UNIVERSIDAD NACIONAL

FEDERICO VILLARREAL
(Universidad del Per, DECANA DE AMRICA)

FACULTAD DE MEDICINA

E.A.P. MEDICINA HUMANA

HISTORIAS CLNICAS

CURSO : SEMIOLOGA MDICA

PROFESOR : DR. CABALLERO

INTEGRANTES : ROBLES MAZA, CSAR LUIS

AO : 4TO

SEDE : HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

2017
 HISTORIA CLNICA # 02
Servicio de Medicina. Pabelln 2.
1- FILIACIN

NOMBRE: Dvila Figueroa, Carlos HC: Cama: 50

SEXO: Masculino
EDAD: 39 aos FECHA DE NACIMIENTO: 04/07/1978
LUGAR DE NACIMIENTO: Iquitos
PROCEDENCIA: Iquitos
TIEMPO DE PROCEDENCIA: 39 aos
RAZA: Mestizo
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIN: Catlica
IDIOMA: Espaol
INSTRUCCIN: Tcnico superior
OCUPACIN: Administracin.
DOMICILIO: Urb. Dolores Mz O Lt 32 Iquitos
FECHA DE INGRESO: 20 / 11 / 2017 HORA: 09:00
MODO DE INGRESO: Emergencia
FECHA DE HISTORIA CLNICA: 28 / 11 / 2017
ANAMNESIS: Directa.

2- ENFERMEDAD ACTUAL:

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES:

Ictericia.
Cansancio

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 20 das

EPISODIO ACTUAL: 17 das
FORMA DE INICIO: Sbito CURSO: Progresivo
RELATO CRONOLGICO:

Paciente refiere que hace 20 das se le realiz una intervencin quirrgica,

colecistectoma, en el Hospital Iquitos Csar Garayar Garca. A los 3 das posteriores a
la ciruga, refiere aparicin progresiva de color amarillento en piel de la cara, cuello y
palmas, y en mucosas (escleras); concomitante inapetencia, deposiciones lquidas con
restos alimenticios y no refiere sensacin de alza trmica ni escalofros, adems
presentaba cansancio. Por ello, acude por emergencia al Hospital de Iquitos, donde es
referido a Lima. 9 das despus el paciente viaja a Lima y acude por emergencia al
Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

FUNCIONES BIOLGICAS

- APETITO: Disminuido.
- SED: Conservada
- SUEO: Conservado de 6 a 8 horas.
- ORINA: Polaquiuria nocturna, orina color caf, sin espuma ni mal olor.
- DEPOSICIONES: Lquidas con restos alimenticios.
- SUDOR: Aumentado por las noches.
- ESTADO BASAL: Regular estado general. No grave.

3- ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

 - VIVIENDA: Propia, de material noble. Con servicios bsicos. N de personas:
4. N de habitaciones: 4
- ALIMENTACIN: Hipercalrica.
- VESTIMENTA: Acorde a la estacin. En buen estado e higiene.
- TRABAJO: En casa.
- SITUACIN ECONMICA: Media (Cubre los gastos bsicos del hogar).
- OCUPACIN ANTERIOR: Construccin civil por 20 aos hasta hace 4 aos.
- RESIDENCIAS PREVIAS: Iquitos
- VIAJES RECIENTES: Lima.
- CRIANZA DE ANIMALES: Ninguno

3.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

- PRENATALES: Normal
- NATALES: Parto eutcico
- DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal.
- ANTECEDENTES OBSTTRICOS: No aplica (NA).
MENARQUIA: NA MENOPAUSIA: NA RGIMEN
CATAMENIAL: NA FUR: NA PARIDAD: NA
- INMUNIZACIONES: Completas.

3.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

- ENFERMEDADES PREVIAS:

Hipertensin arterial: Diagnosticado en su ingreso al Hospital Loayza.

Hiperlipidemia: Negado
Asma bronquial: Negado
Diabetes mellitus: Negado.
Otras: Obesidad hace 10 aos, sin tratamiento.

- ALERGIAS: Ninguna.
- CIRUGAS: Colecistectoma, en el Hospital de Iquitos, el 08/11/2017.
- HOSPITALIZACIONES: Por la colecistectoma.
- TRANSFUSIONES SANGUNEAS: Niega
- HBITOS NOCIVOS: Dej de fumar hace 2 aos, que fumaba 2 cigarrillos por
da. Toma 2 tazas de caf bien cargadas, con poca azcar.
- MEDICACIN HABITUAL: Ninguna.

