I.

LAPORAN KEGIATAN CAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIS

Berikut ini laporan kegiatan capaian indikator Area Klinis RS AR Bunda Prabumulih pada tahun 2016

No Judul Indikator Mutu Formula Capaian Indikator Analisa dan Tindak Lanjut

1 Kelengkapan pengisian Jumlah kelengkapan pengisian Berdasarkan tabel capaian indikator

pengkajian awal rekam rekam medis pasien dalam disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
medis < 24 jam waktu 24 jam dalam 1(satu) bulan agustus sampai oktober angka
bulan kelengkapan awal medis masih fluktuatif,
Standar 100% sedangkan dari bulan november s.d
Jumlah kelengkapan pengisian desember mulai terjadi peningkatan angka
rekam medis dalam 1 kepatuhan pengisian awal rekam medis
( satu ) bulan mulai ada peningkatan dikarenakan sudah
adanya dokter ruangan.
Analisa:
1.Data Bulan Juli s.d oktober angka
kelengkapan pengisian pengkajian awal
medis masih fluktuatif.
2. Data bulan november s.d desember
angka kelengkapan pengisian awal
medis sudah ada peningkatan karena
` sudah mulai adanya kesadaran untuk
mengisi kelengkapan awal medis dan
pada bulan desember sudah ada dokter
ruangan.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Membuat blangko check list
kelengkapan rekam medis yang harus
diisi oleh PJ per shift sebelum status
rekam medis dikembalikan ke unit
rekam medis
2. Menunjuk satu orang PJ pershift
untuk memeriksa kelengkapan
pengisian awal rekam medis
3. Aktif mengingatkan dokter untuk
tanda tangan
4. Tetap lakukan monitoring
2 Kesalahan penulisan hasil Jumlah kesalahan penulisan
laboratorium yang diinput hasil laboratorium yang di entry
secara manual ke SIR RS per bulan
Standar 0% Jumlah pemeriksaan
laboratorium selama 1 ( satu )
bulan
Berdasarkan tabel capaian indikator
disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
tahun 2016 (Juli-Desember), masih terjadi
kesalahan penulisan hasil labor yang
diinput ke SIRS pada bulan Agustus dan
Desember.
Analisa
Jumlah pasien yang banyak pada jam shift
kerja jaga dimana jumlah tenaga labor
lebih sedikit dari hari kerja biasa
Rencana Tindak Lanjut :
1. Pertimbangan untuk saling cross
check pada saat input data sebelum
data dicetak (untuk jam jaga)
2. Pertimbangan persiapan tenaga extra
yang siap on call pada saat jumlah
pasien banyak secara tiba-tiba pada
jam jaga
3. Monitoring dan evaluasi setiap bulan
bersamaan dengan laporan indikator
mutu
3 Ketepatan Pemberian Jumlah pemberian antibiotik
Antibiotik tepat pada waktunya
Standar 100% Jumlah seluruh pasien yang
mendapatkan antibiotik
Berdasarkan tabel capaian indikator
disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
tahun 2016 (Juli-desember), pada bulan
oktober terjadi penurunan ketepatan
pemberian antibiotik.
Analisa:
1. Ruangan tidak boleh mengadakan
stok obat injeksi lagi
2. Tempat pengambilan/ order obat-
obatan terutama injeksi dilakukan
disatu tempat yaitu di instalasi
farmasi rawat inap.
3. Tidak adanya Depo obat disetiap
lantai/unit.
4. Jumlah Apoteker dan tenaga teknis
kefarmasian kurang
5. Entri data ke SIMRS lama
dikarenakan komputer di Instalasi
Farmasi hanya satu unit.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Dibuat tempat/fasilitas Depo obat
disetiap lantai
2. Penambahan jumlah Apoteker dan
tenaga teknis kefarmasian.
3. Penambahan jumlah komputer.
4 Penilaian status pulih sadar Jumlah pasien post anestesi
anestesi yang dilakukan penilaian status
pulih sadar berdasarkan standar
yang ditetapkan
Standar 100%
Jumlah seluruh pasien yang
dilakukan tindakan anestesi
Berdasarkan tabel capaian indikator
disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
tahun 2016 (Juli- Desember 2016),angka
kepatuhan penilaian pulih sadar anestesi
dikamar operasi masih naik turun.
Analisa:
Operasi yang terjadi bersamaan dalam
waktu tertentu sehingga penilaian status
pulih sadartidak dilakukan.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Rapat dengan seluruh petugas kamar
operasi tentang kepatuhan penilaian
status pulih sadar.
2. Menunjuk 1 petugas (misal petugas
RR) sebagai penanggung jawab dalam
memonitoring penilaian status pulih
sadar anestesi.
3. Monitoring dan evaluasi setiap bulan
bersamaan dengan laporan indikator
mutu
5 Kelengkapan laporan Jumlah laporan operasi yang
operasi lengkap dalam satu bulan
Standar 100% Jumlah seluruh pasien yang
dilakukan tindakan operasi
Berdasarkan tabel capaian indikator
disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
tahun 2016 (Juli- desember ), capaian
indikator pada bulan juli sampai september
angka kelengkapan laporan operasi sudah
mencapai 100% tetapi pada bulan oktober
s.d desember terjadi peneurunan.
Analisa:
1. Kepatuhan petugas/operator untuk
mengisi laporan operasi mulai
menurun
2. Jumlah operasi pada bulan oktober s.d
desember meningkat/ banyak.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Menunjuk 1 petugas (misal petugas
RR) sebagai penanggung jawab
dalam memonitoring kelengkapan
laporan operasi.
2. Monitoring dan evaluasi setiap bulan
bersamaan dengan laporan indikator
mutu
6 6.1 Ketersediaan APD Jumlah ruangan / unit yang
menyediakan APD
Standar 60 %
Jumlah seluruh ruangan / unit
yang ada di Rumah Sakit
Berdasarkan tabel capaian indikator
disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
tahun 2016 ( juli s.d desember 2016) angka
ketersediaan APD sudah memenuhi
standar.
Rencana Tindak Lanjut
Menaikkan standar ketersediaan APD yaitu
75%.

