Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FISIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.
FISIOLOGIA RENAL
Obviamente, a gua circula constantemente entre estes trs compartimentos, no intuito de manter esta
proporo constante. Os lquidos se movem livremente entre estes compartimentos, sendo este deslocamento regulado
pela presso osmtica. Esta presso s depende do nmero de partculas existente nestes compartimentos, ou seja, a
presso osmtica no depende da carga da partcula nem de seu tamanho, mas s da quantidade delas.
EQUILBRIO HDRICO
A gua corporal total relativamente mantida
constante, de modo que a gua ingerida sirva pra renovar
o estoque j existente no organismo, ao passo que
aproximadamente este mesmo volume ingerido seja
excretado.
Uma pessoa que se alimenta moderadamente,
faz uma ingesto de 1500ml de lquidos em geral,
somando a uma ingesto de 750ml presente nos
alimentos. Somado a este volume, tem-se ainda a
produo endgena de gua (oriunda da oxidao
metablica, produzida principalmente no ciclo de Krebs),
que cerca de 250 ml.
Concomitantemente a este consumo, a gua
excretada por meio da urina (1500 ml/dia), fezes (100 ml),
suor (200 ml) e excretas gasosas pelas vias respiratrias
(700 ml).
1
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
1
OBS : Composio dos compartimentos corporais:
Plasma (LIV): sdio (Na , bem mais predominante), protenas, bicarbonato (HCO3 ) e cloreto (Cl ). Soma-se
+ - -
2+ + +
ainda as concentraes de clcio (Ca ) e magnsio (Mg ) e uma pequena quantidade de potssio (K ).
+ - -
Ressalva-se, portanto, as concentraes de Na , Cl e HCO3 .
Lquido intersticial (LIS): praticamente isento de protenas, sendo necessrio elevar a concentrao de
+ + - - 2+ +
potssio (K ) e fosfato. Os demais componentes sos: Na , HCO3 , Cl , Ca e Mg . Verifica-se ento que o LIS
praticamente igual ao plasma, diferenciando-se apenas pela ausncia de protenas.
Lquido intracelular (LIC): diferentemente do plasma, apresenta predominantemente K (ao invs de Na ,
+ +
NFRON
O nfron uma estrutura microscpica renal capaz de eliminar resduos do metabolismo do sangue, manter o
equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico do corpo humano, controlar a quantidade de lquidos no organismo, regular a
presso arterial e secretar hormnios, alm de produzir a urina. Por este motivo, podemos afirmar que o nfron a
unidade funcional do rim, pois apenas um deles capaz de realizar todas as funes renais em menor escala.
Estima-se que h cerca de 2,5 milhes de nfrons nos dois rins. Cada nfron apresenta dois componentes: o
componente tubular e o componente vascular. A funo renal depende da relao entre os componentes tubulares e
vasculares (que so peritubulares).
O nfron formado pela cpsula de Bowman, pelo glomrulo, tbulo contorcido proximal, ala de Henle, tbulo
contorcido distal e tbulo colector. O glomrulo e a cpsula de Bowman formam uma estrutura denominada corpsculo
de Malpighi.
As arterolas que formam o glomrulo,
diferentemente da barreira hematoeceflica, so
altamente fenestradas e apresentam clulas
(denominadas de podcitos) cujos
prolongamentos abraam estas fenestraes,
servindo como uma barreia para que os
metablitos sejam seletivamente jogados ao
espao de Bowman.
TIPOS DE NFRONS
Existem dois tipos de nfrons que
podemos destacar: os nfrons corticais (85%),
cujas alas de Henle no alcanam nada mais
que o limite externo da medula renal, sendo eles
os maiores responsveis pela funo regulatria
e excretora; e os nfrons justaglomerulares
(15%), cujas alas delgadas alcanam reas
mais internas da medula renal, sendo eles mais
associados com a manuteno da concentrao
e da diluio da urina.
2
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
3
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
3
OBS : Anti-hipertensivos com terminao pril (como o Captopril e Enalapril), no geral, so inibidores da enzima conversora de
angiotensina (ECA), e fazem, portanto, vasodilatao eferente. Anti-hipertensivos com terminao tan (como o Losartan, Carsatan),
no geral, so antagonistas de receptores da angiotensina II, agindo tambm como um vasodilatador perifrico.
4
OBS : Composio do plasma, filtrado glomerular e urina:
5
OBS : A osmolaridade plasmtica algo em torno de 295 mOsm/L. J a osmolaridade urinria varia entre 30 (hipo-osmolar) e 1200
mOsm/L (hiperosmolar).
