Sunteți pe pagina 1din 588
SERIA ,,LUCRARI FUNDAMENTALE” Esentialul in PEDIATRIE edijia a 2-a Prof. Dr. Eugen Pascal Ciofu Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila” Bucuresti Seful Clinicii de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii .Grigore Alexandrescu” Bucuresti Dr. Carmen Ciofu Medic primar pediatrie. sef sectie Doctor in Medicina Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului Prof, Dr. Alfred Rusescu” Bucuresti Rat ar yh. 434 pae feed N\ Editura Medical AMALTEA Bucuresti, 2002 Colectivul EDITURI AMALTEA care a contribuit la realzarea acestei lucréri Alina Cagcaval, Cristian Cérstoiu, Simona Derla, Antoaneta Dinca, Liviu Dobre, Lucian Dumitrescu, Gabriela Farcaganu, Eduard Ignat, Ana Mirela Lazar, Tatiana Militaru, Ana-Maria Muraviu, Lidia Olaru, MC. Popescu-Dranda, Comeliu Rusu, George Stanca, Mihaela Stanca ‘tehnoredactare computerizata: AMALTEA TehnoPlus coperta: Simona Derla, Antoaneta Dinca redactor: Dr. Alina Cagcaval, Dr. Dana Popescu editor Dr. M.C. Popeseu-Drénda Dr. Cristian Carstoiu Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romeniei CIOFU, EUGEN Een n pedis pot cr: Eugen Cis, de Camen Cotes Bh. ae Bauey:Avatie 2008 (0p: 2.3m Isbs o7so80745.3 | Lit, Carmen sis.ass2 (ae seri n Pdiatre/Eugen Cot, Carmen Chu ISBN 973-9397-49-3, © 2002 ~ Editura Medical AMALTEA internet: www.amaltea.co / email: office @amaltea.ro Toate drepturie asupra acestei edii sunt rezervate Editurii Medicale AMALTEA, Nici o parte a acestui volum nu poate fi reprodusa, in nici 0 forma, fara permisiunea scrisa a Editurii Medicale AMALTEA, CUPRINS 7 | Prefai ta editia I 8 | Prefagi la editia a I-a 13 | CAP.1 — PEDIATRIA CRESTERI SIDEZVOLTARIL B Cresterea si dezvoltarea copilului 3 Factori cate determin’ si influengeaziicresterea si dezvoltarea 15 Metode de apreciere a dezvoltitit fizice a copiilor 15 Cresterea si dezvoltarea somaticd si neuropsihict a copilului 23 | CAP.2. «_NUTRITIESL NTATIE (7) 3 “preg TEAMS UBT COP Necesarul de apa Necesarul de calor (aportol energetic) Necesarul de proteine Necesarul de hidraji de carbon Necesarul de lipide Necesarul de electroligi si oligoelemente Necesarul de vitamine ‘Alimentatia sugarului si copilului mic Compozita laptelut uman omporitia formulelor de lapte pentru sugari Tipuri de formule pentru sugari Diversficarea alimentatei TTehnica alimentafei copiului sinatos si bolnay 49 | Cap.3 RELATIAMAMA-COPIL sz | CAP.4 — PEDIATRIEPREVENTIVA 53 Vaceinarile 53 Contraindicagiile generale ale vaccinarilor 53 Reac{ii vaccinale 54 Vaccinasile obligatorii din Romania 56 Noutiti privind vaccindrile 59 Alte vaccinuti disponibile in Romania 60 | CAP.S EXAMENULCLINICINPEDIATRIE, 60 ‘Anamneza 62 Examenul fizie 68 | CAP.6 ELEMENTEDEGENETICA MEDICALA 68. Generalitati 70 Boli cu transmitere cromozomialit 2 Boli cu transmitere autozomal dominant 16 Boli cu transmitere autozomal recesiv’ rT Boli cu transmitere X-linkat 78 Boli cu transmitere mitocondrial’i . 81 Boli cu transmitere multifactorial 82 Sfatal genetic 8s | CAP.7 BOLICARENTIALE ALE SUGARULUI $I COPILULUL 85 % Malnutrigia * 94 > Rahitismul carential (comun| 101 ‘Anemia careniali feripaiva 10 259 263 267 2 273 CAP.8 NEONATOLOGIE ‘Now nascutu la termen Evaluarea nou ndscutului la nastere Nou niscutul cu rise Asfixia perinatal Hemoragia meningo-ceyebral Ia now niscut (HMC) Convulsiile neanatale 7 Sindromul de detresi respiratorie @ prematoralui Sindromul aspirate’ de meconiu ~ Xinfectia bacterians perinatal) 4 ~ -Xinfectia viral perinataks CAP. CAP.10 Enterocolita ulceronecroticl (EUN) Ieterul neonatal Probleme hematologice Probleme metabolice PNEUMOLOGIE Explorarea funcjionala pulmonara la,copil Ni Infectii ale cailor aey rel TmOTaTAgia acuti Faringitele acute Adenoidita acuti. Hipertrofia adenoidian’ cronict (vegetatii adenoide) Sinuzita acuti bacterian’s Otita medie Infectii acute ale etilor aeriene inferioare Infectii acute ale laringelui si traheii Epidemiologie si factori de rise in infectiie respirator inferioare la copil Etiologia nebacteriand a infectiilor cailor aeriene interioare Bronsiolita Pneumonii nebacteriene (atipice) Pneumonii bacteriene Pneumonii gu agent oportunist As (Fiziopatologia crizei de astin Jrorme clinice de astm ‘{Probele functionale respiratorii in astm (Gratamentul astmulut Fibroza chisticd, Manifestiri pulmonare Genetica in fibroza chistica Afectarea pulmonar’ in fibroza chistica Infectia pulmonar cronica cu Pseudomonas aeruginosa in fibroza chisticd Tratamentul afectiii pulmonare in fibroza chistica CARDIOLOGIE Metode de diagnostic in cardiologia pediatric’ Malformatii congenitale,de cord Epidemiologia malformatilor congenitale de cord XA. Comunicares anormali inte circulaiasistemic gi cea pulmonar sunt stinga-dreapta) (Defect septal ail; defectul septal ventricular; canalul atrio-ventricular: persistenta ca al) B. Anomali ale tractului de iesire din ventriculul sting (Stenoza aorticd valvular: SA supravalvulara si sindromul Williams coarctagia de aorta) ¥ C. Anomalii ale tractului de iegire din ventriculul drept (Stenoza pulmonari valvulard izolatt; tetralogia Fallot) 7 D. Originea anormala a marior vase sia arterelor corona Leanspozivia complet a vaselor mati: transpozitia corectati a vaselor mats trunchiul arterial comun; originea anormal a arterelor coronare) E, Anomalia de intoarcere venoasa pulmonar’ (Anomalia partiala de intoarcere venoasi pulmonar: anomalia total de intoarcere venoasi pulmonar) Modality! evolutive precoce in cordul congenital operat Ia copil on 278 278 284 288 290 298 302 310 318 323 331 331 336 341 341 343 344 347 348 358 365 366 368 374 376 380 387 395 395 397 408 405 407 408 415 417 420 420 420 424 42 421 422 423 423 429 433 435 437 437 438 446 452 453 434 458 458 463 CAP. CAP. 12 CAP.13 ‘Transplantul de cord la copil Boli cardiovasculare dobindite Endocardita infectioasa (EI) Miocarditele acute Pericarditele Tulburiri de rtm si de condueere Boala Kawasaki Cardiomiopatite primitive Insuficienga cardiact Socul in pediatric Hipertensiunea arter Id sistemic’ la copil (HTA) GASTRO-ENTEROLOGIE Metode de explorare a tubului digestiv Varsiturile Hematemeza Constipatia (functional’) Singerarea rectal ‘ Durerile abdominale recurente_f Zu “nfectia eu Helizabacter pylori Ta copil x Diareea acu, Gare col au Intoleranga secundard la lactoz Alergia la proteinele laptelui de vaci Sindroame de malabsorbyie Bol inflamatorii cronice ate colonului Paracitoze intestinale Insuficienta pancreaticd exocrind. Fibroza chist Hepatita cronic’ viral NEFROLOGIE-UROLOGIE Metode de explorare a aparatului reno-urinar Glomerulonefrita poststreptococic’t indsomul nefrotic (SN) ‘Sindromul nefrotic pur ‘Alte forme etiologice si histopatologice de sindrom nefrotic Infectia rractului urinar (ITU) Refluxul vezico-ureteral (RVU) Hidronefroza HEMATOLOGIESI ONCOLOGIE Sindroamele anemice Clasificarea anemiilor copilul Anemii aplastice si hiploplastice Clasificarea anemiilor aplastice gi hiploplastice ‘Anemia hipoplasticd congenitaka Blackfan-Diamond ‘Anemia constituionala Fanconi Anemii hemolitice ‘Anemii hemolitice congenitale ‘Anemii hemolitice de cauz extrinsecd (dobandite) Hemoglobinuria Splenomegatia, hipersplenismul si indicatia de splenectomic Patologia hemostazei Plan de investigatii in tulburirile hemostazes Purpurele trombocitopenice Hemofitia A Fi Hemofilia B mse Boala von Willebrand (pseudohemofitia) T aut Histiocitoza cu celule Langerhans Leucemia acutt oR Leeemia auth Tinfoblastiet (LAL) foe BEN Leucemia acuta non-limfoblastic’ sau leucemia acuta mieloblusticd (LAM) nN 12 465 465 468 470 473 473 478 480 485 493, 493 496 499 503 503 505 506 507 3509 513 518 518 520 522 524 530 530 531 932 533 533 537 539 340 541 S41 345 547 547 550 550 551 551 592 552 553 554 555 558 559 559 562 563 565 567 568 569 S74 576 Limfoame Boala Hodgkin Limfoame non-hodgkiniene (LNH) Neuroblastomul (NB) CAP.14. REUMATOLOGIE Reumatismul articular acut (RAA) Bolile autoimune Lupusul eritematos sistemic (LES) Artrita reumatoida juvenila (ARJ) Vasculite imune ~ Purpura Schdnlein-Henoch Dermatomiozita juvenili (DMJ) Sclerodermia P18 ELEMENTE DENEUROLOGIE, Metode de explorare paraclinicd a sistemului nervos central (SNC) XConvulsile si epilepsia Epilepsia Descrierea tipurilor clinice de convulsii Clasificarea epilepsiilor ‘Tratamentul epilepsie’ * Convulsiile ocazionale Convulsile febrile Paraliziile cerebrale Sindromel hipoton Sindromul de hipertensiune intraeranianis CAP.16._ TOXICOLOGIE CLINICA fe. Generali <" Epidemiologia intoxicatilor acute la copil Diagnosticul intoxicajilor ‘Tratamentul general al intoxicayilor acute la copil Prevenirea absorbjiei toxicului Gibirea eliminari toxicelor din organism Neutralizatea toxicelor prin antidoturi specifice Tratamentul nespecific al intoxicatilor (terapia de sustinere) ‘Aintoxicatiile acute cu medicamente (supradozajul) Medicamente antidepresive, hipnotice, neuroleptice Medicamente analgezice, antipiretice §i antiinflamatorii nesteroidice Medicamente stimulante ale sistemului nervos central Alte intoxicatii medicamentoase (digital si deriva, atropint si deriva, izoniazid, fier medicamentos) Intoxicayi cu substange chimice din mediul casnic $1 industrial Intoxicafia acuti cu monoxid de carbon Intoxicatia acuti cu alcool etic Intoxicajia acuta cu alcool metilic Intoxicatia acuti cu etilenglicol Intoxicayia acuti cu derivati de petrol Toxice methemoglobinizante Intoxicatia acuté cu substante corozive Intoxicatia acuti cu pesticide Intoxicafia acuta cu tetraetil de plumb Intoxicasia alimentard nebacterian’s Intoxicatia cu ciuperci necomestibile Intoxicatii acute cu substante psihoactive (droguri) Stimulante ale sistemului nervos central Opiacee si opicide Substanje halucinogene si disociative - Cannabis: marijuana si hasig BIBLIOGRAFIE SELECTIVA, ABREVIERI INDEX caprrotuy 1 PEDIATRIA CRESTERII $I DEZVOLTARII CRESTEREA $I DEZVOLTAREA COPILULUI Mecanismul cresterii si dezvoltarii Cresterea gi dezvoltarea constituie un proces dinamic, inceput din momentul conceptiei produsului uman si continuat pani la maturitate, perioad& in care organismul este supus unor permanente modificari morfo-functionale si psiho-intelectuale. Cresterea are dou componente: cresterea cantitativa si cresterea calitativ Cresterea cantitativi se realizeazi prin procesul de inlocuire a masei organice lezate, pe tot parcursul viet, cu mirirea greutitii si lungimii organismului. Cresterea se realizeaza prin: hiperplazie (proliferare celular’) si hiperirofie (cresterea de volum celular. Cresterea calitativt presupune diferentiere celulart Mecanismul cresterii si dezvoltarii este condigionat genetic. ADN-ul detine si transmite informatia genetic’ ARN-ului mesager la nivelul nucleului, Procesul de transcriptie se face pe o singura cateni a ADN-ului si este catalizat de o enzimii, numiti transcriptaza. ARNm determina asamblarea aminoacizilor in proteine la nivelul ribozomilor. Aminoacizii activayi din citoplasma se leag de ARNt si sunt transportati la nivelul ribozomilor, unde ARNm dicteazi care din aminoacizii transportati de ARNt si fie utilizati pentru sinteza proteic’ si ordinea fn care si fie descircati, apoi ARNt este eliberat in citoplasma pentru a aduce un nou aminoacid. Langul polipeptidic format la nivelul ribozomului va fi eliberat in citoplasm’, unde va suferi alte modificari Multplicarca celular se realizeazi prin mitozdt pentru celulele somatice si prin meiozei pentru celulele sexuale. Hipertrofia celular se face prin sintez& proteic’. Diferentierea celular’ consti in aparijia de celule specializate pentru o anumiti functie. Legile cresterii Cresterea organismului se desfasoart conform urmatoarelor legi 1. Legea alternangei: segmentele corpului nu eresc toate in acelag! timp, ci alternativ (ex. membrele superioare nu cresc in acelasi timp cu cele inferioare). 2. Legea proporjiilor: pentru fiecare perioad’ a copiliriei exist un anumit ritm de crestere (mai accelerati la 0-3 ani, mat lent intre 5-7 ani). 3. Legea antagonismului morfologic si ponderal: in perioada de crestere acumulativi, diferentierea este redusd gi invers. 4, Legea cresterii inegale: fiecare segment al corpului are propriul stu ritm de crestere, FACTORI CARE DETERMINA S$! INFLUENTEAZA CRESTEREA SI DEZVOLTAREA Factorii exogeni care influenteaza cresterea si dezvoltarea Modul in care acesti factori influenteazi dezvoltarea organismului depinde de intensitatea si durata lor de aciune, ca si de varsta la care actioneazi, Perioadele cele mai sensibile sunt cele in care procesul de crestere este cel mai rapid (deci primele siptimani, primele luni, primii ani de viagi, pubertatea). 1. Alimentafia este unul dintre factorii care influenteaz cresterea ined din timpul vietii intrauterine, Deficientele {n dieta mamei se vor repercuta asupra stiri de nutriie a Pitului. Subnutrigia mamei va determina nasterea de copii cu greutate mica (small for date ~ 24-45% dintre cazuri) sicu lungime mai mic’ fati de normal (in 10% dintre cazuri). Efectul malnutrtiei intrauterine se va reflecta siasupra dezvoltirii nervoase superioare a copilului, deoarece in perioada intrauterin’ si primele 6 luni postnatal celulele nervoase se multiplic’, la fel conexiunile dendritice, creste numarul de celule neurogliale gi are loc mielinizarea. Subnutritiacalitativa'a gravidei (carenta anumitor principii nutritive) poate determina embriopatii si fetopatii Carenfa proteinelor din alimentatie va determina diminuarea ratei de sintezii a proteinelor in organismului copilului, in carenja proteici sever pot apirea tulburari enzimatice, hormonale, edeme, tulbur: ‘Carenta de stiruri minerale influenteazi mineralizarea scheletului. In contrast cu subalimentatia, supraalimentatia ptecoce va favoriza aparitia obezitati 2. Mediul geografic influenteuzi cresterea prin condiiile de microclimat: aer, soare, lumin&, temperatur, umiditate, presiune atmosferici, raze ultraviolete, Efectele sunt mai mari in primii 5 ani de via Altitudinea de peste 1500 m determin’ un ritm de crestere mai mic, atat in timpul vieyii intrauterine, cat si postnatal. datorit’ hipoxiei cronice. i de coagulare. 13 14 | Esentialul in PEDIATRIE - oditia a 2-a Climatul excesiv se asociaza cu o talie mic, pe cand climatul temperat pare si fie favorabil dezvoltirii in lungime, Anotimpul: fiecare copil are un ritm sezonier propriu de dezvoltare. 3. Factorii socio-economici care influenteazi eresterea staturo-ponderala sunt: condifiile sanitare, morbiditatea infectioasi si parazitard, alimentajia, locuinja, stress-ul, profesia parintilor, dinamica social situatia financiari, 4. Factorit afectiv-educativi: climatul familie’ —calm, optimist, care ineurajeazd actiunile copilului — va favoriza dezvoltarea acestuia, in timp ce o familie in care exista stiri conflictuale, unde parinii iliile dezor- ganizate) va contribui la un ritm de dezvoltare intarziat, Aceasta este originea malnutritiei de cauzi nenutrifionala, Se constatd c& pentru copiii crescuti in leagiine exist Uunrritm de crestere mai lent decat la cei crescuti in familie, dar acestia, o data infiati si ingrijiti intr-un mediu care le oferd afectiunea necesara, igi reiau ritmul de crestere, Dezvoltarea cognitiva este stimulata la cop proveniti din familii care se preocupi de educarea lor: la fel se constati sila copiii provenigi din familii numeroase, tunde fratii mai mari constituie modele de urmat, a copiii care au freeventat gridinifa, la copiii educagi in mediu urban, unde exigenjele educationale sunt mai mari decat in mediul rural. 5. Exercitiile fizice aplicate din primul an de via, la inceput sub forma masajelor, apoi a gimnasticii pentru sugar, iar pe masurii ce copitul creste a unui sport adaptat Posibilitatilor Iui, au un rol favorabil, de stimulare a esterii si dezvoltirii, prin tonifierea musculaturii, intirirea articulatiilor, ameliorarea oxigen’iri, facilitarea termogenezei 6. Noxele chimice, radiagiile, diversele traumatisme Pot influenta negativ cresterea si dezvoltarea, 7. Factorii culturali pot avea efecte limitative in dezvoltarea copilului Factorii endogeni care influenteaz& cresterea $i dezvoltarea Factorii genetic. Controlul genetic al cresterii este plurifactorial. Ereditatea condijioneazi partial talia definitiva si dimensiunile copiilor la diferite varste, ca si ritmul menstruatiei gi momentul instaliii ei Copiii cu talie mare provin din parinji care au si ei talie mare. Negrii nase copii cu 1-2 em mai mici in lungime si 100-200 g mai putin in greutate, datorita conformatiei bazinului mamei, care este conditionati genetic. Ritmul cresterii ponderale este mai accelerat la baie(ii negrii Factorii genetici au rol major in determinarea inteligentei, fapt dovedit de gemenii monozigoti crescuti separat, in conditii diferite de mediu gi care au acelagi coeficient intelectual. Coeficientul de inteligenti este conditionat multifactorial gi copii semana cu paringit doar in procent de 50%. Aceasti posibild ,lipsi de concordan{a” poate crea un insemnat sentiment de insatisfactie, in special in familiile de intelectwali gi un sentiment de frustrare resimit de genitori, cu consecinte nefavorabile in interrelatia parinti-copii. Factorii hormonali, Factorii hormonali intervin atat in timpul viei intruterine cat si postnatal, Hormonii fetaliau un rol minor in dezvoltare. Hormonul somatotrop hipofizar se secreti din siptaimiina a VINl-a de gestatie, Controlul secretiei de STH prin factorul de eliberare hipotalamict se realizeaza insai dupa nastere. Homonii materni provin din hormonii placentari gi hormonii produsi de organismul mamei, care traverseazi bariera placentari. Placenta produce gonadostimuline, care vor influenta dezvoltarea gonadelor fetal, si prolacting, care are efect asemanitor cu STH asupra cresterii fetale. STH, glicocorticoizii, mineralocorticoizii traverseazi bariera placentarii in timp ce insulina i hormonii titoidieni tree fin cantitate mi Dupi nastere, controlul cresterii si dezvoltarii copitului se afl sub influenta hormonilor axului hipotalamo- hipofiza Hipofiza coftroleazi cresterea prin intermediul hormonului somatotrop (STH), hormon antehipofizar, nabolizant. El intervine ca reglator al cresterii. Secreti inadecvati a lui determin’ nanism, iar secretia in exces gigantism, STH actioneazit fie direct asupra receptorilor de crestere, fie prin intermediul unor factori de crestere numifi somatomedine (somatomedina A, B, C, IGF-I, IGF-2). STH este secretat pulsatil. Reglarea secrejiei de STH depinde de dou neuropeptide hipotalamice: hormonul de eliberare al STH si somatostatina (hormon inhibitor al liberirii de STH), Reglarea acestor dou’ neuropeptide este dependent de neurotransmiitori ‘STH influengeaza cresterea prin favorizarea proliferiii condrocitelor in cartilajul seriat, prin pasticiparea la sinteza proteinelor, stimularea catabolismului lipidic, favorizarea retentiei de azot, api, sodiu, cresterea resorbyiei tubulare a fosforului si favorizarea caleiuriei. Tiroida, Hormonii tiroidieni intervin in osteogenezi. favorizand hipertrofia condrocitelor din cartilajul de crestere, mineralizarea osoasi, osteoliza si resorbtia osteoctastelor, stimuleazi