Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Definiie i generaliti

Spondiloza dorsal (dorsartroza sau dorsalgia) reprezint

localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei dorsale, att n
sectorul discosomatic ct i interapofizar; pot exista i la acest nivel
manifestri de osteofitoz difuz.

Se manifest sub form de episoade evolutive, ca durere difuz

sau localizat, nalt sau joas, discal sau interapofizar, iritant sau
nu, reflectnd tulburarea ansamblului osteo-musculo-ligamentar al
coloanei dorsale.
Este cea mai rar dintre toate formele de spondiloz dar, ca i
celelalte forme, predomin la sexul feminin, ntre 40 i 60 de ani.

Etiopatogenie

Cauza principal a durerii rezid n modificrile degenerative ale

articulaiilor i discurilor, cu afectarea structurilor anatomice inervate ale
rahisului dorsal (ligamente, periost, musculatur, vase sanguine, r-
dcini nervoase, sinoviala articulaiilor interapofizare posterioare).

0 pondere mai mare n etiologie o au:

tulburrile de static rahidian (poziii greite n munca
profesional)
traumatisme vertebrale majore sau minore (microtraumatismele)
solicitrile sportive de performan
boala Scheuermann (spondiloza juvenil, la copii sub 10 ani i
care evolueaz spre cifoz)
anomalii congenitale (sindromul Forestier Rotes, caracterizat
printr-o osteofitoz gigant i formarea de puni osoase,
realiznd un adevrat bloc vertebral)
vrsta naintat
obezitatea

Leziunile degenerative afecteaz frecvent coloana dorsal, dar

expresia lor clinic este mai rar ntlnit, aa nct n faa unor dureri ce
par a avea suport artrozic trebuie eliminate cauzele de ordin visceral,
neurologic sau inflamator.

1
 Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Anatomie patologic

Odat cu vrsta se sintetizeaz n exces fibrele de colagen de tip I,

n structura inelului fibros, cu rol n geneza spondilozei i discopatiei.
Examenele biochimice indic prezena de enzime proteolitice n interiorul
discului, cum ar fi colagenaza, gelatinaza, elastaza, cu rol degenerativ.
Msurndu-se presiunea n nucleu i inelul fibros, s-a constatat c ea
crete n posturi vicioase, ortostatism, eforturi fizice i cu gradul de
degenerare, fiind responsabil de durerea coloanei vertebrale; nervii
care nconjur inelul fibros se gsesc adiacent de ligamentul longitudinal
posterior, putnd fi o surs algic n prolapsul i degenerescena discal.

Procesul de senescen discal evolueaz n felul urmtor: nucleul

pulpos i pierde turgescena, omogenitatea, se deshidrateaz devenind
fibros i ulterior se retract. Deteriorarea inelului fibros lamelar ncepe
prin apariia de mici focare de hialinizare amorfe care conflueaz ducnd
la fisuri, la nceput circulare, apoi radiare, predominnd n partea
posterioar i straturile profunde ale discului. Acest sistem de fante
permite migrarea spre periferie a nucleului pulpos degenerat.

Pot avea loc mici hemieri ale nucleului, care rmn intradiscale
sau, n urma unui efort fizic intens, fragmentul hemiat poate ajunge
subligamentar, fiind blocat. Secundar ia natere o reacie inflamatorie cu
proliferare conjuncti-vovascular, care poate resorbi un fragment de
nucleu i produce un esut cicatriceal. Fisurile vechi ale inelului fibros
sufer un proces de metaplazie cartilaginoas.

Pensarea discal, condensarea i osteofitoza se dezvolt mai ales

n zonele de presiune maximal, adic n partea anterioar a discului i a
platourilor vertebrale i n concavitatea curburii dorsale (cifozei). Artroza
dorsal este o artroz de origine static, complicnd o cifoz dorsal
fiziologic. Dezvoltarea osteofitelor limiteaz micarile coloanei.