6
OBS : A substncia que realmente fornece concentrao urina a ureia. J a substancia que fornece uma avaliao da funo de
filtrao glomerular renal a creatinina (como veremos logo adiante). Portanto, para se avaliar a funo renal de um paciente, pede-
se exame de ureia e creatinina.
Em condies normais, aproximadamente 80% do FSR se distribuem pelo crtex renal externo, 10% pelo crtex
interno e 10% pela medula (o fato de apenas 10% do fluxo sanguneo est mais prximo da regio da pelve renal, serve
como uma barreira contra septicemias que viriam a ser desencadeadas em casos de infeces urinrias ascendentes).
O baixo fluxo sanguneo medular devido em parte resistncia relativamente elevada dos vasos retos, que tem um
papel importante nos mecanismos de contracorrente e concentrao da urina.
No nosso organismo, a nica substancia que atende de maneira ideal todas essas caractersticas , de fato, a
creatinina. A depurao de creatinina (ou clearance de creatinina) a remoo da creatinina do corpo. Na fisiologia
renal, a depurao de creatinina (CCr) o volume de plasma sanguneo que depurado de creatinina por unidade de
tempo. Clinicamente, a depurao de creatinina uma medida til para estimar a taxa de filtrao glomerular dos rins.
4
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
O msculo estoca a creatinafosfato para realizao da contrao. Esta sofre uma desidratao espontnea e
forma a creatinina, para exercer uma funo fundamental na avaliao de pacientes renais. A depurao (clearance ou
CCr) da creatinina dada a partir da diviso da dosagem da creatinina da urina (Cu, de 24h) pela dosagem da
creatinina no sangue. Do resultado, multiplica-se pela diviso do volume urinrio (de 24 horas) por 1440 (que o nmero
de minutos de um dia). Deste resultado, divide pela superfcie corporal padro. O valor normal do clearance de creatinina
igual ao valor normal da taxa de filtrao (uma vez que a creatinina a substancia padro para se avaliar esta taxa):
2
80 125 ml/min/1,73m .
CCr = Cu/Cs x Vu/1440 x 1,73 de superfcie corporal
2
Estabeleceu-se o padro que clearance de creatinina abaixo de 70 ou 50 ml/min/1,73m j considerado
compatvel para dilise, representando que o paciente j no filtra mais nada. Por este motivo, utilizar creatinina como
anabolizante pode levar a uma insuficincia renal, uma vez que, ao elevar as quantidades de creatinina no sangue, mas
a funo renal forada.
7
OBS : Funo renal no recm-nascido (RN). Com relao imaturidade orgnica do RN, se faz importante comentar
sobre a funo renal do RN, que apresenta taxa de filtrao glomerular mais baixa, quando em comparao a crianas
maiores ou adultos. Em nmeros, a taxa de filtrao glomerular em adultos, medida pelo clearance de creatinina, de,
2
aproximadamente, 80 a 125 ml/min/1,73m de superfcie corporal. No RN, esta taxa de filtrao glomerular de cerca de
25% apenas (alguns autores afirmam que no prematuro, a taxa de filtrao glomerular de, em mdia, 34 ml/min). Tais
nmeros demonstram que necessrio ter uma certa cautela no momento da infuso de lquidos ou na administrao de
frmacos no RN. Alm disso, limiar de reabsoro tubular tambm muito baixo. Sabe-se que, no adulto, quando os
nveis de glicose ultrapassam o limiar de 180 mg/ml, ele comea a apresentar glicosria. J o RN apresentar glicosria
com ndices bem mais baixos. Partindo deste pressuposto, necessrio cautela diante caso haja indicaes de
administrar glicose hipertnica em RN, sendo necessrio avaliar, constantemente, a eventual presena de glicosria.
REABSORO PERITUBULAR
A reabsoro peritubular de fundamental importncia para a nossa sobrevivncia. mais relevante ainda
quando observamos que a quantidade de lquido filtrada pelos rins de cerca de 180L/dia, mas s excretamos cerca de
2 L/dia, o que significa que, cerca de 178 L so reabsorvidos por dia pelos tbulos renais. Reabsorvemos 99% de gua
filtrada, 100% de glicose, 50% da ureia e 99,5% do sdio. A maioria deste processo ocorre nos tbulos contorcidos
proximais.
Os capilares peritubulares fornecem nutrientes para o epitlio tubular e captam os fludos reabsorvidos por eles.
A presso onctica maior do que a presso hidrosttica, portanto ocorre reabsoro e no filtrao.
TRANSPORTE DE SDIO
A reabsoro de sdio mais intensa no
tbulo contorcido proximal (65%), ao passo em
que no ducto coletor medular, h uma mnima
reabsoro (1%). O grosso da reabsoro de
sdio ocorre, portanto, na ala de Henle e no
tbulo proximal.
Veremos agora, com mais detalhes,
como ocorre a reabsoro do sdio em nvel de
cada segmento do nfron, de modo a ressaltar
seus principais transportadores.
Vale ressaltar que qualquer medicamento
que iniba algum dos fatores responsveis pela
reabsoro do sdio, serve como diurtico graas
ao efeito osmtico que esta droga apresenta na
luz do tbulo, aumentando o volume de gua a
ser excretado.
5
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
6
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
concentrao deste on na luz do tbulo, entende-se o papel deste medicamento para aumentar a diurese, uma vez que,
como j sabido, o sdio, por ser altamente osmtico, traz a gua para dentro da luz do tbulo e, da, ser excretada. Por
este motivo, ao fazer uso de furosemida, o profissional deve associar a administrao de cloreto de potssio por via oral,
para repor as perdas destes ons. A furosemida utilizada ainda como anti-hipertensivo devido excreo do sdio e a
forte diurese. importante saber ainda que a furosemida sofre muito com o efeito de primeira passagem pelo fgado.
Esse fato faz com que a administrao oral desta droga seja, por muitas vezes, inapropriado. necessrio, ento, o uso
endovenoso (via pela qual a biodisponibilidade da droga chega prximo de 100%) para que o efeito seja quase que
imediato.
REABSORO DA GLICOSE
A maior parte da reabsoro da glicose ocorre nos tbulos proximais, dependendo diretamente do gradiente de
sdio: na membrana basal, a glicose transportada de volta para as clulas juntamente aos ons sdio por um
+
transportador orgnico-sdio. Na membrana basolateral, temos ainda o GLUT Na independente.
O problema deste transportador a sua saturao: quando a glicemia est acima de 180mg/ml, ela deixa ser
reabsorvida e passa a se apresentar, cada vez mais, na urina. Consequentemente, a glicose passa a se acumular na luz
tubular, aumentando a osmolaridade na luz deste tbulo e absorvendo mais gua, deixando a urina mais saturada de
glicose (glicosria) e mais volumosa (causando poliria e polaciria).
este mecanismo que justifica a necessidade frequente que o paciente diabtico tem de urinar. Vale lembrar
que, enquanto que no plasma as concentraes de glicose so de, aproximadamente, 100mg/dl, na urina praticamente
zero em condies normais.
REABSORO DE AMINOCIDOS
A finalidade deste processo a preservao mxima destes nutrientes essenciais. Para cada classe de
aminocidos, h um tipo de transportador especfico. H doenas caracterizadas por mutaes nestes transportadores,
fazendo com que o paciente desenvolva quadros de aminoacidria e, concomitantemente, uma aminoacidopatia.
Existem transportadores de aminocido por simporte bem como transportadores independentes, tanto na
membrana luminal como na membrana basolateral.
7
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
TRANSPORTE DO POTSSIO
+
O K o principal ction intracelular e seu metabolismo
fundamental para a manuteno da vida. A calemia um dado
extremamente relevante para aferir a sade de um paciente devido
s influncias que o potssio tem, principalmente sobre todos os
tecidos considerados excitveis. Dentre estes, o principal
+
influenciado pelo K o miocrdio (msculo cardaco). O controle
da calemia , portanto, fundamental para uma regulao perfeita
do ritmo cardaco.
Valores acima de 5,5 mEq/L hipercalemia fibrilao
ventricular morte.
Valores abaixo de 3,0 mEq/L hipocalemia arritmia e
paralisia morte.
+
Quando o K jogado na luz do tbulo, necessita ser
reabsorvido de modo que a calemia mantenha valores regulares
+
entre 3,0 e 5,5 mEq/L. O K reabsorvido em nvel dos tbulos
proximais e no ramo espesso ascendente da ala de Henle (onde
h o transportador triplo: que reabsorve sdio, potssio e cloreto),
e secretado nos tbulos distais e coletores corticais.
A principal responsvel pelo controle da calemia a
aldosterona: ela responsvel basicamente por reabsorver sdio
em troca de potssio ou de ons hidrognio.
Em resumo, temos:
+ +
O K reabsorvido passivamente nos TCP e segue o movimento do Na
+
O K reabsorvido na ala pelo sistema triplo
+
O K secretado nos TCD (nas regies mais distais do nfron) pelas clulas principais sob ao da aldosterona
+
(e o Na reabsorvido).
12
OBS : Devido a esse fato, qualquer patologia que comprometa a produo e liberao de aldosterona (como nas
insuficincias adrenais) ou at mesmo durante o uso de inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA), deve-
se ter uma ateno especial sobre a calemia do paciente.
13
OBS : Fatores luminais e peritubulares que estimulam
a secreo do potssio:
Os fatores luminais que estimulam a secreo de
potssio so: aumento do fluxo sanguneo, aumento do
sdio, diminuio do cloreto, aumento do bicarbonato e o
uso de diurticos. Os fatores luminais que inibem a
secreo de potssio so: aumento do potssio, aumento
do cloreto, aumento do clcio e o uso de espironolactona
(que, como vimos, uma poupadora de potssio).
Os fatores vasculares peritubulares que estimulam
a secreo de potssio so: maior ingesta de potssio,
aumento de vascular de potssio, aumento do pH,
aldosterona e ADH. Os inibidores para a secreo do
potssio so a diminuio do pH e a adrenalina.
14
OBS : A osmolaridade normal sangunea em torno de 300 mEq/ml, ao passo em que a natriria em torno de 150
mEq/ml. Na prtica mdica, a concentrao de sdio da urina pode ser multiplicada por 2 para obter uma mdia da
osmolaridade.
8
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
Corpsculos de Malpighi e glomrulos renais: neste segmento do nfron, o filtrado glomerular formado pela
ao da alta presso hidrosttica no interior das alas capilares. O filtrado, entretanto, pouco seletivo,
composto por eletrlitos e substncias essenciais ao equilbrio hidroeletroltico que devem retornar ao plasma.
Tbulos contorcidos proximais (TCP): os TCP so encarregados de reabsorver a maior parte do fluido tubular
(cerca de 65% ou 2/3 do ultrafiltrado, o que equivale a 90L/dia), juntamente com seus eletrlitos e substncias
-
de importncia fisiolgica, tais como Glicose, Aminocidos, Fosfato e Bicarbonato (HCO3 ). O sdio tambm
- -
reabsorvido nesta poro tubular, juntamente com o HCO3 (nas pores mais proximais do TCP) e com o Cl
(nas pores mais distais do TCP). A gua reabsorvida por osmose, e segue a reabsoro do sdio. O TCP
responsvel tambm por secretar substncias como o cido rico e a creatinina. Doenas que acometam o TCP
9
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
podem provocar a perda urinria de vrias substncias e eletrlitos importantes, caracterizando, por exemplo, a
sndrome de Fanconi (presena simultnea de glicosria, aminoacidria, bicarbonatria, fosfatria e uricosria).
Ala de Henle: esta poro do nfron, que totamente mergulhada na medula renal, responsvel pela
reabsoro de 25% do sdio filtrado, sendo fundamental para o controle da osmolaridade urinria. Na realidade,
na ala de Henle (mais especificamente, em sua poro ascendente), ocorre o que chamamos de
concentrao da medula renal, graas reabsoro de vrios solutos e impermeabilidade gua deste
segmento do nfron. O fato da ala de Henle ser capaz de reabsorver solutos, mas no trazer gua ao mesmo
tempo, faz com que a medula renal apresente uma osmolaridade elevada (concentrada), o que importante
no processo de reabsoro de gua em nvel dos ductos coletores distais por ao do ADH. Na ala de Henle,
+ + - +
age um importante carreador Na -K -2Cl , responsvel por reabsorver NaCl em troca de K .
+
Tbulo contorcido distal (TCD): neste segmento do nfron, ocorre reabsoro de sdio (Na ) ou de clcio
2+
(Ca ); entretanto, h uma preferncia pela reabsoro de sdio. Tal preferncia se torna importante em
situaes ou doenas que aumentam o aporte de sdio nesta poro do nfron, de modo que o TCD passa a
+ 2+
reabsorver apenas o Na e negligenciar o Ca , o qual permanece na luz do tbulo e na urina, promovendo uma
hipercalciria (aumento do clcio urinrio) e, consequentemente, uma maior predisposio a formao de
clculos renais. Alm de realizar estas funes reabsortivas, o TCD importante tambm por conter a mcula
densa, que forma, junto s clulas justaglomerulares da arterola aferente, o aparelho justaglomerular,
responsvel por secretar Renina em resposta a baixos nveis pressricos nesta arterola.
Tbulo coletor: na poro final do nfron, existe o tbulo coletor, que pode ser dividido, didaticamente, em uma
poro cortical e outra medular.
o Poro cortical do tbulo coletor: nesta regio, ocorre a ao do hormnio conhecido como
+ +
Aldosterona, responsvel por reabsorver Na de uma forma especial: hora em troca de K , hora em
+
troca de H .
o Poro medular do tbulo coletor: nesta regio, ocorre a ao do hormnio antidiurtico (ADH),
responsvel por abrir portes (ou canais) que permitem a livre passagem de gua. Entretanto, a
reabsoro de gua neste segmento depender da concentrao da medula (que ocorrera previamente,
em nvel da ala de Henle). Se este processo ocorreu normalmente, por ao do ADH, a gua ter livre
passagem para ser reabsorvida do tbulo em direo aos vasos, concentrando, desta forma, a urina.
