Monografia 2

Colegio
ofiCial de
farmaCutiCos de
ZaragoZa
MONOGRAFAS
FARMACUTICAS
http://www.cofzaragoza.org
e-mail: cofzaragoza@redfarma.org
EPOC
n 15
Zaragoza, mayo 2012

Autores:
Licenciadas en farmacia. Colegio de Farmacuticos de Zaragoza.
M Isabel Higueras Aranda
Paz Jimnez Morales
Licenciados en Farmacia. Farmacuticos comunitarios.

Pedro Miguel Huarte Gil
M ngeles Bonafonte Jimeno
Ana Miravete Martnez
Borja Cortazar Rodrguez
Rosa Mara Morillo Lisa
Isabel Garca Garralaga
Rosario Garca Saenz
Encarnacin Larrod Leciena
Agradecimiento especial por la revisin de la Monografa a:

Joaqun Costn Galicia
Neumlogo del Hospital Clnico de Zaragoza.
Depsito Legal: Z 1159-2012

Imprime: Talleres Editoriales Cometa, S. A.
Ctra. Castelln, Km. 3,400 50013 Zaragoza
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin sanitaria. El contenido de la misma

refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales
pueden no coincidir necesariamente con los de AstraZeneca. Algunas de las referencias que,
en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensacin de productos farmacuticos pueden
no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las auto-
ridades sanitarias competentes. Cualquier producto mencionado deber ser estrictamente
prescrito y utilizado de acuerdo con la Ficha Tcnica autorizada del producto en Espaa.
EPOC
NDICE
Introduccin.............................................................................................. 4
Definicin y etiologa................................................................................ 5
Epidemiologa ........................................................................................... 6
Manifestaciones clnicas.......................................................................... 8
Patogenia y fisiopatologa de la EPOC ................................................... 10
Diagnstico............................................................................................... 12
Tratamiento de la EPOC........................................................................... 20
A. Broncodilatadores........................................................................ 23
A.1 Beta 2 agonistas adrenrgicos......................................... 23
A.2 Anticolinrgicos................................................................. 25
A.3 Inhibidor de la fosfodiesterasa......................................... 26
A.3.1. Metilxantinas: Teofilina ........................................... 26
A.3.2. Roflumilast .............................................................. 26
B. Glucocorticoides: Budesonida, Fluticasona............................ 27
C. Tratamiento combinado............................................................ 28
D. Vacunacin ................................................................................ 32
E. Tratamiento sustitutivo con 1 antitripsina ............................. 32
F. Mucolticos ................................................................................ 33
G. Antioxidantes ............................................................................ 33
Otros tratamientos:................................................................................... 33
Oxigenoterapia.......................................................................... 33
Rehabilitacin pulmonar........................................................... 33
Tratamiento quirrgico.............................................................. 34
Exacerbaciones ........................................................................................ 36
Tratamiento de las exacerbaciones......................................................... 39
EPOC y tabaquismo................................................................................. 46
Dispositivos de inhalacin ....................................................................... 62
Atencin Farmacutica ............................................................................ 84
Dispensacin............................................................................. 84
Seguimiento Farmacoteraputico en pacientes con EPOC ... 86
Educacin sanitaria.................................................................................. 88
Bibliografa................................................................................................ 91
3
Monografas farmacuticas
INTRODUCCIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un problema sanitario

de primera magnitud debido a su elevada prevalencia, a la gran repercusin en
la morbimortalidad y a los altos costes econmicos que genera.
Se caracteriza por la existencia de una obstruccin bronquial crnica, escasa-
mente reversible y asociada a una reaccin inflamatoria anmala frente a agen-
tes ambientales inhalados. El principal agente de nuestro medio es el humo de
tabaco.
La obstruccin del flujo areo se define por el hallazgo espiromtrico de un co-
ciente entre el volumen espirado mximo en el primer segundo (VEMS o FEV1)
y la capacidad vital forzada (FVC) menor de 0,7. La gravedad la establecemos
por el grado de cada del FEV1 respecto al FEV1 terico del paciente, aunque
tambin est relacionada con los sntomas (fundamentalmente disnea), presencia
de insuficiencia respiratoria, afectacin sistmica y comorbilidades asociadas.
La aparicin, desarrollo y progresin de la enfermedad se podra evitar en la
mayora de los casos con la supresin del hbito tabquico. Esta medida junto
con la aplicacin de oxgeno cuando aparece insuficiencia respiratoria, son las
dos nicas, que a da de hoy, han demostrado aumentar la supervivencia.
Los frmacos ms usados en el tratamiento son los broncodilatadores y los
corticoides. La va de uso preferida es la inhalada, ya que se consigue un mismo
efecto con menos dosis y menos efectos secundarios, al ir directamente al pul-
mn, rgano diana. Los broncodilatadores mejoran la calidad de vida al reducir
sntomas y el uso de corticoides, en pacientes con EPOC moderado-grave, ha
demostrado adems reducir el nmero de exacerbaciones.
Otras medidas generales que tienen impacto sobre exacerbaciones y calidad de
vida son la administracin de vacuna antigripal y antineumoccica y la inclusin
de los pacientes en programas de rehabilitacin respiratoria.
Por ltimo, en pacientes con EPOC muy grave y bien seleccionados, estaran
indicados los procedimientos quirrgicos, tales como la reduccin de volumen
pulmonar en el enfisema o el trasplante.
4
EPOC
DEFINICIN Y ETIOLOGA
Segn la GOLD1 (Global Initiative for the Diagnosis, Management and Prevention
of Obstructive Lung Disease), la EPOC se define como una enfermedad tratable,
caracterizada por obstruccin crnica al flujo areo con algunos efectos sist-
micos extrapulmonares, habitualmente progresiva y asociada a una respuesta
inflamatoria anormal por la inhalacin de partculas o gases txicos.
El humo del tabaco, no hay duda, es el principal factor desencadenante de la
respuesta inflamatoria en los pulmones de los fumadores. Sin embargo, los me-
canismos por los que el humo produce esta inflamacin y la mantienen, a pesar
del abandono del hbito tabquico, no estn lo suficientemente comprendidos;
de hecho el manejo de la enfermedad es esencialmente sintomtico y no sobre
los mecanismos etiopatognicos.
El trmino EPOC es preferible a los de bronquitis crnica o enfisema pulmonar,
porque engloba a stos y define mejor el concepto de obstruccin bronquial.
Bronquitis crnica es un concepto clnico que se caracteriza por la presencia
de tos y expectoracin durante 3 meses en dos aos consecutivos, sin que
sea necesaria la presencia de obstruccin al flujo areo. Lo mismo ocurre con
enfisema, es un trmino patolgico o histolgico definido por la ruptura de es-
pacios alveolares, pero no implica necesariamente la presencia de obstruccin
al flujo areo.
La exposicin a otros txicos inhalados tambin puede contribuir a la aparicin
de EPOC, de hecho se ha demostrado con la combustin de la biomasa.
Se incluyen otros mecanismos de produccin como los genticos, slo uno
conocido con seguridad como el dficit de alfa-1 antitripsina, responsable del
1% de EPOC; pero la mayora desconocidos, como los que podran explicar por
qu slo alrededor del 20% de los fumadores desarrollarn una EPOC. Entre los
desconocidos, hay trabajos sobre todo en animales de experimentacin, se en-
cuentran los que asocian la probabilidad de la aparicin de la EPOC a los genes
de las metaloproteasas u otras serpinas con funcin antiproteasa, al gen que
codifica el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), a los genes que condicionan
la desregulacin de las histonas deacetilasas y ms; que el futuro desarrollo de
la gentica molecular permitir conocer.
Ambientales Genticos
Tabaco: Activo / Pasivo Sexo / Raza
5
Polucin: Outdoor / Indoor Hiperreactividad bronquial
Dficits nutricionales Dficit de Alfa1-antitripsina
Infecciones respiratorias Otros dficits genticos no identificados
Tabla: Mecanismos que se han asociado a la produccin de EPOC.

EPIDEMIOLOGA
La EPOC es una de las enfermedades ms frecuentes en la poblacin general.

Debido a su elevada prevalencia, morbimortalidad asociada y coste econmico
y social, la EPOC constituye un problema socio sanitario de primera magnitud. A
pesar de ello, sabemos que los estudios epidemiolgicos proyectados en la po-
blacin general suelen infravalorar su prevalencia. Esto es debido a que se trata
de una enfermedad que se diagnostica normalmente en estados avanzados2.
Se estima que el 70% de la poblacin est sin diagnosticar.
En Espaa contamos con dos estudios epidemiolgicos de elevada calidad; el
estudio IBERPOC y el EPI-SCAN.
El estudio IBERPOC, realizado en 1997 en siete zonas geogrficamente diferen-
tes de Espaa, determin una prevalencia del 9,1% (14,3 % en hombres y 3,9%
en mujeres), en edades comprendidas entre los 40 y 69 aos.
El estudio EPI-SCAN se realiz entre mayo de 2006 y junio de 2007. Se estudia-
ron once reas participantes (entre las que se incluy a la ciudad de Huesca) para
determinar si existan variaciones en la prevalencia de EPOC y en su infradiagns-
tico e infratratamiento. Se analiz si esta variabilidad podra estar relacionada con
alguno de sus determinantes, entre ellos el tabaquismo y las tasas de mortalidad
por EPOC publicadas en las estadsticas oficiales.
Se determin que la prevalencia actual de la EPOC en Espaa, segn los
criterios GOLD, es del 10,2% en la poblacin de 40 a 80 aos 3. Esta pre-
valencia se incrementa con la edad (22,9% en las personas mayores de 70
aos) y el consumo acumulado de tabaco, y es mayor en aquellos pa-
cientes con menor nivel de educacin. La razn de prevalencias entre las
reas estudiadas fue de 2,7 veces, con un mximo en Asturias (16,9%) y un
mnimo en Burgos (6,2%).
Hay que destacar que las variaciones entre las reas estudiadas, en la gravedad
de la EPOC, infradiagnstico (de 58,6 a 72,8%) e infratratamiento (de 24,1 a
72,5%) fueron estadsticamente significativas (p<0,05).
La prevalencia de fumadores y exfumadores y la exposicin acumulada medida
por paquetes-ao, as como la estructura de edad de cada una de las reas, no
explicaron la variabilidad por reas geogrficas.
Segn datos del Centro Nacional de Epidemiologa, en el ao 2008 murieron
en Espaa 14.840 personas a causa de la EPOC (74,96% hombres y 25,04%
mujeres). Esta cifra ha ido incrementndose desde 1980 hasta 2005 y a partir
6 de este ao ha disminuido ligeramente.
En Espaa, la EPOC es la cuarta causa de muerte entre los varones, con una
tasa anual de 51 muertes por 100.000 habitantes, y la dcimo tercera para las
mujeres, con una tasa anual de 16 muertes por 100.000 habitantes en el ao
2008. La tasa de mortalidad anual aumenta significativamente por grupo de
EPOC
edad. En nuestra Comunidad, segn el estudio de mortalidad en Aragn para el

ao 2007, se produjeron en ese ao 478 fallecimientos por EPOC, lo que repre-
senta una tasa de mortalidad de 36.9 casos/100.000 hab. Fue la sexta causa
de mortalidad para ambos sexos y la cuarta en varones.
La edad media de la mortalidad por EPOC se ha desplazado hacia edades supe-
riores desde 1980. En 1990 era de 76,3 para los varones y 79,7 para las mujeres,
pasando en 2008 a 80,4 en los varones y 83,7 en las mujeres.
Dadas sus caractersticas de enfermedad crnica y progresiva, la EPOC supone
un coste elevado, tanto en consumo de recursos sanitarios (ingresos hospita-
larios, costes farmacolgicos) como en prdida de calidad de vida relacionada
con la salud (CRVS) de los pacientes. Usando como medida el DALY (Disability
adjusted Life Year), que es el equivalente de la suma de aos perdidos por mor-
talidad prematura y aquellos vividos con incapacidad, la EPOC ser la quinta
enfermedad productora de prdidas de DALYs, slo por detrs de la enfermedad
isqumica coronaria, depresin mayor, accidentes de trfico y enfermedades
cerebrovasculares. El coste para el sistema sanitario pblico, en gastos directos
es alrededor de 473 millones de euros anuales. En la mayora de los estudios
se observa que los gastos hospitalarios suelen ser la partida ms importante,
aproximadamente un 40-45% de los costes, seguidos del gasto farmacutico
(35-40%) y las consultas y pruebas diagnsticas (15-25%).
El coste asistencial medio por paciente desde su diagnstico hasta el falleci-
miento se estima en 27.500 , a lo cual se debe aadir un alto porcentaje de
absentismo laboral.
El diagnstico precoz se asocia a mayor supervivencia y menores costes; siendo
stos de 13,9 aos y 9.730 , respectivamente, cuando se diagnostican en
estadio leve o moderado, frente a 10 aos y 43.875 si el diagnstico se hace
en estadio grave 4.
Hay datos que estiman que el coste global de la enfermedad viene a representar
el 0,2% del PIB espaol.
Una pequea proporcin de casos de EPOC ocurre en personas que no han
fumado nunca. Entre estas personas no fumadoras, el tabaquismo pasivo es
un factor de riesgo que se ha implicado en la patogenia de la EPOC. Diversos
estudios observacionales han demostrado que el tabaquismo pasivo se asocia
a un mayor riesgo de EPOC, aunque los resultados entre los diversos estudios
disponibles son discordantes.
EPIDEMIOLOGA DEL TABACO 7

En Espaa el tabaco causa 60.000 muertes cada ao y es la causa ms impor-
tante de EPOC y de cncer de pulmn.
Segn la Encuesta Nacional de Salud (2006) realizada por el Ministerio de Sani-
dad y Consumo 1:
Prevalencia de tabaquismo en Espaa 2006 (edad 16 aos) (en porcentajes)
Prevalencia Global Varones Mujeres

Fumadores diarios 26,4 31,6 21,5
Fumadores ocasionales 3,1 3,8 2,4
Ex fumadores 20,5 28,1 13,2
Nunca han fumado 50 36,6 62,9
Consumo de tabaco en Espaa 2006 (edad 16 aos) (en porcentajes)
Fumadores de 20 cigarrillos/da 10-19 c/d 1-9 c/d

Global 42,3 32,9 24,8
Varones 50,2 29 20,8
Mujeres 31,6 38,2 30,1
Datos a destacar en la estratificacin por edad y sexo:

Fumadores diarios
La mayor prevalencia global se observa en el grupo entre 35-44 aos: 35,33%.
En varones destaca el grupo entre 25-34 aos: 40,16%.
En mujeres la mayor prevalencia est entre 35-44 aos: 30,73%.
En el grupo ms joven (16-24 aos) fuman ms las mujeres (28,93%) que los
varones (24,96%).
Fumadores ocasionales
La prevalencia es mayor entre los ms jvenes (16-24 aos): 4,98% y en varo-
nes (6,12%) frente a mujeres (3,78%), aunque son las mujeres las que fuman
ms de 3 veces por semana.
Ex fumadores
La prevalencia es mayor en el grupo entre 45-64 aos (27%), sin datos a
destacar entre sexos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
8 El proceso comienza habitualmente a los 50 aos, manifestando tos productiva.

La disnea al esfuerzo no suele aparecer hasta los 60-70 aos de la vida.
Los pacientes que tienen EPOC suelen tener una historia de consumo de tabaco
de al menos 20 cigarrillos/da durante 10 aos o ms, es decir un consumo
acumulado de al menos 10 paq-ao.
EPOC
a) Tos y expectoracin:
La tos crnica se agrava por las maanas. El paciente est acostumbrado a ella y
no le da importancia al sntoma. La expectoracin no es muy cuantiosa (< 60 ml/
da), salvo durante las infecciones bronquiales. Cuando existe una reagudizacin
se produce un incremento notable de la expectoracin e incluso se asocia con
la aparicin transitoria de disnea.
b) Disnea:
Sensacin subjetiva del paciente de que respirar exige un sobreesfuerzo. Es el

motivo de consulta ms frecuente, hasta en un 70% de los pacientes. Suele
aparecer a los 10-20 aos del inicio de la expectoracin crnica.
Es progresiva, limitando las actividades del paciente, empeorando su calidad de
vida y llegando a ser incapacitante cuando la enfermedad est avanzada.
Es importante cuantificar la disnea, ya que va a ser el reflejo de la limitacin
de la actividad del paciente, y servir de referencia al instaurar un tratamiento
determinado. Existen varias escalas de cuantificacin siendo la escala clnica la
ms utilizada.
c) Dolor torcico y fiebre:
Son sntomas poco habituales en la EPOC, salvo que exista otro problema aso-
ciado (neumona, neumotrax, etc.).
d) Cefalea:
Suele aparecer secundariamente a la hipercapnia (aumento de la presin parcial
de CO2 en sangre arterial por encima de 46 mm Hg), por la hipoventilacin con
retencin de CO2, en la etapa terminal de la enfermedad. Suele ser de predo-
minio matutino, al empeorar la ventilacin durante la noche y mejorar por el da.
e) Prdida de peso:
Aparece en los estados avanzados de la enfermedad, presentndola un 25% de

los pacientes estables.
f) Hemoptisis:
Es la presencia de sangre en el esputo. Se debe a erosiones de la mucosa du-

rante las infecciones o a la coexistencia de bronquiectasias, consistentes en una 9
deformacin patolgica e irreversible de un bronquio que hace que el parnquima
pulmonar ventilado por l deje de recibir oxgeno.
En cualquier caso, y debido a que el tabaco est implicado en la enfermedad,
no se debe olvidar la posibilidad de una neoplasia subyacente.
g) Alteraciones durante el sueo:

Puede haber una coexistencia de la EPOC con el sndrome de apnea obstructiva
del sueo. Se debe realizar un estudio de polisomnografa ante sntomas como
la hipersomnolencia, pausas de apnea, ronquidos y aumento de peso.
h) Exacerbaciones:
Empeoramiento de la sintomatologa de los pacientes en relacin a su situacin
basal. Los sntomas ms frecuentes son el aumento del volumen y purulencia del
esputo, aumento de la disnea, aparicin y aumento de sibilancias, sensacin de
tirantez torcica y en situaciones avanzadas, hipoxia con cianosis.
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
La EPOC es una enfermedad caracterizada por la obstruccin del flujo areo que
no es completamente reversible.
La obstruccin es habitualmente progresiva y est asociada con una respuesta
inflamatoria anormal de los pulmones producida por agentes nocivos o gases,
sobre todo los componentes del humo del tabaco. Tiene varios efectos extra-
pulmonares, llamados efectos sistmicos, uno de los cuales es la inflamacin
sistmica. Los cambios inflamatorios son habitualmente detectados en la circu-
lacin sistmica de los pacientes con EPOC.
Es una enfermedad multicomponente que consta de una serie de procesos
subyacentes que provocan el declinar de la funcin pulmonar, sntomas y exacer-
baciones. Estos procesos subyacentes incluyen disfuncin mucociliar, cambios
estructurales e inflamacin de la va area. Asimismo incluye un componente
sistmico que se puede manifestar como inflamacin sistmica, problemas nu-
tricionales, prdida de peso, disfuncin del msculo esqueltico y debilidad mus-
cular. La progresin de la enfermedad se asocia con el declinar de la funcin
pulmonar, exacerbaciones y sntomas como la disnea y la intolerancia al ejercicio.
Se deteriora la calidad de vida e incrementa la morbilidad. La consecuencia final
puede ser la muerte 6.
Inflamacin:
La inflamacin afecta a las vas areas (centrales y perifricas), parnquima y

10 a la circulacin pulmonar y se caracteriza por un predominio de macrfagos,
linfocitos T (CD8+) y neutrfilos. Estas clulas una vez activadas liberan una gran
cantidad de mediadores, entre los que se encuentran leucotrienos (LT B4), cito-
quinas (IL-8), factor de necrosis tumoral (TNF-) y otros capaces de lesionar las
estructuras pulmonares y organizar la inflamacin neutroflica que caracteriza a
la enfermedad.
EPOC
Adems de este proceso inflamatorio, parece relevante en la patogenia de la

EPOC la existencia de un desequilibrio entre enzimas proteolticas y antiproteasas
y el estrs oxidativo 7.
La presencia de inflamacin en la va area de los pacientes con EPOC es la base
del tratamiento con corticoides inhalados e inhibidores de la Fosfodiesterasa 4
(Pd4).
Disfuncin mucociliar:
En la EPOC las clulas mucosas se agrandan y el nmero de clulas calciformes

(secretoras de mucina) se incrementa; de tal forma que la secrecin de moco au-
menta dramticamente. Esto sucede en combinacin con la reduccin de la eva-
cuacin de moco de la va area, dado que la funcin ciliar est comprometida.
Los pacientes tienen infecciones del tracto respiratorio recurrentes; un patgeno
habitual en ellas es H. influenzae. La bacteria daa el tejido de la va area pro-
vocando la prdida de clulas ciliadas.
La hipersecrecin mucosa y la disfuncin mucociliar son responsables de la tos
crnica y del aumento de la produccin del esputo 6.
Obstruccin:
La obstruccin permanente con aumento de la resistencia y la destruccin de los
anclajes alveolares limita el flujo areo y provoca la hiperinsuflacin que define la
EPOC y que resulta clave para el diagnstico de la enfermedad.
El broncoespasmo (contraccin del msculo liso) ocurre en las vas areas central
y perifrica. Se debe a un incremento del tono colinrgico y est habitualmente
asociado a hiperreactividad bronquial. Cuando la mucosa bronquial se encuentra
ensanchada por el incremento de los folculos linfoides, los depsitos de col-
geno en la parte externa de la pared y la hipertrofia del msculo liso, incluso una
pequea contraccin puede estrechar significativamente la va 6.
La obstruccin de las vas areas perifricas, la destruccin del parnquima y
las alteraciones vasculares pulmonares provocan alteraciones en el intercambio
normal de gases, producindose hipoxemia y en estadios ms avanzados hiper-
capnia. Como consecuencia del desarrollo de hipertensin pulmonar aparece cor
pulmonale, cuya prevalencia e historia natural no se conoce con exactitud pero
que supone un dato de mal pronstico en la evolucin de la EPOC.
Cambios estructurales: 11
Los cambios patolgicos ms importantes se piensa que suceden en la va area
y parnquima pulmonar de los pacientes con EPOC avanzada.
Los cambios tambin pueden ocurrir en la circulacin pulmonar y los msculos
respiratorio y cardaco.
La hiperplasia epitelial (aumento de la densidad) es caracterstica de la enferme-

dad y est en fuerte contraste con los cambios epiteliales que se producen en
el asma.
La irritacin crnica por agentes contaminantes provoca el crecimiento de la
glndula submucosa e incrementa el nmero de clulas caliciformes en la su-
perficie del epitelio, ambos indicativos de bronquitis crnica.
Otros cambios estructurales incluyen metaplasia, hipertrofia bronquiolar del ms-
culo liso, edema mural, fibrosis y exceso de vas areas de menos de 400 m
de dimetro 6.
Componente sistmico:
Se refiere a las consecuencias no pulmonares de la EPOC.