6.2.1 Jumlah pasien yang mengalami

Berdasarkan tabel capaian indikator
Kegiatan pencatatan dan Infeksi daerah
pelaporan infeksi disamping dapat disimpulkan pada tahun
nosokomial di rumah sakit Jumlah pasien yang dilakukan 2016 (Juli s.d Desember) angka infeksi
tentang Infeksi Daerah operasi di RS AR Bunda luka operasi adalah 0%.
Operasi (IDO) Prabumulih operasi (IDO)

Standar < 1,5%

Berdasarkan tabel capaian indikator

6.2.2 Jumlah pasien yang mengalami disamping dapat disimpulkan pada tahun
Kegiatan pencatatan dan Infeksi saluran kemih (ISK) 2016 (Juli s.d Desember) angka infeksi
pelaporan infeksi saluran kemih adalah 0%.
nosokomial di rumah sakit Jumlah lama hari pemakaian
tentang Infeksi Saluran dower kateter
Kemih.

Berdasarkan tabel capaian indikator

6.2.3 Jumlah pasien yang mengalami disamping dapat disimpulkan pada tahun
Kegiatan pencatatan dan flebitis karena mikroorganisme. 2016 pada bulan november terdapat 1
pelaporan infeksi kejadian flebitis dan pada bulan desember
nosokomial di rumah sakit Jumlah lama hari pemakaian
terdapat 1 kejadian flebitis.
tentang Flebitis kateter intravena
Analisa :
Standar < 3,5 1. Tindakan pencegahan infeksi
nosokomial belum maksimal
dilakukan
2. Kurangnya sarana dan prasarana seperti
belum tersedianya transparan dress.
3. Kurangnya kontrol/pengawasan dari
Kepala Ruangan.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Sosialisasi SPO bundel pencegahan
flebitis
2. Penyediaan transparan dress.
3. Maksimalkan kontrol / pengawasan dari
Kepala Ruangan.
6.2.4 Jumlah pasien yang mengalami Berdasarkan tabel capaian indikator
Kegiatan pencatatan dan Dekubitus sesuai dengan disamping dapat disimpulkan pada tahun
pelaporan infeksi kriteria inklusi 2016 (Juli s.d Desember) angka dekubitus
nosokomial di rumah sakit adalah 0%.
tentang Dekubitus. Jumlah lama hari tirah baring

Standar 0%
7 Konseling bahaya Jumlah pasien heart failure
merokok pd pasien yang dilakukan edukasi dalam
satu bulan
gagal jantung dws di
ruang rawat inap.
Jumlah seluruh pasien heart
failure yang di rawat inap
dalam satu bulan
Standar 100%
Berdasarkan tabel capaian indikator
disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
tahun 2016 (Juli s.d Desember) konseling
bahaya merokok adalah 100%
Rencana Tindak Lanjut:
Ganti indikator baru karena capaian
indikator sudah baik (100%)
8 IAK 8 Jumlah pasien stroke yang Berdasarkan tabel capaian indikator
Pemberian dilakukan edukasi dalam satu disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
Konseling/Edukasi Pada bulan tahun 2016 (Juli s.d Desember) pemberian
Pasien Stroke Selama konseling pada pasien stroke sudah sesuai
Jumlah seluruh pasien stroke standar 100%.
Dirawat Di Rumah Sakit
yang di rawat inap dalam satu Rencana Tindak Lanjut :
bulan Ganti indikator baru karena capaian
Standar 100% indikator sudah baik (100%)
9 IAK 9 Jumlah pasien AMI yang di Berdasarkan tabel capaian indikator
Peresepan obat beta resepkan obat golongan beta disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
blocker pada pasien AMI blocker sebelum pulang ke tahun 2016 (Juli s.d Desember) peresepan
yang akan pulang rumah obat beta bloker pada pasien AMI yang
akan pulang standar 100%.
Standar 100%
Jumlah seluruh pasien AMI Rencana Tindak Lanjut :
yang di rawat inap dalam satu Ganti indikator baru karena capaian
bulan indikator sudah baik (100%)

