La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica

La Tuberculosis y la
Prctica Odontolgica
Madeline Howard Mora *

RESUMEN

Los malos servicios de salud, la pandemia de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), las hambrunas y las guerras en los pases en desarrollo han contribuido con la epidemia global de
la tuberculosis (TB). La emergencia de cepas del bacilo resistentes a varias de las drogas utilizadas en el
tratamiento convencional de dicha enfermedad, dificultan su manejo. Debido a la alarmante difusin de
la TB se considera que las personas trabajadoras de la salud, donde se incluyen los profesionales en
Odontologa y su equipo de apoyo, tienen un riesgo ocupacional significativo de contraer la enfermedad.

Aunque todava se desconoce el riesgo real de la transmisin de la TB en el consultorio odontolgico por

el aumento de la prevalencia de TB a nivel mundial es de esperarse que el profesional en Odontologa pro-
medio pueda exponerse, eventualmente, a dicha infeccin al brindar tratamiento a sus pacientes. El pro-
fesional en Odontologa debe estar capacitado para diagnosticar a sus pacientes con una TB pulmonar acti-
va y conocer el protocolo del manejo odontolgico de las personas infectadas con dicha enfermedad.
Tambin es importante que el profesional de la salud pueda diagnosticar las lesiones bucales asociadas a
una infeccin por TB. Se recomienda implementar un estricto protocolo de control de infecciones dentro
del consultorio dental, siguiendo los parmetros de las precauciones normadas (antiguamente denomina-
das precauciones universales).

PALABRAS CLAVE
Tuberculosis, odontologa, manejo, diagnstico, lesiones bucales

ABSTRACT

Deficient health services, the current infection pandemic caused by the Human Immunodefficiency Virus
(HIV), famine and wars in developing countries, have all contributed to the global tuberculosis (TB) epi-
demic. The emergence of resistant strains of the bacillus to several drugs used in the conventional treat-
ment of this disease has made it difficult to manage. Due to the alarming spread of TB, it is considered that
health care workers, including dentists and auxiliary personnel, have a significant occupational risk of
acquiring the disease.

Although the true risk of TB transmission at the dental office is still unknown, the global increase of TB
prevalence suggests that the average dentist could eventually be exposed to such an infection while treat-
ing patients. Dentist should be capable of diagnosing patients with active pulmonary TB and should know
the protocol for the dental management of patients infected by this disease. It is also important that health
care professional diagnose oral lesions that may be associated to a TB infection. One recommendation is
the implementation of a strict infection control protocol within the dental office, following standard pre-
cautions (formerly called universal precautions).

KEY WORDS
Tuberculosis, dentistry, management, diagnosis, oral lesions

Introduccin (M. tuberculosis), que ha reemergido con fuerza en los

ltimos aos (Yepes JF.; et al. 2004). A inicios del siglo
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa 21, ningn continente ha tenido xito con el control de la
crnica, ocasionada por el Mycobacterium tuberculosis epidemia de la TB. Las enfermedades infecciosas son la

