Sunteți pe pagina 1din 107

Raspunsul organismului la

agresiune:
OC
Multiple Organ Dysfunction
Syndrome- MODS
Multiple Organ Failure Syndrome-
MOFS
Conf. Dr. Elena Copaciu
Clinica ATI
Spital Universitar de Urgen Bucureti
Curs 2- Terapia intensiva a
starilor de soc
Definitie
Componentele debitului cardiac-
fiziologie si monitorizare la
pacientul critic
Mecanisme compensatorii in starile
de soc
De tip simpatico
Activare de sistem parasimpatic

Clinica sindromului de
disfunctie/insuficienta organica
multipla la bolnavul in soc
Definirea agresiunii
pluriforma
Traumatisme, contuzii, plagi, chirurgia majora
Agresiune chimica exogena- gaz inhalat, intoxicatii
Agresiune chimica endogena- pancreatite, soc
hemoragic, ischemii de diverse cauze
Arsuri, electrocutie
Agresiune microbiana( bacterii, virusuri paraziti)
directa sau indirecta( exo-, endotoxine)
RASPUNSUL ORGANISMULUI
LA AGRESIUNE
RASPUNS CELULAR SI IMUNOLOGIC LA
AGRESIUNE
RASPUNS VASCULAR LA AGRESIUNE
RASPUNS HORMONAL LA AGRESIUNE
RASPUNS METABOLIC LA AGRESIUNE
Agresiunea evoca un raspuns
inflamator sistemic
Reactie normala, imediata si tranzitorie la orice
agresiune care ameninta integritatea organismului
Systemic inflammatory response syndrome- SIRS
Prima etapa- vasodilatatie de capilare sanguine,
cresterea permeabilitatii vasculare, cu exudare de
proteine plasmatice
Primele celule prezente la locul agresiunii-
mastocite, histiocite , fibroblasti, trombocite-
eliberare de mediatori vasoactive- histamina,
serotonina, kinine + activarea complementului
Activarea celulelor endoteliale
OCUL
Elemente de baz
Definit ca perfuzie tisular
neadecvat cerintelor metabolice
Indus de trauma, pierderi
lichidiene, infarct miocardic, infecii
severe, seciune medular, etc.
Manifestri iniiale la nivel celular

Netratat poate progresa ctre


insuficien de organ i exitus

9
OC
1743-A tretise of gunshot
wounds of F.Ledran-
definiie baze clinice
1835-Puls filiform la artera
radial
1900-Msurarea presiunii
arteriale
FIZIOPATOLOGIA
OCULUI

11
Prioriti n cererea de
oxigen
Cordul (sistemul circulator)
Creierul (sistemul nevos)
Plmnii (sistemul respirator)
Rinichii

9
FIZIOLOGIA PERFUZIEI
TISULARE
ELEMENTE DE BAZ
Celulele din organism necesit
aport constant de oxigen i
nutrieni i eliminarea CO2 i a
produilor de metabolism
Necesiti rezolvate cu ajutorul
sistemelor circulator, respirator,
gastrointestinal
Perfuzia este dependent de cele
trei componente ale sistemului
circulator. 13
Perfuzia depinde de cele trei
componente
Pompa miocardic (miocard ) (AV)
Volum lichidian (snge)
Conintor (vasele sanguine)
Orice afectare a celor trei
componente altereaz perfuzia
tisular

14
Pompa miocardic
Cordul
Pompa sistemului circulator
Primete sngele din sistemul venos
l pompeaz ctre plmni pentru a prelua oxigenul din
aerul atmosferic
Apoi este pompat ctre esuturile periferice
Stroke volume( volumul btaie) este cantitatea de snge
pompat de cord la o contracie
Influenat de presarcin, fora contractil a inimii i
postsarcin

15
Debitul cardiac
(Stroke Volume- volumul
bataie al VS) X (frecven
cardiac)
DEBIT CARDIAC
Definiie= cantitatea de snge pompat
de cord ntr-un minut sau
stroke volume x AV = debit cardiac
Exprimat n litri/minut
N= 4- 5 l/min
Index cardiac= DC/ suprfa corporal
N= 3,5- 4 l/min/m

