QU ES LA PSIQUIATRA?

Son los trastornos mentales los que inspiraron el desarrollo de la Psiquiatra,

especialidad mdica que se encarga de su prevencin y diagnstico, adems del
tratamiento y rehabilitacin de los individuos que los padecen.

El Departamento de Psiquiatra y Salud Mental del Hospital Clnico de la Universidad

de Chile data sus inicios en el ao 1925. La Clnica Psiquitrica fue construida en
1959 y est orientada a la atencin de enfermedades mentales y todo tipo de
trastornos psiquitricos a nivel de alta complejidad, lo que es distintivo de nuestro
Hospital.

DE FI NI CI N DE PS I Q UI ATR A

La psiquiatra es la ciencia que se dedica al estudio y tratamiento de las

enfermedades mentales. Su objetivo es prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar
los trastornos de la mente.
Recin en el siglo XIX los trastornos mentales comenzaron a ser tratados
cientficamente como enfermedades. Hasta entonces, las personas que sufran
enfermedades mentales eran encerradas en asilos y reciban distintos tratamientos
con la intencin de restituirles la razn.
Gracias a la literatura y el cine, se conocen muchas de las atrosidades a las que
eran sometidas las personas que sufran de trastornos mentales dcadas y siglos
atrs, que ponan en duda los supuestos beneficios de los tratamientos. Por otro
lado, es preocupante pensar que muchos de los pacientes psiquitricos de la
actualidad son vctimas de malos tratos, y que tanta gente vaga por las calles de las
ciudades hablando sola, sin recibir asistencia de ningn tipo por parte de las
autoridades o, algo quizs ms triste, de los otros seres de su especie, que miran
para otro lado.
El alemn Emil Kraepelin(18561926) suele ser mencionado como el padre de la
psiquiatra y el responsable de incluir esta ciencia dentro del mbito de la medicina.
A partir de sus aportes, la psiquiatra comenz a considerar tanto los factores
psicolgicos y sociales como las cuestiones biolgicas en el tratamiento de los
pacientes.
Los tratamientos psiquitricos, por lo tanto, pueden dividirse en dos grandes tipos:
los biolgicos, que pueden incluir el suministro de medicinas y la aplicacin de
electroshock para actuar en la bioqumica del cerebro, y los psicoteraputicos,
que apelan a las tcnicas de la psicologa.
La psiquiatra cuenta con varias subespecialidades, como la psicopatologa(que
estudia los procesos que pueden llevar a la insania mental),
la psicofarmacologa (dedicada al anlisis de los efectos de los frmacos en los
tratamientos conductuales, emocionales o cognitivos) y la sexologa (el estudio
esquemtico de la sexualidad humana).
Se conoce como antipsiquiatra al conjunto de teoras y posturas que consideran
que la psiquiatra tradicional no es beneficiosa ya que utiliza conceptos mdicos
inadecuados, est vinculada a los intereses econmicos de las farmacuticas,
estigmatiza a sus pacientes e incluso trata a las personas contra su
propia voluntad.
Comparacin con la psicologa
El comn de las personas tiende a creer que la diferencia entre la psicologa y la
psiquiatra reside simplemente en que la primera no incluye el suministro de
medicamentos a los pacientes; sin embargo, a continuacin veremos que la relacin
entre ambas es bastante ms compleja.
En principio, es necesario listar sus similitudes:
* ambas son ciencias que se dedican al cuidado de la salud mental de los seres
humanos;
* las dos ofrecen la posibilidad de tratar a los pacientes mediante la terapia;
* permiten la interaccin con la otra ciencia cuando esto pueda resultar beneficioso
para un paciente;
* ambas presentan especialidades para nios, adolescentes y adultos.
Seguidamente, estudiaremos algunas de sus principales diferencias, tanto en lo
referido a la aplicacin como en cuestiones formales y acadmicas:
* mientras que para recibir el ttulo de psiclogo es necesario estudiar la carrera de
Licenciatura en Psicologa, para convertirse en psiquiatra se debe cursar Medicina
y luego especializarse en esta ciencia;
* como se mencion anteriormente, solamente los psiquiatras tienen el poder de
recetar medicamentos;
* la psicologa se centra en el plano emocional, y la psiquiatra enfoca su estudio
en la neurologa;
* con respecto a su clasificacin, la psicologa es una ciencia social, mientras que
la psiquiatra es una ciencia natural;
* dentro de la psicologa es posible encontrar diversas ramas, tales como la clnica.
La psiquiatra, por otro lado, es en s misma una rama (de la medicina);
* el tiempo necesario para completar ambas carreras es diferente. Luego de
completar la carrera de medicina, que es un ao ms extensa que la de psicologa,
se debe realizar la especializacin en psiquiatra y, luego, las residencias
correspondientes.

