MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SARTIMBAMBA

EXPEDIENTE TCNICO

Obra:
CONSTRUCCIN DE MICRORESERVORIOS DEL PARAJE LA SIRIA, DISTRITO
DE SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE SNCHEZ CARRIN LA LIBERTAD

Ubicacin:

Ubicacin : Paraje La Siria

Distrito : Sartimbamba
Provincia : Snchez Carrin
Departamento : La Libertad

Alcalde:
Alfonso Silvestre Daz Rebaza
 1. FORMATO N 01
CARTILLA DE PRESENTACIN DEL ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD
 FORMATO N 01
CARTILLA DE PRESENTACIN DEL ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD
Nombre del Organismo Proponente: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SARTIMBAMBA
Nombre de la Actividad: CONSTRUCCIN DE MICRORESERVORIOS DEL PARAJE LA SIRIA, DISTRITO DE
SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE SNCHEZ CARRIN LA LIBERTAD

El Organismo Proponente deber presentar un estudio de la Actividad (original y copia) debidamente sellado,
firmado y foliado, con los documentos en el orden siguiente:
Ficha de Diagnstico Rpido Participativo - DRP

Documentacin Legal a presentar adjuntando el Estudio de la Actividad. (De corresponder)

Acreditacin de la propiedad del terreno
Acreditacin del Organismo Proponente
Acreditacin del Representante Legal
Declaracin Jurada de no inhabilitacin para contratar con el Estado
Copia del Documento de Identidad del Representante Legal
Certificado de habilidad del Ingeniero responsable de la Formulacin del Estudio de la Actividad.

Contenido tcnico del Estudio de la Actividad:

Memoria Descriptiva
Presupuesto de la Actividad
Costos unitarios
Listado de Insumos con los montos que componen la actividad
Especificaciones tcnicas
Planos referenciales (croquis de ubicacin, detalles de la infraestructura, planta y cortes, detalles),
plano clave.

Acreditacin financiera (de corresponder)

Compromiso de cofinanciamiento del Organismo Proponente

Informacin Digital:
Estudio de la Actividad
Memoria Descriptiva
Planos referenciales (croquis de ubicacin, detalles de la infraestructura, planta y cortes, detalles),
plano clave.
2 CDs conteniendo toda la informacin de la actividad.
Nota: Los documentos indicados deben ser entregados de acuerdo a lo sealado en la Seccin III del
presente lineamiento de intervencin.

Verificado por:
 2. FORMATO N 02
PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD
 FORMATO N 02
PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD

Actividad: CONSTRUCCIN DE MICRORESERVORIOS DEL PARAJE LA SIRIA, DISTRITO

DE SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE SNCHEZ CARRIN LA LIBERTAD
Organismo proponente:
Ubicacin: La Libertad Snchez Carrin Sartimbamba

Parcial
Item Descripcin Und. Metrado Precio (S/.)
(S/.)

Costo Directo de la Actividad

S/.
Principal

Costo Directo (CD) S/.0.00

Costo Indirecto (CI) S/.0.00

Costo Total de la Actividad (CT) S/.0.00

 3. FORMATO N03
USOS Y FUENTES DE LA ACTIVIDAD
 FORMATO N03
USOS Y FUENTES DE LA ACTIVIDAD
Actividad: CONSTRUCCIN DE MICRORESERVORIOS DEL PARAJE LA SIRIA, DISTRITO DE SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE SNCHEZ CARRIN LA LIBERTAD

Distrito: Sartimbamba

Organismo Proponente: Municipalidad Distrital de Sartimbamba

Aporte Solicitado al Fondo Cofinanciamiento

Costo Total de la
Organismo Proponente
Transferencia Aporte total Actividad (CT)
Usos y Fuentes (de corresponder)
al O.E (a) del Fondo CT = (a + b)
(b)
S/. % S/. % S/. %
1. Costos Directos
- Mano de Obra Calificada (Operario, Oficial)
- Mano de Obra no Calificada (Pen)
- Materiales
- Equipos y Maquinaria
- Kit de Herramientas
- Kit de Implementos de seguridad
- Flete Terrestre y Flete Rural
2. Costos Indirectos
- Gastos Generales
TOTAL, S/.
 4. FORMATO N 04
RTULO ESTUDIO DEFINITIVO
 FORMATO N 04
RTULO ESTUDIO DEFINITIVO

CDIGO DE LA ACTIVIDAD: .....