17
DEBIT CARDIAC

PRESARCIN-
NTOARCERE
VENOAS

POSTSARCIN
RVS

INOTROPISM
MIOCARDIC
AV
PRESARCINA
Cantitatea de snge trimis cordului n diastol
Dependent de ntoarcerea venoas
Variaii de capacitan venoas pot modifica
ntoarcerea venoas la inim( vasoplegia scade
intoarcerea venoasa)
Cretere de presarcin = cretere de volum
btaie
Hipovolemia( hemoragii, ocluzie intestinala,
diaree, marii arsi, sd edematos) scade
presarcina
Cresterea presiunilor intratoracice-
pneumotorax, presiuni mari de ventilatie
mecanica 21
FORA CONTRACTIL A INIMII
Definit ca fora generat de miocard la fiecare
contracie cardiac
Descrie performanta miocardului independent
de pre- si postsarcina
Mecanismul Frank Starling- curbele presiune
- volum
Creterea presarcinii crete stress-ul
mecanic al fibrelor miocardice
Strech- stress-ul fibrelor miocardice crete
fora contractil a inimii
Scaderea de postsarcina scade travaliul
miocardic
22
Frecventa cardiaca
Determinant al debitului cardiac
La valori f mari- scade umplerea
diastolica a VS- scade DC
Tahiaritmiile pot precipita episoade
de hipoperfuzie coronariana-
ischemie miocardica
POSTSARCINA
Definit ca fora contra creia pompeaz
miocardul
Cnd este depit rezistena, sngele
din VS poate fi trimis n arborele
circulator.
Influenat de gradul de vasoconstricie
arterial periferic
Vasoconstricie = creterea rezistenei
vasculare sistemice = cretere de
postsarcin = scade stroke volume
770- 1500 dyne.sec.cm -5

24
PRESIUNEA ARTERIAL
Definit ca DC x RVS(postsarcin) =
presiune arterial
Crete postsarcina = crete PA
Scade postsarcina = scade PA
IN TERAPIE INTENSIVA
DC si componentele sale monitorizate in
timp real( invaziv sau mininvaziv)
Terapie de repletie volemica si
vasoactiva strict individualizata pentru
fiecare bolnav in parte
25
Monitorizarea debitului
cardiac la pacientul
critic
Invaziv- cateter Swan Ganz
Mini invaziv
Non invaziv

Masuratori punctuale sau continuu


MICROCIRCULAIA
Responsiv la necesitile tisulare
Patul capilar se poate adapta la
activitatea metabolic local
Poate unta sectoarele inactive i crete
aportul sanguin ctre celulele active
metabolic
Prin variaii de tonus la nivel de sfincter
pre- i postcapilar

27
TRANSPORTUL DE OXIGEN

28
PERFUZIA TISULAR

DEPENDENT DE SISTEMELE CIRCULATOR I


RESPIRATOR
Perfuzia tisular inadecvat produs de:
Deficit de pomp
Presarcin neadecvat
Afectare de for contractil cardiac
Cretere de postsarcin
AV neadecvat
Volum intravascular insuficient
Hipovolemia
Afectarea tonusului venos
Dilataie excesiv fr modificare de volum
lichidian
Variaii extreme de RVS.
29
VO2- dependent
de aport
Creste metabolismul
anaerob=>creste
productia de
lactat=>acidoza
metabolica=>modificari
la nivel celular
-depolarizare membranara
-disfunctia pompelor
ionice
-edem intracelular
-cresterea
[Ca2+]intracelular
-pierderea integritatii
membranei celulare=>
MOARTEA CELULEI
Obiective terapeutice majore
la bolnavul in soc
Mentinerea aportului de oxigen si
glucoza
Evitarea metabolismului anaerob
Mentinerea homeostaziei celulare
Monitorizare in timp real pentru a regla
toate alterarile de homeostazie prompt si
evita suferinta celulara rin deprivare de
oxigen si nutrienti- motorul sd de
disfunctie organica multipla- cauza de
crestere a morbiditatii si mortalitatii
Monitorizarea debitului
cardiac la pacientul
critic
Invaziv- cateter Swan Ganz
Mini invaziv
Non invaziv