sinteza proteict si multiplicarea celulara, procesele oxidative tisulare, intervin in metabolismul lipidic. Timusul are actiune sinergica cu STH, Suprarenalele. Glucocorticoizii au actiune inhibitorie asupra procesului de crestere:, mineralocorticoizii stimuleazi sectetia de ADN si ARNm. Pancreasul imervine in crestere prin intermediul insulinei (hormon anabolizant) si prin glucagon (hormon catabolizant). Capitolul 1 - Pediatria cresterii si dezvoltaini | 15 Paratiroidele intervin in mineralizarea scheletului prin parathormon. Glandele sexuale. Hormonii androgeni exercit% actiune anabolizant& asupra muschilor, oaselor, miduvei ‘osoase, stimuleaza proliferarea celulelor cartilaginoase, diferengierea si maturarea sexual’, iar a pubertate oprese cresterea staturali prin calificarea cartilajului de crestere Factori patologici Cresterea gi dezvoltarea pot fi influentate de o serie de factori patologici, cum ar fi: anomalii cromozomiale, afectiuni viscerale cronice sau cu evoluyie prelungita Tibroza chistic’, insuficienta renali cronicl, malabsorbtie). METODE DE APRECIERE A DEZVOLTARII FIZICE A COPIILOR Aprecierea dezvoltarii fizice a copiilor se face prin determinarea periodic’ a greutiii, indltimii, perimetrului cranian, a circumferinfei bratului, grosimii pliurilor cutanate sia indicilor antropometrici care se inscriu pe figa copilulu Aprecierea cresterii unui copil se face prin raportarea valorilor gisite 1a acesta la valorile mei pentru o anumita populatie, dintr-o anumit’ zo: geograficd, in corelatie cu varsta si sexul. Valorile gasite se inscriu intro curb gaussian’, sub forma de clopot. Valoarea medie se afl in varful clopotului, variajitle in minus pe ramura ascendenté a curbei, iar variatile in plus pe ramura descendent. Abaterile de la medie se exprim’ prin metoda percentilelor sau deviatiilor standard. Perimetrul cranian se determina prin mésurare la nivelul cel mai proeminent al craniului, respectiv bose frontale si protuberana occipital La nastere, perimetrul cranian este de 34 cm, corespunziitor percentilei 50. Perimetrul cranian creste {in primal trimestru de viagi cu 2 emv/lung, in trimestrul al doilea cu | cm/lund, iar in semestrul al doilea cu 05 cm/luni. La varsta de | an perimetrul cranian are 45 com, la 5 ani 50 om, iar la 15 ani, 55 cm. Circumferinja brafului se determin’ la jumitatea distantei dintre acromion si varful olecranului, Ea apreciazi masa muscular’ si depozitele de grisime. Pliul cutanat. Grosimea pliului cutanat apreciazi depunerile de grisime si continutul in apa extracelular’. Grosimea pliului cutanat variaz’ intre 0.5-1 cm la nou-niiscut gi 1-2 cm la sugarul mare. Peste aceste valori, se vorbeste de obezitate. Aprecierea stride nutrigie se face prin determinarea urmatorilor parametri: 1. Greutatea corporal 2. Talie 3. Indice ponderal IP = Greutatea actuali/Greutatea ideal pentru varstt = (0,90-1,2) 4, Indicele statural (IS) 1S = Talia actualivTalia ideal’ pentra varsti = 1 $. Indicele nutritional (IN) IN = Greutatea actualiVGreutatea varstei pentru talie=1 Circumferinta medie a bratului Pliurile cutanate Examenul clinic al copilului Criterii biologice gi biochimice: determinarea proteinemiei, glicemici, lipemiei, colesterolemici, sideremiei, zincului seri. 10. Criterii functionale ~ urmérese aprecierea func~ {ionalitatii aparatelor gi sistemelor: determinarea toleranfei digestive, rezistentei la infecti. 11, Reactivitatea imunologica 12, Aprecierea dezvoltarii psikomororii en CRESTEREA SI DEZVOLTAREA SOMATICA $I NEUROPSIHICA ACOPILULUI folutia generali a dezvoltirii copilului cunoaste 4 perioade gi anume: 1. Perioada intrauterindt cu 2 etape: ~ embrionart: 0-12 siptiméni: — fetal: 13 spttimani — pand la nastere. 2. Prima copildrie: de la nastere la 3 ani, cu urm’- toarele etupe: = etapa neonatali: 0-28 zile: ~etapa de sugar: 29 zile ~ 12 luni; ~anteprescolar: 1-3 ani 3. A doua copildirie: = perioad’ prescolarii: 3-6-7 ani 4, Atreia copilirie: ~ etapa de scolar mic: 6-11 ani — fete; 6-13 ani — baietii 11-14 ani - fete: 13-15 ani - ~adolescenta: dupi 14 ani (fete) si 15 ani (baieti), pan’ la terminarea cresteri ~ctapa de scolar mare: Cresterea si dezvoltarea intrauterina intre a 12-a gi a 14-a zi a ciclului menstrual are loc ovulajia. Dupi fecundare, in urmitoarele 6-7 zile oul migreaz& de-a lungul trompei uterine gi se fixeaza in mucoasa peretelui postero-superior al uterului Jn primele dou’ siptimani de la fecundate zigotl se transforma in blastocist. in acest timp se produce diferentierea {esuturilor. Blastocistul are la exterior trofoblastul, jar in interior discul embrionar. Celulele trofoblastului se vor nfunda in mucoasa uterind, formind un invelig gros cAtre exterior. Discul embrionar se va diferengia‘in ectoderm si endoderm. in timpul siptiménii a treia se formeaza mezodermul 16 |_Esentialul in PEDIATRIE — editia a 2-2 Prin diferentierea ectodermutui vor lua nastere tubul neural, epidermul, anexele, glandele mamare gi salivare. Din tubul neural se vor forma sistemul nervos, retina, urechea intern’, hipofiza gi epifiza. Din endoderm se vor forma tubul digestiv gi glandele anexe, aparatul respirator, tiroida $i paratiroidele. Din mezoderm vor lua nastere muschii,sistemul osteo- articular, rinichii, suprarenalele, chile excretori, seroasele, sistemul vascular, organele hematopoietice gi limfoide. in timpul sptimanii a 4-a apar somitele, iar intre slptimanile 4-8 se produce o diferentiere rapid’. Se contureazi trunchiul, capul, articulayile degetelor de la mAini si picioare, gura, nasul, ochii, urechile. in timpul primelor 7 siptimani de gestatie embrionul este inert, cu exceptia bitilor cordului, care incep din Jurul varstei de 4 stiptimani. Bickenbach a propus un calendar embrionar, care permite o apreciere timpului in care se formeazi Principalele organe si, totodati, permite stabilirea Tetrospectiva a momentului in care a avut loc oagresiune ‘generatoare de malformatii (fig. 1.1.) Trimestrul « doilea de viata intrauterin3 dureaza intre siptiimdnile 13 si 28 si reprezint& inceputul viei fetale, Perioada care se caracterizeazi printr-o crestere fetal rapid, in special in lungime gi prin achizitia de noi functi, Durata normalai a sarcinii este de 28010 zile sau 40 de stiptimani, Cresterea in greutate este mai lenta in primele dou trimestre si mai accentuatd in ultimul trimestra, in timp ce cresterea in lungime este mai mare in primele dou trimestre si mai lenti in trimestrul al treilea al vietii intrauterine. Cresterea in lungime in timpul sarcinii se poate calcula in primele 5 luni dup’ formula L = V?in care lungime, V = varsta fetald. Dupi luna a cincea se calculeazt dupa formula L = V x 5. La nagtere, nou-niscutul normal are 0 greutate de 2800-4000 g si o lungime de 48-52 em, Lungimea membrelor superioare si inferioase este de - 18-19. cm. Lungimea capului reprezinta 1/4 din lungimea total’ a Patului, perimetrul cranian este de 35 cm, iar perimetrul toracie de 33-34 em, Sunt prezente 3-4 puncte de osificare (femural distal, tibial proximal, cuboidian si al capului humeral). Cresterea gi dezvoltarea in perioada primei copilarii Perioada neonatala. in aceasti perioad’, nou- niscutul este caracterizat printr-un ritm rapid de crestere, atat in greutate cat gi in lungime. La sfarsitul primei luni de viayi copilul are un cAstig ponderal de 500-750 g, iar pentru talie de 5 cm. Perioada de sugar. Ritmul de cregtere se mentine accelerat. Majoritatea copiilor niscuti la termen, dupa sciiderea fiziologic’ in greutate, vor reveni fa greutatea la nastere in jurul varstei de 10 zile Cresterea in greutate pani la varsta de | an se face in felul urmator: in lunile 1-2-3-4 cu 750 g/lun’ ~ in lunile 5-6-7-8 cu 500 g/luna; ~ fn lunile 9-10-11-12 cu 250 g/tuna. Astfel, la varsta de 4 luni, un sugar isi dubleazit greutatea de la nastere, iar la 1 an o tripleaza. Cresterea in lungime se va face in fiecare lund cu cite 5-4-3-2-1-1-1-1-1-1-1 om. in primul an, copilul va reste in lungime cu aproximativ 20-25 cm, {in primele luni de viata se observa o crestere evident’ a {esutului celular subcutanat, cu maximum de dezvoltare spre varsta de 9 luni La nivelul craniului, fontanela anterioari, care la nastere are dimensiunea normali de 2,5/5 cm se va micgora, pentru a se inchide intre 9-18 luni. Fontanela posterioara poate si fie inchis’ la nagtere sau, daca exist’, se va inchide in primele 3-4 saptimani 1. Creier ———— 2. Ochi —— 3. Inima _————— 4. Extremitigh a 5. Ding _—eeO_O__ 6. Urechi — SS 7. Palat —— 8. Buze — 9. Abdomen — Saipriméni intrauterine 1203 «4 6 7 8 9 Ob UN PR Fig. 1.1. Calendarul embrionar al lui Bickenbach Capitolul 1 — Pediatria cresterii si dezvoltarii | 17 Perimetrul toracic este de 31 cm la nastere, Ritmul stu de erestere in primul an va fide 3 em in prima lund 2 em in luna a doua, apoi cate 1 emvluni pind la 1 an, cand va egala perimetrul cranian. Dentitia .de lapte” (temporar’, decidua) apare intre 5-9 luni, Ea este compust din 20 de ding. in primul an de viati vor apirea, in ordine, urmatorii ding = incisivi mediani inferiori (2) la 6-8 luni; = incisivi mediani superiori (2) la 8-10 luni; = incisivi laterali (4) fa 10-12 luni in decursul primului an se va imbundtati functia aparatului digestiv, atat prin aparitia dentitie’, eat si prin secrelia mai multor enzime, ceea ce va permite trecerea de Ja alimentatia exclusiv lactati la alimentatia diversificat’, jn aceasti perioad’ se imbundtajeste apararea antiinfectioas’, Organismul copilului Incepe si product proprii sii anticorpi si se poate vorbi de o adevarati dezvoltare ontogenetic’ a imunititii celulare gi umorale. ‘Aceasti perioada se caracterizeazi gi printr-o dervoltare neuropsihic’ rapid, timp in care copilul igi diversificd mijloacele de comunicare cu cei din jurul si este perioada unor importante achizitii motorii, ca si a dezvoltirii afectivitti Principalele achizitii care apar in dezvoltarea psihomotorie a sugarului sunt urmatoarele: — I lund: pozitie in flexie, hipertonie generalizati musculara; reactioneaza global la excitanti; = 2luni: priveste cdteva secunde 0 jucitie, zAmbeste, giingureste; .zambeste provocat”; = 3 luni: igi menjine capul drept, igi recunoagte mama; — 4 luni: sade sprijinit pentru scurt timp; foloseste mana (intinde mana dupa obiecte); = 5 luni: deosebeste persoanele striine de cele cunoscute: = 6 luni: se intoarce de pe spate pe abdomen, sti mult timp in gezut, ugor sprijinit; — 7 luni: st& in sezut pentru scurt timp nesprijinit, emite sporadic silabe ma, ta, pa, ba, manifest’ team fat de steiinis — 8 luni: se intoarce de pe spate pe abdomen si de pe abdomen pe spate, st scurt timp in picioare, sprijinit de mobili; = 9 luni: se ridie Jaterali in pat; = 10 luni: umbli in patru labe" si poate merge cu pramergitorul; — 11 lui: merge tinut de 2 maini, injelege ordine verbale sifnple (perioada comunicarii preverbale); -R ular activ compus din dowd cuvinte cu semnificatie precisa. Perioada de copil cic (antepregcolar). Ritmul de crestere este mai lent it aceast perioada, att pentru cresterea in greutate, eit yi in lungime. Astfel, copilul va creste cu 2,5-3 kg/an in greutate gi cu 10-12 cm/an in ngur pe picioare si face past Juni: merge finut de o méni, are voc: lungime. in medie, la 2 ani va avea 12 kg greutate si 85.emlungime, jar la3 ani 15 kg greutate si 95 em lungime. Pana la varsta de 3 ani, perimetrul cranian mai creste cu 1 cm, respectiv ajunge la 48 de om. Perimetrul toracie va ereste cu 2 cm/an. in aceasti perioad’ se definitiveazd eruptia dentari, astfel ca la varsta de 2 ani copilul va avea 14-16 ding Ordinea eruptiei dentare este urmitoarea: = primii molari de lapte” (4) fntre 18-24 luni; = caninii (4) apar intre 8-24 Tunis — al doilea rind de molari (4) intre 24-30 luni. Se perfectioneazi activitatea neuropsihica si motorie. se dezvolti limbajul si relatile afective. Citre varsta de un an copilul foloseste cu adresabilitate primele cuvinte La inceput acestea sunt simple, formate din dou silabe (ma-ma, a-ta, pa-pa). Multi copii incep insti sa vorbeasct multe situafii din jurul lor, stiu rate plitile corpului, obiecte din camer’, diferentiaz’ dupa nume persoanele din jur, executi mici ordine Aceasta inseamni c& si-au insusit un ,.limbaj pasiv”. in perioada primilor 3 ani de viati progresele inregistrate in invajarea vorbirii se vor coneretiza in elaborarea de propozitii, la inceput din 2-3 cuvinte. La varsta de 18 luni copilul cunoaste 100 de cuvinte, la 2 ani 200-300 cuvinte, jar la 3 ani 3000 de cuvinte. intre 10-14 luni, din pozitia vertical, sprijinindu-se cu o mana, copilul se apleact pentru a ridiea cu ceal ‘mand o jucdrie, Fira sti-gi piarda echilibrul. La 15 Jun ridici un obicct fird si se sprijine. La 18-24 luni apuct si arunci mingea cu ambele maini gi o rostogoleste cu piciorul mai tarziu. Ei sesizeas Cresterea si dezvoltarea copilului in perioada copilariei a doua (varsta pregcolara) in aceasta perioada., cresterea este mai lent. Cresterea fn lungime poate fi apreciatti dupa formula: L=5V+80 unde L = lungimea: V = varsta copilului Cresterea in Jungime este de 6-8 cnv/an in aceasta etapt Cresterea in greutate va fi caleulata dup’ formula: G=2V4+9 unde G = greutatea; V = virsta copilului Cresterea se face cu 2 kg/an. Configuratia corpului se schimbi. Lordoza si abdo- menul proeminent din prima copilarie vor disparea. Masivul facial creste proportional mai mult decat cel cranian. Membrele cresc alternativ, la 3 ani cele superioare, iar la 4 ani cele inferioare. 18 |_Esenfialul in PEDIATRIE — editia a 2-a La 4-5 ani, copilul atinge un grad de dezvoltare motorie care ii permite si execute misciri izolate cu diferite segmente ale corpului (se invati mersul pe tricicleti). Executt miscari cu dificultate crescandi (s&tit, cligirat). La 3 ani ured scarile alterndnd picioarele, iar la 4 ani le coboarit alternativ. Limbajul se perfectioneaza. La 3 ani copilul stie s foloseasci EU”, ,,TU”, ,EL”. incepe si foloseasca verbele nu numai la prezent, ci si la trecut gi viitor, Pereepe notiunea de feminin si masculin, Este vista .De Pentru ce?”, stabilegte © anumiti independenta gi se adapteazi la programul zilnic fixat de adulfi Catre 6 ani, toate functiile motorii sunt stipanite fir dificultate, apare gindirea logic’. Cresterea si dezvoltarea in perioada copilariei a treia Cresterea si dezvoltarea in perioada scolar Cresterea este lent, dar se va accentua in perioada prepubertara, cand se va inregistra un salt de crestere. Cresterea in greutate se face in medie cu 3,5 kg/an, iar in indlyime cu 6 cm/an Cresterea perimetrului cranian este foarte lenti. intre 6-12 ani perimetrul creste de la 51 1a 53-54.em. La sfargitul acestei perioade creierul atinge dimensiunile de adult Anii de scoali constituie 0 perioada de activitate fizica imtensi, Coloana vertebral devine mai puternica, dar in acelasi timp este expust si deformarilor, prin pozitii incorecte, in jurul varstei de 7 ani erupe primul dinte permanent siprimul molar. incepind de la aceasta varsti, inlocuirea dimilor se face cu un ritm de aproximativ 4 dingi pe an, Tabelul 1.1. Stadile Tanner de apreciere a maturizari sexuale peo perioada de 5 ani. Cel de al doilea molar permanent erupe la varsta de 14 ani, iar al treilea molar poate si nu pari nici pan’ la 20 de ani O dati cu detasarea de familie, copilul incepe s&-si petreact mai mult timp in afara acesteia, la scoala sau la Joact. Apar situatii con ntre paring si copii. Cresterea si dezvoltarea copilului la pubertate. in aceasta perioada au loc transformiiri de maturare fizi cognitiv’, psiho-socialt. Pubertatea se incheie o dati cu aparijia primei menstruatii (menarha) pentru fete si a spermatogenezei pentru biieti. La sfargitul pubertitii organismal este apt pentru reproducere gi intr intr-o not etapi, adolescenja, Trecerea de la pubertate la adolescenfi era evaluat clasic, pe aprecierea maturatiei osoase, a cresterii in greutate si lungime, a modificarilor de dentitie. ‘Toti acesti parametri s-au dovedit a fi imprecisi. De aceea, s-a introdus pentru evaluare, ca fiind un criteriu mai exact, aprecierea maturizarii sexuale, care se coreleazi bine si cu dezvoltarea scheletic’, a taliei sia Aprecierea maturitajii sexuale se bazeazi pe cronologia aparigiei caracterelor sexuale secundare, respectiv, aprecierea dezvoltirii organelor genitale exteme, aparitia pilozitatii pubiene, axilare, faciale pentru biic{i, iar pentru fete dezvoltarea sdnilor si pilozitatea pubiangs. Achizitia secventiali a acestor semne de pubertate a fost descristi de Tanner in 5 stadii (tabel 1.1). separat pentru organele genitale externe si pentru aparitia pilozititii pubiene pentru baieti, a pilozitaqii pubiene si dezvoltarea sinilor pentru fete. (O dati cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, copilul trece printr-o perioads de crestere accelerati in Baieti Fete Stadiu Organe genitale externe Pilozitate Sani 1 (infantit) 0 0 (sau per fini 0 7 Miirea progresiva a testiculelor si a | Pr mic si pigmentat pe . Sinul creste putin in serotului regiunea pubiana iametru, creste in dimensiune areola jl Sainul si areola mamard au dimensiuni m1 Penisul cteste in lungime et imal es, esc a mari i incep s& semene cu sdral de cculoare, depaigeste pubisul adult, cu contur lateral roturtd Penisul creste considerabil in lungime Vv si grosime; la fel testiculele si scrotul, care se hiperpigmenteaz Parul are configuratia de la adult, dar este mai rar Arcola mamara cu aspect de dise, care se proiecteaza deasupra celei de-a doua rotunjimi care e sinul v Dezvoltare deplina Este deplin dezvoltat, cuprinde abdomenul inferior si coupsele Cele doua forme suprapuse conflueaza i genereazi un aspect, neted, rotund, caracteristic snului de femeie tan.ira Capitolul 1 ~ Pediatria cresterii si dezvoltarii | 19 greutate si iniltime, corespunzitoare intrarii in actiune a hormoniior sexuali. in procesul de crestere este implicat nu numai scheletul, ci si mugchii, fesutul adipos gi viscerele. Se schimbi raportul trunchi-membre (datori vitezei de crestere care diferai pentru cele doud segmente), raportul umiir/sold (diferit pentru fete gi baie), tipul de dispozitie a grisimii gi silueta adolescentului incepe si semene cu a unui tandr de sex masculin sau feminin, Perioada de vitezi maxima a cresterii precede instalarea menstruatiei la fete gi este contemporandi cu dezvoltarea avansatii a organelor genitale externe la baieti. Viteza cresterii este de 5-10 cm/an, pentru bitieti si 6-9 em/an pentru fete. Dezvoltarea maxim’ a musculaturii are loc la 14 luni de la varful de crestere acceleratd. Insidios, apar modificiri comportamentale, care vor defini temperamentul tinairului. Se remarc’ tendinga la actiuni independente, creste spiritul de initiativa, se dezvolti capacitatea de sintez’ si abstractizare. Apar preocupari pentru problemele sexuale si interesul pentru sexul opus. Este perioada din dezvoltarea unui individ 3d efortul educafional trebuie si fie maxim, cind se obtin maximum de performanie privind acumularea de cunostinte si imprimarea unei discipline in muni gindire 20 |_Esentialul in PEDIATRIE ~ editia a 2-a gf MB Mow ow wore 6 mw vu % wo 2 4 6 8 