1. Qu es desnutricin?

La desnutricin es una condicin patolgica inespecfica, sistmica y reversible en potencia, que se origina como resultado de la
deficiente utilizacin de los nutrientes por las clulas del organismo, se acompaa de mltiples manifestaciones clnicas de acuerdo
con diversas razones ecolgicas y tiene diferentes grados de severidad. As pues esta condicin patolgica compromete de una
manera amplia al paciente, afectando prcticamente todos sus rganos y sistemas.

2. Cules son las condiciones de una buena nutricin?

Al introducir la alimentacin complementaria la alimentacin debe ser:

Oportuna: que se inicie cuando las necesidades de energa y de nutrientes excedan a lo provisto mediante la lactancia materna.
Adecuada: que brinde la suficiente energa, protenas y micronutrientes, para cubrir la necesidades nutricionales de un nio en cto.
Segura: que este higinicamente almacenada y elaborada y se administre con las manos limpias, empleando utensilios limpios y no
biberones, ni teteros.
Apropiadamente administrada: es ofrecida como respuesta a las seales de hambre del nio, con la frecuencia y mtodos de
alimentacin adecuados para la edad del nio.

Adems alrededor del ao de vida los nios deben de estar cumpliendo con una alimentacin CESA:
Esta sigla define una buena nutricin, que debe ser: Completa, Equilibrada, Suficiente y Adecuada. Aqu le explicamos cmo lograrla.

Completa: es decir, que tenga todos los grupos de alimentos: leche y derivados, cereales, carnes y huevos, granos y leguminosas, as
como frutas y verduras.

Equilibrada: cada uno de los grupos de alimentos debe suministrarlos en la cantidad adecuada. Por ejemplo, un plato que contenga
un carbohidrato, una protena, una fruta y una verdura.

Suficiente: aunque hay indicaciones especficas para el consumo de los macronutrientes: protenas, caloras, vitaminas y minerales,
el adulto debe reconocer las seales de saciedad o apetito del nio para establecer sus porciones.

Adecuada: que los nios puedan comer sin problema, por ejemplo la carne, que sea picada en trozos.

3. Cuntos son los requerimientos diarios de un nio? Cmo es la pirmide de los alimentos?
- Caloras?
- Carbohidratos - Protenas - Lpidos
- Minerales: Na+, K+; Cl-, Ca++, Mg++, P-
- Oligoelementos
- Vitaminas.
Las carnes rojas deben de estar con frecuencia de una vez a la semana o quincenal.

4. Qu fenmenos se debe identificar cuando una persona comienza el ayuno?

El ayuno es la situacin metablica existente por la maana despus de una noche sin comer. Ante la falta de ingreso de nutrientes,
el organismo pone en marcha unos mecanismos conducentes a la produccin de sustratos energticos que aseguren el metabolismo
cerebral y otros rganos vitales, y disminuye simultneamente el consumo perifrico, con el objetivo teleolgico de la supervivencia.
Si el ayuno se prolonga en el tiempo, los procesos metablicos van cambiando en sus caractersticas cualitativas y cuantitativas, de
manera que se modifican los productos energticos consumidos (glucosa, cidos grasos libres y cuerpos cetnicos), disminuye
globalmente su oxidacin y tras la deplecin inicial de glucgeno heptico y muscular y el catabolismo protenico, la fuente principal
de glucosa es el hgado mediante la gluconeognesis. Los sustratos provienen inicialmente del catabolismo protenico y la liplisis,
pero ms adelante la destruccin protenica se ralentiza, maximizndose la liplisis. En los ltimos aos se han producido avances en
el conocimiento de los mecanismos implicados. As, se conoce mejor el umbral de glucemia necesario para comenzar la cascada de
eventos. Pero, sobre todo, el descubrimiento de la leptina, la implicacin del neuropptido Y, los amplios y diversos cambios
hormonales, as como sus repercusiones sobre variados aspectos del metabolismo, estn ayudando a comprender los mecanismos
ntimos del ayuno.

5. Despus de cunto tiempo de ayuno se debe pensar en colocar LEV de mantenimiento Alimentacin por sonda?

En los nios sanos se considera seguro un ayuno de 2 horas para lquidos claros, para leche materna, de 4 horas, y para leches de
frmula, leche no humana de vaca y slidos, de 6 horas, luego de este tiempo se debe pensar en colocar lquidos va parenteral o dar
alimentacin por sonda si el nio no recibe nada va oral.

6. Al cuanto tiempo de ayuno se debe pensar en colocar Nutricin parenteral total?

En pediatra la nutricin parenteral (NP) debe ser planteada en aquellos nios que por su enfermedad (aguda o crnica) presenten
desnutricin o alto riesgo de padecerla y no haya posibilidad de emplear la va digestiva de forma completa o parcial. Esta
circunstancia se puede plantear asociada a cualquier enfermedad digestiva o extradigestiva. La finalidad principal de la NP se centra
en asegurar las necesidades nutritivas que mantengan la salud y/o el crecimiento del nio. De forma especfica, las indicaciones de la
NP sern: 1) En caso de ayuno absoluto durante un periodo igual o superior a 5 das, 2) Cuando no sea posible la va enteral, con
una ingesta inferior al 50% de sus necesidades durante 7 das o antes si ya era un paciente desnutrido, y 3) En recin nacidos
pretrmino, especialmente en prematuros extremos, en los que deber iniciarse la NP en las primeras 24 horas de vida.

7. Cul es la diferencia entre malnutricin y desnutricin?

Malnutricin:
Consiste en el seguimiento de patrones dietticos inadecuados pudiendo ser incorrectos tanto por el defecto o la falta de
nutrientes como por el exceso. Se refiere a las carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energa, protenas y/o
otros nutrientes. Su significado incluye tanto la desnutricin como la sobrealimentacin.
(El trmino sobrealimentacin se refiere a un estado crnico en el que la ingesta de alimentos es superior a las necesidades
de energa alimentaria, generando sobrepeso u obesidad).
Desnutricin:
Es el resultado de una ingesta de alimentos que es, de forma continuada, insuficiente para satisfacer las necesidades de
energa alimentaria, de una absorcin deficiente y/o de un uso biolgico deficiente de los nutrientes consumidos.
Habitualmente, genera una prdida de peso corporal, alteraciones del crecimiento o del desarrollo, menor resistencia a
infecciones, una mala o ms lenta curacin de lesiones, y una peor evolucin clnica de diversas enfermedades.
8. Cmo es el proceso de deterioro de las funciones orgnicas durante la desnutricin?
9. Cules son los rganos de mayor replicacin celular del organismo?

Los tejidos con mayor proporcin de mitosis son aquellos que se caracterizan por una rpida renovacin celular o por un crecimiento
sostenido y continuo. Sobresalen en este aspecto los tejidos embrionarios, todos los epitelios (piel y mucosas de distintos rganos) y
la mayor parte de las clulas reproductivas. Por el contrario, los tejidos ms estables se caracterizan por la ausencia de divisin de
sus clulas y, por ende, de mitosis. En este contexto, las clulas musculares y las neuronas de los mamferos superiores, como el
hombre, ya no realizan mitosis.

10. Qu es lo ltimo que se afecta en periodos de desnutricin?

Los procesos de mala alimentacin y carencia de mltiples nutrientes en el nio conllevan a una marcada disminucin de peso,
despus de esto lleva a un retraso en el crecimiento y finalmente a una alteracin en el desarrollo, esta ltima dada por
deficiencia de nutrientes necesarios en el proceso de desarrollo neurolgico que impide que el nio se desarrolle
adecuadamente. Adems de esto la gran susceptibilidad que manifiesta el nio a infecciones y la severidad con que las
enfermedades se manifiestan en l.

11. Cules son las manifestaciones clnicas de la desnutricin?

Los sntomas de desnutricin en nios incluyen:

Retraso en el crecimiento. Esto puede manifestarse como fracaso para crecer a un ritmo normal esperado en trminos de
peso, altura o ambos
Irritabilidad, lentitud y llanto excesivo junto con cambios de comportamiento como ansiedad, dficit de atencin.
La piel se vuelve seca y escamosa, cabello seco, opaco que se describe como en paja. Adems, puede haber prdida del
cabello.
Desgaste muscular y falta de fuerza en los msculos.
Hinchazn del abdomen y las piernas. El abdomen est inflamado debido a la falta de fuerza de los msculos del abdomen.
Esto hace que el contenido del abdomen se protruya, haciendo el abdomen hinchado. Las piernas estn hinchadas debido a
edema. Estos dos sntomas se observan en nios con malnutricin grave.
Hay clsicamente dos tipos de desnutricin proteica de energa (PEM) en nios. Estos son el marasmo y Kwashorko
En el marasmo puede haber prdida de peso evidente y desgaste muscular. Hay poca o ninguna grasa debajo de la piel. Los
pliegues de la piel son delgados y la cara aparece pinchada como un viejo hombre o mono. El cabello es escaso o
quebradizo.
En Kwashirkor. La cara esredonda con hinchazn de abdomen y piernas. La piel es seco y oscuro con divisiones o estras
como vetas donde estirada.
En enanismo nutricional del paciente aparece retraso en el crecimiento.

Falta de vitaminas y minerales: algunos pacientes tienen una desnutricin por falta de slo los micronutrientes esenciales como
vitaminas y minerales. Estos se manifiestan por sntomas tales como:

IMC normal
Problemas de la piel y el cabello
Hinchazn de la lengua
Llagas en las comisuras de la boca
Visin pobre en la noche o en reas tenuemente iluminadas
Disnea
Tinnitus o zumbidos o pitidos en los odos
Anemia
Dolor en los huesos y las articulaciones

12. Cules son las principales complicaciones de la desnutricin?

Usualmente un nio no es llevado a un servicio mdico por la condicin misma de desnutricin. Las familias que viven en la pobreza
extrema se adaptan al medio que los rodea y no captan lo anormal de su situacin. Las dos complicaciones frecuentes que hacen
necesaria la consulta mdica de urgencia estn constituidas por la deshidratacin aguda secundaria a diarrea y las infecciones.

Diarrea

Las investigaciones realizadas sobre la epidemiologia de la desnutricin demuestran que la diarrea desempea un papel muy
importante en la etiologa de la desnutricin aguda y crnica, pues a las alteraciones causadas por la infeccin intestinal se agregan
las prdidas directas de nutrientes, agua y electrlitos as como la disminucin de la ingesta causada por la anorexia. Existe pues, un
evidente circulo vicioso entre la diarrea y la desnutricin que explica muchas veces el descenso de un estado lmite de eutrofia a
grados progresivos de desnutricin a medida que el proceso diarreico se prolonga, en gran medida debido a su tratamiento
inadecuado por parte de la familia y personal de la salud.

