CUS

Hacia la Cobertura Universal en Salud
Publicacin del Ministerio de Salud

Minsa, 2015
Av. Salaverry 801, Jess Mara

Lima, Per
www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Hecho el Depsito Legal en la

Biblioteca Nacional del Per n.
Registro 2015-
Tiraje: 1000 ejemplares
Todos los derechos reservados
Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro
por cualquier medio, sin permiso expreso de los
autores.
Elaborada por la Oficina General de

Comunicaciones del Minsa
Relatora: Programa de Apoyo a la Reforma del
Sector Salud-PARSALUD II
Revisin: Dr. Edgardo Nepo Linares
Edicin: Artfice Comunicadores

Impresin:
ANBAL VELSQUEZ VALDIVIA
Ministro de Salud
PERCY MINAYA LEN

Viceministro de Salud Pblica
PEDRO GRILLO ROJAS

Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento
EDGARDO NEPO LINARES

Secretario de Coordinacin del Consejo Nacional de Salud
Presidente de la Comisin Organizadora de la Conferencia
Internacional Hacia la cobertura universal en salud
Hacia la
COBERTURA
UNIVERSAL
SALUD
EN
CONFERENCIA INTERNACIONAL
CONTENIDO
Prlogo 13
Listado de siglas y acrnimos 15
Introduccin 17
captulo 1
Marco terico 21
captulo 2
Perspectivas sobre la cobertura universal en salud:
De lo global a lo nacional 33
captulo 3
Elementos orientadores que influyen en la implementacin de la
cobertura universal en salud: La atencin primaria de la salud 53
captulo 4
Experiencia de pases en la implementacin de la cobertura
universal en salud 63
captulo 5
Conclusiones 75
DA 1: CEREMONIA DE INAUGURACIN 83
Discurso de la exministra de Salud 85

Discurso de la directora general de la Organizacin Mundial de la Salud 87
Discurso de la primera dama de la Nacin 91
BLOQUE DE CONFERENCIAS N. 1 95
CONFERENCIA 1: La cobertura nacional en salud:
La reforma del sector Salud en el Per 97
CONFERENCIA 2: La cobertura universal en salud:
La perspectiva en las Amricas 104
CONFERENCIA 3: La cobertura nacional en salud: La perspectiva global 110

CONFERENCIA 4: La dimensin de la equidad
de la cobertura universal en salud 118
CONFERENCIA 5: La cobertura universal de salud a nivel global y pas 126

CONFERENCIA 6: Cobertura universal en salud:
Financiamiento de los sistemas de salud 136
CONFERENCIA 7: Cobertura universal en salud:
El apoyo de la reforma en el sector Salud en las Amricas 142
PANEL: Atencin primaria de salud en el marco

de la cobertura universal en salud 151
Presentacin de David Tejada de Rivero 152
Presentacin de Fernando Carbone Campoverde 160
Presentacin de Eduardo Prettel 164
Presentacin de Patrick Wagner Grau 166
DA 2: Conferencia Internacional 171

CONFERENCIA 8: Proteccin de los ciudadanos usuarios
y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Ecuador 174
y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Uruguay 182

y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Mxico 192
y del riesgo financiero en salud: Experiencia en los Estados Unidos 200

y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Francia 210
y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Blgica 222
PRESENTACIN DE CONCLUSIONES 227

Edgardo Nepo Linares 228
Fernando Carbone 230
CEREMONIA DE CLAUSURA 231

Midori de Habich 232
Anexos 235
Anexo 1: Resumen biogrfico de autores 236
Anexo 2. Relacin de personalidades que conformaron el Comit
de Acompaamiento de la Conferencia Internacional 243
Anexo 3. Relacin de integrantes de la Comisin Organizadora del evento 244
Referencias bibliogrficas 246

PRLOGO
Dr. Anbal Velsquez Valdivia

| Ministro de Salud
El Per est impulsando un proceso de reforma que se sustenta, precisa-

mente, en la idea de alcanzar la cobertura universal de salud (CUS) en un
sistema de salud basado en el derecho que proteja la salud individual y co-
lectiva. El objetivo es evitar el riesgo de empobrecerse como consecuencia
de cuidar su salud o sanar su enfermedad.
En este orden de ideas, fue un privilegio para nuestro pas haber organi-
zado, en febrero del 2014, la Conferencia Internacional Hacia la Cobertura
Universal en Salud. En ella, destacadas personalidades de la salud pblica,
incluyendo a la doctora Margaret Chan, directora general de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), intercambiaron experiencias y perspectivas so-
bre la ruta para avanzar en este tema, a propsito de los esfuerzos que en
este campo est haciendo nuestro pas.
Este libro presenta la relatora de la conferencia y las transcripciones de las

exposiciones realizadas. Estoy seguro de que las ideas contenidas en l
sern un insumo particularmente til para quienes tiene responsabilidades
de gobierno, de asistencia tcnica, de cooperacin o de investigacin en
el campo de las polticas de salud, dentro y fuera del pas. Para nosotros,
este evento ayud a consolidar el diseo y la implementacin de nuestra
reforma, de tal manera que ahora podemos mostrar importantes logros que
nos conducen a la cobertura universal en salud.
Una aspiracin que se convirti en un hito del aseguramiento universal

fue el Decreto Legislativo que otorga el aseguramiento universal en salud
para toda persona que nace en el Per. Desde el 2015, el seguro de
salud protege a todos, desde la gestacin hasta los cinco aos de edad.
Ante la falta de algn seguro de salud, el recin nacido es automtica-
mente afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS) sin importar su condicin
socioeconmica.
Actualmente, el 80 % de la poblacin tiene un seguro de salud y 16 millones

de peruanos vulnerables y de escasos recursos estn afiliados al seguro p-
blico con un paquete de beneficios que incluye atenciones de salud de alto
costo y complejidad. Por ejemplo, mediante el Plan Esperanza han sido aten-
didos ms de 130 000 pacientes con cncer de manera gratuita, incluyendo
el trasplante de mdula sea en nios. Tambin se realizan intervenciones qui-
rrgicas de corazn abierto, trasplantes de rganos, hemodilisis, entre otros.
Con el fin de atender la demanda de los asegurados fue necesario ampliar la

oferta de servicios de salud con nuevos establecimientos modernos. Una inver-
sin de ms de 2200 millones de dlares ha permitido inaugurar 130 centros de
salud y hospitales, y permitir culminar 51 ms antes de concluir el Gobierno.
Adems, la reforma considera imprescindible velar por los derechos en salud,
para lo cual se cre la Superintendencia Nacional de Salud. Esta instancia del
Ministerio de Salud (Minsa) tiene un marco normativo y personal especializado
para resolver las quejas y demandas de los usuarios, supervisar los estableci-
mientos y sancionar en caso corresponda.
Finalmente, la cobertura universal de servicios de salud requiere de una autori-

dad sanitaria fortalecida para enfrentar las amenazas de salud pblica en un sis-
tema descentralizado de salud. Esto incluye el fortalecimiento del primer nivel de
atencin y las funciones preventivas, deteccin y respuesta rpida del Gobierno
central frente a emergencias sanitarias o discontinuidad de los servicios debido
a faltas en la gestin de los niveles subnacionales. Muestra de estas acciones
es el xito en la reduccin de la prevalencia de desnutricin crnica infantil, el
control de la chikungunya y la reduccin de las muertes por neumona en nios.
An con estos avances, persisten brechas internas que progresivamente ire-

mos cerrando. El objetivo de la reforma en salud es caminar hacia la universali-
zacin de la proteccin social en salud, eliminando restricciones que permitan
al ciudadano ejercer plenamente su derecho a la salud. En conclusin, los lo-
gros en la cobertura universal en salud son producto de conquistas acumula-
das, lecciones aprendidas, buenas voluntades, toma de decisiones basadas
en evidencias y en apostar por un sistema de salud basado en el derecho a
la salud. Una reflexin ms que se suma a las brillantes exposiciones que se
muestran en esta valiosa recopilacin.
13
Listado de siglas y acrnimos
APS Atencin primaria de la salud

BM Banco Mundial
BID Banco Interamericano de Desarrollo
CCI Condiciones crnicas y lesiones (enfermedades no
comunicables, salud mental y lesiones)
CUS Cobertura universal en salud
NHS Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaa
(National Health Service)
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio (en salud, relacionados
con desnutricin, salud materno-infantil,
tuberculosis, VIH y malaria)
OECD Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo
Econmicos
PBI Producto bruto interno
SIS Seguro Integral de Salud
UCL University College London (Universidad de Londres)
UHC Universal Health Care
15
v El compromiso es establecer una paz social y sostener una fuerza de trabajo.
Introduccin
En febrero de 2013, el presidente de la Repblica encarg al Consejo Na-

cional de Salud, presidido por la exministra de Salud, proponer e imple-
mentar una reforma en este sector que incluya a todo el pas. A partir de
ese momento, un grupo de funcionarios y expertos nacionales empezaron
a elaborar el proyecto y plantearon la necesidad de realizar, al menos, dos
reuniones internacionales. La primera, que se efectu en Lima en junio de
2013, estuvo orientada a exponer los avances de la propuesta de reforma
para recibir crticas y sugerencias de expertos internacionales.
La Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud reuni

en Lima, entre el 20 y el 21 de febrero de 2014, a ms de 461 profesio-
nales y funcionarios de salud peruanos y extranjeros. Esta fue la segunda
reunin internacional del proceso iniciado a principios de 2013, y se cen-
tr en revisar el marco conceptual y las estrategias de la cobertura uni-
versal de la salud (CUS) desde diferentes perspectivas, en exponer ante
la comunidad internacional los avances de la reforma en salud peruana
y en comparar los procesos que realizan otros pases para alcanzar la
cobertura universal.
Los conferencistas invitados fueron reconocidas personalidades de la sa-

lud pblica internacional y nacional, como Margaret Chan, directora general
de la OMS; Carissa Etienne, directora de la OPS; Michael Marmot, profesor
principal de la UCL; Timothy Evans, director sectorial de Salud, Nutricin y
Poblacin del BM, y Ferdinando Regalia, jefe de la Divisin de Proteccin
Social y Salud del BID.
Participaron tambin James Fitzgerald, director de Sistemas y Servicios de

Salud de la OPS; David Tejada de Rivero, ex subdirector general de la OMS
y exministro de Salud del Per; Fernando Carbone, exministro de Salud del
Per; as como Eduardo Pretell, exministro de Salud del Per; Patrick Wag-
ner, presidente de la Academia Nacional de Medicina del Per; Miguel Malo
17
1 Bloque de
conferencias n. 1
Serrano, viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud del Ecuador; y

Mercedes Muiz Jimnez, ministra de Salud del Uruguay.
Al evento tambin asistieron Mercedes Juan Lpez, secretaria de Salud de

Mxico; Peter Mamacos, director de Relaciones Multilaterales de la Oficina
de Asuntos Globales del Departamento de Salud y Servicios Sociales de
los Estados Unidos; Cyril Cosme, responsable de Asuntos Internaciona-
les del Ministerio de Asuntos Sociales y de la Salud de Francia; e Ignace
Ronse, director del Sector Salud de la Direccin General de Cooperacin
al Desarrollo del Ministerio de Relaciones Exteriores, Comercio Exterior y
Cooperacin al Desarrollo de Blgica.
El objetivo de esta relatora es exponer y analizar los principales conceptos

y experiencias que se presentaron y discutieron durante las sesiones de la
conferencia internacional, con el fin de difundir las propuestas y las accio-
nes que realizan los pases participantes para lograr la CUS. Asimismo, se
muestran las convergencias y las divergencias que servirn para la reflexin
y el debate interno en torno al tema.
La primera parte del libro la constituye la relatora del evento, que empieza con
una introduccin en la que se presentan elementos contextuales relevantes
para el lector. Luego, todas las sesiones se agrupan en cinco captulos:
1. Marco terico
2. Perspectivas de la cobertura universal en salud: de lo global a lo nacional
18
3. Elementos orientadores que influyen en la implementacin de la cober-

tura universal en salud
4. Experiencia de pases en la implementacin de la cobertura universal en
salud
5. Conclusiones
La segunda parte del libro incluye la transcripcin de los discursos y con-

ferencias, organizadas por da. Finalmente, en los anexos se presenta el
resumen biogrfico de los expositores, la relacin de personalidades que
conformaron el Comit de Acompaamiento de la Conferencia Internacional
y la relacin de integrantes de la Comisin Organizadora del evento.
El primer captulo tiene como finalidad proporcionar un marco conceptual

que permita al lector abordar la temtica tratada en la conferencia interna-
cional con mayor solvencia terica. Es as que, a travs de una revisin de
los antecedentes histricos, la presentacin de la evolucin del concepto
de CUS y un esbozo sobre las perspectivas para el futuro, se despliega
el tema central propuesto y discutido durante la Conferencia Internacional
Hacia la Cobertura Universal en Salud.
En los tres siguientes captulos se analizan las conferencias y los pa-

neles, y se identifican los temas comunes, los que son de consenso y
aquellos en los que existe discrepancia, ya sea en lo conceptual o en
cuanto al proceso de implementacin presentado por los pases invita-
dos. Con ello, se sealan los temas centrales que pueden generar dis-
cusin cuando se conceptualiza y se implementan procesos orientados
hacia la CUS.
Las conclusiones enfatizan los temas esenciales desarrollados en la con-

ferencia internacional. Resumen lo que actualmente se debate y efecta en
trminos de CUS. Finalmente, esta relatora contextualiza las conferencias y
los paneles, y se constituye en un insumo para la reflexin y el debate que
puede contribuir al fortalecimiento del proceso de reforma de la salud que
lleva a cabo el Estado peruano.
19
Captulo
1 Marco terico
1 MARCO TERICO
1.1 Antecedentes
histricos
Los primeros aportes serios hacia la CUS se realizaron en el
siglo XVIII. La extensin del uso intensivo de mano de obra para
aumentar la produccin de bienes hizo que en plena Revolucin
Industrial se produzca una serie de tensiones sociales derivadas
de condiciones laborales caracterizadas por largas jornadas,
bajos salarios y la prohibicin de conformar gremios para recla-
mar mejores condiciones. Al mismo tiempo, ni los empleadores
ni el Estado estaban obligados en esa poca a brindar medidas
de proteccin social a sus colaboradores, como gastos por en-
fermedades o accidentes de trabajo, entre otras. Las primeras
respuestas, casi espontneas, para hacer frente a estos pro-
blemas derivaron en el surgimiento del ahorro privado, las mu-
tuales, el seguro privado, la responsabilidad civil y la asistencia
pblica (De Buen Lozano 1997).
Ante esta situacin, y con el propsito de restablecer la paz

social y sostener una fuerza de trabajo que permita a la re-
cin unificada Alemania alcanzar predominancia industrial, se
establecen las bases de lo que luego llegara a convertirse en
la seguridad social. Esto se produce en una poca en que la
potencia industrial era Inglaterra. En julio de 1883, el canciller
Otto von Bismarck hizo aprobar una ley para proteger de mane-
ra obligatoria a los trabajadores de la industria contra el riesgo
de enfermedad y de accidentes, as como en contingencias de
la maternidad.
En Reino Unido
Otro hito en el largo camino hacia la CUS fue establecido en
el Reino Unido, donde se cre el Servicio Nacional de Salud se cre el Servicio
(NHS, por sus siglas en ingls), como producto de uno de los
informes con mayor impacto en la historia sobre las decisiones
Nacional de
polticas en salud. El reporte, terminado en 1942 por el eco- Salud, que gener
nomista William Beveridge, dio lugar a la implementacin del
NHS y al modelo de seguridad social en salud financiada por
gran impacto
impuestos (Musgrove 2000), caracterstica que lo diferencia del en la historia de
modelo alemn, cuyo financiamiento se efecta mediante con-
tribuciones. polticas en salud.
22
v La promocin y proteccin de la salud

son esenciales para el bienestar humano.
1.2 Evolucin del

concepto de cobertura
universal en salud
Desde su constitucin, la OMS (1948) ha considerado la salud como un
derecho humano fundamental, sin distinciones de raza, religin, ideologa
poltica o condicin econmica o social.
Con fecha ms reciente (1978), 134 pases y 67 organizaciones interna-

cionales se reunieron en la Conferencia Internacional Atencin Primaria
de Salud de Alm-At, en la entonces Unin de Repblicas Socialistas
Soviticas (URSS), y firmaron la Declaracin de Alm-At, en la que los
pases signatarios reconocieron que la promocin y la proteccin de
la salud son esenciales para el bienestar humano y para un desarrollo
socioeconmico sostenido. En ella establecieron la meta Salud para
23
1 MARCO TERICO
v Los servicios de salud no deben

arriesgar la economa de la poblacin.
todos para el 2000, y afirmaron que contribuira a mejorar la calidad

de vida como la paz y la seguridad en el mundo. Es una aspiracin que
solo podr lograrse en la medida en que se aborden los determinantes
sociales de la salud y se permita que el acceso a este derecho en su
sentido integral sea universal.
En mayo de 2005, la Asamblea Mundial de Salud acord profundizar su

trabajo sobre la reforma de los sistemas de financiamiento orientados a
lograr la CUS, para lo cual promueve la incorporacin de medidas que
aceleren la transicin hacia ella. En la resolucin WHA58.33, la CUS es
considerada un elemento orientado a contribuir a la satisfaccin de las ne-
cesidades de salud, al mejoramiento de la calidad de vida, a la reduccin
de la pobreza y al cumplimiento de los objetivos de desarrollo acordados
internacionalmente, incluidos los que figuran en la Declaracin del Milenio
(OMS 2005), aprobada por 189 jefes de Estado en el 2000. En ella se es-
tablecieron ocho ambiciosas metas orientadas al desarrollo en el mundo
para el 2015, tres de las cuales se encuentran directamente relacionadas
con la salud. En las discusiones de la agenda pos-2015 se ha integrado
con fuerza la necesidad de avanzar hacia la cobertura universal y de ajus-
tar las metas establecidas, a travs de la incorporacin de problemas que
24
cobran mayor importancia en trminos de carga de enfermedad como de

aumento de las brechas de inequidad.
En el 2005, los estados miembros de la OMS aprobaron una resolucin por

la que se estimula a los pases a desarrollar sistemas de financiacin sani-
taria capaces de alcanzar o de mantener la cobertura universal de servicios
de salud. Estos mecanismos deben garantizar que toda la poblacin pueda
acceder a los servicios de salud necesarios sin arriesgarse a sufrir conse-
cuencias econmicas graves. Uno de los elementos en el que se enfatiza es
la necesidad de reducir o de eliminar los pagos directos, que son una de las
principales fuentes de financiamiento de los fondos dedicados a la salud.
En el 2010 se public el Informe sobre la salud

en el mundo, La financiacin de los sistemas de
salud: el camino hacia la cobertura universal, que En mayo de2005 , la
se vali de un gran nmero de investigaciones y Asamblea Mundial de Salud
lecciones aprendidas de experiencias en las que
se muestra la importancia de la proteccin finan-
acord profundizar su
ciera para garantizar la buena salud, fundamental trabajo sobre la reforma de
para el bienestar humano y el desarrollo econmi- los sistemas de financiamiento
co y social sostenible. Este informe dio lugar a un
amplio debate internacional y, lo que es ms signi-
orientados a lograr la
ficativo, impuls a pases como Francia a promo-
cobertura universal en salud (CUS).
ver su inclusin en la agenda de los organismos
de cooperacin para el desarrollo, especialmente
con miras a definir la agenda posterior a la revisin de los ODM (WHO 2010).
Con este documento, la OMS identifica aquello que los pases pueden
hacer para modificar sus sistemas de financiacin, a fin de que avancen
con mayor rapidez hacia este objetivo y mantengan los logros consegui-
dos. El informe ofrece un programa de actuacin para pases en todas
las fases de desarrollo y propone procedimientos para que la comunidad
internacional apoye los esfuerzos de los pases con menos ingresos en el
logro de la cobertura universal y en la mejora de los resultados sanitarios.
Algunos especialistas, como Rodin y De Ferranti, sealan que actualmente

se est viviendo la tercera de tres grandes transiciones. La primera fue la
transicin demogrfica iniciada en el siglo XVIII y que termin en el siglo XX.
Esta gener una serie de cambios en la salud pblica (con relacin al agua
potable y el saneamiento, por ejemplo) y redujo significativamente las muertes
prematuras causadas por inadecuadas condiciones higinicas. La segunda
transicin, denominada por algunos acumulacin epidemiolgica, disminuy
y control (mas no elimin) las enfermedades comunicables aunque hoy las
enfermedades no comunicables representan un alto porcentaje de la carga
25
1 MARCO TERICO
de enfermedad, especialmente en pases de ingresos medianos o

bajos. La tercera gran transicin se establece como la necesidad
de cambiar la forma en la que se organizan y financian los servicios
de salud. El pago directo de bolsillo, la fragmentacin y la segmen-
tacin de los servicios suponen barreras insalvables para muchas de
las personas que necesitan de asistencia en salud. Esto ocasiona
que esta no sea considerada como una opcin, con las subsiguien-
tes consecuencias negativas para su salud o su situacin financiera
(Frenk & De Ferranti 2012).
Segn los mismos especialistas, 24 de los 25 pases de mayores

ingresos, con excepcin de Estados Unidos, han realizado pro-
gresos importantes para alcanzar la CUS. Brasil, Mxico, Filipinas,
Vietnam, Ruanda, Ghana, India, Sudfrica y China son algunos de
ellos.
La Constitucin Poltica del Per garantiza el acceso a la salud de

toda la poblacin del pas. As, en su artculo sptimo se establece
que todos los peruanos tienen derecho a la proteccin de su sa-
lud, la del medio familiar y la de la comunidad, as como el deber
de contribuir a su promocin y defensa.
El sistema de salud del Per an est segmentado y fragmenta-

do, en pleno proceso de transformacin y reforma, en virtud de los
esfuerzos que desde hace casi dos dcadas realiza el pas para
alcanzar el aseguramiento universal en salud (Alfageme, Jaramillo
& Parodi 2004; Ministerio de Salud del Per 1998; Cotlear 2006).
Estos esfuerzos coinciden con el movimiento internacional, respal-
dado por la OMS y orientado en la misma direccin (OMS 2005).
El largo camino hacia la CUS, expuesto en la primera seccin de

este captulo, ha estado marcado por factores polticos, econ-
micos y sociales, as como por un avance cientfico y tecnolgico
que permite aspirar a un futuro en el que las personas consoli- El sistema de
den la proteccin para su pleno desarrollo. Los pases y las or-
ganizaciones internacionales estn alineados con este poderoso salud del Per an
concepto y trabajan en su implementacin, de acuerdo con las
particularidades de cada contexto.
est segmentado
y fragmentado, en
En este orden de ideas, cabe destacar que en el Informe sobre la
salud en el mundo 2013, dedicado a la investigacin para promo-
pleno proceso de
ver la cobertura universal, la directora general de la OMS, doctora transformacin y
Margaret Chan, seal lo siguiente: La cobertura universal es el
concepto ms poderoso que la salud pblica puede ofrecer. Esto reforma.
26
se debe a la amplitud y a la profundidad de su alcance, que permitira la

obtencin de sistemas de salud cada vez ms justos y equitativos, cen-
trados en el usuario y, por ello, capaces de facilitar su empoderamiento.
La OMS considera que la CUS existe cuando todas las personas reciben
los servicios sanitarios de calidad que necesitan sin que ello les suponga
dificultades econmicas (OMS 2013). Cabe enfatizar, por lo tanto, que la
cobertura sanitaria universal requiere de la articulacin de dos elementos
fundamentales. En primer lugar, el uso de los servicios sanitarios que ne-
cesitan las personas. En segundo lugar, su proteccin frente a los riesgos
financieros derivados de la atencin en salud.
Existen tres elementos esenciales para el diseo y el seguimiento de una

intervencin nacional orientada a alcanzar la CUS: i) la identificacin de las
personas que cuentan con cobertura, ii) los servicios que estn incluidos
y iii) la proporcin de gastos cubiertos. En la siguiente figura, elaborada
por David Evans, Riku Elovainio y Gary Humphreys, se configura un eje
tridimensional con los elementos centrales para verificar el avance hacia la
cobertura universal. En realidad, ningn pas ha logrado completar todo el
cubo, pero este se ha convertido en un factor de referencia para seguir los
avances, identificar las brechas y redefinir las estrategias (OMS, Informe
sobre la salud en el mundo 2010).
Gastos directos:
proporcin de
gastos cubiertos
Reducen la participacin Incluyen

en los gastos y las tarifas otros servicios
Se amplan a quienes MECANISMOS

no estn cubiertos
DE COBERTURA Servicios:
qu servicios
estn incluidos?
Poblacin:
Fuente: Informe sobre la
quin est cubierto? salud en el mundo 2010
(OMS).
El camino hacia la CUS y el abordaje de los determinantes sociales de la

salud facilitarn a los Estados establecer mejoras en las condiciones de
vida de sus poblaciones, que al mismo tiempo permitir que las perso-
nas se desarrollen en todos los mbitos de sus vidas, tanto en lo perso-
nal como su productividad. Esto, a su vez, contribuir al alcance de sus
27
1 MARCO TERICO
metas particulares, familiares y sociales. Este logro constituye un com-

ponente fundamental para el crecimiento sostenible y la reduccin de la
pobreza. Adems, es un elemento clave de todo esfuerzo por aminorar las
desigualdades sociales. Por ello, la CUS se convierte en una meta impor-
tante que debe ser considerada en la construccin de polticas de salud
orientadas a mejorar el bienestar de todos los ciudadanos.
Los determinantes sociales de la salud son esenciales para la equidad,

como lo es tambin la prestacin de servicios segn la meta Salud para
todos, tal como se plante en su momento en Al-
m-At. Resulta importante y necesario garantizar su
inclusin en las estrategias orientadas a la CUS para La CUS
es una meta
evitar que vuelva a ser minimizada en la agenda inter- importante que debe
nacional. Los servicios de salud y la proteccin finan-
ser considerada en la
ciera son solo una parte de los determinantes de la
salud. La proteccin social, el empleo adecuado, un construccin de
buen inicio en la vida y otros factores deben ser parte polticas de salud orientadas
de la agenda. Sin el abordaje de los determinantes
sociales en el seguimiento de la cobertura universal,
a mejorar el bienestar de
se corre el riesgo de circunscribir el derecho a la salud
todos los ciudadanos.
a la cobertura de servicios y a la proteccin econmi-
ca (Marmot 2013; Marmot 2007; Vega & Frenz 2013;
Vega 2013).
Como aspiracin, la CUS est incorporada en una serie de acuerdos in-

ternacionales, como la resolucin A/RES/66/288 de la Organizacin de
las Naciones Unidas (OMS), El Futuro que Queremos (2012), la resolucin
A66/24 de la OMS Cobertura Sanitaria Universal (OMS 2013), adems de
la Declaracin Poltica de la Ciudad de Mxico sobre Cobertura Universal
en Salud, la Declaracin de Bangkok sobre la Cobertura Sanitaria Univer-
sal (2012) y la Declaracin de Tnez sobre la Optimizacin de los Recur-
sos, la Sostenibilidad y la Rendicin de Cuentas en el Sector de la Salud
(2012). Su actual impulso incluye tambin la necesidad de evaluar los pro-
gresos, no solo en el conjunto de la poblacin nacional, sino tambin en
los diferentes grupos que la componen, para identificar y acortar brechas.
En el Per se avanza para construir arreglos organizacionales e institucionales

que permitan entender mejor y actuar de manera efectiva en el camino hacia
la cobertura universal, lo cual permitir mejorar aun ms la calidad de vida de
la poblacin. Las lecciones aprendidas, las experiencias internacionales y la
investigacin nacional son elementos fundamentales para este propsito. La
publicacin de los temas presentados y discutidos en la conferencia interna-
cional pretende contribuir con fundamentos y marcos conceptuales para el
debate y el desarrollo de polticas y estrategias en esa direccin.
28
v La cobertura universal de salud

mejorar la calidad de vida.
1.3 Algunas definiciones

conceptuales relacionadas
con la cobertura universal
en salud
Atencin primaria de salud
Es, fundamentalmente, asistencia sanitaria puesta a disposicin de
todos los individuos y de las familias de la comunidad por medios que
les sean aceptables, con su plena participacin y a un coste que la
comunidad y el pas puedan soportar. La atencin primaria, a la vez
que constituye el ncleo del Sistema Nacional de Salud, forma parte
del desarrollo econmico y social de la comunidad y del pas. No es
un programa especial, independiente y paralelo; no es el nivel ms
perifrico de un sistema de atencin mdica sectorial o institucional;
no es un servicio para profesionales o auxiliares; no es un paquete
de actividades mnimas; no es un conjunto de servicios reparativos
tradicionales perifricos a un tradicional centralizado (Tejada de Rivero
2013).
29
1 MARCO TERICO
Derecho fundamental a la salud

Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le ase-
gure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la
alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los ser-
vicios sociales necesarios. Tiene, asimismo, derecho a los seguros
en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros
casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias
independientes de su voluntad (Organizacin de las Naciones Unidas
1948). Como menciona el artculo sptimo de la Constitucin Poltica
del Per: Todos tienen derecho a la proteccin de su salud, la del
medio familiar y la de la comunidad, as como el deber de contribuir a
su promocin y defensa.
Funciones principales del sistema de financiacin

sanitaria
La OMS establece tres funciones principales del sistema de financiacin
sanitaria para alcanzar la CUS: 1. Recaudar suficientes recursos finan-
cieros para sufragar los costos del sistema de salud. 2. Mancomunar los
recursos financieros para proteger a las personas frente a las consecuen-
cias financieras de la mala salud, como la prdida de ingresos y el pago
v Todas las personas tienen derecho

a la proteccin de su salud.
30
de los servicios sanitarios. 3. Adquirir servicios sanitarios para velar por el

uso ptimo de los recursos disponibles (OMS 2013).
Reforma en salud
...un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes
instancias y funciones del sector, con el propsito de aumentar la equidad
en sus prestaciones, la eficiencia de su gestin y la efectividad de sus
actuaciones, y con ello lograr la satisfaccin de las necesidades de salud
de la poblacin (OPS 1997).
Determinantes sociales de la salud

La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud en los pases y
las grandes desigualdades sanitarias entre ellos y en el interior de los mis-
mos son provocados por las condiciones en las que la gente nace, crece,
vive, trabaja y envejece, as como por la distribucin desigual del poder, el
dinero y los recursos, es decir, de los factores estructurales de los cuales
dependen las condiciones de vida en los mbitos mundial, nacional y local
(OMS 2009).
Afiliacin universal
Consiste en la cobertura legal que garantiza a todos los ciudadanos de un
pas el acceso a servicios de salud financiados por un seguro pblico o
privado (Knaul et al. 2013).
Plan explcito de beneficios

Un conjunto de servicios que se consideran importantes y que la socie-
dad decide garantizar para todos. Los paquetes/canastas de beneficios
se refieren a la totalidad de servicios, actividades y bienes cubiertos por
un esquema de aseguramiento obligatorio o por los sistemas nacionales
de salud financiados con recursos pblicos (Tarimo 1997; Giedion, Bitrn
& Tristao 2014).
Cobertura efectiva universal

Medio para garantizar a todos, de manera igualitaria, el mximo nivel
alcanzable de resultados en salud a partir de un paquete de servicios de
alta calidad que tambin evita las crisis financieras a travs de la reduccin
de los gastos de bolsillo (Scheil-Adlung 2011).
31
Captulo
2 Perspectivas sobre
cobertura universal
en salud: de lo global
a lo nacional
2 Perspectivas sobre cobertura universal
en salud: de lo global a lo nacional
En este captulo se analizan y comparan los conceptos planteados por los

expositores de las siete primeras conferencias, en las que se revisaron la
situacin y la perspectiva global, regional y nacional de la CUS. Se aten-
dieron, adems de aspectos conceptuales, la importancia de la equidad,
el financiamiento y el rol de la reforma del sector Salud para alcanzarla.
La cobertura universal se est convirtiendo en un movimiento internacio-

nal que se fundamenta en slidos principios ticos. Se constituye, de este
modo, como una gran oportunidad para hacer realidad el ejercicio del de-
recho a la salud, reconocido universalmente, pero lejos de ser alcanzado
todava en el mbito global. El derecho fundamental debe ejercerse sin
distincin de razas, religiones, posiciones polticas o condiciones sociales
o econmicas: de lo que se habla, en realidad, es de la dignidad humana
y la justicia, es decir, que ninguna persona quede excluida del desarrollo
sostenible y de sus beneficios. La CUS tambin es solidaridad. Si no se
comparten los recursos entre ricos y pobres, y entre enfermos y sanos
de cada pas, es muy difcil organizar y financiar servicios integrales que
brinden proteccin social. En este sentido, se refuerza el imperativo axio-
lgico que mueve e impulsa la CUS. En el plano global se ha enfatizado
el modo en que varios de los grandes actores de este campo, como la
OMS, la OPS y el BM, comparten esta visin y alnean o complementan
estrategias para apoyar a los pases que se encuentran seriamente com-
prometidos con la CUS. Tambin se ha precisado el rol de los organismos
internacionales para facilitar el dilogo, compartir informacin y brindar
asesora tcnica.
Especialmente, despus de la publicacin del Infor-

me sobre la salud en el mundo 2010. Financiacin
alcanzar
de los sistemas de salud: el camino hacia la cober-
tura universal, los pases ms de 80 a la fecha em- Para la
pezaron a solicitar apoyo a la OMS para implementar cobertura universal de salud
la CUS. Un tema en el que hubo consenso fue en la
necesidad de invertir ms en salud, lo que significa
(CUS), los pases de
Amrica deben estar
dispuestos
aumentar el financiamiento real del sector mientras
se desarrollan estrategias creativas para mejorar la a emplear
eficiencia del gasto en los hospitales. No es posible
tener ms salud, coincidieron los expositores, sin un
entre 7 % y 8 % de su PBI .
incremento real del presupuesto del sector y sin me-
jorar la eficiencia en el gasto. El promedio de gasto
en salud en la regin de las Amricas fue de 3,8 % del PBI. La evidencia
seala que, para alcanzar la CUS, los pases deben estar dispuestos a
emplear entre 7 % y 8 % del PBI en ella, porque sin recursos financieros es
muy difcil alcanzar las metas propuestas. Los organismos internacionales
mencionan que se estn efectuando importantes esfuerzos para facilitar
34
v Se necesita invertir en salud para

mejorar la eficiencia en el sector.
el dilogo entre los sectores de economa y de salud, incluso se propician

reuniones conjuntas en el mbito internacional. Las evidencias tambin
indican la importancia de disear estrategias de financiamiento que reduz-
can o eliminen el pago en los puntos de atencin.
Se ha destacado la importancia de la prevencin y la necesidad de reali-

zar atencin integral. La doctora Chan, directora de la OMS, seal que
entre los errores que se haban cometido recientemente, se encontraba
el excesivo uso de los programas verticales. Destac que para algunos
problemas de salud, como el VIH y la malaria, resultara til un enfoque de
este tipo; en cambio, en salud materno-infantil los programas verticales
pueden llevar a serias distorsiones y la prdida de oportunidades.
Aun cuando continen disminuyendo, en el mundo persisten las enferme-

dades infecciosas y la desnutricin crnica. Al mismo tiempo, la preva-
lencia de obesidad se ha duplicado y las enfermedades no comunicables
se incrementan. Los tratamientos mdicos nuevos resultan sumamente
35
costosos, a tal punto que resultan inalcanzables, incluso para

los pases de ingresos altos. Se mencion, como ejemplo, que
once de los doce nuevos medicamentos para tratar diferentes
tipos de cncer cuestan ms de cien mil dlares anuales. El
panorama cambiante del perfil de salud y enfermedad de los
pases, en el que las enfermedades no comunicables adquie-
ren una creciente importancia, impacta sobre los modelos de
atencin integral. Los servicios de salud estn organizados y
preparados para atender problemas infecciosos y materno-in-
fantiles, pero los nuevos retos que plantean las enfermedades
no comunicables requieren de un nuevo modelo de organiza-
cin y financiamiento que, a la vez, se convierta en un elemento
importante para desarrollar en las propuestas de reformas es-
tructurales en salud.
Entre los pases que ms han avanzado en la implementacin

de la CUS se mencionaron Japn, Reino Unido, Noruega, Sin-
gapur y Bangladesh, pero hay muchos otros que muestran em-
peo en dicho proceso. Son los casos de Chile, Mxico, Per,
Ghana, Kenia, Senegal y Camboya, entre otros.
Se resalt que no existen frmulas ni modelos reproducibles.

Por ello es importante que cada pas desarrolle su modelo, al
mismo tiempo que se nutre de las experiencias exitosas y de los
fracasos de otras naciones. Las experiencias exitosas sealan
que los avances hacia la cobertura universal son progresivos y
toman tiempo. Cabe precisar que los indicadores para controlar
los avances deben mostrar el acceso, la calidad, la aceptabili-
dad, la universalidad de la atencin, la dignidad de las personas
y el grado de cumplimiento de los derechos.
La Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en

Salud, que se realiz en Lima, permiti conocer y aprender so-
bre las acciones que se ejecutan en el Per y el trabajo de los
La regin de las
funcionarios nacionales e internacionales. Tambin result un
espacio ideal para el intercambio de experiencias entre los pa- Amricas se ha
ses que participaron.
propuesto ser la
La regin de las Amricas, segn seal la doctora Etienne, di- primera de las
rectora de la OPS, se ha propuesto ser la primera de las seis re-
giones de la OMS en alcanzar la CUS. Para ello se ha recibido el seis regiones de la
compromiso de los pases de desarrollar polticas de Estado en OMS en alcanzar
salud que continen y mejoren, sin importar los cambios de go-
bierno. Como antecedente, que permite pensar que es posible la CUS.
36
alcanzar esta meta, se mencion que las Amricas fue la primera regin
de la OMS en eliminar la viruela y la poliomielitis. Por otro lado, ya se ha
elaborado un plan de seis aos que servir de instrumento de referencia
para medir los avances y ajustar las metas. Este plan es una respuesta a la
creciente prevalencia de enfermedades no comunicables que constituyen
hasta 75 % del presupuesto. Tambin es una herramienta para alcanzar
los ODM relacionados con salud y para plantear la agenda pos-2015.
La regin de las Amricas ha obtenido logros importantes en los campos

econmico y social durante los ltimos aos: el ingreso bruto interno de los
pases ha crecido y ha descendido la pobreza. Sin embargo, an existen 150
millones de personas que viven por debajo de la lnea de pobreza. Asimismo,
los problemas de salud, al igual que en otros pases, se caracterizan por una
creciente prevalencia de enfermedades no comunicables, la presencia de
desastres naturales y la amenaza de enfermedades emergentes, como el
virus del Nilo Occidental en Estados Unidos y la fiebre chikungunya en el Ca-
ribe. La complejidad de este perfil motiva a revisar los modelos de sistemas
de salud actuales y de plantear la urgencia de ejecutar reformas importantes
o ajustes continuos que aseguren un modelo integral y coherente para la
promocin de la salud, la prevencin, la curacin, la rehabilitacin y los cui-
v Los servicios de salud atienden

problemas infecciosos y materno-infantiles.
37
v Con la reforma se ampla la

cobertura del SIS.
dados paliativos. Para que el modelo funcione, se debe garantizar el acceso

universal a los servicios de salud, y no solo el de algunos grupos.
Uno de los puntos a los que se dio mayor nfasis fue precisar que la
CUS no se reduce a asegurar el financiamiento. Deben incluirse otros ele-
mentos, como el desarrollo de recursos humanos con profesionales bien
preparados, motivados y distribuidos de acuerdo con las necesidades; as
como el funcionamiento de redes integradas, para evitar la fragmentacin
y la segmentacin, ya que ambas contribuyen a la inequidad.
La exministra de Salud, Midori de Habich, ha calificado como un hito

histrico la aprobacin, a principios de 2014, de un conjunto de dis-
positivos legales que dan a la reforma de la salud el marco normativo
necesario para realizar los cambios a largo plazo requeridos por el sis-
tema de salud peruano en el camino hacia la CUS. En este esfuerzo
se destac la importante participacin de otras organizaciones, como
el Congreso de la Repblica, el Seguro Social en Salud (EsSalud) y las
sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional del Per. Uno
de los grandes retos de la reforma consiste en pasar de un sistema que
en la prctica se centra en la oferta a un sistema de salud orientado a
38
la persona. Lo ltimo resulta ineficaz e insostenible financieramente, tal

como afirm en su ltima visita al pas el doctor Kim, presidente del BM.
Por esta razn, se han adoptado medidas que reduzcan o eliminen las
restricciones que actualmente existen, a fin de que la poblacin peruana
ejerza plenamente su derecho a la salud. De este modo, se busca alcan-
zar un sistema de salud universal en el que no haya personas excluidas;
que sea equitativo en el acceso a los servicios como en el abordaje de
los determinantes sociales de la salud; y solidario, al desarrollar seguros
pblicos que mancomunen fondos para ser utilizados en quienes ms lo
necesiten. Un esfuerzo de esta naturaleza requiere polticas de Estado
que trasciendan no solo las diferentes gestiones ministeriales, sino tam-
bin diferentes gobiernos.
Como una estrategia de proteccin financiera, con la reforma se est am-

pliando el mandato del SIS (que antes solo cubra a la poblacin menos
favorecida), mediante su extensin a todos los menores de 5 aos (in-
dependientemente de su condicin socioeconmica y en la medida en
que no cuenten con otro seguro), a las mujeres gestantes en la misma
situacin y a los estudiantes de la etapa preescolar y escolar de institu-
ciones pblicas. Esta decisin se alnea con dos polticas intersectoriales,
orientadas al desarrollo infantil temprano y a la iniciativa aprende saluda-
ble, que buscan sentar las bases para una educacin de mayor calidad.
Tambin se ha creado el SIS Emprendedor, que
promueve la formalizacin a travs del acceso a
un seguro de salud. Con esta medida se podr
conocer si el sector Salud puede contribuir a la El reto es lograr un
formalizacin y a una mayor recaudacin fiscal, sistema de salud
lo que a su vez aumentar sus fondos pblicos.
El desarrollo de las redes integradas de atencin
universal sin personas
se basa en los principios de atencin primaria de
excluidas y que sea
salud y est acompaado de un ambicioso plan equitativo en el acceso a los
de inversiones para acercar estos servicios a la servicios .
poblacin. Adems, se desea aplicar el principio
de territorialidad, por el cual las personas se po-
drn atender en la zona donde habitan, sin im-
portar qu institucin es la propietaria de los establecimientos: direcciones
regionales, EsSalud, privadas o sanidades. Ya se han firmado y puesto en
marcha convenios de intercambio de servicios para hacer esto realidad.
En las siguientes pginas se evaluarn los avances respectivos, con el fin
de efectuar los ajustes que correspondan para que se pueda lograr una
plena implementacin en el 2016.
Con la reforma se est efectuando la transicin desde un sistema de pago

de sueldos hacia una verdadera poltica de remuneraciones, que se pro-
39
pone, en primer lugar, cerrar la brecha de inequidad que existe

entre las remuneraciones que recibe el personal que trabaja en
las capitales de las regiones y de la Repblica, as como aque-
llos que laboran en el interior de las regiones. Despus de esa
homologacin, se plantea establecer incentivos y bonificaciones
que promuevan la adecuada distribucin de recursos humanos
y que estimulen el desempeo profesional, con nfasis en la
APS y en las especialidades bsicas. Se espera que estas me-
didas se vean reflejadas pronto en la mejora de los indicado-
res sanitarios, as como en los de satisfaccin, oportunidad de
atencin y reduccin de tiempos de espera, entre otros.
Para conducir este proceso ha sido necesario efectuar cambios

en la estructura organizativa del Ministerio de Salud (Minsa), que
han llevado a la creacin de dos viceministerios que, por un
lado, buscan promover la salud pblica y abordar los determi-
nantes sociales con acciones intersectoriales y, por otro, desean
asegurar la adecuada prestacin de servicios y el acceso uni-
versal. Con la fundacin del Instituto de Gestin de Servicios de
Salud se fortalece el eje prestacional, el cual se complementa
con el eje financiero del SIS y con el eje supervisor desempe-
ado por la Superintendencia Nacional de Salud. Todos estos
cambios necesitan ser medidos, y para ello se deber enfrentar
el reto de construir un verdadero sistema de informacin que
permita conocer cabalmente los efectos de las diferentes deci-
siones que se toman.
Por otro lado, los esfuerzos que llevan a cabo los gobiernos para
mejorar la salud deben estimular y promover la responsabilidad
o la corresponsabilidad de personas, familias y comunidades en
Con la fundacin
cuanto a su propia salud. El Estado debe proveer la informacin, del Instituto
mientras que los medios y las personas han de asumir estilos
de vida ms saludables, como el autocuidado y la prevencin
de Gestin de
para la deteccin temprana de enfermedades. De esa manera, Servicios de Salud
no solo se protegen a s mismas, sino que reducen la necesidad
de usar servicios ms complejos y costosos. se fortalece el eje
prestacional, que
El presidente del BM, en su ltima visita al Per, declar que
tiene la conviccin de que el mundo puede tomar las decisiones se complementa
correctas para que esta generacin haga la diferencia. La exmi-
nistra de Salud del Per suscribe esa afirmacin; y considera,
con los ejes
adems, que es un imperativo moral y que existen las condi- financiero y
ciones y la experiencia para dejar este legado a las siguientes
generaciones. supervisor.
40
v Mejores condiciones sociales

reducen riesgos en salud.
La mayora de los expositores mencion la importancia de los determi-

nantes sociales en salud. Sin embargo, el profesor Michael Marmot, de
la UCL, plante que su abordaje no solo es conveniente, sino que resulta
indispensable para que la CUS sea sostenible. Resulta imprescindible en-
frentar y reducir las inequidades sociales, ya que son las que determinan
las desigualdades que se dan en salud. La equidad y la cohesin social
son contribuciones para la CUS: no puede darse de otro modo. La salud
sigue una gradiente social, es decir, cuanto mejores son las condiciones
sociales de personas y grupos, menores son los riesgos para la salud.
Esto ha sido demostrado en numerosos estudios, y se puede observar

tanto en el Per como en toda Amrica Latina. Por ejemplo, en Porto Ale-
gre, el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares es mayor
en los distritos de ms bajos niveles socioeconmicos, pero sigue una
gradiente. Lo mismo ocurre con la diabetes en cuanto al nivel de educa-
cin y al ingreso mensual en Buenos Aires, o con la mortalidad infantil y
el nivel de educacin en el Per. Por eso, no es conveniente enfocar las
acciones solo en los distritos ms pobres, porque de esa manera no se
solucionan los problemas de desigualdad en salud. Se requiere abordar
la gradiente social, es decir, mejorar la salud para todos. Una forma de lo-
41
grarlo es proporcionando servicios universales de salud de buena calidad.