Masuratori punctuale sau continuu


Monitorizarea debitului
cardiac la pacientul
critic
Invaziv- cateter Swan Ganz
Parametri masurati- presiunea AD( pres
venoasa centrala), pres medii arteriale
pulmonare- sistolica, diastolica si media, PWP,
DC, SvO2, DO2 systemic, VO2 sistemic
Mini invaziv
Non invaziv

Masuratori punctuale sau continue


Monitorizare DC-
minim/non invaziv
Sistem Flotrac- mini Sist Clear Sight- non
invaziv invaziv- DC, RVS, PA
continuu, SVV, stroke
volum VS- chirurgie
majora
De la transducer la
monitor- de la monitor la
clinica pacientului
Platforma de monitorizare
Cardiometrie electrica-
masuratori noninvasive
de AV, DC, stroke volum,
RVS, index de
contractilitate
Figure 1

Microcirculatory disorders during septic shock

Ait-Oufella, Hafid; Bourcier, Simon; Lehoux, Sophie;


Guidet, Bertrand

Current Opinion in Critical Care. 21(4):271-275, August


2015.

doi: 10.1097/MCC.0000000000000217

FIGURE 1. Management of septic shock should be


based on both global hemodynamic parameters and
tools that reflect tissue perfusion.

Copyright 2017 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. 45


Monitoring: from cardiac output monitoring to echocardiography

Jozwiak, Mathieu; Monnet, Xavier; Teboul, Jean-Louis


Current Opinion in Critical Care. 21(5):395-401, October 2015.
doi: 10.1097/MCC.0000000000000236

Table 1 Compared analysis of strengths and


drawbacks of hemodynamic monitoring devices

Copyright 2017 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. 46


Ecocardiografia la patul
bolnavului critic
Ecograful- stetoscopul
reanimatorului
Colapsabilitatea venei
cave inferioare
Microcirculatia sublinguala-
microscopie
MECANISME COMPENSATORII IN
SOC
BARORECEPTORI
Fibre senzoriale localizate n arcul aortic
i bulbul carotidian
Monitorizeaz variaiile, chiar minime, de
presiune arterial.
La creterea PA- baroreceptorii
semnaleaz SNC- scade AV, presarcina
i postsarcina.
La scderea PA, baroreceptorii anun
SNC
- activarea SNS,
crete AV,
presarcina, fora contractil a inimii,
postsarcina- DC

53
CE SE NTMPL LA
ACTIVAREA SISTEMULUI
NERVOS SIMPATIC?
SISTEMUL NERVOS
VEGETATIV
Baroreflexe, voloceptori=>30
Activarea SNS+Scaderea tonus vagal
=>vasoconstrictie arteriolara teritoriile
splanhnic,cutanat, muscular
=>Redistribuire flux sangvin catre
organele vitale
=>creste AV si contractilitatea
miocardica
=>creste intoarcerea venoasa
Eliberare de hormoni adrenomedulari 30
Activarea sistemului Renina-
Angiotensina-Aldosteron
Trei sisteme PRESOARE
MAJORE
SISTEMUL NERVOS SIMPATIC
SISTEMUL RENINA
ANGIOTENSINA ALDOSTERON
AVP

