PATOLOGIA ESOFAGULUI

Achalazia cardiei
Hernia hiatala
Boala de reflux gastro-esofagian
Esofagita de reflux
Cancerul esofagian
Cancerul gastric

Acalazia cardiei

Definitie

Afectiune de etiologie neelucidata caracterizata prin

insuficienta relaxare a SEI in timpul deglutitiei si

absenta undelor peristaltice propulsive ale esofagului

Epidemiologie

Rara (frecventa = 1 / 100 000 loc.)

la ambele sexe

la toate varstele
Etiopatogenie

Cauza = necunoscuta

Este afectat atat sist nervos enteric cat si cel muscular

Fiziopatologie

Relaxarea insuficienta a SEI in timpul deglutitiei obstacol esofagul se

hipertrofiaza si se dilata.

Spre deosebire de celelalte obstructii ale cardiei, esofagul dilatat este lipsit de unde
peristaltice, de aceea evacuarea sa este foarte dificila.

Rezulta o staza esofagiana leziuni inflamatorii cu eroziuni si ulceratii ale mucoasei.

Tablou clinic
Disfagie
instalata insidios sau brutal (dupa un soc emotional, o alimentatie mai rapida sau prea
fierbinte).
Bolnavul localizeaza jena in zona esofagului inferior, retroxifoidian.
Apare initial la lichide, apoi la solide sau este mai pronuntata la lichide decat la
solide.
Este accentuata de alimente prea reci sau prea calde, masticatia rapida si conflictele
emotionale
Devine permanenta in stadiile finale
Durerea presternala inferioara

Regurgitatia alimentelor
Daca se produce in arborele traheo-bronsic complicatii bronho-pulmonare

1
 Pirozis
Ex fizic: denutritie, manifestari clinice de avitaminoza
Diagnostic
Radiografia esofagiana cu bariu
Segmentul esofagian inferior contractat filiform
Esofagul mult dilatat, fara peristaltica, cu staza, pereti ingrosati
Vizualizarea complicatiilor: ulceratii, fistule, asocierea cancerului esofagian,
pneumonii de aspiratie
Endoscopia digestiva superioara
Cardie sub forma de rozeta care se relaxeaza insuficient, pasaj dificil sau imposibil
in stomac, esofagita, ulceratii
Dg d cu cancerul esofagian
Manometria
Cresterea presiunii intraluminale esofagiene si lipsa contractiilor propulsive ale
stomacului
Insuficienta relaxare a SEI
Cresterea presiunii bazale a SEI
Scintigrama esofagiana
Alimente sau lichide marcate cu technetiu 99, apreciaza intarzierea evacuarii
esofagiene
Complicatii.

Esofagiene
Esofagita
Ulceratii ale mucoasei
Sangerari oculte, Anemie
Perforatii esofagiene
Metaplazii / papiloame
Cancer esofagian (risc de 15 x > decat restul populatiei)

Non-esofagiene
Bronho-pulmonare: brosite, brosiectazii, abcese pulmonare
Tratament

Medicamentos
Nitrati 5-10 mg s.l.
Blocante de Ca (nifedipina, verapamil, diltiazem) cu 45 min inaintea meselor
Toxina botulinica (Tox B) - injectarea endoscopica a 80 u (cate 20 u in fiecare
cadran) (rata de succes = 70%)

Dilatatia sfincteriana
rata de succes = 80%

Tratament chirurgical
Cardiomiotomie longitudinala Heller clasica / laparoscopica
mijloace antireflux (fundoplicatura)

2
 Hernia Gastrica Transhiatala
HERNIA HIATALA

Definitie
Trecerea anormala a stomacului in torace prin hiatusul diafragmatic
Clasificare:
Prin alunecare (axiala): 90%
Prin rulare (rostogolire): 10%

Etiopatogenie
Slabirea sistemelor de fixare:
Senescenta
Obezitatea
Interventii chirurgicale: vagotomii, rezectii gastrice

Largirea hiatusului diafragmatic:

Defecte congenitale
Traumatisme diafragmatice

Cresterea presiunii abdominale

Tumori
Sarcina
Ascita
Constipatie
Tuse, astm bronsic
Cifoscolioza
Fiziopatologie
In HH prin alunecare:

Dispar sistemele de valva care impiedica refluxul

Apare RGE si esofagita de reflux

In HH prin rulare:

Nu apare reflux, esofagita

Apar gastrite hemoragice ale segmentului herniat sau chiar ulcere de colet

In ambele cazuri:

este posibila o actiune mecanica asupra cordului, plamanilor (tulburari de ritm, crize
anginoase, tulburari respiratorii)

Tablou clinic
Asimptomatice
Dispepsie
Dureri toracice
Regurgitatii alimentare

3
 Anemie feripriva
Simptome cardiace (extrasistole, dureri precordiale)
Simptome pulmonare (tuse, BPOC, pneumonii recurente)

Complicatii
Hemoragii: oculte / manifeste (H, M)
Esofagita peptica
Ulcer esofagian
Gastrita eroziva a pungii herniare
Cancerul pungii herniare
Obstructia esofagiana (stricturi-stenoze)
Incarcerarea supradiafragmatica a stomacului

Explorari paraclinice
Ex radiologic:
ortostatism / pozitie culcata / Trendelenburg / compresiunea abdomenului
EDS

Tratament
Masuri dietetice, scadere ponderala la obezi
Masuri posturale
Tratament medical

Pentru simptomele de reflux

Pentru anemie
Interventii chirurgicale

Fundoplicatura Nissen

Boala de reflux gastroesofagian

Definitie
BRGE = Totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene,
care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag.
RGE = Fenomenul fiziologic
Esofagita de reflux = leziunea esofagiana indusa de RGE.

Etiopatogenie.
Incompetenta mecanismelor antireflux

Scaderea presiunii Jonct. E-G (alimente, fumat, medicamente)

Scaderea clearance-ului esofagian

Intarzierea golirii gastrice

HH

4

Presiunea intraabdominala crescuta (obezitate, tumori abd gigante, acita
voluminoasa, femei gravide)

Factorii de producere a leziunilor mucoasei esofagiene

Refluatul gastric in esofag (acid clorhidric, pepsina, acizii biliari)

Scaderea rezistentei mucoasei esofagiene (mucus)

Tablou clinic
Simptome comune:
Pirozis
accentuat de pozitia culcata, aplecarea inainte, ridicarea de greutati (creste pres
intraabdominala); alimente
Regurgitatia acida
Durerea retrosternala (? esofagita)
Disfagie (? stenoza)
Odinofagie
Sialoree

Simptome faringiene, laringiene si respiratorii

Prin regurgitatie si aspiratie a refluatului

Simptome respiratorii
Dispnee nocturna, tuse cronica nocturna, senzatie de sufocare, pneumonii recurente,
bronsita cronica, crize de astm bronsic

Diagnostic paraclinic
Prezenta RGE

Ex radiologic (in decubit dorsal si in Trendelenburg)

Scintigrafia

pH-metria esofagiana

Metode care stabilesc relatia reflux-simptome

Testul perfuziei cu HCl (testul Bernstein)

Metode pentru dg leziunilor esofagiene si complicatiilor

EDS cu biopsie

Tratament
Tratamentul medical
Masuri generale:
Recomandari posturale
Regim alimentar
Interzicerea fumatului
Interzicerea anumitor medicamente

5
 Tratamentul medical

Medicatia pentru scaderea aciditatii gastrice
Antisecretorii (Nexium, Controloc, Omeprazol)
Antiacide (Maalox, Almagel)

Medicamente prokinetice
Metoclopramida, 10 mg cu 30 min inainte de mese
Domperidom (Motilium), idem

Tratamentul chirurgical

Indicatii:
lipsa de raspuns la trat medical
complicatii esofagiene (stenoza, ulcer)

Fundoplicatura Nisses

Cancerul esofagian
Carcinomul scuamos
Tumora maligna derivata din celulele epiteliale ale epiteliului pluristratificat
esofagian

Epidemiologie:

3.5/100 000 loc

Anatomie patologica:

Macroscopic: forma protruziva, ulcerativa, infiltrativa

Microscopic:
Carcinomul scuamos = 50-80% din toate cancerele esofagiene (restul sunt in
majoritate ADK)

Etiopatogenie
Factori ereditari:
Anomalii ale genei p53

Factori dietetici
Alimente contaminate (aflatoxine)
Nitrosamine
Alcool, tutun

Factori locali de iritatie:

Acalazia
Diverticuli esofagieni
HH, Esofagita peptica, stricturile

6
 Factori socio-economici
Conditii socio-economice precare

Alti factori
Radiatiile ionizante, papilloma virus

Tablou clinic
Asimptomatic in etapele incipiente
Disfagie, regurgitatii, dureri retrosternale

In cancerele avansate:
Simptome obstructive:
Disfagie, initial la solide, apoi la semisolide si lichide
Eructatii, regurgitatii
Aspiratie traheo-bronsica: tuse, bronsite, pneumonii de aspiratie

Simptome secundare invaziei tumorale:

Durere presternala
Fistule eso-bronsice, pleurezii
HDS / anemie feripriva
Voce bitonala (compresiunea n recurent)
Sughit (compresiunea diafragmului)

Investigatii
Radiografia esofagiana cu bariu
EDS cu biopsie
Ecoendoscopie

Apreciaza gradul de invazie al peretelui stadializeaza tumora

CT, RMN

pentru aprecierea invaziei tumorale, adenopatiilor, metastazelor

Tratament
Chirurgical
Indicatii pentru tratamentul cu intentie curativa:
Absenta extinderii tumorale in afara peretelui esofagian
Absenta metastazelor ganglionare
Varsta < 75 ani
VEMS > 1.5
Fractie de ejectie > 40%
Reconstructia caii digestive se face cu stomac, colon sau IS.

Endoscopic
Curativ:

7
 Ablatia tesutului tumoral sau distrugerea tumorii cu mucosectomie endoscopica,
laser, tratament fotodinamic
Paleativ:
Protezare cu proteze de plastic sau metalice, autoexpandabile, dilatatii pneumatice,
gastrostomia endoscopica percutana

Radio- sau Chimioterapie

Cancerul gastric
Introducere
Cea mai frecvent localizare a cancerului digestiv.
Incidena maxim la 45 - 60 ani.
M>F
A doua cauz de deces prin cancer, dup cel pulmonar.
Etiopatogenia
Factori genetici
Factori alimentari
alimente incriminate: conservarea prin uscare, afumare (nitrosamine)
factori protectori: legume i fructe proaspete, ceap, usturoi, fibre dietetice,
lapte proaspt
Helicobacter pylori
Afeciunilor cu risc crescut
Gastrita cronic atrofic
Anemie Biermer
Boala Menetrier
Ulcerul gastric
Stomacul operat
Polipii gastrici

Clasificare
Cancer gastric precoce

invadarea mucoasei, submucoasei

Cancer avansat

depete submucoasa, invadeaz organele vecine i metastazeaz

Manifestri clinice
a) Simptome digestive

Dureri epigastrice
de intensitate variabil, continu sau intermitent, exarcebat postprandial i care
nu cedeaz la tratamentul obinuit;

Tulburri dispeptice
balonri postprandiale, eructaii, pirozis, vrsturi

Complicaii
HDS, stenoz gastric, disfagie prin invadarea cardiei, perforaii, fistule;

8

Diaree cronic
b) Manifestri extradigestive
1) semne generale
- anorexia total sau selectiv pentru carne, pine, grsimi;
- anemie
- alterarea strii generale, scdere ponderal
- febr de lung durat
2) sindroame paraneoplazice
a) flebite - superficiale
- profunde
b) acanthozis nigrans
c) sindromul nefrotic
d) afectare neurologic/psihic

Examen obiectiv
Formaiune tumoral epigastric, dur, neregulat cu sensibilitate variabil
Hepatomegalie dur i neregulat
Ascita
Adenopatie in regiunea supraclavicular stng (semnul Wirchow Troisier)
Examenul ginecologic poate evidenia metastaze ovariene bilaterale (tumora
Krukenberg)

Investigatii paraclinice
Endoscopia digestiva
precizeaz aspectul macroscopic, localizarea neoplaziei i permite efectuarea de
biopsii

Examenul radiologic
imagine lacunar - n tumorile vegetante
zone de rigiditate
nia malign (imagine opac)
mare, cu contururi neregulate, cu baz larg de implantare, cu pliuri ntrerupte la
distan, dispus la nivelul unei zone rigide, retras din conturul gastric.

Alte investigaii

VSH accelerat > 100 div/h

teste pozitive pentru hemoragii oculte

hipoproteinemie

anemie feripriv

dozarea markerilor: CA 72-4, CA 19 9, ACE

Ecografia abdominal, CT, EUS, Rx

Bilanul extinderii tumorale

Evoluie. Prognostic.
n aproximativ un an, evoluia se face spre:

9
 1. extindere
a) loco-regional cu stenoz gastric, invadarea ficatului, a pediculului hepatic cu
icter, ocluzia de intestin subire i gros.
b) metastaze hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale, ganglionare
2. caexie progresiv
3. apariia de complicaii:
- HDS
- perforaii
- suprainfecii
- flebite
- stenoz piloric
Se descriu i cancere cu evoluie lent 4 - 5 ani.

TRATAMENT
Cancerul gastric precoce
a) endoscopic
-> mucosectomia endoscopic
b) chirurgical

Cancerul gastric avansat

- doar chirurgical
1. curativ : gastrectomie total sau subtotal cu evidare ganglionar
2. paleativ : prindere peritoneal i/sau metahepatic

Chimioterapie preoperatorie i postoperatorie:

rezultate discutabile

Radioterapia
- rezultate modeste

Gastritele acute si cronice

Definitie
Gastritele:
afectiuni gastrice acute sau cronice
caracterizate prin leziuni inflamatorii induse de
factori etiologici si patogenici multipli
pot fi asimptomatice sau insotite de simptome clinice nespecifice

Clasificare
Gastrite acute:
lez inflam ac ale muc gastrice;
majorit se autolimiteaza si se vindeca spontan;
pot evolua si spre cronicizare

10
 Gastrite cronice:
inflam cr ale muc gastrice caracteriz prin:
extind proc inflam in prof,
cu distrug epit gland (gastrita atrofica) sau
ale unor componente ale peretelui gastr (atrofia gastr)

Clasificare
Criterii etiologice

Gastrite infectioase
Bacterii, virusuri, paraziti, fungi
C.m.frecv = HP

Gastrite autoimune
In A. Biermer si in gastrita atrofica

Gastrite medicamentoase
AINS, CS (se incadreaza mai bine la gastropatii)

Gastrite specifice
In B Crohn, gastrita eozinofilica

FORME CLINICE DE GASTRITE

Gastritele acute hemoragice si erozive
Leziunile apar la scurt timp dupa contactul mucoasei gastrice cu variate subst
agresive
Raspunde de 10-20% din HDS internate in spital
Etiopatogenie:
Aspirina si AINS
Alcoolul
Stress-ul
Manif clinice:
Variabile: asimptomatici / dispepsie / HDS
Profilaxie. Tratament.
Misoprostol 200 mcg x 4 / zi
IPP: Omeprazol 20 mg/zi

Gastrita HP pozitiva
Gastrita acuta HP pozitiva
Clinic: durere epig ac, greata, varsaturi
Evol: se poate rezolva spontan sau progres spre gastr cr HP pozitiva
Tratam = eradicare HP

Gastrita cronica HP pozitiva

Reprezinta > 90% din totalitatea gastritelor cr

11
 Etiopat: HP = bacil gram negativ, spiralat, flagelat la unul din capete, producator de
ureaza
Clinic: necaracteristic / dispepsie non-ulceroasa
Dg pozitiv: metode invazive si non-invazive
Tratam: eradicarea HP

Gastropatia portal hipertensiva

Epidemio: 60% la pacientii cu CH si HTP
AP:
Forme usoare: (1) aspect mozaicat / piele de sarpe.
Forme severe: (1) spoturi hemoragice difuze; (2) sangerare difuza gastrica
Etiopat: HTP
Clinic: asimptomatic / sangerari cronice / HDS
Dg: EDS, eventual biopsie
Tratam: Propranolol

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DEFINIIE
Afeciune cu localizare anatomic diferit, dar cu factori etio-patogenici comuni,
evoluie cronic cu episoade de activitate (simptomatic sau nesimptomatic) care
alterneaz cu perioade de remisiune cu tendin spontan spre vindecare sau complicaii.

HISTOLOGIC
Intrerupere a continuitii peretelui gastric / duodenal care depete mm.
mucoasei, asociat cu reacie inflamatorie local.

EPIDEMIOLOGIE:
Inciden = 0,13% pentru UD
= 0,03% pentru UG
Prevalen = clinic 5-10%
= necroptic 20-30% brbai
10-20% femei

ETIOPATOGENIE
FACTORI DE MEDIU + FACTORI INDIVIDUALI
1) Factori de mediu
regim alimentar

orezul factor favorizant

grul, vegetalele (varza, bame, legume) factori protectori

laptele nu influeneaz

cafea hiperaciditate
alcoolul factor favorizant

12
 fumatul factor favorizant
medicamente:

Aspirina:

AINS

CS
stress-ul

2) Factori individuali
a. Factori genetici
b. Afeciuni asociate
Digestive:
pancreatita cronica
ciroza hepatica
boala Crohn

Extradigestive:
BPOC
Policitemia vera
Leucemie granulocitara cronica cu bazofile
H. PTH
H. corticism
IRC

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI
Intensificarea factorilor de agresiune
1) Hipersecreia de HCl
- Aforismul lui Schwartz: Fr acid nu exist ulcer
2) Hipersecreie de Pepsin
3) Helicobacter Pylori (HP)
Frecvena HP = 92% in UD si 70% n UG
Fr HP nu exist ulcer = aforismul lui Tytgat
HP = bacil gram (-) de form curb/spiral, cu flageli
transmitere fecal-oral
adaptat la mediul acid
colonizeaz numai mucoas gastric
4) Acizii biliari
reflux -> gastrita de reflux

Diminuarea factorilor de aprare

1) Bariera preepitelial = Mucus + Bicarbonat
2) Bariera epitelial
3) Bariera postepitelial
vascularizarea mucoasei

Tablou clinic

13
1) Durerea: - intens i vie
- sfredelire, roadere
- epigastru, hipocondrul dr. (e) iradiat post
- particulariti: - ritmicitatea
- episodicitatea
- periodicitatea

Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente)

UG: ingestie de alimente calmarea durerii pentru - 1 1/2h durere calmare
spontan.
UD: ingestie de alimente calmarea durerii pentru 11/2 -3h, re(a) durerii i
persistena ei pn la o nou ingestie alimentar
poate (a) nocturn
vrstura calmeaz durerea
condimentele, alcoolul, temp. extreme -> crete durerea
ameliorat de antiacide

Episodicitatea
- apariia zilnic a durerii cu orarul descris mai sus
- numai la foarte puini bolnavi durerea nu apare zilnic

Periodicitatea
- 1-5 episoade dureroase (recidive)/an
- mai frecvent vara i iarna n UG
- mai frecvent primavara si toamna in UD

2) Alte simptome:

- Vrsturi - alimentare, calmeaz durerea, acide precoce

- tardive -> sugereaz o stenoz organic
- Simptome dispeptice: balonri, eructaii, saietate precoce
- Personalitate i comportament psihic: subieci cu via stresant, crora le lipsete simul
umorului.

3) Ex. obiectiv

are mic importan n ulcerul necomplicat

palpare: sensibilitate n epigastru/spre hipocondrul drept sau paraombilical drept
n ulcere penetrante: - hiperestezie cutanat
- decompresiunea brusc foarte dureroas

Diagnostic paraclinic
1) Dg. leziunii de ulcer - EDS
- Rx

14
2) Dg. mecanismelor patogenice
- dg. infeciei cu HP
- determinarea secreiei acide gastrice
- markeri genetici
- markeri hormonali

1) Dg. leziunii de ulcer

a) EDS - acuratee mare (95,98%) de dg.
- urmrete procesul de vindecare (oblig. n UG)
- difereniaz nia bgn. de nia mlg. (oblig. n UG)
b) Dg. Radiologic

UG = plus de umplere n afara conturului gastric, n partea superioar a cruia exist

ncarcerat aer
- pliuri convergente
- undele peristaltice trec prin ni
UD = nia + pliuri duodenale lrgite + deformarea bulbului duodenal

2) Diagnosticul mecanismelor etiopatogenice

a) Dg. infeciei cu HP
* Metode invazive
- testul rapid cu ureaz fragm. de biopsie + sol. de uree
- ex. HP
- cultura germenului
* Metode neinvazive
- IgG anti-HP serici
- testul respirator

Diagnosticul diferenial
I. Afeciuni funcionale
- Dispepsia funcional
- Colonul iritabil

II. Afeciuni digestive organice

Cancerul gastric
Bolile pancreatice: pancreatita cronic, cancerul pancreatic
Bolile colecistice
Angorul abdominal
Boala Crohn

III. Afeciuni non-digestive

durere neuro-muscular de origine musculo-scheletic (deformri cifo-scoliotice ale
coloanei vertebrale, spondiloz).

Evoluie

15
 = perioade de activitate.
Simptomatologie dureroas alternativ cu perioade total asimptomatice.

Complicaii
Complicaiile UG
Perforaia
Penetraia (ficat, ci biliare, pancreas, colon -> fistule)
HDS: hematemez, melen
Malignizarea controversat iniial, acceptat acum.

Complicaiile UD
HDS
Perforatia
Penetraia
Stenoza piloro-duodenal = vrsturi alimentare, deshidratare, scdere ponderal.

Forme clinice
Forme clinice patogenice care determin o anumit atitudine terapeutic

a) Ulcere gastrice - UG HP (+)

- UG HP (+) AINS (+)
- UG HP (-) AINS (-)

b) Ulcere duodenale - UD HP (+) (90%)

- UD HP (+) AINS (+) (4-6%)
- UD AINS (+) (2%)
- UD HP (-) hipersecretor (4-6%)
- UD asociat cu alte afeciuni

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC I DUODENAL

I. Tratamentul medical
Clasificarea medicaiei antiulceroase

A. Medicamente care scad factorii agresivi

a.Medicaie antisecretorie
Bloc. de receptori H2: cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin
Blocanti ai pompei de protoni: Omeprazol, Lanzoprazol, pantoprazol

b.Tratament anti-HP

c.Medicaia antiacid (neutralizarea H+ secretat n lumen): bicarbonat de Na+,

carbonat de Ca++, hidroxid Mg, hidroxid Al.

16
 B. Medicamente care cresc factorul de aprare
a. medicaie care formeaz pelicule de protecie: subcitrat coloidal de bismut (De-Nol),
Sucralfat

Tratamentul infeciei cu HP
Terapia asociat

tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice)

Omeprazol 20 mg x 2
Claritromicin 500 mg x 2
Metronidazol 250 mg x 2

Omeprazol 20 mg x 2
Amoxicilin 500 mg x 3
Metronidazol 250 mg x 3

Omeprazol 20 mg x 2
Amoxicilin 1000 mg x 2
Claritromicin 500 mg x 2

STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL

Tratamentul medical al U.G.
1-7 zile = Antisecretorii + Anti HP
8-28 zile = Antisecretorii
La 5 sptamani
- evaluarea rezultatelor (obligatoriu endoscopic + biopsie)

Tratamentul medical al U.D.

protocol asemntor, fr control endoscopic obligatoriu.