Incluye prdida de peso, desnutricin y prdida de IMC. Asimismo, se caracteriza
por daos a nivel de la funcin del msculo esqueltico debido a la debilidad
muscular. Otras comorbilidades asociadas con frecuencia son la enfermedad
cardiovascular y la depresin 6.
DIAGNSTICO
1. CLNICO
El TABAQUISMO es el principal factor de riesgo, por ello es fundamental averi-
guar la historia tabquica mediante la siguiente frmula:
N cigarrillos al da x N aos de consumo

N paquetes al ao =
20
As obtenemos una idea de la carga tabquica:

Fumador leve menos de 5 paquetes al ao
Fumador moderado de 5 a 10 paquetes al ao
Gran fumador ms de 10 paquetes al ao
Fuente: Gua Abordaje Clnico del Paciente Fumador
1.A. Sntomas
12
Son inespecficos y comunes a otras enfermedades respiratorias:
Expectoracin mucosa
Disnea Son las 3 principales
Tos
EPOC
Infecciones respiratorias de repeticin.

Dolor torcico.
Hemoptisis, secundaria a erosiones de la mucosa bronquial o bronquiectasias
asociadas.
Anorexia, en etapas avanzadas.
Intolerancia al ejercicio.
nicamente por los sntomas no se puede diagnosticar la EPOC, siendo impor-
tante diferenciar:
Bronquitis crnica: Criterio clnico, caracterizado por tos y expectoracin ma-
tutina habitual durante tres meses seguidos, en dos aos consecutivos.
Enfisema: Diagnstico anatomopatolgico, demostrando destruccin paren-
quimatosa pulmonar.
EPOC: Demostracin de obstruccin bronquial en una espirometra, funda-
mental para el diagnstico.
La disnea es el sntoma que produce mayor afectacin a los pacientes.
Limita actividades de esfuerzo fsico.
Interfiere en la vida laboral, social, de relacin, etc.
Es el parmetro que mejor se relaciona de forma individual con la percep-
cin de la calidad de vida.
Tiene implicaciones pronsticas.
Por todo esto es necesario el desarrollo de formas de medir una sensacin
subjetiva.
1.B. Escalas de disnea

Todas deben realizarse en los enfermos con EPOC.
1.B.1. Escalas unidimensionales

Escala MRC (Medical Research Council)
Escala ATS (American Thoracic Society)
Escalas visuales analgicas.
Escala de Borg.
Diagrama de coste de oxgeno.
13
1.B.2. Escalas multidimensionales

ndice de disnea basal de Mahler (BDI)
ndice de cambio de disnea (TDI)
Cuestionario de respiracin entrecortada (Archibald)

Cuestionario de disnea (Laureau)
Dimensin disnea (cuestionario de Guyatt)
ndice BODE: ndice multicomponente con gran valor pronstico.
B: Hace referencia al ndice de masa corporal (BMI)
O: Grado de obstruccin por el % del FEV1.
D: Grado de disnea segn la escala MRC.
E: Capacidadad de ejercicio, valorado con los metros caminados en el test de
marcha de 6 minutos.
Fuente: Valoracin del Paciente con Disnea. Escalas de medicin G. Sez Roca.
De todas ellas la ms utilizada es la MRC, que grada la fuerza muscular en una

escala de 0 a 4:
0No disnea, salvo con ejercicios extenuantes.
1Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada.
2El paciente camina ms despacio que la gente de su edad o tiene que parar
si camina a su propio paso.
3Tener que parar a descansar al caminar 100 m o a los 5 min. de andar en
llano.
4Disnea al vestirse o desvestirse, o que le impide salir de casa.
Fuente: Medical Research Council. Aids to the examination of the Peripheral Nervous System
Memorandum n 45. London 1981.
Las escalas unidimensionales slo valoran la magnitud de la disnea.

Para evitar esta limitacin se desarrollan escalas que miden mltiples componen-
tes: entre ellas, la ms conocida es la Mahler, que valora:
Dificultad de la tarea.
Magnitud del esfuerzo.
Deterioro funcional.
Aunque mejores, son ms complicadas y costosas de realizar, por lo que su valor
se limita a ensayos clnicos.
14
2. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
Aqu se engloban varios mtodos y pruebas que tienen el objetivo de medir
diferentes volmenes y capacidades, as como de evaluar la respuesta a deter-
minadas condiciones del aparato respiratorio.
EPOC
Las ms conocidas son:

Espirometra, es bsica en el diagnstico, evolucin y pronstico de la EPOC.
Pletismografa, es bsica para confirmar un patrn mixto o no obstructivo
espiromtrico ya que permite conocer el grado de atrapamiento areo, el vo-
lumen residual y la capacidad pulmonar total.
Difusin de monxido de carbono, que evala la facilidad de paso de los gases
a travs de la membrana alveolocapilar.
Provocacin bronquial con histamina/metacolina, es prueba diagnstica de
presencia de hiperreactividad bronquial. Su negatividad excluye asma.
Prueba de esfuerzo progresivo, evala el consumo de oxgeno, frecuencia
cardiaca, electrocardiografa, para un determinado esfuerzo.
La espirometra es la prueba funcional bsica en el diagnstico, evolucin y pro-

nstico de la EPOC. Con ella se obtienen las dos curvas tpicas de la espirometra:
Flujo-Volumen
Volumen-Tiempo
8 4
Volumen [L]
6 3
Flujo [L / s]
4 2
2 1
0 1 2 3 4 0 2 4 6
Volumen [L] Tiempo [s]
Fuente: www.fisterra.com
El espirmetro es un producto sanitario usado en medicina para medir los vo-

lmenes y capacidades pulmonares resultantes de la suma de los anteriores.
Slo puede cuantificar los volmenes movilizados con maniobras de inspiracin
o espiracin. Por tanto, no puede valorar el volumen residual o espacio muerto
de las vas areas (aire que se queda en el trax tras la espiracin forzada).
As obtenemos registros de volmenes 1s
15
como los del esquema: FEV
FVC
Los espirmetros con sensor de flujo son los ms utilizados por ser ms moder-
nos y manejables.
Fuente: Tcnica e Interpretacin de Espirometra en Aten-

cin Primaria. J. E. Cimas Hernando y J. Prez
Fernndez.
Los valores individuales dependern de: gnero, edad, raza, talla y peso.
Las principales indicaciones de la espirometra son:
Establecer el diagnstico de la EPOC.
Estimacin de la gravedad.
Evaluacin pronstica.
Establecer la incapacidad laboral.
Identificacin del riesgo laboral o de hbitos txicos.
Monitorizacin del tratamiento.
Evaluacin preoperatoria.
Interpretacin
Los valores obtenidos se expresarn en valor absoluto y en porcentaje con res-

pecto al terico, con esto se valorar el grado de dficit ventilatorio. El tipo de
dficit ventilatorio se valora con el cociente entre el volumen espirado en el primer
segundo (FEV1) y el total espirado en toda la maniobra (capacidad vital forzada
o FVC).
Valores de referencia: FVC.mayor 80% valor predicho (Normal)
16 FEV1...mayor 80% valor predicho (Normal)
FEV1/FVC..70-85% Patrn normal o mixto.
<70% Patrn obstructivo
>85% Patrn no obstructivo
Fuente: Espirometra forzada. Tcnica de realizacin e interpretacin de valores obtenidos.
Consejos prcticos. R. Juregui Lpez de Uralde.
EPOC
As diferenciamos segn la morfologa de la curva y por los valores obtenidos las

siguientes alteraciones:
NORMAL OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO

8 8 8
6 6 6
Flujo [L / s]
4 4 4
2 2 2
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Volumen [L]
Fuente: Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, global
iniciative for chronic obstructive lung disease (GOLD) 2008. http://www.goldcopd.org.
El patrn obstructivo se define como un cociente FEV1/FVC disminuido (menor

70%).
El FEV1 graduar la magnitud de la obstruccin. Si es mayor del 80% del valor
de referencia la obstruccin se considera leve, si est entre el 50 y 80% se con-
sidera moderada, si est entre el 35 y 50% el grado es severo y si el valor est
por debajo de 35% la obstruccin se considerar muy severa.
El patrn no obstructivo o restrictivo se caracteriza por una disminucin de
la FVC.
En el patrn mixto existe una mezcla de los dos, estando disminuidos todos los
parmetros.
Tras la espirometra se administra un broncodilatador de accin corta (por ejem-
plo: 4 puffs de salbutamol MDI de 100 mcgs cada uno o 2 puffs de terbutalina en
polvo de 500 mcg cada uno), debindose repetir otra maniobra tras 15 minutos.
Esta sencilla prueba broncodilatadora detecta la presencia de hiperreactividad
bronquial, hecho que puede ser diferencial entre asma y EPOC segn el contexto
del paciente.
Criterios de reversibilidad: 17
FEV1 > 200 ml y 12% sobre basal

y/o
FVC > 200 ml y 12% sobre basal.
3. HERRAMIENTAS DE SCREENING.
El concepto de prevencin va implcito en la definicin de EPOC: Enfermedad
prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares importantes que pue-
den contribuir a la gravedad en algunos pacientes, su componente pulmonar se
caracteriza por una limitacin del flujo de aire que no es totalmente reversible,
sino que suele ser progresiva y asociarse a una respuesta inflamatoria anormal
del pulmn a gases o partculas nocivas.
La prevencin se puede realizar a varios niveles:
Nivel 1: evitar factores de riesgo, evitar tabaquismo.
Nivel 2: diagnstico precoz.
Nivel 3: tratamiento y rehabilitacin.
Hay estudios realizados en sujetos diagnosticados de EPOC, que al dejar de

fumar recuperan funcin pulmonar, mayor porcentaje cuanto antes se realiza. Por
ello es fundamental su deteccin precoz para establecer las medidas preventivas
y farmacolgicas adecuadas, y as evitar la progresin de la enfermedad.
Los criterios de screening ms aceptados son: fumadores importantes (ms de
diez paquetes al ao) a partir de los cincuenta aos deberan realizar al menos
una espirometra.
La espirometra es el mtodo diagnstico y de screening idneo en la EPOC:
Ventajas Inconvenientes
Fcil Necesidad personal entrenado
Barato Interpretacin
Sencillo Accesibilidad limitada
Inocuo Mantenimiento
Eficaz Calibracin diaria
Existe el COPD6 que es el medidor de flujo electrnico, de fcil manejo, fiable y

eficaz en el cribaje ante la sospecha de EPOC.
18
* Vitalograph
EPOC
Su sensor de flujo de turbina mide los siguientes volmenes:

FEV1
FEV6, es el volumen de aire espirado durante los primeros seis segundos en
una espirometra forzada, sera equivalente a la FVC. Mejora la precisin del
diagnstico.
Cociente FEV1/FEV6, da una sensibilidad del 95% y una especifidad del
97,4%. Es una alternativa a la CVF exacta, fiable, ms reproducible y requiere
menos exigencia para el paciente.
Tambin clasifica la gravedad de la obstruccin.

Limitaciones del COPD6:
Asemeja obstruccin a diagnstico de EPOC, obviando otras enfermedades
con patrn obstructivo como el asma, las bronquiectasias, las bronquiolitis.
Sus datos deben ser corroborados por una espirometra.
Es eficaz como screening pero nunca establecer un diagnstico definitivo.
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC 6.
Asma bronquial Sin relacin etiolgica con tabaquismo.

Inicia a cualquier edad.
Frecuente asociacin con rinitis, conjuntivitis, atopa,
dermatitis.
Excelente respuesta clnica a corticoides.
Acusada variabilidad de los sntomas.
Reversibilidad del flujo areo.
Bronquiectasias Aumento del esputo purulento.
Obstruccin de la va area Antecedentes de cuerpos extraos, infecciones a
superior procesos inflamatorios.
Fibrosis qustica Inicio joven.
Bronquiolitis obliterante Inicio juvenil.
Tuberculosis Infiltrado pulmonar en radiologa.
Cultivo microbiolgico.
Sarcoidosis Clnica poco significativa.
Neoplasia pulmonar Cambio de los sntomas habituales o aparicin de 19
nuevos sntomas que lo sugieran.
Insuficiencia cardiaca congestiva Cardiomegalia en radiologa.
Edema pulmonar.
Crepitantes finos en bases pulmonares.
5. DIAGNSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 6.
Prueba Indicacin
Espirometra y prueba broncodilatadora. Sin diagnstico.
Diagnstico diferencial.
Valoracin tratamiento.
Pronstico.
Estudio volmenes pulmonares. Sospecha enfisema.
Descartar atrapamiento areo.
Transferencia de monxido de carbono. Sospecha enfisema.
Valoracin de la disnea importante.
Sospecha de la fibrosis pulmonar.
Gasometra. Sospecha insuficiencia respiratoria.
Control oxigenoterapia.
Valoracin en la agudizacin.
Pulsioximetra. Pruebas de esfuerzo.
Valoracin en la agudizacin.
Control oxigenoterapia.
Test tolerancia al ejercicio. Valorar la limitacin al ejercicio del EPOC.
Evaluacin rehabilitacin respiratoria.
Efectividad tratamiento farmacolgico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la EPOC va a estar determinado por conseguir unos objetivos

y por las limitaciones propias de esta enfermedad. Debemos resaltar que una
gran cantidad de enfermos de EPOC no estn diagnosticados, y que cuanto
ms temprano se realice el diagnstico, antes se podr actuar para preservar la
funcin respiratoria del rpido deterioro que implica padecer EPOC.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE EPOC ESTABLE

El objetivo del tratamiento es el control de los sntomas y la disminucin de las
complicaciones y debe ser pautado de forma individualizada, siguiendo las re-
comendaciones de la OMS en su publicacin GOLD8 que son:
a) Reducir la progresin de la enfermedad.
20 b) Conseguir el alivio de los sntomas.
c) Aumentar la tolerancia al ejercicio.
d) Mejorar el estado general de salud y la calidad de vida.
e) Prevenir y tratar las complicaciones.
f) Prevenir y tratar las exacerbaciones.
g) Reducir la mortalidad.
EPOC
El abordaje teraputico implica una evaluacin y seguimiento de los pacientes, la

reduccin de los factores de riesgo, el tratamiento del paciente con EPOC estable
as como la prevencin y tratamiento de las exacerbaciones. A veces pueden ser
necesarios programas de rehabilitacin y tratamientos ms complejos.
MEDIDAS GENERALES
Cese del hbito tabquico

Debe ser nuestro primer objetivo del tratamiento en todos los pacientes con
EPOC. El dejar de fumar es la medida mejor y ms coste-efectiva para reducir
el riesgo de desarrollar EPOC y de frenar su progresin (evidencia A)8. Sea cual
sea la fase de evolucin de la enfermedad, frena su desarrollo aunque la mejora
ser mayor cuanto ms precoz sea el abandono del hbito de fumar.
Incluso si el abandono se produce en fases avanzadas con deterioro funcional
grave, es posible mejorar la supervivencia respecto a los pacientes que siguen
fumando. Es de vital importancia concienciar al enfermo que esta medida dis-
minuye de forma muy importante la mortalidad de la EPOC. Hasta ahora, el
abandono del tabaco ha constituido la nica medida eficaz para disminuir la
cada del FEV19.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EPOC ESTABLE

En el tratamiento farmacolgico distinguiremos entre el paciente estable o con
exacerbacin de la enfermedad.
El tratamiento en el paciente estable, como corresponde a las directrices actua-
les, se plantea de forma escalonada y en relacin con cada nivel de gravedad.
(ver Fig. 1)10.
Ninguno de los medicamentos para el tratamiento de la EPOC ha demostrado
reducir la prdida progresiva de la funcin pulmonar, por lo que se utilizan para
reducir los sntomas y las complicaciones11.
A continuacin detallaremos uno por uno los grupos farmacolgicos:
A. Broncodilatadores
1.A. Beta 2 agonistas adrenrgicos
De accin corta: Salbutamol, Terbutalina
De accin larga: Formoterol, Salmeterol, Indacaterol
2.A. Anticolinrgicos
De accin corta: Bromuro de Ipratropio 21
De accin larga: Bromuro de Tiotropio
3.A Inhibidor de la fosfodiesterasa
3.A.1. Metilxantinas: Teofilina.
3.A.2. Roflumilast.
B. Glucocorticoides: Budesonida, Fluticasona.

C.Tratamiento combinado: Formoterol / Budesonida, Salmeterol / Fluticasona.
D. Vacunacin.
E. Tratamiento sustitutivo con 1 antitripsina.
F. Mucolticos.
G.Antioxidantes.
Otros tratamientos:
Oxigenoterapia.
Rehabilitacin.
Ciruga.
Fig. 1. Esquema de tratamiento segn GOLD. Tomado de Estrategia en EPOC del

Sistema Nacional de Salud (2009).
I II III IV
Leve Moderado Grave Muy grave
Reduccin de los factores de

riesgo.
Vacuna antigripal.
Aadir broncodilatadores de
corta duracin (si es necesario).
Aadir tratamiento regular con

uno o ms broncodilatadores de
larga duracin (si es necesario).
Aadir rehabilitacin.
Aadir glucorticosteroides
inhalados si hay exacerbaciones
frecuentes.
Aadir oxigenoterapia crnica si

hay insuficiencia respiratoria.
Considerar tratamiento
quirrgico.
22
Fuente: Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calveley P, et al. Global strategy for
the diagnosis, anagement, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease:
GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007: 176: 532-555.
EPOC
A. BRONCODILATADORES
Como se ha sealado, la EPOC se caracteriza fundamentalmente por una obs-
truccin irreversible del flujo areo, por lo que los broncodilatadores constituyen
la base del tratamiento farmacolgico de esta enfermedad al reducir la obstruc-
cin bronquial produciendo la relajacin del msculo liso bronquial.
Suelen mejorar la sintomatologa, aunque no siempre producen cambios en los
valores espiromtricos (medida segn el FEV1) o stos son de escasa magnitud
(<10% FEV1). Incluso puede haber respuestas clnicamente relevantes en pacien-
tes con prueba broncodilatadora negativa. Sin embargo, alivian los sntomas, en
especial la disnea, la tolerancia al ejercicio, aumentan la capacidad inspiratoria y
mejoran la hiperinsuflacin pulmonar12.
Debemos resaltar que estos frmacos, a pesar de ser el tratamiento ms impor-
tante de la enfermedad, no modifican su historia natural.
Las tres clases de frmacos broncodilatadores son los agonistas 2, los anti-
colinrgicos y las metilxantinas. Siendo de primera lnea un anticolinrgico o un
agonista 212.
En pacientes con sntomas espordicos se podran usar broncodilatadores de
accin corta a demanda y en aquellos con sntomas persistentes se aconseja
el tratamiento con anticolinrgicos o agonistas 2 de larga duracin de forma
regular, para evitar o reducir la aparicin de sntomas13.
Con relacin a la va de administracin, resulta preferible utilizar estos agentes en
inhalacin, ya que al administrarlos por va oral los efectos adversos sistmicos
aumentan. El mecanismo seleccionado depender de la disponibilidad, coste,
destreza y habilidad del paciente12.
A.1. Agonistas 2.
Son aminas simpaticomimticas que producen broncodilatacin al relajar direc-
tamente la musculatura lisa de las vas respiratorias mediante la estimulacin de
los receptores 2 adrenrgicos.
Los efectos adversos descritos con mayor frecuencia asociados a los agonistas
2, tos, irritacin orofarngea, palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblor,
nuseas y vmitos; y en los de accin prolongada a dosis alta se ha descrito
hipopotasemia y arritmias. Aunque cabe la posibilidad de complicaciones car-
diacas, el margen de seguridad es grande.
Segn la duracin de su accin podemos distinguir dos grupos: corta y larga 23
duracin.
Los agonistas 2 de corta duracin (salbutamol, terbutalina) tienen un efecto
broncodilatador que comienza en pocos segundos tras su administracin por va
inhalatoria, y que es mximo a los 15-20 minutos, por lo que son los frmacos
fundamentales en el rescate de la disnea. Tienen una duracin de la accin

de 3 a 6 horas.
A diferencia de lo observado en asmticos, la respuesta broncodilatadora a
estos agonistas 2 de accin corta no es brillante en la EPOC, incluso puede
ser insignificante, y resulta adems de una gran variabilidad interindividual. No
obstante, se recomienda su uso a demanda (medicacin de rescate) (eviden-
cia A) cuando aparecen o aumentan los sntomas en la EPOC estable y en las
agudizaciones.
Los efectos secundarios de los 2 de corta duracin son principalmente la ta-
quicardia y el temblor muscular. La taquicardia es atribuida al estmulo de los
receptores 2 del msculo cardiaco y el temblor se debe a la accin de estos
frmacos en los receptores provocando la aceleracin de la fase de relajacin
de las fibras musculares de contraccin lenta. Dosis elevadas de 2-agonistas
pueden ocasionar disminucin del potasio en plasma y arritmias12.
Por otro lado, los agonistas 2 de larga duracin9 tienen un periodo de accin
largo, tanto formoterol como salmeterol 12 horas e Indacaterol de 24 horas, por
lo que se administran una vez al da este ltimo o dos veces los primeros. Esto
permite una mejor cumplimentacin teraputica y un mejor control de los snto-
mas respiratorios, sobre todo nocturnos18.
A diferencia de los 2-agonistas de accin corta, estos frmacos deben penetrar
la capa lipdica de la pared celular para depositarse all y liberarse lentamente
para estimular el receptor en su parte interna. El formoterol estimula tambin la
porcin externa del receptor sin tener que esperar en la membrana celular por-
que posee un polo hidroflico. Esta caracterstica determina un inicio de accin
ms rpido del formoterol (3 minutos) que del salmeterol (18 minutos). Estudios
como el de Cheer et all16, indican que la propiedad de estimular el receptor en
una parte interna hace que no se produzca el efecto de taquifilaxia farmacolgica
observada en los 2 agonistas de accin corta, pues el efecto se mantiene sin
variacin a los 12 meses de aplicacin continuada.
En el paciente estable puede resultar ms conveniente la utilizacin de 2-ago-
nistas de accin prolongada.
La introduccin de los agonistas 2 de larga duracin ha demostrado la capa-
cidad para producir alivio sintomtico y mejorar el VEMS (nivel de evidencia A),
mejorar la calidad de vida o estado de salud (nivel B), y reducir la frecuencia de
exacerbaciones (nivel A) 18.
Los 2-agonistas pueden utilizarse por va oral, subcutnea, intravenosa o inha-
lada, siendo esta ltima la de eleccin para minimizar los efectos secundarios.
24 No obstante, en pacientes con EPOC estable que no colaboran (edad avanzada,
demencia, etc.) podramos recurrir a la va oral.
Recientemente, en enero del 2010, se ha comercializado en Espaa: Indacate-
rol17, un 2 con un efecto ms duradero que salmeterol y formoterol. Cuando se
inhala, el indacaterol acta localmente en los pulmones como broncodilatador.
EPOC
Es un agonista parcial del receptor beta2-adrenrgico humano con una potencia

