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Autor:
Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
Editores de la seccin:
Sanjiv Chopra, MD, MACP
Stephen B Calderwood, MD
Editor secundario:
Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso
de revisin se ha completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2017. | En este tema se
actualiz por ltima vez: 18 de Mar 2016.
clulas de Kupffer
El flujo biliar
la produccin de IgA
Sin embargo, las bacterias tambin pueden pasar espontneamente a travs del
esfnter de Oddi en pequeas cantidades. La presencia de un cuerpo extrao, como
una piedra o stent, a continuacin, puede actuar como un nido para la colonizacin
bacteriana. Bile tomado de pacientes sin obstruccin es estril o casi estril [ 5 ]. En
comparacin, aproximadamente 70 por ciento de todos los pacientes con clculos
biliares tienen evidencia de bacterias en la bilis [ 5,6 ]. Los pacientes con clculos del
conducto biliar comn tienen una mayor probabilidad de positividad del cultivo bilis que
aquellos con clculos biliares en la vescula biliar o conducto cstico [ 5 ].
amilasa srica se puede aumentar a tres a cuatro veces de lo normal, lo que sugiere
pancreatitis asociada.
DIAGNSTICO - Los criterios de diagnstico (las directrices 2013 de Tokio) han sido
propuestos para la colangitis aguda [ 13 ].
fiebre y / o escalofros
pruebas de laboratorio de una respuesta inflamatoria (recuento de clulas
blancas de la sangre anormal, aumento de la protena C reactiva en suero, u
otros cambios sugerentes de inflamacin)
y una de las siguientes:
Jaundice
qumicas anormales del hgado (fosfatasa alcalina elevada, gamma-glutamil
transpeptidasa, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa)
El diagnstico se considera definitivo si, adems de cumplir con los criterios para un
diagnstico de sospecha, el paciente tambin tiene:
Los cultivos de sangre se deben realizar en todos los pacientes en los que se
sospecha colangitis para ayudar a la terapia antibitica directa. Los cultivos tambin
deben obtenerse de la bilis o stents retirados en colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE) [ 14 ].
Diagnstico diferencial - Por lo general, los pacientes con colangitis aguda tendr
sntomas que sugieren el diagnstico (fiebre y dolor abdominal), junto con los
hallazgos de imagen que sugieren obstruccin biliar. En tales casos, el diagnstico se
confirma a continuacin por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Sin
embargo, los pacientes con otros trastornos tambin pueden presentarse con
sntomas tales como fiebre y dolor abdominal. Estos diagnsticos alternativos deben
ser considerados en pacientes con presentaciones atpicas y en pacientes con imagen
abdominal normal.
GESTIN - Los pacientes con sospecha de colangitis aguda deben ser ingresados
en el hospital para su evaluacin y tratamiento. El manejo de pacientes con colangitis
aguda incluye todo lo siguiente:
Los estudios sugieren que la monoterapia con un rgimen a base de lactama beta
puede ser tan eficaz como el tratamiento con ampicilina y gentamicina con menos
toxicidad [ 21 ]. Las fluoroquinolonas parecen tener tasas relativamente altas de
excrecin biliar [ 18 ], y un estudio encontr que la ciprofloxacina puede ser tan eficaz
como terapia triple con ceftazidima , ampicilina y metronidazol [ 20 ].
descompresin biliar urgente tambin est indicado para pacientes con signos de
colangitis aguda supurativa, tales como:
La colocacin de un stent dentro del conducto biliar sin realizar primero una
esfinterotoma parece permitir un drenaje adecuado y puede ser otra opcin para los
pacientes con coagulopatas [ 31 ].
Los pacientes que estn embarazadas - En general, las mujeres con colangitis
aguda que estn embarazadas se manejan de la misma manera como los pacientes
que no estn embarazadas, con antibiticos y CPRE. Sin embargo, las opciones de
antibiticos deberan tener en cuenta el potencial de toxicidad fetal ( tabla 1 ). Adems,
el blindaje fetal debe utilizarse durante ERCP y tiempo de fluoroscopia debe ser
minimizado. (Ver "Los clculos biliares en el embarazo", seccin 'Coledocolitiasis /
colangitis' ).
PRONSTICO - tasas de mortalidad reportada para la colangitis aguda son muy
variables, que va de 2 a 65 por ciento [ 3 ]. Los estudios de pacientes con colangitis
severa que fueron tratados en la dcada de 1970 encontraron tasas de mortalidad que
excedieron el 50 por ciento [ 32,33 ]. Con los avances en el tratamiento, la tasa de
mortalidad para la colangitis se ha reducido, con tasas de mortalidad en los estudios
ms recientes de 11 por ciento o menos [ 26,34-38 ]. Sin embargo, mientras que la
mejora de las tasas de mortalidad para los pacientes con colangitis agudas graves
siguen siendo altos (20 a 30 por ciento) [ 28,39 ].
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
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Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2017. | En este tema se
actualiz por ltima vez: 13 Mar 2015.
