Sndrome do Intestino Irritvel

Introduo
uma doena funcional, ou seja, sem anormalidades orgnicas microscpicos ou
macroscpico, de etiologia desconhecida
uma doena crnica que impacta a qualidade de vida do paciente, alterando a
produtividade, a vida social e formao educacional
IBISCU: questionrio para avaliar a qualidade de vida do paciente com SII
O diagnstico de excluso
Consenso de Roma IV (2016): um grupo de pesquisadores que estudam doenas
funcionais. Para SII, eles estabeleceram os seguintes critrios como diagnstico:

Dor abdominal recorrente, ocorrendo, no mnimo, 1 dia por semana, nos

ltimos 3 meses.
Melhora com as evacuaes
Incio do quadro associado as mudanas na frequncia das evacuaes ou para
diarreia ou para constipao ou para alternncia do hbito intestinal
Incio associado com alteraes na forma das fezes (filiforme, lquidas,
pastosas, endurecidas, cbalos)
Epidemiologia

8-15% da populao mundial

EUA, Europa Ocidental, Amrica Latina (Brasil, Chile, Colmbia)
Mais comum nas mulheres: 4/1 em relao aos homens
Geralmente os sintomas se iniciam na 3 e 4 dcada
Mais observada em gmeos homozigticos
Fisiopatologia

Sensibilidade visceral:
A sensibilidade visceral a percepo da dor a nvel do TGI a mnima distenso
da ala intestinal pela presena de fezes ou de gases

Nociceptores

Medula Espinhal
Ponte e Bulbo Bloqueio do estmulo
doloroso

Feixes especficos, SII

principalmente, o
Mesencfalo Opioides e substncias
espinotalmico
serotoninrgicas
 A nvel do colo, existem nociceptores, que, quando ativados, quer seja por agentes
fsicos ou qumicos, h o estmulo nervoso que conduzido por terminaes
nervosas que atravessam toda a parede do colo que iro se projetar para a medula
espinhal. Inicialmente para os neurnios de primeira ordem e depois de segunda
ordem. Atravs de feixes especficos, principalmente o espino-talmico, essa
informao chega ao bulbo, ponte e depois ao mesencfalo. Quando chega no
mesencfalo, h a interpretao da dor, o que gera a liberao de opioides,
seratoninrgicas para que bloqueie a sensao dolorosa. Isso gera uma resposta
eferente, com uma informao para que haja a liberao de opioides na mucosa
com uma diminuio da sensao dolorosa.
Os pacientes com SII tm o estmulo de bloqueio da dor inibido, assim, mnima
distenso, o paciente sente dor Hipersensibilidade Visceral
A etiologia ainda desconhecida para essa hipersensibilidade, mas h teorias
genticas e imunolgicas que tentam explic-las, mas ainda existem muitas
controvrsias em relao a isso

Fatores genticos: h alterao gentica na produo de fatores imunes:

Baixa produo de IL-10 (interleucina anti-inflamatria) Atividade
Polimorfismo dos genes da IL-6 e TNF-alfa Inflamatria
Aumento do antagonista do receptor de IL-1 (SII severa) de Baixa
Fatores de risco para SII severa: variaes nos receptores Toll-like 9, IL-6 e CDH1 Intensidade
Desequilbrio entre citocinas pr-inflamatrio e anti-inflamatrio pode ser um dos
fatores que causam a ativao dos receptores nociceptores