10
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
FRMACOS DIURTICOS
Os diurticos so frmacos que agem em nvel
do nfron, sendo utilizados, principalmente, para o
tratamento da hipertenso arterial. Cada uma das
classes de diurticos, como vimos anteriormente, vai
agir em uma parte especfica do nfron, promovendo a
diurese e estabelecer o controle hidroeletroltico
(aumentando a natriurese), no intuito de diminuir a
volemia, o dbito cardaco e, asssim, a presso
arterial.
Todas as drogas diurticas foram produzidas a
partir do desenvolvimento de experimentos com
antibiticos da classe das sulfonamidas. Inclusive, a
maioria das classes dos diurticos apresentam um
radical sulfonamida em sua molcula. importante
tomar nota desta informao uma vez que pacientes
que apresentem alergia sulfa no devem fazer uso
de drogas diurticas, mesmo em crise hipertensiva.
Todos os diurticos (com excesso
poupadores de potssio que agem no tbulo coletor)
promovem natriurese (excreo de sdio na urina) e
aumento de excreo de potssio (causando
hipocalemia).
11
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
Ao diurtica dos inibidores da anidrase carbnica justificada pela incapacidade do sdio de chegar
membrana basolateral para ser jogado ao sangue, ficando assim, retida dentro da luz tubular. Como o sdio bastante
osmtico, atrai gua para o compartimento tubular, aumentando a diurese e diminuindo a volemia e o dbito cardaco.
Em resumo, a farmacodinmica e ao anti-hipertensiva da acetazolamida baseia-se nos seguintes pontos:
Perda renal de potssio;
Inibe a reabsoro de NaHCO3 no tbulo proximal;
Inibe a anidrase carbnica (metaloenzima de zinco): a ACIV (fixada a membrana) e a ACII (no citoplasma).
Essas enzimas tambm so encontradas no olho, mucosa gstrica e SNC.
DIURTICOS DE ALA
A ala de Henle apresenta praticamente duas pores: uma parte delgada (que reabsorve gua e no reabsorve
sais) e outra espessa (que impermevel gua e reabsorve cerca de 35% de NaCl). Na poro delgada, temos a ao
de diurticos osmticos como o manitol, que impede a reabsoro de gua, deixando a urina mais diluda. J no
componente espesso, possvel observar ao da Furosemida (Lasix).
A furosemida um diurtico muito potente, capaz de produzir uma diurese intensa. Isto significa dizer que no se
pode tratar um paciente cronicamente com este tipo de medicamento, sob pena de levar o indivduo a um quadro de
desidratao intensa. indicado apenas para tratar crises hipertensivas. Para entender o mecanismo de ao da
furosemida, devemos lembrar que o segmento espesso da ala responsvel por realizar 35% da reabsoro de sdio
filtrado pelos rins.
Assim como os demais, estes diurticos aumentam a excreo de sdio para produzir natriurese que,
concomitantemente, aumenta a diurese.
Observe que, na figura ao lado, a membrana luminal
das clulas da ala apresenta uma protena (C1, na figura, local
+ +
de ao da furosemida) que realiza o simporte de Na , K e dois
-
ons cloreto (Cl ), ao mesmo tempo. Um contrabalano eltrico
entre esses ons que entram na clula demonstra que esta
protena realiza um transporte eletricamente neutro. O sdio,
uma vez no citosol da clula tubular, ser lanado corrente
+/ +
sangunea por meio da bomba de Na K -ATPase.
O cloreto, por sua vez, pode passar para o sangue por
meio de canais abertos na membrana basolateral assim como
pode ser transportado via simporte, junto ao potssio
intracelular.
Observe que, ainda na figura ao lado, as concentraes
+
de K intracelular sobem, uma vez que ele trazido tanto da luz
do tbulo como do sangue (quando realiza o sentido contrrio
+ +
do sdio pela ao da bomba Na /K -ATPase). Isto favorece o
fenmeno chamado coeficiente retrgrado do potssio, de modo
que o potssio tenha a tendncia de voltar para a luz do tbulo
devido presena de canais para este ons na membrana
luminal. A sada do potssio em direo luz do tbulo renal
gera um potencial positivo na ala de Henle.