Considerando que los pobres presentan mayores necesidades, se debe
dar un universalismo proporcional, a fin de evitar la creacin de servicios
de salud especiales para personas de bajos recursos, ya que lo nico que
se conseguira con ello sera brindar servicios de salud limitados. Estos
deben ser para todos, aunque se deba proporcionar un nfasis particular
en los menos favorecidos.
Las desigualdades en poder, dinero y recursos son responsables de la ma-

yor parte de inequidades en salud. En otras palabras, la injusticia social
est matando a gran escala. El informe de la Comisin sobre los Determi-
nantes Sociales de la Salud de la OMS propone el cierre de las brechas en
una generacin, lo cual resulta factible con los conocimientos y los recursos
que actualmente existen. De hecho, esto ya ha ocurrido en varios pases
como el Per, en los que las diferencias de mortalidad entre los hijos meno-
res de 5 aos de madres agrupadas por nivel de instruccin se han reduci-
do significativamente en solo 12 aos. Si en el 2000 la diferencia entre los
hijos de madres con educacin secundaria o superior y los de aquellas que
no la tenan fue de 71 por 1000, en el 2012 fue de 23 por 1000. Ahora, el
promedio nacional es de 19 por cada 1000 nacidos vivos. Es una reduccin
muy importante, pero se necesita seguir trabajando en ese camino, ya que
no existe ninguna razn biolgica que impida alcanzar los niveles de pases
como Islandia, en el que la tasa de mortalidad en menores de 5 aos es de
solo 2 muertes por cada 1000 nacidos vivos. Situaciones similares se han
observado en otros territorios. Por eso, sostener que es posible reducir las
inequidades significativamente en una generacin puede ser considerado
como un optimismo basado en evidencias.
Para trabajar mejor en el abordaje de los determinantes sociales y en la

reduccin de inequidades en salud innecesarias, evitables e injustas, es
preciso que la salud se presente en todas las polticas, y que cada minis-
tro de Estado sea un ministro de Salud. En algunos casos, el ministro de
Economa puede tener un rol ms importante que el de Salud para reducir
las desigualdades en este sector. En un estudio del BM se examinaron
los datos de 21 pases, y se encontr que nicamente en cuatro de ellos
las personas de bajos recursos gozaban de ms acceso a los servicios
de salud, es decir, en los 17 restantes, los gastos del Gobierno beneficia-
ban ms a los ricos que a los pobres. Al analizar con mayor detalle, se
puede ver que la pobreza infantil resulta ms importante para determinar
desigualdades en salud, especialmente por su impacto en el desarrollo
temprano. Por dicha razn, en una reunin del Consejo Interministerial
de Asuntos Sociales del Per, 11 ministros trataron de articular esfuerzos
para apoyar una intervencin intersectorial dirigida a mejorar el desarrollo
infantil temprano y a favorecer el aprendizaje. Este hecho puede ser un
42
ejemplo para citar en el mbito internacional, especialmente si se sostiene

en el tiempo y muestra resultados.
Para la salud es muy importante aumentar el gasto social, pero actuando

sobre la pobreza infantil. Es importante que las acciones sigan las eta-
pas de la vida, porque as se logra la reduccin de la exclusin sobre
la resiliencia y se fortalecen las comunidades. En su informe, el profesor
Marmot propone las mejores estrategias para reducir las desigualdades
de salud en Inglaterra, con seis recomendaciones: brindar a cada nio
las condiciones para un mejor comienzo en la vida y un ptimo desarrollo
infantil temprano; ofrecer a todos los nios, jvenes y adultos la educacin
necesaria para desarrollar sus capacidades y la toma de decisiones aut-
nomas. Plantea tambin crear adecuadas condiciones laborales; asegurar
una calidad de vida saludable para todos; promover el delineamiento de
lugares y comunidades saludables; y fortalecer el rol de la prevencin. La
implementacin de polticas debe contar con un
adecuado seguimiento, con el fin de que pue-
dan tomarse las decisiones oportunas cuando El objetivo del Banco Mundial
resulte necesario hacer ajustes. Para lograr ma-
yor equidad en salud, es fundamental poner la
al 2030 es lograr que al
menos 80 % del 40 % de
equidad y la justicia en el centro de toda formu-
lacin de polticas. Cualquier pas seriamente los ms pobres de la
comprometido con reducir las desigualdades poblacin mundial tengan
de salud puede llevar a la prctica lo que se re- acceso a servicios
comienda. Si ya lo estn haciendo, entonces es
necesario avanzar mucho ms y de una manera
esenciales salud
de .
ms idnea.
El BM est trabajando en la configuracin de un marco de referencia que

sirva para controlar el desarrollo de la CUS de forma global y por cada
pas. Las dos grandes metas que se ha planteado esa organizacin, se-
gn el doctor Evans, director de Salud, Nutricin y Poblacin del BM, son
dos. La primera es que en el 2030, al menos 80 % del 40 % de los ms
pobres de la poblacin mundial tendrn asegurado su acceso a servicios
esenciales de salud. La segunda es que en el 2030, toda la poblacin
mundial contar con proteccin financiera para atender sus problemas de
salud, es decir, nadie caer en la pobreza o se mantendr en ella a causa
de gastos en servicios de salud. Un objetivo adicional que ha propuesto
esta institucin es acabar con la pobreza extrema en el 2030. Todos los
programas y proyectos se estn orientando al logro de estos fines. Para
ello, el BM propone el control de la CUS en tres dimensiones. La primera
es el espectro completo de servicios de salud con calidad de acuerdo con
las necesidades de la poblacin (incluyen prevencin, curacin, rehabilita-
cin y servicios paliativos). La segunda es la proteccin financiera frente al
43
v El avance de la proteccin financiera

en salud debe ser progresivo.
pago directo de los servicios en el punto de atencin (el pago directo de

bolsillo es la situacin menos deseable, porque se cuenta con abrumado-
ra evidencia que lo define como el mecanismo ms ineficiente e inequita-
tivo). La tercera es la cobertura de servicios de salud a toda la poblacin y
no solo a algunos grupos. El marco global plantea principios, un enfoque
de medicin y un conjunto de objetivos e indicadores que seran usados
en la agenda pos-2015.
En esta agenda se ha considerado claramente la necesidad de alcanzar la

CUS, acabar con la pobreza extrema, agregar las condiciones crnicas y
de violencia a los actuales objetivos de desarrollo en salud e incorporar la
equidad de manera transversal a todas las polticas sociales. Resulta pri-
mordial discutir la incorporacin de la salud mental como parte del grupo
de las condiciones crnicas, ya que durante las reuniones internacionales
no fue especficamente sealada, aunque es cierto que cada pas adap-
tar este marco global a su propio contexto y podr aadir creativamente
otros elementos que reflejen mejor su propia realidad.
Los principios inicialmente planteados son la integralidad (tanto de la co-

bertura de servicios como de la proteccin financiera), el acompaamien-
44
to a lo largo de las etapas de vida, el recojo de informacin de todo el

sistema de salud (y no solo de los establecimientos de salud) y la equidad.
Para escoger los criterios de control se consideran la relevancia, la cali-
dad y la disponibilidad de los datos, con el fin de contar con sistemas de
medicin confiables y oportunos. Por ejemplo, en proteccin financiera,
uno de los indicadores consiste en medir la proporcin de hogares que
presenten gastos en salud que, al exceder determinado lmite de la ca-
pacidad de pago, se conviertan en catastrficos. El objetivo es que la
proteccin financiera abarque el 100 %. No resulta muy fcil alcanzar las
metas a corto plazo, el avance debe ser progresivo. De ah la importancia
del control para conocer qu medidas funcionan mejor y en qu circuns-
tancias. Incluso en pases de ingreso alto se presentan una serie de retos
en cuanto a proteccin financiera. Por ejemplo, en el caso de control de
la glucemia para la prevencin secundaria de diabetes, se conoce que
en Inglaterra o en Canad el control de hemoglobina glucosilada (HbA1c)
tiene una cobertura inferior a 50 %, es decir, incluso en estos pases hay
brechas que enfrentar para alcanzar la cobertura universal. Cuando se
analiza la cobertura de servicios para atender problemas de salud relacio-
nados con los ODM o las CCI por regiones del mundo, se observa que en
ninguna de ellas se llega a la meta de 80 %; adems, es claramente mayor
la cobertura en servicios para ODM que para CCI.
En cuanto a la proteccin financiera, se observa que ninguna de las re-

giones alcanza la meta del 100 %. Si bien la mayora ha realizado mejoras
en cuanto al empobrecimiento por gasto de bolsillo en salud, el gasto
catastrfico en salud, tanto para el 40 % de la poblacin ms pobre como
para la poblacin general, an es muy alto.
El control de la CUS en los pases que han decidido implementarla debe

tomar como referencia el marco global, pero ha de responder a las ne-
cesidades especficas de su sistema de salud, como el seguimiento de
insumos, acceso, calidad, impacto en salud y determinantes sociales.
Se pueden agregar aquellos determinantes que resulten particularmente
importantes en su propio contexto. El anlisis debe considerar la com-
paracin de grupos que sean relevantes para el pas, como el nivel de
educacin, el nivel socioeconmico, grupos poblacionales, etc. Para ello,
resulta necesario asegurar el financiamiento de encuestas a hogares regu-
lares como de adecuados sistemas de informacin, que recojan los datos
producidos regularmente en los establecimientos de salud. No solo se
trata de hacer el seguimiento de los indicadores de proteccin financiera
o cobertura de servicios, sino tambin de promover inversiones y acti-
vidades esenciales para el desarrollo de una sociedad saludable, como
agua y saneamiento, agricultura, educacin, proteccin social, gnero,
medioambiente, impuestos o regulacin.
45
Para el doctor James Fitzgerald, director de Sistemas y Servicios

de Salud de la OPS, la cobertura universal no solo es uno de los
conceptos ms poderosos en la actualidad, sino que es un tr-
mino en permanente evolucin. Con la CUS se busca que toda la
poblacin acceda a los servicios necesarios de promocin, pre-
vencin, curacin, rehabilitacin y tratamiento paliativo, los que
deben contar con la calidad suficiente para que resulten efectivos
y protejan a las personas de los riesgos financieros. Es preciso
trabajar en las tres dimensiones del cubo de la CUS: poblacin,
servicios y proteccin financiera. Para avanzar en este camino se
necesita compromiso poltico respecto al derecho a la salud y, por
tanto, contar con marcos legales, polticas, estrategias, planes
y programas. Adems, se requiere de un enfoque intersectorial,
dilogo social, participacin social, adecuadas regulacin estatal
e infraestructura, servicios de calidad y financiamiento.
Tomando en cuenta la complejidad del tema, tambin es impor-

tante definir qu no es la CUS. La CUS no se refiere nicamente
al tratamiento, incluye un espectro amplio que va desde la pro-
mocin de la salud hasta los servicios paliativos. No se trata solo
de proteccin financiera, sino de servicios de calidad. No es una
estrategia que excluya los programas integrales de salud. No es
un paquete mnimo de servicios de salud, ya que plantea el mar-
co para la expansin progresiva de los servicios; y, por cierto, no
se trata de la privatizacin de los servicios de salud.
La regin de las Amricas ha crecido econmicamente de ma-

nera sostenida en los ltimos aos. Sin embargo, dicha evo-
lucin ha generado un pobre impacto sobre la equidad en el Es preciso
ingreso, medida con el ndice de Gini. Otro tanto se puede trabajar en las
ver en la diferente distribucin de la mortalidad infantil, la co-
bertura de inmunizaciones y la disponibilidad de profesionales tres dimensiones
de salud por habitante (que en muy pocos pases alcanza la
meta regional de 25 por cada 10 000 habitantes). La distribu-
del cubo de
cin y la preparacin de los recursos humanos de salud para la cobertura
hacer frente a las tareas de la CUS tambin son un reto por
enfrentar. En cuanto al derecho a la salud, este se encuentra universal de salud
explcitamente incorporado en las constituciones polticas de (CUS): poblacin,
19 pases, en las que ms de 30 incluyen este derecho como
parte de su legislacin en salud. servicios y
Algunos estados estn incrementando significativamente el
proteccin
monto del financiamiento en atencin primaria, mientras que financiera.
46
v La CUS considera la proteccin

financiera y los servicios de calidad.
otros han empezado o se encuentran en pleno proceso de una refor-

ma ms amplia del sistema de salud. Los pases de Amrica Latina que
estn avanzando para mejorar el financiamiento en salud hacia su CUS
son Argentina, Chile, Bolivia, Jamaica, Ecuador, Mxico, Per y Uruguay,
adems de Estados Unidos. Otros, como Costa Rica, Brasil y Repblica
Dominicana, estn ajustando la estructura financiera de sus sistemas de
salud.
En El Salvador, por ejemplo, el proceso de reforma se orienta a promover

en la poblacin el uso de los servicios preventivos de salud y del primer
nivel de atencin, as como integrar los diferentes niveles de atencin.
Tambin se ha eliminado el pago en los puntos de atencin. Como con-
secuencia, las consultas en el primer nivel de atencin aumentaron y en
el nivel secundario se redujeron. A su vez, los indicadores de resultados
mejoran, pero todava faltan cumplir muchos retos, como la diferencia en
el presupuesto, que en el primer nivel de atencin es poco menos de la
mitad del presupuesto con el que cuenta la seguridad social de ese pas.
Uno de los retos para los pases de Amrica Latina es la existencia de

servicios de salud segmentados y fragmentados que generan diferencias
47
en la calidad y la efectividad, situacin que contribuye a la ineficiencia y a

la inequidad del sistema.
La CUS requiere de mayor inversin y financiamiento. Se necesita tam-

bin perfeccionar los datos de las cuentas nacionales, para que se
puedan tomar mejores decisiones. Al mismo tiempo, es fundamental
aumentar el gasto en salud de 3.7 %, que es el promedio regional, a
6 %, por lo menos; especialmente ahora que se debe asumir el reto de
prepararse para enfrentar el aumento de las enfermedades no comu-
nicables, las que definitivamente impactarn sobre las necesidades de
financiamiento de los sistemas de salud. El aumento del gasto en este
sector debe plantearse de manera sostenida en el tiempo, ya que exigir
un esfuerzo importante y tendr efectos sobre la salud de la poblacin y
el desarrollo. Como referencia, se puede mencionar el caso de Canad,
donde el aumento del gasto en salud pas de 2.5 % a 8 % en tres dca-
das. Este aspecto se hace indispensable no solo para suplir el dficit ac-
tual, sino para enfrentar el cambio epidemiolgico y demogrfico. Segn
el BM, el aumento en el gasto por este tipo de enfermedades ser de
37 % para los pases de ingresos bajos y de 11 % para los que cuentan
con ingresos medios.
v La innovacin tecnolgica impacta

en el tipo de servicio de salud.
48
Una mejora en la eficiencia del uso de los recursos puede contribuir sig-
nificativamente a la equidad. En el Informe sobre la salud en el mundo
2010 se seala que un gasto entre el 30 % y el 40 % es ineficiente. Por
otro lado, la OECD estima que una reduccin de 50 % en el uso de los
recursos financieros puede aumentar la esperanza de vida un ao en la
poblacin de los pases miembros. Para mejorar la eficiencia en la organi-
zacin y en prestacin de salud, se recomienda el funcionamiento de los
servicios por medio de modelos centrados en la persona, la integracin
de los diferentes subsistemas, la mancomunacin de recursos financie-
ros, la transparencia, el uso de medicamentos genricos, la evaluacin
basada en la evidencia de las nuevas tecnologas, etc. Otra oportunidad
para mejorar el financiamiento es el espacio que existe para incrementar la
recaudacin de impuestos. Comparativamente, Amrica Latina posee una
de las tasas de presin tributaria ms bajas del mundo.
Cada pas necesita encontrar su propio camino

hacia la CUS, promoviendo un mayor dilogo so-
cial, segn sus particulares contextos histricos, El Informe sobre la salud en
sociales y econmicos. De esta manera, se po-
el mundo 2010 revela que
el gasto en salud
dr avanzar hacia esa meta. Desde hace algunos
aos, el BID recibe una demanda creciente para
brindar asistencia y financiamiento en la expan- entre el 30 % y el 40 % es
sin de la cobertura universal de los pases de
Amrica Latina y el Caribe.
ineficiente.
Analizando las tres dimensiones del cubo de la
CUS, Ferdinando Regalia, jefe de la Divisin de
Proteccin Social y Salud del BID, seala que la innovacin tecnolgica im-
pacta de manera importante sobre el tipo de servicios de salud que deben
tener cobertura. Esto dentro de un contexto en el que, si bien se anticipa un
crecimiento econmico, tambin se enfrenta el riesgo de las limitaciones fis-
cales. Una de las estrategias que promueven el BID y otros organismos es
el desarrollo de planes explcitos de beneficios (PBS). La estrategia ha mos-
trado ventajas frente al racionamiento implcito, como concretar el derecho
a la salud, mejorar la equidad en dicho sector, alinear las metas sanitarias y
la asignacin de recursos para maximizar el impacto en salud y aumentar la
legitimidad social del racionamiento, al hacerlo explcito.
En contraposicin a los beneficios potenciales de la priorizacin explcita

asociada a la implementacin de un plan de beneficios, la racionalizacin
implcita de los servicios se realiza mediante la negacin de servicios ba-
sados en criterios ad hoc, el desvo de pacientes a otros proveedores, el
retraso de la atencin y la provisin de servicios incompletos o de baja
calidad, tambin llamada dilucin.
49
v La mejora de las capacidades

de gestin contribuir con la CUS.
En Amrica Latina, tanto el Per como Colombia, Mxico, Repblica

Dominicana y Uruguay han avanzado en la implementacin de PBS.
Un ejemplo de ello es la manera en que se ha reducido la brecha de
asignacin de gasto per cpita entre la seguridad social y el seguro
popular en Mxico en solo seis aos. Algo similar ocurre en Repblica
Dominicana.
En cuanto a la dimensin de la poblacin cubierta, se observan impor-

tantes avances en salud materno-infantil, aunque algunas brechas se
mantienen. Sin embargo, las que resultan ms preocupantes son las que
se estn ampliando en cuanto a enfermedades crnicas (no comunica-
bles) y sus factores de riesgo. Frente a ello, se cuenta con dos buenas
estrategias: i) el fortalecimiento de la APS (primer nivel de atencin) con
capacidad resolutiva y ii) la red integral e integrada de servicios de salud,
que debe ser reforzada mediante una mejora de las capacidades de
gestin.
En cuanto a la tercera dimensin, de proteccin financiera, se puede apre-

ciar que los pases han avanzado en la expansin de la cobertura. Es el
caso de Mxico, Colombia, Repblica Dominicana y Bolivia, que lo con-
50
siguieron al aumentar el financiamiento con impuestos generales. Esto

ocurre en un contexto en el que todava persiste una gran segmentacin
entre el sistema contributivo y el no contributivo. Es importante analizar
de qu manera la situacin puede afectar las intervenciones, es decir, si
es posible seguir aumentando los PBS y mantener sistemas de financia-
miento con una mancomunacin de fondos tan diferente. En Colombia,
en el 2012, se decidi efectuar una reforma del financiamiento. Se redujo
el monto que entregaban los afiliados al rgimen contributivo y a sus em-
pleadores, sustituyndose el monto resultante con recursos provenien-
tes de impuestos generales, porque corra el riesgo potencial de crear
un crculo vicioso que incentive la informalidad, menor crecimiento de la
productividad y, por tanto, una reduccin del fondo total para financiar
la salud. Probablemente, a corto plazo, ese riesgo no contine, pero es
necesario identificar indicios para evitar que ocurra, e introducir oportuna-
mente las medidas correctivas.
Una de las estrategias que impulsa el BID, ms all del cubo de la CUS, es
la estructuracin de redes integradas de servicios de salud a partir de una
atencin primaria resolutiva que mejore el acceso y la eficiencia del gasto.
Para ello, se promueve la expansin y la calificacin de la APS, el impulso
de estrategias de activacin de la demanda, la creacin de mecanismos
de integracin entre niveles de atencin, la modernizacin de la infraes-
tructura hospitalaria y el fortalecimiento de los sistemas de gestin de la
red y de las alianzas pblico-privadas.
Hasta este punto, se ha recorrido el marco conceptual de la CUS, la

visin global, regional y nacional de su implementacin, y tambin la
importancia del seguimiento y monitoreo. Resulta clara la conveniencia
de seguir presentando y discutiendo la cobertura, ya que todava existe
mucha confusin. Algunos piensan que se trata de un programa socia-
lista, y, otros, que es una estrategia neoliberal, pero tambin porque es
importante identificar los puntos de consenso y las diferencias de nfasis
o de conceptualizacin. Si bien todos estn de acuerdo con el abordaje
de los determinantes sociales, pocos enfatizan en la necesidad de llevar
a cabo una intervencin en simultneo. Se ha definido no solamente lo
que es, sino tambin lo que no es la CUS, para evitar, precisamente,
las distorsiones que ya han ocurrido en el pasado con otros conceptos
importantes (como la APS). Es preciso destacar cmo los organismos
internacionales y los pases parecen coincidir en sus agendas con el
universalismo, entendido de una manera integral, porque se sabe que
emprendimientos de esta naturaleza requieren de un importante y fuerte
compromiso poltico, ya que usualmente, como sealan los expositores,
se trata de procesos largos en los que no siempre es fcil ver los resul-
tados a corto plazo.
51
Captulo
3 Elementos orientadores que

influyen en la implementacin de
la cobertura universal en salud:
la atencin primaria de la salud
3 Elementos orientadores que influyen en la implementacin de la
cobertura universal en salud: la atencin primaria de la salud
En este captulo se presentan los aspectos ms destacados del

panel Atencin primaria de salud en el marco de la cobertura
universal en salud. El doctor David Tejada de Rivero, subdirec-
tor de la OMS (1974 a 1985) y organizador de la conferencia in-
ternacional sobre Atencin primaria de salud, seal que des-
de el principio hubo malinterpretaciones que dieron lugar a una
serie de iniciativas que distorsionaron el propsito de la APS.
El propsito de una reunin como la Conferencia Internacional

Hacia la Cobertura Universal en Salud fue conocer los elemen-
tos que permitan contribuir con el trabajo cotidiano y efectuar
una reforma. El fin es que la salud de los pueblos mejore y que
la vida sea ms prolongada y saludable, llena de felicidad y rea-
lizaciones, es decir, que vaya mucho ms all de la medicina re-
parativa orientada a atender las enfermedades. Una experiencia
personal del doctor Tejada lo lleva a reflexionar sobre la deshu-
manizacin que se observa con mucha frecuencia. Narra cmo
en su caso, el mdico tratante (cuando era atendido por un pro-
blema oncolgico), quien lo recibi, se limit a leer la historia
clnica y a darle indicaciones, sin formularle ninguna pregunta ni
examinarlo previamente.
En otra ocasin, cuando estuvo hospitalizado, pregunt en

qu momento vendra a examinarlo cierto especialista (al que
su mdico tratante haba pedido una interconsulta). Le infor-
maron que ya lo haba visto, as figuraba en la historia clnica.
El especialista haba realizado anotaciones sobre su problema
mdico sin siquiera haberlo visto. Este es un aspecto muy
importante que es necesario enfrentar. Es muy poco lo que
se puede lograr incorporando lo ltimo de la tecnologa m-
dica si el recurso humano no se relaciona con quien necesita
de sus cuidados. La formacin profesional debe mejorar para
no terminar con una deformacin profesional. No se trata El fin es que
de impartir conocimientos, sino de formar de manera integral la salud de los
a los profesionales de la salud. Ivn Illich critic hace varias
dcadas lo que l denominaba la medicalizacin de la vida, pueblos mejore
y difundi un trmino que se haba descrito antes: medicina
y que la vida sea
iatrognica. Esto es particularmente crtico, con la aplicacin
mecnica de los conocimientos que pueden hacer ms dao ms prolongada
que bien. Lo mismo ocurre cuando se aplican programas y
estrategias que han funcionado en un pas y que se intenta
y saludable, llena
emplear de la misma manera en realidades con caractersticas de felicidad y
sociales, econmicas, polticas, ambientales y culturales muy
diferentes. realizaciones.
54
v El recurso humano debe

comprometerse con el paciente.
Un aspecto central para la sociedad es la educacin basada en valores.

Esta empieza en el hogar, y seala la necesidad de desarrollar tres capa-
cidades importantes para la educacin moderna. Primero, la capacidad
de pensar (no de memorizar), comparando la informacin que se recibe
con la que uno tiene, sumada con la experiencia personal. Segundo, la
capacidad de dudar permanentemente, porque lo que ahora es verdad
puede ser demostrado como errado o considerado como una explicacin
insuficiente en el futuro. Tercero, la capacidad de criticar y de ser criticado,
ya que en este medio no hay mucha costumbre de ejercer esta saludable
facultad, que permite notar si las afirmaciones propias son ciertas o no.
Es fundamental evitar el llamado pacto infame, en el que uno no critica

para no ser criticado. Se piensa, erradamente, que de esa manera se
puede vivir en paz. Sin el ejercicio de estas tres capacidades es muy difcil
enfrentar los retos que se presentan en un mundo globalizado, en el que
las realidades sociales son muy cambiantes, complejas, complicadas e
inseparables. Este es un planeta sin modelos o paradigmas de aplicacin
55
universal, y en el que la creatividad se ha convertido en una necesidad.

En una conferencia sobre educacin que el padre Adolfo Nicols, general
de la Orden Jesuita, brind en el Per, seal que en algunas ocasiones
se olvida que de lo que se trata es de formar jirafas, que, como se sabe,
es el animal que tiene el corazn ms grande con relacin al volumen del
cuerpo. Su corazn es grande, adems, porque hay un largo trecho que
superar para que la sangre llegue al cerebro. Entonces, la primera condi-
cin para la evolucin en la educacin del ser humano es que desarrolle
un corazn grande, solidario y al servicio de los dems. La jirafa tambin
puede ver a lo lejos, debido a su cuello largo y flexible, que gira en todos
los sentidos y completa una verdadera visin panormica. De igual mane-
ra, para hacer polticas de Estado se debe mirar adelante, hacia el futuro.
Eso es lo que se requiere para construir polticas pblicas o, en otras
palabras, polticas para todos.
Las polticas pblicas no son patrimonio de una dependencia o de un

ministerio, sino de todo el Estado y de la sociedad, porque trascienden el
mandato de una administracin de gobierno. Es necesario tener cuidado
y evitar formar avestruces en lugar de jirafas, pues ellas son el equivalente
a la superespecializacin: carecen de una visin del mundo y no cuentan
v Las polticas pblicas son patrimonio

del Estado, no de un gobierno.
56
con una perspectiva poltica o econmica, bajan la cabeza y se olvidan

del resto. Creen que nadie las ve, de modo que no se preocupan por los
dems.
Una dificultad que se observa en la actualidad es pensar que, empleando

los medios o perfeccionndolos, se solucionan los problemas. Lo ms
importante es saber, primero, cules son los objetivos, porque sabiendo a
dnde se desea llegar se podr pensar en los mejores medios para con-
seguirlo. Es como si uno buscara manejar una camioneta 4x4 de ltimo
modelo con todos los elementos tecnolgicos de punta para ir a la isla
San Lorenzo. En ese caso, evidentemente, ese vehculo no sirve, y quiz
necesite simplemente un pequeo bote de motor.
La poltica, segn Scrates, Platn y Aristteles, es el arte, no la ciencia

ni el mtodo. Requiere de mucha creatividad y de la capacidad de lo-
grar consensos, los cuales suponen un dilogo en el que todos aportan,
no una situacin en la que unos mandan y otros
obedecen. La poltica, en resumen, es el arte de
lograr consensos para el bien comn, y el bien
comn es salud para todos, tal como la cober- es el arte de
La poltica
tura universal.
lograr consensos para el bien
Si los problemas son similares, seala el doctor comn, y el bien comn
Fernando Carbone, exministro de Salud del Per, es salud para todos, tal como la
las soluciones no pueden ser muy diferentes. En cobertura universal.
el mundo hay consenso para la renovacin de
la APS, el abordaje de los determinantes socia-
les de la salud, los ODM y la agenda pos-2015.
Con el fin de enfrentar los nuevos desafos de la
salud pblica mundial, se necesitan respuestas sistmicas e innovadoras
que cumplan un enfoque integral. Si el sistema de salud se sigue orien-
tando a lo curativo individual y deja en un segundo plano la promocin y
la prevencin, se ahondarn las inequidades y se generarn problemas
sanitarios ms serios a mediano y a largo plazos. Por eso, se emplean
algunas claves operativas que pueden hacer realidad las polticas y los
planes, ya que existe una necesidad apremiante por pasar del discurso a
la prctica. La primera clave es fortalecer el primer nivel de atencin me-
diante la estrategia de APS, lo que se puede resumir en el cuidado integral
de la salud para todos y con todos. Esta estrategia va ms all del sector
de la salud: precisa de un compromiso intersectorial que tome en cuenta
los determinantes sociales. La APS abarca todos los niveles de atencin.
La segunda clave es repensar la salud desde una multiconcepcin del

proceso salud-enfermedad, y considerar que en cada sociedad existen
57
varios conceptos y prcticas en constante retroalimentacin.

El proceso salud enfermedad no puede ser nico dentro de
cada sociedad, sino un conjunto de conceptos y prcticas
que operan en paralelo. La tercera clave es la necesidad de
trabajar intersectorialmente, con el fin de que se promueva la
participacin social. Es esencial el trabajo colaborativo y com-
plementario con otros sectores. El desarrollo implica que la sa-
lud se presente en todas las polticas, como afirm la ministra
de Salud de Finlandia en el 2003. La cuarta clave es el enfoque
intercultural de los distintos componentes y niveles del sistema
de salud. La interculturalidad es fundamental para la universa-
lizacin de los servicios de salud, as que se debe buscar un
adecuado dilogo entre las diferentes culturas, saberes y prc-
ticas de cada sociedad, no solo para eliminar progresivamente
la discriminacin y la inequidad, sino tambin para asegurar
el derecho fundamental a la salud de grupos tradicionalmente
marginados.
La quinta clave es la horizontalizacin programtica en el pri-

mer nivel de atencin. Con ella se superar la fragmentacin y
la verticalidad existente, para dar paso a intervenciones en el
individuo, la familia y la comunidad. La sexta clave es la forma-
cin de equipos de trabajo polifuncionales para el primer nivel
de atencin. De alguna manera se trata, como dice un proverbio
aimara: que todos vayamos juntos, que nadie se quede atrs,
que todos tengan todo y que a nadie le falte nada. La
La APS sigue siendo la estrategia y el instrumento que servir interculturalidad
para alcanzar la meta de salud para todos, con equidad, justicia
social, solidaridad y valores ticos; mientras que la reforma es
es fundamental
un medio para lograr la CUS. En este marco, el doctor Eduardo para la
Pretell, exministro de Salud del Per, enfatiz la importancia de
abordar los determinantes sociales de la salud articulndolos universalizacin
con las etapas de la vida. La prevencin de los riesgos a la salud de los servicios
debe empezar desde la vida fetal, mediante el aseguramiento de
un adecuado estado nutricional que garantice el desarrollo de de salud. Por eso,
un ser con potencial que pueda asimilar las oportunidades edu-
se debe buscar
cativas y de otras naturalezas en su crecimiento y en su desem-
peo a lo largo de las diferentes etapas de su vida. Muchas de un adecuado
las intervenciones actuales generan ms beneficios en relacin
con los bajos costos. Un ejemplo es la educacin a las madres
dilogo entre
y a la poblacin en el consumo de sal adecuadamente yodada las diferentes
durante el embarazo, con el objetivo de prevenir dao cerebral
o discapacidades intelectuales. culturas.
58
v La prevencin de los riesgos de

la salud empieza desde la vida fetal.
Otro tema importante para el logro de la CUS es la necesidad de contar

con profesionales de este rubro que se encuentren adecuadamente
formados y que se actualicen de manera permanente. Existe una pre-
ocupacin por el deterioro de la educacin mdica en el Per y en
otros pases, que en gran medida es causada por la proliferacin de
facultades de Medicina de muy pobre calidad, en las cuales la investi-
gacin est ausente. Los recursos humanos resultan esenciales para
llevar adelante tareas como las que se proponen en esta conferencia
internacional.
Segn refiri el doctor Patrick Wagner, la Academia Nacional de Medi-

cina del Per trabaja con un equipo internacional, liderado por el doctor
Julio Csar Mezzich, en una nueva aproximacin conceptual denomina-
da salud y medicina centrada en las personas. Se trata de revalorar a
la persona como ser humano y ncleo fundamental de la sociedad. Eti-
molgicamente, persona deriva del verbo latino personari (person), que
significa resonar; en griego se dice prspon, y se refiere a la mscara o
careta que usaban los actores y actrices para hacer resonar su voz, con
el fin de ser escuchados en sus declamaciones. Inicialmente, la mscara
era la persona; despus fue la denominacin que reciban los actores o
59
actrices. Progresivamente, se fue humanizando. As, el pblico al ver llegar

a los actores, deca: Viene la persona. Esta exclamacin era seguida
por una ovacin de bienvenida. Fue recin entre los siglos III o IV que se
empez a llamar persona al ser humano, por considerarse que era la
mscara de resonancia de la voz divina en el universo. Gracias al hom-
bre (ser humano) que es persona, la voz del infinito, de lo absoluto, de lo
eterno, resuena hasta el ltimo rincn del cosmos. La sola presencia de la
persona transforma el universo y lo convierte en mundo, que proviene de
mundus, y que quiere decir limpio. Por tanto, es la persona la que crea
un mundo exterior sobre el cual acta y transforma, pero posee asimismo
un mundo interior que le es propio, nico y exclusivo. De esta forma, per-
sona y mundo son dos conceptos que se van a interrelacionar esencial y
permanentemente.
Para Kant, la condicin moral de la persona constituye el punto de partida

y de llegada de toda su filosofa. De esta forma, la
persona es un fin en s misma, y jams un medio
para lograr u obtener un fin diferente. Para l, la per- Lafalta de salud
sona obedece solo a la razn moral, en esto radica atenta contra la dignidad de
su grandeza y su diferencia con los otros animales
que no son morales, sino que se mueven en el rei-
la persona , porque es
no de la sensibilidad y la actividad, aunque no en el una condicin fundamental
mismo plano de actividad que la persona. Surge el para la libertad y
respeto, que proviene del latn respectus y significa la plena expresin
mirar, venerar, considerar, en otras palabras, el res-
peto a toda persona, cualquiera sea su condicin
de sus valores .
o estado. Para Max Scheler, solo la persona es ca-
paz de expresar valores, es axiolgica por excelen-
cia. Adems, por antonomasia, el espritu humano al captar valores, los
revalora y aumenta su estimacin, porque los expresa y manifiesta. Es
por eso que las personas no tienen precio, sino valores. Las cosas son
preciosas porque tienen precio, mas las personas son valiosas en virtud
de sus valores. La salud es un valor superior derivado del latn salus, que
quiere decir salvacin. La falta de salud atenta contra la dignidad de la
persona, porque es una condicin fundamental para la libertad y la plena
expresin de sus valores. De ello deriva ontolgicamente el derecho a la
salud, que se convierte en el primer derecho, el ms importante despus
del derecho a la vida.
En este captulo se muestran los aspectos conceptuales y filosficos que

constituyen un marco importante para acompaar las estrategias que lle-
varn a la realidad, de manera progresiva, la salud para todos y con todos.
Esta meta se compara con el actual esfuerzo por alcanzar la CUS que se
promueve en el Per y en el mbito internacional.
60
v El derecho a la salud es el segundo ms importante, despus de la vida.
61
Captulo
4 ExperienciaS de pases
en la implementacin
de la cobertura
universal en salud
4 ExperienciaS de pases en la implementacin
de la cobertura universal en salud
En este captulo se analizan y comparan las propuestas y ex-

periencias presentadas por los ministros de Salud (o por sus
representantes) de seis pases de Amrica y Europa, en las con-
ferencias que ocuparon el segundo da del evento. En ellas se
busc identificar tendencias, consensos y diferencias, as como
elementos claves que posibiliten la implementacin, las alterna-
tivas y las lecciones aprendidas que resultaron de los esfuerzos
nacionales.
Un primer aspecto que resulta de inters, luego de analizar las

exposiciones concernientes a las experiencias de implementa-
cin de la cobertura universal en algunos pases, es la concep-
cin que se tiene sobre ella.
En todas las propuestas, el concepto que se maneja hace re-

ferencia al acceso y a la calidad de los servicios. En cuanto al
acceso, los expertos coinciden en colocar como meta a toda
la poblacin. Sobre la calidad de la atencin, algunos pases1
proponen como meta mejorar la oferta, mientras que otros2 la
entienden en trminos de cobertura homognea, es decir, de
llegada igualitaria a una misma oferta de servicios de salud, ca-
racterizada por la mayor calidad existente, sin diferencias por
la condicin social ni por los aportes realizados al sistema de
salud. En ese sentido, los pases participantes relacionan el con-
cepto con otras nociones, como la equidad.
No obstante, la tensin entre las metas establecidas por la CUS

y la posibilidad de dar sustentabilidad a los servicios introduce
en algunas definiciones las ideas de contencin de costos o de Los pases estn
participacin financiera de los usuarios (especialmente en los de acuerdo con
Estados Unidos). Cabe resaltar que, en general, los pases estn
de acuerdo con que el concepto de CUS no sea equivalente a que el concepto
gratuidad.
de cobertura
La decisin de determinados pases de asumir la CUS como universal de
poltica propia tuvo como base el reconocimiento del acceso al
cuidado y a la atencin de salud como derecho humano en sus
salud (CUS) no
constituciones, de acuerdo con las presentaciones que hicieron sea equivalente a
referencia a dicha situacin. Este es el caso del Uruguay, Mxico
y Ecuador. gratuidad.
1
Mxico, Estados Unidos.
2
Entre estos, pases como Uruguay, Ecuador, Blgica y Francia.
64
v Los pases reconocen que el acceso

a la salud es un derecho humano.
En Francia, la cobertura de salud aparece como preocupacin a comien-

zos del siglo XX, cuando el pas pas de ser una nacin de gente indepen-
diente, a constituirse en una sociedad de asalariados. As, la salud de los
trabajadores se convirti en tema de inters para los empleadores. Esta
preocupacin tom forma y se materializ luego de la Segunda Guerra
Mundial, al considerrsele como un factor esencial para el desarrollo.
En tal sentido, se desprende que, como concepto y objetivo comn, la

CUS responde a procesos que resultan particulares a cada pas, los cuales
determinan que cada Estado establezca su propia ruta, de acuerdo con su
propia realidad, sus tradiciones y su historia. De ese modo, el sistema no
podra aplicarse de igual forma y bajo el mismo modelo en todos los lugares.
Por ejemplo, en el desarrollo de modelos propios para lograr la co-

bertura universal, Ecuador opt por fortalecer la red pblica de salud,
buscando que fuera la de mejor calidad posible y que toda la pobla-
cin pueda acceder a ella. En otros casos, como en Uruguay, Francia
65
v La intersectorialidad puede
contribuir al xito de la CUS.
y Blgica, se decidi, a partir de un sector privado fuerte, aplicar un

sistema de salud nacional integrado, con participacin de prestadores
pblicos y privados, y trabajando en red, en el marco de un convenio
de complementacin.
Para Mxico, en cambio, no es posible hablar de un sistema nico o inte-

grado, ya que desde el punto de vista poltico, su implementacin resulta-
ra compleja. En cambio, en Ecuador, Francia y Uruguay se plantean sis-
temas articulados o en camino a la integracin con los que resulta posible
que cada ciudadano sea atendido en cualquiera de ellos, sin importar cul
le corresponda en realidad.
En cualquier caso, resulta claro que el camino para alcanzar la CUS no es

rectilneo, sino que requiere de un largo proceso, con mucha negociacin,
bsqueda de acuerdos y esfuerzos de adaptacin de los sistemas de sa-
lud. Aunque no exista un nico camino para concretar la CUS, se encuen-
tra, tomando como base las experiencias expuestas, que la estabilidad y
la voluntad poltica constituyen elementos fundamentales para consolidar
los cambios que se precisan. Estos cambios deberan ser capaces de
traducirse en asignacin de recursos y en el liderazgo de las autoridades
66
sanitarias nacionales, orientados a consolidar una rectora efectiva sobre

el conjunto del sistema de salud (fundamental en los pases con sistemas
segmentados), lo que implicara, entre otros puntos, fortalecer los servi-
cios de salud pblicos y la posibilidad de incorporar de manera amplia la
participacin ciudadana, capaz de proporcionar un elemento de sosteni-
bilidad a la cobertura universal si se constituyen trabajadores y usuarios,
en defensores decididos del proceso. Es en este sentido, por ejemplo, los
representantes de Blgica y de Uruguay resaltaron, a partir de sus expe-
riencias, la indispensable necesidad de dilogo con la sociedad civil y con
los trabajadores del sector.
Existen diferentes posiciones en algunos temas, como el que contempla

si las entidades prestadoras de servicios de salud deberan funcionar en
un esquema de mercado y tener fines de lucro. Por ejemplo, Ecuador y
Blgica consideran que para lograr la CUS se re-
quiere de un sistema de salud ajeno a la lgica del
mercado y el lucro. En este sentido, en Blgica no El camino para alcanzar
se permite que las instituciones prestadoras de la CUS no es rectilneo, sino que
servicios de salud estn orientadas hacia dicha
lgica, con el objetivo de que no elijan o discrimi-
requiere de un largo proceso
,
nen servicios o pacientes, segn su posibilidad con mucha negociacin,
de maximizacin de ganancias. Con ello se evitan bsqueda de acuerdos
y
incentivos perversos, estimados como inherentes esfuerzos de adaptacin de los
a un modelo de mercado.
sistemas de salud.
En la experiencia de Estados Unidos, en cambio,
hay un gran nfasis por reducir los costos y por
mejorar la calidad de los servicios, promoviendo entre los diversos provee-
dores la competencia en la oferta, mediante mecanismos que obligan a
las empresas a exponer sus opciones, de modo que los usuarios puedan
enterarse y elegir lo mejor para ellos. Entre las dos opciones antes men-
cionadas, la mayor parte de pases, como Uruguay, Mxico y Blgica,
escogen alternativas intermedias con mecanismos de regulacin.
Una condicin de xito para la CUS, que ha sido mencionada por algunos
pases, como Blgica, Uruguay y Ecuador, es la intersectorialidad. En ella
se incorpora, en algunos casos, innovaciones en el sistema de salud por
medio de un plan de reforma del Estado que involucra a otros sectores
(Uruguay). En otros casos, implementa una poltica de salud dentro de
otros sectores que, a su vez, se integran en una instancia intersectorial
destinada a trabajar sobre las desigualdades de salud (Blgica). Finalmen-
te, la intersectorialidad se plantea como el ejercicio de rectora del sector
de la salud sobre otros sectores, en aspectos vinculados con la salud
pblica (Ecuador).
67
En trminos de la implementacin de la CUS, se evidencia que

los cambios se producen fundamentalmente en cuatro mbitos:
el modelo de atencin, la organizacin del sistema y de la oferta
de los servicios, el modelo de financiamiento y el modelo de
gestin.
En relacin con los cambios en el modelo de atencin, la mayor

parte de los pases (Ecuador, Estados Unidos, Mxico, Uruguay
y Francia) impulsan, en alguna medida, el fortalecimiento de la
atencin primaria y la capacidad resolutiva de sus unidades,
como estrategia para ampliar la cobertura de los servicios de
atencin en salud en trminos de poblacin y de prestaciones.
Esto har ms eficiente y productivo el trabajo.
Al mismo tiempo, fomentan el fortalecimiento del talento huma-

no al realizar grandes esfuerzos por distribuir a los profesionales
de la salud por todo el territorio y establecer medidas para evi-
tar que abandonen el trabajo. Para ello, algunos pases, como
Ecuador y los Estados Unidos, incrementaron los salarios e in-
centivaron la especializacin de los mdicos en medicina fami-
liar. En Ecuador, la propuesta consiste en incorporar a todo el
personal de primer nivel a la especialidad de salud familiar y
homologar los salarios de los especialistas de ese nivel con los
salarios de los especialistas hospitalarios. El objetivo es rever-
tir la pirmide en la distribucin de los recursos profesionales
de salud, es decir, reducir la concentracin en especialidades
hospitalarias de tercer y cuarto nivel de atencin, priorizando
a su vez las intervenciones y los recursos en el primer nivel de
atencin, como elemento fundamental. En este sentido, aunque
no lo explicitaron, Francia y Ecuador realizan esfuerzos por de-
sarrollar estrategias que favorezcan una mejor distribucin de Francia y Ecuador
profesionales de la salud por todo su territorio, con el propsito
de evitar o, al menos, reducir las inequidades geogrficas. realizan una mejor
distribucin de
En cuanto a los cambios en la organizacin del sistema, una al-
ternativa adoptada por Uruguay, Mxico y Ecuador es impulsar profesionales
que los diferentes componentes del sistema de salud llmen-
de la salud por
se, en algunos casos, sistemas pblico y privado o en otros,
seguro social y seguro popular trabajen juntos, funcionando todo su territorio,
en red, incluso en un mismo local, y atendiendo a personas que
correspondan a otros componentes, a partir de una adscripcin
para reducir las
territorial. Esto se ha implementado en los diferentes niveles de inequidades
atencin (primero, segundo y tercero). De este modo, como afir-
ma la ministra de Salud de Uruguay, han logrado racionalizar geogrficas.
68
v Algunos pases priorizan los

recursos en el primer nivel de atencin.
el uso de recursos y mejorar la calidad de la atencin, que ahora puede

ser brindada por un espacio de tiempo mayor. Asimismo, permite la libre
eleccin del prestador de servicios por parte del pblico y facilita el esta-
blecimiento de relaciones de largo plazo entre mdicos y usuarios.
Con base en este modelo, Ecuador ha favorecido la especializacin de

algunos hospitales que sirven como centros de referencia para todo el sis-
tema, sin que importe el hecho de que los pacientes sean usuarios de la
seguridad social o pertenezcan al Ministerio de Salud o al sector privado.
Por ejemplo, los pacientes oncolgicos son derivados a un hospital de la
seguridad social, y los pacientes hematolgicos, a uno del Ministerio de
Salud.
La implementacin de este modelo de organizacin del sistema requie-

re, entre otros elementos, de un marco homogneo de prestaciones.
De all el esfuerzo emprendido por varios pases, como Uruguay, M-
xico y los Estados Unidos, para elaborar catlogos de servicios, guas
de prctica clnica y formularios de medicamentos, que se constituyen
en norma para las diversas instituciones aseguradoras y prestadoras
de servicios de salud. En el establecimiento de este marco normativo,
69
cobran importancia la rectora del Estado y el dilogo con los provee-

dores de salud.
Con relacin al modelo de financiamiento del sistema, la lgica adoptada

en la mayor parte de las experiencias presentadas se caracteriza por que
cada usuario podr aportar segn su capacidad de pago y recibir en fun-
cin a sus necesidades.
En ese sentido, las fuentes de financiamiento con las

que se cuenta son dos: las fiscales, es decir, las que
En pases como Francia,

se nutren de la recaudacin de impuestos, y las coti-
zaciones de la seguridad social. La suma de ambas
representa una proporcin del gasto mayoritario, en el Blgica y los Estados
que los impuestos toman una importancia creciente, Unidos, los montos de sus
en especial los impuestos percibidos por consumo de
productos asociados al riesgo de contraer enfermeda-
presupuestos en
des crnicas no transmisibles, como tabaco, alcohol salud representan ms
y comida chatarra. En Ecuador se ha calculado que el del 10 % de su PBI.
ingreso por ese concepto ascendera a 400 millones
de dlares anuales.
Francia, Blgica y los Estados Unidos dieron cuenta de los montos en sus
presupuestos en salud, que representan ms del 10 % de su PBI. En Es-
tados Unidos llega al 18 %. Para ellos, la falta de presupuesto destinado a
este sector no es un problema. En cambio, las exposiciones de Ecuador
y de Mxico mostraron un enorme crecimiento del gasto en salud en los
ltimos 13 aos (cerca de 37 veces en Ecuador y 3 veces en Mxico).
Una tendencia que se desprende de las experiencias comentadas, en

particular de las de Uruguay y Mxico, as como de la propuesta hacia el
futuro de Ecuador, es la de constituir, con el conjunto de lo recaudado de
las diferentes fuentes de financiamiento, un fondo nacional mancomunado
que pagar a los distintos prestadores de los sistemas de atencin las
intervenciones contenidas en el paquete de servicios, segn un tarifario
previamente establecido. Otra forma de pago existente, explcitamente
mencionada por Ecuador, es mediante un cruce de cuentas entre institu-
ciones, con base en un per cpita.
Cabe resaltar que, en dichos paquetes, Uruguay consider el clculo de

personas conforme a edad y sexo. Se incluyeron pagos por el cumpli-
miento de metas especficas, por ejemplo, por captacin precoz de recin
nacidos o por nios menores de un ao, gestantes y adultos mayores con
controles completos. La implementacin de este pago por metas es una
alternativa que est siendo contemplada por Ecuador.
70
En el momento del pago, algunos sistemas (Blgica, Ecuador, Uruguay,