* * Profesora Asociada de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Costa Rica. Maestra en Ciencias de la Universidad de Indiana.
Especialista en Medicina Bucal y Patologa Oral, Universidad de Indiana. Pasanta en Patologa Oral, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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primera causa de muerte en el mundo (Mesa Ridel, G.; et
al. 2004). La problemtica de la TB puede aumentar en
el futuro prximo, debido a diferentes factores tales
como la infeccin por el VIH, la pobreza, la resistencia a
las drogas, la inmigracin y la globalizacin. Los trabaja-
dores de la salud tienen mayor riesgo de infectarse por
exposicin a microorganismos transmitidos por la va
area, tales como el M. tuberculosis (Samaranayake L.
2002).
Epidemiologa
Durante el siglo pasado en los pases industrializados
se present una marcada disminucin en los casos de TB
activa. La tasa de mortalidad asociada a ella pas de 200
casos en 100,000 habitantes a alrededor de 5 menos
casos cada 100,000 habitantes (Samaranayake L. 2002).
En esa poca, la mayora de los casos de TB se presenta-
ban en los nios y en los adultos jvenes. Actualmente,
la mitad de los casos de TB se presentan en pacientes
mayores de 45 aos, y menos del 10% de los casos, se pre-
sentan en pacientes menores de 15 aos (Samaranayake
L. 2002).
El significativo aumento en los nuevos casos de TB
fue influenciado por varios factores, entre ellos la infec-
cin por el VIH, el abuso de drogas, la marginacin social
y econmica y la inmigracin a pases industrializados de
pobladores provenientes de pases con alta prevalencia
de TB (ej. Amrica Latina y Sureste de Asia) (Weis S.,
Burgess G. 2002). Otros factores que han contribuido
con dicho incremento han sido la prescripcin inadecua-
da de drogas tuberculocidas, el seguimiento inadecuado,
por parte de los pacientes del tratamiento indicado y el
aumento en el nmero de pacientes inmunosuprimidos
(por infeccin con el VIH, transplante de rganos o trans-
plante de mdula sea) (Iseman MD., et al. 1993).
Las estadsticas sobre la TB a nivel mundial son alar-
mantes, pues se calcula que una persona se contagia con
TB cada segundo (WHO. Tuberculosis. 2005). En la
actualidad, un tercio de la poblacin mundial se encuen-
tra infectada con el bacilo de la TB y mueren aproxima-
damente dos millones de personas por ao en el mundo
(WHO. Tuberculosis. 2005). Adems, se estima que uno
de cada tres individuos ha contrado o contraer la enfer-
medad en un momento de su vida (Samaranayake L.
2002). La TB es responsable del 25% de las muertes pre-
venibles y se estima que entre los aos 2002 y 2020 habr
un billn de personas recientemente infectadas por TB,
de las cuales 150 millones enfermarn y 36 millones mori-
rn si no se refuerza el control de la enfermedad (WHO.
Tuberculosis. 2005).
Publicacin Cientfica Facultad de Odontologa UCR N7 2005
La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica
Es importante sealar que ms del 90% de los casos
de TB, se presentan en los pases en desarrollo (Tocque
K., et al. 1998). La TB es un problema de salud pblica
en Amrica Latina y el Caribe; sin embargo, la existencia
de programas de control y la incidencia de la enfermedad
es muy variable, lo que refleja la gran diversidad geogr-
fica, poltica y socioeconmica de dicha regin (Dye C., et
al. 1999). Bolivia, Per y Hait presentan la mayor inci-
dencia de TB con ms de 250 casos por cada 100,000 habi-
tantes (Dye C., et al. 1999). Cuba, Costa Rica y algunas
naciones del Caribe presentan la menor incidencia de TB
del rea, con menos de 20 casos por cada 100,000 habi-
tantes (Dye C., et al. 1999).
En 1993 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
declar a la TB un problema de salud pblica a nivel global.
Se estableci la estrategia DOTS (tratamiento breve bajo
observacin directa) para su control. La estrategia DOTS
enfatiza que el examen microbiolgico del esputo es la
nica forma de detectar, en forma rpida y exacta, los casos
ms infecciosos, en los pases con un ingreso bajo o medio.
La estrategia DOTS es sumamente efectiva en trminos de
costo-beneficio (Cegielski JP., et al. 2002).
La Tuberculosis (TB) y el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH)
Evidencias clnico-epidemiolgicas indican que hay
una asociacin entre la infeccin por el VIH y la TB, pues
alrededor del 20% de las personas infectadas por VIH
posteriormente contraen TB (Samaranayake L. 2002).
La asociacin de la TB y del VIH conforma una combi-
nacin letal, ya que cada uno contribuye con acelerar el
progreso del otro; de esta manera, el VIH debilita el sis-
tema inmune de la persona infectada aumentando la
posibilidad de que la persona muera si llega a contraer
TB (Samaranayake L. 2002). La TB es responsable del
15% de las muertes de pacientes con SIDA a nivel mun-
dial. En frica, el VIH es el factor que ms ha contribui-
do con el aumento de la TB en los ltimos 10 aos. Se
estima que, a nivel mundial, hay 40 millones de personas
VIH positivas o con SIDA, de las cuales un tercio est
coinfectada con TB (WHO. 2005).
La Microbiologa y el Diagnstico de las Infecciones
por Microbacterias
La TB en los seres humanos, es una infeccin ocasio-
nada casi siempre por dos especies de bacteria: M. tuber-
