Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Lucrari Practice VECHI
Lucrari Practice VECHI
RINOLOGIE
Nasul extern sau piramida nazal, are forma piramidal i ocup partea mediana
a masivului facial mijlociu. Este separat de regiunile vecine prin anurile nazo-frontal,
nazo-genian, nazo-labial. Baza este inferior la nivelul orificiilor narinare, iar central putem
descrie subcloisonul sau columela. Sub aceast proeminen se afl pe buza superioar anul
subnazal sau philtrum.
Feele laterale ale piramidei nazale sunt fixe superior n poriunea osoas i
mobile inferior cartilaginos.
Marginea ventral sau dorsum nazi este delimitat superior de regiunea
subglabelar (nasion) i inferior de baza piramidei.
Fig. 1.1. - Nasul extern (piramida nazal dup Netter)
Scheletul osos al piramidei nazale este alctuit din oasele proprii nazale i apofizele
ascendente (frontale) ale oaselor maxilare. Pragul narinar este format de apofiza palatin a
osului maxilar.
Scheletul cartilaginos este format din cartilajele triunghiulare, cartilajele alare mici,
cartilajele alare mari i inconstant cartilajele sesamoide. Pentru o mai bun nelegere merit
menionat poziia cartilajelor triunghiulare ntre osul propriu nazal i aripa nazal i faptul
c forma bazei nasului este dat de varietatea de aspecte sub care se prezint cartilajele alare.
Pentru buna funcionare a valvei nazale este esenial poriunea lateral a cartilajului alar
mare. De aceea o rezecie exagerat n timpul rinoplastiilor poate conduce la tulburari
importante de permeabilitate nazal.
Fosele nazale sunt alcatuite din vestibulul nazal i fosa nazal propriu-zisa i n
mod ideal sunt dou caviti simetrice.
Fosa nazal propriu zis se intinde de la limen nazi la orificiul coanal omolateral.
Vom descrie pereii osoi ai foselor nazale.
Peretele inferior al fosei nazale este format de la anterior la posterior, din
urmatoarele oase: spina nazal a osului maxilar, procesul palatin al osului maxilar i lama
orizontal a osului palatin. Separ cavitatea nazal de cavitatea bucal.
Peretele superior sau tavanul fosei nazale este constituit din urmatoarele repere:
spina nazal a osului frontal, lama ciuruit a etmoidului i feele anterioar i inferioar ale
corpului osului sfenoid.
Peretele medial sau septul nazal este o structur osteocartilaginoas ce separ cele
dou fose nazale. Partea cartilaginoas situat anterior este format din cartilajul patrulater
(septal). Partea osoasa, care ocup treimea posterioar este format din lama perpendicular a
etmoidului i osul vomer. Devierea de la traiectul rectiliniu antero-posterior al septului nazal
apare datorit ritmului diferit de cretere al cartilajului respectiv a structurilor osoase ce
marginesc cartilajul patrulater sau posttraumatic. Aceste deviaii de sept pot produce tulburri
funcionale importante cu consecine nefaste asupra ntregului arbore respirator. Tratamentul
lor este chirurgical.
Peretele lateral al fosei nazale reprezint zona de maxim interes att la examinare ct i
ca implicaii patologice. Anatomic, acesta este constituit din urmatoarele repere osoase: osul
propriu nazal, apofiza frontala a osului maxilar, osul lacrimal, cornetul nazal inferior (os de sine
stttor), cornetele nazale mijlociu i superior care aparin etmoidului, lama perpendicular a
osului palatin i lama medial a apofizei pterigoide.
Aspectul endonazal al peretelui lateral nfaieaz cele trei cornete nazale- inferior,
mijlociu i superior, oblice inferior i lateral , descriind o curb cu concavitatea extern i
neocupnd toat ntinderea peretelui lateral. Cornetelor nazale li se descriu un cap, un corp i o
coad. ntre cornetele nazale se delimiteaz meaturile nazale , de asemenea n numr de trei.
Trebuie menionat c lucrrile de anatomie menioneaz inconstant prezena celui de-al patrulea
cornet, numit suprem (Zuckerkandl).
Meatul nazal inferior se delimiteaz ntre podeaua fosei nazale i cornetul nazal inferior.
La 2-3 cm posterior de capul cornetului, n meat se gasete ostiumul canalului lacrimo-nazal.
Meatul nazal mijlociu, delimitat ntre cornetele inferior i mijlociu, reprezint cheia de
bolt a ntregii patologii rino-sinusale. Dac am seciona cornetul mijlociu la nivelul meatului,
am putea observa o formaiune osoas vertical denumit apofiza unciform. Posterior i medial
de aceasta se gsete o proeminen osoas rotunda denumit bula etmoidal i determinat de
cea mai mare celul a etmoidului anterior. ntre procesul uncinat i bula etmoidal se delimiteaz
un spaiu ce poart numele de hiatus semilunar (an uncibular). n aceast zon se gsesc
ostiumurile naturale de drenaj ale sinusurilor anterioare ale feei maxilar, etmoidal anterior i
frontal.
