GHID GINA

Epidemiologie
300 mil. Oameni (aduli, copii)
Prevalena 1- 18% a crescut n unele ri, a sczut n altele
Decese astm 250.000 (mortalitatea nu pare a fi corelat cu prevalena)
Copil n cretere

O componenta importanta in tratamentul astmului este reducerea expunerii la factorii declansatori, cum sunt infectiile virale, fumul
de tigara, parul de animale, acarienii, praful de casa, alergenii din gandacii de bucatarie.
Se recomanda un control al astmului printr-o terapie in pasi:

Se recomanda un control al astmului printr-o terapie in pasi:

Copiii cu forma usoara-intermitenta nu necesita medicatie zilnica de control a astmului, ci numai la instalarea simptomelor acute sau
la inrautatirea functiei pulmonare

Copiii cu astm persistent necesita tratament preventiv antiinflamator zilnic, din care de prima linie este tratamentul corticosteroid
inhalator

Doza zilnica de corticosteroid inhalator de regula se creste si se adauga alta medicatie in functie de severitatea astmului
Tratamentul trebuie sa aiba la inceput o potenta crescuta pentru a controla simptomele, ulterior se va scadea intensitatea
tratamentului dupa ce s-a obtinut un control asupra bolii

Diagnosticul astmului se pune in general printr-o anamneza atenta, un examen clinic meticulos, masurarea obiectiva a functiei
pulmonare.

Simptomele comune in astm includ tuse, dispnee, wheezing. Examenul fizic este frecvent normal intre exacerbari, dar poate
evidentia un wheezing expirator ascutit, un expir prelungit, folosirea muschilor respiratori accesori, in special in exacerbarile acute.

Desi radiografia pulmonara este relativ insensibila si nespecifica, releva fecvent hiperinflatie si edem peribronsic
. Spirometria si masurarea Fluxului expirator de varf (PEF) pot fi de ajutor in diagnosticul astmului si in monitorizarea raspunsului
la tratament, ca si testele de provocare prin efort fizic sau metacolina.

Pacientii cu astm indus de efort, betaagonistii cu actiune scurta se folosesc profilactic inainte de un efort pentru a preveni
bronhospasmul.
Beta-agonistii cu actiune lunga sunt de asemenea utili in astfel de situatii. Beta-agonistii cu actiune lunga pot fi, de asemenea,
folositi in astmul alergic, desi ei doar trateaza simptomele, dar nu previn procesul inflamator subdiacent.
Medicatia antiinflamatorie nesteroidiana
Cromolinul si nedocromilul

Cromolinul si nedocromilul stabilizeaza mastocitele si reduc chemotaxia eozinofilelor.

Aceste medicamente sunt mai putin eficiente atat fata de corticosteroizii inhalatori cat si decat modificatorii de leucotriene, si de
aceea sunt considerate o alternativa de tratament pentru astmul usor pana lamoderat persistent.
Ele imbunatatesc simptomele la pacientii cu astm indus de efort si sunt in mod special indicati in acesta patologie, fie in
monoterapie, fie asociati cu betamimetice cu actiune scurta.
Sunt, de asemenea, utili in tratamentul astmului alergic ca premedicatie inaintea expunerii la alergeni.

Tratamentul cu anti-imunoglobuline E
Omalizumab este un anticorp anti-imunoglobulina E, recent aprobat ca tratament de a II-a pentru copiii de 12 ani sau mai mult de
12 ani cu astm alergic moderat pana la sever.
1
 Un studiu recent arata ca cei care folosesc omalizumab alaturi de corticosteroizi inhalatori au mai putine exacerbari ale astmului si
au posibilitatea sa scada doza de steroizi.

Metilxantinele
Desi rar folosite in tratamentul astmului la copii, din cauza indexului terapeutic mic, teofilina cu eliberare prelungita este folosita
ocazional pentru a scadea doza de medicatie steroida la pacientii dependenti de tratament cortizonic oral si pentru controlul
simptomelor nocturne de astm.
Cu toate aceste, nivelele de teofilina trebuie monitorizate de rutina, in special intr-o afectiune acuta, cand pacientii primesc
medicamente care pot reduce clearance-ul teofilinei.

Printre acestia se numara atat antagonistii de receptori de leucotriene, cum sunt zafirlukast si montelukast, cat si inhibitori ai sintezei
leucotrienelor-zileuton.
Antagonistii de receptori de leucotriene se folosesc mai mult pentru ca au un index terapeutic mic si se dozeaza mai usor.