La evaluacin del estado de hidratacin del paciente con desnutricin grave puede ser difcil porque varios signos que son muy tiles
en pacientes bien nutridos no son confiables en el desnutrido. As:

Signo del pliegue cutneo. Puede ser falsamente positivo en el paciente marasmtico debido a la turgencia escasa de su piel, as se
encuentre bien hidratado. Por el contrario, un paciente con desnutricin edematosa puede presentar un signo del pliegue negativo a
pesar de estar deshidratado, debido a la tensin aumentada por el edema subcutneo.

Enoftalmos. Se observa con frecuencia en pacientes con desnutricin grave sin estado de deshidratacin asociado.

Apata o irritabilidad. De comn ocurrencia en el paciente con desnutricin grave; dificultan notoriamente la evaluacin del estado
de conciencia.

Hipotona y debilidad. Hacen parte del sndrome de desnutricin severa.

Los signos confiables para evaluar el estado de hidratacin en estos pacientes son la polidipsia severa (signo clave); boca y lengua
seca y las extremidades muy fras y sudorosas secundaria a un proceso de choque en evolucin.

Infeccin

La otra complicacin grave del paciente desnutrido que explica un porcentaje importante de la letalidad es la infeccin. Ya se
analizaron los mecanismos causales que explican la resistencia disminuida a la infeccin que presenta el desnutrido grave.

Es importante recalcar que se necesita un alto ndice de sospecha clnica por parte del personal de la salud para diagnosticar la
infeccin en el paciente desnutrido, pues no presenta por lo general el cuadro clnico convencional a consecuencia a la disminucin
severa de sustancias mediadoras (del tipo de las citocinas) responsables de la respuesta febril y de la condicin inherente a la
hipopotasemia cuya hipotona muscular dificulta una serie de respuestas esperadas y necesarias en infecciones tan importantes
como las respiratorias, del tipo de las retracciones intercostales y la tos.

Signos clnicos tan inespecficos como la aparicin de la hipotermia algunas petequias y el deterioro del aspecto general del
paciente, hacen necesaria la toma de muestra de laboratorio pendiente a la comprobacin del posible proceso infeccioso y la
iniciacin inmediata de una terapia antibitica apropiada que cubra predominantemente los grmenes de tipo gramnegativo y en
los casos especficos cualquier otro germen causal probable de acuerdo con la clnica o dems circunstancias del paciente.

Todo el trabajo del personal de salud en estas primeras horas del ingreso del paciente ser dirigido al tratamiento de estas
complicaciones hidroelectrolticas o infecciosas que ocasionan la muerte del desnutrido. Durante el primer da, de acuerdo a
estudios de Ramos Galvan fallecen el 30% de los que han de morir, hacia el segundo da esta cifra llega al 50% y hacia los 15 das se
registra el 90% de los decesos.

13. De qu se puede morir un nio con desnutricin?

La desnutricin debilita las defensas e incrementa el riesgo de morir de neumona, diarrea, sarampin o sida, cinco enfermedades
que son responsables de la mitad de los casi 10 millones de muertes anuales en nios menores de 5 aos.
En distintos estudios se observa que la desnutricin es el mayor contribuyente de la mortalidad infantil y de la niez en edad
preescolar (50-60%), mientras el porcentaje de casos de morbilidad atribuible a la desnutricin es de 61% para la diarrea, 57% para
la malaria, 53% para la neumona y 45% para el sarampin, e incrementa significativamente el riesgo de que en la edad adulta se
desarrollen patologas crnicas, tales como enfermedades coronarias, hipertensin y diabetes y enfermedades transmisibles como la
tuberculosis.

14. Qu es el sndrome de recuperacin nutricional?

Es un complejo proceso cuyo significado biolgico est intrnsecamente ligado al fenmeno del crecimiento en general. Sin
embargo, existen fundamentales diferencias tanto en los requerimientos como en la magnitud y calidad del tejido formado as
como probablemente en los intermediarios hormonales puestos en juego.

Un nio se considera en recuperacin del estado nutricional si durante el tratamiento cambia a su canal de crecimiento. Se
evala, en forma grfica, mediante coordenadas de crecimiento y desarrollo en la ordenada se busca P/T y en la obscisa la edad.
El promedio es la p50. Debe ingerir mas de 175 kcal/kg/da.

La recuperacin nutricional se logra en un lapso promedio de internacin de 4 meses mediante un rgimen diettico que
satisfaga sus necesidades nutricionales y el tratamiento mdico de los padecimientos infecciosos que frecuentemente presenta
el nio desnutrido. La recuperacin nutricional se mide por la ganancia ponderal, normalizacin de la proteinemia y hemoglobina
en sangre, y el mejoramiento de la actividad psicomotriz.

15. Qu es el sndrome de realimentacin?

Usamos el trmino sndrome de realimentacin (SR) para describir las alteraciones metablicas que ocurren durante la replecin
nutricional, ya sea oral, enteral o parenteral, de individuos severamente desnutridos o privados de alimento.
El hecho fundamental del SR es la hipofosfatemia severa, que se acompaa de anomalas en el balance de fluidos, alteraciones en el
metabolismo hidrocarbonado y ciertos dficits vitamnicos, por ejemplo de tiamina, as como de hipopotasemia e hipomagnesemia.
Esto se traduce clnicamente en la aparicin de, entre otras, alteraciones neurolgicas, respiratorias, cardiovasculares y
hematolgicas pocos das despus del inicio de la realimentacin, lo que conlleva un aumento de la morbilidad e incluso mortalidad
del paciente.

16. Cmo se clasifica la desnutricin?

Clasificacin Etiolgica: Se han descrito dos posibles mecanismos etiolgicos que darn lugar a 3 tipos de desnutricin:
- Primaria: es debida a la ingestin insuficiente de alimentos derivada de problemas socioeconmicos o culturales.
- Secundaria: es aquella en la cual los defectos de la utilizacin de los alimentos son resultados de procesos patolgicos
que pueden actuar en distintos niveles.
- Mixta: actan los dos mecanismos primarios y secundarios.
Ejemplos de desnutricin secundaria:
- Interferencia con la ingestin: aqu se incluye la anorexia de origen orgnico y la de origen emocional o psicolgico,
trastornos anatmicos (hemangioma de la lengua o paladar) o funcionales como la incardinacin cricofarngea.
Adicionalmente estn los factores iatrognicos como la inapetencia debida a hipervitaminosis A y D.
- Alteraciones en la digestin: estas pueden ocurrir en el caso de hipertrofia pilrica, anomalas congnitas del TGI,
fibrosis qustica, enfermedad diarreica aguda y crnica y algunas deficiencias enzimticas.
- Trastornos de la absorcin: por hipermotilidad, disminucin de la superficie de absorcin, transporte inadecuado de
nutrientes de la luz intestinal hacia los capilares o linfticos cualquiera que sea su origen como la enfermedad de
Crohn, la celiaca, alergia intestinal, obstrucciones linfticas, hipertensin portal e insuficiencia cardiaca.
- Defectos de la utilizacin: hipertiroidismo, enfermedades infecciosas, situaciones de estrs y ejercicio exagerado.
- Excrecin exagerada o perdida de nutrientes por cualquier va: sndrome nefrtico, glucosuria, infecciones, enteropata
perdedora de protenas, fibrosis qustica y quemaduras.

Clasificacin clnica: En la desnutricin establecida los dos tipos clnicos ms evidentes se manifiestan en dos formas:
- Marasmo: Ms frecuente en nios menores de 1 ao de edad. Su etiologa radica en un aporte inadecuado de energa
al organismo dentro de un contexto de reduccin cuantitativa global del aporte alimentario, que lo lleva a una
deplecin grande sus reservas. Esto se manifiesta por un enflaquecimiento progresivo que lleva hasta el estado de
marasmo o de caquexia dentro de la llamada forma seca o no edematosa. Teniendo en cuenta que durante el ayuno el
 organismo utiliza el glucgeno muscular y heptico, que representa una escasa fuente de energa, y por eso
rpidamente se recurre a la reserva adiposa o a la energa derivada de la protena muscular, con el desarrollo
progresivo de emaciacin y de caquexia. El primer signo de la desnutricin marasmatica lo constituye el retardo del
crecimiento, tambin son muy caractersticas las disminucin de la actividad fsica y el retardo del desarrollo
psicomotor. La piel es delgada y suave, la grasas subcutnea es escasa y los msculos se atrofian. Las protenas sricas
son normales o estaran apenas disminuidas.
- Kwashiorkor: enfermedad del destete nio destronado. Las caractersticas clnicas de esta entidad pueden aparecer
en nios quienes desde el punto de vista antropomtrico recorren el espectro nutricional que va desde el eutrfico
hasta el marasmatico y los hallazgos clnicos pueden ir de un ligero edema en un nio deprimido hasta edema
generalizado y severo en un paciente aptico con cambios evidentes en el cabello y la piel, importantes trastorno de
tipo bioqumico y adems severamente inmunosuprimido. El destete precoz conlleva a una disminucin de la ingesta
de anticuerpos y otros factores antibacterianos, lo que favorece la aparicin de infecciones sobreagregadas de tipo
gastrointestinal y respiratorio. La caracterstica clnica fundamental de la desnutricin tipo Kwashiorkor es el edema
que aparece primero en los pies y se extiende en forma proximal hacia las piernas, muslos y abdomen, es de tipo
gravitacional y se acumula en los puntos de declive. En los casos de edema severo puede aparecer ascitis y edema
facial que le dan el aspecto de cara de luna. El hallazgo bioqumico ms caracterstico es la hipoalbuminemia. Se
aprecian tambin fenmenos de tipo comportamental como la perdida de inters por los juegos y el medio que lo
rodea as como tambin la irritabilidad al estimularse. La hepatomegalia es frecuente, ocasionada por la infiltracin
grasa. En nios, en los que la desnutricin se ha prolongado por varios meses el cabello se vuelve despigmentado, seco
y quebradizo, as como tambin se da el signo de la bandera. El compromiso de la piel es severo, incluyendo lesiones
descamativas severas, ulceras de flexin, en sacabocados y manchas hipopigmentadas. Es frecuente encontrar reas
rezumantes y cruentas que semejan quemaduras, constituyendo un foco infeccioso para bacterias gramnegativas.