La subiecii tineri artroza dorsal survine pe o cifoz consecutiv

epifizitei vertebrale (boala Scheuermainn), la femeia dup menopauz
complic cifoza cu hiperlordoz lombar (sindrom trofostatic), iar la
vrstnici se ntlnete cifoza senil, prin osteoporoza difuz a coloanei.

2
 Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Tablou clinic

Se remarc prin srcia semnelor subiective i obiective.

Manifestrile se concretizeaz n sindroame locale i radiculare.

Simptomatologia este cronic, elementul dominant fiind durerea

care se repercuteaz negativ asupra comportamentului statokinetic al
bolnavului. Pe fondul de dorsalgie cronic apar acutizri ce se nsoesc
de contractur reflex i limitare funcional; accesele sunt generate de
asemenea de factori mecanici i expuneri la frig.
Mai rar apar simptome de tip radicular intercostal, traduse prin algii
ale peretelui toracic i abdominal, mai intense pe traiectul unei rdcini.

1. Dorsalgia cronic. In etapa 30-40 de ani spondiloza difuz apare

mai ales la sexul feminin crend o stare de disconfort toracic posterior.
Seg-mentul interscapular este cel mai afectat. Factorii psihici i terenul
trebuie luai n considerare, ei putnd conferi o important coloratur
simptomato-logiei. Dorsalgia cronic mai poate avea i origini musculare
(muchii scaleni, trapezi, romboizi), ligamentare, deranjamentul minor
intervertebral, entorsele costale. Dorsalgia interscapular poate fi i de
origine cervical prin leziunile segmentului inferior.
2. Dorsalgia acut. Puseurile congestive pot genera dureri acute,
cel mai adesea n zona medie, cu un pronunat caracter mecanic i
rsunet nefavorabil asupra capacitii statokinetice.
3. Nevralgia intercostal. Hiperproduciile discoosteofitice i
interapo-fzare pot irita nervii intercostali genernd o simptomatologie de
tip nevralgic.

Examenul fizic poate evidenia o deviaie n plan frontal sau sagital

de amplitudine mic, adesea ireductibil. Palparea remarc zone de
sensibilitate, de contractur limitat sau atrofii ale muchilor
paravertebrali.
Tot examenul clinico-funcional precizeaz la fiecare bolnav
modificrile fiziopatologice care determin simptomatologia algic;
reducerea elasticitii esuturilor moi (muchi, fascii, ligamente)
prin contracturi-retracii sau procese inflamatorii,
reducerea forei i rezistenei unor grupe musculare sau
scderea coordonrii lor, cu disfuncii de transfer i mers,
reducerea mobilitii coloanei vertebrale

Examenul fizic, pe lng tulburarea de static, subliniaz durerea

la presiunea pe spinoasele T5-T6 i T9-T10.

3
 Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Examenele paraclinice.

Explorarea radiologic este principalul argument diagnostic.

Tabloul radiologic este dominat de diminuarea n nlime a
interliniei articulare (pensare global), de osteocondensare i de
osteofitoza marginal. Discartrozele mecanice sunt localizate, iar cele
degenerative sunt multiple, supraetajate.

a) Diminuarea n nlime a interliniei articulare (pensare global

sau turtirea discului) indic o distrugere a fibrocartilajului discal,
diagnosticul radiologic bazndu-se pe studiul modificrilor asociate:
osteocondensarea i osteofitoza.
b) Alterrile structurale ale vertebrei n vecintatea discului constau
ntr-un proces de condensare osoas juxtadiscal (osteoscleroza
platourilor vertebrale)
c) Osteofitoza marginal, n special pe segmentul T5-T9, este
expresia major a artrozei i constituie cel mai concludent semn
radiologic de artroz.

Alte modificrile radiologice constau n:

calcificri ale nucleului,

artroz interapofizar.

Diagnostic diferenial.

Sindromul dureros dorsal poate apare ca urmare a prezenei la

nivelul formaiunilor osteoarticulare, ligamentare i musculare ale
rahisului i a unor leziuni (n afar de cele de tip mecanic i degenerativ):
inflamatorii, ischemice, infeciose sau tumorale.