Atat zafirlukast cat si montelukast scad simptomele in astm, reduc folosirea bronhodilatatoarelor cu actiune scurta, imbunatatesc
functia pulmonara.

Antagonistii de receptori de leucotriene sunt relativ mai putin eficienti decat corticosteroizii inhalatori, cand sunt folositi in
monoterapie, dar au un rol important cand sunt folositi fie asociati cu corticosteroizi inhalatori sau in monoterapie la pacientii cu
astm alergic.

Zileutonul nu se mai foloseste un SUA datorita multiplelor reactii adverse.

SYMBICORT
n astmul pediatric
FARMACOLOGIA
Farmacologia clinic vizeaz n esen prescrierea unui medicament adecvat pentru un anumit pacient ntr-o doz corespunztoare la
momentul oportun, la un cost convenabil i pe baza unor informaii corecte despre medicament.
(F. Sjogvist)
VOL`
Astmul bronsic
Din anii 60 b. epidemica in tarile dezvoltate, in continua crestere
SUA 17 mil astmatici; 1/3 copii
fonduri - 2 miliarde $ 1990
- 12,7 miliarde $ 1998
Tarile in curs de dezvoltare
India Bangalore- crestere de la 9% (1990) la[ 29,5% in 1999
estimat 2013 - 250 mil astmatici;--[ 80 mil copii
China - 150 mil astmatici;--[ 38 mil copii
The modern lifestyle
1 miliard euro 1997- Elvetia
3 miliarde euro 1996 - Germania
cost 2000-3000 euro/bolnav/an
Allergy 2002, suppl 75; 29-36
Astmul bronsic - problema majora de sanatate
consumator de fonduri enorme

boala potential amenintatoare de viata

afecteaza calitatea vietii a milioane de copii si adulti

manipularea genetica a acestei boli nu este inca o solutie reala

cresterea prevalentei sustine puternic rolul factorilor de mediu

se impun urgent stabilirea de strategii preventive pentru factorii de risc din mediu ca principala solutie

2
Se pot spune multe lucruri despre ea, dar celelalte par mai interesante
MARK TWAIN
Prevalena astmului bronic n funcie de ar
Pantofii care merg sunt plini de praf
Audird
`
Morbiditatea in AB
Definitie: masura in care boala afecteaza calitatea vietii ?
Doi factori majori afecteaza morbiditatea in lume
- subdiagnosticarea
- tratamentul inadecvat ( rudimentele de tratament )
Morbiditatea la toate varstele este proportionala cu gradul de severitate a AB
- AB sever ( 20% din total ) consuma 60% din resurse
- AB usor ( 60% din total ) consuma 15% din resurse

Ex. (SUA): 10 mil. zile de absenta scolara si pierderi de 1 mld. $ / an

Necesar : strategii terapeutice si optimizarea rap. cost / eficienta
AB este o boala cronica care dureaza toata viata
( evolutia este insa diferita dupa cum se face sau nu, tratament corect )

Motivaia terapiei ajustabile

Exemplu de biopsie la un pacient cu remisiune clinica a astmului: evidentierea triptazei din mastocite (in rosu)
Subestimarea diagnosticului de astm bronsic
In cele mai multe cazuri simptomatologia bolii este putin severa si uneori absenta

GINA, 2002, pg.2

Dificultati de diagnostic in astmul bronsic la copil

Anamneza incerta, furnizata de parinti

Toleranta crescuta la simptomele reziduale
perceptia bolii ca pe o stare normala in formele cu debut precoce
Caracterul aparent intermitent al bolii
Explorare functionala respiratorie
greu de realizat
greu de interpretat
Sub varsta de 2 ani, valoarea predictiva pentru diagnostic al wheezing-ului este mica
Pedersen S.E., 2001; GINA, 2002,pg.72

Diagnosticul astmului bronsic la copil

Atentie!
Exista pacienti cu astm bronsic care nu prezinta simptome dar la care exista o inflamatie ,,subclinica

(,, remisiunea clinica a astmului atopic)

Afectari importante ale modului de viata pot sa apara la un copil cu functie pulmonara normala si cu simptome putine sau absente
Recomandarile GINA de terapie a Astmului bronsic la copil

Astmul intermitent dar cu exacerbari severe trebuie tratat ca astm persistent moderat
3
GINA, 2002 revizuit pg.21

