Entrevista para Anamnese

- Genitora (nome da me)

Dados Familiares
Nome do Pai:
Profisso:
Idade:
Nome da Me:
Profisso:
Idade:
Irmos: Idade:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Concepo
Foi uma criana desejada? ( ) Sim ( ) No
Voc queria engravidar? ( ) Sim ( ) No
A gravidez perturbou a vida do casal? ( ) Sim ( ) No
Teve cuidados pr-natais? ( ) Sim ( ) No
Fez alguma transfuso de sangue durante a gravidez? ( ) Sim ( ) No
Levou alguma queda? ( ) Sim ( ) No
A gestao foi tranquila? ( ) Sim ( ) No
Houve algum episdio marcante na gravidez? ( ) Sim ( ) No
Qual?
Como estavam as condies emocionais da genitora?
Como estavam as condies de sade da genitora?
Quando a criana comeou a mexer?

Condies de Nascimento
Nasceu aos nove meses? ( ) Sim ( ) No
Parto normal? ( ) Sim ( ) No
Nasceu com quantos quilos?
Nasceu com que comprimento?
Algum problema no parto?( ) Sim ( ) No
Qual?_________________________________
Chorou logo? ________________________
Ficou vermelho demais? ( ) Sim ( ) No
Precisou de oxignio? ( ) Sim ( ) No
Foi para incubadora? ( ) Sim ( ) No
Teve ictercia? ( ) Sim ( ) No
Mamou no peito?( ) Sim ( ) No
At quantos meses?
Como foi a passagem do peito para a mamadeira?

Alimentao
forada a se alimentar? ( ) Sim ( ) No
Come sem derrubar a comida? ( ) Sim ( ) No
Recebe ajuda na alimentao? ( ) Sim ( ) No
Tem horrio para se alimentar? ( ) Sim ( ) No
Come depressa? ( ) Sim ( ) No
Mastiga bem os alimentos? ( ) Sim ( ) No
Engasga com facilidade? ( ) Sim ( ) No
Come vendo TV? ( ) Sim ( ) No
Come na mesa com demais familiares? ( ) Sim ( ) No

Caractersticas pessoais e afetivo-emocionais

Como a criana do ponto de vista emocional:
( ) agressiva ( ) passiva ( ) dependente ( ) inquieta ( ) medrosa ( ) retrada
( ) excitada ( ) desligada ( ) isolada ( ) inconstante ( ) carente ( ) curiosa
Reage quando contrariada? ( ) Sim ( ) No
Gagueja? ( ) Sim ( ) No
Troca letras quando fala? ( ) Sim ( ) No
Relata fatos vivenciados? ( ) Sim ( ) No
Respeita regras e limites? ( ) Sim ( ) No
Se relaciona bem com colegas? ( ) Sim ( ) No
Se relaciona bem com os familiares? ( ) Sim ( ) No
Respeita e obedece os pais? ( ) Sim ( ) No
Respeita os mais velhos? ( ) Sim ( ) No
Faz amigos com facilidade? ( ) Sim ( ) No

Evoluo Psicomotora
Engatinhou? ( ) Sim ( ) No
Utilizou anda-j? ( ) Sim ( ) No
Ficou no cercadinho? ( ) Sim ( ) No
Era corajoso engatinhando e explorando novos lugares? ( ) Sim ( ) No
Era inseguro quando engatinhava? ( ) Sim ( ) No
Segurava os brinquedos com segurana? ( ) Sim ( ) No
Tentava se levantar com freqncia? ( ) Sim ( ) No
Chupa o dedo? ( ) Sim ( ) No
Ri unhas? ( ) Sim ( ) No
lento para realizar as atividades? ( ) Sim ( ) No
Sabe dar n nos sapatos? ( ) Sim ( ) No
 destro? ( ) Sim ( ) No
Precisa de ajuda para fazer alguma atividade? ( ) Sim ( ) No
Anda de bicicleta? ( ) Sim ( ) No
Joga bola? ( ) Sim ( ) No
Sobe em rvores ou muros? ( ) Sim ( ) No

Estimulao em casa
Tem acesso a brinquedos pedaggicos? ( ) Sim ( ) No
Tem acesso a jogos? ( ) Sim ( ) No
Tem acesso a livros? ( ) Sim ( ) No
Participa de atividades fsicas? ( ) Sim ( ) No
Participa de atividades com msica? ( ) Sim ( ) No
Participa de atividades que envolvam dana? ( ) Sim ( ) No
Participa das atividades folclricas? ( ) Sim ( ) No

Sono
Dorme a noite inteira? ( ) Sim ( ) No
Dorme em horrio determinado? ( ) Sim ( ) No
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) No
Fala quando dorme? ( ) Sim ( ) No
Tem o sono agitado? ( ) Sim ( ) No
sonmbulo? ( ) Sim ( ) No
Tem medo de dormir sozinho(a)? ( ) Sim ( ) No
Enurese noturna? ( ) Sim ( ) No

Histria Clnica
Tem alergia? ( ) Sim ( ) No
Tem asma? ( ) Sim ( ) No
Teve virose infantis? ( ) Sim ( ) No
Teve bronquite? ( ) Sim ( ) No
Sofreu internaes? ( ) Sim ( ) No
Sofreu cirurgias? ( ) Sim ( ) No
Apresenta problemas de viso? ( ) Sim ( ) No
Apresenta problemas de audio? ( ) Sim ( ) No
J sofreu algum acidente? ( ) Sim ( ) No
Tem freqentes dores de cabea? ( ) Sim ( ) No
J desmaiou alguma vez? ( ) Sim ( ) No
Teve ou tem convulses? ( ) Sim ( ) No
Algum na famlia tem convulses ou desmaios freqentes? ( ) Sim ( ) No

Histria Escolar
Freqentou creches? ( ) Sim ( ) No
J mudou de escola outras vezes? ( ) Sim ( ) No
Quem escolheu a escola onde estuda atualmente?
Repetiu o ano?( ) Sim ( ) No
Por qu?
Houve problemas com professor?( ) Sim ( ) No
Qual?
Falta muito a escola? ( ) Sim ( ) No
Faz reforo? ( ) Sim ( ) No
Realiza logo as atividades de casa? ( ) Sim ( ) No
Precisa de ajuda para realizar as atividades de casa? ( ) Sim ( ) No

Histria da famlia ampliada

Se relaciona bem com os irmos? ( ) Sim ( ) No
muito censurado? ( ) Sim ( ) No
Tem horrios definidos? ( ) Sim ( ) No
lder? ( ) Sim ( ) No
Chora nas brincadeiras? ( ) Sim ( ) No
J teve alguma situao de vivencia negativa, como:
Mortes ? ( ) Sim ( ) No
Mudanas? ( ) Sim ( ) No
Desempregos? ( ) Sim ( ) No
Nascimento de irmos? ( ) Sim ( ) No

Observaes
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Data: JUIZ DE FORA, _____ DE ____________________DE 20____

AVALIADOR (ES)