Sunteți pe pagina 1din 37

FIZIOLOGIA

NOCICEPTIEI
ELENA COPACIU
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA
BUCURESTI
ASOCIATIA ROMANA PENTRU STUDIUL DURERII
DUREREA
DEFINIIA IASP
experien senzorial i emoional
neplcut asociat cu leziune tisular
actual sau potenial sau descris n
termeni echivaleni unor asemenea stri
Fiziologia durerii nociceptive
NOCICEPTORI
Corpii celulari ai Corpii celulari ai
fibrelor subiri, fibrelor slab
nemielinizate C mielinizate, de
Populaie neomogen diametru mediu, cu
dpv anatomic i condudere ceva mai
funcional rapid- A
Generarea de stimuli nociceptivi
Transducie (1) la nivel de nociceptori
periferici(transformarea stimulului periferic n
impuls electric)
Transmisie (2) via:
Fibre
A beta
A delta
C
Ctre mduva spinrii, unde informaia este Modulat
(3) i trimis ctre creier pentru Percepie (4).
Nociceptori cutanai- 200/mmp
Neuronii senzoriali
Fibre A beta (A) groase, mielinizate,
responsabile de vibraii i poziie. Se termin la
nivelul laminelor III, IV i V.
Fibre A Delta (A) mici , mielinizate, responsabile
de durerea ascuit, localiazat.fac sinaps n
laminele I, V, X.
fibrele C nemielinizate,responsabile de
durerea persistent. Fac sinaps n lamina II.
80% din fibrele aferente cutanate i majoritatea
aferenelor viscerale
La nivel muscular, articular i visceral exist receptori
polimodali A i c, ce rspund la stimulare termic i
mecanic, dar caracterul lor nociceptiv nu a fost
demonstrat. Terminaiile nervoase viscerale sunt
sensibile la alt tip de stimulare( mecanic- prin distensie,
Mechanisms of Pain and their
therapeutic implication. Muir, W.M.
Laminele mduvei spinrii

Tracte
spinotalamice

lateral

anterior

www.westmeadanesthesia.org
Laminele mduvei spinrii
substana cenuie este mprit 10
laminae.
multe din fibrele implicate n nocicepie
fac sinaps la nivelul cornului posterior al
mduvei spinrii n aceste lamine.
I-V: primesc majoritatea acestor fibre
Cornul anterior: primete 40% din fibre
Impulsurile senzoriale ajung la nivel de
SNC prin tractele spinotalamice.
http://www.anaesthetist.com
Organizarea laminar a mduvei
spinrii
1954- Rexed subst. cenuie a mduvei spinrii este divizat n
lamine distincte dpv citoarhitectonic/ funcional
Lamina I- celulele rspund primar ( i uneori exclusiv la stimuli
nociceptivi); mulia axoni contribuie la tractul spinotalamic
Lamina II- substantia gelatinosa- interneuroni mici; muli rspund la
input nociceptiv. Moduleaz celulele laminae I i V. Lamina I i II
primesc aferene exclusiv de la fb. subiri
Laminae III i IV rspuns la stimuli diveri( periatul prului, tactili,
etc.
Lamina V- rspund la stim. nociceptivi i nenociceptivi sunt celule
wide dynamic range. Rspund i la stimuli viscerali. Primesc
aferene de la fb. subiri i cele groase mielinizate.
Lamina VI- rspund la micrile din articulaii, stimulare cutanat
Sensibilizare periferic
Mecanisme centrale: Wind Up
Neurotransmitori asociai
durerii
Excitatori:
Glutamat, substana P, neurokinina A,
neurokinina B, calcitonin gene-related
peptide ( CGRP), vasoactive intestinal
polypeptide- VIP, somatostatina,
bombesina
Inhibitori:
Acidul gamma amino butiric acid (GABA)
Neurotransmitori asociai
durerii
Reglarea releelor descendente ale durerii:
Noradrenalin, serotonin, opiacee
Percepia stimulilor dureroi
unele impulsuri ajung ctre coarnele
anterioare i anterolaterale- provoac
reflexe segmentale.
Alte impulsuri ajung ctre centrii superiori
prin tractele spinotalamic, spinoreticular,
etc.
Rezult rspunsuri suprasegmentale i
corticale.

Miller, R. Anesthesia (fourth edition)


Sensibilizare central
CI ASCENDENTE- TRACTUL
SPINOTALAMIC
Celule de origine n laminele I i V
Rexed
Fac sinaps somatotopic la nivel
talamic ( nucleul ventroposterior)
proiecii ctre cortexul
somatosenzorial( girus postcentral)
Unii axoni- sinaps n talamus medial
( nuclei intralaminari)- cmp receptor
larg cu organizare topografic redus
Activitatea acestor neuroni- n legtur
cu afectul/ moduleaz pragul la durere
Talamus medial- proiecii ctre regiuni
corticale/ subcorticale: sistem limbic,
regiuni motorii
Axonii TST- sinaps n talamus posterior (
primete informaii specifice nociceptive i de
temperatur din lamina I); proiecii ctre cortex
insular
2) TRACT
SPINORETICULAR
- PROIECII CTRE
SISTEMUL LIMBIC I
HIPOTALAMUS

