Propuesta de Un Sistema de Evaluacion y Diagnostico de La HTA PDF

Clnica y Salud, 1999, vol. 10 n. 1 - Pgs.
83-123
ARTICULOS
Propuesta de un sistema de evaluacin y
diagnstico de la hipertensin esencial en
atencin primaria
Proposal of a system of assessment and
diagnosis of essential hypertension in primary
health care
MARA PAZ GARCA-VERA, JESS SANZ y FRANCISCO J. LABRADOR
RESUMEN
El tratamiento psicolgico de la hipertensin arterial (HTA) esencial des -

cansa actualmente en los protocolos estandarizados de evaluacin y diag -
nstico seguidos en atencin primaria. Con ellos se diagnostica la HTA
atendiendo a tres medidas de presin arterial anormalmente altas obteni -
das en la consulta. El 20-30% de los pacientes con HTA as diagnosticada
no muestran presiones altas fuera de la consulta (HTA clnica aislada) y
pueden recibir un tratamiento innecesario. Se propone un sistema de eva -
luacin y diagnstico de la HTA leve basado en la combinacin de medi -
das clnicas y no clnicas de presin arterial que permite programar ms
racionalmente las actuaciones de vigilancia y de intervencin al distinguir
entre HTA mantenida y HTA clnica aislada con distintos niveles de riesgo
cardiovascular. Tras revisar sus ventajas y limitaciones, se sugiere que la
mejor opcin para obtener las medidas no clnicas en atencin primaria es
la automedicin mediante un esfigmomanmetro electrnico automtico.
Notas del Autor: Parte del contenido de este artculo constituy la conferencia que sobre Trastor-
nos cardiovasculares: evaluacin y tratamiento cognitivo-conductual de la hipertensin esencial dict
la primera autora en el curso Aportaciones de la psicologa clnica a la prctica mdica celebrado en
vila el 2 de julio de 1998 en el marco de los IX Cursos de Verano de la UNED.
La correspondencia en relacin a este trabajo debe dirigirse a Mara Paz Garca-Vera, Departamen-
to de Personalidad, Evaluacin y Psicologa Clnica, Universidad Complutense de Madrid, Campus de
Somosaguas, 28223 Madrid (correo electrnico: mpgvera@psi. ucm. es mpgvera@correo.cop.es).
CLINICA Y SALUD 83
Propuesta de un sistema de evaluacin y diagnstico de la hipertensin esencial en atencin primaria
ABSTRACT
Psychological treatment for essential hypertension (HT) currently relies

on standardized guidelines for evaluation and diagnosis used in primary
health care. These guidelines allow the diagnosis of HT according to
three abnormally high measurements of blood pressure taken in the cli -
nic. Around 20-30% of HT diagnosed patients do not exhibit high pressu -
re outside the clinic (insolated clinical HT), but may receive an unneces -
sary treatment. A system for the evaluation and diagnosis of mild HT is
suggested based on a combination of clinic blood pressure measure -
ments. By distinguishing between sustained HT and isolated clinical HT
with different levels of cardiovascular risk, this system allows a more sen -
sible planning of surveillance and treatment efforts. After reviewing
advantages and limits, self-measurement by an automatic electronic
sphygmomanometer is suggested as the best choice to obtain non clini -
cal blood pressure measurements in the primary health care context.
PALABRAS CLAVE
Hipertensin esencial, Hipertensin clnica aislada, Automedicin de la

presin arterial, Diagnstico.
KEY WORDS
Essential Hypertension, Isolated Clinic Hypertension, Self-measure -

ment of Blood Pressure.
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Mara Paz Garca-Vera, Jess Sanz y Francisco J. Labrador
INTRODUCCIN rrollo, bien a travs de los com-

En Espaa, como en muchos portamientos asociados con cier-
otros pases occidentales, la tos factores fsicos relacionados
hipertensin arterial (HTA) repre- con la HTA como, por ejemplo, la
senta el motivo de consulta ms obesidad, la falta de ejercicio fsi-
frecuente de entre todas las co, el abuso de alcohol y el con-
patologas crnicas atendidas en sumo excesivo de sal en la dieta
los servicios primarios de salud (vase Blanchard, Martin y Dub-
(Pardell, 1984). La importancia bert, 1988), o bien a travs de
sociosanitaria de la HTA se basa los efectos que el estrs tiene
fundamentalmente en dos sobre el sistema cardiovascular
hechos: (1) su papel como factor (vase Stainbrook, 1988). As
de riesgo en la aparicin de tras- pues, el comportamiento de las
tornos cardiovasculares, trastor- personas y su grado de activa-
nos que representan la principal cin ante diferentes situaciones
causa de mortalidad en los pa- vitales provocan incrementos de
ses desarrollados (p. ej., el ries- la presin arterial que, en funcin
go de insuficiencia cardaca con- de variables individuales de pre-
gestiva y el de infarto cerebral disposicin, podran prolongarse
aterotrombtico son, respectiva- en el tiempo desencadenando
mente, seis y diez veces superio- una HTA esencial. Estos datos
res en las personas con HTA que explican el inters que ha des-
en las personas con normoten- pertado este trastorno entre los
sin; Garca-Vera y Sanz, 1999), psiclogos clnicos y de la salud.
y (2) su elevada frecuencia en la Pero otro dato que ha avivado
poblacin (se calcula que un 20- ese inters es el hecho de que la
30% de la poblacin adulta espa- utilizacin de tratamientos farma-
ola padece hipertensin; Par- colgicos para los pacientes con
dell, 1988). H TA esencial ligera est en
En el 90-95% de las personas entredicho ya que el balance de
que padecen HTA, las elevacio- costes, riesgos y beneficios no
nes de la presin arterial no pue- justifica plenamente su puesta en
den atribuirse directamente a marcha, al contrario de lo que
ninguna anomala o disfuncin ocurre en el caso de los pacien-
orgnica. En estos casos se tes con HTA esencial moderada,
habla de hipertensin arterial grave o muy grave (Schechter,
esencial, y existen datos sufi- 1990). Por ejemplo, el Consejo
cientes para afirmar que los fac- de Investigacin Mdica del
tores psicolgicos desempean Reino Unido (MRC, 1981, 1985)
un papel importante en su desa- realiz un estudio en el que
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18.000 hipertensos con niveles 81% del total de personas con

de presin distolica entre 90 y HTA (Garca-Vera y Sanz, 1999),
109 mmHg (HTA ligera) fueron justifican el que muchos profesio-
aleatoriamente asignados a un nales e investigadores del mbito
tratamiento con frmacos o con de la psicologa clnica y de la
placebo. Los resultados fueron salud hayan volcado sus esfuer-
decepcionantes. La medicacin zos en la evaluacin y tratamien-
antihipertensiva no mostr nin- to de este trastorno.
gn efecto positivo sobre la inci-
dencia de las cardiopatas coro-
narias y nicamente una ligera PROCEDIMIENTO ESTNDAR
reduccin del riesgo de infarto DE EVALUACIN DE LA
cerebral aterotrombtico (se cal- PRESIN ARTERIAL PARA EL
cul que 850 pacientes tendran DIAGNSTICO DE LA
que recibir tratamiento durante HIPERTENSIN ESENCIAL
un ao para prevenir un nico En Espaa, son ya varios los
caso de infarto). Adems, al mar- estudios publicados sobre la efi-
gen del elevado coste econmi- cacia antihipertensiva de distin-
co que acarre la medicacin, tas intervenciones psicolgicas,
este tipo de tratamiento tuv con- fundamentalmente cognitivo-con-
secuencias negativas graves ductuales (Amigo, Buceta, Beco-
para los participantes. Un 20% a y Bueno, 1991; Amigo, Gon-
de los pacientes que recibieron zlez y Herrera, 1997; Garca-
el tratamiento farmacolgico Vera, Labrador y Sanz, 1997;
sufri efectos secundarios tales Germn et al., 1994; Gonzlez y
como impotencia, letargo o vrti- Amigo, 1993; Grzib, Fernndez-
go, y, adems, falleci un mayor Trespalacios, Ortega y Brengel-
nmero de mujeres en el grupo mann, 1989; Miguel-Tobal, Cano,
de pacientes que recibi medica- Casado y Escalona, 1994). En
cin antihipertensiva que en el todos estos estudios, la decisin
que recibi placebo (MRC, teraputica sobre la HTA esen-
1981). cial se tom en funcin de los
En resumen, la presencia de protocolos diagnsticos que
elementos comportamentales en rigen en la actualidad en los ser-
la etiologa de la HTA esencial vicios mdicos de atencin pri-
as como las dudas sobre la con- maria. Estos protocolos se basan
veniencia de administrar frma- en la normalidad o anormalidad
cos antihipertensivos a los de al menos tres promedios de
pacientes con HTA esencial lige- presin arterial, promedios que
ra, los cuales representan el 67- se obtienen a partir de unas
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TABLA 1
Diagnstico de hipertensin segn los valores clnicos de presin arterial en
personas mayores de 18 aos.
Nota. JNC-VI: Sexto Informe del Comit Nacional para la Detencin, Evaluacin y
Tratamiento de la Hipertensin de los EE.UU.; OMS/ISH: Organizacin Mundial de la
Salud/Sociedad Internacional para la Hipertensin.
medidas efectuadas en un con- medidas [de presin arterial] y