Planul terapeutic pe termen lung pentru managementul astmului la sugari si copii

In prezent corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficient medicaie de fond i sunt recomandai n astmul persistent n toate
treptele de severitate;

Tratamentul pe termen lung cu corticosteroizii inhalatori determin o reducere marcat a frecvenei i severitii exacerbrilor.
Agenda
Budesonid

Formoterol

Symbicort

Anii 70
- scepticism fobie de CST
- se aduc cnd bronhodilatatoarele nu controleaz simptomele
- efectele secundare ale CST sistemici
n procesul antiinflamator puin cunoscut la acea dat
Mecanisme fiziopatogenice vs.terapia astmului bronic n ultimii 30 de ani

Symbicort componenta budesonid

F.D. Hard arat c terapia este datat acum BC (nainte de cortizon)

AC (dup cortizon)

Glucocortecoizii produc efecte multisistemice acioneaz pe organe i sisteme

Explicaia:
- cea mai mare parte a celulelor organismului posed complexe moleculare specifice n citoplasm i nucleu receptori
glucocorticoizi 3000-30.000 pe o celul.
Budesonid prezint proprieti farmacologice care l recomand pt. doza ajustabil
Budesonid - efect rapid i aciune de lung durat

doza de meninere joas sau moderat controleaz eficient inflamaia i previne exacerbrile n astmul uor-moderat

relaia dozrspuns

creterea temporar a dozei de budesonide obine controlul n astmul instabil (deteriorare, exacerbri)

Budesonid este eficient n tratamentul astmului acut sever /exacerbri la adult i copil
Esterificarea Budesonid- mecanism cheie: prelungete prezena budesonid activ n celule

Receptori :RG (777Aa)

R6 (742 15 diferit)
Nu leag glucocorticoid activ
Poate antagoniza RG
Moduleaz rspunsul la RG
Celulele cu nivele ridicate de RG au fost identificate la pacienii corticorezisteni.
RG poate inhiba expresia unor gene legate de citokine
Vit B6 are un rol decisiv modulator asupra RG care produce o cretere de 2-3 ori inducia genelor specifice.
Deficitul de vit.B6 reduce activ transcripionala cu 50%

Totusi, chiar in absenta semnelor clinice si a obstructiei bronsice decelabile, astmul continua sa evolueze ca un proces inflamator
discret, insotit de hiperreactivitate bronsica
Intervenia precoce cu Budesonid la copii, asigur pe termen lung ameliorarea funciei pulmonare
4
Intervenia precoce cu Budesonid este asociat cu ameliorarea superioar a funciei pulmonare la copii
Budesonid, 400g o dat /zi vs 200 g x2/zi amelioreaz semnificativ PEF seara
Budesonid 400g o dat pe zi vs 200g x2/ zi - reducere similar a nevoii de bronhodilatator
Budesonid o dat/ zi vs 2x/zi - la fel de eficient n protecia mpotriva bronhospasmului indus de effort
EFORT
Budesonid nu afecteaz creterea copiilor
pe termen lung
Inlimea la vrsta adult nu este afectat de tratamentul cu budesonid n copilrie
Densitatea mineral osoas (BMD) nu este afectat de tratamentul cu budesonid la copii
Fara efect asupra axului HHS dup budesonid 12 spt.
sigurana budesonid
Evenimente clinice adverse:

>580 studii clinice

>38,000 pacieni i voluntari sntoi

fr diferene comparativ cu placebo n ceea ce privete tipul sau frecvena evenimentelor adverse
fr diferene n funcie de sex
fr diferene particulare ntre copii si aduli
nu influeneaz nlimea la vrsta adult
nu influeneaz densitatea osoas

Concluzii:
Budesonid este potrivit pt. doza de meninere ajustabil n astm deoarece are:
debut rapid al aciunii antiinflamatorii i durat lung a efectului
aciune acut anti-inflamatorie i efecte anti-inflamatorii eficiente la doza de meninere joas
relaie dozrspuns
beneficiu n controlul exacerbrilor cu ajustarea temporar a dozei
eficacitate n terapia de urgen pt. asistarea exacerbrilor
Symbicort componenta formoterol
Formoterol - unic n clasa terapeutic
Instalarea aciunii formoterol la copii, la fel de rapid ca cea a salbutamol
Formoterol produce bronhodilataie rapid i susinut la copii cmp. cu salbutamol
Formoterol ofer protecie mai bun faa de terbutalina mpotriva bronhoconstriciei indus de efort fizic repetat la copii i
adolesceni
Formoterol la fel de eficient ca salbutamol n doze cumulative la copii
Formoterol este bine tolerat n doze cumulative ridicate (pn la 78 g doza total) la copii
fr modificri semnificative asupra pulsului sau a tensiunii arteriale ntre tratamente (Formoterol vs. Salbutamol)