Mxico y Francia) consideran el ingreso econmico y la posicin social del
paciente. Si estos son muy bajos, el porcentaje de reembolso cubierto por
el Estado podra llegar al 100 %.
Segn esta misma perspectiva, Uruguay, Mxico y Ecuador se encuentran

desarrollando, adems, un fondo para financiar procedimientos y trata-
mientos especializados de alto costo (cirugas cardiacas, cateterismos,
angioplastias, dilisis o trasplantes, entre otros).
Para la definicin de estos mecanismos de pago, establecidos como pagos

por personas (cpitas) y pagos en funcin de metas (no solo por prestacio-
nes), vuelve a tomar relevancia la rectora y la capacidad de negociacin y
liderazgo del Estado. As, se observan diferencias en el empleo que hacen
los gobiernos de uno u otro mecanismo. En Ecuador, por ejemplo, la rectora
se constituye como el instrumento fundamental, mientras que en Uruguay
y Blgica se enfatiza ms la importancia del dilogo y de la negociacin.
Finalmente, frente al reto de dar sostenibilidad a las reformas que se im-

plementan, el tema del control de gastos resulta fundamental. Segn la
v Se propone crear un fondo para

financiar tratamientos especializados.
71
experiencia de Francia, las medidas empleadas para ello por diferentes

administraciones nunca han logrado mantener resultados a largo plazo,
lo que demostrara la necesidad de aplicar medidas de ndole estructu-
ral. En ese sentido, las propuestas presentadas estn enfocadas en dos
aspectos: la racionalizacin de la oferta hospitalaria y la del uso de medi-
camentos.
En relacin con la primera, se propone el desarrollo y el empleo de tec-

nologas que permitan realizar ms cirugas ambulatorias y que limiten el
tiempo de hospitalizacin por esta causa. Se plantea la implementacin
de servicios de cuidado a adultos mayores en sus domicilios o en el nivel
primario, no en hospital. Se sugiere que sean mdicos generales los que
regulen las derivaciones a los servicios especializados y quienes prescri-
ban medicamentos.
En cuanto a la racionalizacin del uso de medicamentos, las alternativas

se enfocan en motivar prescripciones modestas y el consumo de medi-
camentos genricos. Es en esta rea en la que Francia, a pesar de contar
con pobladores definidos como grandes consumidores de medicamen-
tos, seala haber logrado mejores resultados y haber encontrado mrge-
nes de progreso importantes. La introduccin de prcticas de reevalua-
cin de prescripciones ha contribuido con ello.
Ecuador, en cambio, propone impulsar medidas de regulacin para dis-

minuir los precios de los medicamentos en el mercado, adems de una
actualizacin permanente del listado nacional de medicamentos y del
mejoramiento del sistema de compras pblicas, por ejemplo, mediante
subastas corporativas conjuntas. Se plante la posibilidad de trabajar con
un alcance regional.
A partir de las experiencias de los pases en cuanto a la implementacin de

la CUS expuestas durante la conferencia internacional, objeto de anlisis
en este captulo, se hace evidente que el proceso de articulacin es largo,
que no admite recetas nicas, y que cada pas debe encontrar su camino.
Sin embargo, cualquiera que este sea, es preciso construir consensos
sociales y negociacin con actores diversos, por lo que es fundamental
el fortalecimiento de la rectora del Estado, su liderazgo y su capacidad
de argumentativa. La aplicacin de la CUS requiere, adems, de voluntad
poltica y de estabilidad para consolidar los cambios y sostenerlos en el
tiempo, garantizando los recursos necesarios. No obstante, uno de los
pilares fundamentales, reconocido en las experiencias de cada uno de los
pases, es la participacin ciudadana.
72
v La aplicacin de la CUS requiere voluntad poltica y estabilidad.
73
Captulo
5 Conclusiones
5 Conclusiones
Despus de dos das de intensas exposiciones y paneles de discusin,

concluy la Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en
Salud, con valiosas lecciones dejadas por los planteamientos de lderes
globales, acadmicos y expertos de organismos de cooperacin interna-
cional como de los implementadores de los gobiernos participantes. En
las siguientes lneas se ofrece un resumen de los temas debatidos.
1. Existe consenso respecto a que la CUS resulta esencial para el ejercicio

del derecho fundamental a la salud, para la dignidad del ser humano y
para alcanzar la proteccin social en salud.
2. Se necesita reformar los sistemas de salud para lograr la proteccin en

este sector. Dichas reformas deben responder a las realidades polti-
cas, sociales y sanitarias de cada pas.
3. Las reformas son procesos complejos, largos y progresivos. Comple-

jos, porque muchas de las decisiones requieren de la participacin de
mltiples actores. Largos, porque cuando se toma la decisin, gene-
ralmente no se cuenta con todos los recursos humanos y de infraes-
tructura para llevarlos adelante, y se precisa de negociacin y de una
bsqueda permanente de acuerdos. Progresivos, porque cada pas
tiene su propia velocidad, y los acuerdos deben traducirse en la im-
plementacin de polticas de Estado que sean seguidas por varias ad-
ministraciones de gobierno. Por ello, resulta indispensable definir las
metas y los horizontes, lo que facilitar el compromiso de los actores.
4. Procesos largos y complejos como las reformas, que permitan alcanzar

la proteccin social en salud, plantean grandes retos para los siste-
mas. Es imprescindible que las autoridades sanitarias consoliden su
liderazgo para la rectora sectorial, en especial en los pases que tie-
nen sistemas de salud segmentados. Un reto adicional es el liderazgo
intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud, ya
que las polticas que se desarrollan en otros sectores tendrn impacto
sobre ellos y, por lo tanto, sobre la salud.
5. Para mejorar la salud se necesita asignar ms recursos y distribuirlos

equitativamente. No es posible hacer reformas y avanzar en la cobertu-
ra universal sin aumentar el gasto y la inversin en salud.
6. La evidencia internacional indica que la mejor manera de financiar los

servicios de salud es a travs de modelos de tributacin progresiva
que, adems, disminuyan el gasto de bolsillo. Por otro lado, se enfatiza
que no existen pruebas de que el denominado efecto de chorreo
(trickle-down effect) funcione.
76
v La mejora en salud se logra con

inversin y distribucin equitativa.
7. La CUS consiste en que todos puedan obtener las intervenciones y los

servicios de salud que necesitan (prevencin, promocin, tratamiento,
rehabilitacin y cuidados paliativos) sin correr el riesgo de ruina econ-
mica o de empobrecimiento, tanto en el presente como en el futuro.
Consta de dos componentes interrelacionados: la cobertura con inter-
venciones y servicios de salud de calidad y el acceso a la proteccin
del riesgo financiero en salud para toda la poblacin.
8. En estos das, hablar de CUS significa recoger y aplicar los principios

fundamentales y actualizados de la estrategia de APS y de la meta
Salud para todos. En este sentido, cobertura universal en salud y
salud para todos y con todos son conceptos movilizadores, vigentes,
tanto en el pas como en todo el mundo.
9. La CUS es un concepto, una estrategia y una visin, y para lograrla no

existen modelos ni recetas universales. Cada pas debe desarrollar e
implementar su propia estrategia, de acuerdo con su realidad social,
77
5 Conclusiones
econmica, poltica y cultural. Las experiencias de los estados que

participaron en la conferencia internacional muestran la diversidad de
estrategias que es posible disear.
10. Para evitar simplificaciones y reduccionismos del concepto, resulta

importante sealar los siguientes aspectos sobre la CUS:
No es solo financiamiento.
No es solo tratamiento.
No es una estrategia que excluya los programas integrales de salud.
No es un paquete bsico de servicios de salud.
No es privatizacin de la salud.
11. Es indispensable conseguir mayor financiamiento y eficiencia para ha-

cer realidad la CUS. En los pases en crecimiento es posible encontrar
un espacio de maniobra fiscal, que debera servir para inyectar recur-
sos dirigidos a la salud. Ser necesario aumentar la presin tributaria
progresivamente y entender que incrementar la inversin y el gasto en
el primer nivel no disminuye, en el corto plazo, el gasto en esferas ms
complejas, pero se traduce como mejor calidad de salud para la pobla-
cin y mayor ahorro futuro en el mediano y largo plazos.
v Se requieren medidas concretas

para acceder a la CUS.
78
12. Algunos ejemplos de cmo obtener ms eficiencia muestran que es

completamente factible disminuir los gastos innecesarios del sector,
por ejemplo, evitar la duplicacin de exmenes auxiliares y controlar los
gastos administrativos.
13. Es esencial proponer creativamente incentivos econmicos asociados

con metas y con otros logros medibles, de manera que el desempeo
sea evaluado y, de ser pertinente, reconocido. Para efectuar un buen
seguimiento de ello, resulta impostergable fortalecer los sistemas de
informacin.
14. Hacer realidad la CUS requiere de mejoras concretas que faciliten el

acceso real a los servicios, es decir, reformar la continuidad de la aten-
cin desde la promocin de salud hasta la rehabilitacin. Por ello, es
fundamental poner a la poblacin en contacto con el sistema de salud
desde que est sana y a lo largo de todas las etapas de su vida. En
este marco, la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin enfren-
ta, y seguir hacindolo, retos derivados del cambiante perfil epidemio-
lgico y de las amenazas del cambio climtico y de los nuevos eventos
sociales y polticos de un mundo globalizado. Se necesitan estrategias
para garantizar que en ese nivel se pueda resolver la mayor parte de
los problemas de salud.
15. Resulta claro que el acceso a los servicios de atencin integral de sa-
lud no debe depender del tipo de financiador, sino de la facilidad para
llegar al prestador pblico o privado.
16. Para hacer realidad la CUS se debe mejorar la calidad de las presta-
ciones. Se ha mencionado, por ejemplo, la importancia de elaborar y
usar guas clnicas homogneas para todos los prestadores. Si bien
no hay enfermedades, sino personas con padecimientos, es necesario
que se asegure el mismo estndar de calidad para todas las perso-
nas, independientemente de que se atiendan con un prestador pblico
o con uno privado. Tambin es determinante el fortalecimiento de la
autoridad sanitaria que regula y supervisa la calidad de todos los pres-
tadores, invertir en capacitacin del personal clnico y de los respon-
sables de la gestin, mejorar cada vez ms las condiciones de trabajo
de los recursos humanos y buscar nuevos mecanismos de fidelizacin.
17. Existen muchas diferencias importantes entre las estrategias que

adoptan los pases para implementar la CUS. Por ejemplo, en cuan-
to al financiamiento de las enfermedades y de las prestaciones ms
costosas o catastrficas, algunos Estados crean fondos especiales,
mientras que otros utilizan los recursos pblicos. En algunos pases
79
5 Conclusiones
se busca fortalecer a los proveedores pblicos para expandir progre-

sivamente su capacidad y que se haga menos necesaria la provisin
en el sector privado; mientras que en otros se promueve ms bien un
sistema de redes mixtas, en las que se pueda articular la oferta pblica
con la privada.
18. La CUS presenta, adems, una dimensin poltica, entendida como la

buena vida en la polis. El esfuerzo de los ciudadanos para construir jun-
tos las condiciones de la buena vida est vinculado con la dignidad de
las personas y con los derechos que les son inherentes. Por lo tanto,
est estrechamente ligado a la forma en que el individuo se comporta
en su entorno, lo que fortalece las democracias y cuya participacin
social ostenta un rol fundamental.
19. La corresponsabilidad de personas, familias y comunidades es una

pieza esencial para la proteccin en salud. Resulta particularmente im-
portante para la promocin de estilos de vida saludables, la incorpora-
cin de hbitos de prevencin y la pronta deteccin de enfermedades.
20. Se ha destacado la importancia del dilogo y de la legitimacin social

en todos los pases. Un dilogo y una legitimacin social que escuchen
a la poblacin, a los usuarios, a los servicios, a sus familias, a sus
comunidades y a los trabajadores de salud, actores primarios de todo
este tipo de procesos.
80
v La legitimidad y el dilogo son

claves para alcanzar la CUS.
A modo de resumen
La CUS y el abordaje explcito de los determinantes sociales se comple-
mentan y producen una sinergia indispensable.
1. Esta visin compartida no solo mejora el estado de salud, sino que

apunta a lograr la dignidad de las personas, a fortalecer la democracia
y a consolidar la equidad.
2. Existe un movimiento mundial, con ms de ochenta pases, que consi-

dera que la cobertura universal es esencial para hacer realidad el ejer-
cicio del derecho a la salud de toda persona.
3. El Per considera que es muy importante mantener espacios de en-

cuentro para compartir conceptos y continuar intercambiando expe-
riencias con cada pas. Esto ayudar a identificar lecciones y logros en
la implementacin. Para ello, analizar la factibilidad de organizar un
nuevo evento que permita estar al tanto de los avances que realizan los
pases para alcanzar la CUS.
81
CEREMONIA DE
INAUGURACIN
DISCURSOS
v La reforma de salud defiende el derecho de los usuarios.
Comprometidos con la
salud pblica
Midori De Habich
| Exministra de Salud del Per
Es un honor contar, en primer lugar, con la presencia de la primera dama,

la seora Nadine Heredia, quien inaugurar este importante conversatorio
internacional. Para los peruanos y la comunidad de salud pblica es una
gran ocasin, porque contamos con la doctora Margaret Chan, directora
general de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Este da lo recor-
daremos como el inicio de un evento que esperamos sea permanente en
el Per, que se repita peridicamente y que tengamos la oportunidad de
intercambiar experiencias y aprender unos de otros.
Agradezco a Carissa Etienne, directora de la Organizacin Panamericana de

la Salud (OPS), quien nos visita por segunda vez y cuya presencia celebra-
mos siempre. Nos halaga particularmente la presencia de nuestros colegas
de Uruguay y Mxico, con quienes compartimos grandes afinidades cul-
turales. Tenemos una tradicin, adems de intercambios de experiencias,
situaciones similares y oportunidad de aprendizaje mutuo. A todos, muchas
gracias por estar con nosotros. Es un privilegio contar con un selecto grupo
de salubristas. S, adems, que la OPS nos hace el honor de congregar en
Lima a medio centenar de expertos en sistemas de salud de la regin, con
quienes el dilogo y el intercambio sern absolutamente enriquecedores.
Agradecemos a nuestro comit asesor que congrega a un conjunto de

notables personalidades de la salud pblica en el pas, liderados por nues-
tro exministro David Tejada de Rivero. En nombre del Ministerio de Salud
(Minsa), gracias por habernos acompaado en la organizacin de este
evento y, sobre todo, por el anlisis posterior que haremos con ellos en el
marco de sus sabios consejos.
85
v Para lograr la cobertura universal de salud se necesita trabajar en equipo.
Desafos de la cobertura
universal de salud
Margaret Chan
| Directora general de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS)
Primera dama del Per, honorables ministros, distinguidos colegas, da-

mas y caballeros.
En primer lugar, permtanme agradecerle al Per y a la ministra de Salud

por llevar a cabo esta conferencia internacional sobre la cobertura uni-
versal en salud. Amigos y colegas, enfoquemos nuestra atencin en los
temas de inversiones y salud, especialmente cuando apuntan al acceso
universal y a los servicios de calidad que contribuyen a aliviar la pobreza
de nuestras naciones.
Las reformas apuntan a que haya un incremento de cobertura, de modo

que deben realizarse internamente y mantener un control histrico de los
pases y de sus contactos sociales. Todos deseamos lograr el mismo de-
safo. La gente cree que el tema de salud es gratuito. Este es nuestro
desafo colectivo. Cmo logramos expandir este mensaje? Para asegu-
rarnos de que la salud es un esfuerzo comunitario, hemos planificado tra-
bajar en equipo. Sin este esfuerzo, ninguna nacin que quiera crecer podr
hablar de un desarrollo sostenible. La cobertura universal en salud debe
evolucionar internamente. Sin embargo, la habilidad de cada pas puede
convertirse en un instructivo potencial para otras naciones que enfrentan
casos similares y tienen aspiraciones parecidas. Este es el gran valor de
una conferencia como esta. Asimismo, el Per tiene mucho que ofrecer.
Los pases expertos utilizan una lista impresionante de diferentes polti-

cas que refuerzan la evidencia y la documentacin expuesta en 2010,
87
1 Bloque de
conferencias n. 1
en el Reporte Mundial de la Salud sobre el Financiamiento del Sistema

de Salud. Este informe explica que cualquier nacin que lo desee puede
involucrarse en la cobertura universal en salud y hallar los recursos nece-
sarios para lograrlo. Lo ms importante para lograr el xito es contar con
un comit poltico, como lo podemos apreciar en el Per y en otros pa-
ses representados en la audiencia. El comit poltico debe ser un equipo
conjunto con determinacin y buena voluntad de innovacin. Debemos
aprender e inspirarnos de Japn, uno de los pases responsables de de-
sarrollar la poltica para la cobertura universal en salud. Tim Evans, quien
viene del Banco Mundial, participa en esta conferencia internacional. Tim y
yo asistimos recientemente a una reunin de cobertura universal realizada
en Tokio y pudimos profundizar en la importante experiencia de este pas.
En 1961, Japn estableci una garanta segura del servicio de cober-

tura universal. La proteccin financiera otorga acceso a los servicios de
88
prevencin, curacin y rehabilitacin a un costo asequible. Para asegurarnos

Este logro se realiz en tiempos en que la economa ja- de que la salud es un
ponesa no era muy estable. La inclusin de Japn en el
Programa de Cobertura Universal de Salud ayud al pas
esfuerzo comunitario,
a mejorar su cohesin social y la estabilidad, como una se requiere trabajar
columna que sostiene una sociedad democrtica. En el en equipo. Sin este
mundo estn aumentando las igualdades. El Programa de esfuerzo, ninguna
Cobertura Universal de Salud es la ms reciente expresin
de justicia. No se abandona o se deja morir a aquellas
nacin que quiera
personas que no pueden costear un tratamiento de salud, crecer podr hablar
ya que esta puede prevenirse en un adecuado centro de de un desarrollo
salud. Esto es lo que muchos gobiernos desean proveerle sostenible. La habilidad
a la poblacin.
de cada pas puede
Luego de que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) pu- convertirse en un
blicara el Informe Mundial de la Salud 2010, ms de ochenta instructivo potencial
pases de diferentes niveles de desarrollo econmico soli- para otras naciones
citaron ayuda tcnica. Estamos trabajando conjuntamente
con el Banco Mundial (BM) para ayudar a que se logren los
que enfrentan casos
objetivos de algunas naciones, financiar centros de salud y similares.
suministrar servicios de buena calidad de manera efectiva y
eficiente. Finalmente, es necesario resaltar que el liderazgo Margaret Chan
del Per va tomando verdadera importancia en la cobertura | Directora General de
universal en salud. la Organizacin Mundial
de la Salud
89
v El Seguro Integral de Salud (SIS) ampli su cobertura a nivel nacional.
Avances de la reforma
de salud
Nadine Heredia
| Primera Dama de la Nacin
Un objetivo que compartimos con todos los peruanos y que pretende-

mos alcanzar de manera progresiva es la cobertura universal de salud.
En este proceso hemos iniciado una reforma de la salud, cuyo objetivo es
que toda la poblacin pueda estar protegida con mejores servicios y un
financiamiento adecuado. La cobertura universal en salud ya no es solo
una aspiracin. En el marco de la reforma podemos compartir avances en
los tres componentes que contempla y que se relacionan con los pasos
que hemos ido dando a partir de que el presidente Ollanta Humala tom
la decisin de iniciar una reforma de la salud con el compromiso de la
cobertura universal de la salud. Se trata de una reforma que comprende
una ampliacin de la cobertura, una mejora en los servicios de salud y una
defensa de los derechos de los usuarios.
Hemos ampliado la cobertura del Sistema Integral de Salud (SIS) para

personas en situacin de pobreza en el mbito nacional; para escolares
y para personas afectadas por el cncer. Hoy, las poblaciones ms dis-
persas y ubicadas en zonas remotas estn aseguradas, independiente-
mente de que cuenten con su documento nacional de identidad (DNI),
que antes era una barrera para el aseguramiento. Adems, el SIS pro-
tege a nios menores de 5 aos y a gestantes. Tambin comenzamos
a incluir a emprendedores que no cuentan con un seguro de salud. Un
segundo componente es el de la mejora en los servicios. Acercamos a
los usuarios a travs de las redes de atencin primaria y ampliamos los
horarios de atencin y el acceso a los medicamentos para los afiliados
al SIS.
91
1 Bloque de
conferencias n. 1
Es fundamental, adems, contar con personal de salud motivado, me-

diante incentivos y el reconocimiento a su esfuerzo y a su desempeo,
as como la mejora de la infraestructura de salud y el equipamiento de los
establecimientos estratgicos de salud. Para lograr que las personas go-
cen del derecho a la salud, el tercer componente de la reforma se enfoca
en defender sus derechos, orientando y atendiendo las demandas de los
usuarios y usuarias de todos los servicios, y promoviendo y vigilando la
atencin que ellos reciben.
El Plan Esperanza es una plataforma que permite articular y movilizar ac-

ciones y recursos en torno a un conjunto de intervenciones que van desde
la promocin, la prevencin y la deteccin temprana hasta el tratamiento
integral del paciente con cncer. Durante el 2013, el Plan Esperanza per-
miti que el presupuesto destinado a la atencin y prevencin del cncer
se incrementara a 500 millones de soles. Al impulsarlo, el presidente Ollan-
ta Humala decidi liderar y unir a todos los peruanos en la lucha contra el
92
cncer. Esta misma unin es la que necesitamos para hacer

realidad la reforma de la salud que queremos y que merece
nuestro pas. En este esfuerzo, todos somos importantes y
La cobertura
todos sumamos desde el rol que nos compete. universal en salud
ya no es solo una
Hace muchos aos, en el Per se han ido gestando intentos aspiracin. Hemos
de reforma, pero ahora es cuando el Gobierno del presidente
Ollanta Humala nos da la oportunidad de comenzar a cami-
iniciado una reforma
nar juntos. Nuestra lucha es porque la salud se asuma desde de la salud, cuyo
la promocin y la prevencin, desarrollando estilos de vida y objetivo es que toda
prcticas saludables en la alimentacin, en la actividad fsica, la poblacin pueda
y generando entornos ms seguros. Queremos que no ocu-
rra la enfermedad o, en su defecto, queremos diagnosticarla
estar protegida
oportunamente. con mejores servicios
y un financiamiento
Debemos reconocer que el camino de la reforma de la sa- adecuado.
lud en nuestro pas no es fcil ni corto y se presentan limi-
taciones y tensiones. Estamos seguros de que la preser-
Comprende una
vacin y defensa del derecho a la salud es una aspiracin ampliacin de la
compartida y que el dilogo nos va a permitir encontrar los cobertura y una
consensos para contar con un sistema de salud pblica defensa de los
renovado y fortalecido. En estos das van a analizar la ex-
periencia del Per y tambin nos van a dar, a partir de su
derechos de los
experiencia, las recomendaciones para cimentar nuestra usuarios.
reforma. Nos transmitirn toda la experiencia para ayudar-
nos a seguir construyendo un Per saludable y un Per que Nadine Heredia
llegue al camino de la cobertura universal en salud que to- | Primera Dama de la
dos queremos. Nacin
93
Hacia la
COBERTURA
UNIVERSAL
SALUD
EN
CONFERENCIA INTERNACIONAL
DA
1 Bloque de
conferencias n. 1
1 Bloque de
conferencias n. 1
Conferencia 1
La cobertura nacional en salud:
La reforma del sector Salud en el Per
Midori de Habich
Exministra de Salud
Nuestro marco normativo ha sido consecuencia de una delegacin de

facultades legislativas que nos otorgara el Congreso. Esa fue una oportu-
nidad magnfica y signific un hito en la historia del sector Salud. Fueron
120 das sumamente intensos de trabajo, no solamente con el equipo del
Ministerio de Salud (Minsa), sino tambin con otros sectores que nos han
acompaado y han aprovechado este espacio para emitir la normativa: el
Seguro Social de Salud del Per (EsSalud), las sanidades de las Fuerzas
Armadas y de la Polica Nacional del Per (PNP). Todos miramos al sector
en sus diferentes elementos para lograr alinearlos bajo una sola poltica.
En ese sentido, nuestros principios son la reforma de salud centrada en
las personas y es una aspiracin que va a demandar del sector un cambio
fundamental.
Los sistemas de salud, y ciertamente el nuestro, estn ms centrados al-

rededor de la oferta y estn ms organizados en trminos de cmo es que
los proveedores actan. Entonces, hay un cambio estructural muy impor-
tante para poder decir que, efectivamente, el sistema est comenzando a
orientarse. Para tener en el centro de su preocupacin a las personas, las
reformas buscan eliminar, levantar y disminuir las restricciones concretas
que impiden al individuo ejercer plenamente su derecho a la salud. En
ese sentido, hemos identificado a travs del trabajo
de muchas personas, con mucha experiencia en la
realidad peruana, cules son aquellas restricciones
que estn limitando el derecho a la salud y, de esta Nuestro principio es la
manera, recalcar la importancia de poner a la perso- reforma de salud
na en el centro de nuestra preocupacin y sus dere- centrada en las personas
chos como prioridad.
y es una aspiracin que va
El concepto de corresponsabilidad es un elemento a demandar del sector un
fundamental en el sector Salud. Los servicios de cambio fundamental.
salud son, tal vez, responsables de una proporcin
bastante menor del resultado que obtiene una po-
96
blacin en trminos de salud. Es la propia persona, la propia familia y la

propia comunidad que tienen un impacto fundamental con sus compor-
tamientos en el estado de salud que podemos alcanzar como nacin. Por
eso, la corresponsabilidad es absolutamente esencial y vamos a ver cmo
esto est atado, efectivamente, a la promocin de los hbitos de preven-
cin y deteccin temprana de las enfermedades.
Trabajamos por un sistema de salud universal, equitativo y solidario. Res-

catamos el viejo lema de Salud para todos, que es cobertura universal
de salud. Defendemos lo equitativo, porque miramos con mucha atencin
las inequidades, tanto en el acceso a los servicios como en los determi-
nantes de la salud.
Hay muchos elementos importantsimos que explican el resultado de

salud que no estn en la esfera propiamente del sector. Monitorear su
grado de equidad resulta fundamental para asegurar un estado de salud
mejor y ms equitativa. Los procesos de solidaridad tambin aportan en
97
1 Bloque de
conferencias n. 1
la bsqueda de seguros pblicos que mancomunen grandes cantidades

de fondos con los cuales podamos hacer, efectivamente, un esquema
de solidaridad: sanos que pagan por enfermos, jvenes por personas
adultas y las zonas urbanas por las zonas rurales. Para eso necesitamos
fondos que sean amplios y que sean estructural e institucionalmente
fuertes.
El sector Salud de hoy es el resultado de una serie de decisiones que

han tomado gestores, gobiernos pasados, polticas que han ido acu-
mulando conocimiento en el sector. Aunque algunas no requieren ser
fortalecidas, otras necesitan ser modificadas en algunos aspectos para
hacerlas ms efectivas. Compartimos esto con el sector Educacin. No
es un sector que puede cambiar de polticas cada dos, tres o cinco
aos. Necesitamos establecer lneas y orientaciones claras que dife-
rentes gestiones ministeriales de gobierno mantengan y sostengan a lo
largo del tiempo. Por eso, la reforma que estamos emprendiendo parte
del reconocimiento de este proceso de acumulacin. Encontramos en
nuestra historia como sector un activo muy importante, un activo de
polticas y un activo moral para seguir enrumbados en esta lnea y con
constancia de propsito.
Reforma es ms salud
Nuestro lema es Reforma es ms salud. Y ms salud significa ms per-
sonas protegidas, ms y mejores cuidados y ms proteccin de derechos
para que todo esto sea posible. Necesitamos tambin mirar nuestras ins-
tituciones y pensar cmo generamos ms rectoras y ms gobernanza en
el sector.
Ms gente protegida tiene que ver con la expansin de la proteccin fi-

nanciera, la cobertura y la expansin de las personas protegidas. Hemos
tomado ms medidas importantes. La primera es levantar la barrera de
papel. Si a las personas en zonas alejadas les falta un documento, pro-
bablemente sea mayor la responsabilidad del Estado que de esa comuni-
dad. No podemos tener esa barrera de papel entre el ciudadano y el ser-
vicio que necesita. Hemos tomado una serie de medidas para incorporar
muy rpidamente a la poblacin en pobreza, que vive en zonas alejadas o
en condiciones de vulnerabilidad especial.
Adems, se ha hecho un cambio muy importante en trminos de la con-

cesin del Seguro Integral de Salud (SIS) y su alcance. Hasta antes de
los decretos legislativos, nuestro Seguro Integral de Salud estaba limitado
solamente a cubrir a las personas en situacin de pobreza. Felizmente,
en el pas, la pobreza se ha ido reduciendo sustancialmente. Cuando co-
98
menzaron los seguros en el pas estbamos en alrededor del

50 % de pobreza, hoy estamos bastante debajo de la mitad de Necesitamos
la cifra, con lo cual el origen de la motivacin de la poltica del establecer lneas y
SIS como un programa que cubra la situacin de pobreza ha
resultado insuficiente. orientaciones claras
que las gestiones
Hemos deliberado largamente sobre un nuevo rol para el SIS.
Este nuevo rol se expresa en extender el seguro a todos los ni- ministeriales
os de 0 a 5 aos, independientemente de su condicin socioe-
conmica y en tanto no tengan actualmente un seguro. Asimis-
de gobierno
mo, se ha ampliado a todas las madres gestantes en la misma mantengan y
situacin y a los nios en la etapa escolar inicial y primaria de las
escuelas pblicas. sostengan a lo
largo del tiempo.
Esta decisin tiene que ver con dos estrategias multisectoriales
que estn en el centro de la preocupacin del Ejecutivo: el de-
sarrollo infantil temprano, por un lado, que congrega a ms de
diez ministerios y diez sectores en una apuesta por invertir todo
lo necesario en el desarrollo de los nios en una edad temprana
y, por otro lado, la iniciativa de aprender saludable, que busca
juntar desarrollo social, educacin y salud en la garanta de las
mejores condiciones de los aprendizajes de los nios en nues-
tras escuelas.
Otro de los cambios es hacer frente a este dilema, a este de-

bate que hay entre aseguramiento universal e incentivos para la
formalizacin. Somos conscientes de que ese debate es com-
plejo: estamos lanzando la hiptesis a travs del programa SIS
Emprendedor que el otorgamiento del derecho a un seguro
de salud es un incentivo al cual nuestros emprendedores van a
responder apostando por la formalidad.
El programa consta en la inscripcin de los independientes en

el Rgimen nico Simplificado (RUS), que es un rgimen en el
que el pago del tributo es altamente simplificado, con una tasa
uniforme (todos los meses S/.20) y es bajo la constatacin de
pagos sucesivos de tres meses que el independiente que apos-
t por la formalidad tendr derecho al Seguro Integral de Salud.
El seguro tiene una cobertura en trminos profesionales bastan-
te amplia: incluye enfermedades de alto costo, particularmente
seis de los cnceres ms frecuentes en nuestro pas. Entonces
vamos a ver este ao, cuando se ponga en marcha el progra-
ma, si efectivamente podemos comprobar la hiptesis de que
el pago de impuestos constituye, por lo tanto, la formalidad; si
99
1 Bloque de
conferencias n. 1
constituye un objetivo al cual contribuye el sector Salud, y si co-

mienza a cambiar radicalmente la naturaleza del financiamiento
para que sea enteramente, progresivamente, de la caja fiscal.
Ms y mejores cuidados
El Per, en su senda de crecimiento, ha ido tomando concien-
cia de las grandes brechas que tenemos en nuestros servicios.
Ha tomado conciencia de muchos aos de inversiones que no
han crecido al ritmo de las expectativas de los ciudadanos y de
los derechos que tenemos que asegurarles. La discusin que
hemos tenido alrededor de brechas ha sido con respecto a qu
modelo. No es lo mismo planear el cierre de brechas para un
modelo centrado en el hospital.
El presidente del Banco Mundial, quien nos visit el ao pasado,

deca que hay una epidemia en el mundo que se llama hospi-
talitis. Todos estn, tanto pacientes como personal de salud,
acostumbrados a brindar una atencin centrada alrededor del
hospital. Ese modelo es insostenible financieramente para cual-
quier pas, pero, sobre todo, es ineficaz para asegurar el mayor
nivel de salud que sea posible alcanzar en el pas. Cmo hace-
mos este cambio estructural? Cmo incorporamos en nuestro
sistema el principio de la atencin primaria de la salud? Cmo
combinamos cobertura universal, atencin primaria y manejo de
determinantes?
En el cambio estructural y en el modelo de atencin est la ga-

ranta de un sistema ms equitativo, ms eficaz y ms sosteni-
ble. Nos hemos aproximado a este tema a travs de la idea de
las redes integradas de atencin primaria de salud. Estamos
armando alrededor de este concepto un plan de inversiones
muy ambicioso que ya estamos poniendo en marcha desde el Hemos extendido
ao pasado y queremos que esta atencin primaria de la salud,
si bien enfatiza la accin sobre determinantes, la promocin y
el rol del SIS a
la prevencin de la salud, tambin garantice el acceso a espe- todos los nios de
cialidades bsicas ms cerca de las personas. Hoy tenemos la
situacin de familias y de personas que tienen que viajar largas
0 a 5 aos, madres
distancias para acceder, ya sea en la capital de la regin e, inclu- gestantes y nios en
so, en la capital de la Repblica, a atenciones de especialidades
bsicas. etapa escolar inicial
y primaria de las
Acercar esas especialidades es un reto inmenso. Se requiere la
formacin de recursos humanos diferentes, un incremento sus- escuelas pblicas.
100
tancial en la dotacin de recursos humanos y un esfuerzo de inversin

que nos asegure poner en funcionamiento estas redes integradas con
eficacia y con creatividad. Abrimos la posibilidad de que sean diferentes
arreglos institucionales, pblicos, privados y mixtos. Estamos abiertos a
las innovaciones que podamos aprender de nosotros mismos, de nuestra
experiencia pasada y de otros pases.
El centro de los cambios es el recurso humano. Hemos comenzado el ao

pasado con una nueva poltica de remuneraciones. No tenamos una po-
ltica, sino un sistema de pago de sueldos, que son dos temas diferentes.
Una poltica tiene un propsito, una orientacin e instrumentos alineados
a lograrlo. El objetivo de nuestra poltica de remuneraciones era primero
cerrar la brecha de inequidad en las remuneraciones entre la capital y las
capitales de las regiones, y los salarios del personal que trabaja en el inte-
rior del pas. Esa ha sido una primera nivelacin.
Sobre esa nivelacin y homogeneizacin, se es-

tablecen incentivos y bonificaciones que premien
y alneen la distribucin del personal y su desem-
peo a las polticas de las reformas, es decir, que Nuestros principios
premien la atencin primaria, las especialidades son la reforma de
bsicas en las redes y el desempeo. Nuestro
compromiso es lanzar los acuerdos de gestin
salud centrada en las
con diez indicadores simples que van a permitir
personas y es una aspiracin
comparar nuestros establecimientos entre s y que va a demandar del sector
ver cmo estamos en trminos de desempeo un cambio fundamental.
institucional, y establecer los incentivos para que
ellos cumplan con las metas que la poblacin
valora, como tiempos de espera, satisfaccin,
oportunidad de la atencin, entre otros.
Es muy importante incorporar en este paquete la problemtica de los me-

dicamentos. Hemos compartido con nuestros amigos de Brasil la expe-
riencia de farmacias populares. Una adaptacin al caso peruano puede
ser muy pertinente y, de hecho, esperamos iniciar con esta experiencia.
Va a tener un impacto en varios sentidos: en facilitar el acceso a los ase-
gurados del SIS, pero tambin un impacto sobre los precios de equilibrio
del mercado. Evaluaremos hasta el final de ao cmo nos va con esto que
ha sido recibido con mucha expectativa. De todo el paquete de cuidados
es el que ha generado mucho inters.
Estamos muy interesados en otro cambio estructural, que es el territorio.

El ciudadano tiene que tener acceso a los servicios que en ese territorio
estn disponibles, y no importa quin es el dueo: si es el Seguro Social,
101
1 Bloque de
conferencias n. 1
los gobiernos regionales, si es gestin privada o si es de las sa-

nidades. No hay ninguna razn para que el ciudadano tenga di-
ficultades para acceder a servicios que existen y, para eso, todo
el ao pasado hemos trabajado intercambios, convenios que de-
nominamos intercambio de servicios, para explorar la disposicin
de los diferentes actores a hacerlo. Logramos firmar en todo el
pas y con la nueva normativa es una poltica ms permanente.
Esperamos que en el 2016 el ciudadano se pueda atender en la
oferta disponible, tanto en el territorio como para las referencias,
y de esta manera aumentar sustancialmente nuestra efectividad
en el uso de lo que hoy tenemos y reducir la fragmentacin que
caracteriza nuestro sistema por el lado prestacional.
Proteccin de derecho
El tercer pilar es la proteccin de derecho. Es responsabili-
dad tambin del ciudadano, de su familia, de su comunidad,
al lado del Gobierno, asegurar que la prestacin cumpla con
las condiciones que son prometidas al ciudadano, que tienen
que ser garantizadas. Para ese propsito, hemos fortalecido
a la Superintendencia Nacional de Salud (Sunasa), que est
haciendo un rol muy importante de acompaamiento, supervi-
sin y se encarga tambin de medir los estndares de calidad
y oportunidad de atencin a los pacientes.
Detrs de estos tres pilares, que son de cara al usuario y de

contacto directo, esperamos la evidencia de mejora que es
percibida por el usuario y su familia. En ese contexto, existe
la necesidad de reinventarnos como ministerio y de reinventar
nuestros arreglos constitucionales. Es un pilar fundamental para
avanzar hacia la modernidad. Acercar las
La reorganizacin del Ministerio de Salud est en marcha des- especialidades
de hace muy poco. Ya tenemos una estructura inicial con dos mdicas a las
viceministerios y recientemente hemos lanzado el Instituto de
Gestin de Servicios de Salud. Son cambios organizacionales personas es un
de mucha importancia para un mejor manejo del sector y con
nfasis en salud pblica y acciones multisectoriales para actuar
gran reto.
sobre los determinantes de la salud. En el momento en el que Se requiere la
tenemos un brazo financiero en el Seguro Integral de Salud, un
brazo prestacional en el Instituto de Gestin de Servicios de Sa-
formacin de
lud y un brazo supervisor en la Sunasa, el Ministerio de Salud recursos humanos
podr realizar una tarea repotenciada y la rectora en el manejo
multisectorial, la regulacin del sector con una mirada ya no de e inversin.
102
subsector pblico, sino transversal a todo el sector. Ese es el reto inmenso

del Ministerio de Salud.
Se tiene que contar con un sistema de monitoreo y evaluacin. Tenemos

que mejorar muchsimo nuestra capacidad para evaluar nuestros progra-
mas y saber si estamos avanzando en el camino correcto. Es el nuevo
reto de los sistemas de informacin. No hemos tenido mucha tradicin de
medicin y, por lo tanto, existe un gran esfuerzo. Otro elemento esencial
es la reactivacin de la Escuela Nacional de Salud Pblica como un centro
de pensamiento e innovacin de investigacin y de la toma de riesgo para
elaborar nuevas propuestas y ponerlas en ejecucin.
Suscribo las palabras del presidente del Banco Mundial (BM) cuando vino al
Per, quien tena la conviccin de que el mundo poda tomar las decisiones
correctas para que nuestra generacin sea la que haga la diferencia. No
solamente es posible, sino es un imperativo moral. Todo lo que dejemos
de intentar lo estamos trasladando como problemas a nuestros hijos y nie-
tos. Tenemos la fortaleza, las condiciones, la experiencia de otros pases, el
acompaamiento de organizaciones importantsimas, como la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), que nos ayudan a reforzar este imperativo moral.
103
1 Bloque de
conferencias n. 1
Conferencia 2
La cobertura universal en salud:

La perspectiva en las Amricas
Carissa Etienne
Directora de la Organizacin Panamericana de la Salud
Los estados miembros de la Organizacin Panamericana de la

Salud (OPS) tienen el proyecto de que Amrica sea la primera
de las seis regiones de la OMS que logre activar el plan de
cobertura universal de salud. Qu gran proyecto. Imaginemos
una amplia primera regin con cerca de mil millones de perso-
nas que representan la sptima parte del total mundial donde
todos los habitantes, ricos y pobres, poderosos y vulnerables,
urbanos y rurales, estn protegidos contra el riesgo financiero
si necesitan cuidados de salud. Imaginemos una regin en la
cual la cobertura universal de salud no sea tratada como un
simple bien o servicio para la poblacin, sino como un derecho
fundamental.
Destaco el consenso en torno a la cobertura universal de sa-

lud en Amrica. El consejo directivo de la Organizacin Pa-
namericana de la Salud present un plan estratgico de seis
aos con la finalidad de ser los primeros en lograr la cobertura La cobertura
universal de salud (CUS). La CUS es muy importante para
todo lo que hacemos en la OPS. Forjaremos juntos la voluntad
universal de salud
poltica de hacer de este deseo una realidad. Debemos tener es un derecho que
un plan estratgico que responda al control del consejo y nos
comprometemos a presentarlo en la prxima conferencia, en
debe ejercerse
octubre. sin distincin de
raza, religin,
Cobertura universal de salud creencias polticas
Por qu es necesario un programa de cobertura universal de
salud? Es intrnsecamente bueno y es lo correcto. Hemos visto o condiciones
mejoras importantes en la salud y bienestar humanos, la elimi-
nacin de enfermedades y la reduccin de injusticias que per-
sociales
petan el sufrimiento e inhiben la dignidad de las personas. Por y econmicas.
104
qu un plan de cobertura universal de salud? Porque esto nos permite

responder a una epidemia creciente de enfermedades no transmisibles,
como los problemas cardiacos, diabetes y el cncer, las que representan
el 75 % de nuestro presupuesto de salud local. Nos ayudar a alcanzar
los Objetivos del Milenio relacionados a la salud y a cubrir la nueva agenda
internacional de desarrollo que se iniciar a partir del 2015. La constitu-
cin de la OPS nos obliga a los secretarios y estados miembros por igual
a coordinar los esfuerzos de los pases del hemisferio occidental para en-
frentar las enfermedades, ayudar en la calidad de vida y promocionar la
salud fsica y mental de la poblacin.
Para qu un programa de cobertura universal de salud? La estructura

de la Organizacin Mundial de la Salud aspira a que todos los estados
miembros podamos alcanzar los niveles ms altos obtenibles como dere-
chos fundamentales de las personas. Es un derecho que debe ejercerse
sin distincin de raza, religin, creencias polticas o condiciones sociales
y econmicas. Sobre todo, el momento es el adecuado. El momento de
empezar es ahora o perderemos la oportunidad. Nuestra gente la necesi-
105
1 Bloque de
conferencias n. 1
ta. Los polticos han odo a la gente y estn respondiendo. El crecimiento

de nuestra economa est creando para muchas naciones ese bienes-
tar que necesitamos para prosperar. Tenemos modelos y organizaciones
para que cada uno de los estados miembros decida por s mismo qu
polticas adoptar.
La zona americana tiene cimientos slidos sobre los que levantar la co-
bertura universal de salud. En las ltimas dcadas, se han visto avan-
ces sostenidos en la identificacin y abordaje de los puntos determi-
nantes de la salud. Muchos de nuestros pases han visto un incremento
de los ingresos y un aumento del bienestar, as como un descenso
de los niveles de pobreza. Los indicadores de desarrollo humano de
los estados miembros van mejorando. Nuestra regin ha reducido la
mortalidad infantil, la mortalidad materna y la mortalidad por el virus de
VIH. Esto ha permitido que podamos abordar cargas como la tuber-
culosis y la malaria, que estn en retroceso. No
podemos detenernos y no lo haremos.
Ms de 150 millones de
A pesar de su liderazgo econmico, ms de 150 personas viven en pobreza.
millones de personas viven todava en la pobreza.
Y al menos la mitad de ellos
Al menos la mitad de ellos viven en extrema po-
breza. Estas personas necesitan de nuestra ayuda, viven en extrema pobreza .
como lo hacen los grupos vulnerables y marginales Podemos y debemos crear
cuyas voces se silencian con frecuencia. Nuestras sistemas que permitan el
regiones siguen siendo proclives a los desastres
naturales, tal como vimos en el 2005 con el hura-
acceso salud
al servicio de .
cn Katrina y el devastador terremoto en Hait en
el 2010. Tambin somos vulnerables a nuevas en-
fermedades, segn lo manifestado en un informe reciente como la gripe
aviar en Canad, anteriormente el virus del Nilo Occidental en Nueva
York y el virus chikungunya que se est expandiendo en el Caribe. Todas
las personas necesitan acceso al cuidado de la salud, no solo algunas.
Podemos y debemos crear sistemas que permitan el acceso a este ser-
vicio.
Financiamiento y estrategias
El Programa de Cobertura Universal de Salud es la respuesta. Nece-
sitamos que este programa sostenga los avances y expanda modelos
de cuidado de salud que sean no solo de curacin, sino tambin pre-
ventivos de rehabilitacin y paliativos. Debe realizarse de una manera
coherente. Cuando promovemos un presupuesto particular o un cambio
social, en ocasiones es de mucha ayuda observar lo que se nos escapa.
Hay demasiada confusin y discusin acerca de la cobertura universal
106
de salud. Esta no es una utopa y debemos aceptarlo. Algu-

nas personas creen que es socialismo, otras piensan que las
medidas adoptadas son neoliberales. Este tema tiene que ver
con la justicia, la que reconoce la necesidad de que todos ten-
gamos acceso a la salud. Esto depende, por supuesto, de las
circunstancias particulares, de que cada pas asegure que el
cuidado sea de alta calidad y no solo centrado en la cura de
enfermedades.
La cobertura universal de salud no es normativa, no hay un

modelo nico. Cada pas debe elegir los programas y normas
ms adecuadas. Nuestro conocimiento indica que algunas
de estas normas funcionan y otras no. Aqu es donde orga-
nizaciones como la OPS y la OMS pueden aportar valor al
compartir, informar y aconsejar. En todo caso, para cada caso
exigimos solidez y flexibilidad para los sistemas de salud ba-
sados en los servicios primarios de salud y que presten aten-
cin a los determinantes sociales y ambientales de la salud,
as como al acceso a la tecnologa primordial, lo que incluye
las medicinas.
La cobertura universal de salud no implica solo el financiamien-

to de la salud. Implica tambin estrategias que aseguren que
tenemos profesionales de la salud bien entrenados, bien moti-
vados y bien distribuidos. Se trata tambin de redes integradas
de salud para prevenir la fragmentacin y segmentacin que
normalmente ocurren en Latinoamrica. Necesitamos buena
gobernabilidad, ya que debe ser transparente, responsable
e inclusiva. Los gobiernos no deben avanzar solos, sino con
toda su poblacin. Todos deben tener un sentido de perte-
nencia. Todos deben sentir que tienen algo que decir. Pero Los gobiernos
decir algo no implica que puedan imponer lo que se hace, y
ah radica la importancia de la cobertura universal en salud. no deben avanzar
Puede ser un camino muy largo y complejo, pero existen se- solos, sino con
ales que nos indicarn el camino, la calidad, la comodidad, el
acceso, la justicia, la solidaridad, la universalidad, la dignidad y su poblacin.
los derechos. Son algunas de las seales que debemos seguir
y respetar si deseamos llegar a la cobertura universal de salud
Todos deben tener
en buena forma. un sentido de
Algunos pases pueden sentirse libres de elegir su propia inicia-
pertenencia. Todos
tiva y es lo mejor que pueden hacer. El tema es que los estados deben sentir que
miembros deben empezar en algn punto. Lo importante es
empezar. Es necesario desarrollar una visin de hacia dnde se tienen algo que decir.
107
1 Bloque de
conferencias n. 1
quiere llegar, y luego empezar con un primer paso y luego los siguientes.
De todas formas, se debe ser flexible y pragmtico y no temer preguntar
sobre el tema de salud. Es necesario definir los derechos y responsabili-
dades de sus ciudadanos, del Gobierno y todos los involucrados para as
poder medir el progreso.
Es necesario prepararnos para gastar y no esperar el xito si no han

realizado la inversin adecuada. En el 2011, el promedio de gasto de los
Estados miembros se estim en un 3,8 % del PBI en el cuidado de la
salud. Sabemos que los pases que se han adaptado de manera efectiva
al Programa de Cobertura Universal de Salud invierten del 7 % al 8 % de
sus fondos en salud.
Un compromiso para el programa de cobertura universal de salud es

irreal si no est respaldado por el correspon-
diente compromiso de invertir ms en salud y
hacerlo de modo sostenido. Y mientras piensan La cobertura universal
cmo financiar el cuidado universal de salud, de salud no implica solo el
recuerden tomar en cuenta la eliminacin de ta-
rifas en los puntos de atencin. La experiencia
financiamiento de la salud .
seala que tales tarifas implican una variacin Implica tambin estrategias
en el acceso a la salud para la mayora de per- que aseguren que tenemos
sonas; principalmente para los pobres y los ms
vulnerables. Es muy importante la calidad de la
profesionales de la salud
atencin. Este sistema de salud y sus servicios
bien entrenados, motivados
deben cumplir en asistir las necesidades de la y distribuidos.
poblacin, de modo que se base en la eviden-
cia y sea integral, respetando las preferencias
y necesidades de las personas sin importar su condicin econmica,
cultura, raza, etnia o gnero.
En Amrica tendemos a lograr lo que soamos. Fuimos los primeros en

erradicar la viruela y la polio. Somos la nica localidad que ha eliminado
el sarampin. La semana de vacunacin anual en Amrica ya va por su
duodcimo ao y ahora es una exigencia de la Asamblea Mundial de Sa-
lud. Cundo declaramos nuestra intencin de ser los primeros? Todos
los gobiernos lo intentan, las personas tambin. La Organizacin Pana-
mericana de la Salud est siendo utilizada como modelo para el mundo y
estoy segura de que lo lograr mientras alcanzamos la cobertura universal
de salud.
108
109
1 Bloque de
conferencias n. 1
Conferencia 3
La cobertura nacional en salud:

La perspectiva global
Margaret Chan
Directora general de la Organizacin Mundial de la Salud
La cobertura universal de salud se est convirtiendo en un movimiento

impulsado por un slido atractivo tico y su potencial para poner en prc-
tica el derecho a la salud. Se trata de la dignidad humana y la justicia. Se
trata de que nadie quede excluido del desarrollo sostenible, y est ani-
mado por un alto nivel de compromiso y apoyo. Desde la publicacin del
Informe Mundial de la Salud 2010, acerca del financiamiento del sistema
de salud, muchos ms pases estn pidiendo respaldo tcnico a la OMS.
Para extender el consejo tcnico y financiero a estas naciones, la OMS ha
encontrado un socio convincente y de gran ayuda en el Banco Mundial.
Este cambio es una gran noticia.
La OMS y el Banco Mundial trabajan conjuntamente para ayudarlos a

travs de los lderes de sus pases. El compromiso
del banco es una fuerte seal de que la cobertura
universal es financieramente viable y tiene sentido Desde la publicacin
econmico. Se hace saber constantemente a los del Informe Mundial de
responsables del sector Salud que la OMS y el Ban-
co Mundial trabajan de manera coordinada. Por
la Salud 2010, acerca del
qu es tan importante invertir en salud? Por qu es financiamiento del sistema
importante mencionar que debemos recolectar ms de salud, muchos ms pases
dinero para la salud en vez de ms salud por el dine-
ro? Esto significa reducir despilfarro.
piden el respaldo
tcnico a la OMS.
La cobertura universal de salud ha captado la aten-
cin de las altas esferas polticas. En el 2012 la
Asamblea General de las Naciones Unidas promulg una resolucin que
resalt el logro de la cobertura universal de salud y la ubic en un lugar
importante en la agenda de la poltica internacional. Esta decisin tiene
ms de noventa pases patrocinadores en cada rincn del planeta. Este
dictamen fue promulgado por consenso en la Asamblea General de las
Naciones Unidas.
110
La cobertura universal de salud se encuentra actualmente en muchos pa-

ses de manera transitoria y los dictmenes asumidos por los diferentes
gobiernos y pases que desarrollan sistemas de salud evitan el pago en los
puntos de atencin. Si se apunta a establecer mecanismos, riesgos mu-
tuos, que permitan desembolsos extremos en la salud, estos nicamente
lograrn un retroceso econmico. La decisin apunta a los fuertes lazos
entre la cobertura internacional y la declaracin poltica de las Naciones
Unidas en el tema de prevencin y control de enfermedades no transmi-
sibles.
Cun importante es asumir estrategias de prevencin? La prevencin

es el pilar de la respuesta internacional a los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM). Esta es otra ventaja para la cobertura universal de salud.
Por qu? Porque pone la prevencin al frente, enfatizando una y otra vez
su importancia de modo que sea asequible. Tambin hay otras ventajas:
un sistema de salud diseado para brindar cobertura universal de salud
proporciona una slida plataforma para afrontar todos los problemas de
salud, para lograr los objetivos de salud de manera justa y eficiente.
111
1 Bloque de
conferencias n. 1
Los riesgos en cifras