Seores. -

U.E. FONDO SIERRA AZUL

Oficina del Fondo: Sierra Azul

Direccin: Jr. Mateo Pumacahua N1158 Jess Mara Lima

Telfono: (01) 399-8077

Convocatoria de Actividades 201..

Nombre del Estudio Tcnico: .CONSTRUCCIN DE MICRORESERVORIOS DEL PARAJE LA

SIRIA, DISTRITO DE SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE
SNCHEZ CARRIN LA LIBERTAD

Distrito: SARTIMBAMBA

Aporte Solicitado al Fondo: .....................................................................

Nombre del Organismo Proponente: Municipalidad Distrital de Sartimbamba.

Direccin: Plaza de armas de Sartimbamba

Telfono: 932925117 / 044-797295.

e-mail: munisartimbamba@munisartimbamba.gob.pe
 5. FORMATO N 05
CARTILLA DE PRESENTACIN DEL ESTUDIO DEFINITIVO
 FORMATO N 05
CARTILLA DE PRESENTACIN DEL ESTUDIO DEFINITIVO
Nombre del Organismo Proponente:

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SARTIMBAMBA

Nombre del estudio definitivo:

CONSTRUCCIN DE MICRORESERVORIOS DEL PARAJE LA SIRIA, DISTRITO DE

SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE SNCHEZ CARRIN LA LIBERTAD

Cdigo actividad:

El Organismo Proponente deber presentar el estudio definitivo (original y copia, y en archivo digital
02 CD) debidamente firmado, sellado y foliado, con los documentos en el orden siguiente:

Ficha General del estudio

Documentacin Legal a presentar adjunta al estudio definitivo:

Compromiso de transferencia a la entidad encargada en caso corresponda.

Acreditacin del Organismo Proponente X
Acreditacin del Representante Legal del organismo proponente X
Copia del documento de Identidad del Representante Legal del organismo proponente*
Declaracin Jurada de no inhabilitacin para contratar con el Estado, en caso corresponda.
Autorizaciones para la ejecucin del estudio tcnico Informe de Gestin Ambiental y X
CIRA segn corresponda.
Copia del ttulo profesional del proyectista X
Copia del Certificado de habilidad del Responsable de la elaboracin del estudio tcnico X
emitido por el colegio profesional correspondiente
Copia del registro nico del contribuyente (RUC) del Organismo Proponente (en caso
corresponda)
Contenido tcnico del estudio definitivo:
Memoria Descriptiva X
Componente ambiental y componente social X
Presupuesto de la actividad X
Planilla de sustentacin de metrados X
Anlisis de costos unitarios X
Especificaciones tcnicas X
Usos y fuentes de la Actividad X
Desagregado de costos indirectos segn fuentes X
Detalles de medidas de seguridad para la actividad X
Relacin de insumos del costo directo X
Desagregado de herramientas X
Cronograma (1a)-Cronograma de ejecucin de la actividad X
Cronograma (1b)-Cronograma de valorizacin mensual X
Estudio de Mecnica de Suelos y Geotecnia. X
Plano de ubicacin X
Planos de ejecucin de actividad de acuerdo al tipo de estudio X
Memorias de clculo y diseo de acuerdo al tipo de estudio. X

Acreditacin financiera:

Copia del documento que acredita el cofinanciamiento del Organismo Ejecutor (Resolucin
de acuerdo de Concejo Regional o Municipal, u otro segn normatividad vigente), en caso
corresponda.
 6. FORMATO N 06
DECLARACIN JURADA DEL RESPONSABLE TCNICO
 FORMATO N 06

