Sunteți pe pagina 1din 396

Compendiu de chirurgie

oro-maxilo-facial
Sub redacia:

Alexandru Bucur

Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial / Alexandru


Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. -
Bucureti: Q. Med Publishing, 2009
2 voi.
ISBN 978-973-88553-7-3
Voi. 1. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-8-0

I. Bucur, Alexandru
Navarro Vila, Carlos III.
Lowry, John
IV. Acero, Julio

616.28-089
616.31-089
616.51-089

2009 Q Med Publishing

Q Med Publishing S.R.L., Bucureti


Sector 1, os. Nordului, nr. 62, parter, ap. 0-1, 014104
tel: 021.232.26.28, email: sales@quintessence.ro

Execuie grafic a ilustraiilor: Dan Cojocaru


Graphic designer: Irina Caraivan
Coperta: Irina Caraivan, Dan Cojocaru

Toate drepturile aparin Q Med Publishing SRL. Aceast lucrare este protejat prin lege. Orice
valorificare a acesteia fr acordul expres al editurii va fi pedepsit conform legii. Acest lucru este
valabil n cazul multiplicrilor, traducerilor, ecranizrilor i a salvrii i prelucrrii n format
electronic. Reproducerea integral sau parial a textului, tabelelor sau figurilor din aceast carte
este posibil numai cu acordul prealabil al editurii.
Drepturile de distribuie aparin n exclusivitate editurii.

ISBN 978-973-88553-7-3
ISBN vol.1 978-973-88553-8-0

Tiprit n Romnia - Tipografia Art Group

Publishing COD CNCSIS 304


Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-facial
volumul I

Sub redacia:
t

Alexandru Bucur

Coordonatori:
Carlos Navarro Vila
John Lowry
Julio Acero
Autori si coordonatori:
9

Prof. Dr. Alexandru Bucur


eful Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar
Preedintele Societii Romne de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Examinator al
Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS Consilier pentru
Romnia al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial

Prof. Dr. Carlos Navarro Vila


eful Clinicii de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, Madrid
Profesor Universitar (Full Profesor), Universitatea Complutense Madrid, Spania
Preedintele Comisiei Naionale Spaniole de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
Doctor Honoris Causa al al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Profesor de Onoare al Universitilor din Napoli (Italia), Budapesta (Ungaria), La Plata (Argentina),
Santiago (Chile), Havana (Cuba), Lima (Peru), La Paz (Bolivia), Santiago de Los Cabballeros
(Republica Dominican).
Preedintele Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS

Prof. Dr. Julio Acero


Departamentul de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, Madrid
Profesor Asociat al Universitii Complutense Madrid, Spania
Profesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, lai
Training and Education Officer al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial

Prof. Dr. John Lowry


ef Catedra Cercetare Interdisciplinar
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Regal Bolton, Marea Britanie
Secretar general al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial
Profesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, lai
Membru de Onoare al Asociaiei Americane de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial
Autori
Dr. Horaiu Bodnar Dr. Octavian Dinc
Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial
ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo- Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-
Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i
Carol Davila Bucureti, Facultatea de Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea
Medicin Dentar de Medicin Dentar

Dr. Mihai Bogdan Bucur Prof.Dr. Nicolae Gnu


Medic specialist chirurgie dento-alveolar Profesor Consultant, Clinica de Chirurgie Oro-
Asistent universitar, Catedra de Tehnologia Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i
Protezelor Dentare, Universitatea Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea
Titu Maiorescu Bucureti, de Medicin Dentar
Facultatea de Medicin Dentar Membru al Academiei de tiine Medicale

Conf. Dr. Ion Canavea Dr. Victor Ghi


Medic primar ATI Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial
ef Compartiment Anestezie i Terapie ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie
Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Carol Davila Bucureti,
Bucureti Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Alberto Carreno Dr. jose Luis Gil-Diez


Profesor Onorific, Medic ortodont, Medic chirurg oro-maxilo-facial
Universitatea Autonom, Madrid Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,
eful colii Postuniversitare de Ortodonie i Spitalul Universitar La Princesa, Madrid,
Tratament Ortognatic, Universitatea Spania
Alfonso X El Sabio Madrid, Spania

Dr. Horia lonescu


Dr. Lucian Toma Ciocan Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial
Medic specialist chirurgie dento-alveolar Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-
Asistent universitar, Catedra de Tehnologia Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i
Protezelor si Materiale Dentare, Universitatea Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea
de Medicin i Farmacie Carol Davila de Medicin Dentar
Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar Doctorand Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial, Universitatea Ruprecht Karl
Heidelberg, Germania
Conf. Dr. Bogdan Dimitriu
ef Catedr Endodonie, Universitatea de
Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, Prof. Dr. Rudiger Marmulla
Facultatea de Medicin Dentar Medic chirurg oro-maxilo-facial, Clinica
de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,
Universitatea Ruprecht Karl Heidelberg,
Germania
Dr. Alina Nichifor Dr. Francisco Rodrguez-Campo

Medic primar ATI Medic chirurg oro-maxilo-facial


Compartimentul de Anestezie i Terapie Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,
Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie Spitalul Universitar La Princesa, Madrid,
Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Spania
Bucureti
Prof. Dr. Drago Stanciu
Dr. Tiberiu Ni Profesor Universitar Catedra de Ortodonie i
Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial Ortopedie dento-facial,
ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo- Universitatea de Medicin i Farmacie
Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de
Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar Decan Facultatea de
Medicin Dentar Medicin Dentar, Universitatea de
Medicin i Farmacie Carol Davila
Bucureti,
Dr. Cristina Pdurariu
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i
Dr. Cosmin Totan
Farmacie Carol Davila Bucureti, Faculta tea Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial
de Medicin Dentar Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea
Dr. Manuela Popescu de Medicin Dentar
Medic primar ortodonie i ortopedie dento-
facial, Medic primar stomatologie general
ef de lucrri, Catedra de Ortodonie i Ortope
Dr. Roxana Ulici
die dento-facial, Universitatea de Medicin i Medic specialist ATI
Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea Compartimentul de Anestezie i Terapie
de Medicin Dentar Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie
Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu
Bucureti
Dr. Florin Popovici
Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial
Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i
Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea
de Medicin Dentar

Dr. Liviu Preda


Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial
Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,
Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
Dan Theodorescu, Bucureti
Prefa i

Chirurgia oro-maxilo-facial a nceput s se defineasc ca specialitate, de-a lungul timpului,


odat cu progresele realizate de chirurgia general, avnd astzi un teritoriu bine delimitat, ce cu
prinde n aria sa structuri anatomice complexe ale capului i gtului, fapt ce condiioneaz o patolo
gie extrem de divers, cu impact funcional i estetic major.
n Romnia, chirurgia oro-maxilo-facial s-a dezvoltat concomitent i n acelai curent de opi
nie cu celelalte ri europene. n 1 9 3 5, Prof. Dr. Dan Theodorescu preia conducerea
nvmntului stomatologic i nfiineaz, la Bucureti, prima Clinic de chirurgie oro-maxilo-
facial, la Spitalul Colea, mutat ulterior la Spitalul Colentina.
Din 1 9 4 8 i pn n prezent, aceast specialitate i desfoar activitatea nentrerupt n Spita lul
Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Bucureti, care poart numele Profesorului Dr. Dan Theodo rescu,
tradiia fiind dus mai departe i clinica fiind condus ulterior de nume de prestigiu n domeniu precum:
Prof. Dr. Valerian Popescu - membru al Academiei Romne, Prof. Dr. Corneliu Burlibaa - mem bru al
Academiei de tiine Medicale, Prof. Dr. Nicolae Gnu - membru al Academiei de tiine Medi cale,
crora le pstrez un respect deosebit i le exprim toat gratitudinea pentru tot ce ne-au nvat.
n lumea medical european, specialitii n chirurgia oro-maxilo-facial trebuie s posede
dubl licen - medicin dentar i medicin general - tocmai pentru a putea aborda ntreaga pa
tologie specific, tratamentul chirurgical urmrind s restabileasc funcionalitatea aparatului dento-
maxilar i implicit estetica dento-facial.
Aceast lucrare este rezultatul experienei de peste 5 0 de ani a colectivului Clinicii de Chirur
gie Oro-Maxilo-Facial din Bucureti dar i a numeroaselor schimburi de experien pe plan naional
i internaional din ultimii 1 5 ani, fapt ce ne-a permis o actualizare i o abordare n contextul
concep telor moderne medico-chirurgicale.
Urmrind aceast linie, unele capitole au necesitat o colaborare interdisciplinar fireasc cu ortodonia - Prof.
D crora le mulumim pentru nelegere i profesionalism. Majoritatea autorilor romni reprezint un
colectiv tnr, competent i de perspectiv, ce a reuit s mbine experiena acumulat n sala de
operaie cu activitatea didactic, cazuistica prezentat fiind original i reprezentnd doar o
secven din ceea ce realizm zi de zi n clinic.
Coordonatorii acestei lucrri, Prof. Dr. Carlos Navarro Vila, Prof. Dr. john Lowry i Prof. Dr.Julio
Acero sunt nume de prestigiu n chirurgia oro-maxilo-facial internaional i reprezint o garanie
c prin participarea lor, coala de chirurgie oro-maxilo-facial din Bucureti se ridic la standardele noi
lor cerine europene. Nu pot dect s le mulumesc pentru modul prietenesc i colegial n care au
ajutat specialitatea noastr.
Cartea se adreseaz nu numai studenilor Facultii de Medicin Dentar, medicilor spe cialiti/rezideni
de chirurgie oro-maxilo-facial, chirurgie dento-alveolar, medicilor dentiti, dar i
colegilor din specialitile conexe: ORL, Chirurgie plastic i reparatorie, Neurochirurgie, Dermatolo
gie etc. Ea completeaz i reactualizeaz lucrarea aprut n 2 0 0 8 n editura Academiei Romne,
in titulat Chirurgie Oro-Maxilo-Facial", vol.lll, coordonator Alexandru Bucur n Tratat de
Chirurgie", sub redacia Irinel Popescu.
Alturi de colectivul de autori, am ncercat o abordare fireasc dar complex a ntregii patolo
gii, astfel nct i specialitatea de chirurgie dento-alveolar (practicat numai n cabinetul stomato
logic) i va regsi printre capitolele acestei cri, patologia comun, cred eu, arbitrar desprins din
specialitatea de chirurgie oro-maxilo-facial.
Doresc s mulumesc i pe aceast cale colegilor mei, n special Dr. Octavian Dinc i Dr. Horia
lonescu pentru nelegere, rbdare, profesionalism i deosebitul efort depus n apariia crii. O cola
borare de excepie i mulumiri pentru desenele realizate se cuvin cu prisosin Dlui. Dan Cojocaru,
dar i tnrului nostru coleg Dr. Cristian Vldan pentru participarea la tehnoredactarea lucrrii.
Sper i cred c specialitii n domeniu ne vor aduce bine meritatele critici, ce vor face viitoarea
ediie s fie mult mai bun.
Bucureti
2 7 ianuarie 2 0 0 9
Prof.Dr. Alexandru Bucur
Cuvnt nainte
mi revine deosebita onoare de a scrie Cuvantul nainte al acestei deosebite lucrri, sub redacia
Prof. Dr. Alexandru Bucur. Acest lucru se datoreaz i unei deosebite relaii dintre mine i domnia sa,
pe lng argumentele de nalt clas tiinific i profesional.
Domnul Prof. Dr. Alexandru Bucur i echipa redacional au avut ca obiectiv elaborarea unui mo
dern Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, avnd un caracter comprehensiv, didactic i ex trem
de bine ilustrat. Lucrarea n dou volume cuprinde optsprezece capitole de patologie, care acoper
ntreaga sfera de activitate n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale: chirurgia dento-alveo-lara,
traumatologia facial, sfera oncologic oro-maxilo-facial, chirurgia reconstructiv, chirurgia or-
tognatic, cea a despicturilor labio-maxilo-palatine i cea a malformaiilor cranio-faciale, patologia
glandelor salivare, a articulaiei temporo-mandibulare etc.
Fiecare capitol este mprit n diferite subcapitole relevante, ceea ce permite o citire facil i
o nelegere cat mai structurat a aspectelor descrise. Numeroasele cazuri clinice prezentate vin n
completarea aspectelor terapeutice descrise.
Lucrarea realizeaz o aducere la zi a aspectelor clinice i terapeutice, n concordan cu datele
din literatura internaional actual, fapt pentru care o consider ca fiind un ghid practic extrem de util
clinicianului i chirurgului de specialitate, avnd in vedere faptul c sunt stabilite clar liniile de conduit
terapeutic pentru patologia specific. Totodat, sunt prezentate pe larg indicaiile, contrain-dicaiile,
avantajele i dezavantajele diferitelor abordri terapeutice, ntr-o manier detaliat, pre cis i bine
structurat.
Aceast lucrare, care cuprinde o important colaborare internaional, este n primul rnd re
zultatul experienei deosebite a Prof. Dr. Alexandru Bucur i a echipei sale, de-a lungul anilor, n Cli
nica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" din
Bucureti, de care sunt foarte legat i fa de care mi exprim nc odat gratitudinea pentru c mi-a
acordat titlul de Doctor Honoris Causa.
A dori n ncheiere s subliniez faptul c actualul Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial reprezint rspunsul fa de necesitatea reactualizrii noiunilor scrise n ceea ce privete
patologia complex a regiunii capului i gtului, att pentru Romnia, ct i pentru ntreaga Europ
de Est.
Lucrarea de fa reprezint esena unei abordri moderne n domeniu, util att pentru stu-
denti, medicii rezideni, ct i pentru tinerii specialiti de chirurgie oro-maxilo-facial, dar totodat
util i medicilor cu experien.
mi face o deosebit plcere s v recomand aceast lucrare, care aduce la zi ultimele tendine n
domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale, acestea fiind prezentate ntr-un mod abordabil i coerent.
Doresc s l felicit pe Prof. Dr. Alexandru Bucur i pe toi colaboratorii si pentru realizarea
acestui excelent Compendiu.

Madrid
2 7 ianuarie 2 0 0 9
Prof. Dr. Carlos Navarro Vila
Nota coordonatorului
Apariia Compendiului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial nu ar fi fost posibil fr profesiona
lismul si entuziasmul Prof. Dr. Alexandru Bucur. Doresc i pe aceast cale s i mulumesc pentru
modul n care a realizat aceast lucrare, oferind cititorului o viziune modern n chirurgia oro-maxilo-
facial. Este de apreciat n mod deosebit impactul unei colaborri internaionale i interdisciplinare n
redactarea crii, si doresc de asemenea s adresez mulumiri echipei din Clinica de Chirurgie Oro-
Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, care a participat la rea-
lizarea acestei carti, fapt ce reflect experiena deosebit a autorilor n specialitatea noastr.
Doresc s mi exprim gratitudinea si fa de autorii-coordonatori ai lucrrii: Prof. Dr. John
Lowry i Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila.
Regretatul Prof. Lowry a fost un dascl i un profesionist, care a reuit ntotdeauna s ne aduc
ceva diferit n viaa profesional, promovnd cooperarea tiinific european. El este cel care m-a
ncurajat i m-a sprijinit n realizarea programelor educaionale ale Asociaiei Europene de Chirurgie Cra-
nio-Maxilo-Facial (EACMFS) n estul Europei. Am fost mpreun implicai n aceste programe, care au avut
un impact deosebit n Romnia (programul de la lai) - i de altfel am primit mpreun titlurile ce Profesori
Asociai de Onoare ai Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti.
Din pcate, Prof. Dr. John Lowry a plecat dintre noi cu puin timp nainte de apariia acestui compendiu.
Sunt convins c ar fi fost mndru de rezultatul muncii sale, dar i al nostru n echip.
Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila, este persoana de maxim importan n chirurgia oro-maxilo-
facial european, fiind de altfel si Doctor Honoris Causa al Universitii de Medicin i Farmacie
Carol Davila Bucureti. De-a lungul ntregii sale activiti a creat o coal de tradiie, dar i nu-
meroi specialiti n domeniu, astzi medici de renume pe plan internaional. Contribuia sa la acest
Compendiu reprezint n mod evident o garanie de excelen i ca urmare a frecventelor
schimburi de experien realizate ntre Madrid i Bucureti.
A dori de asemenea s mulumesc tuturor autorilor capitolelor acestor lucrri: Dr. Horaiu
Bodnar, Dr. Lucian Toma Ciocan, Conf. Dr. Bogdan Dimitriu, Dr. Octavian Dinc, Prof. Dr. Nicolae
Gnu, Dr. Victor Ghi, Dr. Horia lonescu, Dr. Tiberiu Ni, Dr. Cristina Pdurariu, Dr. Manuela
Popescu, Dr. Florin Popovici, Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Cosmin Totan (Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia), Dr. Mihai Bucur (Universitatea Titu Maiorescu Bu-
cureti, Romnia), Conf. Dr. Ion Canavea, Dr. Alina Nichifor, Dr. Liviu Preda, Dr. Roxana Ulici (Spita-
lul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti), Dr. Alberto Carreno
Universitatea Alfonso X El Sabio Madrid, Spania), Prof. Dr. Rudiger Marmulla (Ruprecht Karl
University Heidelberg, Germania), Dr. Jose Luis Gil-Diez i Dr. Francisco Rodriguez-Campo (Spitalul Uni-
versitar La Princesa Madrid, Spania). Cu aceast ocazie imi exprim gratitudinea i aprecierea fa
de nivelul lor de pregtire profesional, teoretic i practic, n diferitele domenii ale
chirurgiei oro-maxilo-faciale.
Mulumesc ntregii echipe tehnice implicate n editarea acestei cri. Efortul lor a fost unul
deo sebit n realizarea acestei lucrri, cred eu de referin pe plan internaional.
Nu n ultimul rnd a dori s mulumesc familiilor noastre, pentru nelegerea i sprijinul lor,
fr de care aceast realizare a noastr nu ar fi fost posibil.

Madrid
2 7 ianuarie 2 0 0 9
Prof. Dr. Julio Acero
Cuprins

1. Anestezia n medicina dentar..........................................................................................................1


Alexandru Bucur, Nicolae Gnua, Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichifor

2. Extracia dentar..............................................................................................................................63
Nicolae Gnua, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur

3. Patologia erupiei dentare...........................................................................................................105


Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc

4. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale.......................................................................173


Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

5. Tratamentul chirurgical preprotetic............................................................................................197


Alexandru Bucur

6. Tratamentul chirurgical preimplantar........................................................................................223


Julio Acero

7. Infecii oro-maxilo-faciale............................................................................................................241
Victor Ghi, Julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu,
Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu

8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar...................................................................291


Octavian Dinc

9. Traumatologie oro-maxilo-facial...............................................................................................311
Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian Dinc, Horia lonescu
Anestezia n medicina dentara

Anestezicul local utilizat n medicina dentar, sigur i eficient, trebuie sa ndepli neasc
urmtoarele caliti:
0 efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tra tament
stomatologic;
1 inducie suficient de scurt;
2 durata adecvat a anesteziei, ce trebuie s varieze ntre 30 i 60 de minute pentru tra tamentele
stomatologice standard;
3 toxicitate sistemic redus;
4 s nu produc iritaii locale;
5 raport bun eficien/toxicitate;
6 inciden sczut a efectelor adverse.
Prima tehnic de anestezie utilizat n chirurgie, n general i n chirurgia oro-maxilo-facial
n special, a fost anestezia general.
Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reuete prima anestezie general cu pro toxid de
azot n anul 1844, pentru o extracie dentar, iar William Morton, un alt dentist din Boston, practic
n 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracie dentar.
n acest fel, anestezia ca metod de eliminare a durerii n timpul interveniei chirur gicale, a
fost descoperit de dentiti. Acest lucru poate constitui un motiv de mndrie pro fesional pentru
medicina dentar i profesionitii acestei specialiti.
Eterul (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd Valerius Cordius l sintetizeaz, iar protoxidul
de azot este obinut n 1773 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnic de anestezie
descoperit, s fie anestezia general. Anestezia local este introdus n me dicina chirurgical ceva
mai trziu.
Cocaina, prima substan de anestezie local cunoscut, a fost preparat din frun zele
arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac Lagan n 1875, iar Nieman reuete s o sin tetizeze n 1859.
Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de anestezie local. n 1884, oftalmologul
Kollereste primul care folosete cocaina ca anestezic local n chirurgia oftalmologic.

n 1884, chirurgul Halsted este primul care folosete anestezia local cu cocain n cavitatea
oral, pentru extracia unui molar de minte. Totui au fost observate o serie de efecte adverse ca
urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte subs tane anestezice folosite
pentru anestezia local.
n 1905, Einhorn raporteaz sinteza procainei, primul anestezic local din grupa es-terilor.
Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii.
n 1943, Lofgren sintetizeaz lidocaina, primul anestezic local modern, un derivat amidic
(dietilamino-N-dimetil-acetamid). Lidocaina a fost comercializat ncepnd cu 1948 i este nc
unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dac alte substane au fost
sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina n 1957, prilocaina n 1960, bupivacaina n 1963.

n 1969, este sintetizat articaina de ctre chimistul Muschaweck i este aprobat ca


anestezic local n 1975. Articaina este astzi unul din cele mai folosite anestezice lo cale, n special n
medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial.
Noiuni de fiziologie celulare); apariia excitaiei determin un
potenial de aciune distinct transmembranal.
a transmiterii nervoase Excitaia determin o prim faz relativ
lent de depolarizare n care potenialul electric
Pentru o mai bun nelegere a mecanis din celul devine n mod progresiv mai puin ne
melor intime ale anesteziei locale, reamintim c gativ, iar n momentul n care diferena de
1 potenial dintre interiorul i exteriorul membra
teva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase .
Procesul de conducere prin fibra nervoas de pinde nei celulare ajunge la un nivel critic, depolariza
n principal de schimbrile potenialului electric al rea inverseaz potenialul astfel nct nervul
membranei nervoase. Cnd nervul este inactiv, este ncrcat pozitiv n interior n comparaie cu
exist un potenial electric negativ de re paus de -50 exteriorul membranei celulare care devine ne
mV pn la - 70 mV n celul (n comparaie cu gativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialul
suprafaa exterioar a membranei pozitiv intracelular ajunge la 40 mV.

Figura 1. 1. Distribuia ionic i potenialul de repaus membranal.

Figura 1. 2. Reprezentarea schematic a fenomenului de depolarizare membranar.


Figura 1. 3. Reprezentarea schematic a fenomenului de repolarizare membranar.

Dup aceea, un proces de repolarizare n bil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei
cepe i continu pn cnd potenialul de re nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri
paus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul
mV. nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu,
Interiorul unui nerv periferic n repaus dintr-un nod Ranvier ntr-altul. n fibrele nemie-
+
(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K ) linizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre
+
i srac n ioni de sodiu (Na ), stare opus me impulsul se mic de la zone depolarizate iniial
+ la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un
diului extracelular. n repaus raportul ioni de K
+ segment depolarizat de nerv activeaz zona po
intracelular/ioni de K extracelular este de larizat nvecinat.
aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor Blocarea conducerii nervoase determinat
de ncrcarea electric negativ a interiorului de anestezicul local va fi o suprimare a transmi
celulei.
terii influxului nervos, ceea ce determin pier
n repaus, membrana celular este rela
tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare per derea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o
meabilitatea celular crete i apare iniial un zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpie
aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce deter dicarea procesului de excitaie-conducere, fr
min faza de depolarizare, care dureaz circa 0, lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai
3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat la uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da
+ + torit suprafeei mai mari de contact), fibrele
maxim, se nchid canalele de Na i ionii de K
ies din celul, cu efect de repolarizare a mem deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin
+
branei celulare. Micarea ionilor de K i Na n
+ stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu
timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai
ioni se mic dup un gradient de concentraie, mic). De asemenea, sunt interesate preferenial
de la concentraie mare la concentraie mic. fibre cu frecven de descrcare mare i
Dup repolarizare, apare un dezechilibru intra- potenial de aciune durabil. Acest fapt explic
celular n comparaie cu starea de repaus - prea de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru
+
muli ioni de Na intracelular i prea muli ioni fibrele vegetative, durere i temperatur i abia
+
de K extracelular. n aceast situaie, micarea apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile,
ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc m- presiune i n sfrit pentru fibrele motorii so
+ matice. Corespunztor apare mai nti o senzaie
potriva gradientului de concentraie. Na este
+ de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice va-
extras de pompa de Na , energia necesar fiind soconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia
derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O alt termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea
pomp metabolic reface concentraia de ioni
+ tactil i de presiune, funcia motorie.
de K de repaus. Procesul de repolarizare Toate anestezicele locale utilizate n mod
dureaz 0, 7 milisecunde. curent au o structur format din 3 pri: inelul
Schimbrile punctiforme n potenialul aromatic, lanul intermediar i gruparea amino.
electric al membranei nervului iniiaz o reacie Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester, fie
n lan care produce o serie de depolarizri sec o legtur amidic, determin clasificarea
veniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast
anestezicelor locale n esteri i amide.
serie de depolarizri succesive este responsa
cale au un pKa n jur de 7, 4 i cu ct pKa-ul este
mai mare, cu att cantitatea de form bazic (ne
ionizat) este mai mic.
Numai forma liposolubil neutr a anes
tezicului local poate penetra epinervul i mem
brana nervului. Membrana este format dintr-un
strat dublu lipidic i din molecule proteice care
conin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo-
plasma) este apos i, dup traversarea mem
branei nervoase, forma de baz neutr,
nencrcat electric, trebuie s disocieze din nou
i s formeze o combinaie de form ncrcat
Figura 1. 4. Structura chimic a unui anestezic local electric i neutr. Formele ncrcate electric
(anionii) ale anestezicelor locale capt acces la
Gruparea ester (-COO-)- legtura esteric nivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcnd
este relativ instabil i aceste anestezice sunt ionii de Na* incapabili s traverseze axolema
hidrolizate uor, att n soluie ct i dup in (membrana nervoas). Cu ajutorul acestui me
jectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze. canism, impulsul nervos nu se mai poate pro
Aceste substane au o durat de via relativ paga. Pe msur ce blocajul se dezvolt,
scurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nu depolarizarea este iniial ncetinit i n final pre
poate fi utilizat cldura. Fiind descompuse venit.
rapid n plasm, sunt relativ netoxice, dar i du Acest tip de aciune este comun majo
rata de aciune n aceste cazuri este mai redus. ritii anestezicelor locale. Unele ns, ca de
Gruparea amidic (-NHCO-) - legtura exemplu benzocaina, nu ionizeaz la pH-ul cor
amidic este mult mai stabil dect cea esteric, pului i deci exist doar n forma de baz. Pot
iar substanele n soluie suport sterilizarea prin penetra membrana nervului dar nu ajung n axo-
cldur i schimbrile de pH (care pot fi ne cesare plasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea
la adugarea de vasoconstrictor). De ase menea, membranei nervoase ce va nchide mecanic ca
nu sunt dezactivate n plasm i se metabolizeaz nalele de Na*, un mecanism de aciune similar
n ficat, astfel nct puin, sau chiar deloc din celui al anestezicelor generale asupra creierului.
anestezic, este eliminat ca atare. Structura chimic determin n mare parte
Anestezicele locale nu influeneaz proprietile anestezicelor locale.
potenialul de repaus al membranei, dar deter Puterea (potena) depinde de liposolubili-
min schimbri electrochimice n membrana tatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extrem de
nervoas care previn depolarizarea, blocnd ast liposolubile i deci au o putere anestezic mare;
fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des sunt urmate de cele cu o putere medie, cum ar fi
cris se numete stabilizarea membranei. Acest lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorpro-caina i
lucru se realizeaz prin blocarea deschiderii ca n sfrit cele cu putere mic - procaina.
nalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celu Intensitatea efectului depinde de con
lei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ centraia anestezicului.
insolubile n ap i sunt preparate ca o sare a Timpul de instalare a anesteziei depinde
acidului clorhidric. de liposolubilitatea anestezicului. n pH-ul din
n momentul injectrii, substana (sarea) nerv, forma de baz (sare) a anestezicului pre
disociaz n anioni pozitivi de anestezic local i domin. Forma de sare penetreaz bariera con
ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i CI-, unde A junctiv pentru a ajunge la nerv, aceast
este anestezicul local. Forma ionic trebuie s capacitate fiind dependent de tiposolubilitate.
disocieze i ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = Durata aciunii anestezicului depinde de
A(baz) + H+. Dup injectarea srii acidului clor capacitatea substanei de a se lega de proteine.
hidric apare rapid att forma anionic ncrcat Fraciunea liber, nelegat de proteine, deter
pozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma min intensitatea i durata aciunii anestezice.
bazic, nencrcat electric (neionizat), care Aceast fraciune crete cu ct concentraia
este lipofil. Proporia ntre aceste dou forme, anestezicului este mai mare, dar crete astfel i
cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) de riscul accidentelor generale. Durata aciunii de
pinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele lo pinde i de concentraia de forme cationice din
jurul axonului, iar aceast concentraie depinde general, fiind metabolizate n ficat n compui
de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului care vor fi eliminai n primul rnd renal.
i de rata lui de eliminare. Eliminarea este con n fluxul sanguin, substana anestezic
secina difuziunii pasive a anestezicului de-a local circul sub dou forme: forma legat,
lungul gradientului de concentraie de la nivelul transportat de o protein circulant (acid
nervului la spaiul extraneural i de absorbia n glicoprotein - AGP) i forma liber (nelegat de
vasele de snge din nerv i din jurul acestuia. protein). Forma liber nelegat de protein are
Efectul vasodilatator este aproape universal pen efect anestezic dar i toxic, dac depete anu
tru anestezicele locale. mite concentraii.
Din punct de vedere clinic, anestezicele n circulaie, glicoprotein transport i alte
locale anuleaz progresiv, pe msura instalrii substane medicamentoase, cum sunt beta-
anesteziei, transmiterea durerii, variaiei ter blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve-
mice, propriocepiei i n final a tonusului mus rapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, la pacienii
cular. cu suferine cardiace, care se trateaz cu unele din
Substane anestezice aceste medicamente, fraciunea liber (nelegat) de
anestezic local va crete n circulaie i pot apare
utilizate n anestezia local accidente generale de supradozare, chiar n limita
dozelor uzuale de anestezic, inter pretate ca
Structural, substanele anestezice locale accidente de intoleran, alergice etc.
sunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari -
aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide Din punctul de vedere al compoziiei chi
(combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz mice se descriu :
2
existnd o grupare aminic (NH2) i la nivelul Esteri:
lanului intermediar. 0 ai acidului paraaminobenzoic:
n structura oricrui anestezic local, sunt 1 Procaina (novocaina, neocaina)
prezente astfel dou grupri chimice eseniale. 2 Clorprocaina (nescaina)
Radicalul aromatic (componenta anionic 3 Propoxicaina
0 i gruparea aminic teriar (componenta ca- 0 ai acidului benzoic:
+
tionic B ). 4 Cocaina
Aceste dou componente, rezultate dup Tetracaina
disocierea intratisular a substanei anestezice, au 0 Benzocaina
roluri diferite i foarte importante privind 1 Piperocaina
aciunea substanei anestezice. Prin compo nenta 2 Hexylcaina
lor cationic, anestezicele locale sunt de rivai 3 Butacaina
cuaternari de amoniu i pot bloca transmiterea 4 Butamben
sinaptic neuronal. Amide:
Radicalul aromatic confer substanelor 5 Lidocaina
anestezice locale caracterul lipofil, care face po 6 Mepivacaina
sibil traversarea membranei perinervoase axo- 7 Bupivacaina
nale, pentru aciunea direct asupra celulelor i 8 Etidocaina
fibrelor nervoase. 9 Prilocaina
Amina teriar realizeaz mediul alcalin 10 Ropivacaina
care favorizeaz puterea anestezic a substanei. 11Articaina
O ilustrare practic a acestui fapt este dificultatea 12 Cincocaina
de realizare a anesteziei locale n zonele cu Chinoline:
infecii acute, unde pH-ul este sczut (acid). 13 Centbucridine
Pentru anestezie, o cantitate relativ cres
cut de anestezic local este injectat n imediata Substanele anestezice locale folosite n
apropiere a mnunchiului nervos. Legarea de medicina dentar sunt numeroase.
esuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv, Linele dintre acestea, derivai esterici,
fibre musculare) i absorbia n snge reduc can cum ar fi:
titatea de anestezic disponibil de a difuza n 0 Procaina (Novocaina)
esutul nervos. Odat absorbite n fluxul sanguin, 1Ametocaina (Tetracaina)
anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n 2 Clorprocaina
0 Piperocaina raportarea la procain. Instalarea anesteziei este
1 Benzocaina au fost nlocuite n practic de sub mai rapid dect la procain (circa 2-5 mi nute),
stane cu caliti superioare, avnd n prezent iar durata anesteziei eficiente pentru actul
numai interes documentar. terapeutic este variabil, dar relativ redus (20-
Altele: 45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai
2 Bupivacaina mare fa de procain.
3 Hostacaina
4 Prilocaina Farmacologie
5 Unacaina
6 Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc Mecanism de aciune: Lidocaina stabili
numai o uilitizare ocazional n medicina den zeaz membrana neuronal prin inhibarea flu
tar. xurilor ionice responsabile pentru iniierea i
Astzi, n medicina dentar modern, conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are
sunt utilizate substane anestezice locale cu efect anestezic local.
caliti superioare. Hemodinamic: [in nivel plasmatic ridicat
Substane anestezice locale de lidocain poate induce modificri ale fraciei
de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare pe
folosite n mod curent n riferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupra
medicina dentar i centrilor de control cardiovascular din sistemul
chirurgia oro-maxilo-facial nervos central, are un efect depresor. Apare
astfel o uoar hipotensiune la administrarea
Lidocaina (xilina) unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant va-
soconstrictor.
Lidocaina este din punct de vedere chimic Farmacocinetic i metabolism: Clorhi-
o acetamid de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6- dratul de lidocain este complet absorbit dup
dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecu administrarea parenteral, rata de absorbie n
lar de 270, 8 i cu formula general c14h22n2 ' fluxul sanguin fiind dependent n primul rnd
(lidocain clorhidrat). Soluia are un pH de de prezena sau absena agentului vasocon-
aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0). strictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legat
Lidocaina se comercializeaz sub form plasmatic depinde de concentraia soluiei ad
de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene, ministrate; proporia de lidocain legat este
care conin agent anestezic, cu sau fr adrena mai sczut n cazul unei soluii mai concen
lin, i care se administreaz parenteral, prin in trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato-
filtraii anestezice (Tab. 1. 1). encefalic, cel mai probabil prin difuziune
Soluia conine de cele mai multe ori un pasiv.
conservant numit metilparaben (care poate avea Substana este metabolizat rapid n pro
efect alergenic). Produsele care nu conin acest porie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar me-
conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben- taboliii i restul de 10% din substana
Free). Produsele de tip xilin cu adrenalin nemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de
conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfit njumtire este redus, la aproximativ 1, 5-2 ore.
care poate induce reacii severe la persoanele Avnd n vedere metabolizarea hepatic,
alergice, sau episoade astmatice la pacienii majoritatea afeciunilor hepatice influeneaz
susceptibili. Incidena acestor accidente este re mai mult sau mai puin farmacocinetica acestei
lativ sczut. substane - perioada de njumtire se poate
dubla sau tripla. Afeciunile renale nu in
Efectul anestezic flueneaz farmacocinetica lidocainei, dar pot
duce la acumularea de metabolii.
Puterea anestezic este de dou ori mai Manifestrile sistemice apar de la
mare dect cea a procainei -procaina a fost con niveluri plasmatice de lidocain nelegat de
siderat etalon pentru toate celelalte anestezice peste 6, 0 Hg/ml. Acidoza, precum i
locale, n ceea ce privete potena anestezic i substanele cu efect stimulator sau depresor
toxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent se SNC, influeneaz pra gul de concentraie
consider etalon pentru celelalte anestezice li plasmatic la care apar efecte sistemice.
docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine i
Tabel 1. 1 Produse comerciale pe baz de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substane active/fiol, carpul


Firma Denumirea
Prezentare Observaii
productoare produsului Clorhidrat de
Adjuvant
lidocain
Sicomed Xilin 1% Fiole a 1% Rar folosite n
10 ml/20 ml 100 mg/200 mg anestezia local
(10 mg/ml) stomatologic
Xilin 2% Fiole a 2 ml 2% Fiole din sticl
40 mg (20 mg/ml) incolor
Xilin 2% cu Fiole a 2 ml 2% Adrenalin Fiole din sticl
adrenalin 40 mg (20 mg/ml) 1: 200. 000 colorat
10 mg
Xilin 4% Fiole a 2 ml 4% Rar folosit n
80 mg (40 mg/ml) anestezia local
stomatologic
3IVI ESPE Xylestesin-A Carpule a 2% Adrenalin
1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) 1: 80. 000
21, 25 mg
Septodont Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalin Marcaj verde
ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 100. 000
18 mg
Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalin Marcaj albastru
special ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 80. 000
22, 5 mg
Lignospan Carpule a 1, 8 2% Adrenalin Marcaj rou
forte ml 36 mg (20 mg/ml) 1: 50. 000
36 mg
Astra Zeneca Xylocain 2% Fiole a 2 ml 2%

40 mg (20 mg/ml)
Diferii Lidocain, Spray 10% Pentru anestezie
productori Xylocain topic
Spray
Diferii Lidocain, Gel 2% Pentru anestezie
productori Xylocain, topic
Topicain Gel

Posologie i mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze mi Astfel, la adulii sntoi:


nime de anestezic care s permit obinerea doza maxim de lidocain fr adrenalin este de
unei anestezii eficiente. n medicina dentar i 4, 5 mg/kg-corp, fr a depi 300 mg;
chirurgia oro-maxilo-facial, doza uzual pentru doza maxim de lidocain cu adrenalin este
anestezia local este de 20-100 mg lidocain, de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg.
deci 1-5 ml soluie 2%. Se va avea n vedere s La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor
nu se depeasc doza maxim pentru o mal, doza maxim de lidocain fr adrenalin
edin. este de 3-4 mg/kg-corp.
Contraindicaii i precauii stetric) sau cu medicaia ocitocic ergotaminic
poate duce la hipertensiune persistent sau chiar la
Lidocaina HCl este contraindicat la pa- accidente vasculare cerebrale.
cienii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste
zice locale de tip amidic. Se va evita injectarea Reacii adverse i supradozaj
intravascular, fapt pentru care este necesar
aspiraia nainte de injectarea substanei. Se re Reaciile adverse sunt similare celor de
comand administrarea unei doze minime efi scrise pentru toate anestezicele amidice. Ace
ciente de anestezic. Reamintim riscul alergenic stea sunt rare i au legtur cu nivelurile
datorat conservanilor de tip paraben i respec crescute de lidocain liber plasmatic, cauzate
tiv sulfit din produsele cu adrenalin. de supradozaj, absorbie rapid, injectare intra
Se vor monitoriza permanent dup ane vascular, sau fenomene idiosincrazice.
stezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i Manifestri SNC: Manifestrile sunt de tip
starea de contien a pacientului. Semnele pre excitaie sau/i inhibiie cortical, caracterizate
coce de neurotoxicitate central sunt agitaia, prin senzaie de cldur sau frig, parestezii, fo-
anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de tofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameeal,
vedere, tremurturile, strile depresive i som tinitus, somnolen, vedere dubl sau neclar,
nolena. grea i vom, tremurturi, convulsii, stare de
Avnd n vedere metabolizarea hepatic a incontien i chiar stop cardio-respirator.
anestezicelor de tip amidic, este necesar ad Manifestrile clinice de excitaie cortical
ministrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni pot lipsi sau pot fi de foarte scurt durat - n acest
hepatice severe. caz tabloul clinic evolueaz direct cu som nolen,
incontien i stop cardio-respirator. Este de
Administrarea n timpul graviditii i reinut faptul c moleeala/somnolena dup
lactaiei: administrarea lidocainei reprezint un semn clinic
pentru nivel plasmatic ridicat.
0 efect teratogen: lidocaina clorhidrat se nca Manifestri cardiovasculare: Manifestrile
dreaz n clasa de toxicitate B. Riscul terato gen clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicar-
pare a fi relativ sczut, dar se recomand die, hipotensiune i n cazuri rare, colaps car
temporizarea administrrii la gravide n primul diovascular i stop cardio-respirator.
trimestru de sarcin, n care are loc organoge- Manifestri alergice: Reaciile alergice
neza; sunt rare i se datoreaz mai degrab conser-
1 monitorizarea cardiac fetal este recomanda vantului metilparaben (i a sulfitului n cazul
bil, avnd n vedere faptul c lidocaina pene produselor cu adrenalin); reaciile alergice la li
treaz bariera feto-placentar; docaina HCl n sine sunt excepionale. Evaluarea
2 hipotensiunea de sarcin poate aprea n rare clinic a sensibilitii la anestezic prin injectare
situaii la paciente cu sarcin avansat, dup intradermic sau subcutanat are valoare di
administrarea de lidocain; scutabil. Clinic, manifestrile alergice constau n
3nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eli urticarie, edem sau reacii anafilactoide.
minat n laptele matern; se recomand totui
nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, n Atitudinea terapeutic n supradozaj
cazul pacientelor la care s-a practicat aneste zie
local cu lidocain cu sau fr adrenalin. n primul rnd este necesar o atitudine
preventiv, cu limitarea cantitii de substan
Interaciuni medicamentoase injectat, monitorizarea cardio-respiratorie i
cea a strii de contien. La apariia oricror
Administrarea de soluii anestezice locale cu semne de supradozaj, se va recurge n primul
adrenalin sau noradrenalin la pacieni sub rnd la oxigenoterapie, cu continuarea monito
tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice rizrii semnelor clinice. Dac simptomele nu se
poate induce hipertensiune sever persistent. remit, se va apela de urgen la un serviciu spe
Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce cializat.
sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.
Interaciunea cu medicaia vasopresoare
(pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob
Mepivacaina minai n aproximativ 30 de ore. Mepivacaina
traverseaz uor bariera hemato-encefalic i
Mepivacaina este un anestezic local ami- feto-placentar.
dic, cu formula 2 -piperidin-carboxiamid, N-(2,
6-dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu Posologie i mod de administrare
formula structural C1 5 H2 2 N2 0 HCl (mepiva-
cain clorhidrat). Produsele anestezice locale pe Se recomand injectarea unei doze de
baz de mepivacain sunt disponibile ca soluii anestezic minime care s permit obinerea unei
izotonice sterile pentru administrare parente anestezii eficiente. Mepivacaina se va admini
ral, prin infiltraie (Tab. 1. 2). stra n doze reduse la pacienii n vrst sau/i cu
Mepivacaina HCl este nrudit chimic i afeciuni cardiace, hepatice sau renale. In
farmacologic cu toate celelalte anestezice locale jectarea rapid a unui volum mare de anestezic
amidice. este de evitat, preferndu-se fracionarea dozei.
La pacienii aduli, normoponderali, fr
Efectul anestezic afeciuni generale asociate, doza maxim pentru o
administrare este de 400 mg (Imi soluie injecta
Are o potent de 2 n comparaie cu pro bil conine 30 mg clorhidrat de mepivacain). Au
caina (fa de lidocain) i o toxicitate de 1, 5-2 fost administrate doze de pn la 7 mg/kg-corp,
fa de procain. Durata de instalare a aneste fr efecte adverse, dar o astfel de doz maxim
ziei este scurt (2-3 minute), iar durata aneste este nerecomandabil, fiind acceptat doar n
ziei eficiente este crescut (2-3 ore). situaii excepionale. O administrare suplimentar
de mepivacain este permis numai dup cel
Farmacologie puin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore
nu va depi 1 0 0 0 mg.
Mecanismul de aciune: este similar celor La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de
lalte anestezice amidice, prin blocarea potenia 0, 5 mg/kg-corp. O alt variant de calcul a
lului de aciune membranar la nivel neuronal. dozrii Mepivacainei pentru copii este:
Hemodinamic: Absorbia sistemic a me-
pivacainei produce unele efecte minore asupra Greutatea copilului (kg) doza maxim
aparatului cardiovascular i SNC. n concentraii ------------------------------- x recomandat pentru
plasmatice uzuale pentru anestezia local, apar 75 adult (400 mg)
modificri nesemnificative ale excitabilitii, con-
ductibilitii i contractilitii cardiace, iar modi Contraindicaii i precauii
ficrile de rezisten vascular periferic sunt
minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator Mepivacaina HCl este contraindicat la pa-
este redus, fapt pentru care mepivacaina poate fi cineii cunoscui cu hipersensibilitate la anestezice
administrat eficient i fr vasoconstrictor. locale de tip amidic sau la alte componente ale
Farmacocinetic i metabolism: Rata de ab soluiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce
sorbie sistemic a anestezicului local este de lelalte atenionri i precauii descrise pentru lido
pendent de doz, concentraie i de prezena sau cain (risc alergen datorat conservantului sulfit din
absena adjuvantului vasoconstrictor. Este de produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a
remarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu pre unor aritmii cardiace la pacieni sub anestezie ge
lungesc semnificativ anestezia cu mepivacain! neral; risc de neurotoxicitate central). Avnd n
Mepivacaina se leag n proporie de vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal,
aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este este necesar administrarea cu precauie la
rapid metabolizat hepatic, i doar 5-10% din pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe, n
anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50% cazul administrrii anestezicului la sportivi, te stul
dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei sunt antidoping se poate pozitiva datorit unui prin cipiu
excretai biliar; se pare ns c sunt din nou re activ coninut de carpula anestezic. Administrarea
sorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi n timpul graviditii i lactaiei:
renal (un procent foarte mic se regsete n fe 0 efect teratogen: mepivacaina HCl se ncadreaz n
cale). Perioada de njumtire este de 2-3 ore la clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepi vacaina
adult i 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare ca anestezic local n primul trimestru de sarcin
parte a anestezicului i metaboliilor si sunt eli dect n anumite cazuri, n care be
Tabel 1. 2 Produse comerciale pe baz de mepivacain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substane active/fiol, carpul


Firma Denumirea
productoare produsului Prezentare Clorhidrat de Observaii
Adjuvant
mepivacain
3MESPE Mepivastesin Carpule a 3% - -

1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml)
Septodont Scandonest 3% Carpule a 3% - -

Plain 1 , 8 ml 54 mg (30 mg/ml)


Scandonest 2% Carpule a 2% Noradrena- -

Noradrenaline 1 , 8 ml 36 mg (20 mg/ml) lin36 mg


Scandonest 2% Carpule a 2% Adrenalin
Special 1 , 8 ml 36 mg(20 mg/ml) 1:100. 000
18 mg
Astra Zeneca Carbocaine 3% Carpule a 3% -
-

1, 7 ml 51 mg (30 mg/ml) -
Carbocaine 2% Carpule a 2% Levonordefrin
Neo-Cobefrin 1, 7 ml 34 mg (20 mg/ml) (neo-corbefrin)
1:20. 000

Polocaine 3% Carpule a 3% -
-
Dentsply
1 , 8 ml 54 mg (30 mg/ml)
Polocaine 2% Carpule a 2% sau 3% 36 mg Methylpa-
sau 3%, MPF 1 , 8 ml ( 2 0 mg/ml) raben-free
sau 54 mg (fr
(30 mg/ml) conservant)
neficiul este mult mai mare dect riscul, deoa dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor,
rece 70% se leag de proteinele plasmatice i nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipnee
30% trece bariera feto-placentar. urmat de apnee, efect inotrop negativ i hipoten-
0 eliminarea mepivacainei n laptele matern este siune arterial. Dozele mari pot produce vasodi-
incert; se recomand totui nlocuirea ali lataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie,
mentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pa bloc atrio-ventricular i chiar aritmii ventriculare.
cientele la care s-a practicat anestezie local cu Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de
mepivacain cu sau fr adrenalin. erupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip
anafilactic. n caz de supradozaj poate s apar
Interaciuni medicamentoase methemglobinemie i stimulare nervoas central
(tremor, dezorientare, vertij, creterea metaboli
Dac se administreaz concomitent smului i a temperaturii corporale i, n cazul do
aprin-dina (antiaritmic clasa l-a) i mepivacain, zelor foarte mari, contractur spastic i convulsii).
este posibil o cumulare a reaciilor adverse.
APRIN-DINA are reacii adverse similare datorit Atitudinea terapeutic n supradozaj
struc turii sale chimice asemntoare cu aceea a
anestezicelor locale. La apariia oricror semne de supradozaj,
este necesar instituirea de urgen a oxigeno-
Reacii adverse i supradozaj terapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0 %, fiind prefe
rabil chiar un sistem care s permit presiunea
Reaciile adverse sunt similare celor de pozitiv a oxigenului administrat. Se monitori
scrise pentru toate anestezicele amidice i se da zeaz semnele clinice, iar dac simptomele de
toreaz unor niveluri crescute de mepivacain insuficien respiratorie nu se remit, seva apela de
liber plasmatic, cauzate de supradozaj, ab urgen la un serviciu specializat.
sorbie rapid, injectare intravascular, sau feno n caz de convulsii se administreaz i. v.
mene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general, Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina articain - din acest motiv este obligatorie
aspiraia nainte de injectare.
Articaina este considerat un anestezic local Articaina se va administra n doze reduse
amidic, dar care conine att o grupare ami-dic, la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace,
ct i una esteric. Are formula metil 4-metil-3-(2- hepatice sau renale.
propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-car La pacienii aduli, normoponderali, fr
boxilat monohidroclorid, formula structural fiind alte afeciuni generale, doza maxim pentru o
C H N S
13 20 23 (articain clorhidrat). administrare este de 7 mg/kg-corp, fr a depi
Articaina se comercializeaz sub form de 500 mg ntr-o edin, echivalent a 12, 5 ml arti
soluie izotonic steril pentru administrare pa cain cu adrenalin 1 /1 0 0 . 0 0 0 , tiut fiind c 1
renteral, prin infiltraie i este nrudit chimic i ml soluie injectabil conine 40 mg clorhidrat
farmacologic att cu anestezicele locale amidice, de articain i 0 , 0 1 2 mg clorhidrat de epine-
ct i cu cele esterice (Tab. 1. 3). frin. n acest caz, doza maxim exprimat n ml
Articaina este indicat numai pentru ane este de 0, 175 ml soluie injectabil pe kg/corp.
stezia loco-regional n medicina dentar sau Este contraindicat administrarea articainei
chirurgia oro-maxilo-facial i se livreaz numai la copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu
cu adrenalin 1 / 2 0 0 0 0 0 (forma simple) sau 1 / greutate medie de 20-30 kg sunt suficiente doze de
1 0 0 0 0 0 (forma forte). 0, 25-1 ml soluie injectabil. Pentru copii cu
greutate ntre 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5-
Efectul anestezic 2 ml soluie anestezic. Doza maxim la copii peste
4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0, 175 ml
Are o poten de 4-5 n comparaie cu pro soluie anestezic pe kg/corp).
caina ( 2 fa de lidocain) i o toxicitate de 1-1, 5
fa de procain. Durata de instalare a aneste Contraindicaii i precauii
ziei este scurt (2-3 minute), iar durata aneste
ziei eficiente este de aproximativ 60-75 de Articaina HCl este contraindicat la pa-
minute pentru cele cu vasoconstrictor. cineii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste
zice locale de tip amidic sau la alte componente
Farmacologie ale soluiei anestezice. Se va evita n special ad
ministrarea la pacienii care au prezentat bron-
Mecanismul de aciune: blocarea potenia hospasm n antecedente, deoarece anestezicele
lului de aciune membranar la nivel neuronal. locale cu articain conin n general conservani
Farmacocinetic i metabolism: Dup de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina este
anestezia la nivelul prilor moi orale, peak-ul de asemenea contraindicat la:
plasmatic de articain apare la aproximativ 30 de 0 pacieni cunoscui cu deficit de colinesteraz
minute de la injectare. Timpul de njumtire plasmatic;
plasmatic este de 100-110 minute. Articaina 1pacieni cu tulburri de conducere atrio-ven-
este hidrolizat rapid de colinesterazele pla tricular severe;
smatice n proporie de 90%. Metabolizarea ar- 2 pacieni epileptici fr tratament;
ticainei este hepatic, n proporie de 8 % iar 3 porfirie acut recurent.
eliminarea din organism are loc n 12-24 de ore, Avnd n vedere metabolizarea hepatic
n urin - 95% sub form de metabolii, iar 2-5% i eliminarea renal, este necesar administra
sub form de articain nemetabolizat. rea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepa
tice sau renale severe.
Posologie i mod de administrare La sportivii de performan, trebuie avut
n vedere faptul c articaina poate da un fals re
Se recomand injectarea unei doze de zultat pozitiv la testele de dopaj.
anestezic minime care s permit obinerea unei Administrarea n timpul graviditii i
anestezii eficiente. n general, o carpul de 1, 7- lactaiei:
1 , 8 ml de soluie anestezic este suficient pen 23 efect teratogen: articaina HCl se
tru anestezia plexal i 1 - 2 carpule pentru ncadreaz n clasa de toxicitate C. Nu exist
anestezia troncular. Se recomand injectarea rezultate certe ale studiilor efectelor articainei
ct mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este per n sarcin, dar se cunoate faptul c trece
mis n niciun caz injectarea intravascular de bariera feto-pla-centar; din acest motiv, se
recomand evita
Tabel 1. 3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substane active/fiol, carpul


Firma Denumirea
productoare produsului Prezentare Clorhidrat de Observaii
Adjuvant
articain
3IVI ESPE Ubistesin Carpule a 4% Adrenalin

1, 7 ml 6 8 mg (40 mg/ml) 1:200. 000

Ubistesin Carpule a 4% Adrenalin


Forte 1, 7 ml 6 8 mg (40 mg/ml) 1:100. 000

Septodont Septocaine Carpule a 4% Adrenalin

1, 7 ml 6 8 mg (40 mg/ml) 1:100. 000

Aventis Ultracaine Carpule a 4% Adrenalin

D-S 1, 7 ml 6 8 mg (40 mg/ml) 1:200. 000

Ultracaine Carpule a 4% Adrenalin -

D-S Forte 1, 7 ml 6 8 mg (40 mg/ml) 1:100. 000

Ultracaine Fiole a 4% Adrenalin

D-S 2 ml 80 mg (40 mg/ml) 1:200. 000

Astra Astracaine Carpule a 4% Adrenalin

Pharma 4% 1, 7 ml 6 8 mg (40 mg/ml) 1:200. 000

Astracaine Carpule a 4% Adrenalin

4% Forte 1, 7 ml 6 8 mg (40 mg/ml) 1:100. 000

rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeia Reacii adverse i supradozaj


gravid, n primul trimestru de sarcin.
Articaina se leag n procent de 90% de Reaciile toxice apar n relaie cu concentraii
proteinele plasmatice, deci numai 1 0 % poate plasmatice crescute de articain, fie prin injectare
trece n circulaia fetal. intravascular, fie prin supradozaj; mai rar apar fe
5888 eliminarea articainei n laptele maternnomene de absorbie rapid sau idiosincrazii.
este in cert; se recomand totui nlocuirea Manifestri SNC: nervozitate, cefalee, tre-
alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru murturi, nistagmus, logoree, ameeal, grea,
pacientele la care s-a practicat anestezie local cu
tinitus;
articain. Manifestri respiratorii: tahipnee, urmat
de bradipnee i n final apnee;
Interaciuni medicamentoase Manifestri cardiovasculare: reducerea
puterii de contracie a miocardului, cu scderea
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului aiurii ventriculare i prbuirea tensiunii arte
poate fi intensificat prin administrarea simultan a riale;
inhibitorilor de monoaminooxidaz (IMAO) sau Manifestri alergice: sunt foarte rare i se
antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evita manifest prin rash, prurit, urticarie, sau chiar
asocierea cu guanetidin, administrarea trebuie reacie anafilactic.
fcut cu precauie, datorit creterii importante a Alte efecte adverse, tardive:
tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a ar 23 risc crescut de necroz local, corelat
ticainei cu betablocante non-cardioselective poate n spe cial cu injectarea rapid i n cantitate
conduce la o cretere a tensiunii arteriale prin in mare a anestezicului;
termediul vasoconstrictorului. 24 tulburri persistente de sensibilitate pe
Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi tra iectul nervului anesteziat - se remit
halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine, progresiv, n aproximativ 8 sptmni;
ceea ce poate induce aritmii n cazul utilizrii 25 methemoglobinemie la administrarea
acestora pentru anestezie general, la scurt timp n doze mari, la pacienii cu
dup administrarea unei soluii de articain cu methemoglobinemie sub-clinic.
vasoconstrictor 1 /1 0 0 . 0 0 0 .
Atitudinea terapeutic n supradozaj Adjutani vasoconstrictori
Semnele clinice clasice de supradozaj Majoritatea anestezicelor locale au un oa
pot fi neltoare i pot avea o durat foarte recare efect vasodilatator, care are ca rezultat o
scurt - urmate rapid de stop cardio-respirator. absorbie rapid a anestezicului n circulaie, di
Este necesar instituirea de urgen a oxigeno- minund durata efectului anestezic local i cre
terapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0 %, precum i scnd concentraia plasmatic a substanei
administrarea la nevoie de medicaie anticon- anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa
vulsivant. Seva apela de urgen la un serviciu ratelor anestezice locale conin un agent vaso
specializat. constrictor, care permite:
5888 o resorbie mai tent a anestezicului n
Alte substane anestezice cir culaie;
f 5889 efect anestezic local cu poten i
utilizate n anestezia local durat sem nificativ crescute;
5890 risc mai sczut de toxicitate sistemic;
Prilocaina este un anestezic local amino- 5891 diminuarea sngerrii locale.
amidic, folosit mai rar n medicina dentar i chi
rurgia oro-maxilo-facial. Instalarea anesteziei este Clasificarea vasoconstrictorilor
rapid, iar efectul este de durat medie. Efectele
asupra sistemului cardiovascular sunt reduse, n Agenii vasoconstrictori din anestezicele
schimb exist un risc (minim) de me- locale sunt n marea majoritate a cazurilor cate-
themoglobinemie n situaiile de supradozaj. colamine - adrenalina i noradrenalina -, mai rar
Prezint un risc teratogen clas C. Doza maxim fiind folosite felipresin (analog sintetic al vaso-
pentru o edin este de 6 mg/kg-corp, maxi mum presinei) sau neo-cobefrinul.
400 mg. Produsul comercial pentru uz sto
matologic este Citanest (AstraZeneca) - prilocain Catecolamine: adrenalina i noradrenalina
3% cu felipresin.
Catecolaminele - adrenalina (numit n li
Bupivacaina este un anestezic local teratura anglo-saxon i epinefrin) i noradre
amino-amidic, folosit mai ales n anestezia epi- nalina (numit n literatura anglo-saxon i nor-
dural, dar uneori i n teritoriul oro-maxilo- epinefrin) - sunt substane de tip monoa-min,
facial. Anestezia se instaleaz n 2 - 1 0 minute i avnd n mod obinuit rol de hormoni de
se menine eficient aproximativ 90 de minute, stress i de neurotransmitori.
n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie! ) Adrenalina este o monoamin simpato-
se poate menine multe ore. Bupivacaina pre mimetic derivat din fenilalanin i tirozin; are
zint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC formula structural C9 H1 3 NO3 . Noradrena lina
n doze mari i risc teratogen clas C. Doza este un derivat de tirozin rezultat din do-
maxim admis pentru o edin este de 9-18 pamin, avnd formula structural CgH^NC^.
mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-facial se reco Catecolaminele endogene sunt secretate
mand bupivacaina 0, 5%, cu sau fr adrena de medulosuprarenal, n special n situaii de
lin. Se comercializeaz sub denumirile stres sau efort, crescnd aportul de oxigen i
comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensor- glucoz n creier i musculatura striat, cu limi
caine sau Vivacaine. tarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tu
bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina sau
noradrenalina exogen are aceleai efecte.
Adrenalina este cel mai eficient vasocon
strictor folosit n soluiile anestezice locale. Se
prezint sub form de sare hidrosolubil, n con
centraii de 1: 50. 000 pn la 1: 200. 000, fiind
necesar i adugarea unui conservant de tip bi-
sulfit.
Noradrenalina are efecte similare, dar pre
zint o serie de dezavantaje, unele generale cum ar
fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce
privesc anestezia local i se refer la o vaso- Farmacocinetic
constricie la locul injectrii mult mai redus.
Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de Dup injectarea n teritoriul oro-maxilo-
9 ori mai mare dect pentru adrenalin. facial de anestezic local cu vasoconstrictor,
peak-ul plasmatic apare la 1 0 - 2 0 de minute.
Efecte generale ale catecolaminelor Ma joritatea catecolaminelor sunt absorbite i
redi stribuite, fiind ulterior inactivate de
Efectele catecolaminelor sunt mediate catechol-o-metiltransferaz (prezent n majori
prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4. tatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor se
face la nivel renal.
Efecte locale
Contraindicaii i precauii
Adrenalina i noradrenalina au efect va-
soconstrictor la locul injectrii, prin stimularea Pacieni cu afeciuni cardiovasculare:
receptorilor din pereii arteriolari. Constricia efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele
sfincterelor precapilare este cea responsabil locale este n primul rnd cel asupra aparatului
pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locu cardiovascular. Efectele sunt dependente de
lui de injectare, inducnd o hemostaz rapid i doza administrat - adrenalina induce hiper
eficient. Totodat, vasoconstricia reduce rata tensiune arterial (sistolic) i tahicardie.
de absorbie a anestezicului n fluxul sanguin, Spre deosebire de adrenalin, n cazul no-
ceea ce induce o putere anestezic mai mare i radrenalinei efectul simpatomimetic este mai
un efect mai ndelungat. semnificativ. Apare o vasoconstricie periferic

Tabel 1. 4 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate


Receptori Efecte Adrenalin vs.
Noradrenalin
al Contracia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, A mare sau egal NA
muchilor erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bron
hiolelor (efect bronhospastic);
Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i n
esutul adipos;
Stimularea secreiei sudoripare;
Stimularea reabsorbiei renale de Na+;
cx2 Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului; A mare sau egal NA
Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului;
Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
|31 Creterea debitului cardiac: creterea aiurii ventriculare (efect ta A= N
hicardie); creterea fraciei de ejecie;
Eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale;
Lipoliza n esuturile adipoase;
f32 Relaxarea musculaturii netede bronice - minim efect bronhodila- A NA
tator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel c efectul glo
bal al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective este
bronhospastic;
Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;
Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale;
Glicogenoliz i gluconeogenez;
Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Secreie vscoas a glandelor salivare;
Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite - efect antialergic;
Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale;
P3 Lipoliz n esutul adipos; A< NA
Stimulare SNC.
generalizat i o bradicardie prin reflex com Instrumentarul folosit pentru
pensator vagal, care determin apariia unei hi
pertensiuni arteriale marcate, nensoit de anestezia loco-regional
tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i
cei cu hipertensiune arterial pot prezenta un n vederea efecturii anesteziei locale, se
rspuns local exagerat la administrarea de va vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru car
soconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor pule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston
fi de asemenea administrate cu precauie la pa i un ac, fiind confecionate din material plastic,
cienii sub anestezie general, deoarece pot in de unic folosin. Seringile pentru carpule pot fi
duce aritmii cardiace. confecionate fie din plastic i sunt de unic
Pacieni cu astm bronic: se va evita ad folosin, fie din metal i se pot steriliza.
ministrarea de adjuvani catecolaminici la cei care Seringile de plastic de unic folosin au
au prezentat bronhospasm n antecedente, din 23 capacitate de 2-5 ml i ac atraumatic cu
cauza conservanilor de tip sulfit. dia metrul de 0, 6-0, 8 mm cu lungime de 25-50
Pacieni diabetici: catecolaminele au efect mm. Aceste seringi au posibilitatea de aspiraie
hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se prin retragerea pistonului naintea injectrii sub
va evita pe ct posibil anestezia local cu sub stanei anestezice.
stane cu vasoconstrictor.
Pacieni alergici: dei teoretic adrenalina
are efect antihistaminic, se va evita administra
rea de anestezice cu vasocorectiv la aceti pa
cieni, datorit riscului alergogen al
conservantului bisulfit.
Paciente gravide: adrenalina i noradre
nalina sunt considerate cu efect teratogen clasa
C, fapt pentru care sunt de evitat n primul tri
mestru de sarcin. De asemenea, avnd n ve
dere efectul de contracie a uterului gravid, nu
se administreaz n ultimul trimestru de sarcin
(risc de declanare a travaliului).

Ali vasoconstrictori Figura 1. 5. Seringa de plastic de unic folosin.

Felipresin este un vasoconstrictor local Seringile pentru carpule au obligatoriu un


non-catecolaminic, derivat de vasopresin. Nu dispozitiv de aspiraie, care penetreaz dia
are efecte directe de tip adrenergic asupra mio fragma de cauciuc ce ine loc de piston. Carpula
cardului, fapt pentru care riscurile folosirii feli- se introduce fie prin deplasarea posterioar a
presinei la pacienii cu afeciuni cardiovasculare pistonului, fie prin deschiderea n dou jumti
este semnificativ redus. Felipresin are ns a corpului seringii.
efect ocitocic, fiind contraindicat la gravide.
Este de obicei folosit n combinaie cu prilo-
cain 3%.

Levonordefrinul este un vasoconstrictor


local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihi-
droxibenzil. Are efecte (3-adrenergice, asociind
deci aceleai riscuri ca i catecolaminele. Are ca
denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin
sau Nordefrin, i se regsete uneori ca adjuvant
vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe
baz de mepivacain.

Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.


Un tip special de seringi este reprezentat Carpulele sunt cilindrii de sticl care au la
de cele pentru injectri sub presiune (intraliga- un capt un dop de cauciuc ce reprezint pisto
mentare), care au o form de pix, au un arc pu nul i la cellalt capt un capac, de obicei de alu
ternic care mpinge uor anestezicul n spaiul miniu, care are n centru o deschidere prin care
alveolo-dentar, dozndu-l foarte bine. n aceste se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola i
seringi carpula este complet acoperit pentru a prin care va penetra acul. Toate carpulele au in
minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei, scripionat pe ele felul anestezicului i concen
dat fiind presiunea mare cu care se injecteaz. traia, precum i vasoconstrictorul asociat i
Dezavantajul este dat de introducerea foarte concentraia lui, volumul de substan, i ter
rapid a anestezicului, ceea ce poate determina menul de valabilitate.
un disconfort al pacientului la injectare, precum Pe unele carpule este reprezentat o scal
i posibilitatea apariiei mai frecvente a alveoli- care indic volumul lichidului la diverse nivele,
tei, prin ischemia produs de presiune. de obicei din 0, 3 n 0, 3 ml. Altele au elementele
de identificare inscripionate pe o folie transpa
rent autoadeziv ce nfoar carpula cu sco
pul de a preveni spargerea acesteia. Uneori n
carpul apare o bul de aer.
Cnd bula are un diametru mic, aceasta
este considerat o bul normal, de azot, care
constituie mediul n care se ncarc soluia anes
tezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta
putnd inactiva vasoconstrictorul.
Bulele de dimensiuni mai mari se dato-
resc fie unor defecte de fabricaie, fie depirii
termenului de garanie, fie stocrii necores
punztoare a carpulelor (n frigider i au
ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se
mai pot utiliza.
Pe lng sering, ac i substan aneste
zic avem nevoie de o trus de consultaie
(pens i oglind), comprese sterile i un anti
septic pentru mucoas.

Figura 1. 7. Seringa special cu carpule Figura 1. 8. Carpul cu substan anestezic.


pentru anestezie intraligamentar.
Anestezia local prin infiltraie se efec Tehnici folosite n
tueaz dup o anumit tehnic, urmnd cu
strictee o serie de cerine: anestezia loco-regional
5888 Utilizai ace sterile, de unic
folosin. Anestezia topic
5889 Verificai permeabilitatea acului i
micai pis tonul (scoatei aerul). (anestezia de contact)
5890 Poziionai corect pacientul pe
scaunul stoma tologic cu capul fixat adecvat Anestezia topic se bazeaz pe permea
anesteziei pe care intenionai s o facei. bilitatea mucoasei pentru o serie de substane
5891 Uscai locul punciei, folosii un anestezice cu posibilitatea de a determina in
antiseptic pen tru mucoas, i eventual un sensibilitatea stratului superficial al mucoasei i
anestezic de con tact pentru a diminua a esutului submucos (circa 2-3 milimetri sub
durerea punciei. mucoas). Concentraia anestezicului folosit
5892 Stabilii un contact ferm al este mai mare dect pentru injectare. Se fo
minilor: cea cu se ringa, sprijinii-o de pacient losete un produs avnd ca ingredient activ xi-
iar cu cea cealalt mn fixai reperele i lina n concentraie de 5-10%, sau mai rar
punei esuturile n ten siune. tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.
5893 Seringa este bine s nu stea n Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici in
cmpul vizual al pacientului. tervenii pe fibromucoas gingival (detartraj,
5894 Nu atingei cu acul dect locul adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei
punciei, fr a atinge buzele, obrajii, dinii, obturaii de colet, naintea punciei anestezice)
limba, masa de operaie. sau pentru suprimarea reflexului de vom n
5895 Acul se introduce cu bizoul spre os. cazul folosirii materialelor de amprent sau
5896 Acul se introduce ferm, lent, putnd aplicrii filmului radiologie distal n cavitatea
fi injectate cteva picturi de anestezic pe msur oral. De asemenea, sub anestezie de contact se
ce mai pot extrage dini temporari mobili, cu riza-
avansai n profunzime. liza accentuat, sau se pot inciza abcese super-
Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare ficializate la mucoas.
periferice). Anestezia topic se poate utiliza i n
23 Injectai lent anestezicul, rata optim fiind cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica
de 1 ml/minut. poart numele de imbibiie (D. Theodorescu)
24 Retragei seringa ncet pn la ieirea din 3
i se folosete pentru :
esu turi. 23 anestezia nervului lingual n anul
25 inei pacientul sub observaie. mandibulo-lingual, n dreptul molarului de
minte;
24 anestezia nervului nazopalatin al lui
Scarpa pe podeaua fosei nazale, anterior de
cornetul inferior (Procedeul Escat).
Tehnica de utilizare a anesteziei topice Anestezia local prin
presupune uscarea prealabil a locului de apli
care a anestezicului, depunerea acestuia, atep
infiltratie 9

tarea instalrii anesteziei (2-3 minute pn la Reprezint modalitatea cea mai folosit
10-15 minute) i apoi efectuarea manoperelor de anestezie n medicina dentar ct i n chi
necesare. rurgia oro-maxilo-facial. Presupune introduce
rea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii
i dispunerea lui n apropierea terminaiilor ner
voase sau lng un trunchi nervos (anestezie
troncular).
Anestezia local prin infiltraie se poate
efectua pentru mucoasa cavitii orale, puncia
anestezic fiind efectuat submucos. Pentru te
gumentele cervico-faciale puncia anestezic se
poate efectua intradermic sau subcutanat, rea-
lizndu-se astfel o anestezie superficial sau
profund.
La nivelul cavitii orale, n medicina den
tar i chirurgia oro-maxilo-facial sunt consi
Figura 1. 9. Anestezie topic folosind spray derate tot anestezii prin infiltraie (specifice
pe baz de lidocain. acestui domeniu medical): anestezia paraapi-
cal supraperiostal, anestezia intraligamen-
tar, anestezia intraosoas i anestezia
troncular periferic.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute Anestezia submucoas a fost descris de
i poate dura uneori pn la 45-60 minute. Apli Dan Theodorescu4 i se aplic n cazul abce selor
carea se poate face sub form de past (prin ba- superficializate, situate strict submucos. Acul
dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c n ptrunde strict submucos, deasupra proce sului
ultimul timp produsele sub form de aerosoli septic i anestezicul se infiltreaz de-a lun gul
sunt foarte folosite, se pare c cele sub form de viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul
paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia nainteaz i anestezicul ptrunde se observ is-
exact cantitatea de anestezic folosit. chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec
Aceste anestezii sunt relativ rar folosite n tueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cu
prezent att n medicina dentar ct i n chirur aspect ischemic, deoarece durata anesteziei este
gia oro-maxilo-facial deoarece intereseaz doar mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziat
prile moi, fiind mai frecvent folosite n sfera periostul, senzaia dureroas apare n momentul
ORL. exercitrii unei presiuni asupra acestuia.
Anestezia intradermic este similar ca
tehnic anesteziei submucoase dar se adre seaz
tegumentelor, n timp ce anestezia sub cutanat
poate fi efectuat Re prin infiltraie n straturi,
fie prin tehnica tehnica n baraj. Cele dou
procedee sunt utilizate n interveniile la nivel
tegumentar pentru excizia unor formaiuni de mici
dimensiuni, pentru corectarea unor de fecte
postexcizionale sau pentru plastii cu lam bouri
locale de mici dimensiuni.
Anestezia subcutanat n straturi se
realizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la
nivelul dermului infiltrndu-se strat cu strat aria
viitoarei plgi operatorii.
Anestezia subcutanat n baraj se rea
lizeaz prin infiltraia anestezicului la distan de
leziune, crendu-se astfel o arie cu aspect pa
trulater ce circumscrie viitoarea plag. Acul difuzarea optim a soluiei anestezice.
ptrunde subcutanat n dou puncte diametral La mandibul, numai zona frontal are o
opuse, care constituie dou din cele patru vr structur osoas ce permite difuzarea trans-
furi ale patrulaterului. Printr-o singur puncie, osoas a anestezicului prin aceast tehnic.
rotnd acul la 45, se realizeaz dou laturi ale Anestezia plexal este mai eficient la
patrulaterului. Micarea este identic i pentru copii i la tineri avnd n vedere prezena unei
punctul diametral opus. corticale osoase mai puin dense i o spongie
Anestezia paraapical supraperiostal cu canale haversiene mai largi.
(PAS, anestezia plexal) este anestezia cel mai Acest procedeu asigur anestezia a 1-2
frecvent utilizat la maxilar. Presupune injecta dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osu
rea anestezicului supraperiostal i difuzarea lui lui n zona n care s-a infiltrat substana aneste
prin canalele haversiene n grosimea osului unde zic.
anesteziaz ramurile dentare nainte ca ele s n medicina dentar i chirurgia oro-ma
ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anes xilo-facial aceast tehnic este frecvent folosit
tezie se poate utiliza doar n regiunile cu corti pentru (Fig. 1. 10):
cal osoas subire pentru ca anestezicul s 5888 extracii dentare.
poat difuza. 5889 rezecii apicale
Tehnica se poate aplica la maxilar pe 5890 inserarea implanturilor dentare
toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ce 5891 intervenii chirurgicale parodontale
privete molarul de ase ani unde structura 5892 extirparea tumorilor gingivale i a
osoas a crestei zigomatico-alveolarempiedic chisturilor de mici dimensiuni.