De cele mai multe ori, afeciunile viscerale pot fi cauza unor dureri
toracice trenante i rebele.
cancerele de pancreas, stomac sau duoden,
afeciunile pulmonare,
bolile cardiace se pot manifesta o perioad prin dureri toracice
difuze.
unele afeciuni vertebrale de tipul osteoporozei,
spondilodiscitelor,
mielomul multiplu i metastazele pot provoca dorsalgii
persistente.

4
 Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Evoluia i prognosticul sunt benigne; cu toate acestea simptomele

necesit msuri terapeutice care s contribuie la ameliorarea strii
bolnavului i la prentmpinarea complexrii lui sub raport psihic.

Evoluia depinde de:

combaterea factorilor de risc,
controlul posturii ortostatice,
evitarea eforturilor fizice,
condiii meteorologice nefavorabile,
diagnosticul i tratamentul corect n puseurile de acutizare,
terapia de ntreinere condroprotectoare n perioadele de acalmie,
profilaxia secundar a recidivelor,
supraveghere medical periodic cu respectarea indicaiilor
terapeutice conservatoare sau chirurgicale.

Probleme apar numai n formele cu deficit neuromotor accentuat i

incapacitate temporar de munc crescut i variaz de la caz la caz.

Profilaxie

Kinetoprofilaxia primar are o larg adresabilitate i const n

utilizarea exerciiului fizic ca mijloc de ntreinere a strii de sntate, a
integritii i funcionalitii normale a organismului. Ea este indicat
indiferent de vrst, sex sau pregtire fizic anterioar.
Obiectivele urmrite sunt:
meninerea mobilitii articulare, forei i rezistenei musculare,
posturii corecte,
capacitii de efort
coordonarea i abilitatea micrilor.

Obiectivele specifice sunt legate de predispoziia unor persoane

pentru afectarea patologic a coloanei vertebrale n general (obezi,
femei gravide, persoane cu munc fizic grea, insuficiene musculo-
ligamentare, deficiene fizice la nivelul coloanei vertebrale sau
membrelor inferioare etc.).

Cteva indicaii n acest sens sunt:

scderea greutii corporale,
tonifierea musculaturii paravertebrale, fesiere, abdominale,
corectarea unor modificri ale coloanei vertebrale prin nsuirea
de posturi corecte i aliniament al corpului.

5
 Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Tratamentul este adaptat formelor clinice i se realizeaz prin mijloace

ortopedice, medicamentoase, balneofizioterapice i kinetice.

Tratamentul igienic const n repaus la pat n puseurile de

acutizare. n stadiile de remisiune se recomand evitarea unor micri
contraindicate.
Educaia bolnavului este o component esenial a programului de
recuperare. Bolnavul trebuie instruit cu privire la biomecanica corpului,
posturile corecte n ortostatism i n poziia aezat pentru meninerea
lordozei i protecia structurilor lezate, modalitile concrete de ridicare
din clino- n ortostatism, ca i posturile corecte n diferite activiti uzuale.

Tratamentul medicamentos vizeaz:

combaterea durerii,
combaterea inflamaiei periradiculare,
combaterea contracturii musculare,
sedarea pacienilor.

Se administreaz:
AINS n posologii diferite (oral, supozitoare sau intramuscular)
medicaie antalgic la nevoie (Algocalmin, Paracetamol, Tramal).
Glucocorticoizii se aplic n infiltraii paravertebrale sub form de
hidrocordzon acetat, betametazon - Diprophos sau Triamcinolon
acetonid - Volon, Kenalog, Kenacort etc. cu xilin 1%.
Medicaia decontracturant (Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan) este
de obicei asociat cu folos.
Terapia sedativ cu tranchilizante, barbiturice sau neuroleptice
(asocierea cu fenotiazine antidepresive) este de asemenea util.