ToNGNE TUNGIE A 601 | BAIETI 28 saptamani intrauerin 98) ) EEETE 28 sapeimani intrauterin we |e 7 pind postal 7 3 fapimin postal weet alse : a = Sane se| [22 entail 7 2 o «8 ” a6 Gye “ 2 we Pe 40 oo fA * ola x a0 s 16 2 ua ~ ky 28 as 80 [oreutare] 6 nM 1: no 20 Ee ars Sfis 2 aio os =e Ce a VARSTa casa orn UPA NAgTERE ae a0 sare zs 6 8 wom ow wow ops 6 kw ew oe fl BAIETI 28 sipciminiintrauterin & 40) | FETE 28 sapuinin inraucerin 2a 2 uw ww >a 8 YVARSTA GESTATIEL SAPTAMANI UPA NASTERE “awa eo YVARSTA GESTATIEL SKPTAMANI Ta 68 BUPA NASTERE Capitol 1 ~ Pediatria oresterii gi dezvoltarii | 21 m@ SPO MD Ose ox 6 oR ww» 2s TALIE , a * uo] | pateqio4 ANT tio vio} | TALE uo 100 0 1c 100 0 a) “0 ks » ro) 2s 70 20 2» 5 » 6 is x0 ss 8 a 0 w wo s ‘ GREUTATE s oreutate | |* a os eRe RTH we Rw VARSTAIN ANI VARSTA A ore oR Mw 2 oxo oninNM wow 2 a oe } | Craxiwenmucceawan D ss AID O-4 Ant als st] et “ 54 B53 53 | al 53 ” | 2 2 51 31 Fy so » ° “8 8 " ” 46 % 4s 4s 4 “ a 8 2 2 4 4 40 o x” » 8 # I> ” % 36 fas 38 4 u 2 VT STIS aa ww aw OTITIS wea VARSTa iy LUNt 22 lL Esentialul in PEDIATRIE — gditia a 2-2 mi titss7 eo ounnuswnn 12a eso7e smu wisune 19) ‘0 % vol [Taue v0 wool [BAtETH 8 aN 130 Pere tsast wo 10 10 #0 7 wo a 10 10 ve " “0 re . % : 130, 120) i bo © 49 % 1 7 ag » ‘0 o 0) oO * 5 ol 0 ~ : » 4 0 n x” Me 30 7 Garter 0 GREUTATE 2» DO. 2a ———— ‘ i 5 ee ———- to Sn ; Sema see | 06 "Tasos 67 Ss WN NDE OB 12365678 90 1314-15 16 17 18 WARSAW AN VAasta WA 123456759 Wu RDU WHE 1234s 67 so wuRaMisinn PERIMETRUL CRANIAN, $8) PERIMETRULCRANIAN, % * TAT 7 ere law il % % ss ' “ ss 8 2 TIS ET OOMNRB MS OTR VARSTAIN ANT PHS SCTROMOND HM mT VARSTA IN ANI caprrovu, 2, NUTRITIE SI ALIMENTATIE PRINCIPII DE NUTRITIE LA SUGAR $I COPIL Nuteiia ar putea fi definiti ca un ansamblu de functii ale organismului care asigura transformarea, asimilarea si utilizarea alimentelor sau a substantelor nutritive (alimentatje parenteral) pentru a se asigura nevoile de crestere gi dezvoltare corespunzatoare varstei, o activitate fizicd gi intelectual’ adecvati, promovaind o bun’ stare de stniitate. Necesarul de apa ‘Apa, constituent esential al organelor si {esuturilor, vehicul pentru excretia metabolitilor de citre rinichi, constituent al sudorii cu rol esential in termoreglare, umidificator al c&ilor respiratorii, este inclus intre substanfele nutritive. Cantitatea de apa din organismul copilului (70-75%) este diférita de cea de la adult (60-65%), iar necesarul de api la varstele mici este sensibil mai mare decdt la varsta maturi. Pierderile insensibile se raporteaz’ la suprafaja corporala gi, cu cat ste mai mic, sugarul are o suprafagi corporal’ mai mare corespunziitoare fiectrui kg/greutate. Se adauga incapacitatea de concentrare a urinei la varstele mici, asadar pierderi urinare care depasese 40-50% din volumul de lichide ingerat. in condifii de temperatura ambianta crescuti (sau fototerapie!) precum iin condigii patologice (pierderi digestive. lipsa de aport) sugarul mic igi pistreazi cu dificultate balanga hidrie#, avand mare tendingé de deshidratare. Nevoile de lichide depind de vairsti, dar si de continutul caloric al alimentelor. Pentru fiecare 100 keal sunt necesare 12 g api, si aceasta variabil, dup’ raportul diferitelor macronutriente din compozitia hranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu necesiti suplimentarea cu ceai a aportului hidrie, chiar in conditii de temperaturi ambianti crescut (tabel 2.1.) Tabel 2.1. Necesarul estimat de apa la diferite varste (rvkg/zi) Necesarul de calorii (aportul energetid) Raia caloric’ a sugarului este ratia cu care creste. O curb ponderali satisfcdtoare este cea mai bund dovadds unui aport caloric-adeevat_Fagmea este un mecanism fidel, ca indicator al nevoilor calorice la sugarul si copilul slinitos. Acest mecanism incepe sa funcjioneze dupa varsta de 6 siptiméni, Pentru prematuri, postnatal se doreste si se objini un ritm de crestere egal cu cel de crestere intrauterin’, ceea ce este posibil cu un aport caloric proportional mai mare, care si poati susfine acest ritm accelerat (120 kcal/kg). Necesarul caloric depinde de visti gi el este repartizat astfel: 50 keal/kg (sugar) sau 20 keal/kg (adult) reprezint metabolismul bazal. la care se adaugi 12-25 keal/kg/7i pentru activitate: Necesarul de crestere este de 3-4,5 kcal pentru fiecare ‘gram de spor ponderal. Se prevad calorii suplimentare pentru actiunea dinamic’ specified a proteinelor (7-8% din cantitatea totali de calorii) precum si pentru ‘menjinerea echilibrului termic. Pentru nou-néiscut, limita superioari a aportului caloric este de 165-180 keal/kg/zi, clci peste aceast’ valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru crestere. Nou-niiscutul creste intr-un ritm ‘optim cu 100 keal/kg/zi dact sursa este laptele matern si cu 10% mai multe calorii dacti sugarul este alimentat artificial. Necesarul caloric in primul an de viata se cifreazi la 80-120 kcal/kg, urmand ca, pentru fiecare etapa ulterioar’ de 3 ani, necesarul caloric si scadi cu 10 keal/kgizi (Label 2.2.). Sursele de azot din alimente sunt valorificate mai eficient in prezena unui aport caloric adecvat. Pentru a se obtine o crestere optima, cu depunere moderatai de grisimi (20%) gi utilizare maxima a proteinelor, este necesar un raport ideal calorii/proteine, Acesta este de 32-35 keal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport asigurd o crestere in greutate de 18-20 g/zi. Pentru nevoile zilnice, prematurul cu greutate foarte micd (1180-1500 g, Sugar T Copit rematreu greutate foarte mic 170200 | 2ani 15135 Now miscut 100-150 _| $ani 100-110) 3 luni 140-160 | Gani 90-100 6 luni 130-150 | 10 ani 70-85 Suni P2s-145__| 4 ani ‘30-60 12 oni 7 120-135 | 18ani 7 40-50 23 24° |_Esenfialul in PEDIATRIE — ediia a 2-a ‘Tabel 2.2. Necesarul energetic (kcal/kg) estimat pentru prematur, alimentat enteral (dupa Klaus) metabolism bazal I 47 activitate muscular minions + | sires ocazionat prin sciderea temperaturii ambiante 10 Pierderifecale 15 creslerea, inclusiv termogeneza care rezulti din metabolizare : 45 vrsti gestational 27-33 sdiptimdni) se recomanda un aport calorie de 120 keal/kg/7i, aportul de proteine find de 3,3-3,6 g/kg/zi si raportul kilocalorii/proteine 32-35. Din metabolizarea unui gram de proteine rezulti 4 kcal, pe cAnd din metabolizarea unui gram de lipide ~ 9 keal si aunui gram de glucide - 4,2 keal. Un procent de 40- 50% din calorii trebuie si rezulte din arderea hidratilor de carbon, 35-40% din arderea lipidelor gi sub 10% din ‘metabolizarea proteinelor. Necesarul de proteine Proteinele sunt constituenti obligatorii ai alimentelor pentru copii, fiind macronutriente cu rol esengial in crestere. Proteinele din alimentatie asigura materialul necesar pentru sinteza hormonilor, a sistemului de apirare imuni, dezvoltarea sistemului nervos, sinteza neurotransmigitorilor etc, Sursa exclusiva de proteine in primele luni de viayz este laptele uman, respectiv formulele care asiguri un aport adecvat calitativ gi cantitativ. Cazeina, zerul si oul sunt considerate surse ideale de proteine, deoarece contin toti aminoacizii esenfiali, Din toti cei 24 de aminoacizi, 9 sunt eseniali (au pot fi sintetizayi $i rebuie si se giseasca obligatoriu in hrana copilului mic). Acestia sunt: treonina, valina leucina, izoleucina, lizina, triptofanul, fenilalanina, metionina si histidina. Dac ne referim la prematur, se adaugi si arginina, cistina si tauriita. Taurina se piseste in cantitate mare in laptele uman $i se adaug’ in formulele Pentru prematuri deoarece accstia nu o pot sintetiza din cauza unor deficiente enzimatice legate de varsti. Are rol in sinteza substanfelor neurotransmitatoare gi in desivarsirea funciilor retinei. Unele proteine din laptele ‘uman nu sunt absorbite (lactoferina, IgAs), dar ele conte calitatile antiinfectioase ale Japtelui uman, neavind rol in nutritie, Proteinele din alimentatie care nu sunt specio- specifice (alte surse decat laptele uman) pot deveni alergenice (fiind antigenice). Orice copil cu anamnezi familial& pozitiva pentru alergie poate dezvolta alergie la proteinele laptelui de vaca. in aceste cazuri, se recomanda ,,intérzierea” introducerii in alimentajie a proteinelor ,straine” (came, peste, ou) peste varsta de 6 luni. Prelungirea alimentafiei naturale este o metodi eficienta de evitare a alergiei alimentare. Procesul industrial de preparare a formulelor scade potentialul alergogen al proteinelor din laptele de vac’. Necesarul Toul: 121 de proteine depinde de varstt siritm de erestere, precum si de calitatea sursei utilizate. Pentru prematurul cu greutate foarte micd la nastere, necesarul recomandat de proteine este de 3,2-3.6 gikg/zi, dar sunt autori care acceptii si 4 g/kg pentru a asigura postnatal un ritm de crestere identic cu cel intrauterin, Pentru toati perioada de sugar necesarul de proteine este de 2-22 g/kg/zi, pentru ca intre 1-3 ani si fie de 23 g/zi, intre 4-6 ani de 30 p/zi. intre 7-10 ani de 34 gizi, iar la adolescent si ajung’ la 50 g/zi. Regimurile hiperproteice la varstele mici nu suntavantajoase gi conduc la acidoza si cresterea valorilor ureei. Regimul hipoproteic se soldeaza nu numai cu edeme hipoproteice sau mainutritie de tip kwashiorkor, ci are efecte complexe, cici se vorbeste de un raport optim intre mineralele din alimentatie (mg) si cantitatea de proteine (g). Conform directivelor Comunitatii Europene, se vorbeste de un minim proteic (1,8 g/100 keal) pentru sugarul alimentat cu formule din lapte de vac si de un aport proteic de 2,25 g/100 kcal daci sursa de proteine este soia. Dac un produs dietetic se bazeaz pe hidrolizat de proteine, cu valoare biologic’ mai mic’, minimul proteic trebuie si fie 2,25 g/100 keal, Necesarul de hidrati de carbon Glucidele sunt macronutriente utilizate in organism a principaki sursa de calorii. Singura forma de depozitare ‘hidratilor de carbon este glicogenul, stocat in ficat si in mugchi. Se giisesc in alimentatic sub forma de monozaharide (glucoza, galactozi, fructoz’), dizaharide (lactozi, suerozii, maltoz) sau polizaharide (amidon). Necesarul de hidrati de carbon este egal cu cantitatea care asiguri 40-50% din nevoile calorice ale copilului Un regim hipoglucidic (sub 15% din nevoile calorice) conduce la cetozi de foame, iar un regim cu exces de hidrati de carbon conduce la hiperponderabilitate si obezitate. Nevoia de glucide este de 12 g/kg/zi pentru sugar si copilul mic si de 10 g/kg/zi pentru celelalte varste. Pentru prematur, nou-niscut si sugarul din primele 4-5 Juni, sursa de hidrai de carbon este reprezentata aproape in exclusivitate de laptele uiion sau de formule fn care concentratia de lactoza este de 7%, Pentru digestia lactozei este necesard lactaza, enzima situatd la nivelul marginii in perie a epiteliului intestinal. parte din lactozi rimine neabsorbita si ajunge in lumenul Capitol 2 ~ Nutrife gi alimentatie | 25 intestinului gros unde este fermentati de citre flora intestinald, asigurd un pH acid al scaunelor $i favorizeaza dezvoltarea lactobacilului bifidus. pH-ul acid favorizear si absorbjia calciului si fosforului. Prematurii cu varsta de gestatie de 30-34 de siptimani au o activitate scdizut alactazei, 50% fag’ de valoarea activititiinou-naiscutului la termen, motiv pentru care este posibil si nu tolereze formule cu continut standard de lactoza (7%). Glucoza se absoarbe printr-un mecanism de cotransport activ, in conjunctie echimolari cu sodiul. Glucoza se poate absorbi hidroliza si, deci, nu necesiti nici o interventie enzimatic’, Amidonul, un polimer de glucozi, se giseste in forma linear’ sau cu structur ramificata (amilopectine). in conditii normale, digestia amidonului este asigurati de amilaza de origine pancreatic& sau salivar’, Nou-niscutul digeri amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale. Rezult’ produsi intermediari care sunt hidrolizati pind la stadiul de glucozi de citre sucraz’, izomaltaza si maltaz- glucoamilazi. Desi au existat dispute in literatura, s-a demonstrat c nou-niiscutul poate digera amidonut Fibrele (pectina, celuloza, lignina, hemiceluloza), care nu se pot digera gi nu sunt surse de calorii, fac parte de asemenea din grupa hidratilor de carbon, Fibrele lipsese din alimentafia sugarului pan’ in momentul in care se introduc alimente solide (diversificare). Ble asigura consisten{a scaunelor si participa la reglarea tranzitului intestinal, absorb apa, acizii organici si mineralele. Nu exist date despre rolul fibrelor in reglarea functiei intestinale a sugarului, degirolul de reglator al tranzitului intestinal indeplinit de supa de morcovi este bine cunoscut in pediatria clasic’. Pentru viitor, se preconizeazit ideea de a se introduce fibre in formulele pentru sugari, ceea ce ar putea rezolva eventual problema colicilor. S-au realizat deja formule pentru sugari care contin fibre solubile (Conformil/Milupa, Humana HN/ Humana). Se estimeazii insi cd fibrele din formule ar putea avea siefecte nedorite, in sensul sciderii absorbiei substanjelor minerale, Necesarul de lipide Lipidele din alimentatie sunt cea mai important surs energetic, dar Ii se atribuie gi un important rol structural si de vehicul pentru vitaminele liposolubile. Majoritatea surselor alimentare naturale de lipide sunt reprezentate de trigliceride (98%). Acizii grasi care intr in compozitia acestora au catene cu lungime variabili (de la 4 la 24 atomi de carbon) si un numiir variabil de legaturi simple sau duble (nesaturate). in functie de pozitia dublei legituri (3 sau @6), acizii grasi neseturati au functii biologice distincte. Absorbtia gi rolul biologic al diferitelor tipuri de acizi grasi variazi foarte mult. Digestia si absorbtia sunt de asemenea diferite in raport cu lungimea catenelor, Trigliceridele cu tanguri medii (C:8-C:10) se absorb intacte, Prd hidroliz prealabil’, direct in circulatia portal. Acestea, cunoscute sub denumirea intemationalii de MCT (medium chain tryglicerides) sunt constituenti indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar indicate in afectiuni in care exist tulburari de absorbtie intestinal, dar nu se recomanda in formulele destinate sugarilor snatosi alimentati artificial. Acizii grasi esentiali (EFA: essential fatty acids) nu pot fi sintetizayi in organism, de aceea ei trebuie iseasc’ obligatoriu in sursa de alimente. Este vorba de acidul linoleic (C:18:2«6), acidul alfa linolenic 18:303) si acidul arahidonic (C:20:4006), ultimul fiind considerat esential facultativ deoarece s-a demonstrat ci ar putea fi sintetizat in vivo din acidul linoleic. Acidul linoleic din formule trebuie si acopere 3% din calorii (300 mg/100 kcal), acidul alfa-linolenic 50 mg/100 eal iar raportul acid linoleic/acid alfa-linolenic recomandat de ESPGAN (European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition) este de 5-15. Aceste ~capete de serie” ale acizilor grasi polinesatur cunoscute sub numele de PUFA (polyunsaturated fatty acids). Din ei, prin desaturai si elongatii de eaten’, care au loc succesiv in microsomii hepatici sau din creier, se nase alti compusi cu rol esential in functionalitatea organelor si sistemelor. PUFA (polyunsaturated fatty acids) suntcomponente majore ale lipidelor structurale, care alcdtuiese membranele celulare gi au rol vital in functionalitat acestora (mentinerea integrititii membranelor si a functiei enzimelor acestora). PUF transmembranar, permeabilitatea si afinitatea receptorilor membranelor celulare. De asemenea, au rol in imunitate ca precursori ai eicosanoidelor, sunt reglatori lismului colesterolului gi au rol specific in dezvoltarea creierului sia retinei. Deficienja lor conduce la cresterea susceptibilititii 1a infectii (modificiri structurale ale membranei limfocitare). Efectul antiinflamator al acizilor gragi «3 este legat de inhibarea productiei de citokine. Se stie c& 60% din materialul structural al creierului este aleituit din lipide, dar componentele majore sunt reprezentate de acidul docosahexaenoic (C:22:03) si acidul arahidonic (C:20:4 6). Acizii geagi polinesatura(i cu catend lungs ( €:22), cunoscuti sub denumirea international de LCP (long chain polyunsaturated fatty acids) sunt componente integrale ale membranelor celulare cirora le asigurd permeabilitatea, sustinind gi activitatea enzimetor legate de membranii, LCP au un rol particular in dezvoltarea creierului fatului si sugarutui mic; astfel, in ultimele luni de sarcini este amplificat transportul transplacentar al acestora, pentru ca in perioada postnatal sursa lor sii fie reprezentati de laptele mater, Doar cele mai noi formule speciale pentru alimentarea nou-nascutilor $i ptematurilor (formule de ultima generatie) contin LCP, deoarece chiar nou-niscutul la termen are o capacitate limitata de desaturare a acizilor grasi. au rol in transportul 26 | _Esentialul in PEDIATRIE — editja a 2-a Concentratia ridicati a colesterolului din laptele matern a atras atentia asupra posibilului rol al acestuia in dieta primei perioade de varsti. Se stie c& el este precursorul hormonilor cu structurd sterolic& gi are rol {in formarea membranelor celulare. Doar 0 mic& proportie de colesterol poate fi sintetizati de ficatul copiilor prematuri, de aceea formulele speciale pentru prematurii cu greutate foarte mic tebuie si contin 5 mg/dl colestero! pentru promovarea unui ritm optim de crestere Necesarul de lipide in alimentatie este egal cu cantitatea de lipide care si asigure prin ardere 35-40% din totalul ratiei calorice. Pentru sugar aceasti cantitate este egalii cu 3.5-6 ghky/zi, se majoreazi la 4.5 gikg/zi la varsta de 1-3 sani, dups care rata lipidicd se stabitizeaz’ la2 e/ke/2i. Pentru formulele destinate sugarilor, cantitatea de lipide recomandati este de 4,4-6 g/100 kcal, iar minimal lipidie este evaluat la 4,4 2/100 keal, ceea ce asiguri 40% din rafia caloric, Se vorbeste si de un minimum lipidic care pare a fi 1,5 gikg/zi. in schimb, dact lipidele ajung si acopere 60% din totalul caloriilor, apare cetoza. Necesarul de electroliti si oligoelemente Sodiul ~ este principalul electrolit al organismului. Se pare ci nevoia de sodiu este de 2,5 mmol/kg pentru nou- niscut (este inclus $i necesarul pentru crestere), Necesarul de sodiu scade dramatic la adult, varsti la care este de numai 0,7 mntol/kg. Dac’ raportim necesarul de sodiu la numirul de calorii, cifra este de 2,5 mmol/100 keal. Deoarece sodiul nu se giiseste in cantitate indestulztoare in alimente, in méncare se adaugii sare de sodiu. Regimul obisnuit al unui adolescent contine 100-300 mmol/zi. Laptele de vac’ are un continutridicat de sodiu (23 mmol in comparatie cu laptele uman care are numai 6,5 mmol/l), de aceca alimentarea precoce a sugarului cu lapte de vaca induce 0 concentratie osmoticti ridicata care, in conditii normale, este compensati de excretia renal si nu este urmati de hipernatremie. Aceasta apare doar la varstele foarte mici (prematuri si nou-nascuti), cdnd functia renal este imaturi. S-a sustinut, de asemenea, c& un aport excesiv de sodtu in perioada de sugar ar predispune la hipertensiune arterial’ la maturitate. Potasiul ~ este un electrolit predominant intracelular (98%), cea mare