del orden nanomolar.
Aunque no suelen observarse efectos clnicamente relevantes sobre el sistema
cardiovascular tal y como ocurre con otros agonistas beta2-adrenrgicos, debe
utilizarse con precaucin en pacientes con trastornos cardiovasculares (insufi-
ciencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, hipertensin).
Las reacciones adversas ms frecuentes consistieron en rinofaringitis, tos, infec-
cin de las vas respiratorias altas, cefalea, nuseas, vmitos, mareos, arritmias
ventriculares, acidosis metablica, hipokaliemia e hiperglucemia.
A.2. Anticolinrgicos
Los agentes anticolinrgicos actan bloqueando de forma competitiva la accin
de la acetilcolina sobre los receptores muscarnicos M3 presentes en el msculo
liso bronquial, produciendo una broncodilatacin al reducir la contraccin de la
musculatura lisa. Los frmacos actuales son aminas cuaternarias derivadas de
la atropina, que se administran por va inhalatoria. Su absorcin sistmica es
mnima y sus niveles en sangre casi inapreciables, por lo que sus efectos se-
cundarios son muy poco frecuentes, siendo el ms comn la sensacin de boca
seca (que ocurre ms frecuente con el tiotropio) 16.
Actualmente se comercializan en Espaa dos frmacos anticolinrgicos por va
inhalatoria: El bromuro de ipratropio (accin corta) y el bromuro de tiotropio (ac-
cin prolongada).
El ipratropio es un bloqueador no selectivo de los receptores muscarnicos y su
mayor inconveniente es su corta vida media (4-8 horas), lo que hace que sea
preciso utilizarlo varias veces al da, con la dificultad en la cumplimentacin te-
raputica que esto conlleva.
Se atribuye un papel preferente a los antimuscarnicos en el tratamiento bron-
codilatador de primera lnea en EPOC, en contraste con su escasa relevancia
como antiasmticos. Se acepta por tanto que la capacidad broncodilatadora
del ipratropio es equivalente a la de los 2-agonistas, e incluso superior, produ-
ciendo broncodilatacin en pacientes que responden mal a los 2-agonistas, y
sin taquifilaxia.
El tiotropio17 es un frmaco anticolinrgico selectivo de los receptores M1 y M3
cuya vida media excede las 32 horas, ya que se disocia del receptor de forma
ms lenta, por lo que es idneo para ser administrado una nica vez al da.
Los ensayos9 clnicos a largo plazo demuestran que el Tiotropio tomado una vez
al da tiene un efecto broncodilatador mayor y ms sostenido, una mejora en la 25
disnea, en la calidad de vida y en las exacerbaciones.
Los anticolinrgicos pueden tambin producir broncodilatacin en algunos pa-
cientes con EPOC que no responden a los 2-agonistas de corta duracin y su
uso proporciona efectos duraderos sin taquifilaxia.
Aunque lo anticolinrgicos inhalados tambin son aminas cuaternarias, los efec-

tos secundarios son notablemente menores que con los sistmicos. El sntoma
ms comn es sequedad de boca y amargor.
La combinacin de un anticolinrgico con un 2 adrenrgico inhalado conlleva
a una discreta broncodilatacin adicional comparada con cualquiera de estos
frmacos por separado.
A.3. Inhibidores de la fosfodiesterasa:
A.3.1. Metilxantinas: teofilinas11,14

Las teofilinas son agentes de tercera lnea ya que su accin broncodilatadora es
limitada y sus lmites teraputicos estrechos, presenta adems efectos bronco-
dilatadores, cardioestimulantes, vasodilatadores y diurticos.
En el tratamiento de la EPOC estable no parece ofrecer ventajas frente a los bron-
codilatadores en inhalacin, al ser su efecto broncodilatador ligero, sus efectos
adversos graves, y originar interacciones con diversos medicamentos. Su ad-
ministracin debera reservarse para pacientes que no responden al tratamiento
con broncodilatadores de accin corta o larga; o a los que no se les pueda
administrar frmacos en inhalacin. En los pacientes que utilicen estos frmacos
se precisa controlar sus niveles plasmticos.
Entre sus efectos secundarios destacan el temblor, los sntomas gastrointes-
tinales (naseas, vmitos, en particular el reflujo gastroesofgico), insomnio y
nerviosismo. Complicaciones de ms riesgo son las arritmias y convulsiones.
La dosis deber ajustarse en funcin de la respuesta y para conseguir una con-
centracin pico en sangre de entre 5 y 15 mcg/ml (Evidencia D).
A.3.2. Roflumilast17,19
El roflumilast (Daxas y Libertek) es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa
de tipo 4 (PDE4), indicado en el tratamiento de mantenimiento de la EPOC grave
asociada a bronquitis crnica en pacientes adultos con un historial de exacer-
baciones frecuentes y como terapia adicional a un tratamiento broncodilatador.
Adems de su actividad antiinflamatoria, el roflumilast mejora el aclaramiento
mucociliar de los pulmones.
La dosis recomendada es de un comprimido de 500 microgramos una vez al da.
26 Puede ser preciso tomarlo durante varias semanas (entre 3 y 4) para alcanzar
su efecto. El comprimido se deber ingerir acompaado de agua y siempre a la
misma hora, con o sin alimentos.
El uso de potentes inductores del citocromo P450 (ej: rifampicina, fenobarbital,
carbamazepina, fenitona) pueden reducir la eficacia teraputica de roflumilast.
EPOC
Las reacciones adversas notificadas de forma ms comn son diarrea, pr-

dida de peso, nusea, dolor abdominal y dolor de cabeza. La mayora de estas
reacciones adversas fueron leves o moderadas y se produjeron principalmente en
las primeras semanas de la terapia y la mayora resueltas durante el tratamiento
continuado.
B. GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
En la EPOC existen alteraciones histolgicas de carcter inflamatorio, lo que su-
giere la utilidad potencial del empleo de glucocorticoides. A pesar de ser efectivos
en el asma, el papel de los corticoides inhalados en EPOC estable es controver-
tido y limitado, porque la inflamacin es principalmente neutrfila. Los corticoides
no actan sobre la inflamacin neutrfila, ni reducen los mediadores inflamatorios
ni las proteasas implicadas. Durante la exacerbacin, el tipo de inflamacin se
modifica y s que hay una buena respuesta a corticoides.
Varios estudios clnicos han demostrado alivio sintomtico, mejor estado de sa-
lud, y reduccin de la frecuencia de exacerbaciones cuando se usan en EPOC
estable 20.
El tratamiento con glucocorticoides inhalados en la EPOC moderada y en la
grave, reduce el nmero de exacerbaciones, produce un leve incremento en el
FEV1 y mejora la calidad de vida (Evidencia A). Su respuesta no es uniforme y no
es predecible por el efecto observado con el uso de glucocorticoides sistmicos
o por el resultado obtenido en la prueba broncodilatadora. La va sistmica no
est indicada para usarse de forma crnica 11.
Segn la va de administracin se clasifican en inhalados y sistmicos.
La va inhalatoria es, lgicamente, la va recomendada, y reservndose la va sis-
tmica (oral y parenteral) en el tratamiento de las exacerbaciones. La utilizacin
crnica de corticoides inhalados, reducen el uso de corticoides sistmicos.
Los principales corticoides inhalados son de menor a mayor potencia (bude-
sonida y fluticasona). Siendo los dos ltimos los ms utilizados por tener una
vida media ms larga. El metabolismo del primer paso es casi completo para
la fluticasona (99%) y alto para la budesonida (70%), por lo que tendrn menos
efectos sitmicos.
Los efectos secundarios de los GCI (glucocorticoides inhalados) tienden a ser
locales como candidiasis, tos, irritacin de las vas areas superiores y disfona.
Si es necesario utilizar corticoides sistmicos, es mejor administrar prednisona 27
(dacortin, estilsona) y metilprednisolona (urbason), en una nica toma por la ma-
ana y en la menor dosis necesaria.
Los efectos adversos de los corticoides sistmicos estn relacionados con la
inhibicin del eje hipotlamo-hipofisario (dficit de cortisol), alteraciones en el
metabolismo seo, trastornos neuromusculares, hipertensin arterial, gastrole-

sividad, diabetes, disminucin del crecimiento en nios, cataratas, glaucoma.
C. TRATAMIENTO COMBINADO
Cuando no se controlan los sntomas con monoterapia y se ha de considerar
aumento de las dosis del frmaco utilizado, es recomendable aadir otro. Existen
combinaciones fijas de inhaladores con los dos componentes, un agonista 2 de
larga duracin y un corticoide.
Los inhaladores combinados parecen ser ms eficaces que cualquiera de cada
uno de sus componentes por separado ya que mejoran los sntomas, la capaci-
dad de ejercicio, la funcin pulmonar VEMS, exacerbaciones, adems de reducir
los efectos secundarios asociados al uso de altas dosis de los agentes de forma
individualizada.
Las combinaciones estn indicadas en los pacientes con EPOC grave, en aque-
llos que presentan ms de una exacerbacin anual y cuando su retirada produce
deterioro clnico (Evidencia A) 11.
REACCIONES ADVERSAS
BETA ADRENRGICOS Digestivas. Naseas y vmitos.
Cardiovasculares. Palpitaciones, taquicardia, hipertensin
arterial, arritmias cardiacas.
Neurolgicas/psicolgicas. Cefalea, temblor ligero,
normalmente de las manos. Nerviosismo, mareo, vrtigo o
insomnio.
Respiratorias. Tos. Espasmo bronquial.
Metablicas. Hiperglucemia e hipopotasemia.
Alrgicas/dermatolgicas. Reacciones de hipersensibilidad.
ANTICOLINRGICOS Digestivas. Sequedad de boca, naseas, estreimiento,
trastornos del gusto.
Cardiovasculares. Palpitaciones, taquicardia.
Respiratorias. Tos. Espasmo bronquial.
Metablicas. Hiperglucemia e hipopotasemia.
Alrgicas/dermatolgicas. Reacciones de hipersensibilidad.
Genitourinarias. Retencin urinaria.
Oftalmolgicas. Midriasis, trastornos de la acomodacin
ocular, visin borrosa, hipertensin arterial, glaucoma y
dolor ocular al ponerse en contacto con la mucosa ocular
tras su administracin a travs de mascarillas.
28
EPOC
REACCIONES ADVERSAS
GLUCOCORTICOIDES No suelen dar lugar a reacciones adversas graves, y
INHALADOS normalmente estn restringidas a fenmenos de irritacin
bucofarngea por la propia administracin del frmaco.
Respiratorias. Es frecuente la aparicin de irritacin de
garganta y tos. Tambin es comn (1-10%) que el paciente
presente candidiasis orofarngea.
Fenmenos de broncoespasmo paradjico.
Raramente podra aparecer reacciones de hipersensibilidad
inmediata o retardada, as como signos o sntomas
sistmicos, incluyendo hipoadrenalismo y retraso del
crecimiento.
CONTRAINDICACIONES
BETA ADRENRGICOS Hipersensibilidad a cualquier componente del
medicamento.
Hipopotasemia. Puede dar lugar a graves arritmias
cardiacas.
Cardiopata grave o descompensada.
ANTICOLINRGICOS Hipersensibilidad a cualquier componente del
medicamento.
Insuficiencia renal grave (CLcr menor a 30 ml/minuto).
GLUCOCORTICOIDES ALERGIA A CORTICOIDES o a cualquier componente del
INHALADOS medicamento.
Infecciones activas no controladas con la antibioterapia.
Pacientes inmunizados con vacunas vivas. Se recomienda
distanciar la vacunacin con estas vacunas al menos 3
meses de la administracin de un corticoide por largos
perodos de tiempo, ya que podran favorecer la aparicin
de infecciones.
29
PRECAUCIONES
BETA ADRENRGICOS Cardiopatas. Insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial,
arritmia cardiaca, infarto agudo de miocardio, insuficiencia
coronaria o en situaciones que predispongan a ellas, como
hipertiroidismo.
Diabetes.
Situaciones que tiendan a producir hipopotasemia (diarrea
crnica, vmitos intensos, hipoxia o ciertos frmacos).
Asma grave.
Abuso.
ANTICOLINRGICOS Pacientes aquejados de glaucoma, hipertrofia prosttica

u obstruccin de la vejiga urinaria, hipertensin arterial,
arritmia cardiaca, miastenia grave, lcera pptica
estenosante u obstruccin intestinal.
Broncoespasmo paradjico.
Trastornos oculares. Se recomienda evitar la administracin
de los nebulizadores de bromuro de ipratropio con
mscaras faciales.
Prolongacin del intervalo QT.
Insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia renal
leve o moderada (Clcr entre 30-80 ml/minuto), la semivida
del bromuro de ipratropio, as como su concentracin
plasmtica, puede verse incrementada.
GLUCOCORTICOIDES Aunque los corticoides ejercen sus efectos

INHALADOS fundamentalmente a nivel pulmonar, no se puede descartar
que puedan producir las mismas reacciones adversas que
los corticoides sistmicos, especialmente en tratamientos
prolongados y a altas dosis: Insuficiencia Heptica,
Infecciones Respiratorias o Infecciones Oftalmolgicas,
Glaucoma, Cataratas, Hipertensin Arterial, lcera Pptica,
Diabetes, Osteoporosis, Hipotiroidismo.
30
EPOC
INTERACCIONES
BETA ADRENRGICOS Antidepresivos tricclicos e IMAO. Estos frmacos podran
incrementar los efectos cardiotxicos de los agonistas
beta-2, esperar 14 das despus del tratamiento con un
antidepresivo.
Beta-bloqueantes. Incluso colirio, podra aparecer
broncoespasmo y agravamiento del asma. Se recomienda
evitar la asociacin, o utilizar antagonistas cardioselectivos,
con precaucin.
Digoxina. Descenso de los niveles de digoxina. Con beta
adrenrgico inhalado, se recomienda precaucin, atencin
con la hipopotasemia.
Frmacos prolongadores del intervalo QT (antiarrtmicos
de clase I y III, antihistamnicos H1 como terfenadina,
ebastina o mizolastina, bepridil, cisaprida, esparfloxacino,
halofantrina, litio, neurolpticos, pentamidina, probucol,
trimetoprim). Se puede producir una potenciacin de los
efectos cardiotxicos, por lo que se recomienda evitar la
asociacin.
Frmacos hipokalemiantes (corticoides, diurticos no
ahorradores de potasio, teofilina). Existe riesgo de
potenciar la prdida de potasio, con la consiguiente
aparicin de fenmenos de cardiotoxicidad. Como
el salbutamol suele administrarse en ocasiones junto
con un corticoide, se recomienda controlar la kalemia
peridicamente, sobre todo si el paciente recibe adems
teofilina.
Simpaticomimticos. La administracin de salbutamol
junto con otros frmacos agonistas adrenrgicos
podra potenciar la toxicidad cardaca. Este efecto es
especialmente importante si el frmaco no es selectivo
por los receptores beta-2, recomendndose en este caso
evitar la asociacin.
Por el contrario, la utilizacin de salbutamol junto con
frmacos como el formoterol o el salmeterol, agonistas
selectivos de receptores beta-2 de accin prolongada, se
ha mostrado eficaz a la hora de tratar las exacerbaciones
en pacientes con asma moderado o grave, sin un aumento
significativo del riesgo de toxicidad cardiaca.
ANTICOLINRGICOS Anticolinrgicos (antiparkinsonianos, antidepresivos

tricclicos, IMAO, neurolpticos). Se podra potenciar los
efectos anticolinrgicos.
31
INTERACCIONES
GLUCOCORTICOIDES Inhibidores del CYP3A4, (ketoconazol, itraconazol,
INHALADOS macrlidos o ritonavir). Podran incrementar la semivida
plasmtica de la budesnida, potenciando sus efectos.
Esta interaccin no parece importante en tratamientos a
corto plazo (1-2 semanas).
Frmacos hipokalemiantes (agonistas beta-adrenrgicos,
diurticos no ahorradores de potasio, teofilina). Existe
riesgo de potenciar la prdida de potasio.
Se han notificado interacciones medicamentosas
clnicamente significativas en pacientes tratados con
propionato de fluticasona inhalado y ritonavir, dando lugar
a efectos sistmicos de tipo corticosteroide.
D. VACUNACIN
La vacunacin antigripal ha demostrado disminuir las exacerbaciones de pacien-
tes con EPOC y por tanto es de esperar que tambin las hospitalizaciones y la
mortalidad. El nivel de evidencia demostrado es A.
La infeccin por Streptococcus pneumoniae con frecuencia est implicado en las
exacerbaciones de la EPOC, sin embargo la vacuna neumoccica polisacrida
23-valente (PPV23) no est claro que disminuya la mortalidad en los pacientes
con EPOC.
No obstante, la vacunacin antineumoccica se recomienda a individuos con
EPOC de 65 aos o ms, o menores de 65 aos con FEV1 < 40% del valor de
referencia. En la gua Semfyc y Separ del 2010, se recomienda que los pacientes
con EPOC grave-muy grave deberan recibir la vacuna antineumoccica. Nivel
de evidencia B.
La posicin de la OMS sobre la PPV23 es que puede tener un efecto protector
contra la enfermedad invasiva neumoccica en adultos sanos y, en grado menor,
en individuos mayores de 65 aos o ms.
E. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON ALFA-1-ANTITRIPSINA

Estudios no controlados han puesto de manifiesto que el uso de alfa-1-anti-
tripsina purificada puede ser de inters en pacientes que cursan con enfisema
pulmonar y ttulos de alfa-1-antitripsina sricos bajos. La evidencia cientfica que
32 apoya su utilizacin es insuficiente y su coste econmico es muy elevado, por lo
que no se puede recomendar de forma generalizada.
EPOC
F. AGENTES MUCOLTICOS (2) (N-ACETILCISTENA, AMBROxOL,

YODOPROPILIDENGLICEROL):
Existen tres revisiones sistemticas que demuestran que, comparado con pla-
cebo, la terapia mucoltica reduce el nmero de exacerbaciones, los sntomas y el
riesgo de hospitalizacin, aunque no varan los parmetros de funcin pulmonar
ni la necesidad de uso de otros broncodilatadores, en pacientes con EPOC leve
no moderado o grave.
Por estas razones, este tratamiento debe considerarse en pacientes con tos pro-
ductiva crnica, y se mantendr de forma crnica para aquellos pacientes que pre-
senten una mejora clnica, evidente en trminos de reduccin de la frecuencia de
tos y de la produccin de esputo. Pero no se recomendar de forma generalizada.
G. ANTIOxIDANTES
Los pacientes con EPOC presentan mayor estrs oxidativo, sobre todo du-
rante las exacerbaciones. Por lo tanto, los antioxidantes pueden ser tiles en
el abordaje teraputico. Posiblemente al efecto antioxidante de N-Acetilcisteina,
se suma a su efecto mucoltico con lo que puede aumentar la eficacia de este
frmaco en la reduccin de exacerbaciones.
OTROS TRATAMIENTOS
Oxigenoterapia
La administracin de oxgeno a largo plazo (>15 horas por da) ha demostrado
mejorar la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respi-
ratoria (Evidencia A). La indicacin crnica se establece cuando una vez esta-
bilizado el paciente, si ha abandonado el hbito tabquico y su tratamiento es
el ptimo, presenta una PaO2 (presin de O2 en sangre arterial) inferior a 55
mmHg o entre 55 y 60 mmHg si adems existe poliglobulia (Hematocrito 55%),
alteraciones cognitivas atribuibles a la hipoxia cerebral o signos de fallo cardaco
derecho (cor pulmonale).
20
Rehabilitacin pulmonar
La rehabilitacin pulmonar cubre un espectro de problemas extrapulmonares,
que no son adecuadamente abordados por el tratamiento medicamentoso.
Estos problemas son la falta de entrenamiento al ejercicio, el relativo aisla-
miento social, la alteracin del estado de nimo (en especial la depresin), la 33
prdida de masa muscular y la reduccin de peso corporal.
La rehabilitacin respiratoria (RR) es fundamental en el tratamiento integral del
paciente con EPOC. Su empleo sirve para mejorar el rendimiento fsico y la
autonoma del paciente.
Actualmente, puede afirmarse con seguridad que los programas de RR que in-
cluyen el entrenamiento muscular mejoran la disnea, la capacidad de esfuerzo
y la CVRS.
Es importante que el paciente sigan haciendo los ejercicios de rehabilitacin
de forma indefinida en su domicilio.
Tratamiento quirrgico11
Algunos pacientes con EPOC se pueden beneficiar de procedimientos quirr-
gicos con los que es posible mejorar la funcin pulmonar y la calidad de vida.
Dentro de estos procedimientos se incluyen: el trasplante pulmonar, la ciruga
de reduccin de volumen pulmonar y la bullectoma. Estos procedimientos,
asociados a una elevada morbimortalidad, estn indicados exclusivamente en
pacientes con enfermedad pulmonar avanzada, que no hayan mejorado con el
tratamiento convencional, pero que puedan rehabilitarse potencialmente tras el
tratamiento quirrgico.
11
Tratamiento farmacolgico
Puntos clave
En pacientes con sntomas ocasionales, el tratamiento con broncodilatadores

de accin corta reduce los sntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo (Eviden-
cia B).
En pacientes con sntomas permanentes, el uso de broncodilatadores de ac-
cin prolongada permite un mayor control de los sntomas y mejora la calidad
de vida y la funcin pulmonar (Evidencia A). Adems, pueden reducir el nmero
de exacerbaciones (Evidencia A).
En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de corticoides inhalados
reduce el nmero de exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida
(Evidencia A).
Los corticoides inhalados, asociados a los agonistas beta-2 de accin pro-
longada, tienen un efecto clnico an mayor sobre la funcin pulmonar, los
sntomas y las exacerbaciones (Evidencia A) y un efecto favorable sobre la
supervivencia (Evidencia C).
La teofilina puede aadirse al tratamiento en los pacientes que permanecen
sintomticos con tratamiento ptimo o en aquellos en los que sea necesario
34 utilizar la va oral (Evidencia D).
El uso de mucolticos y/o antioxidantes puede valorarse en pacientes con
expectoracin habitual y/o exacerbaciones frecuentes (Evidencia B).
El empleo sustitutivo con alfa-1-antitripsina est indicado en pacientes selec-
cionados con dficit en esta enzima (Evidencia B).
EPOC
Actualmente no existe ninguna evidencia para recomendar el uso de antitusi-

vos, antileucotrienos, antibiticos profilcticos ni estimulantes respiratorios.
11
Tratamiento escalonado de la epoc
EPOC leve
Evitar factores de riesgo (Abandono del hbito tabquico).

Vacuna antigripal.
Educacin sanitaria.
Ejercicio fsico regular.
Broncodilatadores de corta accin a demanda segn la presencia de sntomas.
Fig. 1. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) estable. BD: bron-
codilatador, FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad
vital forzada.
EPOC moderada
35
Aadir tratamiento regular con uno o ms broncodiladores de accin larga (an-
ticolinergicos) y/o adrenrgicos beta 2 de larga accin (formoterol o salmeterol)
si el paciente tiene sntomas habitualmente.
Aadir rehabilitacin.
EPOC grave
Aadir corticoides inhalados si se produce agudizaciones de repeticin.

Si no hay control de sntomas (fundamentalmente disnea), a pesar de tra-
tamiento completo, aadir teofilina, o en el paciente exacerbador con crite-
rios de bronquitis crnica, inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 como
roflumilast.
EPOC muy grave
Oxigenoterapia cuando hay insuficiencia respiratoria crnica.

Valorar ciruga.
Las agudizaciones de los signos y sntomas, una caracterstica

21
distintiva de la EPOC, deterioran la calidad de vida de los pacientes

y afectan su estado general de salud. El tratamiento apropiado y las
medidas de prevencin para evitar nuevas exacerbaciones deben ser
desarrollados lo ms rpidamente posible.
ExACERBACIONES
DEFINICIN
Aunque se carece de una definicin uniformemente aceptada, dada la diferente
sintomatologa y gravedad con las que puede cursar, se puede definir la exacer-
bacin como el empeoramiento de la sintomatologa de los pacientes en relacin
a su situacin basal, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoracin,
purulencia del esputo, aumento de la tos o cualquier combinacin de estos sn-
tomas y que requiere un cambio en la medicacin habitual.
Otros sntomas que pueden aparecer son: malestar general, insomnio, somno-
lencia, fatiga, depresin y confusin. Asimismo, la disminucin de la tolerancia al
ejercicio, fiebre, y la aparicin de nuevas anomalas radiolgicas pueden anunciar
el desarrollo de una exacerbacin.
Las reagudizaciones o exacerbaciones de la EPOC constituyen uno de los moti-
36 vos ms frecuentes de consulta mdica, as como la principal causa de ingreso
hospitalario en estos pacientes, siendo la mortalidad asociada a las exacerba-
ciones del 14%-22%.
EPOC
CAUSAS
Causas primarias de exacerbacin de la EPOC

Infecciones (50-75%): Causa no infecciosa (25-50%):
hiperrespuesta bronquial,
Bacterianas: 45-50%; en orden de
insuficiencia cardiaca,
frecuencia: Haemophilus influenzae,
tromboembolismo pulmonar etc.
Streptococus pneumoniae, Moraxella
catharralis y Chlamydia pneumoniae
En pacientes con exacerbacin grave
que requiere ventilacin asistida,
la infeccin puede estar causada
por Pseudomonas aeruginosa y
Haemophilus parainfluenzae.
Vricas: 20-30%.
Rinovirus, Influenza, Coronavirus, VSR.
Polimicrobianas: 20%.
Causas secundarias de exacerbacin de la EPOC

Origen respiratorio Origen no respiratorio
Neumotrax. Cardaco: Insuficiencia cardiaca, cardio-
pata isqumica, arritmias y bloqueos AV.
Neumona.
Incumplimiento teraputico.
Cncer de pulmn.
Problemas abdominales: ciruga, reflujo,
TEP (Trombo Embolismo Pulmonar).
colecistitis, pancreatitis, ascitis.
Derrame pleural.
Infecciones no respiratorias.
Obstruccin de vas areas altas.
Malnutricin, miopata, anemia.
Depresin respiratoria por drogas, alcohol,
Hipotiroidismo/hipertiroidismo.
etc.
Ansiedad y crisis de angustia.
Iatrogenia: hipnticos, sedantes, neurolp-
ticos, morfina, bloqueantes, Beta-adrenr-
gicos, O2 (>40%), anestesia
Traumatismos costales o vertebrales.
En la prctica23 suele sospecharse que el agente etiolgico es bacteriano cuando

hay un aumento en la produccin de esputo y en su purulencia segn los Criterios
de Anthonisen2.
Criterios de Anthonisen (Reagudizacin bacteriana) 37
Aumento de la disnea. S 3 criterios: antibiticos

Aumento del volumen del esputo. S 2 criterios: se benefician de antibiticos
Purulencia del esputo. Menos de 2, no beneficio purulencia?
El resto de las reagudizaciones infecciosas suelen estar causadas por vi-

rus (especialmente durante los meses de invierno) y muy raramente por otros
microorganismos.
Algunas de las exacerbaciones de EPOC son de carcter leve y pueden tratarse
en el propio domicilio del paciente. Los casos graves requieren hospitalizacin, ya
que suponen un riesgo vital. Diversos factores pueden ser indicativos de la grave-
dad de la reagudizacin, en la Tabla 1 se presentan algunos signos de gravedad.
Tabla 1
Criterios de gravedad en las exacerbaciones de EPOC

Cianosis intensa.
Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos.
Disnea intensa. Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/minuto.
Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto.
Respiracin paradjica.
Uso de la musculatura accesoria de la respiracin.
Fracaso muscular ventilatorio.
Marcada reduccin de las actividades cotidianas.
Para valorar la gravedad de una exacerbacin habr que tener en cuenta la histo-
ria clnica previa, los sntomas, el examen fsico, las pruebas de funcin pulmonar,
la gasometra arterial y otras pruebas de laboratorio.
El farmacutico puede ayudar al paciente a detectar el empeoramiento en el
curso de la enfermedad mediante el conocimiento de los factores de riesgo de
las exacerbaciones de la EPOC y que, de esta forma, reciba asistencia mdica
antes de su empeoramiento. (Tabla 2)
Tabla 2
Factores de riesgo de evolucin desfavorable en la exacerbacin de la EPOC
Paciente con EPOC grave (FEV1 < 50%) o muy grave (FEV1 < 30%).
Edad > 70 aos.
Existencia de comorbilidad cardiovascular.
Disnea basal moderada-grave.
Incremento en el nmero de exacerbaciones previas (> 3/ao).
38 Historia de fracasos teraputicos anteriores.
Tratamiento antibitico inadecuado.
Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario.
Desnutricin.
Oxigenoterapia domiciliaria.
EPOC
TRATAMIENTO DE LAS ExACERBACIONES24
Como se ha sealado, el tratamiento de la exacerbacin puede realizarse de

forma ambulatoria o en el hospital. Inicialmente, el tratamiento del paciente con
exacerbacin de EPOC leve a moderada se puede realizar en el domicilio del
paciente; y, en el mbito hospitalario cuando existan criterios de gravedad o
factores de riesgo que as lo aconsejen, cuando se valoren otros diagnsticos,
o cuando la evolucin de la exacerbacin sea desfavorable.
Tratamiento ambulatorio de la exacerbacin de la EPOC leve-moderada.
Mantener el tratamiento de base habitual para la enfermedad.

Broncodilatadores de accin corta a altas dosis a demanda.
2 agonistas: aumentar hasta 600 g de salbutamol o 1.000 g de terbutalina cada 4-6
horas.
Anticolinrgicos: Ipratropio hasta 80 g/4-6 h (si no hay prescrito tiotropio).
Preferible en aerosol presurizado con cmara.
Teofilinas: mantener si se tienen prescritas. No usar la va parenteral.
Antibiticos: si se cumplen 2 3 de los criterios de Anthonisen (Ver tratamiento antibitico)2
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Broncodilatadores
El aumento de la disnea, en relacin a la situacin basal, constituye un sntoma
comn durante las exacerbaciones de EPOC. Habitualmente el tratamiento con-
siste en administrar broncodilatadores de accin corta a dosis mayores a las
utilizadas cuando el paciente estaba en situacin estable. Asimismo, los bronco-
dilatadores pueden utilizarse mediante el mismo sistema de inhalacin empleado
habitualmente:
Inhaladores de cartucho presurizado.
Inhaladores de polvo seco o, en caso de necesidad pueden emplearse nebu-
lizadores, sistema de inhalacin de gran utilidad en pacientes con bajo nivel
de conciencia, ya que no precisa de coordinacin activacin-inspiracin.
La seleccin del sistema de inhalacin se realizar en funcin de la dosis reque-
rida, la capacidad del paciente para manejar el dispositivo y la disponibilidad de
personal sanitario que supervise el tratamiento.
Si durante las exacerbaciones de EPOC se utilizan nebulizadores (siempre de 39
forma provisional), se recomienda volver a utilizar el dispositivo de inhalacin
habitual en situaciones estables tan pronto como sea posible; esto permitir que
el paciente pueda continuar el mismo tratamiento en su domicilio. Si el paciente
presenta hipercapnia o acidosis, el nebulizador deber funcionar mediante chorro
de aire, en vez de oxgeno, para evitar el empeoramiento de la hipercapnia.
Durante el tratamiento domiciliario se deber optimizar la administracin de

medicamentos por va inhalatoria, recomendndose emplear broncodilatadores
de accin rpida a dosis elevadas. Dependiendo del tratamiento habitual del
paciente, se incrementar la dosis de bromuro de ipratropio; o bien, se iniciar
el tratamiento con un agonista 2 de accin corta (salbutamol o terbutalina), con
el objetivo de alcanzar un mximo efecto broncodilatador. En caso de necesidad
pueden administrarse de forma combinada, al ser su efecto broncodilatador
aditivo, disminuyendo los efectos adversos.
Durante el tratamiento hospitalario puede requerirse administrar dosis elevadas
de broncodilatadores (intentando alcanzar la dosis mxima ptima) asociando
un agonista 2 de accin corta y un anticolinrgico.
Metilxantinas
La teofilina por va intravenosa tan slo debera utilizarse en las exacerbaciones
de la EPOC como tratamiento coadyuvante, en caso de falta de respuesta a los
broncodilatadores en nebulizacin. Durante su administracin se deber vigilar
la aparicin de interacciones con otros frmacos, as como manifestaciones
de toxicidad en pacientes previamente tratados con este frmaco por va oral
debiendo ajustarse la dosis en los pacientes que reciban tratamiento antibitico
con macrlidos o fluoroquinolonas.
Glucocorticoides25
El empleo de glucocorticoides en el tratamiento del paciente con exacerba-
cin de EPOC leve a moderada no es siempre necesario, aunque no se inte-
rrumpirn si el paciente reciba glucocorticoides inhalados en su tratamiento de
mantenimiento.
No obstante, si al realizar el seguimiento del paciente con exacerbacin de
EPOC leve a moderada no se aprecia una mejora o se observa que presenta
una intensa disnea que le impide realizar sus actividades cotidianas, se aconseja
asociar glucocorticoides orales, siendo preferible utilizarlos durante periodos
cortos de tiempo (<14 das) para evitar la aparicin de efectos adversos graves
asociados a su uso prolongado.
En el consenso GOLD26, se propone la utilizacin de corticoides orales, en el
transcurso de las exacerbaciones, cuando el FEV1 sea inferior al 50% del valor
terico observndose un efecto significativo del tratamiento con estos frmacos
sobre el aumento del FEV1.
40 En los pacientes ingresados, en muchos casos se administrarn corticoides

orales (junto a otras terapias), siempre que su uso no est contraindicado. Este
tratamiento se mantendr durante 3 4 das y se reducir de forma progresiva.
Al igual que ocurra con la administracin de corticoides en inhalacin, en los
pacientes que reciben corticoterapia oral prolongada es importante considerar
la necesidad de un tratamiento preventivo de la osteoporosis.
EPOC
Las dosis de glucocorticoides inhalados no estn bien establecidas, sin em-

bargo, en los ensayos clnicos realizados, las dosis ms utilizadas fueron para la
budesonida de 400mg/12 horas y para la fluticasona de 250-500 mg/12 horas.
Mucolticos
Los ensayos clnicos sobre utilizacin de agentes mucolticos (ambroxol,
bromhexidina, aceticistena, carbocistena, etc.) en pacientes con EPOC no han
mostrado el beneficio de esta terapia en cuanto a mejorar la funcin ventilatoria
durante los episodios de exacerbacin aguda; si bien, en algunos estudios se
ha observado una mejora subjetiva de la sintomatologa, asociada a una dismi-
nucin de la viscosidad del esputo.
Antibiticos27
Por lo general, tanto durante las exacerbaciones como durante los periodos
de estabilidad de la EPOC, pueden aislarse bacterias en el esputo; utilizndose
con frecuencia antibiticos cuando el esputo es purulento. Por regla general, las
bacterias que se aslan durante los periodos de exacerbacin resultan sensibles
a los antibiticos de amplio espectro, si bien no se dispone de evidencias que
apoyen el inters de realizar una profilaxis antibitica continua para disminuir
las exacerbaciones. En la actualidad, existe cierta controversia sobre el posible
beneficio de los antibiticos durante estos periodos; y, en especial, sobre si su
uso debera restringirse a pacientes con esputo purulento.
En las exacerbaciones de la EPOC el uso de antibiticos estara indicado
cuando hay una historia de esputo purulento. La antibioterapia suele ser de
mayor utilidad en pacientes con una enfermedad subyacente grave; por lo que,
los pacientes que no presentan esputo purulento no necesitan ser tratados con
antibiticos, salvo que presenten sintomatologa o imgenes radiolgicas de
trax compatibles con una neumona.
En el tratamiento emprico inicial podra emplearse una aminopenicilina, un ma-
crlido o una tetraciclina. No obstante, teniendo en cuenta los patrones de
resistencia bacteriana de cada comunidad se aconseja como terapia emprica
emplear amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de segunda generacin o fluo-
roquinolonas de nueva generacin.5
41
En la siguiente tabla se expone la clasificacin de las exacerbaciones de la

EPOC, con los microorganismos que se hallan implicados con mayor frecuencia.
Definicin Caractersticas Tratamiento

EPOC leve <4 reagudizaciones / ao Amoxicilina-Clavulnico
< 65 aos H. Influenzae Cefuroxima
no comorbilidad S.Pneumoniae Levofloxacino
M.Catharralis Moxifloxacino
Telitromicina
Azitromicina
Claritromicina
ORAL
EPOC moderado <4 reagudizaciones / ao Levofloxacino
o grave sin riesgo Moxifloxacino
de Pseudomonas
aeruginosa
EPOC leve > 65 aos > 4 reagudizaciones / ao Amoxi clavulnico
o comorbilidad
Cefalosporinas de 3 generacin
Oral o iv si ingreso
EPOC grave o muy > 4 reagudizaciones/ ao Ciprofloxacino
grave
Tratamiento con Levofloxacino
Con riesgo de corticoides
Moxifloxacino
Pseudomonas
aeruginosa Alternativas:
Desnutricin Cefepime o
Piper-tazo o
Imipenem + Aminoglucsido
El inicio del tratamiento antimicrobiano emprico est indicado si se cumplen,

al menos, dos de los siguientes criterios: aumento de la disnea, aumento del
volumen de la expectoracin y aumento de la purulencia del esputo (Criterios
de Anthonisen 2).
42
EPOC
En la siguiente tabla se muestran las pautas de tratamiento antimicrobiano con-

sideradas de eleccin.
Dosis de los antimicrobianos recomendados (Dosis (mg)/intervalo de administracin)

Antimicrobiano Va oral Va parenteral
Amoxicilina-clavulnico 875-125 mg/8 horas 200 mg-2 g/8 horas
Azitromicina 500 mg/24 horas
Cefepima 1-2 g/12 horas
Cefotaxima 2 g/8 horas
Ceftriaxona 2 g/24 horas
Cefuroxima-axetilo 500 mg/12 horas
Ciprofloxacino 500-750 mg/12 horas 400 mg/8-12 horas
Claritromicina 500 mg/12 horas 500 mg/12 horas
Levofloxacino 500 mg/24 horas 500 mg/24 horas
Moxifloxacino 400 mg/24 horas
Telitromicina 800 mg/24 horas _
Entre el 25% y el 50% de todos los pacientes ambulatorios no siguen la pauta

de tratamiento como les ha indicado el mdico.
Algunos estudios28 indican que en los pacientes mayores de 65 aos se duplica
la proporcin de los que siguen mal el tratamiento (del 32% al 69%) cuando se
prescriben ms de tres frmacos, mientras que en los adultos jvenes la diferen-
cia es menor (del 28% al 33%). Esta situacin tambin parece estar relacionada
con el mayor nmero de frmacos que precisan los ancianos. Son muchos los
factores que se han relacionado con el mal cumplimiento teraputico: alteracio-
nes sensoriales, incapacidad funcional, deterioro cognitivo, trastornos afectivos,
dificultades para manejar los envases y entender las instrucciones, etc.
Sin embargo, el factor que mejor predice el que un anciano no siga bien una
pauta teraputica es el nmero total de medicamentos utilizados y de sus dosis.
Adems, casi la cuarta parte de los incumplimientos se debe a incomprensin
de las instrucciones recibidas.
Parece conveniente utilizar, en la medida de lo posible, medicamentos con po-
sologa una vez al da, y en este sentido cada vez contamos con ms opciones,
43
como los nuevos macrlidos (claritromicina unida) y algunos otros.
Manejo de la EPOC segn gravedad29

EPOC leve y moderada. EPOC grave o EPOC leve moderada sin mejora en 48-72 h.
Mantener el tratamiento Enviar y manejar preferiblemente en un servicio de
habitual. urgencias.
Optimizar el tratamiento Mantener el tratamiento habitual.
broncodilatador por va Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalada.
Inhalada.
Combinar ipratropio con un agonista B2 de accin corta a
Combinar ipratropio con dosis altas.
agonista b2 de accin
corta a dosis altas. Considerar el empleo de nebulizador: salbutamol 1 ml (5
mg) + ipratropio, 500 mcg/4 h.
Antibiticos.
Antibiticos.
Considerar la
administracin de Corticoides por via sistmica (prednisona, 40 mg/da vo u
corticoides orales, sobre otro corticoide equivalente) en pauta descendente; suprimir
todo si el cuadro cursa en 7-14 das.
con broncoespasmo. Considerar la conveniencia de administrar un protector
Valorar la evolucin en gstrico.
48-72 h. Considerar la administracin de teofilinas de liberacin
retardada.
Oxigenoterapia cuando el paciente presente insuficiencia
respiratoria (gasometra arterial-pulsioximetra).
Diurticos (furosemida) si el paciente presenta IC derecha.
Valorar ingreso hospitalario si no existe mejora en las 12 h
inmediatas.
OTROS TRATAMIENTOS30
Oxigenoterapia
Durante los periodos de exacerbacin la disnea de los pacientes empeora, lo
que puede asociarse a situaciones de hipoxia. La mayora de los estudios dis-
ponibles sobre oxigenoterapia durante las exacerbaciones son muy antiguos, y
sin grupo control.
Constituye una parte fundamental del tratamiento hospitalario de las exacerba-
ciones de EPOC al tener como objetivo mantener una adecuada oxigenacin
tisular; mientras que el resto de las medidas farmacolgicas, tratan la causa
y/o los sntomas de la enfermedad. En las exacerbaciones no complicadas de
44
la EPOC puede conseguirse con facilidad una oxigenacin adecuada (PaO2
>8,0kPa, 60 mmHg o SaO2 >90%); si bien puede aparecer retencin de CO2 de
forma insidiosa, por lo que se aconseja realizar gasometras arteriales peridicas
para comprobar que la oxigenacin sea satisfactoria y la ausencia de hipercapnia
o acidosis.
EPOC
En el caso de que el paciente presente un pH<7.35 puede considerarse la ne-

cesidad del soporte ventilatorio.
Se recomienda el empleo de mascarillas con efecto Venturi (por su precisin)
como fuente de administracin controlada de oxgeno, aunque (probablemente)
sean peor aceptadas por los pacientes que el uso de las cnulas nasales.
Soporte ventilatorio
El soporte ventilatorio no invasivo de presin positiva constituye el tratamiento
de eleccin durante las exacerbaciones de EPOC en pacientes con insuficiencia
respiratoria hipercpnica persistente, al presentar ventajas notables frente a la
ventilacin mediante intubacin. Consiste en el empleo de una mascarilla (nasal
o facial) que sustituye al tubo endotraqueal; y un generador de presin, que con-
tribuye a mantener y mejorar la ventilacin alveolar. Se dispone de una revisin
sistemtica y un meta-anlisis en el que se revisaron los estudios disponibles
sobre ventilacin mecnica no invasiva a presin positiva. Los resultados de am-
bas publicaciones coinciden en sealar que su uso durante las exacerbaciones
de la EPOC mostraba reducir la estancia hospitalaria, mortalidad y necesidad de
intubacin y ventilacin invasiva. Este tipo de terapia parece de mayor utilidad
en pacientes graves; aunque, determinados pacientes no responden de forma
adecuada al soporte ventilatorio no invasivo y requieren intubacin. No son can-
didatos a este tipo de terapia los pacientes con parada cardio-respiratoria, ines-
tabilidad hemodinmica, incapacidad para cooperar, alto riesgo de aspiracin,
ciruga (facial, esofgica o gstrica) reciente y trauma crneo facial.
Otras medidas
Durante la hospitalizacin de pacientes con exacerbaciones de EPOC se pueden
utilizar otras medidas teraputicas, como: administracin de lquidos (contro-
lando el balance de fluidos); administracin de suplementos nutritivos en pa-
cientes con prdida de peso ocasionada por la dificultad que presentan para
comer como consecuencia de la disnea intensa; tratamiento anticoagulante en
pacientes inmovilizados (con policitemia), o en pacientes deshidratados (con o sin
antecedentes de enfermedad tromboemblica) y, la realizacin de un adecuado
drenaje del esputo, mediante la estimulacin de la tos y espiraciones forzadas
de bajo volumen, al igual que se practica en el tratamiento domiciliario.
Asimismo, la percusin manual (clapping) o mecnica del trax y el drenaje pos-
tural de secreciones pueden ser de utilidad en pacientes con un volumen de
esputo superior a 25mL/da o con atelectasia lobular.
45
EPOC Y TABAQUISMO
El hbito de fumar est presente en el 90% de los casos de enfermedad pulmo-

nar obstructiva crnica. En el estudio IBERPOC de 1997 la prevalencia de EPOC,
segn el hbito tabquico, fue del 15% en fumadores, 12.8% en exfumadores,
y 4.1% en no fumadores. La exposicin pasiva al humo del tabaco, tanto el
exhalado por el fumador (corriente principal), como el que surge del cigarrillo en-
cendido directamente al ambiente (corriente secundaria) genera efectos adversos
significativos sobre el sistema respiratorio humano. Naturalmente los riesgos son
mayores en el tabaquismo activo31.
Enfermos de EPOC relacionados con hbito de fumar:

Enfermos de EPOC FUMADORES o EXFUMADORES.
TABAQUISMO PASIVO.
El humo del tabaco contiene ms de 4.000 sustancias qumicas diferentes. Es

un aerosol con una fase gaseosa en la que estn suspendidas millones de par-
tculas de menos de 1 m de dimetro que se depositan en las vas areas. En
la fase gaseosa los compuestos txicos ms importantes son: el monxido de
carbono, el anhdrido carbnico, el xido de nitrgeno, el amoniaco, nitrosami-
nas voltiles, cianuro de hidrgeno y compuestos voltiles de azufre. Entre las
partculas destacan la nicotina y el alquitrn. La inhalacin continuada produce
en todos los fumadores una respuesta inflamatoria local e induce cambios en el
epitelio de la mucosa bronquial32.
CAMBIOS en epitelio de
MUCOSA BRONQUIAL
Hipertrofia de Aumento de Clulas

Prdida de los Cilios
Glndulas mucosas caliciformes
Estos cambios favorecen el desarrollo y la presencia de sintomatologa respirato-

ria, fundamentalmente tos, expectoracin y aumento de infecciones respiratorias.
46 La funcin pulmonar, expresada como FEV1 (volumen espiratorio forzado en
el primer segundo), disminuye unos 20 ml/ao en las personas no fumadoras.
El fumador tiene un FEV1 menor que el exfumador o la persona que nunca ha
fumado y el descenso de este volumen y por tanto de su funcin pulmonar es
ms rpido. Al dejar de fumar, la tasa de descenso de la funcin pulmonar vuelve
a los valores observados en los no fumadores31.
EPOC
100
No fumador
o no susceptible
FEVI a los 25 aos (%)
75 al tabaco
Dejar de fumar
a los 45 aos
50
B A
25 Incapacidad Dejar de fumar

a los 65 aos
Muerte
0
25 50 75
Edad (aos)
Figura 2. Evoluacin natural de la limitacin al flujo areo en funcin del decrecimiento
anual del FEV1.
En esta grfica se muestra la disminucin anual del FEV1 en la historia natural de la
enfermedad de la EPOC.
En cuanto a la EPOC, aparece aproximadamente en un 15-20% de los fuma-

dores, los llamados SUSCEPTIBLES, lo que parece indicar una predisposicin
gentica33.
Diversos estudios citados en el cuadro siguiente apoyan esta teora.34
Tabla I. Mapeo del genoma humano y su relacin con la EPOC.

