REVISIN DE ALMA ATA

David Tejada de Rivero.

Salud para todos en el ao 2000 es una ambiciosa y valiosa meta. Pero incluso quienes la
formularon en 1978 no comprendieron totalmente su significado. No hay duda que 25 aos
despus nosotros todava tenemos que hacer realidad todos los sueos de la primera
Conferencia Internacional de Atencin Primaria de Salud. Este ao es el 25 th aniversario de la
Primera Conferencia Internacional de Atencin Primaria en Alma-Ata, Kazhstan, un evento de
gran significacin histrica convenido por la Organizacin Mundial de la Salud y UNICEF, Alma-
Ata estuvo representada por 134 pases, 67 organizaciones internacionales y muchas
organizaciones no gubernamentales. China desafortunadamente fue el notable ausente. Al
final de los tres das de convencin casi todos los pases del mundo firmaron un compromiso.
Este encuentro fue por si mismo la Declaracin final de Alma-Ata y sus recomendaciones
movilizaron a los pases alrededor del mundo a embarcarse en un proceso lento, pero de
progreso seguro hacia la meta social y poltica de Salud para Todos. Desde entonces Alma-
Ata y Atencin Primaria de Salud han sido trminos inseparables.

Cuarto de siglo despus es necesario volver hacia atrs a mirar el evento y su contexto histrico
particularmente el significado original del tema Salud para Todos. Para alguien que fue
testigo directo de estos eventos, esta claro que este concepto ha sido repetitivamente mal
interpretado y distorsionado. Este ha sido vctima de una simplificacin extrema y una
interpretacin muy superficial, as como tambin nuestras mentes y comportamientos han sido
condicionados por un modelo mundial obsoleto que continuamente confunde los conceptos de
salud y (atencin) cuidado integral con tratamiento medico curativo enfocado enteramente en
la enfermedad.

MIRADA RETROSPECTIVA:
Los aos 70 presenciaron la cspide de la revolucin cientfica y tecnolgica que comenz con
el final de la segunda guerra mundial, una revolucin que produjo entre otros de sus mayores
cambios, lo que hoy conocemos como Globalizacin. Pero hubo tambin un reconocimiento
del crecimiento de la iniquidad entre vastos sectores de la poblacin mundial. Este
reconocimiento provey mpetus durante la 28 th y 29th Asamblea Mundial de Salud en 1975 y
76 para alcanzar el compromiso de Salud para Todos en el ao 2000. Polticamente el mundo
tuvo un estado de polarizacin ideolgica y econmica., as como tambin una nueva e
histrica forma de confrontacin. La Guerra Fra estuvo basada en el extraordinario desarrollo
tecnolgico de los involucrados, como parte de una implacable guerra econmica cuya meta
fue la eliminacin de uno de los dos super-poderes (esto pasara eventualmente con la cada
del muro de Berln). Pero dentro del bloque socialista haba tambin una gran rivalidad entre
la Unin Sovitica y China. Esta competencia sera decisiva para la Conferencia de Alma-Ata
Al mismo tiempo, algunos pases en desarrollo estaban tratando por varios aos y en diferentes
formas abordar sus problemas de salud con limitados recursos financieros, tecnolgicos y
humanos. Sus experiencias llegaron a ser tema de investigacin en los aos 60 y 70, con China,
India y algunos pases de Africa y Amrica Latina emergiendo como los ms citados ejemplos.
Despus de la publicacin de algunos de estos estudios, la OMS, bajo el liderazgo del Director
General Halfdam Mahler (1973-88), responde entusiastamente. Mahler percibi claramente lo
til de estas experiencias y comenz a promoverlas alrededor del mundo como una
responsabilidad de todos los pases ricos y pobres.

UN LLAMADO PARA LA ACCIN:

Para Mahler y otros, Salud para Todos es una meta social y poltica, pero sobre todo un lema
para incitar a todos a la accin. Su significado sin embargo ha sido mal entendido y confundido
con un simple concepto de programacin que es ms tcnica que social y ms burocrtica que
poltica.