Figura 1. 10. Anestezie paraapical supraperiostal (PAS): a - maxilar; b, c - mandibul


Anestezia plexal este contraindicat prin Avantajele enumerate sunt ns
cipial n afeciuni de tip supurativ situate la nive lul contraba lansate de dezavantaje la fel de
locului de puncie, existnd riscul de diseminare, ca notabile:
i n cazul unor ulceraii sau tumori. 23 necesit seringi speciale
Puncia anestezic se efectueaz n 24 apare frecvent alveolita
vesti bulul bucal, n mucoasa mobil, deasupra postextracional prin ischemia dat de
ape xului dintelui, acul avnd bizoul orientat presiunea substanei anes tezice n spaiul
spre planul osos. Direcia oblic a acului alveolo-dentar, ct i prin pre zena
permite in jectarea supraapical vasoconstrictorilor din anestezic.
supraperiostal a soluiei anestezice. 25 durerea local postanestezic este mai
Retragerea acului se va face lsnd att mezial frec vent dect n cazul altor procedee
ct i distal o cantitate mic de soluie anestezice.
anestezic, procedeu care permite extin derea Indicaiile acestui tip de anestezie se
teritoriului anesteziat. refer n mod special la pacienii cu risc hemo
Anestezia plexal a incisivilor centrali su ragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anti-
periori necesit ca puncia anestezic s se coagulante, pacieni cu tulburri hepatice, etc. ),
efec tueze trecnd cu acul din partea opus la care anestezia intraligamentar evit riscul
prin frenul buzei superioare (anestezie unor puncii profunde care pot determina
transfrenu-lar), deoarece permite abordul leziuni vasculare sau nervoase. Nu este indicat
supraapical di rect i blocarea fibrelor nervoase n cazul dinilor temporari i atunci cnd exist
contralaterale (Fig. 1. 11). infecii i inflamaii la locul de puncie.
Cantitatea de anestezic folosit n mod Pentru realizarea anesteziei se utilizeaz
frecvent pentru anestezia plexal este de 1, 5- o sering special cu arc care la o apsare pe
1, 7 ml. de clanator elibereaz o cantitate prestabilit
de 0 , 2 0 ml anestezic.
Se antiseptizeaz papilele interdentare
ale dintelui interesat i se utilizeaz un aneste
zic de contact.
Acul se introduce prin papila dentar cu
bizoul orientat spre dinte i se ptrunde n
spaiul alveolo-dentar unde se las 0 , 2 0 ml
soluie anestezic. La dinii pluriradiculari (ma-
xilari, mandibulari), anestezia intraligamentar
presupune i puncii vestibulare i palati-
Figura 1. 11. Anestezie paraapical nale/linguale (Fig. 1. 12).
supraperios tal transfrenular.

Anestezia intraligamentar este o anes


tezie realizat n prezent cu ajutorul seringilor
speciale, care uureaz tehnica. Acest
procedeu anestezic prezint o serie de
avantaje certe, printre care:
23 posibilitatea localizrii anesteziei la un
singur dinte.
24 durat scurt de instalare a anesteziei
(25-40 secunde). Figura 1. 12. Anestezie intraligamentar.
25 folosirea unei cantiti reduse de
substan anestezic (0, 15-0, 20 ml).
26 posibilitatea de a anestezia simultan
mai muli dini fr a supradoza anestezicul.
27 lipsa anesteziei la nivelul prilor moi
(terito riul anesteziat se reduce la
fibromucoas gin-gival, osul alveolar i
pachetul vasculo-nervos dentar).
Anestezia intraosoas este o anestezie
3
Anestezia troncular periferic
rar folosit, de obicei la mandibul , prin care
se urmrete infiltraia soluiei anestezice n Anestezia troncular periferic este o
spongioasa osoas prin traversarea corticalei anestezie loco-regional prin infiltraie n care
(Fig. 1. 13). soluia anestezic acioneaz pe traiectul unui
nerv ntrerupnd conductibilitatea i determi
nnd anestezie n zona n care acesta se distri
buie. Spre deosebire de celelalte tipuri de
anestezii discutate anterior care se adreseaz fi-
letelor nervoase terminale, anestezia troncular
periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile
sale (Fig. 1. 14).

Figura 1. 14. Reprezentarea schematic


a nervului trigemen

Deoarece are o durat de aciune mai mare i


nu deformeaz regiunea anesteziat, anestezia
troncular periferic permite efectuarea unor ma
nopere terapeutice pe teritorii mai ntinse i ntr-un
Figura 1. 13. Anestezie intraosoas - reprezen interval de timp mai larg. Orice tehnic de anestezie
tare schematic. troncular periferic trebuie descris prin cteva
elemente legate de repere, locul de puncie,
direcia acului, profunzimea introducerii lui i can
Indicaiile i teritoriul anesteziat sunt si titatea de anestezic administrat. Reperele care
milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. n ghideaz locul de puncie pot fi principale sau
fapt cele dou tehnici (intraligamentar i in eseniale fiind reprezentate de elementele osoase
traosoas) sunt versatile, indicaia uneia sau al de la nivelul craniului i care rmn stabile pe tot
teia fiind dat de posibilitile tehnice de parcursul vieii. Reperele secundare sunt consti
infiltraie. Dac n anestezia intraligamentar se tuite de dini i pri moi. Ori de cte ori anesteziile
folosete o sering special cu arc, anestezia in tronculare se efectueaz de-a lungul ramurilor ner
traosoas presupune un perforator cu mandren vilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poart
care strbate cortical i permite substanei denumirea de anestezii tronculare periferice. Anes
anestezice s ajung intraosos la nivelul spon tezia acestor nervi la ieirea din baza craniului
gioasei. Perioada de instalare este scurt (apro (gaura rotund pentru nervul maxilar i gaura oval
ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei pentru nervul mandibular) constituie anestezia
variaz de la 15 la 45 de minute. troncular bazal. Anesteziile tronculare bazale larg
utilizate n chirurgia oro-maxilo-facial nainte de
dezvoltarea i perfecionarea anesteziei gene rale,
sunt astzi tehnici ce aparin istoriei.
Anestezia troncular Pacientul este aezat n fotoliul dentar cu
periferic la maxilar capul n uoar extensie, gura ntredeschis i
mandibula uor deviat de partea unde se va
Anestezia nervilor alveolari face puncia anestezic, astfel nct coronoida
supero-posteriori s nu blocheze accesul n zona molar.
Prile moi labio-geniene se ndeprteaz
La nivelul arcadei superioare, regiunea cu indexul minii stngi cnd se practic anes
molarilor este frecvent anesteziat printr-o teh tezia la tuberozitate din dreapta i cu policele
nic definit curent n medicina dentar drept pe partea stng, pulpa degetului fixnd repe rul
anestezia la tuberozitate, procedeu ce vizeaz osos (creasta zigomato-alveolar) (Fig. 1. 15).
nervii alveolari supero-posteriori.
Teritoriul anesteziat cuprinde molarii su
periori cu osul alveolar, fibromucoas vestibu
lar, peretele posterior al sinusului maxilar i
mucoasa sinusal adiacent. Inconstant nu se
anesteziaz rdcina mezio-vestibular a mola
rului de ase ani, uneori ns anestezia poate cu
prinde parial sau total i zona premolarilor.
Anestezia la tuberozitate este indicat
pentru proceduri terapeutice stomatologice sau
chirurgicale la nivelul regiunii molarilor supe
riori, atunci cnd anestezia plexal este inefi
cient.
Contraindicaiile acestei tehnici se refer la
prezena unor procese inflamatorii sau tumo-rale
localizate n treimea distal a vestibulului
superior sau retrotuberozitar. Datorit condiiilor
anatomice locale (plexul venos pterigoidian),
anestezia la tuberozitate este contraindicat la
pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pa cieni
sub tratament cu anticoagulante, etc. )
Anestezia nervilor alveolari superio-pos-
teriori se poate efectua pe dou ci: oral i cuta
nat (extern). Anestezia la tuberozitate pe
cale cutanat se efectueaz extrem de rar att n
medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-
facial actual.
Puncia anestezic se face n obraz nain-
tea muchiului maseter, sub marginea inferioar
a osului zigomatic i distal de creasta zigomato-
alveolar fr a perfora mucoasa jugal.
Poate fi indicat atunci cnd afeciunile
asociate statusului general contraindic aneste
zia general, riscul fiind mult mai mare dect be
neficiul. n contextul sus menionat, procedeul
cutanat este indicat cnd exist obstacole la ni
velul locului de puncie pe cale oral (abcese,
tu mori, trismus).
n practica curent, calea oral este cel
mai frecvent folosit. Reperele pentru anestezia
la tuberozitate sunt:
5888 creasta zigomato-alveolar. Figura 1. 15. Anestezia la tuberozitate:
5889 rdcina mezial a molarului de 1 2 ani. a, b - reprezentare schematic;
5890 mucoasa mobil. c - imagine clinic
Puncia se face n mucoasa mobil de Anestezia nervului nazopalatin
asupra rdcinii meziale a molarului de 12 ani,
distal de creasta zigomato-alveolar. Gingivo-mucoasa palatinal este inervat
Direcia acului este oblic n sus, napoi i n zona anterioar de nervul nazopalatin al lui
nuntru, fcnd un unghi de 45cu planul de Scarpa care iese n bolt prin orificiul canalului
ocluzie al molarilor superiori. Acul se introduce nazopalatin, profund de papila interincisiv, la
cu o singur micare continu rezultat din com 23 cm posterior de limbusul interalveolar
binarea celor trei u nu din trei micri diferite. inte-rincisiv central. Anestezia sa determin
Dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde insen-sibilizarea mucoasei palatinale de la
de-a lungul tuberozitii meninndu-se contac tul nivelul liniei mediene pn la caninul de
osos pn ta o profunzime de 2-2, 5 cm. partea res pectiv inclusiv. Caninul superior se
Pe msur ce acul avanseaz se va aspira pentru gseste, din punct de vedere al inervrii
a controla dac acesta nu este ntr-un vas al ple mucoasei pala tinale, la intersecia zonei de
xului pterigoidian. Injectarea soluiei anestezice aciune a doi nervi: nazopalatin Scarpa i
se va face progresiv, continuu, avnd n vedere palatin mare (an terior), astfel nct pentru
c filetele nervilor alveolari supero-posteriori extracie va fi nece sar anestezierea ambilor
ptrund n os la nivele diferite. Cantitatea de nervi.
anestezic administrat este de 1, 7-2 ml. La nivelul cavitii orale, papila incisiv
Ori de cte ori nu se menine contactul acoper gaura incisiv situat pe linia median,
osos sau anatomic plexul venos pterigoidian imediat napoia incisivilor centrali. Cele dou ca
este situat foarte jos, exist riscul producerii he- nale incisve care se unesc la nivelul gurii inci
matomului la tuberozitate. Acesta se formeaz sive sunt apoi desprite printr-o lam osoas
n urma hemoragiei aprute prin neparea cu subire i iau o direcie oblic n sus, napoi i n
acul a plexului venos pterigoidian i are un ca afar deschizndu-se pe planeul foselor na
racter rapid extensiv, neexistnd o limitare zale, de o parte i de alta a septului nazal, im
osoas strict a spaiului pterigo-maxilar. aginea pe seciune frontal fiind V sau Y.
Tratamentul de urgen const n msuri Teritoriul anesteziat se refer la treimea
de limitare a hematomului prin comprimarea ob anterioar a fibromucoasei palatine, demarcaia
razului sub osul zigomatic cu podul palmei, aso posterioar fiind o linie transversal de la canin
ciat cu o compresiune oral printr-un tampon ia canin.
plasat n fundul de sac vestibular superior. Este Anestezia la gaura incisiv se indic n
indicat i un tratament medicamentos antibiotic asociere cu anestezia plexal sau troncular pe
i antiinflamator pentru a preveni suprainfecta- riferic a nervilor infraorbitali pentru intervenii
rea hematomului. n regiunea grupului dinilor frontali superiori.
n medicina dentar procedeul cel mai frec
vent utilizat pentru anestezia la gaura incisiv (gau ra
palatin anterioar) se practic pe cale oral.
Puncia anestezic se face la nivelul papi-
lei incisive care acoper gaura incisiv, aceasta
fiind situat (Fig. 1. 16):
5888 pe linia median, palatinal, ntre Metode alternative de anestezie a n.
incisivii cen trali superiori. nazopalatin
5889 la 0, 5 cm napoia i deasupra
coletului incisi vilor centrali superiori. Din dorina de a nlocui puncia palatin, s-
Acest procedeu anestezic este destul de a descris procedeul de anestezie prin imbibiie a
dureros datorit inervaiei bogate de la nivelul pa- nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale
pilei, aderenei fibromucoasei palatine i a lipsei (procedeul Escat), napoia pragului narinar cu
esutului conjunctiv de la acest nivel. n scopul tanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig.
combaterii durerii provocate de puncia aneste zic 2317) de anestezie prin puncie la nivelul mu
este necesar anestezia de contact, puncia pe coasei nazale de la acelai nivel. Aceste tehnici
marginea papilei i injectarea ct mai lent. sunt totui rar folosite n practica uzual
Acul va fi introdus din lateral pe marginea stoma tologic sau n chirurgia oro-maxilo-
papilei incisve, la 0, 5 cm napoia i deasupra facial, fiind mai mult folosite n sfera ORL
marginii gingivale a incisivilor centrali superiori.
Se d acului o direcie n sus, napoi i n afar,
intrnd n canalul incisiv pe o distan de apro
ximativ 0, 5 cm. Se merge paralel cu axul incisi
vului central i se introduce 0, 20-0, 50 ml
soluie anestezic.
Tehnica de anestezie a nervului nazopa-
latin a fost modificat de unii autori pentru a o
face mai puin dureroas prin evitarea neprii
1
n jurul papilei incisive. Malamed descrie
puncia anestezic la nivelul frenului labial su
perior cnd introduce 0, 2-0, 3 ml anestezic,
ateapt cteva minute apoi face o puncie n
pa-pila interdentar dintre incisivii centrali
maxilari pe creasta vestibular la baza frenului Figura 1. 17. Anestezia n. nazopalatin
labial i ptrunde perpendicular printre incisivi prin procedeul Hoffer.
spre pa-pila interincisiv din bolt, injectnd lent
anes tezic (0, 3-0, 4 ml). Dup cteva minute,
dac sensibilitatea zonei persist, se poate face o
puncie palatinal fr durere. Anestezia nervului palatin
anterior (nervul palatin mare)
Fibromucoas palatinal din regiunea
posterioar (distal de canin) este inervat de
nervul palatin mare, ram din nervul maxilar
care iese n bolt prin gaura palatin mare
(gaura pa latin posterioar).
Anestezia nervului palatin mare (anestezia
la gaura palatin") are ca indicaie anestezia fi
bromucoasei palatine n cele 2/3 posterioare, la
nivelul premolarilor i molarilor. Se asociaz de
obicei n completarea unei anestezii plexale sau a
unei anestezii tronculare periferice la nervii alveo
lari supero-posteriori atunci cnd se fac
manopere terapeutice n regiunea posterioar a
maxilarului.
Pentru anestezia la gaura palatin se fo
losesc urmtoarele repere:
5888 ultimul molar la 1 cm deasupra coletului.
5889 la 0, 5 cm naintea marginii posterioare a
pala tului dur, n unghiul diedru format de
creasta alveolar cu lama orizontal a osului
palatin.
5890 la 1 cm naintea crligului aripii interne a apo-
fizei pterigoide. Anestezia prin infiltraie a fibromucoasei
Puncia anestezic se face n anul pala palatine
tin n dreptul molarului doi, unde adeseori mu Se practic pentru fibromucoas palatin
coasa se nfund n plnie. Direcia acului va fi atunci cnd intervenia vizeaz o arie redus ca
n sus, napoi i uor nafar, seringa ajungnd n ntindere (1 - 2 dini).
dreptul comisurii de partea opus. Nu se Puncia anestezic se efectueaz la 1 cm
urmrete ptrunderea n canal, 0. 5 ml de sub de marginea gingival, acul fiind inut perpen
stan anestezic fiind suficient pentru a obine dicular pe os. Avnd n vedere aderena fibro
anestezia n acest teritoriu (Fig. 1. 18). mucoasei palatine fa de planul osos,
Literatura de specialitate citeaz cteva injectarea brusc a unei cantiti mari de anes
accidente minore ce se pot produce prin aceast tezic provoac distensia fibromucoasei cu de-
tehnic de anestezie: colare periostal, factori de risc n apariia
23 hemoragie prin neparea vaselor palatine, necrozei de mucoas la acest nivel (Fig. 1. 19).
he-mostaza realizndu-se prin compresie Cantitatea de substan anestezic reco
digital timp de cteva minute. mandat n acest tip de anestezie este de 0, 30-
24 injectarea brusc a unei cantiti mari de 0, 50 ml.
anes tezic duce la decolarea mucoperiostului,
exis tnd riscul de necroz limitat a
fibromucoasei palatine.
25 infiltrarea vlului moale cu producerea
unui edem tranzitoriu, atunci cnd se
ptrunde cu acul ctre posterior.
Anestezia nervilor alveolari supero- ptrunzndu-se n gaura infraorbital. Pe tot par
anteriori (nervului infraorbital) cursul efecturii acestei tehnici indexul minii
stngi va fi fixat suborbitar, percepndu-se astfel
Nervul infraorbital reprezint poriunea momentul ptrunderii acului n canal. Pentru anes
nervului maxilar care strbate canalul infraorbi tal tezia dinilor frontali este necesar ptrunderea n
i se exteriorizeaz la nivelul gurii infraorbi tar canal pe o distan de 6 - 1 0 mm ntruct nervii al
dnd ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, veolari supero-anteriori i eventual supero-mijlocii
ramuri labiale superioare i nervii alveo lari se desprind n canal la acest nivel. Dac nu se
supero-anteriori care sunt rspunztori de poate ptrunde n canal, anestezia va fi incom
sensibilitatea dinilor frontali. Inconstant exist i plet, limitat doar la prile moi (Fig. 1. 20).
nervul alveolar supero-mijlociu care asigur Puncia anestezic pe cale cutanat se
inervaia premolarilor i rdcinii mezio-vesti- practic medial i inferior de gaura infraorbital,
bulare a primului molar. Aria de anestezie va cu n dreptul aripii nazale, la 05-1 cm n afara
prinde astfel urmtoarele structuri anatomice: anului nazogenian (Fig. 1. 21).
5888 dinii frontali superiori (incisiv Acul va strbate prile moi i va lua contact
central, lateral, canin) de partea anesteziat. cu osul dndu-i-se o direcie n sus, napoi i n
5889 procesul alveolar ntre linia median afar ptrunznd n canal nu mai mult de 0, 5-1 cm
i primul premolar (atunci cnd nervul pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului n
alveolar supero-mijlociu este inexistent). orbit. Pentru a evita acest accident, indexul minii
5890 mucoasa vestibular i periostul n stngi se va poziiona pe podeaua orbi tei, sub
aceast zon. globul ocular, n timp ce policele repe reaz gaura
5891 peretele anterior al sinusului infraorbital. Dac vrful acului ptrunde n orbit
maxilar i mu coasa care l tapeteaz. i substana anestezic este injectat n grsimea
5892 jumtate din buza superioar. orbitar poate apare di-plopie tranzitorie prin
5893 aripa nasului. anestezia ramurii infe rioare a nervului oculomotor
5894 pleoapa inferioar. comun. n mod cu totul excepional se poate
Anestezia nervului infraorbital (anestezia la produce lipsa tempo rar a vederii prin anestezia
gaura infraorbitar) are ca indicaie princi pal nervului optic.
practicarea de manopere terapeutice n te ritoriul
de inervaie al acestui nerv. Interveniile
chirurgicale din aceast zon necesit frecvent
completarea prin infiltraie a fibromucoasei pa
latine, iar atunci cnd este interesat incisivul
central este necesar anestezia nervului nazo
palatin sau chiar anestezia plexal vestibular.
Anestezia nervului infraorbital este efec
tuat n mod frecvent n medicina dentar pe
cale oral, iar n chirurgia oro-maxilo-facial pe
cale cutanat.
Gaura infraorbital este situat:
23 la 6 - 8 mm sub rebordul orbitar inferior.
24 la unirea celor 2/3 externe cu 1/3
intern a marginii infraorbitale, sub sutura
zigomato-maxilar.
25 la 5 mm nuntrul liniei verticale
mediopupilare.
26 pe linia vertical care trece ntre cei
doi pre-molari superiori.
27 pe aceeai vertical care unete
gaura supra-orbitar cu gaura mentonier.
Puncia anestezic pe cale oral se practic
n fosa canin, n mucoasa mobil, deasupra i la
teral de vrful rdcinii caninului. Dup ce se ia
contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,
acul avnd o direcie n sus, napoi i n afar
Anestezia troncular periferica
la mandibul
Anestezia nervului alveolar inferior
(anestezia la spina Spix)
Anestezia nervului alveolar inferior este
una dintre cele mai folosite tehnici n practica
curent att n medicina dentar ct i n chirur
gia oro-maxilo-facial.
Teritoriul anesteziat permite intervenii
asupra osului, dinilor, gingivomucoasei vesti-
bulare (de la gaura mentonier la linia median)
pe o hemiarcad, precum i a prilor moi labio-
mentoniere, cu excepia ariei inervate de nervul
bucal (mucoasa vestibular distal de gaura men
tonier).
Aceast anestezie este practicat n mod
frecvent pe cale oral n medicina dentar. Este
destul de rar folosit n prezent pe cale cutanat
n chirurgia oro-maxilo-facial, cnd procesele
inflamatorii sau tumorale nsoite de trismus nu
permit accesul la tocul de puncie.
Reperele pentru spina Spix sunt:
5888 creasta temporal, medial i
posterior de mar ginea anterioar a ramului
mandibular.
5889 plic pterigomandibular situat
de-a lungul marginii anterioare a muchiului
pterigoidian intern.
5890 planul de ocluzie al molarilor
inferiori.
Prin palpare cu indexul minii stngi,
cnd anestezia se practic pe partea dreapt,
sau cu policele cnd anestezia se efectueaz pe
partea stng, se repereaz marginea anterioar Injectarea anestezicului ncepe n mo
a ramului mandibular, degetul rmnnd fixat mentul n care acul atinge osul. La 1 cm n pro
ntre marginea anterioar i creasta temporal, funzime se anesteziaz nervul lingual, apoi la 1,
innd n tensiune prile moi (Fig. 1. 22). 5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai pos
Locul de puncie este ntre creasta tem terior.
poral i plic pterigomandibular la 1 cm de- Aceast tehnic clasic de anestezie a
aupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la nervului alveolar inferior presupune obligatoriu
pacientul dentat i la 1, 5 cm fa de creasta i anestezia nervului bucal pentru orice inter
edentat. venie chirurgical dento-alveolar, n zona la
Direcia acului este la nceput sagital an- teral a mandibulei.
tero-posterior pn cnd se ia contact cu osul n Greelile de tehnic care duc la neinsta-
zona crestei temporale, corpul seringii rmnnd larea anesteziei se datoreaz n principal neres-
paralel cu arcada inferioar. Acul va progresa n pectrii locului de puncie i a direciei acului,
contact cu osul, naintnd n profunzime pe faa astfel:
intern ramului mandibular i, pe msur ce 23 puncia efectuat mai jos nu va
ptrunde, datorit oblicitii acestuia, necesita intercepta ner vul alveolar inferior la intrarea
tea meninerii contactului osos, va deplasa pro n canalul man dibular i anestezia nu se
gresiv corpul seringii ctre linia median a instaleaz.
mandibulei, ajungnd chiar n dreptul caninilor 24 puncia efectuat mai sus va determina
sau premolarilor arcadei opuse, n funcie de anes tezia nervului auriculotemporal (anestezia
oblicitatea ramului mandibular. pa
Anestezia n medicina dentara

vilionului auricular) sau paralizia muchiului Tuberozitatea mandibular este o proe


maseter. minen osoas localizat pe faa intern a ra
5888 puncia efectuat prea lateral (n mului mandibular, la jumtatea distanei dintre
afar) va duce la proptirea acului n marginea incizura sigmoid i spina Spix, la intersecia a
anterioar a ra mului mandibular, fr dou creste care coboar de pe faa intern a
instalarea anesteziei pe traiectul nervului apofizei coronoide i respectiv care coboar de
alveolar inferior. la nivelul condilului mandibular.
5889 puncia efectuat prea medial Se repereaz plic pterigomandibular i
(nuntru) de plic pterigomandibular va marginea anterioar a ramului mandibular,
determina o anes tezie la nivelul puncia anestezic practicndu-se ntre aceste
laterofaringelui nsoit de tul burri de dou repere la 0, 5 cm sub planul de ocluzie al
deglutiie. molarilor superiori sau la 1, 5 cm deasupra pla
5890 puncia efectuat prea profund (2, nului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienii
5-3 cm) va infiltra glanda parotid cu anestezia la care lipsesc molarii superiori, puncia se prac
nervului facial i pareza tranzitorie a acestuia (1- tic la 1, 5 cm sub creasta alveolar superioar.
2 ore). Direcia acului este perpendicular pe
Putem considera drept accidente ale planul mucos, astfel nct corpul seringii se afl
punciei anestezice la spina Spix: n dreptul primului molar de partea opus. Acul
23 ruperea acului, n prezent extrem de rar ptrunde aproximativ 1, 5 cm lund contact osos
avnd n vedere noile tipuri de ace folosite. la nivelul tuberozitii mandibulare. Aici se las o
24 neparea pachetului vasculo-nervos cu prim cantitate de anestezic pentru nervul lin
produ cerea fie a unei hemoragii i a unui gual i alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4
hematom de dimensiuni reduse, fie a unei 5888 injectndu-se restul soluiei anestezice
nevrite tran zitorii. pen tru nervul bucal.
25 ptrunderea substanei anestezice n vas va Astzi, folosirea cu predilecie a seringilor
duce la antrenarea substanei anestezice n cir pentru carpule i ac atraumatic, impune utiliza
culaie producnd tahicardie, paloare, lipotimie. rea acestei tehnici n detrimentul celei clasice,
Pe lng tehnica clasic descris exist deoarece att flexibilitatea acului ct i mrimea
tehnici alternative care permit anestezia simul ansamablului sering, carpul, ac nu permit
tan, printr-o singur puncie anestezic, a ner manevrele descrise n tehnica clasic (anestezia
vilor alveolar inferior, bucal i lingual. la spina Spix).
Cel mai utilizat procedeu pentru aneste n 1973, George Gaw-Gates a descris o
zia simultan a acestor nervi este tehnica Veis- tehnic simultan de anestezie a nervilor alveo lar
brem (Fig. 1. 23). inferior, lingual, bucal i auriculo-temporal.
Puncia se realizeaz n mucoasa obrazu
lui la ntlnirea liniei ce unete tragusul cu co
misura bucal cu o linie ce trece la jumtatea
distanei dintre plic pterigomandibular i ten-
donul de inserie a temporalului.
Direcia acului este napoi i n afar, corpul
seringii ajungnd n dreptul caninului sau premo-
larului de partea opus. Acul ptrunde n profun
zime aproximativ 3-3, 5 cm ajungnd la inseria
muchiului pterigoidian extern pe faa intern a
condilului, unde se las depozitul anestezic.
Aspiraia pentru acest procedeu este obli
gatorie deoarece dac se ptrunde mai mult
exist riscul lezrii arterei maxilare interne.
De-a lungul timpului au mai fost descrise i
alte tehnici de anestezie simultan (procedeul
Ginestet, procedeul C. Stieber-R. Wildermann) dar
treptat la aceste tehnici s-a renunat datorit
noilor substane anestezice cu un grad ridicat de
difuziune tisular.
Anestezia nervului alveolar inferior pe Anestezia nervului lingual n planeul
cale cutanat descris clasic prin cele trei posi bucal
biliti de abord (submandibular, rertromandi-
bular i superior) este practicat n mod cu totul Nervul lingual se anesteziaz de obicei
excepional astzi, i numai n chirurgia oro-ma odat cu nervul alveolar inferior prin procedeele
xilo-facial, cnd abordul oral nu este posibil. descrise anterior.
Performanele actuale realizate n anes Anestezia separat a nervului lingual se
tezia general, confortul pacientului dar i al me practic preponderent n chirurgia oro-maxilo-
dicului operator au scos practic din uz aceste facial pentru intervenii chirurgicale asupra
procedee pe cale cutanat. planeului bucal i limbii.
Teritoriul n care se obine anestezia este:
Anestezia nervului bucal 23 versantul lingual al crestei alveolare de
la ulti mul molar la linia median.
n medicina dentar, n practica curent, 24 mucoasa hemiplaneului bucal.
anestezia nervului bucal este o anestezie de regiunea presulcal a hemilimbii de partea
completare pentru mucoasa gingivoalveolar si anesteziat.
tuat distal de gaura mentonier, atunci cnd se Puncia anestezic se realizeaz n anul
practic intervenii de chirurgie dento-alveolar. mandibulo-lingual n dreptul ultimului molar,
Practic, anestezia de completare se reali direcia acului fiind napoi i uor n afar spre os,
zeaz printr-o puncie anestezic n vestibulul ptrunznd submucos aproximativ 1 cm.
inferior n zona n care urmeaz s se intervin, O variant a acestei tehnici este descris
substana anestezic fiind injectat submucos de Dan Theodorescu pentru poriunea ante
(Fig. 1. 24). rioar a planeului bucal unde nervul este situat

Figura 1. 24. Anestezia nervului bucal.

Literatura de specialitate descrie i teh


nica pe cale oral ct i tehnica pe cale cutanat
ns, n mod uzual, anestezia singular a nervu
lui bucal nu se justific. Subliniem nc o dat
faptul c anestezia nervului bucal este numai o
anestezie de completare n procedeul clasic de
anestezie la spina Spix.

Figura 1. 25. Anestezia nervului lingual n


planeul anterior, procedeul Dan Theodorescu.
a - reprezentare schematic;
b - imagine clinic
superficial. Puncia anestezic se efectueaz n 5888 intervenii chirurgicale labio-
dreptul caninului sau primului premolar, n un mentoniere cnd anestezia local prin
ghiul de rsfrngere a mucoasei procesului al infiltraie deformeaz prile moi.
veolar spre planeu (Fig. 1. 25). Gaura mentonier este situat pe faa
Nervul lingual este anesteziat n mod nor ex tern a corpului mandibulei la jumtatea
mal odat cu anestezia nervului alveolar inferior nlimii osului ntre rdcinile celor doi premo-
la spina Spix, unde se gsete la circa 1 cm an lari. La edentai, gaura mentonier este situat
terior fa de acesta. Nervul lingual se mai poate frecvent la mijlocul distanei dintre simfiza
anestezia n locurile unde este mai superficial n men tonier i marginea anterioar a
planeul bucal. Una din locaii ar fi n planeul muchiului ma-seter. Uneori, datorit atrofiei
bucal, n anul mandibulo-lingual n dreptul accentuate a procesului alveolar, gaura
molarului de minte, dinainte de a ptrunde pe mentonier poate ajunge foarte aproape de
sub muchiul milohioidian in loja creasta alveolar, sau chiar pe creast, sub
submandibular. Pacientul este aezat pe fotoliu mucoasa gingival.
i cu gura larg deschis; cu mna ajuttoare i Anestezia la gaura mentonier se poate
oglinda se deprteaz limba astfel nct s avem practica pe cale oral sau pe cale cutanat.
vizibilitate la nivelul planeului n dreptul n medicina dentar se practic de
molarului de minte. Puncia se efectueaz n obicei calea oral, cu toate acestea fiind un
planeu, aproape de creasta alveolar, procedeu anestezic mai rar folosit.
ptrunzndu-se 1 - Puncia anestezic pentru calea oral se
5888 mm submucos i se depun 0 , 5-0, 8 practic n vestibulul inferior n mucoasa mobil
ml aneste zic. Anestezia se instaleaz n circa 1- n dreptul rdcinii meziale a primului molar.
2 minute i cuprinde hemilimba, hemiplaneul Acul va avea o direcie oblic n jos, nuntru i
i mucoasa crestei alveolare de pe versantul nainte, fcnd un unghi de 15-20 cu axul pre-
lingual de par tea respectiv. molarului doi i avnd astfel nclinarea cores
n interveniile pe planeul anterior se punztoare canalului mentonier care privete n
poate folosi tehnica Dan Theodorescu, ce sus, napoi i n afar. Dup traversarea mucoa
presupune anestezia filetelor terminale ale sei se atinge planul osos i prin tatonare se
ner vului lingual. ptrunde n gaura mentonier. n momentul n
care acul se angajeaz n canal, acesta devine
Anestezia nervului mentonier fix, iar pacientul acuz o fulguraie n dinii inci
sivi. Se injecteaz o cantitate de 0, 5-1 ml
i incisiv (anestezia la gaura soluie anestezic (Fig. 1. 26).
mentonier)
La nivelul gurii mentoniere nervul
alveo lar inferior se bifurc n nervul incisiv care
re prezint de fapt poriunea terminal a
acestuia, intraosoas i nervul mentonier care
iese prin orificiul mentonier i asigur
sensibilitatea prilor moi respectiv hemibuza
inferioar i re giunea mentonier.
Teritoriul n care se obine anestezia
este reprezentat de dinii frontali inferiori de
partea anesteziat (canin, incisiv lateral, incisiv
central i uneori primul premolar), procesul
alveolar i fibromucoas vestibular ntre gaura
mento nier i linia median, hemibuza
inferioar i te gumentul regiunii mentoniere
de partea respectiv.
Acest procedeu anestezic este indicat
n urmtoarele situaii:
23 completarea anesteziei nervului alveolar
infe rior cnd se efectueaz proceduri
terapeutice la nivelul liniei mediene, prin
infiltraie la gaura mentonier opus.
gger la nivelul gurii mentoniere, dar i pentru Anestezia plexului cervical superficial
interveniile chirugicale pe esuturile moi labio-
mentoniere, este mai uor de efectuat avnd n Plexul cervical superficial asigur inervaia
vedere poziia i orientarea gurii i a canalului superficial a poriunii antero-laterale cervicale,
mandibular (Fig. 1. 27). prin intermediul ramurilor cervicale C2-C4. Din
plexul cervical superficial se desprind (la nivelul
marginii posterioare a m. sternoclei-
domastoidian) patru ramuri:
23 nervul occipital mic - inerveaz
regiunea mas-toidian i occipital;
24 nervul auricular mare - inerveaz
regiunea mastoidian, parotidian i cele
dou fee ale pavilionului urechii;
25 nervul transvers al gtului - inerveaz
regiu nea supra- i subhioidian;
26 ramul supraclavicular (nervul
supraclavicular) - inerveaz regiunile supra- i
subclaviculare
Figura 1. 27. Anestezia la gaura mento- i umrul.
nier pe cale extern (cutanat). Anestezia plexului cervical superficial este
uneori necesar pentru intervenii minore la
Puncia anestezic se face cutanat n re nivel cervical. Pacientul va fi aezat n decubit
giune genian inferioar, napoia i deasupra dorsal, cu capul rotat n partea opus inter
gurii mentoniere la aproximativ 2 cm napoia veniei. Pentru a identifica locul punciei, se vor
comisurii bucale. urmri ca repere de suprafa procesul mastoid
Direcia acului va fi n jos, nuntru i n i tuberculul Chassaignac (al vertebrei C6 ). Se
ainte, traversnd prile moi pn se ajunge pe palpeaz marginea posterioar a m. sternoclei-
planul osos. Prin tatonare se ptrunde n gaura domastoidian i de-a lungul ei se imagineaz o
mentonier 0, 5-1 cm unde se las depozitul linie care unete cele dou repere descrise an
anestezic. terior. Emergena celor patru ramuri (punctul
Erb) este situat pe aceast linie, la jumtatea
Anestezia nervului maseter in distanei ntre cele dou repere. Se va ptrunde
cu acul numai superficial, ca ntr-o anestezie de
Prezena trismusului necesit uneori baraj, care se va extinde 2-3 cm cranial i cau-
anestezia nervului maseterin, nerv motor, abor dal de reperul descris. Nu se va ptrunde cu acul
dat la incizura sigmoid alturi de nervul tem n profunzime (nu mai mult de 1 - 2 cm).
poral i cei doi nervi pterigoidieni intern i
extern. Anestezia plexului cervical profund
Puncia anestezic se practic sub arcada
zigomatic, imediat naintea tuberculului zigo-
matic anterior. Anestezia plexului cervical profund este
Soluia anestezic se injecteaz imediat de fapt un blocaj anestezic paravertebral C2-C3-
dup atingerea muchiului maseter, pn la o C4, n apropierea emergenelor vertebrale ale
profunzime de 2, 5 cm, unde se las 2-3 ml acestor nervi. Anestezia plexului cervical pro
soluie anestezic. Dac se nainteaz cu acul fund va avea ca rezultat n mod evident i ane
nc 1 cm se anesteziaz muchiul temporal stezia plexului cervical superficial.
mpreun cu muchii pterigoidieni, medial i la Aceast anestezie este indicat pentru li
teral. gatur carotidei externe i alte intervenii de
durat scurt sau medie la nivel cervical: limfa-
denectomie, extirparea unor chisturi cervicale
etc.
Plexul cervical este format din trunchiurile
anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se
situeaz pe faa anterioar a primelor patru ver
tebre, deasupra m. ridictor al unghiului scapu-
lei i m. scaleni, i sub m. sternocleidomas- n majoritatea cazurilor, procesele trans-
toidian. Anestezia plexului cervical intereseaz n verse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, fo
fapt C2-C3-C4, deoarece CI este n principal losind aceast tehnic. Nu se va ptrunde
motor i nu este anesteziat prin aceast tehnic. niciodat mai profund de 2, 5 cm, pentru a nu
Din plexul cervical se desprind att ramuri su leza artera vertebral sau chiar coninutul me
perficiale (care formeaz plexul cervical superfi dular.
cial), ct i ramuri profunde. Ramurile plexului Nervul auriculo-temporal poate fi aneste
superficial inerveaz tegumentul i structurile ziat printr-o infiltraie subcutan situat n faa
imediat subiacente ale gtului, capului i regiu pavilionului urechii, posterior de artera zigoma-
nii scapulare. Ramurile profunde inerveaz tic. Nervul auricular mare i occipital inferior
structuri cervicale profunde, inclusiv muscula pot fi anesteziai printr-o infiltraie retroauricu-
tura anterioar a gtului, precum i diafragmul iar.
(prin nervul frenic).
Pacientul va fi poziionat n decubit dor Complicaiile anesteziei plexului cervical
sal, cu capul rotat n partea opus interveniei.
Reperele de suprafa sunt: mastoida, procesul Regiunea cervical este bine vascularizat
transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) i i absorbia anestezicului local este important,
marginea posterioar a m. sternocleidomastoi- de aceea doza de anestezic folosit nu trebuie s
dian. De obicei, tuberculul Chassaignac se pal depeasc doza maxim admis. Principa lul
peaz uor n spatele captului clavicular al m. risc l reprezint injectarea anestezicului n artera
SCM, la un nivel imediat inferior unui plan ori vertebral, ceea ce produce constant con vulsii
zontal ce trece prin marginea inferioar a carti chiar la cantiti foarte mici de anestezic.
lajului cricoid. Se palpeaz marginea posterioar Injectarea intrarahidian produce o rahia-
a m. SCM i se imagineaz (sau se traseaz) o nestezie total.
linie de-a lungul acesteia, de la mastoid la tu Difuzarea anterioar a soluiei produce
berculul Chassaignac. Pe acest segment, repe blocul nervului laringeu superior cu modificarea
rele sunt urmtoarele: C2 la 2 cm inferior de vocii, sau a simpaticului cervical cu apariia sin
mastoid, C3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumen tul dromului Claude-Bernard-Horner.
i esutul subcutanat vor fi fixate ntre index i Extinderea anesteziei la plexul brahial,
police. Se ptrunde cu acul orientat totdeauna format din ultimii patru nervi cervicali, se mani
spre caudal (pentru a evita ptrunderea n cana fest prin anestezia umrului asociat cu un de
lul medular) i se avanseaz ncet pn se ajunge ficit moderat n teritoriul C5-C6 (flexia
n contact cu procesul transvers al res pectivei antebraului).
vertebre. Se retrage acul 2-3 mm, se ve rific Pareza de hemidiafragm este practic con
prin aspiraie neptrunderea ntr-un vas de stant, fr consecine la pacienii normali, dar
snge i apoi se injecteaz 3-4 ml soluie anes putnd decompensa o afectare respiratorie pree
tezic. Se repet procedura pentru fiecare din xistent (anestezia nervului frenic).
tre cele trei repere (Fig. 1. 28).
Accidente i complicaii neparea trunchiului nervos sau a tecii
nervoase
ale anesteziei loco-regionale
Accidentul apare mai frecvent n cazul
n principiu, se presupune c anestezia anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci
loco-regional prezint un risc minim n induce cnd trunchiul nervos se gsete ntr-un canal
rea unor accidente sau complicaii locale, risc osos (anestezia nervului mentonier, anestezia
apreciat de majoritatea specialitilor sub 1 %. nervului incisiv, anestezia nervului palatin,
Uneori ns, medicul este nevoit s inter anestezia nervului infraorbital).
vin chirugical la pacienii decompensai sau in n timpul punciei anestezice, bolnavul
suficient compensai din cauza unei urgene: acuz o durere fulgurant local sau iradiat n
supuraii, traumatisme, hemoragii etc. teritoriul nervului respectiv, i n primul rnd n
n aceste situaii, ca i n cazul pacienilor . dinii afereni teritoriului de inervare.
examinai superficial sau a celor care au negat Datorit injectrii intra sau perinervoase,
existena unor afeciuni, este posibil s apar o anestezia se instaleaz foarte rapid iar durerea
serie de accidente sau complicaii n momentul este de scurt durat i dispare odat cu insta
sau imediat dup practicarea anesteziei. larea anesteziei.
De regul, accidentele sau complicaiile Anestezia este prelungit ca durat (5-6
anesteziei loco-regionale se datoresc aciunii lo ore), iar uneori accidentul poate provoca procese
cale a substanelor administrate, lezrii trau de nevrit traumatic, n cazul anesteziilor tron
matice a esuturilor sau a unor greeli de culare periferice.
tehnic.
n scop didactic, aceste accidente i com neparea sau traumatizarea esuturilor
plicaii pot fi sistematizate astfel:
23 accidente locale; Orice puncie anestezic produce un anu
24 complicaii locale; mit traumatism esutului prin care trece. Prin ur
25 accidente generale. mare, punciile repetate sau folosirea unor ace
cu bizoul teit se vor corela cu o inciden mai
Accidente locale ale mare de dilacerare a fibrelor musculare, apone-
vrozelor sau ligamentelor provocnd durere n
anesteziei loco-regionale momentul injectrii sau al retragerii acului.

23 Durerea Distensia brusc sau dilacerarea


esuturilor
Poate fi produs n momentul introduce
rii acului sau al injectrii soluiei anestezice i Injectarea cu presiune sau introducerea
poate fi prevenit prin respectarea strict a pro unor cantiti anestezice excesive pot produce
tocoalelor fundamentale ale injectrii atrauma- distensia brusc a esuturilor moi, manifestate
tice. clinic prin dureri vii n timpul injectrii.
Acestea se pot produce de obicei n zone
Etiologie cu esuturi inextensibile, aderente de planul
osos, cum ar fi fibromucoas palatin, gingivo-
Folosirea unor ace cu bizoul teit. mucoasa alveolar fix sau periostul.
Injectarea rapid a soluiei anestezice. Este util injectarea lent a soluiei anes
Ace cu asperiti, dup ce acestea au luat tezice, rata ideal este de 1 ml/min. i nu tre
contact cu osul i, apoi, cnd sunt retrase, dila- buie s depeasc 2 ml/min.
cereaz esutul.
Folosirea unor soluii prea calde sau prea Soluiile anestezice
reci n raport cu temperatura camerei.
Injectarea unor soluii anestezice cu urme Unele substane anestezice pot produce
de alcool sau de substane antiseptice. dureri violente, instanatnee, n momentul in
Injecatarea din eroare a unor substane jectrii, dureri datorate pH soluiei anestezice,
toxice sau a unor soluii anestezice expirate. urmelor de alcool sau a amestecrii cu alte
soluii antiseptice.
Principala cauz a unei senzaii dure Modifica produii de inflamaie
roase este pH-ul soluiei injectate n esuturile
moi. Acetia vor inhiba anestezia local prin
pH-ul soluiei anestezice este de obicei n afectarea direct a fibrei nervoase. Brown a
jurul valorii de 5, n timp ce soluiile cu artat c exudatul inflamator crete
vasocons trictor au un pH chiar mai acid, n jur conductibi-litatea nervoas, prin scderea
de 3-3, 5. pragului de rspuns nervos, efecte care poate
Contaminarea carpulelor se poate pro duce la nein-stalarea anestezeiei locale.
duce cnd acestea sunt depozitate n alcool
sau alte soluii pentru sterilizare, cu difuzarea Absorbia mai rapid a anestezicului dato rit
aces tor soluii n interiorul carpulei. faptului ca:
Dei, de obicei tranzitorie, senzaia
dure roas la injectarea anestezicului local Vasele sanguine din regiunea inflamat
indic apariia iritaiei tisulare. Dac aceasta se sunt dilatate i, prin urmare, este posibil ca
dato reaz pH-ului soluiei, va dispare rapid, pe anestezicul introdus local s prezinte nivele
msur ce se instaleaz anestezia. De obicei nu san guine mai nalte dect n condiii normale.
se constat sensibilitate rezidual dup dis Exist dou metode principale de obinere
pariia anesteziei. a anesteziei n prezena inflamaiei tisulare:
Cnd durerea apare ca urmare a folosirii Prima metod const n administrarea
soluiilor anestezice contaminate, exist o mare anestezicului local la distan de zona inflamat.
probabilitate de apariie a leziunilor tisulare, Nu se recomand s se injecteze soluii
con secina ulterioar fiind trismusul, edemul anestezice n zonele de inflamaie sau infecie,
posta-nestezic sau posibila parestezie deoarece este posibil s extind infecia n zo
tranzitorie. nele neinteresate. Administrarea anestezicului
local la distan de zona inflamat are anse mai
Anestezia n esuturile inflamate mari s asigure o anestezie corespunztoare,
de oarece condiiile tisulare sunt mai apropiate
n esuturile inflamate exist edem infla de normal. n aceste situaii indicaia major
mator iar anestezia n aceste esuturi este dure pentru controlul durerii este aceea de anestezie
roas, deoarece se mrete i mai mult gradul tron-cular periferic.
de distensie al esuturilor. Anestezicele locale A doua metod const n injectarea unor
injectabile sunt sub form de sare, prin cantiti mai mari de anestezic n regiune,
adugare de HCl, care mbuntete solubilita- printr-o anestezie n baraj, aceasta asigurnd un
tea n ap i stabilitatea. numr mai mare de baze nemodificate (neioini-
Cnd anestezicul local este injectat n zate), pentru a difuza prin teaca nervoas, cres
esut, el este neutralizat de sistemele tampon cnd astfel probabilitatea obinerii unei
din fluidul tisular i o parte din forma cationic anestezii locale adecvate.
este transformat n baz neionizat. Aceast
baz este cea care difuzeaz n nerv. Erori de substan
Inflamaia este cea care duce la o acidi
tate n regiunea afectat. Deoarece produii in Folosirea carpulelor micoreaz riscul in
flamaiei reduc pH-ul, creterea aciditii are jectrii accidentale a altor substane. Sunt citate
urmtoarele efecte: injectri de substane toxice din eroare,
incident ce poate fi evitat prin controlul atent al
Limiteaz formarea bazelor neionizate maracju-lui de pe fiol i nefolosirea acelora cu
marcaj ters.
Baza neionizat ptruns n fibra ner
voas ntlnete un pH normal i se reechili
breaz n baza neionizat i forma cationic.
Forma cationic va bloca canalele de sodiu. n
cazul inflamaiei, vor exista puini cationi n in
teriorul tecii nervoase, astfel c este posibil s
se obin o anestezie incomplet. n mare,
efec tele generale sunt ntrzierea instalrii
aneste ziei i o posibil afectare a profunzimii
anesteziei.
2. Leziuni vasculare Hematomul obrazului dup
anestezia la tuberozitate
neparea vaselor
Perforarea accidental a unui vas de n timpul anesteziei la tuberozitate se poate
snge n cursul injectrii unui anestezic local produce lezarea prin nepare a plexului venos
este urmat de o extravazare sanguin n esu pte-rigoidian, arterei alveolare postero-superioare
turile nconjurtoare. sau arterei maxilare interne situate posterior,
Perforarea unei vene nu duce medial i superior de tuberozitatea maxilar. Fosa
ntotdeauna la apariia unui hematom, iar infra-temporal n care se formeaz hematomul
neparea vaselor superficiale cutanate sau permite acumularea unor cantiti mari de snge.
mucoase nu prezint o gravitate deosebit. Hematomul se manifest clinic prin
Strngerea la locul punciei poate fi apariia unei tumefacii geniene, de obicei ime
oprit prin compresie timp de 1 - 2 minute. diat dup terminarea anesteziei, tumefacie ce
neparea unor vase profunde de calibru se poate extinde anterior i inferior.
mai mare, ndeosebi n cursul anesteziilor tron
culare periferice, trebuie depistat la timp pen Tratament
tru a nu injecta soluia anestezic direct n
circulaia general. De aceea este obligatorie as- Nu se poate exercita presiune pe zona
pirarea nainte de a se injecta soluia anestezic. lezat datorit localizrii.
Dac n sering se aspir snge, se va retrage Se va face imediat compresia regiunii ge
puin acul, reaspirndu-se. Cnd prin aspiraie a niene cu palma, timp de cteva minute. se intro
ptruns mult snge n sering, amestecndu-se duce apoi n anul vestibular superior, un rulou
cu soluia anestezic, este bine s se schimbe de comprese, ct mai distal posibil (de-a lungul
att seringa ct i soluia, deoarece hemoglo tuberozitii). Se aplic un prinitz rece,
bina inactiveaz anestezicul. Injectarea acci meninut printr-un pansament compresiv, pentru
dental intravascular va determina concentraii a exercita presiune local i pentru a favoriza
sanguine nalte de anestezic local, atinse ntr-o vasocons-tricia. Acest pansament se menine
perioad scurt, care vor conduce la reacii 24-48 de ore. Zona nu va fi expus la cldur,
acute de supradozare, cu riscul unor accidente pentru cel puin ase ore postincident, deoarece
gene rale, ca i absena anesteziei n teritoriul pe cldura produce vasodilataie i n consecin
care se intervine, datorit vehiculrii rapide a favorizeaz snge-rarea, mrind n volum
sub stanelor anestezice. hematomul.
Cldura local poate fi ns utilizat dup
Hematomul 48 de ore, ea avnd rol analgezic iar proprietile
ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbiei.
Factorul determinant n apariia Dup cele 48 de ore, se poate aplica un prinitz
hemato-mului ar putea fi densitatea esuturilor cald pentru 2 0 de minute, la fiecare or.
ce n conjoar vasul lezat, ca i volumul Cu sau fr tratament medical, hemato
acestuia. mul se resoarbe n general dup 7-10 zile.
n acest sens, hematomul apare rareori Muli autori recomand administrarea anti
dup o anestezie n bolta palatin, datorit den bioticelor pentru a preveni apariia unor
sitii esuturilor la acest nivel. Un hematom volu complicaii infecioase prin suprainfectarea
minos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau hematomului.
venelor n cursul anesteziei tronculare periferice Se va evita practicarea unor noi trata
la tuberozitate i n mod excepional la spina Spix. mente stomatologice pn la remisia complet
Extravazarea sanguin se produce pn cnd pre a hematomului.
siunea extravascular o depete pe cea intra
vascular sau pn la formarea cheagului. Hematomul dup anestezia la Spix
Unele tehnici prezint un risc mai mare
n apariia hematomului. Manifestrile clinice sunt orale i constau
Mai frecvent, hematomul se produce n: tumefacie pe faa intern a ramului mandibu
dup anestezia la tuberozitate i cu o inciden lar i posibil modificare de culoare a mucoasei.
mai sczut dup anestezia la spina Spix i Ca tratament se vor exercita presiuni pe faa
anestezia nervului mentonier, cnd acul intern a ramului mandibular, tratament antiflo-
frecvent ptrunde n canal. gistic local i antibioterapie n cazul hematoame-lor
voluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.
5888 Pareza facial tranzitorie bital, protejnd globul ocular cu degetele minii
stngi n timpul ptrunderii acului i de aseme nea
Se produce n timpul anesteziei la spina ptrunznd n canal maximum 0 , 5 -0 , 8 mm.
Spix, cnd injectarea se face prea profund, acul
fiind direcionat spre posterior, astfel nct sub
stana anestezic ptrunde n glanda parotid i 6. Ruperea acului
infiltreaz ramurile terminale ale nervului facial,
anesteziindu-le. Semnele clinice caracteristice ale De la introducerea acelor de unic utili
acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoz, zare, ruperea acului a devenit extrem de rar.
coborrea comisurii bucale i dispariia micrilor Totui, apar n continuare comunicri privind ru
mimicii de partea afectat, cu asimetrie facial. perea acului n ciuda faptului c toate aceste ac
Pareza va dura cteva ore fiind dependent de cidente pot fi evitate.
anestezicul utilizat, volumul de substan injec Ruperea acului poate aprea n cazul pe
tat i de vecintatea nervului facial. Pareza re- netrrii profunde a esuturilor moi aa cum se
greseaz treptat, disprnd spontan i complet. ntmpl n cazul anesteziilor tronculare perife
Tulburrile motorii au o durat mai mare rice la spina Spix i tuberozitate. Principala
cnd vasoconstrictorul din soluia anestezic cauz a ruperii acului este o micare brusc, im
produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervu previzibil a pacientului n timp ce acul strbate
lui facial. muchiul sau n contact cu periostul.
Incidentul poate fi prevenit prin respec Factorii favorizani incriminai n produ
tarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, cerea acestui accident sunt:
meninnd permanent acul n contact cu planul 23 Utilizarea unor ace subiri cu rezisten
osos, nainte de injectarea anestezicului local. redus la rupere, prin defecte de fabricaie.
24 Utilizarea unor ace care au fost ndoite
ante rior.
23 Pareza tranzitorie a 25 Introducerea rapid a acului prin
nervului auriculo-temporal esuturi i lo virea acestuia de planul osos.
26 Injecatarea rapid a anestezicului care
Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat provoac dureri i contracia muchiului
accidental n cursul anesteziei la spina Spix, cnd pterigoidian in tern n cazul anesteziei la spina
se introduce acul mult mai sus. n acest caz are Spix.
loc o anestezie a regiunii temporale i a pa 27 Schimbarea brusc a direciei acului
vilionului urechii. intratisular.
28 Introducerea complet a acului pn la
lambou.
5888Tulburri oculare 29 Ineparea n ligamentul
pterigomandibular cu intrarea n tensiune a
Anestezia nervului infraorbital poate duce acestuia, la deschiderea brusc a cavitii
uneori la producerea unor accidente prin difuza rea bucale.
anestezicului n orbit sau chiar infiltraia 30 Acele care se rup n esuturi migreaz
anestezic a nervului optic. Pacientul va prezenta de obi cei doar civa mm, dar micrile
un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, musculare deplaseaz acul modificndu-i
diplopie i chiar pierderea temporar a vederii. poziia.
Tulburrile descrise sunt de scurt durat, remi-sia
avnd locn 1-1, 5 ore, fr tratament. Tratament
n anestezia nervului infraorbital, atunci
cnd acul ptrunde accidental n orbit pot fi Dup producerea accidentului, se solicit
nepate esuturile perioculare sau globul ocular, pacientului s menin gura deschis pentru a
iar tulburrile asociate sunt mai severe i con nu deplasa acul prin contracii musculare, iar
stau n hemoragii sau hematoame infraorbitare medicul va menine n continuare degetul pe re
sau intraoculare, echimoze palpebrale i con- perul osos. Cnd captul rupt al acului este vi
junctivo-bulbare, tulburri persistente de vedere. zibil n cavitatea oral, el va fi prins cu ajutorul
Pentru evitarea acestor accidente se va respecta unei pense Pean i ndeprtat.
tehnica corect de anestezie la orificiul infraor Dac acul este acoperit complet n esuturi
se va evita orice manoper pn cnd poziia acu lui
va fi localizat cu precizie, cu ajutorul exame nului
radiologie. Intervenia chirurgical pentru ndeprtarea
acului va fi practicat ct mai repede posibil de ctre un
specialist oro-maxilo-facial.
Complicaii locale ale Traumatismele tisulare produse de ac,
soluia de anestezie local, comprese sau orice
anesteziei loco-regionale alt instrument pot activa forma latent fie a sto-
matitei aftoase recidivante, fie a herpesului sim
5888 Descuamarea epitelial i plex care erau prezente pe mucoas nainte de
ulceraii ale mu coasei. injectare. Din pcate, pn n prezent, nu exist
5889 Necroza mucoasei. nici o metod de prevenire a acestor leziuni orale
5890 Injectitele postanestezice. la pacienii susceptibili.
5891 Trismusul persistent. n principal, tratamentul este simptoma
5892 Paresteziile persistente. tic iar pacientul va fi avizat asupra faptului c
6 . Alveolita postextracional. aceast complicaie nu se datoreaz unui pro
ces septic postanestezic ci este de fapt o exa
23 Descuamarea epitelial cerbare a unui proces patologic care era deja
prezent n esuturi sub form latent.
i ulceraii ale mucoasei Majoritatea acestor pacieni au mai pre
zentat n antecedente aceste complicaii i li se
Descuamarea epitelial se produce prin va sublinia posibilitatea reapariiei fenomenu
iritarea prelungit a esuturilor moi orale dato lui.
rit: Scopul tratamentului este de a menine
5888 aplicrii anestezicului topic pe zona ulcerativ protejat. Dac este necesar se pot
mucoasa oral un timp mai ndelungat; aplica soluii de anestezie topic pe zona ul
5889 susceptibilitii esuturilor la cerativ dureroas, alturi de irigaii locale folo
anestezicul topic (sensibilitate crescut). sind o soluie ce conine un antihistaminic, alturi
Leziunea apare ntr-o zon n care s-a apli de un antiinflamator i un analgezic local.
cat anestezicul topic i subiectiv pacientul acuz Nu se recomand asocierea unui corti-
dureri la cteva zile de la realizarea anesteziei. costeroid deoarece crete riscul de suprainfec
Pentru a evita aceast complicaie se re tat. Ulceraiile persist de obicei 7-10 zile.
comand ca anestezicul topic s fie n contact cu
mucoasa numai 1 - 2 minute.
Dac durerea persist este necesar un 5888 Necroze ale mucoasei
tratament specific iar dac senzaia dureroas Aceste complicaii apar de obicei pe fon
continu sau este de intensitate mare se admi dul unei ischemii prelungite sau decolri
nistreaz antialgice i unguente topice care brutale a mucoperiostului.
reduc iritaia din zon. Fenomenele de descua- Apar de obicei dup anesteziile n mu
mare epitelial se remit n cteva zile. coasa fix a bolii palatine i mai rar vestibular,
Alteori, pacienii acuz c la dou zile de unde mucoasa este mai extensibil. Ischemia
la anestezie au observat apariia unor ulceraii prelungit se datoreaz n principal vasocons
de obicei la locul de puncie anestezic. Princi trictorului din soluia anestezic.
palul simptom este durerea intens. Necroza prin tulburrile trofice locale
n etiologia ulceraiei mucoasei posta- poate interesa mucoasa, periostul i chiar osul.
nestezic sunt incriminai: Zona de necroz are iniial o coloraie vio
23 stomatita aftoas recidivant (cel mai frec lacee, apoi devine brun-cenuie cu formarea de
vent); flictene care se deschid spontan.
24 herpesul simplex; esuturile necrozate se izoleaz de mu
25 traumatismele tisulare. coasa normal i se detaeaz sub form de sfa-
Stomatita aftoas recidivant apare la cele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona
nivelul mucoasei mobile - frecvent n vestibu lul ulcerativ are margini neregulate, fundul mur
bucal. Se consider c este fie un proces au- dar i este dureroas spontan i la atingere. Le
toimun (teoria cel mai frecvent acceptat) fie o ziunea se suprainfecteaz rar, situaie n care
form de infecie bacterian. procesul de vindecare se prelungete i mai
Herpesul simplex ntlnit destul de frec mult.
vent este de etiologie viral. Oral se manifest Evoluia leziunii este de 7-10 zile, iar ati
iniial ca mici vezicule pe mucoasa fix (bolta pa tudinea terapeutic const n:
latin). detaarea zonelor necrozate;
23 mee iodoformate cu rol antispetic i de Trismusul persistent
pro tejare a epitelizrii secundare meninute
cu o plac palatinal acrilic realizat dup o Trismusul este definit ca limitarea des
am chiderii arcadelor dentare, consecin a spas
prent prealabil; mului musculaturii masticatorii. Postanestezic,
administrarea de analgetice i antiinflama este mai frecvent ntlnit dup anestezia la
toare nesteroidiene. spina Spix, n raport cu celelalte tipuri de anes
tezie troncular periferic.
n etiologia trismusului persistent posta
nestezic sunt incriminai urmtorii factori:
5888 Injectitele postanestezice
Sunt produse de punciile septice datorit: Puncia anestezic
23 contaminrii nainte de injectarea
anestezicu lui (ac care s-a atins nainte de Ptrunderea acului n profunzime pro
puncie de dinii vecini, obraz etc. ); duce un traumatism al esuturilor pe care le
24 asepsiei incorecte a esuturilor acoperitoare n strbate. Prin urmare, punciile repetate se vor
ainte de puncia anestezic. corela cu o inciden mai mare a trismusului
Dezvoltarea procesului septic se produce postanestezic (exemplu infiltraii tronculare n
de obicei n spaiile pterigomaxilar, pterigo- tratamentul nevralgiei trigeminale).
mandibular, planeul bucal, obraz i se mani
fest clinic sub forma unor celulite infiltrative Hemoragia
sau colecii supurate.
Procesul septic de la aceste nivele este Cantitile mari de snge pot produce
favorizat de prezena abundent a esutului ce- iritaii tisulare care conduc la disfuncii muscu
lulo-adipos i uneori a hematoamelor, factori ce lare.
constituie un bun mediu de cultur pentru ger
menii microbieni vehiculai. Cantiti mari de anestezic local
Simptomatologia este n raport cu locali
zarea i este reprezentat n principal de: Dac sunt depuse ntr-o zon limitat pot
5888 tumefacie; produce distensii tisulare, ce pot conduce la tri
5889 trismus; smus.
5890 disfagie;
5891 dureri nevralgiforme iradiate i Puncie septic
care nu ce deaz la antialgicele obinuite.
Aceast simptomatologie, nespecific Produce nsmnarea spaiului pterigo-
apare la 2-3 zile de la puncia anestezic, mani mandibular i instalarea unui proces supurativ.
festrile clinice avnd o laten mai mare atunci
cnd procesul septic intereseaz spaiile pro Ischemia prelungit
funde.
Tratamentul acestor supuraii este chi Vasoconstrictorul din soluia anestezic
rurgical, ntr-un serviciu de specialitate oro-ma poate determina ischemie la nivelul esuturilor
xilo-facial i const n principal n: incizia i musculare.
drenajul coleciei mpreun cu un tratament ge Trismusul postanestezic determin de
neral cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare obicei o limitare minor a mobilitii mandibu-
nesteroide, precum i medicaie n funcie de lare. n faza acut a trismusului, durerea con
afeciunile asociate pe care le prezint pacien duce la spasm muscular i la limitarea
tul. deschiderii arcadelor dentare, simptomatologie
ce poate aprea precoce, la dou zile de la
puncia anestezic, sau tardiv, la 5-6 zile de la
puncie. Trismusul nu are tendin s cedeze, ci
din contr, se accentueaz treptat. Faza tardiv
sau cronic se dezvolt n absena terapiei, cnd
mobilitatea mandibular este redus secundar
organizrii hematomului cu fibrozare ulterioar
i contractur cicatricial, conducnd de multe O alt cauz este hemoragia n jurul tecii
ori la constricii ale mandibulei, dac atitudinea nervoase. Sngerarea va crete presiunea exer
terapeutic nu este corespunztoare. citat asupra nervului, conducnd la parestezie.
Anestezia persistent, de cele mai multe
Tratament ori, parial, poate conduce la autotraumatisme;
prin lipsa sensibilitii i neatenia pacientului se
n faza acut se recomand prinie calde, pot produce leziuni prin mucare, termice sau
analgezice i dac este necesar miorelaxante. chimice.
Priniele se aplic pentru 20 de minute la fie Cnd este implicat nervul lingual pot
care or. aprea afectri ale sensibilitii gustative. Ma
Dac durerea nu cedeaz se pot adminis joritatea paresteziilor persistente se remit n
tra midazolam sau alte medicamente din fami circa opt sptmni fr tratament.
lia benzodiazepinelor, pentru relaxarea Parestezia va fi permanent doar dac le
muscular. ziunile nervoase sunt foarte severe.
Se recomand de asemenea mecanotera- n marea majoritate a situaiilor, pareste
pie constnd n micri de deschidere, nchi dere zia este minim, cu pstrarea sensibilitii n cea
i lateralitate timp de 5 minute, ta fiecare 3-4 mai mare parte a regiunii implicate, interesnd
ore. Dup aceast secvenialitate de trata ment de obicei cel mai frecvent nervul lingual, urmat
pacientul constat de obicei o ameliorare n ca frecven de nervul alveolar inferior.
primele 48 de ore. Tratamentul va fi ns con
tinuat pn la remisia complet a simptomato Tratament
logiei.
Dac durerea i disfuncia nu se amelio 0 expectativ;
reaz n 48-72 de ore, se va lua n considerare 1 vitamina B12-
eventualitatea unui proces supurativ postanes-
tezic i este necesar incizia i drenajul coleciei
supurative sub protecie de antibiotice. 0 Alveolita postextracional
n cazul durerii sau disfunciei severe,
cronice, dac nu apr semne de ameliorare dup n etiopatogenia alveolitelor postex-
tratamentul efectuat sau dac trismusul este tracionale este incriminat n primul rnd vaso
foarte sever se recomand consultul de specia constrictorul din substan anestezic ce
litate oro-maxilo-facial, complicaia interesnd produce o vasoconstricie brusc i, uneori pre
uneori i articulaia temporo-mandibular. lungit. Acesta mpiedic sngerarea normal i
deci formarea unui cheag alveolar bine organi
zat. Pe de alt parte, ischemia esuturilor locale
0 Paresteziile persistente i ndeosebi a osului alveolar, favorizeaz ne
croza. Exist o frecven mai mare a alveolitelor
Uneori pacientul poate acuza parestezii postextracionale, ndeosebi dup anestezia in
la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei traligamentar, unde injectarea se face sub pre
anestezii. Parestezia sau persistena anesteziei siune, iar antisepsia cmpului este deficitar,
este o complicaie neplcut, dei uneori impo factori ce conduc de multe ori la instalarea al-
sibil de evitat. veolitei uscate.
Traumatizarea cu acul a trunchiurilor ner
voase poate conduce la anestezie persistent.
Edemul care apare va duce la creterea presiunii
n zona filetului nervos determinnd apariia pa-
resteziei.
Aceasta poate persista luni sau ani de
zile. n timpul injectrii, acul poate traumatiza
teaca nervului, pacientul acuznd o senzaie de
fulguraie n teritoriul de distribuie al nervului
respectiv. Traumatismul produs de contactul
acului cu filetul nervos este suficient pentru a
produce anestezia.
Accidente i complicaii substanelor anestezice locale injectate i a va-
generale ale anesteziei soconstrictorilor asociai, cu posibilitatea
apariiei accidentelor generale consecutive. De
loco-regionale aceea, orice puncie anestezic n cavitatea oral
echivaleaz cu o injecie intravenoas lent i
oblig la injectarea prudent a anestezicului i a
Utilizarea anesteziei loco-regionale n me aspiraiei nainte de injectare.
dicina dentar este destul de sigur, cu o inci Faptul c vasocorectivele adrenergice
den redus a accidentelor generale, dac sunt acioneaz mult mai puternic pe arteriole i ca
cunoscute prin anamnez: pilare fa de vasele de calibru mai mare este
23 Particularitile de teren ale pacientului, bine cunoscut; este suficient deci o concen
24 Interaciunile ntre anestezicul local, traie de 1 / 1 0 0 0 0 0 de adrenalin (0, 018 mg. )
vaso-constrictorul folosit pentru anestezie i pentru o carpul de 1 , 8 ml, sau chiar 1 / 2 0 0 0 0 0
medi camentele pe care pacientul le ia (0, 009 mg) n amestecul anestezic utilizat pen
pentru tratamentul afeciunilor generale, tru efectul vasoconstrictor local. Aceast diluie
25 Farmacologia substanei anestezice nu permite trecerea vasoconstrictorului n cir
locale fo culaia sistemic i nu produce efecte generale.
losite. O posibilitate care nu este de neglijat ns o re
n producerea accidentelor generale un rol prezint descrcarea de catecolamine endo
important l au ns efectele adverse ale sub gene, stimulat de adrenalina exogen
stanelor anestezice utilizate, ca i unele parti administrat, de reacia de durere, de emoie
culariti de inervaie i vascularizaie ale regiunii etc. n lumina acestor considerente apare avan
pe care se intervine. Cunoaterea din anamnez tajul asocierii la anestezia loco-regional a teh
a reaciilor pacientului la tratamen tele nicii de sedare-analgezie contient,
anterioare devine astfel obligatorie pentru administrat de medicul dentist sau chirurgul
evitarea efectelor adverse ale substanei anes oro-maxilo-facial, chiar n condiii de ambulato
tezice locale, care pot merge de la simple reacii riu; aceasta asigur o evoluie favorabil a pa
complet reversibile, pn la accidente de gravi cientului n timpul anesteziei i interveniei,
tate medie sau mare, care pot afecta sever precum i linitea i confortul necesar pentru
sntatea sau chiar pune n pericol viaa pa operator.
cientului. Numeroase ncercri de clasificare, au
n Anglia s-a raportat ntr-un an o rat a sistematizat accidentele generale ale anesteziei
accidentelor mortale postanestezice la pacien loco-regionale n medicina dentar dup diverse
tul ambulator de 1/300000, iar n Statele Unite 1 criterii:
0 0 0 de decese n condiiile folosirii anuale a circa
300. 000. 000 de carpule de anestezic local. 0 Momentul apariiei accidentului n
Inervaia vegetativ a regiunii oro-maxilo- raport cu anestezia local,
faciale, bogat reprezentat parasimpatic (nervul
vag prezent n regiunea bazei limbii, vlului pa 1 Intensitatea debutului clinic,
latin i luetei. n pachetul vasculo-nervos latero-
cervical, formaiuni neuroganglionare 2 Simptomatologia predominant,
parasimpatice - ganglionii Meckel i otic Arnold,
ataai de nervul maxilar i mandibular - zone 3 Evoluia accidentului,
reflexogene deosebit de active - glomusul caro-
tic de la bifurcaia arterei carotide comune) 4 Substana anestezic folosit.
poate favoriza accidentele generale cu aspect cli O clasificare cuprinztoare unitar este di
nic de criz vagal, frecvent nregistrate n ficil de realizat, n practic tabloul clinic al unui
aceast specialitate, mai ales la persoanele cu accident putnd fi suficient de complex ca s cu
labilitate neuro-vegetativ. prind mai multe criterii din cele enunate (sim
Vascularizaia foarte bogat a regiunii oro- ptomatologie, intensitatea semnelor de debut,
maxilo-faciale, reprezentat la nivelul cavitii evoluie, etc. )
orale i arcadelor dentare de vase de calibru mic Accidentele generale postanestezice cele
i mijlociu (arteriole i capilare), ce ofer o su mai frecvent ntlnite n cabinetul de stomatolo gie
prafa mare de resorbie a anestezicului, poate sunt reprezentate de manifestrile respira torii,
favoriza trecerea rapid n torentul circulator a sincopa vaso-vagal, angina pectoral, accidentele
alergice i hipotensiunea ortosta-tic. Alte
accidente generale, cum ar fi acciden tul hipertensiv, criza
de hiperglicemie, criza hipertiroidian, etc., au o inciden
mai redus.
Sincopa vaso-vagal Examenul clinic

Syncope (grec) = a tia. Este vorba despre Presupune recunoaterea a dou stadii:
o disoluie brutal a vieii psihice, a vieii de presincopal:
relaie (funcii senzoriale i motorii) i a vieii ve 23 paloare facial
getative, cu revenire rapid dup aezarea pa 24 diaforeza
cientului n poziie decliv. 25 grea
Reprezint cel mai frecvent accident care 26 cscat
const n pierderea contienei de scurt durat 27 hiperventilaie
(n medie 1 - 2 minute) i se manifest printr-o 28 tahicardie urmat de hipotensiune
slbiciune general muscular, cu pierderea to arterial i bradicardie
nusului postural i incapacitatea pacientului de a sincopai:
se menine n ortostatism. Fiziopatologic este o 29 pierderea brusc i tranzitorie a strii
sincop vasodepresiv neurogen determinat de contien
de o ischemie cerebral acut, n special ta ni 30 ventilaie neregulat, diminuat sau
velul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini absent
i substana reticulat). 31secuse musculare cu aspect de spasme clo-
Lipotimia se manifest prin scderea nice
forei musculare, nsoit de ameeli, paloare i 32 hipotensiune arterial i bradicardie.
transpiraie, dar cu pstrarea contienei.
Atacul de criz vaso-vagal este precedat Tratamentul
de stare de ru general, ameeli, alterri ale per
cepiei vizuale, parestezii ale extremitilor, pa Pierderea cunotinei, comun i altor ac
loare, transpiraii, greuri, dar excepional de cidente, este manifestarea clinic a hipoxiei ce
vrsturi. Investigaia anamnestic privind acest rebrale acute determinat de scderea debitului
accident general este obligatorie, ntruct i n circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Con
cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat n con duita terapeutic va avea astfel ca obiectiv
sideraie fenomenul de iceberg, deoarece mbuntirea pn la normalizare a irigaiei i
poate ascunde alte afeciuni severe, cum ar fi oxigenrii cerebrale prin:
diabetul zaharat (criza hipoglicemic), sincope 0ntreruperea interveniei terapeutice
cardiogene obstructive (stenoz sau insuficien 1 aezarea pacientului n decubit dorsal, sau po
aortic), tulburri de ritm cardiac (bradicardie, ziia de astronaut, cu ridicarea membrelor in
aritmii diverse), sincopa de durere (angor pecto- ferioare,
ris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale, mbogirea cu oxigen a aerului inspirat de
ateroscleroz, epilepsie. pa cient (masc cu oxigen, dispozitiv nazal
Sincopa vaso-vagal apare frecvent la pen tru oxigen, etc. ),
adolesceni i copii, la pacienii fr boli orga 2controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare (a
nice, la persoane cu labilitate neuro-vegetativ, la micrilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin:
stres (anxietate, emoii, insomnii, oboseli). Se 3 controlul libertii cilor aeriene superioare i
declaneaz uneori n poziie ortostatic. Se nlturarea eventualelor cauze ale obstruciei
previne prin cunoaterea i evitarea factorilor respiratorii (cderea limbii, acumulare n fa
precipitani. Nu are tratament specific. ringe de snge, puroi, saliv, lichid de
vrstur, etc. ),
Mecanism de producere nlturarea obstacolelor care ar putea limita
micrile respiratorii sau circulaia cerebral
Hipertonia vagal determin vasodilataie (guler, cravat, centur, sutien, etc. ),
i cardioinhibiie, care mpreun duc la hipo- activarea circulaiei i respiraiei prin stimu lare
tensiune ortostatic postural care determin la fizic (flagelaie, aplicaii reci pe regiunea feei,
rndul ei o hipoxie-anoxie n formaiunea reti inhalare vapori amoniac, etc. ), care acio neaz
culat bulbo-pontin, cu pierderea consecutiv prin mecanism trigemino-bulbar (ne uronul II din
a contienei, manifestri vegetative i cardio- calea senzitiv-trigeminal intr n compunerea
respiratorii. tractului spinal i mezencefalic),
asistarea la nevoie a respiraiei i aplicarea
manevrelor de resuscitare respiratorie,
monitorizarea semnelor vitale.
Instalarea unei linii venoase i adminis dup care poate prsi cabinetul.
trarea de soluii perfuzabile cu medicamente de Tratamentul const n aezarea pacientului
susinere a circulaiei (vasopresoare) i res n decubit dorsal i dac revenirea nu se produce
piraiei (administrare O2 , efedrina, cortizon, ara- rapid se instaleaz o linie venoas i se adminis
min) n cazuri de sincop vaso-vagal - treaz soluii perfuzabile (ser fiziologic, Ringer sau
fenomen iceberg - poate deveni necesar, aso glucoz 5% dac pacientul nu are diabet).
ciat cu solicitarea asistenei de urgen.