Meatul nazal superior este delimitat ntre cornetele nazale mijlociu i superior. n acest
meat se deschid sinusurile posterioare ale feei etmoidul posterior i sinusul sfenoidal. Acestea
se pot deschide prin ostiumuri separate sau prin recesul sfetno-etmoidal.
Se realizeaz prin trei grupuri de vene: anterior, posterior i superior. Primul dreneaz n
vena facial, cel de-al doilea n vena maxilar iar ultimul n venele etmoidale.
Funcia respiratorie
Realizeaz ncalzirea, umidifierea i purificarea aerului inspirat. Purificarea se realizeaz
cu ajutorul vibrizelor i a covorului rulant muciciliar.
Fosele nazale, la nivelul cornetelor i meaturilor, prezint zona cea mai important pentru
respiraia nazal. Coloana de aer este format dintr-un curent laminar i unul turbionar, proporia
dintre ele influennd aspectul mocoasei nazale. Obstrucia mecanic endonazal (deviaia de
sept, stenoze cicatriceale), cu respiraie oral consecutiv, induce o serie de afeciuni ale
mucoasei rino-sinusale.
Permeabilitatea nazal este influenat de numeroi factori: temperatura i umiditatea
mediului, activitatea fizic, tarele organice (pulmonare, cardiace, endocrine). nclzirea i
umidifierea aerului inspirat se face la nivelul zonelor de contact cu mucoasa nazal, mai ales n
zona cornetului inferior, a carui structur de tip lacuri sanguine favorizeaz eliberarea de caldur.
Funcia fonatorie
Cavitaile nazale i sinusurile paranazale fac parte din rezonatorii supralaringieni care
confer sunetului (tonului) fundamental emis de laringe caracteristici de timbru. Tulburrile de
permeabilitate nazal pot influena timbrul vocii i vorbim de rinolalie nchis n cazurile de
adenoidite cronice hipertrofice, polipoze nazale sau hipertrofii masive ale cozilor de cornete sau
de rinolalie deschis n cazuri de rinite atrofice s.a.
Funcia estetic are un rol foarte important n definirea personalitaii individului i mai
ales n evoluia psihologic i n capacitatea de integrare social.
.
Fig.1.6.- Aspectul nasului la rinoscopia anterioar (dupa Netter)
Fig. 1.10. Examen endoscopic nazal evideniind septul nazal, peretele lateral al fosei nazale, cornetul
nazal mijlociu, meatul nazal mijlociu
Sinusul maxilar
Sinusul etmoidal
este constituit din 6-10 celule etmoidale aerate
este singurul sinus prezent la natere
topografic i clinic este mprit in etmoid anterior ce
dreneaz n meatul mijlociu i etmoid posterior ce
dreneaz n meatul superior
superior prin lama ciuruit are raport cu baza craniului
(rinobaza)
Fig. 1.14. Celule etmoida-
le aspect CT axial inferior cu meaturile i cornetele nazale mijlociu i
superior
posterior cu sinusul sfenoidal i nervul optic, direct sau
prin intermediul celulelor Onodi
Sinusul sfenoidal
Palparea punctelor sinusale are semnificaie n sinuzitele acute sau cronice acutizate. Se
palpeaz alternativ cele dou pri pentru a putea decela sediul durerii. Punctele sinusale sunt
caracteristice, pentru maxilar fosa canin, pentru etmoid unghiul intern al orbitei, iar pentru
sinusul frontal sub arcada sprncenoas.
Explorarea radiologic i imagistic a fost amintit anterior, dar trebuie subliniat
importana examenului combinat CT i endoscopic nazo-sinusal.
Examenul endoscopic al foselor nazale ofer informaii despre drenajul sinusal i despre
starea meaturilor nazale. Pentru a avea o imagine complet referitoare la aspectul endocavitar
sunt necesare examinrile prin sinusoscopie.
Sinusoscopia
Reprezint o puncie sinusal lrgit care are drept scop explorarea endocavitar a
sinusului maxilar.
Se efectueaz dup aceeai tehnic cu un trocar gros care permite prin tutorele ce
rmne n sinus, introducerea de optici mritoare pentru examenul endoscopic.
Folosind optici cu diverse angulaii putem efectua un examen sinusal complet.
Se pot efectua i mici manevre terapeutice cum ar fi: ablaia unui chist, extragerea
unui corp strin sau a materialelor dentare din sinus.
Se pot efectua splturi sau tratamente endosinusale pe acest trocar.