-ACTIVEAZ
GIRUSUL
CINGULAT
RESPONSABIL DE
COMPONENTA
EMOIONAL A
GIRUS CINGULAT
DURERII
CI ASCENDENTE- TRACT
SPINORETICULAR
Localizat n cadranul anterolateral
Axoni care fac sinaps la nivelul celulelor
implicate n cile descendente de
modulare a nocicepiei
Axoni care formeaz tractul
spinoreticulotalamic / sinaps n
talamusul medial, cu TST
CI ASCEDENTE- TRACTUL
SPINOMEZENCEFALIC
Sinaps n coliculul superior
i substana periapeductal
Activitatea nociceptiv a
coliculului superior-
implicat n integrarea
multisenzorial, reaciile
comportamentale i
orientarea fa de stimulii
nociceptivi
Proieciile ctre PAG-
activeaz reelele
descendente de modulare a
input-ului nociceptiv
Stimulii dureroi activeaz neuroni
implicai n aspectele vegetative i
somatomotorii ale reaciilor de
aprare
CI ASCENDENTE- SISTEM
SPINOPONTOAMIGDALIAN
Origine n laminele I i V din CP al
mduvei spinrii
Ascensioneaz n funiculul
dorsolateral
Proiecii n nucleul parabrahial
pontin
Sinaps ctre complexul
amigdaloid
Sistem implicat n reacia de
team la durere i memoria
durerii
n reacii comportamentale i
vegetative la fenomene
nociceptive: vocalizare, fug,
frison, midriaz, rspuns
cardiovascular, etc.
PROCESAREA CORTICAL A
DURERII
o Arii activate la stimulare nociceptiv
simpl: cortex somatosenzorial( S1,
S2), cortex anterior cingulat, cortex
insular
o Component discriminativ, afectiv,
vegetativ, motorie
a durerii
Control inhibitor descendent
Din relee supraspinale
Prin intermediul substantei cenusii
periapeductale- concentratie maxima de
receptorii opioizi- analgezie endogena
La nivelul neuronilor WDR din lamina V a
cornului posterior al maduvei spinarii(
neuronii on/off)
NOCICEPIA ESTE
ESENIAL PENTRU
SUPRAVIEUIRE!
DUREREA ACUT
PROTEJEAZ ORG. DE UN MEDIU
EXTERN POTENIAL OSTIL
DURERE TRANZITORIE/
INCIDENTAL/ PROCEDURAL
DUREREA ACUT- NOCICEPTIV=
ROL BIOLOGIC UTIL
EVOLUTIE= REMISIE SPONTAN
PARALEL CU PROCESUL DE
CICATRIZARE
Sindroame dureroase acute
mecanism predom nociceptiv

Durerea postoperatorie
De cauza traumatica
De cauze medicale
Infarct, angina
Durere viscerala- colica renala, biliara,
dispepsia, colon iritabil
De cauza hematologica- siclemie, hemofilie,
etc
Nevralgia dentara
DUREREA INFLAMATORIE
REACIA INFLAMATORIE=complex de
evenimente biochimice i celulare activate ca
rspuns la lezarea tisular/ndeprteaz esutul
lezat/favorizeaz procesul de cicatrizare
activeaz nociceptori silenioi
implic alterri n neuroni structural intaci, cu
modificarea fc. aferente i eferente a terminalului
periferic
neuronul aferent primar contribuie la r.
inflamatorie
Rolul inflamatiei in durerea acuta

1. Tissue injury.m1v
Stimularea neuronilor simpatici
Lezarea tisular/ stress-ul pot induce
stimulare simpatic.
Rspunsul fiziologic presupune:
Tahicardie
Crete volumul btaie cardiac
Crete travaliul cardiac
Crete consumul miocardic de oxigen
Scade tonusul musculaturii gastrointestinale
i urinare
Durerea acut vs. Durere
cronic
Semnal biologic preios Maladaptiv-
Fen. inflamatorii locale incapacitatea
Restitutio ad integrum organismului de a
restabili homeostazia n
Sistem nociceptiv intact, sistemul nervos al
funcional nocicepiei
Rspuns bun la terapii Procesare anormal a
farmacologice, analgetice informaiei n SN central
clasice( minore/majore) sau periferic
Rspuns inconstant la
analgetice clasice,
inclusiv opiacee!!
DUREREA CRONIC
SD. DUREROS CU DURATA> 1- 6 LUNI
!! NU DURATA SD. DUREROS DEFINETE
D.CRONIC, CI INCAPACITATEA
ORGANISMULUI DE A RESTABILI
HOMEOSTAZIA!
MALADAPTIV- NU CONFER NICI
UN AVANTAJ BIOLOGIC!
ANOMALIE SENZORIAL PERSISTENT
Sindroame dureroase cronice
Osteoartrita
Durere neuropata
Durere lombara
Polineuropatia diabetica dureroasa
Nevralgia postherpetica/ nevralgia de
trigemen
Durerea neuropata posttraumatica
Durerea centrala/ sd talamic/ siringomielie/
scleroza multipla
Metastaze neoplazice in struct nervoase
centrale sau periferice
Durerea neoplazica
Durere acuta- postoperatorei, procedurala,
etc
Durere cronica
Componenta neuropata
Sd dureroase induse de chimio-
radioterapie
Mecanism mixt- nociceptiv si neuropat
Din punct de vedere terapeutic
Durere nociceptiva- AINS/ opioide
Durere neuropata- anticonvulsivante/
antidepresive
www.arsd.ro- recomandari de buna practica
medicala in domeniul analgeziei
postoperatorii/analgeziei la nastere/ updates
durere acuta
Societatea Nationala de Neurologie- ghid
EFNS 2010 terapie farmacologica a durerii
acute