10 IAK 10 Jumlah tindakan Sectio Berdasarkan tabel capaian indikator

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
Caesarea (SC) yang pada primigravida usia tahun 2016 (Juli s.d Desember) persentase
dilakukan pada primigravida kehamilan 37-42 minggu tindakan SC pada primigravida hamil usia
usia kehamilan 37-42 dengan bayi posisi normal 37-42 mgg sudah sesuai standar yang
minggu dengan bayi posisi tunggal hidup dalam satu bulan ditetapkan yaitu < 10%.
normal tunggal hidup (tindakan) Rencana Tindak Lanjut:
Tetap lakukan monitoring
Standar < 10% Jumlah seluruh primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu
dengan bayi posisi normal
tunggal hidup dalam bulan yang
sama
11 Pemberian kortikosteroid Pasien anak-anak yang Berdasarkan tabel capaian indikator
untuk pasien ashma anak menerima kortikosteroid disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
yang dirawat di rumah sakit sistemik selama dirawat inap tahun 2016 (Juli - Desember), pemberian
di rumah sakit
kortikosteroid sudah mengalami
Standar 100%
Pasien pediatrik dengan asma peningkatan dan sudah mencapai angka
(usia 2 tahun sampai 17 tahun) 100%, tetapi angkanya masih fluktuatif.
yang keluar rumah sakit Rencana Tindak Lanjut:
dengan diagnosis utama asma 1. Menunjuk 1 petugas sebagai
penanggung jawab dalam
memonitoring dan memberi advise
dokter dalam pemberian
kortikosteroid.
2. Monitoring dan evaluasi setiap bulan
bersamaan dengan laporan indikator
mutu

II. LAPORAN KEGIATAN CAPAIAN INDIKATOR AREA PRIORITAS

No AREA PRIORITAS DEFINISI GRAFIK KEPATUHAN CP Analisa dan Tindak Lanjut

1 HEMOROID KEPATUHAN OBAT:
Obat sedapat mungkin sesuai
CP
KEPATUHAN HARI RAWAT
Jumlah hari rawat berdasarkan
PPK (tidak lebih dari 5 hari)
VARIAN TARIF
Varian tarif yang dinilai adalah
varian tarif pasien BPJS yang
berpotensi dan atau merugikan
RS
2 GE ANAK KEPATUHAN OBAT:
Obat sedapat mungkin sesuai
CP
KEPATUHAN HARI RAWAT
Jumlah hari rawat berdasarkan
PPK (tidak lebih dari 5 hari)
VARIAN TARIF
Varian tarif yang dinilai adalah
varian tarif pasien BPJS yang
berpotensi dan atau merugikan
RS
Berdasarkan tabel capaian indikator
disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
Varian obat, hari rawat, dan tarif sudah
sesuai CP, tetapi pada bulan oktober untuk
obat dan hari rawat belum sesuai CP.
Rencana Tindak Lanjut :
Melakukan monitoring dan penilaian ulang
data kepatuhan CP Hemoroid selama 6
bulan, bila tetap 100% ganti indikator baru.
Berdasarkan tabel capaian indikator
disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
Varian obat, dan tarif berbeda dengan CP
dalam persentase yang cukup bermakna,
sedangkan untuk hari rawat dari bulan
agustus s.d desember sudah mulai ada
peningkatan kepatuhan terhadap CP
Analisa:
1. Di dalam CP baku tidak terdapat
penggunaan obat antibiotik, akan tetapi
dalam penatalaksanaan sehari-hari ada
beberapa kasus yang memerlukan
antibiotik, sehingga membuat varian tarif
menjadi lebih lebar
2. Terdapat perbedaan penatalaksanaan
untuk kasus GE dari bbrp dokter anak -->