culosis y Mycobacterium bovis. La infeccin producida
por el Mycobacterium africanum es relativamente rara y
se produce, con preferencia, en frica. Los seres huma-
nos son el nico reservorio para el M. tuberculosis.
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La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica
A pesar de los recientes avances en tcnicas molecu-
lares, el examen microscpico del esputo sigue siendo una
forma econmica y rpida de identificar a pacientes
infecciosos. Este examen permite establecer cuantitati-
vamente un estimado del nmero de bacilos excretados y,
por lo tanto, es fundamental para monitorizar la infecti-
vidad del paciente. Se requieren alrededor de 10,000
microorganismos por mililitro de esputo para que el exa-
men sea positivo (Yepes JF., et al. 2004).
Aspectos histolgicos
La presencia de una inflamacin granulomatosa con
clulas gigantes de Langhans y una necrosis focal caseo-
sa es tpica de la TB (Sezer B., et al. 2004). En la muestra
se observa la desaparicin del epitelio y un tejido conec-
tivo infiltrado por acmulos granulomatosos de folculos
de Kster, dentro de los cuales hay clulas epiteloides y
algunas clulas gigantes multinucleadas de Langhans
(Bascones A, Llanes F. 1996).
El diagnstico se confirma, como se mencion ante-
riormente, con tinciones especiales tales como la de
Ziehl-Neelsen, pues permiten identificar la bacteria en
los granulomas (Sezer B., et al. 2004). Debido a que
diversas condiciones infecciosas y no infecciosas pueden
producir una reaccin granulomatosa semejante a la
observada en la TB, la identificacin del bacilo con tin-
ciones especiales es necesaria (Sezer B., et al. 2004).
Inmunologa
La prueba de la tuberculina (PPD purified protein
derivate derivado proteico purificado del bacilo tuber-
culoso) es la nica que puede determinar la exposicin
previa al M. Tuberculosis basndose en una reaccin
cutnea positiva. La reaccin positiva a la tuberculina en
un individuo previamente sensibilizado o expuesto al
bacilo de la TB, se produce por una reaccin de hipersen-
sibilidad retardada. La induracin en el lugar de la inyec-
cin aplicada por va intradrmica aparece entre 8 y 12
horas despus y alcanza el mximo entre las 24 y 72
horas subsecuentes, para luego empezar a desaparecer
lentamente (Cotran J. 1999). El 90% de las personas que
presentan una induracin mayor a 10 mm de dimetro y
prcticamente todas las que presentan una induracin
mayor a 15 mm estn infectadas con el M. tuberculosis.
Una reaccin de 5-10 mm hacen que se sospeche de una
infeccin por M. tuberculosis, lo que depende de la zona
geogrfica de donde provenga el paciente (Yepes JF., et
al. 2004).
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El tratamiento mdico de la TB
La rifampicina, la isoniazida, la pirazinamida y el
etambutol son los frmacos de primera eleccin para el
tratamiento de la TB (Yepes JF, et al. 2004). Los agentes
ms comnmente usados en combinacin (terapia triple)
son la rifampicina, la isoniazida y la pirazinamida.
(Samaranayake L. 2002). Los agentes teraputicos de
segunda eleccin incluyen la estreptomicina, kanamicina,
capreomicina, thiacetazone, y el cido paraminosalicli-
co son menos eficaces y ms txicos que las drogas de pri-
mera eleccin (Bagg J. 1996). Los medicamentos de
segunda eleccin tan solo se utilizan en pacientes con
intolerancia a los frmacos de primera eleccin, o que se
encuentran infectados con microorganismos resistentes a
ellos (Bagg J. 1996).
El tratamiento efectivo de la TB requiere ser admi-
nistrado entre seis y doce meses de terapia continua. El
periodo de administracin de los frmacos es mucho
mayor que el requerido para tratar otras enfermedades
infecciosas, y muchos de los pacientes no toman los medi-
camentos en forma regular. Por dicha razn la adminis-
tracin intermitente de los agentes teraputicos dos o
tres veces a la semana bajo observacin directa de un
profesional de la salud es preferible al tratamiento diario.
El seguimiento inadecuado de la terapia indicada puede
crear resistencia de las micobacterias a las drogas usadas
en el tratamiento de la TB (Cegielski JP., et al. 2002).
La obtencin de cultivos negativos de esputo es la
nica medicin objetiva para determinar el xito de la
terapia (Yepes JF, et al. 2004). Las radiografas de pecho
del paciente (la inicial, a los tres meses del inicio de la
terapia y al finalizar el tratamiento) tambin permiten
monitorear el resultado del tratamiento. La ltima placa
de pecho es utilizada como referencia futura por el mdi-
co al evaluar al paciente (Yepes JF, et al. 2004).
Durante los aos 70, menos del 3% de los pacientes
con TB presentaban resistencia a alguna de las drogas
usadas en su tratamiento (Bagg J. 1996). Sin embargo,
en los ltimos aos la TB resistente a mltiples drogas se
ha convertido en un importante problema alrededor del
mundo (Bagg J. 1996). En los pacientes con una TB
resistente a mltiples drogas, se deben utilizar hasta seis
antibiticos en diferentes combinaciones para tratar la
enfermedad (Riben PD., et al. 1995).
La quimioprofilaxis es la prescripcin de medica-
mentos tuberculocidas a pacientes que tienen un examen
positivo de tuberculina en ausencia de la enfermedad
activa (Yepes JF, et al. 2004). La quimioprofilaxis se
administra en casos calificados y est indicada en pacien-

