COAGULOPATIAS

Doenas hemorrgicas provocadas pela alterao no mecanismo de coagulao.

Classificao das Coagulopatias:

- Coagulopatias congnitas/hereditrias/primrias como as hemofilias, doena e von Willebrand e

deficincias dos fatores (todos eles, de I a XII: I, II, V, VI, VII, X, XI, XII, XIII);

- Coagulopatias adquiridas/secundrias, tais como por deficincia na sntese dos fatores, nas doenas
hepticas, na coagulao intravascular disseminada (CIVD) e por inibidores adquiridos da coagulao.

Geralmente os fatores VIII e IX so os fatores mais comumente alterados.

Modos de Herana:

- Deficincia do fator VII autossmica recessiva, assim como muitas outras.

- Deficincia de fator VIII e IX (hemofilias A e B) so coagulopatias ligadas ao X.

1. Hemofilias

Existem 3 tipos:

- Hemofilia A (deficincia de fator VIII);

- Hemofilia B (deficincia de fator IX);

- Hemofilia C (deficincia de fator XI; bem menos comum/rara).

1.1. Classificao

As hemofilias A e B so classificadas de acordo com os nveis plasmticos dos fatores em leve, moderada
e grave.

- Hemofilias leves possuem nveis plasmticos dos fatores entre 5 e 30%, nelas acidentes hemorrgicos
espontneos so raros.

- Hemofilias moderadas possuem nveis plasmticos de fatores entre 1 e 5%, nelas os acidentes
hemorrgicos espontneos so infrequentes sendo que os acidentes provocados podem ser graves.

- Hemofilias graves possuem nveis plasmticos dos fatores menores que 1%, nelas acidentes
hemorrgicos espontneos so frequentes (presentes j na infncia, ao engatinhar e andar).

1.2. Quadro Clnico

Hemartroses (sangramentos intra-articulares de repetio, o que pode inclusive levar a uma hipotrofia
muscular da perna pela sinusite ->artropatia hemoflica; o raio-X revela j deformidade ssea);

Hematomas (leses arroxeadas e profundas, que retm coleo de sangue palpao; diferenciar de
equimose que so leses arroxeadas superficiais, e no profundas);

Hemorragias de cavidade oral;

Hematria;

Hemorragia gastrointestinal;

Hemorragia do sistema nervoso central;

Hemorragia peri- e ps-operatria;

Frequentemente, sndrome anmica devido perda de sangue continua e repetida (geralmente anemia
ferropriva, que uma anemia carencial);

Sintomas mais raros podem ser hemotrax, hemoperitnio e hemopericrdio.

1.3. Diagnstico Laboratorial

TTPA elevado (relao > 1,3)

Teste da mistura corrige relao (se problema for dosagem) ou no (se problema for presena de
inibidores)

Dosagem de fatores de coagulao VIII, IX e XI para hemofilia A (mais comum), hemofilia B e hemofilia C
(mais rara), respectivamente, o que depende da histria que voc tem do seu paciente: se tiver
hereditariedade pra hemofilia A, j vai direto pra A sem precisar dosar logo de cara para as outras duas
hemofilias (B e C).

Hemograma

Contagem de reticulcitos

Sorologia completa (++ HBV, HCV, HIV, HTLV1 e 2, sfilis)

Funo heptica (todos os fatores so armazenados e sintetizados no fgado, com exceo do fator VIII
que apenas tem passagem pelo rgo).

OBS.: Como alguns hemoflicos podem desenvolver defeitos na quantidade de fatores circulantes por
inibio adquirida, necessrio tambm, dependendo do caso, pedir pesquisa de anticorpos inibidores
para determinados fatores de coagulao ( obrigatrio pedir pesquisa de anticorpos de inibidores
quando paciente j tomou concentrado de fatores, ou j recebeu transfuso).

OBS.2: Exames devem ser repetidos em intervalos regulares (maioria 1x por ano).

1.4. Tratamento

Equipe multidisciplinar (de mdicos a outros profissionais da sade).

Podem ser ofertados concentrados do fator deficiente.