REUMPLERE TRANSCAPILARA
MECANISME
COMPENSATORII N
OC
OBIECTIVE:
PSTRAREA PERFUZIEI ORGANELOR
VITALE: SNC, CORD
MENINEREA DEBITULUI CARDIAC
MENINEREA AV, CONTRACTILITII
MIOCARDICE
VENOCONSTRICIE- CRETEREA
NTOARCERII VENOASE
REUMPLERE TRANSCAPILAR
EVOLUTIE
FAZA PRECOCE-reversibila
Buna functionare a mecanismelor
compensatorii si absenta leziunilor
organelor vitale
LEZIUNI MICROVASCULARE,
CELULARE
Recuperare cu disfunctii, insuficienta de
organ
TARDIV-ireversibil, decompensat

Chiar cu terapie intensiva


sustinuta=>leziuni ireversibile ale
organelor vitale=>exitus
SISTEM NERVOS
SNVegetativ - Sistem
Endocrin
REACTII

STOP EFORT EFORT APARARE

colaps Hipodinamic

ischemie
Leziuni primar cel-
celulare Lez.celulare soc septic
reperfuzie
STARI DE COLAPS hipotensiune arteriala
brutal instalata prin scaderea rezistentelor
vasculare sistemice => hipoperfuzie tisulara
generalizata
REACTII COLAPSOIDE hipotensiune
arteriala brutala prin mecanism cardiogen

Absenta autoreglarii regionale a microcirculatiei!


Risc major de instalare a opririi cardiace!
Fiziopatologia starilor de
colaps
stimulare vagala stimularea secretiei de Ach SIMPATICOLIZA
reflexa mediata de His *cauza neuro
*medicament

CRESTE TONUS SN SCADE TONUS SN


PARASIMPATIC SIMPATIC

HIPERPARASIMPATICOTONIE
Reactie vasculara Reactie cardiaca
vasodilatatie in *bradiaritmii
teritoriile de rezistenta si *scaderea debitului
capacitanta cardiac
FIZIOPATOLOGIA
REACTIILOR DE TIP
COLAPSOID
Hipotensiunea arteriala brutal instalata
+
Siderarea temporara a mecanismelor
locale de autoreglare prin scaderea
brusca a debitului cardiac de diverse
cauze
Tulburari de ritm cardiac-tahiaritmii,-
bradiaritmii,-torsada varfurilor
Scade presarcina-embolie pulmonara,-
sindrom de compresiune de vena cava
Strategia terapeutica
Refacerea tonusului simpatic-simpatomimetice
Cresterea debitului cardiac prin:

*cresterea presarcinii cresterea presiunii de umplere


*tratamentul tulburarilor de ritm

Reducerea tonusului vagal-vagolitice


Blocarea eliberarii de mediatori in cadrul reactiei
anafilactice prin impiedeicarea degranularii
mastocitare
Socul la nivel celular
Metabolism in conditii normale
Metabolismul este aerob
Energia celulara- glicoliza aeroba

Acidul piruvic- degradat in cicul


Krebs in CO2, apa si energie
Folosita pt activitatea specifica
fiecarei celule in parte
Pt activitatea metabolica- de
mentinere a homeostaziei celualre

64
METABOLISMUL IN STARILE DE
HIPOPERFUZIE
Metabolismul este anaerob
O2 insuficient- glicoliza anaeroba
Se acumuleaza acid piruvic- acid
lactic- acidoza metabolica paralel
cu nivelul hipoperfuziei tisulare
Necroza celulara- distructii tisulare
masive- disfunctie/insuficienta
organica multipla

65
Modificarile hemodinamice
din starile de soc
macrocirculatie microcirculatie
PA RV DC Mec loc de
S autoreglare
COLAPS -

REACTIE +
HIPODINAMICA
REACTIE +/-
HIPERDINAMICA
CLASIFICAREA
SOCULUI
HIPOVOLEMIC-Hemoragic
-Nehemoragic-pierderi
gastrointestinale,urinare,perspiratorii
-sechestrare spatiul III
-arsi
CARDIOGEN-Scaderea contractilitatii-IM
-aritmii
-flux regurgitare-IRO,IMI,DSV
-tamponada,-Stenoza aortica,
-embolie pulmonara,-pneumotorax sufocant
ALTE FORME-Septic,Anafilactic, Neurogen,
Traumatic,Toxic Shock Sindrome,Intoxicatii
Karima et. al, The molecular pathogenesis of endotoxic shock and organ failure Mol Med Today 1 March 1999,
123-132
Shock Model

