SERVICIO DE URGENCIAS PEDITRICAS

El Servicio de Urgencias Peditricas atiende a los pacientes peditricos desde los

0 a los 16 aos. Se encuentra integrado en el rea general de Urgencias del
centro. Dispone del equipamiento e instalaciones adecuadas a la edad del
paciente, con un acceso propio y diferenciado de los pacientes adultos y salas de
espera adaptadas al paciente peditrico. El servicio est formado por un equipo
de pediatras, neonatlogos, cirujanos y traumatlogos, apoyados por un equipo
de enfermera especializado y personal administrativo las 24 horas del da, todos
los das del ao.

Cuando es una urgencia

Una urgencia mdica es una situacin grave que se plantea sbitamente, y

amenaza la vida o la salud de una persona, o de un grupo de individuos.
El Reglamento de Atencin Mdica de la Ley General de Salud define como
urgencia, todo problema mdico quirrgico agudo, que ponga en peligro la
vida, un rgano o una funcin y que requiera atencin inmediata.
Las principales causas de muerte en los casos analizados fueron:
traumatismos 46.1%, choque sptico 23.1% y problemas hematolgicos
15.4%.
Las Normas Oficiales Mexicanas que regulan la atencin de los pacientes
peditricos son:

NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico.

NOM-007-SSA2-1993, Para la Atencin de la mujer durante el embarazo.
parto y puerperio y del recin nacido.
NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin del nio.
NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mnimos de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin
mdica especializada.

El personal de urgencias, tanto mdico como de enfermera, deben ser

especialistas con conocimientos y criterio slidos y amplios, que le permitan
jerarquizar eficazmente a los pacientes, as como las caractersticas psicolgicas
adecuadas para tolerar la alta demanda de atencin que habrn de enfrentar.
INTOXICACIONES EN PACIENTES PEDIATRICOS

Una intoxicacin es la entrada de un txico en el

cuerpo en cantidad suficiente como para producir un
dao. Entendemos por txico aquella sustancia que
cuando se encuentra en una determinada
concentracin en el organismo de los seres vivos
provoca un dao. No se debe confundir una
intoxicacin con una reaccin alrgica, ya que sta
va a depender de una reaccin exagerada del
organismo ante un agente que no necesariamente es daino.

Las consultas por una posible intoxicacin suponen alrededor del 0,3% de los
episodios registrados en los Servicios de Urgencias Peditricos hospitalarios de
nuestro entorno. Afortunadamente, la mayora de las veces se trata de contacto
accidental con sustancias no txicas en la cantidad ingerida por el nio, sin
embargo, el contacto con un txico puede provocar una situacin de riesgo vital.
Entre el 5-10% de las consultas por intoxicacin se producen por contacto con
sustancias altamente txicas.

La edad establece diferencias en los grupos de intoxicaciones, con pronstico

diferente. Los menores de 7-8 aos consultan por intoxicaciones accidentales,
generalmente frmacos y, menos frecuentemente, productos del hogar. Los
mayores de 10-11 aos lo hacen por intoxicaciones con fin recreacional. En este
grupo, el abordaje es ms complejo y los txicos ms habitualmente implicados
son el alcohol y las drogas ilegales. En muchas ocasiones no es preciso tomar
ninguna medida, ya que se trata de contactos con cantidades no txicas. Una
situacin de riesgo viene determinada por la presencia de sntomas derivados de
la intoxicacin o una potencial toxicidad.
Causas y tipos de intoxicacin

Segn la va de entrada, existen diversos tipos de intoxicaciones:

Va digestiva: cuando se produce por va bucal o anal. Puede ser provocada

por alimentos contaminados o en mal estado, por un exceso en la toma de
medicamentos, alcohol o por la ingesta de compuestos qumicos.
Va inhalatoria: se produce al inhalar gases txicos, como el monxido de
carbono, sustancias voltiles como aerosoles, o tambin por el consumo de
drogas inhaladas.
A travs de la piel y mucosas: causada debido a la absorcin cutnea por
mordeduras animales o picaduras de insectos, por la manipulacin de
plantas venenosas sin proteccin, el mal uso de pesticidas e insecticidas, o
a travs de las mucosas, como la cocana.
Va endovenosa: cuando el agente causante pasa directamente al torrente
sanguneo, por ejemplo, por sobredosis de drogas o medicamentos.

Segn el grado y sus efectos en el tiempo:

Agudas: son aquellas que se producen debido a la exposicin o consumo

de grandes dosis de txico. Los efectos son inmediatos, apareciendo en las
primeras 24h despus de la exposicin, y no suelen dejar secuelas una vez
eliminados del organismo. Un ejemplo sera la ingesta de alimentos en mal
estado.
 Crnicas: se produce cuando la persona ha estado expuesta a dosis bajas
de veneno y con cierta periodicidad. La intoxicacin se produce poco a
poco, por lo que tiene un efecto ms tardo y dejan secuelas que en algunos
casos son permanentes.

Los txicos con los que contactan los nios varan enormemente en funcin de la
edad y del tipo de intoxicacin. Los frmacos son globalmente el tipo de txico
ms frecuentemente implicado en las intoxicaciones peditricas. Con relacin a
los medicamentos se presentan tanto reacciones de idiosincrasia como
sobredosis:
En las Intoxicaciones de Nios Podemos Caracterizar Dos Grupos:

Menores de 6 aos, en quienes la exposicin es generalmente a un slo

txico. Ingieren poca cantidad; no son intencionales. Si los responsables se
dan cuenta, consultan en forma relativamente oportuna. En los casos que
se presentan 2 o ms txicos, o si es reiterativo, o el paciente tiene otras
lesiones, puede constituir indicio de maltrato.
Mayores de 6 aos y adolescentes En estos es frecuente la exposicin a
mltiples agentes, las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto
suicida y la demora en la atencin. El lmite inferior etario para este tipo de
fenmenos est disminuyendo. Por lo expuesto y algunos factores ms, hay
muchas sustancias que son potencialmente letales para los nios aun en
bajas dosis.

SIGNOS Y SNTOMAS DE UNA INTOXICACIN

Las seales de alarma que indican que una persona est intoxicada
dependen en gran medida del tipo de txico y la va de entrada al
organismo, as como de la sensibilidad de la vctima. Entre los sntomas de
intoxicacin o envenenamiento ms generales solemos encontrarnos con:

Sntomas neurolgicos, como dolor de cabeza, prdida de

conciencia, estupor, somnolencia, confusin, convulsiones, mareos.
 Sntomas respiratorios como falta de aliento, tos, sensacin de
ahogo, dolor al inhalar.
Sntomas digestivos, vmitos, diarrea, falta de apetito, nuseas, mal
aliento (olor extrao o inusual, quemaduras en labios y boca.
Sntomas cutneos, como erupciones en la piel, quemaduras,
sensacin de hormigueo en manos.
Sntomas generales: visin doble, fiebre, palpitaciones, labios
azulados, irritabilidad, descontrol de los esfnteres, dolores
generalizados.

DIAGNSTICO

Historia Clnica
1. Si es posible, nombre y cantidad de la substancia.
2. Tiempo, ruta, duracin y circunstancias de la exposicin.
3. Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los sntomas
4. Medidas de ayuda administradas.
5. Historia mdica y psiquitrica.
 EXAMEN FSICO

1. Signos vitales, signos de estimulacin o depresin, Glasgow

2. modificado para nios.
3. Examen fsico, buscando lugar de entrada del txico.
4. La presencia de ciertos sntomas y signos pueden clasificarse en
sndromes txicos, dentro de los cuales los principales estn:

anticolinrgico colinrgico Extra piramidal solvente

Midriasis, mucosas Miosis, salivacin, Coreo atetosis, Letargia,

secas, taquicardia, epifora, defecacin, hiperreflexia, confusin, mareos,
retencin bradicardia, rigidez y cefalea, agitacin,
urinaria, psicosis bronca constriccin. temblor. incoordinacin,
toxica, convulsin despersonalizacin.

Pruebas de laboratorio

No de rutina. Indicadas segn el txico ingerido o en nios que presenten

alteracin del nivel de conciencia de causa no clara. mayora de las intoxicaciones
se pueden y deben manejar en su fase aguda sin necesidad de pruebas
especficas. Una excepcin son las sospechas de intoxicacin con fin recreacional
en las que conviene determinar el nivel de etanol en sangre y drogas ilegales en
orina.
Manejo
En la aproximacin ante un nio tras contacto con una posible sustancia txica
nos podemos encontrar 4 situaciones:
 Situacin de compromiso vital. Excepcional en las intoxicaciones
accidentales y ms frecuente (aunque tambin muy inhabitual) en las
intoxicaciones con fin recreacional.
Paciente sintomtico pero estable. En estos casos puede suceder que: Los
acompaantes nos pueden informar del contacto con el txico. No tenemos
informacin de contacto con txicos, pero por semiologa del proceso que
presenta debemos sospecharlo: alteracin del nivel de conciencia, acidosis
metablica o compromiso cardiorrespiratorio sin causa aparente, sobre
todo si se manifiesta de forma aguda y/o existe afectacin de mltiples
rganos. Todos los nios que presentan clnica derivada del contacto con
la sustancia potencialmente txica requieren un manejo mucho ms cauto.
Pacientes asintomticos que han ingerido una sustancia txica pero cuyos
efectos se manifiestan a lo largo del tiempo, las llamadas bombas en el
tiempo: paracetamol, IMAO, hierro, litio, setas hepatotxicas. Deberemos
conocer los efectos de dichos txicos, as como la actitud especfica a tomar
en cada uno de ellos.
Contacto con una sustancia no txica a las dosis referidas. ste es un
motivo de consulta muy habitual en nios de corta edad. Nuestra actuacin
en esos casos se limita a constatar la no toxicidad, as como tranquilizar a
las familias y aprovechar la oportunidad para insistir en las medidas de
seguridad que debemos tener para evitar intoxicaciones en los nios.
Debemos tener un listado de sustancias no txicas.
 El mdico debe conocer los signos y circunstancias directas e indirectas que pueden
hacer sospechar el diagnstico de intoxicacin. Esto le permitir un abordaje oportuno
y racional para iniciar un tratamiento adecuado en caso necesario. Tambin debe
tenerse en cuenta que la exposicin a txicos no siempre pro- duce un dao, y en
estas situaciones debemos actuar para procurar evitar la repeticin de este tipo de
eventos.

Se debe sospechar intoxicacin especial- mente cuando un paciente previamente

sano bruscamente enferma, eventualmente con alteraciones digestivas (vmitos
y diarreas severos), del sistema nervioso (coma, convulsiones, ataxia,
parkinsonismo) o cardiorrespiratorias (insuficiencia respiratoria, alteraciones en la
tensin arterial), o si los signos y sntomas de una enfermedad no se corresponden
con su semiologa tpica. Tambin hay que tener presente esta posibilidad cuando
varias personas vinculadas a una posible exposicin ambiental o alimentaria
presen- tan sntomas en comn.

Al llegar el presunto intoxicado a la consulta de urgencia se debe evaluar su

estado general, asegurar en especial las funciones vitales, priorizar el control y
correccin de los sntomas que ponen en riesgo la vida, confirmar el contacto con
el veneno, conocer la toxicidad del producto y considerar los posibles efectos sobre
la salud.
Se intentar descontaminar al paciente y/o acelerar la eliminacin del txico para
acotar su efecto. De existir, se administrar el antdoto especfico y se evaluar
derivar el paciente a un centro especializado.

TRATAMIENTO

Las intoxicaciones se consideran verdaderos traumas mltiples de origen

qumico, por lo que todas las tcnicas de soporte vital bsico y avanzado
deben ser establecidas como en cualquier paciente traumatizado, para
salvarle la vida, prioritariamente, antes de eliminar o inactivar el toxico o el
veneno. Una adecuada reanimacin hdrica, electroltica y acido-base suelen
ser suficientes para su estabilizacin

Las fases del tratamiento de las intoxicaciones son:

a) En esta se proporciona fase de emergencia: tambin llamada fase de

apoyo vital bsico. En esta se proporciona atencin inmediata al
paciente en el sitio donde ocurri la intoxicacin; se retira al paciente
de la fuente de exposicin, se inician la descontaminacin y las
maniobras de reanimacin bsica.
b) Fase de apoyo vital avanzado: se lleva a cabo en los servicios de
urgencias:
- Abrir via area y control de columna cervical
- Ventilacin y administracin de oxigeno
 - Control de hemorragias externas y reconocimiento de
hemorragias internas
- Dficit neurolgico
- Exposicin del paciente cuidar hipotermia

c) Fase de detoxificacion
medidas de descontaminacin efectiva y eliminacin del toxico
antdotos especficos
antagonistas
 Tratamiento general de intoxicaciones

INTERVENCIONES EN ENFERMERA EN INTOXICACIONES
PEDITRICAS
*valoracin general. Verificar la fase del shock.
*Monitoreo continuo: TA, FC, Sat O2.
*Monitoreo continuo: TA, FC, Sat O2.
*Administracin de Oxigeno mediante mscara.
*Mantenimiento de una ventilacin correcta.
*Correccin de los trastornos hidroelectroliticos y cido-base.
*Materiales necesario para colocacin de accesos venosos.
*Disponer del carro de paro.
*Material para intubacin.
*Material para intubacin.
*Disponer de bombas de infusin.
*Disponer de bombas de infusin.
CRISIS CONVULSIVA

Las convulsiones son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra. Aunque

la mayora de las veces los nios llegan a la consulta en la fase poscrtica, es decir
sin actividad convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital,
especialmente en las crisis prolongadas que conducen al status convulsivo. El
objetivo de este captulo es dar un enfoque prctico de cmo abordar los casos de
los nios que tienen una convulsin.

Alteracin clnica o subclnica de la funcin cortical secundaria a una descarga

repentina, anormal y/o desorganizada de clulas cerebrales. Puede incluir
manifestaciones clnicas motoras, sensoriales y/o fenmenos psquicos. Las
convulsiones repetidas habitualmente son referidas como epilepsia.

Un anlisis detallado de todas las variantes que pueden darse en este encuadre
escapa al objetivo de esta publicacin, por lo que nos referiremos a las cuatro entidades
ms importantes que el pediatra debe conocer: convulsiones febriles, convulsiones
neonatales, espasmos infantiles (sndrome de West) y estado de mal epilptico.

Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal

que dependiendo de su localizacin se manifiesta con sntomas motores,
sensitivos, autonmicos o de carcter psquico, con o sin prdida de conciencia.
Las convulsiones pueden ser sintomticas o secundarias, es decir,
desencadenadas por un estmulo transitorio que afecte a la actividad cerebral
(hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infeccin del sistema nervioso central), o de
carcter idioptico sin relacin temporal con un estmulo conocido; cuando stas
ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el trmino epilepsia.

Etiologa ms frecuente de las crisis convulsivas en relacin con la edad de

presentacin.
 Edad Probable origen de la crisis

- Trauma y anoxia perinatal

- Hemorragia Intracraneal
Primeros das de vida - Infecciones
- Drogas ilegales (lactancia materna)
- Hipoglucemia
- Dficit de Piridoxina

-Infeccin
- Sndrome de abstinencia a drogas
- Hiponatremia
Primeros 6 meses - Hipocalcemia
- Hipomagnesemia
- Anomalas de SNC
- Enfermedades metablicas

- Febriles
-Trauma craneal
6 meses y 3 aos - Infeccin
- Intoxicaciones
- Enfermedades degenerativas del SNC

- Crisis comiciales Idiopticas

- Infecciones
Mayores de 3 aos - Traumatismos
- Intoxicaciones
- Enfermedades degenerativas del SNC
factores de riesgo
Se recomienda que los nios que presentaron el primer evento convulsivo eviten
los factores precipitantes de crisis convulsivas como son:
Consumo de alcohol
Suplementos dietticos o energticos que incluyan grandes
concentraciones de cafena y alcaloides de la efedra, especialmente si
coexisten ambos productos.
Desvelo
Factores estresantes
Fiebre alta o prolongada
Estmulos luminosos intermitentes
Actividad fsica peligrosa o extenuante

Es conveniente realizar las siguientes consideraciones en relacin a factores que

no son desencadenantes de crisis convulsivas:

El consumo de cantidades moderadas de bebidas que contengan cafena

en baja concentracin no est contraindicado en pacientes epilpticos.

El metilfenidato puede usarse con seguridad en pacientes con epilepsia y

dficit de atencin e hiperactividad.

Se recomienda que los pacientes con crisis convulsivas realicen una

actividad fsica regular no peligrosa ni extenuante.
Signos y sntomas clnicos

Movimientos oculares anormales, desviacin tnica de los ojos con o sin movimientos
nistagmoideos. Movimientos faciales anormales, Parpadeos rpidos, Movimientos
masticatorios y bucolinguales. Automatismos (natatorio, "pedaleo", "chupeteo"),
Temblores leves en los miembros, Apneas, Salivacin excesiva, cambios autonmicos.

Movimientos clnicos irregulares que afectan uno o los dos miembros del mismo lado
del cuerpo, cuando son rtmicas tienen una fase rpida seguida de una corta. No son
estmulo-sensible. Afectan tanto los miembros como la cara, cambian rpidamente de
lugar sin seguir ninguna regla establecida.