DECLARACIN JURADA DEL RESPONSABLE TCNICO

Sartimbamba, 20 de Octubre del 2017

Por el presente documento yo, NELSON JUNNIOR RUIZ POLO, identificado con Documento de
Identidad N 70273600, con el cargo de Responsable Tcnico de la actividad
CONSTRUCCIN DE MICRORESERVORIOS DEL PARAJE LA SIRIA, DISTRITO DE
SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE SNCHEZ CARRIN LA LIBERTAD de profesin
Ingeniero Civil, con Registro Profesional CIP N 174654 y con Domicilio en Urb. San Nicols
Calle Londres 281 - Trujillo, declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Que conozco el contenido del documento Lineamientos de Intervencin para las Actividades de
Siembra y cosecha del Agua, para la convocatoria 2017 realizada por la Unidad Ejecutora Fondo
Sierra azul y que rige para la actividad del cual soy Responsable Tcnico, y con respecto a este
Lineamiento de Intervencin acepto y me someto a cada uno de los trminos y condiciones
sealadas como responsabilidades para el Responsable Tcnico.

2. Que he procedido a revisar detalladamente la actividad seleccionada denominada

CONSTRUCCIN DE MICRORESERVORIOS DEL PARAJE LA SIRIA, DISTRITO DE
SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE SNCHEZ CARRIN LA LIBERTAD y que acepto
ejecutarlo segn el Presupuesto, Planos, Especificaciones Tcnicas y otros contenidos en el
estudio tcnico aprobado.

3. Que acatar todas las Resoluciones y comunicaciones que el Fondo emita o acuerde con el
Organismo Ejecutor con relacin a la ejecucin de la actividad.

4. Que me encuentro habilitado para ejercer la profesin de Ingeniero Civil de acuerdo a los
estatutos del Colegio de ingenieros del Per y a las normas legales vigentes.

5. Que no tengo liquidaciones de actividades pendientes con la Unidad Ejecutora Fondo Sierra
azul.

Responsable Tcnico:

Nombre: NELSON JUNNIOR RUIZ POLO

N Reg. Prof. CIP N: 174654

 7. FORMATO N 07
COMPONENTE AMBIENTAL
 FORMATO N 07
COMPONENTE AMBIENTAL

7.1 Objetivo
El objetivo del Plan de Manejo Ambiental es disponer de un documento de soporte que permita
prevenir, controlar y mitigar los impactos ambientales generados por las principales actividades
durante el perodo de ejecucin de la obra CONSTRUCCIN DE MICRORESERVORIOS DEL
PARAJE LA SIRIA, DISTRITO DE SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE SNCHEZ CARRIN LA
LIBERTAD, enmarcndose en la legislacin ambiental vigente a fin de evitar y/o minimizar
posibles deterioros a los ecosistemas naturales e implicancias negativas sobre la poblacin.

7.2 Plan de Manejo Ambiental

7.2.1. Medidas de control de la calidad del aire
Durante la construccin de la obra, las emisiones a la atmosfera estn conformadas
principalmente por partculas slidas y gases de combustin originadas por movimiento de tierras
y uso de maquinaria. Estas emisiones son tpicas de cualquier actividad de construccin y su
impacto se limita al tiempo que dura esta etapa del proyecto.
Medidas de mitigacin para controlar la emisin de material particulado:
- El material que se obtenga principalmente de las excavaciones, ser utilizado en la medida
de lo posible en los trabajos de nivelacin, acondicionamiento y compactacin del terreno.
- Se humedecer la superficie del suelo (terreno para excavaciones), los accesos temporales,
para disminuir la liberacin de partculas.
- Cubrir el material transportado en volquetes con un mato de lona.
Medidas de mitigacin para controlar la emanacin de gases
- Prohibicin de quema o incineracin de residuos slidos.
- Todos los vehculos y equipos a utilizar en la presente obra, tendrn un programa de
mantenimiento preventivo.

7.2.2. Medidas de control de ruido ambiental

- Las actividades se realizan en horario diurno y vespertino.
- Se evitar el uso de sirenas u otro tipo de fuentes de ruido innecesarias en los vehculos
livianos y maquinaria pesada para evitar el incremento de los niveles de ruido, excepto la
seal acstica para el retroceso de los vehculos.
- Se utilizarn solamente los equipos estrictamente necesarios y en la medida de lo posible
ligeros.