Los estudios han tratado de estimar el valor predictivo de pruebas de qumica hgado
para coledocolitiasis [ 8,10-12 ]:
Desde pruebas hepticas pueden ser elevados debido a una amplia variedad de
etiologas, el valor predictivo positivo de pruebas hepticas elevadas es pobre. Por
otro lado, el valor predictivo negativo de pruebas hepticas normales es alta. Por lo
tanto, las pruebas hepticas normales juegan un papel ms importante en la exclusin
de coledocolitiasis que las pruebas hepticas elevadas juegan en el diagnstico de
piedras.
Los pacientes con colangitis aguda a menudo se presentan con la triada de Charcot
(fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e ictericia) y leucocitosis. En los casos
graves, la bacteriemia y sepsis pueden conducir a hipotensin y alteracin del estado
mental (Pentada de Reynolds). (Ver "colangitis aguda", en la seccin 'Las
manifestaciones clnicas' ).
De larga data obstruccin biliar de diversas causas, incluyendo clculos del conducto
biliar comn, puede resultar en enfermedad del hgado que puede progresar a cirrosis,
un fenmeno que se conoce como cirrosis biliar secundaria [ 1,2 ]. Aunque es raro en
la fijacin de los clculos del conducto biliar, cirrosis biliar secundaria puede
eventualmente resultar en las mismas complicaciones relacionada con cirrosis que se
producen con otras etiologas. Alivio de la obstruccin biliar se ha demostrado que el
resultado en la regresin de la fibrosis heptica en pacientes con cirrosis biliar
secundaria en el entorno de la pancreatitis crnica y quistes de coldoco [ 3,4 ]. Es
probable, pero no se conoce, si los resultados de eliminacin de piedras en una
mejora similar en la enfermedad heptica en los pacientes con cirrosis biliar
secundaria coledocolitiasis inducida.
Los pacientes con alto riesgo de proceder con la CPRE con la eliminacin de
clculos, seguida de colecistectoma electiva.
Los pacientes en riesgo intermedio o bien se someten a EUS preoperatoria o
MRCP, o se procede a la colecistectoma laparoscpica con colangiografa
intraoperatoria o ultrasonografa. Si no se encuentra una piedra antes de la
ciruga, los pacientes deben proceder a la CPRE con la eliminacin de clculos,
seguida de colecistectoma electiva, a condicin de clculos biliares o lodos se ve
en las imgenes preoperatorias.
Los pacientes con bajo riesgo puede proceder directamente a la colecistectoma
sin pruebas adicionales, a condicin de clculos biliares o lodos fueron vistos en
imgenes preoperatorias.
Alto riesgo
Al menos un predictor muy fuerte y / o
Los dos predictores fuertes
riesgo Intermedio
Una fuerte predictor y / o
Al menos un predictor moderado
Bajo riesgo
No hay predictores
Los pacientes de alto riesgo - Los pacientes clasificados como de alto riesgo de
coledocolitiasis tienen una probabilidad estimada de tener un conducto biliar comn de
piedra> 50 por ciento [ 14 ]. En tales pacientes, el primer paso apropiado en el
tratamiento es ERCP con la eliminacin de cualquier clculos del conducto biliar
comn, seguido por la colecistectoma electiva. (Ver 'colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica' a continuacin y "gestin endoscpico de biliares clculos del
conducto: Las tcnicas estndar y litotripsia mecnica" .)
Los pacientes de bajo riesgo - los pacientes de bajo riesgo se estima que tienen un
<10 por ciento de probabilidad de tener un conducto biliar comn de piedra [ 14 ]. Si
los clculos biliares o lodos estn presentes dentro de la vescula biliar en la ecografa
transabdominal y el paciente es un buen candidato quirrgico, el paciente debe
proceder a la colecistectoma sin formacin de imgenes del conducto biliar comn
antes de la ciruga o durante la operacin. Las terapias alternativas, tales como la
disolucin del clculo biliar mdica, pueden ser considerados para pacientes que no
son candidatos para la ciruga. (Ver "terapia de disolucin para el tratamiento de
clculos biliares" ).
Circunstancias especiales
En los pacientes con pancreatitis aguda pero la evidencia equvoca de clculos del
conducto biliar (por ejemplo, la mejora de las pruebas de enzimas del hgado y /
o mejora o resolucin del dolor), MRCP o EUS seguido por CPRE slo si la EUS /
MRCP revela una piedra conducto biliar comn es una atractiva opcin ya que puede
detectar clculos del conducto biliar comn, pero no est asociado con pancreatitis.
Las cuestiones relacionadas con la CPRE en pacientes con pancreatitis aguda biliar se
discuten en otro lugar. (Vase "Gestin de la pancreatitis aguda", en la seccin
'colangiopancreatografa retrgrada endoscpica' ).
En estos pacientes, la ecografa abdominal es menos til porque una dilatada del
conducto biliar comn que se observa en la ecografa puede ser el resultado de una
piedra conducto biliar comn, o puede ser el resultado de la colecistectoma. Despus
de la colecistectoma, el conducto biliar comn puede dilatar a 10 mm. (Ver "La
ecografa del tracto hepatobiliar", seccin 'medidas normales en la ecografa' ).