Hypoperfusion
causes dysfunction
due to hypoxia and
secondary injury

Pathophysiology of multiple organ dysfunction syndrome (MODS)


Progresia disfunctiei metabolice- deficit cellular de
energie

Mervyn Singer, Mitochondrial function in sepsis: Acute phase versus multiple organ failure (Crit
Care Med 2007; 35[Suppl.]:S441S448)
MOFS- sindromul de insuficienta
organica multipla
Definitii generale

Cel mai frecvent insuficienta respiratorie,


cardiovasclara, renala, hematologica .

Insuficienta repiratorie
Hipoxemia, necesar de ventilatie mecanica
Insuficienta cardiovasculara
Hipotensiune neresponsaiva la repletie volemica
adecvata, cu necesar de vasopressor.
Disfunctie renala
Scaderea diurezei, cresterea creatininei serice,
Insuficienta hematologica
Anemie, trombocitopenie, coagulare intravasculara
diseminata.
Pathogenesis of multiple organ dysfunction Crit Care
Clin 2000;16:337-352
Definitii si grad de severitate a
disfunctiilor de organ (scor MODS )

Mayr VD et al Causes of death and determinants of outcome in critically ill patients Crit Care 10:R154,
2006.
Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA) score

Afessa et. Al, Severity of Illness and Organ Failure Assessment in Adult Intensive Care
Units Crit Care Clin 23 (2007) 639658
Multiple System Organ
Failure Score

Afessa et. Al, Severity of Illness and Organ Failure Assessment in Adult Intensive Care
Units Crit Care Clin 23 (2007) 639658
Tubul digestiv in soc
INTESTINUL N OC
Caz clinic 1
La admisia in terapie intensiva:
Instabil hemodinamic
Hipotermie corectata

Acidoza metabolica in remisie

Ventilat mecanic- gazometrie normala

Exudat faringian E Colli multisensibil- decolonizare

Ileus, staza gastrica- 400 ml 2 zile consecutiv

Episod tranzitoriu de HDS- endoscopic


FICATUL N OC
Caz clinic 1
In zilele urmatoare- TGO- 165 mg/dl, TGP- 210
mg/dl
Br T- 4,3 mg/dl, BrD- 2.1 mg/dl
INR- 1,8
Normalizate la sfirsitul primei saptamini de
internare
PLMN ARDS N
CADRUL STRII DE
OC
Caz clinic 1
Dezvolta ARDS- faza exudativa 5 zile
Faza de reparatie- 4 zile
12 zile de ventilatie mecanica
Colonizeaza cu E Colli caile aeriene inferioare
Face traheobronsita asociata ventilatiei mecanice
Remisa cu antibiotic nebulizat- 5 zile
Caz clinic 2
15 ani, sarcina 20 saptamini, durere lombara dr
Coma, instabilitate hemodinamica, coagulopata,
disfunctie hepatica si renala
La 12 ore sarcina se opreste in evolutie
Ventilatie mecanica mari dificultati, presiuni mari,
sedata si curarizata
Decizii?- schimburi gazoase extracorporeale
Filtru de cytokine pe circuit extracorporeal
Transferata din reanimare in 7 zile
RINICHIUL N OC
Caz clinic 1
Pensare de diureza initial- component prerenala,
remisa dupa repletie volemica
In zilele urmatoare- crestere tranzitorie de
creatinina serica- 1, 9- 2,4 mg/dl
Ulterior- defect tranzitor de concentrare a urinii
( densitate 1010)- posibil nefrotoxicitate
medicamentoasa + rabdomioliza remise
Disfunctia endocrina a
bolnavului in soc
Disfunctie de sistem nervos periferic
Polineuromiopatie a bolnavuui critic
Predominenta polineuropatiei
Predominenta miopatiei- necroza
musculara/ireversibila
EMG, viteze de conducere nervoasa
Definitii si grad de severitate a
disfunctiilor de organ (scor MODS )