7.2.3. Medidas de proteccin, manejo y control de calidad del suelo

Medidas de mitigacin para controlar la calidad del suelo
- Se prohibir todo tipo de incineracin de los residuos generados dentro de la zona del
proyecto por los trabajadores.
- Se realizar la prevencin y limpieza de cualquier derrame bajo la supervisin del personal
 responsable.
- El almacenamiento y manipuleo de los lubricantes y combustibles slo se realizar en los
lugares especialmente designados y equipados para tal funcin.
- El abastecimiento de combustibles y lubricantes para vehculos y maquinarias se darn en
las reas establecidas y existentes, slo de ser necesario se llevar un mnimo de combustible
para abastecer equipos fijos.
- Los desechos propios de la construccin debern ser acopiados en lugares previamente
seleccionados donde su efecto negativo sobre el ambiente sea mnimo y oportunamente
evacuados hacia los botaderos autorizados por la autoridad local.
Medidas de mitigacin para controlar los cambios de uso, compactacin y la prdida de
suelo
- Todos los trabajos se realizarn dentro del rea del proyecto sin excepciones.
- Reducir en lo posible las reas de transito permanente,
- Se limitar estrictamente el movimiento de suelo y desbroce de la cobertura vegetal en las
reas de trabajo.
- Al trmino de los trabajos, efectuar las labores de compactacin de suelos y de ser necesario
la restauracin de la flora nativa hasta donde sea posible.
Medidas de mitigacin para controlar los riesgos de erosin y transporte de sedimentos
- Remover de manera eficiente el suelo donde se construir el microreservorio para reducir la
accin de la erosin elica e hdrica.
- Rehabilitar las reas de disturbio lo ms pronto posible.
- Se implementarn medidas para reducir el riesgo de desestabilizacin de taludes, siendo
estos los siguientes: dejar los taludes de acuerdo a los parmetros de diseo especificados,
cortes con pendientes suaves, construccin de muros de proteccin en las zonas con peligro
de derrumbes, trabajos de conservacin de suelos y de ser necesario forestacin de zonas
inestables.

7.2.4. Medidas de control de la calidad del agua

- Se deber evitar el vertimiento de desechos slidos y aguas residuales en los ojos de agua o
manantiales y quebradas.
- Se deber evitar el deterioro de la calidad del agua por uso indiscriminado de detergentes,
agroqumicos y otras sustancias potencialmente dainas.

7.2.5. Medidas de manejo del medio biolgico: flora

- Se deber evitar la tala indiscriminada y la remocin excesiva de cobertura vegetal.
- De existir, posible alteracin de flora por derrames de materiales, se proceder con el recojo
inmediato del suelo contaminado y el rea afectada ser rellenada con suelo no contaminado,
posteriormente (de ser el caso) se sembrada con las mismas especies para su recuperacin.
- De ser necesario, se proceder con la compensacin de la prdida de cobertura vegetal
mediante el adecuado desarrollo del programa de revegetacin o forestacin.
7.2.6. Medidas de manejo del medio biolgico: fauna
- Se respetar la vida silvestre que coexiste en el rea del proyecto, sin afectarlo o afectndolo
lo menos posible.
- Se deber evitar la destruccin del habita natural, as como la caza, pesca y captura de
especmenes en la zona, con especial mencin las especies endmicas y con estatus de
conservacin.

7.2.7. Medidas de manejo del paisaje

- El rea de cambio paisajstico estar limitada al rea de movimiento de tierras y construccin
del microreservorio.
- Las actividades de construccin mantendrn en la medida de las posibilidades, el contorno
natural y relieve de la zona.
- Las actividades de infraestructura y otras, debern disearse de modo que su trazo o
ubicacin no rompan con el equilibrio del paisaje. Asimismo, deber prever la ejecucin de
trabajos de forestacin y resembrado de plantas que cubran aunque sea parcialmente las
obras existentes

7.2.8. Medidas de manejo del medio social

- Contratacin de mano de obra local no calificada (lo que dura la ejecucin de la obra),
contribuyendo con la generacin de fuentes de ingreso en la poblacin.
- Contribuir con el almacenamiento de agua, para el abastecimiento y distribucin de agua para
el riego de sus cultivos.

