FT-SSA-03

ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIO N PERSONAL Y DOTACIO N

20-Jun-16

Trabajador : ___________________________________________________________ Proyecto: : _________________________________________________________________________

Responsable de la entrega: : _____________________________________________________ Centro de trabajo: : _________________________________________________________________________

TIPO DE EPP
FECHA DE GAFAS GUANTES BOTAS PROTEC AUDIT PROTEC RESPIR
PRIMERA
CODIGO BARBU CHALECO DOTA OTRO REPOSICI
ENTREGA CLAR OSCU CASCO QUEJO DE CAUCH MATERIAL CON IMPERME VEZ
CARNA VAQUE DIELEC SEGUIR REFLEC INSER COPA CORPO
A RA O PARTICU FILTROS

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Elaboro Reviso

: ________________________________________________________________________ : ______________________________________________________________________
Firma Firma
Nombre : ___________________________________________ Nombre : __________________________________________________________
Cargo : ___________________________________________ Cargo : __________________________________________________________

DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION Y/O DOTACION DESCRITOS ANTERIOR A MI FIRMA , LOS CUALES ME COMPROMETO A UTILIZAR UNICA Y EXCLUSIVAMENTE PARA LA LABOR, IGUALMENTE A CUIDAR DE ELLO
PERMANENCIA EN LA OBRA y COMPAN IA, CUALQUIER PERDIDA O DAN O SERA REPORTADO AL RESPONSABLE SISO PARA GESTIONAR SU REPOSICION O REEMPLAZO DE ACUERDO A LO DEFINIDO EN EL PROCEDIMIENTO DE SELECCION, ENTRE
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL EPP.

Diseado por: JA Sierra

 DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION Y/O DOTACION DESCRITOS ANTERIOR A MI FIRMA , LOS CUALES ME COMPROMETO A UTILIZAR UNICA Y EXCLUSIVAMENTE PARA LA LABOR, IGUALMENTE A CUIDAR DE ELLO
PERMANENCIA EN LA OBRA y COMPAN IA, CUALQUIER PERDIDA O DAN O SERA REPORTADO AL RESPONSABLE SISO PARA GESTIONAR SU REPOSICION O REEMPLAZO DE ACUERDO A LO DEFINIDO EN EL PROCEDIMIENTO DE SELECCION, ENTRE
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL EPP.

Diseado por: JA Sierra

 logo de la empresa

VERSIO N: 02
PA GINA 1 DE 1

FIRMA

MA , LOS CUALES ME COMPROMETO A UTILIZAR UNICA Y EXCLUSIVAMENTE PARA LA LABOR, IGUALMENTE A CUIDAR DE ELLOS DURANTE MI
PARA GESTIONAR SU REPOSICION O REEMPLAZO DE ACUERDO A LO DEFINIDO EN EL PROCEDIMIENTO DE SELECCION, ENTREGA Y REPOSICION DE
NTOS DE PROTECCION PERSONAL EPP.

Diseado por: JA Sierra

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