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EXPLORACION VAGINAL: TOMA DE CITOLOGIA

SERVICO-VAGINAL Y CULTIVO
CITOLOGA CERVICAL

La citologa cervical es una prueba diagnstica en la que se examinan clulas del


cuello uterino en la cual se realizan un conjunto de procedimientos para una
recoleccin de clulas del endo y exo crvix.

La citologa es el estudio de clulas individuales que tiene el propsito de detectar


anormalidades morfolgicas de las clulas examinadas que provienen de la
descamacin de superficies epiteliales, de lquidos corporales o se obtienen por
aspiracin con aguja.

Material:
-Guantes estriles (b)
-Espculo (c)
-Esptula Ayre (d)
-Escobilln (e)
-Porta objetos banda esmerilada (f)
-PortaPorta objetos (g)
-CitoSpray (h)

Toma de la muestra
Los siguientes son requisitos para la obtencin de una muestra citolgica con
condiciones ptimas para su evaluacin:
El examen no debe realizarse durante la menstruacin o antes de 3 das de
finalizado el ltimo periodo menstrual

Cuarenta y ocho horas previas al examen la paciente no debe haberse realizado


duchas vaginales, tenidas relaciones sexuales o usado tampones, jabones, cremas
vaginales, o medicamentos va vaginal.

Para la toma de la muestra se debe seguir una serie de procedimientos los cuales
son:

a) Rotulacin de la lmina. Previo a la toma de la muestra, la laminilla de vidrio


(portaobjetos) debe ser rotulada colocando cinta adhesiva con el nombre
completo de la paciente, en la superficie inferior de la laminilla.
b) Visualizacin del cuello uterino La zona de transformacin (unin del exo y
endocervix o unin escamo columnar) es donde ms frecuentemente se origina
el cncer de cuello uterino por lo cual debe ser el sitio de toma de la muestra. La
zona de transformacin puede ser fcilmente visualizada o encontrarse muy alta
y no visualizarse, esto vara no solo de persona a persona sino que incluso en la
misma persona a travs del tiempo por cambios hormonales que incluyen
embarazo, menopausia, etc.
c) Recoleccin de la muestra Existe una variedad de instrumentos para obtener
muestra celular del exocervix, zona de transformacin y endocervix que incluyen
cepillos endocervicales, esptulas de madera y plsticas.

d) Realizacin del extendido La muestra obtenida del cuello uterino debe extenderse
en la laminilla, no frotarla, debe fijarse inmediatamente con spray fijador, de
preferencia especial para citologa, para evitar el secado al aire que provoca
distorsin celular y altera la evaluacin de las clulas.
e) Envo a Laboratorios de Citologa Las laminillas una vez fijadas deben ser
colocadas en cajas especiales, de plstico, madera o cartn, junto con sus
respectivas boletas y ser enviadas a los laboratorios de citologa.
Recomendaciones previas:
1. No utilizar jabones o slo externamente
2. No lavados vaginales
3. No mantener relaciones sexuales en 48h
4. Menstruacin finalizada 4-5 das antes
5. No utilizar tratamientos tpicos 5-7 das antes

EXUDADO VAGINAL

El exudado vaginal es un estudio que consiste en sembrar una muestra de secrecin


cervico-vaginal en un medio de cultivo estril, para observar si ocurre algn desarrollo de
alguna colonia de grmenes patgenos, huspedes frecuentes de la vagina.

Concepto:

Procedimiento que se efecta para obtener exudado vaginal.


Objetivos:

Investigar la presencia de microorganismos.

Investigar la presencia de clulas neoplsicas.

Equipo:

Especulo vaginal de cusco (grande, mediano o pequeo, segn el caso).


Agua estril.
Guantes estriles.
Aplicadores o hisopos o pipeta con bulbo de hule o esptula de Ayre.
Portaobjetos de cristal limpiadores con ter.
Tubos de ensayo estriles y con solucin salina tibia.
Fijador comercial o solucin alcohol-ter o flama.