texto clnico por un mdico o una promediar los valores si la dife-
enfermera en tres ocasiones rencia entre ambas no rebasa los
diferentes a lo largo de un pero- 5 mmHg; si la diferencia es
do de entre dos y tres meses mayor se hace una tercera deter-
siguiendo, en el mejor de los minacin pasados unos minutos
casos, un procedimiento estn- y se calcula el promedio de las
dar que consiste en tomar dos medidas (Ministerio de Sanidad
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y Consumo, 1990, p. 29). El respiracin, ciclos vigilia-sueo,

motivo de que estos promedios ciclos estacionales) sobre los
sirvan de criterio diagnstico es cuales se sobreponen cambios
que supuestamente son repre- debidos a un ingente nmero de
sentativos del nivel de presin factores vinculados a la actividad
arterial del paciente en cualquier fsica y mental de las personas, y
otra situacin a lo largo del tiem- que afectan a la presin arterial a
po. Si las cifras son elevadas se corto, medio y largo plazo (p. ej.,
infiere que los niveles habituales postura, ejercicio, estado de
de presin arterial del individuo nimo, ingestin de comida y
lo son y, en consecuencia, se bebida, fumar, estmulos exter-
procede a una intervencin para nos). En consecuencia, la medi-
bajar dichos niveles. En concre- da de la presin arterial es un
to, el criterio ms consensuado intento de estimar la presin
en el caso de los adultos es que habitual o verdadera de una
cuando los niveles de presin persona, es decir, el nivel medio
arterial registrados en la situa- de presin (que presenta una
cin clnica son menores a persona) durante un perodo pro-
140/90 mmHg el diagnstico es longado de tiempo alrededor del
de normotensin, en caso con- cual ocurren fluctuaciones a
trario se diagnostica h i p e r t e n - corto plazo (Pickering, 1991, p.
sin, y se procede a la interven- 1.7).
cin teraputica (vase la Tabla Las investigaciones empricas
1). sealan que, probablemente
Sin embargo, datos cada vez debido a esa variabilidad espon-
ms numerosos (cf. las revisio- tanea de la presin arterial y a
nes de Pickering, 1991, 1995; las peculiares circunstancias fsi-
vase tambin la Tabla 2) coinci- cas y psicolgicas que rodean la
den en sealar que, dada la consulta mdica, las medidas de
variabilidad inherente a la pre- presin arterial realizadas en el
sin arterial, el procedimiento contexto clnico no son tan repre-
estndar de evaluacin y diag- sentativas de la presin habitual
nstico de la HTA conlleva un de una persona como cabra
gran nmero de errores diagns- e s p e r a r. Como ejemplo, baste
ticos. Efectivamente, la presin citar el estudio realizado por Pic-
arterial est variando continua- kering, James, Boddie, Harsh-
mente debido a la presencia de field, Blank y Laragh (1988) con
ritmos intrnsecos relacionados 292 pacientes a los que se les
con el funcionamiento de los pro- haba diagnosticado HTA esen-
pios sistemas corporales (p. ej., cial lmite (presiones diastlicas
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entre 90 y 104 mmHg) siguiendo cuya prevalencia oscila entre un

el procedimiento clnico estndar. 8% y un 61% de los pacientes
A estas personas se les midi la con HTA esencial (media =
presin arterial durante 24 horas 29%). Aunque la denominacin
en diferentes situaciones de casa de hipertensin de bata blanca
y del trabajo mediante aparatos es la ms frecuente en la literatu-
ambulatorios de registro autom- ra cientfica y en la prctica pro-
tico que tomaban lecturas de la fesional, recientemente varios
presin arterial cada 15-30 minu- investigadores (p. ej., Mancia y
tos. Una vez calculado el prome- Zanchetti, 1996) y la propia
dio de estas lecturas, se encon- Organizacin Mundial de la
tr que el 21% de los pacientes Salud (1996) han propuesto el
presentaban presiones arteriales nombre de hipertensin clnica
diastlicas y sistlicas durante el aislada (HTA-CA) para subrayar
registro ambulatorio diurno que el hecho de que no se conoce
estaban por debajo del valor con exactitud la etiologa de este
establecido por estos investiga- fenmeno y para distinguirlo de
dores como el lmite entre la otra condicin muy similar, el
hipertensin y la normotensin efecto de bata blanca, propuesta
(134/90 mmHg, valor que corres- a la que nos unimos en el pre-
ponda al percentil 90 de las pre- sente artculo.
siones ambulatorias diurnas La medida de la presin arte-
obtenidas en un grupo de 37 rial efectuada por el personal
voluntarios normales). A esta mdico en un contexto clnico
condicin de discrepancia entre puede disparar una reaccin de
un promedio normal de presin alerta en el paciente que conlle-
arterial calculado a partir de las va un aumento transitorio de su
medidas realizadas fuera de la presin arterial as como de su
clnica y un promedio anormal- tasa cardaca (Mancia et al.,
mente elevado de presin arterial 1983, 1987). A esta subida tran-
obtenido a partir de mltiples sitoria de la presin arterial ante
mediciones realizadas en el con- la situacin de medida clnica se
texto clnico, se le denomina conoce como efecto de bata
hipertensin de bata blanca. blanca. Este fenmeno est rela-
Como muestra la Tabla 2, este cionado con los patrones de res-
es un fenmeno que se encuen- puesta de orientacin y defensa
tra de forma invariable en todas del individuo y aparece con cierta
las investigaciones sobre HTA frecuencia tanto en personas
que comparan medidas clnicas normotensas como hipertensas.
y no clnicas de presin arterial, y La elevacin de la presin arte-
CLINICA Y SALUD 91
rial alcanza su nivel ms alto los mecanismos que determinan

durante los primeros 4 minutos los niveles habituales de presin
de la consulta, suele persistir arterial estn implicados y, por
durante unos 10 minutos y desa- tanto, la utilizacin del trmino
parece con sucesivas tomas de H TA-CA hace ms justicia al
la presin arterial a medida que estado actual de conocimiento
el paciente se habita al procedi- sobre los mecanismos causales
miento de medicin y al propio de dicha diferencia (Parati et al.,
contexto clnico (Mancia et al., 1998). La segunda razn es que
1983, 1987). con frecuencia se utiliza la dife-
La confusin entre HTA-CA y rencia entre medidas clnicas y
efecto de bata blanca se debe al no clnicas de presin arterial
menos a dos razones. La prime- como un indicador del efecto de
ra es que muchos investigadores bata blanca (p. ej., una diferencia
consideran que la HTA-CA es un entre la presin arterial clnica y
caso especial del efecto de bata la presin arterial diurna obtenida
blanca en el que la respuesta mediante registro ambulatorio de
elevada de la presin arterial no al menos 20 mmHg en la presin
se habita y persiste a pesar de sistlica y/o 10 mmHg en la pre-
haberse repetido la medicin cl- sin diastlica; Myers, Oh y Ree-
nica varias veces y en distintas ves, 1991), pero no est claro
ocasiones siguiendo los protoco- que este ndice refleje de forma
los estndar de diagnstico de la exacta la respuesta presora de
HTA a los que antes se aluda. alerta que la medicin clnica
Esta falta de habituacin, que induce en el paciente ya que, por
podra explicarse en trminos de ejemplo, nunca aparece asocia-
condicionamiento clsico y de la da con una diferencia sistemtica
teora de la incubacin, se refle- entre medidas clnicas y no clni-
jara en una discrepancia entre cas de tasa cardaca (Mancia y
las medidas clnicas y no clnicas Zanchetti, 1996; Parati et al,
de presin arterial, y de ah el 1998).
nombre de hipertensin de bata La importancia clnica de la
blanca (Amigo, 1994; Pickering, H TA-CA radica en que estos
1991; Pickering y Friedman, pacientes parecen tener un
1991). Aunque es probable que menor riesgo de morbilidad y
esta sea una de las causas de la mortalidad cardiovascular que
diferencia entre medidas clnicas los pacientes con h i p e r t e n s i n
y no clnicas de presin arterial, mantenida (pacientes que
diversos estudios sugieren que muestran ambos promedios de
otros factores relacionados con presin arterial, clnico y no cl-
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nico, por encima del lmite con- pacientes con HTA mantenida
siderado normal) y, por tanto, que al de las personas normo-
corren el riesgo de recibir un tra- tensas (Julius et al., 1990;
tamiento innecesario no exento Hoegholm et al., 1994). La dis-
de importantes efectos secun- paridad de resultados se debe
darios. As, por ejemplo, el en parte a la eleccin de dife-
grupo de investigacin de Picke- rentes lmites de normalidad
ring, tras seguir a un grupo de para los valores de presin arte-
739 pacientes con HTA durante rial no clnica (cuando ms alto
un promedio de 5 aos, observ es el lmite, mayor es la probabi-
una prevalencia de morbilidad lidad de incluir entre los pacien-
cardiovascular de tan slo 2,1% tes con HTA-CA a pacientes con
en los pacientes con HTA - C A , alteraciones orgnicas debidas
frente al 4,4% observado en los a la HTA, y viceversa). Utilizan-
pacientes con HTA mantenida do los lmites ms consensua-
(Pickering, 1991). En esta dos actualmente (alrededor de
misma lnea, otros estudios han 135/85 mmHg; ms adelante
mostrado que los pacientes con expondremos las razones que
HTA-CA: (1) muestran a la larga justifican estos lmites), los
una morbilidad cardiovascular resultados de los estudios meto-
similar a la de las personas con dolgicamente ms correctos,
normotensin y menor que la de es decir, aquellos que han com-
los pacientes con presiones parado simultneamente
ambulatorias diurnas altas (Ver- pacientes con HTA-CA y con
decchia et al., 1994), y (2) no H TA mantenida con personas
presentan alteraciones orgni- con normotensin utilizando
cas estructurales o funcionales muestras de tamao suficiente y
relacionadas con la HTA (White procedimientos clnicos y no cl-
et al., 1989; Verdecchia et al., nicos de medicin de la presin
1994). Sin embargo, respecto a arterial apropiados, parecen
este ltimo punto, la literatura s e a l a r, en general, que, aun-
cientfica tambin recoge algu- que los pacientes con HTA-CA
nos estudios que demuestran puedan tener un mayor nivel de
que los pacientes con HTA-CA complicaciones hipertensivas
manifiestan ciertos signos y sn- que las personas normotensas,
tomas iniciales de afectacin manifiestan, sin embargo,
orgnica as como otros facto- menos alteraciones orgnicas
res de riesgo cardiovascular que que los pacientes con HTA man-
hacen que su perfil de riesgo tenida (p. ej., Palatini et al.,
sea ms parecido al de los 1997), resultados que, por otro
CLINICA Y SALUD 93
lado, son coherentes con los PROCEDIMIENTO DE