7.3 Plan de Emergencias y Contingencias

7.3.1 Objetivo:
Establecer procedimientos oportunos para responder efectivamente ante una contingencia, para
as, lograr prevenir o atender rpida y eficientemente las emergencias que se presenten en el
rea durante la etapa de construccin de la obra.

7.3.2. Potenciales Impactos Identificados

- Accidentes de trnsito.
- Accidentes laborales por golpes y cadas a nivel.
- Incendios.
- Derrames de combustibles o lubricantes.

7.3.3. Descripcin de la medida

Se establecern las medidas de proteccin y contingencias necesarias.
Se dispondr de logstica definida para atender contingencias ambientales y se activar la
disponibilidad inmediata y prioritaria de recursos disponibles como:
- Sistemas de comunicacin (telfonos o celulares)
- Equipos contra incendio; para este caso se contar con extintores segn recomendaciones
de la entidad competente.
- Herramientas menores.
- Segn el nivel de gravedad de la emergencia se notificar a los responsables conforme a un
listado de telfonos, flujograma y responsables de emergencias que debe estar siempre a la
vista.
- En caso necesario se deber coordinar con otras instituciones como: Cuerpo de Bomberos,
Polica, Cruz Roja, etc.
- Disponer de un Botiqun.
- Implementar sealizacin en la zona.
- Realizacin de simulacros para la recarga y aplicacin de extintores.
- Capacitacin al personal en primeros auxilios.

7.3.4. Plan operativo

Tiene como objeto organizar la intervencin de los grupos operativos de emergencia y la
utilizacin de los medios de proteccin necesarios contra cualquier eventualidad.
El procedimiento general para el caso de evacuacin o emergencia es el que se presenta en la
siguiente figura.