Indicaiile tratamentului chirurgical

I. UG - UG care nu-i modific dimensiuni dup 4 spt. de tratament
- UG echivoce: - diam. > 2 cm
- muc. de vecintate distorsionat, nodular
- pseudotumorale

II. UD - indicaii mult mai rare.

Diareea Cronica
Definitie

17
 Diareea cronica = sindrom caracterizat prin:

Eliminarea > 3 scaune/zi

Scaune cu un continut > de apa
Pe o perioada > 3 saptamani
Simptome asociate:
discomfort intestinal
dureri / crampe

Fiziopatologie si Etiopatogenie
DIAREEA = dezechilibrul dintre cantitatea de apa si electroliti secretata si
cantitatea de apa si electroliti absorbita

Fiziopatologie si Etiopatogenie
Dinamica normala a absorbtiei si secretiei de apa si electroliti.

Dg clinic al diareilor cronice

Istoric (anamneza):
Aspecte epidemiologie:
Aparitia diareei la mai multi membrii ai unei colectivitati diaree infectioasa
Modul de debut:
debut insidios cu diaree usoara, de lunga durata cauze neinfectioase
Antecedente chirurgicale:
Rezectii gastrice, vagotomie, colecistectomie, rezectii intestinale, sunturi
Consum de medicamente:
Abuzul de laxative, antiacide pe baza de hidroxid de Mg, antibiotice (selecterea
florei intestinale, micoze), medicatia cardiaca (diuretice, digitala)
Obiceiuri alimentare
Legatura intre diaree si lapte, ciuperci etc deficit de dizaharidaze
Consum exagerat de guma de mestecat, produse dietetice sugar free diaree prin
abundenta de sorbitol
Habitus sexual:
Homosexualitatea, heterosexualii cu mai multi parteneri infectie HIV

Simptome asociate:
Febra:
diaree infectioasa sau complicatii infectioase ale BC, RCUH, Neo colon
Scadere in greutate:
semnifica o afectiune organica si nu functioanala
Congestie faciala:
diareea din sd carcinoid, vipom

18
 Manifestari articulare:
in BC, RCUH, B Whiple (artralgii, artrite, SpA)
Dureri abdominale:
are relevanta diagnostica mica: poate lipsi in afectiuni severe (enteropatia glutenica,
RCUH), in schimb este frecventa si mare in sd de colon iritabil

Ex obiectiv
Deshidratarea
In diareea cronica neglijata

Leziuni cutanate
Dermatita herpetiforma in enteropatia glutenica
Sclerodermie diaree prin tulburari ale IS
Pigmentare cutanata insuf CSR

Exoftalmia
In hipertiroidie

Examinarea abdomenului
Palpare: arii impastate, tumori

Semne clinice de malabsorbtie specifice

In diareea de lunga durata: semnele deficitelor de vitamine si minerale

Diagnosticul paraclinic
Investigatii hematologice si biochimice
Toate
In diareea secretorie: hipoK-emie
Hipoproteinemie, hiposideremie, hipocalcemie in sd de malabsorbtie

Examinarea materiilor fecale

Ex microscopic: leucocitele fecale se intalnesc in diareea infectioasa, BC, RCUH; ele nu
apar in diareea osmotica si secretorie pura.
Ex coproparazitologic
Coprocultura

Endoscopia digestiva (rectosigmoidoscopia, colonoscopia):

biopsie
melanosis coli = abuz de laxative

19
 Ex radiologic
Abdominal pe gol: stenoze cu acumulare de lichid si gaze in ansele intestinale,
calcificari pancreatice
Irigografia: BC, RCUH (atunci cand colonoscopia nu s-a putut efectua)

Tratamentul diareei cronice

Corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic si acidobazic
Rehidratare i.v. cu sol. Ringer / ser fiziologic
Oprirea diareei si asigurarea confortului bolnavului (tratament simptomatic)
Scaderea nr de scaune:
Loperamida (Imodium)
Scobutil
Cresterea consistentei materiilor fecale
Smecta
Tratamentul etiologic si patogenic
Diareea infectioasa:
Antibiotice: chinolone (Norfloxacin), apoi in functie de coproculturi
Diareea secretorie:
Sandostatin: indicat in tumori carcinoide, Vipom.

Sd de Malabsorbtie
Definitie
Sd de malabsorbtie (SM):

Totalitatea simptomelor care apar ca urmare a tulburarilor din cursul digestiei
intraluminale si mucosale,

in captarea si transportul enterocitar si in livrarea in circulatia sanguina sau limfatica
a unuia sau mai multor produse rezultate din

procesarea intestinala a principiilor alimentare, substantelor minerale si vitaminelor.

Maldigestia:

Tulburarea digestiei intraluminale sau mucosale (este o componenta a SM).

Fiziopatologie
Compartimentele anatomice si functionale in care se desfasoara absorbtia:
Digestia luminala si mucosala (in lumenul si marginea in perie a IS)
Absorbtia produsilor finali ai digestiei si traversarea enterocitului

Tulburarea acestor procese genereaza:

Mal-digestie
Mal-absorbtie

20
 Fiziopatologia speciala a SM
Malabsorbtia hidrocarbonatelor
Malabsorbtia proteinelor
Malabsorbtia lipidelor
Malabsorbtia vitaminelor
Malabsorbtia metalelor

Tabloul clinic al SM
Manifestarile clinice ale SM sunt polimorfe si depind de severitatea malabs. si de durata
sa.

3 categorii de manifestari:

Simptome generale nespecifice

Simptome digestive
- Simptome extradigestive

Simptomele generale nespecifice

Scadere in greutate, uneori deshidratare
Anemie
Astenie
Senzatia de foame si hiperfagia

Simptomele digestive
Diareea
Nr scaunelor variaza in functie de mecanismul fiziopatologic: predomina factorul
secretor: 10-15 scaune/zi. De obicei, insa, sunt 4-8 scaune/zi semiconsistente, fara
produse patologice (mucus, puroi, sange).

Flatulenta, Borborismele, Distensia abdominala

Apar prin actiunea enzimelor bacteriene asupra principiilor alimentare nehidrolizate.
Se intalnesc in malabsorbtia de dizaharide.

Materiile fecale pastoase, grase, cu miros ranced = steatoree (mai ales in insuf. pancr.)

Durerile abdominale difuze = rare (mai ales in stenoze, stricturi, pancreatite)

Simptome extradigestive
Sunt specifice deficientelor de vitamine si minerale

21
 Bolile Inflamatorii Intestinale
BOALA CROHN
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
Cadru Nosologic
BC, RCUH
Afectiuni inflamatorii cronice de etiologie necunoscuta ale tractului GI cu particularitati
clinice + endoscopice + histologice relativ specifice
Proces patogenic comun
Trasaturi epidemiologice comune

Definitie
BC:

afectiune cronica

cu etiologie necunoscuta si

patogeneza incomplet elucidata

in care procesul inflamator intereseaza transmural oricare segment al tubului digestiv,

in asociere cu variate complicatii intestinale si manifestari extraintestinale
RCUH:

afectiune inflamatorie cronica idiopatica interesand exclusiv colonul,

limitata la mucoasa,

grevata de numeroase complicatii intestinale / extraintestiale

Caracteristici
BC:
Inflamatia intestinala este transmurala, putandu-se extinde in tesuturile peri-intestinale
si ggl. limf. sateliti
Poate interesa oricare segment al tractului digestiv, de la cavitatea bucala pana la anus
Rezectia segmentului inflamat nu este curativa, inflamatia avand tendinta de a recidiva in
alte segmente
Tractul GI este interesat segmentar, discontinuu.

RCUH:
Inflamatia intestinala este limitata la mucoasa si rareori, in forme severe, se extinde la
submucoasa
Intereseaza exclusiv colonul
Proctocolectomia este o procedura curativa
Inflamatia debuteaza la rect, este continua si se extinde centripet catre valva ileocecala.

Epidemiologie
Sunt afectiuni ubicuitare

22
 Incidenta BC = 1-6 /100.000 loc
Incidenta RCUH = 2-10 /100.000 loc
Frecventa mai mare in N-V Europei
Incidenta in crestere usoara in toate regiunile
Ambele sexe afectate egal
Varfuri ale incidentei intre 15 si 25 de ani si intre 55 si 65 de ani (bimodal).
Albi > Negri
BC mai frecventa la fumatori
RCUH mai frecventa la nefumatori
Exista agregare familiala (istoric familial pozitiv in 6-37% cazuri)

Etiopatogenie
Factorii genetici
Factori endoluminali

Mecanisme imunologice

Factorii endoluminali
Factorii declansatori ai procesului inflamator (factorii trigger): antigene microbiene si
alimentare

MANIFESTARI CLINICE B. Crohn

Localizari principale:

Ileon si colon (mai frecvent ceco-ascendent) 40%

Exclusiv la intestinul subtire 30%

Exclusiv la colon 25%

In tractul digestiv superior rar (0.5-13% in studiile mai vechi, 17-75% in articole mai
recente)
Simptome principale:

Diareea cronica

Durerea abdominala

Scaderea ponderala
Debutul este insidios: diaree + dureri abdominale luni de zile anterior diagnosticului

MANIFESTARI CLINICE B. Crohn

Diareea:

23

Cvasiconstanta (~ 100% cazuri)

5-6 scaune semiconsistente / zi (diurn + nocturn)

Durerea abdominala:

55-75% din cazuri

localizata sau

Difuza

Scaderea ponderala:

20% din cazuri scad > 20% din greutate

MANIFESTARI CLINICE B. Crohn

Manifestari perianale: fisuri, fistule, abcese
Stenoze digestive, abcese intraabdominale
Manifestari ale tractului digestiv superior (disfagie, odinofagie, dureri epigastrice,
greata, varsaturi)
Manifestari extraintestinale: subfebrilitate, artrite, eritem nodos

EX. OBIECTIV:

Paloare

Denutritie / malnutritie

Mase abdominale palpabile (anse intestinale si mezenter aglutinate)

Ex. paraclinice
Leucocitoza
Sd. inflamator nespecific
Ex. coprologic: leucocite in fecale
ASCA = Anti Saccharmyces cerevisiae

Manifestari Clinice - RCUH

Diareea: scaune de volum mic, numeroase (4-20 / 24 h), diurne si nocturne
Rectoragii (inconstant): sange rosu sau partial digerat, amestecat cu puroi si materii
fecale
Emisie de exsudat muco-purulent
Senzatie de defecatie imperioasa
Tenesme rectale, Proctalgii
Durere abdominala (crampe in cadranul inferior stang accentuate de mese si defecatie)

24
 Manifestari sistemice: febra, anorexie, scadere ponderala, astenie, adinamie, stare
generala alterata
Manifestari Clinice - RCUH
Ex. Obiectiv: normal / sarac (paloare, denutritie, deshidratare, coarda colica stanga)
Manifestari extraintestinale: artrite

Dg. pozitiv al BII

Ex radiologic:
Pe gol. Indicatie: Megacolonul toxic, Perforatia si Ocluzia intestinala
Cu contrast.
Endoscopia digestiva:

Rectosigmoidoscopia cu biopsie

Colonoscopia
Pentru dg localizarilor BC pe IS in absenta stenozelor:

Enteroscopia

Videocapsula Given
Tomografia computerizata si Ecografia

Indicata in detectarea abceselor si fistulelor
RMN anoperineal

Util in detectarea abceselor si fistulelor ano-perianale (sensibilitate > 90%)

Complicatii Extraintestinale ale BII

Artritele periferice
Sacroileita si Spondilita anchilozanta
Complicatii cutanate

Eritemul nodos

Pioderma gangrenosum
Complicatii oculare

Uveite (irite), Episclerite
Complicatii hepatobiliare

Steatoza hepatica

Hepatita cronica

Ciroza hepatica

Colangita sclerozanta primitiva

Colangiocarcinomul
Complicatii reno-urinare

25

Litiaza renala oxalica

Amiloidoza renala

Ureterohidronefroza

Fistule entero-urinare cu Infectii urinare trenante (in B.C.)

Complicatii Colonice si Intestinale - RCUH

Megacolonul toxic
5% din pacienti
Dilatatia acuta toxica a colonului asociata cu:
Manifestari sistemice: febra > 38.6 g C, tahicardie > 120 b/min, L > 10500 / mm3,
anemie
Manifestari toxice: deshidratare, diselectrolitemie, hipotensiune, tulburari mentale
Ex obiectiv: abdomen destins, meteorizat, dureros, zgomote intestinale
diminuate/absente
Dg: Rx abd pe gol (dilatarea colonului)
50% din pacienti sunt non-responsivi la tratament necesitand colectomie de urgenta

Perforatia
Hemoragia digestiva inferioara severa
Stenozele

Complicatii Colonice si Intestinale B.C.

Abcesele
Fistulele

Entero-enterale sau entero-cutanate. Rar entero-vezicale sau entero-vaginale.

Tratament: rezectia segm interesat
Stenozele

Manifestari subocluzive
Manifestari perianale

Fisurile

Hemoroizii

Fistulele

Abcesele
Cancerul colo-rectal

Tratamentul medical al BII

Medicamente folosite in tratamentul BII
Derivati ai acidului salicilic (Aminosalicilati)

26
 Corticosteroizi (CS)
Antibiotice
Imunosupresive

Derivatii acidului salicilic

SALAZOPIRINA
Doza: 4-6 g/zi (1-2 g/zi ca tratament de intretinere)
MESALAZINA
Mai bine tolerata, RA mult reduse, dar mai scumpa
Comprimate, supozitoare, clisme
Doza: 1 g 5-AS = 2.5 g SZP

Corticosteroizii
Corticosteroizi cu actiune sistemica:

PREDNISON, PREDNISOLON
Doza: 40-60 mg/zi
Nu se folosesc ca tratament de intretinere
Scaderea dozei se face progresiv, cu 5 mg la 7 zile

METILPREDNISOLON

HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON
se indica in formele fulminante
200-300 mg/zi i.v.
RA ale CS: facies in luna plina, crestere ponderala, HTA, DZ, osteoporoza

Corticosteroizi cu actiune non-sistemica/locala:

BUDESONIDE
In BC activa se adm 9 mg/zi.

Antibioticele
METRONIDAZOL
Doza: 800 mg/zii
CIPROFLOXACINA
500 mg x 2/zi
Imunosupresoare
AZATIOPRINA (IMURAN)
1-1.5 g/zi, efectele apar dupa mai multe saptamani

CICLOSPORINA
5-7.5 mg/kg/zi, efectele apar in cateva zile
TACROLIMUS

27
 Terapia imunomodulatoare
Indicatie: formele refractare la 5-AS si CS
Ac anti TNF alfa
INFLIXIMAB Ac monoclonali anti TNF alfa

Indicatiile tratamentul chirurgical in RCUH

Formele acute cu severitate mare care nu raspund la tratamentul medical
Formele extinse la intregul colon cu evolutie cronica, fara remisiune endoscopica si
histopatologica

Tratamentul chirurgical in RCUH

Tipuri de operatii:

Proctocolectomie totala cu ileostomie permanenta.

Proctocolectomie totala cu ileo-ano-anastomoza si crearea unui rezervor ileal.

Indicatiile tratamentului chirurgical in B. Crohn

Aparitia de abcese si fistule
Ocluzia intestinala
Megacolonul toxic
Leziunile anale
Lipsa de raspuns la tratamentul medicamentos
PROBLEMA: recidiva bolii postoperator (70% la 1 an, 85% la 3 ani).

Constipatia cronica
Definitie
Constipatia = sindrom ce apare ca urmare a incetinirii tranzitului intestinal si/sau
dificultatilor de defecatie
se caracterizeaza prin senzatii subiective si obiective
Componenta subiectiva:
senzatia de evacuare incompleta
necesitatea efectuarii unui efort semnificativ pentru realizarea defecatiei
durerea abdominala in timpul scaunului
Componenta obiectiva:
Nr redus de scaune (< 2 / saptamana)
Materii fecale cu continut foarte scazut de apa, de consistenta foarte mare
Durata defecatiei depaseste cu > 25% durata normala

Epidemiologie
Prevalenta = 1.2 2%, creste cu varsta:
4 - 5% la grupa de varsta 65-74 ani

28
 6 - 7% la populatia > 75 ani.
Este de 3 x mai frecventa la femei decat la barbati.

Fiziopatologie si patogenie
Incetinirea tranzitului colonic

Constipatia apare cand se produce o diminuare a miscarilor propulsive (peristaltice)

accentuarea miscarilor non-propulsive.

In afectiuni neurologice, musculare, endocrinologice

Tulburarea defecatiei

Anomalii anatomice ano-rectale

Boli neurologice
Dg paraclinic
Metode care exploreaza permeabilitatea colonului si intestinului:

sunt necesare pentru excluderea obstructiilor mecanice prin tumori benigne sau
maligne, stenoze inflamatorii sau compresiuni extrinseci
Irigografia
Rectosigmoidoscopia
Colonoscopia

Forme clinice de constipatie

CONSTIPATIA IDIOPATICA
Simptome continue de peste 1 an
Absenta obstructiei mecanice apreciata prin rectosigmoidoscopie si irigografie
Timp de tranzit prelungit, obiectivat printr-o metoda
Lipsa unei etiologii

Constipatia idiopatica la copii

Constipatia idiopatica la femei (preclimax / climax)

In antecedente au numeroase interventii ginecologice si chisturi ovariene
Profil psihologic asemanator bolnavilor cu colon iritabil
Asociaza alte tulburari functionale: dismotilitate esofagiana, tulburari mictionale

Constipatia idiopatica la batrani

Diminuarea ingestiei de alimente bogate in fibre dietetice
Scaderea ingestiei de lichide
Lipsa activitatii fizice
Absenta obstructiei mecanice apreciata prin rectosigmoidoscopie si irigografie

Forme clinice de constipatie

CONSTIPATIA SIMPLA

Se datoreaza unei alimentatii sarace in fibre

29

Bolusul fecal este extrem de mic si nu mai poate declansa miscarile peristaltice
deoarece nu se mai produce stimularea mecanoreceptorilor.

Se adauga ignorarea senzatiei de scaun si tocirea sensibilitatii rectale.

Complicatii
Complicatii colonice:

(Pseudo)Obstructia colonica

Impactul fecal: ulcere rectale

Prolapsul rectal

Hemoroizii: sangerari rectale

Diverticuloza colonica

Complicatii
Complicatii extracolonice:

Infectii de cai urinare inferioare

Hernie inghinala prin cresterea presiunii intraabdominale

HH si RGE

Tratament
Masuri generale

Informarea pacientului

Schimbarea modului de viata si a habitusului alimentar

Inlocuirea sedentarismului cu miscari active, plimbari etc.
Reeducarea pacientului pentru a da un orar fix defecatiei, pentru a crea un reflex
conditionat, fara amanari.

Regimul dietetic

Cantitate crescuta de fibre vegetale. Ajunse in cec, absorb o cantitate mare de apa;
se realizeaza un reziduu crescut care stimuleaza miscarile propulsive si accelereaza
tranzitul intestinal.

15 20 g/zi de fibre (tarate de grau)

Tratamentul medicamentos
Se indica in constipatia grava, la care masurile generale si dieta nu au dat rezultate.
Laxative care maresc bolul fecal:
Ispagula (Psillium, Metamucil)
Dizaharide hidrosolubile: efect osmotic
Lactuloza: 15 ml sirop x 2/zi; efectul apare in 3-4 zile
Lactitol: indicat la diabetici.
Sorbitol
Laxative antranoide:
senna, aloe, cascara, frangula (stimuleza motilitatea si secretia de apa si electroliti)
Compusii polifenolici:
fenolftaleina, bisacodil (1-2 tb seara) se folosesc in tratamente de scurta durata.
Laxative osmotice: saruri de Mg

30
 Supozitoare si clisme: glicerina, bisacodil

Sd de Intestin Iritabil
Definitie
O combinatie de simptome GI, cronice sau recurente, atribuite intestinului:

durere abdominala

tulburari de tranzit intestinal

balonare
neexplicabile prin anomalii de structura sau biochimice.

Epidemiologie
Prevalenta in populatie = 20%

De 2 x mai frecvent la F

Fiziopatologie
Tulburari de motilitate intestinala
diaree
constipatie
Motilitatea intestinala creste dupa anumiti factori exogeni (stress, anumite
alimente)
Sensibilitate viscerala crescuta
Axa neurologica entero cerebrala poate fi alterata la orice nivel

Tablou clinic
Durere abdominala
Tulburari de tranzit

modificari in frecventa scaunului

modificari in consistenta scaunului

pierderi de mucus
Distensie abdominala
Borborisme
Simptome continue sau recurente cel putin 3 luni.
Prezenta rectoragiei presupune existenta unei afectiuni organice primare sau
asociate SII si necesita explorari adecvate (colonoscopie, irigografie, eventual angiografie)
Debutul recent, starea generala alterata, varsta > 50 ani presupun existenta unei
boli organice
Tulburarile psihice sunt frecvent asociate (50%): predomina anxietatea si depresia.
Ex fizic = negativ

Diagnostic
Dg de excludere
Pasi de urmat:

31

Efectuarea unui set limitat de investigatii biologice: hematologie, biochimie, ex
coproparazitologic

Rectosigmoidoscopie

Peste 50 ani irigografie si/sau colonoscopie

Tratament
Masuri generale:

Relatia de incredere medic pacient

Recunoasterea si evitarea factorilor declansatori: factori alimentari, psihici, efort

fizic

Regim alimentar:

In caz de diaree se evita grasimile, alimentele bogate in celuloza, dulciurle

concentrate, alimentele care fermenteaza, alcoolul, cafeaua si lactatele

La cei cu constipatie se recomanda consumul de tarate de grau, paine graham sau

integrala

Tratament
Medicamente:
Durere:
Scobutil
Mebeverine (colospasmin, duspataline)
Balonare:
Prokinetice (metoclopramid, motilium)
Constipatie:
Prokinetice
Laxative osmotice
Diaree:
Loperamid (Imodium)
Medicatie psihotropa:
Antidepresive (amitriptilina, imipramina)
Inhibitori ai serotoninei (fluoxetine, sertraline, paroxetine)
Benzodiazepine
Tratamentul psihologic (hipnoza, psihoterapie de grup)

CANCERUL COLORECTAL (C.C.R.)

Epidemiologie
- A treia localizare a cancerelor la brbai i a patra la femei.
- Prevalena = 25 cazuri / 100.000 locuitori.
- Incidena crete cu vrsta, devine semnificativ dup 45 ani i maxim spre 70 ani.
- Incidenta este mai crescuta in tarile dezvoltate, la populatia favorizata din punct de
vedere socio-economic, in mediul urban.
- Peste 50% din cancere au localizare sigmoidiana

Etiologie
A. Factori alimentari
a) predispozani

32
 consumul crescut de grsimi animale i de colesterol
consumul redus de fibre vegetale
fumatul

b) protectivi
- alimentele bogate n caroten, Vitamina C si E, selenium
- calciu
- aspirina

B. Patologia colonica favorizant

- Polipul adenomatos - este considerat ca stare precanceroas.
- Rectocolita ulcero-hemoragic
- Boala Crohn
- Antecedentele de cancer colic

C. Factori genetici
- polipozele colonice familiale, afeciuni ereditare cu transmitere autosomal dominant
- cancerele polipoidale nonereditare
- exist mutaii n gena A.P.C. gena polipozei adenomatoase a colonului si alte gene.

ANATOMIE PATOLOGIC
Microscopic:
- 95% adenocarcinoame

- sarcoamele: rare - limfosarcoame

- leiomiosarcoame

- tumori endocrine (carcinoide).

Extensia tumoral:
- local - cu extindere concentric n peretele colic
- la distan
- spre ganglionii limfatici: dup depirea muscularei mucosae.
- metastaze viscerale: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale.

CANCERUL DE COLON STANG

Definitie
Cancerele de colon stng sunt, n general, stenozante, responsabile de constipaie sau
sindroame subocluzive.

Manifestri clinice
1. rectoragii cantitativ reduse
- hemoragii oculte (rar)

2. tulburari de tranzit:
- diaree/constipatie
- constipatie de aparitie recenta sau agravata recent.