3. TONSIL KEPATUHAN OBAT:
Obat sedapat mungkin sesuai
CP
KEPATUHAN HARI RAWAT
Jumlah hari rawat berdasarkan
PPK (tidak lebih dari 5 hari)
VARIAN TARIF
Varian tarif yang dinilai adalah
varian tarif INA-CBGs pada
pasien BPJS yang berpotensi
dan atau merugikan RS
varian obat menjadi lebih lebar
Rencana tindak lanjut
1. Mengkaji ulang CP terutama dalam
penggunaan antibiotik, apabila memang
diperlukan dapat dicantumkan didalam
CP, sehingga batasan terhadap varian tarif
dapat ditekan
2.
Berdasarkan tabel capaian indikator
disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
Varian obat, hari rawat dan tarif telah baik,
tetapi pada bulan januari untuk varian oabt
dan tarif masih tidak sesuai CP.
Rencana tindak lanjut
Tetap lakukan monitoring selama 6 bulan
karena CP Tonsil baru diimplementasikan.
4. SECTIO CAESARIA KEPATUHAN OBAT:
Obat sedapat mungkin sesuai
CP
KEPATUHAN HARI RAWAT
Jumlah hari rawat berdasarkan
PPK (tidak lebih dari 5 hari)
VARIAN TARIF
Varian tarif yang dinilai adalah
varian tarif INA-CBGs pada
pasien BPJS yang berpotensi
dan atau merugikan RS
Berdasarkan tabel capaian indikator
disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
Bulan September dan Oktober terdapat
perpanjangan hari rawat, akan tetapi varian
tarif dan obat tidakterlalu banyak berubah
Analisa:
Pada bulan desember terdapat perpanjangan
waktu rawat dan varian obat, dikarenakan
adanya perdarahan, sehingga diperlukan
evaluasi untuk menilai perdarahan tersebut
berpotensi membahayakan pasien atau tidak
Pada bulan Oktober terdapat perpanjangan
waktu rawat dan varian obat, dikarenakan
adanya perdarahan, sehingga diperlukan
evaluasi untuk menilai perdarahan tersebut
berpotensi membahayakan pasien atau tidak
dan juga terdapat satu pasien yang
mengalami anemia
Rencana tindak lanjut
1. Mengestimasi perkiraan biaya obat-
obatan ekstra secara jelas yang
diperlukan untuk mengatasi
kemungkinan perdarahan pada pasien
post dilakukan tindakan, untuk
kemudian dicantumkan dalam CP
2. CP dan SPM perlu di revisi ulang
terutama obat..
3. Tetap lakukan monitoring selama 6
bulan karena CP TOnsil baru
diimplementasikan
5. HEART FAILURE KEPATUHAN OBAT: Berdasarkan tabel capaian indikator
Obat sedapat mungkin sesuai disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
CP Bulan Desember s.d Februari varian obat,
hari rawat, dan tarif sudah sesuai CP
KEPATUHAN HARI RAWAT
Jumlah hari rawat berdasarkan Rencana tindak lanjut
PPK (tidak lebih dari 5 hari) Ganti area prioritas yang lebih problem
prone.
VARIAN TARIF
Varian tarif yang dinilai adalah
varian tarif INA-CBGs pada
pasien BPJS yang berpotensi
dan atau merugikan RS

II. LAPORAN KEGIATAN CAPAIAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Berikut ini laporan kegiatan capaian indikator Area Manajemen RS AR Bunda Prabumulih pada trimester ke III (Juli-Desember 2016).

No Judul Indikator Mutu Formula Capaian Indikator Analisa dan Tindak Lanjut

1 IAM I Jumlah kekosongan stock obat Berdasarkan tabel capaian indikator disamping,
Ketersedian alkes dan obat -obatan life saving yang ada di dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2016 (Juli-
penting (emergency) di IGD perbulan Desember), terjadi peningkatan kelengkapan
ruang resusitasi IGD obat-obat life saving di IGD akan tetapi belum
 Jumlah stock obat-obatan life
saving yang ada di IGD
perbulan
2 Ketepatan waktu pengiriman Jumlah Laporan Bulanan yang
laporan kegiatan rumah sakit dikirim tanggal 10 bulan
(RL 5.1) ke Dinas Kesehatan berikutnya
Provinsi Sumatera Selatan
Jumlah Laporan Bulanan yang
Target 100% seharusnya dikirim tanggal 10
bulan berikutnya
sepenuhnya lengkap (100%) ada yaitu morphin
injeksi.
Analisa:
Pada bulan Juli belum ada sosialisasi standar
obat life saving yang telah baku. Pada bulan
agustus dan September standar sudah ada tetapi
ketersediaan obat masih ada yang kosong
(Morphin Injeksi)
Rencana Tindak Lanjut :
1. Koordinasi dengan farmasi tentang
ketersediaan obat life saving pada shift malam.
2. Membuat penjadwalan secara tertulis
penanggungjawab ketersediaan obat life saving
pada shift jaga malam
Berdasarkan tabel capaian indikator disamping,
dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2016 (Juli-
Desember), pelaporan kegiatan rumah sakit ke
Dinkes Provinsi SUMSEL sudah tepat waktu
(sebelum tanggal 10 bulan berikutnya).
Rencana Tindak Lanjut :
Ganti indikator baru karena capaian indikator
selama 6 bulan sudah baik (100%)
3 Insiden tertusuk jarum
Target 0%
Angka kejadian tenaga
kesehatan yang tertusuk jarum
Jumlah tenaga kesehatan yang
tertusuk jarum selam 1 bulan
Berdasarkan tabel capaian indikator disamping,
dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2016 (Juli-
September), masih ada insiden petugas tertusuk
jarum.
Analisa :
Kurangnya kesadaran dari petugas pentingnya
penggunaan APD dalam melaksanakan
tugasnya, dan petugas bekerja masih belum
sepenuhnya patuh pada SPO
Rencana Tindak Lanjut :
1. Sosialisasi ulang SPO penggunaan APD
secara berkala
2. Membuat pamflet/poster yang mengingatkan
petugas akan bahaya tertusuk jarum

