Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testimianu "

Catedra de otorinolaringologie

ef de catedr
Membru-corespondent A RM
d.h..m.,profesor universitar,
Ion Ababii

Conductorul grupei: Ababii P.

Numele, prenumele bolnavului- :Craciun

Costantin Ion
Diagnosticul Clinic- Hemisinusit cronica pe
stinga.Frontit cronica pe stnga.

Complicaii-Fr complicaii.

Boli associate-Nu prezint

Curator, studentul:
Tofan Nicolae.
Anul V,
Grupa 1516
Controlat---------

Nota---------
 Chiinu 2009
I. Date generale :
Date de paaport:
Numele i prenumele: Craciun Costantin Ion.
Vrsta: 18.05.1994.
Sex: m.
Naionalitatea: moldovean
Locul de trai: r.Floresti,,s.Bursuc.
Data internrii:05.05.09. ora 14:20
Data externrii:-------------------.
Diagnosticul de trimititere: Polisinusit supurat.
Diagnosticul de internare: Hemisinusit cronica supurata pe
stinga.Frontit cronica pe stnga.
Diagnosticul clinic: Hemisinusit cronica supurata pe
stinga.Frontit cronica pe stnga.

II. Date despre examenul primar al bolnavului :

Acuze:
Pacientul acuza respiraie nazal dificil,obstrucie nazal, eliminri nazale
supurative, cefalee frontal intens, slbiciune general,t-39C.
Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):
Se considera bolnav timp de mai multi ani, dar n urma unei rceli pacientul acuza
respiraie nazal dificil,obstrucie nazal, eliminri nazale supurative, cefalee
frontal intens, slbiciune general.La un examen efectuat n raionul Floresti
pentru recrutare i s-a depistat Polisinusit supurat.A fost ndreptat n spitalul de
copii E.Coaga pentru investigaii i efectuarea tratamentului.
Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):
1.dezvoltarea organismului fizic i intelectual:Copil de la prima natere i
prima sarcin. Natere la 38 sptmni , a ipat deodat, masa 4300 g, lungimea 54
2
cm. Alimentaie natural pn la 3 luni. Dezvoltarea fizic-A nceput a ine capul
la 3 luni,a nceput sa ad la 6 luni, a nceput s mearg la 10,5 luni. Vaccinat
conform calendarului, reacii alergice nu au fost.
2.nceputul activitii de munc,condiiile de munc la momentul curaiei: De
la 7 ani copilul a nceput s mearg la coal, n prezent este cl.8-a.
3.Anamneza familial.n familie snt 2 maturi i 2 copii: toi snt
sntoi.Antecedente eredocolaterale n familie nu snt prezente.
4.Anamneza alergologic: Alergie la medicamente, la vaccinuri, alimente, polen,
ali alergeni neag.

III. Starea actual a bolnavului ( status praesens ):

A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie.
Starea de contiin clar, expresia feei obinuit.
Conformaia: tip constituional nermostenic ( unghiul epigastral = 90 );
dezvoltarea fizic normal nlimea 165 cm, greutatea 58 kg.Tegumentele
curate, de culoare roz-pal. Umeditatea i turgorul pielii normale. Prul cu
luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar se determin.esutul
celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube-
1 cm, fr regiuni de depuneri de grsimi. Capul este proporional, puncte
dureroase nu se determin.Gtul este proporional. Glanda tiroid vizual i
palpator nu se determin, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii
limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari )
palpator nu se determin, . Muchii snt bine dezvoltai, tonusul este normal,
puterea muchilor normal, senzaii dureroase lipsesc. esutul osos oasele snt
proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se determin. n
articulaii mobilitatea deplin, fr dureri; deformaii, crepitaii nu se determin..