Las convulsiones envuelven un solo lado de cuerpo, consisten en extensiones de los

4 miembros, pero pueden simular la posicin de decorticacin con los miembros
superiores flexionados y los inferiores en extensin. A veces interrumpidas por
movimientos clnicos o temblores. Puede haber desviacin tnica de los ojos, apnea
y cianosis. Contracciones breves, masivas, nicas o mltiples.
Examen fsico

a) Valoracin del estado general. Los dos cuadros ms graves que deben ser
diagnosticados con urgencia son: sepsis (disminucin de la perfusin perifrica,
hipotensin, fiebre, petequias) e hipertensin intracraneal (bradicardia,
hipertensin arterial, alteracin del patrn respiratorio, vmitos). Inicialmente,
algunos de estos datos sern difciles de explorar si existe actividad convulsiva.

b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizar

una exploracin sistematizada por aparatos buscando signos de infeccin focal
(otitis), deshidratacin, lesiones en la piel (manchas de caf con leche en la
neurofibromatosis, adenomas sebceos en la esclerosis tuberosa), etc. En los
lactantes se explora r el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensin
intracraneal) y se medir el permetro ceflico (microcefalia en las infecciones
congnitas, macrocefalia en la hidrocefalia y en el hematoma subdural).

c) Exploracin neurolgica. Debe ser minuciosa con especial atencin a los signos
de infeccin intracraneal (meningismo, alteracin del sensorio) o de focalidad
neurolgica. Es importante realizar repetidamente el examen neurolgico, sobre
todo cuando la recuperacin del sensorio es lenta o existen dficits neurolgicos
residuaes. Hay que tener en cuenta que la medicacin anticonvulsiva puede
alterar la valoracin de los signos menngeos o del nivel de conciencia.
Pruebas complementarias

No existe ninguna indicacin sistemtica de pruebas complementarias en los nios

que han tenido una convulsin, su realizacin estar en funcin de la sospecha
etiolgica y de las manifestaciones clnicas.

a) Estudio metablico. Est indicado fundamentalmente en los neonatos y en los

lactantes pequeos en los que se sospeche una causa metablica. Debern
determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH
gases bicarbonato, cido lctico y amoniaco. Si las convulsiones ocurren en el
contexto de un deterioro neurolgico progresivo es til extraer y congelar una
muestra de suero para hacer un estudio metablico ms complejo (acidurias
orgnicas, enfermedades lisosomales); en estos casos el suero debe ir
acompaado de una muestra de orina y de LCR.

b) Puncin lumbar. Debe realizarse en todos los nios menores de 12 meses que
tienen una convulsin asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos los nios con
sospecha de infeccin intracraneal (meningitis).

c) Tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica (RM). Estn

indicadas en aquellos nios que presentan: signos de hipertensin intracraneal,
focalidad neurolgica, crisis parciales, focalidad en el EEG, historia de
traumatismo previo, o dificultad para controlar las crisis. La RM es ms sensible
para la deteccin de patologa relacionada con las convulsiones.

d) Niveles sanguneos de anticonvulsivantes. Se extraern en los nios con

tratamiento previo. Determinacin de txicos en sangre. Se har en caso
de sospecha de intoxicacin.
e) Electroencefalograma (EEG). No es una prueba de urgencias excepto en
aquellas convulsiones difciles de controlar o en los casos en los que el
sensorio no se recupera en un tiempo razonable. De forma diferida est
indicado en todos los nios con una primera convulsin afebril, en las crisis
febriles atpicas y en los nios epilpticos en los que el patrn o la
frecuencia de las crisis hayan cambiado.

Estabilizacin de las funciones vitales (ABC).

Va area: Mantener en decbito lateral (salvo si existe traumatismo previo).

Aspirar secreciones. Poner cnula orofarngea para mantener libre la va area.
Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio o intubacin
endotraqueal en casos graves) Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia
respiratoria, auscultacin pulmonar, oximetra de pulso.
Circulacin: va IV. S. Glucosado 5% Valorar: perfusin perifrica, pulsos,
frecuencia cardiaca, tensin arterial
Tratamiento

Existen dos situaciones distintas segn se trate de un nio que consulta en curso
de una convulsin febril o que consulte inmediatamente despus de haberla
sufrido. En el primer caso, se mantendr va area permeable, y se administrar
oxgeno 100% por mscara, diazepam (0,1-0,5 mg/kg/dosis) o lorazepam (0,1-0,25
mg/kg/dosis) intravenoso o intra-rectal, en forma lenta, hasta que cese la
convulsin. Se reducir la tempera- tura por medios fsicos y farmacolgicos. En
el segundo caso, se cumplirn los pasos a partir del examen clnico y de acuerdo
a ello se decidir la conducta teraputica a seguir. Se derivar al neurlogo a
aquellos pacientes con edad menor de 6 meses o mayor de 6 aos, con
convulsiones febriles complejas y/o mala respuesta teraputica.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL NIO EPILEPTICO
Nos centraremos en la Educacin para la salud, en la familia y en los nios frente
a la crisis convulsiva

Actividades:
1 Colocar al nio en decbito lateral para evitar riesgo de aspiracin de saliva o
vmitos.
2 Aspirar secreciones.
3 Administrar oxgeno.
4 Aflojar la ropa, sobre todo la de alrededor del cuello.
5 No administrar comida ni bebida hasta la total recuperacin de la conciencia.
6 Quitar o separar los objetos duros, que se encuentren en la cama o cuna.
7 Utilizar un depresor de lengua almohadillado.
8 Almohadillar los laterales de la cama o cuna.
9 Despejar el entorno del nio en caso de que no se encuentre encamado.
10 No sujetar al nio de forma que se le impida el movimiento, solo evitar que se
golpee.

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
1. Proporcionar un ambiente adecuado

Actividades: Relacionadas con el nio y su familia

 - Disminuir los estmulos para evitar la aparicin o prolongacin
de la convulsin.
- Disminuir o evitar sonidos y ruidos estridentes.
- Proporcionar un ambiente tranquilo con luz tenue, evitando los
cambios bruscos de iluminacin y los destellos.
- Proporcionar periodos frecuentes de descanso.
- Aglutinar las tareas de enfermera siempre que sea posible.

2. Disminuir la ansiedad/ temor en el nio y su familia

.
Actividades: Relacionadas con el nio segn su desarrollo y su maduracin

1 Permitir la presencia de al menos un miembro de la familia, durante su

estancia en el hospital.
2 Visitarle siempre que nos sea posible, en especial cuando haya de
permanecer solo.
3 Permitir la visita de otros miembros de la familia, amigos, compaeros, sobre
todo si son
significativos para l.
4 Permitir la relacin con otros nios de su edad, mientras permanezca
ingresado, siempre que sea posible.
5 Ponerle un compaero de habitacin de su edad.
6 Invitarle a realizar actividades recreativas, durante su hospitalizacin, acorde
con su edad, siempre que su estado lo permita.
7 Facilitarle que pueda expresar sus sentimientos y percepciones, respecto a
su estado.
8 Mostrar una actitud de escucha, ante sus conversaciones.
9 Conversar con el nio, permitindole que hable de s mismo y sobre lo que
cree que piensan los dems de l.
10 Invitarle a que se exprese mediante el dibujo, etc.
11 Cada vez que se le vaya a realizar un procedimiento, explicarle que se le
va a realizar, como y para qu, y que sensaciones puede sentir.
12 En los procedimientos y aplicacin de tcnicas, permitir que un miembro
de la familia permanezca con l.
13 Explicarle si lo desea y previo consentimiento de la familia, lo que le sucede.

Actividades: Relacionadas con la familia

1 Ayudar a la familia a enfrentarse con sus emociones y sufrimientos, con los
posibles problemas sociales derivados de la enfermedad de su hijo.
2 Hablar e informar de los posibles conceptos errneos, acerca de la enfermedad
y el tratamiento.
3 Facilitar la expresin de sentimientos, temores, manteniendo una actitud de
escucha.
4 Mantener a la familia informada a cerca de los procedimientos, tcnicas de
administracin de
medicamentos, etc.
5. Permitirles, siempre que sea posible, y si lo desean, permanecer con el nio,
cuando se vaya a realizar un procedimiento, aplicar una tcnica, u otras
actividades.
6 Invitarles a participar en el plan de cuidados.
7 Ayudarles, si lo desean o solicitan a responder a las preguntas del nio acerca
de su enfermedad.
Obstruccin respiratoria (cuerpos extraos).

El objetivo es revisar los problemas derivados de la aspiracin de un objeto

cuerpo extrao y su alojamiento en la laringe, la trquea o en los bronquios. Se
trata de una situacin que puede acarrear graves consecuencias, representando
en ocasiones una amenaza inmediata para la vida, estando asociada a una
elevada morbimortalidad. Cuando un cuerpo extrao pasa a la va area, el
organismo reacciona de forma inmediata, automtica, con el reflejo de la tos. La
tos violenta puede hacer que el objeto sea expulsado al exterior solucionando el
problema. Pero puede ocurrir que el cuerpo extrao se detenga en algn punto del
trayecto provocando una obstruccin parcial o total que puede llevar a un fallo
respiratorio (cianosis) severo. Tambin puede ocurrir que el objeto logre pasar
parte del trayecto para situarse a nivel ms distal, mejorando transitoriamente la
insuficiencia respiratoria.
Al contrario que la situacin anterior, la presencia de un cuerpo extrao en la nariz
es un cuadro que, aunque se observa en los servicios de urgencia, tiene una
importancia menor. Va a producir obstruccin nasal, estornudos, malestar leve y
raramente dolor. En ocasiones puede pasar desapercibido y dar sntomas tardos
(secrecin maloliente y obstruccin nasal unilateral). En estos casos es
conveniente realizar la extraccin lo antes posible con el objeto de minimizar el
peligro de aspiracin y evitar la posible necrosis tisular local
FISIOPATOLOGA

El hecho de que la aspiracin de cuerpo extrao se d con mayor frecuencia en

nios menores de dos aos no es una casualidad y se debe a la influencia de
varios factores: la natural atraccin y curiosidad que sienten estos nios por los
objetos pequeos, la movilidad que le hace deambular por el hogar libremente y
acceder a ellos, el intento de imitacin de hbitos alimentarios del adulto, la
inmadurez de los mecanismos de la deglucin y el desarrollo insuficiente de la
denticin. Habra que aadir, adems, el hecho de que los adultos recurren con
demasiada frecuencia a administrar frutos secos, galletas, etc. como recompensa
o para calmar una rabieta.
En el caso de los nios mayores (11 aos) las causas son diferentes.
Probablemente se debe a la respiracin bucal concomitante a la introduccin en
la boca de objetos de uso cotidiano en la escuela como bolgrafos, grapas, etc.
Todo ello explica los hallazgos broncoscpicos ms habituales: en general la
presencia de material orgnico en los menores de 2 aos e inorgnico en los
mayores. En la mayora de los casos de aspiracin el cuerpo extrao localizado
en la va area se expulsa inmediatamente por medio del reflejo tusgeno y de los
esfuerzos respiratorios sin que sean necesarios otros cuidados. Pero en el caso
de que la tos no consiga eliminarlo, y ste se site anclado en cualquier punto del
rbol respiratorio, provocar patologa que, en funcin de su localizacin y grado
de obstruccin, puede ir desde una insuficiencia respiratoria amenazante para la
vida hasta problemas tales como atelectasias, neumonas, abscesos, etc.
Signos y sntomas

Los sntomas van a estar condicionada por el tamao del cuerpo extrao, su
localizacin, su composicin (vegetal,metlico, plstico....), el grado de
obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol respiratorio.
Se describen tres fases clnicas distintas tras la aspiracin de un cuerpo extrao.
La primera, perodo inmediato postaspiracin, se manifiesta por una tos sbita,
violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias.
La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento
gracias al reflejo tusgeno. Si la tos no es eficaz y no consigue eliminarlo son
necesarias maniobras de actuacin mdica inmediata para evitar que la
obstruccin sea irreversible. Tras esta fase puede haber un perodo asintomtico
que puede ser de minutos a meses de duracin, dependiendo de la localizacin
del cuerpo extrao, del grado de obstruccin que produce y de la reaccin
inflamatoria que genere. En esta fase existe el riesgo de retrasar el diagnstico
dado que la sintomatologa no es tan llamativa. Adems, en este perodo el
material aspirado puede cambiar de localizacin y por tanto sus manifestaciones
clnicas. En la tercera fase se manifiesta la patologa derivada de la reaccin de
cuerpo extrao generada: inflamacin-infeccin, dando sntomas como tos
crnica, expectoracin, fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis.
Este cortejo sintomtico es fcilmente confundido con otras entidades clnicas de
las que hay que saber diferenciar. Como ya se ha apuntado anteriormente, los
sntomas van a ser diferentes segn la localizacin del cuerpo extrao. De ah la
conveniencia de analizarlos segn se site en la laringe, la trquea o los
bronquios.

DIAGNSTICO
Historia clnica
Es el primer paso hacia la aproximacin diagnstica con una sensibilidad del 80%.
En general, pone de manifiesto un episodio de tos sbita, irritativa tras un
atragantamiento con algn tipo de alimento (tpicamente con frutos secos), algn
pequeo juguete o pieza de plstico. Cuando el hecho ha sido Observado por otra
persona, el diagnstico no ofrece dudas, y es lo que ocurre en la mayora de los
casos. En otras ocasiones, incluso con un interrogatorio dirigido, no es posible
evidenciar lo ocurrido y, a veces, el accidente sucede cuando el nio se encuentra
jugando slo y es encontrado por algn familiar con un cuadro de insuficiencia
respiratoria. Cuando la historia no es sugestiva hemos de sospecharla ante el
inicio brusco de disnea y/o tos paroxstica en un nio menor de 2-3 aos de edad,
cuando esa tos sea adems de tipo crupal o metlica y tambin ante el inicio
brusco de disfona o afona.
 Exploracin clnica

Puede ser completamente normal en rangos que oscilan entre un 5% y un 20-40%

de los casos. En pocas ocasiones nos vamos a encontrar en el Servicio de
Urgencia con un nio asfctico con claros signos de insuficiencia respiratoria aguda
que requerir una actuacin mdica inmediata. En la mayora de los casos se
pueden observar signos de obstruccin a la auscultacin como la disminucin o
ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, lbulo o en todo el pulmn,
as como sibilancias. La presencia de sibilancias en nios sin asma o que no
responden a broncodilatadores puede ser sugerente de la presencia de un cuerpo
extrao.

La auscultacin pulmonar es un elemento diagnstico de gran sensibilidad

(90%) aunque de baja especificidad. Otras situaciones que nos pueden llevar a
sospechar la aspiracin de un cuerpo extrao son: neumona aguda con ausencia
de murmullo vesicular, neumonas recurrentes sobre todo si afectan al mismo
segmento o lbulo, atelectasias, hiperinsuflacin y abscesos pulmonares.

Radiologa

Aunque sabemos que tiene menor sensibilidad, con un 16% de falsos negativos,
siempre se debe realizar una radiografa ante la sospecha de aspiracin de un
cuerpo extrao. Generalmente, el material aspirado suele ser radio lucente, pero
la existencia de cuerpos extraos es patognomnica de aspiracin en las vas
respiratorias. Cuando est situado en la laringe es posible descubrirlo con una
radiografa anteroposterior y lateral. Cuando est localizado en las vas bajas.

los hallazgos radiolgicos suelen ser variables, mostrando bien

atrapamiento areo, lo ms frecuente, o bien atelectasias. Tambin, aunque con
menos frecuencia, pueden apreciarse neumotrax y neumomediastino. En
algunos casos (17-25%) la radiografa es completamente normal. En cualquier
caso, es importante realizarla en inspiracin-espiracin para observar las
variaciones pertinentes: en espiracin se observar un hemitrax insuflado por
atrapamiento areo debido al mecanismo valvular por el cual se mantiene la
entrada de aire por el bronquio parcialmente obstruido, pero no as su salida
completa. En los casos de nios muy pequeos no es posible realizar una
radiografa en inspiracin-espiracin por lo que realizarla en decbito lateral puede
aportar informacin vlida. Una radiografa normal no descarta, pues, la presencia
de un cuerpo extrao en la va area, por lo que en caso de historia de
atragantamiento se debe realizar una broncos copia, que es la que, por
visualizacin directa, confirmar el diagnstico

diagnstico diferencial

cuando se sospecha que la localizacin es larngea hay que diferenciarlo de

entidades como el, traumatismos larngeos, malformaciones congnitas, tumores,
epiglotis y enfermedad granulomatosa Cuando se trata de un cuerpo extrao
probablemente localizado a nivel traqueo bronquial hay que diferenciarlo del asma,
traqueo bronquitis, neumona, traqueo malacia, malformaciones congnitas
(anillos vasculares y otras), tumores, enfermedad granulomatosa y la tos
psicgena.

Tratamiento

Cuando el objeto entra en la va area el organismo reacciona inmediatamente,

de forma automtica, con el mecanismo de la tos intentando con ello la expulsin
del mismo. Probablemente la tos es la mejor de las maniobras para solucionar la
situacin. Si sta no es efectiva y la obstruccin de la va area no se resuelve en
un cierto tiempo puede llegar a producirse una parada cardiorrespiratoria. El
manejo de esta situacin va a ser diferente en funcin del grado de obstruccin de
las vas respiratorias, de que el paciente est o no consciente, de que est con tos
y respiracin efectiva o no, y finalmente de la edad (lactante o nio). Siguiendo las
recomendaciones nacionales e internacionales vigentes son tres las situaciones
posibles.

Nio/lactante consciente, con tos y respiracin efectivas

Se trata de una situacin de obstruccin parcial, incompleta de la va area en la

que se logra el intercambio de aire adecuado. Mientras el paciente tosa o llore,
aunque presente algunos signos de afectacin (como cianosis), colocndole en
posicin incorporada, hay que estimularle para que siga tosiendo, no debiendo
jams realizar maniobras de extraccin. Hay que observarle cuidadosamente si
expulsa el cuerpo extrao o si, por el contrario, se agota y la tos se hace inefectiva,
en cuyo caso habr que valorar el nivel de conciencia para iniciar maniobras de
desobstruccin.

Nio/lactante consciente, con tos no efectiva

En este caso la obstruccin es total o casi completa. La tos y el esfuerzo

respiratorio son muy dbiles e insuficientes para eliminar el cuerpo extrao. La
cianosis es progresiva con escaso o nulo intercambio areo por lo que es preciso
actuar con rapidez iniciando las maniobras de desobstruccin de la va area.