pocos estudios prospectivos EVALUACIN DE LA PRESIN
existentes que, como se men- ARTERIAL EN ATENCIN
cion anteriormente, indican
PRIMARIA
una menor incidencia de morbili-
dad cardiovascular entre los Siendo, pues, el problema de la
pacientes con HTA-CC que representatividad de las lecturas
entre aquellos con HTA mante- clnicas de presin arterial un
nida (Pickering, 1991; Ve r d e c- punto clave en el diagnstico de
chia et al., 1994). la HTA esencial, en este trabajo
se proponen algunos cambios en
En resumen, aunque la preva-
el sistema de evaluacin de la
lencia de la HTA-CA vara en
presin arterial y en el diagnstico
funcin de los criterios utilizados
de la HTA que pretenden mejorar
para definir los lmites clnicos y
el procedimiento estndar utiliza-
no clnicos de normalidad de la
do en atencin primaria, es decir,
presin arterial, de los datos que
el procedimiento utilizado en el
se recogen en la Tabla 2 se des-
nivel asistencial en el que se
prende que tanto en Espaa
detectan y al que acude la mayo-
como en otros pases occidenta-
ra, sino todas, las personas con
les, existe un 20-30% de pacien-
HTA esencial. Este procedimiento
tes con un diagnstico de HTA
se basa en la utilizacin conjunta
ligera o de estadio 1 en los cua-
de medidas clnicas y no clnicas
les las medidas clnicas de pre-
de la presin arterial y, para la
sin arterial no son representati-
obtencin de estas ltimas, se
vas de su presin arterial en
apuesta por la medicin de la pre-
otras situaciones de su vida coti-
sin arterial por el propio paciente
diana, estando estas ltimas por
(automedicin), reservando los
debajo del limite que define la
procedimientos de medicin de la
HTA para las medidas no clni-
presin arterial mediante aparatos
cas. Estas personas no tienen un
ambulatorios de registro automti-
riesgo alto de morbilidad/mortali-
co durante 24 horas para los ser-
dad cardiovascular, pero en la
vicios especializados de salud.
mayora de los casos estn reci-
biendo un tratamiento crnico La renuncia a estos ltimos
innecesario que les acarrea procedimientos tiene que ver, en
importantes efectos secundarios primer lugar, con cuestiones de
y que es muy costoso (vase la viabilidad: sus costes en cuanto
Figura 1). equipamiento cada aparato
PROPUESTA DE UN puede costar entre medio milln
y un milln de pesetas, perso-
94 CLINICA Y SALUD
nal tcnico cualificado y tiempo da, la utilizacin de autorregis-

superan con creces los que tros de las actividades que el
actualmente pueden soportar los individuo hace mientras lleva
centros de atencin primaria. En consigo el aparato ambulatorio
segundo lugar, tampoco estos de medida de la presin arterial,
procedimientos estn exentos de para as poder discriminar cuan-
ciertas crticas en cuanto a su do la medida representa un pro-
validez para representar la pre- medio estable o cuando es una
sin arterial verdadera o habitual respuesta concreta ante algunas
de una persona. Los aparatos situaciones especficas.
ambulatorios de registro autom- Los problemas ocasionados
tico durante 24 horas proporcio- por esta falta de control se han
nan un promedio de presin arte- puesto de relieve repetidas
rial calculado a partir de 48-72 veces. Por ejemplo, Pickering,
lecturas tomadas en un slo da Harshfield, Kleinert et al. (1982)
y, por tanto, este promedio es a utilizaron aparatos ambulatorios
p r i o r i un buen indicador de la de registro automtico durante
presin habitual del individuo. 24 horas para comparar, en un
Pero cabe la posibilidad de que grupo de pacientes con HTA
en algunas ocasiones el prome- esencial, las medidas de presin
dio sea el resultado de presiones arterial tomadas en casa con las
que continuamente estn altera- del trabajo. Los resultados mos-
das porque en el da de la medi- traban que las medidas del tra-
cin tuvieran lugar ciertos est- bajo eran considerablemente
mulos y situaciones con capaci- ms elevadas que las de casa,
dad para generar fluctuaciones aproximadamente 5/4 mmHg, y,
importantes en la presin arterial. por lo tanto, no se podan utilizar
Si tales fluctuaciones pasan para estimar el nivel de lnea
desapercibidas, el promedio base del sujeto. Se baraj la
obtenido no ser representativo hiptesis de que fuesen el resul-
del que podra obtenerse cual- tado de una continua respuesta
quier otro da y, por tanto, tales de estrs y se atribuyeron los
fluctuaciones habrn confundido cambios a aspectos emociona-
la estimacin de la presin habi- les. Pese a ello, cuando poste-
tual del individuo. De poco servi- riormente se investig el papel
r tener muchas lecturas si no se que el lugar (trabajo) y la
sabe lo que representan. En con- actividad fsica (postura) tenan
secuencia, es importante para por separado, result que la
salvaguardar la validez de cons- mayor parte de la varianza de la
tructo del procedimiento de medi- presin arterial era atribuible a la
CLINICA Y SALUD 95
actividad fsica, en concreto a presin arterial resulta ms inte-

la postura de estar de pie. Con- resante registrar menos veces en
trolando nicamente la postura, intervalos de tiempo ms largos
la diferencia entre la situacin de que ms veces en perodos cor-
casa y la del trabajo se reduca a tos de tiempo (Pickering, 1991;
tan slo 2/2 mmHg (Pieper, Llabre et al., 1988). De este
1990, citado en Pickering, 1991). modo, el uso de los aparatos
Varios estudios han respaldado ambulatorios de registro autom-
que la postura puede incremen- tico para conseguir medidas de
tar las diferencias entre prome- nivel de la presin arterial podra
dios de distintas situaciones optimizarse reduciendo los pero-
cuando se comparan situaciones dos de 24 horas, pero prolongan-
de casa con las del trabajo y se do la observacin a das o sema-
utilizan aparatos ambulatorios de nas. Al hilo de este argumento,
registro automtico durante 24 parece obvio que la automedi-
horas (Gellman et al., 1990; Lla- cin de la presin arterial repre-
bre, Ironson, Spitzer, Gellman, senta en la prctica la mejor
Weidler y Schneiderman, 1988). opcin, ya que con su empleo es
Por esta razn se hace hincapi mucho ms fcil muestrear un
en la necesidad de controlar los mayor nmero de situaciones a
comportamientos que provocan lo largo de varios das e incluso
elevaciones transitorias, en semanas. A esta ventaja que a
especial la postura y el nivel de priori posee la automedicin de
actividad. Debido a estas consi- la presin arterial frente a la
deraciones, los promedios de medicin clnica o a la medicin
presin arterial de 24 horas se no clnica mediante aparatos
establecen considerando los ambulatorios de registro autom-
perodos de reposo, de esta tico durante 24 horas, habra que
forma se evita la variabilidad unir otras que la literatura empri-
debida a la actividad fsica o a ca ha puesto en evidencia.
otros comportamientos. Al redu-
cir los efectos de estas interfe-
rencias se contribuye a mejorar Ventajas de la automedicin
la validez de constructo de esta de la presin arterial
forma de medida de presin arte- 1 . Mayor fiabilidad que las
rial. En esta misma direccin se medidas clnicas. Puesto que la
puede apuntar que algunos estu- automedicin permite obtener un
dios recientes han sugerido que mayor nmero de lecturas y
para obtener una medida repre- stas no se ven afectadas por los
sentativa del nivel habitual de errores y sesgos inherentes al
96 CLINICA Y SALUD
procedimiento clnico estndar extradas de la poblacin general