Prevenirea sincopei
Sincopa sinusului carotidian
(Sincopa prin hipersensibilitatea
combaterea anxietii i stresului pacientului sinusului carotidian)
prin folosirea metodelor adecvate de sedare i
control a durerii, Aceast entitate este un accident general
sftuirea pacientului de a se alimenta anterior reflex care apare la schimbarea brusc a poziiei
tratamentului stomatologic, capului n fotoliul dentar (extensia capului pe
poziionarea clinostatic a pacientului n foto trunchi, lateropoziia brusc a capului), com
liul dentar n timpul tratamentului. presia accidental a regiunii laterocervicale n
timpul examinrii bolnavului sau n timpul in
terveniei terapeutice, n periadenite sau tumori
Hipotensiunea n regiunea sinusului carotic.
ortostatic sincopal Accidentul este favorizat de vrst (ate-
roscleroz la vrstnici i labilitate neurovegeta-
Aceast entitate patologic este determi tiv la tineri).
nat de scderea brusc i excesiv a tensiunii Criza sincopal este foarte scurt - 30 se
arteriale n poziie ortostatic. Se manifest prin cunde pn la 1 minut - cu revenire spontan
pierderea brutal a cunotinei n momentul tre sub monitorizare i oxigenare.
cerii de la clinostatism la ortostatism, precedat
uneori de senzaia de ru, de slbiciune, ameeli,
tahicardie. Se poate nsoi de contracii tonico-
clonice.
Cauza este determinat de perturbarea re
flexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de
rezisten periferic (din membrele inferioare),
fr ca tahicardia reflex compensatorie s se
mai produc. Cauzele sunt multiple:
vrsturi, diaree, diuretice, transpiraii abun
dente, deficit de hidratare,
hipovolemia prin hemoragie important (di
gestiv superioar - ulcer hemoragie, sarcin
extrauterin rupt),
vasodilataiei indus de unele medicamente:
hipotensoare, blocani ai canalelor de calciu i
alfa-blocante, simpaticolitice centrale (cloni-
din, neuroleptice, inhibitorii enzimei de con
versie),
boli ale SNC ce produc insuficien primar a
sistemului vegetativ autonom (sindrom Shy-
Draggei) sau secundar (diabet, siringomielie,
Adisson, vrstnici).
Prevenirea sincopei ortostatice presupune
ca pacientul s treac de la poziia clinostatic (n
care uneori se efectueaz intervenia opera torie)
la poziia ortostatic lent, progresiv, rmne n
poziie eznd n fotoliu 1 - 2 minute,
Accidentele alergice Dup severitatea manifestrilor clinice se
descriu forme uoare, n care reacia tegumentar
Reaciile alergice sunt reacii imunologice (eritem, erupii cutanate nsoite de prurit sau
celulare sau umorale la un antigen mediate de angio-edem) este singura form clinic de mani
IgE cu form de manifestare local sau siste festare, care se poate remite fr urmri, sau re
mic, de gravitate diferit. prezint doar faza iniial a altor reacii mai severe.
Walkins raporteaz n 1985 n Anglia 1 0 . Formele medii cu hipotensiune i edem
0 0 0 de accidente alergice la anestezicele lo cale de mucoas, localizat ndeosebi la nivelul trac-
cu 100 de decese, iar Laxenaire arat c sunt tului respirator, care poate produce grade dife
mai frecvente la femei. rite de obstrucie respiratorie, de la o simpl
n medicina dentar marea majoritate a dispnee, la obstrucie respiratorie sever supe
accidentelor alergice sunt provocate de sub rioar (edem glotic cu respiraie uiertoare) sau
stanele anestezice locale sau de conservanii . inferioar (bronhospasm, crize de astm bronic),
coninui de acestea (methylparaben). Anestezi cu insuficien respiratorie acut grav, cu
cele locale de tip ester ai acidului paraamino- potenial letal.
benzoic sunt mai frecvent incriminate n n formele grave, care apar de la nceput
producerea accidentelor alergice. la cteva secunde sau minute de la injectarea
Hostacaina, ca reprezentant amidic, este substanelor anestezice locale, cu urmtoarele
considerat substana cu risc n producerea ac manifestri:
cidentelor alergice. cutanate: prurit intens, conjunctivit, rinit, pi-
Anestezicele locale de tip aminioamida loerecie
sunt implicate mai rar in producerea reaciilor gastro-intestinale i genito-urinare: diaree,
alergice. grea i vrsturi, incontinen urinar
Simptomele variaz, de la urticarie la ana- respiratorii: dispnee, cianoz, wheezing
filaxia fatal. Manifestrile clinice ale alergiei cardiace: palpitaii, tahicardie, hipotensiune
sunt: arterial, aritmii cardiace, stop cardiac.
prurit Implicat n medierea anafilaxiei nu este
rash numai histamina ci i multe alte substane pre
eritem cum serotonina, kinaza, triptaza, kininele, pros-
angioedem dispnee taglandina D2, factorul chemotactic al
cu wheezing eozinofilelor, leucotrinele, factorul activator al
tahicardie trombocitelor. n consecin, este evident c ad
hipotensiune arterial ministrarea pentru tratamentul manifestrilor
colaps accidentelor alergice i anafilaxiei, numai a me-
dicaiei antihistaminice este insuficient, aa cum
reiese din tabelele urmtoare (Tab. 1. 5, 1. 6, 1.
7):

Tabel 1. 5 Tratamentul de urgen al edemului cilor aeriene superioare i combaterea


reaciilor cutanate

Medicaie inta Doze Aciune Efecte secundare


administrrii posibile
Epinefrina Bronhospasm 0, 3-0, 5 mg. din Menine cile respiratoAritmii
(adrenalin) Edem laringian sol. de 1 / 1 0 0 0 rii deschise, reduce Hipertensiune
Manifestri subcutanat / IM edemul, reduce pruritul Tremor
cutanate la fiecare 3-5 min. i angioedemul cutanat Nervozitate
Metaproterenol Bronhospasm 0, 3 ml. sol. 5% cu Menine cile respira Identic cu
n aerosoli 2, 5-3 ml. ser fiziologic torii deschise adrenalina
Oxigen Hipoxemie 60-100% n aerul Menine o presiune
inspirat parial a 0 2 de peste
60 mm. Hg.
Tabel 1. 6 Tratamentul tulburrilor cardiovasculare din accidentele alergice
Medicaie inta Doze Aciune Efecte secundare
administrrii posibile
Epinefrina Hipotensiune 1 ml.sol. 1 / 1 0 0 0 n Meninerea tensiunii Aritmii
(adrenalin) arterial 500 ml. ser fiziologic arteriale Hipertensiune
n perfuzie IV1-2 Tremor
ml. /min. Nervozitate
Perfuzie vole- Hipotensiune 1000 ml. n 30 min. Menine tensiunea ar Insuficien car
mic IV Ringer, arterial terial sistolic peste diac conges
ser fiziologic, 80-100 mm. Hg tiv,
coloizi EPA

Tabel 1. 7 Tratamentul asociat al accidentelor alergice

Medicaie inta Doze Aciune Efecte secundare


administrrii posibile
Cortizon Bronhospasm 200 mg. Hemisuccinat Reducerea reaciei de Hiperglicemie
manifestri cu de hidrocortizon IV tip ntrziat retenie lichide
tanate sau 50 mg. Prednison
IV care se repet la 6
ore de 3-4 ori
Antihistaminice Urticarie Difenilhidramin (Be- Antagonizarea efectelor
nadril) 25-50 mg. IM H2 histaminei
la 6 ore, Clorfenira-
min 10 mg. IV lent
sau IM, Clorfenoxa-
min 20 mg. IM,
Clemastin (Tavegyl)
2-4 mg iv
Miofilin Bronhospasm 6 mg. /kg. corp IV Menine cile Aritmii
foarte lent respiratorii libere Convulsii

Criza de astm bronic Clinic se manifest prin dispnee acut i


Acest accident este determinat de ngus wheesing i se datorete reaciei de hipersensi
tarea reversibil a bronhiilor prin spasmul bilitate mediat de IgE fa de un antigen.
muchilor netezi ai bronhiilor, edemul mucoasei Emoia, frica, aerul rece, conservanii din familia
bronice i hipersecreiei de mucus; reprezint o sulfiilor - bisulfiii - metabisulfitul de sodiu, un
stare paroxistica de hiperactivitate a arborelui antioxidant al adrenalinei din fiolele de aneste
traheo-bronsic. zic local cu adrenalin, durata prelungit a pro
cedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic, pot
Astmul bronic extrinsec- bronhospasmul declana criza de astm. Unele antibiotice, eri-
apare ca rezultat al contactului cu alergeni ex tromicina sau clindamicin la pacienii astma tici
trinseci (polen, praf, alimente). Este mediat de tratai cu metilxantin determin reacii adverse
ctre IgE i de obicei apare la copii cu posibilita toxice i criza de astm.
tea remisiunii n perioada adult.
Profilaxia crizei de astm bronic:
Astmul bronic intrinsec- bronhospasmul evitarea edinelor prelungite (peste 70-75 mi
este produs de factori non-alergici (infecii ale nute) de tratament dentar
cilor aeriene superioare, fumat, stres combaterea emoiilor prin sedarea pacienilor
emoional, aer rece). Apare mai frecvent la aduli fie inhalator cu N2 O/O2 , fie IV cu midazolam
i este de obicei mai sever, iar dispneea este evitarea antiinflamatorilor nesteroidieni (aspi
aproape permanent. rina) i a antibioticelor n tratamentul pa
cienilor respectivi Accidentele generale
evitarea anestezicelor care conin sulfii ca an-
tioxidani ai vasoconstrictorului de supradozare
evitarea anestezicului local cu adrenalin este Anestezicele locale blocheaza generarea
indicat i pentru prevenirea accidentelor ge si propagarea impulsurilor nervoase in tesuturi
nerale cardio-vasculare prin interaciunea cu excitabile (sistem nervos central, miocard).
bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice n doze terapeutice aceste efecte nu se
din tratamentul pacientului. manifest sau sunt neglijabile; semnele i sim-
respectarea de ctre pacient a medicaiei de ptomele specifice evidente clinic se produc cnd
fond antiastmatice i meninerea acestor me ajung n circulaie doze crescute i cnd are loc
dicamente la ndemn. prelungirea direct a efectelor farmacologice
normale ale substanelor anestezice la nivelul
Tratamentul crizei de astm: diferitelor organe i sisteme.
Aceste accidente de supradozare sunt fa
ntreruperea interveniei dentare vorizate de factori care in i de condiia gene
pacientul rmne n poziie eznd n fotoliul ral a pacientului, cum ar fi:
dentar Debilitatea fizic general. La pacientul
se administreaz un bronhodilatator inhalator cu deficit ponderal riscul supradozrii este mai
(becloforte, beclometazona, metaproterenol, crescut, dozarea exact a substanei aneste
albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medi- zice administrat n mg. /kg. corp ca doz
catia proprie a pacientului maxim admis fiind indispensabil. Numai la
administrare de oxigen pacienii care depesc 50 kg greutate se ad
monitorizare puls, saturaie cu 0 2, tensiune mite doza maxim care nu poate fi depit in
arterial diferent de greutatea corporal.
Dac remiterea se prelungete, se admi- Copii, ndeosebi pn la 8-10 ani, ca i
nistreaza epinefrina 0, 2-0, 4 mg. SC, se insta leaz vrstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate
o linie venoas cu administrare n perfuzie mai mare pentru accidente de supradozare.
continua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mg/kg corp Btrnii nu tolereaz dozele uzuale de aneste
i cortizon i la nevoie se solicit transport de zic, acestea trebuind s fie reduse cu pn la o
urgen la un serviciu de specialitate. treime. Varsta nu altereaz semnificativ doza
iniiala de anestezic local, dar dozele ulterioare
ar trebui modificate pentru a evita efectele
cumulative la vrstnici.
Pacientul supraponderal tolereaz doze
mai mari de anestezic din cauza distribuiei
crescute n masa corporal n exces. Cu toate
acestea, precauia este necesar i n aceste
cazuri.
Pacienii cu disfunctie hepatic au afec
tata capacitatea de metabolizare a anestezice
lor locale de tip aminoamid (va fi prelungit
timpul de eliminare). Anestezicele locale de tip
aminoesteri sunt lizate plasmatic de ctre coli-
nesterazele plasmatice si hepatice.
Un procent din substanele anestezice
sunt eliminate renal nemodificate: 2 % arti
cain, 1 0 % lidocain, 1-15% mepivacain i
prilocain. Pacientul cu insuficien renal pre
zint o ntrziere a eliminrii din snge a sub
stanelor anestezice active (nemodificate),
favorizndu-se astfel accidentele prin suprado
zare.
Medicaia concomitent prezent n tra
tamentul pacientului.
Multe medicamente provoac inducia en- calea de administrare (riscul de injectare in-
zimelor metabolizante, reducnd astfel durata travascular se nregistreaz, n ordine des
efectului anestezic local i necesitnd repetarea cresctoare a frecvenei, la nervul alveolar
administrrii cu riscul supradozrii. n grupa me inferior, mentonier, alveolari superiori i pos
dicamentelor inductori enzimatici se afl barbi- teriori, infraorbital),
turicele, fenitoina, tuberculostaticele, rapiditatea injectrii,
citostaticele, alcoolul. vascularizaiei zonei de anestezie, etc. Formele
Blocanii histaminici H2 reduc prin com clinice de manifestare a acciden
petiie pentru enzimele oxidative hepatice bio- telor de supradozare difer n funcie de canti
transformarea xilinei. n acest fel, cimetidina, tatea de anestezic local absorbit n circulaie,
ranitidina, famotidina pot crete concentraia xi tolerana individual a pacientului, reactivitatea
linei n snge i determina accidente de supra neuropsihic, etc.
dozare. Formele minore se manifest prin confu
Acelai mecanism de competiie pentru zie, logoree, dizartrie, grea.
proteinele care leag anestezicele locale acio Formele medii se manifest prin cefalee,
neaz i n cazul altor medicamente: beta blo- nistagmus, agitaie neuropsihic, fasciculaii
cantele (propranolol), blocantele de calciu musculare i tremor al feei i extremitilor in
(verapamil), antiaritmice (chinidina), care, le- ferioare, obnubilare i torpoare.
gndu-se de aceste proteine, fac s creasc n formele severe se produc convulsiile to-
fraciunea liber (nelegat) a anestezicelor lo- nico-clonice, deprimarea SNC, cardiocirculatorie i
cale n plasm, fapt ce determin manifestri de respiratorie, care se complic cu stopul car-
supradozare la dozele uzuale. diocirculator i respirator.
Astfel, reaciile adverse ale anestezicelor
locale nu pot fi complet excluse, n ciuda toxi Tratament
citii sistemice sczute i a nivelului de sigu
ran crescut. Anestezicele locale folosite n n formele uoare (minore):
medicina dentar ofer un index terapeutic re oprirea administrrii anestezicului
lativ crescut (CP dupa administrarea unei doze monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, sa
terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic turaie cu oxigen)
minimal). Reaciile sistemice ale AL implic n supraveghere clinic timp de o or n cabinet.
primul rnd SNC i sistemul cardio-vascular,
SNC fiind mai susceptibil la aciunea sistemic a n formele medii:
AL. Simptomele iniiale ale toxicitii induse de oprirea administrrii anestezicului local
anestezie asupra SNC sunt: plasarea pacientului n poziie de decubit dor
Parestezii ale limbii i buzelor sal
Ameeli monitorizarea clinic i instrumental a
Uoara confuzie, urmat frecvent de tulburri funciilor vitale
vizuale i auditive administrarea de oxigen
supravegherea pacientului timp de o or
Semne obiective: nainte de prsirea unitii de tratament.
Frison
Contracii musculare n formele severe:
Tremor iniial la muchii feei i prile distale oprirea administrrii anestezicului local
ale membrelor. plasarea pacientului n poziie de decubit dor
n final apar convulsii generalizate tonico- sal cu extremitatea cefalic n lateropoziie
clonice. n cazul dozelor suficient de mari de se asigur protejarea pacientului de loviri,
anestezic local, semnele iniiale de excitaie sunt rniri, arsuri, etc., n cazul convulsiilor, cu pier
urmate de depresia generalizat a SNC. derea contienei.
Creterea rapid a nivelului circulant al
anestezicului local este un alt mecanism, prin Tratamentul convulsiilor (dac ele con
care se poate produce o reacie de supradozare. tinu mai mult de 15-20 secunde) const n:
Acest mecanism se refer la: aezarea pacientului n poziie de siguran
concentraia substanei anestezice injectate, i se va pune un obiect moale sub cap
cantitatea administrat, se introduce un obiect moale (batista, com
presa, pan de cauciuc) ntre arcadele dentare n cazul n care pacientul rmne
pentru a mpiedica mucarea limbii incontient, crizele se repet ca n status epi
ndeprtarea din preajm a obiectelor ce-i pot lepticus, se stabilete o linie venoas, se mon
provoca rni teaz o perfuzie, se administreaz diazepam sau
aspirarea secreiilor din cavitatea bucal midazolam i se transfer la o unitate de trata
administrare de 0 2 ment specializat (vezi mai sus).
tratament specific anticonvulsivant. Thiopen-tal
100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I. V.
fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I. V.
Angina pectoral i
fracionat, infarctul miocardic
monitorizarea clinic i instrumental a funciilor
vitale Inima constituie doar 0, 5% din greutatea
stabilirea unei linii venoase i instalarea unei corpului, ns consum 1 1 % din oxigenul intro
perfuzii dus n organism. Reducerea debitului sanguin
solicitarea unei uniti de transport speciali zat coronarian produce o patologie cardiac secun
pentru transportul de urgen n serviciul de dar, denumit cardiopatia ischemic, n care se
terapie intensiv. cuprind angina pectoral i infarctul miocardic.
Ca accident general n medicina dentar,
angina pectoral secundar ischemiei coronare,
Convulsiile este determinat de emoie, durerea la aneste
zie sau din timpul interveniei terapeutice, care
Convulsiile reprezint ntotdeauna expre prin descrcri de catecoli cresc consumul mio
sia clinic a unei suferine cerebrale, determi cardic de O2 , n condiiile n care oferta de oxi
nat de stri patologice cerebrale (epilepsie), sau gen rmne insuficienta. n aceast situaie
secundare altor cauze: apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu
tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. iradiere n umrul stng sau n ambii umeri, de-a
Administrarea de medicamente stimulante ale lungul marginii cubitale a membrului superior
circulaiei i respiraiei naintea mbuntirii stng i la nivelul gtului i mandibulei. Durerea
circulaiei i oxigenrii cerebrale, prin mijloa are caracter constrictiv, ca o ghear sau
cele generale, agraveaz hipoxia cerebral i arsur, de nepturi i se nsoete de anxie
precipit convulsia tate, teama de moarte iminent; se nsoete de
supradozarea cert a substanei anestezice lo senzaia de lips de aer i de palpitaii (tulburri
cale. Lidocaina produce convulsii tonico-clo- de ritm cardiac). Criza are o durat scurt de c
nice la o concentraie de 7 micrograme/ml. n teva minute (10-15 min. ); dac se prelungete
circulaia cerebral. peste 2 0 minute, diagnosticul se modific n in
Epilepsia - tulburrile neurologice din farct miocardic sau iminen de infarct miocar
epilepsie pot varia de la crize de petit mal, dic.
manifestate doar prin absene episodice ale
contienei, pn la accesul de grand mal, Tratamentul anginei pectorale
manifestat prin contracii tonico-clonice ale Tratamentul este de urgen, are ca scop
musculaturii trunchiului i membrelor, care se creterea fluxului sanguin coronarian i
se pot repeta i prelungi n forma complicat scderea consumului miocardului de O2 i
6
de status epilepticus. const n :
Convulsiile se pot asocia cu pierderea oprirea interveniei dentare
cunotinei, vrsturi, obstrucie mecanic a poziie decliv (clinostatic) a fotoliului dentar
cilor respiratorii, relaxare sfincterian. cu membrele inferioare ridicate uor peste ori
zontal (pat pentru inim)
Tratamentul general de urgena administrare de oxigen 1 0 0 %
Tratamentul a fost descris la tratamentul monitorizare puls, TA, saturaie cu O2
formelor severe ale accidentelor generale de su- administrarea unui vasodilatator coronarian -
pradozare. Dup criza de convulsii, dac pa nitroglicerin sublingual o tablet (0, 5 mg. ) dac
cientul devine contient, se va supraveghea timp tensiunea este egal sau peste 1 0 0 mm. Hg.
de o or, dup care poate prsi unitatea numai Nitroglicerina se poate repeta la intervale de 5
asistat. minute pn la 1-1, 5 mg. n total, dac TA
maxim este cel puin 100 mm Hg. La pacienii diabetici noninsulinodepen-
administrarea unei tablete de 125-300 mg As deni, care se trateaz cu antidiabetice orale,
pirin (tablete masticabile). modificrile nivelului glicemiei sunt mai puin
pronunate dect la cei insulinodependeni.
Dac evoluia nu se amelioreaz, durata
anginei se prelungete, se instaleaz senzaia de Simptomatologia accidentului hipoglicemic:
moarte iminent, de anxietate, nelinite, per apare brusc o diminuare a funciei cerebrale,
sist senzaia de lips de aer, tegumentele manifestat prin confuzie mental, letargie, in
capt aspect teros, cianotic, transpirate, se in capacitatea de a gndi clar i diminuarea ca
staleaz dispneea, TA are tendin de scdere pacitii de a se exprima prin vorbire
sub 80-70-60 mm. Hg., se procedeaz la trata senzaia acut de foame
mentul infarctului miocardic. greaa i creterea motilitii gastrice
Se instaleaz de urgen o linie venoas, diaforez cu extremiti reci, umede
cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se admi tahicardie
nistreaz oxigen pe masc i analgetice (meta- parestezii
mizol - algocalmin, ketorol, tramadol). Se comportament straniu i lipsa cooperrii
solicit de urgen salvare antioc pentru trans obnubilare i chiar pierderea strii de
fer ntr-un serviciu specializat, continundu-se contien
monitorizarea, administrarea de 0 2 1 0 0 % i fasciculaii musculare, convulsii tonico-clonice
susinerea medicamentoas cardiocirculatorie hipotensiune arterial, oc i eventual deces.
pn la sosirea ambulanei.
Pentru prevenirea accidentului hipoglice-
mic, care este o urgen medical, tratamentul
Prevenirea anginei const n: const n:
precizarea prin anamneza a unui istoric de an- se programeaz pacientul n cursul dimineii, dup
gina sau infarct miocardic consumarea conform indicaiilor nutriio-nistului
eliminarea stresului si anxietatii prin folosirea a programului de insulin i mas
unui management adecvat al durerii si tehni se pregtete la ndemn o surs de glucoz
cilor de sedare (zahr, soluie glucoz 1 0 % perfuzabil, etc. )
se ia in considerare administrarea profilactica trebuie cunoscute din anamnez i examen cli
de nitroglicerina naintea procedurilor stre- nic eventualele complicaii ale diabetului za
sante. harat (cardiovasculare, renale, neurologice,
infecii recurente). n situaia existenei lor, pa
cientul va fi tratat n condiii de spitalizare, n
Accidentul general hipoglicemic seciile de chirurgie oro-maxilo-facial.

Acest accident apare de obicei la pacien Tratamentul de urgen al accidentului


tul diabetic insulinodependent cunoscut, dis- hipoglicemic:
pensarizat n tratament, n. urmtoarele
mprejurri: se ntrerupe anestezia sau intervenia tera
supradozarea accidental de insulin peutic
programarea pentru intervenia dentar inter- se administreaz glucoz, zahr per os
fer cu programul pacientului de insulin i dac simptomele se remit, pacientul va fi mo
mas (pacientul i-a luat insulina, dar a fost nitorizat 30-60 minute, dup care poate prsi
programat imediat, nainte de a mnca) unitatea nsoit
i se indic pacientului s vin nemncat n dac simptomele se agraveaz, apare obnubi
situaia n care nu se cunoate c are diabet, larea sau pierderea cunotinei, se creeaz un
pentru a nu apare senzaia de vom cnd se ia acces venos, prin care se introduce perfuzie cu
o amprent, etc. glucoz 1 0 % i se solicit asisten de urgen
pacientul reduce poriile alimentare din pro ntr-un serviciu specializat.
prie iniiativ dup ce a luat insulina
scderea glicemiei prin creterea utilizrii me
tabolice a glucozei (stres, emoii, infecii lo
cale, etc. ).
pa cienii cu valori crescute ale TA sub
Accidentul general tratament,
hiperglicemic

Acest accident se nregistreaz rar la pa


cientul ambulator, deoarece se instaleaz lent
(peste 24 ore) i d astfel posibilitatea tratrii
lui n timp util.

Cauzele sunt reprezentate de programa


rea pacientului, dac se interfereaz programul
de administrare a insulinei i de mas a aces
tuia (s-a realizat aport alimentar fr adminis
trare de insulin), de durerea la anestezie sau
n timpul interveniei terapeutice, prin
descrcare de catecoli, sau de vasoconstrictorul
asociat anestezicului local (adrenalina), etc.

Semnele clinice pot fi asemntoare cu


cele din hipoglicemie; totdeauna ns
tegumen tele sunt uscate, calde, lipsete
senzaia impe rioas de foame, lipsesc
fasciculaiile musculare i contraciile tonico-
clonice.

Profilaxia i tratamentul constau n:


programarea pacientului dimineaa, dup efec
tuarea programului de mas i tratament in-
sulinic
se evit ateptarea la programare
se va seda lejer pacientul (midazolam 3-7 mg.
per os), ceea ce evit descrcarea de
catecola-mine i creterea glicemiei
dac se instaleaz pierderea cunotinei, iar
dup administrarea probei terapeutice (30-50
grame glucoz IV) nu se constat remisiunea,
pacientul se transfer la o clinic de nutriie
pentru tratamentul de specialitate.

Accidentul general hipertensiv


Puseul acut de hipertensiune arterial
se nregistreaz la pacienii hipertensivi
neglijai (nedispensarizai, cu tratament
inconstant sau fr controlul periodic al
evoluiei TA sub me dicaia prescris, etc. ).
Pacientul hipertensiv necunoscut, nedis-
pensarizat, descoperit la examenul TA n unita
tea de tratament dentar, precum i cel care este
cunoscut dar nu respect exact medicaia pres
cris vor fi trimii la medicul specialist cardiolog
pentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA,
starea clinic a aparatului cardiovascular) i tra
tament de specialitate, sau reevaluarea sa la
dup care vor fi tratai pentru afeciunea den tar, dac
aceasta reprezint o urgen.
Pacientul dispensarizat i cu tratamentul la zi
pentru HTA trebuie chestionat ntotdeauna,
nainteanceperii terapiei stomatologice, asupra
continuitii tratamentului de fond, administra rea lui n
ziua interveniei i se vor nregistra obligatoriu valorile
tensiunii arteriale.
Stresul, durerea la injectarea anestezicu lui sau din
timpul interveniei, infecia, etc., sunt cauzele imediate ale
puseului de HTA.

Semne clinice: cefaleea intens, o stare de agitaie


nemotivat, senzaia de grea, tul burri ale strii de
contien, de vedere, semne de angin pectoral, pot fi
determinate de pre zena unui puseu de HTA i ne
determin s msurm TA.
Puseul de hipertensiune arterial repre zint o urgen,
astfel c valorile TA de peste 180
Hg maxima i 110 mm Hg minima impun in tervenia
medicului, iar valori de peste 2 0 0 mm Hg maxima i 130
mm Hg minim, prin com plicaiile pe care le pot
determina (edem pulmo nar acut, edem cerebral,
hemoragie cerebro-meningeal) necesit msuri prompte
pentru a iei ct mai repede din aceast zon:
se ntrerupe imediat anestezia sau tratamen tul
pacientul cu HTA rmne n poziie eznd n fotoliul
dentar, cu membrele inferioare decliv
administrarea de oxigen 1 0 0 % pe masc, ochelari
nazali, etc.
asigurarea unei ci venoase
medicaie antihipertensiv oral - nifedipin 10mg (se
poate repeta dup 20-30 minute)
medicaie diuretic - furosemid 2 0 mg/2 ml Vi-1 fiol IV
lent sau indapamid (tertensif) 2, 5 mg/tablet, o
tablet.
Tratamentele necesit o monitorizare strns a TA
deoarece se pot produce cderi ten sionale foarte
pronunate, cu risc de ischemie cerebral i coronar acut.
ntr-o prim etap valorile TA nu trebuie sczute sub 160-
170 mm Hg valoare maxim i 100 mm Hg valoarea
minim.
Chiar dac pacientul a rspuns la trata mentul
antihipertensiv, va trebui transferat ntr-un serviciu de
cardiologie pentru evaluare i control de specialitate.
Criza tiroidian Tratamentul insuficienei suprarenale
const n:
Criza tiroidian, o complicaie particular,
se nregistreaz la pacientul hipertiroidian n cir oprirea tratamentului
cumstane de stres, determinate de intervenie, aezarea pacientului n decubit dorsal sau
infecii, anxietate sau adrenalin asociat anes chiar poziia Trendelenburg dac nu este con
tezicului local. traindicat (obezi, gravide, etc. )
Tabloul clinic al crizei corespunde reaciei monitorizarea semnelor vitale
organice postagresive severe cu agitaie, febr, administrare de oxigen 1 0 0 %
hipertensiune arterial, tahicardie i extrasisto- realizarea unei linii venoase
lii care se agraveaz ntr-o stare de oc n care administrarea IV100-200 mg. de hidrocortizon
este pregnant componenta de insuficien car instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringer
diac. Pacienii intr ntr-o stare de iritabilitate pentru combaterea hipotensiunii arteriale
cu delir sau com i chiar exitus, mortalitatea susinerea respiraiei (ci respiratorii supe
putnd ajunge pn la 20-35%. rioare libere, oxigen) i a circulaiei (perfuzii,
cortizon) i resuscitare la nevoie
Trafamenfi// implic urgena i const n: transfer ntr-un serviciu de specialitate.

oprirea interveniei
administrare de oxigen 1 0 0 % Accidentul vascular cerebral
asigurarea unui acces venos
administrarea n perfuzie de lichide de sub Modificrile fluxului sanguin cerebral, fie
stituie i volemice n care necesarul de glu prin creterea brusc, cu ruperea unui vas (he
coz i ser fiziologic este foarte important moragie cerebral), fie prin reducerea sa (ische
administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocor- mie) ca n trombozele sau emboliile cerebrale,
tizon determin tulburri ale perfuziei cerebrale, cu
combaterea hipertermiei prin mijloace fizice - hipoxia i edemul cerebral consecutive.
intern prin perfuzii de soluii reci, extern prin Creierul este foarte sensibil la hipoxie;
mpachetri reci dei reprezint numai 3% din greutatea corpu
susinerea cordului prin administrare de digi lui utilizeaz 2 0 % din oxigenul consumat de or
tal i betablocante ganism i primete 15% din debitul sanguin
monitorizarea permanent a semnelor vitale cardiac.
solicitarea asistenei de urgen i transportul Accidentul ischemic tranzitoriu, n raport de
pacientului ntr-un serviciu de urgen de profil. gradul i durata ischemiei, poate avea con secine
minore, cu remisiune n timp, sau poate aprea
infarctul cerebral, cu deficit neurologic definitiv.
Insuficiena suprarenal acut Starea de contien rmne nemodi ficat.

Accidentul reprezint o complicaie care Tratamentul presupune ntreruperea ma


se produce la pacientul cu insuficien suprare noperelor terapeutice, administrare de oxigen,
nal primar (boala Addison), sau la pacienii monitorizarea semnelor vitale, cu indicaia de
care sunt n tratament de lung durat cu ste- consult medical i tratament de specialitate prin
roizi n doze mari care au determinat atrofia cor- transfer ntr-un serviciu de profil.
ticosuprarenal (insuficien suprarenal Compromiterea perfuziei cerebrale prin
secundar), n situaii n care este necesar eli embolie cerebral determin o simptomatologie
berarea unor cantiti crescute de glucocorticizi n raport cu sediul i mrimea arterei obstruate;
endogeni (emoii, durere, stres, infecii, trau de obicei sunt expui bolnavii n vrst, cu o su
matisme, etc. ). ferin cardiac (stenoz mitral, fibrilaie
Manifestrile clinice constau n obnubi atrial, endocardite).
lare sever, dureri n spate, n abdomen cu pseu- Ictusul embolie este precedat de cefalee,
doperitonit i n membre, hipotensiune, scurt perioad de pierdere a cunotinei, uneori
hipoglicemie, vom. Fr tratament de urgen convulsii (localizare cortical a emboliei). n em
simptomele se agraveaz, survine pierderea bolia arterei bazilare bolnavul intr de la nce
cunotinei i com.
put n com i sucomb n cteva ore. Analgezie - sedare
Conduita terapeutic enunat mai sus se
asociaz cu instalarea unei linii venoase cu tra contient inhalatorie
tament antiedem (hidrocortizon 2 0 0 mg. sau de- cu protoxid de azot - oxigen
xametazon 8-16 mg. n perfuzie cu glucoza
1 0 %) i solicitare de transport specializat de
n medicina dentar i
urgen la o unitate de profil. chirurgia oro-maxilo-facial
Hemoragia cerebral are de obicei un
debut brusc, cu cefalee sever, greuri, vertij ce Analgezia-sedarea contient const n
poate evolua cu pierderea cunotinei. Se con reducerea moderat a percepiei algice i a ni
stat pupila midriatic de partea lezat, hipoto- velului de contien cu pstrarea reflexelor de
nia muchilor obrazului (bolnavul fumeaz aprare a libertii cilor respiratorii superioare.
pip), respiraie stertoroas i, dac se adaug Este pstrat capacitatea pacientului de colabo
respiraie Cheyne-Stokes, tulburri sfincteriene, rare verbal, de a rspunde satisfctor la co
hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este menzi sau stimuli fizici.
totdeauna letal. Aceast tehnica poate fi realizat pe cale
La tratamentele menionate mai sus se va inhalatorie, pe cale intravenoas sau combinat,
susine respiraia prin restabilirea libertii n funcie de necesiti si de locul unde se utili
cilor respiratorii superioare (aspiraia zeaz (ambulator sau condiii de spitalizare).
secreiilor traheo-bronice; administrarea de Se utilizeaz n procedurile dentare sau de
oxigen 100%), eventual respiraie artificial. Se chirurgie oro-maxilo-facial, ca supliment
va susine circulaia, eventual efectundu-se analgetic si sedativ, asociat anesteziei locale
masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (fu- acolo unde este necesar; se poate folosi i izo
rosemid 1 fiol IV, nifedipin 5-10 mg. injectat lat, cnd procedurile nu sunt dureroase i nu
foarte lent n perfuzie). Obligatoriu se vor moni necesit anestezie local, dar sunt dificil de rea
toriza funciile vitale i se va solicita de urgen lizat datorit terenului pacientului (anxietate, in
transport specializat ntr-un serviciu de profil. stabilitate emotiv etc).
Analgezia-sedarea contient inhalatorie
(analgezia relativ, inhalosedarea) cu protoxid
de azot-oxigen, aa cum se i numete, folosete
administrarea amestecului inhalator cu protoxid
de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate
special construite n acest scop.

Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N2 0) este singurul gaz
anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit
de j. Priestley n 1772. Calitile anestezice sunt
raportate de HumphryDavy in 1795. Prima anes
tezie cu N20 a fost realizat de Horace Wells n
1844 pentru o extracie dentar. n 1868 se uti
lizeaz protoxidul de azot n amestec cu oxige
nul pentru anestezia general.
Se pstreaz n butelii de culoare al
bastr, sub presiune de 53 bari la 20 grade Cel-
sius (440 kPA - 64 psi), coninnd N 20 lichid i
gazos.
Proprieti fizico-chimice: nian. Nu produce relaxare muscular n con
gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, ne centraii uzuale. N20 nu exercit efecte adverse
iritant, stabil la temperaturi si presiuni asupra SNC. Fluxul sanguin cerebral rmne res-
obinuite; ponsiv la C02, iar autoreglarea continu, pe
greutate molecular 44, 02; msur ce apar modificri ale presiunii de per
greutate specific 1, 53; fuzie cerebral.
punct de fierbere - 181 grade Celsius; n ceea ce privete aparatul respirator
indice de solubilitate snge/gaz = 0, 47; efectele sunt minore. N20 nu irit cile respira
concentraia necesar pentru a produce anes- torii. Pot aprea modificri de ritm i amplitu
tezia=75-90% (concentraia de 40-50% pro dine respiratorie n raport cu profunzimea
duce analgezia, iar cea de 50-75% amnezia); n anesteziei. Rspunsul respirator la hipoxie sau
doze subanestezice, N20 este un agent hipercapnie este modificat mai frecvent n sen
analgetic puternic (20% N20 + 80% 02 pro duce sul scderii acestuia. N20 este un depresant
un efect analgetic echivalent cu adminis trarea respirator uor (dei mai puin ca anestezicele
a 10-15 mg. morfina). Concentraia optim a volatile). Rspunsul ventilator la hipoxie scade
N20 la care se obine analgezia (cu pstrarea foarte mult (chiar la cantiti reduse de N 2 0),
cooperrii pacientului) este de apro ximativ ceea ce impune pruden n special n perioada
35%. Procentul de 80% N20 duce la pierderea postoperatorie.
strii de contien. Concentraiile utilizate n clinic nu au de
este neinflamabil dar ntreine arderea, este terminat nici un efect asupra aparatului cardio
neexploziv, vascular. Ritmul, debitul cardiac i TA rmn
are o solubilitate redus, astfel nct presiu nea neinfluenate. n concentraie de 80% N20 i 2 0 % 0
sa n alveole crete rapid, n snge ajun gnd 2 protoxidul are efect depresiv cardiac di rect, ns

o cantitate minim. Creierul fiind foarte mult mai slab n comparaie cu anes tezicele
vascularizat, concentraia protoxidului va lichide volatile. Dei efectul direct al N20 este
crete rapid la acest nivel, efectul clinic apa- depresia miocardic, acesta promo veaz indirect
rnd rapid. o cretere a activitii simpatice, care
contrabalanseaz efectul su depresant. Efectul
Proprieti farmacologice: su depresant poate fi observat la bol navii cu BCI
Efectul analgetic al protoxidului a fost de sau hipovolemie sever.
monstrat nc de la nceput prin experimente pe Aparatul digestiv este puin influenat.
animale. Rezultatele obinute au demonstrat re Poate produce grea i vrsturi; crete sa-
ducerea important a durerii provocate. Meca livaia i deglutiia devine dificil la concentraii
nismele implicate n acest efect al protoxidului peste 50% N2 0. Nu are contraindicaii privind
de azot sunt multiple: afeciunile gastro-intestinale sau hepatice n
mecanismul general neopioid exercitat la nivel concentraii de 50-60% cu o bun oxigenare.
sinaptic asupra transmiterii mesajelor nocicep- Hematopoeza. Administrarea repetat sau
tive ia nivelul SNC; de lung durat, peste 8 ore, poate produce leu-
protoxidul se comport ca un antagonist al re copenie i anemie aplastic prin depresie tem
ceptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptori porar a mduvei osoase i prin inactivarea unei
excitatori la nivelul SNC; enzime, metionin sintetaza, foarte important n
protoxidul reduce activitatea neuronilor res sinteza ADN i vitaminei B12. Anemia megalo-
ponsabili de inhibarea la nivelul SNC a secreiei blastic se poate produce la administrarea pro
de endorfine; n acest fel ar avea loc o secreie toxidului timp de peste 6 ore.
de endorfine (Naloxona neutralizeaz rapid efec Sarcina. Protoxidul nu influeneaz con
tul analgetic al N2 0). traciile uterine dac este folosit pentru analge-
N20 este utilizat ca adjuvant analgetic n zie sedare la natere. Nu s-au evideniat efecte
majoritatea tehnicilor anestezice. Favorizeaz teratogene, dei n experimente pe animale
astfel reducerea cantitii de anestezice volatile acestea s-au produs. Este posibil ca N20 s in
administrate, permind o anestezie mai puin flueneze fertilitatea feminin i masculin dup
toxic, mai eficient i mai superficial, caliti observaiile clinice la ambele sexe.
foarte utile n chirurgia oro-maxilo-facial. Date de farmacodinamic-. La o concen
Protoxidul de azot poate crete fluxul san traie de 60-70% N20 n amestec cu oxigenul se
guin cerebral i secundar presiunea intracra- realizeaz un echilibru ntre concentraia inspi
rat i cea alveolar n aproximativ 15 minate, Analgezia i sedarea
iar cantitatea absorbit n organism ajunge la va
lori foarte mari: 9-10 litri. Aceast absorbie
contient inhalatorie
crescut de gaz n organism produce dou cu protoxid de azot i oxigen
efecte:
1 . efectul celui de-al doilea gaz: pe msur ce l\l2
este absorbit din alveole, are loc un aflux su Protoxidul de azot este mai eficient din
plimentar de gaze proaspete din cile respi punct de vedere analgetic la concentraii de sub
ratorii superioare ctre alveole. Crete astfel 50%n combinaie cu oxigenul, n comparaie cu
volumul ventilator i crete astfel aportul tu efectul hipnotic care apare la majoritatea pa
turor gazelor cu care N20 este n amestec (Ha- cienilor la concentraii mari, de peste 60-70%
lotan, Isoflurane) ctre alveole. (concentraii hipoxemiante), cnd confer i am
2 . efectul de concentrare al anestezicului volatil
nezie.
cu care N20 este asociat, care se realizeaz
Capacitatea N20 de a produce efect anal
prin trecerea N20 din alveole n snge, volu
getic i sedativ la concentraie mic, nehipoxe-
mul intrapulmonar i implicit concentrarea lor
se reduce. miant, de 30-35-40%n combinaie cu oxigenul
n timpul induciei unui amestec cu agent este utilizat n medicina dentar i chirurgia
volatil i N20 acesta din urm grbete inducia oro-maxilo-facial pentru realizarea analgeziei i
cu agentul volatil i n acelai timp prin concen sedrii la pacientul contient n completarea
anesteziei locoregionale n condiii de ambula-
trarea aerului alveolar crete aportul de 0 2,
tor sau staionar. Pacientul rmne cooperant,
pre venind astfel hipoxia.
cu reflexele de protecie pstrate. Tehnica poate
La sfritul anesteziei, cnd se ntrerupe
fi astfel realizat i condus de medicul dentist
afluxul de N2 0, va avea loc o inversare a traseu
sau chirurg oro-maxilo-facial instruit n acest
lui gazului inhalat. Difuziunea N20 din snge sens. Ea permite reducerea anxietii, agitaiei i
ctre alveole este rapid. Dac acum pacientul dificultii de cooperare cu medicul curant, di-
inspir aer poate apare hipoxia de difuziune. n minu semnificativ percepia senzaiilor
acelai timp C02 este i el eliminat rapid din neplcute determinate de vibraii, presiuni,
snge ctre alveole, realizndu-se o deprimare a traciuni n timpul manoperelor chirurgicale sau
respiraiei prin reducerea presiunii pariale a C02, terapeutice stomatologice.
acest lucru accentund hipoxia de difu ziune.
Pa02 scade cu aproximativ 10-12 mm Hg. Dac la Indicaiile metodei sunt legate att de te
pacienii sntoi acest aspect nu pre zint renul pacientului ct i de procedurile terapeu
importan, poate ns determina hTA, arit mii, tice ce vor fi efectuate:
greuri la suferinzii cardiovasculari i pulmonari
cu rezerve reduse. Administrarea de
A. Anxietatea.
2 1 0 0 % la sfritul anesteziei timp de cteva

minute este foarte necesar.


Teama este prezent la toi bolnavii i
Protoxidul de azot este gazul anestezic cel
este determinat totdeauna de aceleai ele
mai ntrebuinat azi n anestezia general n
mente i anume:
toate specialitile chirurgicale n combinaie cu
teama de anestezie, de senzaiile neplcute
anestezicele volatile i intravenoase. Se fo
cunoscute din antecedente sau necunoscute
losete ca supliment analgetic i sedativ dup
declanate de administrarea anesteziei;
tehnica de analgezie sedare contient (analge-
teama fa de operaie, de posibila senzaie
zia relativ, inhalosedarea) n combinaie numai
dureroas;
cu oxigenul n medicina dentar i chirurgia oro-
teama de riscurile anesteziei, interveniei, exa
maxilo-facial pentru unele intervenii de am
gerate de consecinele unui eventual accident.
ploare mai redus unde este indicat anestezia
Anxietatea este deci indicaia major pen
locoregional.
tru sedarea i analgezia contient.

B. Afeciuni medicale sistemice.

Afeciuni cardiovasculare. Sedarea-anal-


gezia contient cu N2 0/02 prin combaterea an
xietii i efect analgetic mpiedic creterea ne sau cnd durata interveniei se prelungete, pu
cesarului de oxigen i conduce chiar la scderea nnd la ncercare rbdarea pacientului), cnd un
lui n esuturile mari consumatoare de 0 2, ntre supliment sedativ devine necesar.
care i miocardul, prevenind astfel agravarea unor
suferine preexistente cardiocirculatorii. n Anglia C. Sarcina.
se utilizeaz un amestec de N2 0/02 n proporie de
40% - 60% sub denumirea Entonox (Dolonox n Tehnica are contraindicaii n primul tri
SUA) pentru tratamentul durerii acute din criza de mestru de sarcin cnd are loc organogeneza. n
angor i din infarctul de mio card. Cardiopatia trimestrul al doilea nu exist nici o contrain
ischemic, HTA, unele tul burri de ritm cardiac dicaie, iar n trimestrul al treilea exist restricii
beneficiaz astfel de administrare de N2 0/02. privind utilizarea oricrei tehnici de anestezie i
intervenii n afara urgenelor.
Tehnica de sedare-analgezie contient
scade semnificativ sau chiar previne descrca D. Reftex de vom exagerat.
rea de catecolamine prin ridicarea pragului la
durere i combate stresul n interveniile chirur Inhalo-sedarea poate fi eficient la pa
gicale care se pot efectua sub anestezie locore- cienii cu reflex de vom exagerat la care sunt
gional. necesare diverse manopere la nivelul cavitii
Afeciunile respiratorii. Amestecul inha- orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc. )
lator N2 0/02 nu este iritant pe arborele traheo- Un numr important de tratamente i in
bronic i nu este contraindicat n afeciuni ale tervenii de medicin dentar, chirurgie oro-ma
aparatului respirator, spre deosebire de ames xilo-facial pot beneficia de administrarea
tecul oxigen - lichide volatile anestezice. Teore sedrii i analgeziei generale contiente cu N2
tic la pacienii cu BPOC administrarea 0/02, cum sunt:
amestecului N2 0/02 face posibil apneea prin prepararea cavitilor,
reducerea presiunii pariale a C02 i ameliora rea tratamentul cariilor de colet,
oxigenrii. Efectul sedativ al administrrii de deschiderea camerei pulpare, tratamente me
protoxid nltur stresul care precipit crizele de canice de canal, permeabilizarea canalelor ra
astm. diculare,
Afeciunile hepatice. Insuficiena hepa detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival,
tic din ciroza hepatic sau hepatita cronic pot asanarea pungilor parodontale,
constitui o contraindicaie n utilizarea tehnicii lefuirea dinilor vitali,
de sedare analgezie intravenoas din cauza trepanarea dinilor vitali, pulpectomii vitale,
potenialului hepatotoxic al medicamentului i extracia dentar, deschiderea i drenajul ab
al metabolizrii lor sczute, cu accentuarea i ceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura
prelungirea efectelor generale ale acestora. Pro plgilor de mic amploare, etc.
toxidul nu se metabolizeaz n organism i poate
fi administrat fr s interfere funcia hepatic, Contraindicaiile tehnicii de sedare anal
beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pa gezie cu N2 0/02 sunt:
cienii cu suferin hepatic.
Tulburri neuromotorii/ boala Parkinson Absolute:
etc. Micrile involuntare fac dificile sau Nu exist practic contraindicaii absolute,
aproape imposibile terapia stomatologic sau cu condiia s se foloseasc o concentraie
interveniile chirurgicale oro-maxilo-faciale sub minim de 02 de 20-25%. Riscuri exist numai n
anestezie local la pacientul contient. Sedarea cazul folosirii abuzive a N20 sau n cazul ex
analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel in punerilor cronice.
dicaii, asociat cu benzodiazepine administrate
intravenos, care asigur n plus controlul Relative:
micrilor involuntare printr-un grad de relaxare Personalitate compulsiv
musculara pe care-l determin. Diazepamul sau, Claustrofobie: pacieni ce nu suporta masca
mai frecvent utilizat, midazolamul n adminis nazal
trare prudent, titrat intravenos se pot asocia Copii cu tulburri de comportament, ce nu su
tehnicii inhalatorii cu N2 0/02 i pentru efectul port masca nazal, sau au o atitudine neco-
amnezic pe care-l confer i n alte situaii (copii respunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica
inhalo-sedrii va eua dac copilul se mic n Alte debitmetre sunt prevzute cu un dis-
fotoliul dentar sau plnge (pentru ca n acest play digital de stabilire a procentului de N2 0 din
caz nu folosete respiraia nazal). amestecul total (cu O2 ) i a debitelor pentru fie
Afeciuni psihiatrice care gaz n parte (N20 i 02) cu un debit minim
Afeciuni respiratorii de natur infecioas (si de 3 litri/minut. Acestea sunt prevzute cu un
nuzite, bronite, viroze). Tuea i respiraia oral sistem de alarm audio i vizual pentru situaii
fac imposibil obinerea unei sedri sa de dereglare funcional. Ca i la alte tipuri de
tisfctoare. Exist, de asemenea, pericolul debitmetre, n cazul cderii (opririi) oxigenului,
contaminrii aparatului anestezic protoxidul este ntrerupt automat i admis n cir
Afeciuni pulmonare cronice: BPOC, fibroz cuit aer atmosferic.
pulmonar Amestecul gazos este trimis de la debit
Obstrucia nazal cronic prin deviaii de sept metru, n procentul i debitul prestabilit, cu aju
nazal, rinita alergic torul unor tuburi din material plastic la masca
Talasemia, anemia megaloblastic nazal a pacientului. Masca nazal este
Narcomanii prevzut cu o valv care n timpul utilizrii asi
Scleroza multipl gur n inspir gaze proaspete din debitmetru i
Bolnavii tratai cu IMAO n expir eliminarea gazelor direct n atmosfer.
parte din gazele care trec prin debitmetru sunt
Aparatura necesar administrrii ameste direcionate spre un balon rezervor care are rolul
cului N2 0 / 0 2 pentru sedare i analgezie de a suplimenta necesarul de gaze n cazul cnd
contient cuprinde mai multe elemente: volumul gazelor ce ies din debitmetru la masca
Sursa de gaze este constituit din cilindrii nazal a pacientului nu este suficient pentru vo
colorai n albastru n care se gsete N20 n lumul su respirator. Balonul oscileaz n volum,
stare lichid (vezi protoxidul de azot) i cilindrii concomitent cu respiraia bolnavului, servind
de culoare alb (umrul cilindrului) n care se astfel i ca monitor al frecvenei i amplitudinii
gsete oxigenul n stare lichid la presiune de respiraiei acestuia, dac masca este etan apli
2000 psi -12000 kPa. cat la bolnav. Balonul rezervor servete i pen
Cilindrii sunt conectai la dispozitivul de tru ventilaia asistat sau controlat n situaiile
dozare a amestecului N2 0 / 0 2 (debitmetru) prin de urgen, caz n care va fi umplut cu O2 1 0 0 %.
intermediul unui reductor de presiune dispus pe
fiecare dintre cei doi cilindri. Aceste reduc-toare
menin o presiune stabil a gazului la apro
ximativ 50 psi indiferent de presiunea din
cilindru.
Debitmetru - conectarea cilindrilor la de
bitmetru se face cu ajutorul unor tuburi din ma
terial plastic prin care sunt transportate gazele.
Debitmetrul asigur administrarea unei cantiti
fixe de gaz i dozarea amestecului n proporii
prestabilite. Debitmetrele moderne livreaz
amestecul N2 0 / 0 2 prestabilit cu ajutorul unui
robinet de reglaj care stabilete procentul de 0 2
din amestec. Debitmetrul nu permite un procent
de oxigen din amestec mai mic de 30%. Fluxul
total de amestec gazos N2 0 / 0 2 (debitul) este
controlat de un alt robinet de reglaj. Aceste ro
binete funcioneaz independent. Tuburile
transparente ale debitmetrului, cte unul pen
tru fiecare gaz, (N20 i 02) permit supraveghe rea
vizual prin intermediul unui flutura
(rotametru) sau bilue a fluxului (debitului) de
oxigen i protoxid. n situaia unei ntreruperi a
oxigenului, protoxidul de azot este oprit auto
mat.
Tehnica administrrii se umple prin by-pass balonul rezervor din cir
amestecului N20/02 pentru cuit cu oxigen pn la aproximativ 50% din ca
pacitatea sa,
sedare-analgezie contient pacientul respir timp de 1 minut oxigen
1 0 0%,
Este necesar la nceput o aclimatizare a se regleaz apoi robinetul pentru amestec la
pacientului cu procedura tehnic ntr-o prim 90% oxigen i deci 10% protoxid, pacientul
edin. Aceast prim edin este decisiv n respirnd n continuare acest amestec timp de
acceptarea metodei pe tot parcursul tratamen minut
tului. Procentajul de protoxid va fi sporit cu 10%
Se vor nregistra datele de anamnez, an n fiecare minut, timp n care sunt urmrite
tecedente fiziologice i patologice, precum i da reaciile bolnavului, medicul curant innd tot
tele privind starea prezent, n special timpul legtura verbal cu pacientul.
cardiocirculator i respirator. Se msoar TA, Dup stabilirea procentajului de N20 ne
frecvena pulsului, eventual examen stetoacus- cesar pacientului (n general un nivel de 30%
tic cardiopulmonar. N20 este suficient pentru sedare-analgezie) se
Se recomand pacientului s fie n post poate ncepe procedura terapeutic. Dac apar
alimentar de minimum 4 ore pentru evitarea semne de nelinite nsoite de micri ale pa
oricrui risc legat de posibilitatea vrsturilor cientului n fotoliul dentar, nivelul sedrii trebuie
determinate i de alte cauze care privesc de crescut cu aproximativ 5-10% N2 0.
pild atingerea zonelor reflexogene de la baza n timpul efecturii interveniei sub se
iimbii n timpul tratamentelor, etc. n timpul tra dare-analgezie contient cu N2 0/02 pacientul
tamentelor sau inteveniei chirurgicale comuni este monitorizat verbal, inndu-se permanent
carea verbal cu pacientul este necesar pentru legtura verbal cu el, clinic, urmrind culoarea,
linitirea i sedarea lui. temperatura i prezena sau absena trans
piraiei tegumentelor la nivelul feei i membre
Tehnica presupune: lor superioare, precum i frecvena i
se instaleaz pacientul confortabil n fotoliul amplitudinea respiraiei; se monitorizeaz obli
dentar, n clinostatism, gatoriu TA (tensiometrul va fi aplicat pe braul
se dau cteva elemente explicative n legtur cu pacientului nc de la nceputul procedurii), pul
metoda, cu aparatul i dispozitivele nece sare sul i saturaia cu oxigen (pulsoximetru).
(debitmetru, masc nazal, etc. ), La sfritul tratamentului se va trece obli
se apropie de fotoliu aparatul cu debitmetrul n gatoriu din nou la un procent de oxigen de 1 0 0
spatele pacientului, n aa fel nct s se % timp de 2-4 minute.
poat manevra fr a fi necesar deplasarea
medicului, Totdeauna trebuie respectate dou reguli
se asigur c tuburile de oxigen i protoxid obligatorii pentru succesul metodei de sedare-
sunt deschise i aparatul funcioneaz, analgezie contient cu N2 0/02:
se deschide accesul oxigenului la un debit de Administrarea amestecului de gaze (N2 0/02) va
5 litri/minut, ncepe i se va termina cu administrarea
se alege o masc nazal potrivit pacientului. I de oxigen 100% timp de 2-4 minute,
se cere pacientului s respire pe nas i s 2 . Administrarea N20 se va face titrat progresiv,
continue aceast respiraie nazal cu gura des adaptat astfel fiecrui caz n parte (indivi
chis, dup plasarea mtii nazale etan, pre dualizat).
venind scurgerea gazelor pe sub masc, dar n edinele urmtoare, dup inhalarea
confortabil, fr s apese prea tare zona de de oxigen 1 0 0 % timp de 1 minut se trece la pro
aplicare. centul de N20 stabilit la edina iniial, pa
dup plasarea mtii nazale, cele dou tuburi cientul respirnd timp de 3-4 minute amestecul
care pleac de la masc la debitmetru se fi i apoi ncepndu-se tratamentul. La sfrit pa
xeaz n jurul sptarului scaunului cu ajutorul cientul va respira oxigen 100% timp de 2-4 mi
unor cleme, nute.
se regleaz fluxul total de gaze la 5 litri/minut,
se pune robinetul pentru amestec la 1 0 0 % oxi
gen,
Incidentele analgeziei relative cu proto Complicaiile analgeziei relative cu pro
xid de azot: toxid de azot:
Respiraie bucal. Pacientul va fi invitat s res pire Transpiraii abundente, care se pot datora va-
numai pe nas, din timpul primei edine. sodilataiei periferice produs de N20 i ob
Dificulti de a respira pe nas n situaii care servate clinic la nivelul frunii i membrelor
determin obstrucie nazal, superioare,
Circuitul nu este etan prin utilizarea unei Frisonul apare n general la durata prelungit a
mti nazale nepotrivite sau incorect plasate sedrii, dup terminarea procedurilor tera
i pacientul inspir i aer din mediul ncon peutice. Vasodilataia periferic determin
jurtor, pierderea de cldur i produce secundar fri
Pacientul devine vorbre, uor agitat sau pre son. Durerea la revenirea dup anestezia local
zint greuri. Se va reduce nivelul de protoxid sau chiar dup tratament poate produce
la nceput cu 0, 5%, ulterior ajustndu-se atent frison. Administrarea de analgetic-antiinfla-
titrarea protoxidului. mator remediaz manifestarea,
Greaa-vrstura dup administrarea prelun-

3r
e

Figura 1. 29. a - aparat de administrare a


anesteziei inhalatorii; b - masca nazal.
git a metodei, concentraii crescute (peste
40%) de N20. Psihicul labil al unor pacieni fa
vorizeaz aceast manifestare. Postul preope-
rator de minimum 3-4 ore, administrarea de
oxigen 100%, eventual antivomitive preopera-
tor vin n ntmpinarea acestei complicaii,
care poate deveni grav prin eventualitatea
aspirrii lichidului de vrstur,
Hipersalivaia. N20 poate produce hiperse-
creie salivar, iar eventualele tulburri de de-
glutiie mpiedic nghiirea sa. Aspiraia oral
poate rezolva inconvenientul,
Manifestri comportamentale exagerate pot fi
determinate de pregtirea preoperatorie insu
ficient, inconvenientul senzaiei pacientului
de lipsa autocontrolului precum i controlul i
monitorizarea verbal insuficient a pacientu
lui ce pot fi cauze ale acestei manifestri, care
in i de tipurile variate de personalitate.
Rahn R: Local anesthetics - Compendium for local Theodorescu D: Anestezia n chirurgia buco-dentar,
anesthetics in dentistry. Edited for 3M ESPE Institutul grafic Editura, Bucureti, 1943
Malamed SF: Handbookof local anesthesia, Fourth Gnu N., Bucur Al. cotab.: Chirurgie oro-maxilo-
Edition, Mosby-Year Book, inc., St. Louis, Missouri, 1997 facial, vol. l, Ed. Naional, Bucureti, 1999
Spiro S. Pain and anxiety control and dentistry, J K Burgess
Gnu N, Canavea I: Anestezia n stomatologie i Inc., New Jersey, 1951
chirurgia maxilo-facial. Editura Edimpex- Sperana,
Bucureti, 1993
Extractia dentar 9

,
Nicolae Gnua Horaiu Bodnar Alexandru Bucur ,

Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a unui dinte de


pe arcad, folosind instrumentar i tehnici specifice. Extracia dentar este o intervenie
de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conserva
toare nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist i unele situaii speciale care impun
extracia dentar, aa cum este artat n continuare.
Indicaiile extraciei dentare Indicaii legate de patologia traumatic oro-
maxilo-facial:
Stabilirea indicaiei de extracie dentar dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub
necesit o evaluare clinic i radiologic atent. pragul gingival, care nu permit restaurarea prin
Totodat, se vor avea n vedere afeciunile locale mijloace odontale sau protetice;
i cele generale care pot influena decizia ex dini cu fracturi radiculare oblice sau longitu
traciei dentare. dinale, sau dini cu fracturi transversale n trei
Indicaiile de extracie a dinilor perma mea cervical sau medie;
neni sunt multiple, fiind legate de starea dinte lui dini fracturai sau luxai completn urma trau
respectiv, patologia structurilor adiacente i matismelor oro-maxilo-faciale;
afeciunile asociate. Principial, un dinte trebuie dini aflai n focarul de fractur al oaselor
extras atunci cnd metodele de conservare ale maxilare, care pot genera sau ntreine su puraii
acestuia nu au indicaie sau au euat. n focar sau care mpiedic reducerea corect a
fracturii.
Indicaii legate de patologia dento-
paro dontal:
dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care Indicaii legate de anomalii de numr,
nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii form, poziie ale dinilor (se recomand stabili
sau prin mijloace protetice - n spe cial situaiile rea indicaiei de extracie n colaborare cu me
n care distrucia coronar este extins i dicul ortodont):
subgingival; dini inclui ce nu mai pot erupe;
dini cu gangrene complicate cu parodontit dini inclui sau erupi ce provoac nghesuiri,
apical cronic (granuloame periapicale, chis saumpiedic erupia sau redresarea ortodon-
turi), la care tratamentul chirurgical endodon tic tic a dinilor vecini;
sau conservator (rezecie apical) nu are dini n malpoziie care produc leziuni trauma tice
indicaie sau a euat. importante ale prilor moi, i care nu pot fi
dini care au determinat complicaii supurative redresai ortodonie;
(abcese periosoase, adenite supurate), la care alte indicaii de extracie n scop ortodonie.
nu sunt indicate metodele de tratament endo
dontic sau chirurgical conservator; Indicaii de extracie n cadrul tratamen
dini care au determinat complicaii supurative tului preprotetic:
grave (abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane, dini mult extruzai, egresai sau nclinai, care -
osteomielita oaselor maxilare). Este de cele mai defavorizeaz tratamentul protetic;
multe ori vorba de dinii laterali, cu pro cese edentaia subtotal maxilar, atunci cnd pre
infecioase periapicale importante, la care nu zena unui singur dinte mpiedic adaptarea
este indicat un tratament conservator; marginal corect a protezei.
dini care au determinat sau/i ntrein procese
supurative sinuzale (sinuzita maxilar de cauz Situaii speciale n care se indic extracia
dentar); dentar:
dini cu parodontopatie marginal cronic pro la pacienii cu afeciuni generale care impun
fund i mobilitate de gradul II/III, la care tra necesitatea asanrii focarelor infecioase din
tamentul parodontal conservator nu este indicat. cavitatea oral naintea unei intervenii chirur
gicale majore sau nainte de tratamentul ra
diant.
Indicaii legate de patologia lipsa posibilitilor practice de realizare a unui
pseudotumo-ral sau tumoral de cauz tratament conservator, chiar dac acesta ar fi
dentar: indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte n
dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus vrst, a pacienilor tarai, cu handicap psiho-
la apariia unor leziuni hiperplazice reac tive i motoretc).
inflamatorii (epulis-like);
dini care suferit transformri chistice / tumo rale Indicaiile de extracie a dinilor
benigne, precum i dinii vecini care sunt temporari sunt mai restrnse, dar cu toate
cuprini n procesul tumoral. acestea exist unele dificulti privind decizia
terapeutic de extracie nainte de perioada de
exfoliere fizio logic de pe arcad, fiind necesare
anumite pre
cauii, ce vor fi discutate ulterior. Principial, in clanat de traumatismul local al extraciei
dicaiile de extracie a dinilor temporari sunt: dentare; de asemenea, la pacienii supui radio-
dini temporari care mpiedic erupia celor chimioterapiei, (indiferent de regiunea afectat),
permaneni sau determin o erupie a lor n se vor avea n vedere contrain-dicaiile i
malpoziie; precauiile legate de starea gene ral a
dini temporari cu procese carioase compli cate, pacientului;
fr indicaie de tratament conservator, i care tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facial - nu
ntrein procese septice locale sau ge nerale se vor practica extracii dentare ale unor dini
(adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv)
focar); malign!
dini temporari fracturai sau prezeni n focare de Contraindicaiile generale in de terenul
fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau pacientului i necesit de cele mai multe ori un
ntrein procese supurative. abord interdisciplinar. n aceste situaii, este ne
O situaie special este anodonia dintelui cesar temporizarea extraciei dentare pn la
permanent succesional, cu rmnerea pe arcad compensarea afeciunii de baz. De asemenea, n
a dintelui temporar, relativ bine implantat, i dup unele afeciuni, se vor avea n vedere pre cauiile
perioada n care ar fi trebuit s fie nlocuit de specifice afeciunii generale.
dintele permanent. Este obligatoriu un examen Bolile cardiovasculare. Infarctul miocardic
radiologie, pentru a evalua prezena sau absena recent (sub 6 luni) este o contraindicaie abso lut
dintelui permanent n grosimea osului alveolar, n a extraciei dentare.
cazurile cu agenezia dintelui permanent, se re n cazul pacienilor cu cardiopatie ische
comand meninerea dintelui temporar. mic sau/i cu hipertensiune arterial, se reco
mand efectuarea extraciilor cu anestezie local
Contraindicaii n extracia fr vasoconstrictori, precum i limitarea pe ct
posibil a stresului legat de manoperele de ex
dentar tracie.
O problem care trebuie luat n consi
Extracia dentar este o manoper de ne deraie la pacienii cu afeciuni cardiovasculare
cesitate. Eventualele precauii sau temporizri este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei en
sunt determinate de unele afeciuni locale sau docardite! bacteriene, avnd n vedere faptul c
generale ale pacientului. extracia dentar este o manoper sngernd.
Contraindicaiile absolute ale extraciei Indicaia de antibioprofilaxie a endocarditei bac
sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent teriene se stabilete n funcie de clasele de risc:
(mai recent de 6 luni). Risc major: purttori de proteze valvulare, en-
Contraindicaiile relative sunt legate de docardit bacterian n antecedente, mal
unele afeciuni locale sau generale. Acestea im formaii cardiace complexe cianogene, unturi
plic n unele situaii temporizarea extraciei sistemico-pulmonare chirurgicale;
dentare i acolo unde este necesar, aplicarea Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte
unui tratament specific pentru afeciunea local septale necorectate, canal arterial, coarctaie de
sau pentru compensarea afeciunii generale. aort, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps de
Contraindicaiile locale ale extraciei sunt: valv mitral cu regurgitaie;
leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, sto- Risc sczut/neglijabil: malformaii cardiace co
matite, afte, cheilite, candidoze etc. ); rectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de valv
sinuzita maxilar rinogen; mitral fr regurgitaie, sufluri inocente sau
procese supurative acute (pericoronarite acute, funcionale, reumatism articular acut n
celulita acut, abcese periosoase, abcese ale antecedente (fr sechele valvulare), purttori
spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea impun de pacemaker, infarct miocardic cronic, by-pass
mai nti drenajul coleciei i tempori zarea coronarian.
extraciei pn la remiterea fenomene lor Pentru pacienii cu risc major sau mediu,
inflamatorii acute; se va aplica protocolul standard de antibioprofi
pacieni care urmeaz sau au urmat recent un laxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA
5
tratament radioterapeutic la nivelul extre mitii 2007 ): administrarea de amoxicilin 2 g, n doz
cefalice; n aceste situaii, la nivel local exist un unic, per os, cu o or naintea extraciilor. La
risc crescut de osteoradionecroz de copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
n cazul administrrii intravenoase a antibioti tabolic, frecvente episoade de hipoglice-
cului, aceasta se va face cu 30 de minute nainte mie/cetoacidoz, nevoia de a ajusta frecvent
de intervenie. La pacienii alergici la (3-lacta- tratamentul;
mine, sau la care s-au administrat (3-lactamine n nivelurile glicemiei depesc frecvent
ultimele dou sptmni, se va recurge la un 250 mg/dl;
protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin HBAlc > 9%.
600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg). n principiu, se pot efectua extracii dentare
Tratamentele anticoagulante. La pacienii n situaiile n care glicemia este relativ constant
sub tratament cu anticoagulante orale cumari-nice i mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare
(Trombostop, Sintrom, Marcumar), este ne cesar renal). Se recomand efectuarea extraciilor la
aplicarea unui protocol specific, bine definit. Chiar diabetici la jumtatea intervalului dintre dou
i o extracie dentar simpl, dar fr aplicarea mese. La aceti pacieni este indicat anestezia
acestui protocol, se asociaz cu un risc major de cu substane fr vasoconstrictor, att pentru a
sngerare masiv i extrem de dificil de controlat. evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie,
Dup stabilirea indicaiei de extracie dentar, ct i pentru a reduce riscul de necroz a prilor
pacientul va fi trimis la medi cul curant care a moi, postanestezic. Postextracional, se indic su
prescris respectivul anticoagu-lant, pentru a tura plgii i antibioterapie.
ntrerupe aceast medicaie i la nevoie a o Leucemiile acute contraindic total ex
nlocui cu anticoagulante heparinice. Se tracia, deoarece plaga sngereaz, se suprain
monitorizeaz apoi INR (International Nor- fecteaz uor, putndu-se complica deseori cu o
malisation Ratio, valori normale 0, 8 - 1, 2), ur gingivostomatit ulceronecrotic, alveolit, ne
mnd a se practica extracia dentar doar dup croz osoas, chiar osteomielit. Leucemiile cro
ce INR ^ 2, 1 (acest lucru se ntmpl de obicei la nice \mpun msuri hemostatice locale (sutur) i
2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cu- antibioprofilaxia infeciilor locale.
marinic). n mod obligatoriu se va sutura plaga Tulburrile hepatice determin modificri
postextracional. Se recomand ca msur su importante n hemostaz prin perturbarea sin
plimentar aplicarea unei plci de protecie tezei factorilor ce intervin n coagulare (protrom-
confecionat preoperator sau extemporaneu, bin, fibrinogen, sinteza vitaminei K) i n aprare
care se va menine 48-72 de ore postextracional, prin tulburarea sintezei proteice. Avnd n vedere
pentru a limita hemoragia pos textracional. Se posibila etiologie viral a afeciunii he patice
reia medicaia anticoagulant oral a doua zi (hepatite B, C etc), se vor aplica msurile
dup extracie. suplimentare de protecie ale personalului me
Diabetul zaharat Pacienii cu diabet za dical.
harat sunt expui riscului unor complicaii pos Infecia HIV/SIDA se poate transmite rela
textracionale, datorate n principal vasculopatiei tiv uor; cu toate c n literatura de specialitate se
periferice diabetice (risc de hemo ragie consider c este mult mai puin contagioas
postextracional) i vindecrii deficitare. Pacienii dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tra
diabetici au grade diferite de risc pri vind extracia tament specific impun msuri de protecie deo
dentar: sebite a medicului, personalului ajuttor i
pacieni cu risc sczut: pacienilor. Bolnavul va fi protejat contra hemo
bun control metabolic, regim stabil, asimpto ragiei i a infeciilor postextracionale. Se im pune
matic!, fr complicaii (neurologice, vascu lare, o atenie deosebit n manipularea materialelor
infecioase); sanitare i instrumentarului folosit.
glicemie a jeun sub 200 mg/dl; Imunosupresoarele sunt medicamente
HBAlc < 7%; administrate la pacieni cu transplante, boli au-
pacieni cu risc moderat: toimune, reacii de hipersensibilitate. Toate
ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru acestea scad semnificativ capacitatea de aprare
metabolic rezonabil, fr istoric recent de hi- a organismului, astfel c este necesar
poglicemie/cetoacidoz, prezint doar puine antibioterapia postextracional.
dintre complicaiile diabetului; Corticoterapia determin scderea capa
glicemie a jeun sub 250 mg/dl; citii de aprare a organismului i favorizeaz
HBAlc 7-9%; apariia complicaiilor infecioase postextracio
pacieni cu risc crescut: nale. n cazul unor extracii la aceti pacieni nu
multiple complicaii ale bolii, slab control me se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,
fiind uneori necesar creterea dozei periopera- contraindicaie relativ i indicat numai n cazuri
tor. Conduita postextracional trebuie s cu extrem de bine justificate. Anesteziile se vor ad
prind antibioterapie i o igien local riguroas. ministra cu mare pruden, n doze mici i trata
mentul va fi ct mai netraumatizant. n ultimul
Radioterapia la nivelul extremitii cefa- trimestru de sarcin nu mai apar aceste pro
lice. Aa cum am artat i la Contraindicaiile lo bleme, ns prin manoperele noastre putem pro
cale, la pacienii care au urmat un tratament voca o natere prematur, de aceea tratamentele
radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice se vor realiza n edine scurte, fr tratamente
(pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilo- laborioase.
facial, sau pentru tumori cu alte localizri cer vico-
faciale), adeseori oasele maxilare sunt expuse Examenul clinic i examenul
iradierii. Astfel, apar modificri semnifi cative la
nivelul structurii osoase, existnd un risc latent de radiologie
apoptoz n momentul diviziunii osteoblastelor n
procesul de vindecare osoas; totodat apar Examenul clinic local contribuie la stabili
modificri structurale ale micro-vascularizaiei rea indicaiei de extracie dentar i la evalua rea
osoase (fibroz a peretelui vas cular etc). Dup un gradului de dificultate al unei extracii:
tratament radiant recent, o extracie dentar se abordul dintelui;
complic aproape ntot deauna cu starea coroanei;
osteoradionecroz. Din aceast cauz se indic mobilitatea dintelui;
extracia dinilor care prezint un risc de apariie a imposibilitatea deschiderii gurii dat de tris mus,
unei patologii dento-parodontale, nainte de a constricie etc.;
ncepe tratamentul radiant. Aceste extracii se vor poziia dintelui pe arcad sau n afara acesteia
practica nainte cu 10-14 zile de nceperea (malpoziie).
radioterapiei, pentru a permite vinde carea plgii Examenul radiologic n contextul stabilirii
postextracionale. n aceste cazuri, se va sutura indicaiei de extracie dentar este reprezentat de
totdeauna plaga postextracional, pentru a obicei de radiografia retrodentar simpl (n
favoriza o vindecare rapid i fr com plicaii. inciden RIO) sau ortopantomogram. Exame
nul radiologie este necesar naintea oricrei ex
Chimioterapia are o influen major asu tracii dentare, pentru a evidenia:
pra seriei albe i a trombocitelor sanguine. De numrul, mrimea si forma rdcinilor;
regul, tulburrile apar la circa 3 sptmni de la direcia rdcinilor;
ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pa septul interrardicular;
cientul prin efectuarea seriat a hemogramei. spaiul periradicular;
Este permis practicarea extraciilor dentare densitatea osoas;
3
numai atunci cnd leucocitele > 2. 000/mm i prezena sau absena leziunilor periapicale;
3
trombocitele > 50. 000/mm . raporturile cu elementele anatomice adia cente.
Tratamentul cronic cu bisfofonai. Exist o Evaluarea relaiei dintelui cu elemente
multitudine de afeciuni care necesit tratament anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul
cronic cu bisfosfonai cum ar fi profilaxia osteo alveolar inferior, este uneori necesar i n acest
porozei (Alendronat-Fosamax), mielomul mult-plu caz se impune efectuarea unei radiografii de tip
precum i tratamentul metastazelor osoase ale ortopantomogram. Pentru dinii cu raport sinu-sal
tumorilor maligne din sfera genital (Zole-dronate- ct i pentru extracia/odontectomia molari lor de
Zometa). Tratamentul cu bisfosfonai contraindic minte, examenul radiologie (RIO, OPG) este
realizarea extraciei dentare, din cauza riscului de obligatoriu.
osteomielit mandibular, de terminat de Gradul de dificultate a unei extracii den
modificrile structurale osoase in duse de aceast tare depinde de o serie de factori locali, ce tre
medicaie. buie evaluai n cadrul examenului clinic i
Sarcina este o perioad fiziologic ce pre radiologie.
supune o serie de modificri fundamentale n Accesul chirurgical. Primul factor care trebuie
starea femeii gravide. n primul trimestru de sar urmrit este deschiderea interarcadic pentru c orice
cin, n perioada organogenezei, este indicat limitare a deschiderii va mpiedica realizarea unei
restrngerea la maximum a administrrii medi extracii simple, de rutin. Se va
camentelor, examenul radiologie fiind o
stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii miinclui sau inclui cnd va trebui determinat
ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau poziia rdcinilor n raport cu canalul mandi
infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui ce bular.
va fi extras, iar n final tehnica de extracie a Examenul radiologie al dintelui ce va fi
acestui dinte. Dinii n malpoziii sau incon gruena extras asigur cele mai precise i mai detaliate
dento-alveolar cu nghesuire reprezint o informaii cu privire la dini, configuraia radicu-lar,
dificultate n poziionarea corect a cletelui i de procesele periapicale, raporturile cu struc turile
multe ori trebuie ales un clete care s se anatomice de vecintate.
adapteze, sau seva apela la un abord chirurgical. Configuraia rdcinilor. Evaluarea ra
Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi diologic a dintelui contribuie cel mai mult la
apreciat mobilitatea dinilor. O mobilitate mai aprecierea dificultii extraciei dentare. Mrimea
mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale rdcinilor, gradul de divergen, cur bura
severe. Cnd dintele este foarte mobil ne putem acestora, precum i forma sau numrul lor sunt
atepta la o extracie simpl dar vom fi ateni la date necesare cu ajutorul crora vom sta bili
ndeprtarea n totalitate a esutului de gra nulaie tehnica de extracie. De asemenea, exame nul
din alveol, sngerarea n aceste cazuri fiind mai atent al radiografiilor poate indica densitatea
mare pn la ndeprtarea n totalitate a acestui osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul
esut granulativ nespecific. Dintele cu mobilitate mai radiotransparent este probabil mai puin dens
mai mic dect cea normal va fi exa minat cu astfel c extracia va fi mai uoar. Osul opac
atenie pentru a determina prezena hi- indic o densitate mai crescut cu tendin de
percementozei sau a anchilozei dento-alveolare. osteit condensant sau alte procese de tip
Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii de- scleros ce vor face extracia mai dificil.
vitali la care tratamentul endodontic s-a fcut cu Raportul dinilor temporari cu foliculii
mult timp nainte de extracie. In cazurile de an dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radio
chiloz sau hipercementoz este bine s se re grafie, trebuie apreciate rapoartele dintelui tem
curg de la nceput la tehnicile speciale de porar cu foliculul dintelui permanent pentru a se
extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor). putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar
Gradul de distrucie coronar. Aprecie se va menine dintele temporar pe arcad) sau
rea clinic va fi legat de prezena cariilor ntinse dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n
sau a obturaiilor voluminoase. Dac procesul timpul extraciei.
carios a distrus pri importante din coroana
dentar, exist o mare probabilitate de fractur a Pregtiri preextracionale
acesteia n timpul extraciei dentare. Similar,
prezena unor restauraii mari de amalgam va
duce la scderea rezistenei coronare n timpul n general extracia dentar este o inter
extraciei, producndu-se fractura obturaiei i venie programat. Dac este cazul, se reco
implicit a coroanei dentare. In aceste dou situaii mand mai nti detartrajul sau/i tratamentul
este esenial s se aplice cletele ct mai apical dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin an
posibil astfel nct s prind partea radi cular a terioar celei pentru extracia dentar, pentru a
dintelui. De asemenea vom evalua sta rea dinilor limita expunerea septic a plgii postextracio
1
vecini, iar dac acetia prezint obturaii ntinse nale . Pacientului i seva explica pe nelesul su
sau o mobilitate de gradul l/ll vom folosi cu atenie necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscu rile
deosebit elevatorul astfel nct acesta s nu se legate de complicaiile postextracionale, nainte
sprijine sub nici o form pe dinii vecini. de extracia dentar, se recomand cltirea gurii
cu soluii antiseptice (pe baz de clorhexidin).
Relaia cu structurile vecine. Atunci Instrumentele de extracie i cmpul
cnd se practic extracia dinilor cu raport si pe care stau acestea trebuie s fie sterile.
nuzal este preferabil o separare a rdcinilor i Medicul se va spla pe mini folosind substane
apoi extracia separat a acestora, adic o ex anti septice i dezinfectante specifice unei
tracie ct mai puin traumatizant, avnd n ve manopere chirurgicale, i de asemenea va purta
dere c de cele mai multe ori ntre rdcina mnui de protecie; pentru extraciile simple nu
dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar este obli gatorie folosirea mnuilor chirurgicale
un strat subire de os. Pentru arcada inferioar, sterile. Extraciile complicate sau cele care se
probleme apar la extracia molarilor de minte se- complic
pe parcurs i necesit crearea de lambouri i tre- Instrumentarul pentru ex-
panri osoase vor cere o inut chirurgical (halat
steril, masc, mnui sterile pentru medic i
tractie j