La extraccin manual del objeto slo se efectuar si ste es fcil de ver y extraer.
Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas ya que supone un gran riesgo
de empujar el cuerpo extrao hacia el interior e la va area, pudiendo provocar
una obstruccin mayor y un dao de los tejidos que puede producir edema y/o
sangrado. Si el objeto es claramente visible se puede efectuar la maniobra de
gancho, que consiste en introducir un dedo por el lateral de la boca y despus, con
un movimiento de barrido, se utiliza el dedo a modo de gancho para extraer el
cuerpo extrao. Todo ello sin perder de vista el objeto a extraer. Las maniobras de
desobstruccin consisten en: golpes en la espalda, compresiones torcicas y
compresiones abdominales, cada una de las cuales se utilizar segn la edad y la
situacin del paciente.

El objetivo fundamental de estas maniobras no es tanto expulsar el cuerpo extrao,

sino desobstruir la va area para conseguir un intercambio areo adecuado. Por
ello, cuando el nio respira eficazmente no se debe continuar con las maniobras,
aunque el objeto no haya sido expulsado.

Nio/lactante inconsciente

Se ha de actuar como en el caso de la parada cardiorrespiratoria. En primer lugar,

pedir ayuda. Posteriormente, se ha de examinar la boca por si hay algn objeto
extrao visible, extrayndolo si est accesible. A continuacin, se ha de comprobar
si hay signos de respiracin, (ver, or, sentir). Si no respira, se realizarn 5
insuflaciones de rescate con ventilacin boca-boca. Si no hay respuesta (el trax
no se expande), realizar compresiones torcicas sin valorar los signos de
circulacin. La compresin es til tanto para movilizar el cuerpo extrao como para
el masaje cardaco. El nmero de compresiones ser de 15 para el personal
sanitario y 30 para la poblacin general. En funcin de la respuesta se continuar
con 2 ventilaciones siguiendo la secuencia de masaje-ventilacin, 30/2 o 15/2
segn los casos.
Si tras las primeras insuflaciones se observa bue-na respuesta (expansin del
trax) quiere decir que la obstruccin no es total. Hay que comprobar el pulso y la
circulacin, y en funcin de ello continuar con maniobras de reanimacin.

Si todo lo anterior fracasa se proceder a intubar al paciente, intentando empujar

al cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal lo que
permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con todo ello no es posible
se practicar cricotirotoma. Una vez realizada la desobstruccin y estabilizado el
paciente se realizar la broncoscopia. Hay que sealar que, aunque el paciente
est asintomtico, la sospecha clnica de aspiracin de un cuerpo extrao es por
s misma una indicacin de exploracin broncoscpica.

La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos

extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura. Adems, permite ventilar
al paciente y el uso de instrumental ms variado en cuanto al tamao. En las
escasas ocasiones en las que el procedimiento endoscpico no resuelve el
problema pueden ser necesarias intervenciones como broncotomas o
lobectomas.
CUIDADOS DE ENFERMERA
o Ensear a los nios a comer correctamente, de modo que no se lleve a la boca
grandes bocados.
o Evitar que el nio juegue con objetos pequeos.
o Extraccin del objeto que este obstruyendo las vas areas.
o Permeabilizacin de la va area mediante las tcnicas manuales.
o Reanimacin respiratoria y/o cardiorespiratoria.
o Reanudacin de la funcin respiratoria.
o Chequeo de signos vitales.
o Para fluidificar la mucosidad y ayudar en su eliminacin, ser necesaria la ingesta
de bastantes lquidos, sobre todo agua (1,5 a 2 litros).
o Fisioterapia torcica y drenaje postural para facilitar el movimiento y la eliminacin
de las secreciones.
o Colocar al paciente en la posicin en la que se pueda obtener la mayor ventilacin
posible.
o Abordar la va area oral o nasofarngea si fuese necesario.
o Auscultar los sonidos respiratorios.
o Evaluar la frecuencia y el patrn respiratorio.
o Vigilar la dilatacin torcica y la utilizacin de msculos accesorios.
o Auscultar los sonidos respiratorios.
o Comprobar la presencia de bradipnea, taquipnea, hiperventilacin
o Controlar la expansin pulmonar mediante la palpacin.
o Registrar los sonidos respiratorios y la aparicin, duracin y caractersticas de tos.
Fiebre

La fiebre es el principal motivo de consulta

peditrica, constituye un sndrome que
acompaa a enfermedades banales y auto
limitadas y a enfermedades graves que ponen
en peligro la vida, la etiologa no necesariamente
es infecciosa, puede tener un fondo
inmunolgico, alrgico y neoplsico, pero lo
esencial es que la presencia de fiebre indica
actividad inflamatoria. Cuando un organismo
sufre una agresin muestra una respuesta generalizada, concertada y
eficientemente orquestada.
El objeto de todos estos cambios conductuales, hormonales y de funcionamiento
de todos los rganos del cuerpo es como una alerta general, un apresto a la
defensa a la agresin cualquiera que sea el origen de sta, que ahora se denomina
respuesta de fase aguda. Vista as la fiebre, no es posible entenderla como una
respuesta negativa del organismo, sino todo lo contrario, tiene un efecto favorable,
por un lado, se debe tomar como un aviso de que algo est agrediendo al
organismo y sirve como indicador para apreciar la respuesta teraputica.
La fiebre es considerada como un verdadero sndrome y est constituido
invariablemente por el alza trmica, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento
de la frecuencia respiratoria, anorexia, concentracin de la orina, cefalea, sed,
escalofros, sueo, fatiga, irritabilidad, mialgias, artralgias, delirio febril y mal
estado general. El sndrome febril se define como la elevacin trmica del cuerpo
como una respuesta especfica, mediada por el control central, ante una agresin
determinada. Se ha llegado al consenso internacional para considerar fiebre a la
temperatura corporal central sobre 38C.

Causas de fiebre
Infecciones.

Enfermedades colgeno vasculares.

Neoplasias.

Enfermedades metablicas (por ejemplo, hipertiroidismo).

Enfermedades inflamatorias crnicas.

Enfermedades hematolgicas (por ejemplo

enfermedad clulas falciformes, reacciones transfusionales).

Fiebre por drogas y reacciones por inmunizaciones.

Intoxicaciones.

Anormalidades del sistema nervioso central.

Fiebre ficticia.
Manejo del nio con fiebre en el departamento.
El estudio clnico del menor debe encaminarse a determinar la causa de la
fiebre, en primer lugar, si la elevacin trmica puede ser considerada como
fiebre y diferenciarla de una hipertermia. Al descartar hipertermia, el estudio
clnico debe buscar la etiologa a travs de una completa y detallada
observacin clnica independientemente del grado de temperatura que se
presente en ese momento, uno de los aspectos ms importantes es la
evidencia del compromiso del estado general o toxemia, tambin se debe
valorar y ser incisivo en el comportamiento de la fiebre, considerar igualmente
importante la edad del paciente y los factores de riesgo asociados, como los
problemas respiratorios, cardiacos, neurolgicos, etc.
El estudio clnico debe continuar y debe ser cuidadoso y bien dirigido,
considerando que el pediatra de urgencias no conoce de antemano al paciente,
ni sus antecedentes patolgicos, la informacin que se va obteniendo, es a
travs del interrogatorio indirecto, y por lo tanto importa mucho la preparacin
y educacin de los padres, as mismo se debe considerar la excesiva
preocupacin y temor que presentan por la llamada fiebrefobia que puede
en un momento dado alterar las respuestas del interrogatorio, que tambin
debe incluir si al paciente se le han administrado antitrmicos, antibiticos y
otros medicamentos y las dosis.
En general se consideran tres grupos de edad bajo los cuales se debe
evaluar a los pacientes: menores de 28 das, 29 das a 90 das y de tres
meses a tres aos.

Menores de 28 das:
son los pacientes con mayor riesgo de presentar una infeccin grave, se suman
en este grupo los factores perinatales, neonatales, manejo hospitalario al
nacimiento y su arribo al ambiente familiar o macroambiente que para algunos es
negativo. todo cuadro febril mayor de 38C central en esta etapa debe manejarse
en el hospital para monitoreo estrecho y para manejo emprico de antibiticos
mientras se obtienen los resultados de cultivos.

Pacientes de 29 das a tres meses de edad:

el manejo en este grupo depende de la observacin estrecha del paciente, con
base a las escalas de valoracin (escala de Rochester) se puede manejar como
paciente externo con vigilancia estrecha cada 24 horas o antes si fuera necesario.

Pacientes de 3 a 36 meses:
generalmente se encuentra con la evidencia clnica de un foco infeccioso.

tratamiento del paciente peditrico febril

Cuando ya se tiene el diagnstico etiolgico del proceso febril o bien si no se ha
podido establecer, pero la fiebre causa mucha inconformidad al menor o ste
presenta alguna complicacin o factor de riesgo asociado, debe iniciarse el control
de la fiebre ya sea por medios fsicos o con antipirticos.

Tratamiento por medio fsicos

fciles de aplicar por cualquier persona, tanto en los servicios especializados como
en casa: primeramente, se debe colocar en un ambiente fresco y ventilado, con lo
que se logra favorecer la prdida de calor por conduccin 15%, si se desnuda al
paciente se pierde por irradiacin 50%, y por evaporacin 30% (25% por la piel y
5% por la va area) al retirar la ropa se favorece la prdida por conveccin (5%).
No se recomiendan los baos con agua fra y menos helada, ya que con ellos se
produce vasoconstriccin y escalofros, con lo que ocasiona incremento en la
temperatura central con consecuencias francamente perjudiciales que pueden
provocar crisis convulsivas, estados de sopor e incluso deterioro cerebral
irreversible y muerte. Otras medidas contraindicadas son los enemas de agua
helada y friccin con alcohol.

Antipirticos
De los antiinflamatorios ms utilizados como antipirticos destacan: cido
acetilsaliclico, derivados de las pirazolonas (metamizol), naproxeno, ibuprofeno,
meloxicam, AINEs tradicionales, inhibidores COXI, paracetamol que no
corresponde en estructura y actividad a un AINE, diclofenaco y nimesulide,
inhibidores selectivos de CoX2 (de accin intermedia y prolongada). Paracetamol
es el antipirtico ms utilizado en pediatra debido a la seguridad que existe entre
la dosis teraputica 10-15 mg/kg/dosis, pudiendo utilizar cuatro a seis dosis por
da, y la dosis txica de 160 mg/kg/da, el amplio rango confiere seguridad aun con
dosis repetidas.

El consumo de antipirticos depender del grado de disminucin de la fiebre, el

tiempo en el que se consigue el efecto, la vida media, las indicaciones para
determinada poblacin y la presencia de efectos secundarios que deben tenerse
en cuenta. En el paciente peditrico, los antipirticos recomendados inicialmente
son paracetamol, ibuprofeno y diclofenaco. El paracetamol es el antipirtico ms
utilizado en pediatra por la seguridad que existe entre su dosis teraputica y dosis
txica, la cual tiene un amplio rango.

Complicaciones de la fiebre

Es conveniente tratar de bajar la fiebre, puesto que, aparte de la incomodidad que

ya conlleva, puede ser causante de otros problemas. Por ejemplo, hay nios que
presentan convulsiones desencadenadas por una subida brusca de la fiebre, algo
que, en ocasiones, se puede prevenir si se toman las medidas necesarias para
evitar la subida de la temperatura. O la deshidratacin, consecuencia de una
sudoracin profusa causada por la fiebre de un nio al que se le ha abrigado
demasiado.
Una de las complicaciones de la fiebre alta es la conocida acetona, una sustancia
que aparece en la sangre de los nios con fiebre y puede ser causante de vmitos,
dolor abdominal y malestar general.
INTERVENCIONES DEENFERMERA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON
FIEBRE

Encaminadas a ayudar a los procesos fisiolgicos normales del cuerpo, a

proporcionar y evitar complicaciones:

Control de los signos vitales.

Valoracin del color de la piel.
Control cuantitativo de la serie blanca, del valor hematocrito y otros registros de
laboratorio.
Quitar el exceso de mantas si tiene calor y proporcionarle calor extra si tiene
escalofros.
Dar comida y lquidos adecuados:2 o 3 litros de lquido al da para suplir las
demandas metablicas que se encuentran aumentadas y prevenir la
deshidratacin. Esto se hace cuando el estado del paciente lo permite, si no, se le
administra por va intravenosa.
Medir las entradas y salidas de lquidos.
Mantener los fluidos intravenosos prescritos.
Reducir la actividad fsica para limitar la produccin de calor.
Administrar antipirticos (si la t >38 C).
Proporcionar higiene adecuada dela boca.
Administrar un bao de agua tibia para incrementar la prdida de calor a travs
de la conduccin.
PARO CARDIORRESPIRATORIO

Es la interrupcin brusca, potencialmente reversible, de la ventilacin y la

circulacin. Puede comenzar como paro respiratorio (ms frecuente en pediatra), o
bien desde el principio constituir un paro cardiorrespiratorio. El paro
cardiorrespiratorio puede llevar a la muerte o secuelas graves si no se acta con
celeridad y en forma correcta.

Es importante recordar que el riesgo de paro cardaco intrao-peratorio en paciente

peditrico es inversamente proporcional a la edad, mayor riesgo en menores de
un mes, el paro cardiorrespiratorio en pacientes peditricos es tpicamente
causado por hipoxia y acidosis, como resultado de una falla respiratoria o shock.

Se debe tener en cuenta dentro de las principales causas, (hipoxia, hipovolemia,

hipervagal, hidrogeniones, hipo-e hiperkalemia, hipertermia maligna, hipotermia,
hipoglicemia) (trauma, neumotrax, trombosis coronaria y pulmonar, largo,
toxinas, hipertensin pulmonar.
El colapso cardiopulmonar en pediatra es menos frecuente que en los adultos, y
sus causas son diferentes. Existen dos situaciones especficas importantes en
todos los pacientes peditricos que son relevantes para el mdico que atiende al
paciente en el rea de urgencias: la insuficiencia respiratoria, que implica tener un
entrenamiento en el manejo de oxigenoterapia e invasin de va area, y la
prevencin, debido a que la mayora de los casos de paro cardiorrespiratorio en
pediatra son prevenibles por la ex posicin a agentes desencadenantes o por la
evolucin clnica que precede al colapso. Por lo anterior, la educacin a padres y
cuidadores es indispensable, as como la observacin permanente de los
pacientes que se encuentran en urgencias y en el servicio de hospitalizacin, que
potencialmente pueden estabilizarse.

Etiopatogenia
Causas de paro cardiorrespiratorio en pediatra (segn edad):
Lactantes (menores de 1 ao)

a. Enfermedad respiratoria

b. Sepsis

c. Muerte sbita del lactante

d. Obstruccin de va area

e. Ahogamiento

Nios (de 1 ao a la pubertad)

a. Lesiones de trnsito b. Ahogamiento

c. Quemaduras

d. Intoxicaciones

e. Lesiones por arma de fuego

 De manera prctica se deber recordar la causa reversible de paro
cardiorrespiratorio ms frecuentes (regla de las 6 H: Hipovolemia, Hipoxia,
Hidrogeniones -acidosis, Hipokalemia/Hiperkalemia, Hipoglucemia,
Hipotermia) y las causas de falta de respuesta a la resucitacin cardio- pulmonar
(regla de las 5 T: Toxinas, Tapona- miento cardiaco, Trombosis, Traumatismo,
neumotrax a Tensin).

La etiologa del paro cardiorrespiratorio en pediatra, a diferencia de los adultos,

es con ms frecuencia el resultado de una progresin de una falla ventilatoria o
shock. La asfixia inicia con un periodo variable de hipoxemia sistmica,
hipercapnia y acidosis, que progresa a bradicardia e hipotensin y culmina en
colapso cardiaco.
Las causas varan segn la edad del nio y el estado de salud previo; de igual
forma, varan de acuerdo con el escenario, es decir, si el episodio fue en el mbito
prehospitalario o intrahospitalario La gran mayora de los colapsos en el escenario
prehospitalario se producen en casa o en un rea adyacente. El sndrome de
muerte sbita del lactante es una de las principales causas de muerte en lactantes
de menos de 6 meses de edad; sin embargo, gracias a las campaas que ensean
a padres y cuidadores a colocar boca arriba a los lactantes al momento de dormir,
la frecuencia de muerte sbita del lactante ha descendido. En nios de ms de 6
meses, y hasta la adolescencia, la principal causa de colapso es el trauma, donde
se destacan como causas directas el trauma craneoenceflico, el choque
hemorrgico, la afectacin de la va area y el neumotrax a tensin En la mayora
de pacientes peditricos, independiente del grupo etario, la dificultad o la
insuficiencia respiratoria son eventos que preceden con mucha frecuencia al paro
cardiaco; por ello, es importante reconocerlos. Los problemas respiratorios se
pueden generar por varias causas en el paciente crticamente enfermo, y es
fundamental realizar el diagnstico diferencial para decidir el esquema de manejo.
Estas causas pueden encontrarse en uno de los siguientes tipos de insuficiencia
respiratoria

Obstruccin de la va area superior, que puede deberse a cuerpos

extraos, masas, anafilaxia, obstruccin larngea, hipertrofia amigdalina,
etc.
Obstruccin de la va area inferior, frecuentemente asma y bronquiolitis
bsicamente. Alteraciones parenquimatosas, generadas por entidades
como neumona, sndrome de dificultad respiratoria aguda, edema
pulmonar y contusin pulmonar.
De origen central, cuando se pierde el control de la respiracin, generado
por afecciones del sistema nervioso central como en el caso de hidrocefalia,
tumores cerebrales, neuroinfeccin, enfermedades neuromusculares,
convulsiones y trauma craneoenceflico.
La identificacin oportuna de estas situaciones permite el tratamiento adecuado
de condiciones tratables potencialmente fatales, no solo al ingreso al servicio de
urgencia, sino incluso durante la estancia hospitalaria. Clnicamente, se encuentra
un nio inconsciente, en apnea y sin pulso. Las dos primeras caractersticas
generadas por hipoxia cerebral, y la ltima, por ausencia de la actividad mecnica
cardiaca. Aunque los colapsos cardiacos en pediatra no son tan frecuentes, el
equipo de urgencias debe contar con el entrenamiento y los recursos necesarios
para ofrecer a los pacientes la mejor atencin, basada en la evidencia clnica
vigente.
El paro respiratorio es la detencin de la respiracin, que lleva al cese del ingreso
de oxgeno, a la alteracin en la respiracin tisular y trastorno metablico
mitocondrial. Es el ms frecuente en pediatra y requiere una intervencin precoz,
ya que, de no realizarse, la hipoxia desencadena bradicardia y colapso cardiaco.