2+ 2+
Quando o potencial positivo do potssio da ala de Henle gerado, outros ons positivos como o Mg e Ca
(no mostrados na figura), sofrem uma repulso e so obrigados a passar pelo espao paracelular por meio da zonula
occludens. desta forma, portanto, que a reabsoro de clcio e magnsio feita pelas clulas da ala: atravs da
criao do potencial positivo da ala aps o fenmeno do coeficiente retrgrado do potssio.
+
A furosemida age em nvel da protena transportadora de C 1, a responsvel por realizar o simporte de Na junto
+ -
ao K e a dois ons Cl . Inibindo esta protena, a furosemida inibe a passagem do sdio para dentro da clula e este on
passa a se acumular na luz do tbulo juntamente com gua, que aumenta a diluio da urina. Contudo, durante a ao
+
da furosemida, o simporte realizado pela C1 fica totalmente prejudicado, impedindo a entrada de K no citoplasma
celular. Com isso, seus nveis intracelulares caem consideravelmente, o que impede a gerao do coeficiente retrgrado
do potssio assim como a gerao do potencial positivo da ala. Deste modo, enfim, a reabsoro de Clcio e Magnsio
(que dependente deste potencial) prejudicada.
16
OBS : Portanto, o uso de furosemida, de modo indireto, prejudica a reabsoro de clcio em nvel tubular. Isto significa
que, em pacientes que necessitam de uma manuteno da reabsoro fisiolgica de clcio, como em casos de
osteoporose, em que uma quantidade mnima excretada j prejudicial ao paciente, a furosemida totalmente
contraindicada, sob pena de agravar a deficincia de clcio nesses pacientes quando administrada.
12
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
13
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
DIURTICOS OSMTICOS
Os diurticos osmticos (manitol, isossorbida e glicerina) so compostos caracterizados pela grande
quantidade de hidroxilas (OH) em suas molculas. Este carter as torna substncias extremamente polares (hidroflicos)
que, quando presentes em segmentos permeveis gua, no conseguiro atravessar membranas celulares.
Elas atuam no tubo proximal e ala de Henle, funcionando como soluto no reabsorvveis. Quando elas esto
presentes na luz do tbulo proximal, por exemplo, que um segmento permevel gua, ficam acumulados na luz
tubular e, por interao qumica, atraem gua para sua estrutura, aumentando, assim, os nveis de gua na luz tubular.
Por este simples mecanismo de ao, os diurticos osmticos promovem o aumento da diurese.
17
OBS : O manitol pode ser utilizado ainda para tratar edemas cerebrais secundrios a traumas, responsveis por causar
hipertenso craniana. Quando a droga passar pelos vasos que irrigam o edema, passa a atrair este volume lquido e
diminuir a coleo de sangue.
14
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
Dos 100% de remanescente de ureia, 50% reabsorvido nos tbulos proximais. Porm, quase tudo que foi
reabsorvido volta a ser secretado em pores mais adiante, ajudando para o efeito de contracorrente. Deste segundo
total, novamente com 100% de ureia na luz dos tbulos, 30% novamente reabsorvido. Porm, no tbulo coletor, dos
70% remanescentes, cerca de 55% reabsorvido, de modo que excretado apenas 15% de ureia. Ou seja, por outro
ponto de vista, dos 100% de ureia que jogada na luz dos tbulos, apenas 15% excretado, enquanto que o restante
(85%) retorna circulao.
O fato de que a ureia secretada e absorvida vrias vezes em segmentos distintos do nfron justifica a sua
incapacidade de fornecer valores fiis da taxa de filtrao glomerular; mas um bom avaliador da funo renal,
demonstrando a capacidade do rim em secretar e reabsorver ureia (e de possveis outros eletrlitos). por isso que os
exames bioqumicos ideais para avaliar a funo renal de um paciente so as taxas de creatinina (para avaliar a TFG) e
a ureia (para avaliar a funo nefrtica propriamente dita).
15
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
ANGIOTENSINA II
As principais funes fisiolgicas da angiotensina II so:
Estimular a liberao da aldosterona;
Vasoconstrio renal e em outros vasos sistmicos;
Aumenta o controle tbulo-glomrulo Torna a mcula
densa mais sensvel;
Aumenta a funo dos canais de sdio e do trocador sdio-
hidrognio para promover reabsoro do sdio;
Induz hipertrofia renal;
Estimula a sede e liberao de ADH por ao direta nos
ncleos hipotalmicos.
CONTROLE DA VOLEMIA
De acordo com o esquema ao lado, quando h diminuio
do volume circulante efetivo, o organismo lana mo de alguns
mecanismos com o intuito de reverter este quadro.