Durante mucho tiempo hemos cometido errores. Uno de ellos es
el acceso vertical. Por supuesto, estamos atentos a la importan-
cia del VIH y la malaria; tambin a la salud infantil y la materna, y
la inmunizacin. Sin embargo, se trabaja de modo aislado y en
silencio. Se olvida que las personas que llegan a los servicios inte-
grados tienen gran necesidad. Las desigualdades y los niveles de
ingreso son riesgosos, perturban la cohesin social y desestabili-
zan sociedades. En un informe, el Foro Econmico Mundial ubic
las desigualdades en el nivel de ingresos en cuarto lugar en la lista
de los diez principales riesgos para la economa global.
El economista ganador del Premio Nobel de Economa, Joseph

Stiglitz, sustent esta desigualdad en su estudio El precio de la
injusticia. La visin largamente aceptada de que el bienestar en
el segmento ms alto de la sociedad beneficiar eventualmen-
te a otros sectores. Sin embargo, los datos sealan otra cosa:
el bienestar y las oportunidades se distribuyen equitativamente
solo cuando las polticas gubernamentales hacen de la equidad
un objetivo explcito, y la cobertura universal de salud hace esto.
Stiglitz argument que la desigualdad socava la productividad
econmica y ralentiza el crecimiento econmico.
Una sociedad ms igualitaria produce una sociedad y una eco-

noma ms estables. La desigualdad que lleva a una educacin,
salud y vivienda inadecuadas es social y econmicamente des-
tructiva. Asimismo, maltrata a las clases medias y estas son la
columna vertebral de la democracia. Al discutir el cambio, Sti-
glitz se refiere a momentos en la historia en que las personas en
todo el mundo parecan alzarse para decir que algo no estaba
bien. Eso es lo que est sucediendo con el tema de salud en la
actualidad.
La desigualdad
En asuntos de colaboracin, algo no muy bueno viene suce- que lleva a una
diendo. Un estimado de 2,7 mil millones de personas viven en
pases que no cuentan con sistemas sociales de salud que cu- educacin,
bran el alto costo del cuidado de la salud. Este problema desa-
lienta a las personas que buscan un tratamiento de salud: la en-
salud y vivienda
fermedad est tan avanzada que no pueden asumir los gastos inadecuadas
de un tratamiento costoso si es que este es posible.
es social y
Otras estadsticas estiman que 346 millones de personas en el econmicamente
mundo sufren de diabetes y ms de la mitad de ellas no son
conscientes de su enfermedad. Para muchas de estas personas destructiva.
112
el primer contacto con los servicios de salud se har cuando empiecen a

quedarse ciegas. Estas personas necesitan proteccin. La OMS estima que
alrededor de 100 o 250 millones de personas se encuentran por debajo
de la lnea de pobreza cada ao. Para las personas que viven al lmite de la
supervivencia, incluso el precio de las medicinas bsicas puede arrojarlos
por la borda.
Durante mucho tiempo se usaron las tarifas para usuarios como una for-
ma de reducir el uso excesivo de los servicios de salud y limitar los costos.
Se argumentaba, adems, que las personas valoraran ms los servicios si
tuvieran que pagar por ellos. La experiencia dice lo contrario: las tarifas de
usuario castigan a los pobres. Incluso, el Banco Mundial est cambiando
en relacin a esa percepcin.
Hay otro problema de salud. La mitad de la poblacin mundial tiene obe-

sidad, mientras la otra parte padece hambre. Cerca de 850 millones de
personas tienen hambre crnico. En el 2012, ms de 160 millones de nios
tenan raquitismo y 55 millones fallecieron. Desde 1980, la OMS ha sea-
lado que la prevalencia de la obesidad se ha duplicado en cada regin del
mundo. En algunos pases ms de la mitad de la poblacin de personas
mayores son obesas. En Latinoamrica, el promedio de vida se ha debilita-
do debido a la sobrealimentacin ms que por la falta de comida.
Los presupuestos de salud se han reducido, los costos se disparan y

las expectativas de la gente crecen. En muchas reas, la innovacin tec-
nolgica, como los televisores de pantalla plana, celulares y dispositivos
manuales de salud son cada vez ms baratos y fciles de manejar, pero
ese no es el caso de los servicios mdicos. La mayora de las nuevas
tecnologas son ms caras? S, medicinas y tecnologa. Ambas son sofis-
ticadas y su uso requiere gente especializada, y eso contribuye a elevar el
costo. El presupuesto del cncer, otra tendencia preocupante, se vuelve
inalcanzable aun en los pases ms ricos. En el 2012, se aprobaron 12
nuevas medicinas para los diferentes tipos de cncer y 11 de estas cues-
tan ms de cien mil dlares por paciente al ao. Qu pas puede asumir
estos gastos?
Como muestran algunos estudios, muchos mdicos clnicos no tienen

idea acerca del costo de las medicinas que recetan ni de las interven-
ciones quirrgicas que practican. Todo esto influye en el costo elevado
del cuidado de la salud. Los planes de incentivos, o mejor, los planes
equivocados de incentivos, especialmente los pagos por servicios en hos-
pitales, contribuyen al abuso de pruebas y procedimientos, adems de la
prescripcin excesiva de medicinas e internamientos innecesarios en los
hospitales.
113
1 Bloque de
conferencias n. 1
Cambios en la salud pblica

El tema de cuidado de la salud se manifiesta en una cultura de acceso.
La variedad tecnolgica del modelo mdico que trabaja para combatir
las enfermedades infecciosas no funciona para la prevencin y el control
de las enfermedades no transmisibles. Se necesita un nuevo modelo y
un cambio importante en la mentalidad de la salud pblica. Todas estas
tendencias muestran que algo est terriblemente mal y apuntan hacia una
reforma urgente de la manera en la que se organiza y financia el sistema
de salud.
Las reformas del cuidado de la salud que apuntan a que nadie deba que-
darse fuera del acceso a estos servicios puede ser una fuerza transfor-
madora para las sociedades que se expanda en todo el sector Salud.
Asimismo, la enorme unin social y la estabilidad son activos valorados
por todos los pases. La cobertura universal de salud es uno de los ms
importantes igualadores sociales entre las diferentes opciones polticas.
Es la ms reciente expresin de justicia, ya que permite ayudar a todos a
recibir un tratamiento de salud sin arruinar su presupuesto.
Hay mucha confusin en torno a la cobertura universal de salud. Algu-

nos pases creen que es socialismo, otros piensan que es neoliberalismo.
Cuando se tienen dos lados de una moneda, lo correcto est en algn
lugar, al medio; es decir, cada pas puede embarcarse en este largo via-
je. Den un primer paso y luego otro. Muchos pases han tenido xito: el
Reino Unido, Noruega, Singapur y Bangladesh. Otros ya enrumbaron por
trayectos diferentes. Es absolutamente necesario, ya que cada pas es
diferente. Por qu deberan tener un solo modelo para la cobertura uni-
versal de salud? Estos pases deben hallar su propio modelo y tratar a su
gente. Cul es la diferencia entre la cobertura universal de salud (CUS) y
la atencin primaria de salud (APS)? Salud para todos.
La salud fue un tema visionario en los aos setenta. Algunas personas se-
alan que ya pas de moda. No, esto nunca pasar de moda; sin embar-
go, cada treinta o cuarenta aos se necesitaba usar un nuevo lenguaje. La
cobertura universal de salud es la forma de lograr salud para todos. Este
programa de salud es la expresin ms reciente de igualdad.
Los determinantes de la salud son tan variados que se tiene que trabajar
con varios sectores. Es necesario tomar las medidas adecuadas a fin de
lograr una mejor sinergia y ahorro en la transicin a la cobertura univer-
sal de salud. No hay una frmula exacta. Adems de soluciones propias,
puede ser til la experiencia de otros pases. LA OMS y sus bases de
datos pueden ayudar a encontrar los propios modelos. No olvidemos que
la cobertura universal de salud es un sistema progresivo y debemos es-
114
tar preparados. El acceso justo al cuidado de salud requiere tomar una

decisin poltica pensada, respaldada por la inversin, el monitoreo de la
evaluacin, entre otros.
Los doctores, las enfermeras y los farmacuticos deben tener siempre un

papel importante en la sociedad. Su responsabilidad es apoyar al Gobier-
no para alcanzar la salud ciudadana. Vivir en una ciudad donde la pobla-
cin aumenta debido a que no logran alcanzar la ayuda de los servicios
sociales no es una buena experiencia.
El Per, segn el informe del Banco Mundial, se encuentra por buen

camino. El Gobierno est comprometido. La salud debera ir ms all
de la poltica. La salud es un rea importante para un pas, ya que sin
ella los nios no pueden beneficiarse de la educacin que reciben. Sin
ayuda, pueden imaginarse a los nios raquticos o a los nios que estn
demasiado obesos para aprender. La funcin cognitiva no los ayudar a
desarrollar su potencial individual. No olvidemos
la importancia del desarrollo temprano de la ni-
ez, del desarrollo maternal y la salud infantil. La cobertura universal
Debemos fortalecer el tema de las mujeres y de de salud es uno de los
la sociedad, trabajar con las sociedades para
hacer lo correcto.
ms importantes
igualadores sociales entre las
El Gobierno central es muy importante, ya que se diferentes opciones
encargar de la administracin y la direccin, pero
el suministro debe hacerse a nivel provincial o lo-
polticas . Es la ms
cal. La gente tambin debe contribuir aportando
reciente expresin de justicia.
su grano de arena. Qu nos lleva a la obesidad?
Por qu bebemos todas esas bebidas poco sa-
ludables con mucha azcar? Un estilo de vida saludable es muy importante.
No fumar, no excederse en las bebidas alcohlicas, hacer ejercicios, mante-
nerse en forma. Este es un tema de responsabilidad personal. Cuando uno
elige asumir un estilo de vida poco saludable, por qu deberan nuestros
compatriotas pagar por el cuidado de la salud? Por qu debera el Gobier-
no asumir estos gastos? Nada es gratuito. Los gobiernos no cuentan con
recursos, ya que los ingresos monetarios provienen de los impuestos y si no
se pagan impuestos, cmo hace el Gobierno?
Nunca nos olvidemos de las personas en extrema necesidad, aquellos

que no pueden solventar un tratamiento. Es por eso que el sistema de
proteccin social debe estar en su lugar. La cobertura universal de salud
tiene que ver con la solidaridad. El rico ayuda al pobre, la persona saluda-
ble ayuda al enfermo, ya que sin esta actitud no estamos conviviendo en
un mundo mejor.
115
DA
1 Bloque de
conferencias n. 2
1 Bloque de
conferencias n. 2
Conferencia 4
La dimensin de la equidad de la
cobertura universal en salud
Sir Michael Marmot

Profesor de Epidemiologa y Salud Pblica
La cobertura universal de salud es absolutamente vital. Es vital

el acceso universal a la atencin mdica? Es fundamentalmente
importante, pero por s sola no va a garantizar la equidad en
la salud. Las grandes desigualdades en la sociedad surgieron
de las grandes desigualdades en la salud. Necesitamos acceso
universal a la atencin mdica cuando las personas se enferman
y, en primer lugar, necesitamos abordar las desigualdades en la
sociedad que determinan la aparicin de enfermedades.
Un reporte del Banco Mundial (BM) identifica los beneficios de

los gastos de servicios de salud del Gobierno. En 15 de 21 pa-
ses, los pobres tenan menos acceso a los gastos del Gobierno
en los servicios de salud. Solo en 4, los pobres tuvieron ms
acceso. As que 15 de esos 21 estn beneficiando a los ricos
ms que a los pobres. Tenemos que lidiar con estos problemas.
Si nos fijamos en los servicios de salud materna e infantil habi-
tuales por quintal econmico, en 50 pases ms se puede ver,
en todos los diferentes servicios, que el quintal econmico con La cobertura
menor xito recibe menos acceso.
universal de salud
Tener una atencin de buena calidad es de vital importancia. es absolutamente
Dar acceso a ella implica abordar las determinaciones sociales
de la salud. Cuando nos fijamos en las desigualdades en mate- vital. Las grandes
ria de salud, no solo nos centramos en la precaria salud de los
pobres. La salud sigue un gradiente social ilustrado en la regin
desigualdades en la
de las Amricas. Uno de los casos son las amenazas de muerte sociedad surgieron
cardiovascular en la ciudad brasilea de Porto Alegre. El nivel
socioeconmico ms bajo del distrito posee las amenazas de de las grandes
muerte cardiovasculares ms altas del distrito. Es cierto, pero es desigualdades en la
una gradiente: cuanto menor sea el nivel del distrito, mayor ser
la mortalidad por enfermedad cardiovascular. salud.
118
Es de vital importancia hacer frente a la mala salud de los pobres, pero

tambin es vital abordar el gradiente social en salud; es decir, mejorar la
salud para todos. En Buenos Aires, mediante la educacin de los hom-
bres y las mujeres, luego por los ingresos, se evidencia una gradiente
social. Las personas ms pobres estn en el rango ms alto: a menor
educacin y menores ingresos, ms altos son los problemas de diabe-
tes. Est relacionado con la obesidad, que tiene que ser resuelta a travs
de la accin en los determinantes sociales de la salud. La distribucin
social de la obesidad comienza con el desarrollo de la primera infancia
y la educacin.
En el Per se evidencia una muy clara gradiente social en la mortalidad

en menores de 5 aos: a menor educacin, mayor es la mortalidad de
menores de 5 aos. Qu ha pasado en solo 12 aos? Emociona mucho
porque significa que podemos mejorar la salud rpidamente. As lo desta-
ca el informe de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud. Ahora
hay que seguir avanzando. El gradiente significa tratar a todos. El grupo
principal tena una tasa de mortalidad menor a 5 aos de 20 por cada mil
119
1 Bloque de
conferencias n. 2
nacidos vivos. En Islandia, es de 2. Los que estn en el grupo principal

con educacin secundaria o superior en el Per, por qu no querran
que sus hijos tuvieran la misma supervivencia de los nios de Islandia o
Suecia? No hay ninguna razn biolgica por la que no debera ser as. Por
eso, necesitamos un enfoque universal. Y eso es lo que el gradiente social
nos dice. En Brasil es el impedimento por ingresos familiares. El Per lo ha
hecho, Brasil lo ha hecho. Ellos han aplanado el gradiente social de retra-
so en el crecimiento. En Brasil, el programa de transferencias monetarias
condicionales ha logrado un gran impacto en la distribucin desigual de
los ingresos. Esto mejora vidas.
Equidad y cohesin social

El primer informe en el que he estado involucrado, mencionado por Mar-
garet Chan, fue el de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud.
En este hemos denominado cierre de la ganancia
en la generacin. La injusticia social est matando
a gran escala. Las desigualdades en el poder, el di-
nero y los recursos son responsables de la mayor La equidad y la cohesin
parte de las inequidades en salud que vemos en el
mundo. La idea era totalmente factible, pensar en
social
son nuestra
contribucin a la salud. Con
cerrar la brecha en la generacin, porque tenemos el
conocimiento y los medios para hacerlo. Se me pidi ambas, la salud mejorar
llevar a cabo un informe en Inglaterra de cmo po- y las inequidades en salud
dramos aplicar las recomendaciones de la Comisin disminuirn.
de la OMS en un solo pas. Margaret Chan concluy
que el cuidado de salud universal es una contribu-
cin a la equidad y la cohesin social. Sostengo que
la equidad y la cohesin social son nuestra contribucin a la salud. Si se
ubica a la equidad en la parte superior de la formulacin de polticas, la
salud mejorar y las inequidades en salud disminuirn.
Fui invitado por Zsuzsanna Jakab, la directora regional de la OMS Europa,

para llevar a cabo un informe de los determinantes sociales de la salud y
la salud dividida en Europa. Es muy relevante para Amrica Latina, debido
a que los 53 estados miembros que integran la denominada regin de Eu-
ropa incluyen las repblicas de Asia Central como Tayikistn, Kazajistn y
Kirguistn, entre otros, que tienen datos de salud que son peores que los
del Per o que muchos otros pases de Amrica Latina. La esperanza de
vida en Rusia es de 63 aos; en Israel, para los hombres era de 70 aos.
La esperanza de vida por educacin en Suecia est mejorando en todos
los grupos de educacin, pero la brecha es cada vez mayor. Por tanto,
con desigualdades crecientes dentro de Suecia y siendo ltimos en espe-
ranza de vida en la Federacin Rusa por el aumento de las desigualdades
120
en la educacin, hay enormes desigualdades entre pases y aumento de

las desigualdades en muchos pases de la regin europea.
Si se revisa la esperanza de vida por el producto interno bruto del pas, se

pueden identificar dos grupos. El primero, uno de pases pobres con muy
poca relacin entre el PBI y la esperanza de vida. Muchos pases de Am-
rica Latina estaran en ese grupo pobre relativo. El segundo, uno de pases
ricos con una relacin no simple entre el PBI y la esperanza de vida. Eso
significa que lo ideal es que se desee pasar del grupo ms pobre al grupo
ms rico, pero enriquecerse por s mismo, podra garantizar una mejor
salud? Moverse de ese umbral es muy importante, pero enriquecerse
por s mismo garantizara una mejor salud?
Es necesario actuar sobre los determinantes sociales de la salud: las in-

equidades en salud son innecesarias, evitables e injustas. Es un marco
ms o menos parecido al de la Comisin de Determinantes Sociales en
Salud. No es sorprendente, porque presid dos de ellos y hablamos de
las etapas del curso de vida, la sociedad en general, el contexto a nivel
micro y los sistemas, incluidos los sistemas de salud. Un primer paso
para cualquier pas, de total importancia, es mirar su propia situacin y
controlarla. Saber lo que es la distribucin no solo de salud, sino todos los
determinantes sociales claves de salud es vital, un requisito previo para la
adopcin de medidas.
Una perspectiva del ciclo vital: adultos sanos tienen nios sanos que se
convierten en adultos sanos. Eso significa abordar los determinantes so-
ciales a travs del curso de la vida. El 58 % de 18 a 24 aos en Espaa no
tienen empleo, educacin o formacin. El desempleo conduce al suicidio.
El 60 % de 18 a 24 aos en Grecia y ms del 40 % en Italia y Portugal
llevan una vida de miseria y mala salud. Es urgente que tomemos medidas
sobre proteccin del empleo de los jvenes, pero eso comienza al princi-
pio de la vida. El control es importante.
Se sugieren dos estrategias para hacer frente a las desigualdades en el

desarrollo infantil temprano. La primera es la reduccin de la corrupcin
y aplicar polticas sociales y econmicas para reducirla, as como para
disminuir las desigualdades. La segunda es preguntar por qu al renunciar
a un nivel de corrupcin algunas autoridades locales estn haciendo un
mejor trabajo en trminos de desarrollo infantil temprano que otras e inter-
viniendo a nivel local. En Europa, en el Reino Unido se est actuando muy
mal sobre la igualdad en el bienestar del nio en base a las condiciones
materiales, la educacin y la salud. Se est golpeando a la nica clasifica-
cin: a menos que se tome accin en todo el gradiente social, no vamos
a enfrentarlo con solo mirar lo peor.
121
1 Bloque de
conferencias n. 2
Propuse dos estrategias. La primera es reducir la pobreza. Otro

caso horrendo es la pobreza infantil, donde la pobreza se define
como menor a 60 % de ingresos exactos antes de los impues-
tos y las transferencias. Si comparamos Letonia con Suecia,
antes los impuestos y las transferencias de pobreza infantil en
Letonia eran del 35 %, y en Suecia, el 32 %. Fuera de los im-
puestos y las transferencias, la pobreza infantil en Letonia era
del 25 %, y en Suecia era del 12 %. En Eslovenia fue, incluso,
ms baja. Eslovenia no es un pas rico, pero son intolerantes a
la pobreza infantil.
Solo para estimular a mis colegas de los Estados Unidos. En la

reunin de la Asociacin Americana de Salud Pblica les pre-
gunt cmo hacen los Estados Unidos con la pobreza infantil y
su respuesta fue que lo estn haciendo peor que Letonia. Mir
a los 7000 activistas de la salud pblica y dije: Qu estn ha-
ciendo?. Viven en una democracia, este debe de ser el nivel
de pobreza infantil que desean? De lo contrario, se tiene al Go-
bierno que le da un nivel diferente de pobreza infantil. Se trata
de nuestros hijos, la prxima generacin, y quieren condenarlos
a la miseria, al no cumplir con su potencial y una vida de mala
salud.
En los pases de Amrica Latina, evidenciamos dos medidas:

el nmero de nios que estn matriculados en la enseanza
preescolar de 3 a 5 aos y el rendimiento en control de lectura
en sexto grado. Cuba tiene un 100 % de nios matriculados
en enseanza preescolar y cuenta con el mejor desempeo de
Amrica Latina en los niveles de lectura. Le sigue Costa Rica;
no muy lejos, Cuba, Chile, Uruguay y Argentina; pero no lo estn
haciendo muy bien. El Per no lo est haciendo muy bien. Y si
lo ha hecho muy bien en cuanto a los niveles de nios que se
matriculan en preescolar y han tenido un buen rendimiento de Brindar
lectura, entonces por qu no lo hacen tan bien como Costa servicios
Rica? Hay una buena razn para ello? Por qu no debera
ser esto una meta de la Comisin Interministerial de Asuntos universales de
Sociales del primer ministro? Se podra establecer esto como un
objetivo nacional. Hara una profunda diferencia de la inequidad
buena calidad es
en salud. muy importante.
Proporcionar servicios universales de buena calidad es muy El compromiso es
importante. El compromiso es un universalismo proporcional. un universalismo
Estamos completamente convencidos de la importancia de los
servicios universales porque se relacionan con el gradiente so- proporcional.
122
cial. Sin embargo, reconocemos que los pobres tienen ms necesidades,

as que hablamos de universalismo proporcional. Queremos servicios de
salud, sistemas de educacin y desarrollo infantil temprano para todos,
pero es probable que tengamos que trabajar mucho ms para los ms
desfavorecidos.
Margaret Chan y Carissa Etienne mencionan la dignidad. Un lugar donde

la gente se ve privada de la dignidad es en el lugar de trabajo. Queremos
puestos de trabajo que promuevan la autorrealizacin para promover la
dignidad y promover una mejor salud, una sociedad ms amplia, una pro-
teccin social adecuada, la inclusin social y la equidad en todos los ran-
gos. La accin a travs del gradiente social. En
los pases que tienen un nivel mnimo de gasto
social, el gradiente social en salud es muy pro- Equidad intergeneracional
fundo. Cuanto mayor sea el nivel de gasto social
del pas, ms superficial ser el gradiente social
es un principio
en salud deficiente. El gasto social es realmente
fundamental del desarrollo
importante para la salud. Debe gastarse en los sostenible y de la accin de
servicios sociales, en proteccin social en una los determinantes sociales
variedad de formas. de la salud para lograr la
Equidad intergeneracional es un principio funda-
equidad en salud.
mental del desarrollo sostenible y de la accin de
los determinantes sociales de la salud para lo-
grar la equidad en salud. Cuanto ms grande sea el ingreso en la igualdad
de un pas, menor ser la movilidad social. Cuanto mayor sea el ingreso en
igualdad, menor ser la posibilidad de que los nios salgan de los barrios
pobres y se conviertan en ciudadanos de clase media. As que el ingreso
en igualdad est daando la equidad intergeneracional.
Desarrollo sostenible
Hay alguien escuchando en el mundo? Una forma de verificar que la
gente est escuchando es que creamos la comisin de la OMS. Fui co-
misionado para realizar el informe Marmot en Inglaterra y realizamos la
revisin europea. En Inglaterra, las tres cuartas partes de las autoridades
locales tienen planes de ejecucin Marmot.
El Kings pan hizo una encuesta del gobierno local. A 65 juntas de salud y
bienestar se les pregunt qu pasara si los principios de accin fueran lo
principal. El principio Marmot posee seis niveles de recomendaciones: el
desarrollo de la primera infancia, la educacin, el empleo en condiciones
de trabajo, la renta mnima para una vida sana, lugares sostenibles y un
enfoque de los determinantes sociales. El monitoreo es clave. En el Per,
123
1 Bloque de
conferencias n. 2
debera haber una medida en los primeros aos. En Inglaterra, por ejemplo,
se conoce la proporcin de nios con buen nivel de desarrollo en la edad
de 5 aos. Esto se puede hacer en el mbito mundial. Una simple medida
puede ser realizada por los profesores de preescolar o los maestros. Usar
un indicador de la participacin en la formacin educativa o de empleo, y
una medida de pobreza, de alguna forma, en las edades ms avanzadas.
He abordado todos los sectores, excepto el de la atencin mdica. Duran-

te un ao he conversado con mi amigo y colega, Tim Evans, quien haba
levantado prcticamente de forma permanente sus cejas ante la idea de
que debera pasar un ao como presidente de la Asociacin Mdica Bri-
tnica. Pasas tu vida diciendo que los determinantes importantes de la
salud quedan fuera del sector de la salud, y ahora presides la Asociacin
Mdica Britnica. Mientras estaba all, trat sobre los doctores y vi que
podamos lograr que los mdicos se dediquen a estos temas. As que
producimos ese informe sobre el trabajo de la salud, el papel de los profe-
sionales de la salud. Conseguimos profunda informacin.
El trabajo para la educacin y la formacin; el trabajo con las personas y

las comunidades; el tratamiento de las instituciones de la fuerza de trabajo
como empleadores; la creacin de buenas condiciones de trabajo para
las personas del sector Salud, y el trabajo colaborativo son temas vitales.
He comentado sobre el desarrollo infantil temprano, sobre los lugares de
trabajo, los ministros de Economa, la proteccin social y as sucesiva-
mente. Y las fuerzas de trabajo son defensoras. Desafi a los de Salud
Pblica estadounidense a ser defensores y a preferir la distribucin de los
ingresos para la reduccin de la pobreza infantil. La directora de la OPS
deba ser la defensora con los organismos internacionales y el ministro
de Salud debe ser el defensor de todo el Gobierno. La atencin primaria,
mdicos y enfermeras y otros profesionales deben ser los defensores en
sus comunidades para mejorar la salud.
Una vez ms, citando a un distinguido colega de la OMS, debemos ser los
defensores. Como lo dijo Virchow en el siglo XIX, debemos ser los mdi-
cos y los abogados naturales de los pobres. Debemos ser los defensores,
la voz de las personas que no tienen voz. En Europa hay gran heteroge-
neidad de estados miembros. Tenemos Kirguistn, Kazajstn, Noruega,
Suecia, Dinamarca, entre otros. Si no estamos haciendo nada, hagamos
algo. Hacer un poco en los determinantes sociales har la diferencia. Si
estamos haciendo algo, hagamos algo ms. Si vivimos con desigualdades
de salud en crecimiento, hagmoslo mejor. Hay algo para todo el mundo:
hagamos algo, hagamos ms y hagamos mejor. La manera de lograr ma-
yor equidad en salud es poniendo a la equidad y la justicia en el centro de
toda la formulacin de polticas.
124
125
1 Bloque de
conferencias n. 2
Conferencia 5
La cobertura universal de salud a nivel

global y pas
Timothy Evans
Director sectorial de Salud, Nutricin y Poblacin de la Red de
Desarrollo Humano del Banco Mundial
Los ministros de Economa y de Salud pidieron a la Organizacin Mundial

de la Salud (OMS) y al Banco Mundial (BM) elaborar un marco comn y
medidas para la cobertura universal de salud. El marco se basa en las
consultas realizadas en varias ciudades de todo el mundo durante los
ltimos dos aos. Hay 14 pases, el Per es uno de ellos, en el que existen
cientficos locales, epidemilogos y otros especialistas que estn disean-
do un enfoque de medicin de pas para la Universal Health Care (UHC).
De esta manera, se ha logrado un marco comn.
El director general seal, respecto a la cobertura universal de salud, que

el objetivo al 2030 es asegurar que nadie llegue al extremo de pobreza por
los gastos mdicos y para el 2020 el compromiso
es reducir el nivel de empobrecimiento por gastos
mdicos en un 50 %. Para ello, el Banco Mundial
dirige sus esfuerzos para fortalecer los sistemas de El objetivo de la Organizacin
financiacin de la salud. La institucin ser medida Mundial de la Salud (OMS)
de acuerdo a las inversiones que se trabajen con los
pases comprometidos con lograr los objetivos. En
al 2030 es asegurar que
nadie llegue al extremo de
marzo se presentar un informe final sobre la forma
de medir la cobertura universal de salud. Ser un do- pobreza por los
cumento de consenso que alimentar los objetivos gastos mdicos.
de la agenda pos-2015 para el proceso de desarro-
llo sostenible.
Acceso a servicios de salud

Todas las personas deben acceder a los servicios de salud que nece-
sitan sin riesgo de escasez financiera. Esto se traduce en tres dimen-
siones o ejes. El primero es el acceso completo a servicios de salud de
calidad, segn las necesidades. Estas van desde la prevencin primaria
126
hasta la rehabilitacin y la paliacin. El segundo es la proteccin finan-

ciera del pago directo de los servicios de salud. Esto demuestra que
la situacin menos deseable, ineficiente e inequitativa de los servicios
sanitarios de financiacin es cuando la gente paga directamente de su
bolsillo por los servicios cuando se encuentran enfermos. Es necesario
pasar a prepago. Eso no quiere decir que la gente no pague a travs de
impuestos. Comparten su dinero cuando estn sanos, de modo que los
pocos que se enferman pueden recurrir a ese grupo y obtener mayor
equidad y mejor eficiencia. El tercero es tener en cuenta a la poblacin.
Eso no significa pensar en la poblacin como cantidad, sino de acuerdo
a las fuentes de estratos sociales que el catedrtico Marmot identific.
El marco es global. Se trata de identificar los principios y el enfoque de
la medicin con un conjunto de objetivos e indicadores que se incluiran
en el proceso posterior.
En muchos aspectos, los pases tienen que adaptar los marcos a sus
contextos especficos. Por eso, es necesario alentarlos a ser ms am-
biciosos en el mbito nacional, a fin de que el marco refleje y responda
127
1 Bloque de
conferencias n. 2
a su situacin. Los principios relacionados con el marco son

aquellos que rodean lo que entendemos por cobertura univer-
sal de salud. En primer lugar, tiene que ser integral. Para ello,
se han desarrollado dos medidas de UHC interrelacionadas,
pero separadas para cubrir esos tres ejes. La primera es en
torno a una cobertura central de servicios para toda la pobla-
cin. La segunda es la cobertura de la proteccin financiera
para toda la poblacin. El tercer eje es la poblacin, que se
incorpora a los otros dos. Luego, es necesario pensar en toda
la poblacin durante el ciclo de vida, que incluye grupos de
toda edad y gnero.
Hay que pensar tambin en capturar todos los niveles del sis-
tema de salud. Algunas personas se preocupan cuando escu-
chan sobre cobertura universal de salud, porque consideran
que solo se trata de cuidado hospitalario, pero el sistema de
salud es mucho ms amplio que la atencin hospitalaria, inclu-
ye intervenciones en la poblacin y aquellas basadas en las
instalaciones. Otro aspecto clave es la equidad. Es necesario
asumir que toda la poblacin tiene las mismas oportunidades.
Se requiere desglosar por estratificadores claves, que estn
asociados con probabilidades de menor acceso a la atencin,
mayor vulnerabilidad en trminos de mala salud y proteccin
financiera.
Ese es el marco de la agenda de desarrollo pos-2015 que ha

surgido durante los trabajos en curso en las secretaras de la
ONU, en Nueva York. Otros objetivos relacionados con el g-
nero, la equidad, la educacin, la nutricin, el medioambiente
y la seguridad tambin son el bienestar sostenible y el marco
general global, que forman parte de un contexto de desarrollo Es necesario
ms grande. El objetivo del sector es maximizar la salud y
la vida en todas las etapas. Ello genera tres subdemandas:
asumir que toda
una aceleracin de la agenda de los ODM, reducir la carga la poblacin
de enfermedades no transmisibles y garantizar la cobertura
universal de salud. Un aspecto muy importante es el recono- tiene las mismas
cimiento y la identificacin de los aportes de otros sectores oportunidades.
para la salud.
El objetivo es
Metas al 2030
maximizar la
El objetivo del Banco Mundial, como institucin, es acabar salud en todas las
con la pobreza extrema para el 2030 e impulsar la prosperidad
compartida. Ese es un anlisis de la equidad deliberada que etapas.
128
sugiere que estamos viendo el aumento de los ingresos del 40 % inferior

de la poblacin. Cuando se pens en la eliminacin de la pobreza extre-
ma se defini que la proteccin financiera y la cobertura de los servicios
de salud son importantes. Si la gente tiene que pagar por sus servicios
de salud, como la principal forma de financiacin de los sistemas de
salud, y muchos de ellos gastan entre 100 y 150 millones de dlares
anuales; entonces, estamos lejos de la meta general de desarrollo de la
eliminacin de la pobreza extrema. No podemos tener a todo el sector
como la razn por la que no alcanzamos el objetivo de desarrollo ms
amplio. Adems, no es solo la forma en que se paga la salud, sino tam-
bin es la accin de saber si las personas estn enfermas y no tienen
acceso a los servicios que necesitan. Ante esa situacin, no aprenden
y no contribuyen como trabajadores a la sociedad. Eso nos aleja de la
prosperidad compartida.
En Kenia, Ghana, Senegal, Tailandia, Camboya y Bangladesh exigen

activamente las reformas de UHC. Esto es muy importante porque es-
tas metas deben reflejar esa demanda y ser tiles e informativas. Dos
grupos prioritarios de condiciones de salud de los ODM son las enfer-
medades crnicas y las lesiones. El discurso se centra en los ODM y
la agenda inconclusa en materia de salud materna e infantil, as como
de tuberculosis y malaria, por lo que la medida UHC debe reflejar eso.
Las enfermedades no transmisibles (ENT) son un tema que figura en la

resolucin de las Naciones Unidas de 2012, pero no han mencionado
las condiciones y lesiones crnicas transmisibles. Esto se realiz porque
ambas incluyen la salud mental, que no es parte de las cuatro enferme-
dades no transmisibles que forman parte de las resoluciones de la ONU,
as como las lesiones. La salud mental y las lesiones son causas muy
importantes de trastornos de nacimiento en muchos pases. Los ODM
y las industrias culturales y creativas se han convertido en un enfoque
explcito. Las coberturas de salud abarcan muy bien el periodo de vida,
los ODM, que tienen un enfoque ms ligero, pero fuerte en las madres
y los recin nacidos y los nios. Se encuentran donde hay condiciones
crnicas ms propensas para contraerlas, as como en adolescentes y
adultos.
Al informar el marco nacional se genera consenso sobre cmo medir al-

gunos elementos relacionados con los ODM y las enfermedades crnicas
y las lesiones. Otro de los principios busca la equidad ligada a todos los
objetivos y se ha trabajado mirando la parte ms baja del 40 % de la
distribucin del ingreso. Sin embargo, hay muchas otras maneras de ver
la equidad en pases emergentes para asegurarse de que estn viendo la
diversidad de fuentes de estratos.
129
1 Bloque de
conferencias n. 2
Estrategias en salud
En cuanto a mtodos, con respecto a la cobertura de servi-
cios, para quienes estuvieron involucrados en el seguimiento y
vigilancia del acceso a los servicios hay cuestiones importantes
y la realidad es humillante: aunque hay varios indicadores, no
muchos de ellos son fuertes. Esto se relaciona con un conjunto
de cuestiones en el proceso de creacin del marco que se ha
tratado de trabajar. Se han identificado algunos criterios. Uno
de ellos es la relevancia. Es necesario asegurarse de que la in-
tervencin que ha estado midiendo la cobertura se asocie con
prevencin medible de carga de la enfermedad y que ese costo
sea rentable.
Hay que mirar y asegurarse de que la medicin capture la cali-

dad en los servicios, no solo acceder a ellos. Muchas personas
pueden tener acceso a los servicios, pero si los servicios son
de mala calidad, estar realmente la cobertura y disponibilidad
final de los datos resultando de los sistemas regulares de me-
dida? Este es el espectro de la cobertura del servicio bajo las
condiciones nutricionales y transmisibles materno-perinatales,
llamados ODM, y las enfermedades no transmisibles, la salud
mental y las lesiones, as como las industrias culturales y crea-
tivas. A cada uno de ellos se le ha desglosado en promocin y
prevencin, as como el tratamiento y la atencin. Nuevamente
hay que asegurarse de capturar el espectro del sistema de sa-
lud. Dentro de cada una de ellas se han desarrollado indica-
dores de cobertura de las intervenciones entre las poblaciones
necesitadas, con equidad, sensibilidad, as como la calidad de
ser parte de las medidas. Tenemos dos medidas de cobertura
de los servicios, una es para los ODM y la otra, para las ICC,
que capturan el espritu de la prioridad de los problemas de sa-
lud, que cubren los ODM del ciclo de vida de las madres y los
nios, y las ICC, adolescentes y ancianos que cubren niveles del
sistema de salud. Incluye tambin poblacin y servicios ambula- Con la cobertura
torios, as como instalaciones de su sede.
universal de la
Lo ms importante es que la mayora de las buenas medidas se
han relacionado con la poblacin y los servicios ambulatorios.
salud, la medicin
Estas medidas son de acceso a la cobertura de los servicios debe capturar
que se proporcionan en las instalaciones, los cuales son mu-
cho ms difciles de conseguir. Hay un sesgo en las medidas de
la calidad de los
UHC que estn en vas de desarrollo y planeamiento. Hay ms servicios, no solo
sesgo hacia las intervenciones basadas en la poblacin ambu-
latoria de lo que son la atencin secundaria y terciaria. Hay dos acceder a ellos.
130
medidas de proteccin financiera: la incidencia de la catstrofe del bolsillo

gastado y la del empobrecimiento. Se han reprogramado esas medicio-
nes de forma que el 100 % signifique que no hay gastos catastrficos o
ningn pago de empobrecimiento. Luego, se utiliz la equidad entre am-
bos conjuntos de mediciones de la cobertura de servicios y la cobertura
de la proteccin financiera. En este aspecto se eligi el estratificador de
equidad del 40 % ms pobre, porque el Banco Mundial est midiendo
un objetivo de prosperidad compartida. Sin embargo, hay muchos otros
indicadores y fuentes de estratos. Es muy importante ser capaces de es-
tablecer objetivos. Por ejemplo, para la cobertura de servicios se identific
inicialmente el objetivo 80 %-40 %.
Para los servicios es necesario que al menos el 80 % de su cobertura se

alcance a travs de las intervenciones de los ODM y la CCI, y el 40 % a
los ms pobres de la poblacin. Esta es un rea que ha generado gran
reaccin. Aunque la meta es alcanzar el 100 %,
cuando se mide eso en la poblacin, en pases
Banco Mundial
como Inglaterra o Canad, la medida es inferior
al 50 %. Incluso esos pases estn muy por de- El
bajo de la meta de cobertura universal de salud. est midiendo un objetivo de
Entonces, un objetivo realista est mucho ms
prosperidad compartida. Para
en el rango del 80 % en todas las intervencio-
nes para el 40 % inferior de la poblacin. En ello, utiliza la equidad
el caso del riesgo financiero cero, fue ms ab- entre la cobertura de servicios
soluto y debe haber una proteccin del riesgo y de proteccin financiera.
financiero del 100 % de los gastos catastrficos
y de empobrecimiento.
En el caso de Europa y Asia Central, la distancia para llegar a la meta del

80 % no es grande, pero para Amrica Latina y el Caribe es importante y
para el sur de Asia y frica subsahariana, an ms significativa. En el CCI,
en las enfermedades crnicas y lesiones, la cobertura en todas las regiones
es mucho menor e, incluso, en Europa y Amrica Latina hay una distancia
muy significativa para llegar a una cobertura del 80 % por ese rango de
intervenciones. Se puede ver que el 40 % ms pobre tiene mayores gas-
tos catastrficos en la mayora de las regiones, pero no todo sugiere que
algunos de los pobres en el Medio Oriente y frica del Norte deciden no
pagar cuando estn enfermos porque no pueden permitirse el lujo de pagar
nada. Hay mucha incidencia en el pago catastrfico. Ese es el indicador de
proteccin financiera por regin. En el caso de Ghana, en frica occidental,
no se puede ver a travs de cada una de las medidas que se utilizan para
conseguir los ODM media, que es la lnea roja del 60 %. Se puede ver lo que
es la inmunizacin, la nutricin infantil, as como el control de la tuberculosis,
el HID, el tratamiento de los nios enfermos, el agua y el saneamiento, el
131
1 Bloque de
conferencias n. 2
control de la malaria y la planificacin familiar que estn por debajo. Esto se

relaciona con otro de los principios de la medida que queremos preservar,
adems de recibir la cobertura media del 60 % que puede descomponer y
mirar a cada una de las reas individuales de intervencin. Cuando la mira-
da est fija en las enfermedades crnicas y las lesiones, y en los factores de
riesgo del comportamiento se puede ver en realidad una buena cobertura,
pero si la atencin est fija en otras medidas, como cuidado biolgico, se
puede observar la deteccin de prevencin. El promedio es de 47 %. Ade-
ms, hay menos medidas y otra parte del proceso es la promocin de los
sistemas de medicin para la cobertura efectiva.
Otro ejemplo de pases lejanos son Chile, Egipto, Tanzania y Bangladesh,

mientras que aqu se observa el ndice medio de cobertura donde se en-
cuentran los ODM y las industrias culturales y creativas en conjunto, en
cuanto a la cobertura media de cada uno de los pases y la bsqueda de
intervenciones especficas para ver el alto y bajo ren-
dimiento. Esto es solo para darle una indicacin de
las formas en que los responsables polticos pueden Cuando la mirada est fija
buscar y monitorear su progreso sobre una base
continua.
en las enfermedades
crnicas y las lesiones, y
Por lo tanto, en trminos de control del pas, el mar- en los factores de riesgo
co es factible y se har ms para mejorar los siste- del comportamiento,
mas de medicin para el acceso a una asistencia sa- entonces es una buena
nitaria de calidad. Hay una necesidad de desarrollar
indicadores de cobertura adicionales y comprometer
cobertura.
estratificadores equitativos que sean relevantes a ni-
vel local. Se encuentran las inversiones y los siste-
mas de monitoreo particularmente relacionados con las encuestas glo-
bales de hogares, los datos de los establecimientos de salud oportunos
de buena calidad. En cuanto a la vigilancia mundial se volver a la imagen
grande, porque en el contexto del pos-2015 se presenta una meta, dos
objetivos, tres indicadores de proteccin financiera y cuatro indicadores
de cobertura del servicio. Esto es lo que ser inyectado al proceso 2015.
El objetivo es llegar a UHC en el 2030 en todos los pases: todas las

personas con acceso a los servicios centrales de calidad que necesitan
sin escasez financiera. El primer objetivo para el 2030 es que al menos
el 80 % del 40 % ms pobre de la poblacin tenga cobertura para ga-
rantizar el acceso a los servicios esenciales. El segundo objetivo es que
todo el mundo, el 100 %, tenga cobertura para protegerlos de los riesgos
financieros, a fin de que nadie llegue a una situacin de pobreza por los
excesivos gastos en servicios de salud. Los tres indicadores de la cober-
tura de la proteccin del riesgo financiero son el gasto de empobrecimien-
132
to, gastos catastrficos de la poblacin total y del 40 % ms pobre de la

poblacin. Los cuatro indicadores de cobertura del servicio son dos de
los ODM y dos de las industrias culturales y creativas. Los ODM brindan
a la poblacin una medida de equidad para el 40 % ms pobre, as como
para las industrias culturales y creativas.
Ambas encajan en la nueva meta del Banco Mundial, que busca acabar
con la pobreza extrema para el 2030 e impulsar la prosperidad comparti-
da. Para lograr estos objetivos de cobertura universal de salud tenemos
que trabajar en tres reas con nuestros clientes. La primera es la protec-
cin financiera. Eso significa promover el desarrollo de sistemas de prepa-
go y mancomunacin, buena compra y servicios racionales. El segundo
es la promocin de la buena calidad de los servicios que sean accesibles
para el 40 % inferior de la poblacin en todo el ciclo de vida. El tercero, y
ms importante, se trata de toda la zona de las sociedades sanas. Por la
naturaleza del Banco Mundial en el que se trabaja en transporte, educa-
cin, proteccin social y otras reas importantes para la salud. Es nece-
sario asegurarse de que esos sectores estn haciendo lo que se requiere
para promover la salud y la construccin de bases sanas para sociedades
saludables.
133
DA
1 Bloque de
conferencias n. 3
1 Bloque de
conferencias n. 3
Conferencia 6
Cobertura universal en salud:

Financiamiento de los sistemas
de salud
James Fitzgerald
Director del Departamento de Sistemas y Servicios de
Salud de la OPS
La doctora Margaret Chan, directora general de la Organiza-

cin Mundial de la Salud (OMS), ha dicho que la cobertura
universal en salud es probablemente uno de los conceptos
ms poderosos que tenemos. Es tambin un concepto en
evolucin. La cobertura universal en salud busca que toda la
gente tenga acceso a los servicios necesarios: preventivos,
de promocin, curativos, de rehabilitacin y cuidado paliativo,
con la suficiente calidad para que sean efectivos sin exponer
a las personas al riesgo financiero. La cobertura universal en
salud nos proporciona un nuevo foco acerca del acceso a los
determinantes sociales de la salud. Tambin requiere que in-
volucremos a otros sectores de la sociedad para promover la
salud y el bienestar.
Marco del buen servicio

La cobertura universal en salud se basa en los principios funda-
mentales de la organizacin; es decir, los estndares ms altos Se requiere
en la salud, la universalidad, la equidad y la solidaridad. Cono- involucrar
cemos y somos conscientes de las tres dimensiones del cubo
que se ha expuesto en el reporte de Salud Global de 2010. Ese a todos los
cubo nos presenta un marco para examinar de qu modo po-
demos extender la cobertura de la poblacin, cmo podemos
sectores de la
extender la cobertura de servicios y cmo podemos aprobar la sociedad para
proteccin financiera.
promover la salud
Tambin hay otros elementos del marco de la cobertura uni- y el bienestar en
versal de salud que necesitamos tomar en consideracin. Se
requiere compromiso poltico sobre el derecho a tener y exten- la poblacin.
136
der la cobertura de servicios y de la poblacin, adems de la proteccin

financiera. Para ello, se necesitan marcos legales, polticas, estrategias,
planes y una prioridad fsica para la salud. Se requiere, adems, otras
condiciones y capacidades para avanzar hacia la cobertura universal de
salud, un enfoque intersectorial que busque los determinantes sociales de
la salud, mecanismos para el dilogo social y la participacin, una capaci-
dad efectiva de regulacin a nivel estatal para asegurar que contamos con
suficiente infraestructura, servicios que sean de calidad y el financiamiento
necesario para brindar la cobertura universal de salud.
Hay una cuestin clave, qu cosa no es la cobertura universal de salud?