B. Examinarea pe sisteme de organe:

3
Sistemul respirator
Plngerile
Bolnavul nu prezint plngeri. Lipsesc secreiile nazale, dureri n regiunea bazei
nasului i a sinusurilor paranazale. Bolnavul nu tuete, nu are dureri toracice sau
dispnee.
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal este puin
ngreunat. Vocea este neshimbat. Toracele de conformaie normal, fr
deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se
determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace,
retracia sau proeminena lor nu se determin. Ambele hemitorace particip
simetric i uniform n actul respiratir. Tipul respiraiei este toracal. Micrile
respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratoriie ste 16/min.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui.
Percuia
Percuia comparativ
La percuie sunet clar pulmonar pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta Stnga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cmpului Krnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stnga

inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal Spaiul intercostal 6
b) medioclavicular Marginea superioar a
coastei 6
c) axilar anterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 7 costei 7
d) axilar medie Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 8 costei 8
e) axilar posterioar Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 9 costei 9
f) scapular Marginea superioar a Marginea inferioar a
coastei 10 costei 10
g) paravertebral La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilar

4
medie

Auscultaia
Frecvena respiraiei este 16/min., corelaia inspir : expir este 3: 1. Pe ntreaga
arie pulmonar auscultativ respiraie vezicular.

Sistemul cardio-vascular
Plngerile
Bolnavul nu prezint plngeri din partea sistemului cardiovascular.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide,
turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecia regiuniiprecordialenu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de
linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea,
puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i
diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a copdului: limita dreapt se afl n spaiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stng se
afl n spaiul intercostal 5 stng cu 0,5 cm medial de linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile
pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea
transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal.
Auscultaia
n aria mitral zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt ritmice,
sonore. n aria aortal zgomotul 2 se auscult mai bine, , zgomotele cardiace snt
ritmice, sonore. n aria arterei pulmonare zgomotul 2 se auscult mai bine,
zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. La procesul xifoid ( valvula tricuspid )
zgomotul 1 se auscult mai bine, zgomotele cardiace snt ritmice, sonore. n
punctul Botkin zgomotul 2 se auscult mai bine, , zgomotele cardiace snt ritmice,
sonore. Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotid. Modificri de
ritm, sonoritate, dedublri, accenturi sau diminuri a zgomotelor cardiace nu se
determin. Simptomul Sirotinin Kukuverov negativ.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determin pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i
tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de
gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic
la ambele mini, cu frecvena 60/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar
lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu
Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea

5
venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator
segmente dure i/sau dureroase nu se determin.
Tensiunea arterial: braul stng 120/80 mm Hg
braul drept 120/80 mm Hg

Sistemul digestiv
Plngerile
Bolnavul nu prezint plngeri. Apetitul este bun, cantitatea de lichide consumat
nictimeral normal, deglutiia liber. Scaunul este n mediu o dat n 24 ore,
masele fecale de culoare cafenie, consisten obinuit.
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, fr adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr
ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Dinii toi dinii snt permaneni,
proteze dentare nu snt. Vlul palatin de culoare roz, fr ulceraii, tonsilele
palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului
obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) i cicatrici nu se determin.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei
albe,umbilicale, inghinale ) nu se determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n
cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se
auscult.
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 9 cm, transversal aproximativ 6
cm.
Palpaia
Splina nu se palpeaz

6
Auscultaia
Nu se determin suflu.

Ficatul i vezica biliar

Plngerile
La momentul curaie bolnava n-a prezentate acuze.
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se
detmin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4
8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale,
nedureros.
Auscultaia
La auscultaie suflu nu se detrmin.

Sistemul uro-genital
Plngerile
Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc.
Miciunea liber, indolor. Diureza nocturn: o dat, de dou ori pe noapte.
Inspecia
Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia ergiunii lombare eritem i
tumefiere nu se determin.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.
Percuia
Simptomul Jordani negativ.
Auscultaia
Suflu nu se determin.

Sistemul endocrin
Plngerile
Slbiciune general, cefalee. Polifagia, poliuria nu prezint in momentul curaie
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform tip masculin.
Hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin, deformri ale laringelu nu este, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.

7
Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i
reciproc normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determin. n poziia Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se
determin. Nu prezinte acuze la vizune sau la auz.