un efect semnificativ statistic al dozei asupra acccelerrii pulsului a fost observat pentru salbutamol, nu i pentru formoterol

evenimentele adverse au fost uoare i fr diferene semnificative ntre tratamente (Formoterol vs. Salbutamol)

Formoterol- indice terapeutic favorabil

Concluzii
Formoterol este potrivit pentru doza ajustabil n astm deoarece are:
profil predictibil dozrespuns: creterea dozei determin creterea raspunsului
debut rapid al efectului : nrutairea simptomelor poate fi repede ameliorat i bronchoconstricia acut suprimat
durat lung de aciune oferind un efect sustinut
tolerabilitate similar sau mai bun dect short-acting
2-agonists n doze mari
eficace n combinaia cu CSI cnd este folosit ca terapie de meninere sau la nevoie
Symbicort
n tratamentul astmului bronic
la copii

Formoterol / budesonid acioneaz pe diferite componente n afeciunile cilor respiratorii

5
Formoterol i Budesonid au efecte complementare asupra componentelor celulare ale afeciunilor cilor respiratorii
Adugarea de Formoterol la terapia obinuit cu CSI mbuntete semnificativ PEF matinal la copii
Formoterol (+CSI) reduce utilizarea de 2-agoniti reliever
Formoterol (+CSI) amelioreaz Calitatea Vieii la copii

Formoterol (+CSI) amelioreaz semnificativ simptomatologia la copii

Formoterol (+CSI) reduce semnificativ utilizarea de bronhodilatatoare la copii
Scderea dozei de budesonid i adugarea de formoterol determin meninerea controlului n astm la copii

Symbicort eficacitate demonstrat

(studii clinice) - evaluarea rezultatelor:

ameliorarea funciei pulmonare

ameliorarea controlului asupra astmului (fr simptome diurne i nocturne, cu scderea utilizrii medicaiei de urgen)

scade frecvena i severitatea exacerbrilor

siguran i tolerabilitate bun

instalare rapid a efectului

Symbicort este mai eficient n tratarea astmului bronic la copii dect CSI
Design
Symbicort amelioreaz rapid i menine susinut PEF matinal la copii
Symbicort amelioreaz rapid i susinut PEF msurat seara la copii
Symbicort amelioreaz rapid i susinut VEMS la copii
Symbicort - doze ajustabile, n concordan cu condiiile individualizate ale copilului
Symbicort la copii - concluzii
Symbicort ofer ameliorarea rapid i susinut a funciei pulmonare n comparaie cu CSI la copii
la doza total inferioar de steroizi
efectul rapid (formoterol la fel de rapid ca salbutamol) influeneaz pozitiv compliana pacienii/prinii

Doza de Symbicort poate fi crescut sau scazut cu un singur dispozitiv

control eficient al astmului
uor de folosit pentru copii/prini

Symbicort este bine tolerat la copii

nlimea la vrsta adult nu este afectat de budesonid
Symbicort Turbuhaler la copii
Turbuhaler - inhaler-ul ideal?
Uor de utilizat
Eficace
Sigur

Copiii pot genera fluxul inhalator optim (PIF) prin Turbuhaler necesar utilizrii
SYMBICORT
Profilul produsului:
debut rapid (reliever)
aciune de durat lung (controller)
asociere favorabil de tip doz -rspuns
doza ajustabil
reducere important a exacerbrilor astmului
cel mai bun dispozitiv

Scderea dozei

6
 - se va scade cea de diminea, nu seara (controlul hiperreactivitii nocturne).
- se va reduce treptat chiar la 3 luni terapia de lung durat.
SYMBICORT

,,Remisiunea clinica a astmului

Remisiunea clinica a astmului= lipsa simptomelor de astm bronsic cel putin 1 an in absenta medicatiei (diagnosticul trebuie
confirmat de 2 medici)

Cu toate acestea inflamatia din caile aeriene si remodelarea pot persista.