fundamentalmente los relacio- que la fiabilidad de las automedi-
nados con el efecto de bata blan- ciones fue mayor que la de las
ca, las medidas de presin arte- mediciones clnicas tal y como
rial obtenidas mediante autome- indicaba la presencia de correla-
dicin suelen mostrar una fiabili- ciones test-retest al ao ms
dad temporal o reproducibilidad altas (automediciones =,84/,83;
ms alta que aquellas obtenidas clnicas = ,69/,57) y de desviacio-
en la consulta. Por ejemplo, Gar- nes tpicas de las diferencias
c a - Vera, Labrador y Sanz (en entre mediciones realizadas en
prensa) obtuvieron tres medidas ese mismo perodo ms bajas
clnicas de presin arterial segn (automediciones = 7,66/5,53; cl-
el procedimiento clnico estndar nicas = 13,84/10,24).
de un grupo de 43 pacientes con
Por otro lado, existen datos
hipertensin esencial a quienes
que indican que las automedicio-
se les pidi adems que se auto-
nes son ms fiables que las
midieran su presin arterial tres
medidas clnicas de presin arte-
veces al da (dos en casa y una
rial en trminos de precisin o
en el trabajo) durante 16 das con
concordancia con la medida
un aparato oscilomtrico. Tenien-
directa que ofrecen los procedi-
do en cuenta el mismo nmero
mientos intra-arteriales (p. ej.,
de automediciones que de medi-
Kjeldsen, Moan, Petrin, Weder,
ciones clnicas (en ambos casos
Zweifler y Julius, 1993).
6-9 lecturas), la fiabilidad de las
primeras fue mayor que la de las 2. Mayor validez que las medi -
ltimas, tanto en trminos de das clnicas. Con la automedi-
correlaciones test-retest a los 2 cin se pueden obtener un
meses (automediciones =,83/,87; mayor nmero de medidas de la
clnicas = ,62/,32) como en trmi- presin arterial en condiciones
nos de coeficientes intraclase de ms variadas y representativas
reproducibilidad en mltiples lec- de la vida cotidiana del paciente
turas (automediciones = ,74/,78; que con el procedimiento estn-
clnicas = ,37/,52). Es ms, estas dar realizado en la consulta, por
diferencias eran evidentes tanto tanto, sera lgico esperar que
entre los pacientes con HTA las automediciones tuvieran
mantenida como entre los mayor validez para estimar la
pacientes con HTA-CA. De presin habitual o verdadera de
manera coincidente, Sakuma, ese paciente. En este sentido, la
Imai, Nagai et al. (1997) encon- investigacin emprica ha
traron en un grupo de personas demostrado que las automedicio-
CLINICA Y SALUD 97
nes presentan ndices de validez las automedidas.

de criterio, tanto concurrente 4. Mejora la evaluacin de la
como predictiva, e ndices de eficacia del tratamiento. E s t a
validez convergente que son mejora no slo se consigue por-
ms altos que aquellos de las que con la automedicin se
medidas clnicas. obtienen, como hemos visto,
3 . Respecto a la validez de medidas ms fiables y vlidas
criterio concurrente. Varios estu- que con las medidas clnicas,
dios indican que las automedicio- sino porque, adems, aqullas
nes muestran mayor relacin con pueden repetirse con mayor faci-
el grado actual de repercusin lidad en distintos momentos del
visceral de la HTA que las medida durante perodos prolonga-
das clnicas (Ibrahim et al., 1977; dos (p. ej., 3- 8 semanas), lo que
Kleinert et al., 1984; Verdecchia supone una clara ventaja para el
et al., 1985). Asimismo, las seguimiento teraputico incluso
investigaciones que han exami- frente a los procedimientos de
nado la validez de criterio predic- medicin ambulatoria durante 24
tiva, muestran que las automedi- horas. As, desde el punto de
ciones guardan mayor relacin vista de los tratamientos farma-
con el riesgo futuro de hiperten- colgicos, la automedicin posi-
sin mantenida (Nesbitt et al., bilita: (a) que el ajuste inicial de
1997), de mortalidad por infarto la dosis sea ms fcil y, por
(Sakuma, Imai, Tsuji et al., 1997) ende, se puedan prevenir en
y de mortalidad en general (Tsuji mayor medida los efectos negati-
et al., 1997). Finalmente, los tra- vos de las sobredosis, y (b) que
bajos de Comas et al. (1998) o se pueda obtener una estimacin
Kleinert et al. (1984), por citar de la duracin de los efectos de
slo algunos, coinciden en sea- los distintos frmacos y, por
lar que las automedidas de la tanto, se pueda individualizar el
presin arterial presentan ndices tratamiento e, incluso, determinar
de correlacin y concordancia la hora ms adecuada para su
altos y estadsticamente signifi- ingestin (Mnard, Chatellier,
cativos respecto a las medidas Day y Va u r, 1994; Mengden,
obtenidas mediante aparatos Weisser y Vetter, 1994). Aunque
ambulatorios de registro autom- en el caso de los tratamientos
tico durante 24 horas, y que tales cognitivo-conductuales no exis-
ndices son mayores que los ten datos empricos que sustan-
mostrados por las medidas clni- cien las ventajas de la automedi-
cas, lo que avala empricamente cin, parece lgico suponer que
la mayor validez convergente de sta es el procedimiento ms
98 CLINICA Y SALUD
indicado para evaluar la generali- cacin de la salud, no realizar

zacin a distintos momentos y las tareas para casa acordadas
situaciones de las habilidades en los programas cognitivo-con-
aprendidas durante la terapia. ductuales) se considera la
5. Aumenta la observancia del norma y no la excepcin. Se
tratamiento por parte del pacien - estima que el 50% de los
te. La automedicin de la pre- pacientes con HTA no sigue los
sin arterial, como en general consejos de su mdico y ms
todos los procedimientos de del 50% abandonan la atencin
auto-observacin (Meichenbaum de su salud al cabo de un ao
y Turk, 1991), no slo animan al (Vetter, Ramsey, Luscher, Sch-
paciente a participar ms direc- rey y V e t t e r, 1985). Dada la
tamente en el control de su tras- magnitud del problema, cual-
torno e incrementan su nivel de quier procedimiento que mejore
autonoma respecto de los servi- la adhesin a la terapia antihi-
cios sanitarios, sino que aumen- pertensiva posee un valor incal-
tan el cumplimiento de las pres- culable. En este sentido, existen
cripciones teraputicas por parte datos que confirman que la auto-
del paciente. Si este cumpli- medicin de la presin arterial
miento es problemtico cuando no slo incrementa la adhesin
ya se padece un trastorno, la teraputica sino que es un pro-
implantacin de medidas profi- cedimiento mucho ms efectivo
lcticas es todava ms comple- para lograr ese efecto que man-
ja. Por tanto, no es de extraar tener una conversacin con el
que en un trastorno como la HTA paciente centrada en los detalles
en el cual las presiones arteria- del tratamiento. Magometsch-
les elevadas no se ven acompa- nigg y Hitzenberger (1997) com-
adas de sntomas especficos pararon ambos procedimientos
excepto cuando aquella se en una muestra de 301 pacien-
encuentra en un estado muy tes con HTA y encontraron que
cronificado y grave, el incumpli- el 80% de los pacientes que se
miento del rgimen teraputico haban automedido la presin
(p. ej., no acudir a las consultas arterial presentaban una adhe-
concertadas, no seguir las reco- sin igual o mayor del 80% al
mendaciones dietticas o los rgimen de medicacin prescri-
programas de ejercicio fsico, no to, mientras que ese mismo cri-
tomar la medicacin recetada o terio de adherencia teraputica
tomarla con una dosis y frecuen- slo fue alcanzado por el 40%
cia distintas a las prescritas, no de los pacientes que haban
participar en programas de edu- mantenido una conversacin
CLINICA Y SALUD 99
100 CLINICA Y SALUD

con su mdico acerca de su tra- a dos grupos: el primero recibi

tamiento. Merece la pena resal- el procedimiento estndar de
tar que ese criterio de adheren- evaluacin y seguimiento de la
cia a la terapia farmacolgica de HTA, mientras que el segundo,
80% es el mnimo que se estima adems de recibir el procedi-
efectivo para normalizar la pre- miento estndar, utiliz la auto-
sin arterial (Luscher, Ve t t e r, medicin de la presin arterial.
Siegenthaler y Vetter, 1985). Al ao, ambos grupos mostra-
6. Reduce los costes sanita - ban niveles semejantes de mejo-
rios. La automedicin de la pre- ra en su HTA, pero el coste
sin arterial permite detectar a mdico en trminos de nmero
los pacientes con HTA-CA y evi- de visitas al mdico, llamadas
tar, por tanto, su tratamiento far- de telfono y pruebas de labora-
macolgico innecesario. Como torio, fue un 29% menor en el
se detalla en la Figura 1, el aho- grupo que emple la automedi-
rro que esto podra suponer en cin.
Espaa se puede estimar entre
101 y 13.500 millones de pese-
tas en un solo ao eligiendo, La automedicin en los aos
para cada grupo de frmacos 90: antiguas limitaciones
(tiazidas e inhibidores de la superadas
ECA), la marca ms barata y la A pesar de esas ventajas y de
mnima dosis efectiva. Es ms, el que su empleo en la investiga-
ahorro se poda incrementar en cin se remonta a los aos 40
aos sucesivos ya que no habra (p. ej., Ayman y Goldshine,
que comprar de nuevo los apara- 1940), la automedicin de la pre-
tos para la automedicin de la sin arterial se utiliza muy poco
presin arterial, sino tan slo en la prctica profesional, lo cual
pagar su recalibrado y, en los no es de extraar dado que
casos que lo necesitaran, su hasta hace seis o siete aos
reparacin. exista una gran desconfianza
Por otro lado, existen datos hacia la misma en la inmensa
empricos que demuestran que mayora de los investigadores y
el ahorro que supone la autome- profesionales del campo de la
dicin de la presin arterial no HTA. As, por ejemplo, en fechas
se limita al conseguido por no tan recientes como 1993, la pos-
prescribir una terapia probable- tura oficial del Colegio America-
mente innecesaria. Soghikian et no de Mdicos respecto al
al. (1992) asignaron aleatoria- empleo de la automedicin para
mente a 200 pacientes con HTA el diagnstico y manejo de la
CLINICA Y SALUD 101