Anamnesis y examen fsico

La anamnesis debe enfocarse en los eventos previos al colapso y antecedentes
del paciente, debido a que la determinacin precoz del desencadenante redundar
en intervenciones especficas que lleven al retorno de la circulacin espontnea;
de igual manera, el examen fsico completo puede brindar hallazgos que
conduzcan a determinar la causa del paro. Vale la pena recordar que la causa de
paro cardiorrespiratorio en mayores de 6 meses es el trauma y no debe obviarse
la exploracin de regiones anatmicas que pueden estar afectadas sin ser obvias
con una exploracin superficial como el dorso del cuerpo y las axilas.
Plan de manejo-Reanimacin cardiopulmonar (RCP)
Evaluacin inicial:
Ubicar al paciente sobre superficie rgida (recordar posible lesin cervical;
no movilizar la cabeza).
Determinar estado de conciencia.
Si el nio respira con dificultad, mantener la va area permeable en la
posicin ms confortable.
Evaluar presencia y eventual extensin de lesiones.
Solicitar ayuda sin abandonar al paciente (Cuando se trate de un solo
rescatador, frente a paciente adulto o sncope presenciado a cualquier edad
solicitar ayuda de inmediato, mientras que frente a paciente peditrico
realizar 5 ciclos de RCP y luego solicitar ayuda.).
Va area: Se debe establecer y mantener va area permeable para
sostener una adecuada ventilacin. En el paciente inconsciente, la
relajacin de los msculos del cuello y el desplazamiento pasivo de la
lengua en sentido posterior pueden provocar obstruccin de la va area.
En este caso se realizar la maniobra de inclinacin de la cabeza con
elevacin del mentn (posicin de olfateo), o traccin de la mandbula si se
sospecha lesin de columna cervical. El ptimo control de la va area se
logra mediante la intubacin orotraqueal, pero antes de la intubacin debe
realizarse una correcta ventilacin con bolsa autoinflable y mscara. La
reanimacin no debe suspenderse ms de 30 segundos para la intubacin;
 si no se logra en este tiempo, se volver a ventilar con bolsa y mscara
durante un minuto.
Ventilacin: Una vez asegurada la permeabilidad de la va area se debe evaluar
si el paciente respira. Para esto se deber Mirar si existen movimientos
respiratorios en trax y abdomen, Escuchar las respiraciones y Sentir el aire
espirado por boca y nariz. Si el paciente respira espontneamente, se lo colocar
en la posicin ms confortable (en pacientes sin traumatismo se sugiere decbito
lateral con el miembro inferior que no contacta con el suelo flexionado). Si no se
detecta respiracin espontnea se comenzar con respiracin artificial.
Independientemente de la tcnica empleada, las respiraciones deben tener
volumen suficiente para expandir visiblemente el trax del paciente. Se realizarn
dos respiraciones lentas (11,5 seg), haciendo una pausa breve entre ellas para
permitir la espiracin, e inmediatamente despus se abordar el aspecto
circulatorio. En reanimacin bsica, la ventilacin se realizar con tcnica boca-
boca/nariz (en menores de un ao) y boca-boca (nios mayores). En el mbito
hospitalario siempre se deber contar con bolsa auto inflable con reservorio,
mscara facial y fuente de oxgeno. Durante la ventilacin con mscara se debe
cerrar la vlvula de seguridad de la bolsa ya que la presin requerida puede
superar los lmites de apertura generando una ventilacin inefectiva. Esta vlvula
debe estar abierta durante la ventilacin con el paciente intubado. Recordar que
la ventilacin con bolsa y mscara puede ser tan efectiva como la efectuada por
tubo endotraqueal. La frecuencia respiratoria si el paciente est slo en paro
respiratorio ser de 12 a 20 respiraciones por minuto, cada una de 1 segundo de
duracin. Se debe evitar la hiperventilacin (impide el retorno venoso, disminuye
el volumen minuto cardaco, el flujo sanguneo cerebral y la perfusin coronaria
por aumento de la presin intratorcica).

Circulacin:
Una vez permeabilizada la va area y comenzada la ventilacin se debe
determinar la necesidad del soporte circulatorio por medio de la evaluacin del
pulso en las arterias centrales. En lactantes se recomienda palpar el pulso humeral
y en nios mayores de un ao la arteria central ms accesible es la cartida. Si el
pulso no es palpable o la frecuencia cardaca es inferior a 60 por minuto se
comenzar con compresiones cardacas. Recordar que el nio debe estar sobre
una superficie rgida. Las compresiones deben ser fuertes y rpidas, pero se
deber liberar completamente el trax entre cada compresin para permitir el
retorno venoso. Si una sola persona est llevando a cabo el procedimiento,
efectuar 30 compresiones cardacas seguidas de 2 ventilaciones. Si se trata de
dos personas, efectuarn 15 compresiones cardacas seguidas de 2 ventilaciones.
Si el paciente ya se encuentra intubado y a cargo de dos operadores no se
realizarn ciclos de ventilacincompresin. El control del pulso deber hacerse
cada 2 minutos.
Diagnsticos
El diagnstico es netamente clnico, y se identifica con la ausencia de respiracin
o respiracin jadeante o inadecuada que, por su inefectividad, se considera
equivalente a la apnea y a la ausencia del pulso. Este ltimo debe buscarse a nivel
braquial o femoral en lactantes y la cartida en nios. En el rea neurolgica se
encuentra un paciente sin respuesta. Los exmenes paraclnicos se solicitarn de
acuerdo con el caso particular en bsqueda de causas reversibles que contribuyan
al retorno de la circulacin espontnea. La monitorizacin cardiaca evidenciar
uno de cuatro posibles ritmos de colapso:
Fibrilacin ventricular (FV): caracterizada por una serie de despolarizaciones
desorganizadas que impiden que el miocardio genere un flujo sanguneo
adecuado.
Taquicardia ventricular (TV) sin pulso: es un tipo de ritmo de colapso originado
en el ventrculo que se caracteriza por un ritmo organizado con QRS ancho.
Asistolia: se evidencia una actividad elctrica plana o ausente en el
electrocardiograma. Se deben confirmar signos de ausencia de circulacin: no
tiene pulso, no respira espontneamente, no tiene signos de circulacin.
Actividad elctrica sin pulso: se refiere a cualquier actividad cardiaca evidenciada
en el monitor cardiaco, diferente a las mencionadas en un paciente sin pulso.
Medicacin utilizada y vas de infusin

Dado que el paro cardiorrespiratorio en los nios suele ser previsible, todo
paciente internado en esta situacin debe tener un acceso vascular seguro. En el
paciente en paro cardiorrespiratorio se recomienda la colocacin inmediata de un
acceso intra seo si no hay un acceso endovenoso ya colocado. Eventualmente,
si el paciente est intubado, se pueden administrar drogas vaso activas por el tubo
endotraquial (no infundir sodio o calcio).
Adrenalina: Es la principal droga en la reanimacin. Su efecto alfa-
adrenrgico aumenta la resistencia vascular sistmica y eleva las presiones
sistlica y diastlica. Su efecto beta-adrenrgico aumenta la contractilidad
miocrdica y la frecuencia cardaca. El efecto ms importante en el paro
cardiorrespiratorio es el alfa-adrenrgico. La acidosis puede limitar el efecto de las
catecolaminas, por lo tanto, debe corregirse la acidosis mediante una correcta
ventilacin, reestableciendo la circulacin perifrica y en algunos casos
administrando bicarbonato de sodio, recordando que el bicarbonato inactivo a la
adrenalina, por lo que no debe ser infundido por la misma va perifrica. La dosis
inicial ser 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de dilucin 1:10.000), y las dosis sucesivas de
0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de dilucin 1:1.000). Por va endotraqueal la dosis ser
siempre 0,1 mg/kg. Durante la RCP la adrenalina se repetir cada 3-5 minutos. Se
sugiere tener dos jeringas cargadas (dilucin 1:10.000 y dilucin 1:1000),
correctamente rotuladas y administrar siempre a 0,1 ml/kg/dosis.
 Bicarbonato de sodio: la acidosis detectada durante la reanimacin es
corregida idealmente a travs del restablecimiento de la ventilacin y la perfusin
sistmica efectivas. Por lo tanto, el bicarbonato no se considera un frmaco de
primera lnea para la reanimacin. Slo corresponde considerar su uso en la
acidosis metablica severa comprobada, asociada a paro cardiorrespiratorio
prolongado o estado hemodinmico inestable, hiperkalemia o sobredosis con
antidepresivos tricclicos. Se administrar 1 mEq/kg endovenoso lento,
pudindose administrar dosis ulterioresde 0,5 mEq/kg cada 10 minutos.
Atropina: es un antagonista parasimptico que acelera el marcapaso sinusal
o auricular y la conduccin auriculo ventricular Est indicada en la bradicardia
sintomtica y en la prevencin o tratamiento de la bradicardia de causa vagal. Se
administrarn 0,02 mg/kg IV o por tubo endotraqueal, pudiendo repetirse a los 5
minutos.
Adenosina: causa bradicardia sinusal transitoria enlenteciendo la
circulacin. Posee una vida media corta (10 segundos a 2 minutos). Est indicada
en la taquicardia supra ventricular. Se administrarn 0,1 mg/kg IV en bolo.
Amiodarona: inhibe receptores alfa y beta adrenrgicos provocando
supresin del ndulo aurculo-ventricular (lentifica la conduccin a travs del
mismo), inhibe la corriente externa de potasio (prolonga intervalo QT) e inhibe
canales de sodio (lentifica conduccin en los ventrculos). Est indicada en
arritmias supra ventriculares y ventriculares, ambas asociadas a shock. Se
administrar 5 mg/kg IV en 20-60 min. Se puede repetir hasta alcanzar 15
mg/kg/da.
Cuidados de enfermera en paro Cardiorrespiratorio
objetivos especficos:

conocer los cuidados de enfermera para aplicarlos correctamente a la hora

de un parocardiorespiratorio
reconocer los signos que debemos identificar al momento de un paro
cardiorrespiratorio Verifica el llamado al equipo.
Trae el carro de paro y parenteral, en caso de que no haya llegado.
Permeabiliza vas areas
Alista la fuente de oxgeno
Colocar tabla rgida para maniobras de RCP
Ambusear en caso de que personal mdico no haya llegado
Prepara el material de succin
Establece una va venosa perifrica
Colabora con la preparacin de drogas y mezclas.
Programa y regula el volumen de las soluciones a administrar, en
coordinacin con el mdico.
Calcula las dosis de los frmacos y prepara las mezclas
Administra los medicamentos, diciendo en voz alta la dosis en el momento
de administrarlo
Realiza los registros pertinentes segun hora de aplicacin
Asiste la intubacin.
 permanecer pendiente de los constantes vitales (pulso, respiracion,
frecuencia cardiaca)

Cuidados de enfermera posteriores al PCR:

a. Monitorizacin estricta, evaluacin y seguimiento permanente del manejo
suministrado al paciente durante y despus del paro .

b. Valoracin neurolgica con el fin de identificar en forma temprana

secuelas neurolgicas.

c. Evaluar el tiempo de inicio y finalizacin de la reanimacin puesto que la

probabilidad de supervivencia disminuye abruptamente con cada minuto
que pasa en la evolucin del paro y finalizacin de la reanimacin.

d. Realizacin de registros de enfermera claros, concisos y bien redactados

que describan los procedimientos realizados, insumos utilizados, hora de
inicio y finalizacin de las maniobras de reanimacin. Es importante anotar
que estos registros deben ser coherentes con la descripcin mdica en la
epicrisis.

e. La notificacin a la familia debe corresponder a la realidad de la situacin

del paciente y debe hacer-se con honestidad, sensibilidad y prontitud. Con
frecuencia la informacin es proporcionada slo por el mdico; pero los
profesionales en enfermera deben estar en este proceso de notificacin
puesto que como equipo de trabajo es una responsabilidad mutua; es
fundamental considerar algunas directrices en el momento de proporcionar
dicha informacin.
Coma

El coma o prdida de la conciencia, es el estado en que el paciente no obedece

rdenes, no pronuncia palabra y no abre los ojos (Jennett-Teasdale). El coma es
un diagnstico funcional que implica la prdida de la conciencia y sus
manifestaciones clnicas. Por ello deben evaluarse tambin otras anormalidades
en las funciones del sistema nervioso central como reaccin pupilar, movimientos
oculares y reflejos oculares, respuestas motoras y ritmo respiratorio. Estas
funciones proporcionan informacin til sobre lesiones subyacentes, pero no
siempre existe correlacin entre estas anormalidades y la profundidad del coma.
Existen estados en los cuales la afectacin de la conciencia no es completa. Se
los denomina alteraciones parciales de la conciencia o estados de respuesta
reducida (obnubilacin, confusin y estupor). La conciencia es el completo
reconocimiento que posee un individuo de s mismo y de lo que lo rodea. Tiene
dos componentes clnicos explorables: el contenido y la reactividad. El primero se
refiere al contenido psquico e intelectual, o sea la capacidad de relacin e
interaccin con el medio ambiente. La reactividad que se vincula con la capacidad
de despertar o ponerse alerta es llamada inespecfica. La reactividad especfica
es la que se traduce en respuestas motoras y vegetativas ante los estmulos
externos.
La distinta intensidad en que se afecta uno u otro componente repercutir en el
restante, progresando hasta la ausencia de ambos o coma. Aunque pueden
afectarse ambos simultneamente, si la patologa causante es progresiva desde
cortical a subcortical (formacin reticular activadora del tronco del encfalo), el
primero en afectarse ser el contenido, hasta finalmente afectar la
reactividad.

Etiologa

Los estados de coma pueden dividirse, segn sea la causa, en estructurales y no

estructurales. Al mismo tiempo, los estructuralespueden dividirse en traumticos y
no traumticos. Estas divisiones slo tienen un sentido orientador, ya que
sabemos que las causas orgnicas pueden involucrar en algunos momentos
trastornos metablicos aunque slo sea a nivel celular, y que cualquier coma
metablico es pasible de transformarse en estructural si la noxa supera los
distintos mecanismos homeostticos del sistema nervioso central. No obstante,
existe una situacin patolgica que acompaa a casi todas las causas, sean
traumticas o no, que es el edema cerebral.
Fisiopatologa

La corteza cerebral y la formacin reticular son las estructuras principales

implicadas en el mantenimiento del grado de conciencia. Su correcto
funcionamiento depende de una presin de perfusin suficiente para satisfacer las
demandas energticas cerebrales.
La sustancia reticular ascendente (SRA) es un conjunto de neuronas agrupadas
en fascculos, que ascienden y descienden a lo largo del tronco del encfalo hasta
el diencfalo y desde all proyectan conexiones con la corteza cerebral (rea
motora, rea sensorial y zonas de integracin).El dao de las neuronas implicadas
en la SRA y/o el crtex cerebral causar una alteracin de gravedad variable en
el grado de conciencia.

Dao de ambas estructuras por afectacin cerebral difusa.

Lesin del sistema nervioso central (SNC) infratentorial. Dao directo por
compresin o destruccin de la SRA. Origina directamente un estado comatoso.

Lesin del SNC supratentorial. Inicialmente provoca disminucin del grado de

conciencia. A medida que progresa la lesin, se favorece el desarrollo de
herniacin cerebral que daa el troncoencfalo (y, por tanto, la SRA) y produce el
coma. De esta forma, las lesiones hemisfricas localizadas pueden producir
focalidad neurolgica, pero no provocan disminucin del grado de conciencia, a
menos que afecten de forma difusa a ambos hemisferios cerebrales o distorsionen
o desplacen las estructuras troncoenceflicas. La hipoxia y el edema cerebral de
causa diversa son el mecanismo fisiopatolgico principal del coma en el paciente
peditrico

Evaluacin

Se debe precisar la duracin del coma, ya que ste es un elemento importante

para elaborar un pronstico de morbimortalidad. La evaluacin inicial del paciente
en coma implica el control de signos vitales y establecer el grado de compromiso
de la conciencia. El nivel de conciencia no slo es importante como ndice de
gravedad de la lesin cerebral, sino que, las determinaciones repetidas del estado
de conciencia son la base del control del paciente. El control del paciente debe ser
continuo, por lo cual es necesario contar con un sistema de evaluacin
estandarizado, pasible de ser utilizado por distintos observadores. Esto permite no
slo reconocer inmediatamente el estado del paciente en un momento dado, sino
tambin como ste se relaciona con su situacin previa en las ltimas horas o
das. Para esto fue diseada, en el Institute of Neurological Sciences de Glasgow
(Jennetty Teasdale, 1974), una escala de evaluacin de la conciencia que hoy en
da es utilizada en la mayora de los centros de atencin de pacientes crticos de
origen traumtico (para los cuales originalmente fue pensada) y no traumtico.
se realizaron adaptaciones de esta escala para ser utilizadas en pacientes
peditricos. Una de ellas, propuesta por Simpson y Reilly del Hospital de Nios de
Adelaida (Australia), esa nuestro juicio la ms simple y confiable. Esta escala tiene
una puntuacin que va de un mnimo de 3 a un mximo de 15, segn la edad.
Segn dicen los autores en el intervalo de 3 a 15 no existe punto alguno que
permita discernir en forma absoluta entre los pacientes en coma y los que tienen
una capacidad de respuesta mayor. Sin embargo la suma de todas las
combinaciones que alcancen 8 o menos, y ninguna de aquellas que superen 9,
definen al coma.
Diagnstico

A. ANAMNESIS: Debe considerarse circunstancias de aparicin (sin causa

aparente, ptraumatismo), forma de comienzo (brusca, gradual), signos y
sntomas acompaantes (especialmente aquellos que sugieren
hipertensin endocraneana), antecedentes de enfermedades previas y su
tratamiento, antecdentes recientes de cefaleas, debilidad o prdida de
conciencia.
B. EXAMEN FSICO: Incluye la evaluacin del estado de conciencia, ritmo
respiratorio, ritmo y frecuencia cardiaca, tensin arterial, tamao y
reactividad pupilar, movimientos oculares y funcin motora. Es importante
buscar signos de traumatismo, de uso de drogas y de infeccin del sistema
nervioso central.