Figura 7.3.4-1 Diagrama de flujo de la respuesta a un incidente

Una vez que se recibe notificacin de la ocurrencia de un evento en algn frente de trabajo o de
reas de almacenamiento de materiales, combustibles, maquinarias y/o equipos que pueda
originar una situacin de emergencia. El responsable competente para estas eventualidades,
ordenar al responsable de intervencin sobre la necesidad de su presencia en el rea.
A la vez, tratar de confirmar la emergencia, comunicndose con el coordinador de emergencia
del rea afectada (Figura 7.3.4-1).
7.3.5. Procedimiento de ocurrencia a eventos de contingencia
En caso de accidentes de trnsito
- Se verificar en primer lugar si en el accidente hay involucradas vctimas (heridos o muertos),
si hubo atropellamiento de personas y la severidad de las lesiones ocasionadas.
- Se debe informar al grupo de primeros auxilios; si las lesiones son menores se remitirn las
personas a la enfermera; si las lesiones son graves se remitir al lesionado(s) a los centros
de salud ms cercanos.
En caso de accidentes laborales
Se evaluar la gravedad del incidente lo ms pronto posible, valorando a la(s) persona(s)
afectadas, por parte del personal mdico, de enfermera o de primeros auxilios, segn el lugar
donde haya ocurrido la emergencia, y su magnitud. En caso de lesiones leves y consecuencias
menores se dar el tratamiento correspondiente a nivel interno, o si el grado de severidad lo
amerita, se decidir si es necesario el traslado de personal a los centros de salud o de atencin
mdica especializada.
En caso de incendio / explosin
Si escucha la alarma de incendio y/o explosin no controlada, o recibe la orden de evacuar por
radio o telfono, lleve a cabo las siguientes acciones.
Antes de salir
- Si est en un rea diferente a la asignada, regrese a la suya inmediatamente.
- Colquese su distintivo de coordinador y tome la lista de personas de su rea.
- Incite a las personas a que suspendan sus actividades y comiencen a realizar las acciones
de evacuacin establecidas.
- Recuerde a las personas cul es la salida a utilizar y donde est ubicado el punto de reunin
final.
- Verifique que todos hayan abandonado el rea; inspeccione rpidamente los diferentes sitios
de su seccin.
Durante la salida
- Impida el regreso de personas.
- Mantenga contacto verbal con su grupo: repita en forma calmada las consignas especiales
(no corran, conserven la calma, etc.).
- Evite el brote de comportamiento incontrolado; separe a quienes lo tengan y hgalos
reaccionar.
- Auxilie oportunamente a quien lo requiera (desmayados, lesionados, etc.).
- Si se encuentra bloqueada la va de evacuacin busque una salida alterna e indquela a las
personas.
- En caso de no poder salir, lleve a su grupo a un lugar seguro. Solicite inmediatamente auxilio
por los medios que tenga a su alcance.
Despus de salir
- Llegue hasta el sitio de reunin final convenido y verifique si todas las personas de su rea
lograron salir.
- En caso de duda, sobre si alguien logr salir comunquelo inmediatamente al grupo operativo
de emergencias especializado en evacuacin y rescate o al cuerpo de bomberos.
- Reprtese con el jefe de emergencias y notifique novedades y situaciones anmalas.
- Si la emergencia es considerada como grave por parte del jefe de emergencias, reciba
instrucciones para que las personas evacuadas se vayan para sus hogares.
- En caso contrario disuelva el grupo, indicndoles que no se acerquen al sitio de riesgo, y que
estn pendientes de la orden de regreso a su rea de trabajo.
- Cuando el jefe de emergencia considere que el riesgo ha pasado y de la orden de "todo
despejado", comunquela a las personas para que regresen a sus reas respectivas.
- Una vez que el personal se haya desplazado a sus hogares, el grupo de vigilancia informar
sobre la decisin tomada a quien solicite la informacin (familiares, etc.)
En caso de derrames de combustibles, lubricantes, u otros materiales e insumos
Dependiendo de su magnitud, se debern tomar las medidas necesarias para limpiar el rea lo
ms pronto posible, utilizando materiales como estopas o aserrn, y se deber evitar que el
derrame alcance algn cuerpo de agua. En caso de un derrame de magnitud considerable se
dar aviso a la autoridad ambiental competente.

7.3.6. Medidas de seguridad para los trabajadores

- Uso de equipos de seguridad (mascarillas, guantes, cascos, botas, etc.) para el personal que
trabaja directamente en la obra.
- Sealizacin de las zonas peligrosas.
- Instrucciones al personal para evitar accidentes.

7.4 Plan de Asuntos sociales

A solicitud del alcalde municipal, el Programa Sierra Azul invertir en la construccin de
microeservorios ubicado en el paraje correspondiente, con la finalidad de mejorar el
almacenamiento y distribucin del recurso hdrico, asegurando la calidad y cantidad de agua para
las actividades agropecuarias.

7.5 Plan de Abandono

El plan de abandono tiene por objeto determinar las acciones requeridas para restituir el ambiente
a condiciones en que se encontraba originalmente antes de la ejecucin de la actividad. Esto
significa, el retiro de todas las instalaciones y materiales ajenos al ecosistema del rea
involucrada. Se deber restituir las caractersticas geomorfolgicas y estticas naturales propias
del rea y reforestar con las especies propias del ecosistema.
 8. FORMATO N 08

ESPECIFICACIONES TCNICAS
 FORMATO N 08
ESPECIFICACIONES TCNICAS

tem 01.03.01
Cdigo 000202010406

Nombre de la
Partida

Descripcin

Unidad de
M3
medida

Equipos y
herramientas

Procedimiento

Indicador de
buena ejecucin para
valorizacin

Medidas y acciones de seguridad durante el

proceso de ejecucin de la actividad
 9. FORMATO N 09
CALCULO DEL COSTO DE PERSONAL TECNICO
 FORMATO N 09
CALCULO DEL COSTO DE PERSONAL TECNICO