H TA era de franca reserva, empricos de las investigaciones

ponindose en entredicho la ms recientes. En concreto, las
exactitud de los aparatos dispo- antiguas limitaciones y crticas
nibles y cuestionndose seria- se referan principalmente a los
mente hasta qu punto las auto- siguientes puntos:
mediciones representaban el
nivel habitual de presin arterial 1 . Las medidas no son muy
de un individuo (American Colle- exactas porque es difcil que los
ge of Physicians, 1993; en la pacientes aprendan la tcnica
misma direccin apuntaban las de medicin de la presin arte -
crticas que en 1985 plante el rial. Cuando la mejor alternativa
Programa Nacional de Educa- para la automedicin de la pre-
cin sobre la Hipertensin Arte- sin arterial era el mtodo aus-
rial de los EE.UU. Hunt, Froh- cultatorio mediante un estetos-
lich, Moser, Roccella y Keighley, copio y un esfigmomanmetro
1985). Sin embargo, en 1996 de mercurio o aneroide, era
y 1997, sendos informes de dos posible que los pacientes obtu-
instituciones estadounidenses vieran lecturas errneas de la
tan prestigiosas como la Socie- presin arterial por las dificulta-
dad Americana de Hipertensin des intrnsecas del propio mto-
(Pickering en nombre de un do, ya que requiere, entre otras
Panel Ad Hoc de la American cosas, la familiarizacin con el
Society of Hypertension, 1996) y sonido del estetoscopio, una
el Comit Conjunto Nacional agudeza auditiva suficiente para
sobre Prevencin, Deteccin, discriminar los diferentes ruidos
Evaluacin y Tratamiento de la Korotkoff, la colocacin adecua-
Hipertensin Arterial (JNC-VI, da del estetoscopio y del man-
1997) recomendaban sin reser- guito, un ritmo apropiado de
vas la utilizacin de la automedi- inflado y desinflado del mangui-
cin de la presin arterial como to, y la seleccin correcta del
tcnica para la evaluacin inicial nivel mximo de inflado. Sin
de los pacientes con HTA y para embargo, y a pesar de tales difi-
el seguimiento de su respuesta cultades, en el estudio de
al tratamiento. No nos cabe Tecumseh, realizado con 608
duda de que esta recomenda- personas extradas de la pobla-
cin responda al hecho de que cin general que haban utiliza-
las limitaciones y crticas inicia- do esfigmomanmetros aneroi-
les sobre la automedicin hab- des con estetoscopios incorpo-
an quedado superadas por los rados para automedirse la pre-
avances tecnolgicos y los datos sin arterial, se llegaron a
102 CLINICA Y SALUD

alcanzar correlaciones de 0,99 ce una subida transitoria de la

entre las automediciones y las presin arterial de 12 mmHg que
medidas realizadas simultnea- dura solamente 10 segundos,
mente por un ATS (Mejia, pero que puede falsear la lectura
Julius, Jones, Schork y Kneis- si el manguito se termina de
ley, 1990). inflar a un nivel muy cercano al
Dejando a un lado la generali- de la presin sistlica esperada
zacin de estos resultados, lo o si se desinfla muy rpidamen-
que parece obvio es que buena te; Veerman, Van Montfrans y
parte de esas dificultades han Wieling, 1990). En esta misma
quedado resueltas con la utiliza- lnea, los aparatos ms moder-
cin de los actuales manmetros nos incluyen interruptores de
electrnicos de uso domstico y, preseleccin de la presin para
por tanto, estos suelen ser la poder establecer de forma cons-
mejor opcin para la automedi- tante la presin de bombeo en
cin de la presin arterial. La un valor superior al valor sistli-
mayora de estos aparatos utili- co, o incluso disponen de siste-
zan el mtodo oscilomtrico de mas inteligentes de control
medicin de la presin arterial y (como el fuzzy logic de
ofrecen lecturas digitales de la OMRON Matsusaka Co., Japn)
presin sistlica y diastlica (y que permiten al aparato detectar
de la tasa cardaca), evitando de forma automtica el valor
por tanto las dificultades y los correcto de la presin de inflado.
sesgos que tenan los pacientes 2 . Las medidas no son muy
al detectar los ruidos Korotkoff y exactas porque los manmetros
al leer los indicadores de presin electrnicos no son precisos.
en las esferas o en las columnas Durante los aos 80 se realiza-
de mercurio de los esfigmoma- ron varios estudios que evalua-
nmetros tradicionales. Adems, ban la precisin de distintos
algunos manmetros electrni- aparatos domsticos de medida
cos incorporan sistemas auto- de la presin arterial comparn-
mticos de inflado y desinflado dolos con las lecturas obtenidas
del manguito, por lo que tambin simultneamente mediante pro-
desaparecen los errores debido cedimientos intra-arteriales o
al acto de inflar uno mismo el auscultatorios que actuaban
manguito y los debido a la apli- como criterio de referencia
cacin de un ritmo inapropiado (Evans, Haynes, Goldsmith y
de inflado-desinflado (la activi- Hewson, 1989; Imai et al., 1989;
dad muscular implicada en el OBrien, Mee, Atkins y OMalley,
acto de inflar el manguito produ- 1990; Pickering, Cvetkovski y
CLINICA Y SALUD 103

James, 1986; van Egmond, Len- que los aparatos automti-

ders, Weernink y Thien, 1993). cos OMRON HEM-705CP y
En general, la mayora de los OMRON HEM-706 este ltimo
aparatos no resultaban preci- comercializado en Espaa como
sos, ofreciendo lecturas que OMRON HEM-711 alcanzan
consistentemente cometan un tambin precisiones por debajo
error de ms de 5 mmHg en de los 5 mmHg, cumpliendo
comparacin a los valores de as los criterios ms exigentes
referencia. Sin embargo, en los de la BHS y de la AAMI, mien-
ltimos aos son varios los apa- tras que Crdoba et al. (1997)
ratos electrnicos que han han llegado a parecidas conclu-
superado los criterios de precisiones en relacin al OMRON
sin propuestos por la Asocia- HEM-722C actualmente dispo-
cin para el Avance de los Ins- nible en Espaa como OMRON
trumentos Mdicos de los M4.
EE.UU. (AAMI, 1985) y por la 3. Los pacientes distorsionan
Sociedad Britnica de Hiperten- los datos. Existe cierta sospe-
sin (OBrien et al., 1990). En cha entre los profesionales e
Espaa se comercializan varios investigadores de la HTA de que
de estos instrumentos. Por algunos pacientes pueden ano-
ejemplo, Imai et al. (1989) infor- tar en sus autorregistros valores
maron que la diferencia media diferentes de presin arterial a
entre los valores de presin los que realmente obtienen
arterial obtenidos con el aparato mediante sus aparatos de medi-
OMRON HEM-401C (OMRON cin. Aunque no hay datos
Matsusaka Co., Japn) y aque- empricos al respecto, esta posi-
llos obtenidos con un esfigmo- bilidad no parece remota a tenor
manmetro de mercurio de refe- de los puesto de relieve por las
rencia nicamente diferan en investigaciones acerca de la
1,6 6.7 mmHg para la presin precisin de los autoinformes
sistlica y en 2,4 6.1 mmHg sobre adhesin teraputica
para la diastlica. Este aparato (vase Meichenbaum y Tu r k ,
semiautomtico se comercializa 1991). Por ejemplo, Ta y l o r,
actualmente en Espaa con el Agras, Schneider y Allen (1983)
nombre de OMRON M1 (Perxi- estudiaron, en un grupo de
dos Farmacuticos, Barcelona). pacientes con HTA, la adhesin
Por otro lado, OBrien, Mee, a la prctica diaria de ejercicios
Atkins y Thomas (1996) y Fos- de relajacin mediante un siste-
t e r, McKinlay, Cruickshank y ma microelectrnico que regis-
Coats (1994) han confirmado traba de forma subrepticia la
104 CLINICA Y SALUD

cantidad de tiempo que se cifras que brinda el aparato; asi-

haba utilizado una cinta de rela- mismo, la utilizacin de apara-
jacin que se proporcionaba a tos electrnicos con chip de
los pacientes para realizar tales memoria tambin garantiza la
ejercicios. A pesar de que el ausencia de sesgos. En este
70% de los pacientes informaba caso, siempre se debe advertir
haber practicado a diario los al paciente sobre la existencia
ejercicios de relajacin, la medi- de ese chip, presentndolo no
da microelectrnica indicaba como un dispositivo para con-
que tan slo el 40% de los trolarle, sino, por ejemplo,
pacientes los haba practicado a como un dispositivo que facilita
diario. Igualmente ilustrativo es el tratamiento estadstico de los
un estudio con pacientes diab- datos por medio de un ordena-
ticos que se automedan sus dor (p. ej., el OMRON IC permi-
niveles de glucosa en sangre te memorizar hasta 350 lecturas
mediante un aparato electrnico de presin arterial que pueden
que inclua un chip de memoria editarse y analizarse mediante
para grabar las lecturas sin un programa de ordenador al
conocimiento del paciente efecto; el OMRON M4 tambin
(Mazze et al., 1984). Con este incluye una funcin de memoria,
procedimiento, los investigado- pero es el propio paciente quien
res encontraron que haba cierta tiene que activarla cada vez que
tendencia entre los pacientes a se quiera memorizar una lectu-
informar de valores ms bajos ra).
de los que el aparato realmente 4. Los pacientes no colaboran
ofreca. y no suelen llevar a cabo las
Por supuesto, en la prctica automediciones. La mayora de
profesional el empleo de medi- los estudios empricos desmien-
das encubiertas no tiene sentido ten esta crtica y en los mismos
y podra erosionar la alianza la observancia de la automedi-
teraputica entre el paciente y el cin suele ser alta tanto si sta
profesional de la salud. Sin es realizada por pacientes hiper-
embargo, la utilizacin de apa- tensos como si lo es por perso-
ratos electrnicos para la medi- nas provenientes de la poblacin
da de la presin arterial con general. Por ejemplo, en nues-
impresora (p. ej., el OMRON tros trabajos solemos pedir a los
HEM-705CP) nos ofrece, con pacientes que se automidan la
total conocimiento por parte de presin arterial tres veces al da,
los pacientes, la seguridad de durante 16 das seguidos, tanto
que stos no distorsionan las en el pretratamiento como en el
CLINICA Y SALUD 105