Sinusoscopia se poate efectua i pe calea fosei canine sau n acelai timp pe ambele
ci cnd sunt necesare manevre mai laborioase.
1.7.1. Epistaxisul
Etiologie
Coagulopatii:
- scorbutul;
- boala lui Muller-Barlow (copii);
- purpura Henoch-Schenlein;
- purpura reumatoid.
Epistaxisul din uremie i din insuficien hepatic.
Epistaxisul de cauz endocrin:
- n perioada de menstruaie;
- n timpul sarcinii;
- n feocromocitom.
Epistaxisul din boala sler-Rendu:
- telangiectazia hemoragic ereditar;
- n poriunea anterioar i mijlocie a septului;
- hemoragia este tenace recidivant.
Diagnosticul epistaxisului
1. Anamneza
2. Localizarea epistaxisului i determinarea cauzei
3. Controlul tensiunii arteriale
4. Teste biochimice sanguine i teste de coagulare
5. Imagistica nazo-sinusala
6. Consult interdisciplinar pentru determinare cauzelor generale
Tratamentul epistaxisului
Msurile generale
Calmarea pacientului (i aparintorilor), aezarea acestuia n poziie
semieznd i suflarea nasului pentru eliminarea eventualelor cheaguri
Aprecierea gravitii pierderii de snge prin semne generale ca:
paloarea, transpiraia, tahicardia, polipneea sau hipotensiunea. Abordul unei linii
venoase pentru tratamentele parenterale i/sau corijarea hipovolemiei
Cercetarea unei insuficiene respiratorii secundare aspirrii de snge n
cile aeriene inferioare
Oprirea sau nlocuirea anticoagulantelor
Bilanul sanguin (hemogram, hematocrit, coagulogram, probe
hepatice, grup sanguin, Rh, n vederea unui diagnostic etiologic i a evalurii
necsitii tratamentului de substituie cu snge izogrup, izoRh, plasm, mas
eritrocitar.
n funcie de localizare, de gravitate, de starea general a bolnavului i de
nivelul dotrii serviciului la care acesta se adreseaz autorii moderni recomand
ealonarea manevrelor terapeutice n trei trepte.
1. Chirurgia de hemostaz
Ligatura arterei carotide externe
Ligatura transmaxilar a arterei maxilare interne se face n fosa
pterigopalatin cu atenie spre a repera ramificaiile arterei (aceasta se ligatureaz nainte
de ramificaii)
Ligatura endoscopic a arterei sfenopalatine se face n zona cozii cornetului
nazal mijlociu dup anemizarea corespunztoare a fosei. Cornetul mijlociu este fie luxat
medial fie rezecat parial. Zona de abord este situat ntre cozile cornetelor nazale
inferior i mijlociu i la 3-5 mm posterior de fontanela posterioar. Lamboul de mucoas
se decoleaz antero-posterior pn la gaura sfenopalatin unde apare artera sfenopalatin
sau ramurile sale. Reperele arteriale sunt coagulate sau se plaseaz clipsuri pe ele i apoi
lamboul se reaeaz la loc.
Ligatura arterelor etmoidale este mai dificil i necesit abord extern. Tehnica
este descris de Goodyear n 1937, dar este dificil de apreciat eficacitatea sa n condiiile
n care extrem de rar se efectueaz ca gest izolat, de obicei nsoind ligatura de arter
sfenopalatin.
2. Embolizarea
Descris de Sokoloff n 1974 este actualmente apanajul centrelor
dotate cu uniti de radiologie intervenional.
Se practic sub anestezie local sau sub neuroleptanalgezie. Calea
femural este cea mai folosit. Un microcateter este plasat n arterele facial i
maxilar fr a urmri extravazarea produsului de contrast sau depistarea breei
vasculare. Arterele sunt embolizate cu microparticule ntre 300-500 pentru artera
facial. Embolizarea propriu-zis este precedat de o arteriografie care va oferi
detalii suplimentare referitoare la anomaliile vasculare.
Embolizarea permite obliterarea patului vascular distal, care evit
revascularizaia prin anastomoze.
Ancheta etiologic
- HTA - Posttraumatice
- Afeciuni hematologice - Postchirurgicale
- Aport medicamentos - Tumori benigne sau
- Altele maligne
- Rendu-Osler
- Rinopatii diverse
Tratament simptomatic general:
- repaus la pat;
- poziia bolnavului va fi cu toracele aplecat nainte;
- va fi sftuit s nu nghit;
- comprese cu ghea pe frunte;
- compresiunea aripilor nasului;
- va scuipa sngele care i vine n gur.
Au un debut relativ brusc i apar dup infecii virale ale cilor respiratorii superioare.