4 Pemanfaatan alat Jumlah bayi yang dilakukan Berdasarkan tabel capaian Indikator disamping
otoacoustic pemeriksaan OAE yang dicatat pemanfaatan alat oto acoustic emission (OAE)
emission (OAE). Jumlah sesuai dengan indikasi dalam 1 belum sesuai standar yang ditetapkan.
bayi deteksi dini gangguan bulan Analisa ;
pendengaran pada bayi baru 1. Kurangnya kesadaran staf untuk sosialisasi/
lahir Jumlah seluruh bayi yang lahir promosi pentingnya deteksi dini gangguan
dalam bulan yang sama pendengaran pada bayi baru lahir
Target 100% 2. Pertimbangan untuk memberikan reward
untuk staf yang ikut melaksanakan program
3. Saat ini WHO masih memasukkan ke dalam
program pilihan.
Rencana tindak lanjut
1. Meningkatkan kesadaran staf pentingnya
deteksi dini gangguan pendengaran pada bayi
baru lahir sebagai bagian dari program
peningkatan pelayanan Rumah Sakit karena
baru di Rumah Sakit AR Bunda ada

5 Kepuasan Pelanggan Jumlah pasien yang
(Target 80%) menyatakan puas terhadap
pelayanan rumah sakit (indeks
kepuasan > 3) dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang
disurvey dalam bulan yang
sama
6 Harapan dan kepuasan Jumlah pegawai yang
staf menyatakan puas terhadap
(Target 80%) elemen elemen tingkat
kepuasan pegawai yang
ditetapkan rumah sakit (indeks
kepuasan 3) dalam 1 tahun
(orang).
Jumlah seluruh pegawai yang
Pelayanan OAE di Prabumulih.
2. Mewajibkan semua bayi yang lahir di rumah
sakit AR Bunda Prabumulih termasuk bayi
yang dirawat di neonatus < 30 hari untuk
menggunakan OAE karena OAE merupakan
tindakan yang tidak beresiko.
Berdasarkan tabel capaian indikator disamping,
dapat disimpulkan bahwa pada trimester ke III
(Juli-September), kepuasan pelanggan masih
belum mencapai target (80%)
Analisa :
Keluhan pelanggan terutama masalah rasa aman
memarkir kendaraan, kemampuan memberikan
penjelasan tentang obat dan keramahan petugas
BPJS (skor capaian kepuasan paling rendah
yaitu < 65%)
Rencana Tindak Lanjut :
1. Berkoordinasi dengan unit terkait (Satpam,
Parkir, Farmasi dan petugas BPJS) untuk
lebih meningkatkan kinerja
2. Evaluasi SPO di unit terkait
3. Seluruh unit terkait harus bekerja sesuai SPO
Bulan Juni tahun 2016 Berdasarkan tabel capaian indikator disamping,
dapat disimpulkan bahwa kepuasan staf masih
dibawah target yang ditetapkan Manajemen RS
(80%)
Analisa :
Kompensasi merupakan elemen penilaian
kepuasan yang paling rendah capaiannya (yang
menyatakan kurang 18,4%). Apabila
dibandingkan dengan survey langsung di
disurvey dalam periode yang lapangan masih terdapat ketidaksinkronan
sama antara data hasil survey dengan jawaban
wawancara langsung ke staf.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Mengubah metode penilaian menjadi lebih
sederhana sehingga mudah dipahami oleh
responden (staf)
2. Melakukan survey ulang dengan
menggunakan metode baru
3. Selain menggunakan metode survey
tertulis, survey juga dilakukan dengan
wawancara langsung dengan metode
sistematis sehingga data dapat dicross
check

