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La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica

La Tuberculosis y la
Prctica Odontolgica
Madeline Howard Mora *

RESUMEN

Los malos servicios de salud, la pandemia de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), las hambrunas y las guerras en los pases en desarrollo han contribuido con la epidemia global de
la tuberculosis (TB). La emergencia de cepas del bacilo resistentes a varias de las drogas utilizadas en el
tratamiento convencional de dicha enfermedad, dificultan su manejo. Debido a la alarmante difusin de
la TB se considera que las personas trabajadoras de la salud, donde se incluyen los profesionales en
Odontologa y su equipo de apoyo, tienen un riesgo ocupacional significativo de contraer la enfermedad.

Aunque todava se desconoce el riesgo real de la transmisin de la TB en el consultorio odontolgico por


el aumento de la prevalencia de TB a nivel mundial es de esperarse que el profesional en Odontologa pro-
medio pueda exponerse, eventualmente, a dicha infeccin al brindar tratamiento a sus pacientes. El pro-
fesional en Odontologa debe estar capacitado para diagnosticar a sus pacientes con una TB pulmonar acti-
va y conocer el protocolo del manejo odontolgico de las personas infectadas con dicha enfermedad.
Tambin es importante que el profesional de la salud pueda diagnosticar las lesiones bucales asociadas a
una infeccin por TB. Se recomienda implementar un estricto protocolo de control de infecciones dentro
del consultorio dental, siguiendo los parmetros de las precauciones normadas (antiguamente denomina-
das precauciones universales).

PALABRAS CLAVE
Tuberculosis, odontologa, manejo, diagnstico, lesiones bucales

ABSTRACT

Deficient health services, the current infection pandemic caused by the Human Immunodefficiency Virus
(HIV), famine and wars in developing countries, have all contributed to the global tuberculosis (TB) epi-
demic. The emergence of resistant strains of the bacillus to several drugs used in the conventional treat-
ment of this disease has made it difficult to manage. Due to the alarming spread of TB, it is considered that
health care workers, including dentists and auxiliary personnel, have a significant occupational risk of
acquiring the disease.

Although the true risk of TB transmission at the dental office is still unknown, the global increase of TB
prevalence suggests that the average dentist could eventually be exposed to such an infection while treat-
ing patients. Dentist should be capable of diagnosing patients with active pulmonary TB and should know
the protocol for the dental management of patients infected by this disease. It is also important that health
care professional diagnose oral lesions that may be associated to a TB infection. One recommendation is
the implementation of a strict infection control protocol within the dental office, following standard pre-
cautions (formerly called universal precautions).

KEY WORDS
Tuberculosis, dentistry, management, diagnosis, oral lesions

Introduccin (M. tuberculosis), que ha reemergido con fuerza en los


ltimos aos (Yepes JF.; et al. 2004). A inicios del siglo
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa 21, ningn continente ha tenido xito con el control de la
crnica, ocasionada por el Mycobacterium tuberculosis epidemia de la TB. Las enfermedades infecciosas son la

* * Profesora Asociada de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Costa Rica. Maestra en Ciencias de la Universidad de Indiana.
Especialista en Medicina Bucal y Patologa Oral, Universidad de Indiana. Pasanta en Patologa Oral, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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primera causa de muerte en el mundo (Mesa Ridel, G.; et Es importante sealar que ms del 90% de los casos
al. 2004). La problemtica de la TB puede aumentar en de TB, se presentan en los pases en desarrollo (Tocque
el futuro prximo, debido a diferentes factores tales K., et al. 1998). La TB es un problema de salud pblica
como la infeccin por el VIH, la pobreza, la resistencia a en Amrica Latina y el Caribe; sin embargo, la existencia
las drogas, la inmigracin y la globalizacin. Los trabaja- de programas de control y la incidencia de la enfermedad
dores de la salud tienen mayor riesgo de infectarse por es muy variable, lo que refleja la gran diversidad geogr-
exposicin a microorganismos transmitidos por la va fica, poltica y socioeconmica de dicha regin (Dye C., et
area, tales como el M. tuberculosis (Samaranayake L. al. 1999). Bolivia, Per y Hait presentan la mayor inci-
2002). dencia de TB con ms de 250 casos por cada 100,000 habi-
tantes (Dye C., et al. 1999). Cuba, Costa Rica y algunas
Epidemiologa naciones del Caribe presentan la menor incidencia de TB
del rea, con menos de 20 casos por cada 100,000 habi-
Durante el siglo pasado en los pases industrializados tantes (Dye C., et al. 1999).
se present una marcada disminucin en los casos de TB
activa. La tasa de mortalidad asociada a ella pas de 200 En 1993 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
casos en 100,000 habitantes a alrededor de 5 menos declar a la TB un problema de salud pblica a nivel global.
casos cada 100,000 habitantes (Samaranayake L. 2002). Se estableci la estrategia DOTS (tratamiento breve bajo
En esa poca, la mayora de los casos de TB se presenta- observacin directa) para su control. La estrategia DOTS
ban en los nios y en los adultos jvenes. Actualmente, enfatiza que el examen microbiolgico del esputo es la
la mitad de los casos de TB se presentan en pacientes nica forma de detectar, en forma rpida y exacta, los casos
mayores de 45 aos, y menos del 10% de los casos, se pre- ms infecciosos, en los pases con un ingreso bajo o medio.
sentan en pacientes menores de 15 aos (Samaranayake La estrategia DOTS es sumamente efectiva en trminos de
L. 2002). costo-beneficio (Cegielski JP., et al. 2002).

