PREZENTARI DE CAZ/ CASE REPORTS ‘Terapie cognitiv-comportamentala asociata tratamentului psihofarmacologic intr-un caz de bulimie nervoasi comorbida cu tulburare depresiva Cognitive — behavioural therapy associated to the psychopharmacological treatment ina case of bulimia nervosa with comorbid depressive disorder Adriana Cojocaru REZUMAT Aticlalpresina intsvena cognitiv-comportament ep necesitind un tatamene specific avn in vedere depresia clinic} coexistent care menyineatlburarea d ra proces terapentic pail urmapi in cadrulterapiei pentru realiare obectivelorpropuse farmacologc in cazal une paiente eu bulimienervost comorbid ate. Am desis Cavinte chee: bulime neroisi depres, tape cognitin-comportamental,tatament phofurmacologic ABSTRACT This paper presents the cognitive with co-morbid depresive disorder that requice specific teat described the struct of the therapeutic proces andthe st nt an view ofthe coexistent clinical depression that maintains the lowed inthe cherapy to achiee che proposed abjecives, vioua intervention ssoied wit pycho-pharmacolyial treatment in a patent suring fom bulimia nervosa ng disorder. We Keywords: bulimia nervous, depeson, the cogitve-behavirl therapy, psjchopharmacologicltrestment INTRODUCERE Conform ICD-10, bulimia nervo: drom caracterizat prin repetate episoade de supraa~ limentare si 0 preocupare excesivi privind controlul greutitii corporale, conducind la adoptarea de mi extreme pentru a diminua efectele de ,ingtisare” cau- zate de alimentele ingerate [1] Bulimia nervoasa este caracterizatA printr-o preo cupare morbida privind greutatea gi forma corpului, cu perturbarea sever’ a comportametului alimentar [2] Reprezintd 0 tulburare a controlului impulsului alimentar caracterizati printr-un consum impulsiv al unor cantitati mari de alimente intr-un timp scurt, timp in care, in mod obignuit o persoan’ nu ar putea consuma cantitatea respectiva de mancare, in aceleasi condifii. Se poate insofi de greutate normala sau de este un sin- “Medi Specie Pine Pedic, Centr State Ment patra Cops Adolen ‘Aes decorspondegé ‘Adana Cojo, -malt dradianaceocari@yaboacom un deficit ponderal. Greutate ponderalé normala este menfinuti prin resteicii alimentare, uaul de diuretice, purgative sau substante stimulante ale catabolismulu, activitate fizicd intens’ gi varsituri autoprovocate. Tulburirile instinctului alimentar debuteaza ca racteristic intre L1 gi 18 ani, devenind boli atunci cind interfereaad cu sinitatea figicd si mentala, producind complicatii medicale severe si dezorganizand viata persoanei afectate, Bulimia mentalA a fost considerata initial o variant a anorexiei mentale, Russell (1979) codus termenul de bulimie nervoasi pentru a de- scrie o forma de anorexie nervoasé[3} Instinctul alimentar are rol important in conser- varea individului. Nucleii implica in controlul apeti- tului alimentar sunt situa la nivelul hipotalamusului (nucleul arcuat implicat in reglarea apetitului alimen- ain ‘MD, Pedaricpehitryspesiait, No§ Mental Health Centre for Cilren and Molen, Timisoara (Corresponding author: Adriana Cojectr, e-mail deatrianerjcare@yahoo com Revista de NeuologiePahianie aC i Adolescent dinRomdnia~Tonie2017-mol.23-mc2 8Adriana CoocaruTerapiecogaitiv-comportamentali asociti ratamentult tar, nucleul paraventricular coordoneazi alimentayia cu sistemul nervos vegetativ gi cu sistemul endocrin, in nucleul lateral se gaseste centrul foamei, aici gasin- du-se neuronii secretori de neuropeptide care stimu- leaza apetitul, in nucleal centromedial este localizat centrul safietifii, ar nucleul dorsomedial integreai ritmul alimentafie cu ritmul somnului). Centri hipo- talamici care controleaza instinctul alimentar sunt in relatie cu structuri care controleazd instinctul sexual, sistemul nervos vegetativ si secretiile hormonale, cu structuri implicate in sistemnul motivaional gi care in- tegreazi ritmurile endogene. Bulimia nervoasi poate fi comorbid cu depresia care are ca gi substrat neuropsihic disfunctia seroto- ninergica [4]. ‘Tratamentul bulimiei nervoase consti in trata- ment psihofarmacologic reprezentat de administrarea de antidepresive triciclice sau inhibitori selectivi a recaptirii serotoninei (SSRI) si tatament psihotera- peutic constind in terapie cognitiv-comportamentali, terapie familial gi terapie interpersonali (2). Cercetirile pe adulti arati faptul cA tratamentul farmacologic are efectele benefice mai putine decit cele obtinute prin terapie cognitiv-comportamental siaceste efecte tind si nu se mentin§, tratamentul me- dicamentos find folosit ca un pas initial in manage- mentul bulimiei. De asemenea, cercetirile recente su- ‘percaaii cl tratamentul farmacologic este benefic daca pacienfii prezint& un rispuns favorabil in 2 siptiméni de Ia initierea tratamentului [5] sTerapia trebuie si se adreseze normaliaari habiturilor alimentare, a atitudinilor fagé de alimente si atingerii unei greutii corporal