Fiziopatologia acestor suferine se rezum la blocajul ostiumurilor naturale dar mai ales a
zonelor tranziionale ostiale secundare edemului i inflaiei mucoasei nazo-sinuzale. Secreiile se
acumuleaz ntr-o cavitate nchis, germenii saprofii devin patogeni, apare transformarea
purulent a coninutului endosinusal.
1.7.3.1. Bacteriologia rinosinuzitelor acute
Germenii cei mai frecvent izolai n rinosinuzitele acute sunt Streptococus pneumoniae,
Haemophylus influenzae i Moraxella catarhallis.
Au ca prim etap etiopatologic caria dentar. Evoluia ulterioar trece prin stadiul de
pulpit i apoi de desmodontit apical acut. Se formeaz apoi un granulom sau un chist
radiculodentar care evolueaz cu osteit i abces submucos la nivelul sinusului maxilar.
Originea dentar a unei sinuzite maxilare acute este suspectat n faa unui tablou clinic
n care se evideniaz caracterul unilateral al infeciei; rinoreea fetid i durerile dentare vii la
examenul dentar. n plus, examenul endobucal, radiografiile retroalveolare i panoramice dentare
pot confirma leziunile apicale ale dinilor sinuzieni i osteita subiacent.
Tratamentul stomatologic nsoete i completeaz tratamentul specific ORL.
Exist autori (Yonkers 1992) care susin c 45% din rinosinuzitele acute se pot vindeca
spontan. Tratamentul acestor entiti patologice este de obicei medicamentos. Principiul
terapeutic de baz const n restabilirea drenajului sinuzal i aerarea cavitilor pentru reluarea
activitii mucociliare.
Tratamentul medicamentos
Vasoconstrictoarele locale pot fi utilizate 7-10 zile n scopul descongestionrii mucoasei
i favorizrii drenajului. Aerosolii i inhalaiile au o valoare limitat, nefiind ns contraindicate.
Corticoterapia topic poate fi un mijloc adjuvant important.
Corticoterapiape cale general se folosete pentru a reduce inflamaia i edemul
mucoasei. n plus poteneaz aciunea antibioticelor i favorizeaz difuziunea lor la nivelul
structurilor osoase sinuziene. Sunt utilizate n cure scurte (flash-terapie) de 5-7 zile, respectnd
contraindicaiile obinuite.
Tratamentul antibiotic trebuie s in cont de bacteriologia fiecrui caz i de prevalena
actual a rezistenei bacteriene la antibiotice. Ideal este s prescriem antibioticul conform
antibiogramei efectuate pentru germenii izolai din secreiile sinuzale recoltate. Cnd nu se poate
atepta rezultatul antibiogramei se ncepe cu antibioticul presupus a avea cea mai mare eficien
conform ghidurilor de terapeutic.
Toate aceste aspecte sunt importante n alegerea antibioticului. Ghidurile terapeutice
publicate situeaz Amoxicilina sau Amoxicilina+Acidul clavulanic pe primul loc n ierarhia
antibioticelor de elecie n rinosinuzitele acute. Alternativele sunt Cefalosporinele de generaia a
II-a sau a III-a (Cefuroxime, Cefpodoxime sau Cefixime). n ultima perioad macrolidele de
nou generaie (Claritromicina, Azitromicina) au demonstrat o bun eficacitate contra
Haemophylusului nu i asupra Pneumococului.
Durata tratamentului este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. n nici un caz nu se vor
diminua dozele sau se va ntrerupe tratamentul la ameliorarea simptomelor.
Tratamentul chirurgical este necesar doar n cazurile rezistente, cu persistena
simptomelor n ciuda tratamentului medicamentos corect efectuat, i cnd examenul CT relev
obstrucia ostial (Kennedy 1996)
Capitolul 2
FARINGOLOGIE
Faringele este un tub musculo-fibros, lung de 12-14 cm, care se intinde de la baza
craniului pana la orificiul superior al esofagului, cu care se continua. Este situat in fata coloanei
vertebrale cervicale iar anterior comunica cu cavitatea nazala, cavitatea bucala si laringele.
Topografic, faringelui i se descriu 3 etaje:
Structura faringelui
Mucoasa:
Este de tip respirator la nivelul rinofaringelui (epiteliu pseudostratificat cilindric
ciliat)
De tip digestiv in rest (pavimentos stratificat nekeratinizat)
Este bogata in tesut limfoid organizat sub forma de foliculi limfoizi diseminati si
organele limfoide periferice (inelul limfatic Waldayer)
Submucoasa
Este mai dezvoltata in etajul superior unde realizeaza insertia superioara a faringelui.
Tunica musculara
mm. constrictori superior, mijlociu si inferior, cu fibre circulare, realizeaza
micsorarea lumenului faringelui;
mm. cu fibre longitudinale : palatofaringian, stilofaringian, salpingofaringian care
ridica si dilata faringele.
