SEPSIS

INFECIE GENERALIZAT SEPTICEMIC

TIPURI DE INFECIE - dup gradul de extindere

Infecia localizat,
Infecia de focar,
Infecia regional,
Infecia generalizat:
- boala infecioas ciclic,
- infecia generalizat septicemic.
Bacteriemia - germeni vii n circulaia sanguin (hemocultur pozitiv);
SEPTICEMIE
- infecie sistemic sever,
- bacteriemie persistent,
- manifestri clinice generale grave,
- semne clinice de organ (focare septice),
- evoluie imprevizibil, prognostic rezervat.
SEPSIS = SIRS + INFECIE

Sepsis - manifestri clinice datorate:

- rspunsului imun indus de o infecie,
- raspuns inflamator sistemic,
- coagulare.

SIRS - Sindromul de rspuns inflamator sistemic

- este mecanism de aprare autolimitat sau poate evolua spre manifestri severe;
- nu este specific, poate fi determinat de:
- ischemie,
- inflamaie,
- traumatism,
- infecie,
- ascierea mai multor tipuri de injurii.

Suprapunerea noiunilor de infecie, sepsis, SIRS

- structuri microbiene se leag la receptorii de pe macrofage,
- Mf activate elibereaz citokinele proinflamatorii:
- TNF,
- IL-1, IL-6, IL-12,
- IFN.

Factorii microbieni declanatori ai SIRS:

- bacterii Gram negative: endotoxina, exotoxine, proteaze;
- bacterii Gram pozitive: exotoxine, enterotoxine, superantigene, hemolizine, peptidoglican, acid
teihoic;
- peretele celular al fungilor.
 CARS
Sindromul de rspuns antiinflamator compensator
-compenseaz inflamaia sistemic prin:
- reducerea sintezei i eliberrii de cytokine proinflamatorii,
- eliberarea de cytokine antiinflamatorii (IL-10, IL-12),
- imunosupresie (mpiedec vindecarea).
- febr peste 38 C sau hipotermie,
- tahicardie peste 90 b/min,
- tahipnee peste 20 respiraii/min sau hiperventilaie cu PaCO2 sub 32 mmHg,
- leucocitoz mai mare de 12.000 sau leucopenie sub 4.000.

SEPSIS = SIRS + INFECIE

Sepsisul sever evolueaz cu:
- disfuncie organic n cel puin 2 din urmtoarele sisteme:
- Cardiovascular,
- Renal,
- Respirator,
- Hepatic,
- Hemostaza,
- SNC,
- Acidoz metabolic.
- hipoperfuzie tisular,
- hipotensiune arterial.

ocul septic:
- hipotensiune arterial,
- tulburri de perfuzie tisular,
- persist n ciuda unei reechilibrri hidrice adecvate.

Insuficiena multipl de organ:

- disfunciile de organ nu permit meninerea homeostaziei,
- sunt ireversibile.

INFECIA GENERALIZAT SEPTICEMIC

- poart de intrare a microorganismului;
- multiplicarea germenilor;
- focar septic primar , tromboflebit satelit;
- focare septice secundare (metastaze septice).

Etiologie
- bacilli Gram negativi (50-60 %):
- E. Coli,
- Klebsiella,
- Proteus,
- Pseudomonas,
 - H. Influenzae.
- Coci Gram pozitivi (30-40%):
- Stafilococ,
- Enterococ.
- Germeni anaerobi,
- Fungi (candida).

Atitudine practic
Simptome evocatoare:
- Febr sau hipotermie, frison,
- Alterarea strii generale,
- Hiperventilaie,
- Insuficien circulatorie acut,etc.

Atitudine practic
1. Stabilirea cauzei infecioase a SIRS
2. Localizarea infeciei
3. Interpretarea rezultatelor microbiologice

Markeri inflamatori n dinamic (NU o singur determinare)

-anamneza i examenul clinic caut:
- poarta de intrare,
- focar septic primar/secundar,
- investigaii biologice i paraclinice:
- hemoculturi repetate,
- culturi din secreii, leziuni,
- evaluarea funciei renale, hepatice,
- evaluarea gravitii.
- Internare de urgen la ATI,
- Prevenirea/corecia hipovolemiei,
- Corecia dezechilibrelor funcionale i metabolice,
- Iniierea tratamentului antibiotic dup criteriul maximei probaliti.

I Antibioterapie empiric:
- Asociere de antibiotice bactericide, sinergice,
- Monoterapie: antibiotic cu spectru ultralarg,
- Administrare iv,
- Concentraie eficient n focarul de infecie.

