ATENCIN AL PACIENTE

CRTICO

Myriam Parra Vargas"

Resumen
El presente artculo resume la experiencia docente- investigativa sobre la atencin al paciente crtico,
desde un enfoque que describe problemas inherentes a los sistemas cardiovasculares, respiratorio y
neurolgico, considerados sistemas vitales del ser humano.
Se pretende describir una serie de metas, que orientan la intervencin del profesional de enfermera y
sustentan la planeacin, ejecucin, control y evaluacin de intervenciones especficas, encaminadas a
detectar oportunamente las complicaciones o tratar problemas complejos en el grupo de pacientes
crrticamente enfermos.

Introduccin El profesional de enfermera dedicado a la

atencin del paciente crtico, debe tener cono-

L
a atencin de enfermera al paciente
crtico, incluye la resucitacin y asisten-
cia oportuna para los pacientes graves
hospitalizados, en unidades especializadas.
El cuidado intensivo supone agotar todas las
posibilidades teraputicas para la sustitucin
temporal de las funciones vitales alteradas o
suprimidas, sin abandonar por ello el trata-
miento simultneo de la enfermedad base que
ha dado origen a estos trastornos.
La unidad de cuidados intensivos, es una rea
especfica del hospital que cumple con el pro-
psito de proveer el mximo de vigilancia y
soporte de las funciones vitales y la terapu-
tica definitiva de pacientes con enfermedades
agudas, que ponen en peligro su vida, siempre
que las mismas sean reversibles en ltima
instancia.
Enfermera Especialista Clnica en Enfermerla Cardiorespi-
ratorio y Renal. Magister en Educacin. Profesora Asocia-
da, Facultad de Enfermerla, Universidad Nacional de Co-
lombia.
cimientos slidos de la reanimacin cerebro-
cardio-pulmonar, de monitoreo de funciones
vitales, de las tcnicas y procedimientos espe-
cficos, para dar soporte y teraputica inme-
diata a las situaciones que ponen en peligro la
vida del paciente de anatoma-fisiologa y fi-
siopatologa de las funciones vitales y de las
tcnicas de apoyo psicolgico individual y fa-
miliar. Adems, deben estar entrenados para
brindar una vigilancia permanente y detec-
cin oportuna de las complicaciones o cambios
significativos con relacin al estado de salud
del paciente.
Atencin al paciente crtico
cardiovascular
Algunas entidades clnicas cardiovasculares
como el infarto agudo del miocardio, arrit-
mias cardiacas letales, y edema pulmonar car-
diognico durante su perodo agudo, presen-
tan cuadros clnicos claros de desequilibrio del
funcionamiento del corazn como bomba y su
repercusin hemodinmica, en sentido retro-
grado y anterogrado. Estas situaciones ponen
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en peligro la vida del paciente, por esto son
consideradas "entidades clnicas que obligan
a brindar una atencin intensiva".
La enfermedad isqumica del corazn es defi-
nida como una disfuncin miocrdica, debida
a un imbalence entre el aporte de flujo coro-
nario y los requerimientos miocrdicos.
Respecto a las arritmias cardiacas letales,
asociadas o no al infarto agudo del miocardio,
se sabe que hay factores de tipo metablico
graves, que ocurren a nivel de las zonas isqu-
micas e infartadas, la muerte del msculo
cardiaco, desencadena un escape masivo de
elementos intracelulares en el rea del infar-
to, especialmente potasio, que conlleva a tras-
tornos graves en el potencial accin trans-
membra.
Las arritmias tambin pueden ser el resulta-
do del compromiso circulatorio de estructuras
cardiacas responsables del origen y propaga-
cin del impulso cardiaco.
Generalmente se admite que entre ms seve-
ro es el infarto, las consecuencias hemodin-
micas y la instauracin de arritmias severas
son inevitables.
La hipotensin que acompaa al infarto agu-
do del miocardio, tambin pueden ser un
factor en el desarrollo de las arritmias por
la consecuente reduccin del flujo sangu-
neo coronario.
Los efectos autonmicos del sistema simpti-
coyparasimptico, dan lugar a ritmos cardia-
cos rpidos y lentos, por trastornos en el auto-
matismo de los marca pasos y/o cambios en la
homogeneidad de los perodos refractarios y
en el perodo umbral.
Los aspectos anteriormente expuestos, orien-
tan el tipo de atencin que el profesional de
enfermera brindar a este grupo de pacientes
y cuyas metas se describen a continuacin.
Metas en la atencin
del paciente con IAM
Establecer un sistema permanente y efecti-
vo de monitoreo electrocardiogrfico y he-
modinmico invasivo o no invasivo.
Procurar al paciente una disminucin sig-
nificativa del trabajo cardiaco e incremen-
tar el aporte de oxgeno coronario y sist-
mICO.
Controlar y vigilar que el nivel de analgesia
y vasodilatacin coronaria sea ptimo.
Vigilar permanentemente cambios en las
caractersticas del dolor toraxico.
Vigilar peridicamente la aparicin y/o
evolucin de signos de falla cardiaca iz-
quierda, derecha o global.
Observar cuidadosamente el mnimo cam-
bio en el trabajo respiratorio.
Mantener una comunicacin y observacin
permanente del estado mental delpaciente,
"comportamiento ".
Establecer un sistema de vigilancia diaria
del electrocardiograma y las enzimas sri-
caso
Establecer un sistema de comunicacin
efectiva paciente-familia-enfermera.
Garantizar un ambiente ptimo que facilite
el descanso-sueo y disminuir la sobrecar-
ga sensorial.
Mantener un monitoreo estricto de la medi-
cacin: inotrpica, vasodilatadora, auto-
coagulante, analgsica antifibrilatoria.
Vigilar permanentemente la respuesta del
paciente a la realizacin de actividades
propias de movilizacin temprana.
Observar diariamente la funcinintestinal.
Metas de atencin al paciente
con arritmias cardacas letales
Evaluar permanentemente el grado de
compromiso hemodinmico retrogrado y
anterogrado.
Establecer un sistema de monitoreo elec-
trocardiogrfico y hemodinmico perma-
nente.
Vigilar permanentemente el efecto fanna-
colgico de los antiarrtmicos y del marca-
paso.
Identificar oportunamente la aparicin de
complicaciones secundarias al problema de
base o a otro.
Mantener comunicacin efectiva paciente-
familia-enfennero: respecto al estado clni-
co' tipo de tratamiento y evolucin.
Iniciar en forma oportuna las maniobras de
reanimacin CCP y otros tratamientos elec-
tivos.
Las metas de atencin relacionadas con ede-
ma pulmonar cardiognico se describen ms