Las Clasificaciones Diagnsticas

Idealmente, todas las enfermedades en medicina deberan ser diagnosticadas en

trminos de su etiologa o de su fisiopatologa, sin embargo en psiquiatra a falta de
definiciones etiolgicas la mayora de trastornos son an definidos como sndromes.
Siendo as, con el fin de evitar la subjetividad en el diagnstico que esta situacin
acarrea existen en la actualidad dos grandes sistemas de clasificacin para los
trastornos mentales, elaborados a partir de configuraciones especficas de signos y
sntomas que constituyen as criterios de inclusin para categoras nosolgicas
determinadas. Estos sistemas son la CIE-10, Captulo V, correspondiente a la 10
Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin
Mundial de la Salud (1), y el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) (2) elaborado
por la Asociacin Psiquitrica Americana, en su cuarta edicin. Ambos documentos
privilegian el nfasis sindrmico y el uso de criterios especficos, y promueven el
empleo de entrevistas estandarizadas (3) para facilitar el proceso del diagnstico,
pero por otro lado incluyen tambin ejes de diagnstico complementario, que
permiten identificar los estresores psicosociales a las que el paciente se ha
encontrado expuesto, as como su nivel de funcionalidad en su medio, factores
ambos importantes para el tratamiento y el pronstico.

Entrevistas estandarizadas y escalas clnicas

En la prctica psiquitrica, al igual que en todas las reas de la medicina, el proceso

diagnstico se inicia con la entrevista y el reconocimiento de los sndromes que
presenta el paciente a fin de identificar el cuadro clnico respectivo (4). Sin embargo,
por las caractersticas de la patologa estudiada existe en psiquiatra un mayor
riesgo de variabilidad en la informacin obtenida del paciente entre diferentes
examinadores. Se ha impulsado por tanto en los ltimos aos el uso de entrevistas
estandarizadas y escalas clnicas, a fin de controlar y reducir la posible variabilidad
en la cantidad y la interpretacin de la informacin obtenida del paciente as como
aumentar la fiabilidad y concordancia diagnstica entre los diferentes profesionales,
ya que los trminos suelen definirse operativamente. Dentro de las entrevistas
estandarizadas las ms tiles son las semi estructuradas, es decir las que adems
de preguntas fijas de respuesta cerrada permiten describir narrativamente otros
puntos que complementan la informacin del rea estructurada (3). Existe una gran
variedad de este tipo de instrumentos para usarse tanto en la prctica clnica
hospitalaria como en estudios epidemiolgicos.
En esta misma lnea se han desarrollado instrumentos de evaluacin
complementaria en forma de cuestionarios y escalas clnicas, diseadas para
proveer un reporte objetivo y cuantificable de un aspecto especfico de la
psicopatologa que permita identificar la intensidad o gravedad de un sntoma en
particular o del cuadro clnico en general, as como monitorear su evolucin y la
respuesta al tratamiento instalado. Se cuenta ahora con escalas clnicas que han
demostrado validez y confiabilidad para casi todos los trastornos psiquitricos. Las
ms difundidas son la BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) y la PANNS (Positive
and Negative Syndrome Scale) para los trastornos psicticos, las escalas de
Hamilton para la depresin y ansiedad, la escala de Yale-Brown para los sntomas
obsesivos compulsivos y la Escala de Young para la mana (5).

Marcadores biolgicos

Entre todas las especialidades mdicas es tal vez en psiquiatra donde la entrevista
ha ocupado siempre el lugar ms importante en la evaluacin del paciente en
relacin con los dems exmenes diagnsticos. Las pruebas de laboratorio y los
estudios de imagen cerebral han sido utilizados generalmente en la prctica
psiquitrica para descartar otras patologas somticas ms que para confirmar un
diagnstico. Sin embargo, en aos recientes gracias al avance de las neurociencias
y al desarrollo de la tecnologa, se ha podido identificar algunos marcadores
biolgicos que proveen informacin para comprender la fisiopatologa de
determinados trastornos. Si bien estos hallazgos biolgicos estn mayormente
circunscritos al mbito de la investigacin clnica y an no son muy especficos en
cuanto a consideraciones etiolgicas, pueden ser tiles para establecer niveles
basales de funcin y hacer el seguimiento del caso en cuanto al tratamiento y al
pronstico.
La investigacin de marcadores biolgicos en psiquiatra estudia en el presente
reas como la actividad enzimtica (COMT, MAO), actividad de neurotransmisores
y sus receptores (dopamina, serotonina, noradrenalina), respuestas a pruebas con
psicofrmacos, actividad neuroendocrina, estructura y funcin cerebral, entre otras.
Dentro de esta gama de investigaciones las que tienen hasta hoy mayor relevancia
clnica son la actividad neuroendocrina y la funcin cerebral, que son analizados a
travs de pruebas neuroendocrinas y estudios de imagen cerebral. (6)
Pruebas neuroendocrinas