asistent) i un cmp steril pe pacient care s Pentru extracia dentar, n mod uzual,
previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi ales sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i
n funcie de tipul extraciei. cleti de extracie.
Poziia pacientului va fi eznd n scau Sindesmotoamele sunt instrumente for
nul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din mate dintr-un mner i o parte activ. Partea
considerente de ergonomie, pentru extracia activ are forme diferite; este format dintr-o lam
dinilor inferiori, se recomand poziionarea foarte subire i tioas, care seamn cu un
sptarului scaunului stomatologic ct mai aproape elevator i care se insinueaz ntre dinte i
de vertical, iar nlimea va fi reglat n aa fel marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin i
nct extremitatea cefalic a pacientului s fie alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar cat
situat la nivelul coatelor medicului. Pen tru mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz
extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri dicat, prima etap a extraciei, i anume sindesmoto-
sptarul scaunului se va fixa n poziie oblic, iar mia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare
pacientul va avea capul n uoar ex tensie. n superficiale). n practic, de multe ori se folosesc
cazul extraciilor efectuate cu aneste zie general, elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu
pacientul se aeaz n decubit dorsal pe masa de manopere preliminare de dilatare a alveolei den
operaie, cu capul rotat de partea pe care se tare (Fig. 2. 1).
practic extracia pentru a avea vizibilitate i a
preveni cderea fragmentelor de dinte, os, Elevatoarele sunt instrumente
secreiilor n faringe. asemntoare sindesmotoamelor, ns lama este
Poziia medicului. Pentru extraciile den mult mai robust. Lama poate avea form de
tare la pacientul aezat pe scaunul stomatolo gic, jgheab (cea mai folosit) sau n vrf de lance.
medicul va sta de regul n dreapta pacientului i Elevatoarele pot fi drepte - cu partea activ n
n fa (n poziia de la ora dou). Cu mna prelungirea mnerului - folosite n ge neral pentru
stng va menine maxilarul sau mandibula, iar cu dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu partea activ
mna dreapt va efectua manoperele de formnd un unghi fa de mner - folosite n
extracie. Ca excepie, n cazul extraciei dinilor general pentru extracia dinilor man dibulari.
de pe hemiarcada inferioar dreapt, medicul va Elevatoarele curbe sunt perechi, feele lor active
sta lateral de pacient i uor n spatele acestuia privind n oglind i fiind active late ral. Elevatorul
(n poziia de la ora patru). Cu mna stng va picior de ciut este activ frontal i este uneori
menine mandibula (dinspre partea stng a folosit la extracia resturilor radi culare. Elevatorul
pacientului), iar cu mna dreapt va efectua Lecluse sau n limb de crap este indicat n
manoperele de extracie. n cazul n care extracia molarilor de minte infe riori cu rdcini
pacientul este culcat pe masa de operaie, curbe (Fig. 2. 2).
medicul va sta pe partea care confer cel mai bun
acces, iar ajutorul pe parte opus. Cletii sunt instrumente de o mare varie
tate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii
de extracie sunt alctuii din maner i partea
activ (flcile) i au o serie de caracteristici care i
difereniaz:
flcile sunt n prelungirea manerului sau para lel flcile au partea activ cu striaii pentru o priz ct
cu acesta pentru dinii de la maxilar mai ferm asupra dintelui i prevenirea de
flcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul rapajelor.
pentru dinii mandibulari Cletii de extracie au un anumit design
cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, er
anterioar (frontal), cei n baionet pentru gonomia aplicrii cletelui este maxim, iar di
dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att mensiunea flcilor corespunde diametrului la colet
sunt pentru o zon mai distal) al dintelui, respectnd astfel conformaia lui
cletii cu flci rotunde sunt pentru dini mono- anatomic; nu se va folosi un clete neadec vat,
radiculari deoarece priza este instabil, crescnd ris cul
cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pen tru complicaiilor (Fig. 2. 3, 2. 4).
dini pluriradiculari Instrumentarul ajuttor extraciei este
cletii pentru molarii maxilari sunt pereche fo losit de obicei la crearea accesului la o
stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru rdcin rmas intraosos sau la separarea
molarul trei, unde exist un singur clete rdcinilor unui dinte pluriradicuiar.
cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii pe Deprttoarele, bistu-riele i decolatoarele se
muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la folosesc pentru crearea lambourilor muco-
pacienii cu deschiderea arcadelor dentare li periostale care evideniaz co letul dinilor, furcaia
mitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei radicular i corticalele osoase, permind
manopere de degajare a

Figura 2. 3. Cleti de
extracie pentru dinii
superiori:
a - clete de incisivi/canini
su periori;
b - clete de premolari superiori;
c - cleti de molari superiori, pe
reche (prezint un pinten pe una
dintre flci, care se aplic ntre
rdcinile mezio- i disto-vesti-
bular);
d - clete de molari de minte;
e - clete pentru resturi radicu
lare.
Figura 2. 4. Cleti de extracie
pentru dinii inferori:
a - clete de incisivi inferiori/de
resturi radiculare la arcada infe
rioar;
b - clete de canini/premolari
inferiori;
c - clete de molari inferiori
(cudat pe muchie);
d - clete de molar de minte in
ferior (cudat pe lat).

Figura 2. 5. Instrumentar ajuttor extraciei, cu sau fr alveolotomie: a - bisturiu (mner #3 i


lam #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pens Gouge; e - port-ac; f - fir
de sutur; g - pens chirurgical cu dini; h - forfecu de plastie, curb; i - foarfec pen tru secionarea
firelor de sutur.
rdcinii i continuare a extraciei. Principii generale ale tehnici
Frezele dentare i de os permit ndeprta-
rea esuturilor dure pentru crearea accesului ctre
lor de extracie dentar
rdcin sau separarea unor rdcini care se pot Exist patru etape principale descrise n
extrage astfel uor, fiecare n parte. Folo sirea extracia dentar.
instrumentarului rotativ necesit o rcire adecvat Sindesmotomia reprezint secionarea li
i o aspiraie eficient pentru preveni rea gamentului circular al dintelui, care va permite
complicaiilor care pot apare datorit su cletelui sau elevatorului o insinuare ct mai
pranclzirii osului. Pensa Gouge este folosit profund subgingival fr a traumatiza gingivo-
pentru regularizarea marginilor osoase restante. mucoasa alveolar.
Acele i firele de sutur, precum i port- Pentru aceast manoper se folosesc sin-
acul sunt folosite pentru a reaplica lambourile desmotoamele. n practic, se folosesc de cele
mucoase i a le menine n poziia corect de vin mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul crora se
decare. Forfecuele de plastie sunt folosite de realizeaz progresiv att sindesmotomia, ct i
regul pentru secionarea mucoasei i a firelor de dilatarea alveolar (Fig. 2. 8, 2. 9).
sutur (Fig. 2. 5, 2. 6).

Dilatarea osului alveolar se realizeaz


pro gresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-
dentare i mobilizarea dintelui, folosind elevatorul.
Acesta se inser n spaiul parodontal i, folo sind
principiile prghiilor, creeaz progresiv un spaiu
ntre dinte i alveol, att prin dilatarea osului, ct
i prin luxarea dintelui. Elevatorul este inserat n
spaiul intermediar perpendicu lar pe dinte i rotat
apoi spre dintele de extras producnd n acelai
moment i o expansiune a osului alveolar. n unele
situaii, dilatarea osului i luxarea dintelui cu
elevatorul este suficient pentru a realiza extracia
(vezi extracia cu ele vatorul). De cele mai multe
ori ns, aceast etap este doar una preliminar,
urmnd ca di latarea complet i luxarea dintelui
s se reali zeze cu ajutorul cletilor (Fig. 2. 10, 2.
11).
Aplicarea cletelui de extracie.
Aplicarea cletelui de extracie se face
ntotdeauna n axul dintelui. Flcile cletelui vor
trebui s se adap teze anatomic la suprafaa
radicular. De obicei se aeaz mai nti falca pe
faa oral a dintelui i apoi cea vestibular. n
cazul extraciei dinilor pluriradiculari vom urmri
ca pintenii flcilor s fie insinuai interradicular
corect, asigurndu-se o priz ct mai bun. Flcile
cletelui vor fi meninute paralel cu axul vertical al
dintelui pen tru ca forele de presiune exercitate
pe mnerele cletelui s fie eliberate de-a lungul
Figura 2. 7. Trusa de extracie Hu-Friedy axului verti cal al dintelui pentru o eficien
(personalizat Prof. Dr. A. Bucur): set de maxim n dila tarea i expansiunea osului
consultaie (oglind, pens, sond), chiurete, alveolar. Cnd flcile nu sunt paralele cu axul
pens Gouge, deprttoare, port-ac, pens chi vertical al dintelui crete probabilitatea fracturrii
rurgical, forfecu de plastie, sonde parodon tale rdcinii.
etc. La acestea se adaug instrumentarul specific Luxarea dintelui cu ajutorul cletelui de
n funcie de dintele/dinii extrai: sin- extracie. Forele cele mai importante sunt orien
desmotoame, elevatoare, cleti. tate spre cortical cea mai subire, luxaia reali
zndu-se prin micri de basculare n sens
vestibulo-oral. Pe msur ce osul alveolar se form conic (incisivii centrali, incisivii laterali
dilat, cletele este reaplicat mai apical, aceasta superiori i uneori primul premolar inferior).
ducnd la o dilatare suplimentar a osului. n Extracia propriu-zis are locn momentul
cazul molarilor inferiori ct i a primului molar n care dintele devine suficient de mobil. Odat ce
superior, luxarea prin basculare vestibulo-oral va osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele a
avea o amplitudine mai mare spre oral avnd n fost luxat, acesta cptnd un joc liber n al veol,
vedere prezena crestei zigomato-alveolare se practic extracia propriu-zis, ndeprtnd
maxilare i grosimea corticalei vestibulare du blat dintele din alveol printr-o traciune n ax.
inferior de prezena liniei oblice externe, la nivelul Micarea de traciune va fi lent-progresiv
mandibulei posterioare. Alturi de micrile de combinat cu micri de basculare i eventual de
basculare, n luxarea dintelui putem uneori asocia rotaie insistnd n sensul n care osul cedeaz
i micri de rotaie efectuate n axul acestuia. mai uor. Dintele nu va fi tras din alveol, ci ridicat
Micrile de rotaie sunt indicate n cazul uor, dup ce procesul alveo lar a fost dilatat
monoradicularilor cu rdcini drepte de suficient.

Figura 2. 8. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei incisivului central superior.

Figura 2. 9. Folosirea sindesmotomului Figura 2. 10. Modul de luxare a dinilor


n contextul extraciei molarului unu inferior. su periori folosind elevatorul drept.

Figura 2. 11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoarele curbe (pereche).
n cazul extraciilor multiple, se va ncepe Tehnica extraciei dentare
cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi
dentare i esutul patologic s nu ptrund n al pe grupe de dini
veolele mandibulare. De asemenea, se va ncepe
cu extraciile din zona posterioar i se continu
cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din al
Incisivii superiori
veole s nu inunde cmpul operator. Incisivii centrali maxilari au o rdcin
Chiuretajul alveolei postextracionale groas conic, de obicei dreapt. Rdcinile in
este necesar dup orice extracie dentar, pentru a cisivilor laterali sunt mai lungi i mai subiri, pre
ndeprta esuturile patologice restante - esut de zentnd uneori o recurbare distal la nivelul 1/3
granulaie periapical sau parodontal, granu-loame apicale. Osul alveolar prezint o grosime mai
sau chisturi periapicale. Chiuretajul se face cu o redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea
chiuret dreapt la maxilar, sau una curb la alveolar n aceast direcie.
mandibul, adaptat dimensional volu mului Anestezia local poate fi asigurat prin
alveolei postextracionale. Chiuretajul fun dului urmtoarele metode:
alveolei se va face cu presiune bine dozat, pentru anestezie plexal vestibular transfrenular,
a evita eventualele complicaii. Astfel, n cazul asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive;
molarilor i premolarilor superiori, se va evita o anestezia la nivelul gurilor infraorbitare bila teral,
apsare prea puternic a fundului alveo lei, pentru asociat cu anestezie la gaura incisiv,
a nu crea o comunicare oro-sinuzal, n cazul n nu mai reprezint astzi o opiune practic.
care spaiul subantral (dimensiunea osului care Extracia dentar ncepe prin decolarea
separ sinusul maxilar de fundul al veolei gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar cu
postextracionale) este redus. Similar, la premolarii ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindes-
i molarii mandibulari, se va avea n vedere motoamelor. Aceast decolare are rolul de a mri
grosimea osului care separ alveola de canalul dimensiunile coroanei clinice a dintelui, permind
mandibular i se va adapta tehnica de chiuretaj fixarea flcilor cletelui ct mai api-cal posibil, cu
alveolar astfel nct s nu se perforeze i s se obinerea unei prize foarte bune. Se aplic mai
ptrund cu chiureta n canalul mandi bular, evitnd nti falca palatinal a cletelui, dup care se
astfel lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar aplic falca vestibular, fr s se lezeze
inferior. gingivomucoasa. Luxarea dintelui se rea lizeaz n
Sutura postextracional nu este obliga sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i mai ampl
torie. Se recomand totui i n cazul extraciilor spre vestibular (unde cortical osoas este mai
simple, chiar dac marginile plgii nu se pot subire). Dup dilatarea alveo lei n sens vestibulo-
afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul al oral se folosesc fore de rotaie lente. Micarea de
veolar i dirijnd cicatrizarea. rotaie va fi minim n cazul incisivului lateral, n
special dac radiolo gie s-a confirmat prezena
recurbrii distale a rdcinii. Dup luxare, dintele
va fi tracionat n sens vestibulo-incizal, folosind
fore de traciune reduse (Fig. 2. 12).

Figura 2. 12. Aplicarea cletelui pentru ex


tracia incisivilor superiori.
Caninii superiori Premolarul 1 superior
Caninul superior prezint cea mai lung Premolarul 1 superior are de obicei dou
rdcin i are o form alungit pe seciune rdcini, i mai rar o singur rdcin (25-35%
transversal i este dreapt pe seciune longi dintre cazuri). Chiar dac are o singur rdcin
tudinal. este posibil ca aceasta s prezinte o bifurcaie n
Rdcina determin apariia unei deni 1/3 apical. Rdcinile pot fi foarte subiri i se pot
velri la nivelul corticalei vestibulare cunoscut fractura mai uor dect n cazul altor dini maxilari;
sub numele de eminen canin. Dei cortical cortical vestibular este mai subire dect cea
vestibular este subire, destul de frecvent ex palatinal.
tracia caninilor maxilari este mai dificil, dato rit Anestezia local se poate obine prin:
lungimii rdcinii. anestezie plexal + infiltraie palatinal;
Tehnici de anestezie local: anestezie plexal + gaur incisiv i palatin
anestezie plexal i anestezie la gaura incisiv; mare.
anestezie la gaura infraorbitar i la nivelul Dup decolarea gingivomucoasei de ta ni
gurii incisive. velul coletului cu ajutorul elevatorului sau sin
Dup decolarea gingivo-mucoasei la nive desmotomului drept, se aplic cletele ct mai
lul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau apical, luxarea fiind aplicat n sens vestibulo-oral.
sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai Forele sunt relativ reduse n special n sens
profund n alveol i se dilat alveola dentar prin palatinal pentru a evita fracturarea rdcinii pa
micri de basculare vestibulo-oral, micarea latine care se descoper mai dificil. La aplicarea
fiind mai ampl vestibular unde cortical este mai forelor n sens vestibular, cea mai mare proba
subire. Pe msur ce se obine dilatarea alveo bilitate de fracturare o are rdcina vestibular.
lei, se repoziioneaz cletele ct mai apical (Fig. Trebuie evitat exercitarea oricrei fore de rotaie.
2. 13). Dintele va fi extras prin traciune n sens ocluzal i
Dup luxaie, dintele este tracionat uor uor vestibular (Fig. 2. 14).
pe o direcie vestibulo-incizal. Extracia cani nului
poate determina o serie de complicaii le gate de
fracturarea unei poriuni din cortical vestibular n
timpul manevrei de luxare vesti bular.

Figura 2. 13. Aplicarea cletelui pentru ex Figura 2. 14. Aplicarea cletelui pentru
tracia caninilor superiori. ex tracia primilor premolari superiori.
Premolarul 2 superior Molarul 1 superior
Premolarul 2 maxilar este un dinte mono- Molarul 1 superior prezint 3 rdcini
radicular cu o rdcin groas, astfel c se frac groase i relativ puternice. Rdcinile vestibu lare
tureaz relativ rar. Osul alveolar este mai subire sunt foarte apropiate n timp ce rdcina pa latinal
vestibular, tabla palatinal fiind mai groas. este divergent, orientat spre palatinal. Osul
Tehnici de anestezie local: alveolar are o structur spongioas. Tabla
anestezie plexal asociat cu infiltraie palati nal vestibular prezint o proeminen compact -
sau la gaura palatin mare; creasta zigomato-alveolar.
anestezie n canalul infraorbital (dup ptrun derea Sinusul maxilar poate fi situat n imediata
cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie n apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insi nua
anul palatinal sau la gaura palatin mare. ntre apexuri existnd un risc crescut de per forare
Dup decolarea gingivo mucoasei, se a podelei sinusale prin ndeprtarea unei poriuni
aplic cletele sub nivelul coletului, extracia ne din aceasta n timpul extraciei.
cesitnd micri relativ puternice de basculare n Anestezia local:
sens vestibular i apoi n direcie vestibulo- vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar,
ocluzal cu fore rotaionale de traciune (Fig. 2. asociat uneori cu anestezie plexal pentru
15). rdcina meziovestibular;
palatinal: anestezie la gaura palatinal mare;
Dup practicarea sindesmotomiei cu un
sindesmotom sau elevator drept, se aplic cletele
de molari superiori care prezint un pin ten pe falca
vestibular, pentru a asigura o adap tare mai bun
la nivelul bifucaiei rdcinilor vestibulare. Manevra
de extracie debuteaz prin micri de basculare
vestibulo-orale, mai puternice spre vestibular. Aa
cum s-a artat n cazul extraciei premolarului
superior, este pre ferabil s se aplice fore mai mari
n sens vesti bular, deoarece, dac se produce
fractura rdcinilor vestibulare, acestea vor fi
descope rite mai uor. Presiunile vestibulare
produc ex pansiunea corticalei vestibulare cu
ruperea ligamentelor dento-parodontale, permind
ex tracia dintelui prin fore de traciune n ax aso
ciate cu o micare de basculare vestibular.

Molarul 2 superior
Morfologia molarului doi este similar cu cea
a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt mai
scurte i mai puin divergente, dintele fiind extras
mai uor, folosind aceeai tehnic des cris pentru
primul molar maxilar.
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau anes
tezie plexal la nivelul molarului doi;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare.
Instrumentarul este similar celui utilizat
pentru extracia molarului unu superior.
Molarul de minte superior
(erupt pe arcad)
Anestezia local:
vestibular: anestezie la tuberozitate sau
plexal la nivelul molarului trei;
palatinal: anestezie la gaura palatin mare. Molarul
trei maxilar erupt are de obicei
rdcini conice i este extras cu cletele special
pentru molari de minte superiori. De obicei, din tele
este eliberat uor din alveol, deoarece osul
vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fu
zionate. Atunci cnd molarul trei superior pre zint
rdcini divergente sau recurbate, bascularea
vestibulo-palatinal se va practica prin micri de
amplitudine redus, pentru a evita fracturarea
rdcinilor efilate sau a tube rozitii maxilare (Fig.
2. 16).
Deseori molarul trei erupt poate fi extras
doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd pre zint
o singur rdcin, de form conic. Se poate
folosi n acest scop elevatorul drept, sau cel curb, Figura 2. 16. Aplicarea cletelui pentru
cu partea activ orientat spre distal. Vrful ex tracia molarilor de minte superiori.
elevatorului se va insera ntre molarul doi i cel de
minte, i printr-o micare de rotaie, se va luxa i
extrage dintele spre n jos i posterior. Este foarte
important un control perfect al direciei i forei
micrii elevatorului, pentru a nu mpinge dintele n
sinusul maxilar i pentru a evita fractura
tuberozitii maxilare (Fig. 2. 17).
Statistic, coala german arat c inci dena
fracturilor de tuberozitate este mai mic atunci
cnd este folosit elevatorul curb pentru extracia
molarilor de minte superiori.
Incisivii i caninii inferiori feriori. Dup realizarea sindesmotomiei cu ele
vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic
Incisivii inferiori au rdcini subiri i scurte. cletele ct mai apical. Micrile de basculare se
Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai uor, realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd.
astfel c, n cazul incisivilor cu implantare bun, se amplitudine egal n ambele sensuri. Dup mo
va ncerca extracia cu cletele numai dup ce s-a bilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveol prin
realizat o luxare corect. Osul al veolar de la traciune n ax, combinat cu o micare de
nivelul frontalilor mandibulari este subire att basculare vestibular (Fig. 2. 18).
lingual ct i vestibular. La nivelul caninului, osul
alveolar poate fi ceva mai gros, n special de Premolarii mandibulari
partea lingual. Premolarii mandibulari sunt dini mono-
Anestezia local se practic fie: radiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente.
vestibular: Extracia acestor dini poate fi dificil uneori, cnd
anestezie plexal; rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni velul
anestezie la gaura mentonier; apexului sau ngrori apicale prin hiper-
anestezie la spina spix; cementoz. Osul alveolar acoperitor este gros,
pentru incisivii centrali, anestezia se practic compact, att lingual ct i vestibular, cortical
bilateral (anestezie la spina Spix de partea vestibular fiind puin mai subire.
incisivului central de extras asociat cu anes Anestezia: troncular periferic la spina
tezie la gaura mentonier de partea opus / spix.
Spix bilateral). Dup sindesmotomie, se aplic cletele
lingual: ndoit pe muchie, ct mai apical posibil. Luxarea
anestezia nervului lingual n anul mandi dintelui se realizeaz prin micri de basculare
bulo-lingual n dreptul molarului de minte vestibulo-lingual. Dac radiologie se constat c
(atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica nu exist recurbri radiculare, se poate folosi i
la spina Spix). micarea de rotaie. n final, dintele este ridi cat
Pentru extracia acestor dini se folosesc prin traciune n sens vestibulo-ocluzal (Fig.
elevatoarele curbe i cletele pentru frontali in 2. 19).
Molarii unu i doi mandibulari Molarul de minte
Molarii mandibulari au de obicei dou
mandibular erupt
rdcini, cele ale molarului unu fiind mult mai Are de obicei rdcini conice, fuzionate,
divergente dect cele ale molarului doi, n plus dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o sin
rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, ac gur rdcin recurbat distal, rdcini multiple
centund i mai mult dificultatea extraciei. Osul de diferite recurbri. Osul alveolar este mai subire
alveolar este dur i compact cu corticatele vesti lingual, prezentnd o mare duritate ves tibular i la
bular i lingual groase, ntrite de liniile oblice nivel retromolar. Anestezia se reali zeaz prin
externe i interne, ceea ce face ca extracia mo aceleai procedee folosite pentru ceilali molari
larilor mandibulari s fie cea mai dificil. mandibulari.
Anestezia local: n funcie de situaia clinic, se descriu
anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular dou tehnici distincte de extracie a molarului trei
a nervului bucal; mandibular.
procedeul Veisbrem.
Cletele folosit pentru extracia molarilor Extracia cu cletele
mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care Indicaii:
prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a se rdcinile molarului de minte inferior sunt drepte -
adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radicu lare paralele sau uor divergente;
(Fig. 2. 20). integritatea coroanei dentare a molarului trei
Dup sindesmotomie se adapteaz permite priza cu cletele.
cletele la colet i se aplic o presiune apical ct Tehnic: Dup sindesmotomie se aplic
mai puternic pentru a putea insera flcile ct mai cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit pe
apical. Se folosesc micri de basculare n sens lat) ct mai apical. Luxarea se realizeaz prin
vestibular i lingual pentru a dilata al veola i micri de basculare vestibulo-lingual, cu am
pentru a permite eliberarea dintelui n sens plitudine mai mare n sens lingual. Dup luxa rea
vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul doi dintelui se asociaz micarea de basculare cu
mandibular, micarea de basculare va avea o traciune n ax (Fig. 2.21).
amplitudine mai mare spre vestibular, unde
cortical alveolar este mai subire.

Figura 2.21. Aplicarea cletelui pentru ex


tracia molarului de minte inferior.

Figura 2.20. Aplicarea cletelui pentru ex


tracia molarilor inferiori.
Extracia cu elevatorul Consideraii generale pri
Lecluse Indicaii: vind extractia cu elevatorul
rdcinile molarului de minte inferior sunt re 9

curbate distal;
integritatea coroanei dentare a molarului trei Extracia rdcinilor i a segmentelor api
permite realizarea prghiei cu elevatorul Le cale restante, sau chiar a unor dini cu coroana
cluse; (parial) integr, poate fi fcut i numai cu ele
prezena molarilor unu i doi integri, cu im vatorul. Principial, conceptul colii romneti este
plantare favorabil. de a folosi elevatorul drept pentru dinii maxilari, i
12
Subliniem faptul c extracia cu elevato rul elevatoarele curbe pentru dinii man dibulari - . Se
Lecluse este principial contraindicat n situaia n accept i conceptul colii ger mane, de a folosi
care radiologie molarul trei prezint rdcini practic pentru toi dinii elevatorul drept, apelnd
3
drepte. doar la nevoie la ele vatoarele curbe ; totodat,
Tehnic: partea activ a elevatorului Le din precauie, pentru a evita posibilele accidente,
cluse sau a elevatorului drept se insinueaz in- aceiai autori reco mand extracia molarului de
terdentar sub punctul de contact dintre molarii doi minte superior fo losind elevatorul curb.
i trei, perpendicular pe procesul alveolar, avnd Exist cteva reguli care trebuie s fie res
faa convex orientat ctre molarul de pectate la folosirea elevatorului drept:
doisprezece ani i cea plan ctre molarul de Elevatorul drept trebuie inut n mna dreapt cu
minte. Prin rotaia n ax a elevatorului n sens degetul arttor aplicat de-a lungul prii active,
mezio-distal, se mobilizeaz i extrage molarul de lsnd liber captul activ care se fo losete
minte, rdcinile recurbate distal favoriznd pentru luxarea dintelui.
alunecarea acestuia (Fig. 2.22). ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lin gual
sau palatinal
Suprafaa concav a prii active trebuie s fie in
contact cu dintele care urmeaz a fi extras
Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor supe riori si
posteriori trebuie s fie perpendicular pe axul
dintelui. La ceilali dini poate fi apli cat
perpendicular, orizontal sau in anumite un ghiuri.
n timpul luxaiei nu trebuie s folosim ca spri jin
dinii adiaceni, pentru c exist pericolul lezrii
sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim.
Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru ex tracia
dinilor pluriradiculari pentru c exist pericolul
de a se fractura rdcinile dac aces tea
anterior nu au fost separate.
Extracia dentar alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar ro
tativ, prin crearea unui an adnc, care s secio
cu separaie interradicular neze n totalitate podeaua camerei pulpare.
Este o tehnic indicat la dinii Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept
pluriradi culari, atunci cnd: inserat n anul creat, urmnd ca printr-o micare
examenul radiologie relev prezena unor uoar de rotaie s se realizeze fractura
rdcini divergente - n aceste cazuri se poate complet cu separarea rdcinilor.n continuare,
decide nc de la nceput separaia interradi rdcinile se extrag separat, fie cu elevatorul, fie
cular, care va uura manevrele de extracie; cu cletele de rdcini (i nu cu cletele de
examenul radiologie relev prezena unei molari, deoarece acesta nu este adaptat
rdcini curbe, foarte divergente, sau cu feno dimensional segmentelor radiculare rezultate). n
mene de hipercementoz sau solidarizare in cazul n care restul radi cular este sub rebordul
terradicular (dinte barat), care nu ar osului alveolar, este de multe ori necesar
permite extracia n bloc a rdcinilor; asocierea alveolotomie! cu se paraia radicular.
dini cu distrucie a unei poriuni coronare, care Separaia radicular esten ge neral aplicat
nu permite o aplicare eficient a cletelui de pentru molarii superiori (avnd n vedere prezena
extracie, iar extracia monobloc cu eleva torul a trei rdcini, care sunt relativ divergente) sau
nu este posibil; cei inferiori (avnd n vedere den sitatea osoas,
dini cu distrucie coronar extins, la care care de multe ori nu permite o di latare suficient
rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei ca a alveolei pentru a extrage n bloc rdcinile).
merei pulpare; n cazul molarilor superiori, se va practica
n cazul producerii unei fracturi coronare sau o separaie radicular n T (sau n Y), rezul
corono-radiculare n timpul manevrelor de ex tnd trei fragmente, reprezentate de cele trei
tracie cu elevatorul sau cletele; rdcini ale acestor molari. n cazul molarilor in
molari temporari fr rizaliz semnificativ a feriori, se va practica o separaie radicular li
rdcinilor, ia care exist riscul de smulgere a mu- niar, vestibulo-oral, rezultnd dou fragmente,
gurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini. reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor
Dac restul radicular este la nivelul osului (Fig. 2.23, 2.24).
Extracia resturilor radiculare Extracia cu cletele
La nivelul alveolei dentare poate s fie de rdcini
prezent doar rdcina dentar, partea coronar a Extracia cu cletele de rdcini este indi
dintelui fiind distrus prin procese carioase cat n urmtoarele situaii:
extinse, traumatisme sau n cursul extraciei partea extraalveolar a rdcinii este suficient de
dentare. nalt i de rezistent pentru o bun adap tare a
n aceast situaie, nu se mai pot practica cletelui de rdcini;
tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folo rdcina dentar este situat sub limita pro cesului
sirea unor metode speciale, n funcie de situaia alveolar, ns se poate practica un an
clinic. Aceste tehnici de extracie presupun n pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a
majoritatea cazurilor expunerea corticalei vesti permite o bun adaptare a cletelui de rdcini.
bulare prin realizarea de lambouri mucoperios tal
i sacrificarea unei cantiti minime de os de la Este necesar o uoar decolare a gingivo
nivelul corticalei. mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajuto rul
Rdcinile dentare pot fi extrase prin sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se aplic
urmtoarele tehnici: cletele pentru rdcini (fie superior, fie inferior, n
extracia cu cletele de rdcini; funcie de localizarea rdcinii ce va fi extras), ct
extracia cu ajutorul elevatoarelor; mai apical (Fig. 2.25).
extracia prin alveolotomie. Luxaia se realizeaz prin micri de bas
culare vestibulo-oral, la care se pot asocia rotaia
n ax dac rdcinile sunt drepte, fr re curbri
sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se extrage
prin micri de traciune n ax. n cazul rdcinilor
dinilor pluriradiculari, cletele va fi
aplicat dup ce se va practica mai nti separaia Extracia rdcinilor dentare
radicular.
Extracia-rezecie (descris de Witzel) cu ajutorul elevatoarelor
este o variant de extracie cu cletele care Este indicat n cazul n care rdcinile
presupune aplicarea acestuia pe creasta dentare prezint pierdere de substan impor
alveolar, atunci cnd ptrunderea flcilor n tant, astfelnct nu se mai poate realiza adap
spaiul parodontal nu este posibil - astfel, se tarea corect a cletelui de rdcini.
extrage dintele m preun cu un mic fragment de Se prinde elevatorul n palm, cu indexul
cortical osoas (cel cuprins ntre flcile cletelui). aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea
Se practic n situaiile cu anchiloz dento- activ a elavatorului i pentru a asigura un control
alveolar sever, la care ar fi oricum necesar mai bun al micrii. Lama elevatorului se aeaz
alveolotomia, cu sa crificiu de substan osoas. cu partea concav spre rdcin i cu faa
Este adeseori nece sar crearea prealabil a unui convex spre osul alveolar (Fig. 2.26).
lambou plic. Decolarea gingivo-mucoasei Dup ce vrful elevatorului a ptruns su
vestibulare permite aplicarea flcii vestibulare a ficient de adnc ntre peretele alveolar i rdcin
cletelui peste pe retele alveolar, dintele fiind (prin micri de presiune i chiar uoare micri
ndeprtat cu frag mentul de os cortical. Aplicarea de rotaie), se exercit micri de basculare i
acestei metode este posibil mai ales la arcada rotaie avnd punctul de sprijin pe marginea
superioar sau la premolarii inferiori, acolo unde alveolei.
cortical vesti bular este relativ subire. Metoda Pe msur ce se obine luxaia rdcinii,
va fi folosit cu precauie deoarece implic se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a
sacrificarea unei pri din cortical vestibular, ndeprta rdcina din alveol prin mecanism de
ducnd la apariia unui defect osos prghie.
postextracional semnificativ. Avnd n vedere n cursul extraciei rdcinilor dentare ale
conceptele actuale de reabilitare oral implanto- molarilor premolarilor superiori, forele de
protetci aceast metod nu mai este folosit presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora pe
astzi, cnd ostectomia este diri jat i nu la retele sinusal cu mpingerea rdcinilor n sinus.
ntmplare.
Uneori este necesar realizarea unui variant a acestei tehnici este de a crea cu
an n osul alveolar (cu freze de os, tip instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu sau
Lindemann), la limita dinte-os, care s permit an n peretele lateral al rdcinii ce ur-meaz a fi
insinuarea elevatorului (Fig. 2.27). extrase, urmnd ca extracia s se
fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).

Figura 2.27. Practicarea unui an n esutul dentar, care s permit insinuarea elevatorului.
Extracia resturilor radiculare tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de
os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va
mici, situate profund n alveol permite un acces suficient pentru extracia res
n cazuln care restul radicular poate fi vi tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o
zualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca in rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca res tul
sinuarea unui elevator fin ntre rdcin i radicular restant s fie ndeprtat prin al veola
peretele alveolar (Fig. 2.29). dentar rmas goal, odat cu rezecarea
La nevoie, se poate crea cu instrumentar septului interdentar(trans-septal) (Fig. 2.30).
rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un an Dac restul radicular este luxat i se poate
n peretele alveolar, care s creeze un spaiu vizualiza orificiul canalului radicular se poate folosi
suficient pentru inserarea elevatorului, aa cum a pentru extracie un ac Hedstrom care se
fost descris i pentru extracia cu ele vatorul a angajeaz n canal prin nfiletare, dup care va fi
resturilor radiculare. tracionat n ax (Fig. 2.31).
n cazul dinilor pluriradiculari, dac este Dac metodele descrise nu permit ex
prezent un sept interradicular care nu permite tracia restului radicular restant, se recurge la
extracia respectivului fragment, se poate prac alveolotomie.
Extracia prin alveolotomie bular, plasat mezial de zona de trepanare
osoas. Se recomand ca incizia de descrcare
Alveolotomia reprezint o metod chirur (colul lamboului) s se plaseze la nivelul din
gical de extracie prin expunerea parial a telui situat imediat mezial de cel de extras (sau
rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste
vestibulare sau rezecia unei pri din peretele edentate);
osos vestibular. A mai fost denumit i ex tracia lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie
n cmp deschis, avnd n vedere nece sitatea orizontal, plasat la nivelul anului gingivo-
crerii unui lambou de mucoas alveolar n dentar i 2 incizii de descrcare, vertical oblice,
contextul alveolotomie!. divergente, plasate la nivelul mucoasei
Alveolotomia este indicat n urmtoarele vestibulare.
situaii: Inciziile verticat-oblice trebuie plasate la
rdcini situate profund intraalveolar, ce nu pot fi nivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-ves-
extrase cu elevatoarele; tibular al dintelui, pentru a evita secionarea pa
rdcini deformate prin procese de hiperce- pilei dentare i pentru a nu determina tulburri ale
mentoz; procesului de vindecare. Inciziile vertical-oblice
dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar; vor evita zonele cu proeminene osoase
dini cu rdcini divergente, care nu permit ex (eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni
tracia obinuit, cu sau fr separaie inter- pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat
radicular; pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei, ea
dini cu rdcini convergente, care cuprind un s fie situat la o distan de 6-8 mm de de fectul
sept interradicular gros (dinte barat); osos creat. Dac linia de incizie va fi si tuat
resturi radiculare profunde, rmase mult timp deasupra defectului, ea va cobor n defect,
intraosos; determinnd dehiscena plgii.
rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se
care se dorete conservarea res pectivei lucrri produc lezarea structurilor de vecintate. Acest
protetice. aspect trebuie avut n vederen specialn cazul
Alveolotomia poate constitui prima in extraciei premolarilor inferiori, unde este ne
dicaie n extracia unor dini la care examenul cesar menajarea nervului mentonier.
radiologie a evideniat prezena hipercemento-zei Lamboul trebuie s cuprind n grosimea
sau a odontoamelor satelite sau poate consti tui o lui att mucoasa i submucoas ct i periostul.
alternativ de extracie, atunci cnd tehnicile Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd doar
uzuale nu au dat rezultate. expunerea corticalei osoase ce va fi trepa-nat i
Pentru alveolotomie, trebuie s se asi gure o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat de la
o vizibilitate bun a corticalei osoase ves tibulare. colurile lamboului, folosind decolatorul orientat
Pentru aceasta, este necesar crearea unui spre os.
lambou de mucoas alveolar. Se poate fo losi Dup realizarea decolrii, lamboul va fi
unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri: meninut deprtat, fie cu ajutorul unui deprttor,
lamboul plic este un lambou rezultat prin in cizia fie cu ajutorul decolatorului. Instru mentul de
la nivelul anului parodontal, fr a pre zenta deprtare va fi totdeauna sprijinit pe os, i nu pe
incizii de descrcare. Este folosit doarn cazurile lambou, pentru a nu-l leza.
n care este necesar o alveolotomie marginal Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu
minim pentru extracia unor rdcini dentare; n instrumentar rotativ (freze de os sferice sau ci
general nu asigur o vi zualizare suficient a lindrice) i cu rcire. n funcie de extinderea al
osului pentru alveoloto-mii mai laborioase. veolotomie! n plan vertical, se descriu mai multe
Pentru o vizibilitate suficient, lamboul plic va fi posibiliti, prezentate n continuare.
extins nc aproximativ doi dini spre mezial i
doi spre distal de restul radicular care trebuie
extras;
lamboul triunghiular (sau n L) const n rea
lizarea unei incizii orizontale, ta nivelul anului
gingivo-dentar (sau pe coama crestei n zonele
edentate) i a unei incizii de descrcare,
verticat-obtice, n mucoasa vesti
Alveolotomia cu rezecie Alveolotomia cu rezecie
marginal limitat a tablei marginal parial/total a
osoase vestibulare tablei osoase vestibulare
Este indicat n czui n care rdcinile Este indicat n urmtoarele situaii:
sunt situate n imediata apropiere a marginii al resturi radiculare mici, situate profund;
veolare. Tabla osoas se rezec de la marginea rdcini deformate n regiunea apical (hiper-
alveolei, pn cnd se obine o expunere sufi cementoz);
cient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta anchiloze dento-alveolare pe toat lungimea
rea lor. n general,extracia se va face cu rdcinii.
elevatorul (Fig. 2.32). Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul
corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ (freze
de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann),
progresiv, de la marginea alveolei spre apex.
Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va
fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig. 2.33).

Figura 2.32. Alveolotomia limitat a tablei


osoase vestibulare, urmat de extracia restului Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecie
radicular cu elevatorul. total a tablei osoase vestibulare, urmat de ex
tracia restului radicular cu elevatorul.
Alveolotomia cu crearea unei
ferestre osoase n cortical
Uneori, pentru resturile radiculare pro
funde i de mici dimensiuni, se poate practica o
fereastr n cortical vestibular, la nivelul
apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va ex
pune rdcina i spaiul periapical. Restul radi
cular se va extrage prin alveola postextracional,
fiind mpins prin fereastra osoas creat (Fig.
2.34).
Extracia pe cale alveolar Aceste rdcini vor fi extrase pe cale al
veolar nalt (tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35):
nalt (tehnica Wassmundt) se realizeaz un lambou trapezoidal, prin tra
pentru resturile radiculare sarea a dou incizii de descrcare, oblic diver
mpinse sub mucoasa sinusal gente, mezial i distal de alveola dentar.
se decoleaz lamboul mucoperiostal, expu-
Uneori, n timpul extraciei rdcinilor nndu-se cortical vestibular.
premolarilor sau molarilor superiori cu elevato rul, se rezec tabla osoas vestibular cu pensa
ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ,
cnd podeaua sinusal este subire sau ab sent,
pn se descoper restul radicular.
rdcina poate fi mpins submucos n cavitatea
se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau
sinusal.
cu o chiuret.
se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se
sutureaz.

Figura 2.35.ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).
Chiuretajul, regularizarea uoar dect a dinilor permaneni pentru ca
rdcinile lor sunt in marea lor majoritate resor
osoas i sutura dup alveo bite.
lotomie Exist totui o situaie particular la nive lul
molarilor temporari, atunci cnd resorbia ra
Dup alveolotomie, indiferent de metoda dicular este parial si resturile radiculare se
aplicat, se va efectua chiuretajul alveolei pos blocheaz intre coroana dintelui permanent si
textracionale, ca i dup o extracie dentar pereii alveolari.
obinuit. Avnd n vedere faptul c n urma al In acest caz extracia este necesar deoa
veolotomie! pot rezulta margini osoase ascuite, rece fragmentul radicular nu se poate autoin-
este necesar regularizarea acestora cu instru deprta, determinind tulburri de erupie. Cnd
mentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni mobilitatea dintelui temporar nu este accen tuat,
mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os. Se va ve pentru a preveni lezarea sau smulgerea mugurelui
rifica palpator ndeprtarea marginilor osoase dintelui permanent, examenul radio logie
ascuite. preextracional este obligatoriu.
Dup chiuretajul alveolar i regularizarea
osoas, se va practica sutura lamboului, cu fire Atitudinea dup extracia
separate, suturndu-se mainti unghiurile lam
boului, apoi papilele dentare, mucoasa din drep tul dinilor temporari
alveolei postextracionale, i apoi inciziile de
descrcare. Dac dintele temporar a fost extras cu mai
mult de 1 an nainte de perioada normal de erupie
a dintelui permanent subiacent, poate fi necesar
utilizarea unor menintoare de spaiu, care s
Principii de tehnic pentru mpiedice reducerea spaiului necesar erupiei
dintelui permanent care aparen cadrul procesului
extracia dinilor temporari fiziologic de mezializare. Cel mai frec vent, acest
fenomen este prezent dac molarul doi temporar este
Cletii care se folosesc pentru extracia extras nainte de vrsta de 8-9 ani - astfel, molarul 1
dinilor temporari sunt de dimensiuni mai mici, cu permanent care erupe imediat posterior de acesta va
partea activ ascuit si subire, pentru a se aplica suferi un proces . de mezializare cu ocuparea
corect la nivelul coletului dintelui. Tehnica este spaiului necesar premolarului 2.
aceeai ca si la dinii permaneni, insa tre buie sa
acordm o mare atenie extraciei mola rilor Acest proces se va manifesta clinic abia la
temporari pentru a evita lezarea sau extracia vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc
concomitent a mugurelui dintelui per manent erupia caninului permanent la maxilar sau a
subiacent. premolarului 2 mandibular (care nu mai au spaiu
Astfel, deoarece coroana molarului tem pe arcad).
porar este scurt, este posibil ca prile active ale
cletelui s prind o dat cu dintele tempo rar si Clasificarea dispozitivelor menintoare
coroana dintelui permanent situat ime diat sub de spaiu:
furcaie. Nu se recomand sindesmotomia pentru Dup tipurile de menintoare de spaiu,
a nu leza mugurii dinilor permaneni, fie cu vrful acestea pot fi clasificate astfel:
elevatorului, fie prin aplicarea cletelui prea fixe:
profund. inel ortodonie cu arc de srm;
Dac rdcinile dintelui temporar, la exa inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat;
menul radiologie, sunt ataate de coroana pre- dou inele ortodontice cu element inermediar;
molarului permanent extracia trebuie s fie fcut mobile: proteze tip Kemeny.
cu separaie radicular. Dup rolurile pe care le ndeplinesc,
Dac se fractureaz rdcina dintelui tem menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate n:
porar ndeprtarea se face atent, prin manevre
uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu aparate izolate care au doar rolul de a asigura
dintele permanent. meninerea spaiului;
Extracia dinilor temporari este mult mai dispozitive ataate altor aparate ortodontice.
Dispozitivele mobile se folosesc n cazul special a celor de minte; severitatea sa evo
copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul nghiirii lueaz de obicei n paralel cu edemul i dure
lor accidentale. Dispozitivele se menin pn cnd rea.
coroana dintelui permanent ajunge n planul Din punct de vedere al interveniei locale,
submucozal, iar rdcina este format pe 2/3 din antibioterapia nu este necesar n cazul ex
lungimea ei. traciilor simple. Totui, n cazul unor alveoloto-mii
B I* *
9
A laborioase, cu pierderi semnificative de substan
Indicaii ngrijiri osoas, dup extracii multiple, sau la pacieni cu
afeciuni asociate este recoman dat
postextracionale antibioterapia.
Se recomand de asemenea controlul pa
Dup extracia dentar simpl, se reco cientului a doua zi dup extracii laborioase,
mand aplicarea unui pansament Supraalveolar pentru a evalua prezena unui eventual hema
(o compres peste alveola postextracional). Nu tom. Firele de sutur neresorbabile vor fi supri
se va aplica pansament intraalveolar, deoarece mate la 7-10 zile de la extracie.
acesta constituie un corp strin, putnd fi cauza
unei alveolite postextracionale. Se recomand Etapele vindecrii plgii
pacientului urmtoarele:
se menine pansamentul Supraalveolar timp de o postextracionale
or; dac hemoragia persist dup ndeprtarea
pansamentului, se recomand ca pacientul s ndeprtarea unui dinte iniiaz aceeai
revin de urgen n cabinet; secven de inflamaie, epitelizare, fibrozare i re-
dieta se va relua dup ndeprtarea pansa modelare, care apare n cazul leziunilor tisulare.
mentului, darn ziua interveniei aceasta va fi Procesul de vindecare al alveolei se reali
semilichid, la temperatura camerei. Este re zeaz prin granulaie secundar, fiind necesar un
comandat masticaia alimentelor pe hemiar interval prelungit pn la finalizarea lui.
cad opus, pentru a evita lezarea plgii Alveola postextracional va conine os
postextracionale sau ptrunderea alimentelor n cortical (lamina dura), acoperit de ligamente pa
alveol; rodontale rupte i de o band de mucoas fix la
se va evita cltirea gurii, precum i consumul de marginea acesteia. Alveola se umple cu snge i
buturi carbo-gazoase n primele zile dup formeaz un cheag ce o va izola de mediul sep tic
extracie, pentru a nu disloca cheagul format la oral.
nivelul alveolei postextracionale (cauz de Etapa inflamatorie, desfurat pe parcur
hemoragie postextracional); sul primei sptmni, va consta n apariia fibro-
se pot face cltiri uoare cu soluii antiseptice pe blastelor i dezvoltarea capilarelor de neoformaie.
baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la Epiteliul format va migra de-a lungul pe
extracie; preferabile sunt spray-urile bucale cu retelui alveolar pn ajunge n contact cu epite liul
soluie antiseptic; bucal de pe cellalt versant al alveolei
splatul dinilor este permis doarncepnd cu postextracionale. Dac sub cheagul sanguin
dimineaa urmtoare dup ziua extraciei, me exist esut de granulaie, epiteliul bucal va migra
najnd ns zona plgii postextracionale. peste el.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenome n primele 6-7 zile postextracional se acu
nelor inerente reaciei inflamatorii muleaz n final osteoclaste de-a lungul cortica
postex tracionale: lei osoase.
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i poate n sptmna a 2-a se produce o cantitate
fi redus folosind un prini rece aplicat pe obraz, considerabil de esut de granulaie, care va
n dreptul zonei extraciei; ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului al
durerea postextracional - este n general veolar se depune esut osteoid, care limiteaz
moderat, dar se coreleaz de obicei cu gradul dimensiunile alveolei postextracionale.
de dificultate al extraciei i pierderea de subs Procesul continu n urmtoarele 2
tan osoas rezultat; poate fi combtut cu sptmni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea fiind com
antiinflamatorii i antialgice uzuale; plet la sfritul acestui interval, n care se iniiaz
trismusul moderat - poate fi prezent n cazul i depunerea de esut trabecular nou pe fundul
extraciei laborioase a molarilor inferiori, i n alveolei.
Cortical osoas va fi resorbit complet 1. Leziuni dentare
abia dup 4-6 sptmni de la extracie, cnd
radiologie nu mai este vizibil lamina dura. Pe
msur ce alveola este ocupat de os, epiteliul se Fractura coronar a dintelui
deplaseaz superior, spre creast, i poate ajunge
la acelai nivel cu mucoasa fix adia cent. de extras
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la Este accidentul care apare cel mai frecvent
un an de la extracie este o band de esut fibros n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de
slab vascularizat (cicatricea) situat la nivelul distrucii mari corono-radiculare prin procese ca-
crestei alveolare edentate. rioase, prezena unor obturaii voluminoase, carii
de colet, etc. Fractura coronar a dintelui de extras
poate s apar i datorit unei prize incorecte a
Accidente i complicaii cletelui sau prin manevre brutalen cursul luxrii
ale extractiei dentare
s
dintelui. Acest accident ar putea fi prevenit printr-
un examen clinic i radiologie complex, adaptnd
soluiile terapeutice la situaia local. Dac s-a
Accidentele i complicaiile extraciei den produs accidentul seva adapta conduita
tare pot fi reduse la minim printr-o evaluare co terapeutic la noua situaie cli nic, respectiv
rect clinic i radiologic preextracional i prin extracia resturilor radiculare.
respectarea principiilor de extracie n co relaie cu
statusui local i generat.
n producerea acestor accidente sunt im Fractura radicular a
plicai o serie de factori legai de: dintelui de extras
particularitile morfologice ale dintelui ce ur
meaz a fi extras. Este un accident frecvent care poate s
particularitile morfologice ale structurilor de apar chiarn cazul utilizrii unei tehnici chirur
vecintate. gicale corecte. Factorii de risc sunt:
leziuni patologice preexistente. Rdcini subiri, efilate
greeli de tehnic prin folosirea unor instru mente Rdcini curbe, cudate, n baionet
sau manopere neadecvate. Rdcini divergente (n special la primii molari
n mod didactic accidentele datorate ex superiori)
traciei dentare pot fi clasificate astfel: Sept interradicular gros
leziuni dentare. Fenomene de hipercementoz
leziuni ale prilor moi perimaxialre. Os alveolar dens
leziuni osoase Anchiloza dento-alveolar
accidente sinusale. Pentru a preveni acest accident este
mpingerea dinilor n spaiile perimaxilare. esenial evaluarea riscului de fractur radicu lar,
leziuni nervoase. n special a apexului prin examen radiolo gie,
luxaia ATM. precum i adaptarea tehnicii chirurgicale
corespunztoare (extracie cu separaie radicu
lar, alveolotomie).

Fractura coronar a dintelui


vecin
Este un accident relativ frecvent favorizat
de subminarea coroanei dinilor adiaceni prin
procese carioase extinse sau obturaii volumi
noase. Dac la examenul clinic se observ acest
aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscu lui
de apariie a accidentului.
Accidentul poate s apar i din cauza
unor erori n manevrarea instrumentarului de ex
tracie:
utilizarea unui clete inadecvat (flci prea late)
aplicarea incorect a cletelui de extracie, n cletelui pe dintele temporar, sau prin ptrun
afara axului dintelui derea n profunzime cu elevatorul i lezarea sa
aplicarea incorect a cletelui de extracie, fr cului folicular sau a mugurelui dentar.
adaptarea la conturul dintelui Se va realiza mai nti o evaluare radiolo
aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct de gic preextracional i, n cazul n care rdci
sprijin pe dintele vecin nile molarului temporar nconjoar coroana
deraparea instrumentarului de extracie. dintelui permanent, se va recurge la extracia cu
separaie radicular. De asemenea, nu se va
ptrunden profunzime cu flcile cletelui de ex
Luxaia dintelui vecin tracie sau cu elevatorul.
Acest accident apare prin folosirea inco Dac s-a produs smulgerea mugurelui
rect a instrumentarului de extracie, n special a dentar subiacent, acesta seva reintroducem al
elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, n loc veol i se va practica sutura mucoasei supraia-
s se sprijine pe alveola dentar. Dintele vecin cente. Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau
luxat sau parial avulsionat va fi reaplicat n poziie mugurele dintelui permanent, seva practica su
corect i imobilizat. Este necesar monitorizarea tura mucoasei supraiacente.
vitalitii dintelui, cu devitaliza-rea acestuia atunci Evoluia poate fi favorabil, spre vinde care
cnd apar leziuni ale pulpei dentare. n avulsii chirurgical, cu continuarea normal a evoluiei
complete, cnd pereii alveo lei sunt integri, se dintelui respectiv. Dac apare o su-puraie, este
realizeaz replantarea. De obi cei se produc luxaii necesar extracia mugurelui din telui respectiv.
cu mobilitate redus care nu necesit un tratament
specific, eventual urmrirea vitalitii pulpare. Leziuni ale prilor moi
Fractura coronar a dinilor perimaxilare
anatgoniti Lezarea prilor moi din cavitatea oral
apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosi rii
Se produce din cauza aplicrii unor fore de unor fore excesive, necontrolate, n timpul
traciune vertical necontrolat asupra cletelui de extraciei dentare.
extracie, mai frecvent n cazul ex traciei dinilor Leziunile pot fi:
inferiori. plgi gingivale liniare, produse prin deraparea
elevatorului sau prin aplicarea incorect a
cletelui peste mucoas. Apare hemoragie care
Extracia unui alt dinte dect uneori poate fi abundent. Tratamentul const n
cel de extras suturarea plgii atunci cnd lambourile re zultate
sunt viabile saun excizia fragmentelor de
Este un accident care, aparent, este im mucoas mici, devitale i apoi sutura plgii.
posibil s se ntmple. Totui, frecvena acestei plgi ntinse cu decolri osaose importante
erori este destul de mare. Medicul trebuie s produsen timpul extraciilor laborioase. Mar
evalueze i s coreleze clinic i radiologie statu- ginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul
sul odonto-parodontal. Accidentul apare mai alveolar fiind descoperit parial. Tratamentul
frecvent n cazul extraciilor dirijate n scop or const n regularizarea marginilor osoase, ex
todonie. Dac dintele i esutul periapical sunt cizia esuturilor moi devitale i repoziionarea
intacte, se poate ncerca replantarea imediat. prin sutur a prilor moi astfel rezultate, pen tru
a asigura acoperirea osului alveolar. Dac nu
este posibil reacoperirea, osul va fi prote jat cu
Smulgerea sau lezarea o me iodoformat.
mugurilor dinilor permaneni plgi ale mucoasei palatine produse prin de
raparea elevatoarelor n timpul extraciei mo
Se poate produce n timpul extraciei cu larilor superiori. Dac se produce lezarea arterei
cletele a molarilor temporari, ale cror rdcini palatine, poate s apar o hemoragien jet, fiind
nsuficient resorbitenconjoar coroana dintelui necesar ligaturarea vasului distal de plag.
subiacent, prin aplicarea prea profund a flcilor
plgi ale limbii produse prin deraparea eleva-
toarelorn timpul extraciei molarilor inferirori. 3. Leziuni osoase
Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii im Fractura corticalei alveolare
portante din vasele linguale, uneori manifeste
clinic, cu apariia hematomului disecant. Pen Este un accident frecvent n cazul ex
tru controlul hemoragiei este necesar sutura traciilor din zone cu cortical subire:
n mas a plgii, deoarece hemostaz prin cortical vestibular de la nivelul caninului su
tamponament nu este eficient (Fig. 2.36). perior i molarilor superiori
plgi ale planeului bucal produse prin nepa cortical vestibular de la nivelul grupului fron
rea mucoasei. Aceste plgi pot fi nsoite de he tal inferior
moragii masive, cu apariia de hematoame cortical lingual din dreptul molarilor inferiori.
disecante, complicaiile ulterioare fiind fie as tuberozitatea maxilar
fixia prin obstrucia cilor aeriene superioare, podeaua sinusului maxilar (cnd are raport
fie suprainfectarea hematomului. n cazul strns cu rdcinile dinilor sinusali).
apariiei acestor hematoame disecante de Dac se apreciaz un risc ridicat de frac
limb i planeu este necesar asigurarea per tur a procesului alveolar, seva recurge de la n
meabilitii cilor aeriene superioare i trimi ceput ia extracia prin alveolotomie.
terea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie Atitudinea terapeutic fa de fracturile
oro-maxilo-facial (Fig. 2.36, 2.37). procesului alveolar depinde de tipul i amploa
rea fracturii:
dac se produce o fractur complet de proces
alveolar cu fragmentul osos detaat de periost,
acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz
marginile osoase i se sutureaz plaga.
dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
se repoziioneaz i se sutureaz cu atenie lare duce la lezarea plexului venos perituberozi-
plaga, n acest caz neexistnd pericolul de ne tar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a
croz, Vascularizaia fiind meninut prin vasele unui hematom, cu risc septic crescut (Fig. 2.38).
periostale. De asemenea, se pot produce comunicri
oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras
Fractura corticalei linguale antreneaz i un fragment osos tuberozitar
(smulgerea tuberozitii maxilare).
Se poate produce n cursul extraciei mo Atitudinea terapeutic este similar celei
larilor inferiori. Acest accident se poate asocia cu pentru fracturile procesului alveolar. Dac frag
mpingerea dintelui n planeul oral sau cu le mentul osos rmne ataat de periost, se va
zarea nervului lingual. Atitudinea terapeutic este menine i se vor lua toate msurile pentru rein
similar oricrei fracturi de proces alveolar. tegrarea osoas.
Dac ns tuberozitatea este mobil sau a
Fractura tuberozitii maxilare fost antrenat mpreun cu dintelendeprtat,
exist mai multe opiuni terapeutice. Dac din tele
Acest accident survine cel mai frecventn i esutul osos formeaz corp comun, se poate
timpul extraciei unui molar de minte superior, sau ncerca reataarea tuberozitii mpreun cu
chiar a molarului doi (cnd molarul trei lipsete), dintele extras i monitorizare timp de 6-8
prin aplicarea unor fore orientate spre distal, cu sptmni, urmat de extracia prin alveoloto mie
elevatorul drept sau prin aplicarea flcilor cletelui a molarului.
de extracie pe cortical osoas. Dac tuberozitatea maxilar este complet
De multe ori, fractura tuberozitii maxi- detaat i separat de periost, aceasta se va
ndeprta i se va nchide defectul prin sutura
primar a mucoasei acoperitoare. Dac se
constat prezena comunicrii oro-sinusale, ati
tudinea terapeutic va fi specific acestui acci
dent.

Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar,
asociat aproape exclusiv cu extracia sau odon
tectomia molarului de minte inferior. Examenul
clinic i radiologie poate evidenia elemente care
s constituie factori de risc pentru fractura man
dibulei: incluzia profund a molarului de minte
inferior, atrofia accentuat a mandibulei, pre zena
unor procese patologice la nivelul mandi bulei
Figura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n (chist folicular, osteomielit etc.) ce pot favoriza
timpul extraciei molarului de minte superior. producerea unei fracturi n os patologic.
Este contraindicat folosirea elevatorului mpingerea dinilor n
Lecluse pentru extracia unui molar de minte in
ferior cu rdcini drepte , deoarece poate fi fa spaiile perimaxilare
vorizat producerea unei fracturi de unghi Se produce prin aplicarea unor fore exa
mandibular. gerate, necontrolate, care duc la perforarea
Dac se produce fractura mandibulei, se structurilor osoase adiacente i mpingerea din
finalizeaz extracia dentar (dac este posibil), telui, sau a unui fragment dentarn spaiile pe
iar atitudinea terapeutic este similar oricrei rimaxilare.
fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi
fractura i se va aplica tratamentul de urgen informat despre acest lucru i se va adopta o ati
specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind tudine terapeutic specific, n funcie de situaia
trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oro- clinic.
maxilo-facial (Fig. 2.39).
mpingerea molarului de minte superior n
4. Accidente sinusale spaiul pterigomaxilar
Molarii trei superiori pot fi mpini distal,
ptrunznd n spaiul infratemporal, dac se aplic
Condiiile anatomice i procesele resorb- manevre energice cu elevatorul, fr a di rija
tive periradiculare de la nivelul premolarilor i direcia de aplicare a forei. Se recomand
molarilor superiori favorizeaz apariia acciden aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni
telor sinusale care constau n: digitale a operatorului, pentru a evita acest inci
deschiderea sinusului maxilar. dent. Se asociaz adesea cu fractura tubero zitii
mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal maxilare. Dintele este situat ntre lama lateral
sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40). pterigoidian i m. pterigoidian extern. Uneori,
Diagnosticul i tratamentul accidentelor dintele se situeaz imediat medial de ramul
sinusale sunt descrisen capitolul Afeciuni de mandibular, producnd tulburri ale des chiderii
origine dentar ale sinusului maxilar. cavitii orale. Prin ptrunderea de res turi dentare
n fosa infratemporal, exist riscul unor
complicaii septice severe, cum ar fi abce sul
spaiului infratemporal sau chiar flegmonut
hemifacial.
Dac accidentul se produce, se va ncerca
imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile moi
profunde, dac acest lucru este posibil. Uneori
hemoragia datorat lezrii plexului venos
pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a
acestui accident. Explorarea chirurgical i
ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chi
rurgie oro-maxilo-facial, dup investigaii ra-
diologice prin care s se identifice poziia exact a
dintelui.

mpingerea molarului trei inferior


n planeul bucal
Acest accident este de obicei rezultatul
aplicrii unor fore exagerate cu elevatorul spre
posterior i lingual, n prezena unei corticale lin-
guale foarte subiri sau absente.
Prin acest mecanism, molarul de minte
inferior ptrunde n prile moi ale planeului bucal
fie deasupra muchiului milohioidan, fie sub
Figura 2.40. mpingerea unor resturi radiculare acesta (Fig. 2.41).
n sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa si Pacientul va fi trimis de urgen n servi
nuzal; b - n plin cavitate sinuzal. ciul de chirurgie oro-maxilo-facial unde abor-
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracia dentar s deter
mine leziuni ale strucurilor nervoase adiacente.
Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt
ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul al
veolar inferior, nervul mentonier, nervul lingual,
nervul nazopalatin.

Lezarea n. alveolar inferior


i a n. mentonier
Nervul alveolar inferior, mpreun cu pa
chetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile
premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare
distan de acesta. Acest raport anatomic este
extrem de variabil. Evaluarea orientativ a ra
portului nerv-dinte se poate realiza radiologie
preoperator (radiografie retrodentar, OPG etc.).
Extracia prin alveolotomie a premolarilor
inferiori necesit o atenie sporit n evitarea
lezrii n. mentonier. Dac se datoreaz reflectrii
sau traciunii exagerate a lamboului creat, sen
sibilitatea va reveni n decurs de cteva
sptmni. Cnd ns nervul mentonier a fost
secionat, anestezia este definitiv.
Lezarea nervoas n cazul extraciilor mo
larilor de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n
majoritatea situaiilor, tuburrile se remit fr
Figura 2.41. mpingerea molarului de minte in- tratament - tulburrile se remit n timp pentru 96%
feriorn prile moi ale planeului bucai: a - re dintre pacienii cu leziuni ale nervului al veolar
prezentare schematic; b - imagine radiologic. inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale nervului
lingual.
dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra Recuperarea funcional bun pentru ner
muchiului milohioidian sau pe cale cutanat vul alveolar inferior este datorat probabil faptului
cnd molarul este situat sub acesta. c nervul este reinut n interiorul unui canal osos
O metod modern de localizare a dintelui i astfel terminaiile nervului afectat ajung n
n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgi cal, contact direct mai uor. Se consider n general c
un concept din cadrul chirurgiei asistate de recuperarea funcional a n. alveolar inferior sau a
computer. Metoda const n primul rnd n rea n. mentonier apare la 6-9 luni, i uneori chiar dup
lizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe 18 luni. Dup 2 ani este foarte puin probabil s se
baza unui CT preoperator. Se folosete intrao mai produc o recuperare spontan.
perator un sistem computerizat de localizare tri
dimensional (pe baz de raze infraroii sau unde Lezarea n. lingual n timpul
electromagnetice), care va permite locali zarea extraciei molarilor inferiori
facil a dintelui n prile moi (vezi i ca pitolul Lezarea nervului lingual apare mult mai rar
Tratamentul complex al anomaliilor dento- dect cea a nervului alveolar inferior (ntr-un
maxilare, seciunea Un nou concept n chirurgia procent de 1% dintre cazurile de extracie a mo
ortognatic - Chirurgia asistat de computer). larului de minte). n schimb, tulburrile afec teaz
Odat localizat, dintele poate fi ndeprtat cu mai ntr-o mai mare msur pacienii, ntruct
mare uurin din spaiul res pectiv. Astfel, timpul presupun modificri gustative, iar recuperarea
de intervenie este redus, iar riscul de lezare a spontan este mult mai puin probabil. Exist o
unor structuri anatomice scade semnificativ odat mare variabilitate anatomic a nervului lingual; n
cu limitarea manevre lor chirurgicale de explorare. anumite cazuri, nervul lingual poate trece prin
trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-
guale, n zona n care nervul lingual este n Complicaiile extraciei
contact direct cu periostul, poate de asemenea s
explice unele cazuri de lezare a acestuia. dentare
Diferenele de tehnic n extracia molari lor
inferiori, i n special a molarului trei inferior, pot
determina reducerea incidenei lezrii nervului
Durerea, tumefacia, trismusul
lingual. De aceea, se va evita rezecia corticalei lin- Senzaia de disconfort i tumefacia sunt
guale, asociat cu o inciden crescut a lezrii de cele mai multe ori prezente dup extracia
nervului lingual. Se vor evita chiuretajul intem dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic.
pestiv i decolarea brutal a sacului folicular al Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales
molarului de minte de pe versantul lingual al al traciunea exagerat a lambourilor cu
veolei. Trepanarea osoas se va face ct mai mult deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul
la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele postextracional. Trismusul apare n urma ex
va fi secionat dac este necesar, pentru a facilita traciilor traumatice sau a odontectomiei mola rilor
extracia acestuia. Seva evita perforarea corticalei de minte inferiori. Se datoreaz de obicei
linguale cu instrumentarul rotativ. Suturile vor fi contraciei spastice a m. pterigoidian intern, da
plasate superficial n lamboul lingual pentru a evita torat iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz
ncrcarea i lezarea nervului lingual. treptat.
n general, n scop decongestiv se reco
Lezarea n. nazopalatin mand meninerea unei temperaturi locale
Nervul nazopalatin poate fi secionat n tim sczute (prini cu ap rece). Se administreaz la
pul realizrii lamboului pentru odontectomia ca nevoie antialgice i antiinflamatoare neste
ninilor inclui. Zona de inervaie senzitiv a acestor roidiene (AINS), care sunt n general eficiente n
filete nervoase este redus i de obicei recupera controlul durerii postextracionale.
rea apare destul de repede, astfel c secionarea Dup extracia laborioas sau odontecto
lor nu va determina apariia unor sechele. mia molarilor de minte poate aprea odinofagia,
care cedeaz progresiv dup cteva zile i se
7. Luxatia ATM poate ameliora prin administrarea de analge

zice/antiinflamatoare. De asemenea, pacientul va
n cazul n care mandibula nu este spriji nit fi sftuit s aib o diet semilichid.
corect n timpul extraciei molarilor inferiori,
pacientul acuz o durere intens n articulaia
temporomandibular uni- sau bilateral, cu impo Hemoragia postextracional
sibilitatea nchiderii cavitii orale. S-a produs Pentru orice act chirurgical, hemoragia este
astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia de un factor ce trebuie avut n vedere. Aceasta
urgen a acesteia fiind descris n capitolul limiteaz confortul operator i uneori poate avea
Patologia articulaiei temporo-mandibulare. consecine grave, n funcie de cantitatea de
snge pierdut i de durata hemoragiei.
8. Alte accidente n mod normal, sngerarea plgii postex
tracionale se oprete dup 15-20 de minute, prin
Exist i riscul altor accidente care pot formarea cheagului sangvin. Exist ns unele
aprea n timpul extraciei dentare, de care me situaii n care hemoragia persist sau apare la un
dicul trebuie s fie contient: interval de timp de la extracie,
nghiirea sau aspirarea unor fragmente den tare n funcie de momentul apariiei hemoragiei
sau osoase - riscul este mai crescut atunci cnd postextracionale, apariia hemoragiei postex
pacientul are o poziie orizontal n foto liul tracionale, aceasta poate fi clasificat n:
dentar; hemoragie imediat-prelungit - cnd snge rarea
fracturarea unor instrumente - uneori cu retenia continu peste perioada normal de for mare a
n spaiul parodontal, n os, sau n structurile cheagului i nu exist tendina de oprire
nvecinate. Dac poriunea fractu rat nu este spontan.
vizibil la examenul clinic, se va recurge la hemoragie precoce - sngerarea reapare la
investigaii radiologice. Tratamentul este similar 2-3 ore de la extracie.
celui pentru fracturarea sau ptrunderea hemoragie tardiv - sngerarea se declaneaz la
apexurilorn spaiile nvecinate. cteva zile de la extracie.
Hemoragiile postextracionale apar datorit unor sau n urma unor plgi accidentale, etc.). Trebuie
factori locali i/sau generali care, fie se opun difereniat din anamnez o tulburare a hemos
formrii cheagului, fie favorizeaz liza pre matur tazei de sngerrile postoperatorii normale. De
a acestuia. exemplu, o mic sngerare pe o durat de 12-24
Factorii locali implicai n hemoragiile de ore postextracional este normal. Dac
postextracionale ar putea fi: pacientul relateaz ns c sngerarea postex
Vasodilataia secundar, n cazul anesteziilor tracional a durat mai mult de 24 de ore i au fost
plexale n care se folosete vasoconstrictor; necesare ngrijiri medicale, atunci exist o
persistena esutului de granulaie n alveol; suspiciune.
prezena unor eschile osoase, resturi dentare sau n al doilea rnd, se vor obine informaii
proeminene osoase n alveol, care pro duc privind eventuala medicaie a pacientului, care
iritaii locale; poate interfera cu sngerarea. Hemostaz este
plgi mucoase ntinse, cu delabrri ale gingi influenat de substanele din grupul celor 5 A:
vomucoasei; Aspirin, Anticoagulante, Antibiotice, Al cool i
fractura procesului alveolar; Antitumorale (citostatice). Nu se vor
lezarea unorvase (de exemplu artera alveolar efectua extracii dentare la pacienii aflai
inferioar); n tratament cu anticoagulante orale, fr
nerespectarea de ctre pacient a instruciuni lor un consult interdisciplinar. Principial, me
privind ngrijirile postextracionale (n spe cial dicul care a prescris respectivul anticoagu-
cltirea cu ap dup extracie). lant va indica pacientului ntreruperea
Factorii generali care determin tul administrrii de anticoagulante orale i,
burri n mecanismul hemostazei: dac este nevoie, nlocuirea acestora cu
vasculopatii (cresc fragilitatea i permeabilita tea derivai heparinici injectabili. Nu se va n trerupe
vascular) tratamentul cu anticoagulante sau citostatice fr
carene vitaminice; consultul medicului care le-
insuficiena hepatic; a prescris.
infecii acute (febre eruptive) i cronice; n al treilea rnd, se vor identifica din
hipertensiune arterial; anamnez bolile care se asociaz cu un risc cres
stri alergice; cut de sngerare. Dac se deceleaz o tulburare
afeciuni ale sistemului endocrin; a hemostazei, de origine vascular, plachetar
perioada menstruaiei; sau plasmatic, se vor lua toate msurile de pre
trombocitopatii i coagulopatii congenitale sau cauie n vederea extraciei dentare, dac aceasta
dobndite nu se poate temporiza pn la corecta rea
afeciuni care intereseaz elementele figurate deficitului de hemostaz.
sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu- La pacienii cu risc, extracia seva realiza
locitoz); ct mai atraumatic posibil, mai ales fr sface-
afeciuni trombocitare cantitative i calitative; lizri sau dilacerri ale prilor moi. Hemostaz
deficiene izolate sau asociate ale factorilor prin compresie este de obicei insuficient. Se
plasmatici; sutureaz plaga postextracional i aplicarea
tratamente anticoagulante sau antiagregante unui pansament Supraalveolar compresiv ar tre
plachetare; bui s fie eficient. Se recomand ca pacienii s
tratamente citostatice. rmn sub supraveghere nc o perioad de
timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de
obinerea hemostazei.
Prevenie n unele situaii, la pacienii cu risc, pen tru
Cea mai important din acest punct de ve a diminua riscul de hemoragie postextracional,
dere este o anamnez complet i corect se recomand realizarea n prealabil a unor
condus, pentru a identifica potenialii factori de gutiere conformatoare, care vor fi aplicate peste
risc sau eventuale tulburri de hemostaz n creasta alveolar, avnd efect de compresie
antecedentele personale patologice. mecanic i limitare a hemoragiei sau
n primul rnd, naintea unei extracii den hematomului, precum i de protecie a al veolei.
tare, pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat
fenomene de hemoragie persistent (n contex tul
altor extracii dentare, a amigdalectomiilor
Tratamentul local persistena unor eschile osoase sau a unor
fragmente dentare n alveol care ntrzie pro
n cazul hemoragiei postextracionale pre cesul normal de vindecare;
coce (la cteva ore de la extracie), se infecii preexistente acute sau cronice;
ndeprteaz cheagurile, se spal abundent al aplicarea intraalveolar a unor susbstane cu rol
veola cu ser fiziologic i se introduce n alveol un antiseptic sau hemostatic care interfer cu or
burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu cu ganizarea chegului;
trombin. La nevoie se completeaz sutura plgii pansament compresiv intraalveolar prelungit;
postextracionale. Se aplic un pansament tulburri vasomotorii regionale datorate att
Supraalveolar compresiv. Uneori este necesar traumatismului operator, ct i aciunii vaso
meninerea tamponamentului cu un conforma-tor constrictorilor utilizai;
realizat extemporaneu din Stents sau Kerr. activitate fibrinolitic crescut, ca rezultat al unei
Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale infecii acute, inflamrii spaiului medular osos
hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B, sau a altor factori. Aceasta va duce la absena
boala von Willebrand, sau deficit plachetar, ex cheagului i expunerea consecutiv a osului ta
traciile se vor realiza n servicii de chirurgie oro- mediul septic oral.
maxilo-facial, n condiii de spitalizare. Pentru
pacienii cu deficit de factori plasmatici de co Alveolita uscat (dry socket)
agulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor Reprezint un proces osteitic localizat la
administra n condiii de spitalizare transfuzii nivelul alveolei postextracionale, cel mai frec vent
mbogite cu factorul deficitar. la pacienii cu reactivitate imunitar redus.
Culturile recoltate din alveolele uscate indic flor
Echimoza i hematomul bacterian saprofit. Cel mai important me canism
patologic este reprezentat de liza chea gului,
Echimozele cervico-faciale pot s apar datorat aciunii fibrinolitice iniiat de osul
mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu alveolar i, posibil, datorit salivei, asociat cu
traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii flora oral saprofit.
favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor, Simptomatologia este dominat de feno
precum i strile de fragilitate vascular mene dureroase intense, care apar la 2-3 zile
Evoluia este de regul favorabil, cu re- postextracional i care nu sunt ameliorate dect
misie spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren parial prin medicaia antalgic uzual. Nu este
nefavorabil i cu hematoame mai mari se reco prezent adenita i lipsesc semnele generale de
mand instituirea antibioterapie!, din cauza ris infecie sistemic. La examenul oral se constat
cului de suprainfectare. lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei pos
textracionale. La inspecie se obiectiveaz gn-
Complicaii infecioase givomucoasa aton, iar intraalveolar se observ
pereii osoi uscai, fr tendin la sngerare.
Acestea sunt favorizate de: Uneori, mai ales la bolnavii tarai, alveolita uscat
nerespectarea riguroas a asepsiei i antisep-siei. se poate complica cu osteomielita, cel mai
extracie atraumatic, cu delabrri de gingivo- frecventn zona unghiului mandibular, dup ex
mucoas i prezena de eschile osoase. tracii laborioase ale molarului de minte inferior.
utilizarea intempestiv, fr rcire, a instru Tratamentul este n principal simptoma tic
mentarului rotativ. (antialgic, biostimulator nespecific).
chiuretajul alveolar incomplet. Irigaiile alveolei cu soluii slab antisep tice,
efectuarea extraciei n plin proces inflamator (la chiuretajul alveolar precum i aplicarea de conuri
cald). cu antibiotice i anestezice locale ame lioreaz
simptomatologia dureroas, dar primele semne de
Alveolita este o form de osteit local, vindecare apar lent, progresiv, n aproximativ 10-
care poate aprea ca o complicaie specific ex 14 zile de la apariia simptoma tologiei dureroase.
traciei dentare. n literatura francofon se descrie i o
Aceasta este favorizat de: form de alveolit umed. Aceast entitate cli nic
extracii laborioase, cu traumatizri ale mu coasei nu se regsete n prezent literatura de spe
i ale pereilor osoi; cialitate pe plan internaional.
Din punct de vedere clinic i anatomo-pa Dehiscena plgii este cauzat n general
tologic, alveolita umed reprezint acumularea de de anumite erori de tehnic operatorie. Astfel,
esut de granulaie n exces la nivelul alveo lei prezena de spine iritative osoase duce la de
postextracionale, manifestat clinic prin du rere hiscena plgii i chiar la o complicaie infecioas,
moderat, prezena unui cheag exuberant, fapt pentru care este obligatorie re gularizarea
murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate lua atent a osului nainte de sutur. Un lambou
aspect de polip gingival. Dup ndeprtarea repoziionat i suturat fr a avea un su port osos
cheagului se obiectiveaz gingivomucoasa infla subiacent duce la apariia dehiscenei. Suturan
mat, congestionat, iar intraalveolar se poate tensiune a lamboului duce la ischemie local a
constata prezena de resturi radiculare, seches tre marginilor plgii, urmat de necroz ti sular i
osoase, corpi strini, margini osoase nere gulate. dehiscen. De asemenea, realizarea unor noduri
La palpare pereii osoi sunt moi, osteitici. prea strnse sau prea apropiate fa vorizeaz
ischemia. Pentru ca traumatismul lam boului prin
Tratamentul const n chiuretajul alveo lar, puncie cu acul s fie minim i pentru a evita
urmat de regularizarea marginilor osoase i sfierea marginilor lamboului, este ne cesar
avivarea marginilor de gingivomucoas. Aplica rea folosirea unor ace de mucoas (rotunde pe
n alveol a conurilor cu antibiotice i anes tezice seciune) i inserarea corect a acului n mu
locale poate ameliora simptomatologia. coas, perpendicular pe suprafaa lamboului.
Suplimentar este necesar controlul simptoma Odat perforat mucoasa, acul va fi rotat cu pensa
tologiei dureroase prin administrarea de antial port-ac, i nu tracionat. Pentru a avea stabilitate,
gice i antiinflamatoare nesteroidiene uzuale. nodul chirurgical va fi dublu i com pletat de un
Antibioterapia nu se impune dect atunci cnd nod suplimentar, invers, de sigu ran.
apar fenomene infecioase generale (reacie fe
bril, etc.). Firele de sutur pentru plgile orale se su
prim la 7-10 zile Postoperator, n cazul unei
Infeciile spaiilor fasciale oro-maxilo- evoluii favorabile, fr complicaii.
faciale pot aprea ca i complicaii ale extraciilor
laborioase, alveolotomiilor sau odon-tectomiilor Medicaia cronic specific
dificile. Aspectele clinice i terapeu tice au fost
discutate n capitolul respectiv. unor boli asociate
Anumite medicamente influeneaz vin
Vindecarea ntrziat decarea. Astfel, citostaticele, anticoagulante^ i
Factorii care influeneaz vindecarea n glucocorticoizii ntrzie vindecarea plgii pos
trziat a plgii postextracionale sunt: textracionale. Hormonii de cretere i vitami nele
dehiscena plgii. A i C favorizeaz i grbesc vindecarea.
boli generale asociate i medicaia cronic spe Administrarea postextracional de antiinflama-torii
cific acesteia. steroidiene poate ncetini vindecarea plgii, prin
malnutriia inhibiia migrrii macrofagelor i a remo-delrii
radioterapia colagenului, precum i prin stimularea proliferrii
vrsta pacientului. esutului de granulaie.

Dehiscena plgii Malnutriia


Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul Malnutriia este cel mai important factor
creatn vederea extraciei chirurgicale trebuie s implicat n vindecarea ntrziat, n special la
aib un aport sanguin suficient. Lamboul plic i persoanele n vrst. Pentru vindecarea plgilor,
cel n L nu ridic probleme din acest punct de este important aportul de proteine, carbohidrai,
vedere, deoarece baza lamboului este larg, grsimi, vitamine, minerale.
nentrerupt de incizii.n schimb, pentru lamboul
n trapez este esenial o baz mai larg dect
marginea liber, pentru a evita necroza unor
poriuni de lambou sau a lamboului n totalitate.
Radioterapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limi
tate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu
turi normale. Mucoasa oral are o rat de
turn-over crescut, fiind deci extrem de radio-
sensibil. Modificrile acute constau n muco-
zit, eritem, xerostomie etc. Modificrile cronice
sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit
obliterativ, rspuns imun diminuat. Vindecarea
plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i
riscul de infecie este crescut. Prin diminuarea
rspunsului imun nespecific mediat celular i
depresia medular la pacienii iradiai n alte re
giuni ale organismului, i aceti pacieni sunt
expui acelorai riscuri.

Varsta
Este binecunoscut faptul c pacienii ti
neri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vin
decarea este deficitar, datorit depresiei imune
specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor gene
rale asociate.
Noiuni de embriogenez lar intens a ectodermului stomodeal, rezul tnd
o zon ngust n form de potcoav. Epi teliul din
i organogenez dentar aceast zon se ngroa, invadeaz
mezenchimul subiacent prin invaginare, for-
Pentru a avea o imagine adecvat asupra mndu-se lamina dentar primar, din care se
fenomenelor patologice care survin uneori n cur 2
dezvolt mugurii dinilor temporari .
sul erupiei dinilor, este util o descriere siste Exist zece astfel de digitaii, zone de ac
matic a normalului n evoluia dentar. tivitate intens epitelial, corespunztor maxi
Dentiia uman este difiodont, ca de alt fel larului, respectiv mandibulei n dezvoltare, dispuse
la majoritatea mamiferelor, fiind caracterizat prin una dup alta i prefigurnd poziia celor 10 dini
dou dentiii succesive, temporar (20 de dini) i temporari, la maxilar si mandibul (Fig. 3. 1).
permanent (32 de dini). Cei 20 de dini temporari Aceste expansiuni epiteliale reprezint
(incisivi centrali, incisivi laterali, ca nini, molari) vor 3
nceputul ciclului de via al dintelui . Prolifera rea
fi nlocuii n cursul creterii i dezvoltrii tisular continu, se declaneaz fenomenul de
aparatului dento-maxilar de dinii permaneni histodifereniere, iar mugurele dentar va n corpora
succesional! (incisivi centrali, inci sivi laterali, si esut mezodermal n structura sa.
canini, premolari), iar posterior de ultimul dinte de n a 16-a sptmn a vieii intrauterine,
lapte se dezvolt dinii accesio-nali, cei trei molari adiacent fiecrui mugure dentar temporar, se
permaneni: molarul de ase ani, molarul de dezvolt o prelungire, lamina dentar secun dar,
doisprezece ani i molarul de minte. Difiodonia din care se vor forma mugurii dinilor per maneni
este astfel parial, molarii avnd o evoluie unic (Fig. 3. 2).
n zona posterioar a ar cadelor, la acest nivel Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali,
1
neexistnd corespondeni n dentiia lacteal . caninilor, molarilor unu i doi temporari for meaz
n perioada de ontogenez postnatal, o fiecare n parte lamina dentar a dinilor
mare parte din fenomenele patologice care even permaneni corespunztori: incisivii centrali, in
tual survin, i gsesc explicaia n embrio- i or cisivii laterali, caninii, premolarii unu i doi.
ganogenez. Vom face, astfel, o scurt trecere n n poriunea distal a laminei dentare co
revist a principalelor etape pe care le parcurge respunztoare dinilor permaneni apare o alt
dintele n dezvoltarea sa, din perioada embrio- digitaie epitelial din care se vor forma mugurii
genezei i pn la constituirea ocluziei. 2
celor trei molari permaneni .
Dintele are origine embrionar dubl, ec- Aceast particularitate de formare explic
todermal si mezodermal. n sptmna a 6-a multe din accidentele de erupie specifice mola
de via intrauterin apare o multiplicare celu rilor de minte, mai ales la nivel inferior, dup

Mugure dentar (dinte temporar)

Iniierea formrii mugurilor dentari cei 3 molari permaneni

Figura 3. 2. Mugurii dinilor temporari


Figura 3. 1. Lamina dentar primar i i
3
digitaiile corespunztoare dinilor temporari. lamina dentar secundar (dup Pinkham ).
cum vom vedea n subcapitolul rezervat patolo dinilor temporari corespunztori- i, perfornd
giei de erupie a molarilor trei. gingia, va ajunge n cavitatea bucal. Micarea
Organul dentar parcurge n evoluia sa, ascensional continu cu intervalul clinic n care
patru etape de dezvoltare, descrise de Malas-sez dintele erupe n cavitatea bucal, pn la atin
i Galippe, sistematizate de Schour i Massler, i gerea planului de ocluzie i stabilirea raportului cu
4>5 dintele antagonist.
mai recent de Held :
Creterea i diferenierea celular: Este etapa erupiei dentare active, care are
proliferarea celular; ca rezultat final constituirea ocluziei dentare.
diferenierea tisular conjunctivo - epi
telial (histodiferenierea); III. Etapa eruptiv funcional
organogeneza (morfodiferenierea).
Mineralizarea esuturilor dentare (calcifierea); Din momentul n care se stabilete contac
Erupia dentar, cu formarea rdcinii; tul cu dintele antagonist, dintele devine funcional
Uzura dentar i atrofia orizontal a paro- i se instaleaz progresiv uzura den tar
doniului. fiziologic, cunoscut sub numele de atriie.
Aceste etape nu sunt strict determinate n Efectele atriiei asupra ocluziei sunt compen sate,
timp, ci se suprapun parial. cel puin n parte, de erupia funcional a dintelui.
Corespunztor acestei scheme de dezvol
tare, fiecare dinte va trece, astfel, prin urmtoa
rele stadii principale: Etapele dezvoltrii dentare au o cronolo gie
capsul; particular specific fiecrui dinte, n funcie att
clopot dentar; de tipul dentiiei, temporar sau perma nent,
mugure dentar, alctuit din: localizare, superior sau inferior, ct i de tipul
organul adamantin (de origine epitelial); dentar propriu-zis. n contextul evoluiei so matice
papila dentar (de origine mezenchimal); a organismului, ansamblul caracteristi cilor de
sacul folicular (de origine mezenchimal); dezvoltare dentar, dintre care momentul critic l
mineralizarea coroanei; reprezint erupia n cavitatea bucal, constituie
debutul formrii rdcinii; vrsta dentar a individului.
formarea i mineralizarea rdcinii; Astfel, vrsta dentar, mpreun cu indi cii
apexificarea. de evaluare a creterii i dezvoltrii somatice
n condiii normale de evoluie, succesiu (nlime, greutate, vrst osoas, apariia ca
nea fazelor prin care trece organul dentar n cur racteristicilor sexuale secundare) reprezint pa
sul formrii i dezvoltrii sale, imprim dintelui o rametri importani n aprecierea dezvoltrii
dinamic proprie, n care se pot distinge trei etape somatice generale a individului, n raport cu vrsta
diferite, avnd ca rezultat final poziiona rea cronologic.
dintelui pe arcad, n rapoarte funcionale de
ocluzie:

I. Etapa preeruptiv
Reprezint ansamblul micrilor n pro
funzime ale organului dentar, de la constituirea
digitaiei epiteliale, ca rezultat al proliferrii ec-
todermului embrionar, formarea mugurelui den tar
i terminnd cu mineralizarea coroanei.

II. Etapa eruptiv prefuncional


Marcheaz debutul formrii rdcinii i
deci, nceputul micrii ascensionale a dintelui.
Din poziia n care se gsete, coroana dentar
mineralizat, pe msur ce se dezvolt rdcina,
va strbate esutul osos adiacent - n cazul dinilor
succesionali, simultan cu rizaliza
Cronologia dezvoltrii Dentiia temporar
dentare Dinii temporari i ncep formarea n
sptmna a 7-a a vieii intrauterine, n primul an
0 bun cunoatere a cronologiei princi de via mugurii au deja coroanele minerali zate,
palelor etape ale dezvoltrii dentare faciliteaz erupia pe arcad se desfoar ntre 6 i 30 luni,
aprecierea evoluiei normale sau patologice a ordinea erupiei fiind: incisivi centrali, incisivi
aparatului dento-maxilar n perioada de cretere. laterali, molari primi, canini, molari se cunzi.
Lund n considerare eventualele variaii
fiziologice, este astfel posibil dignosti-carea Ca regul general, dinii inferiori erup
precoce a tulburrilor erupiei dentare i instituirea naintea omologilor superiori.
unui tratament profilactic sau inter-ceptiv specific
acestui tip de patologie, n bene ficiul pacientului.

Marea majoritate a schemelor cronologiei


dentare indic vrsta ta care dintele erupe n ca
3
vitatea bucal . Considerm ns util, pentru un
diagnostic complet i pentru orientarea ati tudinii
terapeutice, descrierea cronologiei prin cipalelor
momente ale evoluiei dentare, pentru dentiia
temporar i permanent, aa cum sunt ele
elaborate de Logan i Kronfeld (1933) i mai
6
trziu deSchour\ Massler (1944) :

Tabel 3. 1. Cronologia formrii i erupiei dinilor temporari


nceputul
Iniiere Stadiul formrii coroanei Coroana
calcificrii Erupie
(sptmna la natere complet
(sptmna (luni)
intrauterin) intrauterin) (38-42 de sptmni) format (luni)
Incisiv 5/6 maxilar
central. 7 13-16 3/5 mandibul 1-3 6-9
Incisiv 2/3 maxilar
lateral 7 14-16 3/5 mandibul 2-3 7-10
Canin 7, 5 15-18 1/3 9 16-20
Cuspizii unii
Primul
molar 8 14, 5-17 Suprafaa ocluzal complet 6 12-16
1/2-1/3 din nlimea coronar
Al doilea Cuspizii unii
molar 10 16-23 1/4 din nlimea coronar 10-12 23-30
Dentiia permanent Maxilar:
molari primi
n dentiia definitiv, molarul de ase ani incisivi centrali
este primul care i ncepe formarea, la 3, 5-4 luni incisivi laterali
de via intrauterin. Tot n perioada in trauterin premolari unu
apar i mugurii incisivilor centrali i laterali, premolari doi
caninilor. Premolarii unu i ncep for marea la canini
natere. Premolarii doi, molarii doi i trei au molari doi
debutul formrii dup natere. Mandibul:
Erupia pe arcad se desfoar ntre 6-7 molari primi
ani i 12-13 ani, cu excepia molarului de minte, incisivi centrali
care erupe ntre 17 i 25 ani. Primii dini care erup incisivi laterali
sunt molarii de ase ani i, uneori, incisivii centrali canini
superiori. Ordinea de erupie n cavita tea bucal premolari unu
este diferit la maxilar fa de man dibul: premolari doi
molari doi
Aceste scheme ale cronologiei dentare i
gsesc utilitatea n special n diagnosticarea pa
tologiei de dezvoltare i erupie, dar trebuie inut
cont de faptul c exist o foarte mare variabili-tate
6
n populaia normal, n funcie de diveri factori
(Tab. 3. 2).

Tabel 3. 2. Cronologia formrii i erupiei dinilor permaneni


Coroana complet Erupie
Iniiere nceputul
(ani) (ani)
Mandibula
Incisiv central 5-5, 25 luni i. u. 3-4 luni 4-5 6-7
Incisiv lateral 5-5, 25 luni i. u. 3-4 luni 4-5 7-8
Canin 5, 5-6 luni i. u. 4-5 luni 6-7 9-11
Primul premolar natere 1, 75-2 ani 5-6 10-12
Al doilea premolar 7, 5-8 luni 2, 25-2, 5 ani 6-7 11-12
Primul molar 3, 5-4 luni i. u. natere 2, 5-3 6-7
Al doilea molar 8, 5-9 luni 2, 5-3 ani 7-8 11-13
Al treilea molar 3, 5-4 ani 8-10 ani 12-16 17-25
Maxilar
Incisiv central 5-5, 25 luni i. u. 3-4 luni 4-5 7-8
Incisiv lateral 5-5, 25 luni i. u. 11 luni 4-5 8-9
Canin 5, 5-6 luni i. u. 4-5 luni 6-7 11-12
Primul premolar natere 1, 25-1, 75 ani 5-6 10-11
Al doilea premolar 7, 25-8 luni 2-2, 5 ani 6-7 10-12
Primul molar 3, 5-4 luni i. u. natere 2, 5-3 6-7
Al doilea molar 8, 5-9 luni 2, 5-3 ani 7-8 12-13
Al treilea molar 3, 5-4 ani 7-9 ani 12-16 17-25
Tulburrile erupiei dentare Tulburri ale erupiei
dinilor temporari
n procesul fiziologic al formrii i dez
voltrii dinilor, erupia dentar n cavitatea bucal Experiena clinic i datele din literatura de
este etapa cu cel mai mare rsunet clinic pentru specialitate indic cele mai frecvente situaii
copil sau adolescent i chiar pentru prini. patologice care survin n cursul erupiei dinilor
Aceasta, din cauza simptomatologiei pe care o temporari.
pot declana dinii n erupie, datorit ro lului lor
estetic i funcional, dar i pentru c sunt
considerai markeri ai creterii somatice a
Tulburri cronologice de
copilului. erupie
n cursul erupiei dentare, mai ales a
dinilor temporari, pot apare o serie de mani Sunt reprezentate de erupia precoce i
festri clinice: congestie local, hipersalivaie re erupia tardiv. Apar att n dentiia temporar, ct
flex, sensibilitate local mrit, senzaie de prurit i n dentiia definitiv, sub aciunea unor factori
gingival, stare de agitaie. Presiunile exer citate etiopatogenici locali sau generali.
cu degetele sau cu alte obiecte, prin de- Dup cum menionam, exist variabilitate
congestionare, amelioreaz simptomatologia. mare a vrstei de erupie dentar, fr a se
Toate aceste semne clinice sunt considerate fi considera erupie precoce sau tardiv. Decala jele
ziologice. 6
de 6 luni sunt acceptate la dinii tempo rari .
Abaterile de la normal constituie capitolul Aceste variaii normale sunt determinate de
vast al patologiei erupiei dentare, la care ne vom diferii factori dintre care putem cita:
referi n continuare. greutatea la natere;
Din punct de vedere al manifestrilor cli sexul;
nice, patologia erupiei dentare se clasific n: vrsta mamei i numrul de nateri;
Tulburri cronologice de erupie: momentul naterii - respectiv naterile pre
erupia precoce; mature, naterea prin cezarian.
erupia tardiv; Variaiile patologice n cronologia erupiei
Tulburri topografice de erupie: dinilor temporari sunt condiionate, n primul rnd,
ectopia de factori generali:
heterotopia rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatal =>
transpoziia produc ntrzieri mari n erupia dentar;
Tulburri de dinamic a erupiei: anomalii cromozomiale (n special sindromul
incluzia Down) => secven neobinuit de erupie i n
reincluzia trzieri n erupie;
Tulburri asociate erupiei dentare i/sau in febrele eruptive => erupia accelerat a gru pelor
cluziei dentare dentare n curs de erupie.
septice Exist i factori locali care influeneaz
mecanice cronologia, cum este cazul erupiei precoce a
trofice dinilor temporari n zona incisiv: dinii natali sau
nervoase neonatali. Copilul se poate nate cu un numr de
tumorale dini de lapte deja erupi (dini na tali). Cnd
O parte din aceste stri patologice ale erupia are locn prima lun de via, dinii se
erupiei dentare sunt proprii att dinilor tem numesc neonatali. n majoritatea ca zurilor,
porari, ct i dinilor permaneni. Unele totui erupia precoce a unui incisiv temporar din seria
prevaleaz n cadrul unui tip de dentiie sau al normal se datoreaz poziiei superfi ciale a
celuilalt, i pe acestea le vom meniona ca atare. mugurelui dentar, imediat sub mucoasa gingival.
Rdcinile acestor dini sunt incom plet formate,
au o mobilitate relativ mare i exist posibilitatea
pierderii lor precoce.
Dinii natali n zona posterioar impun o
investigare complex a nou-nscutului, ei fiind
asociai unor sindroame congenitale sau altor Dac dintele natal sau neonatal nu are
6
afeciuni generale . mobilitate sau este redus, poate fi meninut pe
Atitudinea terapeutic fa de dinii natali i arcad; dezvoltarea rdcinii continu.
neonatali vizeaz fie meninerea lor pe arcad, fie
extracia, aceasta avnd urmtoarele in dicaii: Tulburri topografice
nu se poate realiza adecvat alimentaia natu ral de erupie
datorit traumatizrii snului;
apar leziuni traumatice la nivelul feei ventrale a Ectopia, transpoziia i heterotopia nu
limbii; sunt specifice dinilor temporari. Ectopia dinilor
mobilitate accentuat a dintelui natal sau neo- temporari apare uneori n despicturi, inter esnd
6 dinii situai pe linia despicturii (Fig. 3. 3).
natal, existnd riscul nghiirii sau al as piraiei .

Extracia necesit atenie, pentru


ndeprtarea nu numai a coroanei mineralizate,
dintele fiind n etapa de dezvoltare cores
punztoare vrstei, dar i a esutului pulpar. Dac
acesta rmne intraosos, continu proce sul de
depunere a dentinei i se formeaz rdcina, care
va trebui extras, deci o alt in tervenie.

Figura 3. 3.
Despictur labio-
maxilo-pala-tin
bilateral,
malpoziii ale
dinilor temporari i
permaneni la ni
velul zonei frontale
superioare
(incluzii, ectopii,
rotaii, dini supra-
numerari).
(cazuistica Dr. M.
Popescu)
Tulburri de dinamic n reincluzia parial, molarul doi tem porar
este vizibil, dar se remarc o denivelare mai mult
a erupiei sau mai puin accentuat a planului de oclu zie,
Incluzia dentar nu este o caracteristic a molarul fiind n infradenie (Fig. 3. 4, 3. 5).
dentiiei temporare, dar poate fi ntlnit n Foarte important, n vederea alegerii
despicturi, interesnd dinii situai pe linia de- soluiei terapeutice, este evaluarea radiologic a
hiscenei, cel mai frecvent incisivii laterali i ca dintelui permanent succesional corespunztor. Cu
ninii temporari. ct reincluzia este mai profund, cu att ris cul de
Reincluzia dentar este specific dentiiei a bloca erupia premolarului este mai mare. Sunt
temporare, reprezentnd rentoarcerea total sau situaii n care mugurele premolaru lui doi este
parial n procesul alveolar a unui dinte erupt chiar mpins spre cortical bazal mandibular.
complet sau n curs de erupie. Intereseaz cel mai Extracia molarilor temporari n reincluzie
frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate este indicat ori de cte ori, clinic i radiologic, se
afecta i ceilali molari temporari: molarul doi tem stabilete c au determinat blocaje de erupie sau
porar superior, molarii unu temporari. Foarte rar, modificri de poziie ale dinilor permaneni. Exist
reincluzia dentar poate apare i n dentiia per cteva particulariti ale dinilor n rein cluzie de
7
manent, la nivelul molarilor unu i doi . care practicianul trebuie s in cont n alegerea
Ca manifestri clinice, n reincluzia total tehnicii de extracie:
se constat absena dintelui de pe arcad, fr s frecvent se instaleaz anchiloza osteo-dentar;
poat fi precizat de ctre pacient sau printe procesul de rizaliz fiziologic se oprete, uneori,
extracia n antecedente. Spaiul cores punztor n evoluie; rdcinile molarilor tem porari sunt
este fie pstrat, fie redus prin nclina rea dinilor lungi i foarte subiri, mai ales n treimea apical,
vecini, iar la nivel gingival se observ un orificiu ceea ce crete riscul fracturrii rdcinii n cursul
prin care se palpeaz conturul feei ocluzale a extraciei, iar fragmentul restant este dificil de
molarului temporar. Examenul radio logic confirm ndeprtat;
prezena dintelui n reincluzie.
poate fi lezat mugurele dintelui permanent co de poliadenopatie, hipersalivaie i halen fetid.
respunztor; Febra i starea general alterat completeaz ta
accesul la molarul n reincluzie poate fi limitat de bloul clinic.
nclinarea dinilor vecini, datorit absenei Foliculita expulsiv (Cap de Pont):
punctelor de contact, fcnd necesar inter Afeciune rar ce se caracterizeaz prin prezena
venia prin alveolotomie. fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu
Adaptarea tehnicii de extracie la condiiile ulceraii atone prin care se exteriorizeaz dini
specifice reincluziei dentare elimin riscul unor temporari incomplet formai, mobili, cu coroane
pierderi mari de substan osoas alveolar, ce ar malformate i nemineralizate, dini care se ex
periclita evoluia dintelui succesional. pulzeaz spontan, realiznd tabloul clinic al fo
Reincluzia molarilor temporari poate apare liculitei Cap de Pont.
i n cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi Erupia dinilor temporari poate produce pe
corespunztori. i aceast situaie impune ex lng aceste complicaii infecioase locale i o
tracia molarului temporar respectiv deoarece, prin serie de accidente regionale sau generale. n
rentoarcerea n procesul alveolar, dintele produce erupia sa, dintele poate determina o serie de fe
o resorbie osoas care, cu ct extracia este nomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpa-tico-
amnat, cu att avanseaz, periclitnd mor parasimpatice i trigeminale care determin
fologia alveolar. Decizia ulterioar de aplicare a accidente regionale:
unui implant este, astfel, mult ngreunat. hipersecreie salivar i nazal;
n cazul efecturii extraciei dintelui n fotofobie;
reincluzie, este foarte important meninerea congestie facial;
spaiului pe arcad, fie pn la erupia premo hiperemie conjunctival;
larului, fie, dac premolarul este absent prin corez;
agenezie, pn la adoptarea soluiei terapeutice: herpes, etc.
tratament ortodonie de nchidere a breei sau Accidentele generale se datoresc n prin
reconstrucie implanto-protetic. cipal complicaiilor infecioase i pot determina:
tulburri nervoase (agitaie, convulsii);
Tulburri asociate erupiei tulburri digestive (anorexie, diaree, vrsturi);
tulburri respiratorii;
dinilor temporari stri de (sub)febrilitate;

Acestea sunt n primul rnd procesele


infecioase. Tratament
Afectarea sacului pericoronar se produce n cazul accidentelor i complicaiilor
de obicei pe o zon permanent traumatizat , erupiei dinilor temporari se va institui de la caz la
asociat cu o exacerbare a florei microbiene, de caz un tratament medical, local i general, sau un
termin n majoritatea cazurilor pericoronarit tratament chirurgical.
congestiv sau supurat. Tratamentul medical, local i general,
Pericoronarita congestiv: n dreptul din const n:
telui care erupe apare o congestie a gingiei, du igiena bucal riguroas cu soluii slab anti
reri moderate, prurit gingival, hipersalivaie i o septice i colutorii ce conin n generat vita mina
stare moderat de agitaie psihomotorie. A, hidrocortizon, antibiotice;
Pericoronarita supurat: n dreptul dintelui vitaminoterapie (C, A, D);
n erupie, mucoasa gingival este la nceput tu sedative i tranchilizante minore;
mefiat, roie, congestiv, infiltrat i dureroas. antialgice i antiinflamatorii.
Aceasta poate evolua oricnd spre formarea unei Tratamentul chirurgical este indicat n faza
colecii supurative. Apare agitaie psihomotorie in supurativ a pericoronaritei supurate. Dup anes
tens, febr i refuzul alimentaiei - factori care duc tezie local, sau anestezie general, se practic o
n final la alterarea strii generale. incizie la locul de bombare a tumefaciei gingivale,
Gingivostomatit: Procesul infecios gene realizndu-se astfel drenajul coleciei. Dup eva
rat de pericoronarit se poate nsoi de tulburri cuarea secreiei purulente, fenomenele supurative
trofice, cu instalarea unei gingivostomatite locali cedeaz rapid. Se pot administra antibiotice Post
zate sau extinse spre mucoasa jugal, limb sau operator, n funcie de gravitatea fenomenelor in
planeu. Copilul prezint o stare septic, nsoit flamatorii i de starea general a copilului.
Tulburri ale Factori generali:
endocrinopatii: hipertiroidism, hipergona-dism,
erupiei dinilor hiperpituitarism;
permaneni boli febrile.
n erupia tardiv a dinilor permaneni
sunt incriminai:
Tulburri cronologice de Factori locali:
persistena dinilor temporari pe arcad peste
erupie vrsta normal de exfoliere;
obstacole n calea erupiei dentare (dini su-
Dup cum precizam anterior, exist o va- pranumerari, fibromucoas dens, osteoscle-
riabilitate mare a cronologiei erupiei dinilor roza posttraumatic, formaiuni tumorale);
permaneni n populaia normal, fiind mai re lipsa spaiului pe arcad;
levant aprecierea vrstei dentare n raport cu modificri de poziie ale mugurelui dentar;
vrsta cronologic, la nivelul ntregii dentiii, dect
angioamele viscero-craniului;
localizat pentru un dinte. Variaiile de + lan se 6
6 amelogeneza imperfect, forma hipoplazic ;
ncadreaz n limite normale . fibromatoza gingival ereditar ;
6
Factorii care infueneaz aceast variabi- hiperplazii gingivale n tratamentele medica
litate sunt: 6
mentoase cu:
sexul (apariia mai devreme cu 3-5 luni a dinilor anticonvulsivante
permaneni la fete); ciclosporina A (administrat n inter
clima; veniile dup transplanturi de organ)
mediul urban / rural, factorii socio-economici; blocante ale canalelor de Ca (nifedi pin,
diferenele rasiale; verapamil, utilizate la copii pen tru a
ereditatea. controla hipertensiunea indus
Variaiile patologice n cronologia erupiei de ciclosporine administrate dup
dinilor permaneni sunt produse de factori ge transplanturi);
nerali i factori locali. Factori generali:
n erupia precoce a dinilor permaneni endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroi-dism;
sunt, astfel, incriminai:
Factori locali: carene alimentare i vitaminice;
poziia superficial a mugurelui dentar; tulburri metabolice: rahitism;
extracia precoce a dintelui temporar accele boli distrofiante osoase: disostoza cleidocra-
reaz uneori erupia dintelui permanent suc nian;
cesional; tulburri psihice (oligofrenia);
procese inflamatorii periapicale ale dinilor iradieri ale mamei n timpul sarcinii (Fig. 3. 6).
temporari, cu rizaliz accentuat;
exces de spaiu pe arcad: n prognaia man
dibular adevrat poate fi caracteristic erupia
4
precoce generalizat, mai ales mandi bular ;
Tulburri topografice a oprit n evoluia sa sub fibromucoas, avem de-a
face cu o incluzie submucoas. Incluzia parial
de erupie definete situaia n care dintele a per forat
Reprezint grupa anomaliilor dentare de mucoasa cu o mic parte din coroana sa i s-a
erupie n care se modific poziia topografic a oprit n aceast stare.
dintelui pe arcad. Aceste abateri de la normal se
refer la: ectopia dentar, transpoziia i he-
terotopia dentar. Etiologie
Ectopia dentar reprezint anomalia ca O serie ntreag de autori susin c n etio
racterizat prin erupia unui dinte la distan de patogenia incluziei dentare sunt incriminai fac tori
locul su normal de erupie, de o parte sau de alta locali i factori de ordin general.
a liniei arcadei dentare (ectopie vestibular sau Dup Berger, factorii locali ar fi:
ectopie oral). neregularitatea poziiei i presiunii dintelui
Transpoziia dentar reprezint erupia cu adiacent;
inversarea locului de pe arcad a doi dini ve cini. densitatea osului nconjurtor;
Cele mai frecvente sunt transpoziiile canin-incisiv inflamaii cronice de lung durat care au ca
lateral i canin-premolar unu. rezultat creterea densitii mucoasei acope
Heterotopia este anomalia de sediu a unui ritoare;
dinte ce se afl inclus sau erupe la distan de lipsa spaiului pe arcad datorat nedezvoltrii
arcada alveolar; de exemplu, molarul de minte mandibulei sau maxilarului;
inferior inclus heterotopic n ramul ascen dent persisten de lung durat a dinilor tempo rari;
mandibular sau chiar n condil. necroza datorat proceselor infecioase locale.
Pentru ectopie i transpoziie, n majori Dintre factorii generali, Berger subli
tatea cazurilor se aplic o terapie ortodontic de niaz:
redresare a poziiei dintelui, cu o eventual te cauze pre- i postnatale:
rapie chirurgical asociat de tipul: extracii den rahitismul;
tare, alveolotomie etc. anemiile;
n cazul heteropiei se practic extracia sifilisul congenital;
dintelui interesat. tuberculoza;
disfunciile endocrine;
Tulburri de dinamic a malnutriia.
b) cauze
erupiei. Incluzia rare:
disostoza cleidocranian;
dentar oxicefalia;
despicturile labio-maxilo-palatine.
Incluzia dentar reprezint retenia in Dupa Archer, explicaia cea mai logic n
traosoas sau submucoas a unui dinte complet incluzia dentar este reducerea treptat a pro
dezvoltat, peste perioada sa normal de erupie, cesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa
4
fr a avea posibilitatea sau tendina de a erupe . spaiului de pe arcad pentru anumii dini. n
meninerea acestei teorii, autorul noteaz absena
n literatura de specialitate exist definiii congenital a molarului de minte man dibular sau
8
diverse : maxilar sau prezena lor pe arcad sub o form de
Brabant i Adolff definesc incluzia prin cele mai multe ori nanic, rudi mentar, la locul de
fenomenul ce mpiedic dinii s treac de os sau erupie.
esutul moale, pentru a ajunge la exterior. Brabant i Meyer consider drept cauze
>Archer definete dintele inclus ca fiind generale n incluzie:
acela care este neerupt complet i este poziionat bolile endocrine;
n spatele altui dinte, os sau esut moaie astfel bolile distrofiante;
nct erupia sa n continuare este imposibil. avitaminozele.
Factorii etiopatogenia difer i n funcie de
Dechaume consider inclui acei dini a dintele interesat de incluzie. De exemplu, exist
cror cavitate pericoronar nu prezint nici o co deosebiri n etiopatogenia incluziei molarului de
municare cu mediul bucal, dup perioada cro minte inferior fa de incluzia caninului superior.
nologic normal a erupiei.
Atunci cnd dintele a strbtut osul dar s
Pentru a avea ns o imagine de ansam 4. Osteoscleroza procesului alveolar, avnd
blu a etiopatogeniei n incluzia dentar, se im drept cauz:
pune o descriere sintetic general a factorilor traumatisme;
posibil incriminai, urmnd s particularizm procese inflamatorii, n special la nivelul din telui
pentru fiecare entitate patologic n parte. temporar corespunztor;
Cauze locale: osteit deformant.
1. Tulburrile care intereseaz dintele n timpul
perioadei de dezvoltare n grosimea osului: Factori generali:
disfuncii endocrine: hipotiroidism, nanism hi
plicaturarea sau alungirea lamei dentare care pofizar;
situeaz dintele n profunzime (Brabant); avitaminoze (n special avitaminoza D);
poziia ectopic a germenului dentar; tulburri metabolice (rahitism, anemii);
modificarea axului de dezvoltare a dintelui; factori ereditari;
malformaii coronare, radiculare sau corono- cauze toxice (Razele X);
radiculare (dini fuzionai, rdcini recurbate etc. anomalii cromozomiale (sindromul Down, sin
); dromul Turner);
traumatisme sau infecii ale germenului den tar disostoza cleidocranian;
(fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea infeciei procese de osteoscleroz secundare hipocal-
de la dinii temporari). cemiei i hiperfluorozei oaselor maxilare.
2. Obstacole n calea erupiei dintelui: Frecventa incluziei dentare
persistena pe arcad, peste limita normal y

cronologic, a dintelui temporar; Incluzia dentar este ntlnit cu cea mai


malpoziii ale dinilor vecini; mare frecven la dinii permaneni i rar la dinii
persistena unor dini supranumerari, erupi sau n temporari. Cel mai frecvent rmn n incluzie
incluzie, pe locul de erupie a dintelui molarii de minte inferiori, caninii superiori, mo larii
permanent; de minte superiori, premolarii doi superiori i
prezena unor formaiuni tumorale n calea inferiori. Incluzia poate interesa i: incisivii centrali
erupiei dintelui (osteoame, odontoame etc); superiori, dinii supranumerari i, cu totul
fibromucoas dens i renitent, hiperplazii excepional, caninul inferior, molarul de 6 ani, cel
gingivale. de 12 ani sau ali dini.
3. Reducerea spaiului de pe arcad, prin di verse Forme anatomo-patologice
mecanisme:
incongruena dento-alveolar primar (macro- ale incluziei dentare
donii);
incongruena dento-alveolar secundar (prin Autorii clasific incluzia n funcie de cri
ereditate ncruciat); terii diferite:
migrri dentare secundare extraciilor precoce ale Dehaume clasific incluzia dup dinii
dinilor temporari; interesai:
deficite de cretere scheletal n anomaliile dento- incluzia dinilor temporari;
maxilare (sindromul compresiei de maxilar, incluzia dinilor permaneni;
retrognaii maxilare, micrognaii man incluzia dinilor supranumerari.
dibulare etc); Parant clasific incluziile n funcie de
tendina filogenetic de reducere dimensio nal tehnica chirurgical ce urmeaz a fi efectuat
a structurii osoase scheletale. (Fig. 3. 7):
Exist foarte multe clasificri ale incluziei rite i gingivo-stomatite);
molarului de minte, avnd in vedere diversitatea prezena unor fistule cronice, fr rspuns te
situaiilor clinice i radiologice care se pot ntlni la rapeutic;
acest nivel. Acestea vor fi expuse n subcapi tolul la inspecie i palpare se poate constata vesti
rezervat molarului de minte. bular sau oral, o deformare de consisten dur
Multitudinea de forme clinice ale incluziei care ar putea fi sediul dintelui inclus (de
dentare permite clasificarea dup urmtoarele trei formaii osoase).
criterii: Semnelor clinice menionate li se poate
Dup criteriul morfologic, se descriu: aduga simptomatologia dat de fenomenele
dini inclui cu anomalii de form ale coroanei i patologice secundare declanate uneori de dinii
rdcinii; inclui. Incluzia dentar poate determina acci
dini inclui cu angulaie corono-radicular; dente i complicaii cu manifestri clinice extrem
incluzii ale dinilor permaneni, temporari sau de variate, unele foarte asemntoare cu cele
supranumerari; produse de tulburrile de erupie dentar.
anchiloze dentare ale dinilor neerupi.
Dup criteriul topografic, incluziile pot fi: Examene complementare n incluzia
incluzii dentare intraosoase;
dentar
incluzii dentare submucoase;
incluzii dentare simetrice sau asimetrice. Pentru stabilirea diagnosticului de inclu zie
Dup criteriul etiologic, se descriu: dentar, examenul radiologic este indispen sabil,
incluzie dentar de cauz local; acesta aducnd elemente deosebit de utile. De
incluzie dentar de cauz general. altfel, dup cum precizam, incluzia este, n multe
cazuri, descoperit ntmpltor, cel mai frecvent
cu ocazia efecturii unei radio grafii de ansamblu
Semnele clinice i a aparatului dento-maxilar, ortopantomogram.
diagnosticul incluziei dentare Principalele date privind incluzia dentar
sunt furnizate de investigaia radiologic:
n funcie de tipul dintelui inclus simpto existena dintelui inclus;
matologia incluziei dentare este sau nu speci fic. poziia dintelui inclus;
De cele mai multe ori, semnele clinice ale incluziei adncimea incluziei i direcia axului dintelui
dentare trec neobservate pentru indivi dul inclus;
respectiv i familia acestuia, uneori chiar i pentru morfologia coronar i radicular;
medic. Fie se exteriorizeaz prin fenome nele raporturile cu dinii vecini;
patologice secundare pe care le declaneaz, fie raporturile cu structurile anatomice nvecinate:
incluzia este descoperit acci dental, cu ocazia sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandi
unui examen radiologic al re giunilor vecine. bular etc (n funcie de topografia incluziei);
eventuale cauze ale incluziei: dini supranu
merari, persistena dinilor temporari (anchi
Simptomatologie loz sau absena rizalizei), formaiuni tumorale
(odontoame, adamantinoame);
La examenul clinic al arcadelor dento-al eventuale complicaii ale incluziei dentare:
veolare sunt observate o serie de tulburri ce ar chisturi foliculare, focare de osteit, lezarea
putea sugera prezena unei incluzii dentare: dinilor vecini etc;
lipsa de pe arcad a dintelui definitiv dup un timp starea dinilor vecini.
mai mare scurs de la perioada sa normal Cunoaterea acestor date este indispen
de erupie; sabil pentru elaborarea diagnosticului i, n
prezena pe arcad a dintelui temporar (nsoit funcie de tipul patologiei, alegerea conduitei te
de lipsa dintelui definitiv); rapeutice: extracia dentar (tehnica de ex
existena unui spaiu pe arcad; tracie) sau tratamentul interdisciplinar chirurgical-
prezena tremelor i diastemelor; ortodontic de aducere pe arcad a dintelui inclus.
deplasri, rotaii i migrri ale dinilor vecini (n
incluzia caninului superior, incisivii laterali Indiferent de tipul dintelui rmas n in
superiori sunt n disto-nclinare); cluzie, este de preferat ca aprecierea radiologic
procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona
s fie fcut n ansamblul aparatului dento- dinii prezeni pe arcad;
maxilar i nu izolat, nu numai pentru un diag dinii n erupie;
nostic corect, dar i pentru stabilirea tipului de -dinii situai intraosos, n perioada de
intervenie terapeutic. formare;
Din aceast perspectiv, ortopantomo
gram este indispensabil ca examen comple alte anomalii dentare asociate;
mentar, n toate tipurile de incluzie, datorit starea dinilor vecini;
complexitii informaiilor medicale pe care le -eventuale obstacole n calea
ofer. Astfel, pe ortopantomogram sunt vizibile erupiei dintelui inclus;
(Fig. 3. 8, 3. 9): structurile anatomice scheletale aferente ar
dintele inclus, indiferent de localizarea aces tuia; cadelor dento-alveolare i, implicit, dintelui
raporturile dintelui inclus cu dinii vecini i in clus, n funcie de localizarea acestuia:
structurile anatomice de vecintate; mandibula: corpul mandibulei cu cana lul
arcadele dento-alveolare: mandibular, ramul mandibulei i zona
articulaiei temporo-mandibulare;
maxilarul;

Figura 3. 8. Dinte supranumerar distomolar, inclus, n cadranul 1. Conglomerat intraosos de


dini supranumerari nanici la nivelul lui 34, rmas n incluzie. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 9. Incluzie bilateral a caninilor superiori, (cazuistica Dr. M. Popescu)


fosele nazale, septul nazal i sinusurile Incidena Belot a fost conceput pentru
maxilare; evaluarea raportului ntre molarul de minte su
structuri anatomice la distan, util a fi obser vate perior i sinusul maxilar. Filmul este aezat n
11 planul ocluzal i susinut prin mucare de ctre
n incluziile dentare heterotopice :
orbitele; pacient. Fascicolul se va orienta centrat pe molar,
coloana vertebral cervical; fcnd un unghi de 60 cu filmul. Aceast
osul hioid; inciden introduce un grad de distorsiune (Fig. 3.
apofizele pterigoide; 11).
apofizele stiloide;
apofizele ascendente ale osului maxilar;
apofizele zigomatice ale osului maxilar;
-conductul auditiv extern.
Ortopantomogram, dei relev o multi
tudine de date privind starea aparatului dento-
maxilar, nu este ntotdeauna foarte elocvent n
ceea ce privete topografia dintelui inclus, relaia
cu structurile de vecintate, dentare sau
anatomice: nu poate preciza poziia vestibular
sau oral n raport cu aceste structuri.
Se impune utilizarea i a altor tipuri de in
vestigaii radiologice, n funcie de natura inclu
ziei dentare.
Examenul radiologic cu film ocluzal ofer o
imagine n plan transversal a arcadei. Este in
dispensabili incluziile la nivelul zonei frontale
superioare: canini, incisivi centrali, dini supra-
numerari, pentru a preciza poziia vestibular sau
oral a dintelui inclus, ceea ce pe ortopan
tomogram nu este vizibil. Se stabilete astfel,
calea de abord chirurgical a dintelui inclus i
ansele de redresare ortodontic. Se poate uti liza
i pentru incluziile n zona premolar sau chiar
molar, tehnica fiind adaptat pentru re giunea Figura 3. 11. Incidena Belot pentru he-
posterioar a arcadelor (Fig. 3. 10). mimaxilarul stng.

Figura 3. 10. Radiografia cu film ocluzal


evideniaz poziia palatinal a caninilor super
iori inclui, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Incidena Donovan este indicat n inclu convenionale de CT, gradul de iradiere a pa
10 cientului este mult mai mic: 50 mSv, ceea ce re
zia molarului de minte inferior , pentru evalua rea
rapoartelor n sens transversal ale acestuia, n prezint 1/10 din doza de radiaii a unei CT
special cu cortical lingual, care poate fi frac clasice, i este echivalentul iradierii la care este
turat n intervenia de odontectomie a molaru lui expus pacientul cnd se realizeaz statusul ge
neralizat. Permite, de asemenea, reconstrucia
trei inferior. Pentru a obine o radiografie ocluzal
3D, pe imaginea n spaiu medicul localiznd exact
de calitate, filmul radiologic, care are i dimensiuni 12
relativ mari, trebuie introdus foarte profund. dintele inclus (Fig. 3. 13).
Tehnica Donovan elimin acest incon venient. Astfel, indicaia privind examenele com
Filmul este plasat oblic la nivelul regiu nii plementare ce trebuie efectuate se particulari
retromolare, sprijinit ntre faa ocluzal a molarului zeaz n raport cu tipul incluziei care se
doi sau a molarului de ase ani la copii i prefigureaz. Investigaia radiologic este
marginea anterioar a ramului ascendent. Fas esenial n stabilirea unui diagnostic corect i
cicolul de raze se plaseaz n regiunea retroan- complet.
gulo-maxilar i se direcioneaz spre centrul n funcie de dintele afectat de incluzie,
filmului i perpendicular pe el (Fig. 3. 12). molar trei, canin, premolar doi, incisiv central,
dinte supranumerar sau ali dini, exist dife rene
O nou metod, utilizat din ce n ce mai mari care in nu numai de manifestrile cli nice,
mult n diagnosticul i terapia incluziei dentare dar mai ales de alegerea soluiei terapeutice.
este o variant a tomografiei computerizate (CT), Dac n incluzia molarului de minte se va practica
denumit cone-beam computerized tomo-graphy extracia, n incluzia caninului se va ncerca
(CBCT), cone-beam volumetric to-mography aducerea ortodontic pe arcad, dup intervenia
12 chirurgical prealabil, de descope rire
(CBVT) .
CBCT ofer o imagine cu o rezoluie foarte chirurgical i ancorare.
nalt, ntr-un singur plan, cel cu interes pentru Principalele tipuri de incluzie dentar vor fi,
medic. Prezint avantajul c planurile anatomice astfel, descrise pe rnd, ncepnd cu capitolul vast
nu se suprapun, deci, o acuratee deosebit n al patologiei molarului de minte inferior, din tele cu
evaluarea poziiei i a rapoartelor de vecintate cea mai frecvent rmnere n incluzie i cele mai
ale dintelui inclus. n plus, fa de tehnicile frecvente efecte patogenice secundare.

10
Figura 3. 12. Incidena Donovan - poziia filmului, direcia fascicolului (dup Bery ).
Figura 3. 13. Persistena molarului doi temporar, 65, pe arcad, la o pacient de 13 ani:
a - aspect clinic;
b - ortopantomogram evideniaz incluzia 25;
c - DVT n reconstrucie secundar transversal evideniaz 25 inclus palatinal;
d, e - reconstrucia secundar transversal axial evideniaz poziia foarte nalt a mugurilor
molarilor de minte superiori;
f, g - reconstrucia 3D pe baza DVT: vizualizare exact a poziiei 25 inclus.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)
Tulburri asociate Patologia molarului de minte
erupiei i/sau incluziei
Molarii de minte sunt dinii cu cea mai mare
dentare varietate i frecven a fenomenelor pato logice
Complicaii septice secundare care pot surveni n procesul de
Prima i cea mai important complicaie formare, dezvoltare i erupie: procese inflama
septic este pericoronarita, produs prin infec torii localizate sau extinse, mergnd pn la le
tarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau ziuni degenerative, patologie tumoral, tulburri
operculita (dup Laskin) constituie punctul de nervoase, afectare mecanic la nivelul dinilor i
plecare al altor complicaii septice n prile moi prilor moi, patologie carioas.
perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan. Cunoaterea particularitilor de evoluie a
Complicaii mecanice, specifice incluziei den tare, molarilor de minte are o importan deosebit
includ o patologie variat: pentru medicul stomatolog, indiferent de spe
complicaii la nivelul dinilor vecini: rotaii, tor cialitate. Este, astfel, posibil o atitudine tera
sionri, incongruen dento-alveolar, leziuni ca peutic adecvat, curativ sau profilactic, ntr-o
rioase, mergnd pn la mortificri prin lezarea patologie cu implicaii clinice si terapeutice uneori
pachetului vasculo-nervos. Un exemplu clasic dificile. Cu att mai mult cu ct, aceste fe nomene
este rizaliza rdcinii incisivului lateral superior apar mai des la tineri cu vrste ntre 17-25 ani,
i/sau disto-nclinarea acestuia, n incluzia cani intervalul cronologic n care molarul de minte i
nului superior. Incluzia molarului de minte poate desfoar erupia.
genera basculri, leziuni carioase sau rizaliza n plus, rareori neutru n cadrul aparatu lui
rdcinii distale a molarului doi permanent; dento-maxilar, statutul molarului trei poate fi
fracturi mandibulare - incluzia molarului de minte transformat, printr-o conduit stomatologic
inferior poate fi un factor favorizant n interdisciplinar, din posibil surs de patolo gie,
producerea fracturilor mandibulare, deoarece n dinte cu utilitate terapeutic major. Este cazul
incluzia constituie o zon de minim rezisten. tratamentelor protetice sau ortodontice n care
dificulti n protezarea edentaiilor unde fe molarul de minte apare ca rezerv biologic n
nomenul de resorbie osoas poate provoca aa schema dentar .
13 14
- numita erupie pasiv a dinilor inclui, fapt ce Tulburrile pe care le produce adesea mo
duce la basculri ale protezelor sau le larul trei sunt rezultatul condiiilor topografice n
ziuni de decubit provocate de acestea. Tulburri care se gsete:
trofice - sunt tulburri vasomotorii le gate de este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare i,
iritaia nervoas reflex produs de o erupie cronologic, ultimul dinte care erupe;
dificil a unui dinte inclus. spaiul alveolar de erupie este limitat pentru
Tulburri nervoase: molarul de minte superior, dar mai ales pen tru
Cel mai frecvent n erupia sau incluzia cel inferior;
molarului de minte, pot apare manifestri sen prezint frecvent malpoziii;
zitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cer vico- rmne, in proporie considerabil, n incluzie
faciale, sau motorii, de tipul trismusului i total sau parial.
contracturi! musculare. Poziia final a molarilor de minte, la
Complicaii tumorale - incluzia dentar poate fi sfritul perioadei lor de formare, este rezulta tul
incriminat n apariia unor formaiuni tumo rale: unui cumul de factori, printre care cei mai im
chisturi mandibulare, chisturi foliculare, chisturi portani sunt legai de:
marginale sau adamantinoame. caracteristicile de cretere si dezvoltare ale
n general, atitudinea fa de dinii inclui acestui dinte;
va fi n raport i cu tulburrile sau accidentele i caracteristicile de cretere ale regiunii maxi lare
complicaiile pe care le-au provocat. Aceste feno n care se dezvolt;
mene patologice secundare sunt cel mai frecvent raportul molarului trei cu structurile anatomice
incriminate n incluzia sau n procesul de erupie a nvecinate.
molarului de minte inferior, uneori i a celui super Explicaiile apar nc din perioada de em-
ior, i vor fi descrise pe larg, att din punct de ve briogenez dentar. Dac dinii permaneni - in
dere al simptomatologiei, ct i al indicaiilor cisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari unu
terapeutice, n subcapitolul rezervat patologiei mo i doi se dezvolt, fiecare separat, din cte
larului de minte. Bolnavii se prezint la medic pen
tru una din complicaiile prezentate mai sus.
Lamina dentar a regiunii molare

Figura 3. 14. Reprezentarea schematic a laminei dentare a regiunii


10
molare (dup Racadot i Weill ).

o prelungire a laminei dentare primare, cei trei n mod sugestiv, Bercher, citat de Mu
molari permaneni se formeaz dintr-o singur 2
gnier , afirm c mugurele molarului de minte este
digitaie, situat n zona distal a laminei den tare pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele unui
2
primare (Fig. 3. 14). dinte succesional sau de nlocuire este pen tru
2
Dup Mugnier , n a 16-a sptmn in dintele de lapte. La fel, mugurele molarului de 12
trauterin, din aceast digitaie se vor forma mu ani ar fi mugurele de nlocuire al molaru lui de 6
gurii molarilor de 6 ani. Spre vrsta de 9 luni de ani. Comparaia se oprete aici pentru c nu va
via intrauterin, din proliferarea distal cores exista o resorbie fiziologic nici a mo larului de 6
punztoare molarilor de 6 ani se vor diferenia ani i nici a molarului de 12 ani.
mugurii molarilor de 12 ani, iar n copilrie, spre 4- Aceast evoluie, dup cum menionam,
5 ani, din prelungirea distal corespunztoare depinde i de caracteristicile de cretere sche-
molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de letal si alveolar a regiunii osoase n care se
minte. dezvolt, i de raportul cu regiunile vecine. Din
Astfel, mugurele molarului de minte deriv acest punct de vedere exist diferene ntre mo
din lama dentar a molarului doi, acesta larii de minte superiori i inferiori, de unde i
formndu-se din lama dentar a molarului unu. consecine clinice i terapeutice diferite, astfel c,
Molarii doi i molarii trei vor avea un iter n continuare, vor fi abordai separat.
dentis i un gubernaculum dentis care i leag, nu
direct de gingie (cum se ntmpl pentru res tul
dinilor), ci de gubernaculum-ul molarului de 6 ani.
Astfel, iniial, mugurele molarului de minte i al
molarului doi au o direcie oblic de formare. n
cursul dezvoltrii intraosoase, cei doi molari i
redreseaz progresiv axul printr-o micare de
versiune distal pentru molarul de minte inferior i
mezial pentru molarul de minte superior.
Molarul de minte inferior
Molarul de minte inferior prezint cea mai
mare frecven de rmnere n incluzie. Spre
deosebire de molarul trei superior care, la nive lul
tuberozitii maxilare nu are nici o limitare osoas
distal, molarul trei inferior se dezvolt n zona
adiacent unghiului dintre marginea an terioar a
ramului ascendent i marginea super ioar a
ramului orizontal. Orientarea lui final depinde,
astfel, n mare msur de creterea mandibular
la acest nivel (Fig. 3. 15).
Molarul de minte inferior i ncepe dez
voltarea ntr-o poziie oblic, la nivelul ramului
ascendent mandibular, cu suprafaa sa ocluzal
formnd un unghi cu planul mandibular, avnd o
orientare mezial i lingual fiziologic.
Dezvoltarea mandibulei n zona molar se
realizeaz prin reculul posterior al ramului as
cendent determinat de creterea antero-poste-
rioar a mandibulei.
Aceast modalitate de cretere mandibu
lar a fost demonstrat de numeroi ortodoni (.
Scott, Weimann i Sicher, Cauhepe, Mu-gnier,
15
citai de Bertrond i cotab. ) i se rea lizeaz pe
baza a dou fenomene ce au loc simultan:

resorbia marginii anterioare a condilului, apo fizei


coronoide i a ramului ascendent;
apoziia straturilor succesive osoase periostale la
nivelul marginilor posterioare ale condilului, Figura 3. 15. Reprezentare schematic: fiecare
apofizei coronoide i ramului ascendent mandi molar permanent inferior se dezvolt ntr-un spaiu
bular (Fig. 3. 16). antero-posterior cuprins ntre faa distal a dintelui
Dezvoltarea mandibulei spre posterior, care l preced i marginea anterioar a ramului
care continu dup formarea coroanei molarului ascendent (dup Mugnier ).
2

Figura 3. 16. Alungirea posterioar a arcadei


2
mandibulare (dup Mugnier ).
de minte, va antrena spre posterior schia Prognosticul evolutiv i axul
rdcinilor i le va curba. de erupie al molarului de
Mugnier susine c, n funcie de spaiul
care apare prin cretere, reculul posterior al ra
minte inferior
mului ascendent va permite molarilor s-i re Avnd n vedere frecvena mare a incluziei
dreseze nclinarea iniial, mugurii avnd o molarului trei inferior, s-a ncercat elaborarea unor
oblicitate iniial n sus i nainte, i s se pla seze metode de predicie a evoluiei acestui dinte n
n poziie vertical. cursul procesului de formare i dezvol tare.
Mugurii molarilor doi i trei vor fi trai n
jos i napoi prin creterea n zona posterioar a Metodele elaborate au importan nu
ramului orizontal al mandibulei. Aceast zon este numai n stabilirea diagnosticului, dar i a pla nului
centrat de pachetul vasculo-nervos alveo lar de tratament, orientnd decizia terapeu tic n
inferior, a crui curb se deplaseaz, de ase sensul extraciei sau al pstrrii molarului de
menea, napoi. minte pe arcad. Se poate face, astfel, profi laxia
2 sau intercepia numeroaselor complicaii pe care
Bercher susine astfel c, oblicitii sa
cului dentar primitiv i se adaug oblicitatea de le pot declana molarii de minte inferiori.
terminat de direcia de cretere a mandibulei. Nici una din schemele de predicie nu ofer
Conform celor artate de Tait si Williams, certitudini, ele avnd o valoare orientativ.
ls Aceasta pentru c, poziia final a molarului trei
citai de Bertrand i colab. , orientarea geodei ar
fi determinat de ctre conturul suprafeei osoase este rezultatul nu numai al spaiului disponibil, dar
dedesubtul creia apare germenul dentar. i a axului iniial n care se formeaz i a di
2
n acelai timp, tot Mugnier afirm c, n namicii de redresare n cursul dezvoltrii dinte lui.
perioada de formare i mai ales de dezvoltare a Peste factorii menionai se grefeaz i alte
molarului de minte, potenialul de cretere a influene: afectarea altor dini din seria dentar
organismului este mult redus, variaiile n acest (extracii, agenezii, leziuni coronare ntinse), ti
sens in de o caracteristic a individului. Exist, parul scheletal de cretere maxilo-mandibular.
deci, un decalaj fiziologic ntre puseele de cretere Un spaiu suficient pe arcad nu este n
dentar i puseele de cretere osoas, care duc la totdeauna o garanie a verticalizrii si erupiei
insuficiena spaiului dintre molarul de doisprezece molarului de minte.
ani i ramul vertical mandibular. Unul din criteriile principale utilizate pen tru
Mandibula mai are ns o cretere verti prognoz este angulaia de dezvoltare a molarului
cal asemntoare oaselor lungi, prin cartilajul de minte.
condilian, activ pn la vrsta de 18-20 de ani, iar l6
Richardson , n 1970, realizeaz un stu
la nivelul ramului orizontal, creterea prin re diu longitudinal al dezvoltrii molarului de minte
sorbie i apoziie osoas se realizeaz tardiv, inferior, pe un lot de 162 de copii, cu nregistrri
procesul fiind indus i de dezvoltarea molarilor, radiografice ntre 8 i 13, 7 ani, cu o medie de 11,
inclusiv a molarului de minte. 1 ani, la care msoar i spaiul disponibil, pe
n etiologia malpoziiilor molarului de minte modelele de studiu. Pentru aprecierea radio
inferior, a incluziei acestuia, cauzele care in de logic folosete teleradiografii de profil n inci
caracteristicile de cretere mandibular vor fi deci: den oblic de 60 , att pentru profilul drept, ct
i pentru profilul stng.
spaiu insuficient ntre molarul doi i ramul as Pe modele msoar condiiile de spaiu:
cendent; diferena ntre lungimea total a arcadei i di
ncurbarea spre distal a rdcinilor molarului mensiunea total a dinilor.
de minte; 6
Richardson' gsete, deci, c n stadiile
deplasarea molarului de minte sub coletul precoce de formare, molarul de minte inferior este
molarului de doisprezece ani. nclinat mezial, cu o valoare medie a un ghiului
2
Mugnier descrie apariia incluziei chiar mezial dintre suprafaa ocluzal a mola rului trei
atunci cnd s-ar fi prut c spaiul dintre mola rul inferior i planul mandibular de 38, cu variaii
de doisprezece ani i marginea anterioar a cuprinse ntre 11 i 83.
ramului ascendent este suficient. n acest caz, Constat c acest grad de angulare nu de
este vorba de incluzie prin malpoziia proliferrii pinde semnificativ de forma i dimensiunea man
epiteliale n perioada de formare i malformaia dibulei i dinilor. Dar nu exclude posibilitatea ca
rdcinilor. gradul iniial de angulare s aib o legtur cu
Figura 3. 17. Reprezentare schematic a
msurtorilor efectuate pe radiografii: =un ghiul
format de suprafaa ocluzal al molarului trei
inferior i planul mandibular; Y2 = unghiul format
de suprafaa ocluzal a molarului trei in ferior i
16
planul ocluzal (dup Richardson ).

poziia final a molarului de minte inferior sau cu


nghesuirea secundar care poate aprea n pe
rioada medie sau trzie a adolescenei.
n 82 % din cazuri, molarul de minte infe
rior este plasat fa de molarul doi inferior la o
distan medie de 1, 2 mm, cu o variaie cuprins
n intervalul 0-7 mm.
ntr-un alt studiu, efectuat n 1974, Ri
17
chardson ncearc s gseasc ali factori care
au influen asupra molarului de minte in ferior
completnd cercetarea anterioar cu un nou
studiu longitudinal asupra dezvoltrii celui de-al
treilea molar (Fig. 3. 17). Printre altele, conchide
c i unghiul dintre axul molarului de minte i axul
molarului doi poate decide ansele de erupie.
Astfel, cnd unghiul este cuprins intre 0 si
30, prognosticul este sever, molarul avnd mare
risc de a rmne n incluzie. Cnd unghiul este
cuprins ntre 30 si 60, riscul este mediu, iar la
unghiuri intre 60 si 90, molarul trei are anse
mari de erupie (Fig. 3. 18).
17
Richardson constat, de asemenea, c, o
vrst precoce de erupie a molarului de minte
inferior este legat de urmtorii factori:
Figura 3. 18. Msurarea angulaiei mola o valoare mai mic a angulaiei iniiale (de dez
rului trei mandibular i reprezentarea gradului de voltare) a molarului de minte n raport cu pla nul
7
risc de rmnere n incluzie (dup Richard-son' ). bazai mandibular;
variaia angulaiei molarului trei inferior n tim pul
dezvoltrii acestuia;
extracia unui dinte de pe hemiarcada cores
punztoare, extracia unui molar favoriznd mai
mult erupia molarului de minte dect ex tracia
unui premolar;
un grad mare de cretere mandibular.
Observ i c gradul de schimbare a an
gulaiei iniiale a molarului trei inferior n timpul
perioadei de observare este mult mai mare la cei
cu molarii de minte erupi, dect la cei cu mola rii
de minte rmai n incluzie.
17
Richardson , n 1974, descrie trei mo duri
de apariie a incluziei molarului de minte in ferior:
molarul de minte evolueaz pe un traseu nor
mal, dar insuficient pentru a permite erupia;
angulaia iniial a mugurelui molarului de minte
rmne neschimbat;
molarul de minte sufer o angulare invers i
rmne inclus n poziie cvasiorizontal; apare
deci o cretere a unghiului dintre molarul trei
inferior i planul bazai mandibular.
15
Haaviko, citat de Bertrand i cotab. ,
utiliznd radiografii panoramice, studiaz variaiile
axului vertical pentru cel de-al treilea molar
inferior, raportnd nclinarea acestuia la variaiile
nclinrii celui de-al doilea molar.
La 13, 5 ani, dac unghiul este:
mai mic de 10 , erupia este deseori corect;
0
ntre 10 i 20 , incluzie parial mucoas;
0
ntre 20 i 30 , incluzie parial osoas. Haaviko
consider c este favorabil
erupiei o angulaie iniial a molarului de minte Figura 3. 19. Msurarea spaiului co
0
mai mic de 50 n raport cu planul de ocluzie. respunztor molarului de minte inferior (dup
18
Prediciile de erupie a molarului de minte Broadbent ).
bazate pe msurarea spaiului disponibil, pe
prognoza ratei i direciei de cretere pleac de ia
premisa erupiei molarului trei pe arcad dac
19
spaiul corespunztor este suficient. De asemenea, Bjork i colab. , n 1956,
Exist, astfel, i numeroi autori pentru contrazic, n mare parte, prin concluziile lor, au
care, creterea scheletal este principala res torii adepi ai teoriei angulaiei iniiale a mola rului
ponsabil n evoluia molarului de minte, mai ales 3, negsind nici o corelaie semnificativ ntre
n ceea ce privete evoluia molarului de minte nclinarea molarului de minte inferior i ansele de
inferior. Studiile lor se axeaz n principat pe: erupie ale acestuia.
19
Bjork gsete c 90% din situaiile de
evaluarea spaiului disponibil retromolar; incluzie a molarului de minte se asociaz cu spaiu
evaluarea spaiului creat prin cretere. alveolar redus, distal de molarul de 12 ani.
Unul dintre primele studii este cel al lui Enun, de asemenea, ali 3 factori schele-tali de
18 dezvoltare pe care i coreleaz cu spaiul
Henry i Moran, citai de Broadbent , publi cat n
1936, care concep o metod de apreciere a retromolar deficitar:
spaiului corespunztor molarilor de minte direcia vertical de cretere a condilului;
mandibulari. Definesc astfel: third molar space deficitul de cretere n lungime a mandibulei;
index ca procentul reprezentat de diametrul direcia distal de erupie a dinilor;
mezio-distal al molarului de minte inferior din Insist asupra faptului c probabilitatea
dimensiunea spaiului existent ntre molarul doi i incluziei molarului de minte inferior este invers
marginea anterioar a ramului ascendent. l proporional cu spaiul disponibil la mandi bul,
consider o msur a severitii incluziei mola determinarea spaiului disponibil erupiei molarului
rului de minte inferior la subiecii de 22 de ani sau de minte inferior trebuind s se fac pe
mai mult (Fig. 3. 19). teleradiografia de profil. El msoar acest spaiu
ntre marginea anterioar a ramului as cendent i
molarul doi.
19 20
Bjork i cotab. observ c exist o Ricketts susine c, dac 50% din dimen
legtur i ntre incluzia molarului de minte i siunea coronar a molarului de minte inferior se
vrsta trzie de formare i mineralizare a acestuia. plaseaz n afara liniei oblice externe la maturitate,
20 exist anse 50% de erupie a molarului de minte.
In 1972, Ricketts va emite aceleai
19 Studiile lui Ricketts au fost confirmate de
concluzii cu Bjork , n urma unui studiu pe 200 de
cele ale lui Turley, citat de Bery' (Fig. 3. 20).
cranii de indieni aduli cu dantur complet. El
demonstreaz c probabilitatea erupiei nor male El stabilete astfel trei grupe de pacieni, n
a molarului de minte inferior este direct legat de funcie de dimensiunea spaiului dintre faa distal
mrimea diametrului mezio-distal den tar al a molarului doi i punctul Xj:
molarului de minte care depete margi nea 21 mm: molarul trei inclus;
anterioar a ramului ascendent, analizat pe 25 mm: molarul trei erupt dar n malocluzie;
teleradiografiile de profil. 30 mm: molarul trei erupt i n relaii normale de
ocluzie.

la maturitate
10
Figura 3. 20. Reprezentarea schematic a msurtorilor (dup Bery ). Urmare a analizelor lui
21
Turley, Schulhof a determinat probabilitatea erupiei molarului de minte inferior, concluziile sale fiind:
Probabilitatea erupiei molarului de minte inferior este legat de spaiul disponibil. Dei este imposibil o
previziune cu 100% certitudine, statistic am gsit c, dac distana ntre punctul X j i faa distal a
molarului doi este inferioar valorii de 20 mm, la adolesceni, probabilitatea erupiei este de doar 10%.
Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea are o dezvoltare mult peste cea a rdcinii me
ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. Totui, ziale, apar incluzii n mezio-nclinri severe sau
aceste estimri variaz n funcie de individ. chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rdcina
22
n zona posterioar, Merrifield msoar distal este mai lung i curbat mezial.
distana dintre faa distal a primului molar i Exist i studii care ncearc s determine
marginea anterioar a ramului ascendent, de-a importana rapoartelor dento-scheletale transver
lungul planului de ocluzie i adaug 1, 5 mm la sale de la nivelul trigonului retromolar inferior n
fiecare an de cretere, ncepnd cu vrsta de 8 etiologia incluziei molarului de minte inferior. n
24
ani considernd ca limite: 17 ani pentru biei i 1966, Willis, citat de Olive , menioneaz impor
15 ani pentru fete. Cei l, 5mm pe an reprezint tana limii vestibulo-linguale a procesului alveolar
resorbia marginii anterioare a ramului vertical. inferior distal de molarul de doisprezece ani. El
Pentru Merrifield estimarea spaiului posterior susine c un molar doi care apare pe o imagine ra
depinde de: diologic de profil prea aproape de ramul ascendent
gradul de migrare mezio-ocluzal a molarului de pentru a lsa spaiu de erupie molarului de minte,
ase ani inferior; poate fi separat de ram de un jgheab larg osos de
gradul de resorbie a marginii anterioare a ra terminat de profilul buccinatorului, spaiu care poate
mului ascendent; oferi molarului de minte posibilitatea erupiei.
momentul ncetrii migrrii molare; Este unanim recunoscut c extracia sau
momentul ncheierii resorbiei ramului ascen dent; absena altor dini de pe arcad cresc ansele
sex;
vrst.
23
Richardson constat c nu ntotdeauna regula
spaiului disponibil este valabil, i c evoluia
molarului 3 depinde de particularitile
de formare ale acestuia. El constat astfel c:
dezvoltarea molarului de minte nu se
desfoar ntotdeauna simultan i egal n re
giunile mezial i distal coronare i la nivelul
rdcinilor mezial i distal;
o micare ascensional normal i o erupie
normal ale molarului trei inferior pot fi deter
minate de o cretere predominant a suprafeei
meziale coronare i a rdcinii meziale n raport
cu corespondentele distale, n condiiile exis
tenei spaiului suficient de erupie. n final,
rdcina mezial are apexul curbat distal.
Iar aceast inegalitate n dezvoltare poate
influena micarea ascensional a molarilor de
minte inferiori. De altfel, Salzmann, susinut i de
23
Moorres, Fanning i Hunt, citai de Ri chardson ,
indic un decalaj al vrstei de apexificare ntre
rdcinile mezial i distal ale molarului de minte
inferior. Acest decalaj este la fete de 0, 2 ani i de
0, 8 ani la biei.
n absena spaiului necesar erupiei,
micrile ascensionale ale molarului trei inferior
vor determina o incluzie n mezio-nclinare a
acestuia.
Incluzia vertical i n disto-nclinare se ex
plic printr-o cretere predominant a rdcinii
meziale, n timp ce coroana, n zona distal, este
mpiedicat s erup. Rdcina mezial apare Figura 3. 21. Influena zonei n care se
mai lung curbat distal. Dac rdcina distal face extracia asupra evoluiei molarului de minte
26
(dup Langlade ).
de erupie ale molarului de minte. Topografia molarului de
25
Pentru Kaplan , extracia primilor pre minte inferior. Aspecte
molari va crete cu maxim 25% ansele de normale i patologice
erupie ale molarilor de minte. Lungimea arca dei
la nivelul molarului trei va crete cu maxim + 2 Molarul de minte inferior ocup aproape
pn la + 3 mm de fiecare parte. invariabil spaiul care i este destinat: trigonul
Extracia premolarilor doi va crete cu retromolar, n spatele molarului de doisprezece
50% ansele de erupie ale molarilor de minte. ani, fiind erupt parial sau total, sau rmas n in
Creterea lungimii arcadei n zona posterioar va cluzie.
fi de +4 pn la +6 mm pentru molarul de minte Rapoartele anatomice de vecintate ale
de fiecare parte. molarului de minte inferior sunt:
Extracia primului molar va mri cu 90% nainte - cu molarul de 12 ani;
ansele de erupie ale molarului de minte. n jos - cu canalul mandibular;
Creterea n zona posterioar este de +8 pn la n sus i napoi - cu spaiul laterofaringian;
+10 mm pentru molarul de minte de fiecare parte n jos i nuntru: cu spaiul pterigomandibu lar;
(Fig. 3. 21). n afar i napoi; cu regiunea maseterin;
Numeroi autori confirm i importana n afar i nainte - cu fundul de sac vestibular.
relaiilor scheletale prognate sau retrognate n Exist i cazuri de incluzie a molarului de
etiologia incluziei molarului de minte. minte inferior la distan de locul normal de for
mare (heterotopie), situaie totui mai rar: n
unghiul mandibular;
aproape de marginea inferioar a mandibulei, n
marginea bazilar;
n ramul ascendent;
la nivelul condilului;
n apofiza
coronoid.

Figura 3. 22. Incluzie osoas profund a molarului trei inferior, 38, n ramul
ascendent, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Etiopatogenia accidentelor i Clasificarea posibilitilor de
complicaiilor erupiei/incluziei in cluzie a molarului de minte
molarului de minte inferior infe rior
Apariia accidentelor i complicaiilor de Avnd n vedere frecvena mare a acci
terminate de incluzia molarului de minte inferior dentelor i complicaiilor incluziei molarului de
este legat de o serie de factori de ordin local sau minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea
general. extraciei acestui dinte, n clasificarea sisteme lor
Factorii locali sunt n legtur cu: de incluzie exist cteva repere (de cele mai
Topografia locului de erupie i morfologia mo multe ori radiologice), repere ce ne permit o
larului inclus: apreciere clinic asupra gradului de dificultate a
incluzie la locul normal de erupie; extraciei, asupra accidentelor posibile i asu pra
incluzie ectopic cu erupie n unghiul mandi tehnicii de abordare chirurgical a dintelui inclus.
bulei, ramul ascendent etc; Aceste repere folosite n clasificarea in cluziei
89
erupie n poziie anormal cu nclinaii n ax molarului de minte sunt ' :
(mezial, distal) cu deviere lingual sau vesti 1. Angularea;
bular; Relaia cu ramul mandibular;
coroane globuloase asociate cu lipsa de spaiu Relaia cu planul ocluzal;
i erupie n poziie anormal; Morfologia rdcinii;
raportul cu molarul doi. Dimensiunea sacului folicular;
Existena spaiului pericoronar, cavitate vir tual, 6. Densitatea osului nconjurtor;
n jurul coroanei dintelui, care, sub aciunea 7. Natura esutului acoperitor;
diverilor factori, se poate transforma n cavitate 8. Relaia cu molarul de 12 ani;
real. 9. Relaia cu canatul mandibular.
8
Dup Ellis , germenii retenionai n in
teriorul acestei caviti gsesc un mediu prielnic
de dezvoltare i i exacerbeaz virulena, de
i. Angularea
clannd astfel complicaiile septice ale inclu ziei. Prima clasificare implic angularea axului
molarului de minte inclus raportat la axul mo
Capuonul de mucoas (operculum) ce repre larului de 12 ani, n plan sagital i n plan trans
zint elementul principal favorizant, n apariia versal. Deoarece unele angulri ofer ci de
accidentelor i complicaiilor septice ale inclu ziei extracie, iar altele presupun pentru extracie i
molarului de minte inferior. sacrificiu osos, acest clasificri permit o evaluare
Acest capuon realizeaz un buzunar, iar a dificultii extraciei.
9
n spaiul dintre suprafaa ocluzal a molarului in n plan sagital, dup Peterson se descriu:
clus i mucoas, prin retenia de resturi alimen incluzia mezio-angular (35% dintre cazuri) -
tare, se creeaz condiii optime de dezvoltare a odontectomie relativ uoar;
germenilor patogeni (n special anaerobi), favori incluzia orizontal (35% dintre cazuri) - odon
znd apariia complicaiilor septice. Capuonul de tectomie dificil;
mucoas poate fi subire, ntins, acoperind su incluzia vertical (38% dintre cazuri) - odon
prafaa ocluzal ca o fa de mas sau poate fi tectomie dificil;
gros, acoperind ca o cortin faa ocluzal. incluzia disto-angular (6-8% dintre cazuri) -
Deschiderea n mediul oral a sacului folicular i odontectomie foarte dificil (Fig. 3. 23).
grefarea procesului septic de la molarul de 12 ani. O alt clasificare este cea a lui Winter,
care are n vedere unghiul format ntre orizon tala
Factorii de ordin general vizeaz n special care trece prin planul ocluzal al celorlai dini i
infectarea sacului folicular ce se poate produce pe axul lung al molarului inclus:
cale general, endogen, n special n cursul unghi negativ (<0) - incluzie cu ax inversat;
bolilor ce scad pragul imunitar. unghi ntre 0 i 30 - incluzie orizontal;
unghi ntre 31 i 60 - incluzie mezio-angu lar;
unghi ntre 61 i 90 - incluzie vertical;
unghi mai mare de 90 - incluzie disto-angular.
n plan transversal, se descriu urmtoa Relaia cu ramul
15
rele situaii : mandibular
molar inclus aliniat pe arcad chiar n spatele
molarului de doisprezece ani; O alt clasificare a poziiilor molarului de
molar inclus deviat spre lingual sau spre ves minte inferior inclus se bazeaz pe relaia aces tui
tibular (Fig. 3. 24). dinte cu ramul ascendent mandibular, vi znd,
s
dup Pell i Gregory , gradul de acoperire osoas
a molarului inclus.
Clasificarea cuprinde 3 clase, i anume:
Clasa I: diametrul mezio-distal al coroanei este
complet liber fa de marginea anterioar a ra
mului mandibular;
Clasa a ll-a: jumtatea distal a coroanei este
acoperit de marginea anterioar a ramului
mandibular;
Clasa a lll-a: coroana molarului inclus este total
acoperit de ramul mandibular (Fig. 3. 25).

3. Relaia cu planul ocluzal


Profunzimea dintelui inclus raportat la
planul ocluzal al molarului de 6 i 12 ani permite
urmtoarea clasificare, pentru evaluarea difi
cultii de extracie. Dificultatea extraciei este
determinat de grosimea osului supraiacent {Pell
i Gregory*), rezultnd 3 clase, i anume:
Clasa A: molarul de minte este la nivelul pla nului
ocluzal al molarului doi (sau uor sub acesta);
Clasa B: faa ocluzal a molarului trei este ntre
planul ocluzal i linia vertical a molarul doi;
Clasa C: faa ocluzal a molarului trei este sub
linia cervical a molarul doi (Fig. 3. 26).

Figura 3. 24. Situaii de incluzie a mola


rului de minte, n plan transversal.

Cortical mandibular lingual se subiaz


spre posterior, majoritatea molarilor de minte
inferiori prezentnd o lingo-versiune. Ex trem de
rar poate aprea i incluzia transversal cu axul
lung al molarului orientat n sens vesti bulo-oral.
Figura 3. 25. a, b - incluzie de clasa I dup Pell i Gregory;
c, d - incluzie de clasa a ll-a dup Pell i Gregory;
e, f- incluzie de clasa a lll-a dup Pell i Gregory.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 3. 26. a, b - incluzie de clasa A dup Pell i Gregory;
c, d - incluzie de clasa B dup Pell i Gregory;
e, f - incluzie de clasa C dup Pell i Gregory.
(cazuistic Dr. M. Popescu, Prof. Dr. A. Bucur)
4. Morfologia rdcinii Natura esutului acoperitor
n general, morfologia rdcinii in Aceast clasificare reprezint ntr-o oare
flueneaz dificultatea extraciei molarului de care msur un factor de dificultate a extraciei
minte prin: dentare:
lungimea rdcinii; Incluzie n esut moale C, molar inclus submucos);
curbura rdcinilor - crete dificultatea de ex Incluzie osoas parial;
tracie; Incluzie osoas total (molar total inclus) (Fig. 3.
direcia curburii rdcinilor - este mai uoar 27).
extracia unui dinte n incluzia mezio-angular
cu rdcinile uor curbate distal dect ex tracia
unui dinte cu rdcini recurbate mezial, care de
regul se fractureaz uor;
dimensiunea mezio-distal a rdcinilor - cu ct
aceast dimensiune este mai mic la nivel
cervical, cu att este mai uoar extracia;
spaiul periodontal - cnd spaiul este mai larg,
extracia se poate efectua mai uor. Acest spaiu
se ngusteaz cu vrsta, determinnd dificulti
n extracie.

Dimensiunea sacului foli


cular
Un sac folicular bine reprezentat duce la
apariia unui spaiu de clivaj ntre coroana mo
larului inclus i osul adiacent. Acest spaiu faci
liteaz ptrunderea instrumentelor i creeaz un
spaiu relativ suficient pentru extracie, fapt pen tru
care odontectomia este uurat. Dimpotriv, un
sac folicular minim ngreuneaz odontecto mia.

Densitatea osului ncon


jurtor
Densitatea osului din jurul molarului in clus
influeneaz extracia acestuia.
La 18 ani exist cele mai bune condiii
pentru extracia molarului inclus; osul este mai
puin dens, are loc o refacere mai rapid a zone
lor osoase pe care s-a acionat cu instrumentarul
rotativ sau elevatorul. Dup 35 ani, osul este mai
dens, fr flexibilitate, extracia fiind mai labo
rioas.

Figura 3. 27. Clasificarea incluziei molarului


de minte inferior, n funcie de natura esutului
acoperitor: a - incluzie n esut moale; b - inclu zie
osoas parial; c - incluzie osoas total.
8. Relaia cu molarul de 12 ani9. Relaia cu canalul

Dac ntre molarul de minte i molarul de 12


ani exist spaiu, extracia molarului de minte este
mult mai facil.
Dac incluzia este mezio-angular sau ori
zontal, adesea cei doi molari sunt n contact.
Extracia molarului de minte inferior se va rea liza
folosind elevatoarele sau trepanarea osoas pentru
a crea spaiul necesar; aceast trepanare se va
realiza folosind frezele sferice.
Cnd molarul de 12 ani prezint un proces
carios sau o lucrare protetic fix, extracia mo
larului inclus se va realiza cu atenie deosebit
pentru a nu produce fracturarea coronar sau
decimentarea lucrrii protetice.

mandibular (nervul
alveolar inferior)
Se consider c nervul alveolar inferior,
mpreun cu pachetul vascular adiacent, trece pe
sub apexul molarului trei i la o oarecare dis tan
de acesta. n realitate, raportul dintre mo larul de
minte inferior i pachetul vasculo-nervos alveolar
inferior este extrem de variabil. n plus, de multe
ori acesta nu este constituit dintr-un singur trunchi
nervos, ci din mai multe fascicule independente
(Fig. 3. 28).
Evaluarea orientativ a raportului nerv-
dinte se poate realiza pe baza radiografiei OPG,
ns cu un grad mare de subiectivitate. Pentru
aceast evaluare, trebuie avute n vedere o serie
de aspecte practice:

E l.
15
Figura 3. 28. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal (dup Parant ).
a, b - dac imaginea radiologic a canalului este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat lingual de rdcini.

c, d - dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin
care trece pachetul vasculo-nervos.

e, f - situaie similar cu (c), (d), dar la apexul molarului de minte.


g, h - dac apexul este alungit pn la canalul mandibular i prezint o radiotransparen pe
riapical asemntoare unui granulom, este probabil ca apexul s plonjeze n canal.

i, j - dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul din telui,
este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte.

k, I - situaie excepional, n care nervul este situat ntre dou rdcini, sau poate chiar s
traverseze blocul format din rdcinile molarului.

Figura 3. 29. Evaluarea orientativ pe OPG a raportului dintre molarul de minte i canalul
mandibular, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
(1) modul n care se suprapun structurile n mod evident, aceast metod de eva
anatomice pe OPG; luare are caracter pur orientativ i se supune
(2) filmul radiologic (sau senzorul digital unui grad sporit de subiectivitate. Ca alternativ,
OPG) se deplaseaz pe un arc de cerc situat se poate recurge la radiografia cu film mucat,
an terior (conul de radiaii se deplaseaz n care confer mai multe date privind raporturile
zona oc cipital i parietal); dinte-nerv n plan transversal (orizontal). O
o structur situat mai aproape de film metod modern de evaluare a raportului dintre
este evideniat mai clar. molarul de minte i canalul mandibular este cea
Pe baza descrierii oferite de Parant i a tomografic (CBCT - Cone-Beam Computerized
acestor aspecte de ordin practic, se pot face c Tomography) (Fig. 3. 30).
teva observaii privind evaluarea radiologic
OPG:

1. Dac imaginea radiologic a canalului


este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat lingual de rdcini (Fig.
29 a, b).
2. Dac una dintre liniile de contur al ca
nalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o deviaie a canalului, este
probabil c dintele prezint o amprent, o
anco prin care trece pachetul vasculo-nervos.
Uneori, n dreptul dintelui, canalul se ngusteaz
discret (Fig. 3. 29 c, d).
Situaie similar cu (2), dar raportul dinte-
nerv este la nivelul apexului (Fig. 3. 29 e, f).
Dac apexul este alungit pn la cana lul
mandibular i prezint o radiotransparen
periapical asemntoare unui granulom, este
probabil ca apexul s plonjeze n canal (Fig. 3.
29 g. h).
Dac limitele canalului apar ca dou linii
radioopace nete, care intersecteaz conturul
dintelui, este probabil ca nervul s fie situat ves
tibular de dinte (Fig. 3. 29 i, j).
Dac liniile de contur ale canalului man
dibular sunt ntrerupte, practic disprnd, este
probabil ca nervul s fie situat ntre dou
rdcini, poate chiar s traverseze blocul format Figura 3. 30. Evaluare radiologic
din rdcinile molarului (o situaie excepional).
pen tru un molar de minte inferior: a -
Extracia se va efectua cu mari precauii (Fig. 3.
aspect OPG; b - aspect DVT n plan
29 k, l).
transversal,
Este foarte important s se aib n
vedere faptul c n radiografiile retroalveolare, (cazuistic Prof. Dr. A. Bucur)
conul de radiaii se poziioneaz anterior, iar
filmul pe versantul lingual al mandibulei. Din
acest motiv, situaiile 1 i 5 sunt practic
inversate ntre ele, astfel:
l. Dac imaginea radiologic a canalului
este slab conturat, abia vizibil, este probabil
ca nervul s fie situat vestibular de rdcini.
Dac limitele canalului apar ca dou linii
radioopace nete, care intersecteaz conturul
dintelui, este probabil ca nervul s fie situat lin
gual de dinte.
Factori care influeneaz dificul Complicaii septice
tatea odontectomiei M3 inferior Acestea au ca punct de plecare infectarea
Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi sacului pericoronar al molarului inclus provo cnd
care, Peterson sistematizeaz o serie de factori pericoronarita (operculita), supuraie sep tic
care ngreuneaz sau uureaz odontectomia uoar care se poate complica sau agrava
molarului de minte inferior. Astfel: ducnd la complicaii septice, unele deosebit de
grave (Fig. 3. 31).
Factori care uureaz Prima i cea mai important complicaie
septic determinat de erupia molarului de minte
odon tectomia M3 inferior 8
inferior este pericoronarita denumit de Laskin i
poziia mezio-angular; operculita. Este un proces septic al sacului
pericoronar care constituie punctul de plecare al
clasa I dup Pell i Gregory; altor complicaii septice n prile moi perimaxilare,
clasa A dup Pell i Gregory; n os, n ganglioni i la distan.
rdcini formate pe 1/3 sau 2/3; Infecia sacului pericoronar al molarului
rdcini conice sau fuzionate; inclus se poate face:
spaiu parodontal larg; printr-un traumatism care produce o soluie de
os elastic; continuitate i o comunicare a sacului coronar
spaiu fa de molarul doi; cu cavitatea bucal;
relaie la distan de canalul alveolar inferior; de la o gangren complicat a dinilor vecini;
incluzie n esut moale. de la o pung parodontal de vecintate;
de la un focar de osteomielit;
Factori care ngreuneaz printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
edentai, care poate duce la deschiderea sa
odontectomia M3 inferior cului coronar;
printr-o leziune de decubit produs de o pro tez
poziia disto-angular; mobil;
clasa a lll-a dup Pell i Gregory; pe cale sanguin n cursul bolilor infecioase.
clasa C dup Pell i Gregory;
rdcini lungi i subiri; Din punct de vedere microbiologic, ger
rdcini curbe i divergente; menii care determin pericoronarita sunt sa-profii,
spaiu parodontal ngust/anchiloza dento-al aceeai care se gsesc n sulcusul gingival. Ei
veolar; sunt specii de coci aerobi grampozi-tivi i coci
os dens, rigid; anaerobi gramnegativi.
contact strns cu molarul doi; Deoarece flora bucal este o combinaie a
raport direct cu canalul mandibular; bacteriilor aerobe i anaerobe, nu este sur
incluzie osoas complet. prinztoare gsirea n cele mai multe dintre
infeciile odontogene att a florei aerobe, ct i a
Tulburri asociate erupiei celei anaerobe.
Peterson arat ntr-un studiu statistic c
i/sau incluziei molarului infeciile cauzate de germeni aerobi numr
de minte inferior aproximativ 5% din totalitatea infeciilor odon
togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
Tulburrile ce acompaniaz erupia sau mixte 60%.
incluzia molarului de minte inferior pot duce la Pericoronarita poate mbrca dou forme
apariia unor manifestri clinice extrem de va riate clinice i anume: pericoronarita congestiv i pe
i astfel, ntlnim: ricoronarita supurat.
Complicaii septice;
Complicaii mecanice;
Complicaii trofice;
Complicaii nervoase;
Complicaii tumorale.
Pericoronarita congestiv
Este i leziunea iniial a complicaiilor
septice sau, aa cum a fost denumit, accident
de alarm. Ea survine cu mai mare frecven
ntre 18 i 25 ani.
Bolnavul acuz dureri spontane sau pro
vocate de intensitate variabil, jen n deglutiie i
discret trismus. Obiectiv, se remarc distal de
molarul de 12 ani, n regiunea retromolar, o
mucoas hiperemic, congestiv, tumefiat. La
presiune, de sub capuonul de mucoas apare o
secreie serosanguinolent, iar la palparea cu
sonda dentar se poate percepe coroana mola Figura 3. 32. Aspect clinic al pericoronaritei
rului de minte. Este prezent adenita subman congestive la nivelul lui 38. (cazuistica
dibular (Fig. 3. 32). Prof. Dr. A. Bucur)
Fenomenele inflamatorii pot retroceda
dup cteva zile, fie spontan, fie printr-un trata
ment antiseptic local. De multe ori ns, aceast
faz congestiv evolueaz ctre o form supura-
tiv, instalndu-se pericoronarita supurat.
Pericoronarita supurat Complicaii asociate pericoronaritei
Bolnavul poate prezenta o stare general Mecanismele patogene prin care procesul
mai mult sau mai puin febril (38-39, 5C), ina- septic cu punct de plecare pericoronarita molarului
peten, jen n deglutiie i trismus. de minte inferior difuzeaz sunt descrise n capito
Cu sonda dentar se poate palpa coroana lul de infecii oro-maxilo-faciale. Particularitile de
molarului de minte. Prin evacuarea spontan a localizare, debut i evoluie ale proceselor supura
secreiei purulente de sub capuonul de mu tive avnd drept cauz pericoronarita supurat a
coas, pericoronarita poate ceda, capuonul molarului de minte inferior sunt determinate de:
mucos se poate retrage progresiv, iar dintele i caracteristicile morfologice ale regiunii - orien
poate continua erupia, fapt ntlnit atunci cnd tarea rdcinilor n raport cu tablele osoase,
dintele este inclus submucos, cu spaiu suficient existena unor loji care comunic ntre ele;
pe arcad, ntr-o incluzie n ax vertical, iar tipul i virulena germenilor cauzali;
capuonul de mucoas este subire. De cele mai reactivitatea i terenul bolnavului. Pericoronarita,
multe ori ns, procesul infecios ntreinut de prin procesul septic pe care
pericoronarit duce la apariia unor complicaii l ntreine, poate constitui punctul de plecare al
septice n prile moi perimaxilare, n oasele osteitei i/sau osteomielitei mandibulare. Aceste
maxilare, n ganglioni sau la distan. Difuzarea complicaii osoase rmn ns destul de rare.
procesului septic n spaiile fasciale primare sau Pro cesul septic se poate propaga la os pe cale:
secundare mandibulare poate duce la apariia periostal -n urma unor infecii ale esuturilor
unor infecii ale acestor spaii (Fig. 3. 33). perimandibulare;
ligamentar, infecia propagndu-se de-a lun gul
rdcinilor, prin ligamentele alveolo-den tare
disociate;
direct prin sacul pericoronar n incluziile profunde.
Sub incidena procesului infecios cronic
se poate produce o osteit hipertrofic cu reacie
proliferativ osoas sau chiar osteomielit.
Implicarea frecvent a ganglionilor sub
mandibular!, genieni i uneori pretragieni n pro
cesul septic datorat pericoronaritei supurate
determin apariia adenitelor acute sau cronice
(Fig. 3. 34). n afara complicaiilor infecioase re
gionale n care, propagarea infeciei se face din
aproape n aproape, se pot manifesta i multe
complicaii septice la distan, cum ar fi trombo-
flebita sinusului cavernos, complicaii septice pul
monare sau septicemii.
Figura 3. 33. Abces maseterin avnd drept
cauz pericoronarita supurat a molarului de
minte inferior (48). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 3. 34. Adenit acut congestiv avnd


drept cauz pericoronarita supurat a molaru
lui de minte inferior (48). (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Complicaii (tulburri) Tulburri trofice
mecanice Aceste tulburri sunt reprezentate de gin-
Molarul de minte inferior n erupie sau givo-stomatita odontiazic sau neurotrofic. Apare
rmas n incluzie intraosoas poate provoca o brusc n lipsa oricrei supuraii pericoro-nare,
serie de tulburri i accidente la nivel dentar, la ni evideniat de partea molarului de minte n
velul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care erupie.
le vom grupa n funcie de tipul patologiei induse. Este dureroas i caracterizat prin apariia
La nivelul dinilor vecini putem ntlni pa ulceraiilor acoperite de depozite alb-glbui, puin
tologie odontal: aderente, constituite din resturi de mucoas
prin presiunea exercitat de coroana molaru lui de sfacelizat. La detaarea lor are loc o uoar
minte pe faa distal a molarului de 12 ani pot hemoragie.
s apar leziuni carioase (Fig. 3. 35); Ulceraiile se gsesc pe capuonul mucos,
mortificri pulpare i resorbii radiculare ale dar i pe mucoasa obrazului i stlpii vlului pa
molarului de 12 ani prin acelai mecanism. latin, leziunea fiind strict unilateral.
Aceast gingivo-stomatit poate mbrca o
form congestiv simpl, dar poate merge pn la
o gingivo-stomatit ulcero-membra-noas sau
chiar ulceronecrotic.
Gingivo-stomatita odontiazic este pro
dus printr-o tulburare vasomotorie de natur
neuroreflex legat de iritaia produs prin erupia
dificil a molarului de minte inferior, care altereaz
troficitatea mucoasei. Astfel se explic debutul
brusc al leziunilor i unilateralitatea lor.

Tulburri nervoase
n cursul erupiei dificile a molarului de
Figura 3. 35. Leziune carioas distal la minte inferior, erupie nsoit sau nu de reacii
nivelul lui 47, datorat incluziei orizontale inflamatorii, pot aprea diverse tulburri ner
(cazuistica Dr. M. Popescu) voase.
Regiunea unde evolueaz ultimul molar,
Molarul de minte este responsabil i pen tru prin vecintatea sau contiguitatea sa cu nervul
declanarea sau agravarea patologiei orto- alveolar inferior, este o zon reflexogen.
dontice: Astfel pot s apar:
incongruen dento-alveolar cu nghesuire n Tulburri senzitive, cum ar fi:
regiunea frontalilor inferiori; nevralgii dentare;
deplasri dentare cu rotaie lingual sau ves sinalgii dento-cutanate;
tibular; otalgii;
factor de blocare a evoluiei molarului doi; algii cervico-faciale.
malocluzii datorit incongruenei dento-alveo lare; Tulburri motorii:
factor de recidiv a proalveoliilor. trismus;
La acestea se adaug complicaiile se contracturi musculare ale muchilor feei;
cundare, reprezentate de parodontopatii dato rate paralizii faciale.
incongruenei dento-alveolare sau/i tulburri n Tulburri salivare prin participarea siste mului
26
dinamica ATM . simpatic:
La nivelul mucoasei jugale i limbii, prin sialoree;
iritaie cronic, pot aprea leziuni ulcerative, fie la asialie.
nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
preteaz adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne n perioada de debut.
Complicaii tumorale Atitudinea terapeutic
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori asociat sau favorizeaz apariia unor Atitudinea terapeutic fa de molarul de
chisturi sau formaiuni tumorale benigne odon- minte inferior inclus va fi stabilit dup un exa
togene, localizate frecvent la nivelul unghiului i men clinic i radiologic prin care se va preciza:
ramului mandibular (Fig. 3. 36): profunzimea incluziei, forma coroanei i a
chist folicular; rdcinilor;
keratochist; direcia axului longitudinal al molarului;
ameloblastom; raporturile i poziia molarului de minte fa de
odontom etc. molarul de 12 ani i ramul ascendent al
Existena acestor chisturi sau formaiuni mandibulei;
tumorale odontogene poate provoca o serie de importana accidentelor i complicaiilor pro
complicaii, cum ar fi: vocate de molarul de minte inferior inclus.
supuraii ale spaiilor fasciale i fistule prin in
fectarea chistului; De regul, putem ntlni urmtoarele
ulcerarea tumorii prin traumatism produs de dinii situaii clinice:
antagoniti; molar de minte inferior ce nu a provocat acci
fracturi de unghi mandibular (fracturi n os pato dente sau complicaii;
logic) datorate demineralizrii ntinse a osului. molar de minte inferior ce a provocat tulburri
inflamatorii uoare;
molar de minte inferior ce a determinat com
plicaii inflamatorii severe;
molar de minte inferior ce a provocat com plicaii
diverse, neinflamatorii.

Molar de minte inclus ce nu


a provocat accidente sau
com plicaii
Sunt autori care recomand extracia pro
filactic a molarului inclus justificnd profilaxia
complicaiilor grave ulterioare. Ali autori reco
mand inerea bolnavului sub observaie pn la
apariia primelor semne de complicaie a in cluziei.
8
Peterson recomand chiar extracia imediat a
acestor molari atunci cnd este diag nosticat
incluzia, n condiiile n care nu exist
contraindicaii de moment.

Figura 3. 36. Complicaii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-
tiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man
dibulei-aspect radiologic i intraoperator (abord chirurgical cervical), (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Molar de minte incluzie vertical;
inferior ce a provocat spaiu suficient pe arcad pentru erupia ulte
tulburri inflamatorii rioar.
Contraindicaiile decapuonrii sunt, n
uoare mod similar, legate de factorii care ngreu neaz
Inciuzia molarului de minte inferior inclus erupia normal a molarului de minte:
poate determina producerea unor accidente su spaiu retromolar insuficient;
purative uoare, cum ar fi pericoronarita conges anomalii de form sau de volum ale coroanei
tiv sau cea supurat. sau/i rdcinilor molarului de minte;
n pericoronarita acut congestiv se re capuon de mucoas gros;
comand irigaii orale cu soluii antiseptice, sau incluzie osoas parial sau total;
tratament cu ageni fizici (ultrasunete, diater-mie, incluzii ectopice.
laserterapie de mic intensitate). Pentru
Tehnica decapuonrii: dup anestezie
combaterea durerii i congestiei se pot admi nistra
local, se practic o incizie (cu bisturiul sau elec
antiinflamatoare i antialgice.
trocauterul) care circumscrie coroana molarului de
n pericoronarita acut supurat, trata
minte. Incizia pornete de pe faa distolin-gual a
mentul conservator chirurgical indicat n cazul
molarilor de minte inferiori inclui poate fi efec tuat molarului de 12 ani, napoi pn la li mita poriunii
printr-una dintre metodele descrise n conti nuare: orizontale a spaiului retromolar i revine de-a
lungul versantului vestibular, pn la faa
Drenajul sacului pericoronar este un distovestibular a molarului de 12 ani. Dup
procedeu chirurgical de urgen n cazul perico secionare, capuonul de fibromu coas se ridic
ronarite! supurate. Se urmrete drenarea i se elibereaz astfel faa oclu zal i o poriune
coleciei supurate de sub capuonul de mu coas. din coroana molarului de minte de jur-mprejurul
Drenajul se poate realiza printr-o incizie care acesteia. Se excizeaz apoi i se ndeprteaz
intereseaz toate straturile sacului perico ronar pe resturile sacului pericoronar existente n jurul
toat lungimea acestuia, plaga fiind meninut coroanei molarului de minte.
deschis cu ajutorul unei mee iodo formate. Se irig plaga cu o soluie antiseptic i se
Sub anestezie local, se practic o incizie poate practica o electrocauterizare strict mar
de aproximativ 1, 5 cm, cu direcie anteroposte- ginal a fibromucoasei restante fr a atinge co
rioar, folosind bisturiul, forfecu de plastie sau roana dentar. Marginile plgii sunt mpinse apoi
electrocauterul. Incizia va interesa toat grosi mea ct mai mult spre coletul dintelui i sunt meninute
capuonului de mucoas pn la molarul de astfel cu me iodoformat ce aco per ntreaga
minte. Plaga este irigat apoi cu o soluie an suprafa a plgii.
tiseptic iar drenajul se realizeaz cu o me io Postoperator se administreaz antialgice i
doformat. antiinflamatoare, mea iodoformat se schimb la
Pe cale general se administreaz antial 48 de ore, iar plaga este irigat cu soluii
gice i antiinflamatorii. Se realizeaz astfel dre antiseptice. Uneori mucoasa are tendina de a
najul supuraiei de sub capuonul de mucoas, burjona. In acest caz se pot realiza caute-rizri
permind astfel erupia molarului de minte. chimice.
La pacienii tineri, n perioada de erupie
Decapuonarea este procedeul chirur gical normal a molarului de minte, cnd nu sunt pro
care const n excizia capuonului de fi cese infecioase evolutive, intervenia se poate
bromucoas ce acoper coroana molarului de practica n orice moment, efectundu-se astfel i o
minte. Aceast intervenie nu se va practica dect profilaxie a eventualelor complicaii.
dup remiterea fenomenelor inflamatorii sau n prezent, majoritatea specialitilor evit
supurative. decapuonarea ca metod de tratament, avnd n
Decapuonarea este indicata n situaiile vedere faptul c de multe ori mucoasa gingi val
care permit erupia ulterioar a mola rului de are tendina de a prolifera i a reacoperi mo larul
minte: inclus submucos.
capuon de mucoas subire, care acoper faa
ocluzal a molarului de minte / incluzie sub
mucoas;
Molar de minte ce a provocat Odontectomia molarului
complicaii sau accidente de minte inferior
inflamatorii severe n toate cazurile cnd nu exist posibilita
Pericoronarita congestiv i mai ales cea tea unei erupii normale a molarului de minte sau
supurat se pot complica cu procese septice se cnd acesta a provocat diverse accidente sau
vere la nivelul prilor moi, oaselor, ganglionilor complicaii, se impune tratamentul chirur gical, i
sau la distan. anume odontectomia. Aceasta va fi obli gatoriu
n aceste cazuri, se indic urmtoarea precedat de un examen clinic i radiologic,
conduit terapeutic: alturi de investigaii uzuale privind constantele
timpul 1: se aplic un tratament local i gene ral biologice (hemogram, TS, TC, VSH, glicemie,
(irigaii antiseptice, administrare de anti biotice creatinin, uree, probe hepatice etc. ).
i antiinflamatoare); Radiografia retroalveolar nu d ntot
timpul 2: incizia i drenajul coleciilor supura tive deauna o imagine complet a molarului de minte.
care pot aprea ca i complicaii inflamato rii Aceast radiografie nu expune raportul molaru lui
(vezi capitolul Infecii oro-maxilo-faciale); cu ramul mandibular, cu canalul mandibular sau
timpul 3: dup cedarea fenomenelor inflama cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate mai
torii/infecioase, se ndeprteaz cauza - se frecvent investigaiile radiologice cranio-fa ciale
practic odontectomia sau extracia molarului de (cel mai adesea ortopantomogram).
minte. n cazurile de vestibulo- sau linguopoziie
este uneori necesar i o radiografie axial cu film
Molar de minte inferior ce a ocluzal (mucat) pentru a vedea raporturile cu
tabla osoas vestibular sau lingual, precum i
provocat complicaii cu canalul mandibular. Un examen de tip Cone-
diverse, neinflamatorii beam computerized tomography confer cele mai
complete informaii privind raporturile
n cazul complicaiilor chistice sau tumo tridimensionale ale dintelui inclus.
rale, tratamentul este numai chirurgical, constnd Pentru odontectomie, se vor respecta 5
n chistectomie asociat cu ndeprta rea principii de baz i anume:
molarului de minte care a produs respectiva Expunerea optim a ariei dintelui inclus, ceea ce
complicaie. presupune realizarea unui lambou suficient de
n cazul ameloblastoamelor, se indic tra mare;
tamentul chirurgical cu extirparea n totalitate a Ostectomia, ce permite accesul i ndeprta rea
tumorii mpreun cu molarul de minte inclus (vezi molarului inclus;
capitolul Chisturi, tumori benigne i os-teopatii ale Separaia corono-radicular - dac este cazul,
oaselor maxilare). pentru a limita pe ct posibil defectul osos re
Cnd incluzia molarului de minte a provo zultat prin ostectomie;
cat nevralgii, sinalgii, tulburri mecanice sau ul Plaga postextracional va fi irigat cu o soluie
ceraii ale mucoasei se recomand extracia antiseptic i se vor ndeprta eschilele osoase,
molarului de minte. fragmentele dentare posibil restante i esutul care
Tratamentul stomatitei odontiazice se forma sacul pericoronar n totalitate;
efectueaz ndeprtnd n primul rnd depozi tele Sutura seva realiza ntr-un plan, cu fire separate.
moi folosind soluii slab antiseptice i ad Principial, ca timpi operatori, odontecto
ministrarea unor colutorii ce conin substane mia cuprinde:
antiinflamatoare, antiseptice i analgezice, iar incizia i decolarea unui lambou mucoperios tal,
dup ce leziunile s-au remis, obligatoriu se prac cu descoperirea corticalei osoase;
tic odontectomia molarului de minte. trepanarea corticalei osoase;
evidenierea coroanei molarului inclus prin
ndeprtarea substanei osoase;
degajarea coroanei de esut osos;
secionarea corono-radicular (dac este cazul);
luxarea i extracia molarului;
ndeprtarea esuturilor restante ale sacului
folicular;
regularizarea planului osos; Incizia n baionet este cea mai frec vent
reaplicarea lamboului i sutura. practicat pentru odontectomia molarului de minte
Ne vom referi, n continuare, la cele mai inferior. Se ncepe printr-o incizie ver tical situat
frecvente forme clinice de incluzie a molarului de de-a lungul marginii anterioare a ramului
minte inferior (mezioangular, vertical, ori zontal mandibular, coboar pe mijlocul crestei n trigonul
i disto-angular) i la particularitile retromolar, i apoi nconjoar faa dis tal a
odontectomiei acestor molari. molarului de 12 ani. Se continu cu o in cizie de
Uneori, datorit incluziei profunde a mo descrcare oblic n jos, n vestibul, n dreptul
larului de minte, acesta avnd coroana situat rdcinii distale a molarului de 12 ani (Fig. 3. 38
sub rdcinile molarului de 12 ani sau n contact a).
direct cu aceste rdcini, unii autori recomand Incizia cu decolarea unui lambou cu trei
extracia de necesitate a molarului de 12 ani i laturi este o variant a inciziei n baionet,
apoi extracia molarului de minte inclus. Aceast indicat n special n cazul n care dintele este
conduit terapeutic se poate justifica printr-un inclus intraosos profund; practic incizia are acelai
sacrificiu ct mai mic al osului ntr-o zon man traseu, dar se extinde anterior pn la nivelul
dibular de minim rezisten. Credem ns c rdcinii distale a molarului de 6 ani (Fig. 3. 38 b).
sacrificnd o poriune osoas din cortical ex
tern i secionnd apoi molarul de minte, ra reori Indiferent de tipul de incizie practicat,
este necesar extracia de necesitate a molarului aceasta se va practica ptrunznd cu bisturiul
de 12 ani. direct pn la os, secionnd dintr-o dat mu
coasa i periostul.
Incizia i decolarea Decolarea lamboului se face cu decolato-
rul spre lateral, iar pentru meninerea lui
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, ce ndeprtat se folosesc deprttoarele Langen-
sunt abordate de regul n funcie de poziia beck, expunndu-se astfel planul osos.
molarului, raportul cu ramul mandibular i mo larul
de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia plic - care pornete de la papila
gingival mezial a molarului de 6 ani inferior,
continu n jurul coletului molarului de 6 i 12 ani
pn la unghiul distovestibular al molarului de 12
ani i apoi posterior i lateral n sus pe marginea
anterioar a ramului ascendent. Inci zia se face
numai pe zon cu substrat osos su biacent,
palpndu-se n prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi
deniaz osul alveolar (Fig. 3. 37).

Figura 3. 37. Incizia plic i ridicarea Figura 3. 38. a - incizia n baionet; b - in cizia
lamboului rezultat. cu decolarea unui lambou cu trei laturi.
Trepanarea osului alveolar, secio n incluzia orizontal, dup ndeprtarea
osului dinspre ocluzal, vestibular i distal se evi
narea, luxarea i extracia dintelui deniaz coroana molarului de minte. Se secio
Se va efectua cu instrumentar rotativ pen neaz apoi coroana cu o frez cilindric,
tru os, la turaie convenional i sub rcire per separndu-se astfel poriunea coronar de cea
manent (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor radicular. Aceast secionare se face astfel nct
sferice. Aceast trepanare osoas urmrete eli din poriunea radicular s rmn vizibil un
minarea unei rondele osoase pentru a evidenia segment radicular de aproximativ 2 mm. Se
coroana molarului inclus (Fig. 3. 39). extrage ntr-un prim timp poriunea coronar, iar n
timpul al doilea va fi extras separat rdcina (sau
rdcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig. 3. 41).

Figura 3. 39. Trepanarea osoas n ve


derea expunerii coroanei molarului inclus.

n cazul incluziei mezio-angulare, dup ce


coroana este eliberat pn aproape de linia co
letului spre distal i vestibular, se secioneaz
poriunea distal (sau dup caz, mezial) a co
roanei cu o frez cilindric, ndeprtndu-se o
poriune din coroan. Se insinueaz apoi un ele
vator pe faa mezial a molarului de minte i, prin
rotaie i ridicare, se extrage molarul (Fig. 3. 40).

Figura 3. 41. Extracia molarului inferior inclus


orizontal, dup separaie corono-radicular: a
separaia corono-radicular cu freza de tur bin;
b - extracia rdcinii/rdcinilor sepa rat, cu
elevatorul.

n incluzia vertical, n cazul n care mola


rul prezint rdcini drepte, paralele sau diver
gente, care ngreuneaz extracia, se poate
practica o separaie interradicular a molarului,
urmat de extracia separat a celor dou poriuni
rezultate (Fig. 3. 42).
n incluzia disto-angular, este de multe ori Accidente i complicaii ale
necesar o ostectomie extins spre distal, urmat odontectomiei molarului
de extracia dintelui. Dac aceasta nu este
posibil se poate proceda ca i n cazul mo larilor trei inferior
orizontali, secionndu-se mai nti co roana. Accidente intraoperatorii
Dup separarea corono-radicular, este mai nti n odontectomia molarului de minte infe rior
extras poriunea coronar, ca apoi s fie extrase se pot produce o serie de accidente intrao
i rdcinile, mpreun sau separat. La nevoie, se peratorii, datorate condiiilor anatomice loco-
poate practica un mic orificiu n blocul radicular, regionale, morfologiei molarului de minte, unor
care s permit aplicarea ele vatorului curb i tehnici incorecte sau folosirii unui instru mentar
ndeprtarea monobloc a rdcinilor (Fig. 3. 43). inadecvat, coroborate cu o examinare cli nic i
radiologic superficiale. Astfel, se descriu:

ndeprtarea sacului folicular, regula fractura rdcinilor molarului de minte;


luxaia sau fractura molarului de 12 ani;
rizarea osoas i sutura
deschiderea canalului mandibular i lezarea
Dup extracia molarului, este obligatorie pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
ndeprtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) sacu lui fractura tablei osoase linguale i lezarea unor
folicular. Marginile osoase se regularizeaz cu elemente anatomice ale planeului lingual -n
pensa ciupitoare de os sau cu o frez sferic de special nervul lingual;
dimensiune mare. Se irig apoi plaga cu o soluie mpingerea molarului n planeul bucal, spaiul
de ser fiziologic, se readuce lamboul pe planul pterigomandibular sau laterofaringian;
osos i se sutureaz cu fire separate. fractura mandibulei;
luxaia mandibulei.
ngrijiri postoperatorii
Complicaii postoperatorii
Indicaiile postoperatorii i ngrijirile dup
odontectomia molarului se refer la urmtoarele Complicaiile dup odontectomia molaru lui
aspecte: de minte inferior sunt legate de:
tamponamentul Supraalveolar s fie meninut 1-2 durerea, edemul i trismusul postoperator -
ore pentru a preveni apariia unei sngerri i prezente ntr-o msur mai mare sau mai mic
pentru a proteja formarea cheagului alveolar; la toi pacienii;
posibilitatea apariiei unui edem de vecintate sau hemoragia postextracional (precoce sau tar
a unei echimoze periangulomandibulare. div);
Aceast tumefacie atinge maximum la 48-72 complicaii infecioase;
ore i scade din a patra zi de la intervenie. Se dehiscena plgii, vindecarea ntrziat;
indic aplicarea de prinitz rece pe zona tu fractura de unghi mandibular, postoperator.
mefiat n prima zi i prinitz la temperatura Aceste accidente i complicaii au fost pe
camerei n a doua, a treia i a patra zi; larg descrise n capitolul Extracia dentar.
se poate instala un trismus moderat, rezultatul
traumatismului operator prin reacie inflama-torie
local la nivel muscular;
Molarul de minte superior
dieta: se recomand o alimentaie semilichid, la La sfritul etapei de mineralizare coro
temperatura camerei n primele 24-48 de ore; nar, molarul trei superior va fi situat n poziie
nalt, intratuberozitar, juxtaorbitar i va avea o
periajul dentar se reia de a doua zi, evitnd zona direcie oblic napoi i n afar (vestibulo-disto
de intervenie. De asemenea se reco mand nclinare).
ap de gur sau spray cu soluii anti septice Spre deosebire de molarul de minte infe
(clorhexidin); rior, n patologia molarului de minte superior,
pacientul trebuie avertizat asupra posibilitii factorul cretere osoas nu mai este att de in
apariiei durerii i a unei stri de disconfort, de criminat, obstacolul posterior fiind absent, deoa
aceea se recomand analgetice i antiinflama rece creterea la nivelul suturii palato-maxilare i
toare. Dup intervenii laborioase, cu sacrificiu pterigo-maxilare asigur pn dup erupia
osos important, se poate institui antibioterapia. molarului de minte, o dezvoltare important.
Pe de alt parte, forma rotunjit a tubero 21
Dup Schulhof distana este de mini
zitii permite poziii de erupie mai variate ca la
mum 18mm la vrsta maturitii pentru a per mite
mandibul. Molarul de minte superior erupe fie n
erupia normal a molarului de minte. Atunci cnd
poziie normal, fie n poziie jugal, n poriunea
este inferioar valorii de 11 mm este compromis
infero-extern a tuberozitii.
chiar i evoluia molarului de 12 ani.
Totui, incluziile molarilor de minte su
periori exist i sunt chiar frecvente, dei mult mai 1
Pentru Lejoyeux i Fontenelle , unul din
rare ca la mandibul. Dar aici, obstacolul posterior semnele precoce ale lipsei de spaiu pentru mo
nu este osos, ci musculo-tendinos. Este vorba de larul de minte superior, considerat semn pato-
o adevrat ching musculo-tendi-noas format gnomonic, este resorbia rdcinii distale a
din trei muchi (pterigoidian ex molarului doi temporar n cursul erupiei mola rului
tern, pterigoidian intern, buccinator), aponevroza de ase ani (Fig. 3. 44).
buccinatorului i un ligament (liga mentul pterigo- Tot la maxilarul superior, Fieux, citat de
maxilar). 15
Bertrand , descrie alt semn radiologic al di-
Aceast ching se aplic pe faa poste zarmoniei - dispunerea celor trei molari perma
rioar i extern a tuberozitii, fiind ntrit neni n treapt de scar (Fig. 3. 45).
posterior i de elementele stilo-faringiene i stilo-
maxilare ale buchetului lui Riolan, iar n afar, de
fibrele anterioare ale muchiului ma seter,
2
exercitnd presiuni n jos i nainte {Mu gnier ).

Pentru anumii autori {Cauhepe i cotab. ),


citai de Bertrand i colab. Acest an samblu
muscular este cel care condiioneaz direcia de
cretere a osului alveolar tuberozitar i care,
mpinge nainte, de o manier elastic ultimul
molar.

Figura 3. 44. Resorbia rdcinii distale


Prognosticul evoluiei i axul a 65 prin erupia 26 n mezio-nclinare, sub co
de erupie al molarului de roana molarului doi temporar, semn al deficitu lui
minte su perior posterior de spaiu, la un pacient de 8 ani.
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Una din metodele clasice este cea elabo
27
rat de Chateau . Autorul msoar pe modelul
de studiu perimetrul disponibil actual sau cu loarul
dentar pn la un plan vertical, frontal,
tangent la marginea posterioar a tuberozitilor.
n funcie de vrsta osoas a pa cientului i deci,
innd cont de creterea vii toare, adaug la
aceast dimensiune: 16mm la 8 ani, 8 mm la 12
ani, 4mm la 16 ani, obinnd perimetrul disponibil.
Msurnd spaiul nece sar, deci, volumul dentar,
se va obine gradul de nghesuire dentar
permind evaluarea posibi litilor de evoluie Figura 3. 45. La arcada superioar se
normal a molarului de minte. schieaz raportul n treapt de scar al celor trei
molari permaneni, la o pacient de 12 ani.
20
Ricketts msoar nghesuirea poste (cazuistica Dr. M. Popescu)
rioar pe o teleradiografie de profil, ntre faa
distal a molarului de ase ani i planul pteri
goidian vertical, tangent la marginea posterioar a
fantei pterigo-maxilare. Aceast distan tre buie
s fie egal, n mod normal, cu vrsta pa cientului
+ 3mm ( 2mm).
Tulburri asociate erupiei Topografia molarului de
sau/i incluziei molarului minte superior. Aspecte
de minte superior normale i patologice
complicaii septice uoare - pericoronarita; Molarul de minte superior este situat n
complicaii septice severe: zona posterioar a tuberozitii maxilare, n spa
-infecii ale spaiilor fasciale primare tele molarului de doisprezece ani, fiind erupt
maxilare; parial, total sau rmas n incluzie (Fig. 3. 46).
Rapoartele anatomice de vecintate sunt:
sinuzita maxilar odontogen; -nainte: cu molarul de 12 ani;
osteita i osteomielita maxilarului; -n sus i anterior: cu sinusul maxilar;
complicaii nervoase: algii i spasme faciale; -n sus i posterior: cu fosa pterigomaxilar;
complicaii trofice: - n afar: cu mucoasa jugal.
stomatita odontiazic; Molarul de minte superior poate rmne
ulceraia mucoasei jugale prin erupia n inclus n tuberozitatea maxilar, n incluzie nalt
vestibulopoziie a molarului; sau joas, ocupnd cele mai variate poziii. Poate
complicaii chistice/tumorale: rare (uneori chisturi fi inclus i la distan (heterotopic):
foliculare). deasupra molarului de 12 ani;
n pereii sinusului maxilar; n
podeaua orbitei.

Figura 3. 46. Incluzie osoas profund a molarului trei superior, 18, n peretele
sinusului maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).
Figura 3. 47. Variante de incluzie ale molarului de
minte superior, n funcie de angulaie: a, b - in
cluzie vertical; c, d - incluzie disto-angular; e, f-
incluzie mezio-angular. (cazuistica Dr. M.
Popescu)

Clasificarea incluziei de dificultate n extracie. Astfel, incluzia verti cal


molarului de minte superior i distoangular presupun de regul o ex tracie
relativ uoar n comparaie cu incluzia
Clasificarea incluziei molarului de minte mezioangular, unde extracia este foarte dificil.
superior respect n general aceleai principii fo 8
Clasificarea Pell Gregory 1 n sistemul A,
losite i n incluzia molarului de minte inferior. B, C folosit pentru adncimea incluziei mo larului
Unele diferenieri se fac doar pentru a spe 3 inferior este utilizat i pentru molarul de minte
cifica dificultatea odontectomiei acestui molar in superior, fiind sistematizat astfel:
clus. n legtur cu angulaia, cele trei tipuri de clasa A - suprafaa ocluzal a molarului de minte
incluzie ale molarului de minte superior sunt: superior este aproximativ la acelai nivel cu faa
incluzie vertical; ocluzal a molarului de 12 ani superior;
incluzie disto-angular; clasa B - suprafaa ocluzal a molarului de minte
incluzie mezio-angular (Fig. 3. 47). superior este ntre planul ocluzal i linia
Rareori pot aprea incluzii transversale, cervical a molarului de 12 ani superior;
orizontale sau incluzii inverse. Angulaiile des crise clasa C - molarul de minte superior este inclus
la molarul de minte inferior determin n cazul sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12 ani
molarului de minte superior, grade inverse superior (Fig. 3. 48).
Figura 3. 48. Reprezentarea schematic a
clasificrii Pell i Gregory pentru molarul de
minte superior: a - clasa A; b - clasa B;
c - clasa C.

Factori care influeneaz Odontectomia molarului


dificultatea odontectomiei de minte superior
molarului trei superior Odontectomia molarului de minte super ior
respect aceiai timpi operatori ca i n cazul
Factorii de dificultate pentru odontecto mia odontectomiei molarului trei inferior, astfel:
molarilor de minte superiori pot fi sistema tizai n Incizia se poate realiza similar celei n
funcie de: baionet folosit pentru abordul molarului in
morfologia rdcinii: ferior, crendu-se un lambou n L, extins retro-
rdcini divergente i orientate diferit; dentar pe mijlocul crestei la nivelul tuberozitii i
rdcini conice; cu o incizie de descrcare n dreptul molarului de
ligamentul parodontal - este mai larg la vrs tele 6 ani sau de 12 ani. O alt variant este folo sirea
tinere, favoriznd intervenia; unei incizii plic - practic similar cu cea n
sacul folicular coronar - cu ct este mai mare, cu baionet, dar fr a prezenta o incizie de
att intervenia este mai uoar; descrcare; acest tip de incizie are dezavantajul
densitatea osului - crete cu vrsta, ngreu unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind
nnd intervenia; util de obicei doar n cazul unei incluzii submu
relaia cu molarul de 12 ani - influeneaz coase a molarului (Fig. 3. 49). Se descriu i alte
odontectomia, determinnd uneori pierderi tipuri de incizii, cum ar fi cea n T (cu formarea a
osoase importante. dou lambouri n L, unul vestibular i unul
esutul acoperitor: palatinal), sau o incizie curb cu concavitatea n
incluzia osoas total; jos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime in cizii
incluzia osoas parial; sunt rar folosite n prezent n practic.
incluzia submucoas;
relaia molarului de minte cu sinusul maxilar. Decolarea lamboului muco-periostal se
realizeaz cu decolatorul sau cu ajutorul unei
comprese mbibate n ser fiziologic, expunndu-se
astfel tabla osoas vestibular. Lamboul tre buie
s aib o baz larg, i va fi tracionat cu un
deprttor (Fig. 3. 50).
156 Patologia erupiei dentare

Figura 3. 49. Reprezentarea schematic a


inciziilor pentru odontectomia molarului de minte
superior: a - incizia plic; b - incizia n baionet,
cu descrcare la nivelul molarului doi; c - incizia n
baionet, cu descrcare la nivelul molarului unu.

Trepanarea tablei osoase se realizeaz cu


instrumentar rotativ (frez de os), ndeprtndu-se
apoi o poriune osoas pentru evidenierea
coroanei molarului inclus, permind insinuarea
elevatorului. n cazul molarului de minte super ior,
rareori este necesar secionarea dintelui, datorit
faptului c osul este subire i relativ elastic.

Luxarea dintelui se face cu ajutorul eleva


torului drept, n sensul disto-vestibular. O atenie
deosebit va fi acordat insinurii ele vatorului i
aplicrii forei pentru a evita ptrun derea cu Figura 3. 50. Decolarea lamboului
elevatorul n sinusul maxilar, mpingerea dintelui muco periostal i expunerea corticalei osoase.
n sinus sau fracturarea tu berozitii maxilare
(Fig. 3. 51).
Se ndeprteaz prin chiuretaj eschilele
osoase, i sacul pericoronar. Cu un stilet buto nat
se verific prezena sau absena comunicrii oro-
sinuzale postextracionale; n cazul n care este
prezent o comunicare oro-sinuzal, se vor lua
msurile descrise pentru aceast com plicaie
(vezi capitolele Extracia dentar i Afeciuni de
origine dentar a sinusului maxi lar). Dac
aceast complicaie nu a aprut, se continu cu
reaplicarea lamboului mucoperios tal peste planul
osos i se sutureaz cu fire se parate.

Figura 3. 51. Luxarea dintelui disto-vesti


bular
Accidente i complicaii ale extracia lor este o intervenie chirurgical du
odontectomiei molarului reroas.
trei superior Molarul de minte poate fi o prezen be
nefic, situaiile protetice n care molarul de minte
Accidente intraoperatorii devine stlpul distal al punii, prin pier derea
n cursul odontectomiei molarului de minte molarului doi, sau este elementul de echi librare
superior se pot produce urmtoarele acci dente: vertical a unui dinte antagonist. Dar este i o
surs important de patologie: carii, pulpite,
fractura rdcinilor molarului de minte; gingivite, pericoronarite, chisturi etc.
luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani; 21
Cu toate acestea, Schulhof amintete c
fractura tuberozitii maxilare; se ajunge la extracia molarului de minte ntr-o
comunicarea oro-sinuzal postextracional; proporie de 75% ntr-o populaie care primete
mpingerea dintelui n sinusul maxilar; ngrijiri stomatologice.
mpingerea dintelui n spaiul pterigomaxilar. Chirurgii oro-maxilo-faciali au o poziie mai
unitar privind molarii de minte: majorita tea
Complicaii postoperatorii pacienilor li se adreseaz cnd molarii au
declanat deja patologia asociat. Decizia de ex
Complicaiile dup odontectomia molaru lui tracie pare atunci mult mai evident.
de minte superior sunt practic aceleai ca i Exist multe semne de ntrebare referi
pentru molarul de minte superior, avnd parti toare la stabilirea unor principii terapeutice pri vind
cularitile de localizare la maxilar: decizia de extracie sau pstrare a molarului de
durerea, edemul i trismusul postoperator - de minte. Considerm necesar o tre cere n revist
intensitate mai redus dect pentru molarul a principalelor momente clinice n care molarul trei
inferior; este implicat, n corelaie cu ati tudinea
hemoragia postextracional (precoce sau tar terapeutic pe care o propunem:
div); Molarul de minte, din perioada final a
complicaii infecioase; creterii somatice (11-13 ani la fete i 13-15 la
dehiscena plgii, vindecarea ntrziat; biei) i pn n etapa cronologic de tnr adult,
comunicarea oro-sinuzal cronic. corespunztoare etapei normale de erupie a
Aceste accidente i complicaii au fost pe acestuia (17-25ani), trebuie dispensa rizat,
larg descrise n capitolul Extracia dentar. indiferent de specialitatea medicului care consult
pacientul. Se au n vedere criteriile pri vitoare la
Consideraii asupra prognosticul de evoluie a molarului trei, pe care
le-am prezentat. Orice dilem cu pri vire la
deciziei terapeutice privind evoluia molarului de minte este bine s fie
odontectomia sau extracia abordat n echip interdisciplinar:
ortodontul apreciaz eventualele complicaii
molarului de minte ortodontice;
Exist foarte multe controverse privind ati chirurgul evalueaz riscul apariiei unor com
tudinea terapeutic fa de molarii de minte, cu plicaii chirurgicale.
att mai mult cu ct frecvena incluziei sale n n plus, mai ales n cazul pacienilor
populaia contemporan este foarte mare, ma aparinnd acestei categorii de vrst, n funcie
joritatea autorilor plasnd-o, cu mici diferene, n
19 de patologia odontal sau ortodontic asociat,
jurul valorii de 20% (Bjork , Haralabakis citat de molarul de minte poate avea un rol terapeutic
23
Richardson ). activ.
26 n acest context, Contraindicaiile germec-
Pentru Langlade ca ortodont, molarul de tomiei i odontectomiei molarului de minte aa
minte este o permanent surs de conflict ntre: 28 29
cum au fost ele subliniate de Bishara - reali
pacient sau prinii acestuia, stomatolog, ortodont
zeaz o sintez i poate un ndreptar:
i chirurgul oro-maxilo-facial. Decizia medicului
cnd planul de tratament ortodonie sau odon-tal
este ngreunat i de statutul aparte i deja
prevede extracia molarilor unu sau doi per
consacrat al acestui dinte n viziunea pa cientului:
maneni datorit afectrii odontale, tratamentelor
molarii de minte nu servesc la nimic; incorecte sau cnd au fost pierdui timpuriu,
se cariaz frecvent; molarul de minte va fi utili
zat ca element de nlocuire, contribuind astfel la rea mezial a molarilor va permite compensarea
reechilibrarea ocluziei (Fig. 3. 52). spaiului rezultat prin agenezie sau extracie.
cnd primii premolari au fost extrai sau exist Dac pacienii respectivi au suferit ex tracii
anodonia premolarilor secunzi, spaiul va fi n de dini permaneni n scop ortodonie, ansele de
chis prin migrarea mezial a molarilor. erupie i, eventual redresare, sunt mult mai mari.
30
La aceste contraindicaii Laskin adaug Adoptarea atitudinii de expecta tiv fa de
situaia n care medicul ortodont are nevoie de molarul de minte este un factor de terminant
molarii de minte. n plus, n anodoniile multiple, pentru reuita tratamentului. Extracia poate lipsi
molarul de minte, dac este prezent, poate contri aparatul dento-maxilar, de o rezerv biologic
bui la reducerea breelor de edentaie. Deplasa 13 14
potenial - .

Figura 3. 52. a - complicaii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide ex tracia
celor trei molari de 6 ani i tratament ortodonie de nchidere a breelor de edentaie, mo larii de minte
fiind prezeni; b -nchiderea spaiilor corespunztoare molarilor unu prin deplasarea mezial ortodontic
a molarilor doi. Molarii de minte erup mezial, refcnd continuitatea arcadei, fr intervenia ortodontic
direct asupra lor. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Dac se indic extracia molarului trei prin absena molarilor vecini, este preferabil
pentru a evita diverse efecte odontale, ortodon- pstrarea acestuia, dac se pot elimina efectele
tice sau chirurgicale secundare, este preferabil ca secundare generate i dac se poate spera n
aceasta s se fac la o vrst la care stadiul aducerea lui pe arcad. n absena unor mani
dezvoltrii molarului trei nu implic sacrificiu mare festri patologice secundare, nu recomandm
de esut osos: la vrste prea mici, mugu-rele extracia profilactic a molarilor de minte inclui.
molarului este n poziie profund intrao soas, iar Se recomand ns dispensarizarea acestora.
n etape mai avansate, volumul mare corono-
radicular al molarului de minte poate, de
asemenea, s duc la pierderi importante de
substan osoas. Astfel c extracia profilactic Incluzia caninului superior
sau curativ este recomandat cnd molarul de
minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rdcinii. Incluzia caninului superior poate fi unila
n ceea ce privete pacienii aduli, atitu teral sau bilateral. Fa de linia arcadei dento-
dinea terapeutic fa de molarul de minte este alveolare, n sens vestibulo-oral, caninul n
mult mai clar: se indic extracia molarului trei incluzie intraosoas se prezint ntr-o poziie ves
numai dac a determinat una din complicaiile tibular, palatinal (cea mai frecvent) sau inter
septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumo rale mediar. Aceast anomalie dentar de erupie se
descrise anterior. i n acest caz, dac mo larul de ntlnete mai frecvent la sexul feminin i mai
minte are o utilitate protetic major, frecvent pe hemiarcada stng (Fig. 3. 53).

Figura 3. 53. Incluzia caninilor superiori i a premolarului doi inferior stnga, la o pacient de
ani. Se observ spaierile frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin, (cazuistica Dr. M. Popescu)
Tulburri asociate incluziei ofere date ct mai precise n legtur cu:
profunzimea incluziei;
caninului superior raportul caninului cu cele dou corticale osoase;
Accidentele i complicaiile provocate de raportul cu incisivii i premolarii;
incluzia caninului superior sunt, n general, ace raportul cu sinusul maxilar i fosele nazale;
leai ca i pentru ceilali dini, cu unele particu distana pn la locul de erupie;
lariti legate ns de poziia dintelui n maxilarul aspectul structurii osoase.
superior i a raporturilor de vecintate ale acestui Sunt indicate ortopantomogram, radio
dinte inclus cu formaiunile anato mice. grafiile cu film muscat, radiografiile n incidena
Clark, radiografiile periapicale sau, pentru pre
Complicaiile supurative uoare reprezen cizarea mai exact a poziiei caninului inclus, DVT
tate de pericoronarit pot evolua spre: (Digital Volume Tomography). Ortopanto mogram
rinite supurate; are avantajul c ofer o imagine com plet asupra
sinuzite supurate odontogene; raporturilor cu structurile anatomice de vecintate.
osteita maxilarului; Se mai pot folosi i ra diografiile pentru sinusurile
abcese ale spaiilor fasciale primare sau se anterioare ale feei.
cundare, fistule. n incidena Clark se folosesc dou filme:
Accidentele nervoase pot produce relativ primul n inciden ortoradial, iar al doilea n
frecvent tulburri senzoriale oculare i poline- incidena excentric. Dac n inciden excen tric
vralgii nsoite de spasme faciale. Un aspect par imaginea dintelui are acelai sens de de plasare
ticular l reprezint tulburrile fizionomice induse cu cea a conului, caninul este inclus palatinal.
de incluzia caninului superior ca i bas cularea Anatomoclinic, incluzia caninului super ior
unor proteze mobile la un bolnav eden tat. se poate clasifica astfel:
Tulburrile mecanice, trofice i tumorale sunt incluzie palatinal, mezializat sau distalizat;
aceleai care au fost descrise n incluzia dentar a incluzie vestibular;
molarilor de minte. incluzie intermediar sau transversal (vesti bulo-
oral).
Atitudinea terapeutic Ca metode de tratament, se descriu:
odontectomia (ca metod radical), sau metode
Atitudinea terapeutic n incluzia canini lor conservatoare - redresarea chirurgical-ortodon-
superiori poate fi radical sau conservatoare, tic sau transplantarea.
aceasta n raport cu:
poziia i profunzimea incluziei;
anomalii de form i volum ale caninului in clus;
Odontectomia caninilor
spaiul existent pe arcad; superiori inclui
complicaiile pe care le-a provocat incluzia;
vrsta pacientului. Aceast metod va fi folosit n toate ca
Stabilirea conduitei terapeutice n inclu zia zurile n care caninul inclus a provocat com plicaii
de canin trebuie hotrt obligatoriu inter septice locale sau generale, tulburri trofice,
disciplinar, de ctre chirurgul oro-maxilo-facial n nervoase, mecanice, tumorale, cnd spaiul de pe
colaborare cu ortodontul. Prin implicaiile sale arcad este insuficient, iar dintele nu poate
estetice i funcionale majore, caninul este un beneficia de o redresare chirurgical-ortodontic.
dinte indispensabil pentru asigurarea unei stri de Anestezia. Se poate practica o anestezie
echilibru a aparatului dento-maxilar. Astfel c, periferic a nervului infraorbitar pe cale oral,
extracia caninului se practic numai n situaii asociat cu o anestezie a nervului incisiv i a ner
extreme, cnd nu este posibil redresarea lui pe vului palatin anterior.
arcad, datorit morfologiei, poziiei sau com n raport cu poziia caninului se poate
plicaiilor pe care acesta le-a determinat. practica odontectomia pe cale:
Pentru stabilirea tratamentului i a tehni cii palatinal;
chirurgicale adecvate este indispensabil exa vestibular;
menul radiologic. Aa cum menionam n mixt (vestibulo-palatinal).
subcapitolul referitor la investigaia radiologic n
incluzia dentar, acest examen trebuie s
Odontectomia pe cale palatinal 0, 5 cm orificii de trepanare care circumscriu co
Incizia se practic la aproximativ 2 mm de roana caninului inclus. Aceste orificii se unesc apoi
marginea gingival, de-a lungul dinilor, ntre in folosind o frez cilindric, ridicndu-se ast fel o
cisivul central i faa mezial a molarului de 6 ani, rondel osoas, care, dup ndeprtare, permite
completat de o incizie antero-posterioar pe linia evidenierea coroanei caninului inclus.
median, n bolt, de 3-4 cm. n incluziile bilate Luxaia si extracia caninului - cu ajutorul
rale, se poate folosi acelai tip de incizie, dar cu unui elevator drept se ncearc o luxare a dintelui,
caracter bilateral, care pleac de la faa mezial a 1
iar cu ajutorul cletelui n baionet* , dup ce ca
molarului de 6 ani din stnga, ocolete papila in ninul a fost luxat, se poate extrage. Uneori este ne
terincisiv i merge pn la faa mezial a mola cesar secionarea dintelui (de obicei la nivelul
rului de 6 ani de partea dreapt (Fig. 3. 54). coletului), urmat de extracia separat a fragmen
Decolarea se face cu ajutorul decolatoru-lui tului coronar i a celui radicular. Secionarea co-
sau/i a unei comprese mbibate n ser fizio logic. rono-radicular este de obicei necesar atunci cnd
Se decoleaz fibromucoas palatinal de pe exist o angulare accentuat ntre coroan i
planul osos, meninndu-se ndeprtat cu rdcin, o anomalie de form i/sau volum co-
ajutorul unui fir de sutur trecut prin marginea rono-radicular, o incluzie orizontal profund, sau
liber a lamboului i suspendat la unul din mo larii un contact ntre rdcinile dinilor vecini i caninul
de partea opus. inclus. Dup extracie se controleaz plaga,
Trepanarea osoas - odat descoperit ndeprtnd eventualele eschile i sacul pericoro
tabla osoas, de multe ori se poate observa o nar. Se spal plaga cu ser fiziologic (Fig. 3. 55).
bombare sau chiar o erodare a acesteia datorat Sutura - se readuce lamboul de fibromu
coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze coas pe planul osos i se sutureaz cu fire se
sferice se creeaz din loc n loc, la aproximativ parate, neresorbabile.

a b

Figura 3. 54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci
zia pentru abordul palatinal al caninilor inclui bilateral.
Figura 3. 55. Odontectomia pe cale pala
tinal a caninului superior inclus:
a - descoperirea coroanei caninului dup
ostec-tomie palatinal;
b - secionarea cu o frez cilindric a
poriunii coronare la nivelul coletului;
c - luxarea i extracia poriunii coronare a ca
ninului;
d - la nivelul rdcinii restante se poate
practica un mic orificiu cu freza, n care se
inser ele vatorul i se extrage rdcina;
e - sutura.
Odontectomia pe cale vestibular Odontectomia pe cale mixt

Incizia poate fi trapezoidal, o incizie n n incluziile vestibulo-palatinale transver


L, sau o incizie curb cu concavitatea n mu sale, se indic odontectomia pe cale mixt. n
coasa mobil. n continuare, intervenia chirurgi aceast abordare, timpii operatori vor fi cei des
cal urmrete aceleai etape ale odontectomiei crii anterior, cu secionare corono-radicular i
(Fig. 3. 56). extracia separat a coroanei i rdcinii (Fig. 3.
57).

Accidente intraoperatorii
n odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
deschiderea foselor nazale;
deschiderea sinusului maxilar;
fracturarea apexurilor dinilor vecini;
luxarea dinilor vecini;
fractura procesului alveolar.

Figura 3. 56. a - incizie curb cu concavi


tatea n sus; b - decolarea lamboului mucope
riostal, trepanarea osoas i evidenierea
caninului inclus; c - secionarea corono-radicu
lar i extracia separat a coroanei i rdcinii.
Redresarea chirurgical-ortodontic Descoperirea chirurgical a coroanei ur
meaz etapele clasice ale odontectomiei, cu
Este metoda chirurgical conservatoare meniunea c va fi acordat o grij deosebit sa
care const n descoperirea coroanei caninului crificiului minim de os. Ancorarea caninului n
inclus i ancorarea acesteia n scopul redresrii i vederea tracionrii pe arcad se realizeaz, cel
tracionrii lente, progresive, pn cnd din tele i mai adesea, prin colarea pe suprafaa coronar a
reia poziia normal pe arcad. unor dispozitive ortodontice speciale: butoni,
Indicaii: crlige de traciune sau bracket. Dac dintele este
la pacieni tineri; situat ta distan de arcad, se utilizeaz un
cnd exist spaiu suficient pe arcad, sau accesoriu rigid (ligatur) sau elastic (resorturi
acesta poate fi creat prin metode ortodontice; elastice de srm, caten elastic) care, inter
incluzia nu este profund; mediaz distana ntre dispozitivul colat pe dinte i
dintele este ntr-o poziie vertical sau uor oblic; aparatul ortodonie propriu-zis. Foarte impor tant
dintele nu prezint anomalii de form sau volum; este tehnica de ancorare intraoperatorie. De
acurateea cu care se efectueaz depinde re
dintele se gsete n dreptul spaiului su nor mal ducerea la maxim a riscului de rupere sau deci-
de erupie. mentare a dispozitivului de traciune, ceea ce ar
duce la reluarea interveniei chirurgicale dac
Tratamentul cuprinde trei etape princi dintele este plasat n profunzime (Fig. 3. 58).
pale: Ancorarea pericoronar, realizat cu o
meninerea sau obinerea spaiului necesar pe srm de wipl ce este trecut n jurul coletului
arcad; dintelui, se practic ori de cte ori se prefigu reaz
descoperirea chirurgical a coroanei i anco decimentarea sau ruperea dispozitivului de
rarea dintelui; ancorare, caninul fiind situat profund n os, sau
tracionarea lent i progresiv pn la alinie rea cnd, din cauza sngerrii nu se poate efec tua
caninului pe arcad. colajul. Are dezavantajul c se efectueaz cu
sacrificiu mare osos.

Figura 3. 58. Redresarea chirurgical-ortodontic a caninului superior stng: a, b - prin abord


ves tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodonie, (cazuistica Prof. Dr. A.
Bucur)
Succesul redresrii chirurgical-ortodon-tice Incluzia caninilor i
depinde de buna colaborare ntre ortodont i
chirurgul oro-maxilo-facial, nc din faza de sta premolarilor inferiori
bilire a diagnosticului, cnd se schieaz deja tipul
interveniei chirurgicale i tipul de ancorare La arcada inferioar, exceptnd molarul de
ortodontic. n condiii ideale, este de dorit ca minte, se descrie mai frecvent incluzia pre
medicul ortodont s participe la actul chirurgi cal molarului doi, fiind ultimul dinte permanent care
de descoperire a caninului inclus, pentru a asigura erupe, n afara molarului doi i a molarului de
o ancorare optim n raport cu biomeca nica minte. Destul de rar, se descrie i incluzia cani
deplasrii ortodontice a caninului, din etapa nului sau a premolarului unu (Fig. 3. 59). Inclu-zia
postchirurgical a tratamentului. caninilor i a premolarilor inferiori poate provoca
fenomene nevralgiforme prin raporturile de
vecintate cu canalul nervului alveolar infe rior i
Transplantarea caninului inclus gaura mentonier. De obicei incluzia este
Este o metod rar folosit, care const n profund i favorizeaz fractura mandibulei la
extracia caninului inclus i introducerea sa ime acest nivel.
diat ntr-o alveol nou creat n creasta alveo
lar sau n alveola rmas dup extracia dintelui
temporar, care ns va trebui lrgit i adncit n Alte incluzii dentare
funcie de volumul rdcinii.
Incluzia celorlali dini (canini, premolari Dup cum precizam, incluzia dentar in
inferiori sau dini supranumerari) poate provoca de tereseaz, cel mai adesea, molarii de minte, ca
regul aceleai accidente i complicaii des crise ninii superiori i premolarii doi. Din punct de
la incluzia dentar. Atitudinea fa de aceti dini vedere al frecvenei, n urmtoarea grup inclu
inclui este numai chirurgical, radical i anume dem: dinii supranumerari i incisivii centrali su
odontectomia. Aceasta respect princi piile i periori. n majoritatea cazurilor, incluzia incisivilor
timpii operatori descrii n odontectomia molarilor centrali superiori este consecina fie a prezenei
de minte i caninilor superiori, cu adaptarea unui dinte supranumerar care blo cheaz erupia
tehnicii de la caz la caz. acestuia (Fig. 3. 60, 3. 61, 3. 62, 3. 63), fie a unui
traumatism la nivelul incisivilor temporari,
determinnd modificarea de poziie a mugurelui
dentar permanent corespunztor. Oricare ar fi
factorul etiopatogenic al incluziei, este foarte
important diagnosticarea precoce i aplicarea
unui tratament asociat chirurgical-or-todontic
pentru a reconstitui seria dentar nor mal (Fig. 3.
64, 3. 65). Diagnosticarea tardiv reduce mult
ansele aducerii pe arcad a incisi vilor inclui, cu
prejudicii estetice i funcionale importante pentru
pacient.
n cazuri excepionale, incluzia poate in
teresa i molarii unu sau doi. n funcie de
condiiile incluziei, se poate ncerca aducerea lor
pe arcad, fie prin luxare chirurgical, fie prin
tratament ortodonie, dup eliminarea eventua
lului obstacol care a determinat incluzia. Incluzia
molarului doi este, adesea, cauzat de mugurele
molarului de minte care, n cursul formrii sale,
blocheaz erupia dintelui vecin, molarul de 12
ani.
Figura 3. 59. Incluzia caninului inferior, 33,
cu persistena caninului temporar cores punztor
pe arcad. Pe ortopantomogram i examenul 3D
se poate observa formaiunea tu moral de tip
odontom. care a determinat inclu zia. (cazuistica
Dr. M. Popescu)

Figura 3. 60. ntrziere de erupie i tendina la rmnere n incluzie a incisivilor central i


lateral dreapta superior, prin prezena unui dinte supranumerar n regiunea incisiv - la o pacient
n vrst de 7 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 61. a - pacient n vrst 8 ani care prezint un dinte supranumerar inclus, de tip me-
siodens, ce a determinat rotaia ampl a unui incisiv central, 11; b - corecia ortodontic a poziiei lui 11
dup intervenia chirurgical de ndeprtare a mesiodens-ului. (cazuistica Dr. M. Popescu]

Figura 3. 62. Incluzia a doi dini supranumerari de tip mesiodens, de o parte i de alta a liniei
mediene superioare, care au determinat poziia foarte nalt a incisivilor centrali superiori n erupie - la un
pacient n vrst de 6 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3. 63. a - decalaj de erupie la nivelul incisivilor superiori, cu persistena pe arcad a 51, 52
la o pacient de 8 ani. Pe ortopantomogram se observ prezena dintelui supranumerar n zona
incisivului lateral dreapta; b - la 9 ani, erupia pe arcad a incisivului lateral din seria normal.
Rmne n incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 64. Incluzie orizontal a incisivului central superior (21), cu pierderea complet a
spaiului pe arcad. Se impune odontectomia acestuia, (cazuistica Dr. M. Popescu)

Figura 3. 65. Incluzie parial 16 la o pacient n vrst de 14 ani: a - s-a practicat luxarea chirurgi
cal n scopul repoziionrii acestuia; b - imaginea radiologic la 8 luni dup ndeprtarea arcului
de imobilizare indic restructurarea osului alveolar i a esuturilor parodontale,
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Referine bibliografice
Lejoyeux E, Fontenelle A: De lembryologie Portho- thod. Fr, 60, 1: 371-429, 1989
dontie de la dent de sagesse superieure. Actualites Richardson ME: The early developmental position of the
Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981 lower third molar relative to certain jaw dimension, Angle
Mugnier A: Embryologie et Developpement bucco-fa-cial, Orthod, 40: 226-230, 1970
ie Richardson ME: Some aspects of lower third molar
Ed. Masson et C , Julien Prellat, Paris, 1964, 206-
210 eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974
Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue D), Broadbent BH: The influence of third molars on the alignement of
NowakAJ: Pediatric Dentistry, Fourth Edition. Else-vers the teeth. Amer. J. rthodont. Oral Surg.,
Saunders, 2005 29: 312-330, 1942
Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medical, BjorkAJensen E, PauingM: Mandibular growth and
Bucureti, 1971 third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231-272,
Luca R: Pedodonie, vol. l, 2, Ed. Cerma, Bucureti, 2003 1956
Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Den tistry, Ricketts RM: A principal of archial growth of the
Mosby, Edinburgh, 2003 mandibule, Angle Orthod., 42: 368-384, 1972
lonescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universi tar, Schulhof RJ: Third molars and orthodontic diagno-sis. J.
Bucureti, 2005 Clin. Orthod., X, 4: 272-281, 1976
Gnu N, Bucur A: Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, vol. ll, Stanciu D, Scntei Dorob V: Ortodonie i Ortope die
Ed. Naional, Bucureti, 1998 Dento-Facial, Ed. Medical, Bucureti, 2003
Peterson LJ, Ellis E lllrd, Hupp JR, Tucker MR: Contem Richardson ME: The etiology and prediction of man
porary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition, Mosby dibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47: 165-
Inc, St. Louis, Missouri, 2003 172, 1977
Bery, A. - Levolution de la troisieme molaire man- Olive RJ, Basford EK: Transverse dento-skeletal re-
dibulaire, Rev. Orthop. Dento Faciale, XII, 3: 245-262, lationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51, 1:
1978 41-47, 1981
Rdulescu M, Popescu V: Radiologie stomatologic. Editura Kaplan RG: Mandibularthird molars and postreten-tion
Medical, Bucureti, 1985 crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974
lacobson A, Jacobson RL: Radiographic Cephalo-metry, Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S. A.
Second Edition. Quintessence Books, 2006 Editeur, Paris, 1981
13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu I, Milicescu St., Chateau M.: Orthopedie dento-faciale, Tome II, Ed. Julien
Stian I, Paleru G: Molarul de minte-ntre normal si pa Prelat, Paris, 1975
tologic. Revista Colegiului Edgewise, 5: 66-75, 1997 Bishara ES: Third molars: A review, Am. J. Orthod, 83, 2,
Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriolo-gice, 131 - 137, 1983
evolutive, anatomice i funcionale, Prima ediie. Ed. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am Journal of Or thod.
Universitar Carol Davila, Bucureti, 2005 end Dentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633, 1999
Bertrand G, Darque F, Duhart AM, Le Petit X, Ohayon-
Farouz R, Oriez D, Truchot G: La dent de sagesse, Or- Laskin DM: Evalution of the third molar problem, J. A. D.
A., 82, 4: 824-827, 1971
Discuii privind nivelul la care Sigilarea apexian
se face secionarea apexului Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze
foarte bine canalul/canalele radiculare fa de
Au existat multiple controverse ntre spe spaiul periapical, pentru a evita recidivele.
cialiti privind nivelul la care trebuie s se fac Aceasta se realizeaz prin obturaia direct
seciunea n rezecia apical. Unii autori ameri sau/i obturaia retrograd, n funcie de situaia
12
cani - recomand ndeprtarea unei poriuni clinic.
mai importante din apex, care s permit vizua
lizarea foramenului apical, istmului intercanali- Situaii clinice
cular, perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac
pe suprafaa de seciune se identific mai multe Dinte obturat pe canal prin tratament
emergene ale canalelor radiculare, acestea vor endodontic preoperator
fi obturate separat. Dac este posibil, se recomand realiza
Ali autori sugereaz faptul c rezecia rea tratamentului mecanic de canal i obturaia
unui segment important din apexul dentar nu acestuia prin metode convenionale endodon
aduce niciun beneficiu. n plus, acetia arat c, tice, cu 24 de ore nainte de intervenia de
n cele mai multe situaii, canalele secundare rezecie apical.
reintr n cel principal la aproximativ 3 mm de n aceste cazuri, dac rezecia apical
apex - fapt pentru care o rezecie limitat evit ndeprteaz o poriune mic din apex (1-2 mm)
deschiderea canalelor secundare n planul de i se evideniaz pe seciune materialul de ob
seciune. turaie de canal, fr a exista canale secundare
Considerm ideal secionarea apexului sau aberante, nu este necesar o sigilare supli
n funcie de extinderea leziunii periapicale, i mentar.
nu n raport cu posibila existen a canalelor Dac dup rezecia apical ndeprteaz
aberante. n cazul n care seciunea deschide mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evi
mai multe canale, unite sau nu printr-un istm, deniaz pe seciune dou sau mai multe canale
pentru o sigilare optim se recomand asocie radiculare, dintre care doar unul este obturat, se
rea obturaiei directe a acestor canale, cu efec va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.
tuarea unei obturaii retrograde (Fig. 4. 20).

Figura 4. 20. Nivelul la care se face secio


narea apexului:
a - secionarea unui segment apical limi tat
nu ar deschide canalele aberante, dar poate fi
insuficient pentru ndeprtarea complet a pro
cesului periapical;
b - secionarea intermediar ar deschide
un istm interradicular - aceast situaie se poate
rezolva facil prin asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd;
c - secionarea unui segment apical im
portant ar separa canalele aberante, dar consti
tuie un sacrificiu inutil de substan dentar.
Dinte care nu a putut fi obturat endodontic Metode de sigilare
preoperator, dar poate fi obturat apexian intraoperatorie
intraoperator pe cale direct
Obturaia de canal prin metoda
Exist situaii n care tratamentul endo
dontic preoperator nu este posibil sau eueaz, direct
dar este posibil realizarea obturaiei de canal Chiar dac este realizat intraoperator,
dup ndeprtarea apexului/procesului periapi este n mare msur similar cu obturaia de
cal i sub control vizual direct: canal prin metoda endodontic tradiional.
canale cu secreie persistent, care nu permit Se vor respecta etapele obinuite ale trata
efectuarea obturaiei de canal; mentului endodontic: crearea accesului la punctul
formarea de praguri n timpul tratamentului de elecie i deschiderea camerei pulpare (dac nu
endodontic, care nu permit obturaia corect; exist deja un proces carios), tratamentul meca nic
rdcini cu canale/apexuri curbe, care nu per de canal, dezinfectarea i splarea canalului,
mit obturaia corect; uscarea, degresarea. Este necesar totodat
rdcini cu anomalii ale canalelor care le fac meninerea unei bune hemostaze la nivelul geo
impermeabile n treimea apical; dei osoase periapicale. Obturaia de canal propriu-
rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte zis se realizeaz cu materiale de obturaie uzuale,
pe canal etc. ) - dac acesta poate fi evideniat i
ndeprtat dup rezecia apexului.
Acestea sunt situaiile n care, dup rezecia
apical, scurtarea canalului i vizuali zarea apical
permit o obturaie direct de canal.
n cazul n care rezecia apical va inter
esa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului
radicular este unic, se va realiza o obturaie in
traoperatorie de canal prin metoda direct.
n cazul n care rezecia apical va inter esa
mai mult de 2-3 mm din apex, sau/i sunt
prezente canale aberante pe seciunea apexu lui,
se recomand asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd.

Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite


obturaia direct
Sunt situaii frecvente care constituie de
altfel i indicaii ale rezeciei apicale:
obturaie veche i incomplet/resorbit, care
nu poate fi ndeprtat n ntregime;
corp strin pe canal;
prezena unei reconstituiri corono-radiculare
etc.
n aceste situaii, se va recurge intraope
rator la obturaia retrograd.

Figura 4. 21. Obturaia de canal prin metoda direct


radioopace, care permit controlul imagistic. Se re nice faciliteaz accesul la nivelul apexului radi
comand condensarea lateral sau vertical, cular, permind obinerea facil i rapid a unei
obiectivul principal fiind sigilarea lateral a cana forme ideale a cavitii retrograde, cu condiia
lului. Conul/conurile de gutaperc vor emerge prin aplicrii lor prin atingeri uoare, la un nivel in
seciunea apexului n spaiul periapical, putnd fi ferior al vibraiei ultrasonice, pentru a reduce ris
vizualizate direct. Excesul de gutaperc se secio cul de apariie a fisurilor radiculare. Preparaia
neaz cu un instrument nclzit. Se verific prin vi ultrasonic reduce numrul de tubuli dentinari
zualizare direct suprafaa de seciune a obturaiei expui i implicit determin diminuarea posibi
de canal rezultate - n special adaptarea margi litii de microinfiltraii apicale. Cavitatea rezul
nal a acesteia (Fig. 4. 21). tat trebuie s nu conin nici un fel de
detritusuri, inclusiv gutaperc; orice urme de gu
taperc se ndeprteaz de la nivelul pereilor
Obturaia retrograd
laterali i orice surplus se condenseaz vertical
Prepararea cavitii retrograde spre interiorul canalului radicular cu ajutorul
Are ca obiectiv realizarea unei caviti de unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis
clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante nici un exces de material de obturaie la nivelul
dup rezecia apical. Aceasta trebuie s s fie suprafeei bontului radicular secionat.
paralel cu axul dintelui, centrat, s aib Adncimea cavitii va fi adaptat la gra
pereii suficient de groi i s fie suficient de pro dul de bizotare a seciunii. Pentru o rdcin ne-
fund pentru a reteniona materialul de ob bizotat, se consider c o profunzime de 1 mm
turaie. a cavitii este suficient. n schimb, pentru o bi
Prepararea cavitii retrograde se poate zotare de 30, profunzimea optim este de 2, 1
face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind mm, iar pentru 45 de 2, 5-3 mm (cel mai reco
o frez con-invers. O alternativ modern i mandabil). Conturul i diametrul cavitii vor fi
considerat astzi ca fiind preferabil este pre adaptate conturului seciunii apicale. Este nece
pararea cavitii cu ultrasunete (Fig. 4. 22). Ori sar obinerea unor perei ai cavitii cu o gro
care ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurat sime de minimum 2 mm.
rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic. Pre-
paraia trebuie s fie realizat n axul lung al
rdcinii, incorpornd totodat ntregul contur
al circumferinei canalului radicular la acest
nivel. Trebuie totodat acordat o atenie deo
sebit ndeprtrii detritusului dentinar-n spe
cial n situaia utilizrii frezajului - prin utilizarea
soluiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultraso-

Figura 4. 22. Prepararea cavitii de clasa I pentruobturaia retrograd: a - folosind piesa de


turbinmi-maturizat; b - folosind instrumentar ultrasonic
Materiale de obturaie retrograd sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel nct s se obin
Materialul ideal ar trebui s ndeplineasc si reacolarea fr tensiune a mucoperiostului. Se
multan urmtoarele deziderate: recomand mai nti repoziionarea i sutura
s realizeze sigilarea tridimensional a cana punctelor-cheie: colurile lamboului, inseriile
lului radicular frenurilor sau bridelor.
s fie biocompatibil i deci s nu determine o Se recomand s se ptrund mai nti cu
reacie inflamatorie acul prin marginea neataat a plgii (lambou) i
s inhibe creterea microbian apoi prin marginea ataat a plgii (Fig. 4. 23).
s stimuleze regenerarea tisular periradicu lar n cazul lambourilor rezultate dup incizii
s fie insolubil i stabil volumetric intrasulculare, sutura se va face cu fire n U
s permit priza i adeziunea la substratul ra care vor ptrunde interdentar, la nivelul papile-
dicular mediu umed lor, vestibular i oral.
s prezinte radioopacitate

Pentru obturaia retrograd se va folosi n


consecin un material biocompatibil care s si
gileze ermetic sistemul canalicular apical, pen
tru a opri contaminarea spaiului periapical cu
germeni din canalul radicular. n prezent, cele
mai folosite materiale n acest scop sunt mate
rialele de tip glasionomer i mai ales MTA (Mi
neral Trioxid Aggregate). Ambele clase de
materiale sunt teoretic hidrofile, dar se reco
mand hemostaz i uscarea cavitii nainte de
obturaie.
Au mai fost folosite dar sunt mult mai
puin utilizate n prezent i alte materiale de ob
turaie retrograd, cum ar fi: amalgamul, euge-
natul de zinc ranforsat de tip IRM (Intermediate
Restorative Material) sau Super EBA (ethoxy-
benzoic acid), gutaperca, cimenturile policar-
3
boxilat, rinile compozite, etc .

Realizarea obturaiei retrograde


Se fuleaz materialul n cavitate folosind
un fuloar sau un plugger. Excesul de material, Figura 4. 23. a - decolarea marginii ade
care se poate afla pe suprafaa dentinar de rente a plgii; b - sutura se ncepe la punctele
seciune sau n geoda osoas, se ndeprteaz cheie, ptrunznd mai nti cu acul n lambou i
prin chiuretaj. apoi n marginea ataat a plgii.

Toaleta geodei osoase


Se vor chiureta cu grij i ndeprta restu
rile de os, dinte sau material de obturaie
rmase n plag. Se va iriga apoi plaga cu ser fi
ziologic.

Reacolarea lamboului i sutura


Pentru a facilita sutura, uneori marginile
plgii aderente de os trebuie decolate minim.
Sutura se face de regul cu fire separate, nere
Abordul rdcinii palatinale Abordul rdcinii se va ncepe deasupra
Tratamentul chirurgical-endodontic al apexului. Punctul de elecie pentru osteotomie
rdcinilor palatinale este foarte rar efectuat, poate fi estimat pe baza lungimii rdcinii pala
dar se bazeaz pe aceleai principii i tehnici tinale, evaluat radiologic. Dup identificarea
chirurgicale, modificate i adaptate acestui de apexului, acesta se izoleaz treptat din osul n
ziderat. n continuare sunt prezentate pe scurt conjurtor, dup care se practic rezecia api
adaptrile de tehnic pentru acest abord. cal i obturaia de canal, pe baza acelorai
principii descrise pentru abordul vestibular.
Abordul palatinal Sutura se va realiza cu fire trecute inter-
dentar, n U. Pentru limitarea spaiului mort
Se prefer un lambou ce intereseaz fes- (cu acumularea de snge ntre os i fibromu
tonul gingival, cu una sau dou incizii de coas) se poate aplica o plac palatinal de pro
descrcare n zonele n care vasele sunt de cali tecie, confecionat preoperator.
bru mai mic. Este deci de evitat extinderea lam
boului prea anterior sau prea posterior, cu riscul
lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin Abordul transsinuzal
sau palatin mare. De aceea, inciziile de
descrcare nu vor depi spre anterior unghiul Este o metod foarte rar folosit, avnd n
disto-lingual al caninului i nici spre posterior vedere dificultile de tehnic i riscurile semni
unghiul mezio-lingual al molarului doi. ficative ale complicaiilor sinuzale.
Decolarea fibromucoasei palatine este Rdcinile vestibulare ale molarilor su
mai dificil dect a celei vestibulare. Elevatorul periori sunt abordate n mod obinuit: incizie,
va fi orientat cu faa mai concav spre os. Exist decolare, osteotomie, rezecie apical, obturaie
riscul de derapare, cu delabrri sau perforri ale retrograd. Pentru abordul rdcinilor palati
lamboului. Este adeseori necesar disecia nale, se lrgete progresiv osteotomia, superior
ascuit a fibromucoasei, ceea ce de asemenea de rdcinile vestibulare, pn cnd se evi
duce la perforarea lamboului, cu apariia unor deniaz rdcina palatinal. Sunt eseniale
dificulti importante n momentul suturii. Din pentru acest abord iluminarea eficient i ins
fericire, Vascularizaia foarte bogat a lambou trumentele de magnificare (cel puin x8, even
4
lui favorizeaz vindecarea, astfel nct com tual fibr optic) .
plicaiile sunt rare. Se evideniaz i izoleaz apexului din
Meninerea deprtat a acestui lambou esutul osos nconjurtor. Este posibil ca n
este foarte dificil, neexistnd practic nici un aceast etap s se deschid sau nu sinusul
instrument adaptat acestei manevre. O soluie maxilar. Dac aceast deschidere se produce, nu
ar fi trecerea unor fire prin lambou, n hamac, constituie un factor de eec, dect dac n sinus
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus ptrund corpi strini ce nu sunt ndeprtai. De
(Fig. 4. 24). aceea se prefer ca rezecia api cal s se bazeze
pe reducerea treptat a apexu lui, i nu pe
secionarea acestuia, cu riscul de mpingere n
sinus. Se va folosi o frez sferic la turaie mic i
cu rcire eficient, reducnd 3
din apex. Uneori este necesar o extindere
important a ferestrei osoase, pentru a se putea
ptrunde cu piesa de mn la acel nivel. Apoi se
realizeaz obturaia retrograd.
Sunt necesare o verificare i o toalet
atent a plgii i de asemenea o radiografie de
control pentru a confirma absena corpilor
strini n plag sau sinus.

Figura 4. 24. Deprtarea lamboului pala


tinal, folosind fire n hamac.
ngrijiri postoperatorii dup Accidente i complicaii
rezecia apical Accidente intraoperatorii:
Leziuni nervoase.
Dup rezecia apical, se recomand n Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin rea
primul rnd efectuarea unei radiografii de lizarea unui lambou ce nu permite un acces
control. Se comunic pacientului verbal in uor sau prin folosirea abuziv a instrumenta
dicaiile valabile dup orice intervenie de chi rului rotativ (Fig. 4. 25).
rurgie dento-alveolar. Dac este posibil, i se va
da pacientului un pliant n care s se
regseasc scrise aceste indicaii:
dieta din ziua interveniei va fi semilichid, la
temperatura camerei; este recomandat mas
ticaia alimentelor pe partea opus, pentru a
evita lezarea zonei operate;
se va evita cltirea gurii, precum i consumul
de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
intervenie;
se recomand cltiri uoare cu soluii antisep tice
pe baz de clorhexidin; preferabile sunt spray-
urile bucale cu soluie antiseptic;
splatul dinilor este permis doar ncepnd cu
dimineaa urmtoare dup ziua interveniei, Figura 4. 25. Legarea apexului dintelui
fr a leza zona operat. vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal i
Pacientul va fi avertizat i asupra fenome nendeprtarea acestuia
nelor inerente reaciei inflamatorii postoperato
rii:
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i
poate fi redus folosind un prinitz rece aplicat Secionarea incomplet a apexului, prin eva
pe obraz, n dreptul zonei operate; luarea greit a anatomiei radiculare (Fig. 4.
durerea postoperatorie - poate fi combtut 26).
cu antiinflamatorii i antialgice obinuite;
Se recomand chemarea la control a pa
cientului a doua zi dup intervenie. Firele de
sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10
zile postoperator.

Figura 4. 26. Rezecia incomplet a apexu


lui i nendeprtarea acestuia (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)

Rmnerea de material de obturaie n cmpul


operator prin manipulare incorect sau
ndeprtarea deficitar a surplusului.
Ptrunderea cu instrumentarul rotativ n fosa
nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.
Complicaii postoperatorii imediate: la 57 de dini (37%) a putut fi evideniat i
Hemoragie postoperatorie. consecutiv reinterveniei endodontice orto-
Edem. grade
Hematom. la un numr de 13 dini (8%) a fost necesar
Suprainfectare. reluarea interveniei chirurgicale
Conduita n cazul apariiei acestor complicaii rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai
este similar cu cea adoptat dup orice inter mare n situaia leziunilor apicale avnd di
venie de chirurgie dento-alveolar (vezi Ex mensiuni de sub 5mm (p = 0. 02)
tracia dentar). calitatea obturaiei de canal a constituit un alt
factor semnificativ de predicie a succesului:
Complicaii postoperatorii tardive: prezena unor spaii neobturate permite o can
Mobilitate excesiv a dintelui din cauza com tonare a procesului infecios la acest nivel (ob
promiterii implantrii turaie de canal incomplet), pe cnd existena
Necroza osului prin frezaj intempestiv, fr sau persistena unei leziuni periapi cale n
rcire, cu dehiscena plgii i denudarea osu contextul unei obturaii de canal co recte indic
lui o extindere a procesului infecios n esuturile
Colorarea esuturilor din cauza materialelor de periapicale
obturaie retrograd.
Tulburri de vindecare dac reacolarea i su
tura se fac peste geoda osoas, avnd ca re
Abordul chirurgical palatinal
zultat nfundarea lamboului i apariia Abordul palatinal este mai rar folosit, dar
dehiscenei. respect aceleai principii chirurgicale. Se prac
Mobilizarea obturaiei retrograde din cauza tic anestezia pentru vestibul i palat, i infil
preparrii unei caviti neretentive sau traii locale mprejurul zonei interveniei. Se vor
aplicrii incorecte a materialului. realiza infiltraii n palat cu cantiti mici de
Fractura rdcinii. anestezic, deoarece o cantitate mai mare, n spe
Tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau cial dac conine vasoconstrictor, poate duce la
parestezii) ischemie i necroz. Se prefer un lambou ce in
tereseaz festonul gingival, cu una sau dou in
Prognostic cizii de descrcare n zonele n care vasele sunt
de calibru mai mic.
Regenerarea osoas are loc progresiv, Este deci de evitat extinderea lamboului
ntr-o perioad de 3 - 12 luni. Pe suprafaa ra prea anterior sau prea posterior, cu riscul lezrii
dicular bizotat apare cement de neoformaie, pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau pa
nsoit de apariia ligamentelor alveolo-dentare, latin mare. De aceea, inciziile de descrcare nu
cu fibrele dispuse ntre cement i esutul osos vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al
alveolar nou format. Uneori are loc ns o re caninului i nici spre posterior unghiul mezio-
paraie constnd n principal din apariia de lingualal molarului doi.
esut fibros i nu osos, n special n situaia n Decolarea fibromucoasei palatine este mai
care procesul patologic periapical a evoluat cu dificil dect a celei vestibulare. Este adeseori ne
distrucia periostului vestibular sau oral al pro cesar disecia ascuit a acesteia de pe os, cu ris
cesului alveolar. Vindecarea fibroas este toto cul delabrrii sau perforrii lamboului, cu apariia
dat relativ frecvent la pacienii vrstnici, unor dificulti importante n momentul suturii.
fcnd dificil evaluarea radiologic a reparaiei Din fericire, Vascularizaia foarte bogat a lam
periapicale. boului favorizeaz vindecarea, astfel nct com
n cadrul studiului Toronto privind plicaiile sunt rare.
evoluia patologiei periapicale s-au evaluat re Meninerea deprtat a acestui lambou
zultatele tratamentului chirurgical prin rezecie este foarte dificil, neexistnd practic nici un
apical realizat n cursul fazelor I i ll ale acestui instrument adaptat acestei manevre. 0 soluie
6
studiu , ntr-un mediu clinic universitar, pe o pe ar fi trecerea unor fire prin lambou, n hamac,
rioad cuprins ntre 4 i 8 ani, pe un numr de la distan, cu fixare pe dinii de partea opus.
155 de dini la 138 de pacieni: Dup terminarea interveniei, se secio
la 98 de dini (63%) leziunea apical a persis tat n neaz aceste fire i lamboul se repoziioneaz i
urma tratamentului endodontic iniial, iar se sutureaz tot n hamac, dar de aceast dat
de partea unde s-a practicat intervenia. Dup Amputaia radicular
terminarea suturii, se va aplica o presiune digi
tal constant timp de 5 minute, pentru limita
rea spaiului mort. Acumularea de snge ntre os Este o metod terapeutic aplicabil pen
i fibromucoas se poate evita i prin aplicarea tru dinii pluriradiculari (molari superiori sau in
unei plci palatinale de protecie confecionate feriori), la care procesul periapical intereseaz
preoperator. strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin
/celelalte rdcini fiind posibil tratamentul en
dodontic corect.
Metoda const n secionarea poriunii co
Chiuretajul periapical rono-radiculare afectate i extracia acesteia, cu
meninerea restului coroanei dentare i a
Este o intervenie chirurgical asemn rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii mandibu
toare rezeciei apicale, care are ca scop simpla lari, este cunoscut i sub numele de premola-
nlturare a materialului de obturaie n exces. rizare (Fig. 4. 27).
Este indicat doar n cazul dinilor cu obturaii ra
diculare recente n exces, cu ptrunderea unei
cantiti semnificative de material de obturaie
n spaiul periapical, provocnd durere, edem,
parestezii.
Odat cu mbuntirea tehnicilor de ob
turaie de canal, aceast metod terapeutic n
cepe s capete un caracter istoric.
Intervenia urmrete aceleai etape
iniiale ca i rezecia apical: incizia i decola
rea (de obicei a unui lambou semilunar), osteo-
tomia. Dup evidenierea apexului i a spaiului
periapical, se chiureteaz materialul de ob
turaie n exces, dup care se face toaleta plgii
i se sutureaz.
Metoda este contraindicat pentru ob-
turaiile n exces vechi, deoarece procesele de
osteoliz aprute impun pentru radicalitate
rezecia apical.
Referine bibliografice
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin per- superior first molar: low-dose cone-beam" CT analysis
meablity and microleakage associated with root end re- of the pathway and its anatomic variations. J Endod
section and retrograde filling. J Endod 20: 22, 1994 2003; 29(11): 773-5
Arens DE, Torabinejad M, Chivan N, Rubinstein R: Quality guidelines for endodontic treatment: consen-sus
Practicai Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence report of the European Societyof Endodontology. In
Publishing, Illinois, 1998 ternational Endodontic Journal 2006; 39 (12): 921 -
Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling
materials: a review. Aust Endod j 2008; 34(l): 30-5 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Out-
Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi come in Endodontics -The Toronto Study. Phases I and
SD: Vestibular surgcal access to the palatine root of the ll: Apical Surgery, j Endod 2004; 30(11): 751-761.
Tratamentul chirurgical Frenectomia
Dup anestezie local, se tracioneaz
preprotetic al prilor moi buza, punndu-se n tensiune frenul labial, i se
aplic dou pense hemostatice curbe la ni velul
Anomalii ale frenurilor inseriilor acestuia (superior i inferior). Se
practic incizia frenului distal de pensele
Frenurile linguale sau labiale de cele hemostatice, fragmentul supraperiostal exci-zat
mai multe ori sunt normale i nu necesit o ndeprtndu-se. n cazul existenei unei
corec tare chirurgical. n unele cazuri ns diasteme produse de un fren labial hipertro fie,
este ne cesar un tratament chirurgical asupra incizia va fi extins palatinal, respectnd papila
frenurilor labiale, fie n scop ortodonie (Fig. interincisiv. n continuare, se deco leaz
1), fie cu scopul inserrii protezelor mobile mucoperiostul de-a lungul marginilor in ciziilor
(impiedic adaptarea marginal a protezei cu verticale n poriunea labial. Primul fir de
mobilizarea n timpul actelor funcionale). Pe sutur este poziionat la nivelul fundului de sac
de alt parte, frenul lingual poate determina vestibular, asociind tehnica cu vestibulo-plastia.
apariia unei pseudo-anchiloglosii, pariale n acest mod se reduce posibilitatea formrii
sau totale, n cazul unei inserii nefiziologice hematomului i se faciliteaz reaco larea prilor
(fie la nivelul planeului bucal, fie la nivelul moi la nivelul fundului de sac vestibular. Plaga n
inseriei pe creasta alveolar). poriunea superioar se sutureaz cu fire
separate, neresorbabile, iar

Figura 5. 1. Indicaie de frenoplastie n scop


ortodonie (inserie joas a frenului buzei
supe rioare).

Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un
strat subire de esut fibros, acoperit de mu
coas, inserndu-se la nivelul buzei, respec tiv
la nivelul periostului procesului alveolar.
Nivelul inseriei alveolare a frenului este va
riabil, uneori existnd posibilitatea ca aceasta
s ajung pn la nivelul papilei incisive, cu
apariia de diasteme patologice (la maxilar).
De multe ori frenul labial superior este hiper
trofie sau are o inserie joas pe creasta eden
tat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea
periferic a protezelor. Frenul labial inferior Figura 5. 2. Frenectomia: a - evidenierea frenu lui
anormal inserat poate fi responsabil de labial; b - aplicarea penselor hemostatice curbe; c -
trauma local, diasteme sau afectare paro plaga romboidal post-excizie fren; d
dontal. aplicarea primului fir de sutur la nivelul fun
Sunt folosite n mod curent trei tehnici dului de sac vestibular; e - aspectul plgii dup
chirurgicale de corectare a frenurilor labiale. sutura cu fire separate.
la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per Frenoplastia cu vestibuloplastie
secundam (Fig. 5. 2). Aceast metod se indic n cazul fre
nurilor labiale cu inserie larg la nivelul mu
coasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor
Frenoplastia n Z
laterale localizate la nivelul fundurilor de sac
Tehnica este similar n prima parte cu vestibular maxilar. Dup anestezia local, se
excizia simpl. Dupa ndeprtarea frenului, se incizeaz frenul la nivelul inseriei sale alveo
realizeaz cte o incizie oblic la extremitile lare, pn la nivelul periostului. Prin decolare
defectului excizional, rezultnd un aspect n supraperiostal, lamboul mucozal se mobili
form de Z (inciziile oblice se fac n unghi de zeaz i este deplasat spre fundul de sac ves
60 de grade). Cele dou lambouri mucozale tibular. Lamboul se fixeaz n noua poziie prin
triunghiulare sunt decolate supraperiostal i sutura la periost (Fig. 5. 4).
rotate n plan orizontal pentru a nchide de Indiferent de tehnica utilizat, uneori
fectul vertical. Prin aceast metod se obine rmne un defect osos neacoperit de mucoas,
i o adncire minim a fundului de sac vesti care se va vindeca per secundam. La pacienii
bular (Fig. 5. 3). edentai, aplicarea imediat a protezei rebazate
este obligatorie.

Figura 5. 4. Frenoplastia cu vestibuloplastie: a -


Figura 5. 3. Frenoplastia: a - frenectomia; b - evidenierea frenului labial i efectuarea in
efectuarea inciziilor oblice; c - decolarea ciziei arcuate; b - decolarea supraperioastal a
lambourilor mucozale; d - ratarea lambourilor i frenului; c - sutura cu fire separate a lam
sutura cu fire separate. boului la periost.
Frenul lingual
Frenul lingual este constituit din esut
conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre
musculare din ni. genioglos, acoperite de o
mucoas subire. n aceste cazuri este afectat
stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau apar
tulburri de fonaie. Sunt folosite n mod curent
dou tehnici chirurgicale de corectare a
frenurilor linguale (Fig. 5. 6).

Figura 5. 6. Fren lingual: aspect clinic


Figura 5. 57. Frenectomia frenului lingual:
a - incizie tangent pe faa
superioar a pensei; b - incizie
tangent pe faa inferioar a
pensei; c - defect romboidal
post-excizie fren; d - decolarea
mucoasei;
e - sutura cu fire separate.

Frenectomia

Dup anestezia nervului lingual, bilate


ral, se tracioneaz limba antero-superior i se
realizeaz cte o incizie la nivelul inseriei lin
guale, respectiv alveolare. Se excizeaz frenul
hipertrofiat, rezultnd un defect romboidal; este
necesar o decolare submucoas atent, iar su
tura se face obligatoriu paralel cu linia median
a limbii, folosind fire separate (Fig. 5. 7).
Figura 5. 8. Frenotomia frenului lingual: a - evidenierea frenului; b - secionarea frenului cu
forfecu de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura longitudinal cu fire separate.

Frenotomia
Se realizeaz anestezia nervului lingual
bilateral i se efectueaz o incizie transversal
(orizontal), perpendicular pe fren, urmat de
sutura n plan longitudinal (Fig. 5. 8).
n cadrul acestor tehnici de frenoplastie
lingual, trebuie inut cont de prezena unor
formaiuni anatomice importante, localizate n
aceast zon, cum sunt venele linguale, sau
duetul Wharton, structuri care trebuie prote
jate n cursul inciziei, decolrii i suturii.
Hiperplazia inflamatorie Dup efectuarea anesteziei loco-regio
nale, se pune n tensiune cu o pens chirurgi
(hiperplazia de protez, cal zona hiperplazic i se realizeaz o
epulis fissuratum) electroincizie n jurul bazei de implantare a
acesteia, pn la nivelul periostului. Prin elec-
Hiperplazia inflamatorie este o hiper- trodisecie supraperiostal se ndeprteaz
plazie de iritaie produs prin traumatizarea mucoasa hiperplazic, iar apoi lamboul se su
cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei tureaz la periost, pe toata lungimea sa. Cele
prin intermediul unei lucrri protetice mobile mai bune rezultate apar cnd defectul restant
incorect adaptate marginal, sau atunci cnd se acoper cu grefe mucozale sau de piele.
atrofia suportului osos nu este compensat. Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza
Aceast leziune este de obicei localizat n veche cu marginile corectate (rebazat), care va
fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte fi purtat permanent pe durata vindecrii per
localizri, n funcie de zona expus la trau secundam, meninnd astfel noua nlime a
matisme cronice. In fazele iniiale de evoluie a fundului de sac vestibular (Fig. 5. 10).
hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: se n ultimii ani, utilizarea laserului a
poate ncerca rebazarea cu materiale rezi-liente mbuntit tratamentul acestor leziuni,
a lucrrii protetice mobile. Dac lezi unea este permind excizia total fr risc de formare a
cronic, tratamentul este numai chirurgical. De bridelor cicatriciale.
subliniat este faptul c, n cazul leziunilor care
au durat lung de evoluie, este obligatoriu
examenul histopatologic al piesei operatorii,
pentru a exclude existena unor modificri de
tip neoplazic (Fig. 5. 9).
Figura 5. 10. Hiperplazia inflamatorie:
a - deprtarea buzei;
b, c - excizia leziunii;
d - sutura mucoasei la periost cu fire separate;
e - aplicarea protezei rebazate imediat
postoperator.

Fibromatoza tuberozitar infirma evoluia n prile osoase, precum i pen


tru a exclude prezena unui dinte inclus sau a
Reprezint o hiperplazie a mucoasei cres unei formaiuni tumorale. Examenul radiologic
tei alveolare din regiunea retromolar maxilar, poate contribui la evaluarea poziiei podelei si
cauzat de regul de traumatismele masticato nusului i evitarea perforrii acestuia, n cazul n
rii. Aceasta se poate dezvolta n plan vertical, n care stratul osos e foarte subire, sau dac in
plan transversal sau n ambele planuri. Clinic, tervenia trebuie completat cu o rezecie mo-
leziunea este asimptomatic, prezentnd o mu delant a substratului osos. Tratamentul este
coas cu suprafa neted, avnd consisten numai chirurgical, avnd ca scop crearea unei
elastic sau ferm la palpare i dimensiuni va mucoase fixe de grosime normal i a spaiului
riabile. Prin prezena sa, reduce distana inter- necesar inserrii unor lucrri protetice (Fig.
maxilar i distana dintre tuberozitate i 5. 11).
apofiza coronoid. Acest volum de esut Dup anestezia locoregional, se reali
conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pen zeaz o incizie perituberozitar n felie de
tru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie portocal, ce cuprinde ambele versante ale
efectuarea unei ortopantomograme, pentru a crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie
confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a corelat cu volumul fibromatozei. n acest caz,
mucoasa hiperplazic se ndeprteaz m
preun cu periostul. Ulterior se decoleaz li
mitat mucoperiostul vestibular i palatinal, i
se ndeprteaz esutul submucos n exces,
pentru a permite reacolarea lambourilor pe su
portul osos. Dac dup reacolarea lamboului
exist un surplus de mucoas, acesta este
ndeprtat cu foarfeca de plastie, dup care se
practic sutura. Cea mai frecvent eroare n
tlnit n aceast intervenie este ndeprta rea
insuficient a esuturilor. Se recomand ca
naintea suturii s se controleze clinic distana
intermaxilar din zona inciziei, verificndu-se
astfel rezultatul obinut. Figura 5. 11. Fibromatoz tuberozitar:
Este preferat sutura cu fir continuu, Aspect clinic (cazuistica Prof. Dr. Al. Bucur)
pentru a permite vindecarea primar a plgii.
In situaia n care se ndeprteaz esuturi moi
n exces, lambourile nu pot acoperi osul com
plet i vindecarea se va face per secundam.
Obligatoriu, dup intervenie, se aplica pro
teza veche rebazat sau o plac palatinal de
protecie, care va fi purtat pe perioada vin
decrii, pentru a mpiedica apariia dehis-
cenelor (Fig. 5. 12).

Figura 5. 12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia convergent; b - completarea exciziei cu


decptuirea mucoasei; c - ndeprtarea excesului de mucoas i sutura.
Hiperplazia inflamatorie Hiperplazia gingival
papilar palatinal Reprezint o entitate patologic avnd
Este o leziune hiperplazic localizat la etiologie divers i fiind caracterizat printr-o
nivelul mucoasei palatine, la pacienii vechi cretere asimptomatic, lent i progresiv a
purttori de proteze totale, etiologia fiind iri- gingiei, localizat sau generalizat, care aco
tativ-mecanic cronic. Tratamentul este per parial sau total coroanele dentare. n
numai chirurgical, examenul histopatologic absena tratamentului, se asociaz frecvent cu
fiind obligatoriu. resorbia osoas a procesului alveolar.
Dup anestezia bilateral a n. palatini Dup anestezia locoregional, mai nti
mari i a n. incisiv, se ndeprteaz leziunea se extrag dinii cu mobilitate crescut. Incizia
prin electroincizie cu ansa rotund, cu respec iniial se realizeaz paralel cu festonul gingi
tarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiu- val, pe ambele versante ale crestei, pn la ni
lui este contraindicat, din cauza dificultii de velul periostului. n cazul hiperplaziilor
manipulare n aceasta zon. Vindecarea se voluminoase, cu baza larg de implantare, sau
realizeaz per secundam, n 3-4 sptmni, cu procese de fibromatoz, este necesar
aplicarea vechilor proteze rebazate sau a decptuirea mucoasei de esutul fibros, cu
plcilor palatinale reducnd disconfortul post decolarea i mobilizarea sa spre fundul de sac
operator (Fig. 5. 13). vestibular (dup ndeprtarea esutului sub
mucos excedentar). Dup regularizarea su
prafeei osoase, plaga este suturat cu fir
continuu.
Creasta balan Dup anestezia locoregional, se reali
zeaz excizia mucoasei balane de-a lungul
Creasta balan reprezint o zon de hi- crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul
perplazie, fr aspect inflamator, localizat de alveolar, respectnd periostul. Urmeaz deco
obicei n zonele frontale edentate, att la maxi larea minim a lambourilor, vestibular i oral,
lar, ct i mandibul, ca rezultat a unei pre siuni sutura realizndu-se cu fire separate. Trebuie
continue i ndelungate asupra osului, datorate acordat o atenie sporit decolrii, pentru a
unei proteze incorect adaptate. Lipsa de evita perforarea mucoasei, asigurndu-se ast
stabilitate a protezei este accentuat de su fel vindecarea per primam; purtarea protezei
prafaa neregulat a mucoasei i de mobiliza rebazate nu mai este obligatorie. De foarte
rea uoar a acesteia la nivelul coamei crestei, multe ori, corectarea acestei leziuni poate pro
nainte de ndeprtarea esutului balant, tre voca reducerea nlimii anului vestibular. n
buie evaluat suportul osos, pentru a putea in aceste cazuri, este nevoie de o nou inter
forma pacientul dac ulterior sau concomitent venie chirurgical pentru adncirea anului
este necesar o intervenie care are ca scop vestibular sau mrirea nlimii crestei alveo
mbuntirea ofertei osoase. lare (Fig. 5. 14).

Figura 5. 14. Corectarea chirurgical a crestei balane: a - schiarea inciziei la nivelul mucoasei;
b - schiarea inciziei n profunzime; c - plaga postoperatorie; d-sutura cu fire separate.
Plastia anurilor periosoase rea i decolarea unui al doilea lambou de la
nivel periostal care va fi rotat i va acoperi buza
La mandibul, inseriile musculare nalte (lambou de transpoziie). Fundul de sac se va
n raport cu procesul alveolar pot aprea att conforma prin folosirea unei proteze to tale
la nivelul versantului vestibular, ct i pe cel cptuite. Intervenia se finalizeaz prin fixarea
lingual. Muchii de la nivelul versantului protezei cu fire circummandibulare.
vestibular sunt m. genian i m. buccinator, iar Acest tip de vestibuloplastie se poate-
pe versantul lingual, mm. geniogloi i mm. realiza atunci cnd nlimea mandibulei este de
milohioidieni. Aceste inserii musculare pot fi 10-15 mm i fundul de sac este ngust, prin
repoziionate chirurgical, pentru a crea condiii inserarea nalt a musculaturii (Fig. 5. 16).
favorabile tratamentului protetic mobil; n Tehnicile de vestibuloplastie la mandi
cazul mm. geniogloi, dezinseria acestora bul au ca principal dezavantaj modificarea
afecteaz funcional micrile de protracie i postoperatorie a adncimii anului vestibular
ridicare a limbii. din cauza bridelor cicatriciale i stimularea
atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.

Figura 5. 15. Vestibuloplastia mandibular: a - incizia i decolarea lamboului labial; b-sutura cu


fire separate.

Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibul a fost
descris pentru prima data n 1924 de Kazan-
2
jian . Acesta recomand realizarea unei incizii la
limita dintre mucoasa fix i cea mobil, cu
decolarea unui lambou, ncepnd de la nive lul
suprafeei mucozale a buzei inferioare, pn la
creasta procesului alveolar. Dup de colare, se
stabilete poziia fundului de sac vestibular nou
creat i se sutureaz mucoasa, iar poriunea de
buz rmas neacoperit se va vindeca per
secundam (Fig. 5. 15).
O modificare a tehnicii const n crea-

Figura 5. 16. Vestibuloplastia mandibular modificat: a - evidenierea lamboului mucozal labial i


a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.
Plastia anului pelvilingual lambourile pariale, vestibular i lingual,
pn la 1 cm deasupra marginii bazilare.
Prima plastie a anului pelvilingual a fost Ulterior se dezinser fibrele m. milo
3
descris de Traunenn 1952 i a fost mo dificat hioidian de periost la nivelul crestei oblice in
4
de Macintosh Obwegessenn 19 6 7 , prin terne, iar fibrele m. genioglos se dezinser
plastia concomitent a anului pelvilin gual i a doar superficial. Marginile lambourilor muco-
fundului de sac vestibular; spre deo sebire de zale (vestibular i lingual) se repoziioneaz in
metoda Kazanjian, se utilizeaz lambouri pariale ferior, mpreun cu fibrele musculare, prin fire
labiale i jugale. Aceast va riant de tehnic este resorbabile circummandibulare. Suprafaa
indicat atunci cnd osul alveloar are un contur expus a periostului este acoperit cu grefe de
corespunztor protezrii i o nlime de cel puin piele (cu grosime despicat), recoltate de pe
15 mm. Se indic efec tuarea acestei tehnici sub coaps sau din alte zone. La final, se aplic
anestezie general. conformatorul chirurgical, care este fixat pen
Dup incizia mucoasei pe coama cres tru 7-10 zile cu fire de srm circumandibu-
tei, prin decolare supraperiostal se prepar lare, sau cu uruburi transcorticale (Fig. 5. 17).

Figura 5. 17. Plastia anului pelvilingual:


a - situaia clinic iniial;
b - incizia i decolarea lambourilor; c -
aplicarea grefei tegumentare i
repoziionarea prilor moi; d - fixarea
informatorului chirurgical;
e - situaia clinic postoperatorie.
Vestibuloplastia la maxilar Incizia se realizeaz la nivelul mucoa sei,
pe linia median, dup care se creeaz dou
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a tuneluri cu forfecu de disecie, primul
5 submucos i al doilea supraperiostal, pn la
fost descris de Obwegesserin 196 4 , fiind in
dicat la pacieni cu atrofie sever i an ves tuberozitate; n continuare se ndeprteaz
tibular neutru, din cauza inseriilor musculare esutul submucos care separ cele dou tune
nalte pe procesul alveolar. 0 condiie clinic luri. Mucoasa labial i cea vestibular sunt
obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile repoziionate la noua adncime a fundului de
labiale s fie satisfctoare, pentru ca post sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale
operator s nu fie modificat estetica buzei. fixate cu uruburi transcorticale (Fig. 5. 18).
Prin aceast intervenie, esutul submucos
este ndeprtat, permind repoziionarea mu
coasei vestibulare la periost.

Figura 5. 18. Vestibuloplastia maxilar: a - decolarea submucoas; b - decolarea supraperiostal;


c - ndeprtarea esutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de srm.
Tratamentul chirurgical pre
protetic al substratului osos
Remodelarea procesului
alveolar
6
Michael i colab. au realizat un stu diu
asupra gradului de resorbie osoas com
parnd diferite tehnici de extracie dentar:
extracia simpl, extracia alveoloplastic i
extracia cu alveolotomie. Dac iniial gradul
de resorbie era similar, ulterior s-a remarcat
c nlimea crestei alveolare s-a meninut mai
bine dup extracia simpl. Orice tip de alveo-
loplastie trebuie s respecte urmtoarele
prin cipii:
cunoaterea exact a anatomiei zonei (vas
cularizaie i inervaie);
inciziile se realizeaz pe coama crestei, fr
incizii de descrcare;
dac inciziile de descrcare nu pot fi evitate
baza lamboului trebuie s fie mai mare dect
celelalte laturi;
decolarea lamboului mucoperiostal s fie
minim.

Extracia alveoloplastic
Alveoloplastia reprezint o intervenie
chirurgical care se realizeaz concomitent cu
extraciile dentare, prin care se realizeaz
(
conservarea osului alveolar, odat cu regula
rizarea osoas la nivelul suprafeelor neregu
late i/sau a septurilor interrardiculare
(interdentare), n scopul favorizrii stabilitii
protezelor mobile.
Dup extracia dentar, se realizeaz o
incizie la nivelul festonului gingival care este
prelungit 0, 5-lcm fa de ultima alveol pos
textracional. Dup decolarea minim a lam
bourilor, vestibular i oral, se regularizeaz
osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac
acest tip de lambou nu permite expunerea tu
turor zonelor osoase neregulate se pot realiza
incizii de descrcare divergente spre fundul de
sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea
accidental a mucoperiostului n timpul remo- Figura 5. 19. Extracia alveoloplastic: a
delrii osoase. Marginile n exces ale lambou - incizie de a lungul festonului gingival; b
lui mucozal se ndeprteaz mpreun cu - decolarea lamboului mucoperiostal; c -
papilele interdentare. Plaga se sutureaz cu regularizarea crestei alveolare;
fire separate sau continue (Fig. 5. 19). d - ndeprtarea excesului de mucoas i a
pa-pilelor interdentare;
Extracia alveoloplastic Oiwegeser realizeaz osteotomia cortica lei
vestibulare i orale la baza crestei alveolare cu
intraseptal instrumentar rotativ. Dup fracturarea corti
Metoda este asemntoare cu cea prece calelor, acestea se repoziioneaz n aa fel nct
dent, fiind indicat dup extracii multiple i creasta alveolar s nu fie ascuit (Fig. 5. 22).
adaptat pentru a conserva ct mai bine Avantajul extraciei alveoloplastice
nlimea osului alveolar. Dup extracia seriat const n faptul c permite deretentivizarea
a dinilor, ct mai atraumatic, pentru a evita corticalei vestibulare, n aceeai etap cu ex
fracturarea corticalelor, se realizeaz o incizie tracia dentar, fr a modifica nlimea cres
mucoperiostal pe mijlocul crestei alveolare, cu tei, conservarea periostului i a vascularizaiei
decolarea limitat a lambourilor. Cu ajutorul ins locale, reducnd atrofia postextracional. De
trumentarului rotativ i a pensei ciupitoare de os zavantajul major consecutiv ndeprtrii unei
se ndeprteaz septurile interdentare res tante, cantiti mari de os medular este o grosime
se regularizeaz marginile osoase i se realizeaz mic a crestei care poate limita ulterior inse
osteotomia corticalei vestibulare la extremiti. rarea implanturilor orale.
Dup repoziionarea corticalei ves tibulare, se
excizeaz papilele interdentare i mucoperiostul Extraciile alveoloplastice
n exces. Sutura se poate realiza cu fir continuu
sau cu fire separate (Fig. 5. 20). ale dinilor egresai
Dean n 1941 modific tehnica iniial
realiznd fracturarea corticalei vestibulare i Egresiunea dentar este o situaie cli
orale prin aplicarea unei presiuni digitale. De nic des ntlnit la pacienii cu creast al
zavantajul acestei tehnici este c poate favo veolar antagonist edentat terminal de o
riza apariia unei creste alveolare ascuite, lung perioad de timp. De aceea, pentru a se
nefavorabile protezrii ulterioare (Fig. 5. 21). putea realiza o reabilitare cu proteze mobile

Figura 5. 20. Extracia alveoloplastic intrasep


tal: a - osteotomia corticalei vestibulare dup Figura 5. 21. Metoda Dean: a - situaia clinic
ndeprtarea septurilor interdentare; b - frac iniial; b - fracturarea corticalei vestibulare i
turarea corticalei vestibulare i repoziionarea ei repoziionarea n contact cu cortical oral.
este indicat extracia dinilor egresai i
rezecia modelant a procesului alveolar. Preo
perator, examenul radiologic este obligatoriu
pentru a exclude din diagnosticul diferenial
patologia tumoral osoas i a stabili raportu
rile procesului alveolar cu elemente anatomice
(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazal,
gaura mentonier).
Dupa anestezia locoregional, se reali
zeaz extraciile dentare i incizii de descrcare
ce permit decolarea mucoperios tului i
expunerea procesului alveolar. Regu larizarea
osoas postextracional urmrete mrirea
spaiului dintre cele dou creste eden tate,
pentru a permite inserarea protezelor. Se
realizeaz cu instrumentar rotativ sau cu pensa
ciupitoare de os; se prefer sutura cu fire
separate, dup ndeprtarea excesului de
mucoas (Fig. 5. 23).
n cazul egresiunilor accentuate, este
posibil ca aceast tehnic s nu dea un rezul
tat satisfctor, fiind n acest caz necesar o
intervenie de chirurgie ortognat.

Figura 5. 22. Metoda Obwegeser: a - situaia Figura 5. 23. Extracia alveoloplastic a dinilor
clinic iniial; b - alveola postextracional; egresai: a - incizia pentru lamboul trapezoidal;
c - osteotomia corticalelor alveolare la baz; b - rezecia modelant a procesului alveolar pos
d - fracturarea corticalelor i sutura. textracional; c - sutura.
Alveoloplastia crestelor zeaz o incizie pe coama crestei edentate i se
decoleaz minim lamboul mucoperiostal pen tru a
alveolare edentate evidenia exostozele. Dup regularizarea
Metoda este indicat att n cazul unui osoas cu instrumentar rotativ, se reaplic
proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), lamboul i se sutureaz plaga cu fir continuu
ct i n cazul unei creste alveolare ascuite (n (Fig. 5. 24).
lam de cuit). Are ca scop remodelarea su Principalul dezavantaj al acestei teh
portului osos n vederea protezrii mobile. i de nici este reducerea marcat a nlimii i/sau
aceast dat, diagnosticul i indicaia chirurgi limii crestei alveolare, n unele situaii;
cal se bazeaz pe examenul radiologic. aceast problem poate fi rezolvat ulterior
Dup anestezia locoregional, se reali prin folosirea grefelor osoase.

Figura 5. 24. Alveoloplastia


crestelor mandibu lare
edentate: a - mandibula
edentat cu creasta alveolar
ascuit; b - incizie pe mi jlocul
crestei alveolare; c - rezecia cu
pensa ciupitoare de os; d -
regularizarea suprafeei osoase
cu pila de os; e - sutura.
Rezecia modelant a
crestei oblice interne
(milohioidiene) ascuite
O creasta oblic intern ascuit, aco
perit de o mucoas subire, pe care se inser
fibrele m. milohioidian, este unul dintre fac
torii care fac imposibil aplicarea unei proteze
mobile mandibulare, pacientul asociind ntot
deauna purtarea protezei cu o simptomatolo
gie dureroas persistent.
De asemenea, o resorbie accentuat a
crestei alveolare n treimea posterioar man
dibular face ca linia oblic intern s ajung
la acelai nivel cu planeul bucal, desfiinnd
anul pelvi-mandibular. Pentru soluionarea
acestor probleme se indic numai tratamentul
chirurgical.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a
n. lingual la spina Spix, se realizeaz o incizie
de-a lungul crestei alveolare, n zona trigonu
lui retromolar; nu se recomand realizarea
unei incizii de descrcare linguale, datorit pe
ricolului lezrii nervului lingual. Mucoperios-
tul se decoleaz cu atenie, pn se
evideniaz creasta oblic intern i inseria
m. milohioidian. Iniial se dezinser m. milo
hioidian cu un decolator lat, protejnd prile
moi ale planeului i n. lingual. Creasta oblic
intern se ndeprteaz cu pensa ciupitoare
de os, iar regularizarea suprafeei osoase se
face cu pile de os. Sutura plgii poate fi efec
tuat att cu fir continuu, ct i cu fire sepa
rate (Fig. 5. 25). Postoperator, aplicarea
imediat a protezei este obligatorie pentru a
favoriza reinserarea ntr-o poziie inferioar a
fibrelor m. milohioidian. Deoarece aceast re-
poziionare a fibrelor musculare este necon
trolabil, se recomand asocierea acestei
tehnici cu o tehnic de adncire a anului pel
vilingual.
Rezecia modelant Pentru a se obine i o adncire a
anului pelvi-mandibular, aceast tehnic
a apofizelor genii hipertrofice poate fi completat cu o repoziionare infe
Atrofia accentuat a crestei alveolare rioar a planeului bucal; prin mucoasa i fi
mandibulare produce n zona frontal pro brele mm. geniogloi se trec fire neresorbabile
bleme asemntoare cu cele date de o creast care sunt fixate transcutan (tehnica Trauner).
oblic intern ascuit, deosebirea fiind dat Suprafaa de os neacoperit de mucoperiost
de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele se va vindeca per secundam. Se recomand
genii se inser mm. geniogloi i de aceea, dis aplicarea imediat a protezei totale rebazate,
pariia anului pelvi-mandibular face imposi pentru a favoriza meninerea noi poziii a
bil adaptarea periferic a protezei mobile n anului pelvi-mandibular.
aceasta zon. Tratamentul i n acest caz este
numai chirurgical, fiind descrise dou tehnici:
rezecia modelant a apofizelor genii;
rezecia modelant a apofizelor genii, n aso
ciere cu adncirea anului pelvi-mandibular.
Dupa anestezia n. alveolar inferior i a
n. lingual bilateral la spina Spix, se realizeaz o
incizie pe coama crestei, n regiunea frontal a
mandibulei, decolndu-se apoi mucoperios-tul
pn se evideniaz apofizele genii i inseriile
mm. geniogloi. Iniial se dezinser cu un
decolator lat fibrele musculare, dup care se
ndeprteaz apofizele genii cu o pensa
ciupitoare de os, regularizarea su prafeei
osoase realizndu-se cu pilele de os (Fig. 5.
26).

Figura 5. 26. Rezecia modelant a apofizelor genii: a - inseria m. milohioidian i schiarea rezeciei
modelante; b - adncirea anului pelvimandibular (tehnica Trauner).
Rezecia modelant a spinei Tuberoplastia
nazale anterioare Tuberoplastia se realizeaz n scopul
Spina nazal anterioar accentuat mbuntirii nchiderii marginale posterioare
apare de obicei dup o resorbie marcat a a protezelor totale la pacienii cu anul retro
crestei alveolare n regiunea frontal supe tuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de
rioar, aceasta producnd aceleai dificulti o atrofie osoas accentuat (Fig. 5. 27).
n adaptarea marginal a protezelor totale.
Anestezia este local la nivelul mucoasei Tehnica se aplic rar i numai sub anes-
acoperitoare. Se realizeaz o incizie vertical tezeie general, din cauza riscului de hemora
de-a lungul spinei nazale anterioare i se deco gie masiv din plexul venos pterigoidian, dup
leaz lamboul mucoperiostal. Rezecia mode fracturarea apofizei pterigoide. De asemenea,
lant se poate efectua cu pensa ciupitoare de nu se poate anticipa adncimea anului re
os sau cu instrumentar rotativ. Dup sutura cu trotuberozitar rezultat postoperator.
fire separate, se reaplic proteza rebazat.

Figura 5. 27. Tuberoplastia: a - situaia clinic


iniial; b - osteotomia apofizei pterigoide; c -
repoziionarea posterioar a apofizei i sutura.
Plastia modelant bile, este necesar tratamentul chirurgical.
Dup anestezia nn. palatin mare i inci
a torusurilor siv (bilateral), se realizeaz o incizie n mu
coasa acoperitoare, pe linia median, care se
Torusul palatin completeaz la extremiti cu dou contrain-
Torusul palatin este localizat pe linia cizii perpendiculare (n H inversat). Reco
median la nivelul palatului, etiologia sa fiind mandm acest tip de incizie deoarece ofer un
necunoscut. Are o cretere dimensional pro cmp operator cu vizibilitate mrit i se evit
gresiv, asimptomatic, fiind acoperit de cele lezarea ramurilor arterei palatine; n cazul unui
mai multe ori de o mucoas normal. Forma i torus polilobat, decolarea lamboului este
7 foarte dificil, mucoasa fiind foarte subire.
volumul torusurilor sunt variabile. Landa des
crie trei forme clinice de torus mandibular: Lambourile mucoperiostale se tracioneaz cu
Torus ovalar, cu localizare n treimea poste fire, dup care, cu instrumentar rotativ se rea
rioar a bolii palatine lizeaz anuri multiple ce segmenteaz toru
Torus alungit, cu localizare n dou treimi sul. ndeprtarea formaiunii se realizeaz cu
posterioare ale boltii ajutorul unei dli care se pune n contact cu
Torus alungit, cu localizare n dou treimi an osul palatin - prin lovituri uoare se mobili
terioare ale bolii. zeaz fiecare segment osos. Osteotomia se
Cazurile n care prezena torusului nu face cu manevre blnde, pentru a respecta
permite stabilitatea unei lucrri protetice mo continuitatea podelei foselor nazale, la acest

Figura 5. 28. Plastia modelant a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenierea
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d - ndeprtarea seg mentelor
osoase cu dalta i ciocanul; e - regularizarea suprafeei osoase; f- sutura cu fire separate.
nivel osul palatin fiind foarte subire. Se poate molar. Torusurile au o cretere lent, asimp-
realiza numai o reducere a volumului torusului tomatic i de obicei la pacienii edentai total
printr-o regularizare osoas moderat. Sutura se se indic rezecia modelant, pentru a permite
practic cu fire separate (Fig. 5. 28). inserarea unei proteze mobile i a evita
Atunci cnd torusul palatin este de mici apariia leziunilor de decubit.
dimensiuni, se poate practica doar o contrain- Dup anestezia nervilor alveolar inferior
cizie perpendicular anterioar; de asemenea i lingual la spina Spix, se practic o incizie pe
se poate realiza i o incizie elipsoidal n felie mijlocul crestei alveolare, urmat de decola
de portocal. rea lamboului mucoperiostal lingual, expu
nnd ntreaga suprafa a torusului. Cu
instrumentar rotativ se ndeprteaz
Torusul mandibular formaiunea osoas, refacndu-se configuraia
Torusul mandibular este localizat pe procesului alveolar. Direcia liniei de osteoto
versantul lingual al procesului alveolar man mie trebuie s fie paralel cu suprafaa corti
dibular, uni- sau bilateral, n zona canin-pre calei linguale, din cauza riscului de lezare a

Figura 5. 29. Plastia modelant a torusului


mandibular: a - incizie pe mijlocul crestei, fr
incizie de descrcare; b - decolarea lamboului
cu evidenierea torusurilor;
c - osteotomia cu instrumentar rotativ; d -
regularizarea suprafeei osoase; e -sutura.
nervului lingual. n cazul n care exist torusuri Rezecia modelant a
mandibulare bilaterale, incizia este unic in-
termolar; decolarea lamboului mucoperios osteoamelor periferice
tal menajeaz o zon de aproximativ 1 cm pe Osteoamele periferice sunt localizate de
linia median, pentru a evita posibilitatea cele mai multe ori vestibular, la mandibul sau la
apariiei postoperatorii a unui hematom de maxilar. De obicei nu necesit tratament; totui,
planeu bucal i pentru a menine nlimea n cazul n care dimensiunea mare a acestora
anului pelvi-mandibular. Sutura se reali provoac probleme funcionale, este necesar un
zeaz cu fire separate (Fig. 5. 29). tratament chirurgical.
Dup anestezia locoregional, se reali
Dup rezecia modelant a torusurilor, zeaz o incizie n U, cu decolarea unui lam
se ndeprteaz excesul de mucoas i se re bou trapezoidal, expunndu-se formaiunea
comand aplicarea imediat postoperator a ve osoas. ndeprtarea leziunii se practic cu
chilor proteze sau a plcilor de protecie instrumentar rotativ, sub irigare abundent,
pentru a evita formarea hematoamelor. pentru a nu provoca supranclzirea osului
(Fig. 5. 30). Dup regularizarea osului, se re-
modeleaz lamboul mucoperiostal, pentru a
permite o reacolare perfect a acestuia pe
substratul osos. Sutura se efectueaz cu fire
separate.

Figura 5. 30. Rezecia modelant a osteoamelor periferice: a - evidenierea osteomului dup deco larea
lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.
1 Peterson L, Ellis E, Hupp IR, Tucker MR: Contemporary Oral 5 Obwegeser H: Surgcal preparation of the maxilla for
and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002 prosthesis. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22: 127-34,
Kazanjian VH: Surgcal operations as related to satis- 1964
factory dentures, Dent Cosmos 66: 387-95, 1924 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorp-tion with
3 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung, various surgcal techniques in immediate den tures. J
Fortschr Keiferorthop, 13-16, 1952 Prosthet Dent 35(2): 142-55, 1976
4 Macintosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery: A 7 Landa JS: The torus palatinus and its management in
scheme for its effective employment. J Oral Surg full denture construction. J Prosthet Dent l(3): 236-43,
397-413, 1967 1951
Factorii etiologici pot fi: Cawood i Howell au fcut o clasificare a
resorbia osoas postextracional; statusului procesului alveolar (Fig. 6. 1):
parodontopatia marginal cronic cu atrofie Clasa I - status dentat;
osoas; Clasa a ll-a - status postextracional recent;
defecte posttraumatice; Clasa a lll-a - creast alveolar nalt i
defecte osoase maxilare dup extirpri rotunjit;
tumorale; Clasa a IV-a - creast ascuit (lam de cuit)
malformaii congenitale sau de dezvoltare; nalt, dar mai puin lat;
anomalii anatomice legate de sinusul maxilar Clasa a V-a - creast plat cu atrofie vertical
sau canalul mandibular i nervul alveolar i transversal;
inferior. Clasa a Vl-a - resorbia intereseaz i o parte
Resorbia osoas postextracional a osului bazai.
reprezint situaia clinic cea mai des ntlnit.
Procesul se desfoar mai rapid la maxilar i
mai lent i inegal la mandibul.
Toate aceste zone osoase, mai puin zona
interforaminal necesit procedee chirurgicale ce
urmresc optimizarea crestelor alveolare. Pentru
inseria unui implant, patul osos trebuie s
msoare vertical minimum 8-10 mm i
aproximativ 5, 4 mm n lime. Densitatea osoas
trebuie de asemenea determinat. Procesul de
atrofie este mai accentuat pe versantul vestibular,
cu diminuarea progresiv a dimensiunii
transversale.
Modificarea osoas poate cuprinde
zone mai largi cu alterarea arhitecturii faciale
n sensul diminurii dimensiunii verticale i
sagitale n etajul mijlociu al feei i cu apariia
pseudoprognatismului mandibular. Bazilara
este zona cea mai dens fiind afectat ultima.
8
n 1989, Misch clasific defectele Tehnici chirurgicale
osoase ale crestei alveolare n:
Clasa A - os cu aspect normal;
preimplantare n
Clasa B - artrofie vertical; tratamentul atrofiei osoase
Clasa C - atrofie vertical i orizontal;
Clasa D - resorbia osului bazai. Atrofia osoas implic mai multe
Deficitul osos trebuie evaluat i posibiliti de tratament:
determinat nu numai oro-maxilar ci i n cadrul implanturi orale speciale;
arhitecturii faciale att prin examen clinic ct i regenerarea osoas dirijat;
paraclinic radiologic, radioimagistic i pe modele tehnici de expansiune osoas;
de studiu, datele obinute permind stabilirea grefele de apoziie i interpoziie;
unui plan chirurgical individualizat n raport cu elongarea osoas dirijat (osteodistracia);
cazul clinic (Fig. 6. 2). tehnici de transpoziie a nervului alveolar
inferior.
Toate aceste procedee au indicaii exacte
pe anumite situaii clinice.
Cel mai frecvent se utilizeaz adiia
osoas cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicate
sunt multiple (ex: sinus lift, tehnici combinate
de osteotomie cu interpoziie osoas etc).

