Sunteți pe pagina 1din 5

http://www.scritub.com/administratie/PROCES-VERBAL-DE-CERCETARE12311132018.

php

PROCES VERBAL DE CERCETARE ACCIDENT DE MUNCA

PROCES VERBAL DE CERCETARE


A. DATA INCHEIERII PROCESULUI VERBAL : 10.11.2006
B. NUMELE PERSOANELOR SI IN CE CALITATE EFECTUEAZA CERCETAREA :
Subsemnatii ............... 11311n1320l ................, specialist protectia muncii, ..........................., sef productie
si ........................................., mecanic, numiti prin decizia nr. 101 / 7.11.2006, am cercetat sub aspectul
imprejurarilor, cauzelor si raspunderii juridice, evenimentul ce a avut loc in data de 04.11.2006, ora aproximativa
20.00, pe Sos. Fundeni, soldat cu incapacitate temporara de munca a numitului .........................., angajat al S.C.
............................
Cercetarea s-a efectuat in temeiul art. 29, alin.1, lit.a. din Legea securitatii si sanatatii in munca nr. 319 /
2006 si art. 116 din Normele Metodologice de aplicare a Legii securitatii si sanatatii in munca nr. 319 / 2006 .
C. PERIOADA DE TIMP SI LOCUL UNDE S-A EFECTUAT
CERCETAREA
Cercetarea s-a efectuat in perioada 05.11.2006 - 10.11.2006 la:
- sediul S.C. ........................,Str.....................nr. ...., sector ..., Bucuresti;
- spitalul Sfantul Pantelimon, Bucuresti.
D. OBIECTUL CERCETARII
Stabilirea :
- imprejurarilor, cauzelor si raspunderilor evenimentului in care a fost
implicat numitul ..........................., angajat al S.C......................................;
- masurilor ce se impun pentru prevenirea producerii altor evenimente asemanatoare;
- caracterul accidentului.
E. DATA SI ORA PRODUCERII EVENIMENTULUI
Evenimentul a avut loc pe data de 04.11.2006, ora aproximativa 20.00.
1
F. LOCUL PRODUCERII EVENIMENTULUI
Evenimentul s-a produs pe Soseaua Fundeni, in apropierea Podului Fundeni.
G. DATELE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI LA CARE
S-A PRODUS EVENIMENTUL
Denumire societate: S.C. ...........................................
Sediul societatii:.........................................
Cod Unic de Inregistrare: ..........................................
Activitatea principala: .......................................................
Autorizatie din punct de vedere al protectiei muncii nr. ...... / 2001
Numar de salariati: ....
H. DATELE DE IDENTIFICARE ALE ACCIDENTATULUI:
Numele si prenumele: ...............................................
Cetatenia: roman;
Varsta: 50 ani;
Starea civila: casatorit;
Numar de copii in intretinere:.......
Domiciliul: loc. ..........., ndeni, str......... nr. ........ jud.............
Loc de munca: S.C. .........................
Profesia de baza: instalator;
Ocupatia: instalator;
Vechimea in munca:......
Vechimea in ocuatie:......
Vechimea la locul de munca: 4 ani si 8 luni
Data efectuarii ultimei instruiri in domeniul securitatii si sanatatii in munca:2.11.2006
Autorizat: nu e cazul.
I. DESCRIEREA DETALIATA A LOCULUI, ECHIPAMENTULUI DE MUNCA, A
IMPREJURARILOR SI MODULUI IN CARE S - A PRODUS EVENIMENTUL:
Activitatea de baza desfasurata de S.C....... este ........................,
activitate ce se desfasoara in trei schimburi.
In data de 04.11.2006, instalatorul ........................... era repartizat sa lucreze in schimbul
21 - 06.
Conform declaratiei victimei, in jurul orei 20.00, deplasandu - se spre locul de munca, in timp ce traversa
Soseaua Fundeni, a fost accidentat de un autovehicul dupa care a fost transportat la Spitalul Sfantul Pantelimon
pentru ingrijiri medicale.