Actividad:

Costo Costo del

Base del N de Total
Frmula de clculo de costo
Concepto Servicio actividades servicio
C
(S/.) (Nm) (S/.)
(H) (C)

- Coordinador tcnico H Nm Cct = H x Nm Cct

- Responsable Tcnico (RT) H Nm CRT = H x Nm Crt

- Maestro de Obra H Nm CMO = H x Nm Cmo

Totales S/.
 10. FORMATO N 10
DESAGREGADO DE KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
 FORMATO N 10
DESAGREGADO DE KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

CON APORTE DEL FONDO

N de Precio
Parcial
Implementos Cantidad (Und) participantes Unitario
(S/.)
promedio (S/.)

CASCOS

GUANTES DE CUERO REFORZADO

LENTES DE SEGURIDAD

MASCARILLAS

POLO

PONCHO O CHALECO

BOTAS

OTROS

FLETE TERRESTRE Y FLETE RURAL

TOTAL 0.00
 11. FORMATO N11
PLANILLA DE SUSTENTACION DE METRADOS
 FORMATO N11
PLANILLA DE SUSTENTACION DE METRADOS
Actividad:

Organismo Proponente:

Ref : .. Plano N :

Partida Unidad

Largo Ancho Alto Metrado

Grfico Descripcin Cantidad
(m) (m) (m) Parcial

Metrado Total

Se debe elaborar las planillas de metrados para cada partida de cada uno de las
subactividades presentados. No deben presentarse actividades con unidad de medida global.
 12. FORMATO N12
ANALISIS DE COSTOS UNITARIOS
 FORMATO N12
ANALISIS DE COSTOS UNITARIOS
Actividad: ....
Organismo Proponente: ..
Fecha: ..

Partida: Unidad:

Costo
Rendimiento:
Unitario:

Descripcin Tcnica Unidad Cuadrilla Cantidad Precio S/. Parcial (S/.)

Mano de Obra

Materiales

Equipos

Se debe elaborar las planillas de metrados para cada partida de cada uno de las subactividades
presentados, no deben considerarse partidas con unidad de medida global.
13. FORMATO N13
 RELACION DE INSUMOS DEL COSTO DIRECTO

FORMATO N13
RELACION DE INSUMOS DEL COSTO DIRECTO
Actividad: ...

Organismo Proponente:

Fecha: ..

Descripcin Tcnica Unidad Cantidad Precio S/. Parcial (S/.)

Insumos Aporte del Fondo

Mano de obra:

Participante

Materiales

Implementos de seguridad.

Herramientas.

Sub Total (1) S/.

Insumos del cofinanciamiento: Organismo Proponente (de corresponder)

Sub Total (2) S/.

Sub Total (1+2) S/.

 14. FORMATO N 14
DESAGREGADO DE HERRAMIENTAS
 FORMATO N 14
DESAGREGADO DE HERRAMIENTAS
Actividad:

Organismo Proponente:

Insumo Unidad Cantidad Precio S/. Parcial S/.

Herramientas aporte del Fondo

(1) Sub-Total S/

Herramientas del cofinanciamiento: Aporte del organismo proponente (de corresponder)

(2) Sub-Total S/

(1) + (2) Total

 15. FORMATO N 15
EJEMPLO DE CRONOGRAMA (1 a) DE EJECUCIN DE ACTIVIDAD
 FORMATO N 15
EJEMPLO DE CRONOGRAMA (1 a) DE EJECUCIN DE ACTIVIDAD
 16. FORMATO N 16
CRONOGRAMA (1 b)

VALORIZADO MENSUAL
 FORMATO N 16
CRONOGRAMA (1 b)

VALORIZADO MENSUAL

Costo Unitario Desagregado (S/.) MES (1, 2,3,..n)

Aporte de la Aporte de la Unidad
Precios Total,
N Partidas Unid. Metrado Unidad Fondo Costo Ejecutora Fondo Sierra Valorizacin
Parcial costo Metrado
Sierra Azul Parcial Azul Mensual S/.
unitario
MONC Otros MONC Otros

1 ACTIVIDAD PRINCIPAL

1.01 ACTIVIDADES

. .