Procedimiento:
1. Orinar antes del procedimiento y colocar en posicin ginecolgica o litotoma.
Fundamentacin:

La presin intravesical estimula los centros superiores donde se hace consciente la


miccin.
La conservacin del equilibrio psicolgico en el individuo requiere de un medio para
definirse a s mismo y a la situacin en que se encuentre.
El apoyo emocional ante una situacin de cambio evita un comportamiento que
desoriente al individuo.

2. Calzarse los guantes e introducir el especulo vaginal bivalvo correspondiente de manera


que pueda visualizarse la mucosa y el crvix.
Fundamentacin:

Los traumatismos directos de la uretra pueden ser asociados por la introduccin


inapropiada del especulo, en cuanto a tamao y direccin.

La aplicacin de lubricante en el especulo modifica el pH del exudado.

3- Obtener la muestra en el hocico de tenca del crvix o del fondo de saco de Douglas
con un hisopo humedecido en solucin salina o una esptula de Ayre, segn el tipo de
estudio.

Fundamentacin:

La muestra obtenida en el crvix reporta 90 % de precisin para la deteccin de lesiones


cervicales.

El cncer cervicouterino es el ms frecuente de las neoplasias en la mujer.

En el frotis vaginal existen clulas escamosas superficiales, intermedias y parabasales.

Frotis:

El epitelio vaginal, por influencia endocrina, experimenta una regeneracin constante


a partir de la capa basal.

La friccin puede alterar la produccin de moco en la mucosa.

La esptula de Ayre facilita la obtencin de exudado de la circunferencia completa del


orificio cervical.

La muestra obtenida y colocada en capa fina sobre una laminilla facilita su estudio.

El uso de fijador sobre la muestra en laminilla evita su secado y destruccin celular.

Citologa vaginal:

El cncer cervicouterino se origina en la zona de conjuncin del crvix.

El lavado vaginal o las relaciones sexuales dentro de las 12 h previas a la toma de la


muestra del exudado vaginal modifica el estudio solicitado.

Las mucosidades del fondo de saco posterior se obtienen fcilmente mediante una
pipeta con bulbo de hule.
El estudio de clulas exfoliativas de los tejidos y lquidos orgnicos reporta nmero,
tamao, forma, aspecto y propiedades de tincin, adaptaciones funcionales e
inclusiones, as como el estado del ncleo celular y diferencias con las clulas normales.

La muestra colocada en capa fina en cubreobjetos y sumergida en solucin fijadora,


evita la desecacin o distorsin celular.

4.-Retirar el especulo vaginal; cubrir y ayudar a la paciente a bajarse de la mesa de


exploracin para que se vista.

Fundamentacin:

La sensacin de malestar fsico o psicolgico puede indicar lesin o peligro de lesin


del organismo.

Friccin es la fuerza que se opone al movimiento entre dos superficies en contacto.

5.- Enviar la muestra al laboratorio clnico, previamente rotulado y con la solicitud


correspondiente.

Fundamentacin:

La solucin salina estril conserva sin alteracin las propiedades de la muestra.


El uso de fijadores en la muestra evita su secado y destruccin celular.

6- Valorar los resultados obtenidos en el exudado vaginal.

Fundamentacin:

El gonococo, bacilo de Koch, monilia, tricomona y hongos son elementos que


forman parte de la flora patgena en el exudado vaginal.
El aspecto celular se caracteriza por el tamao y grado de estratificacin del epitelio,
numero de ncleos picnticos, coloracin citoplasmtica y comportamiento de la
membrana celular.
La respuesta oncolgica celular (Papanicolaou) se clasifica en:
I Ausencia de clulas atpicas o normales.
II Citologa atpica, pero sin signos inflamatorios de neoplasia.
III citologa que sugiere neoplasia.
IV Presencia de clulas probablemente malignas.
V Presencia de clulas neoplsicas malignas.
En la prctica, el estudio citolgico es reportado como inflamatorio, benigno, atpico,
sospechoso o positivo.