Cuando Mahler propuso Salud para Todos en 1975, l dejo en claro que se refera a la
necesidad de proveer un estado de salud que permita a todas las personas sin excepcin una
vida social y econmicamente productiva (ahora nosotros podemos decir un estndar
mnimamente digno de vida en un contexto de verdadero desarrollo humano). La referencia
al ao 2000 signific que para esa fecha todos los pases del mundo tendran desarrolladas las
apropiadas estrategias polticas y estaran llevando a cabo medidas concretas hacia el logro de
esta meta social, aunque dentro de diferentes tiempos.

El proceso de desarrollo conceptual alrededor de qu es salud? fue tambin importante. En

1946 la nueva constitucin OMS incorpor una definicin de salud propuesta por el croata
pionero en salud pblica, Andrija Stampar. Esta dice que salud es un completo estado de
bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de enfermedad. Esta fue un salto
cualitativo desde los conceptos iniciales, pero fue difcil para muchos expertos del gobierno de
ese tiempo entender completamente su significado.

La declaracin de Alma-Ata repite esta definicin y aade que salud es un derecho humano
fundamental y que el alcanzar el ms alto nivel de salud es la mas importante meta social para
todo el mundo, cuya realizacin requiere de la accin de muchos otros sectores sociales y
econmicos en adicin al sector salud.

Tal vez, debido a lo que puede ser llamado deformacin profesional, no ha sido realmente
entendido que la salud es un fenmeno social cuyos determinantes no pueden ser totalmente
separados de los determinantes sociales y econmicos. Tampoco puede ser asignada a un solo
sector burocrtico-administrativo del Estado Adems, esto no fue entendido suficientemente
sin embargo, fue explicado claramente - la salud, es sobre todo, un complejo proceso social
y poltico, que requiere decisiones polticas tomadas no solamente a nivel sectorial, sino
tambin por el Estado, entonces estas decisiones deben recaer sobre todos los sectores sin
excepcin.

Algo ms que fue suficientemente explicitado, pero que contina sin ser entendido, es que la
salud es una responsabilidad de todos individuos, grupos sociales, y sociedad civil como un
todo - En la prctica, la gente contino siendo vista como un recipiente pasivo de servicios de
salud que enfatizan el tratamiento mdico curativo de enfermedades especficas.

El trmino original en ingls care tiene un concepto que fue traducido al espaol como
atencin ms que como cuidado. En espaol cuidado tiene una connotacin ms amplia que
atencin, implicando algo ms amplio que involucra relaciones horizontales, simtricas y
participativas. Atencin en contraste, es vertical, asimtrico y nunca participativo en el sentido
social. El cuidado es intersectorial, mientras que la atencin es el trabajo de un solo sector,
una institucin, programas separados o servicios especficos.

El trmino primario tiene lingsticamente diversos e incluso contradictorios significados, en

espaol, lo que es ms, algunos de estos significados son casi opuestos. Primario puede
significar primitivo e incivilizado o principal o primero en orden de grado. Como resultado
de estas simplificadas y sesgadas percepciones de las experiencias en las cuales el concepto fue
basado, result ms fcil, ms cmodo y seguro aceptar el concepto previo, mientras el espritu
de Alma-Ata claramente adoptaba el siguiente. La Declaracin dice que atencin primaria de
salud forma parte integral tanto del Sistema de Salud del Pas, del cual esta es la funcin
central y el enfoque principal; como tambin de todo el desarrollo social y econmico de la
comunidad. Esta nunca fue vista como una parte aislada del sistema de atencin del pas,
tampoco estuvo limitada a un tratamiento marginal de bajo costo para pobres.

Hay una diferencia fundamental entre atencin integral de salud para todos y por todos
atencin que es multisectorial y multidisciplinar, que es promotora de salud y preventiva,
participativa y descentralizada- y tratamiento curativo a bajo costo (y ms baja calidad) que es
entregado a los sectores ms pobres y marginados de la poblacin y , lo que es peor, entregado
a travs de programas que son paralelos al resto del sistema de atencin de salud, sin la
participacin directa, activa y efectiva de la poblacin.

En mi actividad acadmica yo he enfatizado repetitivamente este problema, intentando

recalcar lo que no es atencin primaria de salud (sin considerar su nombre, el cual puede llevar
a una consideracin errnea), y lo que sta es en efecto. Constantemente, mientras yo era
director general suplente de la OMS, fui forzado a guardar prudente silencio cuando oficiales
de alto rango de los gobiernos donadores me decan con orgullo que ellos tenan un ministerio
especfico o un programa nacional para atencin primaria, o que ellos tenan actividades de
atencin primaria solamente en los centros de salud ms perifricos.