ideale” [6]. Fairburn (1981) a publicat primul studiu legat de rezultatele pocitive obsinute in tratarea bulimiei ner- voase prin psihoterapie cognitiv-comportamentali, tulburarea de conduité alimentari fiind considerata pind atunci incurabila (Russel, 1979). Ulterior s-a cevidenfiat faptul c& terapia cognitiv-comportamenta- li reprezinti cel mai eficient mod de abordare a rulbu- ririlor de conduité alimentar’ [7] “Conform teoriei cognitiv-comportamentale a bulimiei nervoase, elementul central care intrefine tulburarea este psihopatologia fundamentali a aces- tor pacienfi: schema lor cognitiva disfunctionali de autoevaluare” (8) Terapia cognitivi se bazeazi pe modelul cognitiv care susfine cd emofille gi comportamentele oamenilor sunt infuentate de modul in care acestia percep eveni- PREZENTARIDE mentele. Nu situafia in sine determina ceea ce simt ‘meni, ci mai degeaba modul in care acestia construie situagie (Beck A-T. 1964). Modul in care se simt oa rij este asociat cu modul in care acestia interpreteaz gindesc despre o situatie. Sua in sine nu deter in mod direct modul in care se simt; rispunsul lor ex sional este mediat de percepfia lor asupra situaiei” [$ ,Terapia se bazeaza pe conceptualizarea probler Jor pacientului in tesmeni cognitivi, necesito alie terapeuticy solida, pune accent pe colaborarea gi pe} ticiparea activi, este orientati spre un scop si focali: pe problema, pune accent pe prezent, este educative propune si invefe pacientul si fie propriul siu tera si pune accentul pe prevenirea reciderilo, igi propun fie de scurti duratf, sedingele sunt structurate, il im pe pacient si indentifice, si evalueze si si rlspa proptiilor gindusi si credinge disfunctionale, utilize o varietate de tehnici pentru modificarea modula indire, stirii afective si comportamentului” [9]. Stilurle disfunctionale sau distorsionate de gis re pot cauza sau exacetba emofile si comportame: le disfunctionale, Interventiile cognitive au rolul « identifica si dezbate gindurile automate distorsior convingerile dezadaptative gi schemele disfunctior de asemenea se pot utiliza si tehnici comportamer pentru a testa sia dezbate distorsiunile cognitive [7 “Caracteristicile terapiei comportamenteale: ax baza principii stiinifice derivate din cercetarea e rimentali din domeniul invatarit, principii bazati observatie si nu pe convingeri personale; se ocup. problemele curente si de factoril care le influengs in prezent, fica a pune accent pe perspectiva isto: pacientul joacd un rol activ in terapie, care se de soar pe cit posibil in mediul natural al pacient pune accent pe tehnicile de autocontrol compo mental; interventiile sunt astfel construite incat se trivesc fiectrui pacientin parte, evolueazd de la sin la complex, de la situati facile la unele dificile gic tunele mai putin ameninfitoare la unele aminpite demersul terapeutic este relativ scurt, tehnicile t peutice se combin’ in anumite pachete de strateg ‘vederea cresteriieficientei psihoterapiei” [7]. Metodele operante din cadrul terapiei compe mentale pot fi indicate in tulburarile de aliment ale copilului si adolescentuli, fiind eficiente si in zl problemelor alimentare timpuri, putin fi util te eficient, ait in spital, ambulatoriu CSM, centr reabilitare cit gi acast (aplicate de cXtre paringi, de co-terapeufi) sau la scoala [11] 82 Revita de Neurology ssc s Copy Aolescentl: in Romnin~unie2017-vo.23-m2.2PREZENTARI DE CAZ Terapia cognitiv-comportamentalé este o terapie limnitac8 in timp, de scurtd durata, care folosegte dialo- aul socratic si care se bazeazi pe o relatie de reciproci~ tate intre cognitii, emofii si comportamente. Foloseste terapiile comportamentale bazate pe principiile in- viii gi terapiile cognitive bazate pe interpretarea cognitiva a experienfelor in determinarea emotiilor si comportamentelor. PREZENTARE DE CAZ M.R,,17 ani gi 11 luni, genul feminin; din me~ iu urban. Se prezintt in ambulatorul de specialitat, in data de 31.10.2016, solicitind internarea, pentru un tablou psthopatologic dominat de: episoade recurente de mancat excesiv (consumarea intr-o perioada scuta de ‘timp a unor cantitifi mari de mancare, de exemplu: 2-3 farfurii de orez cu carne prajitd i cartofi, 3 lipii, 3 boluri de orez cu lapte si miere, 2 lipii, ingherati si 4 budinci de Danone, in mai putin de 2 ore), sentimente de lips& de control al mancatului in timpul episodului: “pierd controlul”, inf gindese c& este ultimul prepa- rat pe care il mindne, ca gi cum nu ar mai exista ziua de maine, nu ma pot opri din mancat”,episoadele f- ind urmate de comportament compensatori. purga- toriu (folosirea excesiva de laxative gi rareori virséturi autoprovocate). Episoadele de mancat compulsiv au 0 durati de aproximativ 1-2 sipeimani, flind urmate de ddietd restrictiva (zile in care uneori manned doar un morcov sau un mir) timp de aproximativ 5 zile. De asemenea prezinti: disporitie tristi cu plans