UNICEF
La desnutricin se manifiesta en el nio de diversas formas:
- Es ms pequeo de lo que le corresponde para su edad.
- Pesa poco para su altura.
- Pesa menos de lo que corresponde para su edad.

Desnutricin Crnica: Un nio que sufre desnutricin crnica presenta un retraso en su crecimiento. Se mide comparando la
talla del nio con el estndar recomendado para su edad. Indica una carencia de los nutrientes necesarios durante un
tiempo prolongado, por lo que aumenta el riesgo de que contraiga enfermedades y afecta al desarrollo fsico e intelectual
del nio. El retraso en el crecimiento puede comenzar antes de nacer, cuando el nio an est en el tero de su madre. Si
no se acta durante el embarazo y antes de que el nio cumpla los 2 aos de edad, las consecuencias son irreversibles y se
harn sentir durante el resto su vida.

Desnutricin Aguda Moderada: Un nio con desnutricin aguda moderada pesa menos de lo que le corresponde con
relacin a su altura. Se mide tambin por el permetro del brazo, que est por debajo del estndar de referencia. Requiere
un tratamiento inmediato para prevenir que empeore.

Desnutricin Aguda Grave o Severa: la forma de desnutricin ms grave. El nio tiene un peso muy por debajo del estndar
de referencia para su altura. Se mide tambin por el permetro del brazo. Altera todos los procesos vitales del nio y
conlleva un alto riesgo de mortalidad. El riesgo de muerte para un nio con desnutricin aguda grave es 9 veces superior
que para un nio en condiciones normales. Requiere atencin mdica urgente.
17. Para qu sirven los percentiles, las desviaciones estndar, el z-score (puntaje-z)?

Los percentiles son las tablas o curvas de crecimiento que utilizan los pediatras para valorar el desarrollo de los nios en funcin de
unos valores de referencia admitidos de antemano como normales para nios de una misma edad, sexo y raza. En una grfica de
percentiles figuran varias lneas, cada una con un nmero: 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97. La curva central, generalmente ms gruesa,
representa el percentil 50 o media. Para conocer en qu percentil se encuentra un beb -por ejemplo de peso-, se debe buscar
primero la edad en el eje horizontal. Luego, se traza una lnea vertical desde ese punto. A continuacin se busca el peso en el eje
vertical, y se traza una lnea horizontal por ese punto. Las dos rectas se cruzarn sobre alguna de las lneas de percentiles del grfico.
Ese ser el percentil de peso. Por ejemplo, un lactante que pesa 8,200 kg y tiene 6 meses de edad, se encuentra en el percentil 80.
Qu significa? Que si lo comparamos con 100 lactantes normales de su misma edad y sexo, habra 80 que pesaran menos, mientras
que los otros 20 pesaran ms que l. Lo mismo vale para la talla. Si decimos que un beb est en percentil 25 de talla, estamos
diciendo que comparado con cien lactantes normales, 25 mediran menos y 75 ms.

Explicacin de puntuacin z o puntuacin de desviacin estndar (DE): Las lneas de referencia de las curvas de crecimiento se
llaman lneas de puntuacin z debido a que se basan en puntuacin z, tambin conocidas como puntuacin de desviacin estndar
(DE). Las puntuaciones z o puntuaciones de DE se usan para describir la distancia que hay entre una medicin y la mediana
(promedio). Estas puntuaciones se calculan de forma diferente para mediciones de la poblacin de referencia con distribucin
normal y no-normal. Mediciones con distribucin normal: El concepto de una distribucin normal ayuda a entender el significado de
una puntuacin z. En una distribucin normal, la mayora de los valores estn agrupados alrededor del centro y la distribucin de
mediciones alrededor de la mediana presentan una forma de campana, como se muestra abajo. En una curva normal de forma de
campana, las puntuaciones z indican la distancia a que se encuentra un nio de su mediana.
La distribucin de los parmetros de crecimiento de todos los nios de cierto grupo de edad forma una curva normal con forma de
campana o una distribucin normal. Cuando se grafican las tallas de un gran nmero de nios y nias de cierta edad, los resultados
son muy similares a la distribucin normal que se presenta arriba. Note que casi todos los parmetros normales estn en el centro,
con muy pocos valores en los extremos. Cada segmento del eje horizontal representa una desviacin estndar o puntuacin z. En
esta distribucin normal, las puntuaciones z 1 y 1 estn a la misma distancia en direcciones opuestas de la mediana. La distancia
desde la mediana a 1 es la mitad de la distancia a 2.

http://www.who.int/childgrowth/training/c_interpretando.pdf

Puntuacin z (z Score): Es la diferencia entre el valor individual y el valor medio de la poblacin de referencia, para la misma edad o
talla, dividido entre la desviacin estndar de la poblacin de referencia, es decir, identifica cun lejos de la mediana (de la poblacin
de referencia) se encuentra el valor individual obtenido.

Conclusin: todas las herramientas que aportan las graficas de crecimiento sirven para evaluar el patrn de crecimiento de cada
nio RESPECTO A LA MAYORA DE LA POBLACIN DE SU MISMA EDAD, BASADOS EN VALORES QUE SON CONSIDERADOS NORMALES
POR SU ALTO NUMERO DE PRESENTACIN, comparar la velocidad de crecimiento servir para determinar si est creciendo
adecuadamente o si est experimentando retrasos o fallas en l, todo comparado con la mayora de la poblacin. Es importante
tener en cuenta que, en la mayora de los casos, UN SOLO DATO NO HACE DIAGNOSTICO DE NADA, necesito tener mnimo dos datos
graficados para poder hacerme una idea de la tendencia de crecimiento del nio, y de acuerdo a esa tendencia sac mis
conclusiones, basadas en los valores que me sirven para el anlisis de cada parmetro evaluado, por ejemplo: si est por debajo de -
2DS en peso para la talla digo que se encuentra en riesgo de bajo peso para la talla, porque est alejado de la mediana en sentido
negativo, y as con cada parmetro sucesivamente.

18. Para qu sirve la clasificacin de Waterloo?

Utiliza el peso, talla y la edad y los agrupa en dos ndices peso/talla (P/T) y talla/edad (T/E). El P/T indica la presencia de un dficit
de peso con respecto a la estatura actual (desnutricin presente o emaciacin), mientras que T/E evidencia desnutricin pasada
o desmedro. Mediante esta clasificacin se puede saber si la desnutricin es actual (peso bajo), desnutricin es pasada
(talla/edad baja), o ambas. De esta manera es posible hacer una distincin entre los nios que estan muy delgados (emaciados o
con desnutricin aguda), los que son de talla baja (desmedro o con desnutricin pasada actualmente recuperados), y aquellos
que son delgados y pequeos (emaciacin o con desnutricin crnica agudizada).

La importancia de esta clasificacin radica en que permite determinar la cronologa de la desnutricion y se basa en la emaciacin
(desnutricin aguda), cuando existe un dficit del peso para la estatura (prdida de tejido), y el desmedro (desnutricin crnica),
que se refiere al dficit existente en la estatura para la edad (detencin del crecimiento esqueltico). Estos dos indicadores
representan, respectivamente, el peso o la estatura de un nio comparados con el percentil 50 de los valores de referencia para
la misma edad y sexo:
 % peso / estatura = peso real / peso que debera tener para la estatura y sexo x 100

% estatura / edad = estatura real /estatura que debera tener para la edad y sexo x 100

Si el peso para la estatura es mayor de 90% se considera que es normal y que no existe emaciacin; cuando el porcentaje
disminuye, se considera al individuo con emaciacin de diferentes grados (leve, moderada y grave). Asimismo, si la estatura para
la edad es mayor de 95%, se considera al nio como normal y no existe desmedro; cuando el porcentaje disminuye, se considera
desmedro de diferentes grados (leve, moderado y grave). Al combinarlos, estos dos indicadores permiten la identificacin del
estado de nutricin del nio y se puede clasificar desde normal, hasta la combinacin de emaciacin con desmedro. Esto permite
establecer la cronicidad del problema y su pronstico. Las combinaciones posibles son:

Normal: cuando no existe desmedro ni emaciacin (peso para la estatura normal y estatura para la edad normal).
Desnutricin presente o aguda: cuando existe emaciacin pero sin desmedro (peso para la estatura bajo y estatura para la
edad normal).
Desnutricin crnica-recuperada: cuando se presenta desmedro pero sin emaciacin (estatura para la edad baja y peso para
la estatura normal).
Desnutricin crnica-agudizada: cuando existe emaiacin y desmedro (peso para la estatura bajo y estatura para la edad
baja).

El puntaje se determina de acuerdo al siguiente cuadro:

19. Cmo se trata la desnutricin, cunto dura el tratamiento?

- fase inicial: Los nios con desnutricin grave casi siempre tienen complicaciones asociadas y estn muy enfermos. Al
momento del ingreso, si es posible, el mdico debe solicitar los siguientes exmenes de laboratorio: hemoleucograma,
sedimentacin, extendido de sangre perifrica, glicemia citoquimico de orina y coprolgico.
Las tareas principales durante el tratamiento inicial son:
Tratar o prevenir la hipoglicemia: glicemia menor <54 mg/dl. La prevencin est basada en la alimentacin inmediata. Si el
nio presenta hipoglicemia est consciente y es capaz de beber, se debe administrar por va oral 50 ml de dextrosa al 10% o
50 ml de la formula lctea F-75. Si hay alteracin de la conciencia o convulsiones, se debe administrar 5 ml/kg de Dextrosa
al 10% por va intravenosa, seguido de 50 ml de dextrosa al 10% por sonda nasogstrica. se hace la glicemia cada 30
minutos.
Tratar o prevenir la hipotermia: se cubren con sbanas y mantenerlos a una temperatura ambiente de 25-30C. si la
temperatura axilar es menor de 35 grados, se debe calentar al nio, se puede colocar sobre el trax o abdomen de la madre
(madre canguro).
Tratar o prevenir la deshidratacin o el choque sptico: los nios con algn grado de deshidratacin siempre que sea
posible deben de rehidratarse por va oral. La rehidratacin grave es la que amerita la va venosa.
Iniciar alimentacin: se les inicia con formula lctea F-75. Ver tabla 1
Tratar la infeccin:
Los nios con signos de infeccin y sin complicaciones pueden recibir TMS 10mg/40mg/kg da durante 5 a 10 das
Los nios con complicaciones deben recibir ampicilina 200 mg mg/kg/da cada 6 horas IV, mas gentamicina 7.5 mg/kg una
vez al da IV.
Todos los nios mayores de dos aos se les debe dar albendazol a una dosis de 400mg va oral, a los menores de 2 aos una
dosis de pamoato de pirantel de 10 mg/kg.