Starea organelor ORL:

Nas:
La inspecia i palpaia piramidei nazale: configuraia extern a scheletului osteo-
cartilaginos este de form obinuite, mucoasele sunt fiperemiate uor tumefiate.
Mobilitatea aripelor nazale n respiraie este limitate, nu este crepitaia i nu sunt
puncte dureroase.
Narinoscopia i rinoscopia anterioar: respiraia nazal diminuat, pituitatea
hiperemiat i edemat, inflamaie, eliminri supurative n meaturi, cornete
hipertrofiate.
Cavitatea bucal:
Dini fr particulariti, corespunztori vrstei, gingiile fr particularitai,
mucoasa palatului dur de culoarea roz nu sunt ulcerai sau malformaii.
Bucofaringe:
Palatul moale mobil, culoarea roz, amigdalele palatine sunt de mrimea
obinuite, consistena moale, far coninut patologic, sau depuneri patologice.
Tunica mucoas a faringelui este de culoarea roz roietic, fr tumefiere,
ulceraie sau alte procese patologice.
Nazofaringe:
Amigdalele nazofaringiene sunt de forma obinuit, tunica mucoas hiperemiate,
tumefiate, cozile cornetelor nazale n norm.
Laringe:
Amigdala lingual n starea obinuite, epiglota fr particulariti, plicele vocale
fr particulariti.
Urechi:
AD- conductul auditiv extern larg, curat, fr eliminri patologice. Membrana
timpanic- alb-surie cu limite clare,fr perforaii.

8
AS- conductul auditiv extern larg, curat, fr elemineri patologice . Membrana

timpanic- alb-surie cu limite clare,fr perforaii.

IV.Diagnosticul de probabilitate:
Pe baza datelor anamnestice i obiective: Din acuze- Pacientul acuza respiraie
nazal dificil,obstrucie nazal, eliminri nazale supurative, cefalee frontal
intens, slbiciune general,t-39C.
Din istoricul actualei boli- Pacientul s-a nbolnvit n urm cu 2 saptmni, n
urma unei rceli pacientul acuza respiraie nazal dificil, obstrucie nazal,
eliminri nazale supurative, cefalee frontal intens, slbiciune general.La un
examen efectuat n raionul Floresti pentru recrutare i s-a depistat Polisinusit
supurat.A fost ndreptat n spitalul de copii E.Coaga pentru investigaii i
efectuarea tratamentului.
Din examenul obiectiv- Starea organelor ORL.
Nas:La inspecia i palpaia piramidei nazale: configuraia extern a scheletului
osteo-cartilaginos este de form obinuite, mucoasele sunt hiperemiate uor
tumefiate.
Mobilitatea aripelor nazale n respiraie este limitate, nu este crepitaia i nu sunt
puncte dureroase.
Narinoscopia i rinoscopia anterioar: respiraia nazal diminuat, pituitatea
hiperemiat i edemat, inflamaie, eliminri supurative n meaturi, cornete
hipertrofiate.
Diagnosticul de probabilitate este Sinusit maxiloetmoidal supurat acut.

V.Analizele i Investigaiile de laborator:

Se cere efectuarea urmtoarelor investigaii
1. analiza sngelui
2. analiza urinei
3. ECG
4. Radiografia sinusurilor paranazale

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale:

I.analiza sngelui 05.05.09

9
 1. Hb.-152g/l(N.130-160g/l).
2. Er-4,5x1012/l(N.4-5X1012/l).
3. IC.-1,0
4. L-10x 109/l(N.4-9X 10 9).
5. NESEGMENTATE-2%(N.1-6%).
6. SEGMENTATE-60%(N.47-72%).
7. EOZINOFILE-1%(N.0,5-5%).
8. MONOCITE-5%(N-3-11%).
9. LIMFOCITE-32%(N.19-37%).
10.TROMBOCITE-230X109/l.
11. VSH-30mm/h(N.2-10mm/h).