C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Se solicitarn en forma inmediata

glucemia, uremia, hemograma, hepatograma, ionograma, estado cido-
base, dosaje de drogas en orina, electrocardiograma y tomografa
computada. En forma programada se requerirn estudio de coagulacin,
amoniemia, lactacidemia, examen de lquido cefalorraqudeo (segn la
sospecha clnica), monitoreo de presin
intracraneana,electroencefalograma, resonancia magntica nuclear,
angiorresonancia y potenciales evocados. El examen de lquido
 cefalorraqudeo deber realizarse luego de descartarse hipertensin
endocraneana.

Tratamiento
Se tomarn medidas iniciales, orientadas a impedir una mayor agresin del
sistema nervioso central.
Asegurar va area permeable. Garantizar oxigenacin adecuada,
por medio de mscara, bolsa o incluso intubacin endotraqueal.
Asegurar va venosa tanto para la administracin de drogas como
para medir presin venosa central.
Mantener adecuado estado hemodinmico que asegure un flujo
plasmtico cerebral y renal eficiente.
Monitorear signos vitales y tensin arterial (en casos necesarios va
arterial para medir tensin arterial media)
Sonda nasogstrica
Sonda vesical
Administrar glucosa para mantener una glucemia que asegure un
aporte adecuado al sistema nervioso central. Si es necesario corregir
los trastornos electrolticos.
Mantener temperatura corporal dentro de lmites fisiolgicos.
Colocar la cabeza en la lnea media y elevar 30 con respecto al
plano de la cama (para disminuir la posible hipertensin
endocraneana). Si la hipertensin endocraneana no es significativa,
la utilizacin de los corticoides contina siendo de eleccin. Se
administrar dexametasona (0,3-1 mg/kg/da en tres dosis
intravenosas, durante no ms de 72 horas). Si la evolucin marca un
empeoramiento rpido y la hipertensin endocraneana se
incrementa en forma severa, se utilizar manitol (0,25-1 g/kg/dosis
en goteo, durante media hora, cada 6 horas). Si se cuenta con una
unidad de cuidados intensivos que disponga de monitor de la presin
intracraneana, el manitol ser administrado slo en el momento en
que aumente la presin intracraneana. Otras medidas para controlar
la hipertensin endocraneana incluyen hiperventilacin e hipotermia.
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN EL ESTADO DE COMA

Asegurar va area, oxigenacin, ventilacin y hemodinamia adecuadas. En el

paciente neurolgico se ha de hacer una monitorizacin precisa y continua de la
frecuencia respiratoria y de la Saturacin de hemoglobina (Sat. Hb). Siempre se
ha de administrar oxigeno para el mantenimiento de una saturacin de Hb por
encima del 95%. Situaciones de hipoxia o de hipercapnia empeoran la lesin
neurolgica.

Valoracin neurolgica
Consiste en la valoracin del estado pupilar (tamao, simetra y reaccin) y del
nivel de consciencia mediante la escala de coma Glasgow o la escala de coma
Glasgow modificada para menores de 2 aos. Siempre se ha de estar atento a las
actitudes y respuestas motoras espontneas y provocadas (decidir
cuidadosamente el momento de estas evaluaciones). Atencin a su calidad,
simetra y a las alteraciones observadas.
siempre que sea posible se ha de mantener el cabezal de la cama elevada 30 y
la cabeza del paciente centrada a la altura adecuada sobre todo si es portador de
drenajes. En estos casos se respetar el nivel de altura aconsejado segn el dbito
de LCR (Lquido cefalorraqudeo) deseable para el paciente. Un drenaje de LCR
escaso favorece una presin elevada con mayor riesgo de aumento de presin o
de aparicin de fstulas en heridas quirrgicas. Un drenaje excesivo puede
favorecer el desarrollo de un hematoma subdural o condicionar una hiponatremia
por prdida excesiva de sodio a travs del LCR.

Control de temperatura

La hipertermia aumenta la presin intracraneal, el riesgo de convulsiones, el

consumo de oxgeno y tambin aumenta el metabolismo cerebral, con una mayor
produccin de toxinas. Por todo ello es necesario un control de temperatura
continuo, mejor a nivel central, a travs de termmetros esofgicos o de sensores
de temperatura vesical. Se administrarn antitrmicos pautados y aplicacin de
medidas fsicas si fuera necesario. Se ha de mantener una especial precaucin en
los nios con problemas de coagulacin y la toma de temperatura rectal o las
movilizaciones de termmetros en las que se pueden producir lesiones o
sangrados. Extremar las precauciones en las fijaciones y en la prdida de
visibilidad de los dispositivos.

Control metablico

El trastorno neurolgico severo produce cambios metablicos, estos cambios

condicionarn un escenario de alteraciones sistmicas que influirn en el
desarrollo de la agresin secundaria del sistema nervioso central y en una rpida
desnutricin del paciente. Existen situaciones como la fiebre, la infeccin y el dolor
que aumentaran ms an estos parmetros (hipermetabolismo), y otros como la
sedacin, los bloqueantes neuromusculares, los betabloqueantes o los
barbitricos que lo disminuirn por debajo de lo normal.
Al ingresar en cuidados intensivos el nio en estado crtico, permanecer a dieta
absoluta, ser portador de sondaje gstrico para evitar aspiraciones y se vigilar
el aspecto y la calidad de la salida de contenido gstrico. Despus se iniciar
nutricin enteral cada 3-4 horas o de forma continua, en caso de no ser posible se
comenzar nutricin parenteral.
HERIDAS Y MORDEDURAS
Una mordedura es una herida o puncin hecha por un diente u otras partes de la
boca de un organismo vivo. La gran mayora de mordeduras afligidas a nios estn
producidas por perros y en menor nmero de casos por gatos, roedores, por
humanos y unas pocas por otros animales. Alrededor del 10% de las heridas por
mordeduras con atencin mdica requieren suturas y controles posteriores y slo
el 1-2% precisan ingreso hospitalario. El motivo ms frecuente de morbilidad de
las mordeduras es la infeccin de la herida con diferente alcance y repercusin
segn sea el origen. Las heridas punzantes debidas a objetos se suelen considerar
como una forma menor de traumatismo y representan el 3-5% de todas las
lesiones traumticas atendidas en Servicios de Urgencias y de Atencin Primaria
de Pediatra. Tanto las heridas como las mordeduras constituyen un frecuente
motivo de consulta; generalmente ocurren en el hogar y son ms frecuentes en los
varones. Algunos rangos epidemiolgicos:
Mordeduras de animales: La mayora suceden en nios entre 5-9 aos de edad
sobre todo durante los meses de verano.
Mordeduras humanas: Mayor tendencia entre nios de 3-4 aos de edad en las
extremidades superiores, cara, cuello y tronco.
Heridas por objetos punzantes: La mayora (ms del 50%) suceden en la planta
del pie y ms del 90% de stas son por clavos. En otras localizaciones suelen ser
por astillas de madera, metal, plsticos y vidrio. La infeccin se produce en el 6-
10% de los casos.
Etiologa

Las mordeduras suelen ocurrir dentro de un patrn bien conocido, probablemente

reflejando la conducta de las vctimas durante el ataque (acariciar o alimentar
mascotas). Se constata un predominio de los accidentes que implican las
extremidades (54-85%), sobre todo las superiores; la cabeza y el cuello se afectan
en el 15-27% y el tronco en el 10%. Tambin parece claro que cuanto menor es la
talla de la vctima, la localizacin es ms frecuente en el cuello, cabeza y cara en
cuyo caso debe investigarse la posible asociacin de fracturas craneofaciales
(aparecen en el 25% de los casos) y hemorragias intracraneales (12%). En caso
de afectar especficamente a la cara, debe explorarse la zona ocular y orbitaria
incluyendo el conducto naso lacrimal.
La importancia de este tipo de accidentes se justifica por las complicaciones y
secuelas que pueden llegar a producir. Se indica hospitalizacin cuando existen
signos de infeccin sistmica, hay celulitis extensa, la inflamacin compromete la
articulacin proximal, no responde al tratamiento oral o hay compromiso
tendinoso, seo o neurolgico.
Cuadro clnico
Las lesiones relacionadas con mordeduras de perro pueden dividirse en tres
categoras de frecuencia casi equivalente: abrasiones, heridas punzantes y
laceraciones con o sin avulsin de tejido. La herida punzante es el tipo ms
frecuente de lesin por mordedura de gato e implica un alto grado de infeccin,
pues no se debe irrigar y tiende a ser desatendida por la vctima, as como por el
mdico poco experimentado. Las lesiones por mordedura humana en el mbito
clnico son relativamente poco frecuentes, pero pueden plantear problemas
graves, reconocindose tres tipos:
Genuina: el agresor clava sus dientes en la vctima pudiendo producir
heridas por puncin, desgarros o desprendimiento de tejidos
(particularmente el lbulo de la oreja, la lengua o la pirmide nasal).
Automordeduras: generalmente de lengua o de labios que pueden
acontecer en cadas o crisis convulsivas.
Lesiones por puetazos (deben ser consideradas como mordeduras) con
abrasin y laceracin de los nudillos y la mano.
complicaciones

Existe una diferencia fundamental entre mordeduras de perro y de gato pues estas
ltimas tienden a infectarse en ms del 50%, mientras que las de perro lo hacen
tan slo en un 15-20%. Las mordeduras humanas son polimicrobianas y casi todas
se infectan localmente.
Los factores que motivan alta probabilidad de infeccin son:
Herida puntiforme profunda.
Heridas de mano o extremidades inferiores.
Heridas que requieren desbridamiento.
Heridas que comprometen articulaciones, tendones o ligamentos.
Inmunosupresin. Los organismos que causan infeccin en una herida por
mordedura provienen de la flora bacteriana habitual de la boca, que es
inoculada a los tejidos profundos por los dientes, contribuyendo muy poco
los microorganismos presentes en la piel y superficies mucosas de la
vctima.

Evaluacin
Luego de evaluar el estado general del paciente y descartar la presencia de otras
lesiones que puedan tener mayor gravedad, debe procederse a examinar la
herida. Para su evaluacin se debe tener en cuenta:
 Caractersticas del objeto causante de la herida (romo o punzante), y en el caso
de mordeduras, caractersticas del animal (domstico, salvaje, localizacin actual,
estado de salud e inmunitario)
Localizacin de la herida.
Tipo de herida (limpia o sucia, desgarrada o incisa)
Presencia de complicaciones (sobreinfeccin, hemorragias, alteraciones
funcionales secundarias a lesin vascular, nervios perifricos o sistema msculo
esqueltico). En las mordeduras, el riesgo de infeccin se relaciona con el animal:
4% con perros, 16% en humanas y 50% en las producidas por gatos.
Antecedentes del paciente: inmunosupresin, diabetes, alergias, estado de
inmunizacin.
Exmenes complementarios
Se debe solicitar radiografa ante sospecha de fractura, lesin penetrante profunda
y cuando no se pueda descartar presencia de cuerpo extrao opaco a rayos. No
se requiere realizar cultivo de la lesin si no hay signos de infeccin.

Tratamiento
Medidas generales: En todos los casos se debe efectuar, previa analgesia, lavado
profuso con solucin fisiolgica y desbridamiento del tejido desvitalizado.
Cierre de las heridas: Aunque no hay consenso en la recomendacin para el cierre
de las heridas, est definido que no deben cerrarse si estn claramente infectadas.
En el caso de heridas que afecten cara, manos y pies se aconseja el manejo
conjunto con el cirujano.
Profilaxis antibitica:
La administracin profilctica de antibiticos es controvertida, se sugiere
administrarla en las siguientes situaciones:
Heridas moderadas a severas de menos de 8 horas de evolucin
Mordedura de perro de ms de 8 horas
Mordedura de gato y rata
Localizadas en manos, pies, genitales y cara
Huspedes inmunocomprometidos o enfermedad de base de riesgo
Heridas que no puedan ser adecuadamente limpiadas y desbridadas,
especialmente si son cercanas a articulaciones.

El antibitico de eleccin es amoxicilina-clavulnico (40 mg/kg/da, va oral; cada

8-12 hs) por 2 a 3 das.
- Mordeduras humanas: Considerar profilaxis de hepatitis B si el mordedor
es HBsAg positivo y valorar el riesgo de infeccin por VIH.
- Profilaxis antitetnica: Siempre debe constatarse el estado inmunitario del
paciente y actuar consecuentemente.
- antirrbica: en todos los casos de mordedura o rasguos, o cualquier otro
tipo de contacto con material potencialmente infeccioso para la rabia,
deber procederse en primer lugar al lavado enrgico de la herida. Al indicar
vacunacin, utilizar preferentemente las vacunas celulares y de embrin de
pato. Se aplican 5 dosis de 1 ml en forma intramuscular en regin deltoidea,
los das 0-3 - 7-14 y 28. En caso de utilizar la vacuna Fuenzalida-Palacios
 el esquema es de una serie de 7 dosis en forma diaria y 3 refuerzos a los
10, 20 y 30 o 60 das de la ltima dosis. Independientemente de la vacuna
que se use debe aplicarse inmunoglobulina antirrbica humana
inmediatamente luego de la exposicin y hasta los 7 das posteriores a la
administracin de la primera dosis de vacuna. La dosis es de 20 U/kg. La
recomendacin es infiltrar toda la dosis en la herida.
Complicaciones de las heridas: Infeccin, artritis sptica, osteomielitis,
deformidades, meningitis (en heridas penetrantes de cuero cabelludo).
INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Mostrar calma.

Explicar los procedimientos comentando las posibles sensaciones que se han de

experimentar durante los mismos.

Animar a la expresin de sentimientos, percepciones y miedos.

Escuchar con atencin.

Crear un ambiente que facilite la confianza y seguridad.

Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

Garantizar al paciente que la familia est siendo informada.

Permanecer con el paciente para promover la seguridad.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Determinar la seleccin de analgsico.

Administrar el anestsico de forma coherente con las necesidades de cada

paciente, la evaluacin clnica y con las Normas de la Prctica de Cuidados de
Anestesia.

Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparacin sensorial.

Limpiar desde la zona ms limpia a la zona menos limpia.

Irrigar con solucin salina

Aplicar antisptico.

Determinar el mtodo de sutura.

Seleccionar un material de sutura del calibre adecuado

Utilizar una tcnica estril

Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisin.

Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados del paciente.

Afeitar y preparar la zona como se indica en la preparacin para procedimientos

invasivos y/o Ciruga.

Usar guantes estriles

Administrar terapia de antibiticos si procede

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.

Administrar un agente de inmunizacin si procede.

Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados.

Informar a los individuos donde se pueden obtener las inmunizaciones.

Aplicar presin manual sobre la zona hemorrgica

Observar si hay parestesias: entumecimiento y hormigueo.

Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica.

HIPOGLUCEMIA

Se denomina hipoglucemia a un valor menor de 40 mg/dl en sangre, cualquiera

sea la edad del paciente. La hipoglucemia es un hallazgo frecuente en la poblacin
peditrica y es de suma importancia el diagnstico precoz y tratamiento inmediato,
ya que puede ocasionar secuelas neurolgicas importantes.
La incidencia de hipoglucemia es mayor en los grupos de alto riesgo neonatal. la
alimentacin precoz disminuye la incidencia de la hipoglucemia. La incidencia de
los errores innatos del metabolismo que dan lugar a la hipoglucemia neonatal
son raras, pero pueden ser examinados en la infancia:

- Trastornos del metabolismo de hidratos de carbono

- Oxidacin de cidos grasos trastornos
- Intolerancia hereditaria a la fructosa
- Enfermedades por almacenamiento de glucgeno
- La galactosemia
- Orgnica acidemias
- Fosfoenolpiruvato carboxiquinasa deficiencia (raro)
- Acidosis Primaria lctica (rara vez).
La mortalidad de los pacientes hospitalizados puede reducirse eficazmente
mediante una atencin individualizada y buenas prcticas, en particular la
prevencin de la hipoglucemia o su tratamiento.
Etiologa

Los bebs necesitan azcar (glucosa) en la sangre para obtener energa. La mayor
parte de esa glucosa es empleada por el cerebro.

El beb recibe la glucosa de la madre a travs de la placenta antes del nacimiento.

Despus del nacimiento, el beb obtiene la glucosa de la madre a travs de la
leche materna o la leche maternizada y el beb tambin la produce en el hgado.

El nivel de glucosa puede bajar si:

Hay demasiada insulina en la sangre. La insulina es una hormona que

extrae la glucosa de la sangre.
El beb no est produciendo suficiente glucosa.
El cuerpo del beb est usando ms glucosa de la que se est produciendo.
El beb no es capaz de alimentarse lo suficiente como para evitar que la
glucosa suba de nivel.

La hipoglucemia neonatal ocurre cuando el nivel de glucosa del recin nacido

provoca sntomas o est por debajo del nivel considerado seguro para la edad del
beb y se presenta aproximadamente en 1 a 3 de cada 1,000 nacimientos.