J. URMARILE EVENIMENTULUI SI / SAU URMARILE SUFERITE DE PERSOANA


ACCIDENTATA
Evenimentul s-a soldat cu accidentarea salariatului .........................., fiind internat la spitalul
Sf. Pantelimon.

K. CAUZA PRODUCERII EVENIMENTULUI:


Evenimentul produs in data de 04.11.2006 a avut loc ca urmare a incalcarii de catre victima a
regulilor de circulatie. Au fost incalcate prevederile art. 205 alin.3 din Regulamentul de aplicare a OUG nr. 195 /
2002 privind circulatia pe drumurile publice, care specifica:
.,, Traversarea drumului public de catre pieton se face perpendicular pe axul acestuia, numai prin locurile marcate ori / si
semnalizate cu indicatoare, iar in localitati, in lipsa acestora, pe la coltul strazii, dupa ce s-a asigurat ca o poate face in siguranta
pentru pentru el si ceilalti participanti la trafic."
De asemenea, au fost incalcate prevederile art. 207 lit.c ale aceluiasi Regulament:,, Se interzice pietonilor:..sa
traverseze drumul public prin alte locuri decat cele permise ori prin locurile permise, in fuga si/sau fara sa se asigure;"
L. ALTE CAUZE CARE AU CONCURAT LA PRODUCEREA EVENIMENTULUI:
Nu este cazul.
M. ALTE CONSTATARI FACUTE CU OCAZIA CERCETARII EVENIMENTULUI
Comisia numita in baza Deciziei nr. 101 / 07.11.2006, nu a reusit sa obtina pana la data
intocmirii prezentului proces verbal de cercetare documente de la organele de Politie care se ocupa de anchetarea
cazului.
N. PERSOANELE RASPUNZATOARE DE INCALCAREA REGLEMENTARILOR LEGALE
Pentru incalcarea dispozitiilor legale prezentate la punctul ,,M" din prezentul proces verbal se
face raspunzator salariatul ................................, prin aceea ca a incalcat prevederile art. 205 si 207 din
Regulamentul de aplicare a OUG 195 / 2002 privind circulatia pe drumurile publice.
O. SANCTIUNILE CONTRAVENTIONALE APLICATE:
Nu este cazul.
P. PROPUNERI PENTRU CERCETARE PENALA:
Organele de Politie vor concluziona aspectul urmaririi penale, daca va fi cazul, la
sfarsitul anchetei.

Q. CARACTERUL ACCIDENTULUI:
Avand in vedere concluziile care rezulta din:
- certificatul medical eliberat de spitalul Sfantul Pantelimon din care rezulta data internarii
accidentatului pentru ingrijiri medicale de urgenta;
- faptul ca locul si ora producerii evenimentului corespund traseului normal de deplasare a
victimei de la domiciliu catre serviciu;
- prevederile art. 5, lit.g, din Legea securitatii si sanatatii in munca, conform caruia:
,,accident de munca - vatamarea violenta a organismului, precum si intoxicatia acuta profesionala, care au loc in timpul procesului
de munca sau in indeplinirea indatoririlor de serviciu si care provoaca incapacitate temporara de munca de cel putin 3 zile
calendaristice, invaliditate ori deces;" si a art. 30, alin.1, lit.g, conform caruia ,, ...este, de asemenea, accident de munca :
accidentul de traseu, daca deplasarea s-a facut in timpul si pe traseul normal de la domiciliul lucratorului la locul de munca
organizat de angajator si invers; ",
se constata ca se intrunesc cerintele pentru a incadra evenimentul ca accident de munca, conform art. 5, lit. g
si art. 30, alin.1, lit.g din Legea securitatii si sanatatii in munca nr. 319 / 2006 si a art.2 pct. 10 lit.a din ,,Norme
metodologice de aplicare a Legii securitatii si sanatatii in munca nr. 319 / 2006"
R. ANGAJATORUL CARE INREGISTREAZA ACCIDENTUL DE MUNCA:
Accidentul se inregistreaza de S.C. ..................................., conform art. 135 din Normele metodologice de
aplicare a legii securitatii si sanatatii in munca nr. 319 / 2006.
S. MASURI DISPUSE PENTRU PREVENIREA ALTOR EVENIMENTE SIMILARE SI
PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU REALIZAREA ACESTORA:
1. Prelucrarea evenimentului cu toti salariatii societatii
Raspund: sefii locurilor de munca
Termen: 22.11.2006
2. Reinstruirea salariatului accidentat dupa inceperea activitatii

