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N de historia :
Fecha de elaboracin :
I. Datos Generales
Apellidos y Nombres :
Fecha de Nacimiento :
Edad/Aos/Meses :
Grado de instruccin :
Informante (s) :
3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
4. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?
Enfermedad actual
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Anamnesis
Perdidas/Causas
2. Peri Natal
A qu tiempo naci y quien atendi el nacimiento?
3. Post - Natal
Mal formaciones Si / No Cules?
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Anamnesis
1. Habla
A qu edad su hijo balbuceo? , las primeras palabras? , Cules?
De qu manera se hace entender Ud. por su hijo? gestos , gritos , hablando ,
llevndolo de la mano , balbuceando , otros . Con qu frecuencia utiliza el
habla?
Dificultades para pronunciar: omisin , sustitucin , distorsin de fonemas
Cmo es su pronunciacin, entiende, articulacin trabada? Describir
Cuntas palabras deca la ao? , Cuntas palabras deca al ao seis meses? , Cuntas
palabras deca a los dos aos?
Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras? , De tres?
Reaccin cuando se le llama por su nombre:
Se le entiende bien cuando habla en casa? Si / No Con otros nios? Si / No Con los familiares? Si / No
La sonrisa tiene valor comunicativo? Si / No La expresin facial? Si / No Responde cuando se le
habla? Si / No
Habla demasiado: rpido , lento , normal
Su vos es normal , alterada , De qu tipo, grita al hablar?
Masticacin (hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo). Come con los labios
cerrados o abiertos?
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Anamnesis
A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo? , empez a darle alimentos slidos a
los
Habilidades para comer Requiere ayuda? Si / No Usa cubiertos? Si / No
Su hijo tiene apetito? Si / No Cuntas comidas recibe al da? , Cmo son por qu?
2. Higiene
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? Diurna Nocturna
3. Sueo
Sueo. Duracin
Temores nocturnos
Cundo su hijo est dormido: habla , grita , se mueve , transpira , camina
Se resiste a acostarse a un horario determinado? Si / No
4. Independencia Personal
Su hijo hace mandados? Dentro del hogar? Fuera del hogar?
VIII. Conducta
Conductas de inadaptadas
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Anamnesis
IX. Juego
Su hijo juega solo? Por qu? dirige o es dirigido?
Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad?
Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre, deportes
Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto
X. Historia Educativa
Inicial: Edad , adaptacin, dificultades
Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades, nivel de adaptacin.
Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las tareas
Ha recibido algn servicio especial (logopedia, refuerzos)? desde cundo y con qu frecuencia?
XI. Psicosexualidad
A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? qu informacin se le brindo?
Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales, con qu frecuencia y en qu
circunstancias?
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Anamnesis
Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio, hacia quin?