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2013
Le score de gravit CRB-65 est une aide la dcision clinique et ne remplace pas le
jugement du clinicien
Lors dune prise en charge ambulatoire dune PAC, le patient doit tre rvalu
48 h
2. DFINITION/CLASSIFICATION
2.1 Dfinition
2.2 Classification
En ambulatoire, les bactries les plus frquemment retrouves sont des bactries extra-
cellulaires. Parmi elles, le Streptococcus pneumoniae occupe la premire place, suivi
de lHemophilus influenzae, du Staphylococcus aureus et de Moraxella catarrhalis. Parmi
les bacilles intracellulaires, on retrouve le plus frquemment le Mycoplasma pneumoniae,
suivi des espces de Legionnella et de Chlamydia. Quant aux virus, ils sont impliqus
dans environ 30 % des PAC. Aprs le Streptococcus pneumoniae, ltiologie virale est la
plus frquente7. Le tableau 2 rsume la frquence de ces germes.[7]
Les facteurs de risque tels que lge, les comorbidits, et les expositions spcifiques
nont quune modeste influence sur le choix de lantibiotique initial lors du traitement dune
PAC. En effet, ltiologie de la PAC nest que trs mal prdite par la clinique [8].
Le terme de pneumonie atypique est trs quivoque, car ni limage radiologique, ni la
prsentation clinique ne permettent de prdire prcisment le germe incrimin. En revan-
che, la classification des germes atypiques demeure (rplication intracellulaire). Les
germes qualifis datypiques sont : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Bordetella pertussis et Coxiella burnetii. Les Legionella ne sont pas considres comme
des germes atypiques selon la BTS bien quelles partagent certaines de leurs caractris-
tiques.[7]
Tableau 2 : Frquence des germes lors dune PAC dans un contexte ambulatoire [6-7]
Germe Frquence Facteurs de risque
Le spectre de prsentation dune PAC est large. Le premier outil disposition du clini-
cien afin dvaluer la svrit dune pneumonie est son jugement clinique. Cependant,
bien quindispensable, il semble sous-estimer la svrit de la pathologie. Cest pour cela
que des modles prdictifs ont t conus (CURB-65, CRB-65, Pneumonia severity index
= PSI). Le CURB-65 ncessite un dosage sanguin de lure, ce qui diminue son intrt
en ambulatoire. Le CRB-65 saffranchit de ce dosage et possde la mme valeur discri-
minative que le CURB-65.
En ambulatoire, il est recommand dutiliser le CRB-65 en association avec le ju-
gement clinique afin dvaluer la svrit de la PAC (tableau 3 et 4).
o Si le CRB-65 est >1 ( lexception de lge comme seul critre) le patient
doit tre adress lhpital.[6-7]
En hospitalier, il est recommand dutiliser le CURB-65 en association avec le ju-
gement clinique afin dvaluer la svrit de la PAC.
o Un patient avec un score CURB-65 >2 devrait tre hospitalis.[6-7]
Tableau 3 : Scores de svrit
Scores Dfinition Interprtation
CRB-65 Confusion : test mental abrg score Score=0 : Faible svrit
<8
(1 pt par item) Score=1-2 : Svrit modre
Frquence Respiratoire > 30/min
Score=3-4 : Svrit leve
Pression artrielle (Blood Pressure)
TAd<60 mmHg et/ou TAs< 90mmHg
ge > 65 ans
CURB-65 Confusion : test mental abrg score Score=0-1 : Faible svrit,
<8 mortalit <3 %
(1 pt par item)
Ure > 7 mmol/l Score=2 : Svrit modre,
mortalit=9%
Frquence Respiratoire > 30/min
Score=3-5 : Svrit leve,
Pression artrielle (Blood Pressure)
mortalit=15-40%
TAd<60 mmHg et/ou TAs< 90mmHg
ge > 65 ans
4. DIAGNOSTIC
5. PRISE EN CHARGE
Si le patient est hypoxmique (en gnral < 94%, mais corrler avec les co-morbidits),
il doit tre transfr lhpital pour une oxygnothrapie, indpendamment du score de
svrit.
Les mesures dordre gnral sont les suivantes :
Repos, bien shydrater, arrter de fumer
Paractamol ou AINS pour les douleurs pleurtiques
Il ny a pas de bnfice traiter la toux en aigu par des antitussifs, des expectorants, des
mucolytiques, des antihistaminiques, des corticodes inhals ou des bronchodilatateurs.
Ils ne sont donc pas recommands en mdecine de premier recours pour le traitement
des infections des voies respiratoires infrieures6.
Un arrt de travail de 7 10 jours est communment admis.