Desde hace ms de dos dcadas en varios estudios se ha demostrado una

alteracin de la funcin del cortisol en patologas afectivas, especialmente en
depresin mayor melanclica. Se observa en 40 a 50% de estos pacientes un
incremento en la secrecin de cortisol que no disminuye ante la prueba de supresin
con dexametasona (TSD). Este porcentaje aumenta a 80 - 90% en casos de
depresin unipolar grave con psicosis (7). Estudios ms recientes han encontrado
que la falta de supresin se debera a una alteracin en la actividad del eje
hipotlamo-hipofisiario-adrenal, en la que confluyen un aumento de la actividad de
la hormona liberadora de corticotropina (CRH), una disfuncin en los receptores de
cortisol y una desregulacin en el control noradrenrgico. Esta alteracin
neuroendocrina constituira entonces un marcador biolgico en la depresin
melanclica (8). Tambin se ha propuesto que la normalizacin de la TSD sealara
un mejor pronstico del trastorno luego de instalado el tratamiento. La persistencia
de la no supresin en un paciente con depresin mayor en remisin puede ser un
marcador de riesgo de recada si se detiene el tratamiento, y los niveles muy altos
de cortisol despus de la administracin de dexametasona puede ser un marcador
de presencia de psicosis en pacientes con depresin (7).
Se ha encontrado tambin que hasta en un tercio de pacientes depresivos se
produce una atenuacin de la liberacin de TSH, en respuesta a una administracin
de hormona liberadora de tirotrofina (TRH). En algunos estudios esta alteracin se
normaliza al remitir el cuadro depresivo mientras que en otros permanece anormal
al restablecerse el estado de nimo. Esta respuesta sin embargo no es especfica
pues tambin ha sido hallada en pacientes bipolares y alcohlicos. Existe una
moderada probabilidad que los pacientes que no responden al TSD tampoco lo
hagan a la administracin de TRH (7).
Imgenes cerebrales

Los mtodos de imagen cerebral han aportado de manera significativa al

diagnstico psiquitrico en los ltimos aos. Estos mtodos incluyen tcnicas de
imagen estructural como la TAC (tomografa axial computarizada) y la RNM
(resonancia nuclear magntica), y tcnicas de imagen funcional como SPECT
(tomografa computarizada por emisin de fotn nico), la PET (tomografa por
emisin de positrones), la RNMf (resonancia nuclear magntica funcional) y la RME
(resonancia magntica con espectroscopia). Tienen mayor aplicacin clnica en la
actualidad la TAC, la RNM, el SPECT y la RME, mientras que la RNMf y la PET son
ms usadas en investigacin.
Desde la dcada de los setenta, a travs de la tomografa axial computarizada
(TAC), se conocan las alteraciones estructurales que se presentaban en un grupo
de pacientes esquizofrnicos en los que predominaban los sntomas negativos de
abulia, aislamiento y deterioro cognitivo. Estas alteraciones se centraban
principalmente en dilatacin de los ventrculos laterales, disminucin del espesor de
la sustancia gris en regiones frontales y temporales, y menor tamao del hipocampo
y del tlamo (9). Si bien estos hallazgos fueron descritos en un primer momento en
pacientes crnicos en los que se poda presumir un deterioro por la enfermedad,
posteriormente fueron tambin encontrados en personas con poco tiempo de
enfermedad e incluso en primeros episodios de sta. Los hallazgos de TAC fueron
pronto corroborados con estudios de Resonancia Nuclear Magntica (RNM) los
cuales permiten ahora incluso registrar la evolucin de los cambios estructurales en
esquizofrenia, habindose observado disminucin del volumen de sustancia gris en
los primeros cinco aos de la enfermedad, especialmente en las regiones prefrontal
dorsolateral, temporal posterior e hipocmpica (10). Estos estudios tambin han
permitido conocer que se produce un mayor deterioro estructural cuando el inicio
del tratamiento de la enfermedad es ms tardo.
Los estudios de imagen estructural por RNM han sido tiles tambin en cuadros
depresivos, especialmente en casos geritricos, en donde se ha encontrado menor
volumen del hipocampo y del lbulo frontal e incremento en la hiperintensidad de la
sustancia blanca. Otros hallazgos, como microinfartos subcorticales, han orientado
a relacionar la depresin tarda con procesos vasculares isqumicos. En los
sndromes demenciales tipo Alzheimer en donde se halla atrofia cortical,
acentuacin de surcos y dilatacin de ventrculos laterales la RNM es tambin de
gran ayuda.
Los estudios de imagen funcional SPECT y PET, utilizados primordialmente en
investigacin clnica, ocupan tambin un lugar importante como recurso diagnstico,
especialmente el SPECT. As, en pacientes esquizofrnicos se encuentra en
SPECT una menor actividad en regiones prefrontales ante la resolucin de pruebas
neuropsicolgicas de funcin ejecutiva, lo que ha sido denominado con frecuencia
como hipofrontalidad de la esquizofrenia. Este hallazgo se relaciona a la vez con un
peor rendimiento social y ocupacional. As mismo, a travs de pruebas de RME se
ha observado en estos pacientes una menor actividad metablica de N-acetil
aspartato en lbulos frontales. Los resultados de estos estudios pueden ser
utilizados tanto con fines diagnsticos como pronsticos, al permitir hacer el
seguimiento de los tratamientos farmacolgicos y de los procedimientos o medidas
rehabilitatorias (10). El SPECT tambin ha demostrado utilidad para la localizacin
de disfuncin en otras patologas, como el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
en donde es comn hallar una hiperactividad en regiones rbitofrontales de ambos
hemisferios y en zonas de los ganglios basales, la cual revierte luego de completar
el tratamiento farmacolgico adecuado, pero tambin cuando se sigue un ciclo de
psicoterapia cognitivo conductual estricto, an sin recibir frmacos.
Pruebas Neuropsicolgicas