Vascularizatia si inervatia
arteriala: ramuri ale arterei carotide externe (faringiana ascendenta, palatina
ascendenta,tiroidiana superioara, pterigopalatina.
Venoasa: drenaj in plexurile submucos si perifaringian, tributare v. Jugulare interne.
Limfatic: in ggl retrofaringieni (pentru rinofaringe) si in ggl jugulari pentru oro- si
hipofaringe.
Inervatia motorie: data de n. Glosofaringian, n. Vag, n. Accesor
Inervatia senzitiva: data de n. Trigemen, glosofaringian si vag.
Inervatia vegetativa simpatica : ggl simpatic cervical superior, iar cea parasimpatica
este realizata de n. Vag.
Masticatia
Pregateste alimentele pentru deglutitie
In cursul masticatiei incepe digestia pregastrica prin actiunea amilazei
salivare
Masticatia presupune integritatea nn. V, VII, IX, X, XI
Datorita localizarii sale la raspantia dintre calea digestiva si calea aeriana, faringele
realizeaza:
Functia respiratorie: facand legatura dintre fosele nazale si laringe (aceasta functie este
perturbata in cazul ocuparii rinofaringelui de diferite formatiuni inflamatorii sau tumorale,
determinand insuficienta respiratorie)
Deglutitia facand legatura intre cavitatea bucala si esofag.
Timpii deglutitiei:
1. propulsia spre inapoi a bolului alimentar prin aplicarea limbii pe bolta
palatina;
2. reflexul de deglutitie declansat de contactul bolului alimentar cu baza
limbii;
3. inchiderea rinofaringelui prin orizontalizarea valului palatin si contractia
m. Constrictor superior;
4. proiectarea laringelui in sus si inainte si aplicarea epiglotei peste coroana
laringiana;
5. inchiderea reflexa a glotei
6. deschiderea gurii esofagului;
7. patrunderea bolului in esofag.
Rolul in fonatie:
Etajele faringelui detin rolul de cavitati de rezonanta, la nivelul carora sunetul laringian
primar, produs de pasajul coloanei de aer printre corzile vocale, sufera un proces de modulare a
intensitatii si timbrului vocal. Modificarile patologice de la nivelul faringelui pot afecta calitatea
vocii (ex.: rinolalia inchisa in cazul vegetatiilor adenoide; vocea amigdaliana din hipertrofiile
amigdalelor palatine sau din flegmonul periamigdalian, etc.)
Functia de aparare imunologica
este specifica inelului limfatic al lui Waldayer, a carui situare ii confera rolul de
santinela la poarta de intrare faringiana;
prin contactul cu agentii patogeni din mediul extern se realizeaza informarea
imunologica;
Aceasta este formata de producerea de limfocite tip B si T (helper cu memorie) la
nivelul organelor limfoide
Proliferarea limfocitelor B si productia de plasmocite vor determina sinteza de Ig, in
special de tipul Ig A secretor.
Prin productia si eliberarea in circulatie a factorilor imunologici umorali si celulari,
organele limfoide participa la dezvoltarea imunitatii organismului.
Gustul
Cele 4 senzatii gustative primare sunt distribuite pe suprafata limbii dupa cum
urmeaza:
Dulce la varful limbii
Sarat pe marginile limbii
Acru- pe fata anterioara a limbii
Amar - la baza limbii
Senzatiile gustative sunt preluate de fibre nervoase ale nn. VII (pentru 2/3 anterioare ale
limbii) si IX (pentru 1/3 posterioara)
Materiale necesare:
oglinda frontala
sursa de lumina
apasator de limba
Endoscopia flexibila sau rigida pot completa inspectia faringelui in cazul in care exista
dificultati de explorare prin examenul clinic clasic.
Endoscopia de contact- datorita utilizarii unei optici maritoare, dupa colorarea prealabila a
tesutului examinat cu albastru de metilen, se poate efectua studiul histopatologic in vivo al
diferitelor leziuni de mucoasa(benigne, maligne, displazii, etc.). Este o metoda de explorare
ce poate orienta diagnosticul de certitudine al unei leziuni si prelevarea biopsiei din zonele
suspecte.
Palparea faringelui:
tuseul de cavum este o manevra utilizata in special la copii, la care inspectia
rinofaringelui este dificila sau neconcludenta. Poate orienta diagnosticul in patologia
tumorala benigna (consistenta moale, vermiforma, a vegetatiilor adenoide vs.
Consistenta dura, sangerarea la atingere a fibromului nazofaringian).
palparea cavitatii bucale, a lojelor amigdaliene, poate da, de asemenea detalii asupra
anumitor tipuri de leziuni (consistenta amigdalei palatine, mobilitatea amigdalei in
loja, palparea santului amigdalo-glos, etc)
Investigatia radiologica
rinofaringele poate fi examinat prin clisee de profil ale craniului, cu sau fara substanta
de contrast. Evidentiaza tumori, vegetatii adenoide.