fa- cil, fatigabilitate, insomnie de trezire (adoarme la ore le 22-23 gi se trezeste la orele 1-2), idei de vinovitie legate de aspectul fizic si esecul scolar, idei autoitice de multe ori mi gandesc ci moartea este o scipare mai usoara”, ,nu prea mai am nimic de pierdut”, ma contrazic pe mine ~ 0 parte normali plictsit jar cea~ lalta parte sinucigas2", fricd de viitor (,fick teribilé de vitor”, tot timpul am simfit 0 anxietate legaté de viitor”), nu se mai bucura de activitatile care anterior fi erau placute (citit, muzicd, filme), retrasd social si cu restringerea sferei de activitifi, capacitate scizuté de concentrare & atengici, stim’ de sine scauti. DATE ANALITICE DE MACRO-NIVEL + Date anamnestice/biografice: ~ Provine dintr-o familie dezorganizata. prin divorgul pitinjilor in aprilie 2016, pacienta find data ‘in custodia mamei, Pirinfii locuiesc separat de la “Terai cogniti-comportamentallasocit ratamentlu Adriana Cojcara virsta de 2 ani ai pacientei. Fumitoare gi ocazional consuma alcool, in urmi cu 2 ani consuma frecvent alcool si substanfe psihoactive (etnobotanice, mariju- ana), Relatiile intrafamiliale tensionate, conflictuale, cuabuzuri fizice si emofionale, Are un fratele in varsté de 26 ani cate gi-a intemeiat o familie gi locuieste in Anglia, iar sofia si copilul in Romania. ~ Conditii economice precare, Mama asistent ma- ternal, a avut in plasament un copil cu retard mental sever de la varsta de 3 ani, pind la varsta de 14 ani (a renungat la el in septembrie afirmativ pentru ci avea tulbucéri de comportament), iar din septembrie a Juat in plasament alt biiat in varsté de 10 ani cu retard mental sever si sindrom genetic, copil pe care afirmativ pacienta este geloasi pentru cd i-a luat locul baiatului cu care a crescut ca gi cu un frate gi lar dori ‘napoi pe primul baat. ~ Religie catolick. — A frecventat gridinita, in clasele primare si gim= naviale a avut rezultate gcolare foarte bune. Relatile au fost bune cu colegit pind in clasa a VI-a cind “am inceput si ma imbrac mai ciudat, ma credeam_ panchista”, “colegii ma luau peste picior ci eram grasa’, “eram mai izolata”. In clasaa VIlI-a a cunoscut un grup de elevii de la Scoala de Arte si a inceput si joace in piese de teatru alaturi de ei, A intrat printre primi elevi la Liceul Grigore Moisil din Timisoara, profilul matematica intensiv, dar nu a reusit s& finali- ‘zeze scoala. In iulie o doamna profesoari de la Arte a ales si joace intr-o piest de teatru, in rolul principal, “o colega care nu avea talent, doar arita bine”, rol pe care ar fi trebuit sé-l interpreteze pacienta, In urma acestej intimpliri a fost preocupati ci: “daci am in- trat la cel mai bun liceu, trebuie si fu si foarte slaba gi frumoasa’. A incept si tind “cure de slabire”. A mers la scoali pnd in luna octombrie, cdnd a inceput si nu mai freeventeze scoala din cauza aderirii la grupuri de adolescenti comportamentali, a consumului de substante gi a tulburirii alimentare. In martie 2014 a decedat bunica materna (persoana de atagament) des- pre care pacienta afirma “am iubit-o tare mult, a fost caun fel de mama”. in prezent nu freeventeaza scoala. + Date anamnestico-clinice: Istoricul bolii Pacienta a intrat in circuitul psihiatric in noiem- brie 2014, find intenat® in Clinica NPCA Timisoara cu diagnosticele: Anorexie nervoasi si Tulburare de- presivi, pentru care a urmat tratament medicamentos anxiolitic, timostabilizator si psihoterapie individuala, Revista de Neurologic uthitre a Copia i Adolescenali din Romania je2017-vol.238-on2 83F : : ELE EEE ey eT Adsiana Cojcara+Terapiecognitv-comportamentl soca tratamentlu PREZENTARIDECAZ cu remiterea simptomatologiei tulburisilor alimentare sicu persistenta simptomatologiei din sfera depresiva Innoiembrie 2015 sereinterneazi pentru Tulburare depresivi recurentl, episod actual moderat si se externeazi cu tratament anxiolitic si timostabilizator, iri a se mai prezenta in clinica la consult. Afirmativ evolutia a fost bund pani in iulie 2016, cand a mers Ja tatal ei in strdinatate, la stress, unde a fost abuzati fizic si emotional. Afirmativ, a triit stiri de anxictate marcaté si trliri afective negative, cu aparitia episoadelor bulimice. In aceasti perioadi a fost consultatd de un medic psihiatru recomandindu- se tratament medicamentos antidepresiv cu Fevarin. In prezent se prezinti in ambulatorul de specialitate solicitind internarea, pentru accentuarea simptomatologiei debutate in Tordania. Antecedente personale fiziologice: G - 2, P - 2, sarcind cu evolufie afirmatiy fiziologicé, nastere ceza- riand, VG - 9 luni, GN - 3200 gr, APGAR - 9, icter fiziologic, vaccinuri efectuate, dezvoltare psihomoto~ rie pe etape de virst afirmativ normal ‘Antecedente personale patologice: Anorexie nervoasi. Tulburare depresiva - 2014 Antecedente heredocolaterale: ‘Mama - depresie si alocoolism cronic (afirmativ de Ia virsta de 5 ani ai pacientei) ‘Tata ~ alcoolism. Ex. Somatic: Stare