EXUDADOS VAGINALES (EXOCERVICALES)


PRINCIPIO Y OBJETO DE SU ESTUDIO MICROBIOLOGICO

La mucosa vaginal tiene una flora microbiana normal, cuyo conocimiento y


consideracin debe tenerse en cuenta a la hora del estudio microbiolgico de
infecciones vaginales. Se pueden considerar tres situaciones:

- Saber cundo se altera el equilibrio de esta flora colonizante.


- Bsqueda de agentes exgenos, transmitidos normalmente por va sexual.
- Deteccin de portadoras de determinados microorganismos.

La mayora de las situaciones clnicas que pueden ser objeto de estudios


microbiolgicos para el aislamiento visualizacin del agente etiolgico son:

1. Vulvovaginitis: cuyos agentes etiolgicos ms frecuentes son Candida spp


(principalmente C.albicans), Trichomonas vaginalis y virus herpes simple. En
nias pequeas y en algunos casos de mujeres adultas tambin pueden ser
causantes de vaginitis patgenos respiratorios como Haemophilus sp,
Streptococcus pneumoniae o Streptococcus pyogenes. Asimismo la presencia
de un cultivo puro de otros microorganismos observados en una tincin de
Gram con leucocitos puede tener significacin.
2. Vaginosis: estado caracterizado, desde el punto de vista microbiolgico, por la
ausencia o franca disminucin de Lactobacillus spp y abundante flora mixta
compuesta por Gardnerella vaginalis, anaerobios (Mobiluncus, Bacteroides,
Cocos anaerobios...) y Mycoplasma hominis.

3. Deteccin de portadoras de Streptococcus agalactiae (SGB).

4. Infeccin gonoccica: La endocervicitis gonoccica aunque cursa con


leucorrea, el exudado vaginal no es la muestra adecuada para su diagnstico
siendo recomendable la obtencin de un exudado endocervical.

TIPOS DE ESTUDIOS MICROBIOLGICOS

- Cultivo bacteriano.
- Cultivo de levaduras.
- Cultivo de tricomonas.
- Despistaje de Streptococcus agalactiae.
- Cultivo de virus herpes simple (puesto que requiere toma de muestra y medio
de transporte y cultivos especiales solo se har por peticin expresa del clnico
y su protocolo de cultivo e identificacin se recoger en otro captulo).

TOMA DE MUESTRAS

No debe usarse antisptico previo a la toma de la muestra. Si se utiliza espculo,


lubricar con agua caliente. Es recomendable tomar dos escobillones. Se introduce
un escobilln estril en la vagina y se recoge la muestra de la zona de mayor
exudado, y en su defecto, del fondo del saco vaginal posterior. Se introduce el
escobilln en medio de transporte.

CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA

El envo de la muestra al laboratorio debe ser inmediato siempre que sea posible.
Cuando no pueda procesarse en el momento se mantendr en frigorfico o a
temperatura ambiente. Nunca refrigerar si existe sospecha de infeccin
gonoccica. Tiempo mximo de procesamiento con medio de transporte: 24 h.
CRITERIOS DE RECHAZO

- Muestras recibidas a partir del da siguiente de su toma.


- Escobillones secos, sin medio de transporte.
- Muestras sin orientacin diagnstica.

PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

Uno de los escobillones se emplear para el examen microscpico y el otro para


el cultivo.

- Examen microscpico: es el nico mtodo aceptado para el diagnstico


microbiolgico de la vaginosis bacteriana. Se har una extensin del escobilln en
portaobjetos y tincin de Gram.

- Cultivo: Pueden establecerse distintas combinaciones de medios en funcin de


la orientacin diagnstica:

- Agar sangre en atmsfera de CO2.


