ASKEP KASUS I

a. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 23 mei 2015

Jam : 10.00 WIB

Oleh : Zr. Hilda

I. Pengkajian
A. a. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Pergurun tinggi
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perum pemda blok 2 no.6 kec. Cikakak kab. Pelabuhan
Ratu Kota Sukabumi
Tanggal masuk RS : 18 mei 2015
No. RM : 00011157
Ruangan : Aster
Diagnosa Medis : Peritonitis dan Ileus Obstruktif

b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Usia : 34 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri klien

B. Riwayat Kesehatan
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit pelabuhan ratu, tapi klien merasa tidak
ada perubahan kesehatan selama dirawat disana, maka dari itu klien mengajukan
untuk pindah ke rumah sakit Syamsudin SH.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama : terganggunya kebutuhan rasa aman nyaman. nyeri pada luka
oprasi (apendik)pada saat bertemu pertama kali.
2. Riwayat kesehatan sekarang : (PQRST)
klien mengeluh nyeri pada luka operasi, diarea perutnya yang dirasakan seperti
disayat-sayat dengan skala nyeri 3 (0-5), nyeri bertambah jika klien bergerak dan
berkurang ketika klien beristirahat dan santai dengan posisi nyaman
 3. Kesehatan masa lalu
Klien mengatakan ini merupakan kedua kalinya klien dirawat di RS karena
menderita Thypoid . satu minggu sebelum masuk RS sekitar tanggal 12 mei
2015 klien merasakan demam disertai diare 10 kali/ hari. Disertai mual
muntah, serta sakit dan kembung diperutnya
4. Kesehatan keluarga (jika tidak ada berhubungan dengan penyakit keluhannya
maka jangan di masukan)
5. Keluarga mengatakan belum pernah ada yang menderita penyakit typoid yang
sedang di keluhkan oleh klien saat ini dan dalam keluargapun belum pernah ada
yang dilakukan operasi.

C. Pola Kebiasaan klien :

a. Data Biologis dan Fisiologis
1. Pola aktivitas harian
Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit Keterangan
- Nutrisi Perubahan pola
a. Makanan pemenuhan
1. Frekuensi 3x / hari 3x perhari nutrisi terganggu
2. Jumlah 1 piring 250 cc habis porsi klien tidak nafsu
b. Minuman makan
1. Frekuensi 7-8 gelas 4-5 gelas

- Pola eliminasi
a. BAB Perubahan pola
1. Frekuensi eliminasi
2. Konsistensi 1x perhari 1x setelah dilakukan operasi terganggu
3. Warna Lembek
b. BAK Kuning
1. Frekuensi
2. Warna 4-5 x perhari 3-5x perhari
3. Jumlah Kuning jernih Kuning jernih

- Pola tidur
1. Siang Jarang 2 jam perhari
Lamanya
2. Malam 8 jam perhari 7 jam perhari
Lamanya

- Pola personal hygiene

1. Mandi 2 kali perhari 1 kali perhari Perubahan pola
2. Keramas 2-3 kali perminggu Belum pernah personal hygiene
3. Sikat gigi 2-3 kali perhari 1 kali perhari terganggu
4. Gunting kuku 1 kali / minggu Belum pernah

- Pola aktivitas Mandiri Dibantu oleh keluarga

D. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran umum (yang nampak pada saat itu pada klien)
1. Kesadaran :composmentis (sadar penuh)
2. TTV : TD = 110/80 mmHg
N = 82 kali permenit S = 36,9 C
b. Pemeriksaan sistematis (head to toe)
1. Kepala
Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, rambut kotor dan lengket,
tidak berketombe, rambut berwarna hitam, tidak terdapat uban, rambut tidak
rontok.
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, jarak baca bagus, lapang pandang
dapat melihat 180, refleks mengedip normal, pupil miosis.
3. Hidung
Bentuk hidung simetris, septumnasi ditengah, keadaan bersih, tidak terdapat
sekret, pernapasan cuping hidung (-)
4. Mulut
Bentuk bibir simetris antara kiri dan kanan, bibir tidak pecah-pecah, tampak
kering, tidak sianosis, mulut bersih, mukosa mulut merah muda.
Gigi
Gigi bersih, tidak ada karies, gigi tidak ada yang bolong,
Lidah
Bentuk lidah simetris, dapat menjulurkan lidah dan menggerakan kekiri dan
kanan, lidah bersih, tidak ada stomatitis.
5. Leher

Tampak tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada gangguan menelan, tidak ada
pembesaran tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