general bund, tegumente si mucoase palide, fesut conjunctiv-adipos normal re~ prezentat, cchilibrati cardio-pulmonar gi digestiv. IMC-24 Kg/mp (G=63Kg, I=1.61cm). Ex. clinice si paraclinice in limite normale INSTRUMENTE STANDARDIALIZATE 1.Inventarul de depresie BECK-BDI, scor 43, de- presie sever 2. Evaluarea tulburdrilor de comportament ali- mentar Christopher G. Fairburn, bulimie cu compor- tamente compensatorit Nivel mintal: Ql=110 Raven. Exemen psihic: Pacienti in inuti vestimentark neingrijiti, de culoare inchisi, larg, cu igiena corpora- 1a deficitard (nu a ficut baie de 2 siptimani), orientati temporo-spatial, auto ¢iallopsihic si situational, camp actual de constienti clas, contactul vizual se menfine cu intermitenfa pe durata interviului, contactul psihic se realizeazi cu ugoari dificultate, gandire abstract, flux ideoverbal coerent, idei de vinovafie si inutilitate, ruminafii pe tema aspectului fizic si pe tema egecul scolar, idei de pierdere a controlulu, idei de inaccep- tare si inutlitate, dei autolitice, usoar hipomnezie, dificultagi de concentrare a atenfii, firi tulburiti din sfera percepfiei de tip helucinator sau de eipul ilu- aiilor. Dispozitie trist’, plans facil, capacitate redusé de autoreglare emotional, irascibilitate, ambivalengi afectivi fay de mam, stima de sine scizuti, tensiune intrapsihici, anxietate anticipatorie, tendingd la reta~ gere socialt, ingustarea sferei de interese si activitéti, anhedonie. Apetit zlimentar modificat (episoade de ~ hiperfagie - cantitapi mari de méncare in perioade scurte de timp cu durata de aproximativ 1-2 sipti- mini, urmate de diete restrictive cu durati de maxim 5 zile). Imediat dupa episodal de consum de cantitigi mari de alimente recurge la folosirea de laxative st uneori varséturi autoprovocate. Ritm nictemeral mo- dlficainsomnie de trezire, insight prezent. Diagnostic conform critetiilor de diagnostic DsM5 Bulimie necvoasi. Tulburaze depresivi majora re- curenti ~ episod actual sever fird simptome psihotice. Probleme legate de educatia in familie. Problema le- gati de educafie sau pregttiea scolar’. ‘ Criteriile de diagnostic DSM 5 pentru Bulimia nervoast: episoade recurente de alimentafie compul- sivd care const in ingerarea intr-o perioada scurti de — timp, aproximativ 2 ore, a unei cantitigi de alimente care depigeste cu mult cantitatea pe care majorita- tea persoanelor ar consuma-o in aceeagi perioada de: timp si in aceleasi conditi, senzatia de lipsi de con- trol asupra alimentelor ingerate in timpul episodului, ~ sentimental c& nu se poate opri din mancat, ci pierde controlul, c& nu poate controla alimentele ingerate st cantitatea lor, comportamente compensatorii. recu- rente pentru a prevent cresterea in greutate: abuzul de laxative si provocarea virsiturilor, comportamental compulsiv si cel compensator apar in medie cel putin o dati pe siptimang timp de trei luni, Are o stima de sine sciauta, influengati de greucatea corporala si aspectul fizc, Perturbarca nu apare exclusiv in timpul uunué episod de anorexie nervoast. Nivel de severitate: in medie 8-13 episoade de comportamente compen- 4 satorii inadecvate pe siptimand (severd) [12]. Criterile de diagnostic DSM 5 pentru Tulburare depresivi majori — episod actual sever fir simptome psihotice: prezenga a mai multe episoade depresive cu cxistenga a cel pufin 2 luni consecutive, in care nu au fost satisRicute crterille pentru Episod depresiv ma- jor, dispozitie depresivi cea mai mare parte a zilei, 84 RevitadeNeolgiey Pave Copley Adlscetlida Romar 2047-vl.20-mc.2PREZENTARIDECAZ “Texapic coaitin-comportamentali soca tratamentuli*Adviana Cojoara diminuarea interesului si a plicerii pentru activititit in cea mai mare parte a zilei, fatigabilitae, lips de energie, sentimente de inutilitate gi de vinoviie, sci- derea capacititii de concentrare a atentici, ginduri recurente de moarte si legate de esecul scolar, ideatie suicidari, deteriorare semnificativa in domeniul social gi scolar. Simptomele determind o deteriorate semni- ficativa clinic in domeniul social, scolar gi in alte arit de functionare. Episoadele nu se datoreazi efectelor fiziologice ale unei substange sau ale unei afectiuni medicale gi episodul depresiv nu este explicat de 0 tulburare schizoafectivi, schizoftenie, tulburare schi~ zofteniforma, tulburare deliranti, sau de alte tulburiri din spectrul schizofreniei, sau alte tulburati psihotice sinu a existat nici un episod maniacal sau hipomani- acal [12], Problemele legate de educatia in familie ~calitatea relatiei parinte - copil afecteazd evolutia, prognosticul sau teatamentul. Relatia disfunctionala pirinte - co- pil se asociaza cu afectarea funcfionarii in domeniul comportamental, cognitiv sau afectiv (12]. Problema legati de educatie sau pregittirea scolar ~abandonul scolar are impact asupra diagnosticului si tratamentului [12]. Diagnostic diferential Bulimie nervoasi: ano- rexie nervoasi tip cu