El aiepie coloca este esquema

Iniciar el suministro de oligoelementos y vitaminas

Vitamina A: menos de 6 meses 50000 unidades, de 6 meses a 1 ao 100000 unidades y mayores de 1 ao 200000 unidades.
Se les suministra los das 1, 2 y 14. Se prefiere va oral, pero tambin puede ser IM.
cido flico: 5 mg de cido flico por va oral el primer da y luego 1 mg al da durante la hospitalizacin.
Se debe de suministrar un preparado de multivitaminas que no contengan hierro, se le da 10gotas da.
Identificar o tratar cualquier otro problema como anemia grave e insuficiencia cardiaca.

La fase inicial va desde el ingreso al hospital hasta cuando el estado del nio se estabiliza y recupera el apetito, lo cual ocurre en un
promedio de 5 das.

Tabla 1
Leche de vaca entera o pasteurizada 300 ml
Azcar 65gr
Plan blanco 30 gr
Aceite vegetal 17 ml
Mezcla de minerales 10 ml
Agua, hasta completar 1000ml
El nio debe de recibir mnimo 80 kcal/kg, y no ms de 100 kcal/kg
La mezcla mineral es magnesio 162,5 mg, Zinc 15 mg, Yodo 58 ug, selenio ug, manganeso 2.5 mg, molibdeno 125 ug, cromo 65 ug.

- fase de rehabilitacin: El nio ha entrado en la fase de rehabilitacin cuando ha recuperado el apetito.

Se debe animar al nio que coma todo lo posible
Reiniciar o fomentar la lactancia natural
Estimular el desarrollo emocional y fsico
Preparar a la madre o cuidador para que brinde los cuidados necesarios del nio al ser dado de alta.

La alimentacin en esta fase se da con F-100, se administra siguiendo las pautas de la comida (entre comidas)
Tabla 2 F-100
Formula lctea para mayores de 6 meses.
Leche de vaca entera y pasteurizada: 850ml
Azcar 40g
Pan blanco 30gr (1 y media tajada de pan)
Aceite vegetal 20ml
Jarabe de cloruro de potasio al 10% 18ml
Agua hasta completar 1000ml

Tabla 3
F-100
Formula lctea para nios menores de 6 meses
Frmula para primer semestre en polvo 170 gramos
Azcar 3,5 gramos
Jarabe de cloruro de potasio al 10% 18ml
Agua 1000mL

En esta fase el nio debe de ser pesado todos los das para verificar la ganancia de peso

- fase de seguimiento: Una vez dado de alta el nio debe continuar el seguimiento en forma similar al nio con desnutricin
leve y moderada, se le suministra el complementario durante un ao.

20. Cmo se trata una hipoglicemia en el desnutrido?

Dentro del tratamiento del nio con desnutricin grave el tratar/prevenir la hipoglicemia es el primer paso del tratamiento, siendo
este efectuado dentro de la primera fase: la de estabilizacin, esta ltima comprende los primeros 7 das de la atencin al
paciente desnutrido.

Dentro de los signos de hipoglicemia podemos incluir: disminucin de la temperatura corporal (<35oC), letargo, flacidez y perdida de
la conciencia; en estos nios no suele haber sudoracin ni palidez. Durante los dos primeros das de tratamiento se realiza glicemia
por micromtodo cada 24 horas o antes si se presentan signos de hipoglicemia. La prevencin de la hipoglicemia est basada en el
inicio de la alimentacin inmediata y el tratamiento delas infecciones.

Si el nio presenta hipoglicemia, esta consiente y es capaz de beber, se debe administrar por va oral 50 ml de Dextrosa al 10% o 50
ml de la formula lctea F-75. Si hay alteraciones de la conciencia, o convulsiones, se debe administrar 5 ml/kg de Dextrosa al 10% por
sonda nasogstrica. Si no se cuenta con aseso venoso, hay que dar la primera dosis por sonda nasogstrica (50 ml de dextrosa al 10%
o 50ml de la formula lctea F-75) y hacer glicemia de control en 30 minutos.

Nota: Si no puede medir la glicemia, parta del principio de todos los nios con malnutricin grave tiene hipoglicemia y administre el
tratamiento correspondiente.

21. Cmo se sospechan las infecciones en el desnutrido? Y en tal caso cmo se tratan?
La infeccin afecta el estado nutricional de diversas maneras. Quiz la ms importante de stas es que las infecciones bacterianas y
algunas otras conducen a un aumento de las prdidas de nitrgeno corporal. Esta repercusin se estableci por primera vez en
infecciones graves como la fiebre tifoidea, pero despus se demostr en infecciones mucho ms leves como otitis media,
amigdalitis, varicela y abscesos. El nitrgeno se pierde por varios mecanismos. El principal es quiz una mayor ruptura de la protena
de los tejidos y movilizacin de aminocidos, sobre todo desde los msculos. El nitrgeno excretado en la orina evidencia el
agotamiento de la protena muscular. La recuperacin total depende de la restauracin de estos aminocidos a los tejidos una vez
que se ha superado la infeccin. Esto requiere mayor consumo de protena, por encima de los niveles de mantenimiento, en el
perodo posterior a la infeccin. En los nios cuya dieta es carente de contenido proteico, o en aquellos que ya tienen agotamiento
de protena, habr retardo del crecimiento durante y despus de las infecciones. En los pases en desarrollo, los nios de familias
pobres sufren de infecciones repetidas durante el perodo posterior al destete, y frecuentemente presentan mltiples infecciones.
La anorexia o prdida del apetito es otro factor de la relacin entre infeccin y nutricin. Las infecciones, especialmente si se
acompaan de fiebre, con frecuencia llevan a una prdida del apetito y, por lo tanto, a una reduccin en el consumo de alimentos.
Algunas enfermedades infecciosas comnmente causan vmito, con el mismo resultado. En muchas sociedades, las madres e
inclusive los auxiliares mdicos tambin consideran deseable restringir los alimentos o darle al nio que sufre de infeccin una dieta
lquida. Esta dieta puede consistir en agua de arroz, sopas muy diluidas, agua nicamente o algn otro lquido de baja densidad
energtica y por lo general muy baja en protena y otros nutrientes esenciales. El antiguo dicho de matar de hambre una fiebre es
de dudosa validez, y esta prctica puede tener serias consecuencias para el nio cuyo estado nutricional ya es precario. El
tratamiento tradicional de la diarrea en algunas comunidades es recetar un purgante o enema. La gastroenteritis puede ya haber
ocasionado una reduccin en la absorcin de nutrientes de los alimentos, y este tratamiento puede agravar la situacin. Estos son
todos ejemplos sobre cmo enfermedades, como por ejemplo el sarampin, infecciones del tracto respiratorio y las infecciones
gastrointestinales pueden contribuir al desarrollo de la malnutricin.
Tratamiento:
Sabemos que la desnutricin conlleva a un estado de inmunocompromiso severo, pero es reversible. Este inmunocompromiso
afecta desde las barreras ms generales de defensa, como la piel y el pH gstrico, hasta la inmunidad humoral, complemento
e inmunidad celular, situacin que conlleva a todo tipo de infecciones que plantea el uso de antibiticos en todos los casos
como recomienda algunos autores; en lo particular recomendamos antibiticos si hay evidencia clnica y/o laboratorial de
infeccin y en raros casos como profilcticos, por ejemplo en casos de estrongiloidosis que sabemos que se complica con
sepsis por Gram negativos, en infeccin respiratoria aguda alta, en casos de lesiones en piel exudativas y exfoliativas. Debe
emplearse antibiticos de amplio espectro que cubran bacterias Gram positivas y Gram negativas; un esquema de acuerdo
al foco de infeccin y resultado de cultivos, en general se emplea ampicilina y amikacina, si hay foco pulmonar importante:
oxacilina y amikacina. Esto cambia dinmicamente segn evolucin clnica, ejemplo: si hay fascitis necrosante empleamos
amikacina, oxacilina, metronidazol o clindamicina, en general los esquemas son por 10 das o ms

22. El desnutrido tiene riesgos al estar desvestido?

Debido a que los nios con desnutricin grave tienen mayor riesgo de hipotermia es conveniente cubrirlos con sbanas y
mantenerlos a una temperatura ambiente de 25-30 C. Se deben baar lo menos posible durante el da. Al baarlo se debe secar de
manera inmediata. El bao del nio puede ser realizado por su madre o la enfermera.

23. Cundo y cmo se maneja el shock hipovolmico en el desnutrido?

Puede ser difcil distinguir entre choque sptico y choque hipovolmico.
Los pacientes desnutridos con choque hipovolmico presentaran: Flacidez, debilidad y anorexia marcadas, sin irritabilidad ni
sed. Venas yugulares y craneales dilatadas, congestin pulmonar con dificultad respiratoria, tos o estertores.

Los pacientes con deshidratacin que tengan signos de hipovolemia se les suministrara 10 ml/kg de plasma en 1 a 2 horas,
seguido por 20 ml/kg/hora de una mezcla 2:1 de dextrosa al 5% y solucin salina isotnica durante la siguientes 1 a 2 horas. Esto
aumentara la concentracin de protenas plasmticas en alrededor de 5-10 gr/L y ayudara a evitar la salida rpida de lquidos
del compartimento intravascular al extravascular.

24. Cmo se trata la deshidratacin del desnutrido, que peligros tiene?

Los pacientes con desnutricin leve o moderada y los marasmticos pueden tratarse de igual manera que los pacientes eutrficos
deshidratados, idealmente en forma ambulatoria .Por el contrario, en los pacientes con desnutricin severa es conveniente practicar
el proceso de hidratacin y el tratamiento alimentario inicial con el paciente hospitalizado debido a su inestabilidad metablica.

Entre las precauciones especiales sugeridas por el programa de enfermedades diarreicas OPS/OMS para el paciente con kwashiorkor
estn en las siguientes:

Rehidratar al desnutrido por va oral o por sonda nasogstrica en un tiempo aproximado de 10 a 12 horas: es decir, ms lentamente
que en un paciente bien nutrido. La apata o irritabilidad de algunos puede hacer necesaria la utilizacin de la sonda nasogstrica
cuando el paciente no acepte los lquidos por va oral.