T. TERMENUL DE RAPORTARE LA INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCA PRIVIND


REALIZAREA MASURILOR:
Modul de rezolvare a masurilor din prezentul proces verbal de cercetare se va
raporta pana la data de 30.11.2006.
U. NUMARUL DE EXEMPLARE IN CARE S-A INCHEIAT PROCESUL VERBAL DE
CERCETARE SI REPARTIZAREA ACESTORA:
Prezentul process verbal de cercetare s-a incheiat in 3 ( trei ) exemplare,
repartizate astfel:
- un exemplar la ITM Bucuresti;
- un exemplar la asigurator;
- un exemplar la S.C........
V. NUMELE SI SEMNATURA PERSOANELOR CARE AU EFECTUAT CERCETAREA:
1. ...........
2. ...........
3. ............
W. VIZA ANGAJATORULUI

5
Data in fata noastra,
Azi........
Comisia de cercetare:
ss indescifrabil

conform cu originalul

DECLARATIE
Subsemnatul SAVOF TUDOR, fiul lui Alexandru si al Elenei, nascut in localitatea Piteasca, judetul Ilfov,
la data de 25.01.1956, cu domiciliul stabil in comuna Dobroiesti, sat Fundeni, strada Intrarea Doinei, nr. 24,
judetul Ilfov, posesor al B.I. seria HC nr. 951678, eliberat la data de 30.01.2001 de Politia Voluntari , CNP
1560125400819 de profesie instalator, angajat la S.C. PANVITAN S.A., din data de 01.02.2002, in functia de
instalator, cu privire la evenimentul petrecut in data de 04.11.2006, ora aproximativa 20.00, ce a avut loc pe
Soseaua Fundeni, in timpul deplasarii mele catre locul de munca si in care au fost implicati
numitii .............................., declar urmatoarele:
In seara zilei de 4-11-2006, in jurul orei 20, deplasandu-ma la serviciu,
S.C. PANVITAN S.A., la traversarea soselei Fundeni, catre statia de autobuz 253, am
fost accidentat de un autoturism, dupa care am fost transportat la spitalul de urgenta
Pantelimon.

Semnatura,
ss indescifrabil
OPISUL DOCUMENTELOR DIN DOSAR
1. Proces verbal de cercetare a accidentului..................5 pagini
2. Declaratie accidentat... ........................1 pagina
3. Copie fisa de expunere la riscuri a accidentatului..............1 pagina
4. Copie contract individual de munca al accidentatului............2 pagini
5. Copie fisa individuala de instructaj in domeniul securitatii si sanatatii
in munca a accidentatului.......................3 pagini
6. Copie a certificatului de concediu medical..................2 pagini
7. Act emis de unitatea medicala cu diagnosticul la internare si / sau externare...
Pagini
8. Copie certificat constatator angajator ( CUI ).................pagini
9. FIAM..................................2 pagini

FORMULAR PENTRU INREGISTRAREA


ACCIDENTULUI DE MUNCA - F.I.A.M. Nr.....
1. Inregistrat la ITM / Casa Judeteana de Pensii in data de..............
2. Nr. Accident la unitate 1 / 1 / 1 Inregistrat la unitate in data de 10.11.2006