alimentatie compulsiva, tulbura- re de alimentatie compulsiva, Sindromul Kleine-Le- vin, tulburare depresiva cu elemente atipice, tulburare de personalitate Borderline. Diagnostic diferential Tulburare depresiva ma- Jord: toate tulburirile organice somatice, tulburarea depresivi sau bipolara indusi de substange sau me- dicamente, tulburare bipolar’, tulburari de persona- litate, tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva, tulburiti anxioase, tulburare hiperkinetic’. »Comorbiditatea cu tulburarile psihice este frec- venti la indivizii cu bulimie nervoasi, majoritatea lor prezentind cel putin inci o afectiune psihici. Comor- biditatea nu este limitaté Ja un subgrap aparte, ci mai degraba include o gama largi de tulburiri mintale"{12]. Date de micro-nivel Factori predispozangi: familia disfunctionala; vul- nerabilitatea genetic lipsa unei supravegheri adecva~ te; lipsa implicatii parintilor in cresterea si educatia pacientei; consumul de alcool al parintilor; lipsa acti- vitiilor zilnice; comorbiditatea cu depresia. Factori precipitant: vizita la tata Factori perpetuanti/de mentinere: mediul fami- lial; ipsa refelei de suport social; schemele disfunc- fionale: “Nu sunt bund de nimic”, “Nimeni nu m& place gras’, Voi fi acceptaté doar daca voi fi slaba"; convingerile dezadaptative: “Daci sunt grasd nu pot face nimic in viata"; gandurile automate distorsionate: “Sunt o ratata’, “Totul imi merge iu", “Nu mai am nimi de pierdut” “Sunt o vaca”. CONCEPTUALIZARE Elementul central il reprezinti supraevaluarea si- luctei,a greutifii sia controlulu lor Alimentatia compulsiva este rezultatul tendingei de a restringe consumul alimentar, Pacienta respect reguli stricte de conduiti alimentari si reactioneaza negativ cind regulile nu pot fi respectate si sunt in- caleate, chiar si o scApare mica de la regulile stricte este considerate o dovada de lips de contro (“sit pierd controll”), Senzatia de pierdere a controlului o determina pe pacienta si renunte pentru o perioada de timp la dieta restrictiva si cedeaz4 pentru un timp im- pulsului dea manca, apirut in urma restrictiei alimen- tare sia dietei, ducdnd la o perioada in care minancé cxcesiy, in mod necontrolat, episod de binge eating, astfel se creaz un cerc vicios in care incercirile paci- centei de a reduce consumul alimentar sunt intrerupte de episoade de alimentatie compulsiva. Alimentatia compulsiva intrefine si amplifici preocuparea pacien- tei legati de greutate gi siluet8, amplificind reducerea consumului de alimente si creste riscul de aparitie a episondelor de alimentatie compulsiva. Aceste episoa- dle de alimenatie compulsiva sunt declangate de tsi afective negative si de evenimente negative. Totoda~ th episoadele de alimentatie compulsiv’ o determina pe pacient’ si recurgi Ja comportamente compen- satorii (laxative, varsituri), care la randul lor mentin alimentatia compulsvi. Simptomatologia depresivi (in plan comporta- mental, cognitiy, afectiy, motivational si somatic) este consecinta distorsiunilor cognitive si a schemelor cognitive care s-au deavoltat in functie de experien- tele precoce triite de catre pacienti in prima perioadi a copiliriei, aceste experiente timpurii au dus la for- marea unor convingeri dezadaptative. Activarea sche- melor au avut loc in momentul in care s-a confruntat cu factori extern si interi stresangi(ateess-ul din pe~ loada vizite la tata). Activarea schemelor a determi nat-o pe pacient& s& aib& o perceptie negativa legati de imaginea de sine, de experientele de viata prezente si de viitor,o perceptie negativa despre ceialt gi des pre lume in general, Aceaste credinfe negative despre Revista de Nearologie Paihia siAdolescentului din Roménia~Tunie 2017-vol.23-ne.2 85Avan opera Teri cog conporanet ssc tment PREZENTARIDECAZ sine si ceilalti, sunt intreyinute de gandurile negative gindire. Vulnerabilitatea care 2 jucat rolul de factor automate distorsionate care reprezinta un stil de gin~ de rise in a dezvolta depresie au fost depresia mamei, dire disfunctional si care au la bazi o serie de erori de _alcoolismul piingilor gi despartirea lor. CONCEPTUALIZARE ‘SUPRAEVALUAREA SILUETEI $1 A GREUTATIICORPORALE | $1A CONTROLULULASUPRA LOR "Sunt grasa treba slo penta cd adc 0 vad” ~DIETA STRICTA ] sla } EVENIMENTE $I MODIFICARI erences oe —__ ALESTARIIAFECTIVEASOCIATE > L_— EPISOD DE MANCAT COMPULSIV. “Ma sime tris” | __"Manane exces, cantar mari de méncare in timp surt™ [~ INDUCEREA COMPENSATORIE A VARSATURILOR / Modelulcognitiv-comportamental ‘CONSUM ABUZIV DE LAXATIVE (Christopher G. Fairburn, 2008) Lo. aFolesee laxative cas elimin mancarea” ‘VULNERABILITATE LU ata alool | EXPERIENTE | i PRECOCE: ISFUNCTIONALE | emotionale MC Modelul ui Beck - 1967 "Sunt de neiubit” | | “Nimeni mu ma inflege” “Sint oat, all wir mea rind yal, | cau fewt ceva in vind” [ACTIVAREASCHEMELOR Vita ta tata CD DEPRESIE) Samer} _-Simptome ~~ SOMATICE: COMPORTAMENTE: 1 