Incidenta axiala (Hirtz)- descopera opacitati ale tesuturilor moi sau leziuni osoase ale
bazei craniului.
Tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) sunt indicate
in studiul extensiei tumorilor faringiene.
Angiografia carotidiana- se foloseste ca examen complementar la diagnosticul
fibromului nazo-faringian (tumora intens vascularizata), pentru stabilirea surselor de
irigatie si eventual pentru embolizari selective inaintea interventiei chirurgicale.
Tranzitul baritat faringo-esofagian (seriografia de deglutitie) urmareste examinarea
hipofaringelui, a tulburarilor de deglutitie, depistarea tumorilor, diverticulilor,
stenozelor etc.
Sindromul faringian:
Durerea la masticatie sau deglutitie
Disfagia
Dureri cervicale
Parestezii faringiene
Arsurile linguale
Sputa sanghinolenta
Inflamatia
Halena fetida
Tulburari de secretie salivara
Tulburari de gust
Tulburari respiratorii
Tulburari ale fonatiei
Tumefactia cervicala
Faringita cronica:
Evolueaza sub 3 forme anatomo-clinice: catarala, hipertrofica si atrofica.
Simptomatologie: uscaciune faringiana, senzatie de corp strain, prurit, arsura. Uneori
tuse seaca, hemaj provocat, reflex de voma.
Examenul obiectiv: evidentiaza hiperemie moderata si hipertrofia unor foliculi
limfoizi in faringita cronica catarala; ingrosarea mucoasei faringelui la nivelul
peretelui posterior, stalpii amigdalieni posteriori si valul palatin in faringita
hipertrofica; mucoasa palida, uscata, subtire in faringita atrofica
Cancerul de rinofaringe
Mai frecvent la asiatici
Afecteaza ambele sexe,
Se asociaza cu infectia cu virus Ebstein-Barr.
Histopatologic poate fi: epiteliom, carcinom nediferentiat, limfom
Simptomatologia evolueaza pe stadii evolutive:
Debut: otologic (otita seroasa), rinologic (obstructie nazala, secretii
muco-sanghinolente), adenopatic, neurologic(paralizii de nn cranieni)
Triada Trotter (scaderea motilitatii valului palatin, nevralgie de V,
tulburari auditive)
Perioada de stare: acuzele se amplifica, tumora palpabila prin tuseul
cavumului
Perioada invaziva: extensie spre baza craniului, fosele nazale, orbita,
orofaringe.
Diagnosticul este sustinut imagistic (CT/RMN) si confirmat histopatologic prin
biopsie.
Laringele, organ al fonaiei, este un tub diferit calibrat, format de o membrana fibro-
elastic continuat in sus cu aparatul hio-glos i n jos cu traheea. n exteriorul acestui tub se
organizeaz formaiuni musculare, cartilaginoase i osoase pentru a-i asigura suspensia i
mobilitatea. La noul nscut laringele este rotunjit i scurt iar la adult are o form de trunchi
de piramida triunghiular cu baza mare orientata n sus i muchia anterior.
EMBRIOLOGIE
Laringele se dezvolta pornind din dou zone diferite. Astfel etajul supraglotic provine
dintr-un mugur buco-faringian iar etajele glotic i subglotic din mugurele traheo-bronic.
Acest fapt explic evoluia diferit a tumorilor maligne laringiene n funcie de zona de
localizare a acestora.
ANATOMIE
Scheletul laringelui este constituit din cartilajele tiroid, cricoid i aritenoid (cartilaje
hialine), epiglot (cartilaj elastic) i cartilajele accesorii ale lui Santorini i Wrisberg (cartilaje
fibro-elastice).Tiroidul este o lam plicaturat n unghi diedru deschis posterior care d inserie
corzilor vocale i epiglotei i care protejaz endolaringele. Cricoidul este un inel cu pecetea
situat posterior i care susine ntregul organ iar epiglota reprezint o lam oblic postero-
inferioar ce protejaz intrarea n cavitatea laringian pe care de altfel nu o acoper dect parial.
Dou piese mobile, aritenoizii, completeaz scheletul cartilaginos, pe care se inser captul
posterior al corzilor vocale.
Cartilajul tiroid
Cartilajul cricoid
Ligamente i membrane
Ligamentele i membranele externe i interne unesc cartilajele ntre ele i susin esuturile
de nveli ale organului.
Ligamentele i membranele externe fixeaz laringele la structurile nvecinate iar cele mai
importante dintre ele sunt:
Membrana tirohioidian. Este strbtut de artera, vena i nervul laringeu
superior. Marginile sale laterale dau prin condensare ligamentele tirohioidiene.
Membrana cricotiroidian. Este locul n care cile aeriene sunt cel mai
apropiate de piele. Aici este locul conicotomiei.
Ligamentul cricotraheal ce unete laringele cu traheea.
Ligamentele i membranele interne (conul elastic i ligamentul tiroepiglotic) unesc ntre
ele cartilajele laringelui.
Musculatura laringelui
Se mparte n:- muchii extrinseci ai laringelui care leag laringele de organele nvecinate
asigurnd astfel mobilitatea acestuia n plan vertical i
- muchii intrinseci ai laringelui care au att originea ct i inseria la
nivelul cartilajelor laringelui i din al cror joc rezult funciile proprii ale acestui organ.
Aceti muchi sunt:
Abductori:
Cricoaritenoidian posterior(m.posticus). Deschide
orificiul glotic.
Adductori(nchid orificiul glotic):
Cricoaritenoidian lateral(m.lateralis).
Interaritenoidian(m.transversus).
Tiroaritenoidian(fascicul extern).
Tensori ai corzii vocale:
Cricotiroidian(m.anticus).
Tiroaritenoidian, fascicul intern(m.vocalis) sau
m.internus.
Endolaringele
Cavitatea endolaringelui (cavum laryngis) nu seamn cu aspectul exterior al organului. Ea este
acoperit de tunica mucoas i poate fi comparat cu dou plnii unite la vrfuri sau cu o
clepsidr.
Zona vrfurilor este mai ngust datorit prezenei corzilor vocale i a benzilor
ventriculare (falsele corzi vocale) care proemin n cavitatea laringelui. Plniile se lrgesc n sus
spre aditusul laringian i n jos spre trahee.
Benzile ventriculare i corzile vocale impart canalul laringian n trei etaje:
Superior etajul supraglotic
Mijlociu etajul glotic
Inferior etajul subglotic
Cavitatea laringian este cptuit de o mucoas ce este format din epiteliu i corion.
Epiteliul este de tip pavimentos stratificat, la nivelul corzilor vocale, pe marginea liber a
benzilor ventriculare, n spaiul interaritenoidian, pe partea superioar a feei laringiene a
epiglotei i cilindric ciliat n rest.Trecerea ntre cele dou forme de epiteliu se face treptat, la
nivelul zonelor de tranziie unde celula pavimentoas devine cilindric apoi cilindric-ciliat.
Iritaia mecanic sau inflamatorie a mucoasei laringiene favorizeaz metaplazia epiteliului
cilindric ciliat n epiteliu pavimentos.
Pe toat ntinderea ligamentului vocal exist un spaiu virtual ntre ligament i mucoas
spaiul decolabil al lui Reinke ceea ce explic predominana edemului glotic la acest nivel i
decolarea cu uurin a mucoasei edemaiate n laringita pseudomixomatoas.
Inervaia laringelui
Inervaia laringelui este asigurat de ramurile perechii a zecea de nervi cranieni i anume
nervul laringeu superior i nervul recurent.
Nervul laringeu superior se divide intr-o ramur intern senzitiv, care inerveaz
endolaringele supraglotic i o ramur extern motorie ce inerveaz muchiul cricotiroidian.
Nervul recurent asigur inervaia motorie a tuturor celorlali muchi intrinseci i inervaia
senzitiv a mucoasei subglotice.
Vascularizaia laringelui
FIZIOLOGIA LARINGELUI
Glota n respiraie
Glota in fonatie
Micrile corzilor vocale n fonaie
Endoscop rigid
Fibroscop
Imagine videostroboscopic
VI. Radiologia i metode imagistice. Dintre metodele de investigaie
imagistice cele mai utile date pentru diagnostic sunt furnizate de
tomografiile laringiene clasice; tomografiile axiale computerizate ce
permit un studiu mai precis al extensiei tumorale la nivelul organului i
n vecintate; iar mai nou rezonana magnetic nuclear
.
Dispneea i disfonia, principalele semne clinice n patologia laringian pot aprea fiecare n
parte, mpreun sau asociate i altor manifestri clinice ntr-o serie ntreag de afeciuni.
Astfel avem:
A. Afeciuni inflamatorii acute sau laringitele acute. Sunt inflamaii acute ale mucoasei
laringiene, au o etiologie polimorf i un aspect simptomatic variabil. Survin rareori
izolat, de obicei integrndu-se ntr-un tablou inflamator mai larg, rino-faringo-laringo-
traheo-bronic.
n aceast categorie se ncadreaz:
Laringitele
acute
Laringita striduloas
Laringita supraglotic
Laringita subglotic
Laringita cataral
Laringita flegmonoas
Ale adultului
Laringita cronic
hipertrofic
Cordita pahidermic difuz
Pahidermia interaritenoidian
Leucoplazia
Ale copilului
NERVUL I OFTALMIC
NERVUL II OPTIC
Reflexul pupilar fotomotor (constricia pupilei la lumin) pupila are fibre nervoase
aferente ce merg mpreun cu nervul optic, fibrele eferente vin pe calea nervului
oculomotor (III) la muchiul ciliar ce contract pupila.
