Anticoagulantes

y
Trombolticos
 Frmacos que actan sobre la
cascada de coagulacin
Se utilizan frmacos para modificar la cascada
cuando existe algn defecto o exceso en la
coagulacin.
Defectos de la coagulacin:
Deficiencias genticas.
Defectos adquiridos de la coagulacin
Exceso en la coagulacin:
Trombosis
 Clasificacin de anticoagulantes
Antagonistas de la vitamina K (warfarina y
acenocumarol)
Heparinas (HNF y HBPM)
Inhibidores selectivos del factor Xa
(Fondaparinux, Rivaroxabn, Apixabn)
Inhibidores directos de la trombina (Hirudinas,
Dabigatrn)
 Acenocumarol y Warfarina
El efecto del acenocumarol y la warfarina
necesita varios das para desarrollarse, debido al
tiempo requerido para la degradacin de los
factores de coagulacin carboxilados
preformados. As pues, el inicio de su accin
depende de las semividas de eliminacin de los
factores pertinentes. El factor VII, con una
semivida de 6 h, es el afectado en primer lugar y,
a continuacin, lo son los factores IX, X y II, con
semividas respectivas de 24, 40 y 60 h.
 Reacciones adversas de los
dicumarnicos
La principal es la hemorragia. De ah que antes de instaurar
este tratamiento se deban tener en cuenta todas las
circunstancias personales, sanitarias y sociales de cada
paciente con el objetivo de conseguir un cuidadoso
cumplimiento y seguimiento por parte del paciente y del
personal sanitario.
Otras reacciones ms infrecuentes son: diarrea, necrosis
del intestino delgado, urticaria y alopecia. La necrosis
cutnea es una complicacin poco frecuente (0,01%), pero
muy importante, que empieza por equimosis extensas y
dolores en la parte inferior del cuerpo o en la mama, entre
el tercer y el dcimo da de tratamiento.
Como atraviesan la barrera placentaria, actan sobre el
embrin y el feto.
 Heparina
La heparina no es una nica sustancia, sino una
familia de glucosaminoglucanos sulfatados
(mucopolisacridos). Est presente, junto con la
histamina, en los grnulos de los mastocitos.
Los preparados comerciales se extraen de pulmn
bovino o de intestino porcino y, dado que los
distintos preparados tienen potencias diferentes, se
analizan biolgicamente segn normas
internacionales: las dosis se especifican en unidades
de actividad y no de masa.
 Acciones farmacolgicas
La accin fundamental de la heparina como
anticoagulante consiste en unirse a la
antitrombina (AT) y provocar en ella un cambio
conformacional, merced al cual acelera unas
1.000 veces la velocidad con que la AT inactiva
varias enzimas de la coagulacin:
principalmente, la trombina (FIIa) y los
factores Xa y IXa, y en menor grado los factores
Xla y Xlla.
La principal diferencia entre la HNF y la
HBPM consiste en su comportamiento frente al
factor Xa y la trombina.
Para que la heparina inactive la trombina es
preciso que sta se asocie no solo a la AT, sino
tambin a la propia trombina, formndose un
complejo ternario, para ello, las cadenas de
heparina deben tener una longitud de al menos
de 18 unidades de sacrido. La mayora de las
molculas de HNF tienen esta longitud, mientras
que muy pocas de las HBPM la tienen.
 Farmacocintica
HNF
i.v acta de forma inmediata,
s.c. 40-120 min, gran variacin individual y efectos ms
errticos.

HBPM
Mximo nivel plasmtico 2-4 h tras i.v. y 3-6 h tras s.c.
Vida ms larga (eliminacin renal) - Dosificacin menos
frecuente (autoinyeccin)
Efectos predecibles (se ajusta a peso sin necesidad de
monitorizacin)

Situaciones especiales
Ninguna heparina pasa la placenta (sustituye anticoagulantes
durante embarazo)
La insuficiencia renal modifica mucho su cintica (s/t HBPM)
 Reacciones adversas y
contraindicaciones
La ms frecuente e importante es la hemorragia.

Puede producir dos tipos de trombopenia: a) de aparicin

temprana, leve y reversible, cuyo mecanismo es incierto, y b) ms
grave, conocida como trombopenia inducida por heparina (TIH),
debida a un mecanismo inmunolgico por la produccin de
anticuerpos (generalmente de tipo IgG) dirigidos contra el
complejo heparina-PF4, que generalmente aparece tras 5-10 das
de tratamiento y tiene un riesgo elevado de aparicin de
complicaciones trombticas.

La osteoporosis puede aparecer despus de tratamientos

prolongados (ms de 3 meses) y a dosis elevadas. Son poco
frecuentes las lesiones drmicas, urticariales, papuloeritematosas
y necrosis de la piel, as como las reacciones de hipersensibilidad.
 TF VIIa

Indirectos X IX
Fondaparinux

AT

Xa IXa

Protrombina
II

Directos Directos
Rivaroxaban Dabigatran
Apixaban
Edoxaban
Betrixaban IIa Trombina
Darexaban

Fibringeno Fibrina
AT = Antitrombina
Adaptado de Spyropoulos AC. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16:431-440. Formacin de coagulo
Inhibidores directos de la trombina de
administracin parenteral
HIRUDINAS
Parmetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Diana Trombina Factor Xa Factor Xa

Biodisponibilidad oral 6.5% 80100% ~66%

Fijacin a protenas 3435% 9295% 87%

plasmticas

Profrmaco S No No

59 (jvenes
Vida media (h) 1214 sanos) 813
1113 (ancianos)

Tmax (h) 1-3 24 13

Eliminacin renal 80-85 % 36 % 25 %

 Agentes trombolticos

Estreptoquinasa
Alteplasa (t-PA recombinante)
Tenecteplasa
Reteplasa
 PLASMINA

Principal enzima del sistema fibrinoltico

Precursor: plasmingeno
Funciones:
- Degradar fibrina a PDF
- Degradar fibringeno circulante
- Degradar factores de coagulacin: V, VIII, XIII
- Inhibir adhesin plaquetaria

Fibrina

Plaquetas
 Situaciones en que se indican los
fibrinolticos

1. Embolia pulmonar
2. Infarto agudo de miocardio
3. Oclusin de un shunt arteriovenosos
4. Trombosis arterial perifrica
 Contraindicaciones

1. Sangrado activo
2. Antecedentes de hemorragia cerebral
3. HTA grave o no controlada