adelante en la sesin de transtornos de la
oxigenacin.
Atencin al paciente crtico
respiratorio IRA
La razn ms frecuente del estado crtico res-
piratorio, se relaciona con la insuficiencia res-
piratoria aguda, presente como estado nico
o asociado con otros problemas agudos o cr-
nicos del mismo pulmn, como en el caso del
epoc o con entidades clnicas ms complejas
como la spsis, el shock, embolismo amnitico,
pancreatitis, trauma postoperatorio de ciru-
ga mayor, etc., donde se desencadena un cua-
drodeSDRA.
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se
define como la incapacidad aguda del pulmn
para mantener una adecuada oxigenacin de
la sangre con o sin trastorno concomitante en
la eliminacin del C02.
Habitualmente, los niveles de 02 y C02 arte-
riales se mantienen dentro de un rango bas-
tante limitado. Esto requiere una adecuada
regulacin de la ventilacin, distribucin del
aire inhalado a los alvolos, difusin de oxge-
no y anhdrido carbnico y perfusin de los
alvolos ventilados.
Siendo la hipoxemia, la hipercapnia, el au-
mento del trabajo respiratorio, los cambios
hemodinmicos y los transtornos de concien-
cia entre otros los indicadores ms significa-
tivos de la disfuncin respiratoria "crtica"
mencionar los siguientes mecanismos como
los ms responsables de este desequilibrio:
A. Hipoventilacin alveolar:
a. Alteracin en el control respiratorio cen-
tral.
b. Inadecuada respuesta ventilatoria peri-
frica.
B. Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin.
C. Estados de Shunts.
Siendo esta una categorizacin muy general, se
enuncian a continuacin las metas de atencin
de enfermera, relacionadas oon los estados de
hipoventilacin y con los transtomos de la oxi-
genacin o aumentos de la mezcla venoarterial
de oxgeno; el cuadro describe las metas a con-
seguir cuando se brinda atencin a un paciente
que se encuentra en riesgo de presentar un
cuadro de hipoventilaciny las metas cuando el
paciente ya presenta el cuadro real de hipoven-
tilaci6n (ver Cuadro Pg. 40).
ATENCiN Al PACIENTE carneo 39
Respecto al edema pulmonar es preciso tener
en cuenta que se refiere a una acumulacin
anormal de lquido extravascular en el paren-
quima del pulmn. Esta acumulacin de lqui-
do puede deberse a una mayor presin hidros-
ttica o a la mayor permeabilidad de los
capilares pulmonares.
El edema agudo del pulmn en un paciente
con IAM o con ICC es el resultado de la insu-
ficiencia ventricular izquierda, mientras que
en casos caticos como la spsis, el trauma, el
edema del pulmn es secundario a lesiones
graves y a veces irreversibles, del endotelio
capilar (membrana alvolo capilar), que au-
menta en forma catastrfica la permeabilidad
microvascular. Este ltimo aspecto instaura
en el paciente un cuadro clsico de dficit de
oxigenacin o aumento de la mezcla veno-ar-
terial de oxgeno.
Pacientes con EPOC/IRA
Establecer un sistema de monitoreo per-
manente de la funcin neurolgica y cido
bsica del paciente.
Mantener una vigilancia hemodinamica-
respiratoria permanente: Signos de alarma
de 00j0 gasto, aumento de trabajo respira-
torio e hipoxemia severa.
Establecer un sistema de higiene bronquial
ptimo y oportuno.
Vigilar oportunamente los signos clsicos
de sobre infeccin bronquial.
Establecer un sistema efectivo' paro eva-
luar los resultados de la terapia con anti-
bitico.
Garantizar un sistema de monitoreo per-
manente de los signos de alarma de toxici-
dad por 02.