Terapia Gnica (substituio intra-tero da sequncia de DNA contendo o gene relacionado patologia
por uma sequncia normal, sendo utilizada em vrias doenas hematolgicas hereditrias)

O tratamento no caso de hemofilia A, diante de hemartroses, hematoma ou hemorragia digestiva,

consiste na administrao de Fator VIII, de forma que a dosagem do mesmo seja elevada de 30 a 50%. J
em caso de sangramento em lngua ou retrofaringe, deve-se administrar fator buscando elevao de 40 a
60%, enquanto em hemorragias de sistema nervoso central e cirurgias, visa-se elevao de 80 a 100%, e
em hematria, a 50%.

- Clculo da dose: Peso do paciente (kg) x (Valor a ser alcanado Dosagem do fator no Paciente). A dose
dever ser dividida por 2 e administrada de 12 em 12 h.

1.5. Complicaes

- Desenvolvimento de Inibidores;

- Incapacidades ortopdicas;

- Artropatia hemoflica;

- Contaminao com doenas infecciosas (ex. doenas hepticas crnicas);

- Alteraes imunolgicas.

OBS.: Principais complicaes consistem na presena de inibidores, sendo os fatores de risco presena
de tais inibidores as grandes delees (uma vez que quadros mais graves de hemofilia, geralmente esto
relacionadas a tais grandes delees, sendo provvel que tais pacientes j tenham recebido concentrados,
por exemplo, aumentando a chance de desenvolvimento de inibidor).

# Deve-se suspeitar do desenvolvimento de inibidores se:

- Resposta inadequada administrao do fator, como, por exemplo, no cessao do sangramento;

- Sangramento grave em paciente sem histria prvia ou familiar;

- No normalizao do TTPa.

Em caso de paciente com presena de inibidores, estes devem ser removidos ou bloqueados para, que,
s assim, o sangramento cesse. Nestes casos, pode-se realizar plasmaferese, gamaglobulina,
corticoterapia ou imunossupressor, tanto em casos de hemofilia quanto em Doena de Von Willebrand.
Alm disso, costuma-se realizar doses aumentadas do fator a ser administrado, sendo, contudo, mais
importante a remoo/bloqueio dos inibidores.

2. Doena de Von Willebrand

Grupo heterogneo de transmisso hereditria de carter autossmico dominante ou recessivo

Alterao no fator VIII, de forma semelhante hemofilia A fator VIII forma juntamente com o fator Von
Willebrand (Fator vW) um complexo, protegendo o fator VIII da descarboxilao, dessa forma, diante de
uma atuao deficitria do fator vW, o fator VIII tambm atingido.

2.1. Quadro Clnico

Em sntese, as caractersticas da Molstia de Von Willebrand so:

- Fator VIII alterado como na Hemofilia A;

- Fator vW quantitativa e/ou qualitativamente alterado;

- Anormalidade qualitativa Glicoprotena Ib (1b) Agregao plaquetria deficitria;

- Pode afetar os dois sexos (diagnstico mais frequente no sexo feminino);

- Sangramento muco-cutneo leve a moderado;

- Alguns pacientes so assintomticos;

- Tempo de sangramento quase sempre aumentado;

- Agregao plaquetria aumentada no IIb, diante da utilizao de baixa dose de ristocetina;

- Adeso plaquetria ausente ou reduzida;

# Vale ressaltar que, na Doena de Von Willebrand, alterao da Gp1b vai dificultar a adeso e a agregao
plaquetria, resultando assim em sintomas do distrbio da hemostasia primria. Alm disso, uma vez que,
como anteriormente mencionado, h tambm deficincia de fator VIII secundria s alteraes
relacionadas ao Fator vW, estaro tambm evidenciados sintomas do distrbio da hemostasia secundria.
Dessa forma, diante de sintomas coexistentes de distrbios da hemostasia primrios e secundrios, deve-
se pesquisar Doena de von Willebrand, sendo um diagnstico diferencial a hemofilia.

2.2. Caractersticas relacionadas hereditariedade:

Me normal + Pai hemoflico (doena ligada ao cromossomo X): Todas as filhas sero portadoras e todos
os filhos sero normais;

Me hemoflica + Pai normal: 25 % de chance de filha portadora, 25% de filha normal, 25% de filho
hemoflico e 25% de filho normal;

2.3. Diagnstico

TTPA alterado + Teste da mistura + Dosagem de fator VIII + Cofator da Ristocetina (cofator da ristocetina
o vW, o qual se encontrar diminudo na Doena de vW)

OBS.: Caso o cofator da ristocetina encontre-se dentro dos valores normais, o diagnstico, diante das
alteraes nos outros exames solicitados, seria hemofilia.