Inflamatia subiacenta si remodelarea contribuie la ingustarea cailor aeriene si la aparitia hipereactiviatatii bronsice

De aceea acestia sunt predispusi la recaderi, majoritatea pana la varsta de 30 de ani

Aciunea bronhodilatatoarelor este de 6 7 ore

Doza utilizeaz la 6 ore (nseamn c inflamaia este persistent n tot n cursul zilei
Poate masca inflamaia mucoasei care MERGE CATRE REMODELARE bronic ireversibil

Astmule este cea mai frecventa boala cronica la copil in tarile dezvoltate
Patogenteza astmului implica genetica, factori de dezvolatare a organismului, factori de mediu care duc la inflamatia cailor
respiratorii, hiperreactivitate si obstructie bronsica
Educarea pacientului pentru a-si intelege boala si urmarirea pacietului sunt extrem de importante in managementul astmuli
O componenta importanta in tratamentul astmului este reducerea expunerii la factorii declansatori, cum sunt infectiile virale, fumul
de tigara, parul de animale, acarienii, praful de casa, alergenii din gandacii de bucatarie.
Se recomanda un control al astmului printr-o terapie in pasi:
Copiii cu forma usoara-intermitenta nu necesita medicatie zilnica de control a astmului, ci numai la instalarea simptomelor acute sau
la inrautatirea functiei pulmonare
Copiii cu astm persistent necesita tratament preventiv antiinflamator zilnic, din care de prima linie este tratamentul corticosteroid
inhalator
Doza zilnica de corticosteroid inhalator de regula se creste si se adauga alta medicatie in functie de severitatea astmului
Tratamentul trebuie sa aiba la inceput o potenta crescuta pentru a controla simptomele, ulterior se va scadea intensitatea
tratamentului dupa ce s-a obtinut un control asupra boliiDiagnosticul astmului se pune in general printr-o anamneza atenta, un
examen clinic meticulos, masurarea obiectiva a functiei pulmonare. Simptomele comune in astm includ tuse, dispnee, wheezing.
Examenul fizic este frecvent normal intre exacerbari, dar poate evidentia un wheezing expirator ascutit, un expir prelungit, folosirea
muschilor respiratori accesori, in special in exacerbarile acute. Desi radiografia pulmonara este relativ insensibila si nespecifica,
releva fecvent hiperinflatie si edem peribronsic. Spirometria si masurarea Fluxului expirator de varf (PEF) pot fi de ajutor in
diagnosticul astmului si in monitorizarea raspunsului la tratament, ca si testele de provocare prin efort fizic sau metacolina.

Copiii cu forma usoara-intermitenta nu necesita medicatie zilnica de control a astmului, ci numai la instalarea simptomelor acute sau
la inrautatirea functiei pulmonare
Copiii cu astm persistent necesita tratament preventiv antiinflamator zilnic, din care de prima linie este tratamentul corticosteroid
inhalator
Doza zilnica de corticosteroid inhalator de regula se creste si se adauga alta medicatie in functie de severitatea astmului
Tratamentul trebuie sa aiba la inceput o potenta crescuta pentru a controla simptomele, ulterior se va scadea intensitatea
tratamentului dupa ce s-a obtinut un control asupra boliiDiagnosticul astmului se pune in general printr-o anamneza atenta, un
examen clinic meticulos, masurarea obiectiva a functiei pulmonare. Simptomele comune in astm includ tuse, dispnee, wheezing.
Examenul fizic este frecvent normal intre exacerbari, dar poate evidentia un wheezing expirator ascutit, un expir prelungit, folosirea
muschilor respiratori accesori, in special in exacerbarile acute. Desi radiografia pulmonara este relativ insensibila si nespecifica,
releva fecvent hiperinflatie si edem peribronsic. Spirometria si masurarea Fluxului expirator de varf (PEF) pot fi de ajutor in
diagnosticul astmului si in monitorizarea raspunsului la tratament, ca si testele de provocare prin efort fizic sau metacolina.
. Copiii cu astm persistent vor primi zilnic medicatie zilnica antiinflmatorie , din care de prima intentie sunt corticosteroizii
inhalatori. Doza zilnica de corticosteroizi este in general crescuta si se adauga si alte clase de medicamente in functie de severitatea
astmului. De asemenea, este important sa se pornesca cu o terapie la un nivel inalt de intensitate , si oadata ce simptomele sunt
controlate, sa se scada intensitatea tratamentului. Pe langa tratamentul de mentinere, toti pacientii cu astm trebuie sa primeasca
bronhodilatatoare cu actiune scurta in momentul in care apar simptome acute de astm. Acestea, ca si alte tipuri de medicamente
folosite in astm, sunt