Establecer un sistema de informacin efec-
tiva y oportuna respecto a la infusin de
lquidos y estado electroltico.
Pacientes con SDRA
A todos los pacientes con diagnsticos mdicos
de: politrauma, ciruga mayor, spsis, shock,
embolismo amnitico, pancreatitis, broncoas-
piracin, etc., establecer un sistema de moni-
toreo permanente de:
Funcin respiratoria: cambios significati-
vos en la profundidad y frecuencia respira-
toria sin otros signos asociados de aumento
del trabajo respiratorio.
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METAS EN LA ATENCIN DEL PACIENTE CRTICO
CON ESTADO DE HIPOVENTILACIN
RIESGO
- Establecer un sistema de vigilancia permanente
de signos que indiquen dificultad en la creacin del
gradiente inspiratorio.
- Asegurar una 6ptima permeabilidad de la va
area natural.
- Establecer ayuda mecnica ventilatoria en el mo-
mento oportuno.
- Asegurar un sistema de comunicaci6n efectiva
paciente-familia-enfermera.
Funcin cardiovascular: bsqueda de per-
files hemodinmicos compatibles con
SDRA.
Estado de oxigenacin: respuesta a la tera-
pia con oxigeno y bsqueda de un perfil de
hipoxemia refractaria. "Peep".
Estado de parenquima pulmonar: apari-
cin y/o evolucin de infiltrados pulmona-
res.
Estado nutricional y soporte hidro-electro-
ltico.
Funcin neurolgica: bsqueda de deterio-
ros progresivos de comportamiento y la
conciencia.
Efecto de la terapia farmacolgica, hdrica
y electroltica.
Atencin al paciente crtico
neurolgico coma
y trauma encefalo-craneano
Mi experiencia en la atencin al paciente cr-
tico neurolgico, se centra en dos (2) aspectos
especficos: el paciente en estado de coma y el
paciente en la etapa de post trauma encefalocra-
neano. Los planteamientos de la atencin de
enfermera los oriento en estos dos aspectos.
El coma es "la ausencia de toda respuesta
fisiolgicamente comprensible a los estmulos
externos o las necesidades internas". Otros lo
REAL
- Establecer un sistema de monitoreo permanente
de la funci6n respiratoria y hemodinamica, que
permita conocer la respuesta al tratamiento, evolu-
ci6n del problema y detecci6n oportuna de eompli-
caciones.
- Garantizar un sistema 6ptimo de higiene bron-
quial.
- Mantener un sistema de informacin efectiva con
los profesionales del equipo de salud respecto al
estado clnico del paciente.
definen como ''la incapacidad para obedecer,
hablar y mantener los ojos abiertos".
Los estudios clnicos y experimentales de-
muestran que la conservacin del estado de
conciencia con un estado intacto de sus funcio-
nes requiere una continua y efectiva interac-
cin entre los hemisferios cerebrales relativa-
mente intactos y ciertos mecanismos fisio-
lgicos activadores no especficos", situados
en la parte alta del tronco enceflico. En rela-
cin con este concepto fisiolgico, dos tipos de
procesos patolgicos pueden alterar la con-
ciencia: uno consiste en condiciones que direc-
tamente deprimen la funcin de los hemisfe-
rios cerebrales, y otro incluye condiciones que
deprimen o destruyen los mecanismos del
tronco-enceflico.
A partir de este concepto, se pueden conside-
rar cuatro causas fisiopatolgicas de coma:
1. Masas lesionales supratentoriales.
2. Masas infratentoriales o lesiones destructivas.
3. Encefalopatras metablicas y
4. Coma psicgeno.
Las metas de atencin especficas para orien-
tar la intervencin del profesional de enferme-
ra se resumen as:
Coma
Establecer un sistema de monitoreo per-
manente de:

1. Tipos de respiracin.
2. Tamao y reaccin pupilar.
3. Funcin motora de MMII y MMSS.
Procurar una vigilancia y manejo efectivo
del soporte mecnico oentilatorio.
Garantizar una optima permeabilidad de
la va area.
Establecer un monitoreo hemodinamico
permanente, incluyendo estado trmico,
Garantizar a travs de los cuidados de en-
fermera una posicin funcional y moviliza-
cin efectiva.
Respecto al trauma encfalo-craneano, hoyes
considerado el mayor problema en la sociedad
moderna, secundario al accidente automovi-
lstico y a la violencia.
METAS EN LAATENCIN DEL PACIENTE CRTICO
CON PROBLEMAS DE OXIGENACIN
TRASTORNOS DE LA OXIGENACIN
( > MEZCLA V-a ~ )
EDEMA AGUDO PULMONAR
CARDIOGENICO
- Establecer un sistema de monitoreo hemo-
dinamico y respiratorio, permanente que permita
deteccin oportuna de la hipoxemia arterial.
- Asegurar una disminucin significativa del
trabajo cardiaco.
- Mantener un sistema efectivo de aporte de
oxgeno adecuado.
- Garantizar un ambiente que reduzca la ansiedad
y favorezca el descanso y el sueo.
- Establecer un monitoreo estricto de los medi-
camentos: inotropos-vasodilatadores y un efectivo
balance hdrico.
ATENCiN AL PACIENTE CRiTICO 41
El trauma de crneo puede ser:
a. Abierto: caracterizado por exposicin de liqui-
do intracraneano, a travs de una fractura
compuesta.
b. Penetrante: sin exposicin del cerebro. En es-
te grupo se excluyen todos los casos de con-
mocin, confusin, laceracin y hemorragia
cerebral, con o sin fractura de trauma asocia-
da, en los cuales el encfalo no ha sido ex-
puesto.
Las metas en la atencin de enfermera se
resumen en los siguientes puntos:
Trauma encefalocraneano
Proporcionar un monitoreo integral de las
funciones vitales:
Neurolgica: escala de GlassGow. Ceflea.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
- Garantizar un sistema de monitoreo permanente
de la oxigenacin.
- Establecer un sistema de vigilancia hemo-
dinmica y respiratoria permanente.
- Signos de bajo gasto cardiaco.
- Aumento de trabajo respiratorio.
- dficit neurolgico.
- Mantener un sistema de evaluacin permanente
del perfil de anticoagulacin.
- Procurar un nivel de analgesia ptima.
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Cardiovascular: Hemodinmica (shock). Proporcionar un ambiente seguro y cmodo

Respiratorio: cambios del patrn respiratorio.
que facilite el descanso, sueo y evite los
Estado de oxigenacin. Estado cido base traumas.
(PC02).

Renal: Control estricto de lquidos (restriccin). BffiLIOGRAFA

Mantener un sistema de vigilancia perma- SHOEMAKER. Thompson. Holbrook.- Tratado de tera-
nente que facilite el reconocimiento precoz pia intensiva. Editorial Panamericana.
de las complicaciones.
ALS PACH. Williams. - Cuidados intensivos en el adulto.
Establecer un monitoreo estricto de la res- Editoriallnteramericana McGraw-Hill.
puesta a la asistencia mecnica ventilatoria.
LOVIESIO. Carlos.- Medicina intensiva. Editorial El
Proporcionar al paciente un sistema eficaz Ateneo.
de permeabilidad de la va area. MAN. Melvn.- Urgencias cardiolgicas. Editorial Ma-
nual Moderno.
Mantener un monitoreo estricto de la me-
dicacin con: glucocorticoides, deshidra- BERK. Sampliner y ARTZ. Vinocur.- Manual de cuida-
tantes osmticos, anticonvulsivantes. dos intensivos. Editorial Elicien.