cantitate din organism aflandu-se la nivelul mugchilor scheletici. Necesarul de potasiu este de aproximativ 2,5 mmol/100 keal, sursa find reprezentat de carne, lapte, cartofi, fructe. Caleiul - este constituentul esenjial al oaselor gi dingilor (99%). in ultimul trimestru de vial’ intrauterina acrejia de calciu este de 310 mg/zi, cantitate care postnatal nu este acoperiti nici de laptele uman, acesta continand caleiu cu o foarte bund disponibilitate (40 mg/ 100 kcal). Nou-niscutii alimentati cu lapte de vaca dezvolti convulsii hipocalcemice de cauzi nutritional mai ales datoriti raportului inadecvat calciu/fosfor (exces relativ de fosfor) din acesta. Osteopenia fostilorprematuri este o adevirata problema cu care ne confruntim in practic’, de aceea formulele de start contin 70-80 mg de calciu/dl, Formulele fri lactozit induc o scdidere a aportului de caleiu cu 20%, prin reducerea absorbtiei paracelulare de calciu, favorizata de lactoza. Cantitatea de calciu din organism variazi cu vérsta; la nastere, canti- tatea de calciu este de 8 g/kg, pentru ca la adole: ajunga la 19 g/kg. Aceasti crestere presupune un aport zilnic de caleiu care se cifreazit la 180-200 mg. Pentru primele 4 luni de via necesarul zilnic de calciu este de 177 mg (Fomon). El scade la 70 mg/zi intre 3-4 ani, pentru a cregte in preajma pubertitii la 380 mg/zi. Recomandirile dietetice sunt in discrepant cu aceste nevoi. De exemplu, in Regatul Unit al Marii Britanii se Fecomanda administrarea zilnici de 600-700 mg de calciu, de la nastere pani la 18 ani! Codex alimemtariun recomand’ pentru sugar 50 mg/100 keal sau 400-600 mg/zi, iat pentru prematur 70-140 mg/100 kcal Fosforul - este un constituent principal al oaselor (80%) si mugchilor (9%), avand importante roluri structurale (intra in componenta fosfolipidelor, nucleotidelor si ATP-ului). Acrefia intrauterini de fosfor in ultimul trimestru de gestatie este de 75-85 mg/kg/zi Aportul postnatal asigurd o crestere a camtititi de fosfor de la 17 g (Ja nou-ndiscut) 1a 700 g (Ia adult). Fomon a sugerat cd acrejia de fosfor in cursul procesului de crestere este in medie de 90-100 mg/zi. dar necesarul de fosfor in primele 4 luni de viat& este de 160 mg/zi, pentru la varsta de 3 ani si seai alciu/fosfor in organism este de 1,7 la nastere si creste Ja 2 la adult, raport care nu se regtiseste in majoritatea surselorde alimente. Formulele pentru sugari propun ins& Un raport Ca/P de 2/1 sau 1,8/1. Laptele uman contine 15 mg P/dl, cea ce explici partial osteopenia sugarilor alimentati natural exclusiv peste varsta de 6 luni Magneziul ~ este cel mai important cation bivalent intracelular. Cantitatea de Mg la nou-niscut este de 760 mg, pentru ca la adultul tandir aceasta cantitate si se majoreze la 28 g, ceea ce inseamni o acretie de Mg de 4 mg/zi, Jumatate din cantitatea de magneziu se giiseste la nivelul oaselor, restul in tesuturile moi, jucdnd rol de cofactor enzimatic la nivelul mitocondriilor precum si un rol important in mentinerea excitabilititii neuromusculare. Mgeste un constituent important al clorofilei i se giseste din abundentt in legumele verzi. Se recomanda un aport zilnic de 60 mg/zi peniru sugar, care va creste la 300- 400 mg/zi la adolescent. Hipomagneziemia este rareori de natura alimentari, fiind mai degraba o manifestare a tulburirilor de homeostazie Fierul - este constituentul principal al hemoglobinei 31 mioglobinei. Se mai giseste in citocromi sau sub forma de fier de depozit (feritina) in ficat si splina. Fierul circula in singe legat de o B globulina, transferina, care in mod normal este saturatdi doar in proportie de 30-40%. ny si Capitolul2 — Nutritie si alimentatie | 27 ‘Cantitatea de fier in momentul nasterii este de 250-300 mg (75 mg/kg). Ea ajunge la adult pan’ la 4 g (60 mg/kg), cea ce corespunde retinerii zilnice a unei cantititi de 0,5 mg de fier pentru nevoile de crestere. Se conteazi pe © absorbjie a fierului din alimente de 10%, dar acest procent este influentat de numerosi factori. Astfel, fierul confinut in spanac se absoarbe in cantitate de 1-2% (!). ‘in comparatie cu fierul din carne care se absoarbe in procent de 10-20% (hemul si mioglobina se absorb intacte prin mucoasa intestinala), Depozitele de fier existente la nastere sunt suficiente pnd la varsta de 4 luni, astfel c& alimentagia lactati, chiar fara supliment de fier, nu cconduce la aparifia anemiei Feriprive de cau’ nutritional % Prematurii necesitd ins suplimentarea alimentatici cuierar (care se adaugi in formuli) cu conditia ca acesta si fie tolerat digestiv. Anemia din primele 6-8 siptimani de viatd nu este de cauzi nutritional’ ci se datoreste sctiderii cantititii de hemoglobina si a precursorilor efitroizi — prin inhibitia postnatala tranzitorie a eritropoezei — precum si duratei mai scurte de viaji a hematiilor ‘incarcate cu Hb fetal. Absorbjia mai scizuti a fierului in primele 2 luni de viata se datoreste unor depozite saturate de fier. Intre 4 gi 6 luni depozitele se golesc si crese precursorii eritroizi. Abia dupa varsta de 6 luni cantitatea de fier nece: -resterii depinde exclusiv de sursele alimentare. Necesarul de fier recomandat (RDA) este de6 mg/zi peniru primele 5.Juni side 10 mg/zi [pana la varsta de 1 an, Pentru prematuri se recomandé zilnic un aport de 2. mg/kg, incepand cu varsta de 2 luni. Laptele matern are un confinut sciizut in fier, dar cu 0 absorbjie de 40% (conditionat de prezenta lactazei, lactoferinei, a acidului ascorbic si a cantititii relativ scaizute de cazeini). Formulele de lapte care nu sunt ‘imbogiite cu fier contin 0,07-0,14 mg/100 ml, pe cand formulele de start imbogitite contin 0,7-0.9 mg/100 ml, iar cele de continuare 0,7-0,14 mg/100 mi. Daca se creste cantitatea de fier din formule, se interfereaz’ absorbyia celorlalte oligoelemente gi se modified gustul. Zincul ~ este constituentul unor metaloenzime gi al unor depozite hepatice. Se giseste in cantitate mare in colostru; concentratia sa scade in laptele matur. Un sugar alimentat natural primeste 2.mg/gi sau 0,15-0,40.mg/kg/zi. Continutul in zinc al laptelui matern este relativ mic, dar suficient pentru a avea efect protector impotriva acrodermatitei enteropatice descrisi la sugarit ingircayi, probabil si prin prezenta acidului picatinic (metabolit al triptofanului) cu care zincul formeaz’ complexe ugor absorbabile. Prezena fibratilor (lapte de soia) scade absorbtia zincului. Pentru formulele de start, conginutul ‘in zinc recomandat este de 200-300 yg/100 ml, pe cand pentru formulele de continuare concentratia de zine recomandati este de 350 pig/100 ml. Cuprul -se giiseste in depozitul hepatic in momentul nasterii in proportie de 50% din intreaga cantitate din organism. Doar prematurii care au depozite insuficiente pot prezenta deficit de cupra intre 3 51 6 luni, in cazul in care nu au fost alimentati cu formule imbogitite. Cuprul din laptele uman, desi aflat in cantitate mic’, dispune de © foarte bund biodisponibilitate. Adausul de cupru in formule creste potenjialul de oxidare a acizilor grasi, de aceea doar unele formule de start sunt imbogaite cu 40 yg cupru/100 ml, Todul - este absolut necesar sintezei hormonilor tiroidieni. Principala sursd de iod sunt alimentele, apa fiind o sursa insuficient. Cantitatea de iod din sol (sursa pentru plante si animale) este extrem de variabilt. Necesarul de iod pentru adult este de 50-100 ugi/i, dar {in timpul sarcinii sau la femeia care alipteaza (pentru a compensa pierderile prin glanda mamard) este necesar’i © suplimentare de 25-50%. Cele mai importante surse alimentare de iod sunt animatele marine (300-3000 pig/kg ‘in comparatie cu pestii de ap’ dulce. care asiguri doar 20-40 pg/kg). in multe zone de pe glob doar consumul sari iodate asiguri necesarul de iod. Prematurul trebuie sa primeascit 30-40 jig/kg/zi, pe cand pentru nou-niscutul la termen 0 cantitate de 7-10 jig/kg/zi este suficienta. Formulele pentru sugari trebuie s& conlind 35 g/dl. nivel de iod considerat maxim (recomandatile minime pentru formule sunt de 10-20 g/dl) Necesarul de vitamine Vitaminele, descoperite in prima jumatate a secolului XX, sunt cofactori obligatorit pentru metabolism gi crestere. Au fost clasificate in: liposolubile (A. D. E, K) si hidrosolubile (grupul vitaminelor B si vitamina C), Necesarul de vitamine este asigurat de o alimentatie echilibrati, dar el creste proportional cu varsta i in functie de compozitia alimentelor. De exemplu, cantitatea de vitamina B6 este raportati la cantitatea de proteine din alimentatie, nevoia de vitamina E este in relatie cu cantitatea de acid linoleic din dietd etc. Vitamina A (retinol) Se gaseste in cantitate mare in lapte, ou. ficat de peste. Provitamina A (B caroten) este inst de origine vegetala {sfeel, moreov), Functia principala a retinoluluieste sinteza rodopsinei in celulele cu conuri din retin, Nevoia zilnica este de 10 ugikg/2i, egala cu 30 uiskg/2i, desi dozele recomandate pentru sugari sunt de 450 pg/zi, iar pentra copii de 750 jig//zi. Hipovitaminoza A are ca prim semn scliderea acuitiqii vizuale la intuneric (hemeralopie) iar in forma declarati este cunoscuti sub numele de xeroftalmie (comee uscat). Se intalneste in tirile Asiei de Sud-Estunde alimentagia este bazati pe orez, aliment care nu confine vitamina A. Formulele pentru sugar asigur&'250 ui/100kcal. Vitamina D Este indispensabild pentru crestere gi in reglarea metabolismului fosfocalcic, inclusiv osificare. Sursa 28 |_Esentialul in PEDIATRIE - editia a 2-a principal de vitamina D isi are originea in piele, unde 7-dehidrocolesterolul furnizat de alimente de origine animala se transforma, sub actiunea razelor ultraviolete, fn colecalciferol (vitamina D3), Pentru farile cu climat rece gi temperat se conteazi pe sursele alimentare de vitamina D (peste, ou, unt) sau pe administrarea medi mentoasi (in primul an de via). Laptele uman contine © cantitate mick de vitamina D liposolubi acestea, rahitismul apare rar la sugarul alimentat natural, probabil prin coexistenta unui produs hidrosolubil (sulfat de vitamina D) si a unui raport optim Ca/P. Laptele de vac care contine cantititi mici de vitamina D si un raport inadecvat Ca/P, este considerat un aliment rahitigen. Doza de vitamin D recomandata pentru toate varstele este de 400 ui/zi (100 yg). Nici formulele de lapte imbogiite in vitamina D (400 j1g/100 kcal) nu acopera necesarul, astfel cit, pentru conditiile climatice ale yirii noastre, adausul medicamentos zilnic de vitamina D, pina la varsta de 1 an, este o practic’ obligatorie Vitamina & Este consideratd esentiali pentru crestere si dezvoltare. Se giseste in doui grupe de substange naturale: tocoferoli (a. B, ¥, 8) $i tocotrienoli, Forma cea mai activa biologic este a-tocoferolul. Doza recomandati pentru primul semestru de viat’ este de 3 mg/zi, pentru ca pentru perioada oare de 6 luni sii creasc’ la 4 mg/zi. Se recomandi 5 mg de c-tocoferol pentru 100 keal si 0.5 mg pentru ‘are gram de acid linoleic (0,9 mg pentru 1 g PUFA). S-au acceptat ca normale urmatoarele valor: o-tocoferol > 0,3 mg/al (copil) sau> 0,5 mg/dl (adult), raportul vitamina Eflipide totale > 0,6 mg/g la copil si > 0,8 mg/g la adult Administrarea medicamentoasi a vitaminei E la prematuri are efect favorabil in prevenirea retinopatiei prin prematu- ritate, Cel mai important rol biologie al vitaminei E este atribuit actiunii antioxidante, prevenind distructia PUFA. Deficienja de vitamina E la prematuri poate induce o forma de anemic hemoliticd. Sursele naturale de vitamina E sunt reprezentate de uleiurile vegetale (soia, floarea soarelui). Vitamina K Sub aceasté denumire sunt reuniti 10 compusi liposolubili, uni intalniti in vegetale verzi alii sintetizati de catre bacteriile de putrefactie din lumenul intestinal, Au fost sintetizafi si analogi hidrosolubili de vitamina K (itomenadiona), utilizati in scopuri terapeutice. Sursa intestinali de vitamina K este suficientd, astfel incat hipovitaminoza K se semnaleazi numai in 3 sitwati, gi anume la nou-néscu(i, inainte de colonizarea intestinului cu flora saprofiti, in sindroame de malabsorbtie, inclusiv atrezie biliara si dupa terapie antibiotica oraki cu antibiotice cu spectru larg. Alimentarea sugarului cu formule de soia nesuplimentate cu vitamina K poate avea acelasi efect Deficienta de vitamina K conduce la tulbustiri de sintezi a factorilor de coagulare si este mai freeventd la sugarii alimentai exclusiv natural (in afara oricarei stari patologice), laptele uman asigurdnd o cantitate minima de vitamina K. Supradozarea fitomenadionei favorizeaz hiperbilirubinemia, mai ales la prematurul care asociaz’ si deficit de G6PD. Vitamina B1 (tiamina) Este coenzima enzimelor de decarboxilare; se giiseste in ficat, carne si germeni de cereale. Necesarul zilnic este de 40 j1g/100 keal, cantitate in general acoperitii de alimente, cu exceptia populatiilor care se hranese cu orez decorticat (15 j1g/100 keal) si care dezvoltd beri-beri Vitamina B2 (riboflavina) Este incorporati in flavin-nucleotide, avand rol oxido- reducitor, Este distribuita larg in sursele alimentare (lapte, vegetale, carne). Doza recomandati este de 100 1g/100 kcal Vitamina B6 (piridoxina) Formeazi grupul prostetic al aminotransferazelor, participand, de asemenea, la conversia triptofanului in acid nicotinic. Deficienta nutritionalii este exceptional, piridoxina gisindu-se in foarte multe alimente. Necesarul de vitamingi B6 depinde de cantitatea de proteine ingerate. Doza zilnicd recomandatii este de 0,4 mg/zi la | an si de 2 mg/zi pan’ la 18 ani sau 35 j1g/100 kcal Acidul nicotinic (niacina) Este coenzima pentru NAD si NAPD, cu rol oxidoreducitor si este ubicuitart in sursele alimentare ale omului, Dac aportul oral de vitamind este insuficient, sinteza niacinei are loc si in organism, din triptofan, cu participarea vitaminelor B 1, B2 si B6. Aceasta presupune ‘ns un aport oral adecvat de triptofan. Necesarul este de 250 11g/100 kcal si aceasta este gi cantitatea recomandat’ in formule. Vitamina B12 (ciancobalamina) Are structur’ aseminitoare inelului porfirinie: pentru a fi absorbitd, are nevoie de o glicoprotein’ secretatii de celulele parietale ale stomacului (factor intrinsec). Este cofactor enzimatic si are rol in mielinizarea sistemului nervos. Deficienta de vitamin B12 conduce la anemic pernicioas’. Nevoia de vitamin’ B12 variaza intre 0,3 jgizi la sugar pani la 3 yg/zi la adolescent. Vitamina C (acidul ascorbic) Spre deosebire de plante gi unele animale care o sintetizea7 din glucoz, pentru om sursele de vitamina C sunt exclusiv de natura alimentard. Numeroasele sale roluri in procesele metabolice fac indispensabild aceasta vitamina pentru 0 nutritie adecvata. Sursele principale Capitolul2— Nutrijie gi alimentajie | 29 sunt fructele, in special citricele gi vegetalele verzi Tratamentul termic al alimentelor distruge vitamina C. Se recomanda doze zilnice de 20-30 mg/zi. ALIMENTATIA SUGARULUI $I COPILULUI MIC Compozitia laptelui uman Laptele uman este considerat alimentul ideal pentru hrinirea sugarului in primele 6 luni de viata, fiind specitic speciei. Valoarea energetic’, in medie de 67 kcal/100 ml, variazii (64-723 keal/100 ml) in functie de factori socio- economici, starea nutritional a mamei, paritate, ‘momentul zilei si distanta fat de data nasterii. Conginutul ada de lactatie progrese: variagie este interpretatd ca find © adaptare la nevoile sugarului, Valoarea energetici a laptelui uman acopert nevoile energetice din primul trimestru de viati, care dupi ultimele determina sunt de 95 kcal/kg/zi. Nevoile energetice sunt asigurate de continutul adeevat de macronutriente (proteine, lipide, hidraji de carbon), Colostrul con{ine mai multe proteine, find adaptat necesitiqilor nou niiscutitor. Proteinele lapielui uman sunt 2 g/100 ml in colostru si apoi scad la 1,1 g/100 ml (0,7-2,1 g/100 ml). Ele sunt reprezentate de seroproteine, cazeind, proteine de membrani a globulelor de grisime gi proteine celulare (tabelul 2.3.). Clasic, se considera c& raportul cazeindi/ seroproteine este invariabil in laptele uman (40/60) dar cercetiri recente au stabilit cd si acest raport este variabil (10/90 ~ 50/50), in functie de momentul lactatiei. in primele 3 luni de lactagie, continutul in aminoacizi esentiali este ins’ stabil (53%) si asigurit necesarul de crestere a sugarului. Azotul neproteic, reprezentind 20- 30% din intreaga cantitate de azot (350-560 mg/l), are cea mai mare valoare comparativ cu laptele tuturor speciilor de mamifere. Este reprezentat in special de aminoacizi liberi al cfiror nivel variazi in cel mai inalt grad cu starea de nutrigie a mamei. Cei mai importanti dintre acestia sunt: acidul glutamic (sursii de acid a cetoglutaric necesar ciclului acizilor tricarboxili substrat energetic pentru enterocit, element de faci a transferului intestinal de zinc) si taurina (amelioreaza absorbtia lipidelor, favorizeaz colonizarea intestinului cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulator gi neurotransmigitor). Taurina nu va fi incorporata in proteine, dar concentratia ei este mai ridicatd in colostru decat in laptele matur. re Hidratii de carbon din laptele uman sunt reprezentagi de mono-, di- $i oligozaharide, dar si de glicoproteine gi slicosfingolipide. Lactoza (alcatuita dintr-omolecula de glucozi gi una de galactoz’) este prineipalul constituent din grupa acestor macronutriente si se giiseste in laptele uman intr-o concentratie de 6-7 g/100 ml. Lactoza nu are numai valoare energetici ci are gi rolul de a stimula sinteza lactazei intestinale: este unica sursi de galactozi (cu rol major in mielinizarea sistemului nervos), favorizeaz metabolizarea calciului si fosforului gi, prin fermentare, permite un pH intestinal acid, mediu optim pentru dezvoltarea microflorei. Oligozaharidele sunt reprezentate de 9 structuri dintre care ginolactoza are rol de factor bifidus, cu rol de aparare intestinald. Lipidele laptelui uman (3-6 g/100 ml) sunt repre- zentate in procent de 98-99% de triglicerid colesterolul, esterii de colesterol si fosfolipidele reprezinta doar 1-2%. Compozitia i nivelul lipidelor variazi remarcabil cu momentul postpartum, observandu-se 0 crestere progresiva a concentratiei lipidelor pand in a 21-a2i de lactatie gi o noua ascensiune dup’ 3 luni, probabil prin cresterea sintezei intramamare, acoperind nevoile calorice in crestere, paralel cu maturarea tubului digestiv. Unii autori au denumit aceasti in timp ce crestere progresiv’ a concentratiei lipidelor .,factor de safietate”, Concentratia acizilor gragi cu catend lungi este mult mai ridicati in colostru in comparatic cu laptele matur. Concentratia acizilor grasi polinesaturati scade semnificativ in cursul lactatiei in timp ce acidul linoleic Tabel 2.3. Compozitia ¢i concentratia principalelor proteine din laptele mater (dupa Shraf R, Falkner F, Kleinman R) IgA secretor (slgA) proteine derivate din celuic alte proteine Fracfiunea protei ‘Componente Concentratie Cazeina ~ Bcazeina “200-476 mg/100 ml ‘yeazeina | urme we cazeina 30 mg/ 100 mi asi cazeina tug | Proteine din zer ‘-lactalbumina 50-480mg/100 ml 1 | seroalbumina 20-177 mg/100 ml | lactoferina 130-1650 