7
pacientii cu astm indus de efort, betaagonistii cu actiune scurta se folosesc profilactic inainte de un efort pentru a preveni
bronhospasmul. Beta-agonistii cu actiune lunga sunt de asemenea utili in astfel de situatii. Beta-agonistii cu actiune lunga pot fi, de
asemenea, folositi in astmul alergic, desi ei doar trateaza simptomele, dar nu previn procesul inflamator subdiacent.
Medicatia antiinflamatorie nesteroidiana
Cromolinul si nedocromilul stabilizeaza mastocitele si reduc chemotaxia eozinofilelor. Aceste medicamente sunt mai putin eficiente
atat fata de corticosteroizii inhalatori cat si decat modificatorii de leucotriene, si de aceea sunt considerate o alternativa de tratament
pentru astmul usor pana lamoderat persistent. Ele imbunatatesc simptomele la pacientii cu astm indus de efort si sunt in mod special
indicati in acesta patologie, fie in monoterapie, fie asociati cu betamimetice cu actiune scurta. Sunt, de asemenea, utili in tratamentul
astmului alergic ca premedicatie inaintea expunerii la alergeni.
Tratamentul cu anti-imunoglobuline E
Omalizumab este un anticorp anti-imunoglobulina E, recent aprobat ca tratament de a II-a pentru copiii de 12 ani sau mai mult de
12 ani cu astm alergic moderat pana la sever. Un studiu recent arata ca cei care folosesc omalizumab alaturi de corticosteroizi
inhalatori au mai putine exacerbari ale astmului si au posibilitatea sa scada doza de steroizi.
Metilxantinele
Desi rar folosite in tratamentul astmului la copii, din cauza indexului terapeutic mic, teofilina cu eliberare prelungita este folosita
ocazional pentru a scadea doza de medicatie steroida la pacientii dependenti de tratament cortizonic oral si pentru controlul
simptomelor nocturne de astm. Cu toate aceste, nivelele de teofilina trebuie monitorizate de rutina, in special intr-o afectiune acuta,
cand pacientii primesc medicamente care pot reduce clearance-ul teofilinei.

Capcane frecvente
Una din marile probleme in managementul astmului este subdiagnosticarea bolii, in special printre sugarii si nou nascutii la care
punerea diagnosticului de astm poate fi dificila. O alta problema este frecventa crescuta printre pacientii cu un control suboptim al
astmului a celor care nu sunt educati corespunzator pentrut a intelege boala si cum sa-si administreze mediatia. Copiii mai mari si
adolescentii, al caror plan teraentic nu este supravegheat atent de catre persoanele adulte care-i ingrijesc sunt in mod special la risc
de a avea o terapie suboptima. Sunt intalnite frecvent printre astmatici folosirea excesiva a beta-agonistilor cu actiune scurta si
tehnicanecorescpunzatoare de administrare a medicatiei inhalatorii.alte capcane includ nerecunoasterea si implicit netratarea
adecvata din tipm a unei crize acute de astm, alaturi de lipsa identificarii si a managementului conditiilor care exacerbeaza astmul,
cum sunt boala de reflux gastro-esofagian si rinita. Dintre afectiunile care pot mima astmul fac parte anomaliile anatomice ale ailor
respiratorii, rinita alergica sau sinuzita, disfunctii de corzi vocale sau boala de reflux gastro-esofagian.confuzia acestor boli cu
astmul poate duce la esecul terapiei standard de astm.
Comunicarea cu pacientul si consilierea acestuia
Educatia are o importanta extrema in managementul astmului in pediatrie. Pacientii si familiile lor trebuie sfatuite sa evite factorii
declansatori ai simptomelor de astm. De asemenea, vor fi informati asupra rolului precis al fiecarui medicament prescris. Pacientii si
familia trebuie educati sa recunoasca si sa minitorizeze semnele si simptomele care evaluare medicalasi/sau modificarea schemei
terapeutice. De asemenea, unii practicieni considera necesar sa le dea pacientilor un plan scris al medicatiei zilnice si a celei
necesare in timpul exacerbarilor.