Bulan Desember tahun 2016

Berdasarkan tabel capaian indikator disamping,

dapat disimpulkan bahwa kepuasan staf masih
dibawah target yang ditetapkan Manajemen RS
(80%)
Analisa :
Kompensasi merupakan elemen penilaian
kepuasan yang paling rendah capaiannya (yang
menyatakan kurang 20,4%). Apabila
dibandingkan dengan survey langsung di
lapangan masih terdapat ketidaksinkronan
 Bulan juni tahun 2016 antara data hasil survey dengan jawaban
wawancara langsung ke staf.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Mengubah metode penilaian menjadi lebih
sederhana sehingga mudah dipahami oleh
responden (staf)
2. Melakukan survey ulang dengan
menggunakan metode baru
3. Selain menggunakan metode survey tertulis,
survey juga dilakukan dengan wawancara
langsung dengan metode sistematis sehingga
data dapat dicross check

Bulan Desember tahun 2016

7.1 Trend 10 besar diagnose dan Trend 10 Penyakit Terbanyak Berdasarkan tabel capaian indikator disamping,
data demografi yang periode Juli-Desemberr 2016 dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2016 (Juli-
bersangkutan Pasien Rawat Inap Desember), pasien rawat inap yang paling
banyak dirawat di RS AR Bunda adalah pasien
dengan diagnosa Diare, Gastritis dan ISPA
(Inspeksi Saluran Pernapasan Akut).
7.2 Trend 10 besar diagnose dan Trend 10 Penyakit Terbanyak Berdasarkan tabel capaian indikator disamping,
data demografi yang periode Juli-September 2016 dapat disimpulkan bahwa pada trimester ke III
bersangkutan Pasien Rawat Jalan (Juli-September), pasien yang paling banyak
terdata pada kunjungan rawat jalan di RS AR
Bunda adalah pasien dengan diagnosa ISPA
(Infeksi Saluran Pernapasan Akut), Gastritis,
Asma, Demam dan Diabetes.
8 IAM 8 Jumlah kumulatif waktu Berdasarkan tabel capaian disamping pada
Ketepatan waktu pembayaran tagihan oleh BPJS tahun 2016 periode Oktober- Desember
pembayaran tagihan yang diamati dalam satu bulan ketepatan waktu pembayaran piutang
(piutang) oleh Perusahaan
perusahaan belum mencapai standar.
Jumlah total pembayaran
Target 100% tagihan dari seluruh perusahaan Rencana Tindak Lanjut :
yang diamati dalam satu bulan 1. Monitoring ketepatan pembayaran piutang
perusahaan
2. Bagian Adm & Piutang perusahaan selalu
berkoordinasi dengan perusahaan rekanan.

9 IAM 9 Jumlah kepatuhan petugas Berdasarkan tabel capaian indikator disamping,

Kepatuhan petugas dalam dalam menggunakan APD di dapat disimpulkan bahwa pada tahun 2016
menggunakan Alat ruangan / unit ( Juli- Desember) kepatuhan petugas dalam
Pelindung Diri (APD) di meggunakan APD sudah mulai mengalami
Jumlah petugas yang
ruangan menggunakan APD di ruangan / peningkatan tetapi belum sesuai standar yaitu
unit 100%
Standar 100% Analisa :
1. Masih kurangnya kesadaran petugas untuk
menggunakan APD
2. Sosialisasi ulang pentingnya penggunaan
APD ke seluruh staf.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Sosialisasi ulang penggunaan APD
2. Monitoring dan pengawasan dari Kepala
Ruangan/ Unit dalam pemakaian APD.
3. Monitoring dan pengawasan dari Kepala
Ruangan/ Unit ketersediaan APD diruangan.
III. LAPORAN KEGIATAN CAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Berikut ini laporan kegiatan
menandatangani lembarcapaian indikatorvia
komunikasi Sasaran Keselamatan
telepon di Pasien RS AR Bunda Prabumulih pada trimester ke III (Juli-Desember 2016).
tahun 2016 (Juli-desember) belum sesuai
komunikasi via telepon di CPPT
standar 100%.
CPPT. Analisa :
Standar 100% Jumlah seluruh dokter yang
Staf medis dan paramedis belum terbiasa
menandatangani lembar
komunikasi via telepon di melakukan pengecekan form perintah lisan
CPPT. dalam waktu 1X24 jam.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Aktif mengingatkan dokter untuk
tanda tangan terutama pada saat jam
visite pagi
2. Tetap lakukan monitoring
3 SKP 3 Jumlah insiden (yang terkena Berdasarkan tabel capaian indikator
Kejadian kesalahan KNC/KTD) dalam dispensing disamping tidak ada kejadian kesalahan
dispensing obat obat dispensing obat.
Rencana Tindak Lanjut
Standar 0% Jumlah pasien yang
mendapatkan obat. Tetap lakukan monitoring