postratamiento, de forma que el estaban familiarizados previa-

cumplimiento de esta instruccin mente con la automedicin de
supondra realizar 48 lecturas de la presin arterial, de forma
presin arterial en cada fase de que los investigadores tambin
evaluacin. A pesar de lo exi- pudieron comprobar la viabili-
gente que resulta esta peticin, dad de la automedicin de la
el porcentaje medio de lecturas presin arterial en atencin pri-
realizadas por un grupo de 43 maria. Tras descartar los datos
pacientes con HTA esencial que del primer da de automedicio-
particip en un ensayo teraputi- nes (al que se consider da de
co controlado fue de 99%, con prueba porque los pacientes no
un rango entre 87 y 100% (Gar- haban recibido un curso espe-
ca-Vera y Sanz, en prensa). cfico de aprendizaje), el objeti-
Si bien los resultados ante- vo de los investigadores duran-
riores se podran deber al con- te la evaluacin pretratamiento
texto especial de alta motiva- fue que los pacientes realiza-
cin y de estrecho seguimiento ran una serie de tres lecturas
clnico que suele rodear a las consecutivas de la presin
investigaciones que se realizan arterial por la maana y otra
con muestra pequeas de serie de tres lecturas consecu-
pacientes y con pocos clnicos tivas por la tarde durante tres
a cargo de los mismos clni- das (es decir, seis series con
cos que en la mayora de los un total de 18 lecturas).
casos suelen ser tambin los Los resultados del estudio
propios investigadores, otros indicaron que el 36% logr este
estudios presentan datos de objetivo (100% de las lecturas
cumplimiento de la automedi- requeridas) y que otro 29%
cin que se pueden generalizar realiz al menos dos series de
mucho ms a la prctica profe- lecturas por la maana y dos
sional habitual y que indican por la tarde que comprendan
tambin que este procedimien- al menos una lectura (entre un
t o d e m e d i d a d e la presin 22 y un 94% de las lecturas
arterial es factible. Chatellier et requeridas). Es decir, sin nin-
al. (1996) llevaron a cabo un gn entrenamiento previo, ms
estudio con 1710 pacientes del 60% de los pacientes reali-
reclutados por 694 mdicos de z 4 o ms lecturas de presin
familia para comprobar la efica- arterial, cifra con la que se pue-
cia teraputica de un frmaco. den alcanzar coeficientes de
En este estudio tanto los mdi- fiabilidad de 0,77-0,78 (Garca-
cos como los pacientes no Vera y Sanz, en prensa) y que
106 CLINICA Y SALUD

probablemente se hubiera c a - Vera, Labrador y Sanz, en

mejorado si los pacientes prensa) o los 32/16 mmHg
hubieran recibido instrucciones (Ibrahim, Tarazi, Dustan y Giffort,
especficas por parte de los 1977), aunque la diferencia
mdicos sobre como llevar a media se puede estimar en torno
cabo una correcta automedi- a 12/6 mmHg (vase la revisin
cin. As, esos mismos investi- de estudios que aparece en Gau-
gadores encontraron que, tras demaris, Chau y Maillon, 1994) .
recibir un curso de una hora de En las personas con normoten-
duracin para aprender a auto- sin las diferencias entre los
medirse correctamente la pre- valores automedidos y los medi-
sin arterial, el 71% de los dos en la clnica son menores,
pacientes de un servicio hospi- pero an significativas. En la
talario especializado en hiper- Tabla 3 se presentan las presio-
tensin consigui realizar el nes clnicas y automedidas nor-
80% de las lecturas requeridas mativas encontradas en varios
(Chatellier et al., 1996). estudios llevados a cabo a larga
5. No existe un lmite consen - escala con muestras de volunta-
suado sobre lo que se considera rios extrados de la poblacin
normotensin e hipertensin para general. En total, en estos estu-
los valores de presin arterial dios han participado 4.023 perso-
obtenidos mediante automedi - nas de muy diversos pases (Ale-
cin. La literatura, de manera mania, EE. UU., Francia, Italia,
unnime y repetitiva, ha consta- Japn). Tras ponderar por el
tado que los valores de presin nmero de participantes las dife-
arterial obtenidos fuera de la con- rencias entre las medias de las
sulta, bien por automedicin o presiones clnicas y las medias
bien por aparatos ambulatorios de las presiones automedidas, se
de registro automtico durante puede calcular que los valores
24 horas, son mucho ms bajos clnicos sistlicos/diastlicos son
que los valores obtenidos en la como media 6/5 mmHg mayores
consulta por el procedimiento cl- que los respectivos valores obte-
nico estndar (vase las revisio- nidos mediante automedicin.
nes de Pickering, 1991). En los La consistencia y magnitud de
pacientes con HTA esencial, se estas diferencias han llevado a la
pueden encontrar discrepancias conclusin de que los lmites de
entre las automedidas y las normotensin/hipertensin que
medidas clnicas que llegan a han sido establecidos para las
alcanzar los 20/15 mmHg (Gar- medidas clnicas de presin arte-
rial (vase la Tabla 1) no pueden
CLINICA Y SALUD 107

108 CLINICA Y SALUD

aplicarse de ninguna forma a las y que, por tanto, el problema de la

automediciones. Sin embargo, existencia de un criterio consen-
durante aos no ha habido datos suado est actualmente resuelto.
suficientes ni acuerdo sobre los Ponderando los estadsticos de la
mismos, para poder establecer un Tabla 3, se podra estimar que la
lmite normativo razonable para media ( desviacin tpica) de los
las presiones arteriales automedi- valores automedidos de presin
das. De hecho, hasta 1996, nin- arterial en la poblacin general
guno de los informes respecto a estara alrededor de 118/73 mm
la automedicin de la presin Hg ( 13/10 mm Hg). Asumiendo
arterial elaborados por las asocia- como lmite normativo de la pre-
ciones cientficas ms influyentes sin arterial autorregistrada una
en el rea de la hipertensin (la desviacin tpica por encima de la
OMS, el JNC, las sociedades media (aproximadamente el per-
americana, britnica e internacio- centil 84%), se podra establecer
nal de hipertensin, el Colegio como criterio de hipertensin los
Americano de Mdicos) haban valores de presin arterial que
propuesto un criterio normativo igualan o superan los 131/83
concreto1. Ese ao, Pickering, en mmHg. En el rea de las medidas
un informe elaborado en nombre ambulatorias de registro continua-
de un Panel Ad Hoc de la Socie- do de 24 horas, se suele adoptar
dad Americana de Hipertensin el percentil 90 (Pickering, 1995).
(1996) propone como criterio de Puesto que la distribucin de los
hipertensin una presin autome- valores de autorregistro de la PA
dida que iguale o supere los se ajusta a la curva normal, a par-
135/85 mmHg, criterio con el que tir de los datos anteriores se
coincide el JNC-VI (1997) al ao podra deducir que el percentil 90
siguiente, aunque en ambos correspondera a un valor de
casos no se aportan razones que 135/86, valor que coincide prcti-
justifiquen tal propuesta. camente con el propuesto por el
Creemos, no obstante, que s JNC-VI y la Sociedad Americana
existen razones y datos que ava- de Hipertensin. Se podra argu-
lan el valor de 135/85 mmHg mentar que la mejor respuesta al
como lmite entre la hipertensin y problema de establecer un lmite
la normotensin para las lecturas de hipertensin vendra de consi-
obtenidas mediante automedicin derar el valor de pronstico de los
criterios de referencia. Para ello,
Notas a pie de pgina: Una excepcin a este mutismo fue el caso de la Liga Mundial de la Hiper-
tensin que en 1988 sugiri que el lmite de normalidad para las automedidas de presin arterial podra
ser 140/90 mmHg (Liga Mundia de la Hipertensin, 1988), valor que a tenor de las diferencias entre
presiones clnicas y automedidas no parece razonable.
CLINICA Y SALUD 109