Los niveles de azcar en la sangre bajos son ms probables en los recin nacidos
con uno o ms de estos factores de riesgo:
 Que nacieron prematuros, tienen una infeccin grave o necesitan oxgeno
despus del parto.
Cuya madre tiene diabetes (estos nios a menudo son ms grandes de lo
normal).
Que presenten crecimiento deficiente en el tero durante el embarazo.
Que son ms pequeos de lo normal para su edad gestacional.

La incidencia de hipoglucemia es ms alta en el recin nacido, sobre todo en el

pre trmino y el pequeo para su edad gestacional, y es menor en pacientes de
trmino, lactantes y primera infancia.

Fisiopatologa

La glucosa representa un metabolito esencial para el mantenimiento de la energa

celular y es indispensable para el funcionamiento y mantenimiento del sistema
nervioso central, que bajo condiciones normales consume 120 gramos diarios de
glucosa. El mantenimiento de concentraciones adecuadas de glucosa en sangre
depende de un equilibrio entre las concentraciones de insulina (que tiende a
disminuir la glucemia) y las hormonas contrarreguladoras (adrenalina, glucagon,
cortisol, hormona de crecimiento) que tienden a elevarla. Tambin participan de
este equilibrio la gluconeognesis en hgado y msculo, la produccin de glucosa
a partir de precursores (glicerol, alanina, lactato y piruvato), la -Oxidacin (a partir
de cidos grasos) y la glucogenlisis.
El equilibrio que permite la euglucemia se altera bsicamente por dos tipos de
mecanismos: disminucin en la disponibilidad de glucosa o aumento de su
utilizacin perifrica (hiperinsulinismo).
El consumo basal de glucosa es aproximadamente 5-7 mg/kg/minuto en lactantes
y nios pequeos y 1-2 mg/kg/minuto en el adulto.

Primero, la hipoglucemia persistente es a menudo el resultado de un defecto

congnito o gentico de la regulacin de la secrecin de la insulina, deficiencia
de cortisol y/u hormona de crecimiento, o defectos en el metabolismo de la
glucosa, el glucgeno, y los cidos grasos.

En segundo lugar, puede ser difcil identificar y distinguir a los recin nacidos con
un trastorno de hipoglucemia persistente de aquellos con niveles bajos transitorios
de glucosa en las primeras 48 horas de vida, como se detalla en otro documento
sobre hipoglucemia neonatal transitoria preparado por el comit que escribe este
artculo.

En tercer lugar, los primeros meses de vida son el perodo ms vulnerable para el
desarrollo de discapacidad, que se produce en 25%-50% de los nios con
hiperinsulinismo congnito. El reconocimiento y tratamiento temprano son
cruciales para la prevencin de estas secuelas.
Defensas neuroendocrinas contra la hipoglucemia

En individuos normales, el mantenimiento de las concentraciones normales de GP

es altamente protector. La primera defensa es la supresin de la secrecin de
insulina cuando la concentracin de GP cae por debajo de la media postabsortiva
normal de 85 mg/dl (4,9 mmol/L). Una reduccin adicional de la GP a 65-70 mg/dl
(3,6 a 3,9 mmol/L) provoca la secrecin de glucagon y la activacin del sistema
simpaticosuprarrenal (que se refleja por un aumento de la concentracin de
epinefrina), lo que aumenta la liberacin de glucosa de las reservas de glucgeno
del hgado para elevar la concentracin de GP. Con una concentracin de GP <65
mg/dl (3,6 mmol/L), los niveles de cortisol y hormona del crecimiento en plasma,
importantes para el mantenimiento de la glucosa durante el ayuno prolongado,
tambin aumentan.

Defensas metablicas contra la hipoglucemia

En la fase de post absorcin, el hgado suministra glucosa al cerebro y a otros

tejidos por la liberacin de glucosa a partir de la degradacin del glucgeno
almacenado y la gluconeognesis, principalmente a partir de aminocidos
gluconeognicos, como alanina, lactato reciclado. Con el ayuno ms largo y la
subsiguiente supresin de la secrecin de insulina, la utilizacin de glucosa est
restringida al cerebro y a unos pocos tejidos jn.-_f.glicolticos, como los
eritrocitos.
La liplisis del tejido adiposo libera glicerol, un sustrato gluconeognico, y cidos
grasos libres (AGL) que pueden sustituir a la glucosa como sustrato energtico en
el msculo esqueltico y del corazn, pero no en el cerebro. Los AGLs tambin
son convertidos por el hgado en beta-hidroxibutirato (BHOB) y acetoacetato para
su uso por el cerebro. El BHOB es el cetocido predominante, y su nivel plasmtico
sirve como una medida de cetognesis.

Como las concentraciones de cetocidos suben, pueden apoyar en parte las

necesidades de energa del cerebro. Los cambios en la metabolismo de los
combustibles durante el ayuno en los recin nacidos normales despus de los 2-
3 das de vida y en los lactantes y los nios no difieren sustancialmente de los de
los adultos, excepto que las concentraciones de GP disminuyen ms rpidamente
y la hipercetonemia se desarrolla antes, a causa de las necesidades de energa
de sus relativamente grandes cerebros.

Sntomas de la hipoglucemia

Los sntomas de la hipoglucemia reflejan las respuestas del cerebro a las

privaciones de glucosa y fueron bien delineados en adultos. Los sntomas
neurognicos (autonmicos) son el resultado de la percepcin de cambios
fisiolgicos causados por la descarga nerviosa simptica provocada por la
hipoglucemia; estos incluyen respuestas adrenrgicas (por ejemplo, palpitaciones,
temblor, ansiedad) y respuestas colinrgicas (por ejemplo, sudoracin, hambre,
parestesias).

Los signos y sntomas neuroglucopnicos, incluyendo confusin, coma y

convulsiones, son causados por la disfuncin cerebral resultante de un suministro
deficiente de glucosa para sostener el metabolismo energtico del cerebro. La
conciencia de la hipoglucemia depende principalmente de la percepcin de los
efectos centrales y perifricos de las respuestas neurognicas a la hipoglucemia
(en oposicin a los neuroglucopnicos).

Tambin la hipoglucemia puede presentarse en forma asintomtica

(especialmente en las de larga data), o como trastornos de conducta o del sueo.
En otras oportunidades la disminucin brusca de la glucemia se manifiesta a travs
de sntomas adrenrgicos (palidez, sudoracin, taquicardia). Tambin podr
mostrar sntomas relacionados con la disminucin de glucosa a nivel del sistema
nervioso central (cefaleas, hipotona muscular, convulsiones, trastornos de la
conciencia, coma). En los recin nacidos puede presentarse como temblores,
hipotona, apneas, cianosis, irritabilidad o dificultad para alimentarse. En todos los
casos puede dar lugar a daos neurolgicos severos.
diagnstico

El diagnstico clnico se confirma por un nivel de glucosa en sangre determinada

en laboratorio inferior a 45 mg/dl (< 2,5mmol/L) en el momento de aparicin de los
sntomas.

Algunos recin nacidos toleran bien las concentraciones de glucosa sin

ningn sntoma clnico. Es un hecho conocido que la hipoglucemia
sintomtica mantenida o recurrente conduce a una lesin neurolgica
permanente de diferente grado. Controles seria dos de glucosa deben
realizarse en todos los recin nacidos que tengan sntomas que puedan
estar relacionado con la hipoglucemia y a todos los recin nacidos con
riesgo conocido de hipoglucemia. Los sntomas de hipoglucemia no son
especficos y su expresividad y su gravedad es muy variable:

1. Cambios en el nivel de conciencia: Irritabilidad; llanto anormal; letargia;

estupor
2. Apata, ligera hipotona
3. Temblores
4. Pobre succin y alimentacin, vmitos
5. Respiracin irregular. Taquipnea. Apneas
6. Cianosis
7. Convulsiones, coma
Hipoglucemia no sintomtica

En los casos en que los niveles de glucosa estn por debajo de 45mg/dl, pero no
inferiores a 30 mg/dl, se puede valorar administrar glucosa al 5-10% (10ml/kg) por
va oral, repetir en 20-30 minutos el control de glucemia y si se normalizan los
valores de glucosa, establecer tomas de alimento cada 2-3 horas y controles de
glucemia cada 1-2 hora despus de la toma.
En el grupo que no tolera por va oral o que los valores de glucemia sean inferiores
a 30 mg/dl debe emplearse la va parenteral, administrando glucosa al 10 % en
perfusin por va intravenosa (IV) a dosis de 6-8 mg/kg/min (figura n 1) y tras la
normalizacin de la glucemia se introducir progresivamente la alimentacin
enteral, realizndose con troles peridicos de glucemia. Muchas hipoglucemias se
resuelven en dos o tres das. Requerimientos de ms de 8 mg/kg/minuto sugieren
incremento de la utilizacin ligado a hiperinsulinismo y cuando una hipoglucemia
necesita una porte alto de glucosa durante ms de una semana, es necesario un
estudio de otras causas menos frecuentes de hipoglucemia.

Tratamiento

Dextrosa IV (para prevencin y tratamiento)

Alimentacin enteral
En ocasiones, glucagn IM
Est indicado el tratamiento preventivo de la mayora de los recin nacidos de alto
riesgo. Por ejemplo, suele adminsitrarse una infusin IV de dextrosa al 10% en
agua o glucosa oral a los hijos de mujeres diabticas que han estado usando
insulina, as como a aquellos enfermos extremadamente prematuros o con
dificultad respiratoria. Otros recin nacidos en riesgo que no estn enfermos
deben recibir alimentacin temprana y frecuente con leche maternizada para
aportar hidratos de carbono.

En cualquier recin nacido cuya glucosa descienda a 50 mg/dL ( 2,75 mmol/L)

debe comenzarse el tratamiento rpido con alimentacin enteral o con una infusin
de dextrosa hasta del 12,5% en agua, a razn de 2 mL/kg en 10 minutos; si es
necesario, pueden infundirse concentraciones ms altas a travs de un catter
central. Despus, debe continuarse con la infusin de glucosa a una velocidad que
aporte de 4 a 8 mg/kg de glucosa por minuto (es decir, dextrosa al 10% en agua a
aproximadamente 2,5-5 mL/kg por h). Se deben controlar las concentraciones
sricas de glucosa para guiar los ajustes de la velocidad de infusin. Una vez que
ha mejorado el estado del recin nacido, puede reemplazarse gradualmente la
infusin IV por alimentacin enteral, mientras sigue controlndose la
concentracin de glucosa. La infusin IV de dextrosa siempre debe disminuirse en
forma gradual, porque la suspensin brusca puede causar hipoglucemia.

Si es difcil iniciar rpidamente una infusin IV en un recin nacido hipoglucmico,

el glucagn en dosis de 100 a 300 g/kg IM (mximo, 1 mg) suele aumentar
rpidamente la glucosa srica, un efecto que persiste de 2 a 3 h, excepto en recin
nacidos con deplecin de los depsitos de glucgeno. La hipoglucemia resistente
a la infusin de glucosa a alta velocidad puede tratarse con hidrocortisona en dosis
de 2,5 mg/kg IM 2 veces al da. Si la hipoglucemia es resistente al tratamiento, hay
que considerar otras causas (p. ej., sepsis) y, posiblemente, una evaluacin
endocrina para investigar hiperinsulinismo persistente y trastornos de
gluconeognesis o glucogenlisis defectuosas.
Intervenciones en enfermera

- Realizar la higiene de manos antes y despus de realizar el procedimiento.

- Realizar y registrar una prueba para medir el nivel de glucemia. Repetir la
prueba si la glucosa en sangre es de igual o menor a 70 mg/dl (4.0 mmol/L)
(IV).
- El paciente puede estar sintomtico o asintomtico. Puede estar consciente
(puede deglutir) o inconsciente (no puede deglutir).
- registrar el resultado.
- No dejar solo al paciente.
- Colocar al paciente en la posicin de seguridad.
El tratamiento se realiza en dos fases:
- 1. Correccin inmediata del bajo nivel de glucosa en sangre
- 2. Prevencin de hipoglucemia de rebote, debido a la actividad continua de
la insulina o secreta gogos de insulina, ya que la respuesta glucmica de
los hidratos de carbono orales es transitoria (por lo general de 2 horas).
Comprobar el plan de cuidados del paciente y la hoja de medicacin para
determinar si el mdico ha establecido una pauta a seguir en caso de
hipoglucemia. Si no hay ninguna pauta indicada, aplicar las siguientes
intervenciones.
QUEMADURAS

Una quemadura es una lesin en los tejidos del cuerpo causada por el calor,
sustancias qumicas, electricidad, el sol o radiacin. Las escaldaduras por lquidos
calientes y vapor, los incendios en edificios y los lquidos y gases inflamables son
las causas ms comunes de las quemaduras. Otro tipo de quemadura es la
causada por inhalacin de humo o partculas txicas.

Existen tres tipos de quemaduras:

Quemaduras de primer grado, que daan solamente la capa externa de la

piel
Quemaduras de segundo grado, que daan la capa externa y la que se
encuentra por debajo de ella
Quemaduras de tercer grado, que daan o destruyen la capa ms profunda
de la piel y los tejidos que se encuentran debajo de ella

Las quemaduras pueden causar hinchazn, ampollas, cicatrices y, en los casos

ms severos, shock e incluso la muerte. Tambin pueden conducir a infecciones
porque daan la barrera protectora de la piel.
etiologa
Los agentes capaces de producir una quemadura o lesin histopatolgica similar,
se agrupan clsicamente en:
1. AGENTES FSICOS.
POR CALOR:
Metal caliente (agente slido).
Lquidos calientes (agente lquido).
Vapor de agua (agente gaseoso).
POR FRO.
Noxas Elctricas (corriente de alto y bajo voltaje).
Noxas Radiantes (sol rayos UV, rayos X, energa atmica)
AGENTES QUMICOS
cidos.
Alcalis.
NDICE DE GRAVEDAD
La recomendacin es que los pacientes quemados sean calificados en trminos
de su gravedad, como aproximacin pronstica (aunque a escala individual su
valor es relativo), para orientar el manejo teraputico, y para establecer si cumplen
los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en Salud.
fisiopatologa

La piel consta de dos capas, la epidermis y la dermis. En la epidermis hay 4

estratos: crneo, lcido, granuloso y germinal. En la dermis se encuentran los
folculos pilosos, las glndulas sudorparas, las fibras nerviosas y el tejido
conectivo.
La piel es un rgano que protege al organismo frente a las infecciones, regula la
temperatura corporal y previene la prdida de lquidos corporales, por tanto, en el
paciente quemado habr una mayor susceptibilidad a las infecciones, una
alteracin en el control de la temperatura y una prdida de lquidos corporales.

actitud inicial y manejo

Evaluacin de la quemadura Se evaluar la quemadura en funcin de su
profundidad, localizacin y extensin. Profundidad Su conocimiento es importante
para la valoracin de la necesidad de injertos posteriores.

Primer grado
Se caracterizan por eritema sin vesculas, con dolor. El ejemplo clsico es la
quemadura solar. La epidermis est afectada sin existir ampollas ni prdida de
lquidos por lo que no se contabilizarn en el clculo de la superficie corporal
quemada. Curan en 3-7 das sin dejar cicatriz.
Segundo grado superficial
Generalmente se producen por lquidos calientes con destruccin de la epidermis
y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor,
formacin de flictenas y aspecto hmedo. El proceso de curacin dura 7-10 das
pudindose producir una mnima cicatriz o hipopigmentacin.

Segundo grado profundo

Estn producidas por lquidos calientes. Existe afectacin de la epidermis y de ms
del 50% de la dermis con destruccin de fibras nerviosas por lo que son
generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En
quemaduras extensas hay una gran prdida de lquidos. Habitualmente necesitan
injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curacin con riesgo importante de
retracciones y sobreinfeccin.

Tercer grado
Producidas por sustancias qumicas, elctricas o contacto prolongado con lquidos
calientes. Son las ms severas existiendo afectacin de todas las capas de la piel,
pudiendo tambin afectar fascia, msculo y hueso. Tienen una apariencia blanca
perlada o carbonizada. No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura
seca. Tardan varias semanas en curar. Precisan la realizacin de injertos.

Localizacin Las quemaduras que afectan a zonas como manos, pies, genitales,
perin, articulaciones, cara y cuello, as como las quemaduras circunferencia-les,
se clasificarn en el grupo de quemaduras graves sin tener en cuenta la extensin
de las mismas. Estas quemaduras tienen implicaciones estticas y funcionales
que precisan tratamiento ms especializado.

Extensin
Se realiza mediante el clculo de la superficie corporal quemada (SCQ). En los
nios mayores de 14 aos, al igual que en los adultos se utiliza la regla de los 9;
la cabeza y cada brazo (hasta la punta de los dedos) un 9% de SC cada una, el
tronco anterior, el
tronco posterior y cada pierna un 18% de SC y el rea genital un 1% or debajo de
esta edad podemos realizar el clculo segn la grfica de SC de Shriners, o
estimando que la palma de la mano corresponde segn los autores en torno a un
0,8-1% de SC; de esta forma, la cabeza representa un 18%, cada uno de los
brazos un 9%, las piernas un 14% cada una, los glteos un 5%, el tronco anterior
un 13% y el posterior un 13% de SC.

tratamiento

Va area y respiracin En nios con poli-traumatismo asociado se manejar la

va area con control de la columna cervical hasta excluir lesin de la mdula
espinal cervical. La inhalacin de aire caliente puede provocar edema y
obstruccin de la va area en las primeras 24-48 horas. Se valorara intubacin
precoz si las quemaduras son faciales, en cejas, ante la presencia de esputo
carbonceo, disfona, estridor, estertores, sibilancias, alteracin del estado de
conciencia o cianosis. Se iniciar oxigenoterapia con mascarilla reservorio al 100%
con monitorizacin de saturacin de oxgeno y controles gasomtricos con
medicin de carboxihemoglobina.

