Caja Costarricense de Seguro Social

Gerencia Financiera
_________________________________________________

Solicitud de Inscripcin / Reanudacin Patronal en la

Caja Costarricense de Seguro Social
PATRONO PERSONA FSICA

Fecha________________________________________________

Seores
___________________________
___________________________
Direccin de ______________
Caja Costarricense de Seguro Social
Presente

Yo __________________________________________________________, con nmero de identificacin

________________________, solicito la inscripcin ( ), reanudacin ( ) patronal en la Caja
Costarricense de Seguro Social, por la actividad de
________________________________________________El centro de trabajo se ubica en
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
El nombre comercial del negocio es _______________________________________________________y
tiene el nmero telefnico___________________, fax_____________________, correo electrnico para
recibir la planilla es: ___________________________. La direccin o medio para notificaciones es
____________________________________________________________________________________
Localizacin (anotar nmero que indica el recibo de electricidad)_________________________________.
Los trabajadores que laboran a mi servicio son (indicar el nombre y apellidos de los trabajadores tal como
aparecen en el documento de identificacin. En el caso de extranjeros que posean carn de asegurado,
anotar como identificacin el nmero de seguro social):

Nombre Completo N de Fecha de Ocupacin Salario Horario

Identificacin ingreso al
trabajo

**Si lo requiere puede adjuntar otras hojas a esta solicitud.

Firma del Patrono ______________________________ Tel. Habitacin y

celular_____________/_____________
Domicilio del patrono
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

NOTA: El trmite debe realizarlo el patrono o autorizar a otra persona mediante nota. El autorizado
debe aportar copia del documento de identificacin.

F-GF-USIN-034