La cobertura universal de salud no tiene que ver con los tratamientos, no
se refiere nicamente a los tratamientos. Abarca un espectro amplio de
servicios que van desde la promocin de la salud, curaciones y cuidados
paliativos. No se trata solo de proteccin financiera sino, adems, de ser-
vicios y calidad. No es una estrategia que excluya los programas priorita-
rios de salud que se proporcionan a la poblacin. Definitivamente, no se
trata de asegurar un paquete mnimo de servicios de salud, pero propor-
137
1 Bloque de
conferencias n. 3
ciona un marco para expandir progresivamente los servicios de salud y,

ciertamente, no se trata de privatizar el sistema de salud, aunque permite
debatir cul es el papel del sector privado en la salud.
Basados en este concepto de la cobertura universal de salud, es posi-

ble analizar algunos de los desafos que tienen los sistemas de salud
en la regin de las Amricas, que han experimentado un considerable
crecimiento econmico en los ltimos veinte aos. Desafortunadamente,
existen profundas inequidades en la distribucin del ingreso a lo largo de
la regin, tal como lo mide el ndice Gini. Aunque el ingreso ha aumentado
considerablemente en los ltimos diez aos, se sabe que ha habido mejo-
ras poco significativas en el ndice Gini, que indican que las disparidades
en los ingresos todava persisten.
De modo similar, hemos visto mejoras importantes en algunos de los

resultados en salud en todos los pases de la regin de las Amricas.
Sin embargo, si observamos a los pases, vemos que hay disparidades
importantes en los resultados en salud. Un ejemplo son las tasas de
mortalidad infantil. A veces sumamos datos a nivel nacional, pero para
observar lo que sucede en trminos de equidad en el acceso a la salud
necesitamos separar y mirar los datos con mayor detalle. Si vemos las
inequidades en el acceso al cuidado de la salud dentro de los pases,
es posible identificar que, incluso, en el mbito de distritos y municipa-
lidades existen importantes disparidades en el suministro y calidad de
los servicios. En la proporcin de municipalidades, tenemos menos del
80 % de cobertura en la vacuna DPT3, que difiere significativamente
entre las diferentes municipalidades. Lo ms importante es que est
enfocado en el suministro de cobertura y servicios para las poblacio-
nes vulnerables y aquellas que tengan necesidades. Tambin existen
disparidades importantes entre los grupos poblacionales al interior de
la regin. Este es un grfico de las tasas de mortalidad de los menores
de cinco aos que compara las poblaciones indgenas con las que no
lo son. Es posible ver que en algunos de nuestros pases hay grandes
desafos en trminos de acceso a los servicios y resultados en salud a
este nivel.
Cambios y avances
La cobertura universal de salud est intrnsecamente ligada al derecho a los
ms altos estndares obtenibles en salud. Ms de 19 pases en la regin de
las Amricas tienen el derecho a la salud estipulado en sus constituciones
y ms de treinta de estos pases tienen el derecho a la salud ligado a la
legislacin en salud. A ello se suma que los pases estn firmando tratados
internacionales que adoptan el derecho a la salud. Esto necesita traducirse
138
en un suministro efectivo de los servicios de salud. Significa que necesita-

mos polticas, estrategias y planes, as como un marco normativo adecuado
que asegure que estos servicios se brinden de una manera que promueva
la equidad en todo el sistema.
El dilogo social y la accin intersectorial tienen una importancia capital.

Buscamos la participacin efectiva de los diversos grupos en ese dilo-
go con el fin de establecer polticas y marcos necesarios para promover
la equidad y el acceso a la salud. La transparencia y la gobernabilidad
tambin son claves, junto con los necesarios marcos contables en la co-
bertura universal en salud que aseguren que la informacin se encuentre
disponible para los resultados en salud y para asegurar la participacin de
los diversos grupos al interior de la sociedad en el desarrollo de las polti-
cas. Un aspecto importante es que el concepto de cobertura universal en
salud se erige sobre el principio del cuidado primario de salud basado en
los sistemas de salud. Buscamos que los sistemas de cuidado primario
en salud expandan progresivamente los servi-
cios de salud hacia redes de suministro de ser-
vicios integrados de salud que usen el principio
de calidad como motor. Dentro de ello, tenemos Buscamos la participacin
aportes importantes que brindar: medicinas, tec- efectiva de los diversos
nologa mdica, la que asume una creciente im-
portancia en la proporcin de los gastos en salud
grupos , a fin de establecer
en nuestros pases.
polticas y marcos necesarios
para promover la equidad y el
Hay un tema clave en el acceso a las medicinas a la salud.
acceso
a nivel de los servicios. Cierto nmero de pases
todava necesita subsidios para asegurar el ac-
ceso a las medicinas en nuestros sistemas de
salud. Los recursos humanos son todava un asunto de importancia en
el suministro de la cobertura universal en salud. Muy pocos pases dentro
de la regin de las Amricas han alcanzado la meta de 25 profesionales
de recursos humanos por cada 10 000 habitantes, segn las metas de la
regin. Tambin hay cuestionamientos acerca de la eficiencia. Tenemos
una distribucin inadecuada y muchos de los profesionales de la salud
buscan trabajo a nivel cntrico. Los profesionales del cuidado de la salud
no estn muy bien adaptados a los desafos de la cobertura universal en
salud, particularmente en el cuidado primario de la salud.
Nuestros pases estn avanzando. Otros pases tambin trabajan inten-

samente para avanzar e iniciar las reformas de salud basadas en la co-
bertura universal en salud. En El Salvador, por ejemplo, el proceso de
reforma de la salud que se ha iniciado busca que la gente acepte modelos
de cuidado que promueven ms servicios preventivos y ms integracin
139
1 Bloque de
conferencias n. 3
entre los niveles de cuidado. En el 2000, El Salvador elimin los pagos

en los puntos de servicio e hizo esfuerzos significativos para promover el
acceso al cuidado primario. Como consecuencia, el nmero de consultas
en el nivel secundario se redujo significativamente mientras que el nmero
de consultas en el nivel primario aument al mismo tiempo.
Los indicadores de los resultados de salud estn mejorando de modo

significativo en El Salvador como consecuencia del proceso de reforma.
En un pas como Brasil, que tiene ms de 200 millones de habitantes, sus
habitantes se han comprometido a expandir un programa de cuidado pri-
mario de salud llamado Mais Medicos. Este programa apunta a reducir las
inequidades y el acceso al cuidado primario de salud como contribucin
a la reduccin general de la pobreza. En Brasil se descubri que, a fin de
extender el cuidado primario de salud al Programa de Saude Familiar, se
necesitaban ms doctores, particularmente en las reas desiertas. El Pro-
grama de Saude Familiar busca incrementar el nmero de mdicos hasta
8000 o 10 000, de modo que esos servicios de cuidado primario de salud
puedan brindarse en las reas que lo requieran. Adems, estn iniciando
cambios importantes en el sistema de educacin mdica para promover
el sistema educativo en cuidado primario de salud y el intercambio inter-
nacional en el cuidado primario de salud entre pases.
Para ampliar todo esto se necesita financiamiento. El proceso de reforma

ha requerido de inversiones importantes en salud. Los recursos humanos
requieren fondos, tecnologas mdicas adicionales, extensin del acceso,
servicios de organizacin. Para la infraestructura adicional se requiere fi-
nanciamiento.
Las doctoras Chan y Etienne sealan que los niveles de gasto en salud
pblica en Latinoamrica y el Caribe continan por debajo del 3,7 %. Los
gastos del sector privado se incrementan rpidamente hasta el 6 %. Sin
embargo, surgen preguntas sobre la eficiencia en trminos de los gastos
del sector privado. Adems del poco gasto en salud pblica, sabemos
que la regin enfrentar en el futuro enormes desafos para abordar la
carga del MCD (enfermedades crnicas mltiples). Los datos recogidos
por el Banco Mundial en el 2012 indican que los sistemas de salud en
los pases con altos ingresos estn enfrentando los retos de los MCD y
pueden no tener una carga significativa en el futuro. Sin embargo, habr
un impacto significativo en trminos de los servicios de salud, de las
actividades de promocin de la salud, en la prestacin de cuidados y,
especialmente, en el suministro de las intervenciones de salud de alto
costo que nuestros sistemas de salud enfrentarn conforme pasen de
ser pases de bajos ingresos a pases de ingresos medios y altos. Ade-
ms de esto, nuestros sistemas estn todava, en cierto modo, fragmen-
140
tados y segmentados. La segmentacin por s misma conduce

a calidades diferenciadas en el cuidado y a resultados de salud
diferenciados. Tambin vemos que hay una subutilizacin cru-
zada dentro del sistema de salud, donde los fondos del sector
pblico pueden, en realidad, estarse usando para proporcionar
servicios en el sector privado. Tambin hay cuestionamientos
sobre la eficiencia asociados con la segmentacin del sistema
de salud, donde, si conseguimos reducir la segmentacin, po-
demos mejorar los fondos comunes, mejoraremos automti-
camente la eficiencia y los resultados en salud que se brindan.
En El Salvador, por ejemplo, el Ministerio de Salud gasta apro-

ximadamente 100 dlares per cpita al ao en los servicios
de cuidados primarios de la salud, mientras que el Instituto de
Seguro Social gasta aproximadamente 220 dlares per cpita
anuales en tales servicios. Ahora es cuando la perspectiva para
el futuro se presenta como ptima para los mercados emer-
gentes y las economas en desarrollo. La informacin del Fondo
Monetario Internacional (FMI) en trminos de la perspectiva eco-
nmica mundial, que incluye datos de Latinoamrica y el Cari-
be, muestra que los pases crecern significativamente y que
continuarn creciendo en los prximos aos. Esto significa que
quiz haya oportunidades para aumentar el espacio fsico para
la salud en Latinoamrica y el Caribe. Hay que reconocer que
no puede hacerse de la noche a la maana, sino es un proceso
progresivo y las inversiones requeridas tomarn tiempo.
Veamos el caso de Canad, que a lo largo de treinta aos au- El Fondo

ment los niveles de gasto del 2,5 % al 8 % del PBI. Si obser-
vamos los gastos en Latinoamrica al momento, vemos que,
Monetario
desafortunadamente, la suma indica que estamos en los niveles Internacional
de los aos 70 en trminos de los gastos en Canad. La regin
se mueve a un nivel de aumento en trminos del desarrollo eco- (FMI) calcula
nmico. Sin embargo, los gastos en salud no se incrementan en que los pases
tasas similares. Un hecho que se observa como un nivel de au-
mento es que, en realidad, los gastos en salud se han reducido crecern, lo
en el ltimo par de aos.
que permitir
Cul es el desafo en el financiamiento de la reforma hacia la aumentar el
cobertura universal en salud? Primero, necesitamos buenos
datos, buena informacin. Necesitamos que las cuentas nacio- espacio fsico
nales de salud estn en capacidad de producir la informacin para la salud en
que facilite la toma de decisiones. En segundo lugar, mientras
expandimos el financiamiento en salud, debemos ser capaces Latinoamrica.
141
1 Bloque de
conferencias n. 3
de tener como objetivo el uso del financiamiento en salud para reducir, en

la medida de lo posible, los gastos corrientes; en particular, en el punto de
servicios. Tambin hay que promover la equidad en el acceso al cuidado
de la salud a travs del financiamiento y el incremento en las inversiones
en el cuidado primario de la salud, basado en la calidad de los servicios.
En tercer lugar, explorar todas las opciones posibles para unificar los re-
cursos y el riesgo, promoviendo la equidad en el suministro de servicios.
En cuarto lugar, abordar los perversos incentivos que existen en el sistema
de salud en trminos de recursos humanos o de servicio que no estn
basados en los recursos.
De acuerdo al Reporte de Salud Global de 2010, aproximadamente en-

tre 30 % y 40 % de los gastos totales en salud son ineficientes. Acorde
con la OCDE, una reduccin de 15 % en el uso eficiente de las finanzas
aumentara, en un ao, la expectativa de vida en esos pases. Podemos
ver la eficiencia en trminos de dos reas especficas: en los servicios
organizacionales y el suministro de cuidados enfocados en la calidad
mediante el desarrollo de programas nacionales de calidad. Estos deben
poner nfasis en los modelos centrados en la gente y en la promocin
del cuidado primario en salud y las redes integradas de prestacin de
servicios. Se requiere abordar el asunto del incremento de costos asocia-
dos con las medicinas y las tecnologas de salud, mediante la promocin
de los principios de evaluacin de las tecnologas de salud y la toma de
decisiones basada en la evidencia para incorporar
nuevas tecnologas y medicinas en los sistemas de
salud. Para aquellas medicinas que ya existen, es
necesario promover polticas de uso de medicamen- promover
Se debe
tos genricos mediante un conocimiento mayor de la equidad en el acceso al
lo que est haciendo el mercado. Es necesario ase-
gurar la transparencia en los precios y los puntos de
cuidado de la salud
comparacin en trminos de precios y finanzas para
a travs del financiamiento
explorar todas las posibles oportunidades para inte- y el incremento en las
grar a todos los subsistemas en los fondos y riesgos inversiones
.
mutuos.
Otra rea de eficiencia potencial se da en trminos

de los ingresos por impuestos. Latinoamrica tiene algunas de las tasas
impositivas ms bajas en el mbito global, ms bajas que en Estados Uni-
dos, Europa y muchos pases de Asia. Los ingresos por impuestos reales
estn lejos de lo que deberan ser, basados en el anlisis de los cdigos
impositivos reales. Existe una ineficiencia en el sistema.
Los pases estn al tanto de esto y avanzan. Avanzan para mejorar

el financiamiento en salud hacia la cobertura universal en salud. Pa-
142
ses como Argentina, Chile, Bolivia, Jamaica, Ecuador, Mxico, Per,

Uruguay y Estados Unidos han introducido recientemente cambios im-
portantes en trminos de fondos mutuos. Muchos otros estn revisan-
do sus estructuras financieras para alinearse mejor con sus objetivos
primordiales de salud. Estos incluyen Costa Rica, Brasil y Repblica
Dominicana.
Algunos pases estn incrementando significativamente tambin el

monto del financiamiento en los cuidados primarios, mientras otros em-
piezan a considerar un proceso ms amplio de reforma del sistema de
salud. Para esto, es fundamental buscar la eficiencia en algunas reas
claves, a fin de promover los principios de la evaluacin econmica
de modo que se incluya la tica para difundir el uso racional de las
tecnologas e introducir el concepto de priorizacin en la prestacin de
servicios de salud. A travs de estas iniciativas, se podr regresar a lo
que dijo la doctora Carissa Etienne, directora de la Organizacin Pa-
namericana de la Salud (OPS): cada pas necesita encontrar su propio
camino hacia la cobertura universal de salud, segn sus particulares
contextos histricos, sociales y econmicos, promoviendo un mayor
dilogo social. Cada pas puede hacer algo para avanzar hacia la co-
bertura universal de salud.
143
1 Bloque de
conferencias n. 3
Conferencia 7
Cobertura universal en salud: El apoyo de la

reforma en el sector Salud en las Amricas
Ferdinando Regalia
Jefe de la Divisin de Proteccin Social y Salud del Banco
Mundial
Como Banco Interamericano de Desarrollo (BID), en la regin tenemos

una cartera bastante grande en salud y estamos recibiendo mucha de-
manda de asistencia y, sobre todo, de financiamiento para la expansin
de la cobertura universal en salud. La regin ya se est movimiento, ha
venido movindose desde hace algunos aos.
Es necesario explicar qu servicios estn cubiertos y la demanda que

varios pases estn experimentando. Hay presiones que actualmente
estn presentes en el gasto de salud, en particular por la innovacin
tecnolgica, en un contexto positivo en trminos de crecimiento para
la prxima dcada, pero difcil en un contexto fiscal. La pregunta no
es si los gobiernos deben o no tomar decisiones
que prioricen, sino cmo deben hacerlo de la for-
reforma de salud
ma ms eficaz y eficiente. Esa es la demanda que
llega de pases como Ecuador, Mxico, Bolivia y La
El Salvador. Hay varias opciones de razonamiento est guiada por la prioridad o
implcito que todava estn presentes en muchos
pases, en algunos de los cuales hemos trabajado
fortalecimiento de los planes
en las dcadas pasadas y en esta. Son planes ex- porque son un eje
plcitos en beneficio de la salud o una combinacin orientador importante
de planes explcitos con mecanismos de razona-
miento implcitos.
Estado
para el .
La reforma est guiada por la prioridad o fortale-

cimiento de los planes porque son un eje orientador muy importante,
los Estados no solamente analizan intervenciones con costos efectivos,
sino que realmente son herramientas claves para la compra estratgica
y la organizacin del sistema. El Per es uno de los pases pioneros,
junto con Uruguay y Mxico. Sin embargo, hay muy poca estigmatiza-
cin de esta evidencia, segn lo observado en los ltimos aos. Como
144
banco, hemos pensado en trabajar la sistematizacin de esta evidencia

y ponerla a disposicin de los clientes. Es cierto que los pases que han
ampliado la cobertura de servicio ms rpidamente en la regin son los
que han adoptado planes de beneficios explcitos. Por ejemplo, Colom-
bia, Per, Mxico y Repblica Dominicana son todos los pases que han
adoptado un cierto modelo de plan de beneficios explcitos. Ahora, esto
ha servido para cerrar la brecha de equidad, por lo menos en asigna-
cin de presupuesto. Las diferencias en asignacin per cpita, entre el
Instituto Mexicano de Seguridad Social y la Secretara de Salud se han
cerrado en seis aos. Eso quiere decir, que hay importantes inversiones
financieras.
Avances y metas
El estudio regional que se ha trabajado pone a disposicin de todos los
aspectos tcnicos y polticos de las prioridades de la gestin. Se ha traba-
jado de cerca con la OPS, a la cual estn inscritos casi 700 miembros en
la regin y donde se intercambian conocimientos y experiencias.
145
1 Bloque de
conferencias n. 3
Aunque hay progresos importantes en la regin en temas de sa-

lud materno-infantil y nutricin, todava persisten brechas en la
vieja agenda materno-infantil. Adems, hay crecientes brechas
de equidad relacionadas con enfermedades crnicas y, sobre
todo, sus factores de riesgo.
La buena noticia es que, en realidad, la medicina, las platafor-

mas o estrategias para abordar estas dos agendas son muy co-
munes: el fortalecimiento de atencin primaria no primitiva con
capacidad resolutiva integrada a una red de servicios. Estos dos
retos estn encima y los pases que ampliaron sustancialmente
sus asignaciones presupuestarias, como en el caso de Mxico,
incrementaron la afiliacin. Han tenido problemas de coberturas
efectivas.
Los temas de gestin son fundamentales para el desafo de

la regin, a fin de expandir la cobertura universal. El Banco
Mundial, como financiadores internacionales, tenemos que
tomar riesgos. Algunas veces se han financiado estrategias
muy conservadoras. La iniciativa Salud en las Amricas se
intenta mejorar, reducir la brecha de cantidad y calidad de la
prestacin de servicios materno-infantiles en nutricin en los
ocho pases de Amrica. En municipios, donde est el 20 %
de los ms pobres de la poblacin son probablemente los
municipios ms pobres de la regin tienen grandes retos
en salud y gestin. En estos municipios, por ejemplo, se han
levantado las encuestas de facilidades y, de acuerdo a las
normas de los mismos pases, hay menores porcentajes de
unidades que pueden cumplir con las normas en atencin
infantil, atencin de emergencia, obstetricia, neonatales, y
mtodo moderno de planificacin familiar. Esta es la realidad Los temas de
de las Amricas en el 20 % de los pases, desde Chapas a
Panam, en el 20 % ms pobre de comunidades. Los re- gestin son
tos que tenemos son muy elevados, independientemente del fundamentales
progreso que se ha alcanzado.
para el desafo
Medir la calidad de la prestacin de los servicios con medidas
de la regin, a
estndares que se puedan comparar en el mbito internacional
es extremadamente importante. Cuando se realiz esta medi- fin de expandir
cin independiente en ocho pases, la primera reaccin de va-
rios ministros de la regin fue de shock. La verdad es que en
la cobertura
muchos casos, las cosas no se miden apropiadamente y, por lo universal de
tanto, no sabemos cules son los riesgos importantes de ges-
tin. En trminos de financiamiento, en Latinoamrica hay mu- salud.
146
cho espacio para aumentar la inversin pblica en el sector Salud. Esto es

importante porque para aumentar la proteccin financiera hay que contar
con ms recursos. Para los esquemas de prepago pblico hay que contar
con la mejor mancomunacin de riesgo.
Los pases que ms han avanzado en la expansin de la cobertura en

salud de las ltimas dcadas (Mxico, Colombia, Repblica Dominicana y
Bolivia), lo han hecho a travs de financiamiento con impuestos generales
independientemente de que se llamaran seguros. Esto est ocurriendo
en un contexto en el que persiste un alto nivel de segmentacin entre
sistemas contributivos y no contributivos, de un punto de vista fuera del
sector. Probablemente, el Per no tiene que preocuparse todava, pero
hay pases, como Colombia, que prcticamente
han equiparado constitucionalmente los planes
pases que ms han

de beneficio para que sea contributivo y no con-
tributivo, que tienen dos formas y dos puntos de Los
mancomunacin de riesgos muy diferentes. avanzado en la expansin de
En este momento, los pases tienen que pre-
la cobertura en salud de las
ocuparse por llegar a una reforma de finan- ltimas dcadas, lo han logrado
ciamiento ms radical. Colombia hizo una a travs el financiamiento con
reforma fiscal en el 2012, cuando baj el ni-
vel de contribucin y los patrones en la parte
impuestos generales.
contributiva se sustituyeron con recursos de
impuestos generales, porque potencialmente
haba la posibilidad de crear un crculo vicioso de incentivos a la infor-
malidad, menor crecimiento de productividad y, por lo tanto, un pastel
ms chico en trminos del financiamiento para la salud. Tal vez an no
es un problema tan importante para la regin, pero a mediano plazo
la regin tiene que plantearse estos temas de reforma ms radical de
financiamiento.
Presencia financiera
Estamos presentes con financiamiento en El Salvador, Honduras, Pa-
nam, Per, Bolivia, Argentina, entre otros pases. Qu se necesita
para alcanzar la cobertura universal? Dada la demanda de los pases,
el banco est concentrado en el fortalecimiento de la red integrada
de servicios, a partir de una atencin primaria resolutiva, abandonan-
do los conceptos de atencin primaria o paquete bsico. Ahora, esto
implica expandir la calidad de certificacin de la atencin primaria. Las
estrategias de activacin de la demanda son importantes y se estn im-
plementando en varios pases, desde el tamizaje hasta el incentivo a la
demanda para el acceso a los servicios, las estrategias de comunicacin
147
1 Bloque de
conferencias n. 3
para el cambio de comportamientos, y la inversin en trminos fsicos

para la mejora de los sistemas de gestin.
La regin tiene muy poca informacin acerca de la bondad de la atencin

primaria. Hace tres o cuatro aos se realiz un estudio utilizando los da-
tos administrativos del ministerio de siete pases para contar con un proxi
en el nmero de hospitalizaciones evitables si la atencin primaria hubiera
hecho su trabajo. El estudio revel que eran aproximadamente el 20 %,
con un ahorro de billones de dlares potenciales en estos pases. El ao
pasado se trabaj en seis pases replicando una estrategia que once
pases de elevados ingresos aplicaban en los ltimos diez aos.
Actualmente, se cuenta con datos para Colombia y Mxico, y se est

trabajando informacin en otros cuatro pases para tener medidas com-
parativas. Los once ministros de Salud de estos pa-
ses: Australia, Canad, Francia, Alemania, Holanda,
entre otros, se unen todos los aos para discutir los An hay poca
resultados. Es una metodologa que tiene algunas
debilidades, pero es interesante. Si se comparan los
informacin acerca
desafos de la puerta de entrada, por ejemplo, lograr
de la bondad de la atencin
una cita mdica con el mdico general en el mismo primaria de salud. Esta sera uno
da o al da siguiente, cuando se necesita, en Co- de los nicos canales
lombia lo logra solamente el 31 % de la poblacin; para reducir el crecimiento de
en Mxico, el 66 %, y estn en el promedio de los
otros pases. Una cita con un mdico especialista se
los costos en salud.
logra en menos de cuatro semanas. En Colombia es
altsimo, est al nivel de los otros pases industrializa-
dos. Citas de urgencias en pases como Colombia, es muy alto. No existe
colacin directa con el no uso de la atencin primaria, pero uno puede
hacer inferencias.
La calidad de los servicios de atencin primaria de salud, en general, es

percibida por la poblacin. Segn las encuestas poblacionales, represen-
tativas del pas, son bastante ms bajas que los once pases industrializa-
dos. Respecto al acceso de los servicios, si es fcil contar con los docto-
res durante las horas regulares, est muy por debajo del promedio de los
once pases. Se realizar este trabajo con otros cuatros pases. Esto nos
dar una idea de si realmente esta puerta de entrada es tan anhelada y
celebrada, y si funciona como debera.
Este es uno de los desafos principales que el banco tiene en la regin

porque la evidencia sobre la atencin primaria es slida. La atencin pri-
maria de salud es probablemente uno de los nicos canales para reducir
el crecimiento de los costos en salud.
148
149
DA
1 Panel
Atencin primaria de salud
en el marco de la cobertura
universal en salud
1 PANEL Atencin primaria de salud en el
marco de la cobertura universal en salud
La atencin primaria de la salud

Algunas consideraciones a casi 35 aos de
Alm-At
David A. Tejada de Rivero

Exsubdirector de la Organizacin Mundial de la Salud, coordinador
de la Conferencia de Alm-At y exministro de Salud del Per
Han pasado ms de tres dcadas desde la Conferencia Internacional so-

bre Atencin primaria de salud en Alm-At, en aquel entonces capital
de la Repblica Socialista Sovitica de Kazajistn, y que hoy se denomina
Almat. Ahora, la nueva capital de esta pujante y riqusima repblica asi-
tica se llama Astan y fue, como Brasilia, levantada de la nada. Tuve la
oportunidad de estar all hace cerca de cinco aos, cuando en Almat se
celebraron los treinta aos de esta trascendental conferencia.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y Unicef fueron los organiza-

dores. Asistieron representantes oficiales de todos los pases miembros
de ambas agencias internacionales de todos los continentes, del norte
desarrollado y del sur en vas de desarrollo, y del occidente y el este ideo-
lgicos, as como delegados de otras agencias y de numerosas organi-
zaciones no gubernamentales nacionales e internacionales.
Gracias a un proceso descentralizado de preparacin de ms de un ao,

se lleg a acuerdos unnimes y a compromisos solemnes de accin in-
mediata. Durante dos aos fue mi mayor preocupacin profesional fun-
cionaria y personal, como coordinador general de ese evento-proceso.
Menciono esto solo porque lo viv desde dentro; por lo tanto, ese conoci-
miento no proviene de la lectura de segundas o terceras referencias. Lo
viv no solo en sus manifestaciones formales y en sus informes oficiales,
sino tambin a lo largo de su complejo proceso de origen, antecedentes,
preparacin, desarrollo, elaboracin final de conclusiones y hechos inme-
diatamente posteriores (ver Perspectivas en salud, volumen 8, nmero 2,
de 2003, revista oficial de la OPS).
Grandes procesos de cambio

En cerca de 35 aos se han profundizado los cambios derivados de la
post Segunda Guerra Mundial, los cuales se hicieron muy visibles en los
152
aos sesenta y setenta del siglo XX. Son muchos, pero tal vez los ms
importantes seran los siguientes:
Un fantstico desarrollo cientfico y tecnolgico, catalizado y financiado
por la Guerra Fra, pero aplicado comercialmente en todos los campos
del quehacer humano para pagar su inversin.
La revolucin en procesamiento y difusin electrnicos de la informacin
y de la comunicacin social.
La globalizacin de la economa, especialmente de las finanzas, las in-
versiones internacionales y la banca mundial.
Las migraciones masivas desde los pases pobres hacia los pases ricos
y en el interior de todos ellos, desde el campo y las zonas socialmente
deprimidas hacia las grandes ciudades.
El desmoronamiento de la Unin Sovitica y de los pases del este de
Europa, y la consecuente formacin de un transitorio unipolarismo eco-
nmico, militar y poltico, pero trasnacionali-
zado. Hoy dicen que es una nueva forma de
imperialismo.
El surgimiento de nuevas potencias mundiales, El mrito de la meta social
como China, India y Brasil. Salud para todos
El costoso desarrollo blico usado para la gue- fue haber constituido
rra, pero tambin para el control interno de
los pases con precarias democracias o con
una respuesta a lo que se
manifiestas o disfrazadas dictaduras. Su apli- proyectaba para el fin del
cacin a campos no blicos, como la atencin siglo XX .
mdica, aunque ms por razones mercantiles
que sociales.
El acceso directo e inmediato de los pobres
a las formas diferentes de satisfaccin de necesidades humanas y de
consumos frvolos de los ricos, por medio de la televisin y de otras
formas de comunicacin. Hoy se dice que es la comunicacin social la
que pone la agenda poltica en los pases.
La desintegracin social en escala global por una injusta distribucin de
la riqueza, tanto entre los pases como dentro de ellos. Aun en la actual
potencia hegemnica ms rica del planeta, existen al menos cincuenta
millones de pobres. En China aparecen los multimillonarios.
Esto y muchos otros fenmenos sociales han cambiado y siguen trans-

formando radicalmente el mundo. Es claro que esto se vena produciendo
desde el final de la Segunda Guerra Mundial, pero en los aos de Alm-At
no eran fcilmente reconocibles por la mayora de las personas, sobre todo
en cuanto a sus proyecciones e implicaciones, as como en sus conse-
cuencias positivas o negativas, y algunas de ellas hasta perversas.
153
El gran mrito de Alm-At

El gran mrito de los planteamientos sustantivos de la meta social Salud
para todos y de la mal traducida atencin primaria de salud fue, pre-
cisamente, haber constituido una interpretacin y una respuesta a lo que
histricamente se vena produciendo y se proyectaba para el fin del siglo
XX y para el nuevo milenio, que hoy vivimos.
En el campo de la salud, fenmenos diversos mostraban una crisis al

parecer inevitable. Basta mencionar solo tres de ellos, estrechamente re-
lacionados:
Los costos geomtricamente crecientes de la forma tradicional o flexne-
riana de responder a los problemas de la salud identificacin errnea
de enfermedad con salud, medicalizacin y medicamentalizacin de
las acciones.
La disminucin cada vez mayor de los recursos financieros y econmi-
cos para la atencin mdica reparativa de las enfermedades, por los
costos geomtricamente crecientes de los medicamentos y de los ins-
trumentos auxiliares de diagnstico complementario y marginal para
gran ganancia de las industrias respectivas (recordar el Informe Clinton
en los Estados Unidos).
La reduccin progresiva de las coberturas por los servicios mdicos, ma-
yormente reparativos, con el consiguiente incremento de los grupos de
poblacin condenados al abandono, a pesar de ser los ms necesitados.
Todo ello contribuy a profundizar manifiestamente las desigualdades y

las injusticias sociales la deuda interna que no se quiere pagar. Ms
aun, la conferencia de Alm-At permiti tambin reconocer algo que, por
ser obvio, a veces no se explicita: que la salud era una muy compleja rea-
lidad social, condicionada, determinada y resultante de muchos factores,
la mayora de los cuales escapaban al control directo del reducido mbito
de los llamados sector Salud y de los tradicionales ministerios de Salud.
Se pudo reconocer, sin dudas, que el empleo y las condiciones de con-
textos ambientales, ecolgicos, culturales, sociales y polticos; el poder
adquisitivo de los ingresos familiares; la disponibilidad y el adecuado uso
de alimentos; el acceso al agua potable; as como la disposicin sanitaria
de excretas y basuras y de otros elementos de saneamiento bsico; los
niveles y contenidos de la educacin; y las condiciones de vivienda; entre
otros factores, eran tanto o ms importantes que los hospitales, los cen-
tros o puestos de salud o los mdicos u otros profesionales, tcnicos o
auxiliares.
Orgenes y antecedentes de Alm-At

Experiencias diversas y aisladas algunas consideradas entonces como
154
absurdas o, al menos, demasiado heterodoxas se fueron

dando en diferentes partes del mundo, principalmente a partir
del final de la Segunda Guerra Mundial. Era el inicio de la des-
valorizacin de la escuela flexneriana y de la revalorizacin de la
escuela de Rosenau, que vea a la salud muchsimo ms all de
la atencin mdica reparativa orientada a la enfermedad.
A comienzos de los setenta del siglo pasado, la OMS se pro-

pone rescatar y valorar tales experiencias, principalmente la de
China (con su medicina tradicional y sus mdicos descalzos),
la medicina ayurvdica, otras formas acadmicas no occidenta-
les en la India y algunas menores en frica y en Amrica Latina.
El mayor mrito de la organizacin fue darles un reconocimiento
cientfico, a pesar de ser vctimas de duras crticas y de opo-
siciones que, me consta, persistieron hasta la vspera de la
conferencia de Alm-At.
Por esa poca se fue acuando el trmino primary health care,

psimamente traducido como atencin primaria de la salud.
Hay que reconocerlo, no ha contribuido mucho a su genuina
interpretacin y a su cabal entendimiento. Por un lado, la pa-
labra atencin induce a pensar en un servicio, mayormente
mdico, en el que hay proveedores activos y recipientes pasi-
vos resaca mental del modelo flexneriano. Por otro lado, la
palabra primaria lleva a subvalorar el contenido de ese servicio
y a identificarlo como elemental, emprico o de tercera o cuarta
clase, es decir, como un servicio paralelo y barato para los po-
bres. La expresin en Alm-At tena otra acepcin, que indica-
ba como primario lo esencial, nuclear, fundamental, sustantivo
y prioritario.
As, a mediados de la dcada de los setenta se presentan ofi-

cialmente, en los cuerpos de gobierno de la OMS, los primeros En Alm-At, la
informes sobre estas nuevas formas no clsicas de cuidado atencin primaria
de la salud. En mayo de 1977 se convoca a la conferencia
internacional que se realizara en setiembre de 1978, pero an- de salud significa
tes, en 1976 y 1977, se planteaba y se acababa de aprobar la
meta de Salud para todos en el ao 2000, la cual requera de
lo primario,
formas no tradicionales para poder ser alcanzada. La atencin esencial, nuclear,
primaria de salud sera, entonces, esa nueva forma, es decir,
la estrategia e instrumento idneo para alcanzar tan ambiciosa fundamental,
meta. sustantivo y
prioritario.
155
Meta social de salud para todos

Parece que an no hay un entendimiento cabal del significado de esta
meta. Esto tambin ha contribuido significativamente a las interpretacio-
nes equivocadas y a las distorsiones sobre lo que es la atencin primaria
de la salud. Tal vez, incluso, la referencia al 2000 le dio una connotacin
de meta programtica, especialmente en circunstancias an persisten-
tes en muchos crculos oficiales, gubernamentales y tcnicos en las
que los procesos de planificacin eran entendidos como administrativos
y tcnicos, y no como complejos procesos sociales y fundamentalmente
polticos.
Adems de la continua reduccin simplista del trmino salud a enferme-

dades y enfermos, nunca se interioriz, ni en las mentes ni en las accio-
nes, que la frase clave de la meta es para todos. Si
la salud no es para todos y solo se da para unos
pocos privilegiados, el concepto no tendr el sen-
tido social que origin todo el proceso histrico en Salud para todos y
su verdadero significado. Atencin primaria de la
salud responden a los
Como en todo lo social y poltico, importantes va-
valores de equidad,
solidaridad y justicia
lores tico-morales estn por detrs de esta meta.
Salud para todos y Atencin primaria de la sa-
lud responden a los valores de equidad, solida-
ridad y justicia social. Estos valores condicionan
social.
todo lo conceptual y comandan todo lo que derive
en operativo o instrumental. La meta social no era
alcanzar la salud para todos en el 2000, sino que para esa fecha todos
los pases del mundo tenan que definir sus polticas pblicas de Estado
en ese sentido.
Atencin primaria de la salud

A pesar del tiempo transcurrido desde que se comenz a plantear una
forma diferente de enfrentar los problemas de salud, con equidad y jus-
ticia, y dentro de restricciones econmicas cada vez mayores, todava
circulan en medios oficiales, tcnicos, acadmicos y profesionales, varia-
das y hasta nuevas interpretaciones, distorsionadas y espurias, de lo
que es o debera ser la atencin primaria de la salud.
El contenido sustantivo y trascendental del trmino ha sido simplificado,

encogido y distorsionado de manera increble, incluso por las propias
agencias organizadoras de la conferencia internacional de 1978. Con
cierta regularidad, y para cada dcada que pasa desde esa fecha, se
preparan ejercicios evaluativos sobre su aplicacin y sus resultados, pero,
lamentablemente, ellos inciden ms en neutros y mecnicos ejercicios
156
numricos de simple confrontacin de metas cuantitativas programadas,

que en resultados obtenidos.
Por su parte, cada gobierno trata de justificar que est cumpliendo con el
compromiso de Alm-At, sin detenerse a analizar si lo que hace se trata
efectivamente de atencin primaria y de salud. No se ha realizado, formal
y seriamente, un anlisis crtico de lo que ha pasado en ms de treinta
aos, para conocer, entre otras cosas, los esfuerzos reales, nacionales e
internacionales, y para entender y ver cmo ha sido tratada en los pases
del mundo la esencia genuina de su significado.
Es una necesidad mayor, porque las inequidades e injusticias sociales se

han incrementado y profundizado. El mundo globalizado se mueve y se
conmueve en funcin del crecimiento de algunos indicadores promediales
nacionales, macroeconmicos y casi exclusivamente de desarrollo econ-
mico, financiero y monetario, y no en cuanto a bienes y servicios para la
satisfaccin de las necesidades de todos los pobladores.
Nunca antes en la historia de la humanidad hubo tantas y tan profundas

diferencias que se incrementan da a da. Nunca antes los ricos del mundo
fueron tan pocos, pero cada vez ms ricos; mientras que los pobres en
todos los pases nunca fueron tantos ni cada vez ms pobres. Equidad,
solidaridad y justicia social los valores tico-morales generadores de
Salud para todos y de la atencin primaria de la salud son hoy, por lo
general, declaraciones formales sin definiciones conceptuales, sin asig-
nacin de efectivas prioridades, ni de los recursos mnimos necesarios.
Lo que no es atencin primaria

Muchas veces, para ir a la esencia de una realidad social, hay que co-
menzar por lo que no es. Sera muy larga y siempre incompleta la lista de
aquellas cosas que no son atencin primaria de la salud, pero que tienen
su rtulo. Vale la pena mencionar solo algunas de ellas:
No es un programa especial, independiente y paralelo a los dems pro-
gramas de atencin mdica. Cuando me ha tocado llegar a un pas y ver
que tal programa existe, con ese u otro nombre, pero bajo la idea de ser
atencin primaria, comienzo a dudar de que se trate de una verdadera
atencin primaria. Es fcil descubrir que se trata, por lo general, de un
programa pequeo y con misrrimo presupuesto, dirigido verticalmente
desde los niveles centrales, con atenciones muy elementales y hasta
primitivas, y destinado a reas deprimidas y a poblaciones pobres. Esos
programas especiales coexisten paralelamente con servicios y progra-
mas tradicionales mdico-reparativos que se llevan la casi totalidad de
los recursos presupuestarios disponibles.
157
No es el nivel ms perifrico de un sistema de atencin mdica

sectorial o institucional que depende de otros niveles tradicio-
nales. Esta forma se combina a veces con la anterior.
No es un servicio de paraprofesionales o de auxiliares que
puedan proporcionar algo parecido a primeros auxilios o una
atencin muy elemental, conservando todas las caractersti-
cas del sistema tradicional.
No es un paquete de actividades mnimas que se dan con ca-
rcter de limosna, en respuesta a un derecho de las poblacio-
nes pobres. Esta forma ha sido difundida por algunas agencias
internacionales y, por supuesto, aceptadas por autoridades na-
cionales que se resisten a asumir de verdad las implicaciones
de desarrollar una genuina atencin primaria de la salud.
No es una denominacin de servicios reparativos tradicionales
que estn en la periferia de un sistema centralizado.
Lo que s es atencin primaria

Ahora es ms fcil ir a lo que s es la atencin primaria. De igual
modo, la lista sera larga y siempre incompleta, pero vamos a
consignar aqu algunos de los aspectos ms importantes:
Es una forma conceptual y operativamente orgnica y com-
prensiva, orientada fundamentalmente al enfrentamiento de
los factores causales de los problemas de salud hoy, por
lo menos se habla de determinantes sociales para poder
alcanzar la meta social y poltica de Salud para todos. Se
origina en la necesidad y en la urgencia moral de reducir las
inequidades, la falta de solidaridad humana y las injusticias
sociales en el cuidado de la salud de todos. La atencin pri-
maria debe ser un cuidado integral sin discriminaciones y con-
templado como un derecho de los pueblos.
La atencin
Es una nueva forma de cuidado integral de la salud que se
aplica en todo el sistema social nacional que afecta a todos primaria de
los niveles, desde los ms sofisticados y complejos (institutos
de alta investigacin) hasta los ms simples, porque conside-
salud debe ser
ra a la salud como un aspecto del bienestar social afectado, un cuidado
condicionado y determinado por muchos y diversos agentes.
Adems de los factores indicados en puntos anteriores, hay integral sin
que considerar aquellos de naturaleza no material, tales como discriminaciones
derechos humanos, libertades ciudadanas, posibilidades de
desarrollo espiritual y esttico, ausencia de temor, satisfac- y contemplado
cin por realizacin social y personal, etc. Es en esos trmi-
nos que Andrija tampar fundament la definicin de salud de
como un derecho
la Constitucin de la OMS, hace ms de setenta aos (confe- de los pueblos.
158
rencia de San Francisco).

Es un proceso social eminentemente participativo, a travs del cual los
proveedores de servicios devuelven a la poblacin la responsabilidad
primaria del cuidado de su salud personal y colectiva. En l, los pobla-
dores dejan de ser pacientes pasivos que nada deben saber de su
salud, porque ello es considerado como patrimonio exclusivo y exclu-
yente de profesionales o auxiliares de los servicios tradicionales. Hoy
se habla de cuidado integral de la salud para todos y por todos.
Es un proceso social y poltico en el verdadero sentido de la palabra
poltica en el cual las decisiones estn en manos de la poblacin, con
el apoyo de la informacin objetiva que los profesionales y los auxiliares
de diferentes sectores puedan ofrecerles sin imposiciones. En este pro-
ceso, los elementos educativo e informativo son esenciales, ms aun
cuando el desarrollo cientfico y tecnolgico en el campo de la comu-
nicacin social puede ser un vehculo eficaz de informacin, no solo
de desinformacin o manipulacin. As como las tcnicas modernas de
mercadeo nos condicionan a comprar lo que
no necesitamos y a aspirar a lo que no pode-
mos alcanzar, ellas pueden ser bien utilizadas
en beneficio real de las personas y de las co- La atencin primaria es un
lectividades. social
proceso y poltico en
Es una forma mental de ver el proceso de de- el cual las decisiones estn en
sarrollo humano, ya que sus principios no son
exclusivos para el campo de la salud. Ellos son,
poblacin
manos de la ,
en primer lugar, la efectiva descentralizacin, con el apoyo de profesionales
entendida como una transferencia efectiva y y auxiliares.
no revocable de poder poltico para tomar de-
cisiones, asignar y utilizar recursos. La segunda
es la genuina participacin, no manipulada ni
dirigida por decisiones predeterminadas en otros niveles. La tercera es
la accin multisectorial y transdisciplinaria, comprendida en su totalidad
como polticas pblicas de Estado y no solo de un sector o de un mi-
nisterio. La cuarta es la seleccin, la adecuacin y el buen uso de lo ms
avanzado de la ciencia y de la tecnologa, conforme a las disponibilidades
financieras, econmicas y de recursos humanos, y con un sentido pro-
fundamente social de equidad y justicia social. La quinta es la concepcin
de que todo este proceso social es efectivamente un proceso poltico.
Habra que concluir remarcando que todos estos grandes principios tie-
nen igual validez en cualquier mbito o sector econmico o social.
Lima, 21 de abril de 2013.
159
Apuesta por una renovacin de la

atencin primaria de salud
Presentacin de Fernando Carbone Campoverde

Exministro de Salud
La medicina nos lleva imperceptiblemente hacia el campo de lo social

y nos coloca en una posicin de confrontacin directa con los grandes
problemas de nuestro tiempo. En el mbito global, los compromisos
ms importantes a los que actualmente deben responder los diferen-
tes sistemas pblicos de salud incluyen la renovacin de la atencin
primaria de salud, las recomendaciones de la comisin de terminan-
tes sociales, el planteamiento de las redes integradas de servicios de
salud, y la agenda de salud para las Amricas de cara al 2017. Todos
ellos contienen los principios necesarios no solo para el logro de los
objetivos del desarrollo del milenio, y ahora los objetivos posmilenio,
sino tambin para enfrentar los nuevos desafos de la salud pblica en
el mundo.
Necesitamos dar una respuesta sistmica e innovadora que abarque

de manera integral la totalidad de los problemas sanitarios. Un sistema
de salud centrado en lo curativo individual, que no enfatiza acciones de
promocin ni prevencin de salud, como mencionaba el doctor David
Tejada de Rivero, ser siempre inequitativo y generar a mediano y a
largo plazos graves problemas sanitarios. Se requieren claves operativas
para dar viabilidad a las polticas y planes sanitarios de los diferentes
pases, pasando del discurso a la prctica, que opera una verdadera
transformacin teniendo en cuenta que debemos partir de una premisa,
aplicar la APS y responder a su renovacin. Si no se logra un forta-
lecimiento del primer nivel de atencin es muy poco probable que un
sistema pblico de salud pueda dotar a su estructura y funcionamiento
de la lgica que requieren los valores, los principios y elementos de la
atencin primaria y de salud. David Tejada de Rivero nos ha recordado
el espritu de Alm-At en una sola frase, cuidado integral de salud para
todos por todos.
Salud, bienestar y felicidad

La esencia de la atencin primaria de salud en Alm-At fue cmo lograr
la prolongacin de la vida de todos, pero no solo en ms aos, sino en las
160
mejores condiciones posibles de salud, bienestar y felicidad, a travs de

polticas pblicas que, por ello, deban ser obligatorias en todos los mbi-
tos, sectores, niveles e instituciones. Toda iniciativa real de este tipo nunca
puede ser inicialmente perfecta, adems que nunca un proceso en una
realidad social es perfecto ni final. Un sabio oriental dijo hace siglos que el
ser humano para caminar necesitaba de dos piernas, una es la experien-
cia en la prctica y la otra es la teora. Cada uno saca provecho de la otra
alternativamente en un interminable proceso de verdadero aprendizaje,
pero no bastan las dos piernas si no hay claro entendimiento de adnde
se va a ir. Una vez ms, la finalidad es lo sustancial y lo instrumental lo que
la hace posible.
La atencin primaria de salud abarca todos los niveles de atencin y debe

imprimir una lgica distinta a todo el sistema de salud y ms all de todos
los sectores del desarrollo. El derecho a la salud es un elemento que ha
terminado por dar solidez a la apuesta por una renovacin de la atencin
primaria, asegurando que el sistema de salud sea de calidad, est dispo-
nible, sea accesible y aceptable. El derecho a la
salud en el primer nivel de atencin se cumple,
siempre y cuando se organicen equitativamente
los recursos, se garantice la cobertura universal, Para mejorar la situacin
se aborde la integralidad, se haga con calidad, y
se articule con su poblacin y con los actores.
de salud de la poblacin
no es suficiente el trabajo de
La segunda clave es repensar la salud a travs los ministerios de Salud, sino
de una multiconcepcin del proceso de salud y de todos los sectores del
enfermedad, tomando como punto de partida desarrollo.
que en cada sociedad coexisten varios concep-
tos y prcticas alrededor de la salud y la enfer-
medad, en constante retroalimentacin. Se hace
necesaria una multiconcepcin integral de carcter procesal y multidimen-
sional desbrozando sus principales implicaciones en el mbito de la salud
pblica y la epidemiologa. El proceso de salud-enfermedad no puede ser
un concepto nico que se aplique a todas las sociedades por igual; ni
dentro de una misma sociedad hay un concepto nico de salud, sino ms
bien la existencia de varios conceptos y prcticas en paralelo.
La tercera clave es la intersectorialidad y la participacin social en el primer

nivel de atencin. Para mejorar la situacin de salud de la poblacin no es
suficiente el trabajo de los ministerios de Salud, sino que es preciso una
colaboracin y complementariedad en todos los sectores del desarrollo,
como dijera la primera ministra de Finlandia en la reunin mundial de pro-
mocin de la salud y desarrollo en el 2003: Desarrollo es que la salud est
en todas las polticas pblicas.
161
La cuarta clave es la pertinencia intercultural en los distintos

componentes del sistema de salud. La pertinencia cultural es
una necesidad para la universalizacin del derecho a la salud y
para la universalizacin de la cobertura universal. Una apuesta
por el fortalecimiento del sistema de salud tiene que buscar la
adecuacin de una mayor calidad e integralidad del mismo. Asi-
mismo, apuesta por el encuentro de dilogo entre actores con
distintas lgicas culturales, saberes y prcticas. Se vuelve nece-
sario no solo para eliminar progresivamente la discriminacin y
la inequidad, sino tambin para asegurar el derecho a la salud
de grupos tradicionalmente marginados, indgenas generalmen-
te, y lograr una mayor eficacia en las acciones sanitarias.
La quinta clave es la horizontalizacin programtica en el primer

nivel de atencin. La multiconcepcin incluyente de salud y la co-
bertura universal requieren una estrategia programtica coordi-
nada que supere la fragmentacin y la verticalidad existente en el
primer nivel de atencin y dar paso a un diseo de los sistemas
con objetivos e intervenciones en los tres mbitos principales de
la existencia humana: el individual, el familiar y el comunitario. El
logro de la integralidad implica una estrategia programtica que
une en lo local las prioridades verticales nacionales a travs de
intervenciones horizontales. La estrategia surgida de la horizonta-
lizacin pasa por actuar desde los tres niveles de accin del ser
humano: individual, familiar y comunitario. La atencin primaria
de salud renovada, la integralidad de atencin, est claramente
desarrollada en la concepcin de una atencin integral y conti-
nua a travs de las redes, que son una extensa red de estableci-
mientos de salud que presta servicios de prevencin, promocin,
diagnstico, tratamiento, gestin de enfermedades, rehabilitacin
y cuidados paliativos que integra los programas focalizados en La pertinencia
enfermedades, riesgos y poblaciones especficas, los servicios de
salud personales y los de salud pblica. cultural es una
necesidad para la
La ltima clave es la existencia de equipos de trabajo polifun-
cional para el primer nivel de atencin. Somos personas que universalizacin
cuidamos personas, somos artistas de la vida y la salud. Con el
mayor respeto a los mecnicos, no somos mecnicos porque
del derecho a la
lo que cada da se pone en nuestras manos son vidas nicas salud y para la
e irrepetibles que confan en nosotros. Somos personas que
cuidamos a otros. Los equipos de salud constituyen el recurso universalizacin
ms importante de un sistema de salud, ya que son los que de la cobertura
permiten asegurar servicios integrales y apropiados para cubrir
las necesidades de la poblacin. El gran reto para el personal de universal.
162
salud es formar para educar; educar para cuidar; cuidar para promover;
promover para prevenir; prevenir para evitar; evitar para lograr el bienestar
y la felicidad de cada uno. Cada pas se encuentra en una etapa o nivel de
avance diferente, debido a la existencia de puntos de partida distintos y a
velocidades distintas de sus procesos de cambio en los niveles de desa-
rrollo de sus sistemas de salud, logrados de la aplicacin de las polticas
sanitarias y de los cambios polticos acontecidos durante el desarrollo de
la misma.
Con el devenir de estos aos se ha verificado avances en comparacin

con las modalidades clsicas de intervencin de salud pblica que hoy
ya no son vlidos para no prolongar ni el dolor ni el sufrimiento ni la in-
equidad, ni la injusticia ni la muerte. Permtanme compartirles, finalmente,
un proverbio aimara de nuestros pueblos andinos: Que todos vayamos
juntos, que nadie se quede atrs, que todos tengan todo y que a nadie
le falte nada. En este marco es pertinente pensar en la necesidad desde
la Amrica Latina para las Amricas, de una conferencia Alm-At nueva
para renovar la atencin primaria de salud, para convertirla en el cuidado
integral de la salud para todos y por todos y sealar la ruta de la salud de
las Amricas en el siglo XXI.
163
Estrategia para alcanzar la meta

social de salud para todos
Presentacin de Eduardo Prettel

Exministro de Salud del Per
Es necesario tomar en cuenta la invocacin que David Tejada de

Rivero hace sobre la invocacin a una nueva Alm-At para el
siglo XXI, bajo el nombre del cuidado integral de la salud para to-
dos y por todos. Considero la atencin primaria como estrategia
e instrumento para alcanzar la meta social de salud para todos,
con equidad, justicia social, solidaridad, valores ticos-morales.
Destaco la necesidad de seguir progresando hacia la cobertura
universal en salud como parte de la reforma de salud en nuestro
pas. Por todo ello, es importante llamar la atencin sobre dos
temas y remarcar la necesidad de que en el nuevo enfoque de
estas estrategias se les preste atencin por su importancia gra-
vitante en su implementacin.
El primer tema son los determinantes sociales de la salud.