- Agar Chocolate en atmsfera de CO2.
- McConkey.
- Agar Granada ( 1/4 de placa) en anaerobiosis con cubreobjetos sobre la
siembra en aerobiosis Agar sangre nalidxico en atmsfera de CO2.
- Thayer Martin New York City en atmsfera de CO2.
- Medio para Gardnerella en atmsfera de CO2.
- Sabouraud con antibitico u otro medio para Candida.
- Caldo para cultivo de Trichomonas vaginalis.

EXAMEN DE LA MUESTRA

1. Examen microscpico: En el exudado vaginal normal se observar flora regional


con predominio de morfotipo Lactobacillus sp y clulas epiteliales.

Evaluar:

- La presencia de leucocitos.
- La presencia de levaduras o pseudohifas.
- La presencia nica o abundante de cualquier otro microorganismo.
- El exudado caracterstico de la VAGINOSIS BACTERIANA:

a) Presencia de Clulas clue (clulas epiteliales recubiertas de bacilos o


cocobacilos Gram variables.)
b) Ausencia o escasos Leucocitos.
c) Flora mixta alterada

Tabla 1. Interpretacin de VAGINOSIS BACTERIANA mediante tincin de Gram

Puntuacin
0 1 2 3 4
Lactobacillus >301 5-30 1-4 <1 0
CBGV2 0 <1 1-4 5-30 >30
BGNC3 0 1-4 5-30 -- --
org/campo con objetivo 100X; 2Cocobacilos Gram variables (morfotipo Gardnerella/Bacteroides);
1

3Bacilos Gram negativos curvados (morfotipo Mobiluncus)

Interpretacin Puntuacin:

De 0 a 3: No vaginosis bacteriana
De 4 a 6: flora vaginal alterada
De 7 a 10: VAGINOSIS BACTERIANA

2. Examen en medios de cultivo: Examinar todos los medios a las 18-24 horas. Si
no crecimiento de patgenos, incubar hasta las 48 h, a excepcin del McConkey
que se descarta a las 18 h. El Thayer Martin New York City y el caldo de
Tricomonas se incubarn, si son negativos, hasta 72 horas.

Agar sangre: Presencia de cualquier microorganismo en gran cantidad, con


especial atencin a Streptococcus pyogenes o S.pneumoniae.
Agar Chocolate: Presencia de cualquier microorganismo en gran cantidad, con
especial atencin a Haemophilus sp.
McConkey: Presencia de enterobacterias en gran cantidad.
Granada: Presencia colonias con pigmentacin naranja correspondientes a
Streptococcus. agalactiae (SGB) y agar sangre nalidxico: con especial inters en
colonias b-hemolticas de Streptococcus. agalactiae.
Thayer Martin o New York City: Presencia de colonias grises brillantes de
distinto tamao, oxidasa positiva, compatibles con gonococo.
Medio Gardnerella: Presencia de colonias -hemolticas puntiformes en gran
cantidad: posiblemente Gardnerella vaginalis.
Sabouraud: Presencia de levaduras.
Caldo para Trichomonas vaginalis: una gota del caldo de cultivo se monta entre
porta y cubreobjetos y se observa al microscopio para detectar tricomonas (con
objetivos de 10X y 40X).

3. Identificacin y pruebas de sensibilidad de los microorganismos:

- Gardnerella vaginalis: discos de metronidazol (50 mg) y sulfonamida (1 mg).


Tambin se puede utilizar para identificar Gardnerella vaginalis API CORYNE. No
requiere estudio de sensibilidad a antibiticos.

- Candida sp: morfologa colonial con las tpicas prolongaciones en Agar sangre se
identificar como Candida albicans. Si por el contrario, son colonias sin
prolongaciones, hacer test del tubo germinal. Si este test es negativo se puede
proceder a identificacin completa. Puede requerir pruebas de sensibilidad a
antifngicos en casos determinados.