fo serge soal,igustren te de a / \ a) ftiatitte cat nmnisde | inteese si ctivieati | 7 \ | trexir, hiperfagie } ‘MOTIVATIONALE: | j ‘COGNITIVE: anbedonie, sciderea inseresului si a plceriét | | sedderea cepacia de concentrare a in efetuarea ectiviailor anterior plate, | tent, rainafi c ~APBCTIVE: | ipo, sentient dentate sino capac d= 2th de anoreploreenofonl ini dene eeu _| 86. Reviade Nolo Pahane a Cops Adlai din Rominin—fui2017-voh 23-2 i | | i | i i {PREZENTARE DE CAZ “Terapie cognitt-comportumentaldasodattratamentsh + Adriana Cojocara OBIECTIVETERAPEUTICE Obiectivele pacientet in functie de importan +S4 nu mai fiu dependent de laxative gi st nu mai mananc exagerat” + *Sa flu in stare sf continu scoala” + “$a pot domi” Obiectivele stabilite impreuna cu terapeutul: + ,eliminarea episoadelorde méncat compulsiv gi a consumulai de laxative” *“implicarea in activititi, integrare social si scolara” PLANUL DETRATAMENT ‘Tratament medicamentos: Antidepresiv ~ inhi- bitori sclectivi ai recaptirii serotoninei, SSRI (Sex~ tralina), Timostabilizator (Topiramat) si Anxioitic (Alprazolam) 1, Terapie cognitiv-comportamentala Prima etapi a terapiei cognitiv-comportamen- tale a durat 3 siptimini, ar gedingele au fost de dowt ori pe siptamana, Pe durata acestei etape s-a ficut anamne- za in vederea stabiliri diagnosticului, a severitagi simptomatologiei, cu evaluarea riscului suicidar si stabilirea celei mai adecvate modalitiii de trarament, totodati s-a incheiat un contract intre terapeut gi pa- Genta legat de riscul suicidar. Un alt aspect I-a repre zentat angajarea pacientei in terapie, relatia terapeuti- c& find o prioritate. Pentru evaluarea pacientei pe ling anamnezd au fost folosite instrumentele standardizate mentionate mai sus. S-a folosit interviul socratic. + Psihoeducatie privind Bulimia (prin ce se carac- terizeazi bulimia, importanta meselor regulate, a dis- tanfei dintre mese, mituri despre alimentatie,“alimen- tul interzis’, neinfluenta laxativelor asupra absorbfiei intestinale si climinarii kilogramelor, IMC (indice de masé corporala), implicatia neurotransmiatorilor, se- rotonina in satietate si apetit, dopamina in recompen- sa) si Terapia congnitiv-comportamentala optimicata a bulimiei, informatii necesare in vederea cresteri aderentei la terapie * Conceptualizare si stabilitea obiectivelor tera- peutice (lista de obiective a pacientei si cea stabilita impreuni cu terapeutul). * Cintirirea $i schigarea graficului evolutiei greu- tii pe durata terapiei pentru a fi informata pacienta despre greutate si pentru a afla despre modificarile apirute in greutate pe durata terapiei gi pentru a in- terpreta corect greutatea, Pacienta a fost invatatd cl nu trebuie si-gi focalizeze atenfia pe fiecare cintarire, aceasta flind itelevanti din cauza variatillor stiri de hidratare gia altor procese biologice, schimbiile flind relevante pe parcursul ultimilor 4 siptimani. + Analiza functionala: modelul Lang + Pacienta a schifat o list a alimentelor interzise dupa care i s-a explicat ci, daci eviti aceste alimente, crezind ci mincindu-le se va ingrésa, va avea un episod de mancat compulsiv, O cantitate mic de aliment in- ter2is va insemna inedlearea regulilor impuse i va simti 4 pierde controtul, ceea ce va duce la un nou episod cde mancat complusiv, Nu exist alimente care ingras prin natura lor, totul depinde de cantitatea de aliment consumati, Cantitatea de alimente recomandati este aceea cafe permite mentinerea unei greutiti optime gi confine mutrientii necesari unei diete echilibrate. ‘A doua etapa, de tanzitie, s-a desfigurat pe o perioada de 2 saptimani (1 gedintl pe siptimand) si a constat in evaluarea progresului si a evolutiei, dif- cultitile gi obstacolele intimpinate pe parcursul celor sase gedinte anterioare gi in efectuarea temelor de cast. Aceasti etapa pregiteste si ajuta in planificarea celei de a treia etape. S-a evaluat atitudinea pacientel fafa de tratament si eficienfa tehnicilor folosite in terapie. Btapa a treia a jucat un rol important in terapie gi a abordat modalititile prin care este menginutd psi- hopatologia pacientei. Durata a fost de 8 sedinge cu frecventa de 1 sedingi pe siptamana. Ultima etapa, cea final, 2 intalniri programate la 2 saptimani, s-a focalizat pe viitor, pentru prevenirea reciderilor. Planul de prevenire a recdderilor a constat in evaluarea situatiilor de risc si semnalele de alarm, sumarizarea gedinfelor, tehnici si exercitii realizate pe parcursul terapiei, planuti de vitor. Tehnicile congnitiv-comportamentale folosite pe parcursul terapie’ au fost: Intercentie comportamentala: Planificarea unui regim cu mese regulate (3 mese si 2 gustari, astfel: mic-dejun, prinz, gustarea de du- pi-amiazd, masa de sear’, gustarea de sear, fi gulit intre mese, nu trebuia si mandnce nimic in afa- ra meselor si gustarilor), urmata de scfderea rapid a comportamentelor compensatorii. Pacienta trebuia si aleaga ce