Estudios sobre la EPOC ligada al cromosoma 2:
Silverman y cols.13 estudian la susceptibilidad para el inicio temprano de la EPOC en el locus del
cromosoma 2 y el ligamiento de fenotipos relacionados con la espirometra en otras regiones del
genoma.
Palmer y cols.14 demuestran la existencia de un ligamiento significativo para la susceptibilidad a la
obstruccin al flujo areo en los loci de los cromosomas 2q y 8p y que las mediciones de espirome-
tras postbroncodilatacin seran un buen fenotipo para el estudio gentico de la EPOC.
De Meo y cols.15 sugieren con sus resultados que la SERPINA2 es un gen portador de susceptibilidad
para la EPOC y es probable que se vea influenciado por la relacin gen-tabaco.
Estudios sobre la EPOC asociada a 11q22-q23:
Joos y cols.16 encontraron una asociacin entre la velocidad en el declive de la funcin pulmonar en
pacientes con EPOC y el gen de la MMP (matriz metaloproteinasa).
Estudios sobre la EPOC asociada a 14q32.1:
Chappell y cols.17 identificaron 6 nuevos haplotipos de la SERPINA 1 que aumentaban el riesgo de
padecer la enfermedad por entre 6 y 50 veces.
Otras asociaciones:
Eddahibi y cols.18 muestran la relacin entre el genotipo 5-HTTLPR y la severidad de la hipertensin 47
pulmonar en los pacientes con EPOC.
Celedon y cols.19 estudiaron la influencia de un loci en el cromosoma 19q en el desarrollo de EPOC
a travs de la interaccin con el hbito tabquico.
Yamada y cols.20 observaron que los polimorfismos ms largos con repeticiones de (GT) en el pro-
motor del gen HMOX I reduciran la inducibilidad por la oxidacin en el humo del [baco, que llevara
al desarrollo de la EPOC.
Deshabituacin tabquica
El abandono del hbito tabquico es la nica medida que frena el deterioro de
la funcin pulmonar y es prioritario en el plan teraputico del enfermo de EPOC.
Dejar de fumar en cualquier fase de la evolucin de la enfermedad aumenta la
expectativa y la calidad de vida y mejora la respuesta al ejercicio31.
El proceso de deshabituacin tabquica es complejo ya que adems de la de-
pendencia fsica de la nicotina, hay que tratar la dependencia psicolgica.
Aunque a nivel respiratorio la nicotina no produce alteracin, es la sustancia
responsable de la dependencia fsica. Acta a nivel del sistema nervioso central,
sobre el sistema dopaminrgico-mesolmbico responsable de regular las sen-
saciones de placer y estimula los receptores acetilcolnicos (tambin llamados
nicotnico). Cuando se absorbe a travs de la membrana alveolo-capilar llega al
cerebro en menos de 10 segundos, esta rapidez de accin le proporciona su
gran poder adictivo36.
Para abordar el proceso de deshabituacin tabquica hay que valorar las carac-
tersticas del fumador. Se realizan varios TEST al paciente (ver ANEXOS):
TEST de Fagerstrm, valora el grado de dependencia nicotnica. Los fumado-
res con EPOC tienen mayor grado de dependencia.
TEST de Richmond, valora el grado de motivacin. En el enfermo EPOC la
gravedad de su situacin clnica puede condicionar la motivacin.
TEST de Glover-Nilson, valora el grado de dependencia psicolgico-conduc-
tual (entorno social, patrn de consumo de tabaco).
TEST de Proschaska y Di Clemente, valora la fase de abandono del tabaco
en la que est el fumador. Las fases son precontemplacin (no quiere dejar de
fumar), contemplacin (quiere dejar de fumar, pero no ahora), preparacin (se
prepara para dejar de fumar y valora el mtodo y estrategia a seguir), accin
(ha iniciado activamente la modificacin de su conducta) y mantenimiento (lleva
ms de 6 meses sin fumar).
Es fundamental que el fumador est motivado para iniciar el proceso. En el
fumador EPOC las cifras de recada en el primer ao son ms altas que en la
poblacin fumadora sin EPOC.
La motivacin es baja en los enfermos leves con poca sintomatologa, y mayor
en los de ms edad, los de inicio ms tardo del consumo y los de menor expo-
sicin acumulada al tabaco (menos paquetes al ao y menos cigarrillos fumados
48 por da). Tambin en estos pacientes hay co-morbilidad psiquitrica: ansiedad
y sintomatologa depresiva en mayor porcentaje que en la poblacin normal31.
El tratamiento del tabaquismo en EPOC debe tener las siguientes caractersticas:
INTENSIDAD. Derivar los casos a consultas especializadas en las UET (Unida-
des Especializadas en Tabaquismo).
EPOC
CONTENIDOS. Explicar la estrecha relacin entre EPOC y tabaco y el em-

peoramiento progresivo y acelerado de la enfermedad si no hay abandono
del tabaco (a pesar del tratamiento de los sntomas).
AUTOEFICACIA. Aumentar la autoeficacia del fumador EPOC en el logro del
cese definitivo del hbito tabquico, dndole herramientas para superar las
situaciones de riesgo de recada.
PREVENCIN DE RECAIDAS. Hay que considerar las probables recadas y
su tratamiento.
El tratamiento aconsejado es el llamado MULTICOMPONENTE que incluye pro-
grama farmacolgico y psicolgico31.
Los tratamientos farmacolgicos ms utilizados actualmente son:
1. TSN Terapia sustitutiva de nicotina en distintas formas farmacuticas, chicles,
caramelos y parches transdrmicos. No necesita receta mdica.
2. BUPROPIN. Precisa receta mdica.
3. VARENICLINA. Precisa receta mdica.
1. La TSN consiste en administrar nicotina por va diferente a la del fumador, en

cantidad insuficiente para crear dependencia, pero suficiente para disminuir
los sntomas del sndrome de abstinencia.
Actualmente en Espaa se encuentran disponibles CHICLES, COMPRIMIDOS
para chupar y PARCHES transdrmicos. Con cualquiera de las formas de TSN
los niveles de nicotina en plasma obtenidos superan los 5 ng/ml., pero con
ninguna de ellas se obtiene un pico de nicotina tan alto ni tan rpido como el
que proporciona fumar cigarrillos.
La cantidad de nicotina que el fumador consume durante el da se obtiene apli-
cando las frmulas siguientes32:
Nicotina diaria total = n de cigarrillos x 0,5 mg. nicotina/cigarrillo.

(Para marcas de cigarrillos con cantidad de nicotina <0,5 mg/cig.)
Nicotina diaria total =n de cigarrillos x 1 mg. nicotina/cigarrillo.
(Para marcas de cigarrillos con cantidad de nicotina >0.5 mg/cig.)
Los CHICLES de nicotina contienen 2 4 mg. de nicotina unida a una resina

de intercambio inico. Al masticarlos lentamente, la resina se combina con 49
los iones Na+ y K+ de la saliva y por el ph alcalino salivar se libera la nicotina,
el sujeto siente un sabor fuerte que indica la liberacin de nicotina y sta es
absorbida por la mucosa orofarngea. Tras su paso a sangre estimula los rece-
tores nicotnicos de las neuronas del rea tegmental ventral del mesencfalo,
disminuyendo el sndrome de abstinencia.
El chicle se mantiene entre la enca y los dientes y cuando desaparece el sabor

fuerte se vuelve a masticar. Cada chicle libera nicotina durante 30 minutos
aproximadamente. Su biodisponibilidad es del 90% en 20-30 minutos.
La concentracin plasmtica mxima se alcanza a los 45 minutos de masticar
uno. Se deben evitar bebidas cidas (caf, cerveza) durante la masticacin y
hasta 15 minutos despus de acabarla, ya que puede disminuir la absorcin
bucal de nicotina.
Para fumadores de 25 o > cigarrillos/da o que fuman el primer cigarrillo antes
de los 30 minutos, desde que se levantan, se usarn chicles de 4 mg. con
la pauta de uno cada 1 2 horas mientras la persona est despierta. Con la
misma pauta se usarn los chicles de 2 mg. en fumadores de < de 25 cigarri-
llos/da o que fuman su primer cigarrillo cuando hace ms de 30 minutos que
se han levantado. La duracin del tratamiento ser de 8 a 12 semanas, como
mximo 12 meses en fumadores de alta dependencia fsica. No se pueden
utilizar ms de 24 chicles/da independientemente de la dosis y sta se ir
reduciendo progresivamente a partir de la 4-8 semana de tratamiento.
El chicle es una forma de administracin rpida de nicotina y se puede utilizar
para controlar las situaciones de intenso deseo de fumar (craving). Estn con-
traindicados en infarto de miocardio de menos de 4 semanas de evolucin,
arritmias graves y angina inestable. El embarazo, la lactancia, la lcera gstrica
activa y el hipertiroidismo son contraindicaciones relativas.
Los COMPRIMIDOS para chupar contienen 1 2 mg de nicotina, son ade-
cuados para dependencia moderada y su farmacocintica y mecanismo de
absorcin son similares a los chicles. La dosificacin es 1 2 caramelos/hora
mientras el fumador est despierto, durante 6-8 semanas, con un mximo de
30 comprimidos/da.
Posologa
Chicles de 2 mg. y comprimidos de 1 mg. (si se usan chicles de 4 mg. el n de
piezas/da ser la mitad)
Semana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
N piezas 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Fumadores
10-20
Cig./da
50
N piezas 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
Fumadores
20-40
Cig./da
EPOC
El PARCHE DE NICOTINA es un dispositivo transdrmico cargado de nicotina

que la libera con una biodisponibilidad absoluta del 77% en un tiempo mximo
de 8-10 horas, inicindose la accin al cabo de 2 horas. La liberacin por tanto
es lenta y progresiva por lo que estn indicados para fumadores con baja y
moderada dependencia nicotnica. Existen presentaciones con distintas con-
centraciones de nicotina y diferente tiempo de aplicacin. Las presentaciones
comercializadas son:
Parches que se aplican durante 24 h. y se retiran al da siguiente. Segn la
cantidad de nicotina que liberan en 24 h. Hay parches de 21 mg., de 14 mg.
y de 7 mg.
Parches que se aplican durante 16 h. y se retiran al acostarse. Segn la
cantidad de nicotina que liberan en 16 h. hay parches de 15 mg., de 10 mg.
y de 5 mg.
Son igualmente eficaces pero los parches de 24 h. mantienen los niveles de
nicotina durante el sueo y al despertar es menor el deseo de fumar. Los de 16
h. parece que provocan menos insomnio.
Posologa de parches de 24 horas de aplicacin.

Fumadores de > 30 cigarrillos/da Fagerstrm > 7
1 Parche de 21 mg./24 h. 6 semanas

Fumadores de 20-30 cigarrillos/da Fagerstrm 4-6
1 Parche de 21 mg./24 h. 3-4 semanas

Fumadores de 10-19 cigarrillos /da Fagerstrm < 3

51
o SUSPENSIN
Posologa de parches de 16 horas de aplicacin.

Fumadores de > 30 cigarrillos/da
1 Parche de 15 mg./16 h. + 1 Parche de 10 mg./16 h. 6 semanas
o SUSPENSIN
Fumadores de 20-30 cigarrillos/da

1 Parche de 15 mg./16 h. + 1 Parche de 10 mg./16 h. 4-6 semanas
o SUSPENSIN
Fumadores de 10-19 cigarrillos/da

o SUSPENSIN
Deben ser utilizados durante 12-14 semanas, en las primeras 4-6 semanas a
dosis altas. En los parches de 16 h. la dosis alta es 25 mg/da (1 parche de 15
mg.+1 parche de 10 mg.). En los parches de 24 h. la dosis alta es de 21 mg/
da (1 parche de 21 mg.). Los parches de 16 horas se suelen utilizar en cada
dosificacin durante ms tiempo. Los efectos adversos ms frecuentes estn
relacionados con la va de administracin de la TSN. En los chicles y comprimidos
son irritacin orofarngea, hipo, alteraciones digestivas, sequedad de boca. En
los parches son alteraciones cutneas como eritema o prurito. Adems cefalea,
insomnio, palpitaciones, mareos.
2. El BUPROPIN es un antidepresivo que fue autorizado por la FDA en 1997

52 para el tratamiento de la deshabituacin tabquica. Es un inhibidor selectivo
de la recaptacin neuronal de noradrenalina y dopamina, tiene menor efecto
sobre la serotonina y no produce inhibicin de las monoaminooxidasas. Se
piensa que acta de forma similar a la nicotina sobre los sistemas de recom-
pensa del sistema meso lmbico, aunque con menor intensidad. Reduce de
forma importante la ansiedad y el deseo irresistible de fumar o craving. Est
EPOC
indicado para fumadores con alta dependencia y nivel alto de ansiedad, as

como en los que no toleran TSN o prefieren no usarla. Ayuda a minimizar la
ganancia de peso que se produce durante el proceso de deshabituacin. El
tratamiento se debe comenzar 2 semanas antes del da de abandono definitivo
(da D).
Posologa
1 y 2 semana previas al da D 1 comprimido de 150 mg. por la maana.

Da D hasta semana 12 1 comprimido de 150 mg. por la maana.
1 comprimido de 150 mg. Al menos 8 horas despus.
A las 2,5-3 h. se alcanzan concentraciones mximas en plasma. La duracin del

tratamiento debe ser de 7-9 semanas mnimo.
Los efectos adversos ms frecuentes son insomnio y sequedad de boca. Est
contraindicado en trastornos convulsivos (disminuye el umbral convulsivo), ano-
rexia, bulimia, cirrosis, gran consumo de alcohol, trastorno bipolar y uso simul-
tneo de IMAO.
La combinacin de TSN + BUPROPIN es segura y eficaz aumentando ligera-
mente la tasa de abandono del tabaco con respecto al tratamiento no combinado.
3. La VARENICLINA est disponible en Espaa desde Enero de 2007 como tra-

tamiento especfico para dejar de fumar. Acta como agonista parcial selectivo
de los receptores para acetilcolina (nicotnicos) alfa 4 beta 2 de las neuronas
del rea tegmental ventral del mesencfalo, por eso cumple caractersticas de
los agonistas y de los antagonistas. Se une a los receptores con menor inten-
sidad que la nicotina provocando su estmulo, y su elevada afinidad, superior a
la de la nicotina, impide el acceso de sta a dichos receptores. La vareniclina
bloquea la reaccin placentera que el individuo experimenta al fumar efecto
antagonista y simultneamente alivia los sntomas de abstinencia nicotnica
efecto agonista.
Los efectos secundarios ms frecuentes son nuseas, alteraciones del sueo,
dispepsia, estreimiento, flatulencia sobre todo al inicio del tratamiento. Debido
a su efecto agonista puede tener un cierto potencial de dependencia que al
finalizar el tratamiento de deshabituacin tabquica con vareniclina produce en
algunos pacientes aumento de irritabilidad, depresin y/o insomnio y ansias de
fumar. 53
La AEMPS ha publicado una comunicacin de seguridad enero de 2008 para

vareniclina indicando especial precaucin en pacientes con patologas psiqui-
tricas subyacentes. La aparicin de ideacin o comportamiento suicida en un
paciente en tratamiento debe ser causa de la suspensin inmediata del mismo.
Posologa
Das 1 a 3 0,5 mg. una vez /da

Das 4 a 7 0,5 mg. dos veces/da
Da 8 hasta fin tratamiento. 1 mg. dos veces/da
Se comienza 1-2 semanas antes del da sealado para dejar de fumar (da D),
durante 12 semanas que se pueden prolongar otras 12 semanas ms si es ne-
cesario. Si el paciente no tolera los efectos adversos se mantiene la dosificacin
de 0,5 mg dos veces al da.
Se puede utilizar la TSN en los fumadores que no quieren dejar de fumar pero s
reducir el n de cigarrillos/da, los que encuentran muchas dificultades para lograr
el abandono del tabaco y los que prefieren dejarlo poco a poco. Tambin se
utiliza para abstinencia temporal como en casos de hospitalizacin, intervencin
quirrgica o lugares en los que est prohibido fumar.
En el ao 2006, el Ministerio de Sanidad aprob el mtodo para dejar de fumar
RHD (reduce hasta dejarlo) que combina el uso de chicles de nicotina con la
reduccin paulatina del consumo de cigarrillos hasta conseguir dejar de fumar
definitivamente. El proceso se lleva a cabo en 3 fases31:
1 fase. Reduccin del 50% del consumo, duracin 8-10 semanas. Se usan
chicles de nicotina sustituyendo 2 cigarrillos por 1 chicle.
2 fase. Hasta abandono completo del tabaco, duracin 8-10 semanas. Cada
cigarrillo se sustituye por 1 chicle.
3 fase. No consumo de tabaco y abandono progresivo de los chicles, duracin
2-3 meses.
Si al cabo de 2-3 meses de uso de chicles de nicotina + cigarrillos no se ha pro-

ducido reduccin significativa y validada por el cooxmetro del 50% del consumo
inicial de cigarrillos, se considera fracasado el intento y se debe interrumpir.
La COOXIMETRA, que es la medicin del monxido de carbono en el aire espi-
rado, se utiliza para confirmar la abstinencia tabquica y tambin es una tcnica
de refuerzo positivo para el fumador, ya que la reduccin del n de cigarrillos/da
conlleva reduccin de los valores de CO en el aire espirado.
Cualquiera que sea el tratamiento a seguir para la deshabituacin tabquica se
recomienda la reduccin de consumo de cigarrillos entre 15 y 7 das antes del
54 da fijado para dejar de fumar (da D). Esa reduccin aumenta la motivacin y las
posibilidades de conseguir el abandono definitivo del hbito tabquico.
Otros frmacos usados en la deshabituacin tabquica en los casos en que es-
tn contraindicados bupropin y vareniclina son antidepresivos como nortriptilina
y clonidina33.
EPOC
Por supuesto se utilizan, si es necesario, frmacos para tratar sntomas que

definen el sndrome de abstinencia de nicotina como estreimiento o insomnio.
Est en fase de estudio la vacuna anti-nicotina que al impedir la llegada de
la nicotina al cerebro, anula su efecto adictivo. Est diseada por ingeniera
gentica, uniendo una molcula de tamao grande con gran capacidad inmu-
nognica, a la de nicotina con el fin de producir anticuerpos que secuestren la
nicotina en sangre. Se inyecta en el fumador hasta obtener niveles adecuados
de anticuerpos.
En cuanto al tratamiento psicolgico es muy til para prevenir recadas, es ne-
cesario y refuerza cualquier otro tipo de terapia. En el fumador el consumo de
tabaco est ntimamente relacionado con estados emocionales tensin, nervio-
sismo, situaciones cotidianas hablar por telfono, comer o beber o entornos
sociales.
Cada vez son ms las Oficinas de Farmacia que disponen de servicio de ayuda
al fumador motivado, en su proceso de deshabituacin, realizando en ellas
seguimiento personalizado, con control de peso y cooximetra adems de la
dispensacin de TSN y de los tratamientos farmacolgicos que precisan receta
mdica.
A modo de resumen:
1. En el enfermo de EPOC el mdico debe evaluar y establecer el
tratamiento farmacolgico ms adecuado para la deshabituacin
tabquica.
2. La dependencia alta de nicotina (test de FARGERSTRM > 7)
requiere en general terapia combinada, TSN en chicles para los
momentos de craving y BUPROPIN o VARENICLINA.
3. La asociacin de VARENICLINA con TSN en chicles es el tratamiento
farmacolgico con mayor porcentaje de xito actualmente37.
4. En el caso de no lograr el cese del hbito tabquito o tener baja mo-
tivacin, hay que proponer la reduccin de dao (RHD o reduccin
hasta dejar el consumo).
5. Las recadas son parte del proceso, no son un fracaso.
55
ANExOS
Test de valoracin. Fagerstrm
Cuestionario de tolerancia de Fagerstrm