2. sumarul urinei 05.05.09

Cant 120,0 ml
Culoare galben
Transparena - transparent
Densitate 1023
Reacie acid
Eritrocite 0 n c/v
Epiteliu plat 0 n c/v
Leucocite 1-2 m c/v
Glucoz neg.
Proteine neg.

3. ECG 05.05.09
Ritm sinusal. FCC 65/min. Schimbri n miocard.nu se evideniaz.

4. Radiografia sinusurilor paranazale-Opacifiere n sinusurile maxilare i etmoidale

bilateral,opacifiere n sinusul frontal sting.

VI. Diagnosticul clinic:

10
Pe baza acuzelor bolnavei, a tabloului obiectiv i a rezultatelor investigaiilor
instrumentale i de laborator se monteaz diagnoticul clinic: Hemisinusit
cronica pe stinga.Frontit cronica pe stnga.

VII.Tratamentul:
Cu scop diagnostic i tratament s-a efectuat puncia sinusului maxilar sting. S-a
extras 6 cm de lichid de lavaj din sinusul maxilar cu soluie hipotonic,nainte de
lavaj se administreaz adrenalin 0,18% pentru constricia vascular.Preparate
antihistaminice-Chistin,Corticosteroizii.
Continuarea tratamentului pn la 4 sptmni.
-cefatoxim:1gx 2 i/m.
-klemanstin:1px2ori pe zi.
-galazolina:0,05%x 3 ori pe zi.
-ascorutina:1px3 ori pe zi.
-inhalatie:sol.lincomicina-30%-1ml.
-sol.galazol 0,05%-0,5ml+dexametazon 0,5ml+sol.NACl0,9%-7ml x2 ori pe zi.
VIII.Zilnicul:
12.05.09
Starea general grav. Respiraia vezicular, 16/min, respiraia ngreuiat, dureri n
regiunea frontal. Zgomotele cardiace ritmice, clare 68/min. TA 130/80 mm. Hg.
Temperatura corpului 38,4. Miciunea i defecaia fiziologice .
13.05.09
Starea general de gravitate medie, cu evoluie pozitiv n dinamic. Respiraia
vezicular, 16/min. respiraia ngreuiat, dureri n regiunea frontal. Zgomotele
cardiace ritmice, clare 68/min. TA 120/80 mm. Hg. Temperatura corpului
37,3. Miciunea i defecaia fiziologice .

14.05.09
Starea general de gravitate medie, cu evoluie pozitiv n dinamic. Respiraia
vezicular, 16/min. respiraia ngreuiat, dureri n regiunea frontal. Zgomotele
cardiace ritmice, clare 68/min. TA 120/80 mm. Hg. Temperatura corpului
36,6. Miciunea i defecaia fiziologice .Avnd n vedere evoluia n dinamica,
bolnavul urmeaz a fi externat.
IX. Pronostic:
Pronosticul pentru via favorabil.
Prognosticul pentru munc- favorabil.
X.Epicriz:

11
Bolnavaul Craciun Costantin Ion, de 14 ani, s-a internat n secia ORL a
spitalului E.Coaga pe data de 05.05.09, cu diagnosticul de internare -
Hemisinusit cronica supurata pe stinga.Frontita cronica pe stinga.La
internare pacientul prezenta urmatoarele acuze: respiraie nazal
dificil,obstrucie nazal, eliminri nazale supurative, cefalee frontal intens,
slbiciune general,t-39 C. S-au efectuat investigaii clinice i paraclinice- Anex
la foaie de observaie.
S-a montat diagnosticul clinic-Hemisinusit cronica supurata pe
stinga.Frontita cronica pe stinga.Evolutia patologiei cu dinamic pozitiv,. Se
recomand consultaia medicului de familie pentru determinarea necesitii in
tratament ulterior la locul de trai pn la nsntoirea definitiv.Consultatia
repetata a medicului de sapecialitate-O.R.L.Pacientul trebuie sa evite pe cit posibil
supraraceala.Pacientul ramine in continuare in stationar pentru diagnostic si
tratament comform foii de observatie.

12