tes muy jvenes (los beneficios de la terapia exceden sus
posibles riesgos) y en personas que se encuentran en con-
tacto con casos de TB pulmonar activa. Stead recomien-
da administrar la quimioprofilaxis a aquellos profesiona-
les de la salud donde la reaccin cutnea a la tuberculina
excede los 15 mm (Stead WW. 1995). Tambin se reco-
mienda la terapia preventiva en todo profesional de la
salud que sea VIH positivo y que tenga un examen posi-
tivo de tuberculina.
La Transmisin de la Tuberculosis en el consultorio
dental
Las enfermedades infecciosas representan un serio
riesgo para los profesionales de la salud (Ramphal-
Naley L., et al. 1996) (Gershon AS., et al. 2004). La
magnitud del riesgo de transmisin de la TB a un traba-
jador de la salud, vara de acuerdo con la prevalencia de
la enfermedad en la comunidad, el tipo de clnica donde
trabaja as como con la clase de pacientes atendidos
(Hellman SL, Gram MC. 1994). El personal de la salud
infectado con TB puede desarrollar la enfermedad acti-
va y transmitir la infeccin a los pacientes.
La TB se transmite a los seres humanos
principalmente a travs de dos vas: la ingestin de leche
contaminada y la va area. La transmisin de TB a
travs de la leche es rara y esencialmente ha sido elimi-
nada en aquellos pases donde este lquido se somete al
proceso de la pasteurizacin (Riben PD., et al. 1995). La
enfermedad extrapulmonar rara vez es transmisible
(Samarayanake L. 2002).
La TB se transmite a travs de la va area cuando
el paciente con una TB pulmonar activa habla, estornu-
da o tose las partculas con el bacilo son aerolizadas en
el ambiente. Dichas partculas en las gotitas pueden
permanecer circulando en el aire por largos perodos y
miden entre 2 y 5 micrones. Una persona sana puede
infectarse al inhalar las partculas que pueden alcanzar
el alveolo pulmonar. Al toser o hablar por un perodo
de 5 minutos una persona infectada libera en el ambien-
te 3000 gotitas con ncleos infecciosos (Bates JH, Stead
WW. 1993), por lo que el aire de la habitacin ocupado
por una persona con TB pulmonar activa queda infecta-
do incluso cuando la persona la abandona (Bagg J.
1996). Es importante sealar que la infectividad se rela-
ciona con la cantidad de bacterias viables liberadas en el
aire (Riben PD., et al. 1995), por lo que el desarrollo de
la infeccin se ve favorecido por un aumento en la con-
centracin de las partculas infecciosas en el aire, una
inadecuada ventilacin y la recirculacin del aire infec-
tado. En la mayora de las personas expuestas a la TB, el
sistema inmunitario puede controlar la infeccin, pero
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La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica
de 5 a 10% de los individuos desarrollaran la enfermedad
activa (American Thoracic Society, CDC. 1990).
En los ltimos aos, se ha observado un aumento en
el nmero de pacientes con enfermedades infectoconta-
giosas que acuden a los consultorios dentales. La TB e
infecciones asociadas a condiciones inmunosupresivas
no son raras entre los pacientes que acuden a una tpica
clnica dental (Bordon E, Bordon J. 1999).
El personal involucrado en el tratamiento dental de
pacientes en clnicas ubicadas en centros hospitalarios,
casas de retiro, centros penales o correccionales tiene
mayor riesgo de contraer TB que el personal que labora
en clnicas privadas, porque las caractersticas demogr-
ficas de la poblacin atendida y el aire ambiental pue-
den contribuir con la transmisin area de TB (Berman
J., et al 1981), (Cleveland J., et al. 1995), (Yoder KM.
1993), (Menzies D., et al. 1995). Sin embargo, tomando
en consideracin que durante los procedimientos denta-
les existe un estrecho contacto entre el paciente y el
odontlogo, y que respiran el mismo aire por perodos
variables de tiempo, en todas las clnicas dentales existe
el riesgo potencial de transmisin de la TB (Murphy
DC, Younai FS. 1997).
La categora de riesgo de un consultorio dental para
la transmisin de TB, se establece despus de consultar
a las autoridades de salud sobre el perfil de la comuni-
dad donde ste se localiza y revisando el nmero total
de pacientes con TB atendidos durante el ao. La deter-
minacin de la categora de riesgo es parte integral de
un programa de control de la TB (Murphy DC, Younai
FS. 1996).
Las categoras de riesgo para los consultorios den-
tales son mnima, muy baja, baja, mediana y alto riesgo.
Los consultorios dentales de riesgo mnimo son aquellos
donde no se han tratado pacientes con TB activa, y no se
han reportado casos de TB en la comunidad en el lti-
mo ao. Los consultorios dentales de muy bajo riesgo
son aquellos donde no se han tratado pacientes con TB
activa, pero se han reportado casos de TB en la comu-
nidad en los ltimos doce meses. Los consultorios den-
tales de bajo riesgo son aquellos donde se ha dado
tratamiento dental a menos de seis pacientes con TB
activa en un ao y no hay evidencia de transmisin de la
enfermedad. Los consultorios dentales de riesgo inter-
medio son aquellos donde se ha dado tratamiento den-
tal a seis ms pacientes con TB pulmonar activa en un
ao. Los consultorios dentales de alto riesgo son aque-
llos donde hay evidencia de transmisin de la TB.
(Cleveland JL, Gooch BF., et al. 1995).
33
La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica

La transmisin de la TB al personal
odontolgico de pacientes con TB pul- Tabla 1 Tuberculosis: Consideraciones en la evaluacin del paciente que va a recibir
tratamiento odontolgico (Phelan J A, et al. 1996)
monar activa, se produce a travs de los
episodios de tos y de la aerolizacin de
Historia social Historia de TB Factores de riesgo de Signos y sntomas de
las secreciones orales contaminadas en TB tuberculosis pulmonar
el ambiente. Esto es de particular activa
importancia en el personal odontolgi-
Identificar factores Contacto del Paciente VIH positivo. Esputo con sangre
co que se encuentra inmunosuprimido socioeconmicos o paciente con perso- (hemoptisis).
(Garfunkel AA, Galili D. 1996). demogrficos aso- nas diagnosticadas
ciados con una con TB.
mayor prevalencia
Se han reportado dos casos de de TB.
odontlogos que murieron despus de Bajo estrato socioeco- Tos productiva por ms
Establecer historia de Resultados de la
haber contrado TB resistente al alcoholismo o uso de prueba de TB. nmico. de tres semanas.
tratamiento convencional en la clnica drogas intravenosas.

para pacientes VIH positivos donde tra- Diagnstico de TB. Adulto mayor. Sntomas y signos sist-
bajaban (Cleveland J., et al. 1995). micos:
Fatiga crnica sin
razn aparente.
Smith y colaboradores reportaron Sudoracin
nocturna.
quince casos de pacientes que desarrolla- Prdida de apetito.
ron TB despus de que recibieron trata- Prdida de peso.
miento dental en dos clnicas comunita- Fiebre.
Escalofros.
rias (Smith WH., et al. 1982). De los
pacientes infectados catorce desarrolla- Tipo y duracin de Uso de drogas intrave- Ndulos linfticos infla-
la terapia. nosas. mados.
ron TB en la cavidad bucal. Los odont-
logos que atendieron a los pacientes en Institucionalizacin
ambas clnicas presentaban TB pulmonar Enfermedades de
activa. Las micobacterias aparentemente transmisin sexual.
se depositaron en los alveolos al realizar
Riesgo ocupacional.
las extracciones dentales. Se especula que
las micobacterias estaban en los dedos de Otras enfermedades
infecciosas.
los odontlogos se transmitieron a los
pacientes cuando los odontlogos infecta- Cncer de cabeza y
cuello.
dos hablaron o tosieron cerca de ellos
(Smith WH., et al. 1982). Silicosis.

Enfermedad hematol-
Cualquier miembro del equipo gica y reticuloendote-
odontolgico que desarrolle alguno de lial.
los signos o sntomas asociados a la TB, Diabetes mellitus.
debe ser evaluado, a la menor brevedad
Tratamiento prolonga-
posible por un mdico y no deber vol- do con corticoesteroi-
ver a su lugar de trabajo hasta que todos des.
los exmenes correspondientes se hayan
Cualquier terapia con
realizado y se determine que no es inmunosupresores.
infeccioso.
Enfermedad renal en
estadios finales.
La Prevencin de la Tuberculosis en
Bajo peso corporal
la prctica Odontolgica (10% por debajo del
peso ideal).
Los mtodos bsicos para prevenir
Sndromes crnicos de
la transmisin de la TB incluyen evitar mala absorcin .
la liberacin del microorganismo en el
Gastrectoma o deriva-
aire, remover los microorganismos del cin (bypass) intesti-
ambiente y prevenir la inhalacin de los nal.
microorganismos.