La evaluacin neuropsicolgica ha cobrado importancia en la ltima dcada en

psiquiatra desde que se han obtenido evidencias de la presencia de dficits
cognitivos en la mayora de trastornos mentales. Hasta hace algunos aos la
evaluacin neuropsicolgica en pacientes psiquitricos estaba restringida a los
casos en que se deseaba descartar algn trastorno neurolgico con sntomas
psiquitricos o cuando se precisaba diferenciar entre demencia y pseudodemencia
depresiva. Se entenda entonces que las anormalidades cognitivas que solan
presentar los pacientes con trastornos mentales eran debidas a deterioros causados
por internamientos prolongados o administracin crnica de medicamentos en el
caso de los psicticos, y a una disminucin cognitiva secundaria a los sntomas
afectivos en el caso de los depresivos. Ahora, en cambio, se sabe que tanto en
esquizofrenia como en depresin pueden existir dficits cognitivos desde etapas
muy tempranas del trastorno, e incluso, en el caso de esquizofrenia, desde antes
del primer episodio psictico.
En cuanto a los instrumentos de exploracin, las bateras clsicas como las de Luria
o la de Halstead-Reitan, o el mismo Test de Folstein (Mini Examination of Mental
Status) tienen una aplicacin limitada en pacientes psiquitricos pues fueron
elaboradas especialmente para ayudar en el diagnstico de localizacin en lesiones
cerebrales y de demencia, son menos sensibles en la identificacin de alteraciones
en funciones ejecutivas que se alteran frecuentemente en pacientes psiquitricos.
Actualmente se cuenta con pruebas de exploracin neuropsicolgica de rpida
aplicacin que han sido validadas en poblaciones de pacientes y controles y que
permiten detectar alteraciones cognitivas en reas de atencin, memoria, funciones
ejecutivas, habilidades visoconstructivas, habilidades praxias y gnosias.
Estas pruebas permiten identificar en forma temprana alteraciones cognitivas y as
establecer las medidas correctivas necesarias. Pruebas como el Wisconsin Card
Sorting Test (WCST), la Torre de Hanoi, el Test de Stroop por ejemplo son muy
tiles en la deteccin de los dficits en la memoria de trabajo, en la atencin y en
las funciones ejecutivas y pueden usarse tambin como elementos de
entrenamiento en la rehabilitacin cognitiva. Recientemente el Instituto Nacional de
Salud Mental de los Estados Unidos ha validado una batera neuropsicolgica
especfica para la evaluacin de pacientes con esquizofrenia, con el fin de tener un
instrumento estndar que pueda ser utilizado tanto en la prctica clnica como en
investigaciones orientadas a probar frmacos especficamente diseados para el
tratamiento del dficit cognitivo en estos pacientes (11).
Existen adems programas diseados especialmente para la evaluacin
neuropsicolgica por computadora (Test de Viena, Continuous Performance Test),
as como para la rehabilitacin (Rehacom, Gradior). Este tipo de pruebas se usa,
adems, en investigaciones para mapear la localizacin funcional de la actividad
cognitiva, registrando la actividad cerebral con imgenes funcionales de SPECT,
RNMf o PET mientras que el sujeto resuelve la prueba neuropsicolgica de la
funcin que se quiere estudiar. As, por ejemplo, se ha podido identificar una menor
actividad de la regin frontal dorso-lateral en pacientes con esquizofrenia mientras
resuelven el test de Wisconsin, indicador de la disfuncin en la memoria de trabajo.