Un enfoque para pacientes que han sido sometidos a una colecistectoma previa y que
se presentan con dolor de tipo biliar y de prueba hgado anomalas, pero en los que
hay incertidumbre en cuanto a la presencia de una piedra del conducto biliar, es
proceder con un MRCP o EUS para confirmar la presencia de una piedra. Si se
observa una piedra, de proceder a la CPRE para la eliminacin de los clculos es el
siguiente paso. Si una piedra est ausente, entonces el paciente puede tener esfnter
de Oddi, y el acercamiento a la posible CPRE debe ser modificado para incluir el
consentimiento informado especfico en relacin con un riesgo ms alto de la CPRE en
este entorno y el beneficio se redujo de esfinterotoma. Adems, las tcnicas CPRE
utilizados deben centrarse en la reduccin del riesgo, con el uso liberal de stents de
proteccin pancreticas [ 18 ] y la consideracin de rectal indometacina [ 19 ]. (Ver "El
tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi", seccin 'esfinterotoma
endoscpica' y "stents pancreticos profilcticos para prevenir la pancreatitis CPRE
inducida:? Cuando qu las utilizan", seccin 'disfuncin del esfnter de Oddi o un
pequeo conducto biliar' y "colangiopancreatografa retrgrada post-endoscpica
(CPRE) pancreatitis", seccin en 'frmacos anti-inflamatorios no esteroideos' ).
transabdominal de ultrasonido
ERCP
EUS
MRCP
colangiografa intraoperatoria o ultrasonografa
Por el contrario, debido a que el dimetro del conducto biliar comn aumenta con la
edad, los adultos mayores pueden tener un conducto normal con un dimetro que es>
6 mm. (Ver "La ecografa del tracto hepatobiliar", seccin 'medidas normales en la
ecografa' ).
El uso del ultrasonido intraoperatorio tambin puede disminuir la tasa de lesin del
conducto biliar [ 52 ]. En comparacin con colangiografa intraoperatoria, la ecografa
intraoperatoria no requiere entrada en el conducto biliar. Sin embargo, se asocia con
una curva de aprendizaje ms larga y actualmente no est tan ampliamente disponible
[ 36 ]. La decisin con respecto a la colangiografa intraoperatoria o la ecografa
intraoperatoria depende de la seleccin del paciente y la experiencia del cirujano y la
comodidad con las tcnicas.
Los pacientes con coledocolitiasis suelen presentarse de forma aguda con episodios
prolongados de dolor. Por otro lado, los episodios de dolor en pacientes con
enfermedad no complicada de clculos biliares, disfuncin del esfnter de Oddi, o
trastorno de la vescula biliar funcional tpicamente duran menos de seis horas y a
menudo se producen de forma intermitente. Adems, los pacientes con enfermedad de
clculos biliares sin complicaciones o trastorno de la vescula biliar funcional deben
tener pruebas de laboratorio normales y de formacin de imgenes (aunque los
pacientes con disfuncin del esfnter de Oddi pueden tener bilis dilatacin conducto y
elevaciones de la alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, y fosfatasa
alcalina que normalizan entre los ataques) . La ecografa endoscpica o
colangiopancreatografa por resonancia magntica pueden ser obligados a diferenciar
entre disfuncin del esfnter de Oddi y coledocolitiasis. (Ver "enfermedad no
complicada de clculos biliares en adultos" y "Las manifestaciones clnicas y
diagnstico de la disfuncin del esfnter de Oddi" y "trastorno de la vescula biliar
funcional en adultos" ).
Al igual que los pacientes con coledocolitiasis, los pacientes con colecistitis aguda
pueden tener episodios prolongados de dolor que comienzan repentinamente. Sin
embargo, los pacientes con colecistitis aguda no debera tener un bilirrubina o
fosfatasa alcalina significativamente elevado a menos que haya un proceso secundario
que causa colestasis. Adems, imagen abdominal en la colecistitis aguda tpicamente
revela un conducto biliar comn normal de, engrosamiento de la pared de la vescula
biliar, y el signo de una ecogrfico Murphy. (Ver "colecistitis aguda: Patognesis,
caractersticas clnicas y el diagnstico" .)
La eleccin del tratamiento para los pacientes con coledocolitiasis encontrado durante
la ciruga incluye CPRE intraoperatoria, la exploracin intraoperatoria conducto biliar
comn (laparoscpica o abierta), y CPRE postoperatoria. En nuestro centro, la CPRE
intraoperatoria se realiza si se obtuvo el consentimiento antes de la operacin. De lo
contrario, la CPRE se realiza en un momento posterior en el mismo ingreso, como es
la norma en la mayora de entornos de prctica. (Ver 'colangiografa
intraoperatoria' arriba y 'ecografa intraoperatoria' ms arriba).
Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus
pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra
clave (s) de inters.)
Ms all de los temas Conceptos bsicos (vase "La educacin del paciente:
CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) (aparte de las
bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES