Diabete e Mergulho (Pgina 1/3)

Quando se realiza uma avaliao mdica visando prtica do mergulho recreativo, o mdico examinador
se depara com vrias situaes em que pode ainda no haver um consenso quanto possibilidade de se
mergulhar em segurana ou no. Avaliar candidatos a mergulhadores autnomos recreativos que
apresentam diabete melito, ou mergulhadores recreativos que descobrem ser diabticos, uma delas.

No mergulho comercial e militar, a questo est bem definida. As exigncias relacionadas capacidade
fsica no mergulho profissional no permitem que mergulhadores com diabete melito exeram a atividade.
Entretanto, no mergulho recreativo, a abordagem do problema pode ser diferente.

Muitos diabticos, mesmo insulinodependentes, tm participado de atividades esportivas apesar dos

riscos de apresentarem complicaes. Alguns, inclusive, participam do mergulho autnomo recreativo e,
ao que parece, sem apresentar complicaes. Como muitos mergulhadores diabticos tambm querem
continuar a mergulhar, muitos protocolos foram propostos para que eles possam manter esse tipo de
atividade.

A recomendao atual da maioria dos mdicos de mergulho que mergulhadores diabticos

insulinodependentes no pratiquem o mergulho autnomo recreativo. Observamos que essa
recomendao acabou se estendendo tambm aos diabticos que no usam insulina.

Diabticos em tratamento apresentam riscos de apresentar complicaes da prpria doena ou do seu

tratamento. O mergulho uma atividade que pode no ser compatvel com algumas dessas
complicaes. Pelo menos teoricamente, alguns riscos desse tipo de exposio superariam a inteno da
proposta saudvel desse tipo de atividade de lazer. Alm das complicaes agudas como as alteraes
do nvel de glicose no sangue, existem as complicaes crnicas da doena que podem comprometer
outros sistemas e produzir danos que alterariam o desempenho embaixo da gua e impossibilitariam a
prtica do mergulho autnomo seguro.

Atualmente podemos observar, no mergulho recreativo, diferentes posicionamentos no tratamento desta

questo. Alguns pases que inicialmente excluam mergulhadores diabticos da prtica do mergulho
recreativo, com o passar do tempo revisaram suas posies e acabaram adotando orientaes
condicionais que acabaram sendo mais liberais. Outros, por outro lado, apesar de adotarem uma posio
geral proibitiva, acabam orientando a necessidade de se avaliar caso a caso e dar um tratamento
especfico. Finalmente existem aquelas culturas de segurana no mergulho que mantm firme a
proibio.

Ao que tudo indica, parece que a proibio aos diabticos de mergulhar mais conservadora do que o
necessrio. Indivduos com diabetes previamente selecionados podem mergulhar sob condies
especficas, desde que treinados e monitorados.

Em primeiro lugar, devemos definir se os mergulhadores diabticos podem mergulhar com segurana e
em que condies. Para poder mergulhar devemos tambm analisar a forma de apresentao e o estgio
da evoluo natural da doena em que o mergulhador se encontra. Alm disso, o tipo de tratamento que
vem recebendo para compensar a doena, fundamental. As condies em que ele poder mergulhar
tambm estaro relacionadas forma de certificao que receber, se normal ou do tipo mergulho
adaptado. O tipo de certificao estar relacionado ao tipo de operao de mergulho necessria, assim
como os termos do seu tempo de validade.

O problema tambm deve ser encarado em relao a sua dimenso. Devemos ter conscincia que a
populao de diabticos est aumentando. Estima-se que na Terra, em 2025 haver em torno de oito
bilhes de habitantes, destes, com uma prevalncia do diabete de 6,3%, 333 milhes sero diabticos.
Em 2003 para uma populao mundial de 6,3 bilhes, com uma prevalncia da doena de 5,1%, j havia
em torno de 194 milhes de diabticos. Certamente, nesta grande populao mundial de diabticos
haver um nmero expressivo de mergulhadores cujas demandas devem ser avaliadas em relao s
suas capacidades clnicas para poderem iniciar a mergulhar ou continuar mergulhando.

Vejamos como o tratamento do tema evoluiu e o que a reviso sobre a experincia prvia tem para nos
oferecer para podermos construir nossa prpria opinio. Antes, porm, falemos sobre o metabolismo da
glicose, da doena e os aspectos relevantes ao mergulho.
METABOLISMO NORMAL

A clula necessita de processos metablicos para se manter viva. Esses processos metablicos no nvel
intracelular so basicamente processos de transformao de energia. Neles a energia da oxidao de
combustveis se converte em energia biologicamente til.

Os combustveis utilizados no metabolismo so provenientes da dieta e tambm de reservas do nosso

corpo. Os combustveis do metabolismo so a glicose, os cidos graxos e os at mesmo aminocidos.
Nossas reservas decorrem de excedentes alimentares e so armazenadas no fgado e no tecido adiposo.

O equilbrio metablico obtido atravs do acesso contnuo aos combustveis. Isso deve ocorrer
independentemente das variaes do suprimento da dieta ou mesmo da sua utilizao de modo que
sempre h uma reserva disponvel.

A regulao do metabolismo e o acesso aos estoques de combustveis dependem de regulao

hormonal. O principal hormnio do equilbrio metablico energtico a insulina. Atuam contra a ao da
insulina outros hormnios que so chamados de contra-regulatrios. Eles so o glucagon, o cortisol e a
epinefrina.

Energia Celular

Energia biologicamente til encontrada de maneira fixa nas ligaes altamente energticas de ATP com
fosfatos. Desfazer as ligaes de ATP e fosfatos atravs de reaes qumicas, utilizando o oxignio,
significa liberar energia vital ao trabalho celular especializado.

As funes celulares consomem energia e essa energia fornecida pela respirao celular, que ocorre na
mitocndria. Na mitocndria, o oxignio interage com outras substncias atravs da ao de vrias
enzimas para produzir energia qumica. Na respirao celular, o que ocorre, em ltima anlise, a
fosforilao oxidativa. Nesse processo, o oxignio utilizado para formar compostos de fosfato altamente
energticos.

Nas mitocndrias, protenas, carboidratos e lipdeos so utilizados em ciclos bioqumicos que liberam
eltrons e geram gs carbnico e gua a partir de compostos intermedirios. Os combustveis
metablicos so necessrios para fornecer a energia gerao de ATP. No final do processo, a energia
qumica contida nas vrias substncias fica disponvel para a rpida utilizao na forma de ATP.

Na primeira fase da respirao, ou oxidao dos combustveis, a glicose, os cidos graxos, os

aminocidos e os corpos cetnicos so oxidados. Essa oxidao se direciona gerao final da acetil
coenzima A ativada atravs da ativao do grupo 2 acetil-carbono dessa molcula. A acetil coenzima A,
quando completamente oxidada no ciclo do cido tricarboxlico, permite o armazenamento da energia do
processo em compostos mais reduzidos capazes de aceitar eltrons. Esses compostos so as coenzimas
dinucleotdio adenina-nicotinamida ou NAD (abreviado denicotinamide-adenine dinucleotide) e
dinucleotdio adenina-flavina ou FAD (abreviado de flavin adenine dinucleotide). Os eltrons, em ltima
anlise, so transferidos s coenzimas dinucleotdio adenina-nicotinamida ou dinucleotdio adenina-
flavina nas formas FADH e NAD(2H).

Na segunda fase da respirao, ocorre a gerao de ATP a partir da fosforilao oxidativa. Observando a
sequncia de reaes qumicas, a energia das coenzimas acaba sendo transferida para compostos de
fosfato de alta energia. No ciclo bioqumico final, se transforma adenosina difosfato (ADP) em adenosina
trifosfato (ATP). Para tal, utilizado um fosfato inorgnico e oxignio no processo, que a fosforilao
oxidativa final.

O tomo de oxignio, para ser utilizado, deve ser separado da molcula de oxignio. Para quebrar a
molcula de oxignio necessrio que um eltron seja fisgado dessa molcula. Na clula, os eltrons
disponveis dos compostos FAD H e NAD (2H) so liberados ao oxignio pela cadeia qumica
transportadora de eltrons. Os eltrons viajam por cadeias qumicas transportadoras de eltrons no
chamado sistema citocromo.

Ento, resumidamente, o oxignio, ao ser utilizado, gerando gs carbnico e gua, produz um composto
de alta energia, que a adenosina trifosfato (ATP). O ATP posteriormente ser utilizado como fonte de
energia para qualquer trabalho bioqumico realizado pela clula. A sua transformao em ADP libera uma
quantidade significativa de energia.

As clulas continuamente utilizam energia e se servem das ligaes de ATP por serem compostos
simples que armazenam grandes quantidades de energia, sendo prontamente teis. Isso faz com que
elas necessitem de um suprimento continuado de combustveis.

Glicose, Insulina e Equilbrio Metablico

Como vimos, a glicose uma das substncias necessrias produo e armazenamento de energia e
muitos tecidos necessitam especificamente dela para suas necessidades energticas.

Os nveis de glicose no sangue ou glicemia so mantidos dentro de determinados valores. Os valores

normais definidos, a partir da observao de populaes de indivduos considerados normais, na cultura
ocidental moderna, esto entre 60 e 100 mg/dl. Estudos oriundos da paleobiologia sugerem que o limite
superior, na verdade, ainda seja um valor mais baixo que esses.

Nosso metabolismo procura manter os nveis de glicemia entre esses dois extremos considerados
normais. Para isso nosso organismo utiliza hormnios como a insulina e seus contra-reguladores como o
glucagon, a epinefrina e o cortisol.

A insulina um hormnio natural que produzido pelo pncreas em resposta ao aumento da glicose no
sangue que segue a uma alimentao. Ela responsvel pela entrada de glicose nas nossas clulas para
que possa ser metabolizadas para produzir energia. Sua falta, absoluta ou relativa, acarreta uma
diminuio da capacidade de transporte de glicose do sangue para o interior da clula.

No metabolismo normal da glicose, aps a ingesto de alimentos, o indivduo apresenta liberao de

insulina do pncreas. Essa liberao no perodo ps- alimentar ocorre em duas fases. A primeira fase da
liberao da insulina ocorre nos 10 minutos aps uma refeio. Aps esse perodo, os nveis de insulina
rapidamente voltam ao normal. A segunda fase mais gradual e ocorre de 30 a 60 minutos aps uma
refeio e persiste por horas. Essa fase de liberao sustentada de insulina provoca o transporte de
glicose para o interior das clulas dos tecidos sensveis insulina.

A falta de insulina acarreta problemas para a manuteno do metabolismo celular. Na falta de insulina,
glicose no chega ao o interior das clulas e vias metablicas alternativas devero ser acionadas. Essa
condio tambm acaba afetando o controle trmico celular, o transporte ativo de outras molculas e ons
atravs da membrana celular, a sntese de enzimas e protenas e finalmente o trabalho mecnico.

DESEQUILBRIOS DECORRENTES DA FALTA DE INSULINA

Alteraes Metablicas Decorrentes da Falta de Insulina

A falta de insulina acarreta a necessidade de alternativas energticas para a manuteno do metabolismo

celular. Combustveis alternativos se fazem necessrios para manter a vida da clula. Uma opo de
energia alternativa para que haja oxidao intracelular a liberao de cidos graxos das reservas de
tecidos adiposos para aquelas clulas capazes de oxid-los.

Indivduos sem diagnstico de anormalidades no metabolismo da glicose ou aqueles com mau controle da
doena podem apresentar aumento da quantidade de cidos graxos livres no sangue e emagrecimento
decorrente da utilizao das reservas dos cidos graxos de tecidos adiposos. As consequncias mais
graves da condio de hiperglicemia so a cetoacidose e o estado hiperosmolar no cettico.

Metabolismo da Glicose e o Exerccio

No exerccio, h um aumento de at 20 vezes o consumo global de oxignio, sendo que um consumo
ainda maior ocorre no msculo. Durante o exerccio, o msculo utiliza, alm do oxignio, suas prprias
reservas de glicognio e de triglicerdeos. Para produzir mais energia, outras fontes que tambm podem
ser utilizadas, so os cidos graxos livres oriundos da quebra de triglicerdeos do tecido adiposo e a
glicose proveniente do fgado.

A glicose, durante o exerccio, mantida em nveis normais para preservar a funo do sistema nervoso
central. O aumento da utilizao da glicose desencadeia uma srie de respostas fisiolgicas para
aumentar a sua concentrao no sangue que so mediadas por hormnios. A concentrao de insulina
no sangue diminui, enquanto a dos outros hormnios contra-regulatrios como o glucagon, o hormnio do
crescimento, as catecolaminas e o cortisol aumentam, ativando a gliconeognese heptica. Durante
exerccios prolongados, o aumento plasmtico do glucagon e de catecolaminas parece ter um efeito
fundamental. O efeito do exerccio sobre a glicemia segue at 24 horas aps o exerccio ter acabado.

No entanto, a insulina tambm ser necessria para que a glicose entre nas clulas do msculo
esqueltico. Durante o exerccio, as clulas musculares ficam mais sensveis insulina. O aumento da
demanda energtica durante o exerccio acaba depletando as reservas de glicognio no msculo e no
fgado. Na resposta fisiolgica, a sntese de glicognio acaba aumentando globalmente. O glicognio do
fgado ser reposto de modo mais lento que o do msculo.

DIABETE MELITO

O diabete melito um grupo de doenas metablicas caracterizado por nveis aumentados de glicose no
sangue ou hiperglicemia. A hiperglicemia pode ser resultante de deficincias na secreo de insulina, na
ao da insulina ou mesmo de ambas as alteraes. Os valores normais de glicemia encontram-se entre
60 e 100 mg/dl.

DIAGNSTICO

O diabete melito diagnosticado quando se coleta uma glicemia de jejum de um indivduo e ela se
encontra igual ou maior que 126 mg/dl aps um jejum noturno de 8 horas. Para um diagnstico definitivo,
a medida deve ser confirmada.

Ele tambm diagnosticado quando o indivduo apresenta os sintomas da doena e uma medida de
glicemia ao acaso igual ou maior que 200 mg/dl.

Uma terceira maneira de diagnosticar a realizao de um teste de tolerncia glicose. Nesse teste,
encontramos uma glicemia plasmtica de 200 mg/dl ou mais, 2 horas aps uma carga de 75 g de glicose.

CLASSIFICAES

O diabete classificado em dois grandes grupos.

O primeiro grupo o diabete melito tipo 1. Este tipo agrupa menos de 10% dos diabticos. Em pases
desenvolvidos, o diabete melito tipo 1 est entre as doenas mais comuns da infncia. Entretanto, ele
pode ocorrer em qualquer idade e apresentao clnica pode variar com a idade. Ele resulta da destruio
das clulas do pncreas provocada pela prpria imunidade celular do indivduo.

Em alguns indivduos, essa destruio ocorre rapidamente, como o caso do diabete melito tipo 1
diagnosticado em crianas. No diabete melito tipo 1 diagnosticado na idade adulta, acredita-se que essa
destruio ocorra de forma mais lenta. Nesta segunda forma de aparecimento ou apresentao cujo
mecanismo auto-imune foi de incio tardio, teramos um diabete tipo 1 tardio. Ambas as alteraes so
caracterizadas por uma deficincia insulnica grave. Nesses casos, a reposio de insulina necessria
para se controlar a glicemia e preservar a vida. Antigamente eram designados como diabete melito
insulinodependente.
O segundo grupo o diabete melito tipo 2, que abrange mais de 90 % dos diabticos. uma doena de
adultos e os achados caractersticos associados so a obesidade, a resistncia ao da insulina e a
deficincia insulnica relativa. Nessa situao, a secreo de insulina pelas clulas do pncreas pode
ser insuficiente para as necessidades metablicas do indivduo. Por outro lado, tambm pode ocorrer uma
resistncia ao da insulina em vrios tipos de clulas. Em outros casos, at mesmo ambas as
alteraes podem ocorrer. A adiposidade reduz a sensibilidade insulina no somente no tecido adiposo,
mas tambm no msculo e no fgado

No diabete melito tipo 2, em ltima anlise, a secreo de insulina seria insuficiente para evitar a
ocorrncia das complicaes da hiperglicemia. H uma diminuio da capacidade de transportar glicose
do sangue para o interior das clulas responsivas ao da insulina. Durante situaes de estresse
metablico, pelo aumento da glicose, podero ocorrer manifestaes clnicas decorrentes da alterao da
osmolaridade do sangue (hiperosmolaridade) ou mesmo a evoluo do quadro a uma cetoacidose
metablica. As razes especficas para o desenvolvimento do diabete tipo 2 ainda no so conhecidas.
No entanto, os determinantes genticos sua ocorrncia so exuberantes.

Nas fases iniciais, o diabete melito tipo 2 responde bem a terapia diettica e ao uso de medicaes
hipoglicemiantes de uso oral. Em fases mais avanadas, com o esgotamento da secreo de insulina no
pncreas, muitos pacientes passam a necessitar de insulinoterapia e acabam se comportando como
diabticos do tipo 1 com os mesmos riscos de desenvolver hipoglicemias.

Em relao ao mergulho, devemos considerar dois grupos habituais de indivduos: os diabticos que
ainda no mergulham e querem mergulhar e os que j mergulham, no sabiam e passam a ter o
problema. O primeiro grupo geralmente o constitudo de diabticos tipo 1, que comumente so jovens e
em fases iniciais da doena. O maior problema que vivenciam, o controle glicmico rigoroso necessrio
para no ter as complicaes agudas nem os danos crnicos relacionados doena.

O segundo grupo de mergulhadores que se apresenta, aquele constitudo por portadores de diabete
melito tipo 2. A doena acaba se apresentando mais tarde na sua vida quando ele j um mergulhador.
Muitos desses indivduos so capazes de controlar a sua doena somente com dieta ou mesmo
medicaes. Este segundo grupo tem menos risco de apresentar hipoglicemias, entretanto tem mais
possibilidade de apresentar doenas crnico-degenerativas envolvendo rgos e sistemas importantes
para o mergulho.

Outros estados capazes de elevar a glicemia

Existem outros estados que acarretam glicemia anormal elevada, que devem ser citados. Essas
alteraes so agrupadas num heterogneo terceiro grupo de causas de alteraes da glicemia. Nele
inclumos as alteraes decorrentes de defeitos genticos que acarretam prejuzo na secreo ou ao
da insulina, de doenas do pncreas exgeno, de retirada cirrgica do pncreas, de outras doenas
endcrinas como a sndrome de Cushing e a acromegalia, do uso de certas medicaes ou mesmo de
outras sndromes. O mdico envolvido com medicina do mergulho deve saber da sua existncia e da
necessidade de encaminhamentos especficos nessas situaes.

OUTRAS ALTERAES DA GLICEMIA

Existem outras alteraes na medida da glicose em jejum e aps sobrecarga de glicose que representam
uma anormalidade. No so diabete, mas, epidemiologicamente falando, tm consequncias importantes
na sade do indivduo. Seriam estados considerados como pr-diabete. So estados intermedirios entre
a tolerncia normal de glicose e o diabete melito. Portanto, so considerados fatores de risco ao
surgimento de diabete melito.

Uma delas a tolerncia glicose comprometida. Essa alterao se caracteriza pela observao de uma
glicemia, 2 horas aps uma carga de 75 g de glicose, com valores entre 140 e 199 mg/dl.

A outra a glicemia de jejum alterada ou pr diabete em que valores de glicemia de jejum esto entre 100
e 125 mg/dl.
O diagnstico dessas alteraes importante para desencadear as medidas de tratamento necessrias
para a preveno da hiperglicemia sustentada e suas complicaes.

Acredita-se que mudanas no estilo de vida dos indivduos portadores dessas alteraes associadas ao
uso de alguns medicamentos do grupo das biguanidas (metformina) reduziriam a incidncia de diabete.
Cabe reforar que mudana no estilo de vida a mais efetiva conduta a ser orientada.

So estados geralmente associados resistncia ao da insulina e tambm considerados como fator

de risco ocorrncia de complicaes micro ou macrovasculares. Essas alteraes acabam
possibilitando complicaes cardiovasculares e, por isso, seu conhecimento e diagnstico so
importantes em termos de medicina do mergulho.

Cabe tambm citar o diabete gestacional que se comporta como um diabete melito tipo 2. Classificado
como uma situao especfica, ele complica 4% das gestaes e habitualmente se resolve aps o parto.
As mulheres que apresentam diabete gestacional, tm risco aumentado de desenvolver diabete melito
tipo 2 mais tardiamente na vida. Sua apresentao durante a gestao no motivo de dvida para o
mdico avaliador quanto liberao para o mergulho. No entanto, a histria da sua ocorrncia em
gestaes prvias deve servir de alerta ao avaliador para a necessidade de triagem de diabete mlito,
pois principalmente h concomitantemente obesidade e sedentarismo.

COMO ACONTECE A DOENA

No diabete melito, em termos de alteraes metablicas, o que ocorre um defeito na secreo da

insulina e/ou na sua ao. A hiperglicemia observada no diabete melito decorre de alteraes metablicas
secundrias a efeitos decorrentes dessas alteraes. Com a ingesto de carboidratos, as alteraes
relacionadas diminuio de secreo de insulina ou da sua utilizao perifrica acabam acarretando
diminuio da entrada de glicose no msculo e no tecido adiposo, aumento da sada e diminuio de
entrada de glicose no fgado.

Uma forma de apresentao de evoluo rpida

No diabete melito tipo 1, h quase total deficincia de insulina. Nesse tipo de diabete, essas alteraes
so mais intensas e se instalam mais precocemente na vida do doente. Elas se instalam rapidamente em
funo de uma predisposio gentica associada a fatores ambientais desencadeantes. Nesses casos, as
manifestaes ocorrem cedo na vida e com sinais e sintomas exuberantes.

Uma doena com uma forma de apresentao lenta

No diabete melito tipo 2, a progresso do aumento da glicemia com a concomitante diminuio da

produo e/ou da ao da insulina se instala de forma gradativa. Isso acarreta alteraes clnicas e
laboratoriais de manifestao lenta e progressiva que variam desde a intolerncia glicose at o diabete
melito estabelecido.

No diabete melito tipo 2, o aumento da glicemia pode ocorrer por vrios fatores. Esses fatores se instalam
de maneira gradual e esto associados insuficiente secreo de insulina pelas clulas do pncreas, a
uma resistncia ao da insulina, ou at mesmo a ambas as alteraes.

Em alguns casos, ocorre, principalmente, uma resistncia ao da insulina secretada, podendo se

observar at mesmo um aumento da insulina no sangue, obesidade, hipertenso e dislipidemia. Isso tudo
caracteriza uma sndrome plurimetablica. Esse tipo de diabete em funo dos seus fatores causais
costuma ocorrer mais tardiamente na vida do doente.

No incio da evoluo de intolerncia a carboidratos, o nvel de glicemia de jejum se mantm normal. A

evoluo das alteraes ocorre de modo compensado at que, num determinado momento, os nveis
sricos de glicose demonstram-se alterados. Havendo resistncia ao da insulina, a hiperglicemia
pode ainda no ocorrer enquanto as clulas pancreticas so capazes de produzir insulina para
compensar completamente a resistncia.

Na fase de intolerncia glicose, podemos observar um aumento da produo de insulina endgena,

aumento da glicemia ps-prandial, um lento aumento dos valores de glicemia de jejum e j se pode
constatar uma resistncia ao da insulina. Um aumento dos nveis de insulina endgena observado
at que o diagnstico de diabetes seja estabelecido. Aps o diagnstico, os nveis de insulina endgena
caem progressivamente assim como tambm se observa um aumento da produo de glicose pelo
fgado. Com o diabete definitivamente estabelecido, h um aumento progressivo da resistncia insulina
e dos nveis de glicemia de jejum e ps-prandiais.

No diabete melito tipo 2 estabelecido, a primeira fase da liberao da insulina est intensamente
comprometida. No incio da doena, a segunda fase pode estar exagerada e at resultar numa
hipoglicemia reativa ps-prandial. Com a progresso da doena, a segunda fase acaba ficando mais lenta
e a secreo de insulina diminuda e os nveis glicmicos ficam persistentemente aumentados.

No mergulho importante conhecer a diferena desses dois grupos, pois requerem avaliaes diferentes.
Os diabticos tipo 1, quando se motivam a mergulhar, geralmente so jovens, com poucas complicaes
secundrias doena em outros rgos. No entanto, eles tm maior tendncia a apresentar hipo ou
hiperglicemia. J os diabticos tipo 2 tm a doena manifesta mais tardiamente e podem apresentar mais
complicaes em rgos que so alvo da doena, principalmente complicaes vasculares
macroscpicas. Ambos os tipos podem ser diagnosticados algum tempo aps um mergulhador j estar
mergulhando.

TRATAMENTO

Existem princpios bsicos de tratamento para o diabete. Dependendo do tipo de diabete, se

insulinodependente ou no, tipo1 ou 2, condutas especficas sero institudas.

A maioria dos diabticos tipo 2 controla a doena com dieta, alcance e manuteno do peso ideal e
exerccios fsicos. A abordagem inicial comum a orientao diettica objetivando uma adequao
necessidade metablica e a manuteno do peso ideal. Entre 50 e 55 % das calorias da dieta devem ser
provenientes de carboidratos, 15% de protenas e o restante da necessidade calrica dever ser de
lipdios. Aqueles que se apresentam acima do peso, devero reduzi-lo at o peso ideal.

Muitos diabticos tipo 2 esto obesos no momento do diagnstico. Obesidade pode levar a vrios graus
de resistncia insulina. A obteno do peso ideal poder significar controle da glicemia sem
necessariamente ter de usar medicao.

O exerccio fsico importante para melhorar o condicionamento fsico e para alcanar o peso ideal.
O Diabetes Prevention Study concluiu que dieta saudvel e exerccios fsicos aerbicos podem prevenir o
surgimento do diabete de forma significativa naqueles com predisposio. Havendo falha de resposta s
medidas de tratamento no farmacolgicas, ento deve ser usada a medicao mais adequada.

No diabete melito tipo 2, quando o controle metablico obtido somente com dieta, no se evidenciam
episdios de hipoglicemia nem de cetoacidose metablica. Diabticos nessa condio podem mergulhar.
Se o controle do peso associado prtica de exerccio no controla a glicemia, deve-se iniciar
hipoglicemiante oral. Insulina indicada quando h falha de controle da glicemia com essas drogas.

O diabete melito tipo 1 requer insulina e est associado cetoacidose. O tratamento com insulina est
associado hipoglicemia.

COMPLICAES DO DIABETE E DO SEU TRATAMENTO

Hipoglicemia

A hipoglicemia a diminuio da glicemia para valores abaixo de 60 mg/dl e est associada a sintomas
caractersticos. A maioria dos episdios de hipoglicemia tratada pelo prprio paciente ou com a ajuda
dos amigos, parentes ou colegas de trabalho. Ela considerada grave quando requer ajuda externa,
evolui ao coma ou necessita de correo com glicose hipertnica.

Ela ocorre mais no diabtico tipo 1 do que no tipo 2. Hipoglicemia acomete 30% dos pacientes com
diabete melito tipo 1, havendo uma mdia de 2 episdios de hipoglicemia sintomtica e, pelo menos, um
episdio de hipoglicemia severa ao ano nesses pacientes. O Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) relata uma incidncia de 0,62 episdio por paciente por ano quando se excluem os
pacientes que apresentam alto risco para a hipoglicemia. H registro de que episdios de hipoglicemia
sintomtica podem ocorrer at mesmo uma ou duas vezes por semana em diabticos tipo 1 que no
mergulham. ndices to altos quanto 7% de hipoglicemia j foram relatados. A hipoglicemia responsvel
por 2 a 4 % das causas de morte dos diabticos.

No diabtico tipo 2, a hipoglicemia tem uma frequncia menor e fica em torno de 10% dos valores
observados no tipo 1. Ela menos frequente nos que usam hipoglicemiante oral e ocorre mais naqueles
que apresentam complicaes crnicas como a insuficincia renal secundria doena renal do diabete
(nefropatia diabtica).

Diabticos em tratamento apresentam o risco de a glicose no sangue cair rapidamente num perodo de
poucos minutos. O crebro sensvel s baixas concentraes de glicose. A hipoglicemia provoca uma
diminuio dos nveis de glicose no crebro, o que acarreta prejuzo ao raciocnio, ao julgamento e
concentrao, podendo evoluir a um estado de confuso mental. So os chamados sintomas
neuroglicopnicos. Eles tambm incluem a viso dupla e o tremor em volta dos lbios. A hipoglicemia
pode culminar com a perda de conscincia. Sua ocorrncia embaixo da gua pode produzir
consequncias desastrosas.

Alguns diabticos que j apresentaram hipoglicemia, podem desenvolver uma percepo mais refinada e
perceber que ela est se instalando. Conhecedores da situao, acabam realizando medidas para
revert-la, como, por exemplo, a utilizao de pastas de carboidratos de metabolismo rpido. Os sintomas
decorrentes da hiperatividade do sistema nervoso autnomo e que provocam o alarme de sua ocorrncia,
so a taquicardia, as palpitaes, a sudorese, os tremores, a nusea e os vmitos.

Um tero dos que apresentam hipoglicemia, no apresenta sintomas de alerta e 27% dos episdios de
hipoglicemia foram associados a coma ou convulses. medida que o tempo passa, os sintomas de
alerta de hipoglicemia ficam menos pronunciados.

A hipoglicemia ocorre mais em pacientes intensamente tratados do que nos moderadamente tratados. A
frequncia de, pelo menos, um episdio de hipoglicemia ao ano pode chegar a 65% dos pacientes
intensamente tratados. Nos moderadamente tratados esse ndice pode ser de 35%.

Aqueles que querem manter um controle glicmico adequado, acabam ficando em 10% do tempo com
uma glicemia entre 50 e 60 mg/dl. Controle adequado de glicemia tambm demonstrado atravs de
valores menores que 7% de hemoglobina glicosada (referida como HbA1c). Valores de HbA1c dentro da
variao aceita para os valores adequados para o bom controle do diabete acabam sendo um dos
melhores fatores preditivos da ocorrncia de hipoglicemia para determinado paciente.

A hipoglicemia, tanto do ponto de vista fisiolgico como psicolgico, uma barreira para o controle
glicmico adequado.

Tratamento da Hipoglicemia

A maioria dos episdios de hipoglicemia sintomtica pode ser tratada atravs da ingesto de glicose ou
carboidratos na forma de sucos, bebidas calricas, leite ou outros alimentos que tenham essa fonte de
nutriente. O mesmo pode ser feito quando se identificam hipoglicemias naqueles diabticos que controlam
a glicemia atravs de glicosmetros. Uma quantidade de 20 gramas de glicose parece ser suficiente para
reverter o quadro. Caso no haja melhora do quadro, novas medidas da glicemia devem ser realizadas
em 15-20 minutos. Se a medida de controle permanecer baixa, novamente glicose dever ser
administrada.

Tratamentos parenterais sero necessrios quando o diabtico que apresentar hipoglicemia, no

conseguir se tratar com glicose oral devido a um comprometimento neurolgico grave com alterao do
nvel de conscincia. Glucagon parenteral geralmente pode ser administrado por pessoas familiarizadas
com a situao de tratar episdios de hipoglicemia de diabticos tipo 1.

Glucagon menos til no tratamento de hipoglicemia de diabticos tipo 2, pois ele estimula a secreo de
insulina e tambm a promoo de glicogenlise. Nesses pacientes, a glicose parenteral prefervel para
tratar hipoglicemias graves. Diabticos tipo 2 que usam hipoglicemiantes orais, principalmente os do
grupo das sulfonilurias, tendem a apresentar episdios de hipoglicemia mais prolongados. Nesses
casos, pode ser necessria a infuso de glicose parenteral demorada ou a alimentao mais frequente.

Hiperglicemia

Complicaes Agudas e a Cetoacidose

A hiperglicemia representa uma complicao aguda, de rpida instalao, que pode desencadear outra,
mais grave, que a cetoacidose diabtica. A cetoacidose uma complicao potencialmente fatal que
ocorre mais frequentemente nos diabticos tipo 1.

A cetoacidose est acompanhada de sintomas como dor abdominal, vmitos, hiperventilao, poliria
com desidratao, hipotenso e alteraes da conscincia que podem evoluir ao coma. Geralmente
decorre de uma intensa insuficincia de insulina comumente associada resposta ao estresse ou da
ativao dos hormnios contra-regulatrios. Sua ocorrncia est relacionada a certos fatores precipitantes
como a interrupo do uso da insulina, infeces graves, trauma, infarto agudo do miocrdio e at mesmo
gravidez.

A combinao de falta de insulina com excesso de glucagon produz um aumento dos cidos graxos e
outras cetonas na circulao, causando reduo do pH sanguneo e, portanto, acidose acompanhada de
outras alteraes associadas do metabolismo do potssio, do sdio, do magnsio e do bicarbonato. Na
acidose metablica, a ventilao intensamente estimulada para compensar o quadro de modo a eliminar
cidos volteis pelos pulmes. Um episdio cetoacidtico pode evoluir ao coma.

Um episdio de cetoacidose pode presumir uma falha na relao com o sistema de sade ou mesmo a
identificao de um processo educativo insatisfatrio sobre a doena. O diabtico deve conscientizar-se
do processo educacional principalmente das medidas do autocuidado durante perodos que antecedem
uma doena, como, por exemplo, uma infeco respiratria ou de qualquer outro foco. O diabtico deve
ser educado para entender que, em situaes de estresse, seu organismo vai exigir mais e no menos
insulina. Tambm deve estar treinado para testar o sangue e a urina, bem como planejar e organizar
procedimentos de autocuidados na preveno e controle dos episdios de hiperglicemia.

Estado Hiperosmolar no Cettico

uma situao de instalao gradual. Sintomas como fraqueza, sede com grande ingesto de lquidos e
aumento do volume urinrio e das mices podem estar ocorrendo dias antes de o quadro ficar grave e
evidente. O aumento da osmolaridade do sangue decorrente da hiperglicemia sustentada produz
manifestaes sobre o sistema nervoso central, que podem acarretar quadros de confuso mental. Sua
progresso leva ao coma. Como no h cetose, pela instalao insidiosa, temos ento o coma
hiperosmolar no cettico.

A situao pode ser desencadeada pelo uso de determinadas medicaes como diurticos (tiazdicos),
fenitona e mesmo corticosterides. Diabticos com propenso a essa alterao geralmente apresentam
outras doenas crnico-degenerativas associadas, como a doena renal (nefropatia diabtica avanada)
e vascular (macroangiopatia aterosclertica). A hiperglicemia crnica leva a nveis elevados de cidos
graxos livres, que podero contribuir com danos em outras estruturas.

COMPLICAES CRNICAS AFETANDO RGOS E SISTEMAS

Longos perodos de hiperglicemia acarretam problemas microvasculares especficos, que produzem
leses em vrios rgos e estruturas. Como a microcirculao se encontra em todo o corpo, as alteraes
so difusas. Complicaes crnicas da doena que caracterizam o comprometimento multissistmico so
a oftalmopatia diabtica, a doena renal ou nefropatia diabtica, a neuropatia autonmica e perifrica e a
macroangiopatia. Entretanto, um nmero expressivo de diabticos tipo 1 sobrevivem por mais de 40 anos,
sendo que metade deles no apresenta complicaes microvasculares importantes. As alteraes
crnicas so prevenidas atravs do rigoroso controle metablico da doena e de outras anormalidades
associadas, como a dislipidemia e a hipertenso.

As vasculopatias microscpicas so as piores complicaes e acarretam repercusses mais graves

geralmente associadas a sua mortalidade. A isquemia miocrdica uma das consequncias do
comprometimento vascular do corao. A doena coronariana em diabticos pode ser assintomtica.
Diabticos tipo 1 com mais de 30 anos de idade devem realizar avaliao cardiolgica para excluir
doena vascular cardaca e precisam ser orientados para um programa de exerccio fsico
individualizado.

Indivduos com diabete melito tipo 2 geralmente apresentam a doena numa fase mais adiantada da vida.
Eles podem sofrer mais de complicaes macrovasculares aterosclerticas de outras causas e
relacionadas ao prprio envelhecimento do que das alteraes decorrentes da doena microvascular
avanada.

Nos diabticos, a doena cardiovascular causa um aumento da mortalidade. Esse achado pode ser
estendido aos portadores de intolerncia glicose. Diabticos com perda de protena na urina,
significando comprometimento da doena nos rins, apresentam maiores ndices de mortalidade
cardiovascular.

Alteraes do sistema nervoso autnomo so incomuns em diabticos jovens. Elas ocorrem mais
frequentemente em diabticos com mais de 20 anos de doena. As alteraes autonmicas comumente
observadas so a alterao do ritmo cardaco, a sudorese anormal e a hipotenso postural. Alteraes
autonmicas potencializam a ocorrncia de hipoglicemia assintomtica e tambm podem provocar morte
sbita.

RISCOS RELACIONADOS AO DIABETE, SEU TRATAMENTO E O MERGULHO

Metabolismo da glicose, diabete e mergulho

As alteraes do metabolismo da glicose no diabete so mais intensas e evidentes no diabete tipo 1.

Nesse tipo de diabete, as adaptaes hormonais so perdidas de maneira mais intensa. Os mecanismos
contra-regulatrios para manter a glicemia tambm no funcionam e o equilbrio metablico normal no
se realiza. Quando esses indivduos tm pouca insulina na circulao, como consequncia de inadequado
tratamento, ocorre, durante o exerccio, uma liberao excessiva de hormnios contra-regulatrios, que
podem acarretar uma elevao da glicose e de corpos cetnicos na circulao. Isso pode acabar
precipitando uma cetoacidose diabtica.

Por outro lado, quando h uma grande quantidade de insulina na circulao, decorrente da administrao
de insulina, pode haver uma atenuao do aumento da mobilizao de glicose e outros substratos
energticos induzidos pelo exerccio. Nessa situao pode ocorrer hipoglicemia. O mesmo pode
acontecer com diabticos que usam hipoglicemiantes orais.

No diabete melito tipo 1 deve haver uma regulao otimizada entre a insulina administrada e a ingesto
de carboidratos para se manter o equilbrio energtico e metablico.

J no diabete melito tipo 2, dependendo da fase de evoluo da doena, h um comprometimento menor

da resposta ao exerccio. Neste segundo grupo de diabticos, o exerccio pode melhorar a sensibilidade
insulina e diminuir os nveis elevados de glicose no sangue.

Hipoglicemia e mergulho
A hipoglicemia considerada a complicao mais importante por aqueles que se posicionam contra
diabticos poderem mergulhar. Ela a complicao mais comum que um mergulhador diabtico que usa
insulina ou hipoglicemiante oral, pode apresentar. O argumento mais forte dos que so contrrios idia
de diabticos mergulharem que a hipoglicemia pode ser imprevisvel, pode progredir at a perda de
conscincia e mesmo at a convulso, portanto, junto com ela, h o risco de afogamento.

Diabticos de longa data que apresentam hipoglicemias frequentes, podem acabar desenvolvendo uma
resistncia da sensibilidade descarga adrenrgica que ocorre durante esses episdios. A consequncia
prtica disso que no h uma percepo, atravs de sintomas, de que os nveis de glicose no sangue
esto baixando rapidamente. Aquele comprometido pelo problema acaba ficando sem condies de
reverter o quadro. Devemos lembrar tambm que pode haver a possibilidade da superposio de uma
narcose a uma hipoglicemia, criando uma situao perigosa de perceber e manejar adequadamente.

Aqueles que defendem a necessidade de analisar caso a caso para definir se a proibio do mergulho
adequada ou no, consideram que os mergulhadores diabticos constituem um grupo diferente de
indivduos em relao aos diabticos em geral. Para eles, a hipoglicemia tanto em cima quanto em baixo
da gua menos comum do que se acreditava antes. Esses indivduos teriam uma postura diferente,
mais engajada em relao a sua doena e ao seu tratamento.

Sabe-se tambm, atravs de dados gerais, que episdios de hipoglicemia so incomuns nos diabticos
tipo 2. Apesar disso, ela no deve ser minimizada. Parece que diabticos tipo 2 podem exercitar-se sem
receio de apresentar uma resposta metablica ruim. Qualquer mergulhador potencial com diabete melito
tipo 2 que necessite usar uma droga hipoglicemiante oral, dever ser bem avaliado e, caso se conclua
que ele pode mergulhar, dever usar uma medicao de curta durao de ao.