mg/ml | feritina 2,1-900 ug/100 mi 26-4080 mg/100 ml 10 mg/100 ml variabile_ 30 |_Esenfialul in PEDIATRIE — editia a 2-a ‘rimdine constant crescut pe toati perioada lactatiei. Aciz grasi polinesaturati cu catena lungi se gisesc in concen- tratie de 25-42 mg/100 ml ceea ce reprezinti 0.76- 1,62% din cantitatea total de lipide a laptelui uman. Ei sunt precursorii lipidelor structurale, ca si ai prostaglandinelor, Ieucotrienelor $itromboxanilor. Concentratia de colesterol din laptele uman (liber si esterificat) scade in timpul lactatiei, in laptele matur ajungand la 10-20 mg/100 ml. Este un component important al membranelor celulare, precursor al acizilor biliari, al hormonilor sexuali, al vitaminei D3, avand. de asemenea, rol esential in mielinizarea sistemului nervos central. Compozitia electrolitic’ a laptelui uman variazi cu ‘momentul lactajjei. Sodiul si clorul scad in laptele matur {in comparatie cu colostrul si ajung ta 12 mmol/l pentru Na, 17 mmol/l pentru K si 13 mmol/l pentru Cl. Calciul este substanta mineral esentiald din compozitia laptelui mamiferelor, a cirei concentratie variazi enorm in cursul Jactatiei. Un procent de 20% din calciu se aff legat de grisimi, 43% de serumproteine, 33,6% in fractiuni moleculare cu greutate mica gi doar 2,3% legat de cazein’. Raportul Ca/P este insi constant iar continutul in calciu al laptelui nu depinde nici de starea nutritional a mamei gi nici de adausul de vitamina D. Concentratia de calciu este {in medie de 350 mg/l, in timp ce concentratia de fosfor este de 170 mg/l. Raportul Ca/P, relativ constant, este 2,7 in colostru si 2 in laptele matur. Fosforul se leagdi preferential de IgA secretor si lactoferin’. Concentratia magneziului este variabila si ea cu momentul lactati dar se situeazd, in medie, la 35-40 mg/l. Continutul in fier al laptelui uman descreste logaritmic cu perioada de lactatie si variazi larg intre 65-5000 jg/l, Rird legiiturdi cu nivelul seric al mamei sau suplimentarea cu fier a dietei Zz acesteia, Un procent de 1-4% din fierul din lapte este legat de lactofering. Pentru primele 4 luni de viagi (cfind sugarul isi dubleazi greutatea) depozitele defer prezente la nastere — in cazul unui now ndiscut la termen — asiguris necesarul de fier si sursa alimentara exogeni de fier nu este obligatorie. Dup’ 4 luni insa, pentru a-si mengine un nivel adecvat de fier, copilul devine dependent de suplimentele exogene de fier, care 1a prematur se impun incepdnd din Tuna a 2-a~ a 3-a de la nastere, Desi in primele luni de vviagi aportal zilnic de fier asigurat de laptele uman este de numai 0,30 mg/zi, acesta nu conduce la aparitia anemiei feriprive, datorita absorbtiei si utilizarii optime a fierului (49%). Intri in discutie in acest caz rolul lactoferinei. Absorbjia excelenti a fierului din lapiele uman nu este pe deplin infeleasd, dar se pare ci este in relatie cu cantitatea mare de lactozi, lactoferina si continutul scdzut in cazein’, fosfate sicalciu din laptele mate, precum si cu diferenta de flord intestinala a sugarului alimentat natural fat de cel alimentat cu formu in lapte se mai gisese zine (component esential al Uunor metaloenzime), cupru, selenium, iod, fluor, vitamine lipo- si hidrosolubile (tabelul 2.4). Factorii functionali_ai laptelui uman ~ au rol imunologie specific gi anumite caracteristici metabotice Peptidele biologic active din laptele de femeie sunt reprezentate de peptide tiro-paratiroidiene calcitonin- like, peptide cu rol reglator gastrointestinal si hormani hipotalamo-hipofizari cu rol de crestéf&-"Se poate vorbi de un adevarat sistem imun al laptelui uman, cu rol protector, fiind reprezentat de factori cu actiune antimicrobiana (vezi tabelul 2.5.), factori antiinflamatori sialte substante bioactive cu rol imunomodulator. Aceste categorii de substanje sunt multifunctionale gi interactive. Tabel 2.4. Comparatie intre compozitia laptelui uman gi cea a laptelui de vaca. (dupa Neville MC: Physiology of lactation. Clin Perinatol, 1999, 26: 257) Substanga Tapieuman | Tapie de vaci a de carbon — Laciozt 75g ENA [“ligocanande pal fargel Proeine Cazeind Oya Tegal 1 Alf lactalburin Opi 2 gil Lactoferina 0.2 gel ume ig A secrtor 0.2 gil ure Bet-actoglobaind 0 03 gal Tipe Trigiieaide 10s we Fosfolipide 0.08% G04 Mineral sal constuen onic Sodiv T0mmot TSmmoll Posi 15,0 mmol 43 mmol Clorur 15.0 mmol 24 mmol Calciu _ 7,5 mmol/l 50 mmol/l Magnesia Ltmmovl Smmoll Fost LSmmoll TT mmol Bicarbonat 0.6 mmol Smmoll Capitolul2 — Nutritie $i alimentatie | 31 IgA, lactoferina gi lizozimul au important rol protector. Oligozaharidele favorizeazi dezvoltarea florei intestinale specifice, caracterizati prin cresterea lactobacilului bifidus care permite mentinerea unui pH acid ce protejeazii copilul impotriva infectiilor gastrointestinale, Ele inhib’ adeziunea bacteriani de suprafata celulelor epiteliale, moment esential in dezvoltarea infectiilor. Mucusul din laptele de femeie impiedic’ aderenta germenilor bacterieni si a rotavirusurilor (cea mai comuna cauzi de enteriti infectioasd la sugar) de suprafata intestinal’. Datorit acestui sistem imun, rata imbolndvirilor digestive la sugarul alimentat natural este evident mai micd decit la cel alimentat artificial, gi aceasta diferenti este foarte evidentd in familiile dezavantajate economic. Dintre factorii imunologici din laptele uman, celulele reprezinti elemente principale (macrofage, granulocite, limfocite — 10-20%). Dac’ ne referim Ia aspectele umorale ale imunititii, modelul imunoglobulinelor din colostru, atat de diferit de cel din serul mamei, indic& existenta unui sistem de sintezd locald, in glanda mahar’, si nu o trecere pasiva a acestor componente din serul matern. Nivelul IgA secretor (slgA) din colostru scade de la 50 mg/ml pan’ la | mg/ml, dar in paralel volumul secretiei lactate creste si astfel se consider ci volumul IgA pe care sugarul il primeste prin laptele matern este constant. O parte din IgA din colostru este intracelulari, in macrofage. Concentratia de IgG din lapte este paraleli cu concentratia din ser, indicand cd se secret pasiv. in laptele matern mai exist complement si antiproteaze (al ciror rol riimane obscur), Rolul biologic al unor proteine din laptele uman a fost recent redefinit. Exist factori de crestere_a ciror prezenti a fost demonstrat in urma cu dou’ decenii. Dintre acestia cei mai studiati sunt EGF (epidermal growth factor) $i IGF-I (insulin-like growth factor I) care constituie factori de maturatie a tractului gastrointestinal, in special ta prematur. Lactoferina este o glicoprotein’ din zer care leagi ficrul. Desi a mai fost identificata gi in sucul pancreatic, lacrimi gi sudoare, concentratia sa este substaniali in laptele uman, descrescand de la 5-7 mg/ml in colostru la ‘abel 2.5. Agent) antimicrobieni din laptele uman (dupa Ghraf R, Falkner F, Kleinman R) I mg/ml in laptele matur. Doar 6-8% din intreaga cantitate de lactoferina este saturati cu fier (fiecare molecul’ poate Tega dou’ molecule de ion feric). Recent, lactoferina a fost identificatd ca factor de crestere (enterocyte growth — promoting role). Se pare ca stimuleazit absorbjia fierului, existind receptori de lactoferina specio-specifici ‘marginea in perie a intestinului sugarului. Aceasta ar putea explica raritatea anemiei feriprive la sugarii alimentagi natural. Fixdnd fierul (element esential pentru dezvoltarea multor bacterii), lactoferina produce deprivarea nutritional de fier a bacteriilor, induednd bacteriostaza. Are rol bacteriostatic si chiar bactericid pentru germenii patogeni enteric Cazeina (B cazeina) i BSSL (bile-salt stimulated lipase) au fost recunoscute pentru actiunile lor biologice de enzime, hormoni sau substante hormon-like. Laptele uman a fost considerat alimentul ideal pentru prevenirea alergiei alimentare la copiii cu rise crescut de alergie, fiind lipsit de proteine striine speciei. Studiile ulterioare au demonstrat c& prin laptele de femeie se pot transmite antigene alimentare (proteinele laptelui de vac proteine din ou) in cantitati masurabile, suficiente pentru sensibilizare, Inca de acum 80 de ani, Talbot a remareat aparitia eczemei la copii alimentati exclusiv natural ai cdror mame consumau ciocolatd. $i totusi. alimentarea sugarului cu lapte de femeie are efecte antialergice. slgA conjinut in laptele matern este indreptata impotriva antigenelor alimentare de la nivelul lumenului intestinal, ajutind enterocitele in limitarea absorbjiei acestora, Mecanisme celulare gi moleculare ale sintezel si secretiei lactate Transformarea precursorilor din sdnge si lichidul interstitial in constituentiai laptelui matern este o funcyie acelulelor glandei mamare gi se realizeazi\ in patru etape: exocitoza, sinteza si secretia grasimilor, secretia ionilor si a apei si transcitoza imunoglobulinelor si a altor substante din spatiul interstitial Exocitoza este un proces biologic care defineste faza seeretorie a lactatiei; incepe in nucleul celulelor epiteliale ale glandei mamare, prin sinteza moleculelor de acid ‘Agent ‘Concentratie Funefie primara ‘Sinergie Proteine i = Lactoferina | 1-2 mg/ml chelare Fe sig Lizozimul | 250 mg/ml degradare peptidoglicani [sig = Fibronectina_| 1-34 mgiml____| ops ? =p secretor | T mg/ml Tegare de antigen ] Lactoferina Lizozimut = Mucina 2 antirotavirus; analog de receptor 1 =3 -<20 mgidl fragm. opsonine SigA.tizozimul__| Oligozahavide | 10-20 pit ‘analog de receptor 7 ~ Lipide ‘antiviral 7 82 |_Esenfialul in PEDIATRIE — editjaa2-a ribonucleic mesager (ARNm) specific pentru sinteza proteinelor laptelui uman. Moleculele de protein sunt transportate in reticulul endoplasmatic, apoi vehiculate prin sistemul Golgi pentru a forma, in final, vezicule de proteine. in compartimentul Golgi apar reactii specifice Pentru sinteza proteinelor, dar si a lactozei. Pe masuri ce lactoza si apa se acumuleazi\in veziculele Golgi, celulele secretoare ale glandei mamare crese in volum. intr-un mod asemdnator, in portiunea terminal’ a aparatului Golgi se formeaza micelii de cazeings, prin condensarea moleculelor de cazein’. Veziculele secretorii traverseazii membrana plasmatica a celulelor epiteliale glandulare $i isi varsi conjinutul in lumenul alveolelor glandei mamare. Sinteza si secretia lipidelor. Triglicerolii sintetizati in reticulul endoplasmatic rugos al celulelor alveolelor mamare, din precursori acizi grasi si glicerol, se unesc in ,picituri” mari care ,cad” in apexul celulei. Fragmentele de lipide se acoperit progresiv cu o membrana plasmaticti si pirisesc celula sub forma unor globule de grisime. Membrana care acoperit globulele de grisime din lapte are dou’ functi: 1) constituie sursa primari de fosfolipide a sugarului alimentat la sin; 2) previne aderarea globulelor de grisime si formarea unor ,pictturi” prea mari care ar putea fi dificil de secretat. Secretia ionilor sia apei se face prin transport direct, prin membrana apical a celulelor glandulare. Acest mecanism este rezervat sodiului, potasiului, clorului, unor monozaharide gi apei ‘Transcitoza moleculelor din interstifiu i plasma este procesul prin care aceste molecule sunt transferate in alveolele glandei mamare. Imunoglobulina A, sintetizata de plasmocite, se leagii de receptori specifici aflati pe suprafata bazali a celulelor epiteliale ale alveolelor mamare i intreg complexul IgA-receptor este secretat in afara celulelor, formand ceea ce este numit IgA secretor din laptele matern. Prin transcitoz sunt secretate din plasma si interstitiu in lapte multe alte molecule de proteine, hormoni, factori de crestere, cum ar fi: serumalbumine, insulin, prolactin’, factorul de crestere insulinic s.a Unele cai prin care se realizeazi secretia lactati, cum sunt exocitoza si transcitoza, sunt similare proceselor din epiteliile secretorii ale multor alte organe, in timp ce mecanismul secretiei grisimilor este unic, specific glandei mamare. Grisimile sunt constituentul cel mai variabil din compozitia taptelui uman, dar mecanismele acestor variatii nu sunt inca elucidate. Concentratia mare de acizi grasi polinesaturati cu caten’ lunga (LCP) secretati in laptele femeilor care au nscut prematur poate reflecta nevoia sporit& de acesti acizi grasi escntiali a sugarilor prematuri. Acesti acizi grasi (FAs), care in mod normal sunt depozitati de ciitre fat Ia sfarsitul perioadei de gestatie, sunt necesari pentru cresterea si dezvoltarea creierului, De asemenea, la debutul lactatiei exist un conginut mai mare de fosfolipide si colesterol Lactogeneza intarziati Unele conditi patologice pot intarzia aparitia secretiei lactate a mamei. Acestea includ retentia de placenti, operatia cezariand, diabetul mater, stresul in timpul nasterii. f datorata retentiei de placenta este probabil determinati de continuarea secretiei de progesteron din fragmentele de placenta restanta. Aceast condifie este rar’ asttzi, in praetica obstetrical’ modern eliminarea placentei fiind controlati cu atentic. In cazul operatiei cezariene, conditie cu mult mai freevent’ decat precedenta, opiniile sunt ‘mpiitite, existind studii (Kulski in 1981, Chen in 1991) care nu constata vreo difereny’ tn privinga latenjei instalirii secretiei lactate sau in compozitia laptelui matern la femeile care au néiscut pe cale vaginal fata de cele cu operatie cezarian’. Este dovedit, in schi stresul provocat de nastere intarzie instalarea lactatiei (Chen, 1998), Astfel, cantitatea de lapte din ziua a 5- postpartum este semnificativ mai mic& la mamele primipare care nase pe cale vaginal’ (durati mai mare a travaliului si expulziei) decat la multipare si chiar fag de primiparele care nase prin operatie cezariand. Si cantitatea de cazeind din compozitia laptelui (determinatai electroforetic) este inifial mai mic’ la mamele care au suferit 0 nastere stresant’i. Concentratiile crescute ale glucozei si cortizolului in sngele cordonului ombilical sunt markeri fideli ai stresului obstetrical determinat de travalii laborioase si prelungite. Timpul instalirii secretiei lactate, volumul acesteia si continutul in cazeina al laptclui matern sunt corelate semnificativ cu durata travaliului si expalziei. S-a constatat (Neubauer, 1993) c& diabetul prost controlat al mamei este cauzi de intarziere a instalirii secretiei lactate. Este posibil ca aceste mame si asocieze gi stres obstetrical prin nasteri laborioase. in concluzie, superioritatea alimentirii sugarului cu lapte uman reziddin rolul dual al acestuia, Pe de o parte, se recunoaste ci reprezinti un aliment complet care ofert aport energetic, macronutriente, cofactori enzimatici ia roporti si cantititi optime, adaptate nevoilor copilului de la nastere (colostru) pani in primele 6 luni (laptele ‘matur); pe de alti parte, componentele laptelui, specifice speciei, au rol functional imunologic, antimicrobian metabolic. Toate acestea fac din laptele de femeie alimentul ideal pentru nou-niiscut si sugarul mic; este paradoxal faptul ci, desi in fiecare an se adauga noi dlescoperiri care pledeaz pentru superioritatea alimentayiei naturale in comparatie cu oricare alt tip de alimentatic, numirul copiilor alimentati natural este incredibil de mic (nu depiseste 30%, cel putin pentru primul trimestru, in Romania) si, in paralel, creste numarul sugarilor alimentati cu. preparate dietetice (formule), Laptele de femeie este standardul de aur la care se fac toate referirile privitoare la compozitia formulelor. Intarzierea instalirii lactatiei Compozitia formulelor de lapte pentru sugari ‘Termenul de formulii este imprumutat din literatura anglo-saxoni si denumeste un produs de lapte care a suferit importante modificari in decursul prepardrii industriale, cu scopul declarat de a-I face eft mai apropiat prin compozitie de laptele de femeie si de a-l adapta nevoilor nutritionale sceste produse si fie denumite lapte umanizat, dar cum lofi cercetitorii au fost siliti si recunoaseti c& nu se poate objine decat un surogat al laptelui de femeie, prin consens, aceste produse au mai fost denumite lipturi adaptate (nevoilor sugarului). Desi denumirea de lapte adaptat exprimai corect calitatea acestor produse, se remarc’ tot mai mult tendinta de a se folosi termenul de formuli (preluat direct din lexicul medical anglo-saxon), neologism care este putin sugestiv in limba romana in afara familiei specialistilor in alimentatie gi nutrigie pediatric Formulele au devenit necesare pentru alimentarea corectii a sugarilor, deoarece, desi nou nascutii sunt alimentati natural in proportie de 67%, numdirul sugarilor care beneficiazi de lapte matern scade vertiginos, in special dup’ luna a 3-a, Majoritatea formuletor au la bazit laptele de va rile operate, laptele de vac astfel transformat nu va avea niciodati toate calititile laptelui uman, Acest ade recunoscut, de aceea promovarea alimentatiei naturale prin orice mijloace rimane o sarcina primordial a pediatrului, iar companiile producatoare de formule sunt obligate si nu fact publicitate agresiva, sii nu scad mult pretul si si nu ofere gratuitigi, Numeroase companii isi ofr produsele pe piat’, fie (majoritatea) sub forma de pulbere (ce urmeazii afi reconstituite prin adaos de lichid de dilujie) in Europa de Veit, fie sub form’ lichids, preambalate, gata pentru administrare imediatd - in SUA si Mirile scandinave, Compozitia formulelor are tendinga st copieze standardul de aur: laptele uman. Datoritii unor criterii foarte stricte impuse de organisme internationale side ESPGAN pentru Europa, compozitia produselor diferitelor firme este destul de aseminditoare. Valoarea energetici a formulelor variazi intre 60-75 keal/100 ml (in comparafie cu 67 keal/100 ml pentru laptele uman) ceea ce asigur aportul caloric necesar cresterii sugarilor care primesc exclusiv alimentagie lactat’. Mai important’ pare distribusia calorici a diferitelor macronutriente (grasimi, glucide, hidrati de carbon). Conform recoman- dirrilor ESPGAN, procentajul caloric objinut din arderea principalelor macronutriente este urmitorul: graisimi 47%, hidrati de carbon 44% si proteine 9%, Se evitd astfel atat un ritm de crestere nesatisficitor cat gi supraponderalitatea. Aceste procente nu sunt insi identice cu cele furnizate prin arderea macronutrientelor din laptele de femeie. le copilului. A existat tendinga ca Pi r Indiferent de modi ir este unanim Capitolul 2~ Nutritie gi alimentatie | 33 Proteinele avand Ja origine proteinele laptelui de vvacti sursa de fabricatie a formulelor, variazd intre 1,2 gi 3 g/100 ml (28-3 g/100 keal). Aceasti cif mai mare (fay de 1,1 g/100 ml lapte matern) se datoreste diferenjelor calitative ale laptelui de vaca, care numai la aceasti cantitate de proteine asiguri necesarul de aminoacizi (in special aminoacizi esentiali). De asemenea, se ia in considerare biodisponibilitatea diferits aproteinelor animale, Se considera ci cantitate de 1,8 proteine/100 ml este optim’ pentru o digestie si absorbtie bune (in special inainte de 6 luni cand lipsa de disponibilitate a pepsinei, enterokinaze’ si chemotripsinei le reduce din valoarea biologic). Un alt parametra important care trebuie respectat este raportul cazeini/ proteind din zer. Un raport cazeina/proteina din zer de 40/60 