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La prevencin de la liberacin del microorganismo
en el aire se logra principalmente a travs de la identifi-
cacin de los pacientes con TB activa, al disminuir la fre-
cuencia de episodios de tos y al cubrir la boca del pacien-
te al toser (Sezer B., et al. 2004), por lo tanto la evalua-
cin rutinaria de toda persona antes de iniciar el trata-
miento odontolgico debe incluir preguntas pertinentes a
una historia pasada de TB o conducentes a la identifica-
cin de signos o sntomas sugestivos de dicha enfermedad
(Tabla 1). En caso de que el paciente presente lesiones
bucales se debe realizar la biopsia correspondiente
(Sezer B., et al. 2004). Una buena historia clnica per-
mite identificar a los pacientes con TB pulmonar activa y,
por lo tanto, prevenir la liberacin de los microorganis-
mos en el aire.
Los odontlogos deben estar familiarizados con los
signos y sntomas de esta enfermedad y, en caso de duda
referir el paciente a un mdico para que realice la eva-
luacin pertinente. El tratamiento dental debe ser pos-
puesto en todo paciente con TB pulmonar activa o en
caso de que se sospeche de una posible TB pulmonar
activa. Dichos pacientes deben ser sometidos a una eva-
luacin mdica completa para descartar la enfermedad.
La identificacin y tratamiento apropiado de las per-
sonas con TB activa es un componente extremadamente
importante de la estrategia de control de la enfermedad.
La identificacin de nuevos casos de infeccin por TB y
la utilizacin de quimioprofilaxis pueden prevenir la pro-
gresin a la enfermedad activa (Riben PD., et al. 1995).
Tanto el odontlogo como el personal auxiliar deben
estar al tanto del riesgo que tienen de contraer TB para
que puedan protegerse ellos mismos y a sus pacientes.
Las mascarillas utilizadas como proteccin personal
durante el tratamiento dental rutinario no protegen al
operador de la TB, por el tamao tan pequeo de los
ncleos infecciosos generados (1-5 micrones) (Centers
for Disease Control and Prevention. 1994). Aquellos
odontlogos que se encuentren expuestos a pacientes
con TB pulmonar activa, al realizar procedimientos de
emergencia deben utilizar respiradores HEPA (high-
efficiency particulate air filters) que son efectivos fil-
trando el 95% de las partculas de 2 micrones y, por lo
tanto, pueden prevenir la inhalacin del microorganismo
(Riben PD., et al. 1995.) Adems, en este ltimo caso, al
finalizar los procedimientos dentales, el personal odonto-
lgico que estuvo en contacto con el paciente debe iniciar
el tratamiento profilctico de la TB (Centers for Disease
Control and Prevention. 1990).
Al utilizar instrumentos rotatorios de alta velocidad
durante el tratamiento dental, es muy importante em-
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La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica
plear succin de alta potencia, adems de proteccin de
los ojos y de la cara. Los instrumentos rotatorios de alta
velocidad, crean un aerosol compuesto de saliva, agua y
gotitas potencialmente infectadas con microorganismos a
travs del sistema de irrigacin de aire-agua utilizado para
prevenir el sobrecalentamiento de la pulpa dental durante
la preparacin cavitaria (Heir J, Ziccardi VB. 1998).
La introduccin de aire fresco en el ambiente dismi-
nuye la concentracin de partculas infecciosas y, por lo
tanto, reduce la probabilidad de transmisin de la enfer-
medad. Una adecuada ventilacin, la filtracin del aire y
la irradiacin germicida con luz ultravioleta, son las
mtodos utilizados para remover el bacilo de la TB del
aire (Riley RL, Nardell EA. 1989). Aunque el aire acon-
dicionado puede mejorar la calidad del aire, no remueve
completamente al bacilo (Centers for Disease Control
and Prevention 1994). Idealmente la circulacin del aire
en los consultorios dentales debera controlarse central-
mente con tres renovaciones del aire por hora
(Samaranayake L. 2002) y se debera limitar la circula-
cin del aire de la zona operativa a otras reas. En caso
de que exista recirculacin del aire en el consultorio den-
tal, se recomienda la utilizacin de sistemas de filtracin
de alta eficiencia para remover las partculas infecciosas.
Sin embargo, esto requiere de sistemas meticulosamente
instalados, mantenimiento adecuado y ventiladores
potentes (Centers for Disease Control and Prevention
1994). nicamente en aquellos consultorios odontolgi-
cos clasificados de alto riesgo, se deben aplicar las medi-
das adicionales anteriormente mencionadas para preve-
nir la transmisin de la TB. (Phelan JA., et al 1996).
La eficacia de la vacuna BCG (bacilo Camette-
Gurin) es muy controversial. Sin embargo, se recomien-
da la vacunacin selectiva de grupos de alto riesgo, inclu-
so a los trabajadores de la salud (Citron KM. 1993)
(Samaranayake L. 2002).
Entre las recomendaciones del CDC (Centers for
Disease Control and Prevention. 1994) para prevenir la
transmisin de M. Tuberculosis en los consultorios odon-
tolgicos se encuentran las siguientes:
1- Evaluacin inicial del riesgo de atender grupos
poblacionales expuestos a la enfermedad; revalo-
rar dicho riesgo anualmente.
2- Desarrollar e implementar un plan de control de
infecciones de la TB por escrito.
3- Establecer un protocolo para identificar y referir a
los pacientes en que se sospeche una TB pulmonar
activa.
35
La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica

4- Establecer un protocolo para el manejo de urgen-
cias en pacientes con una TB pulmonar activa.
5- Considerar la utilizacin de controles adicionales
como ventilacin, control de flujo de aire y pro-
teccin respiratoria personal, lo que depende de la
categora de riesgo del consultorio dental.
6- Proveer al personal con protectores respiratorios
apropiados de acuerdo con el riesgo que tengan
de atender a pacientes con TB pulmonar activa.
racin nocturna (Phelan JA., et al 1996).
Al evaluar al paciente con TB y que va a recibir tra-
tamiento odontolgico, es importante distinguir entre aque-
llas personas infectadas sin la enfermedad activa de los indi-
viduos con la enfermedad pulmonar activa. Adems, se
debe diferenciar los individuos con enfermedad activa sin
tratamiento, de aquellas personas con la enfermedad activa
y que se encuentran recibiendo la terapia apropiada, pues
tan solo las personas con la enfermedad activa transmiten la
infeccin a otros (Phelan JA., et al 1996).

7- Educar y entrenar al personal involucrado en la
atencin odontolgica.
8- Proveer consejera al personal de atencin odon-
tolgica sobre la TB.
9- Realizar un examen de tuberculina inicial a todo el
personal que labora en el consultorio dental y
repetirlo en forma peridica.
10- Establecer un protocolo para manejar las conver-
siones al examen de tuberculina y para el manejo
de exposiciones ocupacionales sin
proteccin a un paciente con TB
pulmonar activa. Tabla 2: Protocolo del manejo odontolgico del paciente con tuberculosis (TB) (Heir J)
La medicacin apropiada del paciente con TB pulmo-
nar activa rpidamente reduce la infectividad de la persona
y usualmente dos semanas despus de haber iniciado el tra-
tamiento el paciente se considera no infeccioso. En este
caso es importante consultar al mdico tratante para esta-
blecer que el paciente ya no transmite la enfermedad, y por
lo general despus de que los cultivos del esputo son nega-
tivos la persona ya no se considera infecciosa y es apropia-
do realizar todos los procedimientos dentales que esta nece-
site (Cleveland J., Kent J., et al. 1995).
Los pacientes bajo tratamiento con medicamentos