Examinarea se face ntr-o ncpere mai puin luminoas mai nti observm
simetria pupilelor, apoi, folosind o surs de lumin, o apropiem de unul dintre ochii
pacientului i vom obine constricia pupilei (rspuns direct). ndeprtm lumina, apoi o
apropiem din nou de acelai ochi, examinnd reacia celeilalte pupile aceasta trebuie i
ea s se contracte (rspuns consensual).
Acuze legate de afectarea nervului optic: scderea acuitii vizuale, scotoame,
ambliopie, hemianopsie, discromatopsie, etc
NERVUL IV TROHLEAR
NERVUL V TRIGEMEN
NERVUL VI ABDUCENS
Fig. 5.9 - Paralizia nervului abducens stng ( pacientul privete spre stnga)
- Nerv mixt componenta motorie este cea mai important, are i component
senzitiv, senzorial i vegetativ
N. pietros mare
N. m. scriei
Rr. comunicante pentru plexul timpanic
N. auricular posterior (m. auricular posterior, occipito-frontal)
Rr. occipitale (m. occipital)
Ram digastric (pintece posterior)
Ram stilohioid
Rr. comunicante cu glosofaringian
Plex parotidian (ntre cei doi lobi)
Rr. temporale, zigomatice, bucale, mandibulare, cervicale (mm.
mimicii)
N. intermediar Wrisberg (zona Ramsay-Hunt i senzaia gustativ din
2/3 anterioare ale limbii)
Testarea ramurilor motorii
1. Examinarea feei pacientului trebuie s fie simetric, cu acelai numr de riduri de
ambele pri, anurile nazo-labiale trebuie s fie egale, colurile gurii trebuie s fie la
acelai nivel.
Fig. 5.11 Acelai caz semnul Bell Fig. 5.12 Ridicarea sprncenelor
- Nervul VIII este singurul nerv cranian care nu are poriune exocranian
- Nervul cohlear este un nerv senzorial, are fibre aferente (protoneuronul se
gsete n ggl. spiral Corti) i fibre eferente olivocohleare
- Nervul vestibular are protoneuronul n ggl. Scarpa i are urmtoarele rdcini:
N. vestibular superior (utriculoampular i canal semicircular lateral)
N. utricular (macula utricular)
N. ampular anterior (creasta ampular a CS anterior)
N. ampular lateral (creasta ampular a CS lateral)
N. ampular posterior (creasta ampular a CS posterior)
Testarea clinic a auzului
1. Acumetria fonic pacientul trebuie s repete cuvintele optite la fiecare dintre
urechi de ctre examinator
2. Acumetria instrumental proba Weber, proba Schwabach i proba Rinne ne
orienteaz asupra tipului de hipoacuzie
Testarea funciei vestibulare
1. Nistagmusul pentru evidenierea lui, i se cere pacientului s urmreasc vrful
indexului examinatorului, care execut o micare spre lateral, de o parte i de cealalt
2. Tulburarea echilibrului static : proba Romberg, proba deviaiei segmentare a
membrelor
3. Tulburarea echilibrului dinamic : proba mersului n stea(Babinski-Weill)
Sindromul vertiginos periferic este armonios:
- senzaia vertiginoas i secusa rapid a nistagmusului au aceeai direcie, spre
labirintul hipervalent
- secusa lent a nistagmusului, cderea, deviaia segmentar a membrelor se fac
spre labirintul hipovalent (ca i la probele statice i dinamice)
NERVUL IX GLOSOFARINGIAN
NERVUL X VAG
- Nerv mixt component motorie, senzitiv, vegetativ i senzorial (sistem
guezic vagal - complementar)
Rr. meningee (dura fosei cerebrale posterioare)
Ram auricular (perete posterior conduct auditiv extern, faa posterioar
a pavilionului auricular)
Rr. faringiene (particip la formarea plexului faringian)
N. laringeu superior
N. laringeu inferior (recurent)
Rr. cardiace, traheale, esofagiene, bronhice, pulmonare, gastrice,
hepatice, colice, renale
n sfera ORL se testeaz mpreun cu glosofaringianul, aa cum am artat mai sus, iar
prin laringoscopie indirect, putem examina micrile corzilor vocale, putnd evidenia paralizie
unilateral sau bilateral de nerv recurent.
Simptome ale afectrii: disfonie, dispnee, hipoestezii sau anestezii laringiene,
hiperestezii, algii laringiene, tulburari cardiace, digestive, pulmonare
NERVUL XI ACCESOR