2.4. Classificao da Doena de Von Willebrand

 2.5. Tratamento

O tratamento da Doena de Von Willebrand, assim como das hemofilias, consiste na reposio
do fator deficiente;

Administrao de concentrado de Fator VIII Y ou de Fator vW, sendo tambm til a

administrao de DDVAP (desmopressina).

Pacientes com inibidor: geralmente utiliza-se fatores recombinantes.

# Cuidados Gerais:

- Em pacientes do sexo feminino, convm utilizao de ACOH aumenta os valores de fator vW

circulante, culminando com alguma melhora no quadro, alm de, de forma contnua,
amenorreia.

- Imunizao do paciente, seguindo o calendrio habitual, alm de vacinao contra hepatite A;

- Antes de administrar qualquer substncia IM, deve-se, antes, repor o fator deficiente, em
funo do risco de sangramento, assim como antes de tratamentos odontolgicos.

3. Prpuras

Alteraes da fase primria da hemostasia que levam a sangramentos

Dependem de alterao do endotlio vascular e plaquetas

Divididas em 2 grandes grupos:

3.1. Prpuras Vasculares

Doenas que se manifestam por alterao da integridade vascular

Alterao:
- Do tecido de suporte (colgeno), onde a plaqueta adere.

- Nas estruturas vasculares, as chamadas vasculites.

Geralmente causadas por alteraes na permeabilidade do vaso.

Classificao: Primrias (hereditrias) ou Secundrias (adquiridas)

a) Primrias/Hereditrias

Telangectasia hereditria hemorrgica ou Rendu-Osler-Weber

Hemangioma Cavernoso Gigante ou Sndrome de Kasabach-Merrit

Doena congnita do tecido conjuntivo (Prpura simples, Sndrome de Marfan, Osteognese imperfeita,
Pseudoxantoma elstico, Sndrome de Fabry, Sndrome de Ehlers-Dantos)

b) Secundrias/Adquiridas:

Por aumento da fragilidade vascular (alteraes da parede)

- Prpura senil

- Prpura mecnica

- Prpura ortosttica

- Prpura metablica

- Excesso de corticoides

- Hormonal

- Infecciosas

- Emblicas (embolia gordurosa, sptica e tumoral)

- Traumticas

- Alrgicas e/ou inflamatrias

- CIVD

- Relacionada ao uso de medicamentos

3.2. Prpuras Plaquetrias

Classificao:

- Primrias (hereditrias) ou secundrias (adquiridas)

- Qualitativas (defeitos na estrutura dos fatores de coagulao ou presena de anticorpo inibidor) ou

quantitativas (aumento ou diminuio dos fatores de coagulao).

Quantitativas: Trombocitopnicas (Idioptica, imunolgica ou Imunomediada - PTIs);

Qualitativas: Trombopticas.

3.2.1. Prpuras Trombopticas

a) Classificao
 a.1) Por falta de produo:

# Congnitas:

-Sndrome de Fanconi e variantes

-Sndrome do TAR: sndrome da ausncia total do rdio, geralmente acompanhada de trombocitopenia.

-Por infeces, virais ou bacterianas, sendo mais comuns as infeces virais

- Por uso de drogas

#Adquiridas:

- Primrias: Anemia aplstica, causada de forma hereditria

- Secundrias:

Infeces;
Drogas que agem na medula e impedem a produo de megacaricitos ou produzem megacaricitos
ineficazes, sem plaquetognese;
Agentes qumicos e fsicos;
Infiltraes.

a.2) Por Produo Ineficaz

# Congnitas:

- Plaquetopenia hereditria

- Doena de May-Hegglin

- Sndrome de Wiscott-Aldrich

# Adquiridas :

- Deficincia de Folatos e Vitamina B12

- Sndrome de Di Guglielmo

- Hemoglobinria paroxstica noturna

- Estados pr-leucmicos;

- Mielodisplasia

- Doena de Gaucher

- Aumento de destruio de plaquetas (mais freqente, correspondem a 80-90%)

b) Mecanismos de destruio plaquetria

b.1) Mecanismo Imune

Auto-imune: Prpura Trombocitopnica Imunolgica ou Idioptica (PTI)

Aloimune (principalmente a ps-transfusional e a neonatal, quando a me passou o anticorpo pela

placenta e pelo cordo umbilical)
Associado a outras doenas

Devido a drogas: algumas drogas so capazes de ativar mecanismos imunolgicos que levam ao
reconhecimento e destruio de plaquetas no sistema retculo-endotelial.

b.2) Mecanismo No Imune (5-10%)

H aumento da destruio sem mecanismos imunolgicos envolvidos.