dorea si manance in timpul meselor gi gqustailor, cu condifia ca si nu fie urmate de compor- tamente compensatoril, Nu trebuia si teaci' mai mult de 4 ore intre mese si gustiri si nu trebuia si treaci peste mesele si gustarile programate, trebuia si find ciu- Resa de NewrologesPshiaiea Cops Adekescentudn Romanin-fune 2017-voL 23-nr.2 87‘Ackiana Cojocaru*Terapie coguitiv-comportamentl asciti tratamentlt PREZENTARIDECAZ_ seama de orele la care ménca familia si nu de senzatia de foame si satietate. Alegerea alimentelor nu trebu~ ja si fe influentatd de senzatia de foame gi satictace. Cand trebuia si meargi in vizite sau in orag cu prie~ tenii, trebuia si-si planifice ce va manca, s& analizeze posibilitatile de meniu pe care ar fi putut si-l serveas- 4, apoi sd igi planifice cat si cum va mnca, * Pentru a nu ménca intre mese si gustirile pla- nificate desfigura diferite activitigi care si-i distragi atentia de la senzatia de foame si satietate. De ase~ ‘menea, distragerea atenfiei in momentul aparitiei gindurilor care intrefin comportamentele compulsive si compensatorii, o realiza prin implicarea in diferi- te activitati: vorbit cu mama, sunatul unei prietene, imaginarea unor lucruri plicute, citirea ctorva pagini dintr-o carte, vizionarea unui film. In timpul meselor nu trebuia si fie implicati in alte activitigi care ar fi dus la consum excesiv de ali~ mente, trebuia si-gi pund in farfurie portia de man- care inainte si inceapa sii manince si si indepirteze recipientul cu restul mincirii pentru a nu fi tentatd si-si suplimenteze portia de méncare, durata mesei trebuia si fie de aproxinativ 15 minute gi trebuia si incerce sii nu manince repede, putand controla acest ucru conversind cu mama in timpul mesei. * Planificarea activittilor, pacienta deseneazii o diagram’ (plicinta) cu activitiile zilnice si impreu- ni cu terapeutul elaboreazi un plan de ingrijire per- sonali, cu solusii pro gi contra gi alegerea celei mai bune solutii. De asemenea se stabileste un plan pentru inscrierea intr-o forma de invipimant gi un plan cu activititile pe care urmeaza si le urmeze. + Managementul contingentelor pentru o alimen- tafie echilibratra i evitarea “ciugulitului” intre mese + Activare comportamentalé cu Planificarea activi- titilor zilnice i autorecompensare + Deprinderea de abilititi asertive in relatia cu fa- milia De ex: Te inteleg cl esti supratd, dar m-ar ajuta st-mi spui ce vrei si fac ca si nu te supir mai tare, + Intreruperea gandurilor negative (‘stop” gindu- rilor negative, metoda prin care si intrerupi fluxul ideilor negative), Interventii cognitive: + Identificarea si restructurarea cognitivi a sche- melor disfunctionale, a gindurilor automate distorsi- onate si a convingerilor dezadaptative, cu explicarea modului in care se formeazi schemele si cum acestea distorsioneaza evenimentele: Ex. “Nu sunt bund de nimic,”Nimeni nu ma place grasi” + Inregistrarea gindurilor automate negative (GAN): Ex: “Sunt grasi, disperati, dezgustat, pa- tetict’, “In societate se pune accentul pe felul cum arigi", Asumptie: “Dac nu slibesc, nu voi putea face nimic”. Schema de baz: Sunt de neacceptat * Drumul schimbatii cu obstacolele (obstacoles*un singur gind: si-mi incep din nou viata curat, iu laxati- ve", “cvenimentele sociale”, “vreau si mai dau jos, si. am un corp frumos”,‘pierd controlul”, ‘nu m& pot abgine") + Ingelegerea credingei: "Nu port si faci nimic in viata acd ejti gras” ~ “Dact sunt grastt nu pot si fac nimic in viaga’. Exemple de persoane “grase” care au succes. + Dovezi care susfin si care contrazic gandul: “Nu sunt obezi, dar sunt grasi”. Analiza: “Sencatia de a f gras” sau “Sunt gras”, cu analiza stimulilor (plictisea~ 1 dupa masi, senzatia de plin, disperare) si emortilor (tristete, ingrijorare) pe care le triieste in acel mo- ment. Perceptia pacientei c& “se simte grasa” este im- portant pentru terapie, deoarece perceptia tinde si fic echivalentd cu a fi gras, indiferent de greutatea re- alia pacientei. + Junal ABC Ext A Eveniment: “Dupi-masi. Acasi. Am mancat mule” BGinduri, convingeri: “Inainte: nu fi asta, miininci pugin si ceva sinatos!”. Dupa: esti un orc, merifi sk mori, nu o si ai niciodat succes — sinu o si fi fericical” CConsecinte / reactii: “Decamigire, disperare, fick, nervozitate. MA agit, m& mai indop, iau bani pe frig si iau Laxative” Ex.2: A Situafie: “Seara acast” B Ganduri, convingeri: Inainte: “nu trebuie si ma- rane, trebuie si rezist, rezist acum si gata, incer- cam si ma opun disperati, panicati, frick cX 0 si = dau gres” in timpul: “arf fost mai bine sé fie o mancare gus- toasa’, Dupa: “puteam si rezist, nici nua fost aga bund méncarea, gustul a dispiirut, dar kilogramele au rimas” C Consecinge / reactii: ,Crizd existentialist: dis | perata, dezgustati, decamagita, patetica” Pe parcursul terapiei s-a ameliorat insomnia, ulte- rior cu remiterea prin respectarea unor reguli: stabili- rea unor ore fixe de