Fatores imunolgicos:
Expresso elevada de clulas T, linfcitos, mastcitos na mucosa colnica do
paciente com SII
Expresso alterada de receptores toll-like (TLRs) TLR 4, 7 e 8 em bipsia de
pacientes com SII, tambm presentes na DII
Expresso elevada de TLR2 e TLR6 em formas leves de SII
Nas proximidades dos nociceptores do colo, possvel observar mastcitos
ativados, que esto relacionados com a intensidade da dor visceral. Os mediadores
solveis liberados pelos mastcitos, como histamina, eram responsveis pela
excitao dos neurnios sensoriais dos ratos
H alteraes nas IL-6 e IL-1b que interferem no transporte de ons da mucosa,
principalmente, o clcio, na permeabilidade epitelial; so responsveis pela
mediao de neurotransmissores colinrgicos
As citocinas IL-6, IL-1b e TNF-alfa esto relacionadas com ativao de neurnios
neurosecretores da submucosa e com alteraes da motilidade (diarreia ou
constipao), absoro, secreo e fluxo sanguneo
H muitas controvrsias em relao a ainda considerar a SII como um distrbio
funcional devido ao grande nmero de alteraes imunolgicas e genticas
 Fatores infecciosos:
Alterao no microbioma (tipo I bacterioides/ tipo II prevotella) pode levar
ao excesso de crescimento bacteriano no intestino delgado em contagens
superiores 105 a 106 ufc/Ml. Isso pode favorecer ao SII em funo de alteraes
na motilidade, da produo de citocinas, da interferncia no metabolismo da
serotonina, que bloqueia a dor e aumenta a motilidade intestinal
Acredita-se que essa falta de homeostase, a nvel de microbiota colnica, e
tambm contribuir para aumentar a permeabilidade intestinal, sendo
responsvel pela diarreia
A SII se correlaciona com a SII ps-infecciosa
SII ps-infecciosa
Mais comum em mulheres jovens (25-30 anos de idade)
Apresenta-se como uma gastrenterite bacteriana ou viral de perodo
prolongado. Associado a essa gastrenterite, esses pacientes teriam
alteraes na microbiota e alteraes genticas
Ento, diante de um quadro infeccioso, esses pacientes poderiam cursar
com persistncia da gastrenterite, o que poderia ser um gatilho para a SII
Fatores genticos: a paciente geralmente apresenta baixos nveis de
citocinas anti-inflamatrias (IL-10 ou TGF-beta), aumento dos nveis de IL-
1beta, aumento dos nveis de IL-6