3.4. ANTECEDENTES FAMILIARES;

No refiere antecedentes familiares.

4- REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

- Cabeza: cefalea
- Ap. Gast: Acolia, estreimiento (en Lima), diarrea (en Iquitos)
- Ap. Urinario: Polaquiuria, coluria, nicturia

5- EXAMEN FSICO:

4.1. FUNCIONES VITALES:

PULSO: Frecuencia: 80 por minuto.

PRESIN ARTERIAL: / mmHg.
TEMPERATURA: 37,5C
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 por minuto
 PESO: 99 Kg (bajo 10 kilos en 1 mes) TALLA: 165 cm IMC: 36,36
(Obesidad tipo 2)

4.2. EXAMEN GENERAL:

ESTADO GENERAL: Aparente regular estado general. No grave

ESTADO DE NUTRICIN E HIDRATACIN: Aparente regular estado de
nutricin y de hidratacin.
ESTADO DE CONCIENCIA: Lucidez en tiempo, espacio y persona. Escala de
Glasgow: Respuesta ocular: 4. Respuesta verbal: 5. Respuesta motora: 6.
PIEL Y FANERAS: Piel tibia, suave, elstica. Con ictericia en piel (palmas) y
mucosas. Textura conservada. Cabello con buena abundancia, implantacin y
distribucin. Uas con simetra, forma convexa y color uniforme.
TCSC: Disminuido. No se observa celulitis, sin edemas.
OSTEOARTICULAR: No refiere artralgias ni se observa dificultad a la
deambulacin.
SISTEMA LINFTICO: No se aprecian ndulos hipertrficos o dolorosos a la
palpacin.

4.3. EXAMEN REGIONAL:

A) CABEZA:

- CRNEO: Normocfala, con escasa distribucin de cabello, pero buena

implantacin del pelo, sin cicatrices, no lesiones ni deformidades.
- CARA: Simtrica, piel homognea, con leve palidez de piel y mucosas.
- REGIN ORBITARIA: Ojos grandes. Iris simtricos, mviles, escleras ictricas.
Prpados sin edemas. Crneas y conjuntivas normales.
- REGIN NASAL: Tabique nasal central, fosas permeables, no secreciones, ni
aleteo nasal.
- REGIN AURICULAR Y MASTOIDES: Presenta ambos pabellones auriculares,
no doloroso a la digito presin del trago, permeable, no sangrado ni otras
secreciones.
- REGIN ORAL Y OROFARINGE: Labios simtricos, plidos, resecos, arcada
dentaria incompleta, amgdalas en buen estado. Lengua normoglosa, seca,
vula central.

B) CUELLO: Cilndrico, mvil, sin ingurgitaciones yugular ni pulso venoso, pulsos

carotideos palpables, con buena forma e intensidad, sin soplos, sin adenopatas.
No se palpa tiroides.

C) TRAX Y APARATO RESPIRATORIO: Sin cicatrices en regin pectoral.

- INSPECCIN: Trax simtrico, con buena amplitud y ritmo adecuado, sin signos
de dificultad ventilatoria. Respiracin costoabdominal.
- PALPACIN: De buena expansin, con vibraciones vocales adecuadas.
- PERCUSIN: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
Vibraciones vocales normales.
- AUSCULTACIN: Murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares,
sin presencia de sibilancias, roncus u estertores. No se percibe frote pleural ni
soplos.

D) APARATO CIRCULATORIO:

- INSPECCIN: Normal. No se observa choque de punta.

- PALPACIN: Sin choque de punta. No se perciben frmitos ni vibraciones
valvulares.
- AUSCULTACIN: Focos de auscultacin sin presencia de soplos. Sin ruidos
agregados. Ausencia de galope.

E) ABDOMEN:

- INSPECCIN: Abdomen plano. No se observa circulacin colateral, ni

equimosis. Ombligo central no evertido. No se aprecian masas. No hernias ni
latidos epigstricos. Paciente con vendaje post operatoria.
- AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos normales, sin soplos.
- PERCUSIN: Diferido
- PALPACIN: Diferido

F) APARATO URINARIO:

- INSPECCIN: Ausencia de abombamientos o signos inflamatorios.

- PALPACIN: No doloroso a la palpacin. Puntos renoureterales no dolorosos.
- PERCUSIN: No doloroso a la puo-percusin derecha e izquierda.
- AUSCULTACIN: Ausencia de soplo.

6- DIAGNSTICO:

- Sndrome ictrico obstructivo

- Sndrome de Insuficiencia Renal Aguda
- Sndrome diarreico
- Sndrome metablico