culcare si trezize; in timpul som- nului singurul motiv pentru ridicarea din pat fiind incontinenta urinari, pentru incontinenti s-au redus % consumul de lichide gi alimente greu digerabile seara 88 RovsadeNewoloie Pair Cop Adolescent in Romina lunie207 yl 23-ne2 ssaPREZENTARI DECAZ. dupi ora 19, renungarea la activitéti cu un grad inale de activare inaintea orei de culcare,ca de exemplu te- lefon, televizor,citit; si nu ist propund si adoarma gi si se gindeascd ci nu se mai gindeste la nimic; sii nu- mere de la 100 inapoi din 7 in 7; si nu aiba in camera sutse luminoase gi sf nu asculte muzica tare la ca ‘Temele pe cate le-a primit pacienta pe durata te- rapiei au constat in: ~ si citeasc& despre Bulimie si CBT pe site www. bulimie.to si materiale oferite de terapeut ~ si completeze un jurnal de automonitorizare in timp real al comportamentelor, gindurilor, emotiilor sia situatilor, evenimentelor relevante pentru menfi~ nerea psihopatologiei (automonitorizarea fiind conti- nud pe toatd durata terapiei) ~ implementarea programului de 3 mese si 2 gus- tir, la ore regulate, fird “ciugulit”intre ele ~ si evite comportamentele compesatorit ~ distragerea atentiei intre mese ~ igiena corporald si inscrierea la o forma de im fimint conform planulai ~ scrisoare din viitor: cum va fi peste 5 ani, ce si-ar serie ea peste 5 ani despre ea dac acum urmezi tera- pie si cur se vede peste 5 ani si ce si-ar scrie dact nu ar urma terapie. La inceputul iecitei gedinte se evaluat temele de cast si discutau dificultitile aparute in efectuarea temelor. Observatii: Avind in vedere comorbiditatea cu depresia, pe parcursul terapiei s-a lucrat cu pacienta concomitent folosind atat tehnici cognitiv-compor- tamentale specifice tulburiilor de alimentatie cat gi tehnici cognitiv-comportamentale pentru depresie. in etapa a 3-a s-a ficut conceptualizare pentru depresie Terapia s-a finalizat la ingelegerea terapeutulwi cu pacienta, in momentul in care au fost atinse obiec~ tivele propuse, cu remiterea tulburirii alimentare, imbunatitirea stiri afective si atingerea unui nivel de functionare corespunzator varstei. in ultimele 2 sedinge s-a discutat despre plecarea pentru schimbul de experienta in strainatate, nscrievea INTRODUCTION According to the ICD-10, bulimia nervosa is a syndrome characterized by repeated episodes of overeating and excessive concer on the control of body weight; leading to extreme measures to mitigate ‘Terapecognitv-comportamental toca tratameatuli Adriana Cojocara la inot gi dansuri de societate, angajarea in vacanta de vari pentru a putea avea un venit suplimentar, finalizarea liceului si doringa pacientei de a urma dup’ lice facultatea de psihologie sau medicina, doringa de aintra into relatie Intalnirile pentru a preveni reciderile gi a urmari evolutia in timp au avut loc dupa 1 lund de la incheie- rea terapiei, inainte de plecarea in striinitate, respec tiv dupa revenirea din strdinitate, a 4 luni dupa ter- ‘minarea terapiei, la terminarea anului scolar si inainte de a se angaja casieri la un supermarket, urmaitoarele intalniti de follow-up urmand a avea loc peste apro- ximativ 6 luni de la incheierea terapiei, la inceperea noului an scolar, la 1 an sau oricand la nevoie. Modalititi de progres: Evolufia ¢ fost favora- bila cu “controlarea” episoadelor compulsive si lipsa comportamentelor compensatorii, cu perioade de “alunecare” inainte de sedinta 10 si de gedinta 14, poarti haine corespunzitoare talici tinutele sunt in- grijite, cu igiena corporala pastrati, aranjati; a scigut jn greutate 6 ky; s-a inscris la un liceu particular fina- lizand clasa a IX-a cu rezultate gcolare foarte bune, la sfargitul lunii martie a mers inte-un schimb de expe- ‘enti in stedindtate; citeste, asculta muzic, vizionea- 4 filme si merge la plimbare; sociabila, urmeazi si mearga la inot si dansuri de societate. Factori de prognostic favorabil: varsta, intelectul si complianga la tratament. Factori de prognostic nefavorabil: lipsa refelei de suport social, prezenfa comorbidititilor, familia disfunctionala, mediul educational inconsecvent, lipsa unei supravegheri adecvate din partea piintilor, consu- mul de alcool al pacinglor si depresia mamei netratata, Particularitatea cazului: Relatia terapeuticd, aderenfa la tratament, trisiturile de personalitate gi intelectul au facilitat modificarea comportamentelor “problematice”, cestructurarea cognitivi a gindurilor disfunctionale, cresterea stimei de sine si tric afecti~ ve pozitive, deavoleind reziliensl fai de evenimentele negative gi factorii de rise pe care ii prezint the effects of ‘fattening’ caused by food intake [1]. Nervous bulimia i characterized bya morbid concern about body weight and shape, with severe disruption of cating behaviour [2]. It is a disorder affecting the control of the eating uge characterized by impulsive consumption Reve de Neola PuitiaCoplulag Adalecenta din Ronnia-Luie2017—wl 3-12 89