4 SKP 4 Prosedur operasi yang Berdasarkan tabel capaian indikator

Kepatuhan melaksanakan dilakukan proses time out. disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
proses time out tahun 2016 ( Juli-Desember), masih sering
Seluruh prosedur operasi terjadi ketidak patuhan petugas dalam
Standar 100%
melaksanakan proses chek list keselamatan
pasie
Analisa:
1. Operasi yang terjadi bersamaan dalam
waktu tertentu sehingga tidak teliti
dalam melengkapi terutama blangko
sign out
2. Lalai melengkapi blangko sign out
Rencana Tindak Lanjut :
1. Rapat dengan seluruh petugas kamar
operasi tentang kepatuhan
melaksanakan chek list keselamatan
pasien di kamar operasi
2. Buat kesepakatan bersama seluruh staff
kamar operasi untuk patuh dalam
melakukan proses chek list keselamatan
pasien

5 SKP 5 Jumlah staf keperawatan yang
Angka kejadian dekubitus seharusnya melakukan seluruh
langkah pencegahan dekubitus
Standar 0% berdasarkan bundel
Jumlah staf keperawatan yang
melakukan seluruh langkah
pencegahan dekubitus sesuai
bundel
3. Mengikuti setiap tahap demi tahap dari
pelaksanaan cheks list
4. Aktif mengingatkan dokter terutama
untuk disiplin dalam pengisian list
terutama fase sign out
5. Menunjuk 1 petugas (misal petugas RR)
sebagai penanggung jawab dalam
memonitoring kelengkapan check list
sebelum pasien pindah ruagan
6. Monitoring dan evaluasi setiap bulan
bersamaan dengan laporan indikator
mutu
Berdasarkan garfik capaian disamping
angka kejadian dekubitus sesuai standar
yang ditetapkan
Rencana Tindak Lanjut
Mengganti indikator baru, yang lebih
problem prone
6 SKP 6 Jumlah pasien jatuh selama Berdasarkan tabel capaian indikator
Insiden pasien jatuh selama sebulan disamping, dapat disimpulkan bahwa pada
perawatan rawat inap di tahun 2016 masih ada insiden pasien jatuh.
rumah sakit Jumlah pasien dirawat menurut Analisa :
bangsal perawatan dalam bulan 1. Jarak kamar pasien yang potensial
Standar 0% yang sama
mengalami resiko jatuh masih jauh
dari nurse station
2. Ketidakpatuhan pasien terhadap
himbauan petugas
3. Keluarga masih sering meninggalkan
pasien resiko jatuh sendirian tanpa
melapor kepada petugas jaga
4. Tidak adanya koordinasi antar
keluarga yang menjaga pasien yang
mengalami potensial resiko jatuh
Rencana Tindak Lanjut :
1. Untuk pasien yang potensial mengalami
resiko jatuh sedapat mungkin
ditempatkan pada kamar yang dekat
dengan nurse station
2. Membuat poster / pamplet tentang
himbauan akan bahaya resiko jatuh di
ruang rawat inap.

IV. LAPORAN KEGIATAN CAPAIAN INDIKATOR KINERJA UNIT TAHUN 2016

No Judul Indikator Mutu Formula Capaian Indikator Analisa dan Tindak Lanjut

1 IKU 1 Jumlah seluruh tenaga dokter Berdasarkan tabel capaian indikator

Pemberi pelayanan rawat dan perawat yang bertugas disamping pemberi pelayanan pelayanan
inap dirawat inap sudah memenuhi standar 100%
Analisa
Standar 100% Jumlah tenaga dokter dan Diruang rawat inap jumlah pemberi
perawat yang memberi pelayanan rawat inap: perawat masih
pelayanan diruang rawat inap belum memenuhi standar 100 %
yang sesuai dengan ketentuan Rencana Tindak Lanjut :
Penambahan jumlah perawat diruangan
sesuai dengan jumlah kebutuhan perawat
yand ditetapkan agar pelayanan kepada
pasien lebih maksimal
2 IKU 2 Jumlah pasien rawat inap Berdasarkan grafik capaian disamping
Dokter penanggung jawab dengan DPJP dokter pemberi pelayanan rawat inap
pasien rawat inap (DPJP) sudah memenuhi standar yaitu 100%
Standar 100% Jumlah seluruh pasien rawat Analisa :
inap dalam 1 bulan Pasien rawat inap sudah 100% mempunyai
DPJP.
3 IKU 3 Jenis-jenis pelayanan rawat Berdasarkan grafik capaian indikator
Ketersediaan pelayanan inap spesialistik yang ada disamping ketersediaan pemberi pelayanan
rawat inap rawat inap sudah memenuhi standar 100%.
Minimal kesehatan anak, penyakit dalam,
Standar 100% kebidanan dan bedah.