Preguntas Respuestas Puntos
1. Cunto tiempo transcurre desde que Hasta 5 minutos. 3
se levanta hasta que se fuma su primer De 6 a 30 minutos. 2
cigarrillo? De 31 a 60 minutos. 1
Ms de 60 minutos. 0
2. Encuentra difcil no fumar en lugares en S 1
los que est prohibido (lugares de trabajo, No 0
hospital, autobuses, etc.)?
3. Qu cigarrillo le costara ms suprimir? El primero de la maana 1
Cualquier otro 0
4. Cuntos cigarrillos fuma al da? Menos de 10 0
Entre 11 y 20 1
Entre 21 y 30 2
31 o ms 3
5. Fuma con ms frecuencia durante las S 1
primeras horas despus de levantarse No 0
que durante el resto del da?
6. Fuma aunque est tan enfermo que S 1
tenga que guardar cama la mayor parte No 0
del da?
La puntuacin oscila entre 0 y 10; la adiccin a la nicotina es mayor cuanto ms alta es la

cifra obtenida. As, puntuaciones inferiores o iguales a cuatro indican que el fumador es poco
dependiente; valores de 5 y 6 implican una dependencia media; y si es igual o superior a 7
puntos, el fumador es altamente dependiente de la nicotina.
56
EPOC
Test de Glover-Nilson
0 - Nada en absoluto 1 - Algo 2 - Moderadamente 3 - Mucho 4 - Muchsimo
1. Mi hbito de fumar es muy importante para mi. 0 1 2 3 4
2. Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual del

0 1 2 3 4
hbito de fumar.
3. Suele ponerse algo en la boca para evitar fumar?. 0 1 2 3 4
4. Se recompensa a s mismo con un cigarrillo tras cumplir

0 1 2 3 4
una tarea?
5. Cuando no tiene tabaco, le resulta difcil concentrarse y

0 1 2 3 4
realizar cualquier tarea?
6. Cuando se haya en un lugar en el que est prohibido

0 1 2 3 4
fumar, juega con su cigarrillo o paquete de tabaco?
7. Algunos lugares o circunstancias le incitan a fumar: su

silln favorito, sof, habitacin, coche o la bebida, 0 1 2 3 4
(alcohol, caf, etc.)?
8. Se encuentra a menudo encendiendo un cigarrillo por

0 1 2 3 4
rutina, sin desearlo realmente?
9. A menudo se coloca cigarrillos sin encender u otros objetos

en la boca, (bolgrafos, palillos, chicles, etc.), y los chupa para 0 1 2 3 4
relajarse del estrs, tensin, frustracin, etc.)?
10. Parte del placer de fumar procede del ritual que supone
0 1 2 3 4
encender un cigarrillo?
11. Cuando est solo en un restaurante, parada de autobs,

fiesta, etc., se siente ms seguro, a salvo o ms confiado con 0 1 2 3 4
un cigarrillo en las manos?
Puntuacin total:
0-11: Dependencia leve

12-22: Dependencia moderada
23-33: Dependencia alta
34-44 : Dependencia muy alta
57
Test de Richmond
Mide nivel de MOTIVACIN para dejar de fumar (0 a 10)

Cuestionario Respuesta Puntos
1. Le gustara dejar de fumar si pudiera NO 0
hacerlo fcilmente? S 1
2. Cunto inters tiene en dejarlo? Nada 0
Algo 1
Bastante 2
Mucho 3
3. Intentar dejar de fumar en las prximas Definitivamente NO 0
2 semanas? Quizs 1
S 2
Definitivamente S 3
4. Cabe la posibilidad de que sea un Definitivamente NO 0
No fumador en los prximos seis meses? Quizs 1
S 2
Definitivamente S 3
Menor o igual a 4: Motivacin Baja

Entre 5 y 6: Motivacin Media
Ms de 7: Motivacin Alta
58
EPOC
Efectos adversos terapia farmacolgica del tabaquismo

Frmaco Efectos secundarios
Locales: irritacin garganta-mucosa oral.
Chicles/comprimidos Gastrointestinales: hipo, nauseas, flatulencia, epigastralgia.
nicotina SNC: cefalea, mareos.
Cardiovasculares: palpitaciones, hipertensin.
Gastrointestinales: hipo, nauseas, epigastralgia.

SNC: alteraciones del sueo, cefalea, mareos.
Parches nicotina Cardiovasculares: palpitaciones, hipertensin, dolor
precordial, angor, complicaciones cardiovasculares.
Otros: mialgias, astralgias, sudoracin.
Digestivos: sequedad de boca, nauseas, estreimiento.

Bupropion Neurolgicos: insomnio, cefaleas.
Dermatolgicos: prurito, erupcin cutnea.
Varenicline Nauseas, insomnio, cefaleas, sueos anormales.
59
Consejos para controlar los sntomas del sndrome de abstinencia

Sntoma Consejos para controlarlo
Espere. Las ganas de fumar duran un par de minutos y cada
vez sern menos frecuentes e intensas.
Cambie de lugar o situacin.
Deseo intenso de
Beba agua o zumo.
fumar
Mastique chicle sin azcar.
Coma algo bajo en caloras.
Pemanezca ocupado: aficiones, deporte.
Pasee.
Dchese o tome un bao.
Irritabilidad Beba infusiones relajantes.
Hagas tcnicas de relajacin y respiracin.
No consuma caf o bebidas excitantes.
No se exija un alto rendimiento durante un par de semanas.

Dificultad de Duerma ms.
concentracin Evite bebidas alcohlicas.
Hacer deporte.
Dchese o tome un bao.

Dolor de cabeza Evite caf y alcohol.
Duerma ms.
Beba mucho agua y lquidos.

Aumento de Evite grasas y dulces.
apetito Aumentar verduras y frutas en la dieta.
Coma con ms frecuencia y menos cantidad.
Evite caf, t y colas por la tarde.

Aumente el ejercicio fsico por la tarde.
Al acostarse tmese un vaso de leche caliente, tila o valeriana.
Insomnio
Evite las siestas.
Sea muy regular con los horarios de sueo.
Cene ligero y dos horas antes de acostarse.
Mantenga su actividad.
Haga lo que ms le guste.
Cansancio,
Prmiese.
desnimo
Evite la soledad. Busque compaa de amigos.
Aumente las horas de sueo.
60 Camine. Haga ejercicio.

Dieta rica en fibra.
Estreimiento
Beba muchos lquidos sobre todo agua.
Sea regular en sus hbitos.
EPOC
Recomendaciones dietticas para minimizar la ganancia de peso
RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA LOS PACIENTES
Beber como mnimo dos litros de agua al da.

Realizar cinco comidas al da poco copiosas.
Comer despacio.
Cocinar con menos grasa (no fritos o rebozados) y elegir alimentos poco grasos o
calricos.
Utilizar aceite de oliva como grasa alimenticia sin exceder de dos a tres cucharadas
al da.
Sustituir el azcar por sacarina.
Consumir ms pescado (sobre todo pescado blanco y mariscos) que carne, la cual
debe ser magra siendo mejor las aves.
Procurar no consumir alcohol ni bebidas gaseosas ya que aportan caloras y
nutrientes.
Consumir dulces, helados, nata, salsas, quesos grasos o curados, embutidos y platos
precocinados pocas veces al mes.
Utilizar la sal con moderacin.
Sustituir los lcteos enteros por desnatados.
Aumentar el consumo de verduras, frutas y hortalizas. Hacer ejercicio tsico a diario,
mnimo una hora.
Si entre horas se tiene hambre consumir fruta, yogures desnatados e infusiones.
Hacer una dieta variada y equilibrada.
61
DISPOSITIVOS DE INHALACIN
INTRODUCCIN
La administracin de medicamentos por va inhalatoria es de primera eleccin en
el tratamiento de la EPOC. Se define como la forma de administrar un frmaco
para que se incorpore al aire inspirado y se deposite en la superficie interna de
las vas respiratorias inferiores, ejerciendo su accin42.
VA INHALATORIA
Ventajas Dosismnimadeprincipioactivoyconmenorcantidaddemedicamento
que otras vas de administracin.
Menos efectos sistmicos.
Rapidez de acceso al sistema respiratorio.
Inicio de accin de forma rpida.
Efecto teraputico mantenido.
Inconvenientes Necesidad de entrenamiento en la tcnica de administracin.

Necesidad de vehiculizar el frmaco de forma apropiada para que
pueda alcanzar las vas respiratorias.
Se desconoce con exactitud la dosis teraputica final.
Efectos indeseables, generalmente tpicos.
Factores que influyen en el depsito de medicamentos en la va area43:

El objetivo de esta teraputica es el depsito ptimo del medicamento en el pul-
mn. Este depsito de partculas se realiza por tres mecanismos fundamentales:
impactacin (funcin de la inercia de las partculas), sedimentacin (debida a la
gravedad) y difusin (relacionada con el movimiento browniano de las partculas
en sus choques entre s), siendo afectado por distintos aspectos:
caractersticas del aerosol (tamao, densidad, carga elctrica, higroscopicidad).
caractersticas fsico anatmicas del individuo.
modo de inhalacin (volumen inspiratorio, grado de insuflacin pulmonar, flujo
inspiratorio y apnea).
Tamao de partculas: los generadores de aerosol producen partculas de dife-
62 rentes tamaos, lo que, unido a la forma de respiracin y a las caractersticas
anatmicas de cada individuo, hacen que las partculas se depositen mayorita-
riamente en uno u otro lugar del aparato respiratorio.
EPOC
Tamao de las partculas Depsito de las partculas

Mayor de 8 micras Orofaringe
De 5 a 8 micras Grandes vas areas
De 1 a 5 micras Pequeas vas areas y regin alveolar
Menor de 1 micra Se expulsan con la espiracin
Flujo inspiratorio: Alto (>100 l/min) predominara el depsito por impactacin con
una elevada penetracin de las partculas. Un flujo bajo (<30 l/min) favorecera
la sedimentacin y hara peligrar la cantidad de sustancia inhalada. Un flujo ideal
oscilara entre 30 y 60 l/min.
Volumen inspirado: la llegada de medicamento a las vas areas perifricas es
mayor a mayor volumen inspirado y con inspiracin ms lenta.
Distribucin anatmica bronquial: si es correcta permitira la penetracin del ae-
rosol y al contrario, las malformaciones bronquiales, congnitas, la dificultaran.
La realizacin de un tiempo de apnea postinspiratoria (como norma unos 10
segundos) es importante para favorecer el depsito pulmonar de la sustancia
inhalada.
Para la administracin de medicamentos inhalados son necesarios dispositivos
especiales que requieren ciertas habilidades por parte de los pacientes. Actual-
mente existe en el mercado una amplia oferta de sistemas de inhalacin, cada
uno con caractersticas diferentes, lo que hace que, no slo los pacientes, sino
tambin los propios profesionales sanitarios, encuentren dificultades para el co-
nocimiento del funcionamiento de cada uno de estos sistemas44.
Resulta preocupante el alto porcentaje que se maneja en los estudios, de pa-
cientes que realizan un uso incorrecto de los inhaladores, sobre todo si tenemos
en cuenta que ese uso incorrecto en algunos casos puede resultar equivalente
a no tomar medicacin45.
Los dispositivos que se utilizan para la administracin de medicamentos inha-
lados son cuatro fundamentalmente: nebulizadores, cartuchos presurizados de
dosis controlada, dispositivos espaciadores e inhaladores de polvo seco. Sus
principales caractersticas se recogen en la siguiente tabla46:
63
Caractersticas Nebulizador Cartucho presurizado Cmara inhalacin Inhalador polvo seco

Depsito pulmonar 20% <20% >20% <20%
Instrumentacin Mscara Pequeo recipiente a Gran volumen Pequeo
Compresor presin (10 ml; 2-3 (750 cm3) recipiente (10 ml)
atmsferas)
Impactacin <80% 80% <80% 80%
orofaringea
Excipientes Metabisulfito Clorofluorocarbonos Lactosa
Benzalconio Hidrofluoroalcanos monohidrato
hidrofluorocarbonados
Caractersticas Partculas < 4 m Partculas < 5 m Reduccin efectos Partculas 1-2 m
diferenciales Ms dosis frmaco Velocidad partculas = secundarios locales Necesita flujo
(x10) 30 m/segundo inspiratorio alto 1
litro/segundo
Ventajas Facilidad de Pequeo, porttil, ligero Disminuye problemas Fcil inhalacin
inhalacin No necesita energa de coordinacin No necesita energa
til para grandes Dosis exacta No necesita energa Dosis exacta
dosis (multidosis) Reduce efecto (multidosis)
til para pacientes Buena conservacin y fren-fro No utiliza gases
limitados limpieza Menos efectos propelentes
Puede conectarse Fcil de percibir que se secundarios locales Pequeo, porttil, ligero
a ventilacin ha tomado la dosis Necesitan un flujo Permite conocer las
asistida Se pueden acoplar a inspiratorio menor que dosis administradas.
Disponible cmaras y ventilacin cartuchos
para todos los asistida Permite la
frmacos No precisa un flujo administracin en
inspiratorio alto personas inconscientes
Inconvenientes No control dosis Necesita una correcta Transporte difcil Precisa flujo
inhalada tcnica de uso Necesita adiestramiento inspiratorio alto
Necesita energa y Peligro inhalacin Necesitan suficiente No usar en
mantenimiento objetos flujo inspiratorio para inconscientes ni en
Alto coste Fcil abuso abrir la vlvula respiracin asistida
Necesitan Efecto irritante gases Incompatibilidades Difcil saber si se ha
preparacin propelentes ciertos dispositivos inhalado la dosis
Aditivos provocan No contador de dosis Elevado impacto
broncoconstriccin Efecto fren-fro Orofarngeo
Fuente: Farmacuticos. 2007; 323: 49-58
Los principales tipos de dispositivos son 47, 48, 49, 50 :

64
1. Inhalador en cartucho presurizado
1.1. Activado por presin
1.2. Activado por inspiracin:
Autohaler
Easy-Breath
EPOC
1.3. Con cmara espaciadora

Sin mascarilla
Con mascarilla
1. 4. Sistema Jet (Ribujet)
1. 5. Dispositivo Respimat
1. 6. Sistema Evohaler
2. Dispositivo de polvo seco inhalado
2.1. Sistema unidosis:
Aerolizer
Breezhaler
Handihaler
Inhalator Ingelheim
2.2. Sistema multidosis:
Accuhaler
Easyhaler
Novolizer
Turbuhaler
2.3. Nebulizadores
Tipo jet
Ultrasnico.
1. INHALADORES CON CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)51, 52, 53, 54

Estos dispositivos tambin son denominados como pMDI (Presurized Metered
Dose Inhaler) o MDI (Metered Dose Inhaler).
A.1 Activado por presin
65
Dispositivo que se compone de un cartucho o depsito y una vlvula.
En el cartucho se aloja el frmaco micronizado en fase lquida junto con otros

componentes, y al presionar la vlvula se emite una dosis predeterminada, que
es siempre la misma
Al ponerse en contacto con la temperatura y presin ambientales el frmaco

pasa a fase gaseosa.
Los componentes en los que se encuentra disuelto el principio activo son prope-
lentes, conservantes y surfactantes, entre otros. stos pueden ser responsables
de tos, irritacin farngea e incluso de broncoconstriccin.
Tradicionalmente se utilizaban propelentes clorofluorcarbonados (CFC). Sin em-
bargo, debido a su relacin con la destruccin de la capa de ozono, actual-
mente la mayora de los inhaladores llevan otros compuestos libres de cloro
como los hidrofluoroalcanos (HFA) o los hidrofluorocarbonados (HFC). En este
caso, es importante agitar vigorosamente el dispositivo antes de efectuar la
inhalacin.
Si el propelente es CFC, se puede producir el llamado efecto fren- fro, que
consiste en una sensacin de fro producida al chocar el aerosol contra la parte
posterior de la faringe, provocando en algunos pacientes la interrupcin de la
maniobra de inhalacin.
Tcnica de inhalacin
1. El paciente debe estar incorporado o semiincorporado.
2. Sujetar el cartucho entre el dedo pulgar e ndice. Destapar, agitar para ob-
tener una mezcla homognea y situarlo, en forma de L.
3. Efectuar una espiracin lenta y profunda (evitar hacerlo sobre el dispositivo).
4. Colocarlo en la boca.
5. Comenzar la inspiracin lentamente sin dejar de inspirar, presionar el cartu-
cho una sola vez, y seguir inspirando lenta y profundamente.
6. Retirar el inhalador de la boca y contener la respiracin durante10 segundos.
7. Espirar lentamente.
8. Esperar unos 30 segundos si hubiera que administrar ms dosis del mismo
u otro inhalador. Repetir el procedimiento desde el paso 2.
9. Tapar el cartucho.
10. Enjuagarse la boca con agua.
Los errores ms frecuentes son el disparo del cartucho antes o al final de la

inspiracin, la interrupcin de la inspiracin al disparar el cartucho con la con-
66 siguiente impactacin del gas en la pared posterior de la faringe (efecto fren-
fro), la inspiracin nasal en lugar de por la boca y la no realizacin de la apnea
postinspiratoria.
EPOC
A.2 Activado por inspiracin

En este caso el dispositivo es tambin un cartucho presurizado pero, a diferencia
de los activados por presin, el frmaco se libera automticamente al realizar
una inspiracin profunda a travs de la boquilla. De esta forma se resuelve el
problema de coordinacin entre la activacin y la inspiracin, existente con los
ICP convencionales.
Los principales ICP activados por inspiracin son Autohaler y Easybreath. Sin
embargo, en la actualidad no se dispone de medicamentos en Espaa adminis-
trados a travs de este tipo de dispositivo.
A.3 Dispositivos espaciadores

Las cmaras de inhalacin son dispositivos que favorecen la inhalacin de los
medicamentos que se administran con cartucho presurizado. Se interponen en-
tre la boquilla del cartucho y la boca del paciente, obviando as el problema de la
sincronizacin entre el disparo y la inspiracin, disminuyendo la velocidad de las
partculas, siendo posteriormente inspiradas con mayor eficacia y con un menor
impacto orofarngeo por lo que son menores los efectos secundarios locales,
fundamentalmente la candidiasis orofarngea.
Las cmaras cuentan con una vlvula unidireccional que evita que el paciente
pueda introducir aire en la misma.
Tcnicas de utilizacin de las cmaras de inhalacin
1. El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir los mo-

vimientos respiratorios.
2. Destapar el cartucho presurizado, agitarlo y acoplarlo en posicin vertical en
el orificio correspondiente de la cmara.
3. Realizar una espiracin profunda.
4. Colocar la cmara sobre la boca. Si tiene boquilla se introducir sta entre
los labios, sujetndola fuertemente sin llegar a morderla; si tiene mascarilla,
se colocar sobre la boca.
5. Presionar el cartucho una sola vez.
6. Inmediatamente despus de la pulsacin, realizar una inspiracin lenta y
profunda hasta llenar los pulmones, o realizar 4-5 inspiraciones normales y
lentas por la boca.
67
7. Retener la respiracin entre 10 segundos.
8. En caso necesario, esperar al menos 30 segundos antes de repetir una
nueva pulsacin del cartucho.
Mantenimiento de las cmaras de inhalacin

Para el buen mantenimiento de la cmara, una vez por semana se debe des-
montar y limpiar todas sus partes con agua y detergente suave, aclarar con
agua templada; secarlas al aire sin frotar, para que no aumente la carga elec-
trosttica del plstico y as no se adhieran las partculas a las paredes de la c-
mara. Esto no ocurre cuando son cmaras de aluminio, como Nebuchamber.
Si son cmaras que llevan mascarilla facial, no debe separarse sta ni la vlvula
que contiene, por lo que debe limpiarse introducindola en un recipiente de
agua tibia y posteriormente secarla al aire.
Hay que sustituirlas cuando existan fisuras.
Cmara Caractersticas Compatibilidad MDI

Aerochamber plus 145 ml Todos, segn fabricante
Flow-vu No financiada
(Palex Med) mscara neonatal: 0-18 meses
mscara peditrica: 1-5 aos
boquilla: +5 aos
mscara grande: +5 aos
Vlvula unidireccional
Indicador de flujo respiratorio
Flow-Vu
Aeroscopic 800 ml Todos, segn fabricante
(Boehringer Ing) Financiada
Va provista de mascarilla
peditrica que facilita su uso en
nios
Plegable
Aeroped plus 145 ml Todos, segn fabricante

(Palex Med) No financiada
Vlvula unidireccional
Dispositivo de presin espiratoria
positiva (PEP)
Babyhaler 350 ml Para uso con los

(GlaxoSmithKline) No financiada inhaladores de
Dos vlvulas (ambas GlaxoSmithKline en nios
unidireccionales)
Con mascarilla, dos tamaos:
68 Hasta 2 aos
Hasta 5 aos
EPOC
Cmara Caractersticas Compatibilidad MDI

Fisonair 800 ml Todos, segn fabricante
(Aventis) Vlvula unidireccional
Financiada
Sin mascarilla
Inhalventus 760 ml Se acopla a la mayora

(Aldo-Union) Financiada de los aerosoles y
Vlvula unidireccional particularmente a: Beclo
Sin mascarilla Asma
Budesonida Aldo Unin
Buto Asma
Butosol
Olfex bucal
Nebulfarma 250 ml
(Nebulfarma) No financiada Todos, segn fabricante
Con mascarilla:
infantil: 0 2 aos
peditrica: 2 6 aos
adulto: + 6 aos
Con boquilla adulto
Optichamber 218 ml Todos, segn fabricante

(Keylab Med) No financiable
Puede ser utilizada con boquilla
o con mascarilla: adulto, infantil y
neonato
Silbato avisador de flujo
Prochamber 145 ml Todos, segn fabricante

(Keylab Med) Financiado
Puede ser utilizada con o sin
mascarilla
Volumatic 750 ml Becloforte

(GlaxoSmithKline) Financiada Becotide
Sin mascarilla Flixotide
Vlvula unidireccional Seretide
Serevent
Ventolin
Inhaladores 69
GlaxoSmithKline
A.4 Sistema jet

Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador
circular de volumen muy pequeo (103 ml). Al inspirar se origina un flujo en
forma de torbellino de manera que el frmaco circula en forma de espiral.
Parece reducir el impacto orofarngeo del frmaco, favoreciendo una buena
tolerancia local.
El pulsador-espaciador JET ha sido diseado para mejorar la eficacia de un
inhalador bucal convencional y para facilitar el cumplimiento de la terapia con
escasa experiencia en la tcnica inhalatoria, evitndoles la sincronizacin obli-
gada entre la pulsacin y la inspiracin.
Deben seguirse las siguientes instrucciones:
1. Colocar el pulsador-espaciador JET en posicin vertical. Retirar el capuchn

protector del pulsador espaciador JET.
2. Agitar enrgicamente.
3. Realizar una espiracin profunda.
4. Colocar firmemente entre los labios la boquilla del pulsador-espaciador
JET. Presionar con el dedo ndice sobre el frasco e inspirar profundamente,
incluso despus de algunos segundos (con cada pulsacin se pueden
realizar varias inspiraciones sucesivas a travs del JET).
5. Terminada la inspiracin, retener la respiracin el mayor tiempo posible y
cerrar el pulsador espaciador JET con el capuchn protector.
El pulsador-espaciador JET debe mantenerse limpio. La limpieza puede efec-
tuarse con agua tibia despus de extraer el frasco, secndolo despus.
A.5 Dispositivo respimat

Inhalador sin propelentes. Su sistema de administracin est basado en la ener-
ga mecnica liberada por un muelle, que produce un vapor suave de movi-
miento lento y duradero, proporcionando un mejor depsito en los pulmones,
con un menor impacto de medicamento en boca y garganta en comparacin
con otros inhaladores presurizados.
Se distingue tambin de otros inhaladores de polvo seco por su sistema de
administracin en el que se libera una dosis completa independiente del flujo
inspiratorio del paciente.
70
Introduccin del cartucho y preparacin para su utilizacin:
1. Con la tapa verde (A) cerrada, presionar el cierre de seguridad (E) y retirar
la base transparente (G).
EPOC
2. Sacar el cartucho (H) de la caja.