se requieren estudios longitudina- 1. Explicar al paciente la nece-

les que analicen el riesgo de mor- sidad de la automedicin de la
bilidad y mortalidad asociado a presin arterial dada la variabili-
distintos niveles de presin arterial dad inherente a la misma.
automedida. Hasta ahora, nica- 2. Establecer un nmero mni-
mente existe un estudio de este mo de lecturas de presin arterial
tipo. Tsuji et al. (1997) obtuvieron y llegar a un acuerdo con el
automedidas de presin arterial paciente en funcin de su ocupa-
de 1.913 personas mayores de 40 cin y hbitos cotidianos sobre los
aos en una comunidad rural das y horas en que se llevarn a
japonesa y evaluaron su tasa de cabo.
mortalidad a los cinco aos. A
partir de esos datos, estos investi- El nmero de lecturas elegido
gadores han propuesto un valor debera asegurar que la fiabilidad
de 137/84 mmHg como criterio de las automediciones fuera acep-
para la hipertensin, valor que no table, pero hasta ahora no haba
se aparta demasiado de la pro- ningn criterio emprico para tomar
puesta del JNC-VI y la Sociedad esa decisin. Recientemente,
Americana de Hipertensin como mediante la aplicacin de la teora
para no considerar que sta lti- de la generalizabilidad a las 48
ma es una cifra de consenso ms lecturas obtenidas por automedi-
que razonable. cin por 43 pacientes con HTA
durante la evaluacin pretrata-
miento de un ensayo clnico,
Protocolo para la hemos obtenido los coeficientes
automedicin de la presin de generalizabilidad (G*) para dis-
arterial en atencin primaria tintas combinaciones de nmero
En conclusin, teniendo en de lecturas y nmero de situacio-
cuenta sus ventajas y la supera- nes, incluyendo entre stas, auto-
cin de la mayora de sus anti- mediciones en casa por la maa-
guas limitaciones, y considerando na y por la noche, y automedicio-
las disponibilidades de los centros nes en el trabajo (Garca-Vera y
de atencin primaria, recomenda- Sanz, en prensa). Estos coeficien-
mos que el procedimiento clnico tes G*, que son equivalentes a los
de medida de la presin arterial coeficientes de fiabilidad de la teo-
sea complementado con la autora clsica de los tests, permiten
medicin de la presin arterial decidir qu nmero de lecturas se
mediante algn tipo de aparato debe tomar y en cuntas situacio-
electrnico porttil. Para su reali- nes para as poder generalizar al
zacin, se sugieren los siguientes universo de lecturas posibles
pasos: (vase la Tabla 4).
110 CLINICA Y SALUD

Varios investigadores han riormente mencionadas ( 6 lectu-

sugerido que un coeficiente de ras en total en dos das) para
fiabilidad de ,80 es el valor mni- alcanzar ese estndar tanto para
mo necesario para obtener medi- la presin sistlica (coeficiente
das fiables de presin arterial G* = ,83) como para la presin
(Shepard, 1981; Llabre et al., diastlica (coeficiente G* = ,81).
1988). Como se desprende de la Sin embargo, convenimos con
TABLA 4
Coeficientes G* para un diseo de generalizabilidad Personal x Situacin x Da
obtenidos a partir de las automediciones realizadas por 43 pacientes con HTA
durante 16 das a razn de tres lecturas por da (una en casa por la maana,
otra en el trabajo y la ltima en casa por la noche) tomado de Garca-Vera y
Sanz, en prensa
Tabla 4, es suficiente pedir al Yela (1984) en que ese criterio

paciente que obtenga dos lectu- puede ser apropiado para una
ras de presin arterial en cada investigacin que trabaja con
una de las tres situaciones ante- muestras grandes y trata de
CLINICA Y SALUD 111

poner a prueba ciertas hiptesis arterial que haya sido validado

tericas, pero, cuando un instru- por investigadores independien-
mento se aplica para establecer tes siguiendo un protocolo estan-
diagnsticos y pronsticos indivi- darizado como los protocolos de
duales, su error de medida debe- la Asociacin para el Avance de
ra ser el mnimo posible y, por los Instrumentos Mdicos de los
tanto, el coeficiente de fiabilidad EE.UU. (AAMI, 1985) y de la
tendra que ser al menos igual a Sociedad Britnica de Hiperten-
0,90. Los datos de la Tabla 4 sin (OBrien et al., 1990), y
indican que los pacientes con comprobar anualmente su preci-
HTA deberan continuar la auto- sin bien acudiendo al servicio
medicin durante al menos seis tcnico de los distribuidores del
das, a razn de tres lecturas dia - aparato en cuestin o bien com-
rias, una en cada una de las tres parando sus lecturas con un
situaciones, para conseguir un esfigmomanmetro de mercurio
coeficiente de generalizabilidad calibrado mediante un tubo en
de 0,90 para las presiones sist- forma de Y. Si el error es mayor
lica y diastlica. Adems, los que 4 mm Hg el aparato debe
resultados que presentbamos ser recalibrado (Nash, 1994). Los
en Garca-Vera y Sanz (en pren- aparatos deben estar equipados
sa) sugieren que el nmero de con un manguito cuyo tamao
medidas se debera ampliar un sea adecuado a la circunferencia
poco ms en los pacientes de del brazo del paciente y, si esto
edad avanzada o en aquellos no es posible, se utilizarn man-
que muestran niveles altos de guitos grandes: 14-15 cm
presin arterial en las automedi- (ancho) x 31-39 cm (largo) (Pic-
ciones. kering, 1991). Por las razones ya
Por otro lado, los fines de comentadas, es preferible que
semana se realizarn las medidas dicho aparato disponga de infla-
igualando lo ms posible con el do y desinflado automtico del
resto de la semana, especialmen- manguito, as como de impreso-
te en lo referente al nivel de activi- ra o funcin de memoria.
dad y hora del da, y ese perodo
4. Disear un procedimiento
de 6 das de automediciones se
de autorregistro para que el
debera repetir en cada uno de
paciente anote las lecturas de
los controles peridicos a los que
presin arterial y de tasa carda-
acuda el pacientes con HTA.
ca en el momento de realizarlas
3. Elegir un aparato electrni- as como las circunstancias ms
co para la medida de la presin relevantes que rodearon su
112 CLINICA Y SALUD

obtencin. De forma adicional, es la adecuada (posicin relajada

en estos autorregistros se puede y confortable, brazo en superficie
pedir al paciente informacin lisa a la altura del corazn, no
sobre aspectos relacionados con hablar). Al finalizar esos ensayos,
el tratamiento que sigue como, el profesional deber tomar la
por ejemplo, la dosis y la hora en presin arterial del paciente
que se tom la medicacin, o, en mientras que de forma simulta-
el caso de intervenciones cogniti- nea ste realiza la automedicin
vo-conductuales, informacin hasta conseguir que la diferencia
sobre cualquier variable relevan- entre las lecturas de ambos sea
te para un anlisis funcional del menor de 5 mmHg en dos medi-
caso como, por ejemplo, el nivel ciones consecutivas. Es impres-
de estrs o su estado de nimo cindible hacer hincapi en la
momentos antes de la automedi- adopcin de una postura adecua-
cin. da, pues los pacientes suelen
olvidar o infravalorar la importan-
5. Explicar al paciente las nor-
cia de este factor (Stergiou,
mas a seguir antes de efectuar
Malakos, Voutsa, Achimastos y
las automediciones de la presin
Mountokalakis, 1996). Asimismo,
arterial para asegurarse de que
es importante subrayar la necesi-
stas se realicen de forma apro-
dad del autorregistro y la realiza-
piada. A saber, no fumar ni
cin de grficas que permitan al
comer o ingerir productos con
paciente observar sus progresos;
cafena en los 30 previos; evitar
de esta manera, se intensifican
los pensamientos que produzcan
los aspectos motivacionales y
ansiedad; evitar ejercicios o acti-
teraputicos del autorregistro.
vidades que impliquen tensin
Para cubrir con garantas todos
muscular en los 30 previos, y
estos objetivos, es suficiente con
orinar antes de la medicin.
una sesin de 30-45 minutos
6. Ensear al paciente la utili- (Armstrong, Barrack y Gordon,
zacin del aparato electrnico 1995; Kjeldsen et al., 1993; Ster-
para la medida de la presin y la giou, Voutsa, Achimastos y
forma de realizar el autorregistro. Mountokalakis, 1997), al cabo de
Esta enseanza deber incluir la cual se le entregarn al
necesariamente la realizacin de paciente todas las instrucciones
varios ensayos en presencia del por escrito. Es conveniente que
profesional de la salud para que en el autorregistro aparezcan cla-
ste pueda valorar (1) que el ramente visibles las normas bsi-
manejo del aparato es el adecua- cas de utilizacin del aparato y
do y (2) que la postura tambin las condiciones apropiadas para
CLINICA Y SALUD 113

una correcta medicin de la pre- tes encuentran que la automedi-

sin arterial (un ejemplo de auto- cin es tranquilizadora. Esto fue
rregistro puede encontrarse en as, por ejemplo, en el 70% de
G a r c a - Vera, Labrador, Sanz, los pacientes que participaron en
Arribas y Fernndez-Alba, en el estudio de Burns-Cox, Russell
prensa). y Wilson (1975).
6. Advertir al paciente que los
valores normales para las medi- PROPUESTA DE UN SISTEMA
das clnicas de presin arterial DE DIAGNSTICO DE LA
son ms altos que para las auto- HIPERTENSIN ESENCIAL EN
medidas y que, por tanto, en nin- ATENCIN PRIMARIA
gn caso debe tomar decisiones
sobre el cumplimiento del trata- Una vez obtenidas las autome-
miento que est siguiendo en diciones de presin arterial segn
base a las lecturas que obtenga el protocolo propuesto es posible
y sin consultar antes con el pro- tomar decisiones teraputicas
fesional de la salud que est a su ms correctas en funcin del dife-
cargo. En este sentido, es muy rente riesgo cardiovascular que
ilustrativo que algunos pacientes presentan distintos grupos defini-
con HTA ligera slo se toman la dos por la consideracin conjunta
medicacin cuando estiman que de sus medidas clnicas y no cl-
su presin arterial est alta, esti- nicas de presin arterial. En este
maciones que basan en ciertos sentido proponemos un sistema
sntomas que dicen experimentar de diagnstico, con sus consi-
como, por ejemplo, dolores de guientes implicaciones teraputi-
cabeza o tensin, cuando, es cas, basado en los datos empri-
obvio, que la hipertensin a esos cos que actualmente se tienen
niveles es una enfermedad asin- sobre el riesgo de morbilidad y
tomtica (Leventhal y Nerenz, mortalidad cardiovascular de
1983). esos grupos (vase la Figura 2).
Este sistema es una adaptacin
7. La automedicin puede no del esquema diagnstico pro-
ser adecuada en pacientes con puesto por Nesbitt et al. (1997),
ritmos cardacos irregulares, en el que se han incluido ciertas
marcada obesidad o que mani- modificaciones para integrar los
fiestan una elevada ansiedad en datos de riesgo encontrados por
relacin con su problema de HTA Tsuji et al. (1997) y Sakuma,
(Pickering, 1996). En este ltimo Imai, Tsuji et al. (1997), y las
caso hay que sealar, no obstan- recomendaciones teraputicas
te, que la mayora de los pacien- sugeridas por el JNC-VI (1997).
114 CLINICA Y SALUD