este caracteristic laptelui matur, iar unul de 50/50 Jui hipermatur. Laptele de vac are ins’ un raport de 90/10 si dacti se opereazzi modificarile necesare pentru a se objine raportul optim 40/60, se obtine si o compozitie foarte diferiti in aminoacizi. Ca model se ia aminoacidograma laptelui matur, in fond diferiti de cea din colostru. Se insist pe prezenta acelor aminoacizi intalniti exclusiv in laptele uman, denumisi relevant nutritional”. Aceasti idee este la originea metodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinat prematurilor, Se stie c& aminoacizii liberi din laptele de femeie sunt primii factori necesari nutritiei enterocitului si,ca.un component major al azotului neproteie din lapte, eicrescutilizarea neti a proteinelor. Laptele de vacti confine azot neproteic in cantitate mult mai mic’, 25-35 mg/100 ml, care nu se regtiseste in formula, aminoacizii din aceasta find toti suplimente (taurina de exemplu). imbogatirea cu taurina a formulelor de start are in vedere c& aceasta are rol important in dezvoltarea creierului, ca neuro transmigitor, $i rol in conjugarea sirurilor biliare. Laptele de femeie este bogat in taurind. Procesu} industrial schimba chimic, nutritional si organoleptic proteinele, in procesul de preparare, iar in alte etape ale procesului tehnologic apar pierderi suplimentare ale calititilor nutrigionale, Hidratii de carbon. Lactoza este macronutrientul major atat din laptele de vaed cat gi din laptele uman (7 g/100 ml), Majoritatea formulelor, in special cele de start, confin lactoza in propor{ii apropiate; in schimb, cantitatea de lactoz’ scade la zero in produsele dietetice destinate alimentiii sugarilor cu gastroenteritd acutt care dezvoltd intolerant temporaria lactoz4. Diferenta de compozitie este evident la oligozaharide, foarte diferite cantitativ (3-6 g/l in laptele uman si doar urme in laptele animal) si calitativ. Oligozaharidele constituie sursi de energie, dar au si rol de sintezii a sfingomielinei si gangliozidelor, precum $i in apararea antiinfectioasa. Adiugarea de oligozaharide in laptele industrial a devenit posibili abia recent (produsul Conformil, realizat de firma Milupa). in schimb, unele formule contin lactuloza, un minoacizi 34° |_ Esentialul in PEDIATRIE ~ editia a 2-2 dizaharid cetonic rezultat prin izomerizarea partial a lactozei in cursul procesului de fabricajie (tratare termic’). Acest dizaharid are ca efect accelerarea tran: tului intestinal, poate schimba gustul, mirosul gi culoarea formulei, dar constituie gi un factor de stimulare acresterii lactobacilului bifidus, De aceea, unii autori Lau denumit factorul bifidus din formule. Formulele conjin de obicei lactoza ca principal constituent, dar mai au si adaus de sucrozi, amidon si amidon partial hidrolizat cunoscut sub numele de dextrinmaltozai (maltodextrin’), acesta din uri fiind hidratul de carbon esential al formulelor dietetice, unde inlocuieste evasitotal lactoza. Glucoza nu este un constituent obignuit al formulelor deoarece, impreun cu proteinele, formeazii un complex de glucoproteine care schimba culoarea si gustul laptelui In plus, glucoza produce © mare osmolaritate. putnd favoriza diareea osmotici. Polimerii de glucozi din formule nu schimbi osmolaritatea si sunt o bund sursi de calorii in formulele delactozate Lipidele din Japtele de vac sunt reprezentate de tigliceride (98%) ~ globule de geisime, Pentru formule, recomandirile internationale sunt ca lipidele si reprezinte /100 ml (2,2-4,1 g/100 mb, Mai importante decat cantitatea sunt tipul si biodisponibilitatea lipidelor oferite. Absorbjia lipidelor depinde de gradul de desaturare gi de lungimea lanurilor de carbon, Cea mai buna absorbjie © au acidul palmitic gi acidul stearic care reprezinta, in majoritatea preparatelor, 90-95%. Sursa acestor lipide poate fi vegetal’ sau mixtd (vegetald gi animal). Duck sursa lipidelor este vegetal, atunci se adauga si colesterol, {ntr-o proportie variind intre 53-243 mg/100 g de lipide. Acizii grayi polinesaturagi cu catene lungi (LCP) sunt precursorii lipidelor de structur’, (romboxanilor gi se aff in laptele uman in cantitate de 40 mg/1W0 ml. Deoarece nou niscutul nu ii poate sintetiza, unele formule de ultima generajie pentru prematuri contin si LCP. La varstele mai mari, LCP ar putea fi sintetizati din acid linoleic si acid linolenic. PUFA, cu rol in dezvoltarea cerebralii precoce, sunt si ele componente aditugate formulelor. Acidul linoleic (n:6) se adauga in ccantitate de 300 mg/100 keal, iar raportul acid linoleic/ acid alfa linolenic este de 5/15, Formulele standard nu conjin MCT (trigliceride cu lanquri medii), in schimb, acestea sunt constituente esentiale ale formulelor dietetice destinate sugarilor cu gatroenterocolit’, Vituminele. in numéir de 13-14, sunt adiiugate in toate formulele, intr-o cantitate care si acopere nevoile, cu exceptia vitaminei D care va fi administrata suplimentar sub forma medicamentoas ‘Concentragiile in Na, Cl si K sunt inferioare celor din laptele de vac’ si sunt simitare celor din laptele de femeie. Fierul cu care se suplimenteaz& formulele are 0 $-10%, Adausul de fier variazi intre al. Suplimentarea cu fier este tipica in special formulelor de continuare (follow-up formula), prostaglandinelor gi ‘anemia feripriva fiind intdlnita dupa varsta de 6 luni, cind depozitele de fier de la nastere se epuizeaza si aportul de fier al sugarului mate are sursi alimentard exclusiva Suplimentarea cu fier a formulelor de start este rneobisnuita, in schimb se recomand produselor destinate fostilor prematuri.. Absorbtia fierului in primul trimestru este sciizuti, ca efect al actiunii inhibitorii exercitate de depozitele de fier existente la nastere. © cantitate mare de fier in formule poate avea interactiuni nedorite cu Vitamina E, influen{eaci negativ absorbqia cupralui si magneziului gi favorizeaza cresterea Esch. coli in intestin, reducdind numiul bacililor bifidus. in perioada de varstai ciind apare anemia feripriv’, se conteazi pe aportul alimentar din diversificare si nu numai pe cel din lapte, care oricum este insuficient. Toate oligoelementele se r sese in formule tn cantitate optim’, adaptata nevoilor su arly Tipuri de formule pentru sugari Nici un alt aliment comercializat pentru consum nu este supus unui control atat de strict privind compozitia ca formulele pentru sugari. Acestea sunt riguros concepute stiintifie gi se supun recomandarilor organismelor internationale, recomandari care sunt usor diferite in Europa fai de SUA, desi principiile sunt identice. Concentratia macronutrientelor sau oligoelementelor varia7’ in limite destul de stricte, fird a se influenta gustul si aportul adecvat nevoilor sugarului ciiruia le sunt destinate. Se are in vedere categoria de copii alimentagi exclusiv cu formule gi al ciiror aport de princi alimentare depinde doar de ceea ce li se ofer’ in formule. Compozitia formulelor esté destul de diferitt de cea a aptelui de femeie, printre altele pentru ci exista diferenye privind biodisponibilitatea substantelor, De aceea, datele privind aportul nutritional optim al sugarului alimentat natural nu se pot extrapola la cel al sugarului alimentat cu formule. Organismele stintifice care fac recomandiirile si aproba compozitia formulelor sunt, pentru Europa ~ ESPGAN (European Society for Paediatric Gastroen- terology and Nutrition) si SCE-CEC (Scientific Committee for Food of the Commission of the European Communities), iar pentru SUA —CON/AAP (Committee on Nutrition of the American Academy of Paediatries) si FDA (Foo.t and Drug Administration). Cea mai important, legislayie americana privind conginutal sicalitiile standard ale formulelor pentru sugar este IFA (Infant Formula Ach (ultimul amendament a fost stabilit in 1986), Formulele pentru sugari sunt clasificate in 3 categorii (ESPGAN. SCF-1993): 1. Formule de start pentru sugar care pot fi administrate de la nastere pang ta 6 luni (1 an): = formule adaptate: ~ formule hipoalergenice/hipoantigenice. ii Capitoiul2- Nutnitie $i alimentatio | 35 Formule de continuare: pentru sugari intre 5-12 luni; pentru sugari si copii pana la 3 ani (formula junior). Formule speciale: prematuri si nou nascugi; delactozate sau hipolactozate: + sursa de proteine: laptele de vaca; + sursa de proteine: soia, lipsite de acid fenil piruvic; formule hipocalori formule elementale; formule hiperenergetice, sirace in sodiu. Normele SCF-CEC privind compozitia formulelor sunt prezentate in tabelul 2.6. 1. Formule de start Sunt formule adaptate avand ca sursi de proteine laptele de vac’, Pot fi administrate de la nastere pana la 4-6 luni, fiind adaptate fiziologiei now niiscutului (tabelul 2.7.). in ultima recomandare ESPGAN formulele hipo- alergenice sunt clasificate alituri de formulele adaptate, cu diferenta ci sursa de proteine este ivizatt” in molecule mai mici, peptide, din care au fost indepirtati epitopit Pentru a se objine aceasta transformare se recurge la asocierea temperaturii ridicate cu proteoliza cazeinei, folosind endopeptidaza, tripsina sau chemotripsina. Prin acest proces tehnologic apar diferite dezavantaje, printre care gustul neplicut conferit de cantitatea mare de aminoacizi liberi, di- si tripeptide, precum gi cresterea presiunii osmotice (care trebuie menginutz sub 400 mosmoli inorice formula). Produsele hipoalergenice risci si aibit © valoare nutritiv mai mica. in plus, sunt scumpe gi nu vor fi recomandate decat atunci cand alergia la proteina Japtelui de vacd este documentata sau exist date de anamnezii care atest terenul alergic mostenit de la genitori, Ele nu au indicatie in diarcea cronic’ a sugarulu Formulele hipoalergenice (HA) pot fi recomandate copiilor cu istoric familial pozitiv pentru alergii, in seop profilactic, Pentru sciderea potentialului alergenic al formulelor se utilizeaz% hidroliza enzimatica a proteinelor. Produsul existent pe pia romidneased, Nan HA, utilizeazi ca sursi de proteine un hidrolizat proteic din zer. Lactoza se giseste in zer, dar s-a ada maltodextrina (pentru a-i creste tolerabilitatea si a-i sciidea osmolaritatea la 196 mOsm). iugat si ‘Tabel 2.6. Normele SCF-CEC" privind compozitia fomulelor (100 ml produs reconstituit) Formule de start [Formate de conimare ‘Nutriente Minimum [Maximum imum ‘Calorii (kcal) oo | Proteine totale (@) {1.08 | Raport proteine din zer/cazeini "70/80. a Lipide totale (g) 2.64 ‘Ac. linoleic (mg) 180, Hidrati de carbon (g) a2 Skruri minerale Sodiu (mg) Potasiu (mg) Calciu (mg) ‘Fosfor (mg) Magneziu (nig) [Fier (mg) [Zine (mg) [eupru ig) Tod (ug) Vitamine Vitamina D cui) Vitamina A (ui) B, (ug) —— : ‘Acid pantotenic (yg) ‘Vitamina B, (ig) Biotina (us ‘Ac. folic (ig) Vitamina By (ug) [Witamina C (mg) (Witamina K (ug) SCF-CI *= Scientific Committee for Food of the Commission of the European Comuanities _ - ex| ee gore] sve] set pioe Sw 029 | _ £L _ el £9] SZO/LeT ssl _ osiose| = soo} e su se gsirs|_ IN) (1) HORAN _ s90¢s' | S - | se se ist ct 22314 9 (9SAN) WON or = i ea a) Cs [ammaton Fe] S/S Si proc Bu oc] — v's +8 re| ssisr] ee" UNO surungye euqurise= H/8i9 s0'1 z 9 ze ve st me erp) tiation 2 ovolezest| oz] va] ssoee oot Oso LINN) os/oos | 69 6 ¥'e| oor 1 Tho 28198 ~ TBA] ] uH1od Ly‘ orv'e 0 0 o| ie] ive} wore] ezes (3ns0N) 104) 9 waa @® | @ | @yaoqes|— @ wupszes |) aye0r ajupads pansnepy soxeyez | wonyxopoyeyy | uopuny |ecoe7) 9p NeIPIH | use | RUIWNGY |sU;I0d | —_eiePsaWOD asNUEG | [__Esentialul in PEDIATRIE — exitja a 2-a 36 (pxepuers ai 1p 1! OOF BL roduoo 18 losueloe/e9) JUVLS 30 ALWLdVGY FINNYOS “ZZ 1eqeL Cepitolul2— Nutriie gialimentajie | 37 iewSanBas ‘pluajmneys “oth wun z1-0 am suo “9/PUlWOPge 194109 no 15!uL 40]UNeRNS yepuBUIODAE “eUIDpoUE JoleSns wenstunUpe y axeod ‘so|YOrzINpoud so}yy"pUEUIOD’H WO}UO, yzodwo9 n> ‘nou auvoy ander, 89 os Loe ro} 89) 9S Loz FO) Vir Str 9e8 Bo ws 61 90) wo ts al £0) uo tr ol st le 0c 10 OL se97 | RSE 1st seo rayauUay oF oF 8 we ee gs ee fF seo] (eueuiny)) | euewny Eyag Tor £66 OL 9st zsh 4 es 4 6c 0| z 87, us a £0) WN) 14M} Z 1-0 PPG rr oF ol er wo 4 6£0) ‘@nsaN) 49y Nd gag, oases Heapint [Wiis | MIaOLT OHsyuEOM | BU) ae | Guy | uy | ay J eqepsowos aanunuag % Uy [afaaua wasouaO, ayeysyeoursQ aad | Moder | od » eN | aesoury ‘@senugquod — (psEPUR|s OIINY JL OL | OMYZodWoOd IS loNSWO}OBIED) LYWLS 30 ILVLdVOV JINWHOS “Zz eqeL 38° |_Esentialul in PEDIATRIE — edija a2-a 2. Formule de continuare Formulele de continuare sunt formule avand ca sursa proteinele laptelui de vacai si sunt recomandate de la 6 luni panda 1 an, in perioada in care sugarul primeste gi alte alimente (a inceput diversificarea). Este o propunere de aliment, ca alternativa la administrarea de lapte de vacii nemodificat. Laptele de vac’ nu este considerat un aliment acceptabil in alimentatia sugarului sub 1 an, in conceptia actual care tine cont de rigorile dieteticii pediatrice moderne. Conceptul de formule partial adaptate a dispairut din recomandairile de dupa 1991 Aeeste formule pot fi administrate pang la 3 ani (ESPGAN, Codex Alimentarum Commission) sau numai pana fa 1 an, dup care sunt recomandate formule junior (tabel 2.8.) 3. Formule speciale Formulcle pentru prematuri ~ sunt adaptate nevoilor speciale de crestere ale acestora. Din punct de vedere caloric 20-24 keal/30 ml. Continutul de proteine este mai tidicat decéit in formulele de start (1,8-2.4 g/100 ml). Cantitatea de caleiu si fosfor este aproape dublii fat de formula standard gi chiar continutul in vitamine este mai iminele A si D). Proteinele sunt predominant din zer si sunt suplimentate cu tauring, bine tolerata gi care realizeazi an profil al amino: superior celui realizat de formulele in care domind it. Hidratii de carbon sunt reprezentayi doar fn proportie de 50% de lactozi, Cealaltii jumiitate este aledtuita din polimeri de glucoz’, pentru a compensa intoleranta partial’ la lactoza a copilului prematur. Grisimile sunt reprezentate in procent de 50% de MCT, pentru a compensa secretia pancreatica limitatiide lipazi sicantitatea scazut’ de acizi biliari. Concentratia crescutit de minerale, vitamine si proteine are rol hotirditor in asigurarea unui ritm adecvat de crestere pentru un organism cu capacitate redusi de absorbie si cu limite in a tolera volume mari de lichid. Milupa a adiugat formulei pentru prematuri Milupan. conceput de laboratoarele de cercetare ale firmei si care este un amestec de grisimi gi vitamine liposolubile, compus din LCP, menit si furnizeze un surplus de energi asigure un ritm accelerat de crestere (tabel 2.9.) HME (human milk fortifiers) sunt produse destinate prematurilor alimentati exclusiv natural si care cntirese sub 1800 g. Ele se adaugi in alimentatie pentru a promova un ritm de crestere optim si 0 mineralizare osoasa bunt. Datorita continutului ridicat in caleiu si vitamina D, acest prods ar putea induce hipercalcemie. Va fi admi prudent prematurilor care primesc peste 160 ml lapte/kg. Se poate asocia si cu alte formule (nu numai cu lapte uman), daci acestea nu sunt concepute special pentru prematuri, Se impune monitorizarea sptimanali a calciului, Compozitia in substanje nutritive a formulelor ridicat (vi ‘izilor plasmei strat cu standard este considerat’ suboptimal’ pentru prematuri, la care, de asemenea, se vor evita si formulele de Sota Pe piata autohtont se giseste in prezent produsul FM 85 (Frau Milch 85 keal), care poate fi wilizat cu supliment la laptele de femeie pentru nou niscutii prematuri cite ri la fiecare 100 ml de lapte de mami, FM 85 este un amestec de protein’ hipoalergenicd, care rezult din bidrotizat proteic din zer ultrafilteat, maltodextrin& i minerale, destinat suplimentirii laptelui uman pentru sface nevoile nutritive speciale ale prematurilor. Formule din lapte de vaca fara lactoza. Aceste produse dietetice au fast concepute pentru nou niiscutul si sugarul care prezint& intolerangd la lucto7, cel mai freevent secundar unei infectii digestive (sindrom postenterita), Sursa de proteine este laptele de vaca. dar in structura acestuia s-au operat importante modifica, pentru a deveni un aliment-medicament, Pentru a corespunde scoputlui propus, ele sunt lipsite total (sau aproape total) de lactozai, Sursa de hidrati de carbon este reprezentati de polimeri de glucoz3, dextrinmaltoza sau amidon. Lipidele au sursi vegetal exel de cocos, ulei de porumb) sau sunt de origine mixta (vegetal si animal, Produsele dietetice sunt bogate in MCT (trigliceride cu lanquri medii - C8:C10) care nu necesita interventic enzimatica pentru absorbiie, acizii grasi find absorbiti direct in sistemul venos portal Formulele fir lactoza au un continut adeevat in substange minerale gi vitamine, de aceea, in caz de necesitate. pot fiadministrate un timp mai indelungat, fir inconveniente pentru crestereu si dezvoltarea sugarului (tabel 2.10.) Fosuule din spia Indicate majore ale produselor dietetice din soiasunt reprezentate de intgleranta secundara la lactor’. alergia saw intoleranta Er proteinele laptetui Ge Vac yi galactozemia. Fiind total lipsite de lactova. aceste produse pot fi folosite ca tratament dietetic in entititile amintite, Pentru imbunatztirea calitaii prowinelor,acestea sunt mbogifite eu metionin’. turin’, earnitin’, dar si cu sirop de porumb si sucro7a. Trebuie subliniat c& un numar apreciabil de copii cu teren alergic dezvoltd concomitent cu alergia la proteina laptelui de vac’ sialergie ka proteinele din soia. in aceste conditii, singura formula dietetic’ reco- mandati rmdne laptele hipoalergenic cu sursa de proteine hhidvolizat proteie, Sursa de hidrati de carbon este reprezemat de polimerii de glucozi, dextrinmaltoza in unele procluse, sor de digerat si de absorbit. Este de evitat administrarea formulelor cu proteine din soia la prematuri sinou mascuti, iar utilizarea lorin dieta bolnavilor cu fibroz’ chisticd este controversat’. Cantitatea ridicata de fita din laptele de soa care predispune la hipofostatemie. il face nerecomandabil Ta prematuri, cu atdt mai mult cu cit nu promoveazii un ritm de crestere adecvat si determina retentie azotati, iar cantitatea de vitamine cu care este suplimentat nu este optima pentew aceasti categorie de copii (tabel 2.11.) Dieta elementala si semiclementale se refer a proxluse dietetice profund modificate in structuri, ugor digerabile sival (soa. Capitowui2 ~ Nutriie si alimentatie | 39 eel 99, Ger Sst ok 00E is os[ Coe SL oe 96 ef i ol 3 siz 38 6% ts = “9 quseasy | OUpa OA OTHE YUSOUE (iw) buoua 8212040 AVE TRPOUES() d 2 tN aTRsBUIA a axenunuod ~ (pieouerS ollnyp {ws OO} PI ailizodwoo 18 joysue}9eeD) — AN-MOTIOS ~ BHWNNILNOD 30 STAMOS “82 1eGeL quan] ——~"Deroa T SL BE cose] = iol #1 § Fe] Onin on et wo) rH owe - 101 z foes ep = (euouinyy evens aie sy 1yqnqos aaqua ost] ~ ze 7 ug} (soo - el (edn) ¢ puseyu09| osto0s| st ouoe (odmuyy sunny) z s0908 Bay SON = Ga aoa apy aS x | aprojouy ay | PONEZ | POANPONEN | yopuuy | yower | espn | nue) | peusungty eee (prepueys eilnup jus OOF ®| effodusoo 18 jonsusi9eIeD) ~ JN-MOTIOS ~ SHVANLINOO 3G SINWHOS "82 legeL H O€/It? H2, | Esentialul in PEDIATRIE ~ edijia a 2-a 40 — _ ze £0] Tet oF se] (Soy HOGG) Fe BHD [EATS SEIS s3[ 99) 0 “eles a1 — _ of a] 99] 07 (ednyy) urdnpy