Empujar el extremo estrecho del
cartucho dentro del inhalador
hasta que haga clic.
3. Colocar nuevamente la base trans-
parente (G).
Preparacin del inhalador para la

primera utilizacin:
4. Sujetar el inhalador en posicin ver-

tical, con la tapa verde (A) cerrada.
Girar la base (G) en la direccin de
las flechas rojas de la etiqueta hasta que haga clic (media vuelta).
5. Abrir completamente la tapa verde (A).
6. Dirigir el inhalador hacia el suelo. Presionar el botn de liberacin de dosis
(D). Cerrar la tapa verde (A).
7. Repetir los pasos 4, 5 y 6 hasta observar una nube.
8. Despus, repetir los pasos 4, 5 y 6 tres veces ms para asegurar que el
inhalador est listo para ser utilizado.
Utilizacin del inhalador:
Cada vez que se use, realizar dos pulsaciones.

1. Sujetar el inhalador en posicin vertical, con la tapa verde (A) cerrada, para
evitar la liberacin accidental de dosis.
2. Girar la base (G) en la direccin de las flechas rojas de la etiqueta hasta que
haga clic (media vuelta).
3. Abrir completamente la tapa verde (A). Espirar lenta y profundamente, luego
cerrar los labios alrededor del final de la boquilla sin cubrir las vlvulas de
aire (C). Dirigir el inhalador hacia la parte posterior de la garganta.
4. Presionar el botn de liberacin de dosis (D) mientras se inspira lenta y
profundamente. Mantener la respiracin durante 10 segundos o hasta que
sea posible.
5. Repetir estos pasos una segunda vez para completar la dosis.
6. Cerrar la tapa verde.
7. Enjuagarse la boca con agua. 71
Limpiar la boquilla incluyendo la parte metlica que se encuentra dentro de la
misma, slo con un trapo hmedo o un pauelo, al menos una vez a la semana.
A.6 Sistema Evohaler

El sistema Evohaler se caracteriza por tener contador de dosis acoplado, que
indica el nmero de aplicaciones de frmaco que quedan.
2. INHALADORES DE POLVO SECO (IPS) 51, 52, 53, 54

Tambin son denominados bajo las siglas inglesas DPI (Dry Powder Inhaler). Son
dispositivos de inhalacin que contienen el principio activo en forma de polvo y se
activan con la inspiracin del paciente. A diferencia de los ICP, stos no utilizan
propelentes para vehiculizar el frmaco.
El frmaco en polvo, en algunos casos, es mezclado con aditivos como lactosa
o glucosa para que el paciente perciba su inhalacin, aspecto importante en lo
que se refiere al cumplimiento y la adherencia al tratamiento. Estos aditivos son
de gran tamao (20-25 micras), por lo que impactan en la orofaringe y no alcanza
las vas areas inferiores.
B.1 Sistema unidosis

En los sistemas unidosis el frmaco se presenta en cpsulas que deben colo-
carse en un dispositivo y perforarse antes de su utilizacin. Necesitan mayor flujo
inspiratorio que los sistemas multidosis.
Aerolizer
1. Quitar la tapa protectora.
2. Abrir el dispositivo, sujetando firmemente la base y girando la boquilla inha-
ladora hacia la derecha.
3. Colocar la cpsula en el orificio. La cpsula slo deber extraerse inmedia-
tamente antes de ser usada.
4. Cerrar el dispositivo sujetando la base y girando la boquilla inhaladora hacia
la izquierda.
5. Manteniendo el dispositivo con la boquilla inhaladora hacia arriba, presionar
a fondo los botones perforadores a ambos lados, si es necesario varias
veces, a fin de perforar la cpsula.
6. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador alejado de la boca.
72 7. Echando la cabeza un poco hacia atrs, introducir la boquilla en la boca y
cerrar los labios fuertemente alrededor de ella, sin llegar a morderla.
8. Realizar una inhalacin lenta y profunda.
9. Retirar el inhalador de la boca.
10. Mantener la respiracin durante unos 10 segundos.
EPOC
11. Expulsar el aire retenido en

los pulmones lentamente.
12. Abrir el inhalador para retirar
la cpsula.
13. Sacar la cpsula.
Se debe limpiar peridicamente
tanto el interior de la boquilla inha-
ladora como el orificio destinado
a la cpsula del polvillo residual
que pudiera quedar, utilizando un
pao seco y limpio o un cepillo
blando y limpio.
Breezhaler
Preparacin de la dosis:
1. Retirar el capuchn y abrir el inhalador sujetando firmemente la base del
inhalador e inclinando la boquilla. Una vez abierto, extraer la cpsula del
blster e introducirla en el hueco que queda en el interior del inhalador (nunca
directamente en la boquilla).
2. Cerrar el inhalador hasta que se oiga un clic. Perforar la cpsula, man-
teniendo el inhalador en posicin vertical con la boquilla hacia arriba, se
pulsarn a la vez los dos botones a ambos lados
de la base del inhalador. Tras esta operacin se
soltarn los pulsadores.
Inhalacin:
1. Espirar profundamente, manteniendo el inhalador
alejado de la boca para no soplar dentro de la
boquilla.
2. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los
labios alrededor de ella sin llegar a morderla.
3. Realizar una inspiracin enrgica de forma pro-
funda y rpida.
4. Retirar el dispositivo de la boca y mantener la 73
respiracin durante unos 5-10 segundos.
5. Espirar de forma normal el aire de los pulmones. Si
quedara polvo en la cpsula y fuera necesario una
segunda inhalacin, se repetirn los pasos 1-5.
6. Abrir la boquilla y sacar la cpsula.

7. Cerrar el inhalador y colocar el capuchn.
9. Marcar en el registro de dosis diaria: en el interior
del envase hay un registro de dosis diaria.
Limpiar el inhalador una vez a la semana, frotando la
boquilla por dentro y por fuera con un pao seco que
no deje pelusa para eliminar los restos de polvo. No
lavar nunca el inhalador con agua, mantenerlo seco.
No desmontar el inhalador.
Handihaler
1. Abrir el capuchn protector hacia arriba y hacia detrs.
2. Abrir la boquilla protectora hacia arriba y hacia detrs.
3. Extraer una cpsula del blster. Para ello, se dividir en dos el aluminio contenedor
siguiendo la lnea perforada.
4. Se coger con los dedos la lmina de aluminio, en el lugar donde pone stop, y
se separarn con cuidado las dos pestanas. La cpsula slo deber extraerse
inmediatamente antes de ser usada.
5. Introducir la cpsula en el depsito.
6. Cerrar la boquilla inhaladora
hasta or un clic, dejando
abierto el capuchn.
7. Coger el dispositivo con la
boquilla inhaladora hacia
arriba.
8. Introducir la cpsula en el
depsito.
9. Cerrar la boquilla inhaladora
hasta or un clic, dejando
abierto el capuchn.
10. Coger el dispositivo con la boquilla inhaladora hacia arriba.
11. Presionar a fondo el botn perforador verde una sola vez y soltarlo.
13. Introducir la boquilla inhaladora en la boca y cerrar los labios fuertemente
74 alrededor de ella, sin llegar a morderla.
14. Realizar una inspiracin lenta y profunda, de forma suficiente para or vibrar
la cpsula.
15. Retirar el dispositivo de la boca.
16. Mantener la respiracin durante unos 10 segundos.
EPOC
17. Espirar de forma normal el aire de los pulmones.

18. Repetir los pasos 8-13 una vez ms para asegurar el vaciamiento de la
cpsula.
19. Abrir la boquilla inhaladora otra vez.
20. Sacar la cpsula utilizada y tirarla.
21. Cerrar la boquilla inhaladora y el capuchn protector.
Se recomienda limpiar una vez al mes. Abrir el capuchn protector y la boquilla.
Despus abrir la base levantando el botn perforador. Enjuagar todo el inhalador
con agua caliente para eliminar todo el polvo. Secar bien, eliminando el exceso
de agua con una toallita de papel y dejando secar posteriormente al aire, dejando
abiertos el capuchn protector, la boquilla y la base. Debido a que tarda 24
horas en secarse al aire, se debe limpiar justo despus de utilizarlo y as estar
preparado para la prxima utilizacin.
Inhalator Ingelheim
1. Extraer las cpsulas del blster. Es importante no sacar las cpsulas pre-
sionndolas, sino desprendiendo la lmina de aluminio en la extensin
necesaria.
2. Abrir el inhalador, levantando la boquilla inhaladora.
3. Colocar una cpsula en el orificio.
4. Cerrar el inhalador bajando la boquilla inhaladora.
5. Sosteniendo el inhalador en posicin vertical, con la boquilla inhaladora
hacia arriba, pulsar el botn perforador
a fondo, si es necesario varias veces,
a fin de perforar la cpsula por ambos
extremos.
6. Espirar profundamente, manteniendo el
inhalador alejado de la boca.
7. Colocar la boquilla inhaladora entre los
dientes y cerrar los labios alrededor de
la misma, sin llegar a morderla.
8. Realizar una inspiracin lenta y profunda.
9. Retirar el inhalador de la boca.
10. Aguantar la respiracin unos 10
segundos. 75
11. Espirar de forma normal. Se recomienda
repetir los pasos 6-11 otras dos veces,
con lo que normalmente se asegura el
vaciamiento de la cpsula.
12. Levantar de nuevo la boquilla inhaladora, y dando la vuelta al inhalador, sacar

la cpsula sacudiendo el dispositivo.
13. Cerrar de nuevo la boquilla inhaladora.
Se recomienda limpiar de vez en cuando con agua fra o tibia, para eliminar los
restos de polvo que pudieran quedar dentro. Es aconsejable pulsar varias veces
el botn perforador con el fin de limpiar y secar adecuadamente las agujas per-
foradoras. No debe volver a usarse hasta que se haya secado.
B.2 Sistema multidosis

En ellos el tamao de partculas suele ser de 1 a 2 m y la inspiracin puede
repetirse las veces que se quiera, pues slo se dispone de una dosis, asegurn-
dose con ello la completa inhalacin del frmaco. El principal inconveniente de
estos equipos es que para inhalar estas partculas se necesitan flujos inspiratorios
altos. En algunos pacientes la inhalacin de polvo seco provoca tos.
Accuhaler
Es un dispositivo esfrico y aplastado, for-
mado por una carcasa externa. Al apoyar el
dedo pulgar en el hueco y empujar, el con-
junto gira y deja al descubierto la palanca
cargadora de dosis y la boquilla inhaladora.
Lleva un contador de dosis, que va bajando
a medida que se consume el medicamento,
lo que permite conocer el nmero de dosis
que quedan. Los ltimos cinco nmeros
aparecen en rojo.
1. Abrir el dispositivo cogiendo con una
mano la carcasa externa, y colocando
el dedo pulgar de la otra en el hueco
destinado a l, empujar hasta que suene un clic.
2. Colocar la boquilla de inhalacin hacia el paciente.
3. Tirar de la palanca cargadora hasta or un clic.
5. Colocar la boquilla inhaladora entre los dientes y cerrar los labios alrededor
de la misma, sin llegar a morderla.
76 6. Realizar una inspiracin profunda y lenta.
8. Mantener el aire inspirado durante 10 segundos.
9. Espirar el aire lentamente.
EPOC
10. Cerrar el dispositivo cogiendo con una mano la carcasa y, colocando el

dedo pulgar en el hueco, empujar hacia el paciente hasta or un golpe seco.
Easyhaler
Instrucciones de uso:
1. Cargar el aparato. Para ello se proceder a quitar la boquilla protectora y
se agitar vigorosamente el dispositivo de 3-5 veces. Sujetando el aparato
entre el pulgar y el ndice se apretar hasta or un clic, y se dejar hasta
volver a or dicho clic.
2. Una vez cargado el aparato, se debe espirar el aire de forma normal, y a
continuacin, introducir la boquilla en la boca, sin morderla ni presionarla,
apretando fuertemente los labios. Se proceder a respirar a travs del inha-
lador de forma enrgica pero constante, y lo ms profundamente posible,
para asegurar que la inhalacin ha sido adecuada.
3. Una vez administrado el medicamento, se deber mantener la respiracin
durante unos segundos, retirando la boquilla de la boca.
Novolizer
Antes de proceder por primera vez a administrar el medicamento, o cuando el
contador de dosis indique que se ha agotado la dosis del cartucho, se proceder
a introducir un cartucho nuevo. Para ello, se seguirn los siguientes pasos:
1. Presionar ligeramente las su-
perficies onduladas a ambos
lados de la tapa deslizante,
desplazando sta hacia de-
lante y levantndola.
2. Extraer un cartucho nuevo
de su caja.
3. Insertar el cartucho nuevo en
el dispositivo Novolizer,
con el contador de dosis
hacia delante.
4. Volver a colocar la tapa des-
lizante sobre las guas laterales del dispositivo, y desplazar hacia abajo y
atrs, hasta que encaje en su sitio. 77
5. Retirar el tapn protector mediante presin de las superficies rugosas (H),
dejando a la vista la boquilla del inhalador.
6. Presionar el botn azul a fondo hasta or un sonoro doble clic, momento en

el que el color de la ventana de control pasar de rojo a verde, indicando
que se ha cargado adecuadamente la dosis.
7. Soltar el botn cargador.
9. Introducir la boquilla del inhalador en la boca, cerrando los labios firmemente,
sin llegar a morderla.
10. Realizar una inspiracin lenta y profunda hasta or un clic. El color de la
ventana de control pasar de verde a rojo, lo que indica que se ha tomado
correctamente la medicacin. Si no se produce el cambio de color, el pa-
ciente deber volver a inhalar a travs del Novolizer.
11. Sacar el inhalador de la boca.
12. Aguantar el aire inspirado unos diez segundos.
13. Realizar una espiracin lenta.
14. Si se precisa una nueva dosis, repetir los pasos 4-9.
15. Volver a colocar la tapa protectora.
El dispositivo debe limpiarse cada vez que se proceda a sustituir el cartucho
con la dosis.
Turbuhaler
Este dispositivo presenta en su interior un reser-
vorio del frmaco, con una cantidad de al menos
200 dosis. En la base aparece una rosca, cuyo
giro a derecha y posteriormente a izquierda hace
que gire a su vez un disco rotatorio dosificador,
cargndose la dosis adecuada.
Para una correcta utilizacin del dispositivo Tur-
buhaler se deben seguir los siguientes pasos:
1. Destapar el dispositivo desenroscando la
tapa.
2. Mantenindolo en posicin vertical, girar la
rosca inferior hacia la derecha, hasta hacer
tope, y posteriormente hacia la izquierda,
hasta or un clic. Una vez hecho esto, se
78 habr cargado la dosis adecuada de medicamento.
4. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma,
sin llegar a morderla.
EPOC
5. Realizar una inspiracin profunda y lenta, hasta

llenar completamente los pulmones, procurando
no obstruir con la mano o los labios ninguno de
los orificios del inhalador.
7. Mantenerlarespiracinduranteunos 10 segundos.
8. Espirar de forma normal el aire de los pulmones.
9. En caso de ser necesaria una segunda inhalacin,
se repetirn los pasos 3-8.
Se debe limpiar la parte externa de la boquilla una vez a la semana con un pao
seco, sin emplear agua ni lquidos.
51, 52, 53, 54

Nebulizadores
Son dispositivos cuyo fundamento es la transformacin del frmaco lquido
en pequeas partculas (<4 m) en forma de niebla o aerosol. La finalidad de
los nebulizadores es saturar el gas inspirado por el paciente con estas pe-
queas partculas para que se introduzcan en las zonas ms distales de la va
area.
En funcin del principio fsico por el que se obtenga la nebulizacin del lquido
podemos distinguir dos tipos: nebulizadores tipo Jet y nebulizadores ultrasni-
cos. Todos ellos tienen en comn tres partes que son: el reservorio, donde se
sita el frmaco lquido, la mascarilla o boquilla y el compresor.
Ambos sistemas logran partculas de un tamao adecuado para conseguir un
depsito pulmonar de un 20% de la dosis administrada (el otro 80 % queda
retenido en faringe y laringe).
Nebulizadores tipo jet

Se basan en el efecto Venturi. Cuando una corriente de aire u
oxgeno es proyectada a gran velocidad sobre una solucin,
la fragmenta en pequeas partculas y forma un aerosol.
Dentro de ellos estn los:
a) Convencionales. Su flujo debe ser inferior a 6 litros/minuto y con un tiempo
mximo de nebulizacin no superior a 20 minutos. Se utiliza para tratamientos
de corta duracin y cuando el volumen de nebulizacin no sea demasiado
elevado. 79
b) Alto flujo. Su flujo superior a 6,5 litros/minuto con un tiempo de nebuliza-
cin ms rpido. Es el que se utiliza para nebulizar sobre todo antibiticos.
Adecuado para tratamiento crnico de larga duracin y con un volumen de
medicamento elevado para nebulizar.
Nebulizador tipo ultrasnico

El aerosol se produce mediante ondas de sonido de alta
frecuencia, producidas por un compresor ultrasnico.
A mayor vibracin ms pequeas sern las partculas.
Es importante evitar la contaminacin del nebulizador y
de las soluciones que se van a dispensar por grme-
nes como Pseudomonas aeruginosa u hongos. Por ello es necesario realizar un
mantenimiento peridicamente.
Factores que determinan una nebulizacin efectiva

A. Debe conseguirse que el 50% de las partculas generadas sean inferio-
res a 5 m.
B. El tiempo de administracin de los frmacos nebulizados no debe ex-
ceder de 5-15 minutos para las soluciones y 15-25 minutos para los
antibiticos.
C. El volumen residual en el reservorio tras la nebulizacin debe ser, como
mximo, la mitad del inicial.
D. El volumen de ventilacin deber ser, si no est contraindicado, de 6 l/
min, 8 respiraciones/min y volumen circulante 8-10 ml/kg.
E. Debemos tener en cuenta que un aumento del flujo de aire produce un
aumento de rendimiento del nebulizador, una disminucin del
tamao de partcula y una disminucin del tiempo de nebulizacin.
F. Para nebulizar soluciones de antibiticos, que generalmente son ms
viscosas que las salinas, o broncodilatadoras, se necesita prolongar el
tiempo de nebulizacin o la utilizacin de compresores ms potentes.
Los nebulizadores deben utilizarse en situaciones concretas y como alternativa a