Es importante evitar -a menos que sea absolutamente necesario- la rehidratacin endovenosa debido a su baja reserva
cardiovascular. Cuando sea necesaria esta va se seguirn las mismas normas que para el paciente bien nutrido, pero estimando
cuidadosamente el estado de hidratacin y vigilndolo en forma estricta durante el proceso.

Es fundamental la reanudacin de la alimentacin dos a tres horas de haber iniciado la rehidratacin, ofreciendo preferiblemente
alimentos lquidos en forma lenta al comienzo; importante evitar en la realimentacin la administracin de sobrecargas de protenas
o caloras en los dos primeros das para que no ocurra intolerancia.
La gran mayora de los pacientes desnutridos, aun con diarrea, toleran y asimilan la leche y otros productos lcteos. En los raros
casos de intolerancia, ser necesario utilizar otras fuentes de protena.

Desde el punto de vista de la necesidad de uso de antibiticos, se postula que la demostracin de la etiologa bacteriana invasora de
la diarrea en el desnutrido grave amerita la utilizacin de antibiticos ante el riesgo de inherente de bacteriemia concomitante con
el proceso diarreico y la incapacidad por parte de paciente para autolimitar este tipo de infeccin como consecuencia de la
deficiencia inmune que lo acompaa.

25. Qu diferencia hay entre el S.R.O. (Suero de Rehidratacin Oral), S.R.O. casero, y el ReSoMal/SoReMal?
Las SRO de osmolaridad reducida para desnutridos severos denominada RESOMAL (Rehydration solution for malnourished
children), a diferencia del suero casero, tiene una formulacin especial que se describe a continuacin:

En los nios deshidratados se utiliz el ReSoMal, recomendado por la OMS. La recomendacin se basa en que los nios con
desnutricin grave tienen un exceso intracelular de sodio; por el contrario existe un dficit muy importante de potasio. Se
supone que las soluciones con concentraciones elevadas de sodio pueden llevar ms fcilmente a sobrehidratacin y falla
cardaca por aumentos bruscos del volumen intravascular; adems, los nios desnutridos tienen alteracin en la musculatura
cardaca. Ademas, el ResoMal tambin repone minerales como el magnesio, cobre y zinc.
ReSomal est disponible comercialmente o puede ser preparado diluyendo un sobre de la solucin estndar recomendada por la
OMS en dos litros de agua en lugar de un litro, aadiendo 50 g de sacarosa (25 g por litro) y 40 ml (20ml por litro) de una mezcla
mineral.
La cantidad de ReSomal a administrarse es:
Entre 70 a 100 ml de ReSomal por kilogramo de peso corporal es, usualmente, suficiente para restaurar la hidratacin
normal. Administrar esta cantidad en 12 horas comenzando con 5 ml por kilo cada 30 minutos en las primeras dos horas
oralmente o por sonda nasogstrica y despus 5 a 10 ml por kilo por hora.

Se debe reevaluar al nio por lo menos una vez cada hora. La cantidad exacta a darse debe ser determinada por:
la cantidad que el nio desee tomar
la cantidad que va perdiendo con las deposiciones y vmitos
y si presenta signos de sobrehidratacin, especialmente signos de insuficiencia cardiaca.

La solucin ReSomal debe suspenderse si:

- El ritmo respiratorio y el pulso incrementan
- La vena yugular se ingurgita
- El edema ha aumentado (Ej. hinchazn de prpados)

La rehidratacin est completa cuando el nio ya no tiene sed, present miccin y otros signos de deshidratacin han
desaparecido. Los lquidos administrados para mantener la hidratacin deben basarse en el deseo del nio de beber y, si es
posible, la cantidad que se va perdiendo con las deposiciones. Como una gua, un nio menor de 2 aos debe recibir entre 50 a
100 ml (entre un cuarto a la mitad de un vaso grande) de ReSomal despus de cada deposicin liquida, mientras que los nios
mayores deben recibir entre 100 a 200 ml. Contine este tratamiento hasta que la diarrea cese.
26. Cmo es la alimentacin del desnutrido? Esta pregunta me queda la duda si es la alimentacin del nio desnutrido osea que
no come bien o la alimentacin del nio para salir de la desnutricin

Se continua con el F-100 y luego los complementos. Esto segn AIEPI

27. Cmo se prepara la mezcla F75, F100, F130- F150? Dosificacin?

DOSIS

28. Qu suplementos/dosis requiere el desnutrido y por cunto tiempo?

FASE INICIAL:
Carencia de vitamina A: Los nios con desnutricin severa tienen riesgo de padecer ceguera por carencia de vitamina A, por lo cual
se les debe administrar una dosis elevada de vitamina A en los menores de seis meses 50.000 unidades, en los nios de seis meses a
un ao 10.000 unidades y en los mayores de un ao 200.000 unidades, los das uno, dos y catorce. Se prefiere el tratamiento por va
oral, tambin puede ser intramuscular.
Si existe inflamacin o ulceracin ocular se deben instilar colirios de gentamicina y cubrir los ojos con apsito. La raspadura de un
dedo puede provocar la rotura de una cornea ulcerada.
cido flico: estos nios deben recibir 5 mg de cido flico por va oral el primer da y luego 1 mg durante la hospitalizacin.
Suplemento de vitaminas: Adems de la vitamina A y cido flico se debe administrar desde el inicio y mientras dure la
hospitalizacin, 10 gotas de un preparado multivitamnico que no contenga hierro.

FASE DE REHABILITACION:
Cuando el nio recupera el apetito y se inicia la fase de recuperacin se empieza a suministrar hierro. Los nios con hemoglobina
inferior a 11g/dl deben recibir hierro elemental, 3 mg/kg al da en dosis fraccionadas hasta un mximo de 60 mg al da, durante 3
meses. Es preferible administrar suplementos de hierro entre las comidas empelando un preparado lquido. Los nios sin anemia
deben recibir 2mg/kg/dia de hierro elemental durante dos meses.

Durante la fase de rehabilitacin se contina la administracin de multivitaminas y cido flico. Los oligoelementos se estn
administrando con la F100.

29. Cundo se puede administrar hierro al desnutrido?

No dar hierro durante la primera semana es una de las normas generales para el inicio de la alimentacin en el tratamiento
diettico. No se debe administrar hierro durante la fase inicial del tratamiento, ya que puede tener efectos txicos y puede reducir la
resistencia a la infeccin, en caso de que haya alguna y no se descarte al principio, por lo que se aconseja primero descartar
infecciones antes del suministro de hierro. Adems es importante recordar que el suministro de hierro se encuentra contraindicado
en pacientes que estn cursando algn proceso infeccioso, pues este acta como cofactor para mltiples procesos metablicos
bacterianos, lo que ayudara a propagar la infeccin.

Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas y minerales. Muchos padecen anemia, pero NO SE DEBE
administrar hierro desde el principio, sino esperar a que el nio tenga buen apetito y empiece a aumentar de peso (generalmente a la
segunda semana), porque el hierro puede agravar las infecciones.

30. Cundo requiere transfusin de glbulos rojos un desnutrido?

Es necesaria una transfusin de sangre si:
la hemoglobinemia es < 4 g/dl
el nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobinemia est entre 4 y 6 g/dl.

Administrar:
- Sangre entera (10 ml/kg de peso corporal) lentamente durante 3 horas.
- Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin.

Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a un nio con malnutricin grave. Si un nio con anemia
grave presenta signos de insuficiencia cardiaca, transfunda concentrado de hemates (5-7 ml/kg) en vez de sangre entera.

Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si observa cualquiera de los siguientes signos:

o Fiebre.
o Erupcin pruriginosa.
o Orina de color rojo oscuro.
o Confusin.
o Choque.

Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas aumenta, reduzca la velocidad de
la transfusin. Si despus de la transfusin la hemoglobinemia sigue siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue
presentando dificultad respiratoria, NO REPITA la transfusin antes de 4 das. En los casos de anemia ligera o moderada se debe
administrar hierro por va oral durante dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes de que el nio empiece a
aumentar de peso.
31. Cul es el tratamiento de las dermatosis del desnutrido?
Tratamiento de la dermatosis asociada al kwashiorkor:
Los pacientes con kwashiorkor tienen la piel ulcerada, descamada, lo que supone un riesgo de infeccin e hipotermia importante.
- Tratar la dermatosis en una piel seca, descamada pero no ulcerada:
Limpiar bien a la piel
Aplicar pomada de xido de zinc, que posee una accin cicatrizante, antipruriginosa y un rol de proteccin de la piel, cada
maana y noche sobre la piel limpia.

- Tratar la dermatosis en una piel ulcerada:

Limpiar bien la piel
Aplicar violeta de genciana, que posee un efecto antisptico y desinfectante
Una vez la piel est seca, aplicar la pomada de xido de zinc.
-siempre:
Dejar la piel al aire
Evitar los parches plsticos ya que facilitan la maceracin
Nunca aplicar pomadas sobre la piel lesionada y que supure
Prestar especial atencin a los pliegues cutneos ya que es all donde la maceracin e mayor

32. Cmo se tratan los edemas del desnutrido?:

El tratamiento, cuando es posible, consiste en la aplicacin de una dieta equilibrada, en la que el componente ms importante es la
leche, que en un principio se administra de forma diluida y poco a poco se va haciendo ms concentrada. Una vez que la ingestin de
protenas es adecuada, se aaden caloras en forma de azcar y cereales

33. Cul es la indicacin y dosificacin de la furosemida en un desnutrido?

La anemia severa, la administracin de lquidos intravenosos, las dietas con alto contenido de protenas y/o energa al inicio del
tratamiento diettico y la administracin excesiva de sodio, pueden llevar a los pacientes con desnutricin severa a una insuficiencia
cardaca congestiva, frecuentemente con edema pulmonar e infeccin pulmonar secundaria. Las manifestaciones clnicas principales
son palidez, cianosis perioral y en los dedos, distensin de las venas yugulares, taquicardia, taquipnea y dificultad respiratoria.

Puede haber estertores pulmonares, arritmia cardaca y aumento del tamao del hgado. En estos casos se debe interrumpir la
administracin de lquidos orales e intravenosos, iniciar la administracin de oxgeno y dar un diurtico intravenoso o intramuscular
(por ejemplo, 1 mg/kg de peso de furosemida, repetida con la frecuencia que sea necesaria). Se debe dejar una lnea intravenosa
patente para administrar los medicamentos y soluciones que cada caso requiera. Esta es la nica justificacin para administrar
diurticos a pacientes severamente desnutridos.