# Consumo isolado de plaquetas (principalmente em pacientes de UTI, pacientes graves)

- PTT (prpura trombocitopnica trombtica): muito associada com IRA e com septicemia, que vai levar
coagulao intravascular disseminada (CIVD)

- Sndrome hemoltica-urmica: hemlise e alterao renal (em pacientes com insuficincia renal aguda
ou agudizao de IRC)

- Vasculites: processos auto-imunes, principalmente LES ativado

- Prteses valvares: o impacto mecnico na prtese pode levar grande destruio de plaquetas e
hemcias (dependendo do tipo de prtese e local).

# Consumo associado de plaquetas a alguma doena de base

- Leso tecidual

- Veneno de cobra

- Complicaes obsttricas (na pr-eclmpsia e sndrome HELLP, por exemplo)

- Neoplasia

- Infeces

- Hemlise intravascular

c) Apresentao laboratorial

# Plaquetometria:

- Plaquetopenia (trombocitopenia): < 150.000

# Plaquetograma:

- VPM (volume plaquetrio mdio): aumentado (plaquetas macrocticas)

- PDW (Amplitude de Distribuio de Plaquetas): aumentado (heterogeneidade de tamanhos)

d) Diagnsticos provveis:

PTI

Infeces HIV

Hipoplasia seletiva

Hiperesplenismo hepatite

Pr-eclampsia
 e) Tratamento

No h tratamento especfico ir depender da causa (ex.: se for por medicao, suspend-la)

3.2.2. Prpuras Trombocitopnicas

Definidas a partir a partir da presena de megacaricitos plaquetognicos (liberando plaquetas) na

medula por meio do mielograma.

OBS.: Nas prpuras trompocitopnicas, principalmente as Imunolgicas ou Imunomediadas, onde ocorre

o sequestro plaquetrio e hemlise, aumenta-se a demanda por novas plaquetas. Para compensar,
plaquetas jovens e seus precursores, os megacaricitos, comeam a ser liberados na circulao perifrica.

a) Classificaes

a.1) Grau de severidade

Leve: mais que 80.000 plaquetas

Moderada: entre 50.000-80.000 plaquetas

Severa: abaixo de 50.000 plaquetas

OBS.: a ocorrncia de sangramento depender de outros fatores e no s do nmero de plaquetas.

a.2) Agudas e Crnicas

# PTI aguda:
- Evoluo recente (< 3 meses)
- Comum em crianas de 2 a 6 anos
- Acontecem principalmente no Outono e Inverno Relacionadas s IVAS, ocorrendo geralmente aps 3
semanas
- Durao: 4 a 6 semanas
- Em geral, autolimitada: 80% tem remisso espontnea
- Formas fatais: so fulminantes, porm raras.

# PTI crnicas:
- Durao: 12 meses ou com recadas
- Mulheres ente 20 e 45 anos
- Associao com colagenoses, linfomas, HIV, HCV, esteatose/cirrose heptica
- Concentrao plaquetria variando entre 20.000-50.000
- Dificilmente revertida Paciente geralmente fica com plaquetopenia pro resto da vida.

OBS.: Prpura com 3-12 meses de evoluo chamada de persistente.

b) Manifestaes Clnicas:

Pode ser assintomtica

Pequeno sangramento de pele e mucosas: petquias e/ou equimoses so frequentes.

Sangramento intensos: hematmese, melena, etc.

Sangramento espontneo, mas comum aps traumas (extrao dentria ou intervenes cirrgicas).

Raa: mais frequente na raa branca

Idade: qualquer, mais comum na criana e adolescente.

Sexo: mais frequente no sexo feminino.

c) Diagnstico:

Dado por alterao de hemostasia primria!