UNA PROPUESTA SOVITICA:

Fue en la 28th Asamblea Mundial de Salud, llevada a cabo en 1975, que la necesidad urgente de
un nuevo paradigma de atencin de salud para todos y por todos fue finalmente reconocida.
Es as como la nocin de atencin primaria de salud naci, y esta fue una victoria para el
mundo en desarrollo. Los piases desarrollados del Oeste aceptaron esta nocin, pero la Unin
Sovitica se opuso, considerndola un paso hacia atrs en el concepto cientfico y tecnolgico.
Esto mostr que el modelo Flexeriano haba cruzado las fronteras ideolgicas de la Guerra
Fra.

Nadie pens en una conferencia internacional sobre el tema, sin embargo, durante la 28 th
Asamblea, la idea prevalente fue que las nuevas experiencias fueron necesarias en esta rea.
En enero de 1976 un da antes de la reunin del grupo Ejecutivo de la OMS (previa a la 29 th
Asamblea Mundial de Salud en Mayo de es ao), Dimitri Venediktov, el poderoso Viceministro
sovitico, para los tratados internacionales del Ministerio de Salud, vino a verme en mi casa en
Geneva. El propuso realizar una importante conferencia internacional sobre atencin primaria
de salud y ofreci 2 millones de dlares como una contribucin extraordinaria. El me explic
que el lder del poder socialista no poda permitir a China una victoria en el Tercer Mundo. Su
propuesta fue una gran sorpresa y mi argumento de que tal conferencia sera prematura y
que no debera llevarse a cabo en Mosc- pareci no convencerle.

Venediktov, present su propuesta al inicio de la reunin del grupo ejecutivo de la OMS, bajo
considerable presin, acept que dicha conferencia debera llevarse a cabo en un pas en vas
de desarrollo en vez de en la capital de la Unin Sovitica. La idea fue aceptada 4 meses ms
tarde en la Asamblea Mundial de Salud, y la conferencia fue fechada para 1978. Yo fui
designado por el director general como coordinador general a cargo de aspectos tecnolgicos,
logsticos y polticos. La tarea me tomara 29 meses y muchos viajes a la Unin Sovitica y
otros pases.

Debo reconocer ahora que realizar una conferencia internacional fue lo correcto, porque esta
fue una manera efectiva de promocionar un muy necesario cambio. Con respecto a esto, no
hay duda que mi amigo Venediktov, fue un poltico consumado. Las distorsiones de los
conceptos sobre estos temas no fueron resultado de la conferencia; estos deben ser atribuidos
a la falta de promocin y de seguimiento por parte de los gobiernos y organizaciones
internacionales que la convinieron.

Una vez que Mosc fue descartada, se empez la bsqueda de otra localizacin en el Tercer
Mundo para ser sede de la conferencia. Esta fue una tarea difcil dadas las implicaciones
econmicas y logsticas de tal tarea. Hubo un costo adicional de aproximadamente 1 milln
sobre los dos millones que originalmente se aseguraron. El Cairo fue tambin rechazado
cuando los pases productores de petrleo de la regin fallaron en dar el apoyo requerido.
Viaj a Irn a ver si Tehern poda realizar el evento, pero solo logr interesar a la hermana del
Shah, princesa Asharaf Pahlavi (ms tarde ella se convirti en una de las 6 vicepresidentas de la
conferencia). Finalmente, no haba otra solucin ms prctica que seleccionar una ciudad en la
Unin Sovitica diferente a Mosc.

Venediktov y yo discutimos posibles lugares y viajamos juntos a Baku, Tajikistan y Alma-Ata. La

decisin fue tomada por el gobierno Sovitico, y yo slo hice un cuadro detallado de los
mnimos requerimientos fsicos y logsticos. Pero una vez ms mi amigo Vnediktov me ense
una leccin de manejo poltico. En todos los tres sitios el me present como la persona que iba
a tomar la decisin final.

