Avances en Enfermera

Av. Enferm, Volumen 28, Nmero 1, p. 63-71, 2010. ISSN electrnico 2346-0261. ISSN impreso 0121-
4500.

Factores influyentes en adherencia al tratamiento en pacientes con riesgo cardiovascular

Influential factors in adherence to treatment in patients with cardiovascular risk

Fatores influentes na aderncia ao tratamento em pacientes com risco cardiovascular

Alba Luz Rodrguez Acelas1, Ana Maritza Gmez Ochoa2

1 Enfermera, magster en Enfermera con nfasis en Cuidado para la Salud Cardiovascular. Enfermera
rea Asistencial de la Fundacin Cardiovascular de Colombia. Profesora Universidad Cooperativa de
Colombia, sede Bucaramanga. alra1900@yahoo.com, Bucaramanga, Colombia

2 Enfermera, magster en Enfermera y Docencia. Especialista en Enfermera Cardiorrespiratoria.

Profesora asociada de la Facultad de Enfermera de la Universidad Nacional de Colombia.
amgomez@unal.edu.co, Bogot, Colombia.

Recibido: 9-03-09 Aprobado: 4-12-09

Resumen

Objetivo: describir y analizar los factores que influyen en la adherencia al tratamiento farmacolgico
y no farmacolgico en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular en la Fundacin
Cardiovascular de Colombia.

Metodologa: estudio descriptivo-metodolgico, realizado con 172 pacientes hospitalizados y de

consulta ambulatoria. El instrumento aplicado fue diseado por Bonilla (8), su utilidad es evaluar la
adherencia a los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos en pacientes con factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular, tiene pruebas de validez facial y contenido (0,91), consistencia
interna por test-retest estadsticamente significativo y coeficiente alfa de Cronbach (0,85); este
ltimo hallado en el presente estudio.

Resultados: 80,8% de las personas presentan alto riesgo de no adherirse, 12,8% con ventajas y 6,4%
no muestra adherencia a los tratamientos. Las edades oscilaron entre 23-85, la asistencia a la
institucin en mujeres fue 63,4% respecto a hombres (36,6%). Asimismo, se evidenci que la
adherencia beneficia el factor relacionado con el paciente. En contraste, disminuyen los factores
relacionados con el proveedor: sistema y equipo de salud, con la terapia y el factor socioeconmico.
Discusin y conclusiones: entre los factores que apoyan la adherencia se encuentra el
reconocimiento de la enfermedad, confianza en el tratamiento, apoyo de redes sociales y respaldo
de la institucin. A diferencia, debilitan la adherencia las dificultades econmicas, falta de permisos,
dificultades en modificar hbitos y dficit de conocimientos. Los resultados reflejan la necesidad de
fortalecer a los profesionales de la salud en el manejo de la adherencia desde los mbitos
acadmicos y la creacin o fortalecimiento de los programas educativos en las instituciones de salud.

Palabras clave: adhesin al tratamiento, conductas teraputicas, factores de riesgo, enfermedades

cardiovasculares (Fuente: DeCS, Bireme)

Abstract

Objective: describe and analyze factors that influence the adherence to pharmacological and non-
pharmacological treatment in patients with risk of cardiovascular disease at Fundacin
Cardiovascular de Colombia.

Methodology: descriptive-methodological study, carried out with 172 in and out patients. The
instrument applied was designed by Bonilla (8); its utility is to assess the adherence to
pharmacological and non-pharmacological treatments in patients with risk factors of cardiovascular
disease. The instrument has face and content validity tests (0,91), statistically significant test-restest
internal consistency and Cronbachs alpha coefficient (0,85); the latter was determined in this study.

Results: 80,8% of the people had a high non-adherence risk, 12,8% with advantages and 6,4% does
not show adherence to the treatments. Ages varied between 23-85, visit of women to the health
institution was 63,4% compared to men (36,6%). Similarly, it showed that adherence benefits the
patient related factor. In contrast, provider related factors see a reduction: health system and
equipment, with therapy and socio-economic factor.

Discussion and conclusions: among the factors that support adherence, we found acceptance of the
disease, confidence in the treatment, support from social networks and support provided by the
institution. On the other hand, adherence is weakened by financial difficulties, lack of permits,
difficulties encountered when changing habits and lack of knowledge. The results reflect the need to
strengthen health professionals in the handling of adherence from the academic field and the
creation or strengthening of educational programs at health institutions' level.

Key words: medication adherence, therapeutical approaches, risk factors, cardiovascular diseases

Resumo

Objetivo: descrever e analisar os fatores que influem na aderncia ao tratamento farmacolgico e

no farmacolgico em pacientes com risco de doena cardiovascular na Fundao Cardiovascular da
Colmbia.

Metodologia: estudo descritivo metodolgico realizado com 172 pacientes hospitalizados e de

consulta ambulatria. O instrumento aplicado foi desenhado por Bonilla (8) e til para avaliar a
aderncia aos tratamentos farmacolgicos e no farmacolgicos em pacientes com fatores de risco
de doena cardiovascular, tem provas de validez facial e contedo (0,91), consistncia interna por
test -retest estadisticamente significativo e coeficiente alfa de Cronbach (0,85); o qual foi conseguido
no presente estudo.

Resultados: 80,8% das pessoas apresentam alto risco de no aderncia, 12,8% com vantagens e 6,4%
no demonstra aderncia aos tratamentos. As idades oscilaram entre 23-85, o comparecimento
instituio em mulheres foi 63,4% a respeito dos homens (36,6%). Igualmente, verificou-se que a
aderncia beneficia o fator relacionado com o paciente. Em contraposio, diminuem os fatores
relacionados com o fornecedor: sistema e equipamento de sade, com a terapia e o fator
socioeconmico.

Discusso e concluses: entre os fatores que apiam a aderncia est o reconhecimento da doena,
confiana no tratamento, e apoio das redes sociais e da instituio. Em contraste, as dificuldades
econmicas, falta de permisses, dificuldades para mudar hbitos e o dficit de conhecimentos
debilitam a aderncia do paciente. Os resultados refletem a necessidade de fortalecer os
profissionais da sade no gerenciamento da aderncia desde os mbitos acadmicos e a criao ou
fortalecimento dos programas educativos nas instituies de sade.

Palavras chave: adeso medicao, condutas teraputicas, fatores de risco, doenas

cardiovasculares

INTRODUCCIN

Las enfermedades cardiovasculares se reconocen cada vez ms como un problema importante de

salud pblica; el incremento de las tasas de mortalidad y la prevalencia de factores de riesgo se han
convertido poco a poco en un problema que demanda la intervencin de los profesionales de salud y
los entes gubernamentales. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que
aproximadamente 17 millones de personas mueren cada ao como consecuencia de enfermedad
cardiovascular en todo el mundo. En Colombia, segn el Departamento Administrativo Nacional de
Estadstica (DANE) las enfermedades cerebro-cardiovasculares se ubican en el primer lugar de
mortalidad (1).

Gran parte de esta problemtica se encuentra relacionada con la falta de adherencia a los
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos, reflejada en un gran nmero de consecuencias no
solamente en la salud, sino familiares y econmicas. Por ende, la iniciativa mundial lanzada en 2001
por el grupo de Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental de la OMS, en el trabajo realizado
bajo el marco de un proyecto sobre adherencia teraputica a largo plazo, gener un informe tcnico
divulgado entre 2003 y 2004 (2), dirigido bsicamente a los formuladores de polticas y directivos de
los sistemas de salud, cuyas decisiones deben repercutir en las estrategias nacionales y locales que
mejoren los resultados de salud y la eficiencia econmica del sector, adems de servir de referencia a
cientficos, investigadores y personal de salud en su labor cotidiana.

Segn Haynes y Sackett (3), la definicin de cumplimiento o adherencia teraputica se da por la

conducta del paciente en relacin con la toma de medicacin, el seguimiento de una dieta o la
modificacin de su estilo de vida, que coinciden con las indicaciones dadas por su mdico. Para Kontz
(4), "la adherencia es un fenmeno complejo en el que un individuo muestra comportamientos
consistentes con su propia definicin de salud y con las actividades relacionadas con la salud". En
contraste, el incumplimiento es la falta de conductas hacia lo teraputico, influido por mltiples
factores como los relacionados con el paciente, profesional, sistema sanitario, enfermedad y con los
propios frmacos.

En ese sentido, en el estudio del comportamiento de la adherencia en salud se debe tener presente
una serie de premisas que contribuyen a entender su importancia, las cuales relaciona la OMS (5):

La falta de adherencia a los tratamientos de enfermedades crnicas es un problema mundial de

magnitud sorprendente.

El impacto de la falta de adherencia aumenta a medida que se eleva el peso de la enfermedad

crnica en el mundo entero.

Las consecuencias de poca adherencia a terapias de corta duracin son un resultado de salud
deficiente y aumentan los costos del cuidado de salud.

Al mejorar la adherencia, se mejora la salud del paciente.

La adherencia es un indicador importante de la efectividad del sistema de salud.

Al mejorar la efectividad de las interacciones en adherencia, se puede lograr un impacto mucho

mayor en la salud de la poblacin que mejorando otro tratamiento mdico.

Los sistemas de salud deben evolucionar para experimentar nuevos retos.

Se debe ayudar al paciente en lugar de culparlo.

La adherencia est afectada simultneamente por diversos factores.

Se refuerzan interacciones deseadas para el paciente segn sus necesidades.

La adherencia es un proceso dinmico que requiere seguimiento.

Los profesionales de salud deben tener entendimiento respecto a la adherencia.

Se necesita una metodologa multidisciplinaria para mejorar la adherencia.

La familia, la comunidad y los pacientes son organizaciones claves para tener xito en el incremento
de la adherencia.

Adems, el informe de la OMS (5) enumera algunos riesgos que enfrentan quienes no se adhieren a
los tratamientos y son muy ilustrativos sobre las consecuencias:

Recadas ms intensas

Aumenta el riesgo de dependencia

Se incrementa el riesgo de efectos adversos

Se eleva el riesgo de toxicidad, con mayor fuerza en nios o ancianos

Aumenta el riesgo de accidentes

Riesgo elevado de desarrollar resistencia medicamentosa, especialmente a los antibiticos,
producida por el incumplimiento de los requerimientos de su utilizacin por los pacientes.

Determinar las razones que influyen en la adherencia podra estar modulado por la experimentacin
de riesgo o vulnerabilidad percibida, la consideracin de la severidad de la enfermedad, la
autoeficacia y la utilidad de adherirse al tratamiento. La OMS (6) refiere que la adherencia
teraputica es un fenmeno multidimensional, determinado por la accin recproca de cinco
parmetros que inciden sobre la adherencia a los tratamientos: factores relacionados con el
tratamiento, factores relacionados con el paciente, factores relacionados con la enfermedad,
factores relacionados con el sistema de atencin sanitaria y factores socioeconmicos; todos
interactan unos con otros.

En tal sentido, el desempeo del profesional de enfermera, bajo su filosofa de responsabilidad y

comportamiento tico para el cuidado de la vida humana, a travs de su hacer diario contribuye para
que el hombre obtenga bienestar en todas las dimensiones: fsica, mental, emocional, social y
espiritual. Segn Fleury (7), el papel de la enfermera tiene que ver con ayudar a los individuos a que
entiendan, adopten y mantengan prcticas en su estilo de vida que les ayude a disminuir estos
riesgos o incapacidades.

Conociendo el incremento de las enfermedades cardiovasculares en la poblacin, los beneficios de la

buena adherencia teraputica y el papel fundamental de los profesionales de enfermera, se hace
notable la necesidad de un trabajo multidisciplinario que impulse estrategias de intervencin
orientadas a la consecucin de objetivos teraputicos concretos, mediante el diseo y desarrollo de
planes de cuidados ajustados a las caractersticas particulares de los pacientes, con el fin de
mantener una calidad de vida y de todas sus funciones sociales, laborales, recreativas y personales.

Visualizando el panorama, el tema de la adherencia ha sido motivo de investigacin en la Universidad

Nacional de Colombia, programa de Maestra en Enfermera, sublnea de Cuidado Cardiovascular; la
autora Bonilla (8) dise un instrumento para evaluar los factores que influyen en la adherencia a
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos en pacientes con factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular, el cual fue aplicado en el presente estudio.

Definicin de conceptos

Factores que influyen en la adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico:

caractersticas que afectan el comportamiento de la persona hacia el seguimiento de la medicacin o
recomendaciones dadas por el personal de salud. Entre ellas estn las caractersticas
socioeconmicas, las relaciones con la enfermedad, con el tratamiento, con el paciente y el sistema
de atencin sanitaria.

Adherencia a los tratamientos farmacolgicos: estado acerca del comportamiento de una persona
respecto de cmo tomar los medicamentos; se corresponde con las recomendaciones acordadas con
un prestador de asistencia sanitaria.
Adherencia a los tratamientos no farmacolgicos: estado acerca del comportamiento de una persona
de cmo seguir un rgimen alimentario y ejecutar cambios en los hbitos diarios de vida; se
corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria.

Paciente con factor de riesgo de enfermedad cardiovascular: persona con caractersticas o

condiciones presentes en forma temprana que se asocian con la probabilidad de desarrollar
enfermedades coronarias o cardiovasculares en un periodo determinado. Dichas condiciones estn
constituidas por hipertensin arterial, diabetes, obesidad, dislipidemias, tabaquismo y sedentarismo.

MATERIALES Y MTODOS

Es un estudio de tipo descriptivo-metodolgico, abordaje cuantitativo, realizado en el periodo

comprendido de febrero a abril de 2008. La poblacin estuvo conformada por 311 personas,
asistentes a la consulta de riesgo cardiovascular, nutricin, medicina interna y pacientes
hospitalizados en la Fundacin Cardiovascular de Colombia de la ciudad de Bucaramanga.

Se calcul en el subprograma Statcalc, del paquete estadstico EPI-INFO 6.04d, un tamao de

muestra de 172 pacientes mediante muestreo no probabilstico, para poder detectar prevalencias de
adherencia a tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos en pacientes con riesgo de
enfermedad cardiovascular entre el 10% y el 90%, con un nivel de confianza del 95%, poder del 80% y
una probabilidad de cometer error tipo 1 del 5%.

La informacin recolectada se trascribi por separado en dos bases de datos en EPI-INFO 6.04d, la
correccin de errores de trascripcin se hizo mediante el subprograma Validate de EPI-INFO 6.04d,
posteriormente las bases de datos se exportaron al programa Stata 10, para el anlisis estadstico.
Finalmente, la determinacin de la consistencia interna se hizo a travs del coeficiente alfa de
Cronbach a cada una de las dimensiones y globalmente al total de tems del instrumento.

Para el anlisis descriptivo de las caractersticas de la poblacin encuestada, se realiz un anlisis

univariado de las variables de inters, mediante frecuencias absolutas y proporciones para variables
nominales; las variables continuas se especificaron con medidas de tendencia central y de dispersin
segn sus caractersticas; las continuas con distribucin normal se resumieron con media y
desviacin estndar, y las restantes que no guardaron normalidad con la mediana, el rango
intercuartlico y el valor mnimo y mximo. La normalidad de las variables se evalu mediante la
prueba de Shapiro-Wilk (9).

El instrumento aplicado lo elabor Bonilla en 2006 (8), con el fin de medir los factores que influyen
en la adherencia a tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos en personas que presentan
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, es decir, Bonilla (8) se bas en el esquema de las
dimensiones sobre factores que influyen en la adherencia al tratamiento farmacolgico y no
farmacolgico en enfermedades crnicas, propuesto por la OMS, sometido a pruebas de validez
facial y de contenido; para esta ltima participaron 10 enfermeras de distintas instituciones con
experiencia en el rea cardiovascular; como resultado qued un instrumento con 72 tems, con un
ndice de validez de contenido de 0,91.
Despus del diseo original del instrumento se le han realizado otras mediciones, con los siguientes
resultados:

Primera medicin, instrumento con 62 tems, arroj la prueba de expertos y la aprobacin de las
autoras originales, resultando una confiabilidad de 0,797.

Segunda medicin, instrumento con 56 tems despus de eliminar los tems que arroj la primera
medicin, result una confiabilidad de 0,825.

Tercera medicin, instrumento con 54 tems despus de eliminar los tems de la segunda medicin,
dio una confiabilidad de 0,82.

Cuarta medicin, instrumento con 52 tems despus de eliminar la dimensin tercera, segn los
resultados obtenidos y recomendaciones de las autoras, termin con una confiabilidad de 0,83, que
es un rango permitido para instrumentos recin desarrollados. La ltima medicin fue enviada a las
autoras, la propuesta de eliminar la tercera dimensin no fue aprobada, dejaron un instrumento de
53 tems, organizando nuevamente los tems de la tercera dimensin, y cambiaron el nombre a las
dimensiones tercera y cuarta, la determinacin fue dada por el mtodo test-retest a travs del
coeficiente de Spearman, dando como resultado 0,458, lo que estadsticamente significa que existe
una correlacin aceptable.

La versin No. 3 del instrumento empleado consta de 53 tems, distribuidos en 4 dimensiones con
una calificacin tipo Likert de tres puntos, cuenta con pruebas de validez facial y de contenido (0,91),
consistencia interna mediante el coeficiente alfa de Cronbach de 0,83 y test-retest estadsticamente
significativo.

Las dimensiones e tems que contempla el instrumento son:

Dimensin I: est condensada en 14 preguntas, las cuales corresponden a los factores

socioeconmicos, es decir al estatus socioeconmico, educacin, aspectos sociales de apoyo,
aspectos ambientales y culturales.

Dimensin II: conformada por 21 preguntas, que indagan los factores relacionados con el proveedor:
sistema y equipo de salud.

Dimensin III: contempla 10 preguntas relacionadas con los factores de terapia farmacolgica como
no farmacolgica.

Dimensin IV: contiene 8 preguntas concernientes a los factores relacionados con el paciente.

El estudio se realiz en tres fases:

Fase 1. Consistencia interna del instrumento.

Se aplic la versin actual del instrumento a los pacientes para determinar la consistencia interna
utilizando el coeficiente alfa de Cronbach, establecido para cada una de las dimensiones y total del
instrumento; lo anterior para estimar la correlacin existente entre los tems del instrumento e
identificar tems poco consistentes o que midan el mismo atributo.
Fase 2. Descripcin de los factores que influyen en la adherencia a tratamientos farmacolgicos y no
farmacolgicos en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en la Fundacin
Cardiovascular de Colombia.

Se hizo el anlisis de cada uno de los factores que influyen en la adherencia a los tratamientos
farmacolgicos y no farmacolgicos, basado en los criterios establecidos por Bonilla (8).

Fase 3. Evaluacin de la adherencia a tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos en pacientes

con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en la Fundacin Cardiovascular de Colombia.

En esta ltima fase se realiz la evaluacin de la adherencia a travs de la escala tipo Likert que
consta de tres puntos: nunca = 0, a veces = 1 y siempre = 2; los tems se formularon en sentido
positivo o negativo para controlar los sesgos de respuesta; el instrumento versin 3 contempla 53
tems, repartidos en 19 negativos y 34 positivos; la valoracin de la adherencia fue contemplada en
tres categoras (ver tabla 1).

RESULTADOS Y DISCUSIN

Determinacin de la consistencia interna

A travs del coeficiente alfa de Cronbach se determin la consistencia interna del instrumento
implementado; tambin se estableci esta medida para cada dimensin. El propsito era conocer la
variabilidad de resultados de acuerdo con los cambios hechos al instrumento y estimar la correlacin
que existe entre los tems del instrumento e identificar tems poco consistentes o que estn
midiendo el mismo atributo; se obtuvieron los siguientes resultados (ver tabla 2).

Segn Burns y Grove (10), el valor mnimo aceptable es de 0,70 para instrumentos recin
desarrollados y para instrumentos bien desarrollados un coeficiente alfa de Cronbach de 0,8; este
coeficiente orienta en forma indirecta hacia la posible relacin de las preguntas con el constructo
estudiado.

Los resultados tems-total del instrumento indican que hay buen equilibrio e identidad entre los
tems, por lo cual no es pertinente realizar ninguna modificacin a los tems que contempla el
instrumento. Este hallazgo indica que la homogeneidad sigue siendo buena dado que, segn el
estudio realizado por Contreras et l. (11), la prueba alfa de Cronbach al instrumento report una
consistencia interna de 0,833; en contraste, la actual prueba alcanz 0,8515, lo cual representa que
es un instrumento con rango medio, permitido por el rigor metodolgico, y que los tems estn bien
correlacionados entre s.

Descripcin y evaluacin de los factores que influyen en la adherencia a tratamientos farmacolgicos

y no farmacolgicos

Caractersticas sociodemogrfica

Las edades oscilaron entre 23 y 85 aos, con mayor predominio entre 43-66 aos; este referente
permite analizar el incremento de factores de riesgo cardiovascular en forma temprana y que
continan a lo largo de los aos; los estudios epidemiolgicos han demostrado que los factores de
riesgo metablicos tienden a incrementarse con la edad, de no intervenirse en forma adecuada.

Respecto al gnero, se encontr una mayor asistencia de las mujeres a la institucin de salud,
relacionada con la ocupacin (pensionada o encargada del hogar) que permite flexibilidad en el
manejo del tiempo. En contraste, el gnero masculino presenta dificultades en los permisos y olvido
con el tratamiento. Asimismo, en el ensayo clnico Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study
(12) refieren que despus de la menopausia las mujeres tienen un mayor riesgo de sufrir una
enfermedad del corazn, aproximadamente una dcada ms tarde, pero cuando lo hacen, por lo
general tienen un mayor perfil de riesgo, con incidencia de diabetes, obesidad, hipertensin, lo que
conduce a un peor pronstico. En ocasiones, la falta de medidas de prevencin adecuadas hace que
no se reconozcan los sntomas y por tanto no se acte en consecuencia.

En Colombia, el estudio de Contreras et l. (11) report que 48% eran amas de casa, 17%
pensionados, 3% desempleados y 32% laboraban. El estudio REDIFA (13) analiz el grado de
cumplimiento y los factores del no cumplimiento; encontr que un 38% incumplan el tratamiento,
siendo las mujeres ms cumplidoras que los hombres; lo anterior se correlaciona con lo reflejado en
nuestro estudio.

En cuanto al lugar de procedencia, los que vienen de fuera de la ciudad refirieron mayor dificultad
por el tiempo y falta de recursos econmicos.

Dimensin I: factores socioeconmicos. La variable present una distribucin normal con un puntaje
promedio de 18,3 y una desviacin estndar de 2,8; contempla tems asociados con la disponibilidad
econmica, apoyo social, ocupacin laboral y desplazamientos a la institucin de salud.

Dimensiones II (factores relacionados con el proveedor: sistema y equipo de salud), III (factores
relacionados con la terapia) y IV (factores relacionados con el paciente). No presentaron distribucin
normal, por tanto se report la mediana, el rango intercuartlico, el valor mnimo y mximo (ver tabla
3).

Segn los resultados, los factores que inciden a favor de la adherencia en los tratamientos
farmacolgicos y no farmacolgicos se encuentran asociados a la parte socioeconmica, sistema de
salud, relacionados con la terapia y con el paciente, influenciado por:

Dimensin I: reconocimiento en las personas de la importancia de adherirse a los tratamientos,

presencia de redes de apoyo de la familia y grupos de amigos.

Dimensin II: aprobacin hacia la institucin y los servicios que presta, por parte del cliente interno y
externo.

Dimensin III: confianza en los beneficios del tratamiento.

Dimensin IV: importancia de continuar su tratamiento para mejorar su salud.

Millar en 1999 (14), sostuvo que "la motivacin para adherirse al tratamiento prescrito, es influida
por el valor que el paciente asigna al hecho de seguir el rgimen (relacin costos-beneficios) y el
grado de confianza en poder seguirlo. Acrecentar la motivacin intrnseca de un paciente mediante el
aumento de la importancia percibida de la adherencia y fortalecer la confianza mediante la
construccin de aptitudes de autocuidado, son metas del tratamiento comportamental que deben
abordarse concurrentemente con las biomdicas si se busca mejorar la adherencia general".

La relacin que se establece entre la institucin, el equipo asistencial y el paciente es de suma

importancia. La confianza, continuidad, accesibilidad, flexibilidad y confidencialidad son factores que
influyen favorablemente; en consecuencia, para mejorar la adherencia a la terapia, el clnico debe
informar ampliamente al paciente e involucrarlo activamente en la negociacin y decisin de las
medidas teraputicas; as lograr que se apropie de dichas medidas.

En contraste, algunos factores disminuyen la adherencia a los tratamientos de forma significativa:

Dimensin I: dificultad para mantener las necesidades bsicas, tiempo y permisos laborales para
asistir a la institucin de salud y continuidad en el tratamiento.

Dimensin II: necesidad de fortalecer la educacin en los pacientes, visualizndose falencias en

conocimientos de los participantes en cuanto a la enfermedad, tratamientos, controles y cuidados.

Dimensin III: falta de compromiso de las personas para cambiar algunos hbitos, como la
alimentacin y la actividad fsica.

Dimensin IV: pensamientos que en ocasiones generan sentimientos de inseguridad en su

recuperacin.

Considera la OMS que el incumplimiento de los tratamientos farmacolgicos y las recomendaciones

es la principal causa de no obtener todos los beneficios proporcionados por el tratamiento; esto da
lugar a la presencia de complicaciones mdicas y psicolgicas de la enfermedad, reduciendo la
calidad de vida, aumentando la resistencia a los frmacos e inadecuado uso de los servicios de salud.

Evaluacin de la adherencia

Los resultados reflejaron que los pacientes se encuentran en riesgo de no adherirse al tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico; tales cifras resultan preocupantes teniendo en cuenta que a
mediano y largo plazo se encaminan a sufrir enfermedades cardiovasculares, suscitando mayores
costos en servicios de salud, desmejoramiento de la calidad de vida e incluso prdida laboral (ver
tabla 4).

La responsabilidad de la adherencia teraputica debe compartirse entre el prestador de asistencia

sanitaria, el paciente y el sistema de atencin de salud. Las buenas relaciones entre los pacientes y
sus prestadores de asistencia sanitaria son imperativas para la buena adherencia. La actitud y
asistencia emptica y moralmente neutra, la pronta disponibilidad, la buena calidad de la
comunicacin y la interaccin son algunos de los atributos importantes de los profesionales de
asistencia sanitaria que se ha demostrado son determinantes de la adherencia de los pacientes.

En sntesis, la adherencia a los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos es un tema que

requiere la atencin permanente y decidida del equipo multidisciplinario de salud, teniendo en
cuenta las necesidades de la poblacin. Segn Melndez y Grau (15), la adherencia teraputica tiene
un papel protector, siendo un comportamiento que contribuye a la no progresin de la enfermedad,
favorece su control, evita las complicaciones, prolonga la vida y tiende hacia la salud; es oportuno
resaltar los planteamientos de la OMS y la relevancia de aumentar la evidencia, puesto que solo a
travs de los hallazgos encontrados en los diferentes estudios se puede realizar una verdadera
discusin que sirva para llegar a consensos que redunden en beneficio de las personas.

CONCLUSIONES

Los resultados del estudio demuestran la relevancia de contar con un instrumento confiable y
reproducible que permita evaluar los factores que influyen en la adherencia a tratamientos
farmacolgicos y no farmacolgicos en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular.

Este estudio, si bien presenta alguna limitacin por el tipo de muestreo, es un importante referente
no solo para la institucin de salud, sino para otras entidades comprometidas con la calidad de vida
de los pacientes, permitiendo promover y fortalecer los programas existentes que influyan en
optimizar la adherencia a los tratamientos y prcticas de cuidado.

Es notable continuar realizando futuras investigaciones en otras poblaciones, con el fin de conocer el
comportamiento respecto a la adherencia de los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos en
pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular, que permita contar con argumentos que
promuevan cambios significativos en el enfoque de atencin de los usuarios

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Mtricas de artculo

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ISSN Impreso: 0121-4500

ISSN En lnea: 2346-0261

DOI: 10.15446/av.enferm

Cmo se trata la insuficiencia cardiaca?

El tratamiento farmacolgico de la insuficiencia cardiaca (IC) ha avanzado de forma significativa en

las ltimas dcadas. Sin embargo, a pesar de que diversos frmacos han demostrado una reduccin
de la mortalidad y del nmero de hospitalizaciones, continan estando infrautilizados o utilizados a
dosis incorrectas (Mosterd A, 2007).
Los objetivos del tratamiento de la IC establecida son aliviar los sntomas y signos, evitar el ingreso
hospitalario y mejorar la supervivencia (ESC, 2012). El tratamiento incluye una serie de
recomendaciones generales, tratamiento farmacolgico y tratamiento no farmacolgico (quirrgico y
dispositivos de asistencia ventricular).

Recomendaciones generales

Constituyen una parte importante del tratamiento al contribuir de forma eficaz en la estabilidad
clnica del paciente y en la mejora de su calidad de vida:

1. Educacin del paciente y su familia: se debe proporcionar informacin clara, prctica y sencilla al
paciente y su familia sobre la IC. Conocer la enfermedad y su tratamiento resulta fundamental para
favorecer el autocontrol. Prevenir o evitar los factores precipitantes y saber reconocer los sntomas y
signos de descompensacin, va a conseguir que el paciente y su familia se impliquen en el plan de
cuidados. Esto, unido a un seguimiento cercano por parte de atencin primaria, constituye una
medida primordial en el tratamiento.

Es importante insistir en el cumplimiento teraputico. Se sabe que slo entre el 20 y el 60% de los
pacientes con IC cumplen el tratamiento prescrito (Van der Wal, 2005). Esta falta de adherencia
constituye la principal causa de descompensacin.

Diferentes estudios han demostrado que mediante medidas educativas estructuradas puede lograrse
una reduccin de hasta un 30% los reingresos hospitalarios (Rich MW, 1995; Gonseth J, 2004; Yancy
CW, 2013).

2. Control de peso, ingesta y diuresis: se recomienda el control diario de peso, ingesta y diuresis en
pacientes en situacin inestable o en clase funcional III-IV de la NYHA. En pacientes estables y en
clase funcional II es suficiente realizarlo dos veces por semana.

El incremento brusco de peso (>2 kg en 3 das), se debe a la retencin hidrosalina que suele preceder
a las reagudizaciones. El autocontrol de peso sirve para detectar esta situacin en fases iniciales ya
que el cambio significativo en el edema perifrico aparece cuando el paciente ha retenido unos 5
litros o ms de lquido. En esta situacin estara indicado aumentar la dosis de diurticos e informar a
su mdico. El peso que debe tomarse como referencia es aquel que el paciente tiene en ausencia o
con mnimos sntomas o signos congestivos.

La restriccin hdrica en pacientes con sntomas leves no solo no est indicada sino que no aporta
beneficios clnicos (Travers B, 2007). Si la sintomatologa es moderada se puede restringir a 2
litros/da. En pacientes con IC avanzada, sobre todo con hiponatremia, se debe limitar hasta 1,5
litros/da (Yancy CW, 2013).

3. Dieta: la dieta debe ser rica y variada, pobre en sal y sin grasas. En pacientes obesos (ndice de
masa corporal >30) debe considerarse una reduccin de peso para prevenir la progresin de la
enfermedad y mejorar los sntomas y el estado general. Por otro lado, la desnutricin es frecuente en
estadios muy avanzados.

La restriccin de sodio es un aspecto importante de la dieta, sin embargo debemos de tener en

cuenta las siguientes consideraciones: dietas muy restrictivas (<2 g de sodio/da) son mal toleradas y
solo se recomiendan en situaciones de descompensacin o cuando se requieren dosis muy elevadas
de diurticos (Yancy CW, 2013). En pacientes estables se recomienda una restriccin menor (<3 g de
sodio/da) y esto se consigue prescindiendo de alimentos ya de por s salados (precocinados,
conservas, congelados, embutidos, salazones, aperitivos, quesos curados o semicurados y
condimentos salados), cocinando con poca sal (media cucharada sopera/da como mximo), y no
aadiendo sal a los alimentos una vez cocinados. Se debe evitar el consumo de bicarbonato sdico,
de comprimidos efervescentes y de agua mineral con gas e incluso sin gas debido al alto contenido
en sodio de algunas marcas.

4. Ejercicio fsico: la actividad fsica diaria, regular y moderada en los pacientes con IC estable mejora
su capacidad funcional (caminar 30 minutos, 4 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante
20 minutos, 5 veces por semana). Slo en los episodios de descompensacin se aconseja el reposo
durante los primeros das, indicndose cierta actividad fsica que estar condicionada por la clase
funcional de cada paciente. No hay evidencias de que programas de formacin debidamente
supervisados puedan ser peligrosos, de hecho, hay pruebas claras de una reduccin general de la
mortalidad (Piepoli MF, 2004; OConnor CM, 2009).

5. Tabaco y alcohol: la recomendacin de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los
pacientes con IC (NICE, 2010). El alcohol puede tener un efecto inotrpico negativo y est asociado a
un aumento de la presin arterial y riesgo de arritmias. En todo caso, en pacientes estables y en clase
funcionales bajas, podra permitirse una ingesta de 10-20 g/da (1-2 copas de vino/da). Los pacientes
con sospecha de miocardiopata alcohlica deben abstenerse completamente del alcohol.
El tabaco es un conocido factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Se recomienda aconsejar,
apoyar y motivar al paciente para que deje de fumar (ESC, 2008).

6. Actividad sexual: hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en los pacientes con
sntomas leves o moderados. Se ha observado un ligero aumento de riesgo de descompensacin
causado por la actividad sexual en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA. Pueden aparecer los
mismos sntomas que al realizar un ejercicio fsico moderado (palpitaciones, disnea, etc.). El uso
profilctico de nitroglicerina sublingual para la disnea y el dolor torcico durante la actividad sexual
puede ser til (ESC, 2008).

7. Vacunaciones: se aconseja la vacuna contra el neumococo y la vacuna anual contra la gripe (NICE,
2010). La inmunizacin contra la hepatitis B slo est indicada en los candidatos a trasplante cardiaco
(TC).

8. Actividad social y empleo: las actividades que realice el paciente deben estar adaptadas a su
capacidad fsica. La inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse.

9. Viajes: todos los pacientes con IC deben conocer el efecto de los cambios de la dieta, temperatura
y humedad sobre el balance hidrosalino y sus implicaciones en el tratamiento diurtico. Los viajes
largos en avin estn desaconsejados en clase funcional III-IV de la NYHA debido al riesgo de
desarrollar edema maleolar e incluso trombosis en las extremidades inferiores.

10. Anemia: la anemia (Hb <13 g/dl en varones y <12 g/dl en mujeres), es comn en la IC siendo ms
frecuente en mujeres, ancianos y pacientes con insuficiencia renal. Se asocia a un peor estado
funcional, un mayor riesgo de hospitalizaciones por IC y a supervivencia baja, por lo que debe ser
estudiada y, si es posible corregida (Groenveld HF, 2008).

11. HbA1C: en pacientes diabticos y no diabticos con IC crnica sintomtica, un nivel de HbA1C
superior a 6,7% es un factor de riesgo progresivo independiente para la muerte por eventos
cardiovasculares, hospitalizacin y mortalidad total (Groenveld HF, 2008; Goode KM, 2009).

12. Hipertensin arterial: el tratamiento de la HTA reduce considerablemente el riesgo de IC. La TA

debe ser 140/90 mmHg, o valores menores si se tolera, en pacientes hipertensos. Y debe ser
130/80 mmHg en pacientes diabticos y pacientes de alto riesgo (ACV, infarto miocardio,
insuficiencia renal, etc.). Los IECA/ARA II son el tratamiento de eleccin (ESC, 2008).
Tratamiento farmacolgico

Cabe destacar tres grupos farmacolgicos que resultan imprescindibles en el tratamiento de la IC ya

que han demostrado en diferentes ensayos clnicos una reduccin de la mortalidad y de las
hospitalizaciones: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECAS), Betabloqueantes
(- bloqueantes) y antagonistas de la aldosterona. Estos frmacos se suelen asociar a diurticos para
aliviar los sntomas y signos de congestin (ESC, 2012; Yancy CW, 2013).

1. Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECAS): indicados en el tratamiento

inicial estndar de la IC por disfuncin sistlica en cualquier clase funcional, incluida la disfuncin
ventricular asintomtica salvo intolerancia o contraindicacin y siempre que sea posible a dosis
plenas o en su defecto a la dosis mxima tolerada.

Diferentes estudios clnicos realizados a gran escala han demostrado una progresin ms lenta de la
enfermedad, mejora sintomtica, mejor tolerancia al ejercicio, mejora en la funcin ventricular, una
disminucin en el nmero de reingresos por empeoramiento de la IC y una reduccin de la
mortalidad (CONSENSUS, 1987; SOLVD, 1992; Pfeffer MA, 1992; Garg R, 1995; Flather MD, 2000; Mc
Alister FA, 2004; ESC, 2012; Yancy CW, 2013).

No es adecuada su utilizacin en pacientes con funcin ventricular preservada (Williams RP, 2014).

Recomendaciones prcticas (Packer M, 1999; McMurray J, 2005; ESC, 2008; Yancy CW, 2013): antes
de iniciar el tratamiento se debe revisar la funcin renal y los iones. Iniciaremos el tratamiento a
dosis bajas. Transcurrida 1-2 semanas se debe evaluar de nuevo la funcin renal y los iones. En caso
de empeoramiento disminuiremos la dosis de IECAS a la mitad. Conviene revisar el resto de
medicamentos por si alguno pudiera estar implicado en el deterioro de la funcin renal y fuera
posible prescindir de l (ej. espironolactona, AINES, etc.).

Si por el contrario la situacin lo permite, se debe aumentar la dosis progresivamente, cada 2-4
semanas, hasta alcanzar la dosis objetivo o en su defecto, la dosis mxima que tolere el paciente.
Una o dos semanas despus de cada aumento se deber evaluar la funcin renal y los iones. Una vez
alcanzada la dosis de mantenimiento se evaluar cada 4-6 meses.
Se debe extremar la vigilancia en pacientes con tensin arterial (TA) reducida, si bien se pueden
admitir cifras de tensin sistlica en torno a 85 mmHg durante el tratamiento, siempre que el
paciente se encuentre asintomtico. Debemos tener en cuenta la presencia de otros agentes
hipotensores (nitritos, diurticos, etc.) que puedan estar influyendo.

Los efectos secundarios ms frecuentes son el deterioro de la funcin renal, la hiperpotasemia y la

hipotensin sintomtica, que suele mejorar con el tiempo. Tambin la tos seca persistente y molesta
que aparece en 10-15% de los pacientes, con independencia de la existencia de patologa respiratoria
previa y del tipo de IECA utilizado. Si la tos es muy molesta se cambiar el IECA por un ARA II.
Raramente puede producir edema angioneurtico.

Estn contraindicados en caso de: creatinina srica >3 mg/dl o filtrado glomerular <30 mL/min,
hiperpotasemia >5, estenosis bilateral de las arterias renales, historia de angioedema y estenosis
artica grave.

2. Betabloqueantes (- bloqueantes): indicados en el tratamiento inicial estndar de la IC por

disfuncin sistlica en cualquier clase funcional, incluida la disfuncin ventricular asintomtica,
mientras que no existan contraindicaciones o intolerancia.

Diferentes ensayos clnicos han demostrado una progresin ms lenta de la enfermedad, mejora
sintomtica, un incremento progresivo de la FE, una disminucin en el nmero de reingresos por
empeoramiento de la IC y una reduccin de la mortalidad (CIBIS II, 1999; MERIT-HF, 1999; Dargie HJ,
2001; Packer M, 2002; Poole-Wilson PA, 2003; Flather MD, 2005; ESC, 2012; Yancy CW, 2013).

Recomendaciones prcticas (McMurray J, 2005; ESC, 2008; Yancy CW, 2013): el tratamiento debe
iniciarse en pacientes estables, a la dosis ms baja posible vigilando regularmente la frecuencia
cardiaca (FC) y la TA. No es infrecuente observar deterioro clnico al inicio del tratamiento
relacionado con el efecto depresor de la contractilidad de los -bloqueantes, empeoramiento que
intentaremos controlar ajustando la dosis de los dems frmacos.

Doblaremos la dosis cada 2-4 semanas, valorando clnicamente al paciente despus de cada
aumento, hasta llegar a la dosis ptima o en su defecto a la dosis mxima tolerada (el beneficio es
dosis-dependiente). No debemos aumentar la dosis si hay empeoramiento de la IC, hipotensin
sintomtica o bradicardia excesiva.
El efecto beneficioso se observa habitualmente a partir de las primeras cuatro semanas. No se han
demostrado diferencias entre los -bloqueantes estudiados. El nebivolol tiene metabolismo casi
exclusivamente heptico por lo que sera una buena opcin en pacientes con insuficiencia renal.

Es seguro continuar el tratamiento con -bloqueantes durante un episodio de descompensacin

aunque puede ser necesario reducir su dosis temporalmente (Jondeau G, 2009; ESC, 2012).

Un efecto secundario frecuente es la hipotensin sintomtica, que suele mejorar con el tiempo. Se
debe considerar reducir la dosis de otros agentes hipotensores como diurticos o nitritos. Una forma
de minimizar el riesgo de hipotensin en pacientes tratados con -bloqueantes e IECAS es
administrarlos en diferentes momentos del da. La bradicardia es otro efecto secundario, si es
sintomtica reduciremos la dosis a la mitad y consideraremos eliminar otros frmacos que puedan
causarla (antiarrtmicos). Si no aparece mejora se debe suspender el tratamiento.

Pueden utilizarse, con los controles clnicos adecuados, en pacientes mayores, en caso de EPOC,
enfermedad pulmonar intersticial, arteriopata perifrica, diabetes mellitus y disfuncin erctil. Estos
grupos de pacientes estn habitualmente infratratados (NICE, 2010).

Estn contraindicados en caso de: asma bronquial grave, hipotensin arterial mantenida, bradicardia
sinusal (FC <50 lat/min), bloqueo AV de II y III grado, enfermedad del seno, arteriopata perifrica
sintomtica en reposo y diabetes mellitus de difcil control.

3. Antagonistas de la aldosterona: su beneficio radica en su efecto favorable sobre el remodelado

cardaco y vascular, con la consiguiente regresin de la hipertrofia y de la fibrosis miocrdica.

Indicados en pacientes con sntomas persistentes (clase II-IV de la NYHA) y FE 35%, a pesar de
tratamiento con IECA (o ARA II) y un -bloqueante para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC y
muerte prematura (Pitt B, 1999; Vizzardi E, 2010; ESC, 2012).

En los pacientes con IC y fraccin de eyeccin conservada el tratamiento con espironolactona no

reduce significativamente la incidencia conjunta de muerte por causas cardiovasculares, paro
cardaco recuperado u hospitalizacin por IC (Pitt B, 2014).

Un estudio de gran alcance (EPHESUS) realizado con eplerenona en pacientes estables con disfuncin
ventricular izquierda y signos clnicos de descompensacin despus de un infarto de miocardio
reciente o diabetes, mostr una reduccin de riesgo relativo de muerte del 15% (Pitt B, 2003; Zannad
F, 2011).

Recomendaciones prcticas (Yancy CW, 2013): antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar la
funcin renal y los iones. La creatinina debe ser 2.5 mg/dl y el potasio <5 mEq/l. Se deben utilizar a
dosis bajas con el objetivo de bloquear el eje renina-angiotensina-aldosterona. Si el paciente tomaba
suplementos de potasio se deben suspender, as como evitar las comidas con alto contenido de
potasio y los AINEs.

Es aconsejable medir la creatinina y el potasio sricos cada 5-7 das inicialmente. Si aumenta el nivel
de potasio (>5.5), reduciremos la dosis a la mitad, vigilando estrechamente la analtica. Si el potasio
es de 6, debemos interrumpir el tratamiento. Si la creatinina se eleva >2.5 reduciremos la dosis a la
mitad. Si creatinina es de 3.5, debemos interrumpir el tratamiento.

Los efectos secundarios ms frecuentes son hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin renal

sobre todo en pacientes ancianos. El riesgo de hiperpotasemia es mayor en pacientes que estn
adems a tratamiento con dosis altas de IECAS o ARA II. La espironolactona produce ginecomastia
dolorosa en el 10% de los pacientes varones. En ese caso podemos utilizar eplerenona.

Las contraindicaciones son: hiperpotasemia >5, creatinina srica >2.5 mg/dl, filtrado glomerular <30
mL/ min, tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio
y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.

4. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II): indicados para reducir el riesgo de
hospitalizacin por IC y muerte prematura de pacientes con FE 40% e intolerancia a IECAS. Los
pacientes tambin deben recibir -bloqueantes y antagonistas de la aldosterona (Maggioni AP, 2002;
Pfeffer MA, 2003; Granger, 2003).

Indicados tambin para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC en pacientes con FE 40% y
sntomas persistentes (clase II-IV de la NYHA) a pesar del tratamiento con IECAS y -bloqueantes que
no son capaces de tolerar un antagonista de la aldosterona (Cohn JN, 2001; Mc Murray JJ, 2003).

Diferentes estudios han demostrado que los beneficios son mayores si se consigue llegar a dosis
objetivo (Packer M, 1999; Konstam MA, 2009).
No se ha demostrado superioridad de los ARA II en relacin a los IECAS ni al revs (Pfeffer MA, 2003;
Dickstein K, 2002).

Recomendaciones prcticas (ESC, 2008; Yancy CW, 2013): slo se utilizarn en pacientes con una
funcin renal adecuada y un nivel de potasio normal, por lo tanto antes de iniciar el tratamiento se
deben chequear estos parmetros. Es necesario monitorizar peridicamente la funcin renal y los
iones, especialmente en tratamiento combinado IECAS/ARA II.

Aumentaremos la dosis cada 2-4 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo volviendo a comprobar la
funcin renal e iones tras cada aumento de dosis.

Los efectos secundarios son similares a los producidos por los IECAS a excepcin de la tos que tiene
menor incidencia.

Tienen las mismas contraindicaciones de los IECAS excepto el angioedema. No se deben administrar
a pacientes tratados con la combinacin IECAS/antagonistas de la aldosterona.

5. Diurticos: son beneficiosos para el control de los sntomas pero no existen evidencias de que
tengan algn efecto sobre la mortalidad. Indicados en pacientes con IC en clase funcional II-IV,
siempre y cuando existan signos o sntomas clnicos de congestin (Yancy CW, 2013).

Recomendaciones prcticas (Escobar C, 2011; ESC, 2012): utilizaremos diurticos de asa (furosemida
y torasemida) por su mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas; y diurticos tiazdicos
(hidroclorotiazida y clortalidona) en pacientes con HTA e IC y en pacientes en clase funcional II de la
NYHA.

Iniciaremos el tratamiento con dosis bajas que se incrementarn en funcin de la estabilidad clnica
del paciente hasta conseguir una respuesta diurtica adecuada, definida como la disminucin de
peso de 0.5-1 kg/da o un balance negativo de lquidos de 500-1.000 ml/da. A medida que la
situacin congestiva se resuelva, se reducir la dosis hasta conseguir la mnima necesaria para
mantener un balance equilibrado. En algunos pacientes, a pesar de haberse resuelto la retencin de
lquidos, debe mantenerse el tratamiento diurtico para evitar recadas. Es necesario monitorizar la
TA, los sntomas congestivos, el peso, la diuresis, la funcin renal y los iones, incluido el magnesio.
Con respecto a la funcin renal e iones, es necesario monitorizarlos 1-2 semanas despus del inicio
del tratamiento y tras cada aumento de dosis.

Los pacientes pueden aprender a ajustar la dosis de diurticos segn el control de los
sntomas/signos de congestin y el control del peso y de la diuresis diarios.

Los diurticos activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona en los pacientes con sntomas leves
de IC y deben prescribirse normalmente en combinacin con un IECA/ARA II.

La torasemida presenta un efecto antialdosternico adicional y una accin ms prolongada. No suele

provocar la diuresis intensa y concentrada en pocas horas que produce la furosemida, esto puede
hacer que sea mejor tolerado consiguindose un mejor cumplimiento teraputico.

En caso de utilizar diurticos tiazdicos, debemos tener en cuenta que no son eficaces si el
aclaramiento de creatinina es <30 ml/min, y que poseen techo teraputico (por encima de una
dosis no son ms eficaces).

Los diurticos ahorradores de potasio potencian el efecto de los diurticos de asa y compensan la
prdida de potasio y magnesio de forma ms completa que si aadiramos suplementos de potasio.

En ocasiones aparece resistencia al tratamiento diurtico por va oral, esto suele asociarse a edema
de la pared intestinal que dificulta su absorcin. En ese caso, debemos utilizar temporalmente, el
mismo diurtico va intravenosa. Este problema no suele ocurrir con torasemida, que tiene muy
buena biodisponibilidad oral incluso en presencia de IC congestiva. En edema resistente se admite la
asociacin temporal de un diurtico de asa y una tiazida, lo cual requiere la supervisin estricta de la
TA, funcin renal e iones (Jentzer JC, 2010).

El uso concomitante de frmacos inhibidores de las prostaglandinas (por ejemplo, AINEs) puede
anular la accin diurtica de los diurticos de asa. La presencia de hipoalbuminemia puede contribuir
a una menor respuesta teraputica.

Los efectos secundarios ms habituales son: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia,

alcalosis metablica, hipovolemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e
hiperglucemia. Hipotensin, insuficiencia renal pre renal.
Las contraindicaciones son la encefalopata heptica y alergia demostrada a ellos.

6. Ivabradina: su efecto farmacolgico principal y casi exclusivo es la reduccin de la frecuencia

cardiaca (FC) en pacientes en ritmo sinusal. No reduce la frecuencia ventricular en pacientes con FA
(Swedberg K, 2010).

Indicada para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC de pacientes en ritmo sinusal con FE 35%,
frecuencia cardiaca residual 70 lat/min y sntomas persistentes (NYHA II-IV) a pesar de tratamiento
con -bloqueantes, IECAS (o ARA II) y antagonistas de la aldosterona (ESC, 2012).

Tambin se puede considerar su uso para reducir el riesgo de hospitalizacin por IC en pacientes en
ritmo sinusal con FE 35% y frecuencia cardiaca 70 lpm incapaces de tolerar un -bloqueante,
debiendo recibir adems un IECA (o ARA II) y un antagonista de la aldosterona (ESC, 2012).

Recomendaciones prcticas: se debe iniciar a dosis de 5 mg/12h, pudiendo aumentar si es necesario

a 7,5 mg/12h al cabo de 2 semanas en caso de buena tolerancia. Si aparece bradicardia ser
necesario reducir de nuevo la dosis y si persiste sta deberemos suspender el tratamiento. En
mayores de 75 aos, la dosis inicial ser de 2,5 mg/12h.

Los efectos secundarios ms frecuentes son: trastornos oculares y trastornos del ritmo cardiaco.

Las contraindicaciones son: hipotensin grave, FC en reposo menor de 60 lpm, enfermedad del nodo
sinusal, bloqueo AV de tercer grado, bloqueo sinoauricular o dependencia de marcapasos, angina
inestable/infarto agudo de miocardio, shock cardiognico, insuficiencia heptica grave.

7. Asociacin de nitratos e hidralazina: indicada en pacientes con IC sintomtica con disfuncin

ventricular (FE 35%), como tratamiento alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA II, o como
tratamiento adicional a los IECA, si no se toleran los ARA II o los antagonistas de la aldosterona,
cuando el resultado con los IECA no es suficiente.

Diferentes ensayos clnicos han demostrado que esta asociacin reduce los ingresos hospitalarios por
empeoramiento de IC, mejora la funcin ventricular, la capacidad de ejercicio y mejoran la
supervivencia (Cohn JN, 1991; Loeb HS, 1993; Taylor AL, 2004).
Recomendaciones prcticas (ESC, 2008): el tratamiento debe iniciarse a la dosis ms baja posible
vigilando regularmente la TA. Aumentaremos la dosis cada 2-4 semanas, valorando clnicamente al
paciente despus de cada aumento, hasta llegar a la dosis ptima o en su defecto a la dosis mxima
tolerada. No debemos aumentar la dosis si hay hipotensin sintomtica.

Los efectos secundarios ms frecuentes son: hipotensin sintomtica que mejora con el tiempo. Se
puede intentar reducir la dosis de otros hipotensores (excepto IECA/ARA/-bloqueante/antagonista
de aldosterona). La hipotensin asintomtica no requiere tomar medidas. Otros efectos secundarios
son la cefalea, artralgias y el sndrome lpico inducido.

Las contraindicaciones son: hipotensin sintomtica, sndrome lpico e insuficiencia renal grave.

8. Digoxina: indicada en pacientes con IC sintomtica con disfuncin ventricular (FE 40%) y FA, con
la intencin de reducir la frecuencia ventricular (The effect of digoxin, 1997), si bien es cierto que
solo es capaz de controlar la frecuencia cardiaca en reposo.

Tambin indicada en pacientes con disfuncin ventricular y sntomas persistentes (NYHA II-IV) a
pesar del tratamiento con -bloqueantes, IECA (o ARA II) y antagonistas de la aldosterona. O en
pacientes en ritmo sinusal con disfuncin ventricular e IC sintomtica, incapaces de tolerar un -
bloqueante, debiendo recibir adems un IECA (o ARA II) y un antagonista de la aldosterona (o ARA II).

Diferentes estudios han demostrado que la digoxina reduce los ingresos por IC, mejora los sntomas,
la tolerancia al ejercicio y previene el deterioro, pero no tiene ningn efecto sobre la supervivencia
(Uretsky BF, 1993; Hood WB, 2014).

Recomendaciones prcticas (ESC, 2012; Yancy CW, 2013): como la digoxina solo controla la FC en
reposo (objetivo <80 lat/min), no ejerciendo un control suficiente durante el ejercicio (objetivo= 110-
120 lat/min), ser necesario aadir un -bloqueante para conseguir un adecuado control de la FC
(Khand AU, 2003).

En pacientes estables en ritmo sinusal no se requiere dosis de carga. En ancianos o pacientes con
insuficiencia renal, se debe administrar la mitad o un tercio de la dosis habitual. Se realizarn niveles
de digoxina slo al principio del tratamiento para ajustar la dosis o ante sospecha clnica de
intoxicacin. La intoxicacin digitlica es ms frecuente en situacin de hipopotasemia,
hipomagnasemia o hipotiroidismo. Es necesario realizar controles peridicos de la funcin renal e
iones.

Se recomienda mantener la digoxina en aquellos pacientes que partiendo de una clase III, han
regresado a clase II utilizando un tratamiento en el que se inclua la digoxina.

Algunos frmacos pueden aumentar la concentracin plasmtica de digoxina y con ello el riesgo de
intoxicacin: quinidina, amiodarona, diltiazen, verapamilo, propafenona, claritromicina, eritromicina,
itraconazol y ciclosporina.

Los efectos secundarios ms frecuentes son: bloqueo AV, arritmias auriculares y ventriculares,
cefalea, alteraciones visuales. Por otro lado, los sntomas asociados a intoxicacin son nuseas,
vmitos, diarrea y dolor abdominal.

Las contraindicaciones son: intolerancia al frmaco, bloqueo AV de II y III grado y sndrome de pre
excitacin.