Em nvel renal, barorreceptores glomerulares ativam o
aparelho justaglomerular, promovendo a produo da renina,
enzima que, como vimos anteriormente, converte o
angiotensinognio (produzido pelo fgado) em angiotensina I, dando
incio ativao do sistema renina-angiotensina, cujo efeito final a
estimulao da produo de aldosterona.
Barorreceptores localizados no arco artico, no seio
carotdeo, no sistema nervoso central e em outras reas do corpo
estimulam centros regulares da presso no encfalo que ativam o
sistema nervoso autonmico simptico (promovendo, como um de
seus efeitos, a vasoconstrico) e a hipfise posterior a secretar
hormnio antidiurtico (ADH), o qual diminui a eliminao de gua
pelos rins.
Micitos atriais especiais reconhecem a condio de
hipovolemia e inibem a produo do peptdeo natriurtrico atrial.
16
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
19
OBS : Manifestaes clnicas das alteraes na volemia:
MICO
O fludo tubular drenado pelo sistema coletor para a pelve renal onde lanado nos ureteres; Por movimentos
peristlticos, a urina conduzida para a bexiga; A musculatura da bexiga mantm a urina e, por contrao, expele para a
uretra, que conduz a urina para o meio externo.
Na pelve renal, existem as clulas marca-passo eltricas, que iniciam as ondas peristlticas (3 cm/s) na
musculatura lisa dos ureteres. Estas clulas marca-passo (que assim como os marca-passos do corao, so excitveis
pelo potssio) so estimuladas pela distenso do preenchimento da pelve pela urina (Reflexo de estiramento). Estas
ondas peristlticas impulsionam a urina pelos ureteres at a bexiga. Os movimentos peristlticos so nervos-
independentes (ou seja, dependem apenas do reflexo de estiramento da pelve), mas a ao da inervao autnoma
pode modificar a fora e a frequncia dos movimentos peristlticos.
A interrupo do fluxo urinrio pode causar um aumento da presso, que pode retornar o fludo do ureter para a
pelve que pode levar a um aumento da presso hidrosttica do nfron e subcapsular, podendo causar um fluxo reverso.
Esta condio conhecida como hidronefrose, na qual a medula danificada, podendo danificar todo o rim.
A presena de terminaes sensitivas dolorosa nos ureteres explica a dor aguda dos clculos renais. A bexiga e
seus esfncteres possuem inervao simptica, parassimptica e somtica. A parede da bexiga composta por 3
camadas musculares chamada de msculo detrusor (de inervao simptica), responsvel por realizar a mico. J o
msculo responsvel por conter a mico, o msculo esfncter da bexiga, tem uma inervao parassimptica. Uma
membrana localizada no trgono da bexiga (na poro mais inferior deste rgo) impede o refluxo de urina da bexiga
para os ureteres.
17
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
20
OBS : Inervao da bexiga:
Inervao simptica: gnglios pr-
vertebrais, como o mesentrico
inferior, enviam fibras ps-
ganglionares para inervar o corpo e a
regio do trgono da bexiga (M.
esfncter da bexiga), tendo, portanto,
uma funo de armazenar a urina.
Inervao parassimptica: por meio
dos segmentos medulares de S2 a
S3, formando o plexo plvico, inervam
o msculo detrusor da bexiga e a
uretra proximal, apresentando um
papel importante na mico.
Inervao somtica: inerva, por meio
do nervo pudendo, o esfncter externo
da bexiga (responsvel pelo controle
voluntrio da mico).
A tonicidade da bexiga dada pelo aumento a presso vesical que desencadeia o reflexo da mico, que
basicamente medular, que desencadeado por receptores de estiramento presentes na uretra posterior (proximal). O
reflexo auto-regenerativo, a contrao inicial ativa mais receptores ocasionando aumento ainda maior dos impulsos
sensitivos da bexiga. Cerca de minutos depois o reflexo entra em fadiga e ocorre uma reduo na contrao da bexiga.
O ciclo mictrio consiste, portanto, na sucesso dos seguintes eventos: elevao da presso, presso mantida e
retorno a presso basal. Impulsos eferentes suprimem o reflexo at uma deciso voluntria de relaxamento do esfncter
externo por nervo somtico at que ocorra o esvaziamento da bexiga.
Os centros superiores de controle da mico incluem: ncleos facilitadores e inibidores no tronco cerebral;
ncleos inibidores corticais. Porm, diz-se que o reflexo da mico um evento essencialmente medular.
Na mico voluntria, os ncleos corticais podem facilitar os ncleos sacros da mico ou inibir o esfncter
externo para que possa ocorrer a mico. Esta mico voluntria segue: contrao dos msculos abdominais; aumento
da presso da urina na bexiga; reflexo de estiramento da uretra posterior; estimulao do reflexo medular; inibio do
esfncter externo.