La eleccin de Alma-Ata se debi a dos consideraciones fundamentales: el dinamismo y

liderazgo del ministro de salud de Kazakhstan, y la fiabilidad de tener la infraestructura fsica
requerida lista en el menor tiempo. Alma-Ata, que significa padre de la manzanas, estaba en
la repblica donde la Unin Sovitica tuvo la base de los programas espaciales en la Guerra
Fra. Esta estaba tambin cerca de China.

El trabajo ejecutado por el gobierno y el Ministro de Salud de Kazakhstan fue realmente

extraordinario. En el espacio de un ao, ellos construyeron, entre otras cosas, un hotel con mil
camas. El magnfico Centro de Convenciones Lenin, con un auditrium para 3.000 personas,
tena un sistema de traduccin simultnea y audfonos en cada silla. Sin embargo, el sistema
de comunicacin tena una sola va esto es, desde el podium a los delegados y no viceversa -
entonces otro sistema tuvo que ser trado desde Italia.

Otros problemas fueron resueltos en el transcurso de varios viajes. Para facilitar inmigracin y
procesos de aduana en Mosc y Alma-Ata, nosotros trajimos al staff completo de la OMS
secretamente; fueron necesarios dos aviones. Pero al final todo se realiz sin retraso. El
Senador estadounidense Edwar Kennedy, quien lleg en el ltimo minuto, y no como un
miembro oficial de la delegacin de Estados Unidos, fue bien recibido. Su presencia demostr
la importancia poltica que la conferencia haba alcanzado.

Los documentos de trabajo fueron preparados un ao antes de la conferencia. Despus de las

consultas a los gobiernos y otras organizaciones, estos se convirtieron en documentos oficiales
para la revisin y aprobacin de la conferencia. La declaracin y recomendaciones pasaron por
18 borradores revisados en reuniones mantenidas en las seis regiones de la OMS, en el
encuentro especial de los Ministros de Salud de la Amricas en 1977 y en encuentros de
agrupaciones de pases especiales y tambin en ciertos pases individuales. La Conferencia fue
preparada como un proceso abierto, descentralizado, democrtico y participativo a pesar de
que nunca fue formalmente declarado.
El borrador que fue oficialmente presentado contena unos pequeos cambios, que, a simple
vista contribuyeron a la posterior distorsin de los conceptos originales. Muchas delegaciones
y delegados individuales pelearon para incluir detalles que tenan ms que ver con
especialidades mdicas que con salud.
Fue importante que la conferencia tuviera una coanfitrin y fuera conjuntamente organizada
con UNICEF. Esto fue difcil al principio, pero el trabajo hecho por los representantes claves de
la UNICEF, Richard Hayward y Newton Bowles fue el instrumento para ganar a Henry R.
Labouisse, entonces Director Ejecutivo y asegur la activa participacin de la Agencia. Yo
todava considero un privilegio el haber trabajado tan cerca de la UNICEF y el haber continuado
colaborando de cerca hasta que me separe de la OMS.
Es penoso que la posterior impaciencia de algunas agencias internacionales, como la ONU y
otras privadas, pusieran nfasis por alcanzar resultados tangibles en vez de promover un
cambio algo que siempre es difcil - esto llev a las grandes distorsiones del concepto original
de Atencin Primaria de Salud. La tan llamada Atencin Primaria selectiva de Salud, y
paquetes de Intervenciones de bajo Costo, tales como crecimiento monitoreado,
rehidratacin oral, amamantamiento, inmunizaciones, educacin a la mujer, esparcimiento de
la familia, alimentos suplementarios; as como tambin a otras variaciones que contradijeron y
distorsionaron el espritu de Alma- Ata.

UNA NUEVA ERA:

Las condiciones que llevaron a la meta social y poltica de Salud para Todos y a la estrategia
de Atencin Primaria de Salud, todava existen y son de hecho, incluso ms pronunciadas. Se
mantienen las brechas, la inequidad y la injusticia social, dejando a grandes sectores de la
poblacin sin atencin integral de salud. La pobreza est aumentando, y los pocos recursos
que la sociedad tiene para educacin y salud, son malgastados e invertidos de forma injusta.
La confusin entre salud y tratamiento mdico curativo que est enfocado en pocas
enfermedades, inexplicablemente todava prevalece. Los sistemas de salud no han sido
descentralizados efectivamente, y tanto la participacin ciudadana como el control social en
salud siguen siendo conceptos distorsionados.