Circulacin
Los pacientes quemados precisan de la canalizacin de dos vas perifricas, no
debiendo demorar la colocacin de una va intrasea si fuera necesario. El inicio
de fluidoterapia en las primeras horas, reduce la mortalidad y el fallo multiorgnico.
Durante las primeras 24 horas se emplea Ringer lactato y se debe asegurar una
diuresis igual o mayor de 1 ml/kg/h. Para calcular las necesidades de lquidos
durante el primer da en quemaduras superiores al 10%, la frmula ms empleada
es la de Parkland: 4 ml/kg/SCQ, contabilizando desde el inicio de la quemadura,
reponiendo la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y el resto en las
siguientes 16 horas. En pacientes menores de 5 aos se aaden las necesidades
basales a lo calculado.

Medidas iniciales: control del dolor y tratamiento local Se deber separar al

paciente de la fuente causante de la quemadura y posteriormente retirar restos de
ropa y realizar limpieza de la zona mediante arrastre con agua tibia o suero salino
y lavado con antisptico jabonoso suave. Se pueden aplicar compresas estriles
hmedas que tambin producen alivio local, evitando en todo momento la
hipotermia. No se debe aplicar hielo.
Dolor
El control del dolor es un pilar bsico del tratamiento, en quemaduras poco
extensas se debe emplear paracetamol vo/iv (15 mg/kg/dosis) o metamizol iv (20-
40 mg/kg). En pacientes con mayor extensin de la quemadura o profundidad se
emplear cloruro mrfico (0,1 mg/kg iv) o fentanilo (1 g/kg iv), si existe estabilidad
hemodinmica.

Tratamiento local
El desbridamiento de las ampollas tanto ntegras como rotas se considera una
medida teraputica imprescindible, si bien se debera realizar en el centro donde
se complete el tratamiento definitivo del paciente. Est contraindicada la puncin
externa de las ampollas por el riesgo de infeccin.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Rol en equipo de enfermera, tiene un papel protagnico fundamental en la
atencin integral del nio que ha sufrido lesiones en quemaduras.
La atencin de enfermera en el quemado, requiere que se desarrollen
capacidades cognitivas y tcnicas para enfrentar no solo al nio lesionado,
sino tambin a toda la familia es estado de desaliento emocional.
Es necesario un ambiente teraputico adecuado que disminuya el estrs y
permita manejar efectivamente el dolor.
Debemos considerar a la familia como parte integral de los cuidados desde
el ingreso hasta el alta del paciente.
Valorar el grado de dolor, reconociendo las necesidades de dosis extras de
analgsicos o la modificacin de las dosis.
El analgsico debe administrarse de forma que su efecto mximo coincida
con el momento de las curaciones.
Evaluar la efectividad del analgsico administrado.
Bao terapia
Curacin oclusiva
PROCEDIMIENTOS EN
PACIENTES
PEDIATRICOS.
Entubacin endotraqueal
La va area constituye
una de las partes
fundamentales del
pulmn y est formada
por siete conductos, a
travs de los cuales el
aire entra desde el
exterior hasta los sacos
alveolares en los que se
establece el intercambio
gaseoso con la sangre.
Est formada por: la
trquea, los bronquios principales, los bronquios segmentarios, los
bronquiolos y los conductos alveolares en los que se establece el
intercambio gaseoso con la sangre.
El recin nacido a trmino tiene 21 generaciones bronquiales, mientras que
el adulto tiene 23, por lo que en el momento de nacer el desarrollo
anatmico del pulmn es incompleto. Las primeras ramificaciones de la va
area hasta los bronquiolos estn sometidas a las variaciones de las
presiones intratorcicas, mientras que las generaciones ms distales
dependen del propio volumen pulmonar, variando de acuerdo con el mismo,
no afectndole directamente los cambios que experimenten las presiones
intratorcicas.

Hasta los bronquiolos terminales no aparecen las estructuras alveolares. Todos

los tramos de la va area hasta ese nivel constituyen las vas areas de
conduccin, formando el espacio muerto anatmico por no intervenir en el
intercambio gaseoso.
La zona respiratoria la integran los tramos ms distales de la va area, ya que
participan en el intercambio gaseoso.
El componente de volumen ms importante del pulmn es el lbulo secundario o
acini que se forma a partir del bronquiolo terminal y es donde se establece el
intercambio gaseoso.
Los alvolos son la unidad terminal de la va area donde se establece el
intercambio gaseoso entre el gas alveolar y los capilares sanguneos. Adems,
representan una superficie de intercambio gaseoso que oscila entre los 4 m al
nacimiento, 12,2 m al ao de vida y 75 m en el adulto.

Procedimiento
Esta tcnica se debe realizar siempre que se anticipe algn problema para
conservar la permeabilidad de las vas respiratorias, se puede hacer de forma
electiva o de urgencia y por vas orotraqueal, nasotraqueal o por traqueotoma. La
eleccin de la va est en dependencia de la habilidad del operador y de las
condiciones de base del paciente que motivaron la realizacin de la tcnica. Esta
se puede hacer por tres mtodos:
1. Por visin directa con laringoscopio.
2. Por mtodos tctiles, con insercin de la sonda por el tacto.
3. A ciegas (Magill) regularmente por las vas nasales.
En las edades peditricas se deben tener en cuenta las caractersticas anatmicas
que diferencian al nio del adulto, las que son ms evidentes en los recin nacidos:

1. La cabeza es relativamente grande y el cuello corto.

2. La lengua es relativamente grande.
3. Los conductos nasales son estrechos y se obstruyen con facilidad por
secreciones o edema.
4. En nios menores de cinco aos, la laringe tiene una localizacin ms anterior
y ceflica y su eje longitudinal se dirige hacia atrs y ceflico.
5. El anillo cricoideo es la porcin ms estrecha de las vas areas, lo que la hace
ms vulnerable a la estenosis subgltica.
6. La epiglotis es relativamente larga y rgida. Tiene forma de (omega) y forma
una protrusin con ngulo de 45.
7. La trquea es corta (aproximadamente 4 cm).
8. El hioides est ntimamente adherido al cartlago tiroides, por lo que la base de
la lengua tiende a deprimir la epiglotis y empujarla a la cavidad
larngea.
9. La apfisis vocal del cartlago aritenoides representa aproximadamente la mitad
de la longitud de la cuerda vocal.

Indicaciones
1. Permeabilidad de la va area.
2. Asegurar ventilacin y oxigenacin.
3. Proteger la va area de la aspiracin del contenido gstrico, sangre o pus
(ausencia de reflejos protectores de la deglucin).
4. Ayuda en la limpieza pulmonar.
5. Ventilacin electiva como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral
(hiperventilacin).
6. En las operaciones que requieran anestesia general.
7. Para asegurar va area cuando se vayan a adoptar malas posturas como la
posicin en decbito prono o una posicin sentada.
8. En operaciones de cabeza, cuello, boca y faringe.

Indicaciones de una intubacin de urgencia

Criterios clnicos
1. Apnea, disnea o taquipnea.
2. Cianosis.
3. Retracciones graves.
4. Taquicardia.
5. Arritmias.
6. Sudacin.

Criterios hemogasomtricos
1. PaO2 < 50 mmHg
2. PCO2 > 60 mmHg
3. pH < 7,25
Mediciones clnicas
1. Volumen tidal (Vt) menor que 3-5 mL/kg.
2. Presin inspiratoria mxima negativa < 20 cmH2O.
3. Capacidad inspiratoria mxima < 9 mL/kg.
4. Diferencia alvolo-arterial de O2 de 400 o ms con FIO2 de 100 %.
5. Relacin espacio muerto fisiolgico a volumen tidal de 0,5 o ms.

Contraindicaciones relativas
1. Aneurisma del arco artico: el trauma de las paredes traqueales puede causar
su rotura.
2. Laringitis aguda: el trauma puede empeorar o producir edemas, pero la
intubacin puede ser providencial.
3. Tuberculosis pulmonar abierta: el trauma puede conducir a una laringitis
tuberculosa.

Coadyuvantes
La intubacin puede conseguirse:
1. Bajo hipnosis.
2. Con la ayuda de relajantes musculares.
3. Bajo anestesia general profunda.
4. Con ayuda de una anestesia local de la laringe.
5. En neonatos la intubacin es posible estando despiertos.

Manejo
Intubacin A los 30-60 segundos de administracin de relajante.
Comprobar relajacin de mandbula y flaccidez: que se abra fcilmente la
mandbula.
Alineacin eje bucal, farngeo y larngeo.
Coger laringoscopio con la mano izquierda.
 Introduccin laringoscopio con cuidado por el lado derecho avanzando
hasta la base de la lengua y rechazndola hacia la izquierda (se posiciona
la pala en la vallcula con la hoja curva o sobre la epiglotis con la hoja
recta).
Traccionar en ngulo 45 sobre la horizontal (no apalancar).
Insertar TET por el lado derecho de la comisura bucal dibujando una V con
la pala del laringoscopio hasta pasar las cuerdas vocales.
Retirar fiador rpidamente tras introduccin del TET.
Si no se estabiliza tras intubacin puede ser por:
1. No est bien colocado el TET.
2. Obstruccin del TET o Broncoespasmo.
3. Neumotrax.
4. No funcione el respirador, oxgeno desconectado...

post-intubacin
Comprobacin de la posicin del TET:
1.Clnica: ver simetra de expansin del trax y auscultacin. Regla: n TET
x 3 a nivel de comisura bucal.
2. Radiografa de trax para confirmacin de localizacin y altura de TET:
debajo de las clavculas y 1-2 cm por encima de carina.
3. Capnografa puede guiar la intubacin correcta.
- Fijacin del TET (Anexo 4) con el objetivo de que no se mueva y que evite
lesiones drmicas y por presin. Se fija normalmente con un esparadrapo cortado
en H o en h. Tambin hay piezas especficas de fijacin para nios pequeos. Y
otra opcin, que se realiza de urgencia, aunque no fija tambin el tubo, es utilizar
una cinta procediendo a anudarla en el TET y pasarla por detrs del cuello.
- Utilizar neumotaponamiento para evitar neumona aspirativa (20-25 cmH2O).

- Sedacin y ANALGESIA:
1. Midazolam, Propofol...
2. Fentanilo, Remifetanilo, Cloruro mrfico...
3. Dosis puntuales de relajante o perfusin, si precisa, segn patologa y
tiempode intubacin.
Una va area difcil bien manejada durante una induccin controlada, es
completamente diferente a una reintubacin en un paciente agitado, hipxico,
bradicrdico e hipotenso. Tambin las complicaciones pueden ser traumticas,
reflejas o por malas prcticas.
Las lesiones traumticas de la orofaringe o las sufridas a nivel de la columna
cervical, dependen en la mayora de los casos tanto de la habilidad del que realice
la tcnica como de las caractersticas anatmicas del paciente.
MANIOBRA DE HEIMLICH

La obstruccin de vas areas por un cuerpo extrao es ms frecuente de lo que

se cree. En las personas mayores se suele producir comiendo, y raramente la
ocasiona algn objeto, mientras que en nios pequeos y lactantes cualquier
objeto de tamao pequeo que manipule e introduzca en su boca puede ocasionar
el dramtico cuadro de la obstruccin de vas areas que, de no tratarse a tiempo
y correctamente, puede incluso ocasionar la muerte. Esta se produce en 4-5
minutos si no se socorre a la persona atragantada, y dado que lo habitual es que
no haya un mdico presente y que no d tiempo a trasladar a la vctima a un centro
mdico, conocer esta sencilla maniobra puede salvar vidas.

La Maniobra Heimlich, tambin conocida como compresin abdominal

subdiafragmtica, es una tcnica de primeros auxilios que se usa para expulsar
un objeto, como un pedazo de alimento, de la garganta de una persona que se
est atragantando. Esta tcnica consiste en una compresin firme hacia arriba,
justo debajo de las costillas, para expulsar el aire de los pulmones y sacar el objeto.
En qu consiste?
La maniobra de Heimlich es una tcnica que, por medio de la compresin del
abdomen, crea una fuerza expulsora que acta desde los pulmones hasta las vas
superiores. La velocidad de la corriente area que se genera es a menudo
suficiente para impulsar de forma forzada el objeto que obstruye las vas areas y
hacerlo salir.
La base anatomo-fisiosliga de esta maniobra se encuentra en el empuje hacia
arriba que experimenta el diafragma al presionar fuertemente el abdomen. La
elevacin del diafragma, equivalente a la que se hace en un golpe de tos, provoca
que los pulmones expulsen el aire y se genere una corriente de 205 litros por
minuto y una presin de 31 mmHg. La fuerza de proyectil as generada empuja
cualquier obstruccin de la va area. La vctima de una obstruccin de vas areas
no puede respirar, hablar ni toser y coloca de forma instintiva su mano en la
garganta. La expresin de la cara es de angustia y la mayor parte de las veces
queda inmovilizada por el pnico. Si la obstruccin persiste, aparece una palidez
que va tornando ciantica, violcea por la asfixia, para terminar, perdiendo la
conciencia y sufrir un colapso que puede llegar a ser mortal si no se interviene con
premura y diligencia.

si la vctima est tumbada en el suelo, en posicin supina:

el auxiliador se arrodilla a horcajadas sobre la vctima y coloca el taln de una
mano por encima del ombligo y por debajo de la punta del esternn, y da un
decididoempuje hacia arriba y adentro, y pueden ser necesarios dos o ms
empujones. Es importante colocar la mano en la lnea media y no desviarla hacia
un lado u otro, para evitar lesionar elhgado, bazo u otra vscera.

Si la vctima es un nio pequeo o un lactante:

la maniobra de Heimlich es esencialmente la misma que en el caso del adulto
tumbado, pero en este caso se utilizan los dedos ndice y medio, muy unidos,
colocados por encima del ombligo y en la lnea media. Se aplica un empujn
abdominal y en este caso la fuerza hay que medirla, hay que aplicar una fuerza de
intensidad razonable, que depender de la edad del nio. Tambin se puede
aplicar dos o ms veces, si es necesario.

Bebs
Se considera beb, por lo menos para fines de primeros auxilios, a los infantes
que se les puede cargar con una sola mano, y manipular con relativa facilidad.
Para la atencin a stos, es necesario estar sentados, para tener mayor seguridad
en el trato.

Se toma al pequeo, sostenindolo del pecho, bocabajo hacia nuestro frente con
una sola mano sobre el largo del antebrazo. Con la mano que queda libre,
especficamente con el taln de la palma (que es la parte contigua a la mueca),
se le dan cinco golpes fuertes (en proporcin al desarrollo del nio) y rpidos en
la espalda. Hecho esto, se voltea y con el dedo en forma de gancho se extrae el
objeto extrao. Lo mejor es hacerlo en un solo intento, as se evita poner ms en
riesgo la vida de la criatura.

Nios

En el caso de menores, es
decir: aquellos que no pueden
ser sostenidos con una sola
mano y que pueden
permanecer de pie; el
procedimiento es muy similar al
que se usa con personas
adultas, pero quien lo aplica
debe estar sentado para poder adecuarse a la estatura del infante.

Se le rodea con los brazos y se localiza el apndice xifoides (que es el punto en

donde convergen las costillas, tambin conocido como plexo solar; para mayor
referencia es justo arriba de lo que llamamos "la boca del estmago") desde ese
punto se marcan dos dedos hacia abajo; con una mano en puo y con la otra
envolvindola, se levantan un poco los brazos y se hace un movimiento violento
en forma de J, con el cuidado necesario para no lesionar ms al menor de los que
le estamos ayudando. De ser necesario se repite el procedimiento.
LAVADO GSTRICO
Lavado gstrico: procedimiento empleado con el fin de evacuar sustancias txicas
del estmago. Consiste en la insercin de una sonda hueca, multiperforada en su
extremo distal, en el estmago a travs de la cual se irrigan fluidos que
posteriormente se extraen para remover el material que pueda estar contenido
dentro del rgano.
Existen 3 sistemas de lavado:
1- Sistema Pasivo: Es un sistema de gravedad cerrado. Se usa un conector en Y
unido a una bolsa para fluido (que se coloca suspendida por encima del nivel del
paciente), a una bolsa de drenaje (colocar ms baja del nivel del paciente) y a una
sonda gstrica. Es un sistema insuficiente para la remocin de sustancias y puede
producir una rpida distensin gstrica si no se controla el ingreso de lquidos. Es
deficiente tambin en la desintegracin de tabletas.
2- Sistema Activo. Es un sistema de jeringa por la que se introduce el lquido, se
agita y luego se realiza succin. Consta de un sistema abierto que requiere
conectar y desconectar la jeringa, lo que implica un riesgo de exposicin a lquidos
corporales para el operador.
3- Sistema Mixto: Es un sistema cerrado de doble jeringa que no requiere
desconexin. La jeringa infunde lquido y produce agitacin en el estmago
permitiendo la extraccin de sustancias de forma rpida, la desventaja es que
puede ser caro y su disponibilidad en el mercado.
INDICACIONES
Eliminar las sustancias txicas ingeridas durante la hora previa.
Posteriormente a este tiempo valorar la relacin beneficio-riesgo, ya que no
se asegura la eficacia del procedimiento. Es vlido en las primeras 6 horas
en caso de motilidad intestinal disminuida (anticolinrgicos, narcticos,
fenotiacinas, tricclicos), frmacos deliberacin continuada o que forman
conglomerados (salicilatos).
Sobredosis de txicos de eliminacin gstrica retardada (AAS, sales de
hierro, anticolinrgicos, tricclicos, narcticos y fenotiacinas).
Instilacin de sustancias quelantes.
Pacientes en coma y sin reflejos farngeos, previa proteccin de va area
mediante intubacin endotraqueal.
Intoxicaciones con riesgo elevado de convulsiones (isoniacida,
antipaldicos,teofilina) o con convulsin previa.
No hay diferencias entre carbn activado aislado o con lavado gstrico, por
lo que el lavado gstrico no debe usarse de forma rutinaria (usar slo si
posible dosis letal en unintervalo inferior a 1 hora).
El lavado gstrico puede emplearse de forma aislada, sin carbn activado,
en caso de ingesta de txico no susceptible de rescate con el mismo: cido
brico, cidos minerales, hidrxido sdico o potsico, arsnico, bromuro,
carbonatos, custicos, cesio, cianuro, DDT, diltiazem, etanol y otros
 alcoholes, etilenglicol, hierro, ipecacuana, isopropanol, yoduros, litio,
metales pesados, potasio, tobramicina, tolbutamida, verapamilo.

