ANAMNESIS

I.- DATOS DE IDENTIFICACION :

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

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Rut:.............................Fecha de Nac...............................Lugar ...............Edad:.......................

Domicilio : .
Calle: Nº Población
...................................................................................................................................................
Comuna : ..................................... Fono : ..............................

Establecimiento Educacional: ..................................................................................................

Particular:...................Particular Subvencionado:......................Municipalizado:.....................
Curso:.........................Jornada:...................................
Apoderado:...........................................................................................

Datos proporcionados por:.......................................................................................................

Motivo de la consulta:...............................................................................................................

Observaciones: ........................................................................................................................
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II.- ANTECEDENTES PERSONALES
-1.Historia Pre-natal:
Planificado ................................... Vómitos Excesivos ..................................
.
Deseado ................................... Desnutrición ..................................
. Materna
Control Médico ................................... Aborto Frustrado ..................................
.
Rubéola ................................... Síntomas de Aborto ..................................
.
Caídas, traumatismos ................................... Ingestión Fármacos ..................................
.
Edema ................................... Método Anticonceptivo ..................................
.

Ingestión de Tóxicos:
QUININA COCAÍNA TABACO
ALCOHOL MARIHUANA MORFINA

Trastornos Emocionales : ....................................................................................................

Duración del Embarazo : ............................... De término - Prematuro - Postmaduro

Observaciones: ........................................................................................................................
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Lugar del Parto : ......................................................................................................................

Quién atendió el Parto : ...........................................................................................................
Rápido ................ Normal ................ Lento ..................
Apgar : ...................................... Sufrimiento Fetal ............................. SI NO
Lloró al Nacer .................... SI NO Demoró : ...........................................................
Asfixia : ............................ SI NO Fórceps :............................... SI NO
Cesárea de Urgencia : ................................ Programada : ..............................................
Presentación : Cefálica - Podálica - Transversal
Anestesia Espinal : ..................................... Anestesia General : .....................................
Coloración del Recién Nacido : Azulado - Pálido - Amarillo - Rosado
Peso : ...............................Talla : ................................Ictericia del Neonato:.........................
Cianótico:.......................Arco de Luz......................Incubadora : ...........................................
Convulsiones:.................. Transfusiones : .......................Hipoglicemia : .........................
Imposibilidad de Succión : ............................................ De Deglución : .............................
Malformación al Nacer : ................................................. Corrección Inmediata : ..............
Desarrollo Psicomotor: .............................................................................................................
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Control de Esfínteres : Vesical ............................................... Anal ..................................
Enuresis : ....................................................................... Encopresis : .................................
Hábitos de Alimentación : ........................................................................................................
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Problemas de Deglución : .......................................................................................................

Observaciones:
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Silabeo .................Palabras.................Frases.................Lenguaje Conectado.........................

Alteraciones:.............................................................................................................................
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Morbilidad :
Trastornos respiratorios: ...........................................................................................................
Trastornos digestivos : ............................................................................................................
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Varicela ......... Ataques ......... Poliomielitis .........
Sarampión ......... Anorexia ......... Encefalitis .........
Escarlatina ......... Parotiditis ......... Meningitis .........
Rubéola ......... Reumatismos ......... Incompatibilidad de .........
RH
Tifoidea ......... Criptorquidea ......... TBC .........
Convulsiones ......... Parasitosis intestinal ......... Parálisis .........
Fiebres altas ......... Trastornos de sueño .........

Hospitalizaciones......................................................................................................................
Vacunas administradas .............................................................................................................
Trastornos de : Visión............................Audición ................... Lenguaje ...............................
Observaciones:..........................................................................................................................
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¿El niño se interesa por/ le gusta hacer/ a que juega?

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HISTORIA ESCOLAR DEL NIÑO:

ASISTENCIA AÑO EDAD ESTABLECIMIENTO PERMANENCIA

Sala cuna menor
Sala cuna mayor
Jardín infantil medio
menor
Jardín infantil medio
mayor
Transición 1
Transición 2
1° Básico
2° Básico
3° Básico
4° Básico
5° Básico
6° Básico
7° Básico
8° Básico
1° Medio
2° Medio
3° Medio
4° Medio

Observaciones : ........................................................................................................................
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ANTECEDENTES SOCIALES

Antecedentes familiares:

Nombre relación Edad E. Civil Ocup. Ingre. Prev. Salud

Observaciones: ........................................................................................................................
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Lugar del niño entre sus hermanos : .......................................................................................

Quién crió al niño : ..................................................................................................................
Actitud familiar frente al problema del niño : ..........................................................................
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Actitud del niño frente a su problema : ...................................................................................
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Las decisiones frente al niño las toma: ....................................................................................
Actividades familiares: .............................................................................................................
El niño es premiado:
Elogios............................................................ Regalos.............................................................
Permisos...........................................................Otros................................................................
Tipo de castigos:
Palabras..................................Golpes........................................Otros.......................................
Observaciones:
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PERSONALIDAD DEL NIÑO

Retraído:....................................Tímido: ............................ Conversador: ..............................

Mimado:.................................... Participativo: .......................... Colaborador :.......................
Reconoce sus errores.................................................................................................................
Obedece ordenes.......................................................................................................................
Participa en los quehaceres del hogar.......................................................................................
Participa en las conversaciones familiares................................................................................

Como es la relación con :

Compañeros...............................................................................................................................
Amigos......................................................................................................................................
Profesores..................................................................................................................................

ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

ANTECEDENTES FAMILIAR AÑO DURACION GRAVEDA

D
Alcoholismo
Drogadicción
Epilepsia
Enf. Neuropsiquiátricas
Tabaquismo Excesivo
TBC
Enfermedades Venéreas
Dificultades de Aprendizaje
Torpeza Motora
Otros

Observaciones: .........................................................................................................................
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VIII.- OBSERVACIONES GENERALES

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Nombre y parentesco del entrevistado con el niño:

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Firma

Fecha: .........../.........../.............