FORMATO PARA REPORTE DE PERSONAS FSICAS

1.- Nombre completo____________________________________

2.- Direccin completa de domicilio (con Cdigo postal)_____________________________________________

3..- Tipo de vialidad donde est su domicilio (calle, calzada, avenida, andador, cerrada, callejn,
etc.)______________________________________

ENTRECALLES Y REFERENCIAS

Entre vialidad 1. Nombre de la calle:_______________________

Entre vialidad 2. Nombre de la calle:__________________________

Vialidad posterior. Nombre de la calle:________________________

Referencia:________________________________________(cerca de algn monumento, palacio municipal, etc.)

IDENTIFICACIN DEL HOGAR

Cuntas personas forman parte de este hogar, contando a los nios pequeos, adultos mayores y personas
con discapacidad?____________ Personas

DATOS PERSONALES

Nmero de Seguridad Social______________________ Estado Civil (situacin conyugal)___________________

Habla alguna lengua indgena? (tacha con una X) ( S ) (No) Se considera indgena? ( S ) (No)

Se considera afrodescendiente? ( S ) (No) Tiene hijos? ( S ) (No) Cuntos? _______

Actualmente, A qu institucin est afiliado o inscrito para recibir atencin Mdica?______________________

Cuenta con alguna discapacidad? ( S ) (No)

En su vida diaria, Tiene alguna dificultad para? (alguna dificultad fsica o mental que
sufra)_________________________________________

Usted cuenta con algn apoyo gubernamental? ( S ) (No)

Correo electrnico_________________________________________

Telfono fijo (lada) ___________________________

Celular _____________________________________

Ejemplo:

Entre vialidad 1. Nombre de calle: Silvia Beltran.

Entre vialidad 2. Nombre de calle: Jess Capistrain

Vialidad Posterior: nombre de calle: Rosas Fandio