El significativo aumento en los nuevos casos de TB La Tuberculosis (TB) y el Virus de la


fue influenciado por varios factores, entre ellos la infec- Inmunodeficiencia Humana (VIH)
cin por el VIH, el abuso de drogas, la marginacin social
y econmica y la inmigracin a pases industrializados de Evidencias clnico-epidemiolgicas indican que hay
pobladores provenientes de pases con alta prevalencia una asociacin entre la infeccin por el VIH y la TB, pues
de TB (ej. Amrica Latina y Sureste de Asia) (Weis S., alrededor del 20% de las personas infectadas por VIH
Burgess G. 2002). Otros factores que han contribuido posteriormente contraen TB (Samaranayake L. 2002).
con dicho incremento han sido la prescripcin inadecua- La asociacin de la TB y del VIH conforma una combi-
da de drogas tuberculocidas, el seguimiento inadecuado, nacin letal, ya que cada uno contribuye con acelerar el
por parte de los pacientes del tratamiento indicado y el progreso del otro; de esta manera, el VIH debilita el sis-
aumento en el nmero de pacientes inmunosuprimidos tema inmune de la persona infectada aumentando la
(por infeccin con el VIH, transplante de rganos o trans- posibilidad de que la persona muera si llega a contraer
plante de mdula sea) (Iseman MD., et al. 1993). TB (Samaranayake L. 2002). La TB es responsable del
15% de las muertes de pacientes con SIDA a nivel mun-
Las estadsticas sobre la TB a nivel mundial son alar- dial. En frica, el VIH es el factor que ms ha contribui-
mantes, pues se calcula que una persona se contagia con do con el aumento de la TB en los ltimos 10 aos. Se
TB cada segundo (WHO. Tuberculosis. 2005). En la estima que, a nivel mundial, hay 40 millones de personas
actualidad, un tercio de la poblacin mundial se encuen- VIH positivas o con SIDA, de las cuales un tercio est
tra infectada con el bacilo de la TB y mueren aproxima- coinfectada con TB (WHO. 2005).
damente dos millones de personas por ao en el mundo
(WHO. Tuberculosis. 2005). Adems, se estima que uno La Microbiologa y el Diagnstico de las Infecciones
de cada tres individuos ha contrado o contraer la enfer- por Microbacterias
medad en un momento de su vida (Samaranayake L.
2002). La TB es responsable del 25% de las muertes pre- La TB en los seres humanos, es una infeccin ocasio-
venibles y se estima que entre los aos 2002 y 2020 habr nada casi siempre por dos especies de bacteria: M. tuber-
un billn de personas recientemente infectadas por TB, culosis y Mycobacterium bovis. La infeccin producida
de las cuales 150 millones enfermarn y 36 millones mori- por el Mycobacterium africanum es relativamente rara y
rn si no se refuerza el control de la enfermedad (WHO. se produce, con preferencia, en frica. Los seres huma-
Tuberculosis. 2005). nos son el nico reservorio para el M. tuberculosis.

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A pesar de los recientes avances en tcnicas molecu- El tratamiento mdico de la TB


lares, el examen microscpico del esputo sigue siendo una
forma econmica y rpida de identificar a pacientes La rifampicina, la isoniazida, la pirazinamida y el
infecciosos. Este examen permite establecer cuantitati- etambutol son los frmacos de primera eleccin para el
vamente un estimado del nmero de bacilos excretados y, tratamiento de la TB (Yepes JF, et al. 2004). Los agentes
por lo tanto, es fundamental para monitorizar la infecti- ms comnmente usados en combinacin (terapia triple)
vidad del paciente. Se requieren alrededor de 10,000 son la rifampicina, la isoniazida y la pirazinamida.
microorganismos por mililitro de esputo para que el exa- (Samaranayake L. 2002). Los agentes teraputicos de
men sea positivo (Yepes JF., et al. 2004). segunda eleccin incluyen la estreptomicina, kanamicina,
capreomicina, thiacetazone, y el cido paraminosalicli-
Aspectos histolgicos co son menos eficaces y ms txicos que las drogas de pri-
mera eleccin (Bagg J. 1996). Los medicamentos de
La presencia de una inflamacin granulomatosa con segunda eleccin tan solo se utilizan en pacientes con
clulas gigantes de Langhans y una necrosis focal caseo- intolerancia a los frmacos de primera eleccin, o que se
sa es tpica de la TB (Sezer B., et al. 2004). En la muestra encuentran infectados con microorganismos resistentes a
se observa la desaparicin del epitelio y un tejido conec- ellos (Bagg J. 1996).
tivo infiltrado por acmulos granulomatosos de folculos
de Kster, dentro de los cuales hay clulas epiteloides y El tratamiento efectivo de la TB requiere ser admi-
algunas clulas gigantes multinucleadas de Langhans nistrado entre seis y doce meses de terapia continua. El
(Bascones A, Llanes F. 1996). periodo de administracin de los frmacos es mucho
mayor que el requerido para tratar otras enfermedades
El diagnstico se confirma, como se mencion ante- infecciosas, y muchos de los pacientes no toman los medi-
riormente, con tinciones especiales tales como la de camentos en forma regular. Por dicha razn la adminis-
Ziehl-Neelsen, pues permiten identificar la bacteria en tracin intermitente de los agentes teraputicos dos o
los granulomas (Sezer B., et al. 2004). Debido a que tres veces a la semana bajo observacin directa de un
diversas condiciones infecciosas y no infecciosas pueden profesional de la salud es preferible al tratamiento diario.
producir una reaccin granulomatosa semejante a la El seguimiento inadecuado de la terapia indicada puede
observada en la TB, la identificacin del bacilo con tin- crear resistencia de las micobacterias a las drogas usadas
ciones especiales es necesaria (Sezer B., et al. 2004). en el tratamiento de la TB (Cegielski JP., et al. 2002).