Implanturi orale speciale

La nceputurile implantologiei moderne,


utilizarea implanturilor scurte se asocia cu o rat
mare de eec, n special n zonele osoase de
slab calitate. Modificrile aduse n designul
implanturilor de titan au mbuntit procesele
de osteointegrare, astfel c un implant de pn
la 8 mm lungime se indic a fi utilizat n special
n zonele mandibulare resorbite i cu o bun
densitate osoas. O alt alternativ o constituie
inseria implanturilor speciale n zonele osoase
dense ale etajului mijlociu facial, chiar dac alte
zone sunt cu atrofie accentuat. Se vor utiliza
9
astfel implanturile pterigoide i zigomatice .
n primul caz, se practic o incizie pe
creasta alveolar n zona maxilar posterioar i
se aplic implanturile de 18-20 mm nclinate
sagital la 45 i lateral la 10, fixate n apofizele
pterigoide. Dei exist riscul hematomului din
plexul pterigoid, totui aceast tehnic se
utilizeaz cu succes, atunci cnd sunt necesare
implanturi n zona maxilar anterioar i implicit
posterioar, atrofia osoas fiind destul de
accentuat. Se evit astfel manevrele
chirurgicale suplimentare, cum ar fi elevaia
Figura 6. 2. Examen imagistic preoperator: a mucoasei sinuzale [sinus lifting).
- ortopantomogram - nu se poate aprecia gradul Cealalt tehnic, cu implanturi zigomatice
atrofiei transversale; b, c - tomografie avnd lungimi ntre 30 i 50 mm, const n
computerizat ce indic atrofia accentuat trepanarea procesului palatin n imediata
transversal att la maxilar, ct i la mandibul, vecintate a crestei alveolare posterioare, cu
(cazuistica Prof. Dr. j. Acero) ajutorul instrumentarului special destinat
10
dirijat . Dei s-a demonstrat c plasma cu
mas trombocitar (PRP) sau proteinele
morfogenetice (BMP) induc prin PDGF, TGF-p,
PDEGF morfodiferenierea celulelor mezen-
chimale n osteoblaste, totui utilizarea acestora
este restrns.
Ca material izolator, se folosesc
membranele neresorbabile (tetrafluorur de
polietilen) sau resorbabile (colagen, polimer de
acid lactic) care se aaz n defect n contact
intim sau se fixeaz cu micropini. Pentru
defectele mari, sunt utile plasele din titan, care
au o bun stabilitate, dar care necesit att
acoperirea cu lambouri mari gingivo-mucoase
ct i ablaia ulterioar a acestora.
Procedeele rmn valabile i pentru
membranele non-resorbabile, care au un grad
de rigiditate, se utilizeaz frecvent dar numai n
defectele mici periimplantare (fenestraii n tabla
osoas vestibular, protecia extremitii
coronale a implantului) sau dup extracii
pentru inseria ulterioar a implantului.

Tehnici de expansiune osoas


Figura 6. 3. a - atrofie marcat a crestei alveolare
maxilare - reconstrucie CT tridimensional; b - n cazul unei creste alveolare nguste, dar
aplicarea de implanturi avnd cel puin 3-4 mm n lime, vom putea
zigomatice, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero) insera progresiv dispozitive de diverse mrimi,
care s expansioneze volumetric spaiul
transversal ntre tablele osoase vestibular i
acestui procedeu. Dup antrostomia lateral se oral, pentru a permite inseria unui implant cu
traverseaz ascendent sinusul maxilar pn la o bun stabilitate primar". Aceast tehnic,
osul malar(Fig. 6. 3). utilizat frecvent la maxilar, a nlocuit tehnica
Manevra este indicat n edentaii totale, osteotomiei sagitale (cortical split) a rebordului
cu atrofie maxilar moderat n zona anterioar alveolar. La mandibul, nu are indicaii datorit
i sever n zonele laterale. De asemenea, se densitii crescute a corticalei osoase. Procedeul
utilizeaz n reabilitrile orale, dup rezecii chirurgical const n decolarea lamboului
tumorale de infrastructur maxilar i plastii mucoperiostal i trepanarea crestei alveolare cu
reconstructive cu pri moi. freza pentru implanturi. n geoda creat se
introduc secvenial osteotoame n funcie de
Regenerarea osoas dirijat mrimea implantului. Cu acest sistem se
mrete att diametrul transversal al crestei
Manevra const n aplicarea unui material alveolare, dar i densitatea osoas prin
izolator pentru a mpiedica interaciunea cu alte procedee de compactare.
structuri ale substanei de adiie sau ale Riscul este dat de posibila fractur a
cheagului sanguin, cu rol n regerarea osoas. n corticalei. Dac indicaia este corect, tehnica
defectele osoase mici, coagulul sanguin pare a fi expansiunii cu osteotomul permite inseria
suficient pentru osteogenez, dei mai util ar fi implanturilor n creste alveolare nguste, n
un material biologic cu rol osteoinductor. Exist proporie de 97%12.
variate tipuri de substane de adiie utilizate n
defectele mici, dar cel mai indicat biomaterial
rmne osul maxilar/sau mandibular autolog. S-
au fcut numeroase studii despre biomateriale
sau mediatori cu rol n regenerarea osoas
Grefe utilizate n reconstrucia Osul este ntr-un proces continuu de
defectului osos regenerare-remodelare. Un defect osos de
mrime mic, se poate regenera spontan, mai
O alternativ n reconstrucia deficitului ales dac morfologia este favorabil osteo-
osos maxilar este dat de osteoplastia cu genezei (ex: geod osoas cu perei integri dup
materiale de adiie (grefe) procedee introduse de chistectomii). n defectele mari dezavantajate
3
Breine i Broenemark' . morfologic (spre exemplu defectele bicorticale),
Se folosesc att biomateriale aloplastice osteogeneza spontan este nul.
(hidroxiapatita, fosfat tricalcic) ct mai ales cele Din punct de vedere embriologic, exist
organice i aici ne referim la grefele osoase, care dou tipuri de osificare: de membran i de
se clasific dup origine n: cartilaj. Studiile au relevat faptul c procesul de
autogrefe - corticale, spongioase i resorbie este minim n grefele provenite prin
corticospongioase. Sunt prelevate de la acelai osificarea de membran (calvaria, oasele faciale)
individ i reprezint grefa de elecie datorit i mai amplu n cele provenite prin osificarea de
biocompatibilitii i capacitilor osteogenic cartilaj (oasele lungi, vertebre, pelvis).
i osteoinductiv. Pot fi microvascularizate sau Integrarea grefelor osoase la nivelul
nevascularizate; zonelor receptoare trece prin urmtoarele faze:
alogrefe - os uman liofilizat. Se preleveaz de ncorporare;
la indivizii aceleiai specii; nlocuire;
xenogrefe - prelevate de la specii diferite. remodelare.
14
Diversele studii au artat c grefa de os n faza de ncorporare se produce o
autolog, hidroxiapatita bovin simpl sau n reacie a patului receptor de proliferare
combinaie cu os autolog i matrice osoas neovascular urmat de proliferare osteo-
demineralizat, au fost utilizate cu succes n blastic, avnd ca rezultat producerea de esut
augmentarea procesului alveolar, dup elevaia osos imatur (osteoid) i formarea unui complex
mucoasei sinuzale (sinus lifting). ntre acesta i gref. Primul moment, cel de
Grefa de os autolog s-a considerat a fi proliferare celular, migraie i difereniere
standardul de aur ntre diversele tipuri de osteoblastic este influenat de factori meta
15
grefe . Ca dezavantaje, enumerm morbiditatea bolici i endocrini, cum sunt: somatomedina,
zonei donoare i dificultatea prelevrii unor parathormonul, proteinele morfogenetice, alte
fragmente mai mari. Sunt indicate n citokine i factori de cretere. n prezent se
reconstrucia defectelor mari. Pentru a mri studiaz posibila utilizare a celulelor stern n
cantitativ grefa, se poate combina osul autolog procesul de integrare osoas.
cu alte biomateriale, volumul de gref astfel Osteoinducia este procesul n care
obinut putnd augmenta defecte osoase de celulele mezenchimale nedifereniate de la
mare amploare. nivelul zonei receptoare, se transform n celule
n opinia noastr, grefa de os autolog se osteoformatoare, proces dependent de protei
indic n reconstrucia defectului de mrime nele morfogenetice. Prin acest mecanism, grefa
medie (cum sunt cele dup sinus lifting), iar osoas demineralizat genereaz osteogeneza.
pentru defecte mici, materialul non-autolog. Osteoconducia este procesul n care
Ca o concluzie, nu exist grefa ideal materialul grefat acioneaz ca o matri n care,
pentru adiia de os, dup cum nici metodele de progresiv, se depune osul nou-format. Procesul
studiu nu au ajuns toate la un consens. de osteointegrare depinde crucial de calitile
zonei receptoare, tehnica chirurgical, vitalitatea
Biologia grefelor osoase esuturilor i acoperirea complet cu prile
Pentru utilizarea grefelor osoase n moi.
tehnicile de reconstrucie, este fundamental s Grefarea unei zone infectate reprezint o
11 12
se cunoasc biologia acestora . Arhitectural, contraindicaie absolut. Exist afeciuni gene
osul este de dou tipuri: cortical i medular. Osul rale cum ar fi diabetul, insuficiena cardiac
cortical are o structur dens, avnd ca unitate congestiv, tratamentul cu steroizi, iradierea
fundamental osteonul, n timp ce osul local etc., care altereaz procesul de ncor
medular sau spongios are o structur porare al grefei. Consolidarea osoas depinde
trabecular, cu multiple caviti ce conin vase, de fixarea i imobilizarea fragmentului.
celule hematopoetice i esut grsos. Grefele pot fi plasate sub forma
fragmentelor corticale, corticospongioase sau reconstrucia defectelor mari. Pentru
ca material osos mixat. Primele se fixeaz prin augmentarea defectelor mici i mijlocii se
intermediul miniuruburilor de osteosintez sau folosete osul recoltat prin frezaj, simplu sau n
miniplcue, dac este vorba de reconstrucii amestec cu alte biomateriale.
dup osteotomii. Osul mixat se folosete ca Tuberozitatea maxilar ofer o cantitate
material de augmentare (umplere) a cavitilor de os spongios suficient pentru acoperirea
sau dup sinus lifting i susinut cu membrane micilor defecte periimplantare sau n spaiul
sau plase din titan, fixate la rndul lor cu creat dup sinus lift. Abordul chirurgical se
ajutorul pinurilor. face printr-o incizie identic cu cea care se
Dup faza de ncorporare, urmeaz practic pentru descoperirea molarului de minte
faza de nlocuire, n care, pe parcursul unui superior inclus.
an, complexul grefon-os imatur se nlocuiete Simfiza mentonier ofer os cortical sau
progresiv cu os matur laminar. corticospongios pentru grefarea zonelor mici
n final, se produce remodelarea sau medii ca ntindere. Cu freza fissure se
osoas sau procesul de conformare extern i secioneaz cortical osoas, dup care se
intern, cu adaptarea arhitecturii trabeculare i desprinde, manevre ce se execut atent, pentru a
corticale la necesitile biomecanice. nu leza apexul dinilor sau ramurile nervilor
0 problem controversat este mentonier! cu tulburri neuro-senzoriale
identificarea momentului ideal pentru inseria consecutive. Printre alte complicaii enumerm
unui implant ntr-o gref osoas. Se pot realiza dehiscena i cicatricea retractil.
att osteoplastia ct i inseria implantului, ntr- Ramul ascendent mandibular este o
un singur timp chirurgical, dac implantul este bun zon donoare pentru grefele corticale
bine fixat i nu prezint mobilitate. Dar cele mai de mici dimensiuni, folosite n special pentru
bune rezultate s-au obinut n doi timpi plastia de adiie.
chirurgicali (96, 6% implanturi osteointegrate
16 17
fa de 67, 6%) . Zone donoare extraorale
Se consider c 3-4 luni reprezint Avantajul major este dat de posibilitatea
timpul minim pentru ncorporarea osului grefat recoltrii unei cantiti mari de os pentru
i implicit ntre cele dou proceduri reconstrucii preimplantare laborioase. Dez
18
chirurgicale . Exist o excepie i se refer la avantajul l constituie morbiditatea crescut a
inseria implanturilor imediat dup sinus lifting, zonei donoare i prelevarea sub anestezie
n condiiile n care creasta alveolar msoar general.
mai mult de 4-5 mm i permite ncorporarea Creasta iliac permite recoltarea de gref
stabil a implantului. osoas corticospongioas sau spongioas, de
origine endocondral, util n reconstrucii
Autogrefele. Principalele majore (40-50 ml). Abordul chirurgical este
zone donoare ' antero-lateral, printr-o incizie pe creasta iliac,
Grefa de os autogen se poate obine din evitnd spina iliac antero-superioar, pentru a
urmtoarele zone: nu leza nervul femural cutanat. Pentru un volum
Orale: osos mai mare, se abordeaz creasta iliac
tuberozitatea maxilar; dinspre posterior. Grefa poate fi un bloc osos ce
simfiza mentonier; cuprinde ambele corticale intern i extern,
trigon retromolar/ram ascendent mandibular. precum i esut spongios medular, bogat n
Extraorale: celule mezenchimale. Cele mai frecvente compli
calvaria; caii postoperatorii sunt durerea i tulburrile de
tibia; motiiitate, mai rar, ileus paralitic i hipoestezii
creasta iliac. sau parestezii n teritoriul nervului femural
cutanat (regiunea anterolateral a coapsei).
Autogrefele orale Calvaria conine os cortical de origine
Prelevarea din zone ale cavitii orale are ca membranoas. Se utilizeaz pentru reconstruc ia
avantaj morbiditatea minim a zonei donoare i oricrui defect. Se resoarbe mai lent dect creasta
biocompatibilitatea cu patul receptor. iliac. Recoltarea se realizeaz din tabla osoas
Dezavantajul const n cantitatea mic ce poate fi extern a osului parietal utiliznd freze la suprafaa
obinut i n consecin, nu se utilizeaz n osoas sau mai rar prin craniotomie.
Are ca avantaje cicatricea ascuns i lipsa Reconstrucia defectelor de maxilar
simptomatologiei dureroase, iar ca dezavantaje Blocurile osoase (grefe de apoziie)
modelarea dificil a osului, riscul apariiei
hematomului intracranian sau fractura tablei n principiu, se utilizeaz pentru
interne cu scurgerea lichidului cefalorahidian. reconstrucia crestelor alveolare ascuite.
Tuberozitatea tibiala ofer os Procedeul const n fixarea cu ajutorul
spongios utilizat pentru defecte mici (10-15 miniuruburilor de osteosintez a blocului osos
ml). Se practic o incizie n zona metafizar pe cortical sau cortico-spongios, pe faa vestibular
1
faa anteroextern' , se decoleaz periostul i 18 21
crestei alveolare . n funcie de necesitile
se preleveaz osul medular. Zona donoare are osoase, grefa poate fi prelevat din menton,
morbiditate sczut, simptomatologia ramul mandibular, creasta iliac, calvarie (Fig. 6.
dureroas este aproape absent. Sunt 4).
20
descrise cazuri de fractur postoperatorie .

Utilizarea grefelor osoase


n chirurgia
implantologic.
Reconstrucia defectelor osoase
y

Dup cum deja am menionat, grefele


osoase pot fi plasate pe suprafaa osului
receptor (grefe de apoziie tip onlay), ca material
de interpoziie sau ca material de augmentare a
unor caviti. Macroscopic, osul poate fi integru
sau fragmentat.
Pentru defectele mici, ce cuprind unul sau cu ajutorul instrumentarului rotativ. Inseria
doi dini pe o hemiarcad sau ambele, se implanturilor se va face ulterior dup integrarea
utilizeaz os din menton sau ramul mandibular complet a grefei. n toat aceast perioad se
(Fig. 6. 5). Pentru defectele mari, zona donoare evit proteza dentar, pentru a nu exercita
va fi extraoral, iar grefonul recoltat se va fixa i presiuni asupra osului.
stabiliza tridimensional, la patul receptor, prin Aceast tehnic se indic n atrofiile
intermediul uruburilor, dup care se acoper cu orizontale dar i n cele combinate verticale i
un lambou mucoperiostal suturat fr tensiune orizontale. Deoarece osul grefat nu se aplic
(Fig. 6. 6). intim pe toat suprafaa crestei alveolare, ci
Pentru a facilita revascularizaia grefei, se doar pe unul din versani (vestibular), procesul
realizeaz n cortical alveolar cteva orificii, de resorbie este destul de accentuat.
Bloc osos de interpoziie (tehnica n Elevarea mucoasei sinuzale (sinus lifting)
sandwich)
Sinusul maxilar se situeaz n regiunea
Atrofia maxilar sever (clasa a Vl-a posterioar maxilar. Edentaia este urmat de
Cawood) genereaz un dezechilibru n expansiunea volumetric a acestei caviti i de
arhitectura maxilo-facial i n proporia aceea, pentru inseria implanturilor uneori este
etajelor feei. Deficitul osos mpiedic inseria necesar adiie de os, inferior sub membrana
implanturilor iar relaiile intermaxilare sinuzal.
modificate determin protruzia mandibulei, Tehnica a fost publicat n 1986 de
24
pseudoprognatism i anomalie de clasa a lll-a. Tatum i modificat ulterior de Boyne, care a
Pentru corecia acestor cazuri extreme se 25
utilizat os spongios iliac ca material de adiie .
intervine chirurgical prin osteotomia maxilarului n 1987, Misch realizeaz o clasificare a
Le Fort I, urmat de plasarea blocului osos n crestelor alveolare dup dimensiune i grad de
diastazisul creat (gref osoas tip Inlay). Se 26
atrofie :
redimensioneaz astfel etajul mijlociu al feei Tipul I: Dimensiunea crestei alveolare
(Fig. 6. 7). este mai mare sau egal cu 10 mm. Permite
Aceast tehnic a fost descris n 1989 inseria implanturilor cu aceast lungime sau
de ctre Sailer. Acelai autor inser i mai mari dup sinus lifting, prin abord nchis,
22
implanturile postchirurgical imediat . subantral, cu osteotomul;
Dezavantajele sunt date de Tipul ll: Dimensinea este cuprins ntre 8-
complexitatea procedeului chirurgical, riscul 10 mm. Procedeul chirurgical este similar celui
fracturrii osului maxilar, resorbia grefonului i descris anterior;
recidiva. Pentru toate acestea se prefer grefele Tipul III: Dimensiunea este cuprins ntre
de apoziie, ce ofer o mai bun protecie a i 8 mm. Se indic ridicarea membranei
osului, deoarece implanturile i ncrcarea sinuzale, prin abord deschis i adiia de os. n
protetic se realizeaz ulterior. acelai timp chirurgical se inser i implanturile;
Tipul IV: Dimensiune mai mic de 4 mm.
Osteoplastia procesului alveolar cu Se abordeaz deschis sinusul maxilar, se ridic
gref de os fragmentat i plasa din titan membrana i se aplic grefa osoas. Inserarea
Boyne descrie n 1985 tehnica implanturilor se realizeaz ulterior.
reconstruciei osoase cu os fragmentat i plas
23
de acoperire din titan . Procedeul permite att Sinus-lifting nchis
conformarea ct i stabilitatea tridimensional a Tehnica a fost descris n 1994 de
21
materialului grefat, fiind indicat pentru toate Summers . Const n ascensionarea progresiv
tipurile de atrofii, dar n special n atrofiile mixte a planeului sinuzal cu ajutorul osteotomului
verticale i orizontale. Utilizarea n astfel de introdus transalveolar. Dispozitivul permite
cazuri a blocurilor osoase ar conduce la resorbii expansiunea osoas att transversal ct i
rapide. De asemenea, se indic n reconstrucia vertical, ridicnd astfel podeaua sinuzal pn la
defectelor reziduale dup extirparea unor o dimensiune ce permite inseria ulterioar a
chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori implanturilor. Se completeaz cu material de
benigne. Plasa din titan se poate conforma att adiie. Inconvenientul este dat de riscul
preoperator, pe modelul de ghips sau pe perforrii mucoasei sinuzale, iar aportul osos
modelul stereolitografic al pacientului ct i prin adiie nu poate depi 2-3 mm n
intraoperator. Osul grefat se protejeaz cu dimensiune. A fost descris i tehnica
aceast plas fixat cu microuruburi. Dup 3-4 endoscopic de sinus-lifting nchis (Fig. 6. 9).
luni se reintervine pentru ndeprtarea plasei de
titan i inseria implanturilor (Fig. 6. 8).
Un potenial risc l constituie dehiscena
plgii, cu descoperirea plasei, supuraia i
necroza. De aceea, este important ca lamboul
decolat s fie suficient de mare pentru a
permite acoperirea i sutura fr tensiune.
Sinus-lifting deschis prin abord lateral matrice osoas demineralizat de origine
18
animal, n amestec cu os autogen) . n
Se incizeaz gingivomucoasa de-a lungul defectele mari, osul autolog fragmentat, n
crestei alveolare, din zona canin pn n amestec cu os demineralizat, a dat cele mai
regiunea tuberozitar i se decoleaz lamboul 29
bune rezultate .
mucoperiostal avnd pedicul superior. La nivelul Tehnica sinus-lifting este simpl i
peretelui anterior sinuzal, se creeaz cu permite reabilitarea prin implanturi, n cazul
instrumentarul rotativ o fereastr osoas, avnd atrofiei maxilare n zonele posterioare.
limita inferioar la 2-3 mm deasupra planeului Implanturile se aplic n acelai timp
sinuzal. Pentru acest procedeu cel mai indicat chirurgical sau ulterior, n funcie de
este dispozitivul piezoelectric. dimensiunea vertical a crestei alveolare (Fig.
Se fractureaz uor fragmentul osos 6. 10, 6. 11, 6. 12).
delimitat i se mpinge atent spre interior i Printre Contraindicaiile locale, enumerm
superior, pentru a nu perfora mucoasa sinuzal sinuzita maxilar, rinita alergic, radioterapia n
Schneider, ce tapeteaz podeaua sinuzal. regiunea oro-maxilo- facial. Ca i complicaie
Pentru decolarea complet, se intraoperatorie menionm perforarea membranei
utilizeaz i instrumentarul manual, apoi n sinuzale. Perforaiile mici se nchid spontan, n
spaiul creat se introduce materialul de adiie schimb cele care depesc
sau biomateriale n amestec (spre exemplu os mm necesit acoperirea cu membrane
fragmentat combinat cu alte biomateriale, resorbabile. Sinuzita maxilar este o posibil
complicaie postoperatorie tardiv.
Grefele Inlay-Onlay (tehnica mixt) cele utilizate la maxilar. Anumite particulariti
Cazurile clinice cu atrofie maxilar anatomice - prezena canalului mandibular i a
accentuat pot beneficia de tehnici combinate, nervului mentonier - impun tehnici suplimentare
ce folosesc grefe osoase integre sau (spre exemplu transpoziia nervului mentonier).
fragmentate, la nivelul planeului sinuzal i Grefele osoase de apoziie (onlay) n bloc
grefele de apoziie plasate pe rebordul alveolar. reconstruiesc procesele alveolare cu atrofie de
Osul maxilar se redimensioneaz astfel, att n tip transversal (Fig. 6. 13).
sens transversal ct i vertical. Pot fi utilizate i pentru crestele cu atrofie
mixt-vertical i orizontal, dar resorbia este
Reconstrucia cu gref osoas a rapid. Ca alternativ, se poate folosi grefa de os
rebordului alveolar mandibular fragmentat acoperit cu plas de titan, dei
Osteoplastia procesului alveolar situaiile ce implic dehiscena sunt frecvente.
mandibular se realizeaz mai rar, deoarece n caz de atrofie accentuat, se pot folosi
regiunea interforaminal permite aplicarea tehnici combinate cu grefe de apoziie att la
implanturilor fr alte intervenii. nivelul crestei alveolare ct i pe bazilara
Procedeele chirurgicale sunt similare cu mandibular.
Elongaia osoas dirijat viitoarelor uruburi, dup care se ndeprteaz.
(osteodistrcia) n implantologie Se practic osteotomia i se repoziioneaz
dispozitivul, care se fixeaz cu uruburi n
Aceast tehnic, descris de llizarov n orificiile prestabilite. Se verific mobilitatea
30 segmentelor osoase, prin activarea
1958 , are la baz principiul osteogenezei prin
elongarea progresiv a diastazisului osos. Dup osteodistractorului, dup care se revine la
osteotomie, se separ lent cele dou fragmente poziia 0. Se sutureaz. Dup aproximativ apte
osoase, pentru ca procesul de neoapoziie zile se activeaz dispozitivul ntr-un ritm de 1
osoas s se desfoare progresiv. Aceast mm/zi. La sfritul perioadei de consolidare,
tehnic a fost aplicat iniial la oasele lungi i dup 8-10 sptmni, se ndeprteaz i se
apoi la oasele cranio-faciale, n special la aplic implanturile.
procesele alveolare. Tehnica osteodistraciei alveolare se indic
Procedeul const n aplicarea unui n redimensionarea vertical a crestei, n condiiile
dispozitiv distractor care, dup osteotomia unui os bazilar suficient, pentru ca osteotomia s
rebordului alveolar, ndeprteaz lent cele dou nu compromit continuitatea osoas. La maxilar
segmente. Exist dispozitive de tip intraosos se indic n atrofii verticale, dar procedeul este
pentru defectele mici i de tip juxtaosos pentru limitat de prezena foselor nazale i a sinusului
31 32 maxilar, motiv pentru care se prefer osteoplastia
defectele mari .
Pentru aplicarea acestuia se incizeaz de adiie dup sinus-lifting.
gingivomucoasa crestei alveolare i se traseaz, La mandibul, se aplic n special n zona
pe suprafaa osoas, linia de osteotomie. Se interforaminal. Zonele posterioare au
aeaz osteodistractorul pentru a marca locul contraindicaie relativ prin prezena canalului
mandibular. Dezavantajele in de costul i Dup incizia fibromucoasei i expunerea
complexitatea tehnicii, precum i de perioada larg a nervului mentonier, repoziionarea se
lung n care se obine rezultatul vizat. poate realiza prin dou proceduri:
Printre complicaii enumerm resorbia
fragmentelor cuprinse n osteodistractor, lezarea Abord anterior i transpoziia nervului
nervului alveolar inferior, dehiscene i La nivelul orificiului mentonier se
descoperirea dispozitivului, fractura mandibulei decoleaz nervul, dup care se practic
n cursul osteotomiei. osteotomia de jur-mprejurul orificiului. Se
Dac vectorul dup care se face frezeaz i se ndeprteaz osul lateral de
osteodistracia are o direcie incorect, atunci i canal. Pentru a facilita ieirea nervului din
fragmentul osos va fi malpoziionat. canalul mandibular, se secioneaz ramul
incisiv. Odat nervul eliberat, se aaz lateral n
Transpoziia nervului alveolar inferior prile moi. Pe acea zon osoas, se aplic
implantul fr grefare osoas prealabil.
Atrofia osoas n zonele posterioare ale
mandibulei, implic apropierea canalului Abord lateral i fenestraia osoas, cu
mandibular de cresta alveolar i implicit riscul deplasarea lateral a nervului
lezrii nervului n momentul aplicrii implanturilor. Prin osteotomie se creeaz o fereastr
Noile implanturi au fost mbuntite ca i aspect, osoas cortical posterior de gaura mentonier.
pentru a favoriza osteointegrarea, aa nct i cele Prin acel orificiu se tracioneaz nervul n afara
mai mici (de 6 mm) s-au aplicat cu bune rezultate. canalului, dup care se ancoreaz implantul.
Dar pentru zonele mandibulare atrofiate, chiar i Postoperator imediat, pot aprea
acestea nu pot fi aplicate fr riscuri sau, de cele tulburri neurosenzoriale, dar care se remit n
33 34
mai multe ori, nu sunt indicate din cauza timp . Tulburrile permanente semnific
disproporiei implant-microprotez. Atunci cnd secionarea nervului i de aceea aceast metod
este imposibil osteoplastia procesului alveolar are indicaii limitate.
pentru c ngusteaz spaiul protetic, nervul se
repoziioneaz lateral.
Referine bibliografice
Brnemark PI, Breine U, Adell R, Hanson BO, Lindstrom J, Baladron J, Junquera LM, Diaz JC: Injertos oseos en cirugia
Ohlsson A: Intraosseous anchorage of dentat prosthe-sis. l. implantologia. n: Navarro C (ed. ): Tratado de Cirugfa Oral y
Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969; 3: Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid 2004; 153-172
81-100
Brnemark PI, Hansson BO, Adell R et al: Osseointe-grated OKeefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting of
implants in the treatment of the edentutous jaw. Ex-perience autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial
from a 10-year period. Scand I Plast Reconstr Surg 1977; 16: metaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma 1991; 5:
1-132 469-74
Ledermann PD: The new Ledermann Screw. In: Osseoin- Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor site in
tegrated implants. Vol ll Implants in Oral and ENT Surgery. cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutive
Ed. G Heimke, CRC Press 1990; 131-155 cases. J Cranio Maxillofac Surg 2002; 30: 12-16
Schliephake H, Reiss G, Urban R, Neukam S: Metal re-lease Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD: Team
from titanium fixtures during placement in the management of atrophic edentulism with autoge nous inlay,
mandible: An experimental Study. Int J Oral Maxillofac Im- veneer and split grafts and endosseous im plants: case
plants 1993; 8: 502-511 reports. Quintessence Int 1995; 26: 79-93
Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH: Sailer HF: A new method of inserting endosseous im plants
Implant retained mandibular overdentures with in-mediate in totally atrophic maxillae. J Cranio - Maxillofacial Surg
loading. A retrospective multicenter Study on 226 1989; 17. 299-305
consecutive cases. Clin Oral Implants Res 1997; 8: 41-57 Boyne PJ, Cole MD, Stringer D, Shafqat JP: A technique for
Acero), De Paz V: Implantes inmediatos. Carga precoz. osseous restoration of deficient edentulous maxillary ridges.
n: Navarro C (ed. ): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial, J Oral Maxillofac Surgery 1985; 43: 87-91
Aran Ediciones, Madrid 2004: 141-151 Tatum H: Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent
Cawood, J, Howelt A: A classification of the edentulous jaws. Clin North Am 1986; 30: 207-229
Int. J Oral Maxillofac. Surg 1988; 17: 232-6 Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor with
Misch C: Bone classification, training keys to implant success. autogenous marrow and bone. J Oral Surgery 1980; 38: 613-
Dent Today 1989; 8: 39-44 618
Malevez C, Abarca M: Clinicaloutcomeof 103 consecu Misch C: Maxillary sinus augmentation for endosteat
tive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up Study. implants. Organized alternative treatment plns. Int J Oral
Clin Oral Impl Res 2004; 15: 18-22 Implant 1987; 4: 49-58
Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Summers RB: The osteotome technique. Less invasive
Madzarevic M, Kenney EB: Piatelet-rich plasma and bovine methods of elevating the sinus floor. Compend Conin Educ
porous bone mineral combined with guided tissue regen- Dent 1994; XV (6)
eration in the treatment of intrabony defects in humans. J Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV: The
Periodontal Res. 2002; 37(4): 300-6 efficacy of various bone augmentation procedures for dental
Summers RB: A new concept in maxillary implant sur gery: implants: A Cochrane systematic review of ran-domized
the osteotome technique. Compend Conin Educ Dent. 1994; controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Im plants 2006;
15: 152-162 21 (5): 696-710
Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion with simultaneous Acero J, De PazV, ConcejoC, Fernandez A: Tratamiento del
implant placement: 5-year results of an ongoing clinical maxilar posterior atrofico mediante la tecnica de elevacion
Study. Int j Oral Maxillofac Implants. 2000; 15: 491-499 de seno maxilar y colocacion de implantes dentales. RCOE.
Breine U, Branemark PI: Reconstruction of alveolar jaw bone. online. 2002; 7 (1): 35-42
An experimental and clinical Study of immediate and Ilizarov GA: The principles of the llizarov method. Bull Hosp
preformed autologous bone grafts in combination with os- Joint Dis Orthop Inst 1958; 48: 1
seointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg 1980; 14: Enislidis G, Fock N, Ewers R: Distraction osteogenesis with
23 subperiosteal devices in edentulous mandibles. British
Tong DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review of Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005; 43: 399-403
survival rates for implants placed in grafted maxillary si-
nuses using meta-analysis. Int j Oral Maxillofac Implants. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P: Alveolar distrac tion
1998 Mar-Apr; 13(2): 175-82 osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for the
Cawood ]l, Stoelinga PJW: International Research Group on correction of vertically deficient edentulous ridges: a 1-3-
Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int J Oral Maxillofac year prospective Study on humans. Clin Oral Implants Res.
Surg 2000; 29: 159-162 2004; 15: 82-95
Nystrom E Ahlqvist J, Gunne j, Kahnberg KE: 10-year Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter later-
follow-up of onlay bone grafts and implants in severely re- alization of the inferior alveolar nerve and simultaneous
sorbed maxillae. 2004; 33: 258-262 insertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics North Am
Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M: Survival analysis 1994; 7(4): 707-716
of endosseous implants in bone grafts used for the treatment Acero ), De Paz V, Nunez J, Fernandez J, Molina LF: Tecnica
of severe alveolar ridge atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1997; de transposicion del nervio dentario inferior en
55: 1227-33 implantologia mandibular. Archiv Odonto-Estomatol 1998;
14(8): 451-458
Etiologie Mecanismele patogene care stau la baza
supuraiilor perimaxilare sau ale spaiilor
6
fasciale sunt :
Regiunea oro-maxilo-facial este frecvent
sediul unor procese supurative. Amploarea calea transosoas prin care un proces
acestora este variabil, de la infecii limitate patologic periapical migreaz de-a lungul
(abcesul spaiului vestibular) pn la infecii de canalelor Hawers, ajungnd subperiostal. Dup
o gravitate deosebit (flegmonul planeului decolarea i erodarea periostului apare tabloul
bucal), care poate pune n pericol viaa clinic de supuraie periosoas sau de supuraie
bolnavului. a spaiilor fasciale primare. Procesul supurativ
Flora microbian implicat n supuraiile difuzeaz ntotdeauna transosos, pe calea
cervico-faciale este polimorf, mixt i minimei rezistene, respectiv pe direcia n care
nespecific (streptococi i stafilococi gram- procesul alveolar are dimensiunea cea mai
pozitivi, bacterii gram-pozitive i negative, redus.
2
germeni aerobi i anaerobi) . Supuraiile oro-
maxilo-faciale sunt n proporie de 87% calea submucoas care estentlnitn
3
plurimicrobiene i doar 13% monomicrobiene . parodontopatiile marginale profunde sau n
Germenii cel mai frecvent implicai sunt accidentele de erupie dentar. Colecia
Streptococul beta-hemolitic, Stafilococul auriu supurat difuzeaz ntre os i fibromucoas
i Pseudomonas aeruginosa. Flora cauzal este acoperitoare, dnd natere supuraiilor
dominat att cantitativ ct i calitativ de periosoase sau de spaii fasciale primare.
4
germenii aerobi fa de cei anaerobi .
9
n saliva uman s-au depistat IO germeni calea direct care este ntlnit n
ntr-un ml de saliv i un numr de 300 de tulpini traumatismele cu retenie de corpi strini
5 precum i n cazul punciilor septice".
diferite . Aceast flor microbian saprofit este
responsabil de antagonizarea germenilor
calea limfatic n care infeciile faringo-
patogeni, ea incluznd i numeroi germeni
condiionat patogeni. Aceti germeni devin nocivi amigdaliene i dento-parodontale difuzeaz direct
numai n condiiile pierderii echilibrului ntre n ganglionii locali sau loco-regionali.
gazd i microbiocenoza habitual sau n cazul
ptrunderii lor la nivelul prilor moi cervico- Supuraiile din sfera oro-maxilo-facial
1
faciale. pot fi determinate de :
Numrul i virulena germenilor cauzali patologia dento-parodontal
joac un rol major n rapiditatea extinderii complicaiile tratamentelor stomatologice
procesului supurativ de-a lungul spaiilor complicaiile anesteziei loco-regionale
fasciale. complicaiile extraciei dentare
Streptococii genereaz enzime de tipul traumatisme cranio-faciale
streptokinazei i hialuronidazei, care depolime- corpi strini ptruni accidental prin mucoas
rizeaz fibrina i substana fundamental a sau tegumente
esutului conjunctiv de susinere al gazdei. stafilococii cutanate extinse la nivelul spaiilor
Astfel se faciliteaz difuzarea infeciei de-a fasciale nvecinate
lungul planurilor anatomice, cu apariia unui litiaza glandelor salivare n stadiul de abces
tablou clinic de supuraie difuz de tipul fleg- salivar
moanelor. osteomielita oaselor maxilare
n schimb, stafilococul auriu determin infecii faringo-amigdaliene
apariia unei colecii limitate (abces) deoarece tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne
echipamentul su enzimatic include coagulaze (cu zone necrotice centrale) ce se pot suprain-
ce transform fibrinogenul n fibrin, limitnd fecta, extinzndu-sen spaiile fasciale vecine.
astfel extinderea procesului supurativ. Procesul supurativ cantonat iniial
periapical erodeaz cortical osoas cea mai
subire i ajunge la nivelul prilor moi
periosoase. Evoluia spre o supuraie periosoas
sau spre o supuraie a spaiilor fasciale este
influenat de relaia topografic dintre locul n
care procesul supurativ a erodat cortical osoas n lipsa tratamentului adecvat, supuraia
i inseriile musculare de la nivelul maxilarului se extinde de la spaiile fasciale primare la
7
sau mandibulei, sistematizat de Peterson spaiile fasciale secundare. n cazul afectrii
(Tabelul 2.1). acestora infecia devine sever, iar complicaiile
Spaiile fasciale care pot fi afectate direct i morbiditatea se amplific.
de procesul supurativ dup difuziunea sa Amploarea proceselor supurative depinde i
transosoas i erodarea corticalei, se numesc de tipul i virulena agentului patogen, de poarta
spaii fasciale primare. Ele sunt vecine cu zona de intrare, intervalul scurs de la apariia primelor
proceselor alveolare ale maxilarului i ale simptome, starea loco-regional a prilor moi dar
mandibulei. i de statusul general i capacitatea de aprare a
organismului.

Tabelul 2.1 .
Locul unde Raportul
Dintele este perforat perforaiei Muchiul Localizarea
implicat cortical cu inseriile implicat abcesului
osoas musculare
Maxilar
Incisivul central vestibular inferior orbicularul gurii vestibular
vestibular inferior orbicularul gurii vestibular
Incisivul lateral
palatinal palatinal

vestibular inferior ridictorul unghiului gurii vestibul


Caninul
vestibular superior ridictorul unghiului gurii spaiul canin

vestibular inferior buccinator vestibul


Premolarii
palatinal palatinal

vestibular inferior buccinator


vestibul
Molarii vestibular superior buccinator
spaiul bucal palatinal
palatinal

Mandibula
vestibular superior mental vestibul
Incisivii
vestibular inferior mental spaiul mentonier
Caninul vestibular superior cobortorul unghiului gurii vestibul
Premolarii vestibular superior buccinator vestibul
vestibular superior buccinator vestibul
Molarul 1 vestibular inferior buccinator spaiul bucal
lingual superior milohiodian spaiul sublingual
vestibul
vestibular superior buccinator
spaiul bucal
vestibular inferior buccinator
Molarul 2 spaiul sublingual
lingual superior milohioidian
spaiul
lingual inferior milohioidian
submandibular
spaiul
Molarul 3 lingual inferior milohioidian
submandibular
Forme anatomo-patologice Abcesul

Din punct de vedere anatomo-patologic, Abcesul este o colecie supurat limitat.


supuraiile pot fi clasificate n: celulit acut, Necroza tisular apare ca urmare a
celulit cronic, abces i flegmon. microtrombozelor urmate de grave tulburri ale
microcirculaiei sangvine dar i ca urmare a
efectului direct al enzimelor bacteriene asupra
Celulita acut esuturilor. Granulocitele sunt atrase n zona
inflamat de leucotoxinele stafilococice i
Celulita acut este expresia clinic a unei elibereaz enzime proteolitice care lizeaz
inflamaii seroase, presupurative i reversibile. Se esuturile necrotice formndu-se exsudatul
caracterizeaz prin vasodilataie, creterea purulent ce este delimitat de esuturile vecine
permeabilitii vasculare, marginaie leucocitar i printr-o barier piogen cu numeroase
formarea unui exsudat proteic ce coninen etapele granulocite i macrofage. Clinic tumefacia
iniiale un numr redus de celule inflamatorii. Clinic deformeaz regiunea, palparea este dureroas
apare o tumefacie dureroas n dreptul factorului i se deceleaz fluctuen (Fig. 7.2).
cauzal dentar cu tendin extensiv. Tegumentele Tegumentele acoperitoare sunt
acoperitoare sunt congestionate, iar starea congestionate, destinse i lucioase. Starea
general este moderat alterat, cu febr i frison. general este alterat cu febr, frison,
Celulita acut se poate remite spontan sau dup tahicardie, tulburri ale diurezei. Tratamentul
suprimarea factorului cauzal i antibioterapie. const n incizia i drenajul coleciei supurate,
urmat de suprimarea factorului cauzal dentar.
Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare,
Celulita cronic momentn care simptomatologia se amelioreaz
parial. Ele pot difuza n spaiile vecine sau pot
Celulita cronic apare cnd organismul determina infecii osoase nespecifice (osteit,
reuete s stagneze inflamaia acut i s osteomielit).
neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului
inflamator, exsudatul se va mbogi cu
numeroase leucocite i fibrinogen dispus n
reea. Clinic se constat un infiltrat pstos,
moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar
printr-un cordon fibros decelabil la palpare.
Starea general nu este septic. Celulita cronic
se remite dup suprimarea factorului cauzal
dentar (Fig. 7.1).
Flegmonul Principii generale de
Flegmonul este o supuraie difuz cu
tratament n supuraiile
caracter extensiv, n care nu exist o colecie oro-maxilo-faciale
supurat. Se caracterizeaz prin tromboz septic
vascular, necrozntins cu apariia de sfacelei Considerm necesar stabilirea urmtoare lor
prezena bulelor gazoase. Flegmoanele feei criterii n conduita terapeutic a supuraiilor oro-
(flegmonul planeului bucal i flegmonul difuz maxilo-faciale:
hemifacial) se remarc printr-o tumefacie masiv, Supuraia este o urgen medico-
dur (lemnoas") cu crepitaii gazoase, iar chirurgical, iar tratamentul trebuie s fie
tegumentele acoperitoare sunt destinse, cianotice precoce i complex (chirurgical, antibioterapie,
sau livide. Starea general este marcat de reechilibrare hidroelectrolitic).
prezena sindromului toxico-septic. Incizia se practic n zone declive pentru a
Sindromul toxico-septic se instaleaz permite drenajul gravitaional. Excepie fac
atunci cnd la infecie se asociaz unul sau mai cazurile n care necesitile estetice sunt mari,
multe din urmtoarele semne: inciziile fiind practicate n zone estetice.
Incizia nu se practic n zonele centrale
Generale ale tumefaciei slab vascularizate.
Temperatura mai mare de 38C sau mai mic de Alegerea locului de incizie trebuie s in
36C cont de spaiile anatomice afectate, de o
Alterarea statusului mental eventual evoluie n spaiile fasciale vecine, de
Alura ventricular mai mare de 90 sau peste de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de
dou ori valoarea normal drenaj, de posibilele sechele postoperatorii.
Tahipnee 5.Incizia trebuie s faciliteze abordarea
Edeme clinice spaiilor fasciale afectate, dar i a spaiilor fasciale
Hiperglicemie n absena diabetului vecine ce ar putea fi afectate de extensia
supuraiei.
Inflamatorii Inciziile cutanate sunt largi pentru a
Leucocitoz sau leucopenie sau forme imature facilita accesul operatorului i drenajul coleciei
peste 10% purulente precum i evacuarea esuturilor
Proteina C reactiv sau procalcitonina depind necrozate.
de dou ori valoarea normal Disecia practicat pentru drenaj este
boant.
Hemodinamice Drenajul supuraiei se practic prefe rabil
Tensiunea arterial sistolic mai mic dect 90 cu tuburi fixate la tegument sau mucoas.
mm HG sau sczut cu mai mult de 40% din Drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei
valoarea normal purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile
de dren se menin 24-72 de ore, pn cnd
Disfuncii de organ (insuficien secreia purulent diminueaz semnificativ sau
pulmonar, hepatic, renal, cerebral) nu mai este prezent n plag.
Hipoxie arterial Splturile antiseptice efectuate sunt
Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h) unidirecionale.
Creatinin mai mare de 2 mg/dl Tratamentul cauzal poate fi conser vator
3 sau radical, n funcie de amploarea procesului
Trombocite mai puin de 100.000/mm
supurativ, dar i de starea dintelui cauzal ce se
Scderea perfuziei tisulare apreciaz n urma examenului clinic i radiologic.
Tratamentul conservator al dintelui cauzal
Tratamentul va urmri reechilibrarea strii const n chiuretajul periapical cu rezecie apical i
generale a pacientului, incizia i drenajul tuturor sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii, el se
spaiilor fasciale implicate n procesul supurativ aplic numai dup remiterea fenomenelor
difuz i ndeprtarea factorului cauzal dentar. inflamatorii acute. Aceast procedur terapeutic
Flegmoanele tratate necorespunztor au o este precedat de drenajul endodontic ce se
evoluie letal, extinzndu-se rapid spre baza efectueaz n timpul episodului acut.
craniului sau mediastin.
Tratamentul radical const n extracia Clasificarea infeciilor
dintelui cauzal i ndeprtarea prin chiuretaj a
leziunii periapicale. oro-maxilo-faciale
Tipul de anestezie pentru incizia A. Infecii nespecifice
supuraiilor se alege dup anumite criterii: Infecii periosoase
Anestezia loco-regional este indicat n
spaiul vestibular
urmtoarele situaii:
abcese periosoase fr implicarea spaiilor spaiul palatinal
fasciale secundare; spaiul corpului mandibular
n cazul pacienilor care refuz anestezia 2. Infeciile spaiilor fasciale
general; a) primare maxilare
n cazul supuraiilor la pacieni cu stare general bucal
alterat, cnd anestezia general este
canin
contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o
urgen; infratemporal
Anestezia generala este indicat n b) primare mandibulare
urmtoarele situaii: bucal
abcese de spaii fasciale; submandibular
n supuraii cu evoluie extensiv i rapid, cnd submentonier
este necesar explorarea spaiilor fasciale sublingual
nvecinate;
secundare
pacieni necooperani, inclusiv copii cu vrste
maseterin
sub zece ani;
Antibioterapia se asociaz tratamentului pterigomandibular
chirurgicaln urmtoarele situaii: temporal superficial i profund
pacieni imunocompromii; laterofarigian
pacieni n vrst; prevertebral
supuraii cu evoluie extensiv i rapid; parotidian
supuraii n spaiile fasciale secundare, pro
localizri particulare
funde, multiple;
abcesul limbii
supuraii perimandibulare cu evoluiendelun-
gat; abcesul orbitei
stare general alterat, cu febr peste 38 C, Supuraii difuze
tulburri de respiraie; flegmonul planeului bucal
Antibioterapia de prim intenie flegmonul difuz hemifacial
utilizeaz antibiotice uzuale, de preferin n Fasciite necrozante
asociere eficace pe flora aerob i anaerob.
Antibioterapia intit conform
antibiogramei se indic n urmtoarele condiii:
Limfadenite
tratamentul iniial antibiotic ineficient; acute
evoluie rapid sever, dup antibioterapia de cronice
prim intenie i tratament chirurgical; Infecii osoase
supuraii care intereseaz spaiile fasciale osteoperiostit
secundare, profunde, multiple; osteit
pacieni cu alergie la antibioticele uzuale osteomielit
administrate empiric; supurat acut
pacienii n vrst, imunocompromii sau cu supurat cronic
afeciuni sistemice; nesupurat
supuraii perimandibulare (risc de osteomie osteonecroz
lit);
supuraii trenante, cu evoluie ndelungat, cu
B. Infecii specifice
repetate tratamente antibiotice n antecedente; Actinomicoz
Vindecarea plgilor chirurgicale se va Sifilis
realiza per secundam. TBC
Infecii periosoase abcesele vestibulare care au ca punct de plecare
molarii mandibulari pacienii prezint trismus.
Starea general este discret alterat cu febr
Infeciile periosoase pot fi cantonate n moderat i agitaie.
urmtoarele spaii:
spaiul vestibular;
spaiul corpului mandibulei;
Diagnostic diferenial
spaiul palatinal; chistul de maxilar n faza de exteriorizare,
al crui tablou clinic nu include
semne inflamatorii;
Spaiul vestibular chistul de maxilar suprainfectat, n care
deformarea osoas precede semnele
Delimitare inflamatorii, iar examenul radiologic precizeaz
diagnosticul;
medial: mandibul sau maxilarmpreun cu
periostul acoperitor; Tratament
lateral: mucoasa vestibular;
superior: m. buccinator; Tratamentul const n incizia i drenajul pe
anterior: muchii intrinseci ai buzelor; cale oral a coleciei supurate, urmat dup
posterior: spaiul maseterin i laterofaringian; rezoluia fenomenelor inflamatorii acute de
tratamentul dintelui cauzal (extracie sau
Etiologie tratament chirurgical conservator). Incizia va fi
plasat longitudinaln vestibulul bucal, decliv de
Supuraiile spaiului vestibular sunt colecia supurat. Astfel, inciziile din vestibulul
consecina exteriorizrii infeciilor periapicale. superior sunt localizate ct mai aproape de
Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi fibromucoas fix, n timp ce inciziile din
localizat: vestibulul inferior sunt cantonate ct mai aproape
deasupra inseriei m. buccinator la de fundul anului vestibular. Dup evacuarea
mandibul n zona posterioar; coleciei supurate se va plasa o lam de dren
deasupra inseriei m. mental la mandibul n pentru 24-48 de ore. Inciziile plasate incorect pot
zona anterioar; leza structuri anatomice din vecintatea
sub inseria m. buccinator la maxilar n apexurilor dinilor cauzali. Astfel poate fi lezat sau
zona posterioar; secionat nervul infraorbital cnd abcesul
sub inseria m. ridictor al buzei i aripii vestibular a avut ca punct de plecare caninul
nasului la maxilar n zona frontal; maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat n
timpul inciziei unui abces vestibular al crui dinte
Aspecte clinice cauzal este unul din premolarii mandibulari.
Tratamentului chirurgical i se asociaz
Din punct de vedere evolutiv, putem analgezice i AINS. Antibioterapia se va
surprinde dou faze: subperiostal i submucoas. administra doarn cazul n care starea general
Faza subperiostal este dominat de a pacientului sau afeciunile asociate o impun.
dureri intense, continue, date de distensia
periostului. Fibromucoas corespunztoare
dintelui cauzal este congestionat i
edemaiat, decelndu-se o tumefacie fr
limite precise, dureroas la palpare (Fig. 7.3).
n faza submucoas durerile scad n
intensitate, tumefacia capt un caracter localizat
decelndu-se la palpare o zon de fluctuen.
Edemul inflamator de nsoire ne poate orienta
spre stabilirea factorului cauzal dentar. De
exemplu aspectul de buz de tapir apare cnd
punctul de plecare al supuraiei este reprezentat
de dinii frontali maxilari. n
Spaiul palatinal Diagnostic diferenial

chistul maxilar suprainfectat, n care


Procesele supurative palatinale pot fi simptomatologia acut se supraadaug unei
localizate mai frecvent la nivelul palatului dur i deformri care a evoluat timp ndelungat, iar
mai rarn vlul palatin. imaginea radiologic evideniaz o radiotrans-
paren bine delimitat;
Delimitare formaiuni tumorale ale fibromucoasei
palatinale sau ale osului maxilar - nu
Abcesele palatinale sunt delimitate cra prezint semne inflamatorii;
nial de palatul dur i caudal de periost. Evoluia goma luetica- se ncadreaz n simptomato logia
supuraiilor este limitat de prezena arcadelor general a afeciunii de baz, examenele
dentare plasate anterior i lateral, iar rafeul serologice confirmnd diagnosticul;
median mpiedic extinderea infeciei
contralateral. Tratament

Etiologie Incizia i drenajul abceselor palatinale


sunt grevate de riscul lezrii arterei palatine i
Supuraiile spaiului palatinal au ca punct arterei incisive. Traiectul inciziei va menaja
de plecare incisivul lateral maxilar, rdcinile vasele menionate. Exist mai multe variante de
palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari. plasare a inciziei n funcie de locul unde este
(Fig. 7.4) cantonat colecia supurat. Astfel, incizia va fi
plasat marginal la nivelul festonului gingival,
dac colecia supurat evolueaz spre marginea
Aspecte clinice
liber a mucoasei. Dup incizie se va ptrunde
La nivelul palatului se observ o tumefacie cu decolatorul pn la nivelul coleciei supurate.
hemisferic, elastic, extrem de dureroas, cu Evoluia supuraiei spre linia median va
fluctuen la palpare n zona central. (Fig. 7.5) necesita o incizie cu excizia unei poriuni din
11
Fenomenele dureroase sunt asemn mucoasa palatinal n felie de portocal . Ea va fi
toare ca amploare cu cele din faza subperiostal plasat spre linia median evitnd lezarea
a abcesului vestibular. pachetului vasculo-nervos palatinal mare. Dup
Evoluia nefavorabil a abcesului incizie colecia se dreneaz cu o me iodoformat
palatinal este marcat de extinderea supuraiei pentru a evita acolarea prematur a marginilor
spre vlul palatin, cnd pacientul va prezenta inciziei. O atenie deosebit se va acorda
disfagie, disfonie, dispnee i alterarea strii supuraiilor palatinale produse de chisturi
generale. radiculare sau foliculare suprainfectate de
dimensiuni mari. n aceste cazuri o incizie median
n felie de portocal" complic tratamentul
definitiv al formaiunii chistice, favoriznd apariia

Figura 7.4. Abcesul palatinal - erodarea Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului
corticalei palatinale. palatinal, (cazuistica Prof. Dr. J. Acero)
unei comunicri buco-nazale sau buco-sinusale. Diagnostic diferenial
Un drenaj eficient al coleciei supurate nu
necesit antibioterapie, cu excepia unor abcesul de spaiu submandibular, n
pacieni cu afeciuni generale asociate. care tumefacia este situat n treimea
Tratamentul va cuprinde de asemenea posterioar a corpului mandibular sub
suprimarea factorului cauzal dentar. marginea bazilar;
adenita supurat submandibular, n
care debutul este nodular;
Spaiul corpului mandibular tumori suprainfectate ale corpului
(abces peribazilar, perimandibular mandibular, n care examenul radiologic
extern, semilunar") este caracteristic;

Delimitare Tratament
Spaiul corpului mandibular este un Tratamentul este chirurgical i
spaiu virtual plasat ntre marginea bazilar i medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de
periostul acoperitor. 3-5 cm este plasat submandibular, decliv de
colecia supurat la dou limi de deget sub
Etiologie marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului
marginal al nervului facial. (Fig. 7.7)
Aceast supuraie recunoate drept Incizia intereseaz tegumentul i esutul
etiologie parodontitele apicale acute, chisturile celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma
suprainfectate i parodontopatiile marginale i fascia cervical superficial permind astfel
acute ale premolarilor i molarilor mandibulari. accesul la colecia supurat. Palparea
(Fig. 7.6) instrumental deceleaz zonele rugoase,
deperiostate ale corpului mandibular. Se vor
Aspecte clinice plasa dou tuburi de politen fixate la tegument
ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor
Examenul cervico-facial relev o realiza irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul
tumefacie ce face corp comun cu marginea medicamentos va fi reprezentat de antibiotice,
bazilar i nu permite palparea acesteia spre analgezice i AINS.
deosebire de abcesul paramandibular. Dup dispariia fenomenelor inflamatorii
Tegumentele sunt congestionate, destinse i acute i remisia trismusului se va ndeprta
lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare. factorul etiologic (extracia dintelui cauzal).
(Fig. 7.6a)
Examenul oral dificil de realizat din cauza
trismusului, evideniaz congestia, edemaierea
i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui
cauzal. Starea general este alterat cu febr i
tahicardie.

Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenierea


factorului cauzal dentar, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Infeciile spaiilor fasciale superioar i ajunge n mediastinul superior,
unde continu adventicea esofagului i traheei.
Fascia visceral se prelungete la nivelul
Extinderea procesului supurativ dincolo muchilor constrictori ai faringelui, cptnd
de barierele anatomice ale spaiului vestibular denumirea de fascia bucofaringian.
(inseriile m. buccinator, m. milohioidian, m. Partea posterioar a fasciei cervicale
orbicular al buzelor) duce la implicarea spaiilor profunde nvelete artera carotid, vena jugular
fasciale. intern i nervul vag i formeaz teaca carotic.
Acest proces se desfoar pe direcia Ea se continu posterior, lund denumirea de
minimei rezistene, adic de-a lungul esutului fascie prevertebral i fascie alar.
conjunctiv lax i al planurilor fasciale. Fascia prevertebral nvelete n totalitate
Viscerele de la nivelul capului i gtului musculatura posterioar a gtului (cu excepia m.
suntnvelite de fascii. Fascia cuprinde dou mari trapez) i partea cervical a coloanei vertebrale. Ea
poriuni cea superficial i cea profund. sentinde de ta baza craniului i pn la diafragm,
Fascia superficial acoper m. platisma unde comunic cu mediastinul posterior.
(la nivelul gtului), muchii mimicii (sistemul Fascia alar sentinde de la baza craniului
musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) i m. la nivelul lui C6 la T4 unde se unete cu fascia
epicranian al scalpului (galea aponevrotic). buco-faringian a poriunii mijlocii a F.C.P. Intre
Fascia cervical profund (FCP) se mparte fascia alar i prevertebral se delimiteaz
ntr-o poriune anterioar, mijlocie i posterioar, spaiul de risc"sau spaiul 4 dup Grodinsky
nvelind muchi, vase, nervi i viscere la nivelul i Holyoke. Prin spaiul 4, o supuraie de la
gtului, fiind situat profund de m. platisma nivelul capului i gtului poate difuza rapid n
ntinzndu-se de la baza craniului pn la nivelul torace. Fisuri n fascia alar permit extinderea
bazei gtului. Inferior fascia cervical profund infeciilor de la spaiul laterofaringian la cel
se continu cu structurile mediastinale ale retrofaringian i de aici la spaiul prevertebral.
7
toracelui prin apertura toracic superioar. Peterson clasific spaiile fasciale n trei
Poriunea anterioar a fasciei cervicale grupe:
profunde este plasat suprahioidian i nvelete spaii fasciale primare maxilare (bucal, canin,
mandibula, muchii masticatori i glanda infratemporal);
8
parotid (fascia parotideo-maseterin) . spaii fasciale primare mandibulare (bucal,
Poriunea mijlocie a fasciei cervicale submandibular, submentonier, sublingual);
profunde nconjoar muchii infrahioidieni, dar spaii fasciale secundare (maseterin, pterigo
i traheea, laringele, esofagul, glanda tiroid, mandibular, temporal superficial i profund,
nazo-, oro- i laringo-faringele, lund denumirea laterofaringian, prevertebral);
de fascie visceral. Ea trece prin apertura toracic

abces

ramul marginal mandibular


Figura 7.7. Reprezentarea schematic a plasrii liniei de incizie submandibular, pentru a evita
lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
Infeciile spaiilor fasciale
primare maxilare

Spaiul bucal

Delimitare
medial: m. buccinator ce se inser la
nivelul maxilarului i mandibulei;
lateral: tegumentul;
superior: arcul zigomatic;
inferior: spaiul corpului mandibulei i
spaiul submandibular;
anterior: m. zigomatic mare, m. cobortor al
unghiului gurii, spaiul infraorbital;
posterior: rafeul pterigomandibular i
spaiul maseterin;
Lund n considerare criteriile anatomo-
clinice, regiunea bucal este submprit n
spaiul genian i spaiul paramandibular
(poriunea inferioar a spaiului bucal).

Spaiul genian
Spaiul genian este mprit de m.
buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un
compartiment lateral i unul medial. Compar
timentul lateral (extern) este plasatntre tegument
i buccinator, iar compartimentul medial (intern)
este situat ntre buccinator i mucoasa jugal.

Etiologie
Punctul de plecare pentru supuraiile
spaiului bucal pot fi infeciile dento-
parodontale ale molarilor maxilari i mandi
bulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).

c Spaiul bucal
Figura 7.8. a - dinii cauzali;
b, c - localizarea abcesului de spaiu
genian,
n raport cu m. buccinator.
Aspecte clinice Diagnostic diferenial

Examenul clinic obiectiveaz o tumefacie celulita genian dat de Haemophilus


voluminoas a regiunii geniene care este iniiat influenzae, care este o infecie neodontogen
ferm apoi devine pstoas, iar pe msur ce se a spaiului bucal, deseori extinzndu-se spre
produce exteriorizarea procesului supurativ, se regiunea orbital. Tabloul clinic este asociat
constat fluctuen; marginea bazilar rmne frecvent cu o infecie a cilor respiratorii
accesibil palprii. superioare sau cu o otit medie, ea aprnd la
Tegumentele acoperitoare sunt conges copii cu vrste cuprinse ntre trei luni i trei
tionate, destinse i lucioase. Edemul de vecin ani. Tumefacia se ntinde de la marginea
tate terge reliefurile faciale ntinzndu-se spre bazilar pn la regiunea infraorbital,
regiunea palpebral, temporal, parotideo- tegumentele acoperitoare fiind congestionate.
maseterin i submandibular. Dac punctul de Tratamentul celulitei geniene cu Haemophilus
plecare este reprezentat de molarii mandibulari, influenze este doar medical (antibioterapie,
trismusul este prezent. Mucoasa jugal este rehidratare), incizia i drenajul nu sunt
congestionat, edemaiat n dreptul dintelui recomandate;
cauzal, amprentele lsate de faa vestibular a flegmonul difuz hemifacial are o duritate
dinilor laterali fiind prezente. Starea general lemnoas" fiind asociat cu o stare general
este alterat cu febr, frison, tahicardie (Fig. 7.9). toxico-septic;
adenite geniene supurate - au un debut
nodular;
formaiuni tumorale benigne (lipoame,
angioame, limfangioame), sau maligne - nu
prezint semne inflamatorii;
chist sebaceu genian suprainfectat;

Tratament
Tratamentul chirurgical implic incizia i
drenajul coleciei supurate precum i suprimarea
factorului cauzal dentar. Drenajul optim se
realizeaz pe cale cutanat submandibular.
Incizia este plasat sub rebordul mandibular cu
dou limi de deget i paralel cu acesta, pentru a
evita lezarea ramului marginal mandibular al
Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de
nervului facial. Drenajul oral al coleciei supurate
spaiu genian, (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd
incizii n vestibulul superior respectivn cel inferior.
Disecia boant va dezinsera m. buccinator de pe
maxilar i mandibul permind accesuln spaiul
bucal. Incizia plasat n vestibulul superior nu
trebuie s lezeze canalul Stenon.
Abordul oral nu permite un drenaj eficient al
spaiului bucal, dar n cazul unor exigene
fizionomice din partea pacientului rmne ca
opiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient
i a necesitii unui abord cutanat utterior.
Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se
realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin
sutur i meninute 24 - 72 ore. Tratamentul
implic de asemenea suprimarea factorului cauzal
dentar, antibioterapie, analgezice i AINS.
Spaiul paramandibular La palpare n grosimea obrazului se
deceleaz un cordon ce leag tumefacia din
obraz de capuonul de mucoas ce acoper
Abcesul spaiului paramandibular se mai molarul de minte, iar la presiune pe colecia
numete i abces buccinato-maxilar sau abces supurat se evacueaz o secreie purulent pe
migrator al obrazului i este o supuraie a sub capuonul dintelui cauzal. Examenul oral
poriunii inferioare a spaiului bucal. este dificil datorit trismusului.

Etiologie Tratament
Cauza cea mai frecvent a abceselor spaiului Abordul se alege n funcie de evoluia
paramandibular este reprezentat de pericoro- oral sau cutanat a procesului supurativ.
naritele supurate ale molarului de minte inferior. Incizia cutanat de 2-3 cm este plasat
Procesul septic migreaz prin spaiul delimitat de submandibular decliv de colecia supurat,
Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul
paramandibular este molarul de minte inferior.
faa extern a corpului mandibular i m. buccinator interesnd strict tegumentul i esutul celular
pn la nivelul spaiului celular al obrazului, putnd subcutanat. Dup evacuarea secreiei purulente
evolua oral, medial de m. buccinator, n dreptul se fixeaz dou tuburi de dren la tegument.
premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanatIncizia oral este plasat orizontal n
vestibulul
dup traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10) inferiorn dreptul premolarilor. Dup evacuarea
Aspecte clinice secreiei purulente se plaseaz o lam de dren.
Tratamentul chirurgical este asociat cu cel
Dup un episod de pericoronarit supurat medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare).
a molarilor de minte inferiori apare o colecie Remisia fenomenelor inflamatorii acute este
supurat bine delimitat, care poate fi localizat urmat de extracia molarului de minte cauzal.
n funcie de evoluie la nivelul mucoasei din
dreptul premolarilor inferiori sau genian inferior,
n ambele cazuri prile moi acoperitoare sunt
modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)

Figura 7.U. Aspect clinic al unui abces


paramandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Spaiul canin Aspecte clinice

Delimitare Pacientul prezint o tumefacie ce terge


medial: oasele nazale; anul nazo-genian extinzndu-se superior pn
lateral: spaiul bucal; la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior
superior: marginea infraorbital; pn la nivelul limitei anterioare a spaiului bucal
inferior: m. ridictor al buzei superioare i al reprezentat de m. zigomatic mare i m.
aripii nasului; cobortor al unghiului gurii.
anterior: tegument; La examenul clinic se constat o
posterior: os maxilar; tumefacie n aria paranazal i genian
anterioar, dureroas la palpare. Lipsa
Etiologie tratamentului duce la extinderea tumefaciei la
nivelul buzei superioare i spre orbit, edemul
Supuraiile acestui spaiu sunt determinate inflamator determinnd nchiderea parial sau
de procese periapicale ale caninilor maxilari, care total a fantei palpebrale. n faza subperiostal,
prin evoluie extensiv erodeaz cortical osoas datorit periostului gros i aderent din aceast
deasupra inseriei m. ridictor al unghiului gurii zon, durerile nu cedeaz la analgeticele uzuale.
(Fig. 7.12). Tegumentele acoperitoare sunt
congestionate, destinse i lucioase, iar la examenul
oral, n dreptul dintelui cauzal este prezent o
tumefacie situat n fundul de sac vestibular
acoperit de o mucoas congestionat.

Complicaii
Procesul infecios se poate extinde spre
regiunile vecine, dup traversarea m. buccinator
i a musculaturii mimicii sau spre sinusul maxilar
prin perforarea peretelui antero-lateral al
acestuia.
Supuraiile spaiului canin pot duce la
apariia unor trombi septici n vena angular,
care urmnd traiectul venelor oftalmice
superioare i inferioare pot ajunge la nivelul
sinusului cavernos. Afectarea secundar a venei
angulare este sugerat clinic de o congestie a
tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la
palpare se deceleaz un cordon ferm n
profunzime (vasul trombozat).
Aceast complicaie rar, dar posibil,
tromboflebita sinusului cavernos poate avea o
evoluie letal. Diagnosticul se pune pe seama
anamnezei i a examenului clinic, iar eviden
ierea factorului cauzal dentar se face n urma
examenului radiologic.

Tratament
Drenajul spaiului canin se realizeaz prin
plasarea unei incizii n vestibulul superior n
dreptul dintelui cauzal. Disecia boant se va
face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al
unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu
grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a
ramurilor sale nazale, orbitale i labiale. Pentru Spaiul infratemporal
meninerea drenajului se fixeaz un tub de
Delimitare
politen la mucoas. Antibioterapia este necesar
din cauza riscului de diseminare orbital sau superior: baza craniului;
cerebral a infeciei. lateral: ramul mandibulei, tendonul m.
Incizia cutanat se practic n mod cu totul temporal;
excepional, numai n cazuln care procesul medial: muchii pterigoidieni;
supurativ a strbtut inseriile musculare, inferior: inseria inferioar a m. pterigoidian
exteriorizndu-se subcutan cu iminen de lateral;
fistulizare. anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
n acest caz incizia se plaseaz pe locul de Posibilitile de extensie a procesului
maxim bombare, avnd un traiect orizontal, iar supurativ cantonat n spaiul infratemporal sunt
cu pensa Pean boant se ptrunde n profunzime prezentate n Figura 7.13.
sub inseriile musculare pn la nivelul corticalei
osoase. Drenajul este asigurat prin tub (lama de Etiologie
dren) fixat prin sutur i meninut 24-72 de ore.
Dup remisia fenomenelor acute se Supuraiile spaiului infratemporal recunosc
instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau drept cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a
conservator). nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu
respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii
sinusale greit efectuate, infecii dento-parodontale
ale molarilor superiori i difuzarea infeciilor din
spaiile vecine. (Fig. 7.14).

Figura 7.14. a - dinii cauzali; b - localizarea


abcesului de spaiu infratemporal
Aspecte clinice Diagnostic diferenial
Debutul este marcat de alterarea strii
generale asociat cu trismus, reacie acut tumorile de fosa infratemporal, care au
o evoluie tent i nu prezint fenomene
ganglionar loco-regional, ascensiune termic
inflamatorii acute;
i hemicranii de intensitate medie.
nevralgii de trigemen, n care caracterul
Procesul supurativ fiind plasat profund durerii este specific;
este mult timp mascat de structurile anatomice
nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un
edem colateral, plasat n regiunea temporal, Tratament
care duce ta dispariia reliefului ridicat de arcada
temporo-zigomatic, ce apare nfundat. Extin Incizia oral este indicat n supuraii
derea edemului inflamator periorbital duce la limitate i va fi plasat perituberozitar,
nchiderea total sau parial a fantei palpebrale. ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n
Examenul oral relev o bombare n fundul profunzime n contact permanent cu osul pn
de sac vestibular superior, posterior de creasta ia nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi
zigomatico-alveolar, mucoasa acoperitoare blnde, evitnd prin explorri repetate lezarea
fiind congestionat. Palparea regiunii plexului venos pterigoidian i/sau a arterei
perituberozitare este extrem de dureroas, maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi
uneori ns aceast manevr este imposibil de de dren sau lam de cauciuc fixate la mucoas i
efectuat, datorit trismusului intens i a meninute 24-72 de ore.
tumefacie! prilor moi geniene. Abordul cutanat este indicat n cazul
Difuzarea procesului supurativ spre supuraiilor cu caracter extensiv i cu trismus
caudal prin bombarea peretelui lateral al persistent sau cnd evoluia dup abordul oral
faringelui se manifest prin disfagie, iar este nefavorabil. Incizia va fi plasat att
trismusul persistent semnaleaz interesarea i a cranial ct i caudal fa de procesul supurativ,
spaiului pterigomandibular (Fig. 7.15). permind drenajul coleciei supurate, dar i
explorarea spaiilor vecine.

Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului de


spaiu infratemporal: a, b - aspect clinic
cervico-facial; c - aspect clinic oral. (cazuistica
Prof. Dr. A. Bucur)
Incizia plasat cranial va fi localizat Infeciile spaiilor fasciale
temporal, suprazigomatic i/sau subzigomatic. Se
ptrunde cu pensa Pean n direcie antero- primare mandibulare
inferioar, ghidat de fascia temporal, pn la
nivelul spaiului infratemporal. Aceast cale nu
Spaiul bucal
poate asigura singur un drenaj eficient i de
aceea se asociaz cu incizii orale plasate n A fost expus n cadrul infeciilor spaiilor
vestibulul superior i cu incizii cutanate plasate fasciale primare maxilare.
submandibular, care comunic ntre ele. Drenajul
se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate
cu o extremitate la nivelul inciziei temporale i cu Spaiul submandibular
cealalt extremitate la nivelul inciziei din vestibulul Delimitare
superior, realiznd un sifonaj.
Incizia plasat caudal va fi localizat sub medial: m. milohioidian, m. hioglos,
mandibular la dou limi de deget sub marginea stiloglos;
bazilar pentru a menaja ramul marginal al man lateral: tegument i m. platisma;
dibulei din nervul facial. Dup secionarea tegu superior: mandibula, m. milohioidian,
mentului, esutul celular subcutanat i platisma se maseter;
exploreaz pe rnd spaiul submandibular i spaiul inferior: osul hioid;
laterofaringian, apoi se deschide spaiul anterior: pntecele anterior al m. digastric,
infratemporal dnd pensei Pean o direcie supero- spaiul submental;
medial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen posterior: pntecele posterior al m. digastric,
pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu stilohioidian;
deschis i se fac irigaii cu soluii antiseptice timp Poriunea posterioar a spaiului
de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice, submandibular, cunoscut i sub denumirea de
antiinflamatorii i analgezice. recesus" este plasat distal de m. milohioidian
Trismusul va necesita mecanoterapie activ i desprit de cavitatea oral doar prin
sau pasiv (pan, dispozitiv Heister). Dup mucoasa planeului bucal.
dispariia fenomenelor acute este obligatorie
atitudinea radical fa de dinii cauzali.
Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de spaiu
submandibular l constituie infeciile dento-
parodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la
rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind
situat n general deasupra inseriei m.
milohioidian), litiaza glandei submandibulare,

Figura 7. 16. Dinii cauzali i localizarea


abcesului de spaiu submandibular, procesul
patologic periapical erodeaz cortical intern
sub inseria m. milohioidian
precum i adenitete supurate ce au efracionat Diagnostic diferenial
capsula fuznd n ntregul spaiu. Supuraiile
spaiilor vecine (sublingual, genian, parotidian, litiaza submandibular supurat (abcesul
infratemporal) se pot extinde i ele la nivelul salivar"), n care tumefacia este ritmat
spaiului submandibular (Fig. 7. 16). de alimentaie i se evacueaz secreie
Dinii cauzali i localizarea abcesului de purulent prin caruncula salivar la
spaiu submandibular, procesul patologic presiunea exercitat pe gland;
periapical erodeaz cortical intern sub inseria abcesul spaiului corpului mandibular ce
m. milohioidian. manoneaz marginea bazilar,
nepermind palparea acesteia;
Aspecte clinice adenita submandibular acut supurat n
care pacientul afirm un debut nodular al
Pacientul prezint o tumefacie plasat afeciunii i nu prezint trismus-,
submandibular, ce se extinde anterior adenopatii specifice (luetice sau TBC) care
submentonier i posterior pn la nivelul marginii se caracterizeaz prin lipsa semnelor
anterioare a m. sterno-cleido-mastoidian, mascnd inflamatorii acute;
marginea bazilar a mandibulei n treimea sa adenopatii metastatice ale tumorilor
posterioar. Tegumentele acoperitoare sunt maligne oro-maxilo-faciale;
congestionate, destinse i lucioase, decelndu-se
fluctuen la palpare. Mucoasa hemiplan eului Tratament
bucai este congestionat i edemaiat, procesul
inflamator extinzndu-se i n pilierul amigdalian Pentru supuraiile spaiului subman
anterior (Fig. 7. 17). dibular cu evoluie cutanat, incizia tegumen
tar este plasat decliv, la dou limi de deget
sub marginea bazilar, pentru a evita astfel
lezarea ramului marginal al mandibulei din
nervul facial. Dup deschiderea spaiului
submandibular se plaseaz dou tuburi de dren
fixate la tegument pentru 48-72 de ore, i se
practic irigaii cu soluii antiseptice.
Incizia oral se face numai n cazul
abcesului submandibular cu evoluien recesus.
Ea este plasat n anul mandibulo-lingual la
nivelul bombrii maxime n dreptul molarilor
inferiori. Dup evacuarea secreiei purulente se
plaseaz o lam de dren pentru 24-48 de ore.
Se asociaz tratamentul medicamentos
Figura 7.17. Aspect clinic al abcesului de
reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS, iar
spaiu submandibular, dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute i
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) a t