Treatamentul exacerbarilor acute de astm

Oxigen
Pacinetii cu astm dezvolta frecvent hipoxemie datoria alterarilor raportului ventilatie perfuzie. Utilizarea bronhodilatatoarelor pot
genera vasodilatatie in zonele pulmonare slab ventilate, exacerband hipoxemia. De aceea, trebuie sa se administreze oxigen
umidifiat pentru a se metine o saturatie in oxigen a sangelui arteria de 92-95%.
Beta-agonistii cu actiune scurta
Betaagonistii selectivi cu actiune scurta sunt o componenta esentiala in tratamentul simptomelor acute de astm. Cel mai frecvent
betaagonist utilizat este albuterol. Levalbuterolulreprezinta izomerul R al albuterolului racemic si are potenta mai mare decat
albuterolul racemic. Terbutalina se folosecte frecvent pentru exacerbari mai severe ale astmului, desi studiile nu au aratat o
eficacitate superioara albuterolului. Desi studii initiale aratau o eficacitate superioara a beta-mimeticelor admunistrate intravenos,
studii mai recente nu arata beneficii in plus fata de medicatia intravenoasa, dar frecvent toxicitatea in acest caz este mai mare.
Dispozitivele pentru inhalatie predozate foloite impreuna cu un spacer, sunt la fel de eficiente ca solutiile nebulizate la pacientii
astmatici neintubati mai mare de 2 ani, numai daca sunt utilizate corect. Efecte secundare ale administrarii fecvente si continue sunt
sunt intalnite adesea si includ tahicardie, tremor, hipopotasemie, iritabilitate.
Datorita eficientei crescute si disponibilitatii medicatiei betaagoniste selective, epinefrina subcutanat este rar indicata in tratamentul
astmului. Se foloseste foarte rar in crize foarte severe si in situatii in care medicata beta-agonista nu este prompt disponibila.
Agentii anticolinergici
Ipratropiul produce bronhodilatatie suplimentara cand este folisit impreuna cu un beta-agonist. Folosirea sa in departamentele de
urgenta la pacinetii carora li s-a administrat albuterol imbunatateste functia pulmonara si reduce numarul internarilor in spital.
Datele privind utilizarea de ipratropiu la pacientii internati pentru exacerbari acute de astm sunt variabile, dar beneficiul adaugarii
de ipratropiu este mai mare la cei cu exacerbari mai severe.
Corticosteroizii

8
Datele care sa sustina adiministrarea de corticoizi sitemici pe o durata scurta sunt categorice. De aceea, toti pacientii care se
prezinta cu exacerbari moderate pana la severe de astm trebuie sa primeasca steroizi sistemic pentru 3-5 zile, desi pot fi necesare si
cure mai lungi la pacientii cu exacerbari foarte severe si prelungite. Cat timp pacientii sunt capabili sa tolereze si sa absoarba
medicatia orala, corticoizii e cale orala sunt la fel de eficienti cametilprednisolonul administrat parenteral. Desi cu ceva timp in
urma prednisonul sau prednisolonul se administra u doza de 2 mg/kg/zi , studii recente au arata ca 1mg/kg/zi este la fel de eficient
dar cu efecte secundare mai putine. Date privind medicatia steroidica inhalatoriein exacerbarile de astm nu sunt suficiente. De
aceea, pana cand vor fi disponibile alte informatii, nu se recomanda folosirea de rutina a corticosteroizilor inhalatori pentru
exacerbari acute de astm.
Sulfatul de magneziu
Utilizarea sulfatului de magneziu la copiii cu astm ramane controversata. Daca, totusi, se foloseste, este nevoie sa se masoare
nivelul de magneziu seric inainte si dupa jumatate de ora de la administrare. Trebuie sa se monitorizeze atent tensiunea arteriala,
pentru ca administrarea de magneziu se poate asocia cu hipotensiune.
Metilxantine
Datorita indicilor terapeutic mici ai teofilinei si aminofilinei, nu se recomanda in mod curent, si trebuie rezervate pentru exacerbarile
severerefractare la alte tratamente. Daca se folosesc metilxantinele, dozele de incarcare si de mentinere trebuie calculatecu atentie si
trebuie masurate nivelele in sande pentru a reduce la minim riscul de toxicitate.
Heliox
O mixtura 70:30 de heliu si oxigen, heloix are o densitate mai scazuta decat aerul din camera si reduce rezstenta cailor respiratorii la
pacientii cu astm asociat cu crup sever. Folosirea lui este rezervata pentru exacerbarile severe. Un dezavantaj important al
helioaxului este continutul mic in oxigen, neputand fi utilizat la pacientii care necesita administrare de oxigen.
Bicarbonatul
Utilizarea bicarbonatului pentru orectarea acidozei este controversatsi poate sa se asocieze cu reactii adverse ca alcaloza metabolica
de rebound si inhibitie a ventilarii.
Ventilatia mecanica
Bronhospasmul, hiperinflatia, surplusul de aer din plamani complica frecvent intubatia si ventilatia mecanica la pacientii cu astm.
Din acest motiv, trebuie considerata terapie de ultimalinie. Daca este necesara, intubatia controlata cu sedative si medicatie
paralitica, este mult mai sigura decat cea fara premedicatie. Odata ce paceintul este intubat, se poate reduce numarul complicatiilor
utilizand timpi inspiratori scurti si timpi expiratori prelungiti pentru a permite un expir adecvat si a evita acumularea de aer in
plamani.