Estatus de TB Manejo odontolgico

El Manejo Odontolgico del pacien-
te con Tuberculosis
El odontlogo con frecuencia tiene
numerosas dudas acerca del manejo del
paciente con condiciones infecciosas. El
estado infeccioso actual, las complicacio-
nes potenciales secundarias al tratamien-
to dental y los efectos secundarios de los
medicamentos que toma son aspectos
importantes que deben tomarse en con-
sideracin al manejar a este tipo de
paciente. Los odontlogos deben estar
familiarizados con los medicamentos
bsicos y los tiempos apropiados de tra-
tamiento dental en estos pacientes.
Tuberculosis activa.
Examen cutneo positivo sin
sntomas clnicos.
Historia pasada de TB sin tratamiento
conocido.
Historia pasada de TB con tratamiento
completo.
Historia presente de TB con tratamiento
iniciado y tres cultivos de esputo negativos.
nicamente tratamiento dental de emergencia
hasta que el esputo sea negativo; utilizar
protectores respiratorios apropiados.
nicamente tratamiento dental de emergencia
hasta que el (la) mdico descarte la enfermedad
activa; utilizar protectores respiratorios
apropiados.
Tratamiento dental de emergencia hasta
obtener la verificacin mdica del estatus
de la enfermedad.
Tratamiento dental rutinario.
Tratamiento dental rutinario.

La historia mdica del paciente debe incluir pregun-
tas pertinentes a la posible presencia de sntomas y signos
de TB pulmonar, tales como la presencia de tos persis-
tente por varias semanas, esputo mucopurulento, hemop-
tisis, y dolor en el pecho (Tabla 1). La TB larngea puede
producir disfagia y ronquera. Otros sntomas y signos no
especficos pero sugestivos de TB pulmonar activa son la
fatiga, la prdida de peso, la anorexia, la fiebre y la sudo-
tuberculocidas pueden presentar reacciones adversas a
dichas drogas, las cuales pueden provocar reacciones
cutneas e, incluso, pueden presentarse reacciones medi-
camentosas que afecten la mucosa oral.
No se ha reportado interaccin entre los medicamen-
tos tuberculocidas y las drogas utilizadas usualmente
durante el tratamiento odontolgico. Las penicilinas y las