Total, Costo directo X1=MONC

Total, Costo Indirecto

Costo Total de Obra

% Avance Mensual

% Avance Acumulado
 17. FORMATO N 18
COMPROMISO PARA FACILITAR LOCAL PARA EVENTOS
 FORMATO N 18
COMPROMISO PARA FACILITAR LOCAL PARA EVENTOS

20 de octubre del 2017

Por el presente documento yo, ALFONSO SILVESTRE DIAZ REBAZA, identificado con
Documento de Identidad N 19556357 con el cargo de Representante Legal del organismo
proponente de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SARTIMBAMBA, declaro bajo juramento lo
siguiente:

Que conozco el contenido del documento Lineamientos de Intervencin para las Actividades de
Siembra y Cosecha de Agua, de la Convocatoria 2017, realizada por la Unidad Ejecutora Fondo
Sierra Azul y que rige para la actividad del cual soy Representante Legal. Con respecto a las
disposiciones de este respectivo Lineamiento de Intervencin, me comprometo a realizar las
gestiones correspondientes para facilitar el uso de un local apropiado a los responsables
tcnicos, cercano a la actividad, para la ejecucin de eventos dirigidos a los participantes del
Fondo.

____________________________________________

REPRESENTANTE ORGANISMO PROPONENTE

Nombres y Apellidos ALFONSO SILVESTRE DIAZ REBAZA

DNI: 19556357

____________________________________________

VEEDOR

Nombres y apellidos........................................

LE/DNI ..................................................................
 18. ANEXO N 12
FICHA DE DIAGNOSTICO RAPIDO PARTICIPATIVO DRP
 19. ANEXO N 13
FICHA TECNICA DE LA ACTIVIDAD
DOCUMENTACIN LEGAL
 DECLARACIN JURADA DEL RESPONSABLE TCNICO

INFORME DEL CIRA

Sartimbamba, 20 de Octubre del 2017

Por el presente documento, yo NELSON JUNNIOR RUIZ POLO, con Documento de identidad
N 70273600, con el cargo de Responsable Tcnico de la actividad CONSTRUCCIN DE
MICRORESERVORIO DEL PARAJE LA SIRIA, DISTRITO DE SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE
SNCHEZ CARRIN LA LIBERTAD; de profesin Ingeniero Civil, con Registro Profesional
CIP N 174654 y con domicilio en Urb. San Nicols Calle Londres 281 - Trujillo, declaro bajo
juramento lo siguiente:

Que de acuerdo al INC, el rea del proyecto no est identificada como patrimonio
cultural; y a su vez no se observa presencia de restos arqueolgicos en la superficie a
explorar.

Responsable Tcnico:
Nombre: NELSON JUNNIOR RUIZ POLO
N Reg. Prof. CIP N: 174654
 DECLARACIN JURADA DEL RESPONSABLE TCNICO

ESTUDIO DE MECNICA DE SUELOS Y GEOTCNIA

Sartimbamba, 20 de Octubre del 2017

Por el presente documento, yo NELSON JUNNIOR RUIZ POLO, con Documento de identidad
N 70273600, con el cargo de Responsable Tcnico de la actividad CONSTRUCCIN DE
MICRORESERVORIO DEL PARAJE LA SIRIA, DISTRITO DE SARTIMBAMBA, PROVINCIA DE
SNCHEZ CARRIN LA LIBERTAD; de profesin Ingeniero Civil, con Registro Profesional N
174654 y con domicilio en Urb. San Nicols Calle Londres 281 - Trujillo, declaro bajo juramento
lo siguiente:

Que de acuerdo al proyecto planteado y su magnitud, no amerita realizar los estudios

geotcnicos; teniendo en cuenta que el rea donde se ejecutar el microreservorio est
ubicado en un terreno estable.

Responsable Tcnico:
Nombre: NELSON JUNNIOR RUIZ POLO
N Reg. Prof. CIP N: 174654
HOJAS DE CLCULO
PLANOS GENERALES