EQUIPO
Material para canalizacin de una va perifrica.
Material preparado para la estabilizacin respiratoria.
Sondas de aspiracin y aspirador.
Monitor y/o pulsioxmetro.
Bata. Guantes no estriles. Gafas protectoras.
Sondas Faucher de calibre grueso con orificios en el extremo distal: En
lactantes 20 French. En nios entre 24-28 French. En nios mayores de 12
aos entre 30-40 French.
Lubricante hidrosoluble.
Protector oral.
Esparadrapo.
Fonendoscopio
Pinza para anclaje.
Solucin salina normal (09%) o a la mitad (045%) a T de 37C.
Preparacin de sustancias inactivados del txico.
Preparacin de sustancias precisas para el control de hemorragia (si se
diera el caso).
 Si se realiza el sistema pasivo: Conector en Y, bolsa de irrigacin y bolsa
de drenaje.
Si se realiza el sistema activo: Jeringa de 50ml y el recipiente para la
recolocacin del lquido evacuado.
Sistema de lavado mixto.

PROCEDIMIENTO
Antes de comenzar la tcnica se valorar el estado del paciente, su nivel
de conciencia, estado respiratorio y circulatorio.
Se estabilizarn las constantes vitales (se administrar 02 y se canalizar
una va perifrica si fuera necesario) y se proteger va area (si el lavado
est indicado y el paciente est inconsciente, se intubar (tubo con
manguito) para evitar aspiraciones).
Se monitorizar al nio y nos informaremos, preguntando a los padres, del
tipo de txico ingerido, cantidad y el tiempo transcurrido; as valoraremos si
hay riesgo vital para el nio y slo en este caso se realizar la tcnica.
Se explicar al nio la tcnica (si est consciente y tiene edad para
comprender) ya que as tendremos mayor colaboracin por su parte.
Colocacin de la sonda naso gstrica:
- No colocar nunca sentado. Se colocar al paciente en decbito lateral
izquierdo, en Trendelemburg con la cabeza 20 grados ms baja, para
 impedir el paso del contenido ogstrico hacia el duodeno y disminuir el
riesgo de aspiracin pulmonar en caso de vmito.
- Introduccin de la sonda siempre va orogstrica, de gran calibre y, a ser
posible, de doble luz.
- Lubricar la punta de la sonda.
- Medir la longitud a introducir (labios-ngulo de la mandbula-apndice
xifoides) y marcar la sonda con una seal.
- Colocar un protector oral.
- Introducir la sonda muy suavemente. Si el nio es mayor incitarle a que
trague saliva para facilitar la introduccin. Si la introduccin de la sonda es
muy rpida puede ocasionar lesiones de las zonas por la que pasa.
- Comprobar la correcta colocacin aspirando el contenido gstrico o
inyectando de 20 a30 ml de aire con jeringa y auscultando con el
fonendoscopio el burbujeo del aire sobre el epigastrio.
- Fijar la sonda con es para drapo.
- Aspirar el contenido gstrico. La primera muestra se guardar en nevera
por si fuese necesaria para la determinacin de txicos.
Tcnica del lavado gstrico:

- Se inicia una vez comprobada la correcta ubicacin de la sonda en el

estmago.
- Si procede, administrar inicialmente 1 dosis de carbn activado y esperar 5
minutos.
- El lavado se realizar con suero fisiolgico templado (38C), para evitar la
hipotermia del paciente y aumentar la solubilidad de las sustancias
ingeridas. No usar agua.
- Instilar 10-15 ml/Kg, sin sobrepasar los 200-300 ml por ciclo. Volmenes
mayores incrementan el riesgo de que el lquido se desplace hacia el
duodeno y las cantidades menores no son prcticas debido al espacio
muerto del tubo.
- Masajear suavemente en la zona del epigastrio antes de extraer el lquido
administrado para aumentar la recuperacin de material txico.
- Se deja 2-3 minutos en el estmago y posteriormente se aspira el lquido
introducido mediante la jeringa o se baja la sonda por debajo del nivel del
estmago para drenar la cantidad de lquido, que ha de ser igual al irrigado.
- Se realizarn los ciclos necesarios de lavado-aspiracin hasta que el
drenaje sea limpio y claro. La cantidad total aproximada suele ser 2 litros.
Cantidades superiores pueden producir alteraciones hidroelctricas y
distensin abdominal.
 - Administrar posteriormente una nueva dosis de carbn activado o antdoto
si estn indicados.
- En algunas ocasiones puede incrementarse la eficacia del lavado gstrico
aadiendo quelantes, por ejemplo, desferroxamina en intoxicacin por
hierro, gluconato clcico por el cido oxlico, almidn por el yodo, tiosulfato
sdico por el cianuro.
- No se retirar la sonda hasta no estar seguros de que no se emplearn
dosis repetidas de carbn activado. En caso de duda dejarla, especialmente
si el paciente est intubado.
- Registrar en la H Clnica la tcnica utilizada, tipo de sonda, balance del
lquido irrigado y evacuado, caractersticas del drenaje y las incidencias
ocurridas durante el procedimiento.
- El paciente debe quedar cmodo y se debe explicar a la familia la
posibilidad de vmito, mareo o dolor.

OBSERVACIONES: El lavado gstrico es un procedimiento de urgencia y no una

tcnica habitual, Se trata de una tcnica no complicada y sencilla, pero donde es
primordial la compenetracin del equipo (realizacin por enfermera, control de va
area, indicacin y supervisin por el pediatra especialista, con valoracin global,
identificacin de las causas y balance riesgo-beneficio). El tipo de txico, la
cantidad ingerida, el tiempo transcurrido y la situacin clnica del paciente
determinar la actitud posterior, por lo que la rapidez del personal es clave para
que sea un procedimiento efectivo.
El interrogatorio y apoyo a los padres o familiares es importante ya que la mayora
de veces conlleva una carga de culpabilidad, pues en ocasiones el pronstico es
desfavorable con el resultado de secuelas en el nio y a veces incluso la muerte
(inferior al 1%).
Carro rojo

El carro rojo es un instrumento indispensable en cualquier servicio donde se

encuentren pacientes que tengan comprometida la vida, este puede cambiar
nombre y de color, los carros pueden modificarse de acuerdo a la empresa que
los produce teniendo para su movilizacin cambio de estructura, sin embargo,
tanto la funcin como su orden deben conservarse para resolver las situaciones
crticas en las que se comprometa la vida

La creacin del presente documento tiene la finalidad de contar con un sistema

organizacional que describa todas y cada una de las acciones encaminadas al
estricto orden y funcionalidad el equipamiento del carro rojo, en unidades
hospitalarias con el fin bsico de prolongar la vida y evitar el dao secundario de
los pacientes que requieren reanimacin cardio-pulmonar.

El carro rojo es un instrumento equipado, con equipo mdico, material y frmaco

utilizados en evento de paro cardiaco. Debe estar ubicado, en un sitio de fcil
acceso, donde se pueda maniobrar su movilizacin hacia la sala de los pacientes
y cerca de una forma de corriente.

Orden

Parte superior externa:

El monitor debe estar listo para su uso, con el cable ya instalado de las
derivaciones que van hacia el paciente.
Parte externa lateral derecho:

Tanque de oxgeno con manmetros y humificador. El tanque de oxgeno

con su manmetro debe estar lleno para su uso y de preferencia debe existir
la llave para su apertura.

Parte posterior:

Tabla de reanimacin puede ser de madera o de acrlico, de preferencia se tomar

en cuenta el tamao, de acuerdo al tipo de pacientes (adulto y peditrico) del
servicio.

CAJONES

Cajn 1: medicamentos

Cajn 2: material de consumo

Cajn 3: cnulas, laringoscopio, guantes, gua metlica.

Cajn 4: bolsas para reanimacin, catter para oxgeno, soluciones

endovenosas.

Puede existir variabilidad en relacin a los calibres de material para intubacin y

cauterizacin, de acuerdo al tipo de pacientes atendidos en cada servicio.

Por lo que se ha considerado la denominacin de 3 tipos de carro rojo:

Carro rojo adulto (hospitalizacin adultos).

 Carro rojo peditrico y neonatal (neonatos, cunero, patolgico, infectologia,
observacin pediatra).
Carro rojo adulto, peditrico y neonatal (sala de choque, hospitalizacin
pediatra, alojamiento conjunto).

Carro rojo peditrico, neonatal

Primer cajn (medicamentos)

nombre del medicamento cantidad

ADRENALINA 1 MG. SOL. INY. 10
AGUA INYECTABLE 10 ML 10
ATROPINA 1 MG. SOL. INY. 10
AMINOFILINA 250 MG. SOL. INY. 5
BECLOMETAZONA EN SPRAY 1
BICARBONATO DE SODIO 0.75 GRS.SOL.INY. 20
BICARBONATO DE SODIO 8.9 M. E.Q SOL. INY 20
DIAZEPAM 10 MG. SOL. INY 5
DINEILHIDANTOINA (DFH) 250 MG. SOL. INY. 5
DIGOXINA 0.5 MG SOL.INY. 5
DOBUTAMINA 250 MG. SOL. INY 5
DOPAMINA 200 MG. SOL. INY. 5
ETOMIDATO SOL. INY. 20 MGRS. 5
FLUNITRAZEPAM SOL. INY. 5
FUROSEMIDE 20 MG. SOL. INY. 10
GLUCONATO DE CALCIO 1 GR. SOL. INY. 10
GLUCOSA AL 50% 5
HEPARINA 1000 UI 2
HEPARINA 5000 UI 2
HIDROCORTISONA 100 MG. SOL. INY. 5
HIDROCORTISONA 500 MG. SOL. INY 5
ISOSORBIDE TAB. 5 MGRS 5
ISOSORBIDE TAB. 10 MGRS 5
METILPREDNISOLONA 100 MG. SOL INY. 5
METILPREDNISOLONA 500 MG. SOL. INY. 5
SALBUTAMOL EN SPRAY 1
SULFATO DE MAGNESIO 1 GR. SOL. INY. 10
VERAPAMIL SOL. INY. 5
VERAPAMIL 180 MGR. TAB. LIBERACION PROL. 5
XILOCAINA AL 1 % SIMPLE 1
XILOCAINA AL 2 % SIMPLE 1

SEGUNDO CAJON (MATERIAL DE CONSUMO)

NOMBRE DEL MATERIAL CANTIDAD

AGUJAS HIPODERMICAS 10
CATETER UMBILICAL 8 FR 2
CATETER UMBILICAL 5 FR 2
CATETER UMBILICAL 3.5 FR 2
CATETER SUBCLAVIO 5 FR 2
CATETER SUBCLAVIO 3.5 FR 2
CINTA UMBILICAL 5
CONECTOR SIMS DELGADO 5
CONECTOR SIMS GRUESO 5
CUBREBOCAS 20
DESTOSTIX TIRAS REACTIVAS TUBO 1
ELECTROGEL 1
ELECTRODOS 10
EQUPO PARA PVC 2
EQUIPO PARA TRANSFUSION 2
EQUIPO PARA VENICLISIS MICROGOTERO 5
GUIA DE COBRE 5
JERINGA DESECHABLE DE 1 ML 1
JERINGA DESECHABLE DE 3 ML 10
JERINGA DESECHABLE DE 5 ML 10
JERINGA DESECHABLE DE 10 ML 10
LANCETAS 10
LLAVE DE TRES VIAS 10
METRISET 5
PUNZOCAT NO. 20 2
PUNZOCAT NO. 22 2
PUNZOCAT NO. 24 2
SONDAS DE ASPIRACION 8 FR 2
SONDAS DE ASPIRACION 5 FR 2
SONDAS DE FOLEY 10 FR 2
SONDAS DE FOLEY 8 FR 2
SONDAS DE FOLEY 5 FR 2
SONDA PARA ALIMENTACION 8 FR 2
SONDA PARA ALIMENTACION 5 FR 2
SONDA PARA PLEUROSTOMIA 10 FR 2
SONDA PARA PLEUROSTOMIA 9 FR 2
SONDA PARA PLEUROSTOMIA 8 FR 2
2

TERCER CAJON (CANULAS Y LARINGOSCOPIO CON HOJAS)

NOMBRE DEL MATERIAL CANTIDAD

CANULAS DE GUEDEL 0, 1, 2, 3, FR 2 C/ UNA
CANULAS ENDOTRAQUEALES 2 FR 2
CANULAS ENDOTRAQUEALES 2.5 2
CANULAS ENDOTRAQUEALES 3 FR. 2
CANULAS ENDOTRAQUEALES 3.5 FR 2
CANULAS ENDOTRAQUEALES 4 FR 2
CANULAS ENDOTRAQUEALES 4.5 FR 2
CANULAS ENDOTRAQUEALES 5 FR. 2
GUANTES DESECHABLES 20
GUIA DE COBRE 1
HOJA DE LARINGOSCOPIO CURVA 00, 0, 1, 2 1 C/UNA
HOJA DE LARINGOSCOPIO RECTA 00, 0, 1, 2 1 C/UNA
MANGO DE LARINGOSCOPIO PEDIATRIA 1
MICROPOR 2
REGLA DE MADERA PARA PVC 2
TELA ADHESIVA 2
XILOCAINA AL 10% EN SPRAY 1

CUARTO CAJON (BOLSAS PARA REANIMACION Y SOLUCIONES

ENDOVENOSAS)

NOMBRE DEL MATERIAL CANTIDAD

BOLSA PARA REANIMACION NEONATAL 1
C/RESERVORIO Y MASCARILLA
BOLSA PARA REANIMACION PEDIATRICA 1
C/RESERVORIO Y MASCARILLA
BOLSA PARA REANIMACION ADULTO 1
C/RESERVORIO Y MASCARILLA
CONEXIN PARA OXIGENO 2
CATETER PARA OXIGENO (PUNTAS NASALES) 2
MASCARILLA PARA OXIGENO ADULTO 2
MASCARILLA PARA OXIGENO PEDIATRICA 2
AGUA INYECTABLE 500 ML 2
HAEMACEL 500 ML 2
MANITOL 250 ML 2
SOLUCION CLORURO DE SODIO 0.9 % 1000 ML 2
SOLUCION CLORURO DE SODIO 0.9% Y 2
GLUCOSA 5% 1000 ML
SOLUCION GLUCOSADA AL 5% 1000 ML 2
SOLUCION GLUCOSADA AL 5 % 250 ML 2
SOLUCION HARTMANN 1000 ML 2
REPONSABILIDADES RESPECTO AL EQUIPOAMIENTO Y UTILIZACION DEL
CARRO ROJO.

En cada servicio se asigna una persona por turno, responsable de la recepcin de

carro rojo la cual incluye:

a) Verificar cantidades existentes de insumos las cuales deben corresponder

a las establecidas y sealadas en tarjeta para entrega-recepcin de cada
servicio.
b) Verificar funcionalidad del monitor-desfibrilador con cables instalados
correctamente y conectado a toma de corriente elctrica.
c) Verificar funcionalidad de mango de laringoscopio y hojas, as como la
existencia de bateras.
d) Verificar que el tanque de oxgeno se encuentre lleno y de preferencia con
humidificador instalado.
e) Verificar la presencia de la tabla de reanimacin.

Utilizacin

a) Los insumos del carro rojo son exclusivos para la atencin de pacientes con
evento de parada cardiaca, bajo ninguna circunstancia se utilizaran para la
atencin de pacientes estables en los cuales no se encuentre en riego su
vida.
b) En responsabilidad del turno que utiliza los insumos la reposicion de los
mismos, la cual deber hacerse a la brevedad posible y de acuerdo a las
existencias en la unidad.
c) Es responsabilidad del personal que utilizo los insumos dejar en perfecto
orden y funcional del carro rojo, sin perder de vista que la prioridad es la
atencin del paciente.
d) Es responsabilidad del turno de enlace participar en el equipamiento y
ordenamiento del carro rojo en caso de que requiera de la utilizacin del
carro en enlace de turno.
e) Es responsabilidad del personal que detecta la no existencia del algn
insumo (material, frmaco, etc.), realizar reporte verbal al supervisor de
enfermera del turno.
f) Supervisor (a) de enfermera que reciba notificacin verbal de no existencia,
informara por escrito a jefatura de enfermera, c.c.p. subdireccin mdica,
subdireccin administrativa y jefatura de recursos materiales.
g) En caso de faltantes de equipo el personal responsable deber entregar
vale y realizar su reposicin en un lapso no mayor a 3 das, en caso de
descompostura se notificar de inmediato por escrito a supervisin de
enfermera elaborara y entregar solicitud de reparacin al rea biomdica
o de mantenimiento segn corresponda.
REGISTRO DEL ESTADO DE CARRO ROJO Y UTILIZACION DE INSUMOS

a) Cada carro rojo cuenta con tarjetas de listado de insumos (equipo, material
y frmacos), bitcora para la recepcin y control de insumos utilizados, la
cual deber ser corrida en todos los turnos.
b) Jefatura de enfermera cuenta con copia de todas las tarjetas para su
reposicin en caso necesario
c) Los frmacos y material de consumo utilizados debern registrarse
estrictamente en bitcora correspondiente sin omitir ningn rubro solicitado.
d) Se recomienda que por facilitar y asignar el registro exacto de insumos
utilizados se conserven las mpulas y envolturas hasta el trmino del
procedimiento