- Contagem de plaquetas < 150.000/mm;

- Alargamento de TS (no um dado muito confivel);

- Reduo de cogulo (pela literatura, porm no considerado na prtica ambulatorial);

- Investigao de outras infeces e doena autoimune;

- Mielograma: feito apenas na presena de alterao hematolgica associada e em paciente > 60 anos,
pois o risco grande de ser uma Sndrome mielodisplsica;

- Bipsia de medula ssea: feita em casos de sndrome mielodisplsica.

d) Exames Laboratoriais

Presena de plaquetopenia plaqueta jovem com tamanho aumentado

Tempo de sangramento aumentado

Retrao de cogulo deficiente ou ausente

Hemograma quase sempre normal, podendo exibir uma anemia.

Mielograma: Nmero normal, diminudo ou aumentado de megacaricito e este pode ter ou no

atividade plaquetognica. Se ele soltar plaqueta, um megacaricito plaquetognico, se no o fizer
no-plaquetognico.

Anticorpos antiplaquetas.

Pacientes jovens, principalmente mulheres, pensamos em Lpus (LES), para fechar diagnstico pede-se
um perfil do FAN. Tambm deve-se investigar outras doenas autoimunes como, tireoidite, hiv, entre
outras.

e) Tratamento na Urgncia

Visa inicialmente elevar o n de plaquetas

- Controlar anemia/perda: Concentrado de Hemcias ou CH pobre em leuccitos;

- Concentrado de Plaquetas Unitrio / Por afrese: 1 unidade / 5-10 kg;

- Pulsoterapia:

Metilprednisolona de 3 a 5 dias: 15-30 mg/kg/dia + Internao

Metilprednisolona: dose mensal (6 doses)

OBS.: 40mg de Metilprednisolona equivalente a 6 mg de Dexametasona.

OBS.2: No exceder 1000mg/dia de metilprednisolona!

- Imunoglobulina EV:

400 mg/kg/dia por 5 dias

1g/kg/dia por 2 dias
2g/kg dose nica

OBS.: Imunoglobulina pode ser feita em pacientes com prpura crnica, sendo uma alternativa ao
corticoide para elevar o nmero de plaqueta, para que o paciente possa ser submetido a procedimentos
como cirurgias, por ex.

# Casos de plaquetopenia grave:

- Hospitalizar

- Indicao de concentrado de plaquetas

- Medicamentos:

Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia VO (se impossibilidade de VO, dexametasona ou Metilprednisolona).

Ou Imunoglobulina: 0,4 kg/mg/dia EV por 5 dias ou 1kg/mg/dia por 2 dias

# Crianas com PTI aguda:

- Esperar e avaliar: em crianas a cura e autolimitada a no ser que esteja sangrando.

- Se no estiver sangrando: avaliar, afastar e tratar a patologia de causa, mas isso ocorre em 20% dos
casos, pois no restante autolimitada.

- Outros casos de infeco por repetio: usado o tratamento via imunomodulador (crianas realizam
por 3 meses, apresentando bons resultados, reduzindo a infeco de repetio e elevando plaquetas).

f) Tratamento Ambulatorial da PTI Aguda

- Prednisona VO, 1//2mg/kg/dia em dose imunossupressora por 4 semanas, seguida por reduo gradual.

OBS.: Deve-se fazer reposio de potssio, associado a protetor gstrico porque pode haver alterao
na mucosa gstrica.

OBS.2: A reduo da alta dose deve ser gradativa para evitar problema renal!

- Pulsoterapia: (mesma conduta da urgncia)

- Metilprednisolona 2 opes

Paciente internado, com durao de 3/5 dias e dose de 15/30 mg/kg/dia;

Mensalmente, geralmente prescrita por 28 dias por um perodo de 6 meses (6 doses).

OBS.: A ltima opo deve ser feita quando os nveis de plaqueta do paciente esto muito baixos, no
deve ser feita de forma recorrente, devido os riscos do longo tempo de exposio corticoterapia.

- Imunossupressores, como a Azatioprina (1 a 2 mg/kg/dia

- Em caso de falha do tratamento: esplenectomia mais usada em causas imunes.

g) Tratamento da Prpura Crnica

Tambm chamada de Doena de Werllhof

Definida se, aps 12 meses de tratamento, o quadro no tiver obtido melhora.

Opes de tratamento:

- Pulsoterapia: Solumedrol 15mg/kg/dia EV

- Esplenectomia

- Outras drogas, usadas para retirar paciente crnico da crise:

Colchicina 0,6/1,2 mg/vo/dia

Azatioprina 1/4mg/vo/kg/dia

- Plasmaferese

QUADRO RESUMO