6. Dada / Thorax
Bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada nyeri, tidak ada suara rochi
dan weezing, suara nafas vesikuler.
7. Abdomen
Bentuk datar, bising usus 4 kali/menit, warna kulit sawo matang, ada nyeri tekan
pada daerah luka operasi, perkusi abdomen timpani,
8. Genetalia
Tidak ada keluhan pada sistem reproduksi, tidak ada iritasi ataupun keluaran.
9. Ekstermitas
a. Atas : simetris, jari lengkap, pergerakan tangan kanan bebas, ROM
terbatas, pergerakan tangan kiri terbatas karena terpasang infus
b. Bawah : pergerakan kaki terbatas karena terasa nyeri pada luka jika
digerakan.
E. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
 Hb 14,9 gr/dl L = 14- 18 P = 12-14
Jumlah leukosit 10.300/ul Dws : 4000-11000 by : 7000 17000
Hematokrit 42,6 % L = 40-50% P = 35-45%
Jumlah eritrosit - L = 4,5 - 6,0 p = 4,0 - 5,5
Jumlah trombosit 259.000/ ul 150.000 250.000

F. Pengobatan yang diberikan

Jenis obat Cara pemberian Dosis
Cefotaxime 1g (antibiotik) IV 2x1
Ranitidin 20 mg (ampul) IV 2x1
(lambung) (nyeri)
Ketorolac 30 mg (ampul) IV 2x1
(diare)
Metronidazol 500 mg Oral 3x1
(antibiotik)(nyeri lambung)

II. Analisa Data dan diagnosa Keperawatan

No Data Etiologi Problem

1 DS : keluhan pasien atau keluarga Sebab atau asal Masalah
- klien mengeluh nyeri muasal
dibagian luka bekas operasi
seperti disayat-sayat dengan
skala nyeri 3.
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan.

DO : pemeriksaan fisik
- Klien tampak lemah.
- Klien tampak khawatir
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien belum penah cuci
rambut dan potong kuku

- Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan yang ditandai dengan adanya luka operasi di area perut bekas operasi.yang
berhubungan
2. Gangguan pola nutrisi b.d
3. Gangguan pola istirahat dan tidur b.d
4. Gangguan pola aktivitas sehari-hari b.d
5. Resiko infeksi
6. Gangguan defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kebersihan hygiene yang
ditandai dengan klien tidak pernah cuci rambut dan potong kuku saat berada di rumah
sakit.
 7. Gangguan pola eliminasi vekal dan urin berhubungan dengan keseimbangan cairan
tubuh yang ditandai dengan klien mengeluh BAB dan BAKnya sedikit.

III. Intervensi
Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Tupan : - Kaji TTV terutama
- Setelah pada bagian
dilakukan abdomen.
tindakan - Mengatur posisi
perawatan klien dengan posisi
2x24 jam yang nyaman
masalah - Membersihkan
rasa atau merawat luka
nyaman klien.
nyeri dapat - Memasang drain
teratasi. catheter.
- Setelah - Kolaborasi dalam
dilakukan tindakan lanjut
tindakan terapi obat,
perawatan pantau keadaan
masalah klien.
kebersihan - Mencuci rambut
hygiene dan memotong
terpenuhi kuku klien.
Tupen :
- Setelah
dilakukan
tindakan
kepeawata
n 1x24 jam
masalah
rasa nyeri
dapat
teratasi
dengan
R/ normal
(skala <3)
R/ defisit
pemenuhan
diri
terpenuhi.

IV. Implementasi dan Evaluasi

Dx Hari & Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
23 mei 2015 1. Observasi TTV S : klien mengatakan masih
R/ T : 110/80 mmHg merasa sakit.
P : 20 x / menit
R : 82 x / menit O : pasien tampak selalu
S : 36,9 C meringis kesakitan dan merasa
 kwatir. (skala nyeri saat ini)
2. Mengatur posisi yang
nyaman A : masalah rasa aman
R/ klien merasa nyaman nyaman nyeri belum teratasi
dengan posisi yang
diinginkannya. P : interpensi di lanjutkan.

3. Membersihkan atau
merawat luka.
R/ tidak terdapat tanda-
tanda infeksi

4. Memasang drain
catheter.
R/ pasien dapat BAK
dengan lebih lancar di
tempat tidur
5. Kolaborasi dalam
tindakan lanjut terapi
obat.
R/ klien tapak sedikit
tenang saat diberikan
terapi obat.

Catatan : - Jika dilanjutkan harus ada catatan perkembangan

- Jika tidak ada intervensi lanjutan maka tidak perlu ada catatan perkembangan.