Inmunologa La obtencin de cultivos negativos de esputo es la


nica medicin objetiva para determinar el xito de la
La prueba de la tuberculina (PPD purified protein terapia (Yepes JF, et al. 2004). Las radiografas de pecho
derivate derivado proteico purificado del bacilo tuber- del paciente (la inicial, a los tres meses del inicio de la
culoso) es la nica que puede determinar la exposicin terapia y al finalizar el tratamiento) tambin permiten
previa al M. Tuberculosis basndose en una reaccin monitorear el resultado del tratamiento. La ltima placa
cutnea positiva. La reaccin positiva a la tuberculina en de pecho es utilizada como referencia futura por el mdi-
un individuo previamente sensibilizado o expuesto al co al evaluar al paciente (Yepes JF, et al. 2004).
bacilo de la TB, se produce por una reaccin de hipersen-
sibilidad retardada. La induracin en el lugar de la inyec- Durante los aos 70, menos del 3% de los pacientes
cin aplicada por va intradrmica aparece entre 8 y 12 con TB presentaban resistencia a alguna de las drogas
horas despus y alcanza el mximo entre las 24 y 72 usadas en su tratamiento (Bagg J. 1996). Sin embargo,
horas subsecuentes, para luego empezar a desaparecer en los ltimos aos la TB resistente a mltiples drogas se
lentamente (Cotran J. 1999). El 90% de las personas que ha convertido en un importante problema alrededor del
presentan una induracin mayor a 10 mm de dimetro y mundo (Bagg J. 1996). En los pacientes con una TB
prcticamente todas las que presentan una induracin resistente a mltiples drogas, se deben utilizar hasta seis
mayor a 15 mm estn infectadas con el M. tuberculosis. antibiticos en diferentes combinaciones para tratar la
Una reaccin de 5-10 mm hacen que se sospeche de una enfermedad (Riben PD., et al. 1995).
infeccin por M. tuberculosis, lo que depende de la zona
geogrfica de donde provenga el paciente (Yepes JF., et La quimioprofilaxis es la prescripcin de medica-
al. 2004). mentos tuberculocidas a pacientes que tienen un examen
positivo de tuberculina en ausencia de la enfermedad
activa (Yepes JF, et al. 2004). La quimioprofilaxis se
administra en casos calificados y est indicada en pacien-

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tes muy jvenes (los beneficios de la terapia exceden sus de 5 a 10% de los individuos desarrollaran la enfermedad
posibles riesgos) y en personas que se encuentran en con- activa (American Thoracic Society, CDC. 1990).
tacto con casos de TB pulmonar activa. Stead recomien-
da administrar la quimioprofilaxis a aquellos profesiona- En los ltimos aos, se ha observado un aumento en
les de la salud donde la reaccin cutnea a la tuberculina el nmero de pacientes con enfermedades infectoconta-
excede los 15 mm (Stead WW. 1995). Tambin se reco- giosas que acuden a los consultorios dentales. La TB e
mienda la terapia preventiva en todo profesional de la infecciones asociadas a condiciones inmunosupresivas
salud que sea VIH positivo y que tenga un examen posi- no son raras entre los pacientes que acuden a una tpica
tivo de tuberculina. clnica dental (Bordon E, Bordon J. 1999).

La Transmisin de la Tuberculosis en el consultorio El personal involucrado en el tratamiento dental de