3. durerea
de obicei de intensitate redusa perceputa sub forma de jena dureroasa intermitenta in
flancul stang

Examenul clinic
palparea unei mase in fosa iliaca stanga;

33
 alterarea starii generale;
tuseu rectal - este frecvent normal sau poate depista o tumora sigmoidiana prolabata in
fundul de sac Douglas.
hepatomegalie
ascita

Examene Paraclinice
Radiografia cu substanta baritata poate indica:
imagini lacunare circumferentiale ce realizeaza o stenoza excentrica
ulceratii in lacuna;
lacune marginale cu baza de implantare larga;
rigiditate parietala.
Colonoscopia evidentiaza formatiunea si permite efectuarea de biopsii cea mai utila
pentru diagnostic

Alte examene:
- radiografia toracica (metastaze)
- dozarea antigenului carcinoembrionar (CEA)
- determinarea antigenului CA 19 - 9
- bilantul functional hepatic (FA, gama GT)
- echografie hepatica.

Tratament
este de principiu chirurgical, interventiile fiind:
1. radicale a. rezectii segmentare
b. hemicolectomie stanga cu restabilirea
continuitatii colo-colice
2. paleative a. colostomie in amonte de tumora

CANCERUL DE COLON DREPT

Manifestari clinice
- tulburari de tranzit - diaree;
- hemoragii digestive joase;
- dureri in fosa iliaca sau in flancul drept.

Examenul fizic
perceperea unei mase in fosa iliaca dreapta sensibila, putin mobila.
meteorism

Diagnostic paraclinic
1.Radiografia cu substanta de contrast poate indica:
- imagine lacunara, iregularitatea cecului, umplere cecala deficitara
- stenoza neregulata pe ascendent;
- imagine lacunara burjonata.
2. Colonoscopia ce evidentiaza formatiunea tumorala si permite efectuarea de biopsii.
3. Echografia poate sa evidentieze tumorile cecale.
4. Bilantul extensiei tumorale: radiografie pulmonara, echografie ficat, ACE
Principii de tratament chirurgical
Interventiile chirurgicale pot fi:

34
 - radicale: hemicolectomie dreapta cu continuitate ileocolica
- paleative: anastomoza ileo-transversa latero-laterala scurtcircuitand tumora.

CANCERELE CU LOCALIZARE RECTAL - PARTICULARITI

se manifesta prin rectoragii, tenesme, scaune de aspect creionat, alterarea tranzitului,
diaree/constipatie;
dureri cu iradiere in pelvis, perineu, coapse;
se poate complica cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.

- Tratamentul chirurgical comporta:

* interventii mutilante cu colostomie
a. amputatie abdomino-perineala, cu doua cai de abord;
b. interventia tip Hartman care consta in: exereza tumorii pe cale abdominala si cu
inchiderea restului rectal;

* interventii conservatoare:
a. rezectia anterioara cu restabilirea continuitatii;
b. amputatie abdomino-transanala cu conservarea sfincterului anal.

- Radioterapie pre si post operatorie

- Supravegherea postoperatorie:
colonoscopie anual n primii 5 ani postoperator apoi la 2 - 3 ani
monitorizarea: ACE i CA 19-9
- Chimioterapie administrata:
- Pe cale sistemica: adjuvant chirurgical

LITIAZA BILIARA
Definitie. Epidemiologie.
Prezenta calculilor la nivelul VB si/sau cailor biliare
10-30% din populatia > 40 ani
De 2-3 x mai frecventa la sexul F
Poate apare din copilarie
Frecventa creste cu varsta

Etiologie
Influente genetice
Varsta
Sexul F
Sarcina
Obezitatea, Regimul alimentar hipercaloric
Dislipidemie
Diabet Zaharat
Infectiile biliare

Patogenie
Formarea calculilor de colesterol presupune:

Alterarea proportiei normale dintre principalii constituenti lipidici biliari:

A) Formarea bilei litogene (cristalele de colesterol)

35
 Apare printr-un defect de solubilitate al colesterolului biliar
B) Nucleerea, cu precipitarea cristalelor de colesterol
Se produce prin precipitarea acestora pe factorii de nucleere:
Carbonat de calciu
Celule epiteliale descuamate
Corpi bacterienei
C) Cresterea in dimensiuni a calculilor
Se face prin apozitie de cristale de colesterol pe cristalele nucleate

Noroiul biliar este considerat un precursor al colelitiazei

Apare pe fondul unor anomalii de motilitate asociate tulburarilor de secretie-excretie
veziculara a mucusului:

La gravide

Scadere ponderala rapida

Alimentatie parenterala prelungita

Tablou clinic
Un calcul care migreaza in canalul cistic sau CBP produce:

obstructie, inflamatie

contractii repetate ale segmentelor afectate in scopul invingerii obstacolului

clinic: durere colicativa biliara

COLICA BILIARA
Debut brusc, precedat de ingestia unor alim. colecistochinetice
Durere in hc. dr. / epig.
Intensitatea creste rapid paroxism care se mentine constant pe toata durata colicii (1/2
3-4 h)
Iradiere:
Spre dreapta, in spate
Ascendent, spre umarul drept
Se insoteste de greturi, varsaturi bilioase, transpiratii
Exista posibilitatea repetarii ulterioare
Fenomene asociate (dispepsia biliara):
Intoleranta la alimente grase
Gust amar
Balonari postprandiale
Discomfort epigastric
Eructatii
Pirozis
Flatulenta

Ex. fizic:

Durere la palpare in hc. dr.

Sensibilitate cutanata in zona colecistului

Contractura musculaturii abdomnale in zona colecistului

Manevra Murphy = pozitiva (palparea fundului VB in inspir profund)

In caz de complicatii:

36
 Prelungirea colicii > 4-6 ore
Febra si frisoanele
Icterul
Scaune decolorate + urini hipercrome
Iradierea durerilor spre hc. stg.
Palparea si delimitarea colecistului

Explorari paraclinice
Ecografia

Cea mai larg utilizata pentru identificarea litiazei

Acuratetea dg. = 95-98%

Radiografia simpla:

Utilitate limitata: identifica numai calculii radioopaci (10-15% din cazuri)

Colecistografia orala:

Subst. de contrast iodata adm. per os, care se elimina prin bila si se concentreaza in VB

Utilizata in trecut pentru litiaza VB

Colangiocolecistografia intravenoasa:

Subst. iodata este adm. i.v.

Vizualizeaza si caile biliare

Nu se practica la bilirubina > 3 mg/dL

Colangiografia endoscopica retrograda

Subst. de contrast este introdusa in coledoc printr-un cateter plasat endoscopic in

ampula Vater

Indicata in litiaza CBP

Tratament: sfincterotomie + extractie de calcul

Colangiografia percutana transhepatica

Presupune injectarea cu ac fin a subst. de contrast in caile biliare dilatate, pe cale

transparietala.

Scintigrama biliara

HIDA, PIPIDA marcat cu Tc99m

Permite vizualizarea VB si a CBP, inclusiv la cei cu icter obstructiv

Datele sunt inferioare ecografiei

Tomografia computerizata

Sensibilitate redusa in decelarea litiazei

Identifica calculii ce au in compozitie saruri de calciu

Rezonanta magnetica nucleara

Pentru litiaza CBP (Colangio RM)

Cost ridicat

37
 Examenele biologice curente

Analize normale in litiaza necomplicata

In complicatiile infectioase:
Leucocitoza
Sd. inflamator biologic

In colica biliara:
Pot creste transaminazele, amilazele si testele de colestaza

In obstructia CBP:
Cresc enzimele de colestaza

Complicatii.
Complicatiile litiazei veziculare:
Colecistita acuta / cronica
Peritonita acuta
Fistule bilio-biliare / bilio-digetsive
Fistule externe
Ileus biliar
Cancerul VB
Hidrops vezicular
Litiaza coledociana
Litiaza intrahepatica
Pancreatita acuta biliara
Sd Mirizzi

Complicatiile litiazei coledociene

Pancreatita acuta biliara
Angiocolita acuta
Oddita scleroasa
Ciroza biliara secundara

Tratament
Profilaxia primara

Combaterea factorilor cu risc litogen

Regim igieno-dietetic (combaterea obezitatii, dislipidemiilor, stazei biliare)

Tratamentul in colica

Anticolinergice: Scobutil

Antispastice: Papaverina, No-Spa

Analgetice: Algocalmin, Piafen

Combaterea greturilor: Metoclopramid, Torecan, Emetiral

Colecistectomia

Clasica

Laparoscopica

Terapia de dizolvare orala a calculilor

38

Pt calculi radiotransparenti sub 5 mm

Acidul ursodezoxicholic 10 mg/kg/zi, 12-18 luni

Reducerea cu 1 mm / luna a diam.

Recidiva de 43% dupa 4 ani si 49% dupa 11 ani

39
PANCREATITA ACUTA
DEFINIIE
proces inflamator acut al pancreasului, caracterizat prin durere abdominal insotita de
creterea enzimelor pancreatice n snge si urin

EPIDEMIOLOGIE
Incidena = 20 / 100,000 cazuri/an
Raportul brbai: femei este de 1 : 3 la cele de cauz biliar i 6 : 1 la cele de cauz
etanolic.

ETIOLOGIE
I. Cauze obstructive
A. LITIAZA BILIAR
B. Tumori pancreatice
C. Parazii care obstrueaz papila
D. Anomalii structurale ale ductului pancreatic: stricturi

II. Cauze toxice / medicamentoase

A. Toxice

1. ALCOOL ETILIC

2. Alcool metilic

3. Venin

4. Insecticide
B. Medicamente

III. Cauze metabolice

A.Hipertrigliceridemie
B. Hipercalcemie

IV. Traumatisme

V. Ereditare

VI. Infecii (parazitare, virale, bacteriene)

VII. Idiopatic

PATOGENIE
In mod normal, enzimele pancreatice sunt eliminate in duoden sub forma inactiva
(proenzime).
La acest nivel, sub actiunea unei enzime din mucoasa intestinala (enterochinaza)
tripsinogenul este transformat in tripsina,care la randul ei activeaza restul enzimelor pancreatice:
tripsina, fosfolipaza, elastaza.
Orice mecanism care va permite prezenta tripsinei active in interiorul pancreasului va
conduce la activarea intraglandulara a celorlalte proenzime cu autodigestia consecutiva a
acesteia.

ANATOMO-PATOLOGIE

40
 Leziunile fundamentale din PA sunt inflamatia interstitiala, hemoragia si necroza. Se
disting 2 forme:

1. Pancreatita acuta interstitiala (forma edematoasa)

2. Pancreatita acuta necrotico-hemoragica

TABLOU CLINIC
durerea puternic epigastric cu iradiere posterioar sau n bar ce apare adesea dup
un exces etanolic sau dup o mas bogat in grasimi i se nsoete de grea i vom.

Durerea:
simptomul major, aproape constant al bolii (90-95% cazuri).
debutul = acut, atinge intensitatea maxima in 10-30 min.
Localizare = epigastric sau n etajul abdominal superior; ocazional retrosternal,
hipocondrul drept, n spate, n flancuri.
iradiere posterioara, n bara sau in centura.
intensitatea poate fi moderat sau sever, atroce, continuua, rezistenta la antialgicele
obisnuite;
durata > 24 ore si se poate intinde de la cteva zile pn la mai mult de 1 sptmn
pn dispare treptat.
exacerbata de: alimentaia, alcoolul, voma si respiratie profunda.
ameliorata de: repausul alimentar, flexia trunchiului i poziia genu-pectoral.

Grea i vom

La examenul fizic se constata:

abdomenul destins datorit prezenei ileusului dinamic

zgomotele intestinale sunt diminuate sau absente

sensibilitatea epigastric este mare

ocazional poate aparea rigiditate i aprare muscular date sugestive pentru abdomen
acut (peritonita acuta)

subicter scleral

echimoze n flancuri

semne de hipocalcemie i/sau hipomagneziemie (tetanie, semnul Chwosteck, spasm

carpopedal)

O dat cu extinderea inflamaiei i apariia necrozei pancreatice apar alte semne:

generale: anxietate, febra

abdominale: durere abdominal severa

respiratorii: dispnee, tahipnee, scderea murmurului vezicular i submatitate (pleurezie)

cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune, tablou clinic de oc hipovolemic.

renale: insuficienta renala acuta.

TESTE PARACLINICE
Amilazele

O cretere a amilazelor serice mai mare de 2-3 ori dect limita superioar a normalului la
un pacient cu durere abdominal acut cel mai adesea indic PA.

41

Totui sunt nespecifice, putnd crete uor i n procese patologice extrapancreatice.

Lipaza

are o mai mare specificitate i sensibilitate dect amilazemia.

ncepe s creasc odat cu amilaza, dar persist mai mult timp dect aceasta

Alte teste sanguine

leucocitoz moderat (< 20,000/mm3)
hemoconcentraie
hiperglicemie
hipocalcemie
hipomagneziemie
hiperlipemie; hipertrigliceridemie
hiperbilirubinemie
acidoz metabolic

Teste urinare

Amilazuria
Paracenteza i determinarea amilazelor n lichidul peritoneal

Teste imagistice
Ecografia abdominal

Se pot vizualiza: calculi, dilataia cailor biliare, ascita, inflamaia pancreatic (edemul)
Computer tomografia abdominal

vizualizeaz cu o mai mare acuratee pancreasul i spaiul peripancreatic
Radiografia abdominal pe gol poate detecta:

anse jejunala destinse, calcificri pancreatice (pancreatite cronice)
Radiografia toracic poate decela:

efuziune pleural (mai ales pe stnga);

atelectazie in baza plamanului stang;

aspect de edem pulmonar acut;

COMPLICAII
La cei mai muli pacieni PA este uoar necesitnd mai puin de o sptmn de
spitalizare, dar 5-25% din pacieni au o evoluie marcat de complicaii.

Locale

Colecii lichidiene

Pseudochist pancreatic

Necroz pancreatic steril / suprainfectat / abces

Hemoragie pancreatic

Sistemice

42

CV: instabilitate tensionala, oc, pericardita

Respiratorii: hipoxie, atelectazie, pleurezie

Renale: Insuficien renal

Digestive: Hemoragie digestiv, icter

Tulburri metabolice - hiperglicemie, acidoz, hipocalcemie, hipomagneziemie

Encefalopatia pancreatica

TRATAMENT
Toti pacienii trebuie s primeasc ingrijiri atente cuprinznd:

controlul durerii

reechilibrare hidroelectrolitic

repaus alimentar cu suport nutritional i.v.

Principii de tratament in PA uoara

Punerea n repaus a pancreasului (eliminarea aportului alimentar oral)
Perfuzii pentru hidratare i.v: solutii cristaloide, albumina, plasma
Tratament antialgic parenteral
Dac durerea este sever, la acest tratament se adaug intubaia nazogastric cu
aspiraie
Aspiraia nazogastric e indicat i la pacienii cu vrsturi repetate, incoercibile
De obicei, dup 2-4 zile de tratament durerea cedeaz, pacienii nu mai necesit
antialgice i ncep s tolereze lichidele per os. Realimentarea va ncepe n momentul cnd au
disprut durerea abdominal i ileusul (au reaprut sunetele abdominale). Deoarece glucidele
stimuleaz secreia pancreatic exocrin mai puin dect lipidele i/sau proteinele, se vor folosi
mese mici compuse n principal din carbohidrate.

Principii de tratament in PA severa

PA sever necesit tratament n STI (reechilibrare hidroelectrolitic agresiv, susinere
respiratorie)
stabilizarea TA i meninerea volumului intravascular cu soluii perfuzabile de glucoz,
substitueni de plasm
Nutriia parenteral total se va folosi la pacienii cu PA sever i care vor fi n repaus
alimentar cel puin 7-10 zile
Analgezie i.v.
Insuficiena respiratorie poate necesita oxigenoterapie, ventilaie asistat cu presiune
expiratorie pozitiv. Epanamentele pleurale mari la pacienii hipoxemici vor fi evacuate.
Insuficiena renal organic este de prognostic foarte prost. Poate fi necesar dializa.
Complicaiile metabolice cum ar fi hiperglicemia, hipocalcemia i hipomagneziemia pot
necesita insulin i suplimentare corespunztoare cu calciu i magneziu.
Sonda de aspiratie nazogastrica vizeaza varsaturile si amelioreaza ileusul

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Este de obicei rezervat urmtoarelor situaii (indicaii):
Pacieni cu abdomen acut de etiologie incert, la care nu poate fi exclus o urgen
chirurgical (ex: viscer perforat).
Pentru rezolvarea afeciunilor tractului biliar dup rezoluia PA litiazice.

43
 Pacieni ce necesit drenaj pentru o colecie lichidian infectat sau debridarea esutului
necrotic infectat.
Pancreatita acut posttraumatic.

PANCREATITA CRONICA
DEFINIIE
Pancreatita cronica este un proces inflamator progresiv al pancreasului care produce
lezarea ireversibil a acestuia cu pierderea definitiv a funciilor exocrine i endocrine si
care se manifesta clinic, n principal, prin durere.

EPIDEMIOLOGIE
Prevalena este cuprinsa intre 0.04 5%, cu variaii geografice, aflata n cretere n
ultimii ani.
Raportul brbai / femei este n favoarea brbailor.
Vrsta medie la care debuteaz boala tinde s scad.
Explicaia modificrilor n epidemiologia bolii se datoreaz n principal modificrii
consumului de alcool n rile vestice n ultimii 40 de ani: creterea cantitii consumate n
general, n special la femei i la tineri.

ETIOLOGIE
Alcoolismul cronic este cauza major a pancreatitei cronice (70-90% din cazuri).
Pancreatita cronic etanolic apare dup 10-15 ani de abuz etanolic, este mai
frecvent la brbai iar vrsta medie de debut este 35-40 ani. Tipul buturilor alcoolice i
modul de consum (paroxismic sau continuu) nu are nici o influena asupra riscului de a
dezvolta boala.

ETIOLOGIE
Alte cauze:
Cauze metabolice sunt : - hipercalcemie;
- hiperlipemie;
-insuficienta renala.
Cauze congenitale (pancreas divisum)
Factori obstructivi:
- leziuni dupa pancreatita acuta severa
- carcinom, chistadenom;
- stenoza sfincterului Oddi.
n 10-30% din cazuri etiologia este necunoscut.

MORFOPATOLOGIE
Pancreatita cronic se caracterizeaz printr-o scleroz (fibroza) focal, segmentar
sau difuz cu distrugerea (atrofia) permanent a parenchimului pancreatic i care se poate

44
asocia cu dilatarea n grade variate a sistemului ductular; in plus, un infiltrat inflamator si
modificari vasculare.

MANIFESTARI CLINICE
Caracteristic este durerea abdominal recurent sau persistent.
Clasic, durerea este epigastric cu iradiere posterioar.
Alteori, durerea poate fi maxim n hipocondrul drept sau stng, posterior sau difuz
n tot abdomenul superior; uneori poate fi localizat toracic sau n flancuri.
Durerea este accentuat de consumul de alcool i grsimi i este ameliorat de flexia
anterioar a trunchiului.
Pot fi prezente semne ale insuficienei pancreatice: steatoree, diabet.
Dac boala este mai avansat apar semne ale malabsorbiei: scdere ponderal,
scaune modificate, semne ale deficienei de vitamine liposolubile.

EVOLUIE. PROGNOSTIC
Pancreatita cronic este o boal sever. Factorii care influeneaz evoluia bolii i
supravieuirea nu sunt deplin clarificai.
Stoparea consumului etanolic poate preveni atacurile recurente dureroase dar nu
oprete distrucia progresiv a glandei.
Cea mai critic perioad este perioada primilor 5 ani dup debutul clinic al bolii.
Toate complicaiile mai importante (atacuri de pancreatit acut, pseudochiste, icter, etc)
tind s apar acum.

EVOLUIE. PROGNOSTIC
Dup 10 ani, frecvena i severitatea episoadelor dureroase tinde s scad cu timpul.
Incidena calcificrilor pancreatice, a insuficienei pancreatice exocrine i a diabetului
crete progresiv dup debutul bolii.
Rata mortalitii este aproximativ 50% la 20-25 ani dup primul diagnostic.
n aproape 4% din cazuri, la 20 de ani de la diagnostic apare cancerul pancreatic.

COMPLICAII
Pseudochisturi pancreatice

Se pot complica, la randul lor, cu: hemoragie, ruptura, infecie, icter, obstrucie
intestinal sau fistul.

Multe pseudochisturi regreseaz spontan.

Cele care necesit terapie pot fi tratate prin rezecie chirurgical sau drenaj
percutan sau endoscopic.
Obstrucia ductului biliar principal asociaz colestaz, icter.

Obstrucia biliar cronic poate duce la colangit i n final la ciroz biliar

secundar.

Pacienii cu obstrucie biliar cronic semnificativ necesit protezare endoscopic

sau decompresie chirurgical.

45
 Hemoragii gastrointestinale datorate unor leziuni precum: ulcer peptic, gastrit,
pseudochist ce a erodat duodenul, ruperea varicelor esofagiene.
Complicaii mai rare:

Fistul pleuro-pancreatic i efuziuni pleurale cu coninut bogat n amilaze

Efuziuni pericardice sau peritoneale cu coninut bogat n amilaze

Obstrucionarea evacuarii gastrice datorit inflamaiei pancreatice

Necroza gras subcutanat (noduli roii dureroi la extremitile inferioare)

Dureri osoase secundare necrozei grase intramedulare.

Artrite migratoare ale extremitilor superioare i inferioare, adesea asociate cu

febr i eozinofilie.

INVESTIGATII PARACLINICE
Radiografia abdominal pe gol:

semnul radiologic aproape patognomonic al pancreatitei cronice este reprezentat de
calcificrile pancreatice.
Ecografia abdominala:

de obicei este prima metod imagistic la care se recurge atunci cnd se
suspecteaz o afeciune pancreatic.

adesea se poate efectua diagnosticul diferenial cu cancerul pancreatic.

aduce date utile despre bolile concomitente hepato-biliare, colecii fluidice
peripancreatice, mase retroperitoneale.

aproape toate chisturile, pseudochisturile i abcesele sunt uor detectabile
ecografic.
Tomografia computerizat:

este superioar altor tehnici imagistice n detectarea calcificrilor pancreatice i a
imaginilor chistice.

aduce date extrem de utile n evaluarea celorlalte organe intraabdominale.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP):

Leziunile caracteristice ce pot fi identificate n pancreatita cronic sunt:

duct pancreatic principal i colaterale dilatate, tortuoase, neregulate, cu ngustri i
dilatri

calculi intraductali; calcificri intraparenchimatoase

pseudochisturi
Ecoendoscopia:

metod promitoare n diagnosticul pancreatitei cronice deoarece evit problemele
legate de prezena gazelor intestinale i a esutului adipos.

are o sensibilitate i o specificitate mai mare chiar i pentru formele uoare de
pancreatit cronic
Rezonana magnetic nuclear:

are o sensibilitate mai mare dect computer tomografia pentru diagnostiul de
pancreatita cronica, precum i n diferenierea acesteia de carcinomul pancreatic.
Analiza funciei pancreatice
Teste funcionale directe
Testul cu secretin

46
 Testul cu secretin-colecistokinin sau colecistokinin-octapeptid (CCK-8)
Testul cu secretin-cerulein
Testul cu secretin-bombesin
Teste funcionale indirecte
Care necesit intubaie duodenal
Testul Lundh
Lactoferina i ali markeri proteici din sucul pancreatic sau duodenal
Care nu necesit intubaie duodenal
Determinarea grsimilor fecale
Determinarea azotului fecal
Determinarea chimotripsinei fecale
Testul cu bentiromid (NBT-PABA)
Testul cu fluorescein dilaurat
Tripsina seric
Polipeptidul pancreatic seric
Testul elastazei-1 pancreatice
Alte Teste Biochimice

Nivelurile amilazei i lipazei serice nu sunt de obicei crescute, cu excepia
momentelor de exacerbare a bolii.