Printre acestia se numara atat antagonistii de receptori de leucotriene, cum sunt zafirlukast si montelukast, cat si inhibitori ai sintezei
leucotrienelor-zileuton. Antagonistii de receptori de leucotriene se folosesc mai mult pentru ca au un index terapeutic mic si se
dozeaza mai usor. Atat zafirlukast cat si montelukast scad simptomele in astm, reduc folosirea bronhodilatatoarelor cu actiune
scurta, imbunatatesc functia pulmonara. Antagonistii de receptori de leucotriene sunt relativ mai putin eficienti decat corticosteroizii
inhalatori, cand sunt folositi in monoterapie, dar au un rol important cand sunt folositi fie asociati cu corticosteroizi inhalatori sau in
monoterapie la pacientii cu astm alergic. Zileutonul nu se mai foloseste un SUA datorita multiplelor reactii adverse.

Corticosteroizii inhalatori sunt cel mai important tratament pentru astmul persistent. Corticostreroizii inhalatori reduc simptomele
astmului, scad hiperreactivitatea bronsica, imbunatatesc functia e baza a plamanului, reduc frecventa apelarilor la mediactia de
salvare si la corticosteroizii sistemici, si scad rata vizitelor ugente la medic si a spitalizarilor pentru astm. Corticosteroizii sunt
disponibili ca solutii pentru nebulizare sau sub forma de dispozitive pentru inhalatie predozate (MDI) sau sub forma de pudra(DPI).
Glucocorticoizii pot fi administrati eficient din dispozitivele predozate cu ajutorul unui spacer la majoritatea copiilor mici si sugari,
desi unii practicient prefera nebulizatoarele la aceasta grupa de varsta.Triamcinolonul si flunizolidul au cea mai mica potenta dintre
corticosteroizii disponibili; beclometazona si budesonidul sunt clasificati ca steroizi cu potenta medie. Fluticazona este considerata
corticosteroid de generatia a doua datorita efectului sau antiinflamator puternic, pe de o parte, iar pe de alta parte, avand un
metabolism crescut de prim pasaj hepatic, are un efect sistemic mai putin important. Reactiile adverse obisnuite ale
corticosteroizilor inhalatori, cum sunt candidoza si disfonia, pt fi minimizate printr-o tehnica buna de administrare folosind spacer-
ul, si clatind gura dupa administrare. La utilizarea unor doze mai mici decat echivalentul a 400g de beclometazona, riscul efectelor
sistemice este minim. In schimb, doze mari de corticosteroizi inhalatori sunt asociate cu efecte sistemice, incluzand supresia
glandelor adrenale, subtierea pielii, complicatii oculare, intarzierea cresterii.
,,Remisiunea clinica a astmului
Copiii cu astm atopic adesea prezinta o disparitie a simptomelor astmatice in preajma pubertatii

Remisiunea clinica a astmului= lipsa simptomelor de astm bronsic cel putin 1 an in absenta medicatiei (diagnosticul trebuie
confirmat de 2 medici)

Cu toate acestea inflamatia din caile aeriene si remodelarea pot persista.

Inflamatia subiacenta si remodelarea contribuie la ingustarea cailor aeriene si la aparitia hipereactiviatatii bronsice

9
De aceea acestia sunt predispusi la recaderi, majoritatea pana la varsta de 30 de ani

10