no wutade-ale st 8 69 oo} vo} et] te] es] ce (ououmpy aig-eueungy OL zs P| OL 9% 8¢'0) ISON) wud} y | | wuiseiy | oumosd | (ey) | O'HaIAOM | Gia) [Gey | Buy | Buy | Gay | a Wepsowes axjumuaq uansnepy you rasouyaO | mous | 24 | rsodrr | a | eo | eN_| oesouny | ® : azenunt 1.004 #1 aiizodwoo # /e}818D) INNLWW3Hd NYLNAd 3LV1dVOV SINWOd ~ FWIOIdS JINWHOS “62 GEL iw oso v2, a 98] Gow sos)rr] oro) peed oE) 0F-09) IND seo moos 0 0] su su ve rl (euruiny)) a4g-cuewny} | Gow 460) : z ON) tat q 0 9] 8 Ire, (3RS2N) IV a @ WH woqaes ww yupzes |S) aso 0a m0 : ep rou0o aspannng mama a v geoory | apiieaprn | rwysessy | peuyumary | ourmyosg | tbe manned (prepueis ofinyp lu OO} e} ailizoduwoo 16 jonsuei9eseD) IUNLVWd NUINAd 3LVLdVV 3INWHOS ~ JTvIOIdS STNWHOS “6z eqeL a Capitotu 2 - Nutriie si alimentatie | - 9 - - HUES] 9s'L| prereBan |49z wip s1aj03d yez1oupy ‘GNSND| 961 ae wou] 9s] ne psd eo oN pearpe | WSO) Joopnuy| apaeqeanoa| —weoneny — [evoony| emer | san BHAT apo, a aeons uy | apneweanea | exon — [eroomey | eet] some, s mar | smPoea (psepuers oi Ww 001 B1 altzodwoo 18 1s9}08129) O1ALOUd LVZMOUGIH “3NISLOUd 30 YSHNS ‘'Y'H) SOINOH3TVOdIH ~ 31VI03dS FINWHOS ue) ‘gus | 619) ae 9 89 matin 861] egos aimonnnny ‘quiniod| | greyaa| B18 7 (p18aN) Kos] areingpe ] (som) 1 Ce) | vopany | apieqez v zoonysy | e209") oy ss vesang |) 170%] aluensang | oreyarjouse | niopey | MOPREY | PPHPMPAHOd | HZOMPIN, | EZOOMIED | EZOPET) apontey bool SMS | susoiord snpoad (prepueys arinyp jus 004 &| ailizodwioo 1$ onsueeIeD) WIOS “ANISLOHd 30 VSUNS "SOINFOYUSTVOdIH I$ 3LVZOLOV1AG SINWHOS ~ FTVIOAdS TINWYOS “He fae _ : — - —— ESEOTO | (223 a802)) { 2 _ ace - o| _co's| wreiasan of 69°] SN eaeuy0y - - ~ Teniiny Hee | “ads pinto - 8 € _ £ 16 | eiodon a] Sereda cara) auvueg 9p sand fqunsod op) (sonsyeurerp _x| os so ve re 6| sisson] _ NH ror | (ansen) “TV = - | vl o| ol ve ee] )] 01 “opto : aie soo|_ 80 a tpamsi sid op raniomNa cr nsne (raisou) | ez0onf Ez0a)Xapoy|E] uopyun @ esang 1910, aqepads janstrepy Beene wourxaporrey| wopray [weorea | apr 6 (8) sy) aupr004 (pxepuers onup jw 00} B| ailzodwioo #8 yonst9}0e129) YOWA BO JIALAYT “3NIALOUd 30 VSUNS "BLYZOLOV730 STNNYOS ~ 3TVviIOIdS FTNNHO “Ole eqeL 42 | Esentialul in PEDIATRIE — editja a 2-a si absorbabile, deoarece principalii macronutrient sunt inelusi intr-o forma predigerata. Sursa de protein’ este cazeina hidrolizata enzimatic; sursa de hidrati de carbon este reprezentati de polimeri de glucozi, iar lipidele sunt MCT (50%), avand drept sursti uleiul de porumb, soia sau nuca de cocos. Fiind produse care nu contin lactoz au indicajie special in tulburtirile severe de digestie si absorbtie (intoleranta severt la lactoza, sindroame grave de malabsorbtie, sindrom de intestin scurt fibroza chistic’). Formule hipoalergenice. Nu existi nici o posibilitate de a opri dezvoltarea bolilor alergice, dact un individ dispune de acest teren genetic, Indivizii respectivi sunt cei mai predispusi de a face alergie la proteinele laptelui de vac’, alergie care poate fi evitati prin prelungirea alimentajiei naturale, diversificare tardiva sau cu produse hipoalergenice sau prin utilizarea unor formule hipo- alergenice, la care procedurile chimice aplicate industrial reduc antigenicitatea proteinelor. Sursa de proteine este astfel reprezentati de hidrolizat de cazeini, hidrolizat de proteine sau formule clementale. Formula speciald pentru anomalii limfatice intestinale si chilotorax persistent. Portagen este un astfel de produs cu destinatie special. Sursa de proteine este cazeina, sursa de hidrayi de carbon —polimerii de glucoza (75%) $i sueroza (25%). MCT, care se absorb direct in circulajia portala, asigurdi 85% din cantitatea total de lipide. © proportie de 7% din totalul caloriilor este asigurati de acidul linoleic, Produsul are ca indicaii suplimentare bolile hepatice cronice gi insuficienta pancreatic’ cronica, Exista formule special concepute pentru tratamentul fenilcetonuriei (fenilalanina lipseste dintre ingrediente), formule stirace in calciu (indicate in stirile asociate cu hipercalcemie) cum este produsul .Calcilo”, formule stirace in fosfati (indicate in insuficienta renali cronica), formule hiperenergetice care contin putin sodiu (indicate in insuficienta cardiaci ireductibil’ a sugarului). Solugii concentrate pentru nutritie enterali, Aceste produse sunt utilizate ca sursi alimentarit unicd sau ca supliment de dieté pentru copilul grav bolnay, de obicei mai mare de 1 an, aflat in sectiile de terapie intensiva. Indicatiile cele mai comune sunt afectiunile digestive sau extradigestive care impiedici alimentatia enteral normal sau cu formule conventional. Asa sunt esofagita postcaustic’, chirurgia gastrointestinal’, diareea intratabili, sindromul de intestin scurt, insuficienga hepatic’ gra stirile hipermetabolice (arsur, sepsis), bolle neurologice (coma prelungiti), postoperator imediat. Solutiile concentrate pentru nutritie enterala (Ensure pentru adulti, -0 form concentrat, onutritie echilibrata, Produsul Paediasure-Abbott este cel ‘mai bine cunoscut in tara noastri, Asigur’ un aport de 1 keal/ml, 3 g proteine %, 11 g glucide % sig lipide %:, nu confine gluten gi lactozi, raportul P/Ca este de 1,2/1 in afari de indicagiile enumerate mai sus, poate fiutilizat Paediasure pentru copii) asigura, supliment nutritional in malnutrigia protein-caloriea, fibroza chistic’, boli congenitale de cord. neoplazii, marasmul din SIDA, fiind imbogatit cu aminoacizi esen carnitina gi taurind, Cantitatea de rezidii este minim’, comparabil& cu a formulelor elementale, Proteinele se gtisese inte-o forma predigerat’ (di- si tripeptide), sursa de lipide este vegetal’ gi este reprezentatii de MCT si acizi grasi esentiali, iar sursa de glucide este un amestec de zaharoz’ si glucozi, polimeri de glucoz’, Nu contin lactozi, unele sunt moderat hiperosmotare (sub 500 mOsm/). dar exista si solutii izotone (Osmolite-Ross). Aportul energetic variazi intre 1-1 5 keal/ml. adick un aport energetic ridicat {ntr-un volum mic. Pentru pacientiicu boli respiratori cronice, aflati in stare grava, a fost conceput produsul Pulmocare (Ross), special adaptat pentra insuficienja respiratorie. Acesta, are un confinut crescut in lipide gi se’izut in glucide, special adaptat pentru scdderea productiei de bioxid de carbon. Calea obignuitiide administrare este sonda nazogastric’ sau enterostomia, fiind destinate cazurilor grave. Se pot administra in bolus sau infuzie continua. Sunt destinate exclusiv caii enterale. Adausuri speciale in formule Acidul linoleic (18:20) si acidul a-linolenic (18:33) sunt acizi grasi esenfiali, care nu pot fi sintetizagi in organism, Ei sunt convertiti in acizi grasi potinesaturati (PUFA) cum sunt acizii-linolenic (18:3 06), arahidonic (20:4 06), eicosapentaenoic (20:5 03) $i docosahexaenoic (22:63). PUFA sunt un important componental structu- lor si funcitilor celulare si precursori ai prostaglandinelor. Recomandiirile organismelor internationale de supra- veghere nutritional previd ca formulele pentru sugari si congina acesti acizi grasi in acelasi raport gi cu aceeas compozitie ca si laptele de femeie si anume un raport echilibrat intre PUFA 6 si «3. Milupan este un amestec de grisimi si vitamine liposolubile conceput de colectivul de cercetare al firmei Milupa, compus din acizi grasi multiplu nesaturagi cu eaten’ lunga (20-22 atomi de C), avand valoare structural si functional. Se recomand’ si fie adaugat in hrana prematurilor, realizand o asemdinare decisiva cu laptele matern, Milupan furnizeazi un important surplus de energie si este adaptat particularitaqilor metabolice ale prematurilor, care au necesititi speciale de acizi grasi cu mai multe duble legzituri gi cu un numiir de atomi de carbon mai mare de 18, LCP (long chain polyunsaturated fatty acids) sant constituengi ai membranelor biolog si ai celulelor sistemului nervos. Daca nu primeste LCP, prematurul va trebui sa-i sintetizeze din acid linoleic si acid linolenic gi are posibilititi reduse pentru aceasta. Lactuloza: dizarid cetonic, alettuit dintr-o molecult de fructoza si una de galactozs, care nu este digerat de enzimele tubului digestiv. Ajunge sub formé nescindata la nivelul colonului, unde este considerat a avea rol de factor de crestere pentru bifidobacterii, flora caracteristic’ Capitoui2- Nutritie si alimentatio | 43 intestinului sugarului alimentat natural. Bifidobacteriile scad pH-ul intestinal (prin sinteza de acid lactic gi acid acetic), prin aceasta asigurind activarea lizozimului endogen (factor de apirare antiinfectioas’) gi un peristaltism intestinal normal. Lactuloza apare gi in procesul tehnologic de preparare termic’, find un produs de izomerizare partialiia lactorei Turina are rol in dezvoltarea sistemului nervos gi absorbjia grisimilor din tractul intestinal, Este biosintetizati din cisteind. Prematucii si nou niscutii au un sistem enzimatic care nu asigura cantititile necesare de taurina din precursorii amintiti, astfel ci formulele pentru prima vast sunt imbogaitite cu taurin’, Carnitina este un constituent celular natural, cu rol fundamental in producerea si transportul energici. Favorizeazi pitrunderea acizilor gragi cu catend lung in mitocondrii, unde sunt supusi beta-oxidirii, Levo- carnitina are rol esential in transportul acizilor grasi prin ‘membrana mitocondriali. Cea ma ncentratie de carnitind se afl in mugchii scheletici si in miocard. in conditii de stress, hipoxie, cantitatea de carmitin’t de ta nivelut miocardului scade. in afara unor situatii clinice bine delimitate (stiri de boa cu deficit primar sau secundar de carnitin’), s-a demonstrat efectul favorabil al tmbogi{irii cu carnitina a formulelor pentru sugari, dati fiind relatia sa cu metabolismul lipidic. In mod indirect, carnitina influentesiri metabolismul glucidic gi protidic, Cresterea oxidarii acizilor grasi scade utili petiferic’ a glucozei. Prin aceasta igi giseste indicagie pediatric specific in toate stirile de malnutritie la sugari si prematuri, crestere nesatisficdtoare, slabire de orice cauzii, debilitate post infeetioasd area DIVERSIFICAREA ALIMENTATIEI Inteoducerea progresiva de alimente solide gi semiso- lide in alimentatia sugarului eutrofic cu varst mai mare de 4-5 luni, inlocuindu-se treptat alimentatia exclusiv Tactat, este cunoscutd sub denumirea de diversificare. Diversificarea este un proces progresiv care dureazi citeva luni si are ca scop suplimentarea alimentatiei (calorie si calitativ) intr-un moment in care alimentajia lactatd exclusiva: nu mai acoperi nevoile energetice si plastice ale sugarului din al doilea semestru de via Diversificarea schimba pattern-ul alimentar de la suefiune la masticatie, pregiitind copilul pentru ablactare Diversificarea prilejuieste introducerea fibrelor in hran’ si trecerea de la alimentaia cu teting fa cca cu lingurita, moment crucial al tehnicii nutrigiei sugarului. Ablactarea se realizeaz in trepte. in literatura’ au existat dispute importante referitoare la momentul optim al diversific&rii alimentatii, parerile osciland intre diversificarea precoce (la virsta de 3 luni) i cea tardiva (la varsta de 5-6 luni) Ambele variante au partizani si adversari. S-a convenit cca sugarul alimentat exclusiv la san si fie diversificat la 5-6 luni, in timp ce sugarul alimentat artificial eu formule sii inceapi diversificarea la 4-41/2 luni. Diversificarea precoce lare urmitoarele avantaje: ‘[“favorizeazi dezvoltarea structurilor orale sol procesul de masticaties = induce cu usurind un ritm mai alert de crestere gi spor ponderal; = oferdiun aport suptimentar de vitamine. fier fibre. Dintre dezavantajele diversifictirii precoce se pot cita: solicitarea timpurie a functiilor digestive, intr-un ‘moment cand acestea nu sunt suficient maturate: realizeaz’ o incdrcituri osmotic’ mare pentru un rinichi incomplet dezvoltat functional: favorizeazi obezitatea de aport; proteinele vegetale au valoare biologic’ inferioati celor din lapte: glutenul introdus precoce favorizea: celiachiei Momentul diversifiearii mai depinde de locul geografic, traditie. particularititile temperamental si nutritionale ale sugarului, preferintele familiei si ale medicului. Toti nutritionistii sunt de acord asupra necesitiii introducerii progresive a alimentului nou si respectiii recomandiiri de a nu se introduce concomitent dou alimente noi. Capsunile, fragii, albusul de ou si pestele, care sunt aliment@ tetgizante, se vor introduce dup’ varsta de un an. in qara nostra. tradiia este ca diversificarea si se fac’ cu fructe gi legume proaspete si alimente preparate casnic in buetitiria familie Primul aliment va fi sucul de fructe (aport de vitamina CC. minerale); se va introduce treptat. in cantitate progresiv crescind’, dupit virsta de 6 siptimani (suc de citrice, morcov, mere), crescdnd treptat consisten{a~ prin adaus de pulp mixati ~ gi volumul: masa de fructe va inlocui, fa varsta de S luni, o mast de lapte. Ea poste fi agrementat cu fainos instant fard gluten sau cu brinzai de va Fainosul este, prin truditie, primul aliment semisolid care se administreazi sugarului, Tot mai multe familit accept ftinosul cu lapte preparat instant. Se recomandat izierea administr’rii Rinosului de grdu, dupa 6-7 luni: pentru varstele mai miei (4 Luni) fainostl de porunb sau de orez, administrat in apa sau lapte. pare solutia optim’ Momentul introducerii carn in alimentayia sugarului este varsta de 5-6 luni, Sursi suplimentard de proteine si fier, carnea va fi administratd iniqial fiartd gi mixati, amestecata cu supa de legume. aceasta find introdusd in alimentatie cu 2-3 siptimani inainte, Trecerea de la gustul dulce de lapte la gustul strat poate provoca protest din partea sugarului, mai ales la cei alimentati exclusiv natural, invajati cu gustul monoton al laptelui uman Branza de vaci, amestecatd cu piureul de fructe, se poate introduce aproape concomitent. Carnea recomandata sugarului este cea de pastire sau de vitt, carnea de pore si peste find rezervati pentru perioada de dup un an. Ficatul de pasire fiert va fi oferit dupa varsta de 6 luni, ate aparigia 44 |_Esenfialul in PEDIATRIE — edijaa2-a ul este un aliment ideal pentru oferta de principii nutritive, dar ar putea fi alergenic. Poate fi administrat dupa varsta de 6 luni, sub form’ de gilbenus fiert tare. Initial se va oferi un sfert, apoi o jumatate de gilbenus, de 2-3 ori pe siptiména laurtul proaspat poate fi oferit dupa varsta de 5 luni, zabarat 5%, eventual amestecat cu fainos instant. Sugarul de 5 luni primeste cu plicere o .papa” alcdtuita din orez fiert, apoi pasat, zaharat 5%, in care a fost mixata 0 de vaci. Spre varsta de un an, copilul manancd ined 2 mese de lapte (circa 500 ml) (care Poate fi formu de continuare sau chiar de start) gi alte 3 mese semisolide (masd de fructe, supii de came cu came sipiure de legume, o masti de jaurt sau brinzii de vaci cu fSinos instant). In cursul procesului de diversificare, majoritatea caloriilor va fi asigurata tot de citre lapte (60%), urmand ca restul caloriilor sa rezulte din alimente semisolide. Avind in vedere calitigile nutritionale exceptionale ale laptelui uman, sugarii alimentagi exclusiv natural, cu itm foarte bun de crestere, sunt candidagi pentru o diversificare tardiva. Preparatele industriale pentru diversificare nu sunt suficTent de bine cunoscute in {ara noastra de eatze paring si chiar de cXtre medici, au un pret ridicat si nu exista traditie pentru utilizarea lor (au lipsit complet de pe pia pana recent!). Ele vor putea fi introduse in timp, deoarece prezint& unele avantaje certe, cum sunt: economie de timp, comoditate extrema in administrare, preparare instant, posibilitatea de stocare, varietate mare indiferent de sezon. Aceste preparate prezinti insemnate avantaje nutrigionale, avand densitate nutritiva standardizati (respecti criterii recomandate ESPGANTFAO), digest bilitate foarte bund (obtinuti in procesul de preparare industrial), conjinut redus de sare (2 g/kg), majoritatea nu contin zahar cristalizat (previn obezitatea, cariile dentare), fSinurile nu contin gluten, cerealele sunt imbogatite’cu fier si au o biocalitate garantata (nu congin conservante), sunt securizate bacteriologic, toxic gi oncologic. Preparatele industriale de diversificare au norme de calitate inscrise pe ambalaj, cum sunt: varsta pentru care sunt recomandate (baby, junior), cantitatea Si tipul glucidelor, g/uten-free, calorii, sodiu, vitamine, fier, alte ingrediente care depigesc 2%, data expiritii Exemple de astfel de preparate sunt: piureuri de legume si fructe in diferite combinayii, cereale cu sau fira gluten, Cereale cu sau ftir lapte, amestecuri de cereale (7) sau alimente combinate (legumetcarne de viti sau pui, legume+came+fainos, fructe+fainos+lapte etc.) Cele mai alergizante alimente rman oul, pestele. clipsunile; acestea nu vor fi administrate sugarilorcu teren alergic (anamneza familial’), dar aceste masuri, care se refer’ la o populasie infantila selecyionati, nu trebuie extrapolate la toti sugarii, nefiind recomandati o schemi dietetic generali. Recent, unele firme producdtoare de alimente de diversificare pentru sugar au pus la dispoziie produse hipoalergenice firi proteine de lapte de vac gi gluten, ce pot fi administrate incepiind cu varsta de 5 Juni (ex. Humana SL, Pap-San Humana HA Pap). TEHNICA ALIMENTATIEI COPILULUI SANATOS SI BOLNAV Alimentagia la séin, Laptele uman ramane ,standardul de aur”, alimentul idea! pentru nou nascutul la termen gi pentru sugarul in primele 6 luni de viata. in afar de certe avantaje nutritionale, neegalate de nici o formuld, oricat ar fi ea de sofisticata, alimentarea la sn creeazi o relatie optima mami-copil, care va fi resimyits toata viata la nivelal acestui cuplu. Toti nou nascutii sunt candidat la alimentatia la sanul propriei mame, si numai situatii care trebuie considerate ca excepfionale vor putea motiva Privarea de acest avantaj si drept al copilului. Este vorba de prematuri cu greutate foarte mic la nastere, care nu au reflex de deglutitie sau au fost sever traumatizati neurologic intra- sau perinatal. Orice now naseut, indiferent de greutate, care poate sa suga. va fi pus la Sdn. Unele malformatii, cum sunt despiciturile labio- Palatine, pot impiedica a nascutului, dar aceste situatii sunt destul de restr numeric. Dintre contraindicagiile care gin de mami, in afari de unele incidente locale (ragade) care sunt trecdtoare, se citeazi: starile febrile, starile septice. tuberculoza activa, neoplaziile si infectia HIV diag- nosticate la mami, Conform recomandrilor din pediatria clasicd, 0 mami Iueticd igi poate akipta propriul now niscut. Se recomanda pregiitirea sdnilor inca inainte de nastere, prin masaj, frectionari ale mameloanelor ct un prosop mai aspru ete. Nou niscutul va fi pus la sin dupi primele 3-6 ore de via’, la inceput céte 5 minute la fiecare sn, dup’ care timpul va fi majorat la 10 minute $.a.m.d. Se considera c& un supt nu trebuie si se prelungeasci peste 20 de minute, Existi varianta de a se oferi sugarului céte un n, alternativ, la mese succesive sau cate 10 minute la fiecare sin in timpul aceleiasi aliptiri. Singura metodi