dental pacientes en clnicas ubicadas en centros hospitalarios,
casas de retiro, centros penales o correccionales tiene
Las enfermedades infecciosas representan un serio mayor riesgo de contraer TB que el personal que labora
riesgo para los profesionales de la salud (Ramphal- en clnicas privadas, porque las caractersticas demogr-
Naley L., et al. 1996) (Gershon AS., et al. 2004). La ficas de la poblacin atendida y el aire ambiental pue-
magnitud del riesgo de transmisin de la TB a un traba- den contribuir con la transmisin area de TB (Berman
jador de la salud, vara de acuerdo con la prevalencia de J., et al 1981), (Cleveland J., et al. 1995), (Yoder KM.
la enfermedad en la comunidad, el tipo de clnica donde 1993), (Menzies D., et al. 1995). Sin embargo, tomando
trabaja as como con la clase de pacientes atendidos en consideracin que durante los procedimientos denta-
(Hellman SL, Gram MC. 1994). El personal de la salud les existe un estrecho contacto entre el paciente y el
infectado con TB puede desarrollar la enfermedad acti- odontlogo, y que respiran el mismo aire por perodos
va y transmitir la infeccin a los pacientes. variables de tiempo, en todas las clnicas dentales existe
el riesgo potencial de transmisin de la TB (Murphy
La TB se transmite a los seres humanos DC, Younai FS. 1997).
principalmente a travs de dos vas: la ingestin de leche
contaminada y la va area. La transmisin de TB a La categora de riesgo de un consultorio dental para
travs de la leche es rara y esencialmente ha sido elimi- la transmisin de TB, se establece despus de consultar
nada en aquellos pases donde este lquido se somete al a las autoridades de salud sobre el perfil de la comuni-
proceso de la pasteurizacin (Riben PD., et al. 1995). La dad donde ste se localiza y revisando el nmero total
enfermedad extrapulmonar rara vez es transmisible de pacientes con TB atendidos durante el ao. La deter-
(Samarayanake L. 2002). minacin de la categora de riesgo es parte integral de
La TB se transmite a travs de la va area cuando un programa de control de la TB (Murphy DC, Younai
el paciente con una TB pulmonar activa habla, estornu- FS. 1996).
da o tose las partculas con el bacilo son aerolizadas en
el ambiente. Dichas partculas en las gotitas pueden Las categoras de riesgo para los consultorios den-
permanecer circulando en el aire por largos perodos y tales son mnima, muy baja, baja, mediana y alto riesgo.
miden entre 2 y 5 micrones. Una persona sana puede Los consultorios dentales de riesgo mnimo son aquellos
infectarse al inhalar las partculas que pueden alcanzar donde no se han tratado pacientes con TB activa, y no se
el alveolo pulmonar. Al toser o hablar por un perodo han reportado casos de TB en la comunidad en el lti-
de 5 minutos una persona infectada libera en el ambien- mo ao. Los consultorios dentales de muy bajo riesgo
te 3000 gotitas con ncleos infecciosos (Bates JH, Stead son aquellos donde no se han tratado pacientes con TB
WW. 1993), por lo que el aire de la habitacin ocupado activa, pero se han reportado casos de TB en la comu-
por una persona con TB pulmonar activa queda infecta- nidad en los ltimos doce meses. Los consultorios den-
do incluso cuando la persona la abandona (Bagg J. tales de bajo riesgo son aquellos donde se ha dado
1996). Es importante sealar que la infectividad se rela- tratamiento dental a menos de seis pacientes con TB
ciona con la cantidad de bacterias viables liberadas en el activa en un ao y no hay evidencia de transmisin de la
aire (Riben PD., et al. 1995), por lo que el desarrollo de enfermedad. Los consultorios dentales de riesgo inter-
la infeccin se ve favorecido por un aumento en la con- medio son aquellos donde se ha dado tratamiento den-
centracin de las partculas infecciosas en el aire, una tal a seis ms pacientes con TB pulmonar activa en un
inadecuada ventilacin y la recirculacin del aire infec- ao. Los consultorios dentales de alto riesgo son aque-
tado. En la mayora de las personas expuestas a la TB, el llos donde hay evidencia de transmisin de la TB.
sistema inmunitario puede controlar la infeccin, pero (Cleveland JL, Gooch BF., et al. 1995).

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La transmisin de la TB al personal
odontolgico de pacientes con TB pul- Tabla 1 Tuberculosis: Consideraciones en la evaluacin del paciente que va a recibir
tratamiento odontolgico (Phelan J A, et al. 1996)
monar activa, se produce a travs de los
episodios de tos y de la aerolizacin de
Historia social Historia de TB Factores de riesgo de Signos y sntomas de
las secreciones orales contaminadas en TB tuberculosis pulmonar
el ambiente. Esto es de particular activa
importancia en el personal odontolgi-
Identificar factores Contacto del Paciente VIH positivo. Esputo con sangre
co que se encuentra inmunosuprimido socioeconmicos o paciente con perso- (hemoptisis).
(Garfunkel AA, Galili D. 1996). demogrficos aso- nas diagnosticadas
ciados con una con TB.
mayor prevalencia
Se han reportado dos casos de de TB.
odontlogos que murieron despus de Bajo estrato socioeco- Tos productiva por ms
Establecer historia de Resultados de la
haber contrado TB resistente al alcoholismo o uso de prueba de TB. nmico. de tres semanas.
tratamiento convencional en la clnica drogas intravenosas.

para pacientes VIH positivos donde tra- Diagnstico de TB. Adulto mayor. Sntomas y signos sist-
bajaban (Cleveland J., et al. 1995). micos:
Fatiga crnica sin
razn aparente.
Smith y colaboradores reportaron Sudoracin
nocturna.
quince casos de pacientes que desarrolla- Prdida de apetito.
ron TB despus de que recibieron trata- Prdida de peso.
miento dental en dos clnicas comunita- Fiebre.
Escalofros.
rias (Smith WH., et al. 1982). De los
pacientes infectados catorce desarrolla- Tipo y duracin de Uso de drogas intrave- Ndulos linfticos infla-
la terapia. nosas. mados.
ron TB en la cavidad bucal. Los odont-
logos que atendieron a los pacientes en Institucionalizacin
ambas clnicas presentaban TB pulmonar Enfermedades de
activa. Las micobacterias aparentemente transmisin sexual.
se depositaron en los alveolos al realizar
Riesgo ocupacional.
las extracciones dentales. Se especula que
las micobacterias estaban en los dedos de Otras enfermedades
infecciosas.
los odontlogos se transmitieron a los
pacientes cuando los odontlogos infecta- Cncer de cabeza y
cuello.
dos hablaron o tosieron cerca de ellos
(Smith WH., et al. 1982). Silicosis.