Mayr VD et al Causes of death and determinants of outcome in critically ill patients Crit Care 10:R154,
2006.
Progresia MODS
Secventa de evolutie a MODS
Insuficienta circulatorie
Tahicardie, hipotensiune arteriala, depresie miocardica, aritmie, insuficienta
cardiaca t
Depresie sistem nervos central
agitatie., letargie, coma
Insuficienta respiratorie
Tachipnee, hipoventilatie, hipoxie, hipercapnie, edem pulmonar, ARDS
Insuficienta renala- acute kidney injury- AKI
Incarcare volemica, retentie azotata, diselectrolitemii
Modificari hematologice
Anemie, hemoliza, trombocitopenie, coagulopatie, CID, microtromboze difuze
Tub digestiv de stress/ disfunctie hepatica Gut/Hepatic dysfunction
ileus, colestaza, translocare bacteriana, gastrita, malnutritie, sinteza proteica
deficitara
Disfunctie endocrina
Rezistenta la insulina, hiperglicemie, insuficienta adrenala
Sistem imun
Supresia raspunsului imun umoral si celular
MODS Scoring

Organ System
Measure 0 1 2 3 4
Respiratory > 300 226300 151225 76150 < 75
(PO2 /FIO2 ratio)

Renal < 100 101200 201350 351500 > 500


(serum creatinine) [umol/L]

Hepatic < 20 2160 61120 121240 > 240


(serum bilirubin) [umol/L]

Cardiovascular < 10.0 10.115.0 15.120.0 20.130.0 > 30.0


(pressure-adjusted HR)
[HR x CVP/MAP]

Hematologic > 120 81120 5180 2150 < 20


(platelet count) [x103/uL

Neurologic 15 1314 1012 79 <6


(Glasgow Coma Score)
Epidemiologie & Mortalitate
Mortalitatea in MODS creste cu:
Varsta avansata/ prematuritatea
Nr de organe in disfunctie

Insuficienta de organ prelungita

Diagnostic tardiv

Resuscitare tardiva sau insuficienta

Controlul sursei- neadecvat


Focar septic necontrolat/neinlaturat
Antibioterapie ineficienta
Epidemiologie & Mortalitate
MODS la adult:
Mortalitate 20-100%
# nr de organe/sisteme in disfunctie:
140%, 260%, 395%, 5 100%
sepsis >70% of cases
MODS pediatrie:
mortalitate26-50%
5-30% of PICU

~90% of deaths

sepsis in <50% cazuri


Monitorizare
cateter
Swan Ganz sau modalitati mininvazive
Debit cardiac +/- continuu
de monitorizare continu a debitului
RVS/ postsarcina..
cardiac
monitorizarea
PWP/ presarcina
in dinamica a componentelor
PA si
debitului cardiac invaziv
utilizarea globala a
Contractilitatea
oxigenului- evaluare globala acordului- curbele
microcirculatiei
de functie ventriculara Starling
Acidoza metabolica in dinamica,
lactacidemia, SvO2, DO2, VO2,
etc.
MONITORIZAREA
BOLNAVULUI IN SOC
Neinvaziv-EKG, PA, t,Echocardiografie
Invaziv-Catater arterial, Cateter venos
central(PVC), catater urinar(diureza), cateter
Swan Ganz
Respirator-Frecventa/Auscultatie, -
Rgr.Toraco-pleuro-mediastino-pulmonara, -
Gazometrie sangvina
Investigatii-Biochimie:EAB,
Lactacidemia,Uree,Creatinina,Ionograma,Glicemi
e,Enzime hepatice _ -
Hematologie:Hb,Ht,Coagulograma@ -
Microbiologie:Hemoculturi,secretii
patologice(spute,secr.traheala,urina,LCR,etc)=Ex
.direct frotiu, antibiograma