36 Publicacin Cientfica Facultad de Odontologa UCR N7 2005


cefalosporinas, antibiticos utilizados con frecuencia por
el odontlogo, no presentan interacciones medicamento-
sas con las drogas tuberculocidas. Tampoco se reportan
problemas con el uso de la clindamicina (Peloquin CA.
1993).
La Tuberculosis en la cavidad bucal
La TB es una enfermedad sistmica que puede afec-
tar la cavidad bucal, aunque las lesiones bucales no son
frecuentes y se presentan en el 0.05% al 1.5% de los
pacientes. (Weaver RA. 1976). La TB en la cavidad
bucal puede ser el resultado de una infeccin primaria, o
de una infeccin secundaria.
La patogenia de la TB en la cavidad bucal, es usual-
mente la autoinoculacin con el esputo infectado duran-
te uno de los episodios frecuentes de tos; sin embargo,
tambin puede haber diseminacin hematgena del M.
Tuberculosis (Kolokotronis A., et al. 1996) o inoculacin
directa con el bacilo. (Gal G., et al. 1997)
(Dimitrakopoulos I., et al. 1991).
La lesiones bucales por TB primaria son muy raras y,
generalmente, se presentan en nios y adolescentes aso-
ciadas con una linfoadenopata cervical (Hashimoto Y,
Tanioka H. 1989). Las lesiones intraorales por una TB
primaria predominan en la gingiva, el pliegue mucobucal,
las zonas de extracciones dentales o alrededor de los
dientes que presentan inflamacin gingival
(Dimitrakopoulos I., et al. 1991), (Smith WH., et al.
1982), (Florio S., et al. 1997).
El epitelio escamoso estratificado intacto que
recubre la cavidad bucal, posiblemente impide la
invasin del M. Tuberculosis (Sah SP., et al. 1999). Esta
resistencia ha sido atribuida a varios factores tales como
el grosor del epitelio y el contacto constante que
mantiene con la saliva, la cual contiene enzimas, anti-
cuerpos y saprfitos (Mignogna MD, et al., 2000). Las
laceraciones en el epitelio bucal causadas por la irritacin
crnica o la inflamacin crean reas favorables para la
implantacin del microorganismo de la TB, incluso en el
caso de que la invasin sea por va hematgena, pues las
bacterias provenientes del torrente sanguneo tienden a
acumularse a nivel de los tejidos inflamados o daados
(Mignogna MD, et al., 2000), (Brennan TF, Vrabec DP.
1970). Otros factores que predisponen a una TB en la cavi-
dad bucal son una pobre higiene bucal, las extracciones den-
tales y la presencia de leucoplasias (Fujibayashi T., et al.
1979), (Brennan TF, Vrabec DP. 1970).
El diagnstico diferencial de una lcera crnica a
nivel intraoral. debe incluir al carcinoma epidermoide, a
Publicacin Cientfica Facultad de Odontologa UCR N7 2005
La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica
las lceras aftosas de tipo mayor, a las infecciones mic-
ticas profundas, a la actinomicosis, a la granulomatosis de
Wegener, a la sfilis, a la sarcoidosis, a la TB y a una lce-
ra de origen traumtico (Sezer B., et al. 2004), (Sah SP.,
et al.1999). Sin embargo, con frecuencia los odontlogos
no incluyen a la TB en el diagnstico diferencial de las
ulceraciones crnicas de la cavidad bucal de origen des-
conocido (Eng HL., et al. 1996). En estos casos, el estu-
dio histopatolgico es esencial para excluir cambios car-
cinomatosos y poder realizar el diagnstico definitivo de
la patologa (Sezer B., et al. 2004).
La TB secundaria a nivel bucal se puede presentar en
cualquier grupo etario, sin embargo los adultos de edad
media y los pacientes geritricos son los ms comn-
mente afectados. Las lesiones asociadas a una TB secun-
daria predominan en la lengua (Von Arx DP, Husain A.
2001), aunque tambin se pueden observar en la gngiva,
el paladar blando, la mucosa yugal, el piso de la boca, los
labios y en aquellas zonas donde se han efectuado extrac-
ciones de piezas dentales (Von Arx DP, Husain A. 2001),
(Eng HL., et al. 1996). La vula, las amgdalas y las gln-
dulas salivales tambin pueden ser afectadas (Mignogna
MD., et al. 2000), pero rara vez se presentan lesiones en
la mucosa alveolar (Sezer B., et al. 2004).
Una lcera crnica de evolucin lenta es la lesin
que ms frecuentemente se presenta en la cavidad bucal
en pacientes con una TB secundaria. La base de la lce-
ra puede ser granular o encontrarse cubierta por una
pseudomembrana. La lcera puede ser asintomtica o
dolorosa. Usualmente tiene una forma irregular, sus bor-
des son poco definidos y, por lo general, mide entre 1 y 5
cm de dimetro. El tejido circundante a la ulceracin
tiende a presentar una leve induracin e inflamacin
(Laskaris G. 1996), pero su consistencia tambin puede
ser blanda (Bascones A, Llanes F. 1996). Al limpiar el
fondo de la lcera, se pueden observar unos puntos
hemorrgicos y unos corpsculos pequeos denominados
granos de Trelat (Bascones A, Llanes F. 1996).
La historia clnica del paciente, los puntos amarillos
de Trelat y los bordes socavados en la lcera, son funda-
mentales para poder establecer el diagnstico de una TB
a nivel de la cavidad bucal, adems de que es esencial rea-
lizar la biopsia correspondiente. Debido a que la TB en
la cavidad bucal es usualmente secundaria a una TB pul-
monar, el paciente debe ser referido a un infectlogo o
especialista en enfermedad pulmonar para que l realice
la evaluacin y, despus de realizar el diagnstico perti-
nente y proceda a brindar al paciente el tratamiento res-
pectivo (Sezer B., et al. 2004).
La TB en la glndula partida es relativamente rara
37
La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica
y usualmente se limita a los ndulos linfticos intra o
extra parotideos ((Samaranayake L. 2002).
La osteomielitis de los maxilares, as como granulomas
periapicales asociados a la TB tambin han sido reportados
(Laskaris G. 1996). Inicialmente, los pacientes con una oste-
omielitis por TB no experimentan dolor, el cual se produce
posteriormente (Samaranayake L. 2002).
La TB de los ndulos linfticos puede conducir a una
escrfula con apertura de la piel que cubre a los ndulos
linfticos infectados y a la formacin de fstulas (Purohit
SD., et al. 1985.) Los ndulos linfticos pueden estar
afectados en forma nica o mltiple y presentarse unila-
teral o bilateralmente (Samaranayake L. 2002).
Conclusin
Aunque el verdadero riesgo de contraer TB en el
consultorio dental no ha sido determinado, la reemergen-
cia de la enfermedad a nivel mundial demanda que se
tomen medidas mnimas para disminuir el riesgo de
transmisin. Se recomienda a todos los odontlogos
determinar la categora de riesgo a la que pertenece el
lugar donde laboran, y establecer un protocolo de control
de TB apropiado a su nivel de riesgo.
Adems de implementar un buen control de infec-
ciones, los consultorios dentales deben contar con buena
ventilacin y controlar la formacin de aerosoles en el
ambiente con succin de alta potencia. El personal invo-
lucrado en el tratamiento odontolgico debe utilizar mas-
carillas de buena calidad y aplicarse la vacuna BCG. Las
medidas para el control de la TB en los consultorios den-
tales tambin incluyen la educacin y el entrenamiento
del personal y la evaluacin apropiada del paciente.
Es importante sealar que el aumento de casos de
TB incrementa las posibilidad de que la enfermedad se
presente en la cavidad bucal, por lo que el odontlogo
debe considerar a la TB en el diagnstico diferencial de
cualquier lcera crnica, lesin granulomatosa o indura-
da que se presente en la boca, especialmente en pacientes
geritricos o en personas pertenecientes a un bajo estra-
to socioeconmico.
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