Creterea fosfatazei allcaline i bilirubinei poate indica colestaza.

Muli pacieni prezint o alterarea a toleranei la glucoz, iar o parte au glicemia
jeun crescut.

TRATAMENT
Tratamentul pancreatitei cronice const n ndeprtarea factorilor cauzali,
tratamentul simptomelor i al complicaiilor.
ndeprtarea factorilor etiologici:

abstinena complet de la ingestia de alcool

dezobstrucia (endoscopic sau chirurgical) n cazul pancreatitelor obstructive;

tratarea hiperlipidemei, a hipercalcemiei

Tratamentul durerii:

pacienii cu atacuri dureroase intermitente vor fi tratai la fel ca cei cu pancreatit

acut;

cei cu durere sever i persistent trebuie s evite complet alcoolul i mesele

bogate, cu coninut mare n grsimi. n plus, sunt necesare antialgice

uneori terapia cu enzime pancreatice poate scdea durerea

Antialgicele n pancreatita cronic.

Acetaminophen (paracetamol)

Combinaie codein fosfat + acetaminophen

Algocalmin, Piafen

Tramadol, Pentazocin (derivate opioide)

Insuficiena exocrin : Terapia cu Enzime Pancreatice
Scopul terapiei este meninerea unui status nutritiv adecvat, eliminarea
malabsorbiei, a simptomelor digestive asociate steatoreei.

47
 Terapia enzimatic devine obligatorie dac pacientul slbete i/sau are diaree i
acuze abdominale.
Controlul Secreiei Acide a stomacului:
Antiacidele (bicarbonatul de sodiu)
Antisecretoriile (ranitidina, omeprazol)
Terapie cu vitamine i minerale
Insuficiena endocrin
Diabetul zaharat secundar pancreatitei cronice se trateaz cu diet i insulin.
Intervenii terapeutice nonchirurgicale
Litotritia extracorporeal
Dezobstrucia Endoscopic a Ductului Pancreatic
Drenajul Pseudochistelor Pancreatice
Intervenii chirurgicale
Modaliti terapeutice: rezecia pancreatic, decompresia ductal.
Complicaii: hemoragie, infecii, fistule (15-30%).

CANCERUL DE PANCREAS
INTRODUCERE
90% cazuri = ADENOCARCINOM
Incidenta = 11-12 / 100 000 loc.
Mai frecv. la barbati (de 1.5 2x)
Rareori apare inainte de 50 ani

ETIOLOGIE
Fumat (legatura sigura)
Pancreatita cronica (factor de risc probabil)
Factori de risc posibili:

Consumul crescut de cafea

Alcool

Litiaza biliara

Diabet zaharat

Alimentatia hiperlipidica

Carcinogeni industriali

ANATOMIE PATOLOGICA
70%: cap de pancreas
20%: corp de pancreas
10%: coada de pancreas

TUMORA CEFALICA:
Poate invada duodenul zona vegetanta / ulceratie
Infiltreaza / comprima extrinsec coledocul, ampula Vater staza biliara
distensia VB, icter obstructiv, colangita, ciroza biliara
Infiltreaza / comprima extrinsec ductul pancreatic dilatarea W. pancreatita

48
 CANCERUL DE CORP SI COADA DE PANCREAS:

In momentul dg este voluminoasa infiltreaza regiunile peripancreatice, spatiul

retroperitoneal, vasele sanguine, nervii, splina, glanda SR, stomacul, colnul transvers, ggl

Tromboze arteriale si venoase

Tromboza VS spenomegalie varice gastrice, esofagiene

Tromboza VP ascita

TABLOU CLINIC
Durere

75% din cancerele de cap

90% din cancerele de corp si coada

Se datoreaza invaziei nn. splanhnici si/sau invaziei organelor retroperitoneale si

indica inoperabilitatea tumorii

Epigastrica, cvasipermanenta, surda, profunda, viscerala, chinuitoare

Iradieri: spre dreapta (cancer de cap), spre stanga (cancer de corp si coada), in
spate

Mai intensa in decubit dorsal si noaptea, dupa ingestia de alimente

Se amelioreaza in pozitie sezanda si la flexia trunchiului, pozitie genupectorala

Scadere ponderala datorata:

Anorexie

Aversiune pentru carne

Gust metalic

Malabsorbtie pentru grasimi, proteine (in cancerul de cap, prin obstructie ductala)
tardiv: diaree cu steatoree

Reducerea ingestiei de alimente constipatie

Greata, varsaturi (datorate metastazelor peritoneale sau invaziei gastro-duodenale

cu obstructie la evacuare)

Icter

Apare precoce in 80% din cancerele de cap, de tip obstructiv, prin compresia /
invazia CBP
Se instaleaza lent si progresiv
Urina hipercroma
Fecale hipocrome (acolice)
Prurit frecvent
Semnul Courvoisier-Terrier (VB dilatata, palpabila, nedureroase)

Apare tardiv in cancerele de proces uncinat

Apare in 10% din cancerele corpului si cozii, tardiv

Datorita compresiei ggl din hilul hepatic / metastazelor

Diabet zaharat

Rareori clinic manifest

De obicei toleranta scazuta la glucoza

49

Uneori precede cancerul , fiind expresia pancreatitei cronice precursoare
Hepatomegalie

Datorita distensiei ficatului in cadrul obstructiei coledociene / metastazelor

Splenomegalie

Prin invazia v. splenice

Ascita

Datorate invaziei v. porte / v. splenice sau metastazelor peritoneale

Suflu /Zgomot vascular abdominal
Prin compresie tumorala a aortei / altor artere
Masa tumorala abdominala
Tulburari psihice
Labilitate emotionala
Tulburari de personalitate
Depresia
Tromboflebita superficiala migratorie (semnul Trousseau)
Hemoragia digestiva
Prin invazia peretelui gastro-duodenal
Prin ruptura varicelor gastrice / esofagiene secundare obstructiei sistemului venos
port
Paniculita
Noduli rosii subcutanati poliartralgii, artrite
Manifestarile metastazelor

Hepatice (hepatomegalie, icter, F.Alc)

Osoase (dureri)

Peritoneale (ascita)

Pulmonare
Sd anemic

Prin deficit nutritiv, pierderi oculte digestive, sd inflamator cronic

EXAMENE DE LABORATOR
Probe biologice curente:
VSH crescut
Anemie
Leucocitoza
Trombocitoza
Amilaza, Lipaza, Glicemia cresc frecvent
F.Alc, Bilirubina, AST cresc in obstructie biliara / metastaze
Rx gastrointestinal
Derularea potcoavei duodenale
Marirea spatiului retrogastric
Deformari si indentari ale conturului gastroduodenal (invazie)
Semnul treiului intors (impingerea conturului D2 cu punct fix la ampula Vater)
Calcificari pancreatice (cancer, dar mai ales pancreatita cr)

PARACLINIC

50
 Ecografia si CT abdominal

Evidentiaza mase tumorale, adenopatii, metastaze

RMN

Idem + colangioRM
Ecoendoscopie

Idem
ERCP

Stenoza ductului pancreatic, a CBP, a ambelor ducte

Stenoze multiple : in Pancreatita cronica

Stenoza unica, abrupta, neregulata: in Cancerul pancreatic

Angiografia selectiva

A truchiului celiac, hepatica, splenica, gastroduodenala, AMS deplasari vasculare,

ingustare vasculara (invazie)
Biopsia pancreatica:

Percutana, sub ghidaj eco / CT

Ecoendo-ghidata
Laparatomia exploratorie
Markeri tumorali serologici:

CA 19-9 (Sb = 75%)

CEA (Sb = 62%)

CA 50 (Sb = 75%)

CA 125 (Sb = 75%)

DIAGNOSTIC
Dificil in stadii precoce
Manifestari clinice (durere abdominala, scadere ponderala, icterul)
Teste imagistice:

Eco

CT

RMN
Markeri tumorali
Biopsie percutana
Laparotomie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Pancreatita acuta / cronica
Bolile hepatobiliare
Icterul colestatic intrahepatic sau subhepatic de alte cauze (litiaza, ampulom
vaterian)
Alte neoplazii abdominale
Alte boli benigne ale tubului digestiv

51
EVOLUTIE. PROGNOSTIC.
Supravietuirea medie dupa dg = 3-8 luni (in lipsa rezectiei)
Tumorile de corp si coada de pancreas sunt nerezecabile

COMPLICATII
Hemoragia digestiva
Colangita, Ciroza biliara
Invazia neoplazica a duodenului, stomacului, colonului transvers
Obstructia duodenului
Invazia vaselor vecine
Varicele gastro-esofagiene
Ascita
Invazia peritoneala
Metastaze

TRATAMENT
Rezectia chirurgicala = singura terapie care prelungeste semnificativ viata

Chimioterapia + radioterapia = in tumorile nerezecabile si nemetastazate

Cancerul pancreatic rezecabil

10-15% din cancerele pancreatice
Pancreatoduodenectomia (operatia Whipple)

Cancerul pancreatic inoperabil

Cancerele de corp si coada
O parte din cancerele de cap
Terapie simptomatica

Durerea: opiacee, radioterapie

Malabsorbtia: enzime pancreatice

Prurit: colestiramina, fenobarbital

Icter: stent biliar endoscopic, anastomoze bilio-digestive

Sindromul icteric
ICTERUL
DEFINITIE
METABOLISMUL BILIRUBINEI
CLASIFICARE
DIAGNOSTIC
EXEMPLE

52
DEFINITIE
Sd. caracterizat prin coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor, datorita
depunerii de bilirubina, ale carei valori sunt crescute in sange.
Coloratia icterica - Bilirubina > 2-3 mg%

CLASIFICARE
Ictere cu H.bilirubinemie indirecta (neconjugata)
Ictere cu H.bilirubinemie directa (conjugata)

A. Icter cu H.bilirubinemie indirecta (neconjugata)

Mecanism de producere - depasirea capacitatii normale a ficatului de a conjuga
cantitati masive de bilirubina indirecta.
Tipuri:
icter hemolitic
icter de rezorbtie

1. Icterul hemolitic
cel mai frecvent
anemii hemolitice ==> hemoliza ==> bilirubina neconjugata
Clinic:

anemie

icter moderat (icter pai)

scaune si urini hipercrome

hepatomegalie, splenomegalie, litiaza biliara, ulcere cutanate, tromboze vv.

periferice.

Paraclinic:

reticulocitoza (> 10xN)

H.bilirubinemie predominant indirecta < 5 mg%

H.UBG-urie (dg. d. icter mecanic)

H.sideremie

H.hemoglobinemie

hemosiderinemie

scaderea haptoglobinei serice

bilirubinurie absenta

2. Icterul de rezorbtie
rar
hemoliza extravasculara ==> rezorbtia bilirubinei indirecte
icter moderat
H.bilirubinemie < 10 mg%
Conditi clinice de aparitie:

53

hematoame mari

infarcte pulmonare

infarcte cu alte localizari (rar)

B. Icter cu H.bilirubinemie directa (conjugata)

Mecanism de producere: colestaza (= oprirea / diminuarea secretiei biliare)

Dg. de icter colestatic

Dg. etiologic de icter colestatic
Anamneza
mod de debut, fatigabilitate, durere (localizare, iradiere), scadere ponderala, sd.
hemoragic
Ex. fizic
stelute vasculare, eritem palmar, ginecomastie, atrofie testiculara, flapping tremor,
alterarea senzoriului; colecist palpabil (Courvoisier-Terrier); semnul Murphy; xantelasme,
xantoame; inel Kaiser-Fleischer
Ex. biologice
teste de colestaza (bilirubina, FA, GGT, LAP, 5NT)
teste de citoliza hepatica (TGO, TGP)
teste de proteosinteza (albumina, fibrinogen, IP)
sd. inflamator-imun: gamaglobuline, imunograma, Ac. anti-tisulari (AAM, AAN,
Ac.anti: SMA, LKM, SLA)
markeri tumorali: AFP, ACE
indicatori etiologici (markeri virali, feritina, cerulopalsmina, alfa1-AT)
Tehnici imagistice
Ecografie
CPRE (pentru colestaza extrahepatica)
Colangiografia percutana
CT
RMN
Angiografia
Scintigrafia
PBH (pentru colestaza intrahepatica)
Laparascopia

ECOGRAFIA
procedeul initial in icter
sensibilitatea pentru dg. LB = 95%
sensibilitatea pentru dg. litiazei coledociene = 25%
informatii despre CBIH, CBP
tumori, ganglioni limfatici
optiuni suplimentare:

punctii-biopsii percutane ghidate ecografic

54

ecografie Doppler
ecoendoscopie
ecografie peroperatorie (pentru aprecierea marginilor rezectiei)

CPRE
de electie la pacientii cu CB dilatate (ecografic)
dg. anatomic precis
terapie temporara sau definitiva (extractie calculi, protezare)
citologie biliara, biopsii biliare

CT
al II-lea procedeu pentru leziunile inlocuitoare de spatiu
ridicarea eficientei diagnostice prin administrarea de substanta de contrast oral sau
i.v.

ANGIOGRAFIA
in prezent inlocuita pe scara larga de ecografie si CT
ramane totusi o metoda valoroasa in bilantul preoperator
tehnici speciale: splenoportografie, portografie transhepatica

C. H.bilirubinemii constitutionale
1. Ictere constitutionale cu H.bilirubinemie indirecta
2. Ictere constitutionale cu H.bilirubinemie conjugata

1. Ictere constitutionale cu H.bilirubinemie indirecta

a. Boala Gilbert
- afectiune benigna cu caracter familial, transmitere autosomal dominanta, B:F = 4:1
- deficit de captare a bilirubinei de catre hepatocit (deficit de glucuronil-transferaza)
- Clinic: icter moderat, cu urini clare, declansat de infectii, consumul de alcool, unele
medicamente, eforturi deosebite. Nu exista hepatomegalie, insuficienta hepatica sau
HTP.
- Biologic: cresteri moderate ale bilirubinei neconjugate; transaminaze, FA, TQ = N.
- PBH, ecografia = N
- Tratament: -

Hepatite cronice
DEFINITIE
= sindrom clinico-paologic avand multiple etiologii, caracterizat prin inflamatia
cronica a parenchimului hepatic, necroza hepato-celulara si adesea fibroza hepatica care
persista fara ameliorare cel putin 6 luni.

CLASIFICARE ETIOLOGICA

55
 HC virale tip B / B+D / C
Hepatita autoimuna (HAI)
Hepatita medicamentoasa
Hepatite asociate cu deficite metabolice
Boala Wilson
Deficitul de alfa 1-AT
Hepatita criptogenetica (idiopatica)

MANIFESTARI CLINICE COMUNE

Hepatitele cronice realizeaza un tablou clinic comun, cu anumite particularitati in
functie de etiologie.
Boala poate fi asimptomatica mult timp.
Subiectiv:
sd. asteno-adinamic
debut insidios
oboseala, stare de rau
sd. dispeptic de tip dispepsie gazoasa sau de staza, inapetenta, intolerante
alimentare
hepatalgii postprandiale sau de effort

Obiectiv:
hepatomegalie cu consistenta de organ sau usor crescuta, cu suprafata neteda,
sensibila
frecvent splenomegalie
posibil: icter, sd. endocrin (stelute vasculare), manifestari hemoragipare (purpura,
echimoze)

INVESTIGATII PARACLINICE
1. Sd.de citoliza:

Transaminaze (TGO, TGP, LDH, Sideremie)

2. Sd. de colestaza

Bilirubina T, D, I

F. Alc.

GGT

LAP

5NT
3. Sd. hepatopriv

Albumina, TQ, Colinesteraza

4. Sd. inflamator-imunologic

Gamaglobuline, Imunograma

Auto Ac.
5. Sd. mezenchimal

Tymol

56
 6. Analize pt. depistarea etiologiei

Markerii virali

Sideremie

Cupremie, Cuprurie, Ceruloplasmina

Alfa 1 - AT
7. Teste imagistice
8. Punctie biopsie hepatica

Biopsia hepatica este in continuare utilizata pentru determinarea gradului de

activitate si a stadiului in care se afla hepatita.

Gradul
- apreciaza activitatea necroinflamatorie
- defineste severitatea bolii

Stadiul
- reflecta extinderea fibrozei
- indica progresivitatea bolii.

Este necesar un sistem de scor semicantitativ ca argument ajutator in noua

clasificare, de evaluare numerica a modificarilor histologice.
SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE
Knodell et al. 1981
* Inflamatie periportala cu sau fara bridging necrosis
0 - 10
* Degenerare intralobulara si necroza focala
0-4
* Inflamatie portala 0-4
* Fibroza 0-4
* TOTAL 0-22
SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE
Ishak et al. 1995
* Hepatita de interfata periportala sau periseptala
0-4
* Necroza confluenta 0-6
* Necroza focala, apoptoza si inflamatie focala
0-4
* Inflamatie portala 0-4
* Fibroza/ciroza 0-6
* PUNCTAJ MAXIM POSIBIL 24
SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE
Grupul francez METAVIR
Necroza parcelara periportala sau periseptala ( PMN) 0-3
Necroza lobulara focala 0-2

57
Inflamatia portala sau septala 0-3
Fibroza in spatiile porte 0-4
Steatoza 0-3
SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE
GRADUL se masoara prin Indexul de Activitate Histologica (HAI) ce insumeaza
scorurile leziunilor necro-inflamatorii, dupa cum urmeaza:

HAI Grad
1-3 HC minima
4-8 HC usoara
9-12 HC moderata
13-18 HC sevara
SISTEME DE SCOR SEMICANTITATIV PENTRU HEPATITELE CRONICE
STADIUL este dat de scorul fibrozei:

Scor Stadiu
0 Absenta fibrozei
1 Fibroza usoara
2 Fibroza moderata
3 Fibroza severa
4 Ciroza

HEPATITA CRONICA VIRALA TIP B

Virusul hepatitei B
hepadnavirus ce contine ADN

Structura
anvelopa externa unde este expus AgHBs
nucleocapsida interna ce contine AgHBc, AgHBe, ADN viral, ADN polimeraza

Semnificatia clinica a markerilor VHB

AgHBs

prezent in infectia acuta sau cronica

persistenta > 6 luni indica cronicizarea

exista atat in ser cat si in hepatocit

Ac. Anti-HBs

indica imunitatea
AgHBc

nu exista in forma circulanta

poate fi detectat prin PBH

IgM anti-HBc

crescut in infectia acuta / acutizari ale infectiei cronice

Markeri ai replicarii virale si ai infectivitatii:

AgHBe, AND viral, AND-polimeraza

58
 Virusuri mutante:

Mutatii in regiunea pre-c inhiba expresia AgHBe pacienti infectati sunt AgHBe
(-), desi pot fi infectanti

Patogenie

VHB nu este direct citopatic. Afectarea hepatica este cauzata de raspunsul imun
celular distructia hepatocitelor infectate care exprima antigene ale VHB la suprafata lor.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta infectiei cronice cu VHB:

< 2%: America de Nord, Europa de Vest, Australia, Noua Zeelanda, Partea de sud a
Americii de Sud

2-7%: Europa de Est, Fosta Uniune Sovietica, Asia Centrala, Japonia, Israel, Partea
de nord a Americii de Sud

8-15%: Asia de sud-est, China, Orientul mijlociu, Africa

6,5%: Constanta (donatori sgv.)

Mod de transmitere:

sange sau produse sangvine

contact sexual

droguri i.v.

mama-fat

La adult, infectia cu VHB determina o hepatita acuta care nu are o expresie clinica in
60-70% dintre subiectii infectati. Restul pacientilor fac forme simptomatice care sunt de
obicei autolimitate si rareori pun probleme deosebite.

Probabilitatea cronicizarii dupa HA tip B:

90% la nastere

5-10% la adulti

la adulti, c.m.m. cazuri apar la pacienti fara HA clinic recunoscuta in antecedente

Infectia cronica cu VHB poate imbraca formele:

Hepatita cronica B (de diferite grade histologice)

Purtatori cronici asimptomatici de AgHBs

- aproximativ 10-30% din HC tip B progreseaz catre ciroza, desi acest fapt este de
obicei insidios si poate dura 5-20 ani. Ceilalti realizeaza seroconversia partiala si raman
purtatori de AgHBs.
Pe fondul cirozei sau la purtatori se dezvolta intr-o proportie nedeterminata
carcinom hepatocelular.

Tratament
Interferon alfa, 5 M.U. pe zi sau 10 M.U. x 3 / sapt. (6 luni), inj. s.c.
Peg-Interferon alfa, 180 micrograme/sapt, 12 luni, inj. s.c.

59

Complicatii ale terapiei cu interferon: sd. pseudogripal, supresie medulara (L-p, Tb-
p), labilitate emotionala (iritabilitate, depresie), reactii autoimune (tiroidita autoimuna),
diaree, alopecie etc.
Lamivudina 100 m5/zi, perioada variabla
Entecavir 0.5-1 mg/zi, perioada variabla

Rezultat: seroconversia in 40% cazuri; concomitent: ameliorare histologica.

Hepatita cronica B+D

HDV = virus defectiv care necesita prezenta HBV pentru replicare (foloseste
proteinele de suprafata ale HBV pentru invelisul virionului delta)

Gravitatea infectiei cu HDV depinde de momentul infectiei:

coinfectia cu HBV / HDV ==> infectia acuta are curs variabil; cronicizare in 2%
cazuri

suprainfectia HDV la un pacient deja infectat cu HBV ==> infectie ac. severa cu HDV;
cronicizare = 70-80% pacienti

Manifestari clinice + paraclinice = similare cu HC tip B

De regula este o HC activa + / - ciroza

Evolutia HC tip D poate fi foarte rapida

CRITERIU DE DIAGNOSTIC:
SEROLOGIE VHD+VHB POZITIVA

Tratament
Interferon alfa in doze mari (9 M.U. x 3 / sapt., 12 luni)
Rezultat: pana la 50% cazuri raspuns sustinut
Transplant hepatic: in stadiul terminal

HEPATITA CRONICA VIRALA TIP C

Virusul hepatic C
identificat in 1989
este raspunzator de 90% din hepatitele posttransfuzionale NANB
Structura:

virus ARN monocatenar din fam. Flaviviridae

anvelopa lipidica

mai multe tipuri cu raspandire diferita, raspuns terapeutic diferit

Depistarea (diagnosticul) infectiei:

Ac. AntiVHC

ARN viral (PCR)

60
Epidemiologie
Cai de transmitere si grupe de risc:

parenteral

sexual (rar)

perinatal (rar)

intrafamilial (?)
Prevalenta infectiei:

Europa de Nord, SUA: 0-1,6%

Europa de Sud, Asia: 0-1,9%

Africa: 1,7-5,2%
Hepatita acuta C:

in general asimptomatica

risc de cronicizare > 60% din care 40-60% vor dezvolta CH in 7-20 ani din care
20% vor face Cc. hepatic.

Multe cazuri identificate la pacienti asimptomatici, fara istoric de HA.

Dintre pacientii asimptomatici cu Ac. anti-HCV +, chiar cand transaminazele sunt
normale, 30-50% au aspect de HC pe PBH.
HC tip C tinde sa aibe o evolutie foarte lenta si insidioasa.

MANIFESTARI CLINICE
- similare cu cele descrise la HC tip B
- oboseala = c.m. frecvent simptom
- icterul = rar
- complicatiile extrahepatice = mai rare, cu exceptia crioglobulinemiei mixte
esentiale

MANIFESTARI PARACLINCE
- similare cu cele descrise la HC tip B
- transaminazele au o evolutie mai fluctuanta (caracteristica) si au valori mai mici
- Auto Ac. (anti-LKM)

TRATAMENT
Peg-Interferon alfa 2a, 180 micrograme/sapt, 12 luni, inj. s.c. asociat cu Ribavirina
1000 1200 mg/zi p.o.
Peg-Interferon alfa 2b, 1.5 micrograme/kg/sapt, 12 luni, inj. s.c. asociat cu
Ribavirina 1000 1200 mg/zi p.o.
Raspuns: 50% cazuri
- CS = contraindicati
- Transplant hepatic: stadiile terminale

HEPATITA AUTOIMUNA

61
DEFINITIE
Afectiune cronica, caracterizata prin inflamatie si necroza hepatocelulara, de obicei
si fibroza, ce tinde sa progreseze catre CH si I. Hep.; alte caracteristici sunt:

H.gamaglobulinemie si Auto Ac. Specifici

predomina la femei

raspunde la tratament imunosupresor

teren genetic (HLA B8, DR 3 sau DR4)

absenta infectiei virale

SIMPTOMATOLOGIE
- in general similara cu cea din HC virale
- debut insidios / abrupt
- femeie cu HAI, tanara + H.globulinemie marcata + AAN = hepatita lupoida (alte
manif. autoimune = frecv.)
- oboseala, anorexie, amenoree, artralgii, icter - frecvent
- artrite, eruptii maculopapulare (inclusiv de tip vasculitic), eritem nodos, colita,
pleurezie, pericardita, anemie, azotemie, sd. sicca (keratoconjunctivita, xerostomie) -
ocazional
- uneori se prezinta cu complicatii ale CH: ascita, edeme, E-p, H.splenism,
coagulopatie, sangerare variceala
- alte boli autoimune: tiroidiene, AR, sd. Guillain-Barre, lichen plan, sd. CREST, PTI

PARACLINIC
similar cu HC virale
multi pacienti au Bilirubina, FA, Globuline = N
in alte cazuri
Cresterea AST, ALT = 100 - 1000 u.
Bilirubina = 3 - 10 mg/dl; cresterea FA
hipoalbuminemie; TQ adeea perlungit
H.gamaglobulinemia (> 2.5 g/dl) = frecventa
FR, CIC = frecvente
Auto Ac.

TRATAMENT
- CORTICOTERAPIE
raspuns: ameliorare clinica, biochimica si histologica;
scaderea Mo. (80% cazuri).
Prednison.
Initial: 20 mg/zi
sau
60 mg/zi cu scadere progresiva in decurs de 1 luna pana la 20 mg/zi
Durata terapiei = 12 - 18 luni
Dupa intreruperea terapiei, recaderi = 50% cazuri
Majoritatea pacientilor necesita doze de intretinere pe timp nelimitat.

62
 Alternativa:
Prednison (30 mg/zi) + Azathioprina (50 mg/zi), 18 luni
Avantaj: scaderea RA ale CS-terapiei
Azathioprina singura nu este eficace in obtinerea remisiunii.
Transplant hepatic: in stadiile terminale

CIROZA HEPATICA
DEFINITIE
Afectiune cronica caracterizata prin dezorganizarea arhitectonicii normale a ficatului datorita unui
proces de fibroza extensiv asociata cu formarea nodulilor de regenerare.

Procese obligatorii:

fibroza

regenerarea nodulara

ETIOLOGIE
ALCOOLUL
HEPATITELE VIRALE (B, B+D, C)
CAUZE METABOLICE
Fier (HEMOCROMATOZA)
Cupru (B. WILSON)
Deficit de alfa 1 AT
AFECTIUNI BILIARE
Ciroza biliara primitiva
Ciroza biliara secundara
CAUZE VASCULARE
Ciroza Cardiaca
MEDICAMENTE SI TOXICE
Ciroze Medicamentoase
AUTOIMUNITATEA
Ciroze Autoimune
CAUZE NECUNOSCUTE
Ciroza Criptogenetica

PATOGENIE
1. Punctul de plecare comun = moartea celulara.
prin necroza celulara
agresiuni directe ale agentilor etiologici
in urma unui proces imun

Distructia celulara colapsul parenchimului.

Hepatocitele sunt incadrate intr-un tesut de sustinere format din colagen = matricea fibroasa a
viitoarei ciroze.

2. Al doilea element = fibrogeneza

63
 fibroza se dezvolta pe traiectul necrozei noduli parenchimatosi dezorganizare structurala,
inclusiv vasculara obstacol in circulatia portala HTP.

3. Al treilea element = regenerarea celulara

se formeaza noduli care exercita compresiuni asupra sistemului vascular creste presiunea
portala

MORFOPATOLOGIE
Criteriile histologice de definire a cirozei sunt:

prezenta nodulilor de regenerare

fibroza extinsa care ii delimiteaza

dezorganizarea arhitecurii normale a parenchimului hepatic

reorganizarea circulatiei
MACROSCOPIC
suprafata neregulata cu granulatii fine sau noduli voluminosi
ficat hipo / hipertrofic
culoare galben-aurie (incarcare grasa), bruna-verzuie (depozite de fier) sau roscata (bilirubina)
MICROSCOPIC
Caractere histologice cu semnificatie etiologica
CH etanolica:
Incarcarea grasa, balonizarea hepatocitara, prezenta corpusculilor Mallory, mitocondrii gigante,
infiltratele focale cu neutrofile, fibroza pericelulara

Infectia cu VHB, VHD

Hepatocitele cu aspect de sticla mata

B. Wilson / Hemocromatoza
Cantitatea crescuta de Cu / Fe

Deficienta de alfa1-AT
Incluziuni PAS pozitive

Ciroza biliara
Reducerea nr. canaliculelor biliare, supraincarcarea biliara si balonizarea hepatocitelor de la
periferia nodulilor, prezenta corpilor Mallory

TABLOU CLINIC
1. Manifestari ale insuficientei hepato-celulare
sunt primele care apar
fenomene generale:

anorexie, astenie, fatigabilitate, slabire

febra (urmare a citolizei, semn de activitate)
hepatalgii de efort
prurit
sd. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, petesii, echimoze

EX. OBIECTIV
icter (+ urini hipercrome, prurit, leziuni de grataj)

64
 stelute vasculare
eritroza palmara
leuconichia
hipertrofia parotidiana
scaderea pilozitatii
atrofie testiculara
ginecomastie
atrofia musculara

Ficatul:

hipertrofic, ferm, margine ascutita

sau

nepalpabil, hipotrofic

2. Manifestari datorate HTP

discomfort si balonari postprandiale
sd. dispeptic gazos / meteorism

Ex. obiectiv:
circulatie colaterala abdominala porto-cava sau cavo-cava
ascita (abdomen marit de volum, etalat pe flancuri, matitate decliva, semnul valului, deplisare
ombilicala)
splenomegalie

MANIFESTARI DIN PARTEA ALTOR ORGANE SI SISTEME

Tubul digestiv
Esofagita de reflux
Gastrita
Infectia cu Helicobacter plyori
Gastropatia portal-hipertensiva
Ulcerul gastric si suodenal
Steatoree
Caile biliare
Litiaza biliara 20-30%
Hematologic
Tulburari de coagulare
Hipersplenism
Sistem nervos
Encefalopatia hepatica
Neuropatia periferica

Afectarea pulmonara
Sd. hepato-pulmonar (hipoxemie; subst. vasodilatatoare, sunturi arterio-venoase, alterarea
mecancii pulmonare)
Colectii pleurale
Sistemul cardiovascular
Colectii pericardice
Hipotensiune
Miocardopatie toxica alcoolici

65
 Sistemul endocrin
Feminizare. Hipogonadism.
Stelute vasculare, Eritem palmar, Distributia pilozitatii, ginecomastie, atrofie testiculara, oligo-
amenoree
Hiperaldosteronism secundar
Diabet zaharat
Hiperparatiroidism
Tulburari hidroelectrolitice

Hipopotasemie

Hiponatremie
Sistemul osteo-articular

Osteoporoza

Artralgii (CBP, HAI)

INVESTIGATII PARACLINICE
BIOCHIMIC:

Sd. hepatopriv: hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie, scaderea colinesterazei serice

Sd. de citoliza hepatica: transaminaze crescute

Sd. de colestaza: F.Alc., GGT, Bilirubina

Sd. inflamator cronic: gamaglobuline

Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie

PARACENTEZA
in scop diagnostic:

cand originea sa nu este clara

pentru dg. peritonitei bacteriene spontane

pentru evidentierea celulelor maligne

in scop terapeutic:

evacuarea ascitei

TESTE IMAGISTICE
ECOGRAFIA

neinvaziva

larg raspandita

usor de executat

vizualizeaza: structura ficatului, semnele de HTP, ascita, splina

punctii ecoghidate

CT SI RMN

ofera aceleasi informatii ca ecografia

mai costisitoare si mai greu accesibile

ENDOSCOPIA

varice esofagiene sau gastrice

gastropatia portal-hipertensiva ( din cartea albastra Sporea, Bucuresti 97)

util si in HDS permite dg. sursei hemoragice (variceala, ulcer, eroziune) si aplicarea
masurilor terapeutice (scleroterapie, ligaturi)

66
 PUNCTIA-BIOPSIE HEPATICA
ofera date privind inflamatia, necroza, fibroza (certifica diagnosticul cand descopera noduli de
regenerare)
ofera date sugestive pentru etiologie: corpii Mallory in cirozele alcoolice, incarcarea grasa in
cirozele alcoolice sau virale C, distructii de cai biliare in CBP si cele virale C.
contraindicatii: tulburari de coagulare (IP < 60%), trombocite < 50000/mm3, ascita

DIAGNOSTIC
clinic
paraclinic
punctie-biopsie hepatica

EVOLUTIE
variabila
marcata de aparitia complicatiilor datorate insuf. hep. cel., HTP, supraadaugarii unui CCH.

COMPLICATII
A. COMPLICATIILE HTP
a) HDS
cauza principala: ruptura varicelor esofagiene; alte cauze: varice gastrice, ulcer, gastrita eroziva,
gastropatie portal hipertensiva.
HDS prin ruptura varicelor esofagiene
Clinic: hematemeza, melena, rectoragie
Endoscopia deceleaza sediul sangerarii; masuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi
mortalitatea primului episod = 30%

B. COMPLICATIILE ASCITEI
Peritonita bacteriana spontana

Definitie - peritonita bacteriana non TBC care apare la pacientii cu CH si ascita, in absenta
focarelor infectioase intraabd.

Sursa bacteriemiilor - populatia bacteriana intestinala

C. m. frecv.: E. coli s.a. bacterii Gram neg.
Manifestarile clinice ale peritonitei spontane

(Sub)febra, dureri abdominale, ascita refractara

posibil semne de agravare a CH (icter, E-p hep), HTA, diaree
Explorari paraclinice in peritonita spontana

leucocitoza cu predominanta PMN neutrofile la 75% cazuri

Examenul lichidului de ascita:
PMN neutrofile > 250 / mm3
culturi pozitive

PROGNOSTIC
Mortalitate = 50-75% prin soc septic, I. Hep., sd.H-R, HDS

C. ENCEFALOPATIA HEPATICA (PORTO-SISTEMICA)

= afectarea cerebrala metabolica cu potential de reversibilitate ce apare datorita alterarii profunde
a functiei hepatice

67
 poate apare in stadiile finale ale CH (cand este cauza decesului), dar si in stadii intermediare daca
au existat factori declansatori (avand acum un potenial reversibil, in functie de rezerva functionala hepatica
si de indepartarea factorilor precipitanti)
Factori precipitanti: HDS, diureza excesiva, infectii, consum proteic abundent, constipatie rebela,
interventii chirurgicale, hipnotice si sedative, hepatite acute supraadaugate (alcoolice sau virale)
Clinic: tulburari de constienta coma, tulburari de personalitate, de comportament (agitatie,
neliniste, bizarerii, euforie alternad cu depresie, apatie, nelijarea igienei, modificari ale afectivitatii), de
vorbire; flapping tremor (asterixis)
Paraclinic: teste psihometrice, EEG, cresterea amoniacului seric
Exista o stadializare clinica in 4 stadii a encefalopatiei hepatice

D. COMPLICATIILE RENALE
Sindromul hepato-renal
Definitie: insuficienta renala functionala manifestata prin oligurie progresiva insotita de retentie azotata
ce apare la bolnavii cirotici in absenta altor cauze de suferinta renala
Rinichiul este normal
Clinic: oligoanurie, hipotensiune, tahicardie (sd. hiperkinetic) + semnele bolii hepatice
Retentie azotata rapida / progresiva
Mortalitate > 95%

E. CANCERUL HEPATIC
mai frecvent in infectia cu VHB, dar si VHC si alte etiologii
clinic: semne de deteriorare a starii generale, slabire, icter colestatic, ascita rebela, hepatomegalie
dura neregulata dureroasa
metode imagistice (Eco, CT, Scinti), alfa-fetoproteina, ex. citologic dupa punctie eco-ghidata

TRATAMENT
Ciroza hepatica are un caracter progresiv.
Dezorganizarea structurala este ireversibila si masurile terapeutice nu pot realiza vindecarea decat
prin inlocuirea ficatului bolnav.
Obiectivele terapiei pot viza:
indepartarea agentului etiologc (alcoolul sau virusul)
oprirea evolutiei si mentinerea starii de compensare si inactivitate
prevenirea decompensarilor
prevenirea complicatiilor si tratamentul acestora daca apar

Masuri de ordin general:

repaus
interzicerea alcoolului
regim alimentar usor
restrictii: proteine (cand exista riscul encefalopatiei), sare (in CH decompensate)

Tratament etio-patogenic:
tratamentul antiviral nu realizeaza eradicarea decat in 5% din cazuri. In plus, efectele secundare
(in special cele hematologice) fac tratamentul prea riscant

Tratament etio-patogenic:
In CH produse prin mecanisme imune (HAI):

Prednison, 40-60 mg/zi

68
 CBP:

A. ursodezoxicolic, 250 mg x 3 / zi

Supliment de vitamine
Vitamina K, B6, B12, A. folic

TRATAMENTUL ASCITEI
repaus absolut la pat (cel putin la inceputul tratamentului)
regim desodat
Tratament diuretic: Spironolactona 100-200 mg/zi; Furosemid 40-160 mg/zi.
Paracenteza evacuatorie
PEV cu albumina, plasma

TRATAMENTUL PERITONITEI BACTERIENE SPONTANE

Cefalosporina
Fluorochinolone (ofloxacina)

TRATAMENTUL SINDROMULUI HEPATO-RENAL

redresarea hipovolemiei: sol. cristaloide
medicatie vasoactiva
dializa are valoare numai in prelungirea supravietuirii la cei in asteptarea transplantului hepatic
transplant hepatic
raspuns terapeutic slab. Prognostic sever.

TRATAMENTUL HIPERSPLENISMULUI
Splenectomie (rar)

TRATAMENTUL HDS PRIN RUPTURA DE VARICE ESOFAGIENE

Scleroterapie
Ligatura de varice
In lipsa acestora:
PEV cu Vasopresina sau Somatostatina
Balonas compresiv (Sangstaken-Blakemore) resangerare dupa indepartarea sa in 50% cazuri

Profilaxia resangerarilor:
Propranolol
Sleroterapie, Ligatura

TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI HEPATICE

Indepartarea factorului precipitant (oprirea HDS, inlaturarea diureticelor, a sedativelor)
Lactuloza, Lactitol, Lactoza per os pentru indepartarea continutului proteic intestinal
Clisme cu lactuloza sau manitol
Rifaximinum (Normix), Metronidazol pentru eliminarea florei intestinale amonioformatoare
Antagonisti ai benzodiazepinelor (Flumazemil)
Amoniofixatoare: Arginina-Sorbitol, Multiglutin, Aspatofort
Regim alimentar: 20-40 g proteine / zi sau fara proteine in formele severe

69
TRATAMENTUL CANCERULUI HEPATIC
Chirurgical dificil din cauza coexistentei cirozei
Nechirurgical: alcoolizari, embolizari
Transplant hepatic

TRANSPLANTUL HEPATIC
Indicatii: in toate hepatopatiile cronice ireversibile in stadiul de ciroza

CANCERUL HEPATIC
CARCINOMUL HEPATO-CELULAR
Etiologie
Factorii de risc incriminati in aparitia hepatomului sunt:
ciroza alcoolic
ciroza determinata de VHB
ciroza determinata de VHC
ciroza din hemocromatoz
administrarea prelungit de steroizi androgeni, anabolizanti sau contraceptive orale care pot
determina formarea adenoamelor, ce se pot maligniza;
aflatoxine B1 sintetizate de Aspergilius flavus, intalnita n trile africane.

Anatomie patologica
MACROSCOPIC, hepatomul se prezinta sub urmatorele forme:
nodul unic, bine delimitat, uneori nconjurat de o capsul fibroas;
noduli multipli
tumor infiltrant
Carcinomul hepato-celular se poate necroza sau chiar se poate rupe n cavitatea peritoneal,
determinind hemoperitoneu.
Are o mare afinitate pentru vasele porte si suprahepatice, pe care tinde s le invadeze.
Metastazarea se face pe cale hematogen ctre plmni, os, suprarenale si pe cale limfatic ctre
ganglionii din hilul hepatic.

MICROSCOPIC, carcinomul hepato-celular este format prin proliferare hepato-celular mai mult
sau mai putin diferentiat. Se clasifica dup criterii arhitectonice (trabecular, pseudoglandular) si
citologice (comune, cu celule clare, cu celule gigante). Aceste clasificri nu au interes prognostic. Se
asociaz frecvent cu leziuni de ciroz hepatic.

Manifestari clinice
Initial exista un stadiu asimptomatic, cand cancerul este relevat numai prin cresterea -
fetoproteinei sau prin echografie la un pacient cu risc. Toti bolnavii cu risc, n principal cei cu ciroz
hepatic, trebuie s beneficieze de supraveghere trimestrial, prin efectuarea unei echografii hepatice si
prin dozarea -fetoproteinei.
Semnele care ne pot orienta spre diagnostic sunt:
dureri n hipocondrul drept;
scdere ponderal marcat;
astenie;
decompensarea cirozei;
hemoperitoneu acut, ascit hemoragic si anemie (evolutie rapid mortal).

Examenul fizic evidentiaza:

70
 la palpare: hepatomegalie de tip cirotic, uneori dureroas; sau cu neregularitati mari dure cind se
palpeaz una sau mai multe tumori dure;
semne clinice de ciroz, n cazul n care tumora este o complicatie a acesteia.

Examene paraclinice
Modificarile testelor paraclinice constau in:
sindrom inflamator: fibrinogen, 1 si 2 globuline crescute.
colestaza: -GT crescuta, FA crescuta
Modificarile testelor paraclinice constau in:
marker tumoral:
Alfa-fetoproteina seric (AFP); valorile normale sunt 0-5 g/l; cresterea progresiva peste 200 g/l
este foarte evocatoare;

Modificari echografice
Echografia hepatic arat:
una sau mai multe tumori cu aspect hipocogen ntr-un parenchim hiperecogen de ficat cirotic;
invazia venei porte si/sau a venelor suprahepatice;
dilatatia unei ci biliare intrahepatice n amonte de compresia tumoral;
semne de hipertensiune portal;
splenomegalie.

Tomografia computerizata:
fara administrarea de substanta de contrast furnizeaz date comparabile cu cele ale echografiei; pune
n evident eventuale metastaze ganglionare, peritoneale sau n pediculul hepatic;
dup injectarea produsului de contrast n bolus, tumora initial hipodens devine hiperdens.

Rezonanta magnetic nuclear

utilizind produsi de contrast, creste sensibilitatea de detectare a tumorii.

Arteriografia hepatic si celio-mezenteric

Punctia biopsie hepatic permite obtinerea dovezii histologice asupra tumorii si a tesutului hepatic
din jur. Nu este absolut necesar.

Evolutie. Prognostic. Complicatii

De la primele manifestri ale bolii, bolnavii mai supravietuiesc 6-12 luni.
In evolutie pot apare:
invazia venei porte si a venelor suprahepatice, care agraveaz hipertensiunea portal si creste
deci riscul HDS prin ruperea varicelor esofagiene;
invazia sau compresia cilor biliare intrahepatice responsabile de colestaz (uneori complet);
hemoperitoneu;
invazia diafragmului si pleurei, carcinoz peritoneal;
metastaze pulmonare, peritoneale, suprarenale, osoase;
agravarea insuficientei hepato-celulare preexistente.

Tratament
Tratamentul chirurgical consta in:
a) hepatectomie partial, indicat n tumorile mici, fr invazie extrahepatic, survenit pe un ficat sntos
sau pe un ficat cu insuficient hepato-celular putin sever;
b) hepatectomie total cu transplant ortotopic, indicata in tumori de talie mic, sub 4-5 cm, cu prognostic
bun.

71
Tratamentul nechirurgical cuprinde:
a) chimioembolizarea arterial, care const n injectarea n artera hepatic a unui amestec de chimioterapice
; scopul tratamentului este obtinerea unei necroze tumorale;
b) alcoolizarea, care const n injectarea de alcool absolut in tumora sub control echografic sau n cursul
laparotomiei, care produce necrozarea acesteia;

ANEMII
Obiective
Anemii (definitie, clasificare, generalitati).
Anemia feripriva (etiologie, patogenie, tablou clinic si paraclinic, diagnostic, tratament).
Anemia megaloblastica (etiologie, patogenie, tablou clinic si paraclinic, diagnostic,
tratament).
Anemii hemolitice (definitie, clasificare).

GENERALITATI
DEFINITIE
Sunt afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile normale
pentru vrsta si sex (adult, barbati < 13 g%, femei < 12 g%).

CLASIFICAREA ETIOPATOGENICA
I. Anemii prin consum exagerat de eritrocite
1. prin pierdere de snge acuta sau cronica
2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza) de cauza corpusculara sau
extracorpusculara.
II. Anemii prin productie insuficienta de hematii
1. prin deficit nutritional de fier, vitamina B12, acid folic (anomalie calitativa a
eritropoiezei)
2. prin defect al sintezei hemoglobinei
3. prin reducerea precursorilor:
a) aplazia medulara
b) infiltratia maduvei osoase n: - leucemii
- limfoame
- mielom multiplu
- metaplazia mieloida cu mielofibroza
- carcinoame
4. prin eritropoieza ineficienta (eritropoieza aparent activa care nu asigura un numar
adecvat de hematii circulante)
a) n boli cronice
b) n insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidiana
c) n insuficienta renala cronica

III. Anemii prin mecanisme multiple

ex: n cancere prin pierdere de snge + infiltratia maduvei + anemie de tip inflamator
n talasemii prin hemoliza + hematopoieza ineficienta

CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI

I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 85 - 100 3
CHEM = 31 - 35 g/100 ml

72
 1. Anemie prin sngerare acuta
2. Anemii hemolitice
3. Anemii inflamatorii
4. Anemii prin insuficienta medulara
a) anemia aplastica
b) anemia aneritroblastica
c) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielo-fibroza
d) displazii congenitale sau dobndite
e) anemia din insuficienta renala cronica
f) anemii din boli endocrine
II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 85 3
CHEM < 30 g/100 ml
1. anemia feripriva
2. anemia inflamatorie
3. anemia sideroblastica
4. hemoglobinopatii (talasemii)
III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 3
CHEM = 31 - 35 g/100 ml
1. anemii megaloblastice
a. prin deficit de vitamina B12
b. prin deficit de acid folic

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE SEVERITATE

I. Anemie usoara Hb = 10 - 12 g%
II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g%
III. Anemie severa Hb < 7 g%

SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI ANEMIC

Este n functie de:
- severitatea anemiei
- ritmul instalarii anemiei (anemia instalata rapid este mai prost tolerata)
- vrsta bolnavului
- starea aparatului cardio-vascular
- capacitatea de transport a oxigenului

Simptome:
- astenie
- cefalee, vertij
- tulburari de vedere
- zgomote auriculare
- dispnee
- palpitatii
- angina pectorala

Semne clinice:
- paloarea tegumentelor si mucoaselor
- polipnee, initial la efort, apoi si n repaus
- tahicardie
- suflu sistolic functional
- edeme

DATE BIOLOGICE UTILE PENTRU DIAGNOSTICAREA SINDROMULUI ANEMIC

- Hemoglobina
- Hematocrit

73
 - Numar de hematii, leucocite, trombocite
- Indici eritrocitari:
VEM (Volum eritrocitar mediu )
CHEM (Concentratie medie a Hb eritrocitare)
HEM (Hb eritrocitara medie)
- Numar de reticulocite
- Examenul frotiului de snge periferic arata forma, dimensiunile, ncarcarea cu Hb a
eritrocitelor, prezenta de blasti
- Medulograma
- Sideremie
- Feritina serica
- Capacitatea totala de legarea fierului
- Capacitatea de saturare a transferinei
- Electroforeza hemoglobinei
- Determinarea vitaminei B12, acidului folic

ANEMIA FERIPRIVA
DEFINITIE
este o anemie prin scaderea rezervelor de fier ale organismului.