- Streptococcus agalactiae (SGB): colonias con pigmentacin naranja en medio


Granada. En agar sangre nalidxico identificar por mtodos establecidos para SGB,
las colonias b-hemolticas, catalasa negativa. Proceder identificacin. No requiere
estudios de sensibilidad rutinarios.

- Trichomonas vaginalis: morfologa y movilidad tpicas en caldo de cultivo


especfico.
- Neisseria gonorrhoeae: Diplococos Gram negativo, oxidasa positiva.
Identificacin de neisserias y pruebas de sensibilidad.

- Adems, cualquier microorganismo (S.pyogenes, S. pneumoniae, Haemophilus


sp, Enterobacterias, S. aureus, etc.) en cultivo puro en medios de cultivo y/o nico
observado en el examen microscpico de la muestra, es susceptible de su estudio
correspondiente y valoracin.

RESULTADOS E INFORME MICROBIOLGICO

-Si la tincin de Gram es indicativa de Vaginosis bacteriana se reflejar en el


informe: Tincin de Gram compatible con vaginosis bacteriana.

- Si la tincin de Gram es indicativa de flora alterada (sin llegar a vaginosis) se


informar: Flora vaginal alterada. Repetir.

- Si solo hay crecimiento de flora tpica vaginal (morfotipo Lactobacillus), se


informar como: Flora habitual.

- Si hay crecimiento de algn o algunos de los grmenes considerados patgenos:


Crecimiento escaso, moderado o abundante de ....

- En los casos necesarios, se indicar: Valorar clnicamente.

EXUDADOS VAGINO-RECTALES PARA DESPISTAJE DE PORTADORAS DE


Streptococcus agalactiae
OBJETIVO DEL ESTUDIO MICROBIOLOGICO

Detectar embarazadas portadoras recto- vaginales de SGB para profilaxis de


infeccin neonatal

TIPO DE PROCEDIMIENTO

Cultivo- Despistaje de Streptococcus agalactiae (SGB).


TOMA DE MUESTRAS

Muestras vagino-rectales: Se toman en gestantes entre las semanas 35 y 37 de


gestacin. Primero se introduce el escobilln en la vagina, se rota por la pared
vaginal unos segundos y a continuacin, ese mismo escobilln se introduce en el
recto, procediendo de igual forma que en la vagina.

CONSERVACIN Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA

El envo de la muestra al laboratorio debe ser lo ms rpidamente posible.

CRITERIOS DE RECHAZO.

Los contemplados para las muestras vaginales.

PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

Hay tres mtodos:

Mtodo A: Introducir directamente el escobilln en tubo de medio de Granada e


incubar a 37C.

Mtodo B: Sembrar directamente el escobilln en placa de medio de Granada e


incubar en anaerobiosis a 37C o poner sobre la siembra un cubre e incubar en
aerobiosis a 37C.

Mtodo C: Introducir el escobilln para enriquecimiento en BHI caldo selectivo


con antibiticos y subcultivar a las 18-24 horas de incubacin a Agar sangre
nalidxico que ser incubado en atmsfera de CO2 a 37C a placa de Granada
con las mismas condiciones de incubacin que en las contempladas en el mtodo
B.

EXAMEN DE LA MUESTRA
Mtodo A y B: Se examinan los tubos las placas a las 18 h y se observa la
formacin de pigmento naranja en el medio de cultivo indicativo de presencia de
SGB. Los tubos o placas negativos se reincuban hasta las 48 h.

Mtodo C: Se examinan las placas de Granada para presencia de colonias naranjas


o las de agar sangre nalidxico para presencia de colonias hemolticas catalasa
negativa y se procede a identificacin de SGB por mtodos establecidos.

RESULTADOS E INFORME MICROBIOLGICO

Se informar como: No se asla Streptococcus agalactiae o Se asla


Streptococcus agalactiae.