de a mengine secretia lactatit in cantitate adecvata este suptul copilului, nici 0 alti metoda nefiind la fel de ficient’ pentru stimularea lactajiei. Mulsul sistematic si repetitiv sfargeste prin a sctidea nedorit cantitatea de lapte. Metoda liberal” de administrare a sanului la cerere’ este acceprati de pediatri daci se obine o curbi ponderali ‘optima (spor ponderal de 20-30 g/zi). Nu exist lapte ‘uman de calitate necorespunzltoare (argument aneedotic care , justifiea” introducerea alimentatici artificiale), ci numai lapte uman in cantitate insuficienti. Aceasti situatie este probatt in primul rand de un ritm de crestere insuficient. Toatd lumea se asteapti ca nou nascutul care nu primeste suficient lapte si plang’ de foame, ceea ce imentarea natural’ a now Capitol 2 — Nutritie $i alimentatie | 45 fn practici este greu de sesizat; mai freevent, sugarul stajioneazi, apoi scade in greutate, uneori prezinta semne de deshidratare, oligurie sau constipatie, date clinice care vor atrage atentia medicului. Dovedirea unei secretii de lapte de volum suficient aducdindu-se ca argument curgerea sinilor” este neconvingtitoare daci ritmul de creslere a nou niiscutului este nesatisficitor. Hipogalactia este o realitate, dar nu trebuie sti constituie un pretext pentru recurgerea nejustificatd la alimentatia artificial. Prematurii cu greutate foarte micitla nastere vor primi, alituri de laptele de mami, suplimente din formule destinate special acestor varste, pentru a se obine un ritm de crestere identic cu cel din viata intrauterind, Sunt foarte putine mamele care ,.refuzi” si-si alimenteze nou nascutul la sin, ,Falimentul” alimentagiei naturale este cel mai frecvent opera medicului pediatru, care recurge cu mare usurinti la alimentatia artificial’ (din necunoas- tere, comoditate si supraaprecierea valorii formulelor). Momentul aliptirii este un moment de intimitate al cuplului mama-copil, pe care acestia si-1 acordi reciproc. El trebuie sti decurgitintr-o atmosferd de calm gi liniste, {ntr-o ineipere separat, netulburat de agitajia casei. Dac nou nascutul doreste o mast in cursul noptii, este bine thi fie satisfticutd aceast cerere, cZci in primele luni de viaQ o pauzi alimentari de 6-8 ore poate fi intolerabila pentru copil. De obicei, dup’ masa din cursul noptii, ambii parteneri dorm linistii i fericiyi. Comoditatea administrarii, lipsa oricirei investitii financiare si mai ales enormul avantaj nutritional pe care il ofer’ alimentarea sugarului cu lapte matern face din aceasta modalitatea optima de hrinire a sugarului. Metoda da rezultate in special in mediile dezavantajate economic pentru care alimentarea cu formule este un lux pe care acestea nu gid pot permite, Recent, Ministerul S Romania a adoptat masura asiguririi gratuite a laptelui destinat sugarilor alimentati mixt sau artificial Alimentatia cu biberonul. Un numie ingrijoritor de mare de sugari, chiar sub varsta de 3 luni, nu beneficiaz’ de alimentaie natural. Industria alimentelor pentru copii oferi o gamd foarte diversificata de formule ale principii de fabricare si compozitie au fost larg comentate in subcapitolele anterioare. Spre deosebire de formulele fabricate in SUA, care se comercializeazi gata de administrare”, in form’ lichidt, cu biberoane gi tetine de unici folosings, traditia europeanai, Ia care se aliniazi si {ara noastra, utilizeaz formule care se prezinta sub forma de pulbere, inchise ermetic. Pe cutie sunt inscrise explicit compozitia produsului, destinayia, modul de preparare (alciituirea diluiilor), Majoritatea formulelor au © concentratie standard de o masura pentru 30 ml apa, dar exist gi alte dilutii recomandate, Exist tendinta de a uniformiza dilutiile diferitelor preparate, pentru a nu se crea confuzii. Toate formulele sunt instant, au'o compozitie adecvata si se prepara prin dizolvare usoara in apa fiarti si riciti la temperatura de administrare, fra adausuri sau fierbere dup preparare, Acest mod ,.comod” de preparare presupune insti un intreg arsenal de vesela special’ pentru sugari (biberoane, tetine, vase de fiert api, vase pentru sterilizarea biberonului si tetinelor sau aparaturdi special cu sterilizare cu abur, electric sau la microunde). Manipu- larea igienicd impecabili a veselei sugarului, sterilizarea prin fierbere sau cu abur cald dupi fiecare utilizare, prepararea produsului pentru o singuri mas sunt masuri elementare care trebuie respectate pentru a se evita orice neajuns. Ce afar de nerespectarea igienei) este prepararea unui produs intr-o concentratie necorespunziitoare, ceea ce are ca prim efect administrarea necorespunzitoare de calorii si substanfe nutritive, un spor ponderal inadecvat, tendina de a schimba formula din motive neintemeiate (,nu-i merge bine”), stiindu-se ci formulele sunt foarte asemiinitoare intre cle pentru aceeasi categorie de produs, avnd o comporitie strict standardizat Aceste greseli suntevitate dac’ formula este comercializatt in forma lichid’, gata de administrat. Spre deosebire de alimentatia natural, alimentatia artificiali cu formule se administrea: Cantitatea de produs pentru 24 ore este egal cu nevoia de lichide, iar numirul de mese se stabileste in functie de vrsta, greutatea, tiparul alimentar ale copitului, variind intre 7 mese/24 ore Ia nou nascut gi sedizdind pnd la 5 ‘mese/24 ore la sugarul din al doilea semestru de viata Relafia afectiva dintre mami si sugar exist si in cazul alimentagiei cu biberonul. in timpul mesei, ei se exami- nazi reciproc, igi vorbesc. Cu timpul, sugarul manifesta © reactie de inviorare la vederea biberonului si devine nelinistit in apropierea orelor de ma: O formul’ alimentara intermediari este reprezentati de alimentatia mixta, termen care defineste combinatia alimentatie la san (de obicei insuficient’ cantitativ) gi alimentajie cu biberonul (cu formule). Existt 2 metode de administrare a alimentatiei mixte: metoda alternati (mese la sn alternand cu mese la biberon) si metoda complementari. Este esential ca laptele uman si fie primul administrat, pentru ca sugarul infometat si fie wmotivat” de a face efortul st sugi, dupa care i se administreaza formula de complementare, in mod ideal cu lingurita. Din experient{, se stie c& un sugar alimentat mixt devine curnd alimentat artificial, daca nu exist o grija special din partea mamei si a medicului de a mentine, micar partial, alimentatia cu lapte uman. Alimentatia cu lingurita. Diversificarea este considerati de citre unii pediatri nutritionisti ca a doua nastere”, pregitind sugarul pentru alimentatia care-i va fi proprie tot restul vietii. in esenta, se trece de la sucyiune la masticatie. Succesiunea dezvoltirii sugarului gi adaptarea in functie de aceasta a tehnicilor de hrinire destinate sugarilor normali, sdndtosi, nascuji ta termen sunt prezentate in tabelul 2.12. Tehnica trecerii de 1a alimentatia cu biberonul la alimentagia cu Tingurita se inva treptat atat de mami la ore fixe. 46 | _Esentialul in PEDIATRIE— edija a 2-a Tabel 2.12. Succesiunea dezvoitarii sugarului gi tehnicile de hrénire la sugarii normal, san&tosi, nascuti la termen* L Dezyoltarea aptitudinilor ] Varsta T —? ‘Modalititi de hriinire sau copiaat Performantete gur Aptvudinile maint stale] ying de care sugarul este copilului eapabil onan 7" ‘© Control slab al migcdrilor ‘+ inghite lichide, dar Dela nastere | ° Reflex suptfinghiire capului, g@tului si trunchiului ‘impinge majoritatea pana la 5 luni | * Reflex de propulsie a limbii © Duce mainile la guri la obiectelor si alimentelor * Reflex de fixare pentru supe |" proximativ 3 Iu solide afard din gued | + Apast bua superioard saw inferioarl cind lingurta este | intodusi in gora | | | 4 Miser de rontire in sus si in ee is + Comathaatcras | * ao neu 46tuni | * Poatetransferaalimentul de pe | © Sta sprijnit Nine Partea desis pe prteadejova_ | Folosyte mana penta apuea |, ‘Wer sng mic de limbii, pentru a inghigi obiectele (apucare palmari) cite arate + Reflexul de propulsie a imbii si | reflexul de fixare incep si dispar’ + Deschide gura cind vede | |___linguriga apropiindu-se : | = Tncepe si minince alimente fiere # Incepe sa controleze pozitia © Incepe si stea singur nesusjinut | * ine SO alimentului in gurt + Unmareste alimentele cu ochit |, meee a |5-9tuni + Migeai de rongtire sus:jos,jos- | Incepe si foloseascai degetel fidence dence indenter sus ritator si poicele pentrua— | neem. *+ Poziionarea bolusuluialimentar | xpuca cbiectele(apucare prin | , “WMPCe main | Tnire maxilare, pentru mestecare | ciupire anni topo | + ncepe si se hriineased | | _ singur. cu minile Miged alimente dintr-o parte in . ‘alimentele macinate sau aaa gurit , tocate marunt si bucay | + Incepe si-si arcuiascl buzele in Oa jurul marginei einige’ + Sed in sezut eu usurings a Thcapo ah cnperineene 8-11 luni | « Tncepe simestece dupiiun | Duce obiectele din mana la (alrnininge ca piesa ‘model rotativ (migeare diagonals | guri ecoeriae ieee a maxilarelor. dup cum perasaie | ramet 2 mid de peo pote + Bea dinte-0 cand, eu mai | ss 1 _ ___pulina improscare | + Mestecare rotaiva (miseare | y incene sa bage ingura in eurh diagonati a maxilarelor), eee $i bucati miei de alimente 12 Muni mancarea este migcati de pe aaa i Hohe moi gatite pargile laterale sau centrale ale / * Coordonaren chiemini-gurl | § nope 3 ge hraneasc { gurii eee eens singur, dar cu ajutor “Stadiile de dezvoltare sunt aproximative si pot varia de Ia un sugar la altul cat gi de copil. Dintre greselile cele mai comune, ci prelungirea administrarii alimentelor cu biberonul. chiar dupa diversificare si chiar dupa varsta de 1 an, cdnd mesele de lapte continu’ si fie administrate traditional” tot cu tetina. Trecerea Ja alimentatia cu linguriqa presupune noi situatii comportamentale. Tot timpul mesei, mama trebuie si se afle tn interactiune cu copilul, sii mentina contactul ochi in ochi. in jurul varstei de | an copilul incepe si aibii manifestari de autonomie, de exemplu doreste sii miindnce singur. Acceplarea acestor tendine stimuleaza initiativa si objinerea unei experiente personale, clemente esentiale pentru dezvoltarea cognitiva a copilului, Primele incercari de autoalimentare vor fi stingace, locul mesei nu va avea un aspect tocmai curat! Primele gesturi pe care le face copilul nu sunt acceptate de anturaj (ia manearea cu ména din farfurie gi apoi 0 duce la guri). Ulterior, cu tact, se poate obgine educarea copilului in spiritul unui comportament Capitotul2— Nutritie gi alimentatie | 47 acceptabil social. Interactiunea din timpul orelor de masa, pentru copilul mai mare de 18 luni, poate fi folositi ca prilej de educare si invajare, Administrarea fortatd de alimente este cauza anorexiei psihogene, atét de frecvent in familiile cu copii hiperprotejati. De la 2 ani, copilul va fi asezat pe un scaun special si va lua masa impreun’ cu piiringii. Dupti 4 ani trebuie sa utilizeze corect lingurita si furculiga, iar dupa 7 ani trebuie si stie st foloseasc’ gi cufitul. Pentru orice perioada de varsti, este de dorit si existe cel pufin o masi pe 7i cdnd familia mindne . prilej de cunoastere gi interactiune reciproca trebuie sii mandi o experienti phicuti pentru toatd Jumea, Ea va fi permanent uti a prilej educational si pentru deprinderea regulilor de comportare in societate. Alimentatia cu sonda nazo-gastricd. Cea mai fiziologic’ metoda de alimentare a copilului, chiar dact este grav bolnay, este calea digestiv, cu numeroase avantaje psihologice, tehnice si mai ales nutritionale, Alimentatia parenterald exclusiva trebuie si rimin’ o proceduri de exceptie. in situatii speciale, cdnd reflexul de deglutitie este abolit (coma) sau la prematuri cu greutate foarte mic la nastere, se poate recurge la tehni speciale pentru menfinerea ciii digestive in circuitul aportului nutritional. Gavajul (sonda nazo-gastrie’) se utilizeaz curent in sectiile de prematuri cu varsti de gestatie mai mici de 32 de siptimini sau pentru copii cu anomalii congenitale maxilo-faciale. Sonda se introduce in stomac controlindu-se cu atenjie pozitia intragastric’. Introducerea sondei in caile respiratorii este unaccident regretabil, care se poate solda cu decesul. Pe sonda nazo-gastric’, formula poate fi administraté in bolus sau in ritm continua, cu pompa, ultima metoda fiind indicat doar copiilor care au regurg si tolereaza doar volume gastrice foarte mi preferat administrarea alimentelor in bolus gi mai ales este obligutoriu ca zilnic si existe in tubul mic volum de lapte (10 ml/kg/zi pentru prematurul foarte mic) care asigura asa numita alimentatie trofica. Chiat fn cantitate foarte mic, aceasta are rol in stimularea dezvoltirii tractului gastro-intestinal, favorizeazi eliberarea hormonilor digestivi si pregtteste intestinul pentru nutritie enteral. Dac’ acest deziderat nu este ‘ndeplinit, curdnd se instaleazi atrofia mucoasei vilozitare. Sonda nazo-gastricti este metoda curenti de administrare a formulelor, dar exist’ situatii in care, din cauza regurgitatillor frecvente sau pentru cX nu sunt al tii freevente Tabel 2.13. Indicajile nutrjei enterale la bolnavii gravi tolerate volume gastrice acceptabile, este necesar ca sonda si traverseze pilorul (sondi transpilorica), Introducerea de volume relativ mari de lichide direct in intestin se soldeaz frecvent cu distensie abdominalti gi diaree. Pentru copiii in stare grav’ din sectiile de terapie intensiva, se pot utiliza solugii concentrate pentru nutritie enteral, care ofera substante nutritive intr-un volum mic. Indicatiile nutritiei enterale sunt prezentate in tabelul 2.13, in situagii speciale, in care se estimeazi o durati de peste 8 siptimani a alimentatiei enterale, se recomand’t gastrostomie sau enterostomie. Imediat ce alimentatia pe care oralii se poate relua, aceasta va fi administrata prin orice mijloace. Alimentatia parenterala (AP) sau, mai corect, nutritia parenterald consti in folosirea caii venoase pentru igurarea aportului de substante nutritive, in conditiile in care calea digestiva este imposibil de utilizat, inadecvati sau chiar periculoasti. Categoriile de copii sunt candidati pentru AP sunt, in primul rand, prematurii cu greutate foarte mica (sub 1800 g) despre care se estimeazi c& nu vor putea primi o cantitate suficient’ de principii alimentare, din cauza imaturititii funetionale digestive sau din cauza situatiei neurologice, nou niscutii supusi tratamentuiui chirurgical pentru corectarea unor malformatii digestive, cazurile de diaree nespecific% asociate cu malabsorbfie si malnutritie severd, care mu tolereaza nici un fel de formula dietetic’, AP trebuie consideratdi o procedura de exceptie gi, imediat ce situatia clinica permite, se va recurge la calea orala. Abordarea cii venoase pentru perfuzarea substantelor nutritive se face in dou variante: pe vene periferice, mai simplu de cateterizat din punct de vedere tehnic, procedeu care se insofeste mai rar de complicatii iar acestea sunt mai putin severe, si pe cateterul venos central, care este plasat la nivelut venelor cave (superioar’ sau inferioar’), pe cale chirurgicala, percutan sau prin venotomie, Cateterul venos central are avantajul de a permite perfuzarea unor solutii hiperosmolare intr-un volum mi dar are dezavantajul unor complicatii infectioase greu de evitat chiar daca pe circuitul de perfuzie se interpune filtrul bacterian (0,22 microni). Cantitatea total de lichide perfuzate depinde direct de necesarul energetic, stiind ci fiecare 100 kcal necesiti 140 ml (0,71 keal/ml), iar maximum de volum tolerat este de 250 ml/kg. In afar’ de necesarul de calorii pentru metabolism bazal si nevoi de crestere, se au in vedere Boll extradigestive Esofagita postcaustic’ Chirurgia tractului gastrointestinal Diaree cronic’ nespectific’ Sindrom de intestin scurt ‘¢_Insuficiengi hepatica ‘© Stiri hipermetabolice (arsuri. sepsis) ‘Probleme neurologice = comi prelungiti ~ tulburari de deglutitie postoperator 48 | Esentialul in PEDIATRIE — editia a 2-a pierderile de lichide prin hiperventilatie (5-20 ml/ 100 keal/24 ore), transpiratii profuze (5-25 ml/100 keal/ 24 ore) sau febra (15-20 mU/kg/24 ore pentru fiecare grad de temperatura care depigeste 37°C). Pentru prematurii cu greutate foarte mica se incepe cu 40-60 mi/kg/24 ore sie creste lent in cursul primei stiptimani de via’, pind la 100-200 mi/kg/24 ore. Cantitatea medie care se Perfuzeazi prematurilor la sfarsitul primei saptamani de vial este de 140-150 ml/kg/24 ore. Hidragii de carbon. Glucoza este cea mai utilizati isi de calorii in AP. Se utilizeazii solutii de 10-12,5% in AP administrati pe vene periferice si solutii de 20% pentru perfuzia pe cateter venos central. Solutiile de glucozi ofer’i 3.4 kcal/g, Toleranta la glucoz’ a cop prematur depinde de greutatea acestuia si de varsta gestational, Dacd un nou miscut la termen tolerea: 8 mg/kg/min gi se poate ajunge la 10-14 mg/ke/min, prematurul tolereazi doar 6-7 mg/kg/min, ceea ce corespunde unei cantitéti de 100 mVkg solutie glucozati 10%. Pentru prematuri se recomanda doze de 80-120 de milkg/zi solute 10% de glucoz’ ceea ce acoperi nevoile calorice gi posibilititile de metabolizare. cu rise minim de hiperglicemie. Se mai recomand& ca nici 0 solutie administrat’ pe o vend perifericd sti nu aiba osmolaritate mai ridieatti de 100 mOsm/100 ml Proteinele, in AP, sunt obtinute din solutii cristaline de aminoaciai. Solutiile pediatrice au avantajul adausului unor aminoacizi esentiali, cum sunt taurina, acidul glutamic, acidul aspartic, precum gi acela al cantitagilor mai mici de metionina gi fenilalanina. Se incepe cu administrarea a | g proteini/kg si se creste progresiv doza, pind se ajunge la 3 g/kg/24 ore pentru prematuri, 2.2.5 gikg/24 ore pentru copii gi 1-1.5 g/kg/24 ore la aduly Lipidele constituie sursa cea mai concentrati de calorii. Infuzarea de solutii de lipide este indispensabi in AP, ca sursi energetici major’ si sursi de PUFA. Riscul administrarii parenterale de lipide tine de inducerea colestazei, Doza recomandati variazi intre 05-2 g/kg/24 ore. ritmul de perfuzie recomandat fiind de 0,15 ghkg/oi Aportul electrolifilor in AP este identic cu nevoile de baz’. Aportul de Na, K, Cl si Ca trebuie sii asigure o cantitate de 1-2 mEq/kg/24 ore, urmand ca eventualele ierderi si fie inlocuite. Ajustarea cantitigii de electroligi se poate face dupa ionograma serica, AP corec oligoelemente. Calcularea osmolarititii solutiitor perfuzate se face astfel: glucoza (g/l x 5.5), proteine (g/l x 10.9), lipide 10% (280 mOsm/l). Cresterea zilnica a osmolarititi solutiilor nu trebuie sii deptigeasc’ 100 mOsmv/ pentra fiecare 24 ore de AP, cu un nivel maxim de 800 mOsinit care nu trebuie depasit. AP nu este 0 proceduri lipsit de riscuri. chiar in condiiile in care calcularea volumelor, caloriilor si principiilor nutritive a fost ficuta corect. Cele mai temute complicatii sunt cele infectioase (mai ales pentru procedurile pentru cateter venos central), cele mecanice (migrarea cateterului), metabolice (colestaza, steatoza hepatic’). Procedura trebuie folositai numai in situa bine justificate, in colective familiarizate cu aceasta tehnic’, cu experientt in domeniu, asiguri si aport de fosfor. vitamine si