Alterao da motilidade: o paciente geralmente apresenta uma resposta

motora exacerbada devido ao estresse psicolgico, hormnio liberador de
corticotropina, serotonina e canais inicos (Ca++)
Existem vrios canais e receptores inicos relacionados com a
motilidade. Ele disse que no iria comentar sobre, mas citou alguns:
canais de clcio, canais de sdio, receptores ativados por proteases,
receptores de serotonina, receptores de canabinoides e receptores
sensveis ao cido.
A pirose em quem tem refluxo ocorre pela ativao dos receptores
sensveis ao cido, que esto presentes no esfago.
O canal de Ca++ o mais relacionado com a motilidade intestinal. Nos
receptores alfa-1 desses canais o clcio entra e consegue desencadear
a contrao da musculatura lisa. As medicaes que trabalham na dor
bloqueiam o alfa-1 e assim eles conseguem regularizar a motilidade e a
questo da dor.
Estresse psicolgico: o estresse faz com que o hipotlamo produza
hormnio liberador de corticotrofina (CRH). Este atua a nveis de
receptores intestinais (CRF1 e CRF2) o que aumenta a secreo
intestinal, a liberao de fatores neuromoduladores, a motilidade
intestinal e a permeabilidade da barreira mucosa. Por outro lado, h
uma ativao, por vias autonmicas, do sistema imune a nvel da
mucosa intestinal, ocorrendo liberao de IL-6 e IL-8 (pro-
 inflamatrias), alterao da relao das IL-10 e IL-12 (anti-
inflamatrias) e aumento do nmero de clulas T, mastcitos e
linfcitos. Ento, um evento emocional pode alterar a dinmica do
intestino grosso, e essas alteraes vo resultar em mudanas no
hbito intestinal e, algumas vezes, tambm dor.
* Ele falou que o estresse ativa o hipotlamo que faz a hipfise liberar o
CRH e que esse hormnio age nos receptores intestinais CRF 1 e CRF 2. No
entanto, o hipotlamo que produz o CRH. Perguntaram se o CRH faria a
hipfise produzir o ACTH e este que agiria nos receptores e ele afirmou que
era o CRH, de fato.
Diagnstico:
um diagnstico de excluso
O mais importante afastar sinais de alarme, que no esto presentes na SII:
perda de peso, evidncia de sangramento (sangue oculto nas fezes,
sangramento retal e anemia), febre, inapetncia, diarreia persistente com
desidratao, constipao/impactao fecal grave, histrico familiar de cncer
do aparelho digestivo, doena inflamatria intestinal/doena celaca e incio
dos sintomas aps os 50 anos (devido a epidemiologia entre a 3 e 4 dcada
de vida).
Baseado em:
Critrios clnicos de ROMA IV
Hemograma: excluir anemia
TSH: afastar hipo (constipao intestinal) ou hipertireoidismo (diarreia)
Parasitolgico de fezes: afastar parasitoses (cursar com diarreia)
PCR
Sangue oculto: para ver se no h sangramento
Teste de tolerncia lactose
Anticorpos anti-endomseo, anti-transglutaminase tecidual: afastar doena
celaca
Em caso de histria antiga, importante fazer colonoscopia (>50 anos)
Subtipos:
SII com constipao (SIIC): fezes endurecidas em 25% ou mais das evacuaes,
e fezes amolecidas/aquosas em menos de 25%. citada pelo paciente como,
principalmente, constipao.
SII com diarreia (SIID): fezes amolecidas/aquosas em 25% ou mais de
evacuaes e endurecidas em menos de 25%. citada pelo paciente como,
principalmente, diarreia.
SII mista: fezes endurecidas em 25% ou mais das evacuaes e
amolecidas/aquosas em 25% ou mais. citada pelo paciente como alternncia
entre diarreia e constipao.
Tratamento:
Dieta: sem lactose, hipolipdica e rica em fibras (principalmente em quem tem
constipao intestinal).
Hbito de vida: principalmente nas coisas relacionadas ao estresse, porque o
componente emocional muito importante. Muitos precisam, portanto, de um
psiclogo/psiquiatra.
importante no abrir mo da relao mdico-paciente, porque os pacientes
geralmente precisam de muita ateno, tem que falar dos seus sentimentos.
Tratamos com medicamentos conforme o sintoma predominante: diarreia,
constipao ou dor, por exemplo.
Medicaes:
o Quando h muita dor, pode-se associar a dipirona ou a hioscina, mas
uma medicao que funciona muito bem a trimebutina 200 mg (1
cpsula 30 minutos antes das refeies), que age nos receptores
opioides da mucosa colnica
o Alm da dor, se h alterao do hbito intestinal, pode-se usar o
brometo de pinavrio 100 mg (bloqueador do canal de clcio 1
comprimido, 3 x ao dia, 30 minutos antes das refeies), brometo de
otilnio 40 mg (1 cp, 3 x ao dia), cloridato de mebevirina 200 mg(1 cp, 2
x ao dia, 30 minutos antes do caf da manh e 30 minutos antes do
jantar)
o No incio dos quadros, pode-se fazer imosec (loperamida) nos 2-3
primeiros dias para diminuir a diarreia
o Para constipao, pode-se usar laxativos principalmente se for a base de
fibras, como psyllium e o agar agar
o A durao do tratamento geralmente de 2-3 meses, que o tempo
para tirar o paciente da crise e depois segue acompanhando. O que
importante enfatizar a importncia de alterar os hbitos de vida e a
dieta. A periodicidade do acompanhamento mdico importante, o que
pode variar de 4-4 meses a 6-6 meses, de acordo com a evoluo da
patologia
o O brometo de pinavrio bloqueia a entrada do clcio o que suficiente
para normalizar a contrao muscular, melhorando a dor e a motilidade
intestinal.