Enfermedad hematol-
Cualquier miembro del equipo gica y reticuloendote-
odontolgico que desarrolle alguno de lial.
los signos o sntomas asociados a la TB, Diabetes mellitus.
debe ser evaluado, a la menor brevedad
Tratamiento prolonga-
posible por un mdico y no deber vol- do con corticoesteroi-
ver a su lugar de trabajo hasta que todos des.
los exmenes correspondientes se hayan
Cualquier terapia con
realizado y se determine que no es inmunosupresores.
infeccioso.
Enfermedad renal en
estadios finales.
La Prevencin de la Tuberculosis en
Bajo peso corporal
la prctica Odontolgica (10% por debajo del
peso ideal).
Los mtodos bsicos para prevenir
Sndromes crnicos de
la transmisin de la TB incluyen evitar mala absorcin .
la liberacin del microorganismo en el
Gastrectoma o deriva-
aire, remover los microorganismos del cin (bypass) intesti-
ambiente y prevenir la inhalacin de los nal.
microorganismos.

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La prevencin de la liberacin del microorganismo plear succin de alta potencia, adems de proteccin de
en el aire se logra principalmente a travs de la identifi- los ojos y de la cara. Los instrumentos rotatorios de alta
cacin de los pacientes con TB activa, al disminuir la fre- velocidad, crean un aerosol compuesto de saliva, agua y
cuencia de episodios de tos y al cubrir la boca del pacien- gotitas potencialmente infectadas con microorganismos a
te al toser (Sezer B., et al. 2004), por lo tanto la evalua- travs del sistema de irrigacin de aire-agua utilizado para
cin rutinaria de toda persona antes de iniciar el trata- prevenir el sobrecalentamiento de la pulpa dental durante
miento odontolgico debe incluir preguntas pertinentes a la preparacin cavitaria (Heir J, Ziccardi VB. 1998).
una historia pasada de TB o conducentes a la identifica-
cin de signos o sntomas sugestivos de dicha enfermedad La introduccin de aire fresco en el ambiente dismi-
(Tabla 1). En caso de que el paciente presente lesiones nuye la concentracin de partculas infecciosas y, por lo
bucales se debe realizar la biopsia correspondiente tanto, reduce la probabilidad de transmisin de la enfer-
(Sezer B., et al. 2004). Una buena historia clnica per- medad. Una adecuada ventilacin, la filtracin del aire y
mite identificar a los pacientes con TB pulmonar activa y, la irradiacin germicida con luz ultravioleta, son las
por lo tanto, prevenir la liberacin de los microorganis- mtodos utilizados para remover el bacilo de la TB del
mos en el aire. aire (Riley RL, Nardell EA. 1989). Aunque el aire acon-
dicionado puede mejorar la calidad del aire, no remueve
Los odontlogos deben estar familiarizados con los completamente al bacilo (Centers for Disease Control
signos y sntomas de esta enfermedad y, en caso de duda and Prevention 1994). Idealmente la circulacin del aire
referir el paciente a un mdico para que realice la eva- en los consultorios dentales debera controlarse central-
luacin pertinente. El tratamiento dental debe ser pos- mente con tres renovaciones del aire por hora
puesto en todo paciente con TB pulmonar activa o en (Samaranayake L. 2002) y se debera limitar la circula-
caso de que se sospeche de una posible TB pulmonar cin del aire de la zona operativa a otras reas. En caso
activa. Dichos pacientes deben ser sometidos a una eva- de que exista recirculacin del aire en el consultorio den-
luacin mdica completa para descartar la enfermedad. tal, se recomienda la utilizacin de sistemas de filtracin
de alta eficiencia para remover las partculas infecciosas.
La identificacin y tratamiento apropiado de las per- Sin embargo, esto requiere de sistemas meticulosamente
sonas con TB activa es un componente extremadamente instalados, mantenimiento adecuado y ventiladores
importante de la estrategia de control de la enfermedad. potentes (Centers for Disease Control and Prevention
La identificacin de nuevos casos de infeccin por TB y 1994). nicamente en aquellos consultorios odontolgi-
la utilizacin de quimioprofilaxis pueden prevenir la pro- cos clasificados de alto riesgo, se deben aplicar las medi-
gresin a la enfermedad activa (Riben PD., et al. 1995). das adicionales anteriormente mencionadas para preve-
Tanto el odontlogo como el personal auxiliar deben nir la transmisin de la TB. (Phelan JA., et al 1996).
estar al tanto del riesgo que tienen de contraer TB para
que puedan protegerse ellos mismos y a sus pacientes. La eficacia de la vacuna BCG (bacilo Camette-
Gurin) es muy controversial. Sin embargo, se recomien-
Las mascarillas utilizadas como proteccin personal da la vacunacin selectiva de grupos de alto riesgo, inclu-
durante el tratamiento dental rutinario no protegen al so a los trabajadores de la salud (Citron KM. 1993)
operador de la TB, por el tamao tan pequeo de los (Samaranayake L. 2002).
ncleos infecciosos generados (1-5 micrones) (Centers
for Disease Control and Prevention. 1994). Aquellos Entre las recomendaciones del CDC (Centers for
odontlogos que se encuentren expuestos a pacientes Disease Control and Prevention. 1994) para prevenir la
con TB pulmonar activa, al realizar procedimientos de transmisin de M. Tuberculosis en los consultorios odon-
emergencia deben utilizar respiradores HEPA (high- tolgicos se encuentran las siguientes:
efficiency particulate air filters) que son efectivos fil-
trando el 95% de las partculas de 2 micrones y, por lo 1- Evaluacin inicial del riesgo de atender grupos
tanto, pueden prevenir la inhalacin del microorganismo poblacionales expuestos a la enfermedad; revalo-
(Riben PD., et al. 1995.) Adems, en este ltimo caso, al rar dicho riesgo anualmente.
finalizar los procedimientos dentales, el personal odonto-
lgico que estuvo en contacto con el paciente debe iniciar 2- Desarrollar e implementar un plan de control de
el tratamiento profilctico de la TB (Centers for Disease infecciones de la TB por escrito.
Control and Prevention. 1990).
3- Establecer un protocolo para identificar y referir a
Al utilizar instrumentos rotatorios de alta velocidad los pacientes en que se sospeche una TB pulmonar
durante el tratamiento dental, es muy importante em- activa.

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4- Establecer un protocolo para el manejo de urgen- racin nocturna (Phelan JA., et al 1996).
cias en pacientes con una TB pulmonar activa.
Al evaluar al paciente con TB y que va a recibir tra-
5- Considerar la utilizacin de controles adicionales tamiento odontolgico, es importante distinguir entre aque-
como ventilacin, control de flujo de aire y pro- llas personas infectadas sin la enfermedad activa de los indi-
teccin respiratoria personal, lo que depende de la viduos con la enfermedad pulmonar activa. Adems, se
categora de riesgo del consultorio dental. debe diferenciar los individuos con enfermedad activa sin
tratamiento, de aquellas personas con la enfermedad activa
6- Proveer al personal con protectores respiratorios y que se encuentran recibiendo la terapia apropiada, pues
apropiados de acuerdo con el riesgo que tengan tan solo las personas con la enfermedad activa transmiten la
de atender a pacientes con TB pulmonar activa. infeccin a otros (Phelan JA., et al 1996).

7- Educar y entrenar al personal involucrado en la La medicacin apropiada del paciente con TB pulmo-
atencin odontolgica. nar activa rpidamente reduce la infectividad de la persona
y usualmente dos semanas despus de haber iniciado el tra-
8- Proveer consejera al personal de atencin odon- tamiento el paciente se considera no infeccioso. En este
tolgica sobre la TB. caso es importante consultar al mdico tratante para esta-
blecer que el paciente ya no transmite la enfermedad, y por
9- Realizar un examen de tuberculina inicial a todo el lo general despus de que los cultivos del esputo son nega-
personal que labora en el consultorio dental y tivos la persona ya no se considera infecciosa y es apropia-
repetirlo en forma peridica. do realizar todos los procedimientos dentales que esta nece-
site (Cleveland J., Kent J., et al. 1995).
10- Establecer un protocolo para manejar las conver-
siones al examen de tuberculina y para el manejo Los pacientes bajo tratamiento con medicamentos
de exposiciones ocupacionales sin
proteccin a un paciente con TB
pulmonar activa. Tabla 2: Protocolo del manejo odontolgico del paciente con tuberculosis (TB) (Heir J)

Estatus de TB Manejo odontolgico


El Manejo Odontolgico del pacien- Tuberculosis activa. nicamente tratamiento dental de emergencia
te con Tuberculosis hasta que el esputo sea negativo; utilizar
protectores respiratorios apropiados.
El odontlogo con frecuencia tiene Examen cutneo positivo sin nicamente tratamiento dental de emergencia
numerosas dudas acerca del manejo del sntomas clnicos. hasta que el (la) mdico descarte la enfermedad
paciente con condiciones infecciosas. El activa; utilizar protectores respiratorios
estado infeccioso actual, las complicacio- apropiados.
nes potenciales secundarias al tratamien- Historia pasada de TB sin tratamiento Tratamiento dental de emergencia hasta
to dental y los efectos secundarios de los conocido. obtener la verificacin mdica del estatus
medicamentos que toma son aspectos de la enfermedad.
importantes que deben tomarse en con-
Historia pasada de TB con tratamiento Tratamiento dental rutinario.
sideracin al manejar a este tipo de completo.
paciente. Los odontlogos deben estar
familiarizados con los medicamentos Historia presente de TB con tratamiento Tratamiento dental rutinario.
bsicos y los tiempos apropiados de tra- iniciado y tres cultivos de esputo negativos.
tamiento dental en estos pacientes.

La historia mdica del paciente debe incluir pregun- tuberculocidas pueden presentar reacciones adversas a
tas pertinentes a la posible presencia de sntomas y signos dichas drogas, las cuales pueden provocar reacciones
de TB pulmonar, tales como la presencia de tos persis- cutneas e, incluso, pueden presentarse reacciones medi-
tente por varias semanas, esputo mucopurulento, hemop- camentosas que afecten la mucosa oral.
tisis, y dolor en el pecho (Tabla 1). La TB larngea puede
producir disfagia y ronquera. Otros sntomas y signos no No se ha reportado interaccin entre los medicamen-
especficos pero sugestivos de TB pulmonar activa son la tos tuberculocidas y las drogas utilizadas usualmente
fatiga, la prdida de peso, la anorexia, la fiebre y la sudo- durante el tratamiento odontolgico. Las penicilinas y las

36 Publicacin Cientfica Facultad de Odontologa UCR N7 2005


La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica

cefalosporinas, antibiticos utilizados con frecuencia por las lceras aftosas de tipo mayor, a las infecciones mic-
el odontlogo, no presentan interacciones medicamento- ticas profundas, a la actinomicosis, a la granulomatosis de
sas con las drogas tuberculocidas. Tampoco se reportan Wegener, a la sfilis, a la sarcoidosis, a la TB y a una lce-
problemas con el uso de la clindamicina (Peloquin CA. ra de origen traumtico (Sezer B., et al. 2004), (Sah SP.,
1993). et al.1999). Sin embargo, con frecuencia los odontlogos
no incluyen a la TB en el diagnstico diferencial de las
La Tuberculosis en la cavidad bucal ulceraciones crnicas de la cavidad bucal de origen des-
conocido (Eng HL., et al. 1996). En estos casos, el estu-
La TB es una enfermedad sistmica que puede afec- dio histopatolgico es esencial para excluir cambios car-
tar la cavidad bucal, aunque las lesiones bucales no son cinomatosos y poder realizar el diagnstico definitivo de
frecuentes y se presentan en el 0.05% al 1.5% de los la patologa (Sezer B., et al. 2004).
pacientes. (Weaver RA. 1976). La TB en la cavidad
bucal puede ser el resultado de una infeccin primaria, o La TB secundaria a nivel bucal se puede presentar en
de una infeccin secundaria. cualquier grupo etario, sin embargo los adultos de edad
media y los pacientes geritricos son los ms comn-
La patogenia de la TB en la cavidad bucal, es usual- mente afectados. Las lesiones asociadas a una TB secun-
mente la autoinoculacin con el esputo infectado duran- daria predominan en la lengua (Von Arx DP, Husain A.
te uno de los episodios frecuentes de tos; sin embargo, 2001), aunque tambin se pueden observar en la gngiva,
tambin puede haber diseminacin hematgena del M. el paladar blando, la mucosa yugal, el piso de la boca, los
Tuberculosis (Kolokotronis A., et al. 1996) o inoculacin labios y en aquellas zonas donde se han efectuado extrac-
directa con el bacilo. (Gal G., et al. 1997) ciones de piezas dentales (Von Arx DP, Husain A. 2001),
(Dimitrakopoulos I., et al. 1991). (Eng HL., et al. 1996). La vula, las amgdalas y las gln-
dulas salivales tambin pueden ser afectadas (Mignogna
La lesiones bucales por TB primaria son muy raras y, MD., et al. 2000), pero rara vez se presentan lesiones en
generalmente, se presentan en nios y adolescentes aso- la mucosa alveolar (Sezer B., et al. 2004).
ciadas con una linfoadenopata cervical (Hashimoto Y,
Tanioka H. 1989). Las lesiones intraorales por una TB Una lcera crnica de evolucin lenta es la lesin
primaria predominan en la gingiva, el pliegue mucobucal, que ms frecuentemente se presenta en la cavidad bucal
las zonas de extracciones dentales o alrededor de los en pacientes con una TB secundaria. La base de la lce-
dientes que presentan inflamacin gingival ra puede ser granular o encontrarse cubierta por una
(Dimitrakopoulos I., et al. 1991), (Smith WH., et al. pseudomembrana. La lcera puede ser asintomtica o
1982), (Florio S., et al. 1997). dolorosa. Usualmente tiene una forma irregular, sus bor-
des son poco definidos y, por lo general, mide entre 1 y 5
El epitelio escamoso estratificado intacto que cm de dimetro. El tejido circundante a la ulceracin
recubre la cavidad bucal, posiblemente impide la tiende a presentar una leve induracin e inflamacin
invasin del M. Tuberculosis (Sah SP., et al. 1999). Esta (Laskaris G. 1996), pero su consistencia tambin puede
resistencia ha sido atribuida a varios factores tales como ser blanda (Bascones A, Llanes F. 1996). Al limpiar el
el grosor del epitelio y el contacto constante que fondo de la lcera, se pueden observar unos puntos
mantiene con la saliva, la cual contiene enzimas, anti- hemorrgicos y unos corpsculos pequeos denominados
cuerpos y saprfitos (Mignogna MD, et al., 2000). Las granos de Trelat (Bascones A, Llanes F. 1996).
laceraciones en el epitelio bucal causadas por la irritacin
crnica o la inflamacin crean reas favorables para la La historia clnica del paciente, los puntos amarillos
implantacin del microorganismo de la TB, incluso en el de Trelat y los bordes socavados en la lcera, son funda-
caso de que la invasin sea por va hematgena, pues las mentales para poder establecer el diagnstico de una TB
bacterias provenientes del torrente sanguneo tienden a a nivel de la cavidad bucal, adems de que es esencial rea-
acumularse a nivel de los tejidos inflamados o daados lizar la biopsia correspondiente. Debido a que la TB en
(Mignogna MD, et al., 2000), (Brennan TF, Vrabec DP. la cavidad bucal es usualmente secundaria a una TB pul-
1970). Otros factores que predisponen a una TB en la cavi- monar, el paciente debe ser referido a un infectlogo o
dad bucal son una pobre higiene bucal, las extracciones den- especialista en enfermedad pulmonar para que l realice
tales y la presencia de leucoplasias (Fujibayashi T., et al. la evaluacin y, despus de realizar el diagnstico perti-
1979), (Brennan TF, Vrabec DP. 1970). nente y proceda a brindar al paciente el tratamiento res-
pectivo (Sezer B., et al. 2004).
El diagnstico diferencial de una lcera crnica a
nivel intraoral. debe incluir al carcinoma epidermoide, a La TB en la glndula partida es relativamente rara

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La Tuberculosis y la Prctica Odontolgica

y usualmente se limita a los ndulos linfticos intra o 3- Bascones A., Llanes F. Medicina Bucal. Tomo I.
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La osteomielitis de los maxilares, as como granulomas
periapicales asociados a la TB tambin han sido reportados 4- Bates JH., Stead WW. The history of tuberculosis
(Laskaris G. 1996). Inicialmente, los pacientes con una oste- as a global epidemic. Med Clin North Am, 1993;
omielitis por TB no experimentan dolor, el cual se produce 77:1205-1217.
posteriormente (Samaranayake L. 2002).
5- Berman J., Levin ML., Orr ST, Desi L.
La TB de los ndulos linfticos puede conducir a una Tuberculosis risk for hospital employees: analysis
escrfula con apertura de la piel que cubre a los ndulos of a five-year tuberculin skin testing program. Am
linfticos infectados y a la formacin de fstulas (Purohit J Public Health, 1981; 7:1217.
SD., et al. 1985.) Los ndulos linfticos pueden estar
afectados en forma nica o mltiple y presentarse unila- 6- Bordon E., Bordon J., Infectious disease concerns
teral o bilateralmente (Samaranayake L. 2002). and possible complications in the dental patient.
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Conclusin
7- Brennan TF., Vrabec DP. Tuberculosis of the oral
Aunque el verdadero riesgo de contraer TB en el mucosa. Report of a case. Ann Otol Rhinol
consultorio dental no ha sido determinado, la reemergen- Laryngol, 1970; 79:601-605.
cia de la enfermedad a nivel mundial demanda que se
tomen medidas mnimas para disminuir el riesgo de 8- Centers for Disease Control and Prevention.
transmisin. Se recomienda a todos los odontlogos Guidelines for preventing the transmission of
determinar la categora de riesgo a la que pertenece el tuberculosis in health-care settings. MMWR, 1994
lugar donde laboran, y establecer un protocolo de control (RR-08); 43:1-132.
de TB apropiado a su nivel de riesgo.
9- Centers for Disease Control and Prevention.
Adems de implementar un buen control de infec- Guidelines for preventing the transmission of
ciones, los consultorios dentales deben contar con buena tuberculosis in health-care settings with special
ventilacin y controlar la formacin de aerosoles en el focus on HIV-related issues. MMWR, 1990 (RR-
ambiente con succin de alta potencia. El personal invo- 17); 39:1-29.
lucrado en el tratamiento odontolgico debe utilizar mas-
carillas de buena calidad y aplicarse la vacuna BCG. Las 10- Centers for Disease Control and Prevention
medidas para el control de la TB en los consultorios den- Screening for tuberculosis and tuberculosis infec-
tales tambin incluyen la educacin y el entrenamiento tion in high-risk populations. Recommendations
del personal y la evaluacin apropiada del paciente. of the Advisory Committee for the elimination of
tuberculosis. MMWR, 1990 (RR-08); 39:1-7.
Es importante sealar que el aumento de casos de
TB incrementa las posibilidad de que la enfermedad se 11- The Use of Preventive Therapy for Tuberculous
presente en la cavidad bucal, por lo que el odontlogo Infection in the United States Recommendations
debe considerar a la TB en el diagnstico diferencial de of the Advisory Committee for Elimination of
cualquier lcera crnica, lesin granulomatosa o indura- Tuberculosis. MMWR, 1990; 39:9-12.
da que se presente en la boca, especialmente en pacientes
geritricos o en personas pertenecientes a un bajo estra- 12- Cegielski JP., Chin DP., Espinal MA., Frieden
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