Son muchos, pero dentro de estos quisiera enfatizar en la pre-
vencin de los riesgos de salud que deben iniciarse desde la
vida fetal, mediante el aseguramiento de un estado nutricional
adecuado que garantice el desarrollo de un nuevo ser con la
mxima capacidad para asimilar las oportunidades educativas
y de otra naturaleza en su desarrollo y desempeo como adul-
La prevencin
to mayor, adulto contribuyendo a la salud personal y colectiva. de los riesgos
La mayora de las veces no se presta atencin a este riesgo
temprano, cuyo costo es muy bajo. En cambio, su beneficio de salud debe
es muy alto. iniciarse desde
Como ejemplo cito un tema al cual he dedicado gran parte de la vida fetal,
mi vida cientfica, que es la deficiente ingesta de yodo durante
mediante el
la gestacin y los primeros aos de vida, reconocida como la
principal causa de dao cerebral y retardo mental que pue- aseguramiento
den ser prevenidos mediante la educacin a las madres y a la
poblacin en general para que todos consuman sal adecua-
de un estado
damente yodada, tan simple como eso. Esta estrategia fue nutricional
a su vez producto de la investigacin cientfica en el campo
universitario donde se demostr el dao cerebral causado por adecuado.
164
la deficiencia de yodo durante la gestacin. Se trata de un programa de

investigacin que luego fue asumido por el Ministerio de Salud como
problema de salud pblica.
Este tema fue llevado a la Cumbre Mundial de la Infancia en 1990 y se

determin que todos los pases del mundo se comprometieran a eliminar
esta deficiencia como problema de salud pblica. Lamentablemente, han
pasado 24 aos y todava no se ha logrado la meta en todo el mundo,
a pesar de que hay progresos significativos. El Per ha sido uno de los
pases exitosos, pero requiere sostenibilidad. El problema de la desnutri-
cin crnica se mantiene como un tema de atencin prioritaria, pero su
atencin sigue siendo parcialmente efectiva y muy fragmentada sin un
adecuado monitoreo del impacto social de las intervenciones. Durante el
gobierno de transicin se cre una comisin multisectorial para articular
todos los programas comprometidos con este tema, bajo la responsabili-
dad supervisora del Ministerio de Salud, pero su
duracin fue efmera, el problema es que siem-
pre enfrentamos cambios de gobierno, cambio
de protagonismos y cambios de iniciativas. Esta Existe preocupacin por el
comisin desapareci y volvi a ser el problema deterioro de laeducacin
de nutricin un tema poltico ms que no siem-
pre es monitoreado adecuadamente. Como dice
mdica debido a la
proliferacin inorgnica de las
Medicina
David, todava se sufre las consecuencias de la
torre de Babel. facultades de sin
certificacin de calidad.
El otro tema al que quiero referirme es la necesi-
dad de un personal profesional de salud altamen-
te capacitado y con conocimientos cientficos y
tecnolgicos en permanente actualizacin. Existe preocupacin por el de-
terioro de la educacin mdica en nuestro pas y en muchos otros, debido
en gran medida a la proliferacin inorgnica de las facultades de Medicina
sin certificacin de calidad, y con muy pobre capacidad y compromiso con
la investigacin cientfica. Este tema amerita una accin consensuada de
todos los organismos relacionados para corregirlos.
El Ministerio de Salud presidi bajo su liderazgo, luego el Congreso de la

Repblica aprob una ley sobre la creacin del Cafme la comisin para
la creacin de facultades de Medicina, que tuvo efectos muy positivos.
Logramos frenar el crecimiento no calificado de escuelas de Medicina.
Lamentablemente, de nuevo las iniciativas polticas y los cambios de go-
bierno, determinaron que en el Congreso de la Repblica se desactivara
esta comisin y se creara otro organismo que ya no solamente se encarga
de las facultades de la Medicina, sino tericamente de todos los sistemas
educativos del pas. Quien mucho abarca mucho aprieta.
165
Nueva aproximacin conceptual a la salud
Presentacin de Patrick Wagner Grau

Presidente de la Academia Nacional de Medicina
La Academia Nacional de Medicina est trabajando sobre una nueva

aproximacin conceptual de salud y medicina centradas en las perso-
nas. Lo viene haciendo en coordinacin con un equipo internacional lide-
rado por el doctor Juan Enrique Mezzich, mdico peruano afincado en
los Estados Unidos, quien ha sido presidente de la Asociacin Mundial
de Psiquiatra.
Es preciso revalorar el significado de la importancia de la persona, ncleo

fundamental de la sociedad o comunidad a la que estamos llamados a
servir. El tema que tratamos nos obliga, por ende, a hacer referencia a
la persona y a la gente, considerada esta ltima como comunidad de
personas. Persona es un trmino derivado del verbo latino personari que
significa resonar, en griego prosopon aludido a una mscara o careta
que los actores y las actrices deban colocarse en los teatros romanos,
especialmente para hacer resonar sus voces. Los teatros latinos eran
en realidad muy amplios, de muy mala acstica, no existan obviamente
ni micrfonos, ni parlantes, de modo que para ser odos en sus decla-
maciones resultaba esencial que actores y actrices utilizaran la mscara
citada. Inicialmente, persona se denomin exclusivamente a la msca-
ra. Con el paso del tiempo se fue llamando persona al actor o la actriz
que sala a escena provisto de su mscara. De este modo, el trmino
persona se fue humanizando, pero solo y exclusivamente en el mbito
del teatro. Al emerger el actor o la actriz con la mscara, el pblico ex-
clamaba viene la persona, exclamacin que sola ser seguida por una
ovacin de bienvenida.
Probablemente, a partir del siglo III de nuestra era, y por obra de la fi-
losofa cristiana, de la patrstica, representada por los primeros grandes
nombres de la escuela patrstica, Justino, Tertuliano, Orgenes, Clemente y
Alejandra, y sobre todo San Agustn, a partir del siglo V de nuestra era, se
llam persona al ser humano, por considerar que esta es la mscara
de resonancia de la voz divina en el universo. Gracias al hombre que es
persona, la voz del infinito, de lo absoluto, de lo eterno, resuena hasta en
el ltimo rincn del cosmos.
166
La sola presencia de la persona transforma el universo y lo convierte en

mundo. Despus, persona fue un trmino de resonancia universal. Aqu
surge un segundo concepto ntimamente ligado al de persona: el de mun-
do. La persona con su sola presencia, como anotbamos, convierte a su
entorno en mundo, del latn mundus, es decir, limpio. No olvidemos que
inmundo significa sucio, trrido, odioso. La persona crea un mundo
exterior que la rodea, sobre el cual acta y lo transforma, pero posee,
asimismo, un mundo interior profundo y misterioso que le es propio, ni-
co y exclusivo. De esta forma, persona y mundo son dos conceptos
ntimamente ligados que se interrelacionan esencial y permanentemente.
La nocin de mundo interior, profundo, misterioso y escondido la encon-

tramos ya en la filosofa de Herclito y feso, el gran pensador presocrti-
co del siglo VI antes de Cristo. El fragmento nmero 266, donde Herclito
expresa textualmente el interior del hombre, es tan profundo como un
pozo sin fondo, pues desconocidos y misteriosos son todos sus caminos.
Es cierto que el trmino persona expresa tam-
bin la mscara asociada al actor o actriz que
somos en la sociedad, de acuerdo a la funcin
social que todos desempeamos en el curso de
nuestra vida, afrontamos la existencia de enmas-
La persona es siempre
carados entre comillas y as nos adaptamos a
un fin en s mismo y jams un
ella y cumplimos el papel que nos hemos o nos medio para lograr u obtener
han asignado. No obstante, la primera interpre- un fin diferente de ella, es
tacin del concepto de persona es mucho ms decir, de la persona.
rica, mucho ms valiosa que esta segunda.
Immanuel Kant en el siglo XVIII, el gran filsofo de

Konigsberg, hace de la persona uno de los pun-
tales primordiales de su pensamiento filosfico tanto en su obra crtica de
razn prctica como en su metafsica de las costumbres. Seala Kant que
la condicin moral de la persona constituye el punto de partida y de llegada
de toda su filosofa, siendo la persona de naturaleza racional. La persona
es siempre un fin en s mismo y jams un medio para lograr u obtener un fin
diferente de ella, es decir, de la persona. Lo verdaderamente inmoral deca
Kant es considerar a la persona como un medio y lo que es medio, como
fines. La ley moral es racional y autnoma, por lo que el ser personal es
esencial y necesariamente moral. Hay dos cosas deca Kant que llenan
mi nimo de permanente y renovada admiracin, el cielo estrellado encima
de cabeza y la ley moral dentro de mi cabeza. Por ser moral, posee la per-
sona dignidad y tendr tanta dignidad como moralidad posea. El hombre,
la persona, no obedece a ninguna ley exterior, sino solo a aquella que l
mismo se da, es decir, la ley moral. As, la grandeza de la persona radica
en su moralidad. Ningn animal es moral ni podr jams serlo, porque l, el
167
animal, se mueve en el reino de la sensibilidad y de la actividad, mas no en

el de la racionalidad. De aqu surge el respeto. La palabra respeto viene
del latn respectus que significa mirar, venerar, considerar, el respeto a la
persona, a toda persona, cualquiera sea su condicin o estado.
Max Scheler, en el siglo XX, el gran filsofo de Mnich, creador y propulsor

de la axiologa contempornea, elabor toda una antropologa personalis-
ta fundamentada en los valores. Scheler considera a la persona como la
expresin resplandeciente del ser, vale decir, el ser alcanza su plenitud en
la persona. Los seres del mundo tienden hacia la persona y se realizan por
ella. La persona es as, una verdadera cspide antolgica. Ella, la persona,
le confiere sentido, valor e importancia a los seres que se expresan a tra-
vs de ella. En la categora de seres del mundo se hayan los valores, solo
el espritu humano, es decir, la persona es capaz de conocer y expresar
valores. La persona es el ser axiolgico por excelencia y por antonomasia,
el espritu humano, al captar valores, los revalora hacindolos ms valio-
sos al expresarlos y manifestarlos. Solo la persona es capaz de llevar a
cabo esta revaloracin. Toda persona es valiosa por cuanto es ella, deca
Seller. Las personas no tienen precio, tienen valores, las cosas son precio-
sas porque tienen precio, las personas son valiosas.
La salud es un valor superior, solo superado por el valor de la vida. El trmi-

no salud, de salus, en latn, alude a salvacin. De ah saludo, salvado,
salvador, salve y salvo. La falta de salud atenta contra la dignidad de
la persona, es un atentado contra la dignidad personal. El espritu humano
encarnado en la vida es el motor del progreso, desarrollo y crecimiento de
la humanidad, gracias a la libertad, es decir, a la capacidad de avanzar y de
proyectarse. Liberum significa el que se proyecta, de ah viene lbero. La
libertad atae solo a la persona porque nicamente ella, la persona, es libre.
La salud es condicin fundamental para la libertad y para la plena expresin

de los valores de la persona. De aqu deriva, ontolgicamente, el derecho a
la salud. Si la persona es, esencialmente, libre y defiende su libertad, o sea,
su proyeccin y su ser saludable, el derecho a la salud se convierte en el
primer derecho, el ms importante detrs del derecho a la vida. La salud,
al igual que la persona, no tiene precio, sino es mximo valor. Estas consi-
deraciones y reflexiones acerca de la esencia, el valor y la importancia de
la persona justifican plenamente el recrear y el profundizar esta propuesta
que no es novedosa, pero que de cierta manera ha sido olvidada o dejada
con frecuencia de lado por la ciencia sanitaria y la medicina actual, en aras
de otras consideraciones muy respetables e importantes, de tipo tcnico,
social, econmico. Personas que cuidan a personas, el lema del Ministerio
de Salud, y Salud desde las personas para las personas, son dos senten-
cias que reflejan fielmente lo que intentamos expresar.
168
169
DA
2 conferencia
internacional
DA
2 Bloque de
conferencias n. 4
2 Bloque de
conferencias n. 4
Conferencia 8
Proteccin de los ciudadanos usuarios y

del riesgo financiero en salud: Experiencia
en Ecuador
Miguel Malo
Viceministro de Salud del Ecuador
Hay Constituciones que incluyen el derecho a la salud, pero no especifi-

can sobre el proceso de articulacin de ese derecho con otros derechos.
Adems, el Estado es el garante de ese derecho, no solamente a partir
de polticas de salud, sino tambin de polticas que tienen que ver con los
determinantes de la salud. Esa es la experiencia que se vive en Ecuador.
Simblicamente, a los servicios de salud llegan los ahogados del ro de la

vida. Muchos de los ahogados llegan al ro de la vida porque atraviesan un
puente roto. Ah es necesario trabajar para que haya menos ahogados. La
propuesta es realizar un trabajo individual que garantice calidad, equidad
y acceso a los servicios. El enfoque debe estar relacionado con la familia,
la comunidad y la sociedad, a la que se le denomina el Modelo de Aten-
cin Integral en Salud, que se est desarrollando en
Ecuador. Esto se suma a las polticas pblicas y a la
accin intersectorial para trabajar los determinantes Se necesita realizar un
sociales en la salud, en el plan nacional de desarrollo
llamado Plan Nacional del Buen Vivir Sumak Kawsay.
trabajo individual
que garantice calidad,
equidad y acceso a los
Cambios de polticas servicios. La accin debe
En cuanto al presupuesto, el anterior solo para tener enfocarse en la familia, la
uno de los indicadores del presupuesto del Ministerio
de Salud Pblica en el 2006 era de alrededor de
comunidad y la sociedad.
500 millones de dlares. El ao pasado ejecutamos
2000 millones de dlares solo en el Ministerio de Sa-
lud Pblica; es decir, un aumento de cerca de 400 %. Uno de los elementos
fundamentales para la cobertura universal de salud es la adhesin poltica y
eso significa recursos. Despus se deben buscar recursos eficientes en la
decisin poltica, con el propsito de aumentar sus recursos y dar garantas.
Ese es el presupuesto para toda la Repblica a partir de 2007.
174
En el Ecuador hay tres ejes macros de poltica: acceso y calidad, forta-

lecimiento de la institucionalidad y rectora, y participacin ciudadana.
El Ecuador no figura en el estudio que realiza el Banco Mundial y otros
porque sera la larga noche neoliberal en salud, ya que todas las pol-
ticas fueron privatizacin, para disminuir lo pblico y para que ingrese
el concepto, la idea y el paradigma del mercado a la salud. Eso des-
troz el sistema de salud que se busca rescatar. Entonces, el rescate
y la recuperacin de la dignidad de la Repblica en salud ha implicado
grandes inversiones en equipamiento, infraestructura y talento humano.
La idea es que ese servicio pblico sea el mejor, el de mejor calidad. Se
requiere tambin recuperar la Rectora Sanitaria Nacional que tiene dos
elementos.
Es posible decir que con todo el esfuerzo inicial realizado estos aos,
se ha logrado un mayor control sobre todos los subsistemas de salud.
El Ministerio de Salud Pblica tiene rectora sobre ese proceso que es
fundamental en la cobertura universal, as como en el fortalecimiento de
175
2 Bloque de
conferencias n. 4
la regulacin y el control. Por primera vez se tiene una plani-

ficacin territorial conjunta con todos los subsistemas, en in-
fraestructura, equipamiento, talento humano, y una nueva ins-
titucionalidad del Ministerio de Salud Pblica para dar cuenta
de este elemento.
En el primer nivel se han manejado dos subsistemas: el Instituto

Ecuatoriano de Seguridad Social, que sera como EsSalud, y el
Ministerio de Salud Pblica, adems de las Fuerzas Armadas
y el ISSPOL. Lo que se consigui y se trabaja ahora es una
inscripcin territorial y poblacional a cada una de las unidades
operativas del primer nivel, que puede ser de seguridad social
o nuestras. Cada una de ellas tiene una inscripcin poblacional,
independientemente de que sean cotizantes o no. Despus se
realiza un cruce de cuentas con un per cpita para pagar las
cuentas, en funcin de qu poblacin se atiende en cada uno
de los subsistemas. En el caso del segundo y tercer niveles,
se fortalece el funcionamiento en red para que los pacientes
puedan llegar a cualquiera de las unidades de los subsistemas.
En algunos sectores del pas hay muchas brechas en el primer
nivel, en camas hospitalarias y en la red complementaria que es
la red privada.
Actualmente se vienen trabajando los mecanismos por pres-

taciones del pago para articular los niveles de referencia y
para realizar un pago con adscripcin poblacional a los hos-
pitales. Eso se efectuar en una etapa posterior. Lo que se
ha logrado es que todos los servicios funcionen en red y que Por primera
haya una adscripcin poblacional a cada uno de ellos en el
primer nivel de atencin. Adems, se pueden realizar refe-
vez se tiene una
rencias a cualquiera de los que figuran en la red, en funcin planificacin
de las necesidades y de las camas. Se ha trabajado tambin
el fortalecimiento de la especialidad que tiene cada uno de territorial conjunta
los hospitales para la referencia de pacientes. En una de las con todos los
reas, el hospital del IESS tiene ms trabajo en oncologa, en-
tonces todos los pacientes referidos de oncologa van all. Si subsistemas, en
es un hospital del Ministerio de Salud Pblica y se ha trabaja-
do ms hematologa, entonces los pacientes hematolgicos
infraestructura,
son referidos all. equipamiento,
Hay una propuesta para el fortalecimiento de la atencin pri-
talento humano
maria de salud como eje central, articulador de todo el sis- y una nueva
tema. En el 2013 hay menos centros de salud de lo que se
proyecta en el 2017 porque se est articulando la red para institucionalidad.
176
hacer ms eficiente el trabajo. Antes, a un curita o un alcalde se les

ocurra hacer un centro de salud y haca un centro de salud de cual-
quier caracterstica, cuatro paredes y una puerta. Recuperar todo eso
significa hacer ms eficientes los servicios, disminuir los centros de
salud, pero generar otros de mejor calidad, hospitales bsicos y gene-
rales, y de especialidad. Con ellos se cubrira alrededor del 95 % de la
poblacin en el 2017.
Este es el clculo aproximado de lo que nos costara. Desde el Gobierno

se ha producido una renegociacin de la deuda desde una perspectiva
soberana. Eso ha significado cerca de 200 millones de dlares ms a las
arcas fiscales que no se pagan a la deuda externa anualmente. La mayor
parte de esos recursos se han direccionado a la inversin en el sector so-
cial. Por eso, se aprecia cmo aument a cerca de 400 % del per cpita
en el rea social.
Redistribucin y riqueza
Hay una ley que prohbe que cualquier recurso que provenga del petrleo
o de las exportaciones vaya al gasto corriente. El recurso del petrleo solo
se usa para inversin. De los impuestos se obtiene para gasto corriente.
Esa es la idea del financiamiento. Se tendran dos grandes fuentes de fi-
nanciamiento: las fuentes fiscales y las cotizaciones de la seguridad social,
de la general como de las Fuerzas Armadas.
Hay otra propuesta que se est trabajando y cuenta con la aprobacin ini-
cial de la Presidencia. Se trata del denominado impuesto a los consumos
nocivos: tabaco, alcohol y comida chatarra. Eso significara alrededor de
400 millones de dlares anuales. Esa es la proyeccin hasta el 2017. An
hay que revisar la inequidad per cpita en los distintos sistemas. La ms
elevada es del seguro social, le sigue Fuerzas Armadas y en menor dimen-
sin, la nuestra. Con esas prestaciones, el clculo aproximado es de 340
per cpita. El objetivo es avanzar hacia un Fondo Nacional de Salud que
reciba el recurso fiscal y las contribuciones.
El SOAT es un seguro especial que tenemos para accidentes de trnsito.

Sera un Fondo Nacional de Salud con un comprador nico que paga a
los distintos prestadores de los diversos sistemas, con un tarifario nico.
An habra un porcentaje de poblacin que tendra que referirse al sector
privado para cubrir las brechas que existen.
Lo primero es reforzar un sistema basado en atencin primaria de salud.

Si el sistema no funciona con una gran red de atencin primaria de salud
que garantice todas las prestaciones y el trabajo del modelo de atencin
177
2 Bloque de
conferencias n. 4
integral con la familia y la comunidad, entonces no podra ser sostenible.

El propsito es invertir hasta el 2017, a fin de tener garantizada esa red de
atencin en el primer nivel.
Otro aspecto es la optimizacin de recursos. Es necesario privilegiar la red

de servicios pblicos antes que los complementarios privados. Solo el se-
guro social en Ecuador ha pagado en los ltimos 4 o 5 aos, por servicios
a los privados cerca de 600 millones de dlares. Con ese dinero, se podra
tener cuatro hospitales pblicos con cuatrocientas camas. Ese dinero se
ha transferido por los privados a las brechas. Por eso, se est haciendo
la gran inversin, a fin de lograr cada vez menos dependencia del sector
privado para la garanta de accesibilidad.
En el primer nivel todava se estn trabajando algunos mecanismos para

evaluar cmo se realiza a nivel hospitalario. La idea sera que ese fondo
nacional de salud racionalice el pago y transfiera los recursos a los pres-
tadores. Otro de los aspectos fundamentales es la cuestin de medica-
mentos. La teraputica nacional seala, por tercera regulacin y control
del Ministerio de Salud Pblica, mejorar los servicios farmacuticos y la
gestin de medicamentos en la red pblica.
Tambin hay que evaluar la fijacin de precios de medicamentos. Es-

tamos trabajando una regulacin para disminuir ms los precios en el
mercado, as como la revisin y actualizacin permanente del cuadro
nacional de medicamentos bsicos, y el mejoramiento del sistema de
compras pblicas. Hace tres aos se realizaron, por primera vez, su-
bastas corporativas conjuntas de la red pblica para medicamentos,
pero hubo apoyo del Gobierno central para estimular a la industria
nacional. Se prioriz la compra de la industria nacional y despus, la
internacional. Lamentablemente, la industria nacional entendi mal el
estmulo y se produjeron tergiversaciones en el mercado que se estn
revisando. Uno de esos mecanismos de revisin con la empresa de
frmacos fue que sera para produccin y para comercializacin de fr-
macos. En las primeras compras que se hicieron directamente a travs
de la empresa pblica hubo un ahorro de 20 % solamente en la compra,
sin produccin.
El mayor nudo crtico para trabajar todo lo que se ha planteado es el ta-

lento humano. Hay universidades que durante diez aos no han trabajado
posgrados. Por eso, se ha trabajado en el incremento salarial en ms del
100 %, as como en programas de especializacin. Se cuenta con 3000
estudiantes con becas en posgrado clnico y se ha comenzado un posgra-
do en medicina familiar para todo el primer nivel de atencin. Se inici un
programa llamado Ecuador Saludable Vuelvo por Ti, para traer de regreso
178
a los profesionales que se fueron por problemas financieros (mdicos que

se fueron a otros pases). Los resultados son favorables. Hay 5000 que
han pedido informacin, 2000 inscritos en los distintos consulados y 500
mdicos incorporados en el sistema. Este plan de estabilizacin laboral se
concluir en el 2014 con nombramientos permanentes e incentivos para
evadir las inequidades geogrficas.
En el caso del posgrado en Medicina Familiar trabajamos con nueve fa-

cultades de Medicina para un currculum nico. Hay 600 profesionales
en posgrado y hasta el 2017 habr 3500. Lo que se busca es lograr que
todos los especialistas del primer nivel ingresen al posgrado de salud de
familia y despus homologar los salarios de los profesionales de primer
nivel y de hospitalarios. Se trata de revertir la pirmide y colocar a la aten-
cin primaria en el primer nivel como elemento fundamental.
Algunas iniciativas para asegurar la calidad de la atencin son el licencia-

miento y la preparacin de acreditacin de 24
hospitales emblemticos con Acreditation Cana-
posgrado en
da que se comenz este ao. A ello se suman
las auditoras en atencin de salud. Hay una se- En el
rie de mecanismos para mejorar la calidad en los Medicina Familiar trabajamos
servicios.
con nueve facultades
de Medicina. Hay 600
Conclusiones profesionales en posgrado y
En primer lugar, es necesario que la salud se vea hasta el 2017 habr 3500.
como un derecho, con dos elementos funda-
mentales. Sobre el concepto de mercado en sa-
lud, las evidencias muestran que no ha servido.
Cuando uno trabaja en salud tiene que salir de los elementos del mercado
para buscar otros criterios, otros paradigmas, otros incentivos. Otro punto
fundamental es la no segmentacin. No se puede pensar en un seguro
para pobres que es de mala calidad versus otros que se presentan ah. La
idea es que los seguros de la red pblica de salud sean de la mejor calidad
y que todo el mundo tenga acceso a ella. No solo es un asunto tico, sino
tambin prctico. Las leyes del mercado con salud no funcionan y sobre
eso hay evidencias en Amrica Latina y en el mundo. En salud, el mercado
no regula bien, hay que buscar otros mecanismos de regulacin.
El fin del lucro no es compatible con el derecho a la salud, es otro elemen-

to que tambin est claro y que se debe tomar en cuenta cuando se habla
de cobertura universal. Por ltimo, si se trabaja desde una perspectiva del
mercado de fines de lucro, la posibilidad de tener coberturas universales y
accesos con calidad sern inviables.
179
2 Bloque de
conferencias n. 4
Se requiere el fortalecimiento a la red pblica de atencin, ya que lo p-

blico determina el mercado. Si no se logra trabajar una propuesta que
permita tener el control, todava se necesitar del sector privado.
El fortalecimiento de la atencin primaria es fundamental. Ningn sistema

ser sostenible si no tiene una base fuerte y amplia. En Estados Unidos se
estn formando a 1700 profesionales para la atencin primaria; en Ecua-
dor, a 3500, cunto va a significar para atencin primaria?
Otro aspecto es el financiamiento solidario. El fortalecimiento de lo pbli-

co significa fortalecimiento de la rectora intersectorial sobre los servicios
pblicos hacia la no segmentacin y la equidad. En Ecuador hay un tari-
fario y una ley que homologa los salarios en todos los sistemas pblicos.
Adicionalmente, hay una ley de territorios descentralizados en el que los
servicios municipales pasan al Ministerio de Salud Pblica, licenciamien-
to, acreditacin de servicios, planificacin de talento humano conjunta y
medicamentos. En el caso de las patentes, a pesar de la presin por no
publicar reglamentos biolgicos y biosimilares, ya se cuenta con ellos, lo
que garantiza medicamentos a menor costo.
En el caso de la rectora intersectorial, en el artculo 94 de la Ley de Co-

municacin, el Ministerio de Salud Pblica tiene la posibilidad de prohibir
la propaganda de elementos que son nocivos para la salud o el etiquetado
de alimentos. Ecuador es el primer pas que tendr la semaforizacin. La
idea es generar un marco jurdico que le permita al Ministerio de Salud
Pblica, tener rectora sobre otros sectores en elementos que tienen que
ver con salud pblica.
Se ha realizado un trabajo conjunto con el Ministerio de Finanzas y con el

Ministerio de Salud para las inversiones en agua y saneamiento. El forta-
lecimiento de la participacin ciudadana tambin es un elemento funda-
mental para la sostenibilidad del sistema. La frase del plan de Gobierno
que est relacionado con la cobertura universal es Nunca ms el derecho
a la salud como un privilegio.
180
181
2 Bloque de
conferencias n. 4
Conferencia 9
Proteccin de los ciudadanos

usuarios y del riesgo financiero en
salud: Experiencia en Uruguay
Mara Susana Muiz Jimnez

Ministra de Salud Pblica del Uruguay
Uruguay es un pas pequeo, ubicado en Sudamrica, rodea-

do por el Ro de la Plata y el ocano Atlntico. Se encuentra
entre dos grandes pases, Brasil y Argentina, y cuenta con una
poblacin de 3 millones de habitantes. El 94 % de la poblacin
es urbana, mientras que el 6 % es rural. Otra complejidad en
cuanto a la distribucin es que el 49 % vive en la capital, que es
Montevideo.
La estructura poltica del Uruguay. Es un Estado democrtico-re-

publicano que tiene tres poderes: Ejecutivo, Legislativo y Judicial.
Posee 19 departamentos que son reas polticoadministrativas.
Es un pas de ingresos medios, pero que ocupa uno de los tres
primeros puestos en el ndice de desarrollo humano en Amrica.
La pirmide poblacional muestra que se trata de un pas que

est en transicin demogrfica avanzada. En cuanto a la econo-
ma, desde la crisis del 2002-2003, la inflacin se ha mantenido La reforma de la
baja y el PBI sigue subiendo sostenidamente. Desde el 2004,
la pobreza ha descendido en forma sostenida y contina. En salud del Uruguay
relacin a los aspectos epidemiolgicos, es un pas donde la pri- est escrita en un
mera causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares.
La segunda causa es el cncer. plan de igualdad
de oportunidades
Compromiso de Estado y de derechos,
Adems de tener un gobierno comprometido, es importante
la estabilidad para consolidar estos cambios que requiere una relacionado con la
reforma de la salud. La reforma de la salud del Uruguay est matriz productiva
escrita en un plan. En la reforma del Estado aparece la reforma
tributaria, de salud, de educacin. Es un plan de igualdad de del pas.
182
oportunidades y de derechos, que tiene que ver con la matriz productiva

del pas. La reforma del sistema de salud tiene que ver con el conjunto de
reformas y, por lo tanto, la atencin en la salud tambin se relaciona con
los determinantes socioeconmicos, culturales y ambientales.
La reforma de la salud se inserta sobre una situacin histrica del pas.

Durante el siglo XIX, la asistencia a la salud en el Uruguay se da en base,
fundamentalmente, a la asistencia pblica de la caridad para pobres e
indigentes, muy ligada a la Iglesia de aquella poca. Luego, surgen las
primeras mutuales de inmigrantes. Los inmigrantes espaoles tenan su
fondo y su atencin, al igual que los italianos. El siglo XX estuvo marcado,
en sus inicios, por una importante seguridad social con un concepto bis-
marckiano, la aparicin de algunas cajas de auxilio para la atencin, que
tienen que ver con los distintos ramos de la actividad productiva.
En aquel entonces era an la poca del Estado benefactor. Luego apare-

ci la dictadura en 1973 y 1985. Posteriormente, aparecieron las reformas
183
2 Bloque de
conferencias n. 4
neoliberales. Se perdi la regulacin del Estado y la salud pas a ser una

mercanca ms. Esto implic mayores inequidades y la falta de accesibi-
lidad para numerosas personas en nuestra poblacin. Cuando se inici
la reforma de la salud, a partir de 2005, y con esta agenda de reforma
progresista, otra vez se tiene en cuenta, justamente, la proteccin social
universal como un derecho humano.
Esta reforma se inserta en un sistema en el que 50 % de la poblacin se

atenda en las instituciones pblicas, que eran hospitales de pobres, muy
carentes de servicios y de recursos. Cerca del 46 % se atenda en insti-
tuciones privadas, pero durante aquellos aos de neoliberalismo hubo un
deterioro progresivo e importante. En cinco aos cay prcticamente la
tercera parte de las inversiones y las remuneraciones. Esta situacin est
acompaada de una grave inequidad.
Los usuarios del sector pblico reciben casi un tercio en relacin a lo que
ocurre con los usuarios del sector privado. Adems, hay cinco sistemas
de financiamiento con lgicas y servicios bien diferenciados, con lo cual la
segmentacin es un problema grande: un sistema inequitativo, segmen-
tado y totalmente fragmentado porque su sistema tena dos caractersti-
cas. La primera, era centrado en la enfermedad con aspectos curativos,
hospital o cntrico, mdico hegemnico, muy alejado de las necesidades
de los usuarios. La segunda, un ministerio con una debilidad de la rectora
que posibilitaba la salud como un mercado y no como otra alternativa.
La seguridad social solamente cubra a 600 000 trabajadores formales;

no a sus familias, ni cnyuges, ni hijos, y tenan que afrontar un pago de
su bolsillo. Esta reforma de la salud se empez a gestar en el 2005 y vio
la luz sobre los ltimos meses de 2007, cuando se aprobaron las leyes
fundamentales. El 2008 estuvo marcado por el inicio de la reforma plena.
Apareci la imagen objetiva de la reforma, la universalizacin de la cober-
tura en condiciones de accesibilidad y la calidad homognea a travs de
los prestadores integrales. A pesar de tener un sector privado fuerte, se
decidi por un sistema exclusivamente pblico. Se enfoc en un sistema
nacional integrado de salud, constituido por prestadores pblicos y pri-
vados. En aquel momento, el objetivo fue hacerlos trabajar en red, a tra-
vs de convenio de complementacin. As, brindaron servicios de formas
compartidas. Adems, se decidi que los pilares de la reforma de salud
fueran el cambio en los modelos de atencin, financiamiento y gestin.
Cambia el modelo de financiamiento con justicia distributiva. Cada uno

aporta de acuerdo a su capacidad de pago y recibe segn sus nece-
sidades. Cambia el modelo de atencin por otro con una estructura de
atencin primaria de salud, con una puerta de entrada en el primer nivel
184
resolutivo. Tambin hay cambios en el modelo de gestin, con la partici-

pacin de usuarios y trabajadores en el cogobierno de esta reforma de la
salud. Los principios rectores del Sistema Integrado Nacional de Salud
estn consagrados en el artculo III de la Ley 18211, que rescata la promo-
cin de la salud con nfasis en los determinantes sociales, en los estilos
de vida y la intersectorialidad.
Se cuenta con un gabinete social integrado por los ministerios, no solo

de Salud, sino tambin de Educacin, Economa y Finanzas, y Trabajo.
Todos se relacionan con el Ministerio de Desarrollo Social, que analiza los
determinantes sociales. En cuanto a la cobertura universal de accesibili-
dad y sustentabilidad de los servicios y la equidad, es un principio muy
importante. Se valora la continuidad y oportunidad de las prestaciones,
la orientacin preventiva, integral y de contenido humanista; as como la
calidad integral que tiene que ver con los aspectos de la biotica, el res-
peto de los usuarios a la decisin informada so-
bre su situacin de salud. Los usuarios, adems,
pueden elegir a los prestadores en forma libre: la Se valora la continuidad
participacin social de trabajadores y usuarios, la y oportunidad de las
solidaridad del financiamiento, eficacia, eficiencia
y sustentabilidad.
prestaciones , la
orientacin preventiva,
integral y de contenido
Reforma cogobernada humanista; as como la
Antes de la reforma, el Ministerio de Salud Pbli-
ca cumpla las funciones de rectora y las presta-
calidad integral.
ciones de servicios de salud. Ahora, el Ministerio
de Salud Pblica cumple la funcin de rectora y
la Administracin de Servicio de Salud del Estado, creada con la reforma,
administra hospitales, policlnicos y centros de salud pblicos.
Existe un rgano desconcentrado que es la Junta Nacional de Salud (Ju-

nasa), que est presidida por un miembro del Ministerio de Salud Pblica.
Junasa administra el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), pero no est for-
mada exclusivamente por miembros de Ministerio de Salud Pblica, sino
tambin por otros miembros del Poder Ejecutivo: el Ministerio de Econo-
ma y Finanzas, y la Seguridad Social. Figuran tambin trabajadores, usua-
rios y prestadores. Por eso decimos que es una reforma cogobernada.
Esta junta administra el Fonasa, que paga a los prestadores integrales del
sistema que brindan las prestaciones en forma integral a los usuarios del
sistema.
Este fondo, en realidad, es un fondo mancomunado de recursos que

tienen tres vertientes de aporte: los propios usuarios de acuerdo a su
185
2 Bloque de
conferencias n. 4
capacidad de pago, el Estado y los empleadores. Adems,

existe un Fondo Nacional de Recursos para la medicina alta-
mente especializada, que costea y financia los servicios de alto
costo, como la ciruga cardiaca. El Fondo Nacional de Salud
es un seguro nico pblico y obligatorio. El Estado, las em-
presas y los hogares aportan a este fondo administrado por la
junta. La gente que tiene menos ingresos aporta menos, y los
asegurados cuyos ingresos son mayores, aportan ms. Ellos
aportan ms, de acuerdo a si tienen hijos menores de 18 aos
o mayores discapacitados, y tambin por cnyuges o concu-
binos. Significa que ahora el seguro no es exclusivamente para
el trabajador, sino tambin para su familia. Persiste, despus
de que el trabajador se retira o jubila.
La Junasa no solo est integrada por el Ministerio de Salud

Pblica, sino tambin por el de Economa y Finanzas. La se-
guridad social, los usuarios, los trabajadores y los adminis-
tradores, tienen una representacin en cada uno de los 19
departamentos. La Junasa autoriza el pago de acuerdo a las
cuotas de salud, que tienen dos componentes: las cpitas,
que son ajustadas por riesgo (dos caractersticas del riesgo:
la edad y el sexo), ms algunas metas prestacionales que son
un incentivo para cambiar el modelo de atencin. Las cpitas
ms caras son las de los menores de un ao; le siguen las de
los adultos mayores, y despus las de mujeres en edad repro-
ductiva. Se paga, adems, por cuatro metas que tienen varios
componentes.
Se paga, adems, por cuatro metas que tienen varios com-

ponentes: la salud del nio/nia y mujer; la del mdico de
referencia que le d continuidad a lo largo de la vida, la del
adulto mayor y la de recursos humanos. La meta del nio/nia
y la mujer se paga por la captacin precoz del recin nacido. El Fondo
Si a este nio no lo trajeron a la consulta peditrica, hay que Nacional de Salud
ir a buscarlo a su casa; hay que hacer visitas domiciliarias a
los recin nacidos de riesgo. Se paga, adems, por tener los es un seguro
controles adecuados del nio en el primer, segundo y tercer
ao de vida. Incluye, adems, la paraclnica como, por ejem-
nico pblico y
plo, cierta pesquisa que se realiza en el recin nacido para obligatorio, en
varias enfermedades prevalentes e, incluso, en la ecografa de
caderas. Se paga para que las mujeres estn correctamen- el que aportan
te controladas en el embarazo, realicen los estudios clnicos Estado, empresas
y paraclnicos, y hayan concurrido a las consultas. Se revisa
que la hoja del sistema informtico perinatal est completa. y hogares.
186
Esto incluye que tenga todos los estudios y la pesquisa de violencia

domstica.
La meta es contar con un mdico de referencia para adolescentes y adul-

tos, que tengan todos los controles adecuados en esas etapas de la vida.
En el caso del adulto mayor, implica los controles clnicos y paraclnicos.
La cuarta meta que se ha modificado con el tiempo es el modo de trabajo
de los mdicos. Los mdicos trabajaban en varias instituciones a la vez.
En este momento se le paga a las instituciones para que los mdicos
tengan dedicacin horaria en una sola entidad, a fin de afianzar el compro-
miso con el paciente. Estos son los contratos de gestin que establece la
Junasa con los prestadores integrales. De acuerdo a ello les pagan o los
sancionan si no se cumplen.
Desde que empieza la reforma de la salud, primero se crean las tres le-
yes fundamentales: la Ley de Creacin del Sistema Nacional Integrado
de Salud, la Ley de Creacin del Fondo Nacional de Salud y la Ley de
Descentralizacin de ASSE, que separa las funciones de rectora de las
funciones de prestacin, pero el camino no es rectilneo. El camino implic
negociacin y hubo que crear algunas leyes y dentro de ellas, por ejemplo,
leyes que tienen que ver con establecer el cronograma de ingreso de los
colectivos a este Fondo Nacional de Salud al Aseguramiento.
Esta lnea, que no es rectilnea, est incorporando diferentes colectivos.

Empezamos por los trabajadores privados formales. Luego aparecieron
los trabajadores pblicos. Apenas se inici esta reforma, ingresaron los
menores a cargo, los pasivos de bajos ingresos, jurados y pensionistas,
discapacitados, profesionales; es decir, fueron ingresando por colectivos.
Tambin figuran los cnyuges que ingresaron en diciembre de 2013 y fal-
tan colectivos hacia el 2016, que son el resto de los jubilados y pensionis-
tas, militares, policas y municipales. Hay un cronograma preestablecido
en el cual vamos incorporando colectivos.
Prestadores integrales y cobertura

En el Uruguay est asegurada la cobertura para todos los ciudadanos. Se
desea que la Junta Nacional de Salud le pague a prestadores integrales.
Quines son los prestadores integrales? Pueden ser pblicos, que es la
administracin de servicios de salud del Estado (el mayor prestador pblico,
que son los hospitales, policlnicos, consultorios y centros de salud), que hoy
tiene el 34 % de la poblacin afiliada. Tambin se encuentran las institucio-
nes de asistencia mdica colectiva (instituciones sin fines de lucro que, en
realidad, son las mutualistas, cooperativas de profesionales), que tienen el
54 % de la poblacin, y los seguros privados integrales, que ocupan el 3 %.
187
2 Bloque de
conferencias n. 4
Muchas veces, los sistemas pblico y privado trabajan juntos.