DATE DE IDENTIFICARE A UNITATII


3. Denumire unitate: S.C. PANVITAN S.A. CUI / 3 / 3 / 8 / 0 / 2 / 9 /
Cod Registrul Comertului J / 4 /0 / /8/5/2/0/5/0/3/1/9/9/1/
4. Judet: Municipiul Bucuresti........................./ 4 / 0 /
5. Localitate: BUCURESTI ..................../ 1 / 7 / 9 / 1 / 3 / 2 /
6. Forma de proprietate: privata........................./ 3 /
7. Marimea unitatii.90...angajati......................../ 3 /
8. Activitatea economica: sector alimentar...................../ 1 / 6 /

DATE DE IDENTIFICARE A ACCIDENTATULUI


9. Numele si prenumele: SAVOF TUDOR
CNP...................../ 1 / 5 / 6 / 0 / 1 / 2 / 5 / 4 / 0 / 0 / 8 / 1 / 9 /
Adresa: com. Dobroiesti, sat Fundeni, str. Intrarea Doinei, nr. 24, jud. Ilfov
10. Activitate desfasurata in momentul accidentului ( cod CAEN ): deplasare de acasa la
serviciu................................./ 0 / 0 / 0 / 1 /
11. Ocupatia ( cod cf.COR ): instalator centrale termice ........./ 7 / 1 / 3 / 6 / 8 / 0 /
12. Statut professional: salariat.........................../ 3 /
13. Sex: masculin.../ 1 / 14. Varsta: 50 ani ................./ 6 /
Vechimi: 15. In munca: 35 ani /__/ 6 / 16. In ocupatie:....8 ani /__/ 4 /
17. La locul de munca: 4 ani . / 3 /
DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI
18. Ziua: /0/4/ 19. Luna: /1/1/ 20. An: /2/0/0/6/
21. Zi saptamana: sambata /0/6/ 22. Ora zi: /2/0/
23. Perioada de la inceputul schimbului: pe traseul de deplasare de la domiciliu la
serviciu................................../__/__/
DATE DESPRE CONSECINTELE PRODUCERII ACCIDENTULUI
24. Tip accident: incapacitate temporara de munca.................../ 1 /
25. Efect: fractura / 0 / 6 / 26. Localizarea leziunii: membrele inferioare........./ 5 / 0 /
27. Reluat activitatea la: Ziua /__/__/ Luna /__/__/ Anul /__/__/__/__/
DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI
28. Felul accidentului: individual........................../ 1 /
29. Felul activitatii: deplasare de acasa la serviciu.................../ 1 / 3 /
30. Imprejurare: prinderea, lovirea sau strivirea de mijloace de transport in exteriorul unitatii
( drumuri publice )................................/ 0 / 9 /
31. Mijloc de productie:............................/__/__/__/
32. Componenta:................................/__/__/
Cauze 33. Executant: deplasari / stationari in locuri cu pericol ............./ 1 / 2 /
dependente 34. Mijloc de productie;....................../__/__/__/
de: 35. Sarcina:.........................../__/__/__/
36. Mediu:.................................../__/__/__/
1

SCURTA DESCRIERE A MODULUI IN CARE S-A PRODUS ACCIDENTUL


In data de 04.11. 2006, SAVOF TUDOR era programat la serviciu in schimbul de noapte, intre orele 21 -
06.
Mergand spre locul de munca, in jurul orei 20.00, in timp ce traversa Soseaua Fundeni, angajatul a fost
lovit de un autovehicul.
Accidentul s-a soldat cu fracturarea ambelor membre inferioare, accidentatul fiind internat pentru ingrijiri
medicale la spitalul Sfantul Pantelimon.

Numele si numarul de telefon al persoanei din unitate care poate da relatii cu privire la completarea
formularului:
STOICA MARIOARA Tel: 0723159397
DENUMIREA SI ADRESA UNITATII:
S.C. PANVITAN S.A
Calea Vitan, nr. 242
Sector 3
Bucuresti
Tel. Director: 3464795
Director,
Ec. Ionescu Gabriela
Avizat, Vizat,
Casa Judeteana de Pensii, INSPECTOR SEF,

Semnatura inspectorului
care verifica formularul,
2