INSUFICINCIA RENAL
Insuficincia renal a destruio progressiva do tecido renal com perda permanente de nfrons e da funo
renal. Entre os fatores de risco, destacamos:
Idade: > 60 anos;
Etnia: Afro-americanos, hispnicos, asiticos;
Histria familiar de doena renal;
Tabagismo, metal pesado.
Podemos destacar dois tipos de IR: (1) a insuficincia renal aguda, cujo incio abrupto e potencialmente
reversvel; (2) e a insuficincia renal crnica, cujo curso de pelo menos 3 meses e danos irreversveis.
18
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
SINAIS E SINTOMAS
Laboratoriais: anemia (devido carncia de eritropoetina), azotemia (aumento da concentrao de ureia no
sangue), creatinemia, hipocalcemia, hipercalemia, dislipidemia e proteinria (hipoalbuminemia).
Clnicos:
o Xerostalmia, fadiga e nusea: hiponatremia, uremia;
o Hipertenso: reteno hdrica e de eletrlitos;
o Hipervolemia: reteno hdrica;
o Pele amarelada ou cinzenta: reteno de pigmentos urinrios;
o Edema: devido a hipoalbuminemia
o Irritabilidade cardaca: hipercalemia;
o Cimbras musculares: hipocalcemia;
o Dores sseas e musculares: hipocalcemia, hiperfosfatemia;
o Sndrome das pernas inquietas: efeito txico no SNC.
21
OBS : A dilise consiste no o processo fsico-qumico pelo qual duas solues
(de concentraes diferentes) so separadas por uma membrana semipermevel,
aps um certo tempo as espcies passam pela mebrana para igualar as
concentraes. Na hemodilise, a transferncia de massa ocorre entre o sangue
e o lquido de dilise atravs de uma membrana semipermevel artificial (o filtro de
hemodilise ou capilar). A dilise tem grande importncia na medicina no
tratamento da insuficincia renal crnica e aguda.
19
www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 FISIOLOGIA
IMPACTO METABLICO
O grande impacto metablico desta IR a produo excessiva de lipoprotenas, o que leva ao paciente uma
estimulaao mesangial e compensao da albuminria.
Quando h uma grande perda de protenas (como o que ocorre na IR), h uma grande produo de
lipoprotenas. Este excesso de lipoprotenas estimula as clulas mesangiais a aumentar os receptores de LDL, o que
aumenta o depsito de colesterol nestas clulas. Sob este estmulo, as clulas mensagiais comeam a sintetizar uma
protena de matriz que produzem uma rede fibrosa. Neste quadro, as clulas mensagiais j esto hipertrofiadas, repletas
de lipdios e fibrosadas, o que estimula, cada vez mais, a uma resposta inflamatria responsvel por desencadear a
destruio dos nfrons.
RESPOSTA INFLAMATRIA
A resposta inflamatria resultado da injria tecidual, infeco, resposta imune e angiotensina II. Ela pode
acometer a pelve e o tecido intersticial (pielonefrite) e acometer os glomerulos (glomerulonefrite). As causas da
inflamao so: infeco, anemia, uremia, hipoalbuminemia. A angiotensina II aumenta a infiltrao leucocitria, a
proliferao e a hipertrofia.
SNDROME NEFRTICA
A sndrome nefrtica uma doena glomerular que afeta a membrana capilar glomerular e aumenta a
permeabilidade s protenas plasmticas, causando proteinria, dislipidemia, hipoalbuminemia e lipidria. tpico da
sndrome nefrtica a glomerolunefrite membranosa, diabetes mellitus e lpus.
A sndrome nefrtica caracterizada por um dano glomerular que leva a uma permeabilidade aumentada que
causa a proteinria, causando uma hipoproteinemia, o que diminui a presso onctica do sangue. Este quadro leva a um
volume plasmtico e uma taxa de filtrao glomerular diminudos, com uma consequente diminuio de aldosterona
secretada, o que desencadeia um aumento na reteno fluida. A reduo de protenas plasmticas faz com que haja a
passagem de lquidos do LIV para o LIS. Este quadro gera um aumento de lipoprotenas pelo fgado, causando uma
hiperlipidemia responsvel por gerar leses glomerulares devido ao acometimento mais intenso das clulas mesangiais.
22
OBS : Em resumo, podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnico-
laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas
semiolgicas de cada uma das afeces:
Sndrome Nefrtica Sndrome Nefrtica
Hematria (dismrfica) Hematria
Hipertenso Hipertenso
Proteinria Proteinria
Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)
Funo renal diminuda Funo renal normal
Insuficincia renal Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara)
20