Metabolismul fierului
Cantitatea de fier din organism este de aproximativ 4 g
Aportul zilnic de fier este de aproximativ 10 - 20 mg/zi din care se absoarbe 10% (1 mg)
absorbtia este reglata n functie de necesarul organismului putnd creste pna la de 5 ori
valoarea normala.
Necesarul de fier este mai mare n timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi, necesitnd
administrare suplimentara fata de dieta) si n perioadele de crestere.
Alimentele bogate n fier sunt:
- carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g)
- ficatul (5 - 10 mg/100g)
- galbenusul de ou (8 mg/100 g)
- fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g)
- vinul (5 - 10 mg/l)
Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi. Sarcina si nasterea aproximativ 1 g de fier, iar lactatia 1 mg/
zi.

ETIOLOGIE
I. 1. Pierderi n exces prin sngerari cronice
- pe cale genitala
- pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze, diverticuloze, colite
inflamatorii, hemoroizi, parazitoze)
- pe alte cai (urinara, respiratorie)
- donatori de snge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier)
2. Hemoliza intravasculara cronica
II. Deficit de aport - regim vegetarian strict
- regim lactat prelungit la sugari
III. Malabsorbtia - globala (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiaca)
- selectiva pentru fier
IV. Carente relative prin dezechilibru ntre aport si necesitati (sarcina, alaptare, prematuritate,
perioade de crestere).

TABLOU CLINIC
Debutul este insidios.
Simptome:

74
 - astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de oxigen tisular si
scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente.
- dispnee de efort, tahipnee
- palpitatii
- sufluri cardiace
- cefalee, acufene

Semne clinice:
- modificari epiteliale: stomatita angulara
glosita atrofica
disfagie prin atrofia mucoasei esofagiene
+ dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson
gastrojejunale determinnd anorexie, dureri epigastrice, diaree (gastrita atrofica
anaclorhidremica)
ozena, pica
- modificari ale fanerelor: par uscat si friabil
unghii friabile, plate (platonichie), exavate (choilonichie)
- splenomegalie (n 10% din cazuri)
- semnele bolii de baza

TESTE DE LABORATOR
- scaderea hemoglobinei si hematocritului
- microcitoza VEM sub 80 3 (prin exces de mitoze eritroblastice)
- hipocromie, eritrocite palide, anulocite
- HEM scazut, CHEM scazut
- poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace
- numar de reticulocite normal sau scazut
- sideremie scazuta
- feritina serica scazuta < 10 g/l
- capacitatea totala de legare a fierului crescuta
- coeficientul de saturare a transferinei scazut < 16%

TRATAMENT
1. Tratamentul bolii de baza
2. Refacerea rezervelor de fier
Preparate de fier per os sub forma de saruri:
Glutamat feros - Glubifer 100 mg /dg, 23 mg Fe / dg
Fumarat feros 100 mg / cp
Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj.
Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola
Doza 100 - 200 mg Fe / zi n 3 prize
Se asociaza un acidifiant gastric - vitamina C
Reactii adverse:- greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie
Durata tratamentului este de cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (n medie 6 luni)

Preparate de fier cu administrare parenterala:

Fe polimaltozat 100 mg Fe/fiola
Fe Haussmann 100 mg/fiola
Jectofer (Fe - Sorbitol)
Reactii adverse: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice severe.
Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie,
- bolnavi psihici

Transfuziile de snge se fac numai pentru corectarea rapida a anemiei nainte de

interventii chirurgicale sau de nastere.

75
 3. Tratament preventiv al carentei martiale
- din sarcina se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a
- la prematuri
- la gastrectomizati
- la donatorii de snge

ANEMII MEGALOBLASTICE
DEFINITIE
Sunt boli celulare generale determinate de carenta de vitamina B12 si / sau acid folic
caracterizate prin modificari ale celulelor sanguine, mucoasei digestive si a sistemului nervos.

ETIOLOGIE
A) Deficitul de vitamina B12
1. aport insuficient (regim vegetarian)
2. absenta factorului intrinsec (anemia Biermer)
3. gastrectomia, cancerul gastric
4. deficienta congenitala de factor intrinsec
5. malabsorbtia intestinala: rezectii de ileon, ileita terminala, boala celiaca
6. consum exagerat: botriocefaloza, disbacterioze intestinale (diverticuloze, anastomoze, fistule)
7. medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (Colchicina, Neomicina, Fenformin)

B) Deficitul de acid folic

1. aport insuficient
2. alcoolismul cronic
3. malabsorbtie: boala celiaca, rezectii jejunale, malabsorbtie selectiva a acidului folic
4. medicamente care interfereaza cu absorbtia acidului folic (sulfamide, anticonvulsivante,
colestiramina, izoniazida, salazopirina)
5. consum exagerat: sarcina, neoplazii, parazitoze
6. pierderi exagerate: anemii hemolitice, exfolieri cutanate masive (psoriazis)

Vitamina B12
Exista 2 forme stabile de cobalamine - Ciancobalamina
- Hidroxicobalamina
- surse: proteine animale,
- necesar: 1 - 3 g/zi
- se combina cu factorul intrinsec sintetizat de celulele parietale gastrice din corpul si fundul
stomacului si cu proteinele R
- se absoarbe la nivelul ileonului
- se leaga n plasma de proteine plasmatice (transcobalamine I, II, III)
- nivel plasmatic 200 - 900 pg/ml
- este depozitata n ficat 3 - 5 mg
- pierderi de 0,1% / zi prin urina, materii fecale, bila, descuamarea celulelor epiteliale
- anemia apare dupa mai mult de 2 ani de la aparitia deficitului (organismul are rezerve mari)

Acidul folic
- surse: folatii din alimente de origine animala si vegetala (ficat, legume verzi, ciuperci,
cereale, ciocolata, fructe uscate)
- se distruge prin conservare si fierbere excesiva
- necesar: 100 - 200 g folati / zi (este mai mare n sarcina)
- se absorbe la nivelul duodenului si jejunului dupa ce poliglutamatii au fost transformati n
monoglutamati
- nivel plasmatic 6 - 20 ng/ml
- se depoziteaza n ficat 8 - 20 mg
- se pierde zilnic 1 -2% prin descuamarea celulelor epitaliale si ale tractului intestinal, bila,
urina, transpiratie sau saliva

76
 - anemia apare mult mai rapid dupa instalarea deficientei fata de anemia prin deficit de
vitamina B12.

FIZIOPATOLOGIE
Vitamina B12 si acidul folic intervin n sinteza acizilor nucleici.
Deficitele de vitamina B12 si acid folic determina aparitia megaloblastozei. Megaloblastul
este un eritroblast patologic cu o cantitate insuficienta de ADN, cu talie mare , cu nucleul mare si
citoplasma n cantitate normala.
Tulburarea de sinteza a ADN-ului influenteaza si granulopoieza (mielocite si
metamielocite gigante) si trombopoieza precum si alte celule cu multiplicare activa (celulele
epiteliului tractului digestiv).

ANEMIA BIERMER
TABLOU CLINIC
1. Tablou clinic de anemie
- astenie
- dispnee
- tahicardie, sufluri cardiace
- paloare
- subicter
- splenomegalie
- edeme
2. Sindrom digestiv
- glosodinie
- limba depapilata, rosie, lucioasa, dureroasa (glosita Hunter)
- greata, varsaturi, dureri abdominale
- diaree
- aclorhidrie histaminorefractara
- hepatosplenomegalie
3. Sindrom neurologic
- parestezii si slabiciune musculara
- pierderea memoriei, depresie, apatie
- simptome psihiatrice: halucinatii, psihoze, stupoare

PARACLINIC
- anemie macrocitara (macroovalocitoza) VEM > 110 3
normocroma
- anizocitoza si poikilocitoza
- numar de reticulocite scazut
- granulocite neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi) cu nucleu hiperpigmentat
- leucopenie si trombocitopenie
- maduva osoasa (aspect de maduva albastra):
- hiperplazie eritroida, megaloblastoza
- metamielocite gigante
- megakariocite hipersegmentate
- vitamina B12 n ser < 100 pg/ml
- acidul folic - folati plasmatici < 3 ng/ml
- folati eritrocitari < 160 ng/ml
- acid metil-malonic urinar crescut peste 3 mg/24 ore
- homocisteina seria crescuta (test precoce)
- test Schilling
- determinarea factorului intrinsec este laborioasa
- anticorpi anticelule parietale gastrice si anti-factor intrinsec
- anaciditate gastrica histaminorefractara

77
 - aspect gastroscopic de gastrita atrofica

TRATAMENT
I. Corectarea carentelor de vitamina B12 si acid folic.
a) Anemia Biermer
Se administreaza Vit. B12 pe cale parenterala : 100 / luna toata viata.
La 5 - 7 zile de la nceperea tratamentului se produce criza reticulocitara.
Se asociaza tratament cu Fe din saptamna a 2-a (poate apare deficit de Fe prin consum crescut
n faza de eritropoieza accelerata).

b) Carenta de acid folic

Se administreaza acid folic per os 5 mg/zi cel putin 3 luni (n functie de cauza).
n cazul administrarii de medicamente antifolice se asociaza tratament cu acid folinic- Leucovorin
24 mg/zi.

EVOLUTIE. COMPLICATII
Anemia Biermer netratata evolueaza spre exitus.
Tratamentul cu vitamina B12 se face toata viata (nu este influentata cauza).
Normalizarea hemoglobinei se realizeaza n aproximativ 6 saptamni.
Sindromul neurologic poate fi ireversibil.
Bolnavii cu anemie Biermer au risc de dezvoltare a unui neoplasm gastric motiv pentru care
necesita supraveghere endoscopica anuala.

ANEMII HEMOLITICE
Definitie
Sunt afectiuni caracterizate prin scurtarea duratei de viata a hematiilor (sub 120 zile).

Date clinice
Anemie
+ Icter
Splenomegalie
Alte semne - ulcere maleolare
- deformatii osoase
- litiaza biliara
Crize de eritroblastopenie pasagera (datorita infectiilor cu gram (-), parvov.)

ANEMII HEMOLITICE PRIN IZOIMUNIZARE

Fetomatern
imunizarea mamei mpotriva antigenelor eritrocitare ale ftului
cea mai frecvent i mai grav este n sistem Rh (mam Rh -, tat Rh+, pentru antigenul D)
prima sarcin este normal, n ultimele sptmni hematii fetale trec n circulaia mamei,
aceasta dezvoltnd anticorpi anti D.
n a doua sarcin anticorpii materni sunt reactivai, trec transplacentar i determin hemoliza
hematiilor ftului.
Poate apare i la prima sarcin dac mama a fost imunizat anterior prin transfuzie
incompatibil cu snge Rh pozitiv.
Tratament preventiv: gama-globuline specifice anti-D (inhib producerea de Ac anti-D la
mam)
transfuzii intrauterine de hematii Rh
plasmafereze repetate pentru epurarea Ac circulani

ANEMII HEMOLITICE PRIN IZOIMUNIZARE

Posttransfuzional

78
 Incompatibilitatea ABO determin hemoliz intravascular

Manifestri clinice:
congestie facial
febr, frison
dureri toracice
lombalgii
hemoglobinurie
scderea T.A.
atingere renal pn la anurie
oc
Tratament
oprirea transfuziei
combaterea ocului i CIVD: plasm proaspt
diurez osmotic, furosemid, Manitol
HHC
Antipiretice
Dializ renal

ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE

Se datoreaz sintezei de anticorpi mpotriva unor antigene normale ale eritrocitelor.
Etiologie:

Boli maligne ale esutului limfoid: leucemia limfatic cronic, boala Waldenstrom,
limfoame.

LED, sclerodermie, poliartrit reumatoid.

Infecii virale mononucleoza infecioas, citomegalvirus, hepatita acut viral.

Infecii cu mycoplasme.

Ciroza hepatic.

Tratamente prelungite cu alfa-metil-dopa, L-dopa.

Tumori ovariene.

Sifilis

Cauze necunoscute (50%).

Sindroame mieloproliferative
Reprezinta proliferarea unei clone neoplazice derivata dintr-o celula stem pluri- sau multipotenta.

Caracteristici:
se dezvolta din tesutul mieloid
prezinta splenomegalie
se realizeaza hiperplazia celor 3 linii mieloide cu predominenta uneia dintre ele
exista forme de transformare intre afectiunile din grup
evolutia terminala este spre leucemia acuta (cu frecventa variabila in functie de afectiune).

Obiective de studiat
Leucemia granulocitara cronica (LGC)

79
 Policitemia vera (PV)
Trombocitemia esentiala (TE)
Metaplazia mieloida cu mielofibroza (MMM)

Leucemia granulocitara cronica (LGC)

DEFINITIE
Este o hemopatie maligna a celulei stem pluripotente caracterizata prin:
cresterea anormala a masei granulocitare totale
Rezulta leucocitoza
aparitia de granulocite imature in sange
Rezulta deviere la stanga a formulei leucocitare (blasti)
mielopoeza extramedulara in splina si ficat
Rezulta splenomegalie
Rezulta hepatomegalie

Prezinta 2 markeri biologici:

cromozomul Philadelfia (prezent in toti blastii )
fosfataza alcalina leucocitara scazuta (FAL )

ETIOLOGIE
Radiatii ionizante
Substante chimice (benzen)
Infectii virale

TABLOU CLINIC
Debutul poate fi:
insidios cu febra, astenie, scadere ponderala, transpiratii nocturne, jena in hipocondrul stang
brusc cu infarct splenic, priapism, criza de guta

Perioada de stare
Subiectiv: - febra
- intoleranta la caldura
- prurit
- dureri osoase si articulare

Obiectiv:
splenomegalie
hepatomegalie
dureri osoase (la palparea sternului, coastelor)

PARACLINIC
leucocitoza = 50.000 - 300.000/mm3
prezenta de granulocite imature si mature

blasti (intre 1-5%)

prezenta tuturor treptelor de maturatie ale seriei granulocitare

cresterea numarului de bazofile (intre 5-20%)

fosfataza alcalina leucocitara scazuta

80
 eritrocite si trombocite - pot fi modificate in orice sens
cresterea acidului uric
cresterea LDH
maduva osoasa este hipercelulara cu hiperplazia seriei granulocitare
prezenta cromosomului Ph1 in aspiratul medular

EVOLUTIE
Faza cronica (tabloul descris anterior)
Faza de metamorfozare (accelerata) se caracterizeaza prin:

cresterea in dimensiune a splinei

febra neinfectioasa

scadere in greutate cu mai mult de 10%

rezistenta la tratamentul anterior

numarul de leucocite nu mai revine la normal

bazofilie mai mare de 10-15 %

cresterea fosfatazei alcaline leucocitare

anemie progresiva

scaderea numarului de trombocite

Faza blastica se caracterizeaza prin:

cresterea numarului de blasti

in maduva peste 30%
in sangele periferic mieloblasti + promielocite 25%

transformare in leucemie acuta mieloblastica (LAM), in leucemia acuta limfoblastica (LAL), intr-
un alt sindrom mieloproliferativ

daca se obtine remisiune sub tratament in aceasta faza recaderea apare precoce, dupa cateva luni.

PROGNOSTIC
Supravietuirea medie a bolnavilor este de 3-5 ani
S-au descris si cazuri cu supraviesuire peste 10 ani

COMPLICATII
tromboze venoase, priapism, infarct splenic
anemii
infectii
hemoragii
ulcere gastro-duodenale
crize de guta, litiaza urica, insuficienta renala acuta
leucostaza: suferinta neurologica, insuficienta renala acuta, insuficienta cardiaca

TRATAMENT
Citostatice

Busulfan 0,1 mg/kgc/zi

Hidroxiuree 50 mg/kgc/zi
Interferon alfa 9 M.U./zi i.m. sau s.c

81
 Transplant medular - singura metoda de vindecare
Allopurinol 300 mg/zi
Leucafereza in sindromul de hipervascozitate

POLICITEMIA VERA
DEFINITIE. GENERALITATI.
Este un sindrom mieloproliferativ constand in cresterea numarului de eritrocite. Rezulta:
hipervascozitate sanguina
scaderea fluxului sanguin + hipoxie tisulara

Mecanismul bolii consta intr-o sensibilitate anormala a celulelor suse la eritropoietina

hiperplazie eritroblastica secundara

Frecventa maxima a bolii este intre 40 si 60 ani

TABLOU CLINIC
hipervascozitatea determina:

cefalee, vertij, acufene, tulburari vizuale, parestezii, prurit dupa baie, crize anginoase, dispnee,
claudicatie intermitenta.
hemoragii (prin deficit calitativ al trombocitelor) sau tromboze
eritroza fetei si mucoaselor
semne de grataj
spleno hepatomegalie
artrita hiperuricemica
HTA

PARACLINIC
hemoglobina > 17 g%
Ht > 55%
nr. eritrocite > 6.000.000/mm3
constante eritrocitare normale
VSH scazut
vascozitate sanguina crescuta
poate exista leucocitoza, trombocitoza
maduva osoasa este hipercelulara pe linia eritroblastica
acidul uric este crescut

TRATAMENT
Flebotomii

300 - 500 ml la 2-3 zile pana la hematocrit 40 - 45%

flebotomiile repetate determina pierdere de fier bolnavul necesitand tratament cu fier per os
Tratament mielosupresiv

Hidroxiuree,

Leukeran

82

Busulfan
Fosfor 32
Simptomatic

prurit anti-histaminice

hiperuricemie - allopurinol, hidratare, alcalinizarea urinii

EVOLUTIE
Policitemia vera se poate transforma in alt sindrom mieloproliferativ cronic.
Transformarea n leucemie acuta se face in aproximativ 10% din cazuri.
Durata medie de evolutie a bolii este de 10-15 ani.

TROMBOCITEMIA ESENTIALA
TABLOU CLINIC
2/3 din bolnavi sunt asimptomatici.
Hemoragii cutaneo-mucoase (epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive, echimoze)
Manifestari vasculo-ocluzive:

in microcirculatie - eritromelalgia

vasculocerebrale - AVC tranzitor ischemic

arteriale - infarct miocardic acut, AVC

venoase
Splenomegalie
Prurit
PARACLINIC
trombocite > 600.000/mm3 (in general > 1 mil./mm3)
leucocite - nr. crescut dar < 40.000/mm3

bazofilie
anemie - normocitara sau microcitara
medulograma - hiperplazie megacariocitara
acid uric crescut
TRATAMENT
Trombocitafereza - pentru numar de trombocite > 2 mil/mm3
Fosfor 32
Tratament citostatic
Busulfan 2 - 6 mg/zi

Melfalan 2 mg/zi

Clorambucil 2 - 6 mg/zi

Hidroxiuree
Aspirina 300 - 600 mg/zi in crizele vasoocluzive

EVOLUTIE
Boala evolueaza catre mielofibroza, rar spre o forma de leucemie acuta

METAPLAZIA MIELOIDA CU MIELOFIBROZA

83
GENERALITATI
Clona celulara anormala determina formarea de megacariocite anormale care vor elibera factori
stimulatori ai fibroblastilor cu fibroza medulara secundara.

TABLOU CLINIC
Frecventa maxima a bolii este intre 40 - 60 ani.
1/3 din bolnavi sunt asimptomatici.
Debutul bolii se face cu astenie, dureri osoase, dureri in hipocondrul stang sau rar prin infarct
splenic.
paloare, subicter
purpura
splenomegalie moderata sau giganta
hepatomegalie
hipertensiune portala
adenopatii
hematopoeza extramedulara in ganglioni, rinichi, suprarenale, intracranian, in seroase (exudate)
anorexie, scadere in greutate, febra in stadiile avansate
Boala evolueaza in 2 faze:
proliferativa (granulocitoza + trombocitoza eritrocitoza).
cu pancitopenie

PARACLINIC
Anemie normocroma, normocitara
Nr. de leucocite crescut (< 40.000/mm3) sau normal sau scazut
Nr. de trombocite crescut (< 1 mil/mm3) sau normal sau scazut
Frotiu de sange periferic

Eritroblasti, anizocitoza si poikilocitoza eritrocitara, hematii in lacrima" sau in picatura"

Deviere la stanga a formulei leucocitare (mielemie), bazofilie

Megalotrombocite cu anomalii de granulatie, nuclei de megacariociti sau megacariociti circulanti

Maduva osoasa

punctia sternala frecvent alba

hiperplazia seriei granulocitare si megacariocitare eritrocitare.

fibroza reticulinica sau colagenica

LDH, bilirubinei, fosfatazei alcaline = crescute
Modificari osoase (osteoscleroza)

Rx osos: cresterea densitatii osului

Acid uric crescut

TRATAMENT
Anemie severa

androgeni (Danazol 200 mg la 6 ore)

transfuzii cu MER

hemolitica - Prednison 40 mg/m2/zi

Chimioterapie cu Busulfan 2 - 4 mg/zi sau Hidroxiuree
Radioterapie

pe splina

84

pe abdomen

pe arii intens dureroase

Splenectomie (are indicatii speciale)
Interferon
Transplant de maduva

Leucemia limfatica cronica

Generalitati
Face parte din sindroamele limfoproliferative
Este o proliferare maligna a limfocitelor, cu aspect de limfocite mici care se acumuleaza in
maduva, ganglioni, splina, ficat, posibil si in alte organe
Clona maligna provine din limfocitul B in 95% din cazuri si in 5% din cazuri din limfocitul T

ETIOLOGIE
Nu se cunoaste
Sunt incriminati factori genetici
Frecventa este mai mare intre 50 - 60 ani
CLINIC
Debut cu astenie si infectii intercurente, frecvent respiratorii
Adenopatii

frecvent generalizate, in special superficiale, posibil si intratoracice sau intraabdominale

simetrice

indolore

Necompresive
Splenomegalie
Hepatomegalie
Sindrom hemoragipar
Paloare

PARACLINIC
Leucocitoza
Limfocitoza > 15.000/mm3
Limfocite aparent normale d.p.d.v. morfologic
Umbre nucleare Gumprecht- resturi de nuclei limfocitari
Neutropenie
Anemie
Trombocitopenie
LDH, acid uric = crescute
Examenul maduvei osoase si biopsia osteomedulara arata infiltrarea maduvei cu limfocite > 30%

Punctia si biopsia ganglionara nu au interes pentru diagnostic, arata infiltrare limfocitara

monomorfa, cu limfocite mici.