Medicaia condroprotectoare constituie o terapie modem de fond

n procesul degenerativ cartilaginos; ea se aplic intramuscular la dou
zile, n serii de 15-20 de fiole, cu preparate ca Arumalon, Rumalon, Dona
Este indicat n stadiile iniiale.

Tratamentul ortopedic chirurgical este indicat foate rar. Se pot

practica osteotomii, artroplastii, artrodeze.

Tratamentul fizical

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandri, cu cele mai

eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii din punctul de
vedere strict al bolii artrozice, excluznd bineneles numai formele
complicate (cardiaci, pulmonari decompensai, etc).
Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul
electroterapiei, termoterapiei i balneoterapiei.
6
 Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Tratamentul funcional are ca scop promovarea exerciiilor de asu-

plizare a coloanei, de armonizare a curburilor fiziologice i de tonifiere a
musculaturii paravertebrale.
Crearea unui comportament igienic i ergonomic va proteja
coloana, prentmpinnd progresia proceselor degeneradve i apariia
puseurilor acute.

Obiectivele recuperrii n spondiloze sunt:

Combaterea durerilor
Combaterea redorilor i retraciilor
Stabilizarea procesului de artroz
Rectigarea mobilitii coloanei vertebrale

Electroterapia este folosit sub diferite forme:

cureni de joas frecven - galvanizri,
ionizri cu novocain, clorur de calciu, histamin;
cureni cu impulsuri (TENS),
cureni diadinamici,
cureni interfereniali de medie frecven.

Ultrasunetele au efecte deosebite n artroze, datorate proprietii

ce o au de a polimeriza complexele macromoleculare cu efect deosebit
asupra fibrelor de colagen prin combaterea fibrozei i sclerozei capsulei
articulare.

Termoterapia
Curenii de nalt frecven (unde scurte, microunde) au efect de
termoterapie de conversie n profunzime. Cldura superficial (radiaii
infraroii) sau termoterapie prin mpachetri cu parafin sau nmol
exercit efecte sedative locale asupra receptorilor cutanai i profunzi,
producnd:
vasodilataie arterial cu creterea fluxului capilar,
creterea aportului energetic
eliminarea de acid lactic din muchi

Astfel se produce decontracturarea muscular.

Masajul este indicat n zonele dureroase, la nceput superficial, devenind

gradat profund.
n artroza interapofizar posterioar ca i n deranjamentele
intervertebrale minore" un rol deosebit l au manipulrile, care implic o
mobilizare pasiv forat, ducnd elementele unei articulaii sau
ansamblul ei pn la limita anatomic posibil prin micri de rotaie,
lateroflexie, flexie sau extensie, izolat sau combinat asupra unui
7
 Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

segment vertebral ales. Ea se poate efectua direct din decubit ventral cu

talonul minii executorului aezat la nivelul apofizei transverse i
spinoase (vezi figura 1 din anex) sau indirect prin presiune progresiv
asupra bazinului i umrului din decubit lateral, cnd se realizeaz o
micare de torsiune a coloanei lombosacrate (vezi figura 2 din anex).
Manipularea este o metod nedureroas, efectuat printr-o
micare contrar, n scopul restaurrii unei amplitudini normale.

Hidrokinetoterapia - mobilizarea activ i pasiv n ap la temperatura de

indiferen 35C, cel mult 36C - antreneaz o descrcare de greutate i
presiune la nivelul articulaiilor artrozice.

Kinetoterapia.
Este absolut indispensabil n tratamentul artrozelor. Micarea se
folosete metodic, sub toate formele sale: micri active, pasive, active-
ajutate i cu rezisten.
Mobiliznle pasive se aplic n artroza dureroas atunci cnd
micarea activ este imposibil sau insuficient, avnd drept scop com-
baterea stazei, edemului i retraciilor musculoligamentare.
Mobilizrile active sunt indispensabile n reeducare, evitnd atrofia
muscular i crescnd fora i volumul muchiului normal sau atrofiat.