Por ejemplo, algunas poblaciones rurales tienen quinientos ha-
bitantes y la mitad tiene cobertura pblica y la otra, privada. Es
impensable tener dos policlnicos con servicios que funcionen
veinticuatro horas. Por lo tanto, en una sola construccin cada
uno de ellos pone sus recursos humanos y tecnolgicos, y tam-
bin trabajan juntos. As, se establece una racionalizacin de los
servicios, mejora la calidad, se brinda servicios de ms tiempo y
se da mayor equidad.
Todas las prestaciones que brindan los prestadores integrales

estn contenidas en un catlogo. Se obliga a todos a tener las
mismas obligaciones con todos los usuarios, que incluye las
modalidades de atencin segn la complejidad, es decir, servi-
cio de primer, segundo y tercer nivel; especialidades mdicas y
tcnicas para control y recuperacin de la salud, y procedimien-
tos diagnsticos. Se cuenta con 1600 procedimientos diagns-
ticos incorporados a este paquete. Los procedimientos tera-
puticos y de recuperacin son 3000, junto con salud bucal y
transporte sanitario. Peridicamente se revisa este catlogo de
prestaciones, se incorporan algunas y se retiran otras. Adems,
se cuenta con el formulario teraputico de medicamentos y de
vacunas que tambin est en el mbito del Ministerio de Salud
Pblica, el cual autoriza el ingreso y retiro de medicamentos al
pas. Se actualiza una vez al ao.
Antes de la reforma, en el caso de usuarios del sistema privado,

aparecan determinados copagos que eran un gasto de bolsillo
muy alto. El valor de estos tickets se ha ido reduciendo progresi-
vamente. Entre el 2005 y el 2012 su valor disminuy 43 %, pero
hay atenciones y medicamentos gratuitos para las enfermeda- El Fondo
des ms prevalentes, como diabetes e hipertensin. Se cuenta
con estudios de Papanicolaou y mamografa, que son gratuitas; Nacional de
as como la quimioterapia y la radioterapia, y los controles en Recursos
salud en todas las etapas de la vida.
financia los
El Fondo Nacional de Recursos financia los procedimientos de
alta complejidad, que van desde las cirugas cardiacas, catete-
procedimientos
rismos, angioplastas, hemodinmica, las dilisis. Figuran tam- complejos, desde
bin el implante coclear, las artroplastas de cadera y de rodilla.
Existe una red de trasplantes que da cobertura al cien por ciento las las cirugas
de la poblacin. Todos son posibles donantes, por lo tanto, el cardiacas hasta las
Uruguay cuenta con una produccin en trasplantes muy impor-
tante, pero existen algunos que an no hacemos en el pas. Este dilisis.
188
fondo los financia en el exterior, as como tambin los medicamentos de

alto costo.
Otro aspecto es la participacin social, un principio rector del Sistema

Nacional Integrado de Salud con distintos rganos y organismos de cogo-
bierno. La Junta Nacional de Salud es una. Esa junta tiene representacin
en los 19 departamentos; por lo tanto, tambin existen las juntas departa-
mentales de salud. Adems, existen los consejos consultivos con los ad-
ministradores, trabajadores y usuarios en cada una de las instituciones de
asistencia y en la propia administracin de servicios de salud del Estado.
A partir de aquel sistema muy segmentado, fragmentado con debilidad de
la rectora, se construye el Sistema Nacional Integrado de Salud con gran
compromiso del Gobierno.
Este sistema fue creado para atender la realidad nacional. A travs del
Plan Integral de Atencin a la Salud, se incorpora la participacin social
como un elemento clave de los resultados. Se
han disminuido las brechas de inequidad en el
presupuesto que haba antes de la reforma de La tasa de mortalidad
salud. infantil contina
La tasa de mortalidad infantil contina descen-
descendiendo con la
diendo con la reforma de la salud. El Uruguay reforma de salud, al igual que
nunca tuvo una tasa de mortalidad infantil muy la mortalidad materna. En el
alta, pero disminuy en pocos aos. Los tres
componentes de la mortalidad infantil son la mor-
2012 solo se registr
una
talidad neonatal precoz, la neonatal tarda y la
muerte.
posneonatal. Esta ltima es la que ms ha des-
cendido gracias a estas polticas intersectoriales
que establecemos con los sectores Educacin, Vivienda, Trabajo y Desa-
rrollo Social. Tambin hay una poltica de inmunizaciones de muy alta co-
bertura, que adems es gratuita para todos los uruguayos. La mortalidad
materna contina descendiendo, ya que el ao pasado solo tuvimos una
muerte materna. En Uruguay se aprob la Ley de Interrupcin Voluntaria
del Embarazo; por lo tanto, la interrupcin del embarazo es legal y es rea-
lizada por personal capacitado en servicios de asistencia.
Otra poltica que se debe destacar es la prevalencia, el descenso de la

prevalencia en el consumo de tabaco en jvenes de 12 a 17 aos, porque
es la que ms impacta. En el pas empezaban a fumar en la adolescencia.
En el 2003 haba un 30 % de prevalencia de tabaquismo en los adoles-
centes y hacia el 2012, se redujo a 13 %.
189
DA
2 Bloque de
conferencias n. 5
2 Bloque de
conferencias n. 5
Conferencia 10

en Mxico
Mercedes Juan Lpez

Secretaria de Salud de Mxico
La cobertura universal de la salud es un objetivo muy importante para la

mayora de los pases. Sin embargo, el contexto para lograrlo en cada uno
de ellos es difcil, ya que cada da aumenta la presin sobre el gasto en
salud como consecuencia del desarrollo tecnolgico, as como los cam-
bios epidemiolgicos y el envejecimiento de la poblacin. Adems, como
resultado de mejores condiciones de vida y mayor acceso a la informacin
mdica, la poblacin tiene expectativas cada vez ms grandes de lo que
deberan ofrecerle los sistemas de salud en cualquier pas, pero como los
recursos no alcanzan para ofrecer todos los servicios mdicos, la provi-
sin se restringe y se hace explcita. A veces, se genera detrimento en la
calidad de los servicios por el exceso de la demanda.
Prestacin de servicios de salud

La cobertura universal no se consigue de manera
instantnea, implica necesariamente una forma in- La poblacin tiene
variable y un proceso de adaptacin complejo de los
sistemas de salud. Por lo general, el camino para
expectativas cada vez ms
avanzar hacia esa meta se inicia con el reconoci- grandes de lo que deberan
miento de la necesidad de que el acceso equitativo ofrecerle los sistemas de
es un derecho humano. salud en cualquier pas.
El sistema de salud en Mxico ha tenido una evolu-
cin muy rpida desde 1983, cuando se estableci
el artculo cuarto en la Constitucin como un dere-
cho a la proteccin de la salud. La Ley General de Salud data de 1984.
Despus, en los aos 90, se realiz un proceso de descentralizacin a
las provincias, a las entidades federativas. En el 2003 se inici el sistema
de proteccin social en salud, que es el Seguro Popular que comenz
el 2004.
192
La prestacin de los servicios de salud se realizaba tradicionalmente

a las poblaciones segmentadas. Con el reconocimiento jurdico de los
derechos humanos, la proteccin de la salud se establece como un
derecho en la Constitucin, en el artculo cuarto, independientemente
de la condicin social o estatus laboral. El reto es dar respuesta a las
transiciones epidemiolgica y demogrfica que viven todos los pases
cuando se presentan enfermedades crnicas no transmisibles. Se logr
la disminucin de las enfermedades infecciosas y ahora aquejan las en-
fermedades crnicas no transmisibles, que alertan a profundizar, sobre
todo, en la prevencin y la disminucin de las polarizaciones y dispari-
dades entre regiones.
La ciencia mdica y el avance cientfico tecnolgico han permitido dis-

minuir las tasas de mortalidad general y de natalidad. En Mxico hay
una esperanza de vida de 77,3 para las mujeres y 71,4 para los hom-
bres. Tambin se han modificado las principales causas de muerte.
Ahora, la transicin epidemiolgica y demogrfica nos lleva a enferme-
193
2 Bloque de
conferencias n. 5
dades crnicas no transmisibles como la diabetes y las en-

fermedades cardiovasculares. Ah se puede observar cmo
ha disminuido la mortalidad por enfermedades transmisibles
y cmo aumenta en las enfermedades cardiovasculares, dia-
betes y cncer.
El caso de la diabetes es la de mayor importancia, porque en

las ltimas tres dcadas aument la mortalidad por esta causa,
que pas de 21,9 defunciones por cada 100 000 habitantes, en
1980, a 69,9 en el 2011. Las encuestas nacionales de salud que
se realizan en el pas cada seis aos arrojan que en el 2012 se
document el crecimiento anual de la diabetes mellitus no solo
como causa de muerte, sino que tambin tiene la mayor tasa de
prevalencia en adultos mayores y en mujeres. En seis aos ha
aumentado de 7,2 % a 9,2 %. Cerca del 10 % de la poblacin
en Mxico padece de diabetes. Otros problemas de salud son
el sobrepeso y la obesidad. Del 2006 al 2012, el porcentaje
de la poblacin con sobrepeso y obesidad ha aumentado de
66,7 % a 69 % para los hombres, y de 71 % a 73 % para las
mujeres; es decir, 70 de cada 100 mexicanos se encuentran
en esta condicin.
Es un problema muy significativo porque el 30 % de la poblacin

adulta vive en esta condicin, lo que refleja la complejidad pre-
sente y futura de la atencin de este problema. Mxico ocupa el
segundo lugar de los pases de la OCDE en obesidad y diabe-
tes. En el 2008, los costos atribuibles a la obesidad en Mxico
fueron de 42 000 millones de pesos, equivalentes al 13 % del
gasto en salud, que es el 0,3 % del PBI. Si no se aplican las
intervenciones de prevencin para revertir este problema, para La mortalidad
el 2017 se tendr un gasto de 101 000 millones de pesos, que por enfermedades
es el 101 % ms respecto al 2008.
transmisibles
ha disminuido,
Avances de la estrategia nacional
El presidente de la Repblica de Mxico lanz, en octubre del aument la
ao pasado, una estrategia nacional para la prevencin y control
de sobrepeso y obesidad. Es importante comentar este tema
mortalidad por
en el contexto de cobertura universal, porque permitir revertir las enfermedades
este problema en tres mbitos: salud pblica, atencin mdica
y parte regulatoria. En este marco, la convocatoria se realiz con cardiovasculares,
todos los sectores, no solo el Gobierno, sino tambin los secto- diabetes y
res social y privado. El objetivo era revertir y llevar a cabo estas
acciones de prevencin y promocin de la salud para cambiar cncer.
194
el comportamiento de los hbitos de la poblacin ms saludable, tanto de

alimentacin como de actividad fsica.
El tema se ha enfocado en la promocin de campaas masivas. Hasta

la fecha se han realizado dos. Tambin se promueve la actividad fsica
y los cambios de comportamiento, sobre todo en los jvenes. En aten-
cin mdica, sobre todo en la atencin primaria de salud para controlar
la obesidad y la diabetes en las unidades de primer nivel, se capacita a
todo el personal. Tambin se ha elaborado un modelo de atencin integral
del paciente diabtico en los institutos nacionales de salud, que se est
replicando en los dems hospitales.
En la parte regulatoria se han modificado los reglamentos, tanto de

etiquetado como de publicidad, enfocados a que las personas conoz-
can mucho mejor cules son las condiciones de alta densidad calrica
de los alimentos, as como de grasa, carbohidratos y sodio. Tambin
identifican cules son los alimentos con baja densidad calrica que
pueden ser publicitados a travs de un sello de calidad. Se han prohi-
bido los alimentos con alta densidad calrica en los horarios infantiles.
Estos son los cambios que se hicieron en la reglamentacin, as como
el aumento al impuesto de los refrescos que se realiz a fines del ao
pasado.
En Mxico se ha hecho un gran esfuerzo para avanzar en la cobertura

universal con el establecimiento del Seguro Popular, hace diez aos.
La evolucin de la afiliacin ha aumentado desde que empez en el
2004. Al 2013 se cuenta con 53 millones de afiliados al Seguro Popular.
El Seguro Social es la institucin de seguridad social que atiende a los
trabajadores formales, 53 millones de mexicanos, y el ISSSTE es el Ins-
tituto de Seguridad Social para los trabajadores del Estado, que atiende
a la poblacin que trabaja en el Gobierno, que ascienden a 12 millones
de personas.
La suma de las coberturas de estas instituciones implica la afiliacin de

116 millones. El Seguro Popular empez con 5 millones, en el 2004, y cre-
ci a 53.3 millones en el 2013. Las intervenciones llamadas Causes, que
es el Catlogo Universal de Servicios de Salud, pasaron de 27 intervencio-
nes a 285 y a 609 medicamentos. Primero se realizaron 90 intervenciones
y se pas a 285. En el caso de medicamentos, de 142 se increment a
609, que es el cuadro bsico esencial para este catlogo.
Existe, adems, una previsin que se separa de la cuota que es por cada
persona, de 8 %, para un fondo que se denomina de gastos catastrficos,
que funciona desde el 2004. Del 2004 al 2013 se pas de 4 intervencio-
195
2 Bloque de
conferencias n. 5
nes a 59 y ya se ha agregado una ms, es decir, ya se tiene 60. Esto ha

permitido reducir el gasto de bolsillo de las familias.
En los ltimos 12 aos, el presupuesto pblico en salud se increment

de 150 200 millones de pesos en el 2001 a 464 000 millones en 2013,
lo que equivale a un aumento del 309 %. A partir del Seguro Popular, el
presupuesto es por persona afiliada. El de la Secretara de Salud tambin
aument del 2001 al 2013, de 40 000 millones a 189 000 millones.
Las instituciones del Seguro Social han crecido 2,4 % y en el ISSSTE, es

decir, las dos instituciones de Seguridad Social aumentaron 2,9 %. En
ambos casos solo estamos considerando el presupuesto de salud, pero
no el resto del presupuesto de las otras prestaciones sociales. En el 2000,
de cada peso de salud, 67 % era para la poblacin con seguridad social
y 32 % para los que no tenan seguridad social. Con el Seguro Popular
ha mejorado la equidad en la atencin a la salud, ya que la brecha tiende
a cerrarse.
Ms reformas
Un tema que requiere ser abordado en la prxima reforma es la fragmen-
tacin. Varios pases enfrentan ese problema, que tiene implicaciones
para los usuarios y la funcionalidad del sistema. La fragmentacin ha
generado incertidumbre sobre el responsable de
la atencin mdica. Ha dificultado establecer las
relaciones en el largo plazo entre el mdico y los
usuarios, y ha propiciado que los usuarios tengan El presupuesto pblico en
dobles o mltiples coberturas entre las institucio-
nes. Una condicin indispensable para integrar es
salud se increment
el padrn nico que se est realizando entre las tres de 150 200 millones de pesos
instituciones. A la fecha hay cerca de 84 millones en el 2001 a464 000
de registros denominado Clave nica de los Regis- millones en 2013.
tros de Poblacin (CURP). Es posible identificar que
no son 118 millones de pobladores, pero se puede
identificar 84 millones entre las tres instituciones.
En el padrn tambin hay esa duplicidad. Se han
identificado 8 millones de personas que estn duplicadas en el Seguro
Social o en el Seguro Popular y esto permitir tener mayor claridad hacia
dnde se quiere ir con la reforma.
Un problema en Mxico tambin es el acceso efectivo. Segn la ltima

encuesta nacional de salud del 2011, las personas que se atienden en
establecimientos privados lo hacen a pesar de que cuentan con cobertura
de aseguramiento pblico. La poblacin, a pesar de estar afiliada y ser de-
196
rechohabiente, decide utilizar servicios privados. Ellos perciben

los servicios pblicos como de menor calidad, y los privados,
En Mxico, la
como de mayor calidad o acuden a alguna otra institucin por Constitucin
problema de acceso. Este hecho se aprecia en el primer nivel de
atencin. Un rea de oportunidad que tiene nuestro pas es el establece el
gasto de administracin, ya que Mxico ocupa un alto porcen- Plan Nacional
taje de gasto administrativo en los pases de la OCDE. El prome-
dio es 3 % y Mxico gasta el 10 % por la duplicidad. Por eso, en de Desarrollo
el marco que estableci el presidente de la Repblica, en este
que promueve la
sistema de seguridad social universal hay cuatro componentes.
Uno de ellos es el sistema nacional de salud universal. portabilidad, la
Los componentes son contar con un seguro de vida para las
convergencia, la
familias sobre todo para las mujeres solas, una pensin, un integracin y el
seguro de desempleo y el sistema de salud universal. La Secre-
tara de Salud vislumbra al Sistema Nacional de Salud Universal acceso efectivo.
como un sistema que garantice a toda la poblacin tener salud
independientemente de su situacin laboral. Se ha diseado un
modelo de salud homogneo, integrando funcional y efectiva-
mente a las instituciones, fortaleciendo la rectora de la Secreta-
ra de Salud, promoviendo un uso ms eficiente de los recursos
y garantizando la transparencia y rendicin de cuentas, sobre
todo de los Estados. Los trabajadores recibirn una atencin
continua e integrada sin importar su condicin laboral.
En Mxico, la Constitucin establece el Plan Nacional de De-

sarrollo y en la proyeccin se describen las polticas que es-
tamos promoviendo: portabilidad, convergencia, integracin y
acceso efectivo, cuyos impactos buscan mejorar el desempe-
o y la satisfaccin del ciudadano. Hay que dar continuidad a
la atencin privilegiando y a la prevencin de las enfermedades
crnicas, con el objetivo de buscar mayor equidad en el ac-
ceso y progresividad en el gasto, con mayor optimizacin de
la capacidad instalada, reduciendo el gasto administrativo y
formalizando el derecho a la proteccin de la salud, como un
derecho humano.
En el fortalecimiento de la rectora destacan la conduccin de

todo el sistema de salud, la coordinacin entre las instituciones
y la regulacin, sobre todo en los riesgos a la salud. Figuran
tambin la proteccin contra riesgos sanitarios, tanto de pro-
ductos como de los propios servicios de salud, y la evaluacin y
seguimiento que se tendr que hacer. Para poner nfasis en la
regulacin y vigilancia del establecimiento y de la prctica m-
197
2 Bloque de
conferencias n. 5
dica se ha creado una nueva comisin reguladora de servicios

de salud. Ello se suma a la acreditacin y la certificacin que se
realiza en cada una de las unidades hospitalarias con un proce-
so muy largo de evaluacin.
En derechos y financiamientos se cuenta con un paquete

universal de servicios de salud basado en el Seguro Popular
y conserva los beneficios que actualmente tiene. No se trata
de disminuir, sino de aumentarlo gradualmente. Esta propues-
ta garantiza la sustentabilidad financiera del sistema y permite
establecer garantas en plazo de atencin para determinadas
intervenciones. La reforma busca una reorganizacin funcional:
no estamos desapareciendo las instituciones, sino las reorgani-
zamos. La secretara tendr el enfoque de rectora sobre las ac-
tividades de funcin de financiamiento que se hagan para todo
el sector, que se desarrolle la funcin de articulacin entre el
financiador y el prestador de servicios y que haya una separa-
cin en algunos casos estructural, y en otros, virtual, de esta
funcin de articulacin y prestacin.
Establecemos un Fondo Nacional de Salud que busca equidad

para evitar la duplicidad. Define y costea las intervenciones del
paquete, y realiza los clculos para asignar los recursos finan-
cieros a los diferentes componentes del paquete, cpitas por
persona para pagar beneficios de baja complejidad o de alta.
En el caso del fondo de gastos catastrficos, depender de los
recursos de cada uno de los estados de las entidades federa-
tivas. Finalmente, se calcula el nmero de afiliados por la insti-
tucin para asignar los recursos correspondientes empleando
la base de datos que he comentado. Las articuladoras buscan
avanzar en el desarrollo de la funcin de articulacin clave en
el sistema, a fin de velar por la atencin del afiliado. Para evitar
duplicidades se promueve una relacin de largo plazo entre las
personas y el articulador. En el caso de la prestacin, busca El objetivo de
hacer un uso ms eficiente de la capacidad resolutiva de las
unidades, mejorando la calidad de los servicios y aumentando la administracin
su productividad. Esto requerir fortalecer la atencin primaria.
Tambin se cuenta con un plan maestro de infraestructura en-
es que el usuario
tre las tres instituciones para intercambiar servicios y optimizar tenga la facultad
el uso de la infraestructura y el diseo de los mecanismos de
pago y transferir los recursos financieros entre las unidades. El de elegir dnde
usuario podr escoger al prestador de servicios. El objetivo de se quiere
la administracin es que el usuario tenga la facultad de esco-
ger dnde se quiere atender. atender.
198
Para realizar un intercambio entre instituciones se realizarn ajustes ope-

rativos y de diseo. Los primeros implican establecer una cmara de
compensacin como mecanismo de garanta de pago en las unidades de
salud para prestar el servicio. Tambin se requiere mejorar el sistema de
referencia y contra referencia.
En el Congreso de Mxico se est promoviendo esta nueva reforma que

modificara el artculo cuarto de la Constitucin para crear, adems del
derecho a la proteccin de la salud, el Sistema Universal de Salud. Eso
garantizar tener el elemento jurdico de obligatoriedad constitucional para
llevar a cabo este Sistema Universal de Salud. Posteriormente, las leyes
secundarias determinarn los trminos, requisitos, condiciones, funciona-
mientos, modalidades, y financiamiento.
De esta manera, se contar con el Sistema Universal de Salud no solo

como el que se observa en el esquema de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) ni como la afiliacin de las personas, que ya existe en el pas,
sino realmente asegurar ese acceso efectivo a los servicios de calidad
para cada una de las personas. Hay que enfocarnos en la persona, en el
ciudadano, para darle la atencin que merece.
199
2 Bloque de
conferencias n. 5
Conferencia 11
Proteccin de los ciudadanos, usuarios

y del riesgo financiero en salud:
Experiencia en los Estados Unidos
Peter Mamacos
Director de Relaciones Multilaterales de la Oficina de
Asuntos Globales
La exministra de Salud del Per present los retos del sistema

peruano de salud y el esfuerzo por alcanzar la cobertura univer-
sal en salud. Cada aspecto que abord, desde el reto de alcan-
zar a los pobres y a la gente en reas remotas, la contencin de
costos y la mejora en la calidad de salud y la informacin, son
problemas idnticos que tratamos de abordar en el sistema de
salud de los Estados Unidos.
Estos retos tienen que ser abordados en cada nivel de de-

sarrollo, de forma constante. Sobre la discusin de los retos
econmicos y la calidad, existe la necesidad de una conver-
gencia en el pensamiento sobre cmo se debe que abordar
el tema de la calidad. El presidente Barack Obama tom el
problema de la calidad de la medicina en Amrica Latina como
el centro de su discurso. Est comprometido con cambiar esta
tendencia y busca crear nuevos niveles de oportunidad en la Uno de los
clase media.
retos de la salud
en Amrica es
Proteccin y accesibilidad
Uno de los retos de la salud en Amrica gira en torno a la ex- la expansin
pansin del acceso y a los costos controlados, sin sacrificar
la calidad. Los expositores dijeron que los Estados Unidos
del acceso
gasta mayor cantidad del PBI en salud que cualquier otro y los costos
pas del mundo. Se indic que la mayora de pases gasta
el 7 % u 8 % de su PBI en salud, y otros pases de la OECD controlados,
gastan del 10 % al 12 %. En los Estados Unidos se gasta el sin sacrificar la
17,9 %, cerca del 18 % del PBI. La contencin de gastos es
un reto crtico. calidad.
200
Para lograr la cobertura universal de salud debe haber un sistema nico

para cada sociedad, cuya meta debe ser obtener mejores resultados, a
travs de todos los estratos de la sociedad. Al mismo tiempo, hay una
programacin tcnica y social por mantener un balance dinmico de los
dos conductores, que es vital para el xito final del movimiento universal
de salud.
Se gasta 2.8 trillones de dlares en salud en los Estados Unidos, pero no

de forma equitativa. Para el pas fue un hito cuando el presidente Obama
firm el Acta de Proteccin al Paciente y Cuidados Accesible (ACA) en
marzo de 2010. Esta acta ha sido revisada durante varios aos. Se orga-
niz en tres objetivos: expandir el alcance de salud, mejorar la calidad de
salud y la contencin de costos.
Hace cuatro aos, 50 millones de americanos no tenan seguro. Uno de

los aspectos particulares del sistema de salud es que en los Estados Uni-
dos la mayora de los seguros de salud estn conectados, dependen de
201
2 Bloque de
conferencias n. 5
los empleos. De ah es de donde la mayora de norteamericanos obtiene

su servicio de salud, por eso es muy difcil. Si se trata de un individuo que
trabaja para una compaa que no provee seguro de salud o si se auto-
emplea, entonces no tiene seguro de salud. Para las empresas pequeas
tambin es muy difcil enrolarse en un programa que tenga lo que sus em-
pleados requieren. Hubo tambin un fenmeno llamado job lock (anclarse
al empleo), en el que si se perda el empleo se poda tambin perder el
seguro de salud.
Las compaas de seguros podan negar cobertura en lo que se considera

una enfermedad preexistente. Fuera de un seguro proveniente de trabajo,
las aseguradoras suelen cherry pick, es decir, discriminar o elegir lo con-
veniente. Esto quiere decir que si la persona tiene una enfermedad, ellos
pueden decir: No cubrimos esas enfermedades, as que no te vamos
a ofrecer cobertura. Se han registrado abusos en el sistema. Las com-
paas abandonan a las personas cuando desarrollan estas condiciones
delicadas. Hubo crticas acerca de que el sistema estaba muy enfocado
en pagar honorarios antes que en promover el bienestar. Haba muchos
incentivos perversos en el sistema, guiados por los costos, y alrededor del
22 % de los norteamericanos asegurados. Esto significaba que comn-
mente podan tener un plan, pero que este solo cubrira catstrofes y no
procedimientos ni visitas de rutina. Por eso, hay satisfaccin con el ACA.
Ahora se estn abriendo los mercados de seguros mdicos para que las
personas puedan inscribirse en nuevas modalidades o formas de servicios
de salud. Actualmente, hay 9 millones ms de personas bajo planes de
seguro mdico. Estas son las metas que se tratan de trabajar con el sis-
tema de los proveedores privados, reconociendo que ellos hacen un buen
trabajo en promover innovacin y competencia en el sistema de salud.
Se busca que todas las compaas aseguradoras sean ms responsa-

bles, que garanticen ms opciones y eleven la calidad de salud para los
norteamericanos, as que el ACA no es solo acerca del acceso, sino que
define nuevos derechos y proteccin. Determina un paquete mnimo de
salud para el cual todas las aseguradoras deben proveer cobertura. An-
tes, las aseguradoras podan elegir qu condiciones queran cubrir. El ACA
estandariza un mximo de cuatro clases de comparticin de costos de
paquetes de beneficios. A veces, al ofrecer diferentes opciones, resulta
difcil hacer una eleccin.
Existen cuatro clases de paquetes que se refieren a la cantidad de pago

conjunto que el paciente debe hacer al usar el sistema y son represen-
tadas como marrn, plateado, oro y platino. A nadie se le puede negar
cobertura por una condicin preexistente, como presin alta o diabetes.
202
Es muy significativo sealar que los planes no pueden cobrar ms dinero

por mujeres que por hombres. Esa fue una desigualdad significativa en el
sistema de salud anterior. Una de las formas en las que se abord esto
fue a travs del establecimiento de mercados, exposiciones y ferias de
seguros mdicos para personas y empleadores.
Los mercados tienen que exponer todas las opciones de salud en una fe-
ria para que sea ms fcil de comparar, y cada Estado debe tener un mer-
cado. En caso contrario, el Gobierno Federal llegar y establecer uno.
Tambin hay algo muy significativo, denominado el Programa de Medica-
cin, que est muy orientado a los ms pobres y a expandir la elegibilidad
para el programa mdico.
Esto significa que nadie tiene que preocuparse de estar sin sistema de
salud cuando pierde su empleo. Se les permite a los jvenes adultos per-
manecer en el sistema de salud de sus familias hasta que cumplan 26
aos, lo cual es importante porque 3 millones
de personas tienen acceso con esta modalidad.
Adems, eliminamos los lmites en costos de co- Los planes no
bertura anual o de por vida que tienen las ase-
guradoras.
pueden cobrar ms
dinero por mujeres que
Alrededor de 8.7 millones de norteamericanos por hombres. Esa fue
tendrn cobertura en maternidad y 62 millones una desigualdad
tendrn accesos a beneficios de tratamiento significativa en el sistema de
mental y de abuso de sustancias. El problema
era que muchos de los planes de las asegurado-
salud anterior.
ras no provean este tipo de cobertura, a pesar
de que su cuidado es importante.
Otro aspecto significativo del ACA es que se invierte de forma significativa

en los centros de salud comunitaria. Hay 1200 centros que operan y 9 mil
estaciones de servicio que proveen cobertura a 20 millones de pacientes
anualmente. La mayor parte de lo que se cubre ser determinado por los
programas mdicos establecidos bajo los Estados. Sobre los centros de
salud comunitarios, estos no son solo para los pobres. Muy a menudo las
personas van a estos centros por la ubicacin geogrfica y, por lo general,
solo proveen servicios bsicos, pero aceptan pagos de cualquier fuente.
Hay mucha gente que tiene seguros de salud privados que pueden tener
planes muy caros, pero que es posible ser atendidos en los centros de
salud comunitarios. Sirven a personas de todos los ingresos econmicos.
Una de las medidas que usa el ACA para controlar los costos es promo-
ver la competencia entre los proveedores y las aseguradoras. Otra medida
203
2 Bloque de
conferencias n. 5
significativa de control es que ahora se solicita a todos los pro-

veedores de salud que provean acceso a un set de salud de inter-
venciones preventivas, que ha sido determinado por el centro de
servicios de tareas de fuerza preventiva de los Estados Unidos.
Hay varios sets recomendados que abarcan, por ejemplo, des-

de despistaje de colesterol hasta de depresin. Con ello se
reconoce que s se puede examinar a las personas antes de
que desarrollen una condicin. Esto redundar en una medi-
da ahorradora. Otra parte significativa del ACA que controla los
gastos es acerca de la tecnologa informtica, porque mucho
de nuestro sistema de salud todava usa registros escritos. Esto
no solo causa dificultades de manera administrativa, sino que
tambin dificulta hacer un anlisis del sistema de salud. Gracias
a este mejorado sistema de tecnologa se podr conseguir un
mejor anlisis.
El ACA busca cambiar los incentivos, cambiar el sistema de re-

embolso por servicios A1, para promover calidad de cuidado.
Una de los aspectos que observamos es la tasa de readmisin.
Usando la recoleccin de informacin mejorada se revisan los
casos de adultos mayores: qu porcentaje de pacientes son
tratados y que luego de un mes son readmitidos. Ese es un
factor significativo en la calidad de cuidado. Los hospitales que
logran bajar su tasa de readmisin reciben un bono econmico.
Es bueno para los pacientes y la contencin de costos.
A pesar de no ser directamente parte del ACA, se ha desarrollado

una estrategia de prevencin nacional con cuatro elementos que
son: promover ambientes comunitarios seguros y saludables,
con el fin de revisar factores ambientales que puedan contribuir El ACA busca
en provocar enfermedades. Se promueven servicios de preven-
cin clnicos y comunitarios y se busca vigorizar a los pacientes cambiar los
para que puedan tener un rol mayor en la toma de decisiones. incentivos y
Adems, se trata de eliminar las desigualdades en salud. Por
ejemplo, muchas de las minoras tnicas sufren la falta de medici- el sistema de
na preventiva y se est enfocando en alcanzar esas reas.
reembolso por
servicios A1,
Red de proveedores
Una de las partes ms innovadoras de la ley son las organizacio-
para promover
nes responsables de salud con las que se est trabajando desde calidad de
hace un ao. Trabajan con una red de proveedores. Se firma
un contrato con el departamento de salud y servicios humanos cuidado.
204
sobre las tareas que van a realizar. En este aspecto, las organizaciones tie-
nen requerimientos para recoger informacin y revisarla. Una de las metas
es cambiar los incentivos que los doctores experimentados tienen. Ellos y
los directores generales pueden haber provisto el mismo tipo de servicio
de salud por dcadas y tal vez crean que es la mejor forma de hacerlo y
desconocen que existen mejores forma de hacerlo. No solo que se puede
conseguir a un costo menor, sino que se pueden lograr mejores resultados.
Estas organizaciones responsables de salud empiezan recolectando da-

tos y buscan presentar informacin a proveedores. Explican a los encar-
gados y mdicos experimentados que es lo que sucede en su sistema
y es otra forma de hacer las cosas. Muchos de estos doctores estn
realmente asombrados por las variedades que existen y cmo se puede
proveer cuidados de salud.
Tambin intentbamos conseguir incentivos al momento de invertir dinero

para entrenarse, en cuanto a reduccin de costos se refiere. Si alguien
tiene informacin sobre una mejor opcin para proveer salud, pero que
involucrara adoptar nueva tecnologa, tiene que reentrenar a sus mdicos
e invertir para alcanzar este ahorro o mejora. Si la persona va a conseguir
el mismo reembolso de la compaa de seguros, entonces bajar el costo
de 100 dlares por operacin a 70 dlares. El ahorro solo significara para
el proveedor. Entonces, no existe ningn incentivo para aumentar la cali-
dad y reducir los costos. La ACO (accountable care organization = orga-
nizaciones responsables de salud y cuidado) est reconociendo esto y les
dice a los proveedores que si pueden bajar los costos tendrn una parte
de esos ahorros que se incrementan. Han estado funcionando por un ao
y ahora hay 600 organizaciones que estn firmando estos contratos.
Una parte significativa en el plan es la estrategia nacional para la mejora de

la calidad de salud. Es un plan nacional para mejorar la entrega de servicios
de salud, resultados en los pacientes y en su salud. Tiene tres objetivos,
incluyendo mejores cuidados: mejorar la salud de las personas, mejorar la
salud de la comunidad y lograr que el cuidado sea ms asequible.
Otra innovacin en la ley es que se ha establecido la Agencia para la

Investigacin de Salud y Calidad. Es una organizacin que est recolec-
tando informacin y esparcindola. Busca mejorar la calidad de salud al
acelerar la implementacin de estudios centrados en los resultados de los
pacientes.
En trminos de costos y calidad, la ley menciona que las compaas ase-

guradoras deben gastar un mnimo de sus principales beneficios en inver-
siones para mejoras de la calidad. Eso significa un 80 % para pequeos
205
2 Bloque de
conferencias n. 5
empleadores y 85 % para grandes empleadores. Esto es muy significativo

porque hemos encontrado que muchas de las compaas aseguradoras
se estaban quedando con ms del 80 % de las primas que recolectaban
bajo los trminos de ganancias y administracin. El ao pasado, muchas
compaas fueron solicitadas a travs de este mnimo para reembolsar a
los beneficiarios porque no haban alcanzado la inversin en mejora de la
calidad. Algo importante es que dentro de este mnimo, a las compaas
de seguro se les permite considerar los gastos de mejora de la calidad.
Otro avance significativo del ACA es que se ha restablecido el estudio

centrado en los resultados de los pacientes. Este programa provee becas
a organizaciones para ayudar a proveedores de salud que quieran realizar
investigaciones y encontrar nuevas formas de proveer salud. Ellos pueden
obtener dinero y recibir informacin para un mejor proceso de decisiones.
Uno de los objetivos que se busca es proveer mejor informacin a los
pacientes acerca del valor de su atencin. Algunas
personas pueden elegir atenderse con asociaciones
sin fines de lucro y no gastar mucho dinero en trata-
mientos costosos o tal vez decidan lo contrario. Por centro
Se ha creado un
lo tanto, esto busca proveer a los pacientes de me-
jor informacin para que puedan entender qu ser
de innovacin que
mejor para ellos y cmo pueden obtener un mejor
apoya el desarrollo de
resultado. pruebas de pagos de salud y
modelos de entrega de
Se ha creado, adems, un centro de innovacin
que apoya el desarrollo de pruebas innovadoras de
servicios.
pagos de salud y modelos de entrega de servicios.
Otro problema que tenemos es que no hay suficien-
tes recursos humanos para el sistema de salud, as que se est invirtiendo
de manera significativa para entrenar nuevos trabajadores. Muchos de
los mdicos son especialistas, lo cual es mucho ms costoso. El ACA
autoriza un pago extra a mdicos que se especialicen en medicina familiar
y con esto se estima que triplicarn el nmero de proveedores que existe
en cuidados bsicos. Se estima que entrenaremos a ms de 700 nuevos
mdicos en atencin primordial en los Estados Unidos.
Se cuenta con la Base Nacional de Servicios de Salud, en la que se in-

vierte casi un billn de dlares extras en el sistema. Tambin se provee
becas estudiantiles, entrenamiento y programas de bajo costo. Una de las
acciones que se realiza en este programa y es comn en muchos pases,
es que la gente que forma parte se compromete a servir en ciertas reas.
Eso es lo que se est tratando de hacer en los Estados Unidos, a travs
de la nueva ley que incluye aproximaciones experimentales para expandir
el acceso en cuidados de salud.
206
207
DA
2 Bloque de
conferencias n. 6
2 Bloque de
conferencias n. 6
Conferencia 12

en Francia
Cyril Cosme
Responsable de Asuntos Internacionales del Ministerio de Asuntos
Sociales y de la Salud de Francia
La cobertura universal de salud es un objetivo de los diferentes pases y

regiones del mundo. Este concepto responde a los desafos sanitarios de
la actualidad, presentes en los pases industrializados, emergentes y en
desarrollo. Consiste en asegurar la transicin epidemiolgica con la preva-
lencia de enfermedades no transmisibles y vencer el desafo que supone
el envejecimiento demogrfico. No existe un solo camino para alcanzar la
cobertura universal en salud. Segn la experiencia francesa, su modelo
no puede aplicarse en otros lugares, pero puede servir de inspiracin para
alcanzar un objetivo que todos compartan.
Proceso histrico
La cobertura de salud en Francia se constituy apro-
ximadamente en un siglo. La salud pas de un do-
minio de responsabilidad individual a un asunto de La cobertura universal de
responsabilidad colectiva. Responde a las grandes la salud responde a los
mutaciones de la sociedad y de la economa fran-
cesa de comienzos del siglo XX, cuando Francia se
desafos sanitarios de
transform de un pas de gente independiente, de
la actualidad, presentes en
profesionales independientes, artesanos y campesi- los pases industrializados,
nos, a una sociedad de gente asalariada. emergentes y en desarrollo.
Al transformarse en una sociedad compuesta por
asalariados, la salud de los trabajadores se convirti
en un tema preocupante para los empleadores. A partir de ese momento
se forjaron mecanismos de acceso a cuidados de salud. Las coberturas
de gastos de salud fueron organizadas en diferentes ramas profesionales.
Tambin fue una poca en la cual los poderes pblicos se preocuparon
por los asalariados y desarrollaron un sistema de acceso a cuidados de
210
salud primario y hospitalario, comenzando con las grandes campaas de

vacunacin en la primera mitad del siglo XX y tomando en cuenta los des-
cubrimiento de Pasteur.
La primera Ley de Generalizacin de Atencin de Enfermedades en Fran-

cia se remonta a los aos 1920-1930. En aquella poca, la cobertura
de cuidados de salud para los asalariados se forjaba alrededor de ra-
zonamientos profesionales, de atencin profesional, lo que la inspiracin
bismarckiana hizo muy conocido. Para encontrar una nueva dimensin
en la construccin de una atencin contra enfermedades en Francia fue
necesario esperar los aos de posguerra. Luego de la guerra, Francia era
un pas devastado y arruinado. Paradjicamente, en esa poca, sobre la
inspiracin del Reino Unido, la idea de una cobertura universal de salud
tom forma.
A travs de esa propuesta de cobertura universal de salud naci el con-

cepto en Francia y en otros pases europeos, cuando las economas eran
211
2 Bloque de
conferencias n. 6
catastrficas. En ese contexto, se consider que la salud y el acceso a los

cuidados de salud no podan ser tomados como una consecuencia del
desarrollo y del crecimiento de una sociedad, sino, por el contrario, deba
ser considerado un factor esencial para el crecimiento. En 1999, la cober-
tura universal de salud se volvi una realidad para la mayora de personas
residentes en Francia.
Caractersticas del sistema de salud francs

El primer principio importante es el acceso al financiamiento. El financia-
miento de la atencin de salud en Francia no est ligado a la situacin de
una persona considerando su estado de salud, sino a la capacidad con-
tributiva y a salarios de personas aseguradas. Cada individuo contribuye a
la atencin de salud, a la cobertura de salud en funcin de su trabajo y no
en funcin de sus necesidades de salud. El segundo punto importante es
evidentemente la cobertura universal, tanto de la poblacin como de los
servicios de salud a los cuales tiene acceso.
En Francia, el financiamiento del sistema de salud es en gran parte

colectivo y socializado, pero los que prestan los servicios de salud
son pblicos y privados. Otro principio importante, al cual los france-
ses estn muy acostumbrados, es la libre eleccin de los mdicos,
paradjicamente al principio de la libertad de instalacin de mdicos
y de profesionales de salud. En el caso de la oferta de cuidados de
salud, el nico elemento que se mantiene bajo un estricto control por
la administracin del poder pblico son las inversiones hospitalarias
que dependen de un principio de autorizacin preliminar. Este sistema
mereca un reconocimiento internacional por la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), el cual se le otorg. Se logr el objetivo de la
cobertura universal de salud en la poblacin y en la cobertura de los
gastos por mecanismos de atencin y proteccin financieros. Las ins-
tituciones de salud en Francia, tanto los mdicos como los hospitales,
estn entre las instituciones ms apreciadas y ms reconocidas por
los franceses.
El paciente, es decir, la totalidad de residentes en Francia y no solo los

franceses, pueden disponer de las mismas condiciones de acceso al ser-
vicio de salud. Muy por encima de todos los servicios de salud en los
cuales el paciente juega un rol muy particular, el mdico internista es quien
debe jugar el rol de gua. Esto significa ser el lder en la orientacin hacia
los servicios ms especializados, como la prescripcin de medicamentos,
el anlisis de laboratorio que ayuda al diagnstico de la situacin mdica
del paciente, y el manejo de los servicios especializados anexos, como el
transporte de los pacientes.
212
Esto requiere de la participacin de todos los actores, que pue-

den ser hospitales pblicos y establecimientos privados o de
El sistema
mdicos de la ciudad. Lo que sostiene al sistema de salud es el de salud se
financiamiento ligado al pilar obligatorio, que se conoce como
rgimen de atencin de enfermedades obligatorias, que princi-
sostiene con el
palmente cubre a los franceses y a los residentes en Francia, financiamiento
en funcin de su actividad profesional. La cobertura universal
contra enfermedades, instaurada en 1999, es la que da origen ligado al pilar
a la cobertura de salud de la poblacin. Otro mecanismo mu- obligatorio, que
cho ms limitado y subsidiario es el llamado Ayuda Mdica del
Estado (AME), que cubre a los extranjeros en Francia que se cubre a franceses
encuentran en una situacin irregular.
y residentes en
Es necesario insistir en la combinacin de actores pblicos y pri- Francia.
vados en el sistema de salud francs. Es verdad que en materia
de mdicos, cuyo nmero asciende a 210 000, se observa que
cerca de tres cuartos de los mdicos liberales, independientes
y una pequea parte de mdicos generales, internistas o espe-
cializados son empleados en locales nacionales de salud. Inclu-
so, en el sistema hospitalario, los hospitales pblicos tienden
a contar con un horario de trabajo ms prolongado, mientras
que una pequea mitad de estos son privados, es decir, esta-
blecimientos con fines comerciales. Se puede apreciar que los
hospitales y las clnicas son las que aprovechan esta situacin y
estn ligadas a la seguridad social.
Otra caracterstica del sistema francs es que, aunque an no se

ha alcanzado el nivel de los Estados Unidos, Francia es un pas
que invierte mucho dinero en materia de salud. Cerca del 11 %
de su ingreso nacional se utiliza para los gastos de salud. Esta
parte del ingreso nacional consagrada a los gastos de salud es
muy debatido en Francia. Por mucho tiempo se ha considerado
que es un fenmeno natural, que la salud es un bien superior, es
decir, mientras ms se enriquezca un pas, la demanda de salud
se incrementar. Entonces, es natural tener un crecimiento por
parte de los gastos de salud en la poblacin nacional. Hoy, a
pesar de todo, se tiene una mirada algo distinta sobre este tema.
Se considera que no es necesario desbordarse de los lmites en
lo que concierne a los gastos de salud, en lo que se refiere al
ingreso nacional. Es necesario partir de cierto lmite para tratar de
alcanzar el mayor nivel de eficiencia de gastos de salud.
Esta eficiencia pasa por una racionalizacin de la organizacin

hospitalaria con el desarrollo de nuevas tecnologas que permi-
213
2 Bloque de
conferencias n. 6
ten realizar ms cirugas de tipo ambulatorio. Esto limita el nmero de das

que el paciente tendra que pasar en un hospital. Francia tambin hace
un esfuerzo respecto a los medicamentos. Los franceses son grandes
consumidores de medicamentos y de antibiticos. No obstante, esto no
est siempre justificado por razones de salud pblica. Por eso, se motiva
cada vez ms a prescripciones de medicamentos ms modestas, adems
de alentar el consumo de medicamentos genricos, menos costosos por
las finanzas de la seguridad social. Tambin se encuentra el desarrollo de
una atencin de seguimiento ms rigurosa, que sea una verdadera gua de
servicios de atencin de salud y que estn a la altura de cualquier evolu-
cin de mortalidad en Francia, que al igual que en todo el mundo presenta
casos de enfermedades no transmisibles, cardiovasculares, crnicas y de
cncer.
La organizacin general de atencin de enfermedades est muy influen-

ciada por una lgica profesional. Con el transcurrir de los aos, los diferen-
tes regmenes que cubren a los asalariados en Fran-
cia se han agrupado alrededor de la Caja Nacional
de Atencin de Enfermedades de Trabajadores Asa-
lariados que cubre ms del 90 % de la poblacin, Se alienta cada vez ms el
que adems cubre a sus familias, llamados los que
consumo de medicamentos
tienen derecho, y a los jubilados.
genricos, menos
El segundo es el rgimen social de los independien- costosos por las finanzas
de
tes. Este rgimen ha sido reestructurado hace una
decena de aos y corresponde al reagrupamiento
social.
la seguridad
de todos aquellos pequeos regmenes que an es-
taban activos en Francia, cubriendo a la poblacin
de profesionales independientes; es decir, a todas
aquellas personas que trabajan sin estar en planilla. Esta es una evolucin
muy interesante, ya que este sector de la poblacin era tradicionalmente
reacio frente al rol del Estado. El poder pblico deba desempearse en la
organizacin colectiva de acceso al servicio de salud, pero esta categora
de la poblacin, a travs del rgimen social para las personas indepen-
dientes, tiene acceso al servicio de salud con indemnizaciones, que es
similar al del resto de la poblacin en Francia.
El ltimo rgimen es el agrcola. La Asociacin Social Agrcola cubre a

un 5 % de la poblacin. Adems, existe cierto nmero de regmenes
especiales, como de las minas o de transporte. Lo importante es que
la cobertura universal de salud en Francia se forj a partir de regme-
nes profesionales y una de sus caractersticas es la participacin de los
empleadores y de los empleados en la gestin. En Francia, los repre-
sentantes de los sindicatos administran, bajo la tutela del Estado, los
214
regmenes de cobertura, los regmenes de seguridad social de forma

general, incluidos los regmenes de salud.
Con el objetivo de asegurar la atencin universal, a partir de 1999 se desa-

rrollaron mecanismos especficos. Se trata de la cobertura universal de en-
fermedades, que consiste en ofrecer un acceso al servicio de salud a todas
aquellas personas que, por una razn u otra, no haban sido an cubiertas
por un rgimen de atencin obligatoria. Esto les concierne principalmente
a las personas que reciban los salarios mnimos como ayuda por parte del
Estado y que se contaban entre las ms pobres de la sociedad.
El ltimo mecanismo de extensin es la AME, la cual ha consistido, a partir

del 2000, en asegurar el acceso al servicio de salud para una poblacin
completamente especfica: los extranjeros o personas sin documentos
que se encuentran en una situacin irregular. Concebir una forma de ac-
ceso a la atencin de salud para este tipo de poblacin podra parecer
extrao. Sin embargo, no es importante comprender esto, considerando
que el objetivo de salud pblica consiste en creer que en un pas o terri-
torio especfico, es importante que toda la poblacin tenga un acceso
igualitario al servicio de salud. Esto, simplemente porque el desarrollo de
un segmento de la poblacin, aunque sea una nfima parte de la misma,
fuera del servicio de salud establecido podra traer consecuencias en la
salud del resto de la comunidad.
Dentro de todos estos bienes y servicios cubiertos por el sistema de aten-

cin de salud obligatoria se pueden encontrar todos los tipos de servicios:
consultas a los mdicos, productos para la salud, anlisis mdicos y gas-
tos de hospitalizacin y de transporte. Es importante resaltar las indem-
nizaciones otorgadas a las personas que estaban laborando aun cuando
se enfermaron, a fin de compensar el hecho de que no podrn recibir un
sueldo de las actividades a las que se dedicaban.
El impuesto de cobertura no llega nunca al 100 %. En Francia, la remu-

neracin de servicios de salud y de los que prestan estos servicios se
asocia con una tarifa, la de las indemnizaciones hechas por la seguridad
social. Esta tarifa es negociada entre los sindicatos, que representan a los
mdicos, y la atencin obligatoria. De acuerdo con esta tarifa obligatoria
se calcula el impuesto de coberturas. Las consultas mdicas en Francia
son remuneradas de acuerdo a una tarifa de 23 euros por consulta a
un mdico internista y 28 euros a un mdico especializado. Son niveles
de remuneracin que no han aumentado mucho en el transcurso de los
aos, lo que ha hecho que el precio real de la consulta baje. Por ello, las
negociaciones entre profesionales de la salud y la atencin de enfermeda-
des obligatoria son cada vez ms tensas.
215
2 Bloque de
conferencias n. 6
En lo que concierne a los medicamentos, el impuesto de la

atencin de enfermedades que los cubre depende de una
evaluacin cientfica que se realiza teniendo en cuenta el ser-
vicio mdico proporcionado por estos productos de la salud.
Esto significa, su valor agregado y su valor teraputico, que
luego son clasificados por la importancia del resultado pro-
porcionado.
Regmenes complementarios
Ms all de esta atencin, existen los regmenes complemen-
tarios. Por qu hay regmenes complementarios en Francia?
La respuesta es sencilla: por la existencia misma de regme-
nes obligatorios, que no conciernen ms que un cierto tipo
de bienes y corresponden a una cobertura que no es ms del
100 %. Desde hace bastante tiempo, se ha desarrollado un
sistema de atenciones complementarias que no es obligato-
rio, sino facultativo (opcional). La mayor parte del tiempo es-
tas atenciones complementarias son contratos colectivos; es
decir, son negociados en el marco de la empresa o de las ra-
mas profesionales por los representantes sindicales. Tambin
existen los contratos individuales suscritos a ttulo individual
por los pacientes.
Quienes prestan este tipo de atenciones son mltiples. Figuran,

por ejemplo, las asociaciones de personas que brindan ayuda
sin fines de lucro y que tienen una forma de organizacin muy
especfica, ya que la administracin y el poder de decisin est
garantizado por representantes de los asegurados. Este tipo
de asociaciones representan ms de la mitad de contratos de
Se ha desarrollado
atencin de salud complementaria, aunque tambin estn las un sistema de
compaas de atencin. Tienen un rol relativamente marginal en
materia de atencin de salud, ya que no intervienen en el mer- atenciones
cado complementario y no abarcan ms que aproximadamente complementarias
el 25 % de contratos complementarios.
que no es
El desarrollo de estas atenciones complementarias se ha incor-
porado en estos ltimos aos, de tal manera que las tensio-
obligatorio,
nes financieras en el sistema de salud francs se han vuelto sino facultativo.
alarmantes. Por eso, la atencin obligatoria de enfermedades
ha tomado medidas para alentar la responsabilidad financiera Tambin existen
de los pacientes. Si uno se interesa por los pacientes, cuando los contratos
estos consuman los servicios y bienes de salud, habr una ten-
dencia de disminucin en su consumo. De ese modo, sea por individuales.
216
los precios de las consultas a los mdicos, los precios de medicamentos

o los das de hospitalizacin, los pacientes tienen la responsabilidad ms
o menos activa.
Las atenciones complementarias se han desarrollado tambin propo-

niendo a los asegurados franceses que tendrn un papel en los servi-
cios de salud. Con respecto a este fenmeno, la doctrina francesa que
dice que no es necesario que haya un obstculo al acceso de servicio
de salud en funcin de los salarios, ha llevado al Gobierno a hacer
posible el fcil acceso a las atenciones complementarias para las per-
sonas menos favorecidas. Es notable el desarrollo de la cobertura uni-
versal de enfermedades complementaria que, en efecto, permiti a la
poblacin ms desfavorecida tener un contrato
complementario de salud y los diversos meca-
nismos. Hoy, las empresas, los empleadores y
las ramas profesionales alientan a generalizar la El presupuesto general de la
cobertura de salud de sus asalariados.
seguridad social es
un objetivo nacional para una
Principales avances ptima inversin en la
A pesar de este sistema sofisticado y comple- atencin de enfermedades.
jo, es necesario precisar que hay progresos que
realizar en Francia en materia de cobertura uni-
versal de salud. El principal avance es encontrar
la mejor manera de regular los gastos de salud,
vencer los desafos financieros de los regmenes de salud con un acceso
general y un acceso complementario de salud. Adems, hay que genera-
lizar el sistema del tercero paga; es decir, el hecho de que cuando van a
un hospital no gastan nada, pues la atencin de base y su propio seguro
complementario acta directamente con quien presta el servicio.
En Francia se ha introducido un mapa llamado mapa vital, que rene el

total de nuestros derechos y de nuestro historial mdico. Es una herra-
mienta que permite el pago directo al que presta estos servicios de salud
por medio de la atencin de enfermedades. Tambin ayuda a evitar un
cierto nmero de confusiones en los anlisis mdicos o las consultas a los
mdicos. El presupuesto de la atencin de enfermedades es votado cada
ao en Francia por el Parlamento, en el marco del presupuesto general de
la seguridad social, que es un objetivo nacional para una ptima inversin
en la atencin de enfermedades, cuya tendencia a crecer ha superado,
incluso, a la del crecimiento econmico del pas.
La poltica del Gobierno consiste en reducir en cuanto sea posible el

impuesto de crecimiento de esta inversin. Actualmente, el objetivo es
217
2 Bloque de
conferencias n. 6
limitar a 2 %, teniendo en cuenta que la tendencia natural crece

en 4 %. Asegurar el financiamiento de todo el sistema, histri-
camente est limitado por su misma lgica de atencin profe-
sional, que es principalmente financiado por cotizaciones pro-
venientes de los salarios. Esta parte de cotizaciones de salarios
est ligada, desde hace treinta aos, al 100 %. Hoy, se ha redu-
cido de manera considerable, ya que se ha elegido desarrollar
mecanismos que pretenden prolongar el financiamiento de la
atencin de enfermedades y movilizar el ingreso del patrimonio
o del ingreso financiero.
Los impuestos tambin tienen una importancia creciente. Por

ejemplo, los impuestos percibidos de productos, que son las
mayores fuentes de desarrollo de enfermedades no transmisi-
bles y crnicas, como por ejemplo el tabaco. Una parte muy
importante de los gastos de salud por parte del ingreso nacio-
nal es el hecho de que Francia supere muy sensiblemente el
promedio en materia de consumo prosalud. En la descompo-
sicin de este presupuesto de la atencin de enfermedades,
se observa que en las ciudades se benefician de la atencin
hospitalaria. Por eso, se percibe la mayor parte del financia-
miento. No obstante, hay que tomar en cuenta que es un servi-
cio de calidad que a la vez cubre los precios de consultas m-
dicas, medicamentos y gastos consagrados a los hospitales.
Adems, el sector mdico social desea que tanto las personas
de avanzada edad, dependientes, como los discapacitados,
dispongan de una mejora an mayor en los servicios que se
les proporciona.
De acuerdo con la sociografa, en Francia los gastos de salud