En el mundo globalizado y unipolar de hoy en el que la soberana nacional es amenazada con

ms frecuencia, una de las pocas maneras en la que los pases pueden todava controlar su
propio destino es a travs del desarrollo de democracias genuinas, descentralizadas y
participativas. Hoy en da es esencial transferir o devolver el poder poltico a la sociedad para
la toma de decisiones en su punto original, esto es, la ciudadana La atencin integral de
Salud para todos y por todos tal vez es el mejor camino para expresar el llamado de Alma-Ata
para una genuina atencin primaria de salud - es una necesidad no slo para la salud, sino
tambin para el futuro de los pases que aspiran seguir siendo estados soberanos en un mundo
injusto.

Ha habido importantes cambios globales y nuevas experiencias importantes en el mundo

durante estos 25 aos desde que se realiz la primera Conferencia Internacional de Atencin
Primaria de Salud. Tal vez es tiempo ahora de convenir una Alma-Ata II, para sentar en
adelante sin distorsiones, los conceptos originales que llevaron a la conferencia en 1978.

David Tejada Rivero. - Director general Suplente de la OMS desde 1974 hasta 1985 y sirvi dos
veces como ministro de Salud en Per.

CONCLUSIONES CLAVES:

La declaracin final de Alma-Ata contena 10 puntos principales, los cuales se resumen abajo:
1. Salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y es un derecho humano
fundamental. Obtener el ms alto posible nivel de salud es una meta social para todo el
mundo, que requiere la accin de muchos sectores.

2. La existencia de total inequidad en el estado de salud de las personas es inaceptable y

concierne en comn a todos los pases y personas.

3. El desarrollo econmico y social es esencial para obtener salud para todos, y la salud es
esencial para sostener el desarrollo y la paz social.

4. La comunidad tiene el derecho y el deber de participar en la planificacin e

implementacin de la Atencin de Salud

5. Una meta principal de los gobiernos y de la comunidad internacional debera ser conseguir
para todos en el ao 2000 un nivel de salud que les permitir tener una vida productiva
social y econmicamente aceptables. La Atencin primaria de Salud es la clave para
alcanzar esta meta.

6. La Atencin primaria de salud est basada en mtodos prcticos, cientficos y socialmente

aceptables y en tecnologa universalmente accesible, con total participacin y a un costo
que el pas y la comunidad puedan afrontar. Esta es la funcin central del Sistema de Salud
y debe ser el primer nivel de contacto, llevando la atencin de salud tan cerca como sea
posible de donde vive y trabajan las personas.

7. La Atencin Primaria de Salud evoluciona desde las propias condiciones de un pas y

prioriza los problemas ms importantes de salud en la comunidad. Esto debera llevar a un
mejoramiento progresivo de Atencin de Salud para Todos, dando prioridad a los ms
necesitados.

8. Los gobiernos deberan formular polticas y planes de accin para hacer de la Atencin
Primaria de Salud parte de un Sistema Nacional Comprehensivo (global, integral) de Salud,
en coordinacin con otros sectores. Esto requiere decisin poltica para movilizar los
recursos domsticos y externos.

9. El obtener salud en un pas le concierne directamente y beneficia a todos los otros. Todos
los pases deberas cooperar en el desarrollo y operatividad de La Atencin Primara de
Salud alrededor del mundo.

10. Un nivel aceptable de salud para la poblacin en el ao 2000, puede ser obtenido a travs
de un mejor uso de los recursos del mundo, muchos de los cuales son gastados en
conflictos militares.

La conferencia internacional de Atencin Primaria de Salud llama a una urgente y efectiva

accin nacional e internacional, para desarrollar e implementar Atencin Primaria de Salud en
todo el mundo y particularmente en pases en desarrollo con un espritu de cooperacin
tcnica y manteniendo un Nuevo Orden Econmico Internacional. Es urgente para los
gobiernos, la OMS la UNICEF y otras organizaciones internacionales, as como tambin para las
agencias multilaterales y bilaterales, las organizaciones no gubernamentales, las fundaciones,
todos los trabajadores de salud y toda la comunidad del mundo---- colaborar en la
introduccin, desarrollo y mantenimiento de la Atencin Primaria de Salud de acuerdo con el
espritu y contenido de esta Declaracin.