Kinetoterapia precoce i reluarea activitii de mers, eventual

hidrokine-toterapia i notul au ca obiective meninerea tonusului
muscular i a capacitii aerobice, a mobilitii coloanei i a articulaiilor
periferice, precum i a unei circulaii sanguine adecvate n segmentul
afectat. Exerciiile iniiale n plan sagital (flexie-extensie) se aplic n
limitele durerilor pe care le produc.

Exerciiile de extensie sunt ncepute din poziie ventral, n decubit

ventral, cu pern sub epigastru. Se progreseaz accentund extensia,
respectiv mutnd pema sub piept apoi n sprijin pe coate. Se execut
micari de extensie ale coloanei, precedate de nclinri laterale. Se
continu programul de exerciii de extensie n ortostatism.
Prin exerciiile de extensie se urmrete:
reducerea durerilor prin scderea tensiunii n fibrele inelare
posterioare,
reducerea tensiunii asupra rdcinii nervului,
modificarea presiunii intradiscale
retragerea anterioar a nucleului pulpos.

Exerciiile de extensie sunt contraindicate n situaii clinice cu:

hemii mari sau nefixate;
hipermobilitate sau instabilitate segmentar;
8
 Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

tulburri motorii i senzoriale bilaterale;

accentuarea semnificativ a durerilor lombare i a tulburrilor sen-
zoriale radiculare, fr reducerea durerilor radiculare.

Exerciiile de flexie (exerciiile Williams) reduc sarcinile compresive

n partea superioar a discului i deschid gaura foraminal. Sunt bine
tolerate de majoritatea bolnavilor.

Traciunile vertebrale manuale sau mecanice pot fi eficace n

sindroamele dureroase discogene, prin reducerea presiunii intradiscale
cu 20-30%, ntinderile musculaie, scderea foielor compresive asupra
rdcinilor nervoase prin distanarea corpilor vertebrali i prin lrgirea
gurii foraminale.

Se mai folosete tehnica Hold-relax pe diagonalele Kabat n

formele acute sau aceeai tehnic cu exerciii din programul Williams n
formele subacute de dorsalgii prin discopatie.
n formele recurente sau cronice se indic msuri de profilaxie
secundar a coloanei vertebrale, sistematizate n aa - numita coal a
spatelui" (school back).

Terapia ocupaional

Ergoterapia urmrete ca, prin munc sau prin orice alt ocupaie
la care particip bolnavul, s-i restaureze sau s-i mreasc
performanele i starea de sntate.
La bolnavul cu afeciuni la sistemul locomotor, terapia ocupaional
i propune s corecteze disfunciile motorii determinate de boal i de
inactivitate

Urmrete prelungirea exerciiilor de kinetoterapie pentru

mobilizarea articular i/sau tonifierea muscular, utiliznd o serie de
activitai complexe, atractive sau care capteaz atenia i rbdarea
pacientului pentru o perioad mai lung de timp. n general, aceste
activitai se execut cu minile, dar fora motric este realizat de
membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare: pedalaj pe biciclet,
pedalaj prin apsare vertical de sus n jos, alunecarea piciorului ntr-un
jgheab rotund, micare lateral (abducie - adducie), urcatul scrilor i
genoflexiuni.

Cura balnear

9
 Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Asocierea factorilor naturali (apa mineral, nmol terapeutic, climatul)

este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, vor
asigura prevenirea recidivelor.

n ara noastr exist o serie de staiuni cu profil antireumatic:

Felix bi oligometalice, slab mineralizate i radonice
Herculane, Pucioasa bi termale i sulfuroase
Govora bi sulfuroase, iodate i srate
Bazna bi iodate i srate
Sovata, Amara, Eforie, Terchirghiol bi srate i cu nmoluri.

Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic
(mecanic) i chimic.
Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic;
Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri
srate);
Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb);
Govora (nmol silicos i iodat);
Geoagiu (nmoluri feruginoase)

10
 Tratamentul balneofizioterapeutic n spondiloza dorsal

Figura 1 Figura 2

11