34. Cmo se evala/trata el estado neurolgico/desarrollo del desnutrido?

Las alteraciones del sistema nervioso dependen de la duracin e intensidad de la desnutricin as como tambin del estadio de
desarrollo en que se encuentra el cerebro en el momento de la carencia. La mayor vulnerabilidad a la deprivacin nutricional ocurre
durante el perodo de mximo crecimiento cerebral, es decir, en los dos primeros aos de vida. Los sntomas ms frecuentes que se
observan son la apata, la irritabilidad, la falta de motivacin y las respuestas pobres ante cualquier tipo de estmulo ambiental. El
retraso intelectual es de grado variable pero siempre est presente. Se pueden observar cambios en las habilidades del lenguaje,
falta de atencin, gran facilidad para la distraccin, pobreza de memoria, labilidad emocional y habilidades sociales reducidas. Los
estudios especficos muestran valores bajos para las pruebas de percepcin y de razonamiento abstracto, entre otras. Si bien el
retraso intelectual es consecuencia de una deficiencia de nutrientes especficos, es probable que esta no sea la nica causa y que
tambin influyan el ambiente psicosocial y la hipoestimulacin, no pudiendo separase la influencia de ambos factores.

Los nios con desnutricin crnica presentan con mayor frecuencia trastornos de ansiedad, dficit de atencin, dficit cognitivos,
trastorno por estrs postraumtico, sndrome de fatiga crnica y depresin, entre otras manifestaciones psicopatolgicas.

35. Cundo se traslada a hogar de recuperacin nutricional?

Se puede considerar que un nio se ha recuperado y puede dejar el hospital cuando su peso para la talla es del 90% y se han
resuelto todas sus complicaciones para continuar asi su tratamiento de recuperacin nutricional en el hogar. Dicho tratamiento
en el HRN tambin puede iniciarse directamente en nias o nios que vienen de la comunidad con desnutricin aguda sin
complicaciones, cuando por una u otra causa no pueden ser tratados a nivel ambulatorio.
 Las opciones de traslado al HRN, atencin domiciliaria o tratamiento ambulatorio slo podrn considerarse si se cumplen las
siguientes condiciones:

El nio:
Tiene ms de 12 meses.
Ha terminado el tratamiento con antibiticos.
Tiene buen apetito y aumenta de peso satisfactoriamente.
Ha recibido durante dos semanas suplementos de potasio/magnesio/minerales/vitaminas (o puede seguir
recibiendo los suplementos en casa).
La madre o cuidador
No trabaja fuera de casa.
Ha recibido indicaciones concretas para administrar una alimentacin correcta (caractersticas, cantidad y
frecuencia).
Tiene recursos econmicos suficientes para alimentar al nio.
Vive relativamente cerca del hospital para poder reingresarlo en caso de recada.
Est disponible para un control semanal.
Sabe cmo hacer una ludoterapia estructurada.
Est motivada para seguir las indicaciones que se le den.
Los profesionales sanitarios del lugar
Han recibido formacin para acompaar la atencin domiciliaria.
Han recibido formacin especfica para hacer el examen clnico del nio en casa, decidir si hay que ingresarlo,
pesarlo y dar las recomendaciones apropiadas.
Estn motivados.

Ya dentro del HRN, es necesario pesar a diario a las nias(os), para evaluar los progresos y su evolucin y llevar un registro de
los nios y nias ingresados y egresados al HRN. Para ello se debe:

Tomar peso diariamente, se espera un promedio de ganancia de peso de 30 gramos al da.

Si no gana peso al llegar a 250 kcal investigar otras causas (ejemplo: septicemia, no se toma la frmula, vmitos,
diarrea, etc.).
Cuantificar el volumen ingerido diariamente
Llevar curva de temperatura diariamente tomar la temperatura como mnimo dos veces al da, por la maana y por la
tarde.
Llevar control del nmero y tipo de evacuaciones y vmitos.
La presencia de edema debe desaparecer en los primeros 4-8 das del tratamiento diettico, de lo contrario se debe
investigar.
Observar que el nio o nia no presente signos de sobrealimentacin (sudoracin al comer, taquicardia). Cuando se
encuentran los y las nias en los rangos de DE arriba de -2 D.E se le da egreso y se puede continuar con su alimentacin
en la comunidad
OJO Continuar con lactancia materna. Si el paciente est lactando la madre debe permanecer en el CRN para
amamantarlo.

36. Cul es el Modelo de programa para el tratamiento ldico?

Juguetes y actividades ldicas

Modelo de programa para el tratamiento ldico

Cada sesin de juegos debe incluir actividades de lenguaje y motoras y actividades con juguetes. Ensee los juegos o las tcnicas que
se citan a continuacin cuando el nio est preparado. Anmele para que utilice palabras adecuadas que describa lo que est
haciendo.

Actividades del lenguaje (desde los 12 meses)

En cada sesin de juegos, ensele al nio canciones locales y juegos empleando los dedos de las manos y de los pies. Anmele para
que se ra, exprese y describa lo que est haciendo. Ensele al nio a emplear palabras como ruido cuando toque el tambor, adis
cuando se despida y gracias cuando le den algo.
Actividades motoras (desde los 6 meses)

Anime siempre al nio para que realice la siguiente actividad motora adecuada. Por ejemplo, columpie al nio sostenindole por los
brazos de forma que los pies soporten su peso. Aydele a sentarse sostenindolo con cojines y otros materiales adecuados. Deje los
juguetes fuera de su alcance para que se anime a gatear tras ellos. Sujete sus manos y aydele a caminar. Tan pronto como el nio
empiece a andar sin ayuda, dele un juguete para empujar y luego otro para tirar de l.

Actividades con juguetes

Anillo con cuerda (desde los 6 meses)

1. Balancee un anillo con una cuerda al alcance del nio y anmelo a que lo coja.
2. Suspende el anillo sobre la cuna y anime al nio a que lo golpee y balancee.
3. Deje que el nio examine el anillo. Coloque el anillo a cierta distancia del nio, pero a su alcance. Ensee al nio a coger el
anillo tirando de la cuerda.
4. Siente al nio en su regazo. Luego sujete la cuerda y baje el anillo al suelo. Ensee al nio a coger el anillo tirando la cuerda.
Ensele tambin a balancear el anillo.

Sonajero y tambor (desde los 12 meses)

1. Deje que el nio examine el sonajero. Ensele a utilizar la palabra sacudir cuando sacuda el sonajero.
2. Anime al nio a tocar el tambor con el sonajero. Ensee al nio a utilizar la palabra ruido cuando toque el tambor.
3. Deje el tambor fuera del alcance del nio y anmelo a que gatee tras l.

Juguete de meter y sacar con bloques (desde los 9 meses)

1. Deje que el nio examine el recipiente y los bloques. Ponga los bloques en el recipiente y sacdalos. Luego ensee al nio a
cogerlos, uno cada vez. Ensee al nio el significado de las palabras fuera y dar.
2. Ensee al nio a coger los bloques dando la vuelta al recipiente.
3. Ensee al nio a coger un bloque en cada mano y a golpear uno contra el otro.
4. Ensee al nio a poner los bloques en el recipiente y a cogerlos de nuevo. Ensele a utilizar las palabras dentro y fuera.
5. Tape los bloques con el recipiente y deje que el nio los descubra. Luego escndalos bajo dos o tres trozos de tela y repita
el juego. Ensee al nio a utilizar la palabra debajo.
6. Dele la vuelta al recipiente y ensee al nio a poner los bloques encima.
7. Ensee al nio a apilar los bloques, primero dos y luego ms, y a utilizar las palabras arriba cuando apile los bloques y abajo
cuando los derribe.
8. Coloque los bloques horizontalmente, primero dos y luego ms. Ensee al nio a ponerlos a lo largo, haciendo el ruido de
un tren o de un coche. En caso de nios de 18 meses o ms, explique el significado de las palabras parar ir, rpido, lento y al
lado. Luego ensele a clasificar los bloques por colores, primero dos y luego ms. Explique al nio el significado de las
palabras alto y bajo. Invntese juegos.

Botella (desde los 12 meses)

Ponga algunos objetos en la botella y agtela. Ensee al nio a dar la vuelta a la botella y a sacar los objetos. Luego ensele a poner
los objetos en la botella y a cogerlos de nuevo. Intente el mismo juego con diferentes objetos.

Apilar la parte superior de varias botellas (desde los 12 meses)

Deje que el nio juegue con dos tapas de botellas. Luego ensele a apilarlas. Ms tarde, aumente el nmero de tapas. Ensee a los
nios mayores de 18 meses a clasificar las tapas por colores y a usar las palabras alto y bajo cuando describa los montones.

Mueca (desde los 12 meses)

Estimule al nio a jugar con la mueca. Ensele a identificar las partes de su propio cuerpo y las de la mueca cuando las nombre.
Ensee a los nios mayores de 2 aos a nombrar las partes de su cuerpo. Ponga la mueca en una caja como si fuese una cama y
explique al nio las palabras cama y dormir.

Libros (desde los 18 meses)

Siente al nio en su regazo. Ensele a pasar las pginas del libro y a sealar los dibujos. Luego ensele a sealar los dibujos que le
vaya diciendo. Comntele los dibujos. Muestre al nio dibujos de objetos familiares simples y de personas y animales. Enseles a
los nios mayores de 2 aos a nombrar los dibujos y a comentarlos.