O controle do diabete no mergulho no simples e muitos outros fatores relacionados ao mau controle
so adicionados. Muitas operaes de mergulho so precedidas por um perodo de navegao e alguns
diabticos que usam insulina antes de sair, em funo dos horrios a serem cumpridos, podem acabar
tendo dificuldades de se alimentarem. Alm disso, aqueles que mareiam, podem apresentar vmitos e
tambm ficar sem conseguir se alimentar, portanto mais predispostos hipoglicemia. O prprio estresse
relacionado com o mergulho se pode acrescentar a esse estado instvel que ocorre antes de mergulhar e
pode colaborar com a ocorrncia de uma crise hipoglicmica. Alm da prpria viagem, mudanas nos
horrios das refeies podem facilitar a sua ocorrncia.

No mergulhador diabtico, a hipoglicemia ocorre quando, aps uma dose habitual de insulina, h demora
em se alimentar ou quando realiza um exerccio fsico mais intenso. Demora em se alimentar pode ocorrer
quando o mergulhador vai para pontos remotos. O diabtico tipo 1 bem controlado que no est
realizando exerccio fsico, acaba ficando num estado de hiperisulinemia.

Hipoglicemia pode ocorrer durante o mergulho porque ele exige um esforo fsico varivel. Um esforo
mximo requer muito no s da circulao e ventilao, mas tambm do metabolismo dos carboidratos,
do glicognio e da insulina. Mergulho pode envolver muita atividade muscular. O aumento da entrada de
glicose na clula necessrio em decorrncia do exerccio no compensado pela liberao de glicose do
fgado, podendo haver hipoglicemia e cetonemia. Essa situao torna-se pior quando o diabtico no
realiza exerccios de modo regular.

A energia total gasta num mergulho recreativo no est completamente definida. Acredita-se que ela pode
ser muito alta em funo da produo de calor embaixo da gua. Tambm pode ser gasta uma
quantidade de energia inesperada para se realizar uma tarefa no planejada.

No devemos esquecer que o mergulho considerado uma atividade que exige muito desempenho do
sistema cardiovascular e que alguns mergulhadores j esto mergulhando no seu limite. Mergulhadores
diabticos podem estar mergulhando no seu limite por j apresentarem complicaes crnicas
decorrentes da histria natural da sua doena ou por falta de preparo fsico adequado.

Exerccio vigoroso pode ocorrer em mergulhos onde h exposio correnteza ou quando o mergulhador
se distancia do ponto de sada do mergulho. Esse esforo geralmente requerido pela necessidade de o
mergulhador ter de buscar a segurana da embarcao ou da costa. Como, muitas vezes, no h como
prever as condies de mergulho nas vrias profundidades e a dose de insulina fixa e j foi dada
previamente, sempre h o risco de hipoglicemia.

Alm disso, tecidos perifricos metabolizam grandes quantidades de glicose no s durante o exerccio,
mas tambm pelo tremor de frio. Em guas frias, a possibilidade de apresentar tremor de frio alta,
mesmo estando o mergulhador adequadamente protegido. Tremor de frio ocorre mais naqueles
mergulhadores que ficam muito tempo na gua. Longa exposio gua fria, alm de expor ao frio de
modo prolongado, posterga o acesso a uma nova refeio e propcia hipoglicemia.

O comprometimento da resposta ao exerccio no diabtico tipo 2 que apresenta bom controle com dieta,
que no usa hipoglicemiante ou insulina, menor que no tipo 1. Isso se deve ao fato de haver ainda
alguma insulina circulante. Usualmente a insulina plasmtica no acaba completamente, a produo de
glicose est diminuda, mas no interrompida. A diminuio resultante dos valores da glicemia raramente
chega a uma hipoglicemia sintomtica.

A hipoglicemia pode ser evitada com treino, incluindo exerccio, bom controle diettico e tratamento
medicamentoso. A hipoglicemia embaixo da gua pode ser tratada, utilizando-se pasta de glicose. Pode
ser utilizado um tubo deformvel de glicose. Esse tubo deve ter um bico que possa ser inserido na boca
do mergulhador entre a comissura labial e o regulador. Com isso, o mergulhador ou seu dupla no precisa
retirar o segundo estgio do regulador da boca do mergulhador. O tratamento da hipoglicemia embaixo da
gua no uma estratgia aceita por todos.

Hipoglicemia Tardia e o Mergulho

Hipoglicemia tardia aps o mergulho pode ocorrer em diabticos com excelente controle metablico. Ela
torna-se possvel quando o mergulhador realiza mltiplos mergulhos durante vrios dias e
potencializada quando o mergulhador diabtico realiza exerccios mais intensos nesse perodo.

O mergulhador diabtico tipo 1 utiliza uma dose fixa de insulina antes do mergulho. Essa dose supe-se
que seja adequada demanda metablica que ocorre durante o mergulho. Ela a dose necessria para
manter o equilbrio da glicemia em funo do que o mergulhador ingere de carboidratos e o que ele
consome em termos de trabalho muscular durante o mergulho.

Como foi visto anteriormente, a sntese de glicognio heptico mais lenta que a sntese de glicognio no
msculo esqueltico. a sntese de glicognio heptico que mais tarde vai compensar a diminuio da
glicemia em funo do intervalo entre as refeies. A demora da produo de glicognio heptico deixa o
mergulhador diabtico mais vulnervel hipoglicemia tardia ps-mergulho, a qual pode acabar ocorrendo
de 6 a 15 horas aps o ltimo mergulho do dia. Isso faz com que esses eventos acabem ocorrendo mais
tardiamente aps o mergulho e muito provavelmente noite. Devemos lembrar que isso pode ser muito
relevante quando mergulhadores diabticos praticam mergulho noturno.

A hipoglicemia tardia pode ser prevenida, (1) aumentando a ingesta de alimentos de acordo com a nova
necessidade metablica; (2) consumindo carboidratos complexos antes e depois do mergulho; (3)
aumentando a ingesto de lquidos; (4) no usando lcool; (5) diminuindo a carga de exerccios no
relacionados ao mergulho; (6) realizando controle rigoroso da glicemia antes e depois do mergulho; (7)
adequando a dose de insulina; (8) evitando o mergulho noturno.