CLINICA Y SALUD 115

El punto de partida del sistema recomendaciones teraputicas

representado en la Figura 2 es el que el propio JNC-VI ha estable-
diagnstico de HTA leve o de cido para ese grupo de riesgo.
estadio 1 segn el procedimiento Por debajo del valor automedido
clnico estndar grupo en el que de 135/85 mmHg nos encontrar-
la decisin teraputica es ms amos con las personas con HTA-
controvertida segn pusimos de CA cuyo manejo teraputico
manifiesto en la introduccin de podra ajustarse an ms consi-
este trabajo con ausencia de derando que en el estudio de
afectacin orgnica, enfermedad Nesbitt et al. (1997) se descubri
cardiovascular clnica o diabetes un incremento del riesgo de HTA
(la presencia de estos factores de a partir de lecturas de automedi-
riesgo mximo requerira la pues- cin superiores a 128/83 mmHg,
ta en marcha inmediata de una y en el estudio de Sakuma, Imai,
terapia farmacolgica junto a la Tsuji et al. (1997) un incremento
no farmacolgica; JNC-VI, 1997). del riesgo de infarto con autome-
diciones por encima de 133/81
Se asume, en base a los datos mmHg. Por tanto, hemos estima-
empricos disponibles, que la do que estas personas, aunque
existencia simultanea de presio- podran encuadrarse dentro del
nes automedidas anormalmente grupo de riesgo A del JNC-VI,
elevadas (> 135/85) es un factor requieren un seguimiento ms
de riesgo alto de desarrollo de estrecho que el propuesto por el
HTA (Nesbitt et al., 1997) y de JNC-VI para el grupo A que impli-
riesgo moderado de mortalidad ca nicamente una evaluacin
por infarto (Sakuma, Imai, Tsuji et anual. Este ltimo tipo de segui-
al., 1997) y de mortalidad en miento se reserva para los
general (Tsuji et al., 1997). Por pacientes con HTA-CA que pre-
tanto, consideramos que las per- sentan niveles de presin auto-
sonas con ambos niveles eleva- medida entre 120/80 y 128/83
dos de presin arterial, clnicos y mmHg, mientras que aquellos
no clnicos HTA mantenida, se con niveles an ms bajos que-
encontraran en el grupo de ries- daran fuera de cualquier estrate-
go B segn la estratificacin de gia de vigilancia especial ya que
riesgo cardiovascular propuesta no es probable que en un futuro
por el JNC-VI (presiones clnicas cercano desarrollen HTA o algu-
entre 140-159/90-99 mmHg, pre- nos de sus problemas relaciona-
sencia de al menos un factor de dos.
riesgo adicional, pero ausencia
Siguiendo a Nesbitt et al.
de factores de riesgo mximo), y
(1997), en nuestro esquema
por tanto le seran aplicables las
116 CLINICA Y SALUD

diagnstico no detallamos que razonable proponer que de forma

tipo de tratamiento no farmacol- habitual se realicen automedicio-
gico es el ms apropiado ya que nes en todos las personas con
creemos que esta cuestin debe normotensin, aunque s quizs
supeditarse a la evaluacin ms en aquellas que presenten algn
comprehensiva y detallada de factor de riesgo cardiovascular
cada paciente en particular, pero adicional (p. ej., sobrepeso, taba-
hacemos una distincin entre quismo, antecedentes familiares
intensiva y no intensiva para de enfermedad cardiovascular).
referirnos, en el primer caso, a un
Por ltimo, debe quedar claro
sistema de actividades supervisa-
que, dado que este sistema de
das por profesionales especiali-
evaluacin y diagnstico de la
zados (p. ej., psiclogos, espe-
HTA esencial no ha sido utilizado
cialistas en nutricin y ejercicio
fsico), y, en el segundo caso, al an en atencin primaria, obvia-
consejo y seguimiento regular mente no es posible por el
que suele proporcionar el mdico momento disponer de datos que
de familia. apoyen la relacin entre grupos
diagnsticos y riesgo de morbili-
El sistema diagnstico aqu dad cardiovascular que aqu se
propuesto tiene algunas limitacio- ha propuesto. Es cierto, tambin,
nes. Por ejemplo, no dice nada que el sistema no est exento de
acerca de la posibilidad de pre- crticas (algunas de las cuales ya
sentar automedidas elevadas de han sido mencionadas) y que
presin arterial, pero medidas cl- podra mejorarse, pero, an as,
nicas normales. Ciertamente esta supone un cambio cualitativo en
posibilidad existe, puesto que en la evaluacin de la HTA y puede
algunos estudios se ha encontra- servir de punto de partida para
do que entre un 10-16% de per- investigaciones futuras que
sonas consideradas como nor- mediante diseos longitudinales
motensas segn sus presiones puedan aclarar de una forma
clnicas, mostraban presiones no ms precisa la relacin entre
clnicas en el rango de la hiper- HTA esencial y riesgo de morbili-
tensin (Palatini y Mormino, dad cardiovascular.
1998), pero no se conoce ningn
estudio que haya examinado el
riesgo de morbilidad y mortalidad
cardiovascular asociado a esta
condicin que podramos deno-
minar de pseudonormotensin
clnica. Por lo tanto, no parece
CLINICA Y SALUD 117

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CLINICA Y SALUD 123

Propuesta de Un Sistema de Evaluacion y Diagnostico de La HTA PDF

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Clnica y Salud, 1999, vol. 10 n. 1 - Pgs.

El tratamiento psicolgico de la hipertensin arterial (HTA) esencial des -

Psychological treatment for essential hypertension (HT) currently relies

Hipertensin esencial, Hipertensin clnica aislada, Automedicin de la

Essential Hypertension, Isolated Clinic Hypertension, Self-measure -

INTRODUCCIN rrollo, bien a travs de los com-

18.000 hipertensos con niveles 81% del total de personas con

medidas efectuadas en un con- medidas [de presin arterial] y

y Consumo, 1990, p. 29). El respiracin, ciclos vigilia-sueo,

entre 90 y 104 mmHg) siguiendo cuya prevalencia oscila entre un

rial alcanza su nivel ms alto los mecanismos que determinan

lado, son coherentes con los PROCEDIMIENTO DE

nal tcnico cualificado y tiempo da, la utilizacin de autorregis-

actividad fsica, en concreto a presin arterial resulta ms inte-

procedimiento clnico estndar extradas de la poblacin general

nes presentan ndices de validez las automedidas.

indicado para evaluar la generali- cacin de la salud, no realizar

100 CLINICA Y SALUD

con su mdico acerca de su tra- a dos grupos: el primero recibi

CLINICA Y SALUD 101

H TA era de franca reserva, empricos de las investigaciones

102 CLINICA Y SALUD

alcanzar correlaciones de 0,99 ce una subida transitoria de la

CLINICA Y SALUD 103

James, 1986; van Egmond, Len- que los aparatos automti-

104 CLINICA Y SALUD

cantidad de tiempo que se cifras que brinda el aparato; asi-

CLINICA Y SALUD 105

postratamiento, de forma que el estaban familiarizados previa-

106 CLINICA Y SALUD

probablemente se hubiera c a - Vera, Labrador y Sanz, en

CLINICA Y SALUD 107

108 CLINICA Y SALUD

aplicarse de ninguna forma a las y que, por tanto, el problema de la

CLINICA Y SALUD 109

se requieren estudios longitudina- 1. Explicar al paciente la nece-

110 CLINICA Y SALUD

Varios investigadores han riormente mencionadas ( 6 lectu-

Tabla 4, es suficiente pedir al Yela (1984) en que ese criterio

CLINICA Y SALUD 111

poner a prueba ciertas hiptesis arterial que haya sido validado

112 CLINICA Y SALUD

obtencin. De forma adicional, es la adecuada (posicin relajada

CLINICA Y SALUD 113

una correcta medicin de la pre- tes encuentran que la automedi-

114 CLINICA Y SALUD

CLINICA Y SALUD 115

El punto de partida del sistema recomendaciones teraputicas

116 CLINICA Y SALUD

diagnstico no detallamos que razonable proponer que de forma

CLINICA Y SALUD 117

Association for the Advancement of Medi- Marn, R. (1998). Protocolo de automedicin

118 CLINICA Y SALUD

Psicologa de la salud. Mxico: Editorial Hoegholm, A., Bang, L.E., Kristensen,

CLINICA Y SALUD 119

120 CLINICA Y SALUD

Mengden, T., Weisser, B. y Vetter, W. Organizacin Mundial de la Salud/Socie-

CLINICA Y SALUD 121

Pickering, T.G. y Friedman, R. (1991). Stainbrook, G. (1988). Stress manage-

122 CLINICA Y SALUD

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