1. 37. HC
URGENCIAS
OBSERVACION PEDIATRIA

Fecha: 14 de Marzo
Sara Vanegas
FEMENINO
Registro Civil - NIP: 1026139311
EDAD: 1 ao(s) 1 mes(es) 13 da(s)
Natural de: Caldas (Antioquia)
Remitida del Hosp. De Amag

HISTORIA:
Remitido de Amag Segn la nota de remisin: por Vmito y diarrea. Porque en 2 das no se le ha resuelto la diarrea.
Est en recuperacin nutricional descrito con: FC: 115 FR: 25 PA / ?? T: 37,5
Glasgow: 15/15 Peso: 7,5Kg
Abdomen distendido y con dolor a la palpacin.
26 de febrero de 2009
- HLG: Hb: _ Hto: 32,6_ microcitos +,
- Leuc: 9,900_ PMNN:40% Linf:_45%, reactiv:- % Monoc_7% PMNE:-0,8% PMNB:-0,4%
- Eritrocitos: 4310.000_MCV:75,6(78-102) MCH:26 (vn:23-31), MCHC:34,5(vn:32- 36) RDW:14.
- Plaq: 579.000
- Creat: 0,6 Glucosa 71,5
10 de Marzo de 2009
- HLG: Hb:12 _ Hto: 36,6 _ microcitos +,
- Leuc:15.580_ PMNN:% Linf:15.9_%, reactiv:- % Monoc_3,4% PMNE:-0,8 % PMNB:-0,3%
- Eritrocitos:4740.000_MCV:77.3 (78-102) MCH25.3:(vn:23-31),MCHC:32.7 (vn:32-36) RDW:
- Plaq: 215.000
12 de Marzo de 2009
- HLG: Hb:10,5 _ Hto: 35,9 _ microcitos +,
- Leuc:9.900_ PMNN:67,2% Linf:25,7_%, reactiv:- % Monoc2,8% PMNE0,2-% PMNB:-0,3%
- Eritrocitos:4710.000_MCV:76,3(78-102)MCH:22,2(vn:23-31),MCHC:29,1(vn:32-36) RDW: 14,1
- Plaq: 515 .000

1 CITOQUIMICO de ORINA sin fecha:

- pH: 5 color amarillo, aspecto Ligeramente Turbio , Densidad:1030
- Nitritos: (-) Protenas: +/++++, C. Cetnicos: (-) Glucosuria(-) HbUria:(-), Urobilingeno: (-) Bilirrubina:(-).
- Leucocitos: /uL.../ AP, Bacterias: (-) __, moco cantidad media Clulas bajas: 0- 1 uratos amorfos.

2 CITOQUIMICO de ORINA sin fecha:

- pH: 5 color amarillo, aspecto Ligeramente Turbio , Densidad:1030
- Nitritos: (-) Protenas: +/++++, C. Cetnicos: ++/++++Glucosuria(-) sangre + Urobilingeno: (-) Bbina(-)
- Leucocitos:+ , Hemates 0-1 Bacterias: (-) __, moco cantidad media Clulas bajas: 5, uratos amorfos.

COPROLGICO: sin fecha. Blanda, no se observan parsitos.

Y la remiten porque no responde al tratamiento mdico.

INGRESO***
Paciente que hace en Crecimiento y Desarrollo le detectaron bajo peso: 7,5Kg y la pasaron al programa MAN hospitalizada,
llevaba aprox 15 das.
Present hace 3 SEMANAS supuracin por odo, la madre cree que la trataron con penicilina.
Hace 3- 4 das empez con diarrea de bajo/mediano: 5-6 deposiciones por da y 4-5 vmitos escasos. Al parecer no se deshidrat.
Aqu solo lleva 2 deposiciones pastosas como con grasa y moco. No ha vomitado, se tom un vaso de caf con leche y platanitos.
R x S: Tuvo supuracin por Odo derecho. Estornuda mucho y se rasca los ojos. La madre dice que en MAN ya estaba comiendo
huevo y 6 comidas completas al da y le suspendieron la leche materna. La nia no camina todava.

ANTECEDENTES:
PERSONALES:
- Patolgicos: EDA (Enfermedad Diarreica Aguda) a los 9 meses. Otitis Media supurativa hace 5meses.
- Qx: Negativo
- Traumticos: Negativo
- Alrgicos: no conocidos, No reacciones medicamentosas ni la familia incluyendo las del vmito.
- Embarazo: N: 1, madre de 17 aos/ G:1 P:1 A: 0 , 43 semanas. inducida con Aceite de Ricino Parto: Cesrea por:
Trabajo de parto prolongado, Apgar: posiblemente bueno, la madre dice que llor rpidamente.
Peso al nacer 3200?? , Talla:52??, PC: ??, Ruptura de Membranas: Intra parto / horas. Puerperio: Normal, dada de alta al
da siguiente..ictericia, hipoglucemia, hospitalizacin.
Naci con sinequias de labios mayores que corrigieron espontneamente, ordenaron Ayerogen crema.
- TSH: le dijeron que normal
- Lactancia materna: 15 meses, suspendida por: pas a MAN. Despus de los 9 meses casi lactancia materna exclusiva.
- Ablactacin: 6 meses, Come huevo: yema desde los 6 meses, Clara desde los 8 meses, zanahoria a veces. Carne, pollo,
pescado c/15 das.
- Hbito intestinal: con leche materna: diario y ahora con frmula Lctea: cada 36-48 horas.
- Desarrollo: sostn ceflico: 3 mes, sedestacin: 5 meses, gateo 6 meses: se sostiene de pie.
- Dislabos: 9 meses: mama, papa, ta, abayo,... Guardera.
- Vacunas: completas (no trae el carnet) prxima cita en Abril. No sabe si ha recibido la VIT A hierro.
- La cuida: la madre, la abuela
Factores de riesgo: Guardera (-), Fumador pasivo (+: padre, abuelo), Animales: (-),
AMBIENTALES: viven en una vereda en casa de material. Convive con: Madre (+), AbuelaM:(+), AbueloM:(+), Ta de 15 aos (+),
Padre (-): la ve cada 8 das.

FAMILIARES: PATOLGICOS:
- Madre: rinitis --, Padre: 17 aos --, consanguinidad: NO,
- AbuelaM: cncer de estomago, AbueloM: coronariopata fumador-, AbuelaP: ? , AbueloP: ?
- Atopia/Asma/Rinitis: (+), Diabetes: (-), Hta: (+), Cncer: (-), TBC: (-),
- Epilepsia:(-), Ttornos mentales: (-), Migraa: (-) Enfermedades congnitas (-)

Descripcin al ingreso: FC: 110 FR: 28 PA / ?? T:36,5 Glasgow: 15/15

Peso: 7,4 Talla: ?? PC: ?? Hidratada, Buen aspecto general.
Abdomen: distendido pero blando, sin masas ni megalias.

OBJETIVO:
Reconoce a la mam
PA: 93/50 pam: 65 FC: 130/m FR :33/m sat 97% T : 37 c AHI PESO 7,5Kg Talla 70cm
Aspecto desnutrido no edemas.
- Ojos: PICNR (Pupilas isocricasnormoreactiva) de 3 mm, reactivas a la luz.
- Fontanela puntiforme
- Boca: mucosa hmeda, lengua un poco atrfica difcil definir si no tiene cndida.
- Odos: salida de pus abundante.
- Corazn ruidos cardiacos rtmicos (RsCsRs), soplo sistlico II-III C2-4. NO GALOPE
- Pulmones: murmullo normal sin ruidos agregados
- Abdomen blando un poco globuloso, NO DISTENDIDO, hgado 3cm, no masas, peristaltismo aumentado.
- Neurolgico: moviliza 4 extremidades, parece con sensibilidad normal, tono muscular normal, no alteracin de pares
craneanos. Se sostiene de pie sola parece darle miedo caminar.
- Extremidades y Piel: emaciacin visible, edema II, piel descamativa.

PREGUNTAS A RESPONDER

1. Clasificacin del paciente.

- Tipos de desnutricin: segn los tipo de desnutricin a esta paciente la clasificamos como:
Segn la clasificacin etiolgica: Mixta.
 Segn la clasificacin clnica: Desnutricin tipo Kwashiorkor.
Segn UNICEF: Desnutricin aguda grave o severa.

- Fisiopatologa del proceso de desnutricin/ Explicacin del fenmeno edemas: En esencia el proceso patognico de la
desnutricin lo constituye el equilibrio negativo que se establece por la carencia de nutrientes para las clulas del
organismo. De acuerdo con el esquema planteado por Ramos Galban, las estepas patognicas de la desnutricin son:
Equilibrio negativo que corresponde al periodo agudo y que origina homeostasis inmediata.
Disminucin de la velocidad de crecimiento, con el correspondiente retraso, lo que constituye homeostasis mediata.
Homeostasis tarda o adaptacin que se refiere ya a una fase crnica donde le sujeto puede adquirir un nuevo
equilibrio (homeorrexis) que se traduce en tamao disminuido y desproporcin corporal.
La secuencia patolgica que origina el equilibrio negativo ha sido descrita por Jeliffe en el siguiente orden: deplecin de las
reservas nutricias, alteraciones bioqumicas, funsionales y por ultimo estructurales de tipo anatmico.
Los dos elementos fisiopatolgicos fundamentales involucrados en la desnutricin son la dilucin y la atrofia.
Dilucin: en los procesos severos de desnutricin el agua corporal total esta aumentada cuando se expresa como
porcentaje del peso corporal. El contenido total de agua del musculo, y el, hgado y leucocitos esta aumenta con
incrementos de magnitud variable del agua intracelular. Simultneamente con el aumento del agua corporal disminuye la
masa solida del organismo. La dilucin es ms acentuada a medida que la intensidad de la desnutricin aumenta, siendo
ms severa en los nios con desnutricin aguda grave incluyendo los edematosos de tipo Kwashiorkor.
Se presenta adems una redistribucin de sodio y potasio ocasionada por la hipopotasemia que a su vez es resultante de la
deplecin protenica. Al disminuir el potasio intracelular pasa el sodio a la clula, lo que puede conducir a edema con severo
deterioro de la funcin e hiponatremia, frecuente en la desnutricin crnica severa.
La concentracin plasmtica de protenas tambin sufre alteracin importantes en la desnutricin originando
hipoalbuminemia con disminucin de la relacin albumina/globulina, como se analizara luego.
Atrofia: es uno de los componentes fundamentales de la desnutricin. Prcticamente todos los rganos y tejidos la padecen
aunque de variable intensidad. El peso de los rganos es menor de lo normal. La marcada disminucin del panculo adiposo
y las masas musculares explica el bajo peso que presenta el paciente con respecto a su edad o talla en la desnutricin
establecida. La duracin y la intensidad de la carencia nutricional guardan una relacin directa con el grado de atrofia. El
compromiso de los diferentes rganos puede resumirse as:
Encfalo: se presenta degeneracin de elementos nerviosos con proliferacin secundaria de neuroglia. El resultado
final es una menor poblacin celular y disminucin del contenido total de ADN del encfalo.
Hgado: su compromiso en las fases inciales esta representado por metamorfosis grasa difusa con aumento del tejido
conectivo y ligero incremento en el tamao. Si la carencia nutricional persiste, puede presentarse un proceso de
cirrosis nutricional (o de Laennec) con disminucin progresiva e irreversible de su tamao.
Tiroides: las alteraciones se caracterizan por el aumento del tamao de los folculos que se aprecian llenos de coloide,
esto ocurre con mayor frecuencia en los procesos de tipo crnico.
Piel: atrofia, hiperqueratosis y marcada xerosis.
Rin: las lesiones consisten bsicamente en vacuolizacin del epitelio tubular proximal (nefrosis caliopenica), de
caracterstica reversible.
Intestino: los cambios varan segn la forma clnica. Son ms notorios en la desnutricin edematosa donde el espesor
de la pared de encuentra disminuido y hay marcada atrofia de las vellosidades. En el marasmo por el contrario, la
mucosa intestinal es delgada pero de aspecto normal con disminucin notoria del ndice de mitosis.
2. Manejo propuesto en el servicio de Urgencias y Hospitalizacin.
Los 10 pasos de la OMS para desnutricin:
1. Prevenir/ tratar la hipoglucemia:
Se debe medir glicemia en los dos primero das cada 24 horas:
- Si no hay hipoglucemia: iniciar alimentacin y mandar antibitico
- Si hay hipoglucemia:
Si tiene VO: se le dan 50ml/kg de Dex 10% 50ml/kg F-75
Si no tiene via oral: empezar con 5ml/kg de deDex 10% seguido de 50/kg de Dex 10% POR SNG. Si no hay acceso
venoso se puede dar la primera dosis de Dex 10% F-75. Glicemia de control cada 30min.
Si no se puede tomar la glicemia es de suponer que todo nio con malnutricin esta con hipoglucemia.
2. Tratar/prevenir la hipotermia:
- Tratar si T rectal es inferior a 35.5C.
- En tal caso se empieza alimentacin inmediata.
- Se calienta al nios (se utilizan todas las cosas que sabemos de cubrirlo bien, utiizar mantas calientes, abrigar la cabeza
ponerlo con el pecho de la mama)
- Administrar antibitico.
Controles:
Alimente al nios
Medir la T rectal cada 2h hasta que est por encima de 36C (Cada hora si utiliza calentador)
Comprobar la hipoglucemia
Prevenir: Mantener el nio caliente (cubrirlo bien, utilizar mantas calientes, abrigar la cabeza, ponerlo con el pecho de la
mama).