85
 Tulburari imunologice

Hipogamaglobulinemie ce predispune la infectii severe

Anticorpi antieritrocitari, test Coombs pozitiv

STADIALIZARE
Stadiul 0: limfocitoza sanguina > 15.000/mm3 si medulara > 30%
Stadiul I: + adenopatii
Stadiul II: + hepato si/sau splenomegalie
Stadiul III: anemie (Hb < 10 g%)
Stadiul IV: trombocitopenie < 100.000/mm3

EVOLUTIA
Este in general lenta, in medie de 8-10 ani
Chimioterapia obtine remisiune clinica completa sau partiala
Sunt posibile recaderi
Evolutii particulare:

transformare in limfom imunoblastic

malignitati secundare (cutanate, bronhopulmonare, colice)

COMPLICATII
Infectii bacteriene, virale sau fungice
Malignitatii secundare
Anemie hemolitica autoimuna, purpura trombocitopenica autoimuna

TRATAMENT
Stadiul 0 - fara tratament
Stadiile I - IV
Chimioterapie: CHOP, COP, CHOP
Splenectomia: indicatii speciale
Leucofereza: daca leucocite > 800.000/mm3
Tratament simptomatic:
antibiotice in infectii
allopurinol pentru scaderea acidului uric
transfuzii de sange in anemii
gamaglobuline in hipogamaglobulinemii
Tratamentul manifestarilor autoimune
corticoterapie
imunoglobuline
acid folic, vitamina B12
Transplantul de maduva osoasa
Iradiere pentru splenomegalie sau adenopatii gigante

Leucemii acute
Definitie
Proliferare a precursorilor hematopoietici putin diferentiati, incapabili de maturare

86
Clinic
Semne generale

astenie, alterarea starii generale, scaderea in greutate

Semne de insuficienta medular (prin infiltrarea i nlocuirea mduvei ososase cu celule

leucemice)

Sindrom anemic - paloare, astenie, dispnee

Sindrom infectios - febra, infectii

Sindrom hemoragipar (purpur, epistaxis, gingivoragii, hematoame) - prin scaderea numarului de

Tr.

Semne de proliferare (infiltrare cu celule maligne)

Splenomegalie Hepatomegalie

Adenopatii

Dureri osoase

Artralgii

Meningite (cefalee, varsaturi, tulburari de vedere)

Atingeri de nervi cranieni

sindrom de hipervscozitate

noduli roii-albstrii cu diam. de la cativa mm. la 2 3 cm

Paraclinic
Numar de leucocite = crescut, normal, sau scazut
Neutropenie cu blasti in periferie
Hiatus leucemic
Anemie
Trombocitopenie
Punctie sternala: Mielograma cu blasti > 30%
Bilant al hemostazei

In CID scade fibrinogenul, creste timpul Quick, creste APTT, apar PDF (produsi de degradare ai
fibrinei)
Acid uric crescut retentie azotata (IRA)
Prelevari bacteriologice in functie de semnele clinice pentru identificarea focarelor infectioase
Examenul citochimic
Examen microscopie electronica
Imunofenotipare cu Ac monoclonali
Examene citogenetice si de biologie moleculara

Leucemie acuta mieloblastica

Caracteristici:
Mai rar: adenopatii, splenomegalie
Atingerea SNC = exceptionala

87
 Posibil CID - blastii elibereaza factori procoagulanti
hipertrofie gingivala
atingere cutanata
Tratament
Antracicline + Cytosina-Arabinoside +/- 6-Thioguanina
Tratamentul determina aplazie medulara
Necesita tratament de intretinere si consolidare
Remisiune aproximativ 1 an, in 60 - 70% din cazuri
Grefa de M.O. - dupa prima remisiune completa
Acid all trans retinoic
Tratamentul CID
Heparina +/- acid epsilon amino-caproic
Transfuzii de masa trombocitara i plasma proaspata
Tranfuzii MER
Prevenirea si tratarea infectiilor
Prevenirea si tratarea hiperuricemiei
Leucemie acuta limfoblastica
Clinic
Adenopatii
Splenomegalie
Atingere SNC:

invadare meningee

determina: cefalee, varsaturi, tulburari de vedere

Frecvente localizari osoase
Localizari testiculare si ovariene in recidive
Tratament
PDN, Vincristina, Ciclofosfamida, Daunorubicina, L-Asparaginaza
Transfuzii MER, masa trombocitara
Antibiotice
Tratamentul hiperuricemiei: alcalinizarea urinii + allopurinol
Remisiunea se obtine in:

75% din cazuri la adulti

90% din cazuri la copii

Tratament de intretinere 3-4 ani
Cure de reinductie / consolidare
Recaderile - necesita reluarea chimioterapiei
Grefa de maduva osoasa se face la debutul primei remisiuni complete

Evolutie
In caz de remisiune, supravietuire = 5 ani la copil, 1,5 - 2 ani la adult
Sindroame hemoragipare
Obiective
Purpure vasculare
Trombocitopenii

88
 Hemofilia
Coagularea intravascular diseminat

Purpure vasculare
Prin malformatii structurale ale vasului si tesutului conjunctiv
Boala Ehlers- Danlos
Osteogenesis imperfecta
Pseudoxanthoma elasticum
Prin anomalii dobandite ale tesutului conjunctiv
Avitaminoza C (scorbutul)
Purpura senila
Purpura casectica
Purpura din tratamentul prelungit cu corticosteroizi
Purpure vasculare congenitale (prin leziuni la nivelul zonei subendoteliale)
Boala Rendu-Osler (Telangiectazia hemoragica ereditara)
Purpure vasculare prin leziunea celulelor endoteliale
Purpura Henoch-Schonlein
Purpure secundare unor boli inflamatorii si metabolice
Infectii virale, bacteriene, rickettsii
Medicamente
Purpura hiperglobulinemica (mielom multiplu, boala Waldenstrom, crioglobulinemie mixta)
Purpura ortostatica sau mecanica

Boala Rendu-Osler (Telangiectazia hemoragica ereditara)

Defectul este la nivelul peretelui venos cu formare de fistule arteriovenoase
Clinic:
telangiectazii cu diam. 2-3 mm, rosii purpurice pe fata, urechi, buze, sublingual pe marginea
limbii, pe palme sau plante, plate
telangiectazii viscerale pe tractul gastro-intestinal, respirator sau genito-urinar
frecvent prezinta epistaxisuri, mai rar sangerari gastro-intestinale, hemoptizii, sangerari cerebrale.
in evolutie poate apare anemie feripriva
Tratament:
simptomatic
transfuzii de MER
acid folic, vitamina B12
preparate de Fe
chirurgical pentru fistulele arterio-venoase abordabile

Purpura Henoch-Schonlein
Este frecventa la copii si adultii tineri
Este precedata de o infectie respiratorie (faringita streptococica) sau asociata cu alergii alimentare
sau medicamentoase
Se produce o reactie inflamatorie prin complexe imune (contin IgA) cu cresterea permeabilitatii
vasculare, cu hemoragii si exudate perivascular
Clinic:
leziuni cutanate: purpura palpabila sau rash urticarian, pe fata de extensie a bratelor si membrelor
inferioare si pe fese
manifestari articulare si musculare: poliartralgii si/sau artrite acute frecvent la membrele
inferioare
manifestari gastro-intestinale: colici abdominale, periombilicale; melena sau perforatie intestinala
rara

89
 manifestari renale: hematurie, proteinurie, edeme prin glomerulonefrita acuta; in 5 - 10% din
cazuri evolueaza cu insuficienta renala acuta
Paraclinic:
test Rumpel Leed pozitiv
Evolutie in valuri
Tratament:
corticoterapie

Trombocitopenii
Cauze:
Productie scazuta
Numar scazut de megakariocite in maduva osoasa
infiltrarea maduvei osoase in leucemii, limfoame, mielom multiplu, metastaze medulare
hipoplazie medulara
anomalii congenitale
Trombocitopoieza ineficienta
anemia megaloblastica
sindroame mielo-displazice
anomalii ereditare
Scaderea duratei de viata a trombocitului
distructie crescuta
purpura trombocitopenica autoimuna
purpura postransfuzionala
purpura neonatala alloimuna
purpura imunologica secundara
consum crescut de trombocite
purpura trombotica trombocitopenica
sindromul hemolitic si uremic
hemangiom cavernos
infectii acute
Sechestrarea trombocitelor in splina in caz de hipersplenism

PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA

Se produce prin aparitia de autoanticorpi (IgG) antitrombocitari. Se realizeaza scaderea duratei de
viata a trombocitului la 1-2 zile (N = 10 zile).
FORMA ACUTA
Este frecventa la copiii mici.
Etiologia nu se cunoaste
Debutul este acut cu: petesii si echimoze dispuse pe tot corpul, epistaxis, gingivoragii, bule
hemoragice bucale, sangerari gastro-intestinale si genitale, hematurie
Paraclinic
numar de trombocite < 50.000/mm3
anemie posthemoragica acuta
cresterea timpului de sangerare
maduva osoasa normala cu megakariocite in numar normal sau crescut
Evolutia este autolimitata pana la 6 luni; in 25% din cazuri se cronicizeaza
Tratament:
Prednison 2 mg/kg/zi
Imunoglobuline i.v.
Transfuzii masa trombocitara
Plasmafereza
Nu se practica splenenectomia (risc infectios major)
FORMA CRONICA
Este mai frecventa la femei 3 : 1

90
 Clinic: debut insidios, petesii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice bucale, sangerari
gastrointestinale si hematurie mai rare decat in forma acuta, hemoragie intracerabrala foarte rara
Paraclinic:
scaderea numarului de trombocite
scaderea Hb
maduva osoasa cu nr. crescut de magakariocite tinere
anticorpi antitrombocitari
Tratament:
Corticoterapie; 1 mg/kg/zi
Splenectomie
Imunosupresoare Azatriopina Vinblastin sau Vicristin; Ciclofosfamida.
Danazol
Gamaglobulina i.v.
Evolutie: indelungata timp de ani

PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (SINDROMUL MOSCHKOWITZ)

Cauze necunoscute
Este o afectare difuza a microcirculatiei. Leziunea anatomo-patologica consta din prezenta de
trombi hialini cu obstructia arteriolelor si capilarelor

TABLOU CLINIC
sindrom hemoragipar: petesii, echimoze, hemoragii gastro-intestinale, hematurie, hemoragii
retiniene
sindrom neurologic: cefalee, vertij, convulsii, pareze
disfunctie renala: proteinurie, hematurie, retentie azotata
anemie hemolitica microangiopatica
febra

PARACLINIC
scaderea numarului de trombocite sub 50.000/mm3
frotiu de sange periferic: schizocite, hematii in coif, normoblasti
cresterea numarului de reticulocite
test Coombs negativ
in evolutie teste ca in coagularea intravasculara diseminata

Sindromul hemolitic si uremic este asemanator purpurei trombotice trombocitopenice, fara sindrom
neurologic

TRATAMENT
splenectomie
corticosteroizi in doze mari
antiagregante plachetare
Plasmafereza, exsanguino-transfuzie

TROMBOPATII
Constitutionale
1. Trombastenia Glanzmann
absenta receptorului pentru fibrinogen cu deficit de agregare trombocitara
2. Distrofia trombocitara hemoragica Bernard-Soulier
deficit de receptor pentru factorul Von Wilebrand
prezinta sindrom hemoragic precoce si sever
3. Anomalii ale metabolismului acidului arahidonic
determina tulburari ale agregarii trombocitare
4. Trombopatia pseudo-Wilebrand

91
 prin aglutinarea trombocitelor (cu scaderea factorului 8 si a factorului Von Wilebrand)
5. Sindromul Wiskott - Aldrich
deficit imunitar + infectii + eczema + scaderea numarului de trombocite

Dobandite
1. Medicamentoase: salicilati, antiinflamatoare nesteroidiene, dipiridamol, ticlopidina
2. In evolutia sindroamelor mieloproliferative, sindroamelor mielodiaplazice sau
insuficientei renale cronice
BOALA VON WILLEBRAND
Este cel mai frecvent sindrom hemoragipar ereditar.
Factorul Von Willebrand este secretat de celulele endoteliale si de megacariocite.
Functiile lui sunt de favorizare a aderarii trombocitelor la subendoteliul vascular si de transportor
al factorului VIII.
TABLOU CLINIC
Sangerari la nivelul mucoaselor digestive si genitale, rar la nivelul tegumentelor, sangerari care pot
fi spontane sau aparute dupa traumatisme minore, postoperator sau la nastere.
PARACLINIC
timp de sangerare alungit
scaderea concentratiei plasmatice a factorului Von Wilebrand
absenta agregarii trombocitelor in prezenta ristocetinei
scaderea activitatii coagulante a factorului VIII
TRATAMENT
Crioprecipitat
Desmopresin
Corticoterapie

Exista forme dobandite la bolnavi politransfuzati (prin anticorpi anti-factori Von Wilebrand) sau la bolnavi
cu tumori limfoide sau tumora Wilms (celulele tumorale absorb pe suprafata lor factorul Von
Wilebrand).

HEMOFILII
Sunt anomalii congenitale ale factorilor coagularii

HEMOFILIA TIP A

deficit de factor VIII al coagularii

HEMOFILIA TIP B (BOALA CHRISTMAS)

deficit de factor IX al coagularii

HEMOFILIA TIP A
Apare la sexul masculin. Exceptional poate apare si la femei homozigote
Gena responsabila de boala este legata de cromosomul X
Severitatea bolii este dependenta de procentul de activitate al factorului VIII
TABLOU CLINIC:
Sindromul hemoragipar poate apare spontan sau dupa traumatisme si se manifesta prin hemartroze
(in evolutie rezulta osteoartrita, fibroza articulara, anchiloza, atrofie musculara), hematoame, sangerari
mucoase si intraparenchimatoase (epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale, hematurii,
hemoragii in SNC)
PARACLINIC
timp de sangerare - normal
timp de coagulare (TC) alungit
timp de activare partiala a tromboplastinei (APTT) prelungit

92
 timp Quick (TQ) normal
numar de trombocite normal
determinarea activitatii coagulante a factorului VIII
TRATAMENT
Evitarea traumatismelor
Nu va folosi Aspirina
Supravegherea interventiilor chirurgicale
Plasma proaspata
Crioprecipitat
Concentrat de factor VIII
Desmopresin in forme medii si usoare
Acid epsilonaminocaproic
Tratament ortopedic
COMPLICATIILE TRATAMENTULUI
Hepatite virale acute / cronice tip B sau C
Infectie HIV / SIDA
Dezvoltarea de inhibitori ai factorului VIII
Anemie hemolitica prin izoimunizare la bolnavii politransfuzati cu sange proaspat

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA

Situatia in care se activeaza sistemul de coagulare si apar tromboze, apoi se activeaza faza de
fibrinoliza cu hemoragii.
ETIOLOGIE (factorul incriminat provoaca leziuni vasculare (ex: socul endotoxinic) sau eliberare
de factori tisulari de activare (ex: accidente obstetricale, cancere, accidente transfuzionale):
Infectii: bacili Gram negativi, meningococ, stafilococ, streptococ
Patologie obstetricala: deslipirea de placenta, embolia cu lichid amniotic, retentia de fat mort,
eclampsia, mola hidatiforma
Neoplazii: leucemia acuta promielocitara, cancere de prostata, de pancreas sau plaman
In cursul interventiilor chirurgicale pulmonare, urinare, cardiace
Embolia grasoasa
Distructii tisulare mari prin traumatisme sau arsuri mari
Leziuni endoteliale: anevrism de aorta, sindrom hemolitic si uremic
Malformatii vasculare: hemangiom cavernos gigant (sindrom Kasabach - Merritt)
Hemoliza intravasculara
Accidente transfuzionale
Ciroza hepatica
Intepaturi de insecte, muscaturi de serpi

TABLOU CLINIC
Bolnavii pot fi asimptomatici daca exista echilibru intre activarea coagularii si a fibrinolizei
1. manifestari hemoragice:
petesii, echimoze
sangerari masive, epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastro-intestinale,meno-metroragii,
hemoptizii, sangerari intracerebrale
2. Manifestari secundare trombozelor:
cerebrale - accidente vasculare trombotice
renale - necroza corticala
pulmonare - detresa respiratorie
gastro-intestinale - ulceratii acute
Manifestarile pot fi forme acute, subacute sau cronice

93
PARACLINIC
scaderea numarului de trombocite
anemie hemolitica microangiopatica (schizocite, hematii in coif)
timp Quick, timp partial de tromboplastina (APTT), timp de trombina prelungite
scaderea fibrinogenului
exces de produsi de degradare ai fibrinei (PDF)
prezenta de complexe solubile formate din monomeri de fibrina si produsi de degradare ai fibrinei
(o diferentiaza de fibrinoliza acuta)

TRATAMENT
1. tratamentul cauzei cand este posibil
ex: antibiotice in infectii, cezariana in caz de fat mort
2. controlul manifestarilor bolii (tromboze sau sangerari)
daca pe prim plan este sangerarea se fac transfuzii cu plasma proaspata sau sange proaspat si masa
trombocitara
anticoagulante - Heparina 1000 u.i./h sau 5.000 u.i. la 4 ore
inhibitori ai fibrinolizei - Acid epsilonaminocaproic 4 -6 g/zi - 48 ore

GAMAPATII MONOCLONALE
Obiective
Mielomul multiplu
Boala Waldenstrom

Mielomul multiplu
DEFINIIE
Boal care apare prin transformarea malign a limfocitelor B (LB)
Celulele maligne au aspect de plasmocite i secret Ig monoclonale, invadeaz mduva osoas
determinnd leziuni osteolitice.

TABLOU CLINIC
vrsta: 50 60 ani
asimptomatic 10 15 ani, apoi clinic manifest
astenie, infecii repetate, scderea n greutate
durere lombar + toracic
sensibilitate ososas, fracturi osoase, tumori osoase
artralgii
manifestri neurologice:
polineuropatie sensitivo-motorie
sindroame de hipervscozitate: cefalee, ameeli, acufene, confuzie -> com, convulsii
insuficienta renala cronica
hepato/splenomegalie, adenopatii, interesare pleur/plmn

DATE DE LABORATOR
Sngele periferic:
anemie normocrom/normocitar, hematii n fiicuri
nr. leucocite normal/sczut
nr. trombocite normal/sczut
Punctia sternala - stern consisten moale
- plasmocitoza 10 90%
Biopsia osteomedulara: infiltrate nodulare cu plasmocite

94
 Electroforeza sanguin: creterea proteinelor
Imunelecroforeza: IgG, IgA, IgD, IgE, IgM
Proteinurie Bence-Jones
VSH crescut (> 100 div/h)
Acidul uric crescut
Calcemie crescuta
Fosfataza alcalina crescuta
Radiografii:
osteoliz pe calot, coaste, stern, clavicule, omoplai, vertebre, bazin, femur, humerus epifize
proximale
osteoporoz
osteoscleroz

TRATAMENT
Tratamentul hiper Ca
hidratare
corticoizi n doze mari
citostatice Mitramicina
Calcitonina
Tratamentul hiperuricemiei
Allopurinol
Sindromul de hipervscozitate
Plasmaferez
Tratamentul Insuf Ren Cr
tratamentul infeciei urinare
diurez corespunztoare
eec dializ
Tratamentul paraparezei prin tumor intrarahidian
Chirurgical: laminectomie
Stimularea hematopoiezei
Androgeni
Acid folic / Vitamina B12
Citostatice Interferon + Prednison sau pulsterapie cu Metil-prednidolon
Melphalan, Ciclofosfamid, Vincristin, Antracicline (Doxorubicin, Daunorubicin), Metotrexat
Transplant de mduv osoas

GLOMERULONEFRITE
DEFINITIE:
afectiuni ale parenchimului renal in care leziunea initiala atinge prioritar glomerulii
afectiuni inflamatorii glomerulare cu etiologie multipla produse prin mecanisme predominant
imunitare si caracterizate histopatologic prin leziuni proliferative, alterari ale membranei bazale
glomerulare, depozite de substante straine, hialino-scleroza

Din punct de vedere clinico-biologic glomerulonefritele sunt caracterizate prin: proteinurie

hematurie, edeme, HTA
Evolutia este variabila, cel mai frecvent spre IRC
Afectarea renala este bilaterala si simetrica

ETIOLOGIE
Factori infectiosi: bacterii (streptococul beta-hemolitic), virusuri
Intoxicatii cu metale grele, insecticide, fungicide, antibiotice etc.
Boli metabolice: Diabet zaharat

95
 Boli sistemice: lupus eritematos sistemic etc.
Neoplazii
Boli cardiovasculare: tromboza venelor renale
Boli genetice

CLASIFICARE
GN primitive
nu exista un factor etiologic; este o afectiune de organ, fara afectarea concomitenta a altor organe
la debutul bolii
GN secundare
apar in cadrul unor boli generale; de cele mai multe ori, tabloul clinic este mascat de boala de
fond

GN difuze
peste 80% din glomerulii sunt lezati
GN focale si segmentare
leziunea atinge cativa glomeruli (focala) si numai ansele capilare din glomerulul respectiv
(segmentara)

GN acute
vindecare obianuita in aproximativ 6 luni, maxim 1 an
GN subacute (maligne, rapid progresive)
evolutie de la 6 luni pana la 2 ani
GN cronice: evolutie de zeci de ani (uneori)

ETAPE SI CRITERII GENERALE DE DIAGNOSTIC IN GN

I. Recunoasterea glomerulopatiei:
date clinice: edeme, HTA, modificari de diureza si de culoare a urinei
laborator:

proteinurie de tip glomerular (selectiva/neselectiva)

sediment urinar: hematurie, cilindrii hematici

II. Evaluarea functiei renale:

uree, creatinina, acid uric
clearence-ul creatininei
fractie de filtrare
proba de concentratie

III. Precizarea etiologiei (eventual a patogeniei)

date clinice: infectie streptococica, viroze, parazitoze, diabet zaharat
laborator: secretie faringiana, reactia ASLO, anticorpi antinucleari, AgHBs, complement seric,
punctie biopsie renala cu examen histologic, produsi de degradare ai fibrinei, trombocite, fibrinogen

IV. Precizarea substratului morfologic:

punctie biopsie renala cu examen histologic (microscopie optica, microscopie electronica,
imunofluorescenta)

V. Evaluarea complicatiilor

96
MANIFESTARI CLINICO-BIOLOGICE IN GLOMERULOPATII
1. Proteinuria este considerata patologica cand depaseste 0,15 g/24 h

selectiva: cand se elimina proteine cu greutate moleculara (GM) mica (albumina); sau cand contin
> 80% albumina

neselectiva: cand se elimina si proteine cu GM mare (unele globuline)

gradul de selectivitate reprezinta un indicator al extinderii si gradului leziunilor

glomerulare: cu cat acestea sunt mai importante, cu atat proteinuria este mai neselectiva
2. Hematuria

poate fi macro/microscopica

prezenta cilindrilor hematici reprezinta dovada originii inalte a hematuriei

3. Edemele:

de tip nefritic: cu proteinurie < 3,5 g/24h

de tip nefrotic: cu proteinurie > 3,5 g/24 h

4. HTA
5. Insuficienta renala

GLOMERULONEFRITA ACUTA DIFUZA POSTSTREPTOCOCICA (GNADPS)

ETIOLOGIE
Streptococul beta-hemolitic

Tipurile cele mai frecvente de infectie streptococica dupa care poate apare GNA sunt:

amigdalita sau rinofaringita

infectiile cailor aeriene superioare

otita sau sinuzita

infectiile cutanate streptococice: impetigo, ectima, erizipelul, foliculite

mai rar: granulomul apical sau abcesul dentar

RAA

scarlatina
TABLOUL CLINIC SI PARACLINIC
1. Debutul bolii se face de obicei cu o infectie acuta streptococica: amigdalite, otite, sinuzite, laringite,
bronsite, scarlatina, piodermite, mai rar RAA
2. Faza de latenta urmeaza infectiei inaugurale si are o durata variabila de 1-4 saptamani; este dominata de
astenie.