Otros frmacos utilizados para el tratamiento de la comorbilidad cardiovascular en pacientes con IC

Anticoagulantes: la IC crnica es un sndrome que conlleva un alto riesgo de complicaciones

tromboemblicas. La anticoagulacin oral reduce el riesgo de complicaciones troboemblicas,
incluidos los accidentes cerebrovasculares (ESC, 2008).

La anticoagulacin oral debe mantenerse indefinidamente en todo paciente con IC y FA (paroxstica,

persistente o permanente) que adems tenga factores de riesgo aadidos para eventos
cardioemblicos (HTA, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular previo, accidente isqumico
transitorio o edad 75 aos) (Cairns JA, 2011).

Indicada tambin de forma indefinida en pacientes con IC y FA (paroxstica, persistente o

permanente) sin factores de riesgo adicionales para fenmenos cardioemblicos (Camm AJ, 2010), y
en pacientes con trombo intracavitario o con evidencia de embolismo sistmico.
Si bien no hay pruebas definitivas que lo apoyen, tambin debe considerarse la anticoagulacin oral
definitiva en aquellos pacientes que presenten grandes dilataciones o aneurismas ventriculares, o
una extrema reduccin de la FE (<20%), aunque estn en ritmo sinusal.

Antiagregantes plaquetarios: no existen pruebas de que el tratamiento con aspirina tenga efectos
beneficiosos en la IC, por lo que slo debe ser utilizada como prevencin secundaria en aquellos
pacientes con IC de etiologa isqumica, o en aquellos pacientes que correctamente anticoagulados
hayan sufrido un evento emblico.

Estatinas: indicadas en pacientes con IC crnica sintmatica y disfuncin sistlica causada por
cardiopata isqumica.

Frmacos inotrpicos: no existen evidencias de que haya algn frmaco de este tipo, aparte de la
digoxina, que reduzca la mortalidad y morbilidad, por el contrario, existen estudios que apuntan a un
aumento de la mortalidad.

En la actualidad disponemos de varios frmacos (amrinona, milrinona, vesnarinona, dobutamina) que

comparten la capacidad de aumentar la fuerza de la contraccin del miocardio, por lo que pueden
ser de utilidad para el tratamiento de la IC refractaria por disfuncin sistlica. Los efectos adversos
potencialmente graves obligan a restringir su uso a situaciones lmites.

Tabla 1. Resumen del manejo de la insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica (Yancy CW, 2013).

Medicacin Indicacin Frmaco/dosis inicio Dosis mxima

IECAS IC por disfuncin sistlica

en cualquier clase funcional Enalapril 2,5 mg/24 horas 20 mg/24 horas

Captopril 6,25-12,5 mg/8-12 horas 50 mg/8 horas

Fosinopril 10 mg/24 horas 40 mg/24 horas

Lisinopril 2,5 mg/24 horas 40 mg/24 horas

Quinapril 5 mg/24 horas 20 mg/12 horas

Ramipril 1,25-2,5 mg/12 horas (IC leve-moderada)

1,25 mg/24 horas (IC grave) 10 mg/24 horas (IC leve-moderada)

5 mg/24 horas (IC grave)

Trandolapril 0,5 mg/24 horas 4 mg/24 horas

-Bloqueadores IC por disfuncin sistlica

en cualquier clase funcional Carvedilol 3,125 mg/12 horas 25-50 mg/12 horas (segn peso)

Bisoprolol 1,25 mg/24 horas 5-10 mg/24 horas (segn peso)

Metroprolol-LR 12,5-25 mg/24 horas 200 mg/24 horas

Nebivolol 1,25 mg/24 horas 10 mg/24 horas

Anti aldosternicos NYHA II-IV con FE 35%.

IC post IAM. Espironolactona 12,5 mg/24 horas 25 mg/24 horas

Eplerenona 25 mg/24 horas 50 mg/24 horas

ARA II IC por disfuncin sistlica e intolerancia a IECA.

Asociados a IECA en pacientes con IC sintomtica

a pesar de tratamiento ptimo, que presentan intolerancia

a anti aldosternicos. Candesartan 4-8 mg/24 horas 32 mg/24 horas

Valsartan 40 mg/12 horas 320 mg/24 horas

Losartan 12,5 mg/24 horas 50-100 mg/24 horas

Diurticos NYHA II-IV con signos/sntomas de congestin. Clortalidona 50-100 mg/24-48 horas
100 mg/24 horas

Furosemida 20-40 mg/24 horas 240 mg/24 horas

Torasemida 10-20 mg/24 horas 40 mg/24 horas

Ivabradina NYHA II-IV con FE 35% y FC 70 Ivabradina 5 mg/12 horas

Mayores de 75 aos: 2,5 mg/12 horas 7,5 mg/12 horas

Hidralacina/Dinitrato de Isosorbide IC sintomtica con disfuncin ventricular e intolerancia a

IECA y ARA II, o como tratamiento adicional a los IECA, si no se toleran

los ARA II o los antagonistas de la aldosterona, cuando el resultado

con los IECA no es suficiente. Hidralazina 25 mg/6 horas 75 mg/6 horas

Dinitrato de Isosorbide: 40-60 mg/12 horas

Digoxina IC sintomtica con disfuncin ventricular y FA.

IC con disfuncin ventricular sintomtica (NYHA II-IV) a pesar

del tratamiento con - bloqueantes, IECA (o ARA II) y

antagonistas de la aldosterona, en FA o en ritmo sinusal. Digoxina 0,125-0,25 mg/24 horas

(Ajustar segn funcin renal).

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Seguimiento de atencin primaria

Se considera que la prevencin y una intervencin precoz son claves para revertir el grave pronstico
de la IC. El mdico de atencin primaria puede:

Promover estilos de vida saludables. Detectar y tratar los factores de riesgo cardiovascular.

Inicio del estudio preliminar de rutina.

Educar al paciente y su familia acerca de la enfermedad implicndolos en su cuidado y tratamiento.

Iniciar el tratamiento de base de IC de forma precoz.

Realizar el seguimiento peridico del paciente, clnico y analtico (segn necesidad).

Valorar el cumplimiento diettico y la adherencia al tratamiento.

Comprobar la capacidad del paciente y cuidadores para reconocer los signos de alarma:

Ganancia de peso >2 kg en 3 das.

Edema en miembros inferiores.

Disminucin de la cantidad diaria de orina.

Cambios significativos en la disnea, ortopnea y/o disnea paroxstica nocturna.

Dolor torcico, disnea brusca, o cansancio intenso (acudir a urgencias).

Ajustar la dosis de los frmacos en funcin de la situacin clnica.

Realizar revisiones peridicas a los pacientes estables.

Vacunacin antigripal y antineumoccica.

Realizar visitas domiciliarias programadas (mdicas y de enfermera) a los pacientes con continuas
descompensaciones y a los que estn confinados en su domicilio por la gravedad de la IC (NYHA IV)
que no pueden acudir a la consulta.

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Criterios de derivacin
Al segundo nivel de forma no urgente:

Confirmar el diagnstico de sospecha de IC.

Aproximarse al diagnstico etiolgico y hacer una valoracin pronstica.

Descartar causas corregibles quirrgicamente.

Valoracin y tratamiento en caso de paciente joven con miocardiopatas primarias.

Valoracin y tratamiento de arritmias significativas.

Posible candidato a trasplante cardiaco.

Manejo del paciente con hipotensin sintomtica, disfuncin renal, alteraciones tiroideas u otras
patologas que dificulten el tratamiento.

Reevaluacin en caso de descompensacin sin factores precipitantes claros o en caso de progresin

de estadio funcional.

Pacientes sintomticos a pesar de tratamiento correcto.

Al Hospital:

Evidencia clnica o electrocardiogrfica de isquemia miocrdica aguda.

Edema pulmonar o distrs respiratorio grave.

Presencia de manifestaciones clnicas graves (disnea severa, anasarca).

Enfermedad grave asociada (neumona, tromboembolismo pulmonar, hemorragia digestiva, etc.).

Arritmias que amenacen la vida del paciente.

Sospecha de intoxicacin digitlica grave.

IC refractaria a tratamiento ambulatorio.

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Bibliografa