3. Prevenir/tratar la deshidratacin:
- Se trabaja sobre el principio de que todo nio con desnutricin grave y diarrea acuosa esta deshidratado.
- Tratamiento: Se da de 75-100ml/kg para darlos en 8 horas, luego de corregir la deshidratacin seguir con el plan A.
- A esto se le debe agregar 20mEq de potasio (16ml de jarabe de gluconato de potasio al 10%, ion k). Entonces queda: SRO 75
+ 16ml de jarabe de gluconato de potasio al 10%.
- NOTA: si estoy utilizando la SRO al 90 entonces le agrego 1200ml de agua y se agrega de igual forma el potasio entonces
queda:
SRO 90 + 1200ML DE AGUA + 16ML JARABE DE GLUCANATO DE POSTASIO 10%.
- Observar la FC, FR, frecuencia de miccin y frecuencia de defecacin/ vmito.

4. Corregir los desequilibrios electrolticos:

- Suplemento de potasio 3-4 mEq/kg/da
- Suplemento de magnesio 0.4- 0.6 mEq/kg/da
- Para la rehidratacin se usa una solucin de baja contenido de Na+
- Preparar alimentos sin sal.
5. Prevenir/tratar las infecciones:
- Ampicilina 50mg/kg se da cada 6 horas durante 2 das
- Amoxicilina 90mg/kg/dia por 5 das
- Gentamicina 5mg/kg/dia por 7 das
Si esto no sirve adicionas ceftriaxona 50mg/kg cada 12h por 5 das.
6. Corregir la carencia de micronutrientes:
- Vit A por VO primer dia (200.000UI en > de 12 meses; 100.000UI para 6-12 meses; y 50.000UI < 5 meses) EXCEPTO SI YA SE
ADMINISTRO EL MES ANTERIOR.
- Durante las dos primeras semanas se administran todos los diasmultivitaminicos (sin hierro).
7. Empezar a alimentar prudentemente:
- Es importante tener precauciones durante la fase de estabilizacin.
- Tomas pequeas pero frecuentes de baja osmolaridad y baja en lactosa.
- Alimentacin va oral o NG (no utilizar parenteral)
- 80-100 kcal/kg/da
- 1-1.5 de proteinas/kg/da
- 130ml/kg/da (100 si el nio tiene edema grave)
- Alentar a seguir dando LM
Formula f-75:
Leche de vaca entera y pasteurizada: 300ml

Azcar 65g

Pan blanco 30gr (1/2 tajada de pan)

Aceite vegetal 17ml

Jarabe de gluconato de potasio al 10% 18ml

Agua hasta completar 1000ml

- SE DA 130ml/kg/dia en 24 horas cada 2h.

- Si el nio tiene apetito y no tiene edema esta preparacin se da por 2 o 3 das.
- El volumen se determina con respecto al peso del primer da.
- Si ve que el nio no ingiere 80Kcal/kg/da o vomita utilizara SNG.
8. Lograr la recuperacin del crecimiento:
Para menores de 6 meses:

Frmula para primer semestre en polvo 170 gramos

Azcar 3,5 gramos

Jarabe de cloruro de potasio al 10% 18ml

Agua 1000mL
 Para mayores de 6 meses:

Leche de vaca entera y pasteurizada: 850ml

Azcar 40g

Pan blanco 30gr (1/2 tajada de pan)

Aceite vegetal 20ml

Jarabe de cloruro de potasio al 10% 18ml

Agua hasta completar 1000ml

- Para cambiar de F75 a F100: Se sustituye el rgimen inicial de F75 por la misma cantidad de F100 durante 48h despus se
aumenta las tomas en 10 ml hasta que el nio deje algo de la comida.
- OBSERVAR: FC, FR. Si la FR aumenta 5 o ms en un minuto o la FR aumenta 25 ms en dos controles sucesivos con 4 horas
de intervalo se reduce la cantidad asi: 16ml/kg/toma de F100 cada 4h durante 24h, luego 19 durante las siguientes 24h
luego 22 en las siguientes.
- Despus de la transicin se administran tomas frecuentes al menos cada 4h 150Kcal/kg/da, 4-6 de protenas/kg/da.
- Aliente a seguir dando pecho a la madre.
SI: Aumento de peso escaso (<5kg/dia): hacer EF completo. Moderado (5-10): comprobar si la cantidad de comida es suficiente y
descarte infeccin. Bueno (>10): felicite al personal y a las madres.

9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional:

- Atencin afectuosa
- Entorno alegre y estimulante
- Ludoterapia estructurada 15-30min/da
- Actividad fsica cuando se lo permita
- Participacin de la madre cuando sea posible.
10. Preparar para el seguimiento tras la recuperacin:
- Se considera recuperado cuando su peso es del 90% del que le corresponde (-1 DE).
- Alimente al nio con comidas ricas en caloras y nutrientes.
- Ludoterapia estructurada.
- Informe a los padres o cuidadores que:
Deben llevar al nio a consulta peridica de seguimiento
El nio debe recibir vacunacin de refuerzo
Vitamina A cada seis meses

3. Indicacin para el seguimiento: El seguimiento bsicamente se hace con las curvas de crecimiento (Z-score) y adicionalmente se
debe revisar el desarrollo.

4. Justificacin de furosemida: Uno de los usos frecuente de la furosemida es para el tratamiento de los edemas; teniendo en
cuenta que nuestra paciente presenta edema grado II y adicionalmente se clasifico como desnutricin tipo Kwashiorkor, es
favorable tratar la con furosemida. La furosemida es un diurtico de asa, que se utiliza para el tratamiento a corto y largo plazo
del edema con insuficiencia cardiaca, enfermedad renal y heptica, incluyendo pacientes refractarios a otros diurticos. Para el
control crnico del edema los diurticos de asa se pueden emplear de forma segura y efectiva en esquemas intermitentes con
administracin por 3 a 4 das, seguidos por 1 a 2 das de descanso. Su mecanismo de accin consiste en su actuacin en la
porcin ascendente del asa de Henle e inhibe el cotransporte de sodio, potasio y cloro, produciendo mayor deplecin con
menor perdida de sodio y adicionalmente tiene un efecto venodilatador. su accin dura de 4 a 6h. La dosis empleada para nios
es 1 a 5 mg/kg/dosis cada 6-12 horas IV-VO.

5. Riesgo del proceso de realimentacin y de recuperacin nutricional: uno de los mayores riesgos en el proceso de realimentacin
y de recuperacin nutricional, es el desarrollo del sndrome de realimentacin. Este ltimo engloba una serie de alteraciones
metablicas que ocurren como resultado de iniciar alimentacin en forma abrupta, sin haber corregido alteraciones
hidroelectrolticas previas. Los pacientes pueden desarrollar desrdenes hidroelectrolticos, especialmente hipofosfatemia,
junto con complicaciones neurolgicas, pulmonares, cardacas, neuromusculares y hematolgicas. Por ello, el inicio del
tratamiento de este tipo de pacientes debe de ser gradual y escalonado.
Un paciente sometido a ayuno o un paciente desnutrido crnico usa durante las primeras 24-72 horas las reservas de
glucgeno y del msculo esqueltico para la produccin de glucosa y energa. Luego de 72 horas de ayuno, el metabolismo
producir energa a partir de cuerpos cetnicos y de la oxidacin de cidos grasos libres.
La reintroduccin de carbohidratos a la dieta de un paciente desnutrido ocasiona un cambio sbito y se desarrolla una
preferencia para utilizar glucosa como combustible, por tanto se crea una gran demanda de intermediarios fosforilados del
proceso de la gliclisis (ATP y difosfoglicerato). Esto da como resultado un estado de hipofosfatemia en el paciente, uno de
los signos clnicos ms importantes del sndrome.
Los niveles de potasio y magnesio tambin cambian intracelularmente en respuesta al anabolismo y el incremento en la
liberacin de insulina. El magnesio es cofactor de la bomba Na-K ATPasa, por lo tanto una hipomagnesemia no corregida
puede complicar la reposicin de potasio. Otras alteraciones metablicas incluyen desbalance de fluidos y deficiencia de
tiamina.
Las manifestaciones clnicas que se darn durante este sndrome estn asociadas a deficiencias de electrlitos y vitaminas
que se desarrollan conforme se da inicio al tratamiento nutricional. A continuacin un resumen de dichas manifestaciones.