Tout patient pris en charge en ambulatoire doit tre revu dans les 48 heures afin de r-
valuer la svrit de la PAC. Sil ny a pas damlioration, le diagnostic doit tre rvalu
et un ventuel transfert en milieu hospitalier doit tre discut en fonction de ltat clinique
du patient.
Si le patient volue favorablement, il nest pas ncessaire de faire une radiographie du
thorax de contrle. En revanche, si les symptmes persistent, ou si le patient est haut
risque pour une noplasie pulmonaire (tabagique, > 50 ans), il faut raliser une radiogra-
phie du thorax environ 6 semaines aprs le dbut du traitement.
La prise en charge thrapeutique dun patient souffrant dune PAC dpend de la gravit
de la PAC, dtermine par le score CRB-65 ou CURB-65.
En ce qui concerne le traitement empirique antibiotique, il doit en premier lieu tre dirig
contre le germe le plus frquent et le plus dangereux, savoir le Streptococcus pneumo-
niae. En Suisse, en 2012, 3,1 % des S. pneumoniae taient rsistants aux pnicillines et
17,6 % aux macrolides (29 % Genve). Ces donnes sont disponibles sur le site
www.anresis.ch. Les donnes pour lEurope sont disponibles sur le site
http://www.earss.rivm.nl. Pour cette raison, un traitement par macrolide en monothrapie
nest plus recommand en cas de PAC avre (clinique et radiologique). Bien entendu,
chez le patient jeune en BSH avec un infiltrat interstitiel, une toux sche et sans altration
de ltat gnral, un germe atypique peut tre voqu et un traitement par macrolides
reste possible. Par ailleurs, lamoxicilline-clavulanate est prfr lamoxicilline seul en
premire intention, car 20 % des Haemophilus influenzae sont rsistants lamoxicilline.
En ce qui concerne la doxycycline, il est important de relever qu Genve elle est effica-
ce contre le pneumocoque dans seulement 76 % des cas. Ceci explique une rticence
prescrire cet antibiotique dans notre contexte, contrairement aux recommandations de
certains guidelines. (Tableau 7)
Il est gnralement recommand une dure de 7 jours de traitement antibiotique pour
une PAC gre en ambulatoire [7].
En prsence dune PAC mettant en jeu le pronostic vital du patient, la British Thoracic
Society recommande que le mdecin traitant administre au cabinet une dose
damoxicilline-clavulanate 625 mg po ou 1,2 g iv, avant le transfert lhpital. 5,6 Cepen-
dant, compte tenu du contexte sanitaire et gographique genevois, ceci nest pas re-
command. En effet, en cas de situation critique, le cardiomobile peut intervenir trs rapi-
dement et administrer lantibiotique iv aprs avoir prlev des hmocultures.
Par ailleurs, en priode dpidmie de grippe (Inluenza), et en prsence dun patient avec
une PAC confirme, une recherche du virus Influenza par PCR, ainsi quun traitement
pr-emptif par oseltamivir (en attendant le rsultat de la PCR) devraient tre discuts
chez les patients immunosupprims et chez les femmes enceintes.
Tableau 7 : choix du traitement antibiotique empirique pour une PAC Genve
Le lien ci-dessous vous oriente sur un tableau indiquant le choix de lantibiotique en cas
dhospitalisation. Lien hypertexte suite tableau 7.
Le lien suivant montre lantibiothrapie de choix en fonction du type de germe et de sa
prsentation clinique. Lien hypertexte tableau 8.
5.3 Prvention
Le tabac, actif ou passif, est un facteur de risque indpendant pour la PAC. Des conseils
sur larrt du tabac doivent tre donns tous les patients fumeurs atteints dune PAC.
La vaccination contre le pneumocoque et linfluenza doit se faire selon les recommanda-
tions officielles (tableau 8).
1. Bjerre, L.M., T.J. Verheij, and M.M. Kochen, Antibiotics for community acquired
pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev, 2009(4): p.
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3. Guest, J.F. and A. Morris, Community-acquired pneumonia: the annual cost to the
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2001. 56(4): p. 296-301.
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Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009
update. Endorsed by the Royal College of General Practitioners and the Primary
Care Respiratory Society UK.[Erratum appears in Prim Care Respir J. 2010
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pneumonia in adults: update 2009. Thorax, 2009. 64 Suppl 3: p. iii1-55.
8. Wiersinga, W.J., et al., SWAB/NVALT (Dutch Working Party on Antibiotic Policy
and Dutch Association of Chest Physicians) guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults. Neth J Med, 2012. 70(2): p. 90-101.
Date 4me relecture en 2010 par N. Nemitz, A-S. Steiner, B. Huttner, S. Harbarth, J-P
Janssens
Date 5me relecture en 2013 par A. Rudaz, S. Emonet, Grgoire Gex, L.Kaiser