Dupa aceasta perioada apare debutul real al GNDA, care este un debut brusc cu:
dureri lombare intense
edeme faciale si gambiere
febra, frisoane
oligurie
urini inchise la culoare

3. Perioada de stare se caracterizeaza prin prezenta sindromului nefritic acut:

proteinurie neselectiva, mai rar selectiva, > 0,15g/24 h si pana la 2-3 g/24h
hematurie microscopica (>10.000 hematii/minut) /macroscopica (> 1.000 000 hematii/minut)
asociata sau nu cu cilindrii hematici
edeme (pleoape, fata, maleole, ulterior generalizat )
scaderea filtratului glomerular cu retentie de Na si produsi azotati in sange

97
 HTA

Alte examene paraclinice:

VSH crescuta > 100 mm/1h
anemie normocroma
hiperleucocitoza cu limfopenie relativa
hipoproteinemie prin dilutie
Na+, Cl-, K+ sanguini crescuti, hipocalcemia, hiperfosfatemie, acidoza
anticorpi antistreptococici:
- titrul ASLO creste la 1-3 saptamani dupa infectie
Complementul seric si fractiunile sale scazute
Complexe imune circulante prezente
Crioglobuline prezente
PDF prezenti in ser/urina
Radiografia renala simpla, scintigrama renala, ecografia: rinichi normali/mariti.

Evolutie
vindecare completa sau cu defecte
exitus
cronicizare

Tratament
I. Tratamentul profilactic cuprinde:
tratarea precoce a infectiilor streptococice cu: Penicilina G timp de 12-20 zile

II. Tratamentul curativ

Penicilina G 400.000 - 600.000 U la 4 ore, 14-20 zile

in caz de reactii alergice se va folosi Eritromicina 2 g/zi

Tratamentul se continua cu Moldamin 1.200.000 u la 7-14 zile pana la 40 ani daca GNDA a aparut
in copilarie sau timp de 2 ani daca a aparut la adult

heparina / dipiridamol
corticoizi sau indometacina asociat cu imunosupresoare

Tratamentul complicatiilor:

HTA

EPA

Edemul cerebral

IRA
GN CRONICE ( GNC)
GENERALITATI
GNC primare
GNC secundare

Patogenia este complexa:

autoimuna

98

prin tulburari vasculare

prin tulburari metabolice

TABLOU CLINIC
proteinurie si/sau hematurie
edeme
HTA
retentie azotata
IRC

DIAGNOSTIC
Punctia biopsie renala este utila pentru stabilirea formei anatomo-patologice si pentru diagnosticul
diferential

TRATAMENT
1) Eliminarea antigenului incriminat

indepartarea focarelor infectioase

indepartarea substantelor toxice

2) Impiedicarea formarii de anticorpi

Corticoizi (prednison)

Imunosupresoare (ciclofosfamida, azathiopina)

3) Atenuarea consecintelor reactiilor imune prin:

antiinflamatoare nespecifice: Indometacin

anticoagulante: heparina

antiagregante: dipiridamol, sulfinpirazona

inhibarea kininelor, histaminei, serotoninei: antihistaminice

SINDROMUL NEFROTIC
DEFINITIE
Sindrom clinico-biologic caracterizat prin:
proteinurie masiva > 3,5 g/24h
hipoproteinemie < 6 g% cu hipoalbuminemie < 3 g%
hiper 2 globulinemie (> 1 g%)
edeme
hiperlipemie cu hipercolesterolemie > 300 mg%
Din punct de vedere histologic se caracterizeaza printr-o mare varietate de leziuni glomerulare, iar
patogenic are loc o crestere exagerata a permeabilitatii MB a capilarelor glomerulare pentru proteine
SN este un stadiu evolutiv in cursul anumitor boli renale sau extrarenale

ETIOLOGIE. CLASIFICARE.
In general etiologia SN se suprapune pe cea a glomerulopatiilor

SN primitive
nu se pune in evidenta un anumit factor etiologic
SN secundare

99
 infectii (GN postreptococice, endocardite, hepatita B)
toxice si medicamente (insecticide, fungicide, metale grele, fenilbutazona)
reactii alergice (polen, vaccin, intepatura de albine, paianjeni )
boli metabolice (diabet zaharat)
boli sistemice (colagenoze, vasculite)
boli cardiovasculare (tromboza de vena cava si vene renale etc.)
neoplazii
boli genetice

FIZIOPATOLOGIE
Anomalia initiala este reprezentata de cresterea permeabilitatii capilare glomerulare pentru
proteinele plasmatice proteinurie masiva urmata de hipoproteinemie
Hipoproteinemia determina la randul sau:

tulburari ale metabolismului lipidic

scaderea presiunii oncotice fuga lichidului in spatiile interstitiale edeme si hipovolemie

Hipovolemia antreneaza hipersecretie de aldosteron retentie tubulara de Na+ edeme

TABLOU CLINIC
Debutul este cel mai frecvent insidios, cu:

oboseala

inapetenta

sete

dureri la nivelul gambelor uneori

Perioada de stare este caracterizata prin:

Edeme
initial localizate la fata si gambe se generalizeaza treptat ajungand la anasarca
albe, moi, pufoase, nedureroase, lasa godeu, declive

Hidrotorax, ascita, mai rar hidrocel, hidropericard, hidartroze

Tulburari generale

cefalee

oboseala

anorexie

paloare

subfebrilitate
In SN impur se adauga: HTA, hematuria, insuficienta renala
Manifestari ale complicatiilor:

dureri abdominale intense, meteorism

febra, leucocitoza, infectii respiratorii, urinare

tromboze vasculare cu diferite localizari: vena cava, vene renale, pulmonare, periferice

anemie hiposideremica refractara

PARACLINIC
Examenul de urina evidentiaza:

volumul urinii este scazut, in medie 300 - 600 ml/24 h

proteinuria > 3,5 g/24 h, selectiva sau neselectiva

lipuria in jur de 0,5 - 1 g/zi, cu cristale birefringente (esteri de colesterol) sub forma crucii de
Malta la microscopul cu lumina polarizata.

100

PDF prezenti

sedimentul urinar nu e caracteristic, poate fi normal sau cu cilindrii granulosi, cu corpi grasosi

hematurie

leucociturie, fara a fi expresia unei infectii urinare

Examenul sangelui evidentiaza:
hipoproteinemie < 6 g% cu hipoalbuminemie < 3 g%
globulinele se comporta diferit:
1 normale/crescute
2 crescute
crescute
normale /scazute
Imunograma: IgG, IgA scazute; IgM crescute
hiperlipemie cu hipercolesterolemie
VSH crescuta; Proteina C Reactiva nemodificata
Complement seric scazut, mai des C3, C4
Celule lupice prezente
Factori antinucleari prezenti
Modificari hidro-electrolitice: hiponatremie (dilutional) cu scaderea Na+ urinar initial,
hipocalcemie
Explorarea functionala renala: uree usor crescuta sau retentie azotata
Punctia biopsie renala este cea mai valoroasa explorare, evidentiind substratul morfologic

EVOLUTIE
1) spre remisiune completa (vindecare)
2) in puseuri succesive
3) cronic, cu evolutie lenta spre IR

COMPLICATII
Insuf Ren Ac
Complicatii trombo-embolice
la nivel venos: vene renale, vena cava inferioara, vena iliaca
la nivel arterial: artera mezenterica, artera axilara, artera coronara cu IMA, artere periferice
Crize dureroase abdominale insotite de voma, diaree, febra, placarde eritematoase pe abdomen si
membre, leucocitoza, uneori aparare musculara (sunt explicate prin pusee de pancreatita, depozite lipidice
pe seroasa peritoneala, infectii)
Complicatii infectioase: infectii oro-faringiene, piodermite, pneumonii, peritonite, infectii urinare,
septicemii
Complicatii metabolice: slabire, topirea maselor musculare, miopatie, tegumente uscate, subtiri,
ichtiozice, cheiloza angulara, fisuri labiale, par uscat, friabil si decolorat, unghii albicioase, friabile, anemie
hipocroma

TRATAMENT
Tratament igieno-dietetic

regim alimentar:
proteine animale = 1,5 g/kgc/24 h; 0,7 g/kgc/24 h cand ureea serica > 60-70 mg%
hipercaloric mai des pe seama hidrocarbonatelor
restrictie de grasimi
restrictie sodata in perioada edemelor

101
 Tratament etiologic - rareori posibil
Tratament patogenic

corticosteroizi

imunosupresive

anticoagulante si antiagregante plachetare

antiinflamatoare nesteroidiene

plasmafereza
Tratament simptomatic

Diuretice: furosemid, spironolactona, tiazidice

Albumina umana

Antihipertensive
Tratamentul complicatiilor

infectii antibiotice

complicatii tromboembolice Heparina, Trombostop

insuf renala dializa, transplant

PIELONEFRITA ACUTA (PNA)

DEFINITIE
PNA este o afectiune bacteriana a tesutului interstitial renal si a bazinetului adiacent, infectia fiind
propagata pe cale ascendenta sau hematogena

ETIOLOGIE
Infectii bacteriene:

Escherichia coli

Staphylococcus aureus

Klebsiella pneumonie

Proteus

Pseudomonas aeruginose (piocianic)

Factorii favorizanti:

obstructiile urinare

deformarile de cai urinare

manevrele instrumentale

malformatiile renale: hipoplazia, rinichi polichistic, sindromul de jonctiune pielo-ureteral

vezica neurologica

TABLOU CLINIC
Debutul este brutal, rapid, instalat in cateva ore - o zi cu:

febra inalta (> 39 grade C)

frisoane

lombalgii intense colicative

durerea lombara poate imbraca caracterul colicii renale, iradiind spre flancuri, fose iliace, organe
genitale externe sau radacina coapselor.

sindrom cistitic, inconstant si care poate precede debutul PN.

Anamneaza deceleaza:

antecedente de cistita

102

focare infectioase de vecinatate
intestinale enterocolite, constipatie, megadolico-colon
biliare - colecistita cronica
afectiuni inflamatorii ale micului bazin: anexite, uretrite, ruptura veche de perineu
Ex. obiectiv:

lombe sensibile la palpare si percutie (Giordano)

puncte ureterale dureroase

uneori nefromegalie uni sau bilaterala

hipertermie

tahicardie

agitatie/apatie, obnubilare

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Examen de urina
urini tulburi cu miros fetid
sediment urinar cu leucociturie, insotita uneori de cilindri leucocitari, hematii absente sau reduse
cantitativ, colorate (din caile urinare joase)
densitatea urinara spontana diminuata
Urocultura pozitiva (> 100. 000 germeni/ml)
antibiograma
Hemograma, teste de inflamatie (VSH, fibrinogen)
Radiografia ranala simpla - indica uneori o nefromegalie in faza acuta sau o ptoza renala
Urografia (dupa episodul acut) pentru evidentierea factorilor obstructivi
Echografia pune in evidenta zone hipodense, triunghiulare

EVOLUTIE. COMPLICATII.
Poate evolua spre:

vindecare spontana / sub tratament (poate avea tendinta la recidiva)

cronicizare
Complicatii:

Necroza papilara IRA

Pionefroza, secundara de obicei unei obstructii

Flegmonul perinefretic

Septicemia

PNC, urmarea unor pusee acute repetate

IRC

TRATAMENT
Masurile generale:
repausul la pat
caldura in regiunea lombara
aport de lichide (aproximativ 2 litri/zi)
regim normosodat
dieta de protectie cu evitarea alcoolului, cafelei, condimentelor
spasmolitice si analgezice
reglarea tranzitului intestinal
Tratamentul antibiotic
Nitrofurantoin, Acid Nalidixic (Negram)

103
 Ampicilina 2 - 4 g/zi
Cefalosporine
Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin)
Conform antibiogramei, dupa obtinerea acesteia

PIELONEFRITA CRONICA
DEFINITIE
PNC se defineste prin modificarile anatomice rezultate in urma prezentei germenilor la nivelul
parenchimului renal

TABLOU CLINIC
Anamneza evidentiaza:

infectii urinare in antecedente

dureri lombare

episoade febrile

PNA determinate de obstacole urinare

interventii urinare pe tractul urinar, cateterizari

Manifestari clinice:

Generale; febra, frisoane, cefalee, astenie, scadere ponderala

Digestive: greturi, inapetenta, varsaturi, limba saburala

Reno-urinare: lombalgii uni/bilaterale permanente/ la efort, polakiurie, dureri lombare in timpul

mictiunii (reflux vezico-ureteral), urini tulburi, urat mirositoare

Cardiovasculare: HTA

Hematologice: anemie in fazele avansate

PARACLINIC
Examen de urina
examen bacteriologic: bacteriurie semnificativa (> 100. 000 germeni/ml)
un nr. repatat de uroculturi cu < 10.000 germeni/ml poate fi considerat semnificativ clinic
sedimentul urinar: leucociturie mai pronuntata in puseele acute, piurie (> 5 leucocite pe campul
microscopic din urina centrifugata), cilindri leucocitari prezenti
proteinurie moderata (1 - 2 g/24 h)
Probele functionale caracteristice:
scaderea capacitatii de concentrare a urinii, aparuta precoce in PNC (nu se mai ating valori de
1025)
cresc eliminarile urinare de sodiu
Examenul sangelui
VSH crescut
anemie normocroma
leucocitoza cu neutrofilie in pusee acute
uree, creatinina in Insuf Ren
Urografia:
a) anomalii ale parenchimului:
micsorarea asimetrica a rinichilor
contur neregulat (datorita cicatricelor)
atrofia unui pol (hipoplazie segmentara)
b) modificari ale cavitatilor excretorii
calice mici, tasate, impinse
hidronefroza, hidroutere, rezidiu vezical in caz de obstacol
semne asociate: litiaza, reflux vezical

104
 Echografia renala
Tomografia computerizata
Explorarile izotopice (scintigrafia) - ofera aceleasi date
Punctia biopsie renala - nu prezinta importanta diagnostica datorita leziunilor parcelare si
nespecifice

EVOLUTIE
lenta, cu episoade de acutizari

COMPLICATII
Nefrocalcinoza, litiaza renala
Necroza papilara
IRC
HTA
Osteomielita
Endocardite bacteriene
Septicemie cu gram negativi
Preeclampsia
Prematuritatea
Anomalii congenitale
Infectii fetale

TRATAMENT
Masurile generale

regimul igieno-dietetic: dieta echilibrata, aport hidric 2-3 l/zi; apa potabila, ceaiuri, diuretice,
ape minerale

pentru combaterea alcalinitatii urinii se recomanda regim acidifiant cu: carne, oua, branza,
fainoase

sare: 6 - 7 g/24 h
Tratamentul antibiotic

va fi instituit dupa ce s-au recoltat 2 uroculturi, hemocultura si, in mod corect, dupa antibiograma

Se face un tratament de atac = 3-4 saptamani, continuat cu tratament de intretinere (aplicat

continuu, in doze reduse, sau intermitent, 7 - 10 zile lunar si in doze mai mari), timp de mai multe luni pana
la un an
Trebuie recunoscuta si andepartata cauza favorizanta
Antibiotice:

Biseptol

Nitrofurantoin

Ampicilina, Cefalosporine

Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin)

Tratamentul HTA este cel clasic
Anemia poate necesita preparate de fier, anabolizante, transfuzii de sange
Varsaturile se combat cu Metoclopramid

105
INSUFICIENTA RENALA ACUTA
DEFINIIE
Sindrom clinic, umoral i urinar caracterizat prin scderea rapid i sever a funciilor renale,
survenite de cele mai multe ori pe rinichi anterior normali i de aceea considerat potenial complet
reversibil

GENERALITATI
Principalele manifestri ale IRA sunt oligoanuria i azotemia

Oliguria: Volumul urinar minim in condiii de echilibru metabolic = 400 - 500 ml/24 h condiionat
de capacitatea maxim de concentrare tubular care permite concentrarea urinii dar pan la o greutate
specific de 1036 mOsm/l

Uneori instalarea IRA nu se insoete de oligurie = IRA cu diurez conservat

ETIOLOGIE
Cauze prerenale:

hipovolemie (hemoragii, arsuri, diaree, vrsturi, aspiraii gastro-intestinale excesive pe sonda,
exces de diuretice, septicemii)

insuficiene cardio-vasculare ( IMA, tamponada, aritmii)

obstrucii vasculare (tromboze, embolii)

vasodilatatie severa (soc anafilactic, abuz de hipotensoare)

vasocostrictie renala (AINS, IEC in stenoza unilaterala de artera renala, compresii extrinseci )
IMA = infarct miocardic acut
AINS = antiinflamator nesteroidian
IEC = inhibitor de enzima de conversie

Cauze renale:

toxice medicamentose (antibiotice, paracetamol, substane iodate)

toxice exogene (sruri de aur, Pb, mercur)

toxice endogene (pancreatite, ileus, afeciuni hepatice severe)

glomerufonefritele

pielonefrite

vasculite

sindrom hepatorenal

necroza tubular acut post ischemie prelungita (> 48 ore), sau prin pigmeni sanghini
(hemoglobinurie, mioglobinurie )

Cauze postrenale:

obstrucii ale cilor urinare (neoplazii, litiaz, ligaturi, adenom de prostata)

rupturi vezicale

PATOGENIE
Oliguria - pricipala manifestare a IRA, are 3 mecanisme:

1. Diminuarea filtrrii glomerulare

2. Reabsorbia masiv sau chiar total a ultrafiltratului

3. Obstrucia mecanisc a tubilor

106
MANIFESTARI CLINICE SI BIOLOGICE
1. Stadiul de debut:

Semnele clinice predominante aparin agresiunii care va determina IRA

Diureza poate s inceap s scad

2. Stadiul oligo-anuric (3 - 27 zile)

Semne urinare: - Rinichi dureroi

- Rinichi mrii clinic i Rx, echo
- Diurez 100 - 500 ml
- Rareori diureza este pstrat dar concentraia este prbuit
- Urina conine: leucocite, proteine D = 1010, uree urinar < 10 g%
Manifestri clinice i biologice
Semne digestive: - anorexie
- grea
- vrsturi
- constipaie
- diaree - exces de lichide
- sindrom pseudoperitoneal
- hemoragii digestive prin ulceraii

Semne cardio-vasculare: - tensiune arterial sczut sau normal,

- EPA
- tulburri de ritm
- pericardit

Semne respiratorii: - respiraie acidotic

- expresie a insuficienei cardiace, infeciilor

Semne neuropsihice: - astenie, somnolen

- tulburri psihice
- convulsii prin hiperhidratare
- crampe musculare (dezechilibru hidro-electrolitic)
Manifestri clinice i biologice
Semne hematologice: - anemie
- leucocitoz
- sindrom hemoragipar

Semne generale: - hipertermia

- scdere ponderal

Dezechilibru umoral:
- uree, creatinin, acid uric - crescute
- apa - tendin de hiperhidratare
- Na - se poate acumula uneori prin greeli terapeutice (administrarea de sare, NaHCO3)
- se poate pierde pe cale digestiv (vrsturi, diaree)
- K are tendina s creasc. Valorile peste 7 mEq/L sunt incompatibile cu viaa prin stop cardiac
- Anomalii ale Ca, Mg, Cl, Fosfailor
- Acidoza

3. Stadiul poliuric

Reluarea diurezei = 2-5 l/24 h

Azotemia scade pan la normalizare

Exist tendina la deshidratare, hiponatremie, hipocalcemie prin redresarea echilibrului acidobazic

107

Examenul de urin arat: hematii, leucocite, proteine in cantitate mic, densitatea sub 1010, Na
crescut, K crescut.

Starea bolnavului rmane grav sau se poate agrava prin pierderile masive de Na i K care uneori
produc moartea bolnavului

4. Stadiul de convalescen sau de recuperare

Este lung 3 - 12 luni i este urmat la cei mai muli pacieni de vindecare fr sechele.

TRATAMENT
Combaterea ocului
Combaterea toxicelor
Combaterea infeciei - 25% din dozele de antibiotice
Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
Tentativa de ameliorare a fluxului renal

Manitol 20% - 12,5 g in 3-5' (in primele 24 h)

Furosemid 300 - 400 mg / zi, din ziua a doua

!!! administrarea diureticelor este indicata la pacientii hiperhidratati. La cei cu IRA prerenala se va
face mai intai corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic, corespunzator pierderilor suferite ( plasma,
sange, etc)
Micorarea catabolismului tisular
regim caloric 2 500 calorii (hidrai de carbon, lipide, proteine 20 -25 g)
in perioada poliuric - 0,5 - 1 g proteine/kgc/zi
ClNa, ClK, Bicarbonat - in funcie de ionogram i pH
perfuzii cu glucoz 10-20% la bolavii care nu se alimenteaz
Anabolizante: Testosteron, Naposim, Vitamina B12
Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
asigurarea bilanului hidric (aproximativ 600 ml/24h)
hiperkaliemia:
Gluconat de Ca 10% 20 - 50 ml i.v.,corectarea acidozei
Regim alimentar sarac in K
Glucoza hipertona tamponata cu insulina
in perioada poliuric - combaterea deshidratrii i a pierderilor electrolitice
Epuraia extrarenal (Hemodializa)

uree peste 3 g%

K peste 7 mEq o/oo

hiperhidratare

pericardita uremica

Hiponatremie (<120 mEq/l) sau hipernatremie severa (150 mEq/l)

deterioarea strii psihice

Tratamentul complicaiilor

Anemia: tranfuzii de sange sau mas eritrocitar

Cardiovasculare: tulburri de ritm, HTA, EPA

Infectioase

INSUFICIENTA RENALA CRONICA

DEFINITIE

108
 Sindromul clinic functional si urinar determinat de leziuni ireversibile bilaterale si progresive si n
care apar manifestari proprii legate de reducerea numarului de nefroni

ETIOLOGIE
orice boala renala capabila sa produca leziuni bilaterale, progresive si sa evolueze catre leziuni
ireversibile

toata patologia renala si multe boli extrarenale sunt capabile sa induca o IRC
PATOGENIE
Nr. redus de nefroni functionali, intacti - suprasolicitati
Nefroni cu functii alterate

STADIALIZARE
1) Perioada de compensare deplina, cat timp numarul nefronilor > 50%

2) Stadiul de insuficienta renala cand nr. nefroni < 50%, cu 2 substadii:

a) Substadiul compensat: homeostazia e pastrata (nr. nefroni = 50 - 35%)

prin poliurie (etapa de poliurie compensata)
prin retentie fixa

b) Substadiul decompensat: homeostazia nu mai e asigurata (nr. de nefroni < 25%)

etapa preuremica
etapa uremica

SIMPTOMATOLOGIE
Semne si simptome care tin de nefropatia de fond:

modificarea sumarului de urina

edemele

HTA

durerile si manifestarile urinare

Semne si simptome care tin de scaderea nr. nefroni:

poliuria

nicturia

hipo-izostenuria

semnele de uremiei: prinde absolut toate organele si sistemele incat a descrie acest tablou
inseamna a descrie o simptomatologie a tuturor organelor

PARACLINIC
Teste hematologice si biochimice

Hemograma: anemie

Retentie azotata: uree, creatinina, acid uric crescute

Dezechilibre ionice: Na, K, Ca, Mg, Fosfati

Dezechilibre acido-bazice: acidoza metabolica

Modificari urinare

Ex. sumar de urina, sediment

Urocultura

Ioni, produsi azotati urinari

109
 Modificari imagistice:

Ecografie

CT

RMN

Scintigrafie

TRATAMENTUL IRC
Nu solicitam functional rinchiul, reducem eforturile fizice, limitam aportul de apa, sare si de
proteine
Evitarea oricarei sarcini
Evitarea stress-ului operator
Adresat tulburarile homeostatice: insuficienta cardiaca, staza venoasa, modificarile TA, a
volumului circulant: hiper- sau hipovolemie, ioni saruri, minerale, etc.
Atentie la tendinta de acumulare a toxicelor si medicamentelor uzuale, administrate bolnavilor cu
IRC: digitale, antibiotice, hipotensoare
Substituirea rinichiului:

Dializa: hemodializa, dializa peritoneala

Transplant renal

110