los dems sistemas de inhalacin. Slo se recomienda acudir a ellos en caso de:
Politerapia inhalada
Altas dosis de frmaco inhalado
Crisis asmtica moderada-grave
Cuando existen problemas de comprensin del manejo de dispositivos
manuales.
80
EPOC
CONCLUSIONES
Los distintos dispositivos requieren ciertas habilidades por parte de los profesio-
nales sanitarios y de los pacientes. Su correcto manejo se relaciona directamente
con el xito teraputico. Por ello, se debera conocer cmo utilizan los inhala-
dores los pacientes con EPOC y analizar los errores ms frecuentes cometidos
en su uso.
Es bsico que nos formemos y actualicemos en los diferentes sistemas para la
administracin de frmacos inhalados, ya que el manejo de inhaladores es un
aspecto bsico de la educacin al paciente con EPOC, y se relaciona directa-
mente con el xito teraputico. Es conveniente revisar cmo realizan la tcnica
inhalatoria, no slo en el momento de la prescripcin, sino peridicamente a
lo largo del seguimiento y cada vez que se presente un empeoramiento de la
sintomatologa.
Siempre que la tcnica sea la correcta, la va inhalatoria sigue siendo de eleccin
en estas patologas, por lo que es fundamental para el xito teraputico involu-
crarse en la educacin al paciente.
81
82
Tabla. Frmacos inhalados
Frmaco Inhalador cartucho presurizado (ICP) Otros inhaladores Inhalador polvo seco (IPS) Nebulizadores
ANTICOLINRGICOS
Ipratropio Atrovent, Atroaldo (20mcg/puls. Atrovent Inhaletas (40 mcg 60 cpsulas) Atrovent monodosis, Bromuro
200dosis) de ipratropio AldoUnin (250,500
mcg), Bromuro de ipratropio
Teva (500 mcg)
Tiotropio Spiriva Respimat Spiriva Handihaler (18mcg 30 cpsulas)
(2,5 mcg/puls. 30 dosis)
CROMONAS
Cromoglicato Frenal (20 mg 30 cps.) , Nebulasma (20mg 20 cps.) Nebulcrom 20 mg 24 ampollas 2
ml
Nedocromilo Tilad (2mg/puls. 112 dosis)
-2 AGONISTAS DE ACCIN CORTA
Salbutamol Buto Asma, Salbutamol Aldo Union, Ventilastin Novolizer (100mcg 200 dosis) Ventolin, Buto Air
Salbutamol Bexal, Salbutamol Sandoz, (0,5% solucin nebulizacin 10 ml)
Ventolin (100mcg/puls. 200 dosis) Salbuair 2,5 y 5 mg 60 ampollas)
Terbutalina Terbasmin Turbuhaler (500 mcg 200 dosis)
-2 AGONISTAS DE ACCIN LARGA
Formoterol Broncoral Neo, Foradil Neo (12mcg/ Broncoral Aerolizer, Foradil Aerolizer,
puls. 50 dosis) Formoterol AldoUnion, Formoterol Stada, Neblik
(12 mcg 60 cps) Oxis Turbuhaler (4,5 y 9 mcg 60 dosis)
Formatris Novolizer (6 y 12 mcg/puls. 60 dosis)
Indacaterol Onbrez Breezhaler, Oslif Breezhaler, Hirobriz
Breezhaler (150 y 300 mcg 30 cpsulas)
Salmeterol Beglan, Betamican, Inaspir, Beglan Accuhaler, Betamican Accuhaler, Inaspir
Serevent (25 mcg/puls. 120 dosis) Accuhaler, Serevent Accuhaler (50 mcg 60 dosis)
Frmaco Inhalador cartucho presurizado (ICP) Otros inhaladores Inhalador polvo seco (IPS) Nebulizadores
CORTICOIDES INHALADOS
Budesonida Budesonida Aldo Union (50 y 200 mcg/ Ribujet (200 mcg/puls. Budesonida Easyhaler (100 y 200 mcg 200 dosis y 400 Pulmicort suspensin para
puls. 200 dosis y 200 mcg/puls.100 dosis), 200 dosis) mcg/100 dosis), Miflonide (200 mcg 60 y 120 cpsulas; inhalacin (0,25mg/ml y 0,5 mg/ml 5
Budesonida Pulmictan (50 mcg/puls. 400 mcg 60 y 120 cpsulas), Novopulm Novolizer ampollas), Budesonida AldoUnin
200 dosis y 200 mcg/puls. 100 dosis), Olfex (200 mcg 200 dosis y 400 mcg 100 dosis), Pulmicort suspensin para inhalacin (0,25mg/
Bucal (50 y 200mcg/puls. 200 dosis) Turbuhaler (100 mcg 200 dosis; 200 y 400 mcg 100 dosis) ml y 0,5 mg/ml 20 ampollas)
Ciclesonida Alvesco (160 mcg/puls. 60 dosis)
Fluticasona Flixotide, Flusonal, Flixotide Accuhaler, Flusonal Accuhaler, Inalacor
Inalacor,Trialona (50 y 250 mcg/puls. Accuhaler, Trialona Accuhaler (100 y 500 mcg 60 dosis)
120 dosis)
COMBINACIONES
Budesonida/ Rilast Turbuhaler, Symbicort Turbuhaler (80/4,5,
Formoterol 160/4,5 y 320/9 mcg/inh. Polvo 120 dosis)
Cromoglicato/ Frenal Compositum (30 cpsulas)
Isoprenalina
Salbutamol/ Butosol (100/50 mcg/puls. 200 dosis)
beclometasona
Salmeterol/ Anasma, Brisair, Inaladuo, Plusvent, Anasma Accuhaler, Brisair Accuhaler, Inaladuo
fluticasona Seretide (25/50 mcg/puls.; 25/125 mcg/ Accuhaler, Plusvent Accuhaler, Seretide Accuhaler
puls.; 25/250 mcg/puls.120 dosis) (50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 60 dosis)
Salbutamol/ Combiprasal ampollas unidosis
Ipratropio para inhalacin 2,5 ml
EPOC
83
ATENCIN FARMACUTICA56
La Atencin Farmacutica es la participacin activa del farmacutico en la mejora

de la calidad de vida del paciente, mediante la dispensacin, indicacin farma-
cutica y seguimiento farmacoteraputico, cooperando as con el mdico y otros
profesionales sanitarios para conseguir resultados que mejoren la calidad de vida
del paciente. El farmacutico se implica en actividades que proporcionen buena
salud y prevengan las enfermedades.
La utilizacin inadecuada19 de los dispositivos de inhalacin es bastante fre-
cuente. Distintos estudios en asma y EPOC, han demostrado que al menos la
mitad de los pacientes toman menos del 75% de la medicacin inhalada pres-
crita. El farmacutico, en estos casos, educa al paciente en su correcto manejo
a travs de dispositivos con placebo y realiza las recomendaciones oportunas
(orales y escritas) para prevenir efectos adversos (candidiasis oral) o fracasos
teraputicos evitables. Es conveniente programar consultas sucesivas para com-
probar que se ha comprendido la informacin proporcionada y que el paciente
presenta la destreza adecuada para la administracin de la terapia inhalada.
DISPENSACIN
La dispensacin, segn la definicin del Foro56 de Atencin Farmacutica 2008
es: el servicio profesional del farmacutico encaminado a garantizar, tras una
evaluacin individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de
forma adecuada a sus necesidades clnicas, en las dosis precisas segn sus
requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la in-
formacin para su correcto uso, y de acuerdo con la normativa vigente.
84
EPOC
Ante la peticin de los medicamentos utilizados para el EPOC, se debe considerar:

Para quin es.
Verificar los criterios de no dispensacin.
Alergia al medicamento.
Contraindicaciones con enfermedades o problemas de salud.
Interacciones con otros medicamentos.
Duplicidades.
Si se detecta alguna de estas situaciones se puede proponer al paciente el
Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico para evaluar la situacin con ms
detenimiento ya que no concuerda con la situacin esperada o aceptada res-
pecto a la farmacoterapia (Incidencia1).
Primera dispensacin (inicio de tratamiento)

El farmacutico establece una comunicacin bidireccional dirigida a la recopila-
cin de la informacin necesaria para evaluar si el paciente o cuidador conoce
cmo se utilizan cada uno de los medicamentos solicitados. Las preguntas irn
encaminadas a averiguar si conoce para qu es la medicacin, la posologa,
duracin del tratamiento y si sabe utilizar correctamente el inhalador.
Dispensacin repetida (continuacin del tratamiento)

El farmacutico valora la percepcin del paciente sobre la efectividad y seguri-
dad del medicamento preguntndole si le han cambiado algo (pauta, dosis), si
tiene dificultad en el manejo del dispositivo de inhalacin o si ha detectado algn
problema con el tratamiento.
Si todo va bien, se procede a la dispensacin del medicamento ofreciendo edu-
cacin sanitaria. En caso de detectar una incidencia1 se abre un episodio de
seguimiento para evaluar los posibles problemas relacionados con los medica-
mentos (PRM) y los resultados negativos asociados a la medicacin (RNM).
En este proceso el farmacutico interviene mediante tres opciones:
Clarificar la informacin al paciente.
Derivar al mdico.
Derivar a otro servicio de AF (hospitalaria, atencin primaria).
1. Segn el documento foro publicado en Enero del 2008 incidencia es cualquier
circunstancia relacionada con la farmacoterapia que, en el transcurso del pro-
cedimiento establecido para la dispensacin, no concuerda con una situacin 85
esperada o aceptada, e interrumpe el procedimiento, obligando a evaluarlo en
un episodio de seguimiento.
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO EN PACIENTES CON EPOC.

El seguimiento farmacoteraputico segn la definicin del Foro56 de AF 2008 es:
el servicio profesional que tiene como objetivo la deteccin de los problemas
relacionados con medicamentos (PRM1), para la prevencin y resolucin de re-
sultados negativos asociados a la medicacin (RNM2). Este servicio implica un
compromiso y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documen-
tada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales de
la salud, con el fin de alcanzar resultado.
El seguimiento farmacoteraputico resulta esencial en este grupo de pacientes,
dado que requieren un tratamiento farmacolgico crnico y sometido a posibles
ajustes. Los aspectos fundamentales57 sobre los que se debe incidir en las visitas
sucesivas son:
Reforzar los conocimientos del paciente sobre su enfermedad y tratamiento.
Comprobar y mejorar la adherencia al tratamiento.
Verificar si la tcnica de inhalacin es la adecuada.
Prevenir, detectar y resolver PRM que puedan ir apareciendo.
Facilitar al paciente las consultas de las dudas sobre su tratamiento.
Establecer objetivos especficos y evaluar su cumplimiento.
El farmacutico mediante el servicio de seguimiento farmacoteraputico tiene

que evaluar la necesidad, la efectividad y la seguridad del tratamiento en los
pacientes que padecen EPOC.
1. Los PRM son aquellas situaciones que causan o pueden causar la aparicin
de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos (RNM).
2. Los RNM son los resultados obtenidos en la salud del paciente, no adecuados
al objetivo de la farmacoterapia, que pueden estar asociados a la utilizacin
de medicamentos.
Evaluacin de la necesidad
Los RNM asociados a la necesidad de una medicacin se pueden dividir en dos

categoras:
1. Problema de salud no tratado: el paciente sufre un problema de salud aso-
ciado a no recibir la medicacin que necesita.
86 2. Toma de un medicamento innecesario: el paciente sufre un problema de salud
asociado a que recibe una medicacin que no necesita.
En primer lugar, la necesidad de un tratamiento tiene que ser evaluado por un
mdico pero, el farmacutico puede evaluar, una vez que el paciente est en
tratamiento:
EPOC
El conocimiento del paciente sobre su medicacin.

Errores en la dispensacin, comprobar si el paciente est tomando el medi-
camento adecuado.
Concordancia de la indicacin del tratamiento, con el problema de salud.
Si en algunos de estos casos, el farmacutico encuentra algn problema de

salud insuficientemente tratado o que el paciente recibe un medicamento que
no necesita, puede derivarlo al mdico para que valore la necesidad o no de
tratamiento.
Antes de evaluar la necesidad de un tratamiento, se tiene que comprobar que
el problema de salud no es resultado de la inseguridad de otro medicamento o
si hay sospecha de que el paciente presenta sntomas de la enfermedad que es
conveniente que evale el mdico.
Evaluacin de la efectividad
Los RNM asociados a la efectividad de un tratamiento se pueden dividir en:

1. Inefectividad no cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado
a una inefectividad no cuantitativa de la medicacin.
2. Inefectividad cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a
una inefectividad cuantitativa de la medicacin.
Para evaluar la efectividad del tratamiento se ha de preguntar al paciente sus

impresiones sobre la medicacin a los tres meses de iniciar un nuevo tratamiento
y luego, por lo menos, una vez al ao.
Los PRM que causan los RNM de inefectividad no cuantitativa pueden ser:
El incumplimiento. Los tratamientos instaurados en estas patologas suelen ser
crnicos, lo que plantea un importante riesgo de incumplimiento teraputico,
especialmente con los medicamentos que no proporcionan un alivio inmediato
(corticoides inhalados) pero que son claves en el control a largo plazo de la
enfermedad.
Las interacciones: hay pacientes que estn tomando varios medicamentos que
pueden interaccionar entre ellos disminuyendo la efectividad del tratamiento.
Los PRM que causan los RNM de inefectividad cuantitativa pueden ser:
87
Dosis o pauta inadecuada.
La duracin inadecuada del tratamiento: hay que tener en cuenta que en algu-
nos tratamientos no se puede evaluar la efectividad hasta pasado un tiempo.
La conservacin inadecuada.
En el caso de que el farmacutico sospeche algunos de estos RNM de efec-

tividad tendr que intervenir mediante la derivacin del paciente al mdico o
informando al paciente sobre la correcta conservacin, la importancia de seguir
la pauta posolgica de los medicamentos.
Evaluacin de la seguridad
Los RNM de seguridad se pueden dividir en dos grupos:

1. Inseguridad no cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado
a una inseguridad no cuantitativa del medicamento.
2. Inseguridad cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a
una inseguridad cuantitativa del medicamento.
El farmacutico ha de evaluar, cada mes, la posibilidad de que aparezcan reac-

ciones adversas, para ello es importante que conozca el perfil de seguridad de
los mismos (ver el apartado de contraindicaciones y efectos adversos de los
medicamentos que se usan en el tratamiento de la enfermedad de EPOC).
Los PRM que puedan determinar la aparicin de una RNM de inseguridad no
cuantitativa pueden ser:
La aparicin de efectos adversos asociados a la medicacin. Los corticoides
inhalados puede tener efectos secundarios que, en muchos casos, son fcil-
mente evitables o corregibles con una adecuada tcnica de inhalacin.
Contraindicacin de un medicamento por problemas de salud que pueda tener
el paciente que est siendo tratado con medicamentos para la enfermedad de
EPOC y sus parmetros analticos y biolgicos (como puede ser por ejemplo la
insuficiencia renal, heptica) si el paciente dispone de una analtica reciente.
Duplicidad. En este caso, puede ocurrir que por un error en la comunicacin
mdico-paciente-farmacutico, el paciente est tomando dos medicamentos
similares para la misma indicacin.
En definitiva, el farmacutico debe atender las impresiones del paciente sobre

el curso del tratamiento y favorecer su cumplimiento para lograr el objetivo tera-
putico deseado y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
EDUCACIN SANITARIA58, 6
88
La educacin sanitaria del paciente con EPOC es uno de los pilares fundamenta-
les para lograr objetivos definidos en el control de la enfermedad y en la calidad
de vida del paciente, a travs de actividades dirigidas a optimizar las habilidades
en la administracin del tratamiento y mejorar la calidad de vida.
EPOC
La educacin sanitaria que se realiza a los pacientes EPOC abarca fundamen-

talmente las siguientes actividades:
Informar sobre las caractersticas de su enfermedad (crnica, pero que se
puede controlar con el tratamiento adecuado) y sus manifestaciones (mejor
pronstico cuanto ms precoz sea el tratamiento).
Fundamentos del tratamiento:
Informar al paciente de la accin de los medicamentos pautados y de su
adecuada utilizacin, diferenciando bsicamente entre medicacin de res-
cate, que utilizar segn sus necesidades y le proporcionar un alivio rpido
de sntomas, y tratamiento de fondo, que debe administrar todos los das
independientemente de sus sntomas, aunque no notar un alivio inmediato.
El tratamiento oral de estas patologas requiere un especial control, bien
por tratarse de medicamentos de estrecho margen teraputico (teofilina) o
por los posibles efectos adversos asociados (terbutalina o corticoides), as
como por las caractersticas posolgicas especiales (ej.: retirada gradual de
corticoides sistmicos).
Explicar la importancia del cumplimiento teraputico, especialmente del
tratamiento de fondo, para reducir las exacerbaciones y la necesidad del
tratamiento de rescate.
Informar de la importancia de iniciar el tratamiento lo antes posible en caso
de agudizacin de los sntomas.
Transmitir al paciente las ventajas de la va inhalatoria frente a la oral (general-
mente mejor aceptada). Es importante que el paciente comprenda que esta
va de administracin permite utilizar dosis ms bajas, reducir los efectos
secundarios y acelerar el comienzo de accin.
Para facilitar el cumplimiento del tratamiento y evitar confusiones, se puede
recurrir a la elaboracin de un esquema horario del tratamiento prescrito.
Adiestramiento en la tcnica de inhalacin:
Informar acerca de la importancia de una tcnica de inhalacin adecuada
para lograr que el medicamento alcance su lugar de accin.
Entrenamiento del paciente en la tcnica a utilizar con cada uno de los
dispositivos prescritos mediante: explicacin de la tcnica, utilizacin de
inhaladores con placebo e informacin escrita de fcil comprensin. En las
visitas sucesivas se verificar que el paciente ha comprendido la informacin
proporcionada y que utiliza correctamente los dispositivos (ya sea los que
contienen placebo o citndolo a una hora que coincida con la administra- 89
cin de su medicamento).
Informar acerca de los posibles efectos secundarios de su tratamiento,
muchas veces relacionados con una tcnica de inhalacin incorrecta, cmo
prevenirlos y reducir el temor a su aparicin.
Incidir en las medidas preventivas como parte fundamental dentro del plan
teraputico:
a. El abandono del hbito tabquico es la medida ms eficaz y rentable de
reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresin. La reduccin
de la exposicin individual total al humo del tabaco, a polvos y sustancias
qumicas, as como la contaminacin del medioambiente y de los espacios
cerrados son metas importantes en el control de la enfermedad.
b. Recordar al paciente que se recomienda la administracin anual de la va-
cuna antigripal y una dosis de vacuna antineumoccica (reinmunizacin a
los 5 aos en pacientes de alto riesgo) dado que condicionan una dismi-
nucin de la morbilidad durante los periodos epidmicos.
c. Evitar el sedentarismo, favoreciendo la actividad y el ejercicio fsico cotidiano.
d. Recomendaciones dietticas:
No hay datos que indiquen que una dieta especfica tenga efectos beneficiosos
en los pacientes de EPOC, pero s es importante que no presenten sobrepeso
porque esta situacin agrava la dificultad respiratoria con el ejercicio.
Muchos pacientes con EPOC pierden peso como consecuencia de la reduccin
del consumo de alimentos fruto de la disnea, la alteracin de la absorcin cau-
sada por la hipoxia y el aumento del gasto energtico en reposo debido al mayor
trabajo de respiracin.
Los pacientes con peso inferior al normal presentan una mayor mortalidad, si-
tuacin susceptible de mejora con el apoyo nutricional adecuado. Esta prdida
de peso incide en una mayor debilidad en los msculos respiratorios, por lo que
se prestar especial atencin a un consumo de caloras suficiente.
Los pacientes que producen cantidades importantes de esputo, observan una
reduccin de ste y una mayor facilidad para la expectoracin con la reduccin
del consumo diario de productos lcteos, sin que por el momento se conozca
el motivo.
En general, se admite que los pacientes de EPOC precisan los mismos requeri-
mientos proteicos que el resto de la poblacin, y en cuanto al aporte de grasas
e hidratos de carbono las recomendaciones son:
Dieta pobre en grasas y rica en hidratos, puesto que mejoran la funcin pulmonar
postprandial y la sensacin de disnea.
90
Se recomienda la ingesta de cidos grasos omega 3 que modulan la produccin
de mediadores inflamatorios y el mecanismo de broncoconstriccin. Es impor-
tante el adecuado aporte hdrico para favorecer la eliminacin de secreciones.
EPOC
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Laboratorio GlaxoSmithKline.
Laboratorio Novartis Farmacutica, S.A.
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2005.
94
EPOC
MONOGRAFAS EDITADAS
1 La enfermedad Celaca y la Farmacia

2 Deshabituacin del Tabaco desde la Farmacia
3 La Enfermedad Renal y la Farmacia
4 Trastornos de la Conducta Alimentaria y Farmacia
5 Fibromialgia y Farmacia Comunitaria
6 Inmigracin y Farmacia Comunitaria
7 Dermatitis Atpica
8 Hiperhidrosis
9 Ictus
10 Menopausia
11 Actualizacin en Deshabituacion Tabquica
12 Enfermedad de Parkinson
13 Anticonceptivos
14 Alzheimer
15 EPOC
Puedes acceder a las 15 monografas en versin pdf a travs de la pgina

web colegial www.cofzaragoza.org.
Ruta: rea Restringida/Atencin Farmacutica/Informes/Monografas.
95
Avda. Tenor Fleta, 57-C, 1
50008 Zaragoza
Colegio
Telfono: 976 481 414
ofiCial de
Fax: 976 481 418 farmaCutiCos de
www.cofzaragoza.com ZaragoZa
Mayo 2012 - ESDCMA0011

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Colegio

Zaragoza, mayo 2012

Licenciados en Farmacia. Farmacuticos comunitarios.

Agradecimiento especial por la revisin de la Monografa a:

Depsito Legal: Z 1159-2012

Esta obra se presenta como un servicio a la profesin sanitaria. El contenido de la misma

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un problema sanitario

Tabla: Mecanismos que se han asociado a la produccin de EPOC.

La EPOC es una de las enfermedades ms frecuentes en la poblacin general.

edad. En nuestra Comunidad, segn el estudio de mortalidad en Aragn para el

EPIDEMIOLOGA DEL TABACO 7

Prevalencia de tabaquismo en Espaa 2006 (edad 16 aos) (en porcentajes)

Prevalencia Global Varones Mujeres

Consumo de tabaco en Espaa 2006 (edad 16 aos) (en porcentajes)

Fumadores de 20 cigarrillos/da 10-19 c/d 1-9 c/d

Datos a destacar en la estratificacin por edad y sexo:

8 El proceso comienza habitualmente a los 50 aos, manifestando tos productiva.

Sensacin subjetiva del paciente de que respirar exige un sobreesfuerzo. Es el

c) Dolor torcico y fiebre:

Aparece en los estados avanzados de la enfermedad, presentndola un 25% de

Es la presencia de sangre en el esputo. Se debe a erosiones de la mucosa du-

g) Alteraciones durante el sueo:

La inflamacin afecta a las vas areas (centrales y perifricas), parnquima y

Adems de este proceso inflamatorio, parece relevante en la patogenia de la

En la EPOC las clulas mucosas se agrandan y el nmero de clulas calciformes

La hiperplasia epitelial (aumento de la densidad) es caracterstica de la enferme-

Se refiere a las consecuencias no pulmonares de la EPOC.

N cigarrillos al da x N aos de consumo

As obtenemos una idea de la carga tabquica:

Infecciones respiratorias de repeticin.

1.B. Escalas de disnea

1.B.1. Escalas unidimensionales

1.B.2. Escalas multidimensionales

Cuestionario de respiracin entrecortada (Archibald)

De todas ellas la ms utilizada es la MRC, que grada la fuerza muscular en una

Las escalas unidimensionales slo valoran la magnitud de la disnea.

Las ms conocidas son:

La espirometra es la prueba funcional bsica en el diagnstico, evolucin y pro-

El espirmetro es un producto sanitario usado en medicina para medir los vo-

Fuente: Tcnica e Interpretacin de Espirometra en Aten-

Los valores obtenidos se expresarn en valor absoluto y en porcentaje con res-

As diferenciamos segn la morfologa de la curva y por los valores obtenidos las

NORMAL OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO

El patrn obstructivo se define como un cociente FEV1/FVC disminuido (menor

FEV1 > 200 ml y 12% sobre basal

Hay estudios realizados en sujetos diagnosticados de EPOC, que al dejar de

Existe el COPD6 que es el medidor de flujo electrnico, de fcil manejo, fiable y

Su sensor de flujo de turbina mide los siguientes volmenes:

Tambin clasifica la gravedad de la obstruccin.

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC 6.

Asma bronquial Sin relacin etiolgica con tabaquismo.

5. DIAGNSTICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 6.

El tratamiento de la EPOC va a estar determinado por conseguir unos objetivos

TRATAMIENTO DEL PACIENTE EPOC ESTABLE

El abordaje teraputico implica una evaluacin y seguimiento de los pacientes, la

Cese del hbito tabquico

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EPOC ESTABLE

B. Glucocorticoides: Budesonida, Fluticasona.

Fig. 1. Esquema de tratamiento segn GOLD. Tomado de Estrategia en EPOC del

Reduccin de los factores de

Aadir tratamiento regular con

Aadir oxigenoterapia crnica si

fundamentales en el rescate de la disnea. Tienen una duracin de la accin