Argumente pentru folosirea terapiei asociate :

- lrgirea spectrului de aciune antibacterian
(frecvent asociere de germeni );
- efect aditiv sau sinergic (aciune antibacterian potent);
- scade apariia bacteriilor rezistente i incidena suprainfeciei.
La fel de eficient ca asocierea -lactamine + Aminoglicozide:
- Monoterapia cu carbapeneme,
- Peniciline cu spectru larg + inhibitori de beta-lactamine: Ticarcilina + Acid clavulanic,
Piperacilina + Tazobactam,
- Cefalosporinele de generaia a III-a i a IV-a.

Antibioterapie empiric: Terapia de dezescaladare

1-Iniial tripl asociere cu spectru larg:Tienam + Aminoglicozide + Vancomicina
2-Ulterior dezescaladare: Reducerea la 2 sau 1 antibiotic (culturi i antibiogram)
Avantaje:
- Acoperire iniial maxim,
- Rezoluia mai rapid a procesului infecios,
- Scurtarea duratei de spitalizare.

II Suport cardio-vascular:
- Corecia hipotensiunii: iv soluii cristaloide/coloidale,
- Medicaie vasopresoare:
- Norepinefrina, dopamin,
- Vasopresin.
III - Asigurarea hematozei: intubaie endotraheal,ventilaie mecanic;
IV - Controlul glicemiei: meninere sub 150mg%;
V - Controlul acidozei metabolice: NaHCO3 la pH sub 7,15;
VI - Profilaxia trombozei venoase profunde - heparin;
VII - Profilaxia ulcerului de stres;

Alte msuri suportive: suport nutriional, sedative, analgezice.

Proteina C (Recombinant human activated protein C) DROTECORGIN - XIGRIS

Are un rol central n inhibiia coagulrii (antiinflamator) modulnd:
- secreia de citokine ,
- apoptoza limfocitelor,
- interaciunea leucocite - celule endoteliale.
Indicaiile administrrii de proteina C activat:
ocul septic,
- ARDS indus de sepsis,
- MODS.
Riscuri: sngerare: Nu!
- cu 2 ore nainte i n primele 12 ore dup o intervenie chirurgical,
- la pacieni cu trombocite < 30.000/mm3 ,
- n asociere cu heparina.

Complicaii
- Complicaii legate de intubaie;
- Infecii nosocomiale;
- Complicaii prin imobilizare;
- Reacii secundare medicaiei.
SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-)
Etiologie:
- E.Coli,
- Klebsiella,
- Enterobacter,
- Proteus,
- Salmonella,
- Pseudomonas aeruginosa.
Poarta de intrare:
- Tub digestiv, ci urinare, ci biliare;
- Intraspitalicesc: cateter, arsuri, sonde, intervenii chirurgicale, ventilaie mecanic.
Caracteristici:
- Survin mai frecvent n spital (manopere agresive);
- Germenii sunt tot mai rezisteni la antibiotic;
- Se complic frecvent cu oc septic.
Patogenie:
- Eliberare de endotoxin,
- Rspuns inflamator sistemic,
- Leziuni endoteliale, activarea complementului, activarea cascadei coagulrii/fibrinolizei,
- Afectare organic difuz - MODS.
Principii de tratament:
- eradicarea porii de intrare i a metastazelor septice;
- antibioterapie agresiv;
- combaterea hipoxiei tisulare;
- meninerea balanei hidroelectrolitice i acidobazice;
- suport nutritiv.

SEPTICEMIA STAFILOCOCIC
Etiologie:
- Safilococ auriu coagulazo-pozitiv (frecvent),
- Safilococ auriu coagulazo-negativ (mai rar).
Poarta de intrare:
- tegument (abces, furuncul);
- cateter, plgi chirurgicale.
Particulariti:
- debut frecvent progresiv, cu febr i astenie;
- stabilitate hemodinamic pstrat mult timp;
- tendin marcat la metastaze septice (endocardit, artrite, abcese n esuturi moi sau n ficat,
rinichi, creier).
Tratament etiologic:
- dup recoltarea produselor patologice pt. bacteriologie;
- !!! S.aureus meticilinorezistent (MRSA) !!!;
- penetrarea antibioticului n focarele de infecie!.
Tratament etiologic empiric (de prim intenie):
Oxacilin, cloxacilin
+
gentamicin, rifampicin, ac.fusidic

Tratament etiologic empiric (de prim intenie):

Alergie la penicilin:
Clindamicin, teicoplanin sau ciprofloxacin;
MRSA:
Vancomicin sau teicoplanin;
S. coagulazo-negativi:
Teicoplanin, vancomicin, gentamicin, clindamicin, (antibiograma).