La atencin de
por parte de los ingresos del Estado no presentan caractersti- enfermedades
cas particularmente grandes ni favorables a las de sus principa-
les socios europeos. Hay mrgenes en materia de eficiencia. En es un servicio
el marco del consumo mdico, hasta el momento las diferentes de calidad que
medidas que fueron tomadas para intentar mejorar la regulacin
de gastos de salud nunca alcanzaron resultados a largo plazo. cubre precios
A menudo hubo planes para ahorrar y para limitar el crecimiento
de gastos, pero cuando se super el resultado coyuntural de
de consultas
esas medidas, volvi a crecer. mdicas,
Lograr un mejor dominio de los gastos de salud requiere me- medicamentos
didas estructurales para la atencin de los hospitales, que re- y gastos a los
presenta los principales gastos. Es evidente que no se podr
mejorar la manera de administrar los gastos, si no se limitan los hospitales.
218
das de hospitalizacin a travs de la racionalizacin de la oferta hospita-

laria y privilegiando a todas las nuevas tecnologas de ciruga ambulatoria.
En lo que respecta a la medicina en las ciudades, se aprecia que el

crecimiento es importante, incluso si las tarifas de negociacin y las de
profesionales de la salud estn bajo control, pero continan aumentan-
do. Esto sucede porque se ha autorizado de manera substancial la po-
sibilidad de que los mdicos sobrepasen los honorarios y las tarifas de
indemnizacin de la seguridad social. Los medicamentos son la princi-
pal rea sobre la cual se ha logrado ahorrar, limitando y revaluando las
prescripciones de los mdicos. Tambin se ha alentado el consumo de
medicamentos genricos que son menos costosos para las finanzas de
la seguridad social. En este aspecto, an hay mrgenes de progresos
importantes en Francia, ya que se consume aproximadamente 40 % de
los medicamentos genricos. En otros pases europeos, en los pases
del norte, se consume cerca del 90 %.
Estrategias para lograr la eficiencia

El primer elemento importante de la estrategia para la eficiencia del siste-
ma de salud francs es lograr una mejora en el desarrollo de las formas
para alcanzar una ptima calidad en las vas de atencin. No podemos
permitir que el paciente se enfrente solo a una numerosa oferta de pro-
veedores de servicios de la salud, sino que es necesario poner al mdico
general en el corazn del sistema y donarle la funcin de orientador del
paciente, para que pueda ser derivado a una atencin ms especializada.
El segundo punto importante es alentar un ejercicio mucho ms colectivo

de la medicina en Francia, ya que est muy marcada por la cultura del m-
dico liberal, que ejerce en un consultorio aislado. Este es el caso de ms
de la mitad de mdicos en Francia. En Europa del norte, la proporcin de
mdicos que ejercen en un consultorio con otros mdicos, con mdicos
especializados y con enfermeras, es mucho ms importante y alcanza el
80 % o 90 %. Alentar un ejercicio ms colectivo de la medicina es llegar a
tener una mejor coordinacin en las atenciones generales, en atenciones
especficas y en atenciones hospitalarias.
El sistema de financiamiento de prstamos de salud en Francia ha queda-

do impregnado del principio pgame en el acto. Este sistema quedar
de todas maneras en el corazn del financiamiento de salud francs. Sin
embargo, es menester completarlo con modelos de remuneracin que
alienten ms la responsabilidad global del paciente porque la superioridad
de enfermedades crnicas no transmisibles es cada vez ms alarmante.
Para acompaar a un paciente que contrae una enfermedad crnica, no
219
2 Bloque de
conferencias n. 6
son suficientes las consultas regulares a un mdico, sino un verdadero

seguimiento del paciente. Muchos son los proyectos experimentales que
hoy se realizan en Francia, generalizados desde el 2012, cuyo objetivo es
completar la remuneracin de pgame en el acto por mecanismos ms
resistentes que sirvan para concretar y desarrollar el principio de acompa-
amiento del paciente por su mdico.
Otro elemento importante es la manera en cmo el sistema debe ser ad-

ministrado. Hace una decena de aos, el sistema de salud francs evo-
lucionaba hacia una gran descentralizacin. Hoy, en el marco regional se
confa la funcin de coordinacin de los diferentes servicios de salud, las
planificaciones de la oferta de las atenciones y las inversiones hospitala-
rias. La eficiencia de este sistema no debe estar sometida por debajo del
acceso de la atencin mdica.
La primera condicin para obtener y preservar un sistema que funcione en

correctas condiciones es que todas las personas puedan tener acceso a
los servicios de salud que ofrece. Para mantener el acceso a esta atencin
mdica, Francia ha realizado diversas acciones. Una de ellas es tomar
medidas respecto al exceso de dinero de los honorarios de los mdicos
liberales. Todos los mdicos han sido anteriormente autorizados de cobrar
tarifas ms altas de lo que podan cubrir las indemnizaciones de la segu-
ridad social. Ahora estn obligados a ajustar las tarifas de, por lo menos,
el 30 % de su clientela a las tarifas cubiertas por la seguridad social. Ese
es un buen ejemplo que favorece la preservacin de la equidad en los
accesos a la atencin mdica.
Otro ejemplo es el mantenimiento de todas las formas de acceso a los

servicios de salud para la poblacin ms pobre: la cobertura universal de
enfermedades o la ayuda para adquirir una cobertura complementaria. La
generalizacin del paga un tercero tambin es un compromiso fuerte
de la ministra de Salud francesa. Se busca lograr el beneficio gratuito
en atencin mdica para el 2015, as como preparar el sistema de salud
francs para los grandes desafos que supondrn las mutaciones de la
sociedad.
Un gran reto es la reparticin de los profesionales de la salud por todo el

territorio, luchar contra los abandonos de trabajo por parte de los mdicos
y que la cultura mdica se desarrolle y se constituya en un ejercicio de la
medicina ms colectivo. Tambin est el reto de la dependencia y aliviar
a los hospitales del mantenimiento de personas mayores dependientes,
ofrecindoles un servicio mucho ms eficaz y adaptado a sus situaciones,
sea un cuidado a domicilio o a travs de establecimientos pblicos dedi-
cados a su cuidado.
220
221
2 Bloque de
conferencias n. 6
Conferencia 13
Proteccin de los ciudadanos usuarios

y del riesgo financiero en salud:
Experiencia en Blgica
Ignace Ronse
Director del Sector Salud de la Direccin General de
Cooperacin al Desarrollo del Ministerio de Relaciones
Exteriores, Comercio Exterior y Cooperacin al Desarrollo
La cobertura de salud en Blgica es un poco diferente a la de

Francia. Mientras Francia tiene dos niveles, Blgica tiene tres. El
primero, como en Francia, es el Servicio Federal Pblico de Bl-
gica: salud, seguridad en los alimentos y medioambiente, que
lo maneja el Instituto Nacional de Seguro de Salud, parecido al
de Francia. El segundo nivel es el intermedio y est considera-
do de esta forma por las mutualidades, que son un nivel com-
pensatorio que permite tener una eleccin activa del avance.
Existe un tercer nivel: los servicios de salud y los profesiona-
les que son mayormente privados. Hay algunos pblicos, pero
principalmente son privados. Hay tarifas entre el servicio federal
pblico de Blgica y los proveedores. En el caso de las institu-
ciones tambin es diferente en comparacin a Francia, porque
est prohibido para las instituciones proveedoras de salud tener
ganancias, as que no hay hospitales donde los beneficios estn
permitidos por la ley.
Se mantiene un dilogo regular entre los diferentes niveles, con

La cobertura de
los proveedores de salud y el ministerio, incluyendo las mutua-
lidades y las universidades de salud, a fin de concertar el pre- salud en Blgica
supuesto y la tarificacin. Con este sistema, desde 1945, se
cubre cerca del 99 % de la poblacin con un amplio paquete de
cubre cerca
beneficios. Se cuenta con un solo sistema social y no un siste- del 99 % de la
ma comercial, ya que el hospital no puede producir ganancias.
poblacin con un
amplio paquete
Financiamiento del sistema
El del PBI de Blgica es de 377 000 millones de euros al ao. de beneficios.
222
El presupuesto del Estado es de 150 000 millones de euros y el gasto en

salud, 32 000 millones. Es cerca del 8,5 % del PBI. Esto permite tener 32
millones de consultas al ao y cinco millones de hospitalizaciones por un
promedio de cinco das.
Para lograr xito en financiar el sistema se toma como base el reembolso

de las tarificaciones acordadas por los Estados. Esto depender del tipo
de servicio brindado, porque es claro que una consulta es diferente que
una ciruga. Asimismo, considera el ingreso y la posicin social del pa-
ciente. Cabe indicar que si la posicin social del paciente es muy baja, el
porcentaje de reembolso puede llegar al 100 %.
La cantidad acumulada de pagos por un ao cubre los gastos ocurridos

al 100 %. Para los grupos de poblacin vulnerable se toman varias medi-
das, a fin de asegurar el alcance a servicios de salud de alta calidad. No
se trata de que el Estado contrate seguros privados para cubrirlo, sino
de que pague directamente a los proveedores para hacerlo. Entonces,
223
2 Bloque de
conferencias n. 6
cmo se logra que en Blgica se financien 32 000 millones de

euros? El 40 % es pagado por los empleados. Esto significa que
un 5 % de sus salarios cubre esta porcin del financiamiento. Un
tercio del presupuesto es provisto por el Estado. Otro ingreso
es por impuestos, que es el VAT, un impuesto sobre los bienes
y servicios.
Un punto dbil del sistema es que se mantiene el pago denomi-

nando dinero que sale de su propio bolsillo, que es un 25 %. El
Estado cubre un amplio margen por subsidios. Esta es una razn
para no permitir ganancias para los proveedores del sistema, ya
que es pagado por el Estado. Adems, aproximadamente un
25 % incluye ciruga plstica o algunas actividades especficas o
servicios como, por ejemplo, proveer lentes para la visin. Hay
gastos que se encuentran en otros conceptos de pago. Esto
se observa cuando alguien quiere tener un cuarto privado en el
hospital, lo que permite una participacin mnima de los seguros
privados, porque algunas personas, para evadir el pago de sus
bolsillos, podran tratar de tomar los seguros privados con bene-
ficios para cubrir esa parte.
El hecho de que los subsidios tomen la decisin de que no se

permitan instituciones privadas que generen ingresos, previene
que haya una seleccin por parte de las aseguradoras en elegir
servicios ms lucrativos o pacientes ms lucrativos. Entonces,
cmo se invierte? El 20 % es para consultas, el 30 % est
destinado a servicios infantiles y odontologa, y luego est la in-
capacidad que tambin es pagada en Francia. Cuando alguien
est perdiendo dinero por su enfermedad, se le reembolsa esa
prdida. Hay un 30 % para medicinas y hospitalizacin.
Servicios de calidad Desde su

Desde su independencia hasta 1945, el sistema de Blgica se independencia
bas en un seguro voluntario a travs de las mutualidades. Este
nivel intermedio est presente en Blgica. Ese es el origen. Este hasta 1945, el
sistema estaba basado en un seguro voluntario, pero como una
sistema de Blgica
gran parte de la poblacin se encontraba bajo las mutualidades,
en el 1945 cambi a una adicin compensatoria. Se hizo un se bas en un
espacio para que las mutualidades pudieran involucrarse en el
avance del sistema.
seguro voluntario
a travs de las
Lo que se aprendi en el campo de la cooperacin diplomtica
es el criterio para alcanzar un acceso equitativo a servicios de mutualidades.
224
salud de calidad basado en la solidaridad. Luego de intentar implementar

el sistema en otros pases en los primeros aos de 1960, se corrobor
que no se puede alcanzar la igualdad al asegurarse voluntariamente. Lue-
go, se cambi a un sistema compensatorio, pero sin fe en el sistema no se
alcanza la universalidad. Se ha encontrado que se requieren servicios de
calidad y dilogo social, porque si no se tiene, no funcionar.
Se ha alcanzado la igualdad? Hay claras diferencias sociales que hacen

que la salud mejore cuando la situacin socioeconmica mejora y que
las personas en los sectores econmicos ms dbiles, viven menos y
pasan menos aos con buena salud. Eso se mantiene como un reto. La
expectativa de vida y la expectativa de una mejor salud se incrementan
si el nivel educativo se incrementa. Un mayor nivel de educacin permite
ver la salud como algo bueno, ya que ofrece una mejor percepcin de
la salud. En trminos de salud, una educacin de mayor nivel logra que
haya menos fumadores en el grupo. Mientras mayor es la educacin,
mayor es la cantidad de actividad fsica en la
vida diaria. Basados en esto, el Gobierno bel-
ga se ha unido a la Comisin Europea y Accin
Equitativa para informar que existen desigual-
dades en salud y para subrayar la importancia
de un trabajo gubernamental cruzado e inter-
Si el nivel educativo
mejora, las expectativas
de vida y de una mejor
sectorial.
El Gobierno belga ha implementado una po- salud se incrementarn.

ltica de salud. Se ha creado un grupo inter-
departamental destinado a trabajar sobre las
desigualdades de salud y se ha desarrollado
un plan de trabajo nacional respecto a estas
desigualdades. Respecto a la cobertura de salud universal en Blgica y
la cooperacin diplomtica, se cuenta con un PBI de 377 000 millones.
El presupuesto del Estado es de 150 000 millones y la cooperacin
diplomtica, de 1800 millones. Esta informacin es de 2012. Ese ao,
el 0,47 % del PBI estaba destinado a la cooperacin diplomtica de
Blgica. A pesar de que el pas se comprometi a invertir 0,7 %, con
la crisis econmica no se consigui y hasta ahora no se ha logrado.
Se prev alcanzar en el 2015. Con ese monto se trata de cubrir el 1 %
del sector Salud.
La evolucin del presupuesto de Blgica para la cooperacin diplomti-

ca creci hasta el 2011, pero cay en el 2012. Con la disminucin de la
cantidad total, el sector Salud creci en 14 %, porque no disminuy la
cooperacin diplomtica. Sobre la cobertura universal de salud se han
realizado notas sobre las polticas y el derecho a la salud y a los servicios,
225
2 Bloque de
conferencias n. 6
incluyendo a la sociedad civil y el alineamiento en el manejo nacional. Se

ha enfatizado tambin en el apoyo a los servicios de salud.
Cul es el rol de la cooperacin diplomtica en cuanto al campo de la

cobertura universal? Es apoyar, elaborar e implementar un plan estratgi-
co, siguiendo el camino de la cobertura universal, la cual depende de la
voluntad poltica de cada pas. Tambin hay que apoyar a la aproximacin
intersectorial y de criterio social para la salud, as como partir de un an-
lisis local. Blgica propone apoyar en la disminucin de las brechas entre
el nivel nacional e internacional para facilitar el dilogo y reunir a actores
polticos, locales e investigadores. Otro aspecto es mantener presupues-
tos nacionales de salud en el sur y para el desarrollo en el norte, y para
alcanzar el 0,7 % de apoyo de la cooperacin diplomtica y ayudar en la
defensa de impuestos innovadores como los realizados en Francia.
Acciones en el Per
Segn la experiencia belga, se busca hallar, a travs del consenso social y
poltico y en las mutualidades, una participacin activa, un manejo demo-
crtico y una experiencia cientfica en el Instituto Tropical de Antropologa
de Antwrep. Se brinda un apoyo al SIS bajo un objetivo comn: asegurar
el acceso de la poblacin a servicios de calidad, con nfasis en la pobla-
cin ms vulnerable.
Hay dos proyectos: el SISFIM y el SISTEC. Blgica, junto con el Ministerio

de Economa y Finanzas, apoya el SISFIM. En el caso del SISTEC, recibe
el apoyo del Ministerio de Salud. En cuanto al apoyo no gubernamental,
se trabaja de manera coordinada con el Instituto de Medicina Tropical de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Adems, se brinda asesora a
17 ONG belgas, una de las cuales se orienta al campo de la salud.
Conseguir el acceso a un sistema de salud de igualdad y calidad basado

en la solidaridad no es fcil: requiere un largo proceso y es diferente en
cada pas. Despus de cien aos, an no se ha alcanzado en Blgica.
Se espera que en el Per no requiera cien aos. Sin embargo, hay co-
sas en comn. Si quieren obtener solidaridad y durabilidad en un pas,
se necesita una adicin compensatoria, ya que en bases voluntarias no
funcionar. Se requiere participacin del Estado en la financiacin. Si se
busca obtener equidad y calidad, se necesita un sistema no comercial.
De lo contrario, habr desigualdades y diferentes calidades de atencin
entre los diferentes sistemas. Adems, se necesita control para garantizar
la calidad, as como dilogo con la sociedad civil y con los departamentos
de recursos humanos.
226
DA
2 PRESENTACIN DE
CONCLUSIONES
227
2 Presentacin
de conclusiones
Edgardo Nepo Linares

Presidente del Comit Organizador de la Conferencia
Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud
La cobertura universal de salud, que se constituye como una visin abso-

lutamente vlida y en construccin, apunta a lograr que la poblacin con-
siga real proteccin en salud. Adems, plantea con claridad que alcanzar-
la es un derecho fundamental y coloca como tema central a la dignidad
del ser humano y la justicia.
Las reformas para alcanzar esta proteccin en salud es un proceso largo

y complicado, que requiere negociacin y bsqueda de acuerdos, que
trascienden a gestiones ministeriales e, incluso, a Gobiernos. Son proce-
sos largos que valen la pena seguir. Las reformas de este tipo requieren
la asignacin de mayores recursos y una redistribucin equitativa. Estas
deben ser construidas colocando como tema central la corresponsabili-
dad de los individuos, de la familia y de la comunidad, como un elemento
esencial para que pueda alcanzarse.
Otra idea importante es consolidar el liderazgo de las autoridades sani-

tarias nacionales, quienes enfrentan dos desafos. El primero es lograr
la rectora intersectorial, en particular en los pases que tienen sistemas
de salud segmentados, que son muchos. El segundo es abordar los
determinantes sociales de la salud. Para ello, se requiere afirmar un
liderazgo de naturaleza intersectorial. Todas las polticas deberan ser
polticas de salud, no solo las que establezca el Ministerio de Salud, la
Secretara de Salud o quien tenga la responsabilidad de la autoridad
del sector Salud.
Todos enfrentan tambin el desafo del financiamiento en el sistema de

salud y probablemente es necesario empezar a acercarse a modalida-
des en las cuales el financiamiento se soporta en modelos de tributacin
progresiva. Ello permitir que la cobertura asegure a la poblacin y tenga
acceso a servicios integrales con calidad.
Queda claro que cobertura universal no es hablar solo de financiamiento;

no es una estrategia que excluye programas de salud; no es un paquete
bsico de servicios de salud; no es privatizacin de salud. Cobertura uni-
versal de salud es una aspiracin compartida por todos. No se alcanzar
con recetas nicas, cada pas debe encontrar su camino, tienen que im-
plementar su propia estrategia de acuerdo a su realidad socioeconmica,
poltica y cultural.
228
Hoy es vlido hablar de atencin primaria de salud, por las condiciones

actuales. Es importante reflexionar sobre la necesidad de trabajar en
la atencin primaria de salud. En cuanto a la implementacin de la co-
bertura universal de salud, todos coinciden en el mayor financiamiento.
Habr necesidad de aumentar la presin tributaria progresivamente.
Otra idea interesante es la urgencia de incrementar la inversin en el
primer nivel porque a largo plazo reducir el gasto de los niveles ms
complejos.
Un aspecto clave es cmo debemos buscar que disminuyan los gastos

innecesarios del sector, vinculados con duplicacin de exmenes auxi-
liares y temas administrativos. Se necesita incorporar rpidamente en el
sector pblico las tecnologas que permitan disminuir todos estos gastos
administrativos que le quitan eficiencia a la inversin en salud. Este tema
tambin est relacionado con la deficiencia. Se debera brindar incentivos
econmicos asociados a metas y a otros logros medibles. Para tener me-
tas se requiere fortalecer los sistemas de informacin. Hay una gran opor-
tunidad de mejora para conseguir mediciones que permitan establecer
objetivos y metas que se puedan calcular y verificar.
Hay que trabajar todos los mecanismos para que haya un mayor acceso a
los servicios que brinden continuidad de la atencin a los largo de la vida
de la persona. Asimismo, el componente de mejora de la calidad de los
servicios se vincula con las estrategias de implementacin. Es urgente,
adems, trabajar guas clnicas homogneas para todos los prestadores
de servicios de salud, con autoridades sanitarias capaces de regular y
supervisar la calidad para todos los prestadores. Hay que invertir en capa-
citacin del personal clnico y responsable de la gestin de los recursos,
as como trabajar para mejorar las condiciones de los recursos humanos
que son los que hacen posibles todos estos esfuerzos.
Algunos pases realizan el financiamiento de las enfermedades y de las

prestaciones ms costosas con fondos especiales. Otros buscan for-
talecer a los proveedores pblicos para expandir de manera progresiva
su capacidad y lograr que la provisin del sector privado sea menos
necesaria. En tanto, unos promueven un sistema de redes mixtas en
las que se puede articular la oferta pblica con la privada. Ese abani-
co tan interesante permite establecer algunas lneas para hacer una
reflexin ms profunda y analizar qu se ha conseguido plantear hasta
ahora. Para mejorar el sistema de salud tenemos que retarnos conti-
nuamente a nosotros mismos y establecer todo aquello que permita
mejorar los sistemas.
229
2 Presentacin
de conclusiones
Fernando Carbone
Exministro de Salud y Representante del Comit de Acompaamiento
El dilogo y la legitimacin social son claves en todos los pases. Es impor-

tante escuchar a la poblacin, a los usuarios, a los servicios, a sus familias
y a sus comunidades. Cun importante es escuchar a los trabajadores de
salud, quienes son los actores primarios de todo este tipo de procesos. Cun
importante es, aunque hoy nos toque vivir una etapa con estos componen-
tes, anunciar con serenidad el horizonte de largo plazo, sabiendo que ningn
pas del mundo, de Amrica Latina y Europa, ha logrado al da siguiente la
universalizacin del derecho de la salud o la cobertura universal de la salud.
En los momentos en que se hace ese anuncio no se tiene la infraestructu-

ra ni las personas necesarias, ni los medios econmicos. Entonces, surge
la segunda parte de la palabra progresivo. Hay que anunciar el horizonte
de largo plazo y decir que ser un proceso progresivo y distinto, porque
vamos a diferentes velocidades y cada pas est en distinto momento.
Cun importante es unificar la tecnologa.
Hace dos aos fui operado en la Seguridad Social: tres baipases y una
vlvula artica al mismo tiempo. Sent un gran gusto de desquitar veinti-
trs aos de pago de seguridad social en una sola ciruga, pero al fin y
al cabo no pagu nada en el proceso. Estos veintitrs aos estuve, de
alguna manera, aportando para que otros de manera solidaria tuvieran la
oportunidad antes que yo. Ahora agradezco muchsimo a todos los que
aportaron solidariamente para que yo pudiera operarme. Esos detalles
hay que aclararlos y no hay que dar nada por supuesto.
Debemos sentarnos todos los actores de la salud: la poblacin, los tra-

bajadores, nuestros compaeros de los subsectores. Todos nos tenemos
que sentar para empezar a dialogar y construir consensos. Hay que es-
tar muy seguros de que estamos expresando los mismos temas. Como
dijo el doctor David Tejada, a la competencia y a la calidad tenemos que
aadirle la calidez, el cario y el amor por las personas que confan en
nosotros, por las familias que acuden a nosotros confindonos la vida y
la salud de las personas que aman. La calidez en el trabajo de la salud es
imprescindible. Eso tiene que estar en el perfil, en el TDR, impreso en la
mente y en el corazn de cada uno de los que trabajan en salud.
Solo quisiera repetir la frase que est en la Comunidad Andina, que es un pro-
verbio aimara: Que todos vayamos juntos, que nadie se quede atrs, que to-
dos tengan todo, que a nadie le falte nada. El doctor Oscar Ugarte me record
que Atahualpa Yupanqui le aadi: Y que todos carguemos la pena de nues-
tros muertos, la tristeza de nuestros enfermos y la alegra de nuestros pueblos.
230
DA
2 Ceremonia de
clausura
2 Ceremonia
de clausura
Midori de Habich
Exministra de Salud
El concepto de cobertura universal de salud es primo hermano de nuestro

anterior lema Salud para todos, con todos y para todos. Es un concepto
movilizador en el pas y en el mundo. Son ms de ochenta pases los que
consideran que la cobertura universal resulta esencial para hacer realidad
el ejercicio del derecho a la salud de la poblacin de todo el planeta. Este
movimiento ser cada vez ms fuerte y dejar una impresin definitiva en
la discusin de los indicadores y las metas de la humanidad pos-2015.
El Gobierno peruano tiene el compromiso de trabajar arduamente y en

coordinacin con todos los pases de la regin. Se har el mejor esfuerzo
para que en la agenda pos-2015 quede plasmada la salud y, en parti-
cular, la operacionalizacin de una meta de cobertura universal para la
humanidad. En segundo lugar, el ideal de cobertura nacional de salud est
relacionado con alcanzar el estado de salud ms alto que sea posible para
la humanidad y, en el caso peruano, para nuestros compatriotas. Esto
tiene una dimensin poltica indudable. Uso la palabra poltica desde la
perspectiva de la vida buena en la polis, el esfuerzo de los ciudadanos de
una polis para construir las condiciones de la vida buena. En ese sentido,
el ideal de la cobertura universal de salud tiene que ver con la dignidad de
las personas, con los derechos inherentes a las personas y, por lo tanto,
estrechamente ligada a la forma en que nos comportamos en la ciudad,
fortaleciendo nuestras democracias.
Se han abordado aspectos tcnicos que son muy importantes de men-

cionar, como la relacin entre la cobertura universal de salud, el abordaje
de la atencin primaria de la salud y la incorporacin del enfoque de de-
terminantes sociales de la salud. A ello se suma la manera en que estos
pueden complementarse para hacer sinergias; cmo se puede comenzar
a pensar en esto desde la perspectiva de la ciencia de la prestacin; es
decir, cmo aterrizar estos conceptos de acuerdo a la forma en que se
organiza el sistema e involucrar a los ciudadanos en el mismo.
Es esencial comprometernos a producir un documento que permita sis-

tematizar estos contenidos, reflexiones y recomendaciones. Asumimos el
desafo de convocar a los diferentes pases, a las diferentes organizacio-
nes de la regin, para compartir con ellos el deseo de esta conferencia, la
reflexin sobre la atencin primaria de salud y la cobertura universal.
232
ANEXOS
5 Conclusiones
Anexo 1
Resumen biogrfico de expositores
Margaret Chan naci en la Repblica Popular China. Es mdica graduada por la

Universidad de Western Ontario (Canad). Hizo la Maestra en Salud Pblica en
la Universidad Nacional de Singapur. Desde el 2007 es directora general de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), donde empez a trabajar en el 2003,
primero como directora del Departamento de Proteccin del Medio Humano y,
a partir de 2005, como subdirectora general de Enfermedades Transmisibles y
MARGARET representante del director general para la Pandemia de Gripe Aviar H5N1. Es
CHAN considerada como una profesional con visin de futuro y experiencia directa en
control de enfermedades infecciosas nuevas y emergentes.
Como subdirectora general de Enfermedades Transmisibles, cuenta con amplio

conocimiento y experiencia internacional en esas enfermedades y en la regula-
cin de la salud. Su trabajo en salud pblica ha sido reconocido y apreciado en
el mundo. En 1997, la reina Isabel II le concedi la Orden de Mrito del Reino
Unido. Ese mismo ao, le fue conferida por distincin la Beca de la Facultad de
Medicina y Salud Pblica de los Reales Colegios de Mdicos del Reino Unido.
En 1999, el rey Bhumibol Adulyadej de Tailandia le otorg el Premio Prncipe
Mahidol en salud pblica, por su liderazgo en el control del brote de gripe aviar
en Hong Kong. Ese mismo ao, su alma mter, la Universidad de Western On-
tario, Canad, le concedi el grado honorario de doctora en Ciencias, por su
contribucin a la salud pblica.
234
Carissa F. Etienne naci en Curazao, ciudad que formaba parte de las Antillas
Holandesas; y es ciudadana de la Mancomunidad de Dominica. Es mdica
graduada por la Universidad de las Indias Occidentales (Jamaica). Obtuvo la
Maestra en Salud Comunitaria en los Pases en Desarrollo en la Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres, de la Universidad de Londres. Desde el
2013 es directora de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Ha sido
CARISSA F. subdirectora general de Sistemas y Servicios de Salud en la OMS, en Ginebra
ETIENNE (Suiza); y anteriormente se desempe como subdirectora de la OPS. Desde
julio de 2003 hasta febrero de 2008 estuvo a cargo de cinco reas tcnicas:
Sistemas y Servicios de Salud; Tecnologa, Asistencia e Investigacin de Salud;
Vigilancia Sanitaria y Atencin de las Enfermedades; Salud Familiar y Comuni-
taria; y Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental.
Sir Michael Marmot naci en Inglaterra. Es mdico graduado por la Universidad

de Sdney (1968). En la Universidad de California obtuvo los grados de magster
en Salud Pblica (1972) y PhD en Salud Pblica (1975). Es director del Instituto
Internacional para la Sociedad y Salud de la University College of London. Ha
sido miembro de la Comisin Real de Polucin Ambiental, y en 1995 fue nom-
brado en una ctedra del Consejo de Investigacin Mdica del Reino Unido,
MICHAEL equivalente al Instituto Nacional de Salud del Per. De 2005 al 2008 presidi
GIDEON la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud, creada por la OMS.
MARMOT Por su servicio a la epidemiologa y su comprensin de las inequidades en sa-
lud, el doctor Michael Marmot fue nombrado caballero por la reina de Inglaterra
en el 2000. Es un prestigioso acadmico que ha contribuido con un gran n-
mero de estudios e iniciativas para trabajar en el abordaje de los determinantes
sociales de salud y en la reduccin de las desigualdades.
235
5
ANEXOS
Timothy G. Evans es director de Salud, Nutricin y Poblacin del Banco Mun-

dial. Ha estado activo en la arena de la salud internacional por ms de 20 aos.
Es bachiller en Ciencias Sociales por la Universidad de Ottawa y PhD en Eco-
noma Agrcola por la Universidad de Oxford. Adems, es doctor en Medicina
por la Universidad McMaster de Canad. Realiz sus prcticas en Medicina
Interna en el Brigham and Womens Hospital de la Universidad de Harvard.
TIMOTHY G. Fue profesor asistente de Economa de la Salud Internacional en la Escuela de
EVANS Salud Pblica de Harvard, y se desempea como director de Equidad en Salud
de la Fundacin Rockefeller, desde 1997 hasta la actualidad.
Antes de unirse al Banco Mundial, fue decano del James P. Grant School of
Public Health de la BRAC University en Bangladesh. Previamente, sirvi como
director general asistente de la OMS, encabezando el Grupo de Evidencia, In-
formacin, Investigacin y Polticas, donde estuvo a cargo de la supervisin
de la elaboracin del World Health Report. El doctor Evans es un referente
en su campo, sobre todo a travs de su trabajo con la Fundacin Rockefeller
y la Escuela de Salud Pblica de Harvard, as como por sus contribuciones
al desarrollo de asociaciones innovadoras, incluyendo la Alianza Global sobre
Vacunas e Inmunizacin, INDEPTH, la Health Metrics Network, la Global Health
Workforce Alliance y la World Alliance for Patient Safety.
Ferdinando Regalia encabeza la Divisin de Proteccin Social y Salud del BID.

Anteriormente se desempe como asesor de la Vicepresidencia de Secto-
res y Conocimiento del BID (2008-2009), jefe de Poltica Social y Economa
del Unicef en Sudfrica (2008-2007), especialista en Proteccin Social en el
Departamento de Operaciones Sectoriales 2 (Centroamrica, Repblica Do-
minicana y Mxico) y economista en pobreza en la Unidad de Pobreza del
FERDINANDO BID (1999-2006). En estas funciones, dirigi la preparacin de operaciones de
REGALIA prstamo y proyectos de asistencia tcnica claves en las reas de proteccin
social, particularmente los programas sociales de asistencia no contributiva,
mercados laborales, salud y educacin. Adems, complet investigaciones
analticas en temas de pobreza y proteccin social. Ha publicado en revistas
como Population Studies, Journal of Development Effectiveness, Economics of
Education Review y Journal of Labor Economics. Es autor de varios captulos
sobre proteccin social y mecanismos de financiamiento basado en resultados.
De nacionalidad italiana, tiene un doctorado y una maestra en Economa por la
Universidad Pompeu Fabra, Espaa.
236
James Fitzgerald naci en Irlanda. Es farmacutico y doctor en Ciencias Far-

macuticas por la Universidad de Dubln. Actualmente es director de Sistemas
y Servicios de Salud de la OPS. Fue asesor principal de Medicamentos y Tec-
nologas Sanitarias en la misma organizacin.
Despus de cuatro aos como gerente de planta de una fbrica farmacutica
en Irlanda, se mud a Hait y se uni a la OPS en 1997 para trabajar en polticas
JAMES farmacuticas y de desarrollo del sistema nacional de suministro de productos
FITZGERALD farmacuticos.
En 2002 se convirti en el asesor regional de la OPS en Gestin de Insumos
para Sistemas de Salud. Entre 2005 y 2008 labor como asesor en Medica-
mentos, Vacunas y Tecnologas de la Salud, y como coordinador del Fondo
Estratgico de la oficina de la OPS en Brasilia, trabajando en cooperacin con
el Ministerio de Salud de Brasil, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (An-
visa) y el Mercosur, en temas relativos a medicamentos y polticas de tecnolo-
ga sanitaria, innovacin y regulacin. Ha escrito numerosos artculos sobre su
especialidad.
David Tejada de Rivero es mdico cirujano por la Universidad de Chile (1953)

y por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (1957). Lleg a ocupar el
cargo de ministro de Salud del Per en dos oportunidades (1985 y 1989).
Se desempe como subdirector de la OMS en 1974, y como coordinador
general de la Conferencia Internacional sobre Atencin primaria de la salud
de Alm-At en 1978 (OMS/Unicef). Este ltimo fue el evento de poltica de
DAVID salud internacional ms importante de la dcada de los setenta, que marc un
TEJADA DE hito en la salud pblica del mundo. En la Declaracin de Alm-At se plasm
RIVERO la importancia de la atencin primaria de salud como estrategia poltica para
alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos, priorizando as a la poblacin
ms vulnerable de todos los pases miembros de la OMS, con la finalidad de
enfrentar los problemas de salud desde el primer nivel de atencin como desde
los prestadores con mayor especializacin.
237
5
ANEXOS
Mara Susana Muiz Jimnez naci el 28 de abril de 1965 en Montevideo,

Uruguay. Es doctora en Medicina por la Universidad de la Repblica. Tiene un
posgrado en Gestin en Servicios de Salud por la misma universidad, en la Fa-
cultad de Ciencias Econmicas y Administracin y la Facultad de Medicina. Es
auxiliar de Anatoma Patolgica y Autopsista (MSP, 1987) y profesora efectiva
de Biologa del Consejo de Enseanza Secundaria desde el 2004.
SUSANA En enero de 1997 comenz a ejercer como mdica presupuestada en el Centro
MUIZ Auxiliar Ciudad de la Costa, de la Administracin de los Servicios de Salud del
Estado (ASSE). En este centro se desempe como mdica de emergencia
hasta el 2005, cuando pas a cumplir funciones como encargada de la Sub-
direccin, puesto que ocup hasta diciembre de 2007. Adems de experta en
la gestin de servicios de salud, Muiz estuvo a cargo de veintids hospitales.
En febrero de 2013, el presidente Jos Mujica la design ministra de Salud
Pblica.
Mercedes Juan Lpez es mdica cirujana, egresada de la Universidad Nacional

Autnoma de Mxico, y tiene una especialidad en Medicina de Rehabilitacin.
Desde 1983 hasta 1988 fue secretaria tcnica del Gabinete de Salud de la Pre-
sidencia de la Repblica durante el gobierno de Miguel de la Madrid. De 1988
a 1994 se desempe como subsecretaria de Regulacin y Fomento Sanitario
de la Secretara de Salud, cuando el titular de la cartera era Jess Kumate Ro-
MERCEDES drguez, durante el gobierno de Carlos Salinas de Gortari. Se desempe como
JUAN LPEZ secretaria del Consejo Nacional de Salud de 1994 a 1997, tiempo durante el
cual particip en el proceso de descentralizacin de los servicios de salud a los
Estados.
Fue elegida diputada federal por el Partido Revolucionario Institucional. Desde
el 1 de diciembre de 2012 es secretaria de Salud de Mxico. De 2001 a 2007
fue miembro del Consejo Social de la Junta de Gobierno del Instituto Nacional
de las Mujeres, y, en el 2007, comisionada de Operacin Sanitaria de la Co-
misin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (Cofepris). De se-
tiembre de 2009 a noviembre de 2012 fue presidenta ejecutiva de la Fundacin
Mexicana para la Salud A. C.
238
Miguel Malo Serrano es mdico, egresado de la Universidad Estatal de Cuenca

(1982). Obtuvo una maestra en Salud Pblica en la Universidad de California,
Los ngeles (1990) y un diplomado en Salud Internacional (OPS, Washing-
ton). Es viceministro de Gobernanza y Vigilancia en Salud. Ha sido coordinador
del rea de Salud del Centro Internacional de Cooperacin para el Desarrollo
Agrcola (Cicda), profesor fundador y director de Educacin Mdica de la Fa-
MIGUEL cultad de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica del Ecuador, adems
MALO de director del proyecto Espacios Saludables Programa Salud Puente para la
Paz Ecuador-Per y asesor internacional de Promocin de Salud OPS/OMS en
Brasil, Venezuela y el Per.
Ignace Ronse naci en Blgica. Es mdico, con maestra en Salud Pblica.

Trabaja en la Direccin General de Cooperacin al Desarrollo del Ministerio de
Cooperacin al Desarrollo de Blgica desde 2009.
Es representante alterno de Blgica ante el Comit de Programa, Presupuesto
y Administracin (PBAC) y ante el Consejo Ejecutivo de la OMS.
Su labor tambin radica en la coordinacin con plataformas de la sociedad civil
IGNACE sobre temas de salud pblica (http://www.be-causehealth.be). Particip en la
RONSE organizacin de la implementacin de notas sobre polticas de salud (de ellas,
la nota de poltica sobre la CUS fue elaborada en febrero de 2012). Desde 1998
hasta 2009 se desempe como experto en Salud Pblica de la Representa-
cin Nacional de la OMS en Mal, donde estaba a cargo del Sistema de Apoyo
a la Salud: anlisis de sistemas de salud, planeamiento en salud y reforma de
salud. Adems, apoy en la elaboracin del Plan Nacional del Sector Salud y
en su convenio.
239
5
ANEXOS
Peter Mamacos es el director de la Oficina de Asuntos Globales de Relaciones

Multilaterales, donde dirige el Departamento de Servicio Humano y Salud de
Estados Unidos, portafolio comprometido con la OMS, la OPS y otras institu-
ciones internacionales de salud.
Anteriormente trabaj en la Oficina de Salud de la Agencia de Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (Usaid) como asesor principal de Polticas de
PETER Salud de Enfermedades Infecciosas y Nutricin, en estrecha colaboracin con
MAMACOS la organizacin Presidents Malaria Initiative (PMI), adems de apoyar a la Ofici-
na de Salud Global en su compromiso con organizaciones multilaterales.
Antes de eso, trabaj en la Oficina Global de Sida como coordinador del enlace
con el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.
Tambin ha trabajado en Malawi, en un proyecto de VIH. Asimismo, labor
como profesor adjunto en la Escuela de Servicio Exterior de la Universidad de
Georgetown, en el Departamento de la Oficina de Asuntos Laborales Interna-
cionales del Trabajo.
Es miembro del Centro de Estudios Estratgicos e Internacionales y del equipo
profesional del Comit de Relaciones internacionales del Congreso de Estados
Unidos. Se gradu en la Universidad de Hampshire y tiene una maestra en
Relaciones Internacionales por la Universidad de Yale.
Cyril Cosme naci en Francia. Es egresado de la Escuela Nacional de Admi-

nistracin (ENA, 1995-1997), diplomado del Instituto de Estudios Polticos de
Pars (especializacin en Servicio Pblico, 1989-1992), titular de una licencia
de Historia (Paris I, Panthon-Sorbonne, 1991) y con estudios preparatorios en
Letras Modernas (1987-1989).
Desde 2012 es jefe de Departamento y delegado de Asuntos Europeos e In-
CYRIL ternacionales en la Administracin Central del Ministerio de Asuntos Sociales y
COSME de la Salud, encargado del trabajo, empleo, capacitacin profesional y dilogo
social del ministerio. Anteriormente ha trabajado como consejero en Asuntos
Sociales en la Embajada de Francia en Estados Unidos (Washington) y como
jefe del Departamento de Empleo, Asuntos Sociales y Salud en la Representa-
cin Permanente de Francia ante la Unin Europea, as como en otros cargos
como funcionario del Gobierno de Francia.
240
Anexo 2
Comit de Acompaamiento
Dr. Uriel Garca Cceres

Exministro de Salud
Dr. David Tejada de Rivero

Exministro de Salud
Ex subdirector general de la OMS
Dr. Eduardo Pretell Zrate

Exministro de Salud
Dr. Eduardo Yong Motta

Exministro de Salud
Dr. Fernando Carbone Campoverde

Exministro de Salud
Dr. Patrick Wagner Grau

Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dra. Adriana Rebaza Flores

Fundadora y Primera Directora del Instituto Nacional de Rehabilitacin
Dr. Sal Pea Kolenkautsky

Presidente honorario de la Sociedad Peruana de Psicoanlisis
241
5
ANEXOS
Anexo 3
Relacin de integrantes de la Comisin Organizadora
Dr. Edgardo Nepo Linares, representante del Despacho

Ministerial y presidente de la Comisin Organizadora
Dr. Vctor Cuba Or, representante de la Oficina General de

Cooperacin Internacional y secretario tcnico de la Comisin
Organizadora
Cecilia M Crdenas, representante del Despacho

Viceministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud
Dr. Manuel Ordoez Reao, representante de la Oficina

General de Administracin
Lic. Estela Roeder Carbo, representante de la Oficina General

de Comunicaciones
Lic. Jaime Johnson Rebaza Del Pino, representante de la

Secretara de Coordinacin del Conejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Grillo Rojas, representante titular del Seguro Integral

de Salud
Dra. Nilda Terrones, representante alterna del Seguro Integral

de Salud
Dr. Walter Vigo Valdez, representante titular del Programa de

Apoyo a la Reforma de Sector Salud-PARSALUD
Lic. Erika Gutirrez Lecca, representante alterna del Programa

de Apoyo a la Reforma de Sector Salud- PARSALUD
242
Relacin de Integrantes de las subcomisiones de apoyo
Lic. Jovaldo Benavente, Oficina General de Cooperacin Internacional

Arq. Hernn Roig, Oficina General de Cooperacin Internacional
Lic. Gladys Len, Oficina General de Cooperacin Internacional
CPC. Dirma Fachn, Oficina General de Cooperacin Internacional
Lic. Roco Figueroa, Oficina General de Cooperacin Internacional
Lic. Alberto Snchez, Oficina General de Administracin
Ing. Miguel Angel Panta, Oficina General de Estadstica e Informtica
Srta. Julia Juro Barrios, Oficina General de Estadstica e Informtica
Lic. Maria Teresa Andrade, Oficina General de Comunicaciones
Lic. Jos Anglas, Oficina General de Comunicaciones
Lic. Carlos Tenicela, Oficina General de Comunicaciones
Dr. Percy Montes, Oficina General de Defensa Nacional
Dr. Luis Seminario, Despacho Ministerial
Lic. Jess Durand, Despacho Ministerial
Dra. Karina Cullar, Seguro Integral de Salud
Lic. Julio Acosta Polo, Seguro Integral de Salud
Dr. Rubn Figueroa, Despacho Viceministerial de Salud Pblica
Dr. Bernardo Ostos, Direccin General de Promocin de la Salud
Dra. Mara Anglica Gomes, Organizacin Panamericana de la Salud
Lic. Jos Francisco Garca, Organizacin Panamericana de la Salud
Sra. Svenia Hernndez, Organizacin Panamericana de la Salud
Lic. Rori Narvaez, Banco Mundial
Dr. Ernesto Gozzer Infante, consultor
Sra. Patricia Gutirrez, apoyo administrativo
243
1 Bloque de
conferencias n. 1
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the Universal Health Coverage Monitoring Framework. Pan American
Journal of Public Health, 34(6), 468-72.
245
1 Bloque de
conferencias n. 1
246
247
Central: (511) 315-6600 | Direccin: Av Salaverry 801, Jess Mara, Lima | Infosalud: 0-8001-0828
www.minsa.gob.pe
CON EL APOYO DE

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Hacia la Cobertura Universal en Salud

Publicacin del Ministerio de Salud

Av. Salaverry 801, Jess Mara

Hecho el Depsito Legal en la

Elaborada por la Oficina General de

Revisin: Dr. Edgardo Nepo Linares

Edicin: Artfice Comunicadores

PERCY MINAYA LEN

PEDRO GRILLO ROJAS

EDGARDO NEPO LINARES

Listado de siglas y acrnimos 15

Discurso de la exministra de Salud 85

BLOQUE DE CONFERENCIAS N. 2 117

BLOQUE DE CONFERENCIAS N. 3 135

PANEL: Atencin primaria de salud en el marco

DA 2: Conferencia Internacional 171

BLOQUE DE CONFERENCIAS N. 4 173

BLOQUE DE CONFERENCIAS N. 5 191

BLOQUE DE CONFERENCIAS N. 6 209

PRESENTACIN DE CONCLUSIONES 227

CEREMONIA DE CLAUSURA 231

Referencias bibliogrficas 246

Dr. Anbal Velsquez Valdivia

El Per est impulsando un proceso de reforma que se sustenta, precisa-

Este libro presenta la relatora de la conferencia y las transcripciones de las

Una aspiracin que se convirti en un hito del aseguramiento universal

Actualmente, el 80 % de la poblacin tiene un seguro de salud y 16 millones

Con el fin de atender la demanda de los asegurados fue necesario ampliar la

Finalmente, la cobertura universal de servicios de salud requiere de una autori-

An con estos avances, persisten brechas internas que progresivamente ire-

Listado de siglas y acrnimos

APS Atencin primaria de la salud

En febrero de 2013, el presidente de la Repblica encarg al Consejo Na-

La Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud reuni

Los conferencistas invitados fueron reconocidas personalidades de la sa-

Participaron tambin James Fitzgerald, director de Sistemas y Servicios de

Serrano, viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud del Ecuador; y

Al evento tambin asistieron Mercedes Juan Lpez, secretaria de Salud de

El objetivo de esta relatora es exponer y analizar los principales conceptos

3. Elementos orientadores que influyen en la implementacin de la cober-

La segunda parte del libro incluye la transcripcin de los discursos y con-

El primer captulo tiene como finalidad proporcionar un marco conceptual

En los tres siguientes captulos se analizan las conferencias y los pa-

Las conclusiones enfatizan los temas esenciales desarrollados en la con-

Ante esta situacin, y con el propsito de restablecer la paz

v La promocin y proteccin de la salud

1.2 Evolucin del

Con fecha ms reciente (1978), 134 pases y 67 organizaciones interna-

v Los servicios de salud no deben

todos para el 2000, y afirmaron que contribuira a mejorar la calidad

En mayo de 2005, la Asamblea Mundial de Salud acord profundizar su

cobran mayor importancia en trminos de carga de enfermedad como de

En el 2005, los estados miembros de la OMS aprobaron una resolucin por

En el 2010 se public el Informe sobre la salud

Algunos especialistas, como Rodin y De Ferranti, sealan que actualmente

de enfermedad, especialmente en pases de ingresos medianos o

Segn los mismos especialistas, 24 de los 25 pases de mayores

La Constitucin Poltica del Per garantiza el acceso a la salud de

El sistema de salud del Per an est segmentado y fragmenta-

El largo camino hacia la CUS, expuesto en la primera seccin de

se debe a la amplitud y a la profundidad de su alcance, que permitira la

Existen tres elementos esenciales para el diseo y el seguimiento de una

Reducen la participacin Incluyen