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PhD, PS. CAROLINA GUTIERREZ DE PIERE B.

Consentimiento informado para la evaluacin
Psicolgica o Neuropsicolgica Forense

La Dra. CAROLINA GUTIERREZ DE PIERES BOTERO ha revisado conmigo verbalmente el

propsito y la naturaleza de esta evaluacin psicolgica o neuropsicolgica forense, y me ha
explicado que no generar ningn riesgo para mi hijo-hija. Acepto que en esta evaluacin la
acompaen las personas que ella considere que son las ms idneas.

Se me ha informado ampliamente sobre los objetivos de esta evaluacin y acepto de forma libre y
voluntaria participar de la evaluacin de la siguiente manera:

1.Colaborando con la entrevista psicolgica.

2.Colaborando con las respuestas a las pruebas psicolgicas
3.Acepto que los resultados de la evaluacin sean utilizados en la preparacin del informe
psicolgico y sean presentados en la audiencia de Juicio Oral.
4. Acepto que de ser necesario los resultados (conservando mi identidad) puedan ser
utilizados para investigaciones.
Como parte de la realizacin de la entrevista psicolgica autorizo efectuar si es necesario:

Si_____ No_____ Grabacin en audio

Si_____ No_____ Aplicacin de pruebas psicolgicas
Si_____ No_____ Entrevista a otras personas referentes que apoyen el proceso de evaluacin
Si_____ No_____ Registro fotogrfico de la evaluacin

He sido informado sobre las incomodidades que se pueden presentar en esta investigacin, tales
como:
1. Pueden existir preguntas que le molesten o le causen vergenza, las cuales no estar
obligado(a) a responder o puede solicitar que se le explique. Entiendo que la persona que
realiza la evaluacin es una psicloga capacitada que har todo lo que este en sus manos
para que el proceso de evaluacin cause el menor impacto posible.
2. Podemos retirarnos de la evaluacin cuando lo deseemos

Comprendo lo que se nos ha informado, y doy mi consentimiento libre para que se le realice la
evaluacin pertinente a nuestro hijo/a _______________________________________________ de
___________________ aos de edad, identificado con No. De
documento_____________________________

Fecha_____________

Firma del padre o la madre ______________________________________________

HUELL

Nota: Este consentimiento responde a lo establecido en la ley 1090 de 2006. El informe que se realiza tiene carcter pericial,
siendo el resultado de una evaluacin psicolgica o neuropsicolgica forense y los resultados solo pueden extrapolarse a las
circunstancias concretas del contexto en que fue solicitado, por lo tanto no debe utilizarse en otros casos.

PhD. Carolina Gutirrez de Pieres

Cel. 3043915744