4 IKU 4 Jumlah pasien yang divisite Berdasarkan grafik capaian indikator

Jam visite dokter spesialis
Standar 100%
dokter spesialis disamping jam visite dokter spesialis
belum memenuhi standar 100%
Jumlah pasien yang Analisa :
seharusnya divisite dokter 1. Di ruang shafa jam visite dokter
spesialis spesialis sudah mencapai standar
100%
2. Angka visite dokter spesialis masih
fluktuatif.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Tetap lakukan monitoring
5 IKU 6 Jumlah pasien operasi dengan Berdasarkan grafik capaian disamping
Kejadian infeksi pasca infeksi angka kejadian infeksi pasca operasi pada
operasi tahun tahun 2016 telah sesuai standar yaitu
Jumlah pasien operasi dalam 1 < 1,5 %
Standar < 1,5 % bulan

6 IKU 6 Jumlah pasien ranap yang Berdasarkan tabel capaian indikator

Angka kejadian infeksi
nosokomial flebitis
Standar < 3,5
terkena infeksi nosokomial disamping dapat disimpulkan bahwa
dalam 1 bulan diruang al wardah masih terjadi infeksi
nosokomial yaitu 1 %, diruang ibnu sina
Jumlah pasien ranap dalam 1
bulan 0,24%, dan diruang marwah angka
kejadian flebitis 0,64 %.
Analisa :
1. Tindakan pencegahan infeksi
nosokomial belum maksimal
dilakukan
2. Kurangnya sarana dan prasarana
seperti belum tersedianya transparan
dress.
3. Kurangnya kontrol/pengawasan dari
Kepala Ruangan.
Rencana Tindak Lanjut :

7 IKU 7
Tidak adanya kejadian
pasien jatuh yang berakibat
kecacatan/kematian
Standar 100%
Jumlah pasien yang jatuh yang
berakibat kecacatan/kematian
Jumlah pasien ranap dalam 1
bulan
1. Sosialisasi SPO bundel pencegahan
flebitis
2. Penyediaan transparan dress.
3. Maksimalkan kontrol / pengawasan dari
Kepala Ruangan.
Berdasarkan grafik capaian disamping
tidak ada kejadian pasien jatuh yang
menyebabkan kecacatan/kematian sudah
memenuhi standar yaitu 100%
8 IKU 8 Jumlah kejadian kematian
Kematian pasien > 48 jam pasien rawat inap > 48 jam
Standar < 0,24% dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien dalam 1
bulan
Berdasarkan grafik capaian disamping
kematian pasien > 48 jam tidak memenuhi
standar yang ditetapkan yaitu < 0.24%
Analisa :
1. Angka kematian pasien > 48 jam di
ruang al wardah mencapai 0,93%
2. Pasien yang dirawat di ruang al wardah
yang meninggal > 48 jam yaitu pasien-
pasien yang dibawa ke RS prognosanya
sudah buruk.
Rencana Tindak Lanjut :
Meningkatkan kemampuan staf/perawat
dengan pelatihan PPGD/BTCLS

9 IKU 9 Jumlah pasien pulang paksa Berdasarkan garfik capaian disamping

Kejadian pulang paksa dalam 1bulan angka kejadian pulang paksa pada tahun
Standar < 5% Jumlah pasien yang dirawat 2016 tidak memenuhi standar yang
dalam 1 bulan
ditetapkan yaitu < 5%
Analisa:
1. Pasien yang dirawat yang minta
pulang paksa adalah pasien umum.
2. Faktor biaya adalah penyebab utama
pasien pulang paksa
Rencana Tindak Lanjut
Edukasi orang tua/keluarga pasien bahaya/
efek jika pengobatan tidak selesai
10 IKU 10 Jumlah pasien TB yang Berdasarkan grafik capaian disamping
Pasien rawat inap dengan ditangani dengan strategi TB apasien rawat inap TB yang ditangani
TB yang ditangani dengan DOTS dengan strategi TB DOTS masih belum
strategi TB DOTS Jumlah pasien TB dalam 1
memenuhi standar yang ditetapkan yaitu
bulan
100%
Analisa:
Belum dilaksanakannya program TB
DOTS oleh dokter Spesialis Penyakit
Dalam
Rencana tindak lanjut :
Sosiallisasi ulang dengan dokter Spesialis
Penyalit Dalam tentang program TB
DOTS di RS AR Bunda Prabumulih

Prabumulih, Januari 2016

dr. Dwi Prawitasari, Sp. THT-KL

Ketua Komite PMKP