PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA IN FOBIILE

SPECIFICE (SIMPLE):
I. DESCRIERE CLINICA:
FOBIA:- frica excesiva si persistent fata de un obiect sau situatie care nu
este in mod obiectiv periculoasa
-teama se manifesta printr-o dorinta puternica de a evita situatia
care provoaca reactia fobica, cu toate ca pacientii adesea apreciaza aceasta
ca fiind irationala.
3 TIPURI DE FOBII:
-fobii simple, fobia sociala si agorafobia
FOBIA SIMPLA:
-este limitata la teama fata de un tip de obiect sau situatie (teama de zbor,
teama de caini, de alte animale, de inaltimi, de a merge cu liftul etc.)
-teama dezadaptativa , deoarece interfereaza adesea cu functionarea in
activitatile cotidiene
TIPURI DE FOBII SIMPLE:
1)animale
2)mediu(inaltimi, furtuni, apa etc)
3)ranire, sange si infectii
4)fobii situationale (spatii inchise, lift, frica de zbor)
SIMPTOMELE FOBIEI:
1)FIZIOLOGICE:
-ritm accelerat al pulsului, transpiratie, tremor, respiratie rapida, tensiune
muscular si/sau slabiciune, sufocare, greata
-uneori pot fi asociate cu AP
-in fobia fata de sange sau ranire poate sa apara o scadere brusca a ritmului
cardiac, ceea ce duce la aparitia lesinului

2)COMPORTAMENTALE:
-fobia se manifesta prin incapacitatea de miscare (freezing) sau evitare
rapida

3)SUBIECTIVE:
 -sunt evidentiate de relatarile clientului
-pot sa apara emotii precum teama, rusine, jena,furie si cognitii irationale
care pot fi diferite in functie de natura fobiei, insa in general sunt de tipul
Obiectul fobiei este absolut ingrozitor, Nu suport o.f. absolut deloc etc

II.CRITERII DE DIAGNOSTIC:
1. Teama ilogica, accentuata si persistenta declansata de prezenta unui obiect
sau situatie specifica sau chiar anticiparea prezentei acestora
2. Contactul cu stimulul fobogen declanseaza un raspuns anxios imediat, care
poate lua forma unui AP situational (declansat sau favorizat de o situatie)
3. Persoana recunoaste ca teama sa este exagerata si ilogica:situatia fobica este
evitata sau suportata cu dificultate

III.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

1. TULBURAREA DE PANICA CU AGORAFOBIE:

-evitarea unor situatii de teama unui AP(TP CU AP)
-evitarea unor situatii specific(FS)
2. FOBIA SOCIALA:
-obiectul fricii este evaluarea celorlalti (Fobia sociala)
-o situatie sau obiect specific(FS)
3. STRESUL POSTTRAUMATIC:
-evitarea unor situatii specific (FS)
-evitarea situatiilor anterior asociate cu trauma (TSPT)
4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA:
-evitarea este asociata cu continutul obsesiei (TOC)
-evitarea unor situatii specifice (FS)

5. ANXIETATEA DE SEPARARE:
-refuzul de a parasi casa si persoanele apropiate de teama de a nu le pierde
(A de S)
-refuzul de a te expune la siuatii specifice
6. IPOHONDRIA:
-preocupare cu gandul ca are o boala grava (I)
-preocupare cu gandul ca ar putea contacta o boala (FS)

7. TULBURARI ALIMENTARE (BULIMIE, ANOREXIE):

-evitarea alimentelor si aspectelor legate de alimentative (TA)
 - evitarea unor obiecte specific (FS)
8. SCHIZOFRENIA SI ALTE TULBURARI PSIHOTICE:
-evitarea unor activitati ca raspuns la delir, dar teama nu este perceputa ca
fiind nejustificata si exagerata (tulburari psihotice)

IV.EPIDEMIOLOGIE:

-in populatia generala, prevalent este de 10-11,3%

-aproximativ 75-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene natural sau
forme situationale de fobii sunt femei
-aproximativ 55-70% dintre cei cu fobie de inaltime sunt femei
-aproximativ 55-70%dintre persoanele cu fobie de sange/injectii/ranire sunt femei

V.MODELE COGNITIV-COMPORTAMENTALE IN FOBII:

-RELATIA SIMPTOME-REACTII-MODELUL CERCULUI VICIOS IN
ANXIETATEA FOBICA(HAWTON,SALKOVSKIS,KIRK SI CLARK)(1999)
-Simptomele provocate de situatiile periculoase pot fi impartite in-
cognitive,fiziologice si comportamentale
-teama fobica este disproportionata fata de sursa ei, iar reactii ca evitarea si atentia
marita sunt nepotrivite
-reactiile pacientului la stimuli pe care ii apreciaza ca periculosi mentin problema
fiindca prelungesc si cresc nivelul distresului si in acelasi timp provoaca noi
simptome cum ar fi anxietatea anticipatorie sau groaza
-de cele mai multe ori , cea mai dezadaptativa reactie este evitarea
-stimulul declansator (obiectul fobiei) este asociat cu cresterea nivelului de
anxietate si cu simptome fiziologice, comportamentale si subiective; ca raspuns la
aceste simptome ale anxietatii apar reactiile pacientului care pot fi fiziologice,
comportamentale si subiective; aceste reactii amplifica trairea subiectiva fata de
obiectul fobiei,o mentin si o complica;
-reactiile pacientului la nivel comportamental sunt reprezentate de evitare,
retragerea din situatie, ceea ce mentine anxietatea crescuta cat si valentele
anxiogene ale declansatorului, si aceasta din cauza faptului ca pacientul nu are
ocazia sa invete ca situatia sau obiectul de care se teme nu sunt periculoase sau nu
in masura in care crede el;
-reactiile la nivel subiectiv sunt reprezentate de cognitii si emotii
-cognitiile disfunctionale sunt interpretari ale simptomelor anxietatii fobice
(Imi pierd controlul, Voi innebuni, Toata lumea vor observa ca tremur,
Sigur se intampla ceva rau cu mine);
-emotiile pot fi teama, ingrijorare, rusine, frustrare
 FACTORI DE MENTINERE pot fi REACTIILE SI ACTIUNILE
CELORLALTI
-persoanele apropiate pot face pentru pacienti diferite lucruri, si prin aceasta se
evita confruntarea cu situatia sau obiectul inspaimantator

ETIOLOGIA FOBIILOR:
-se percepe in mod eronat ca principala cauza a fobiei experienta evenimentului
traumatic neobisnuit; este vorba de dezvoltarea fobiei ca urmare a experientei
directe-un pericol real sau o suferinta reala ca rezultat a unei amenintari reale

- alte modalitati de a dezvolta o fobie:

1. trairea unei alarme false intr-o situatie specifica
2.experienta indirect a fricii-observarea unei alte personae care traieste o teama
foarte intense
3.transmiterea de informatii-povestirea de catre o alta persoanaa pericolului asociat
cu o situatie sau un obiect

-in general fobiile se apreciaza ca fiind conduite invatate prin modalitatile descrise
mai sus

-importante in etiologia fobiilor sunt caracteristicile individului; sunt persoane care

pot avea o reactivitate mai mare fata de situatiile ostile sau stimuli periculosi, sau
fata de informatia cu valoare negative; anumiti parametrii de functionare
neurofiziologica influenteaza modul de prelucrare a informatiilor; aceste
caracteristici sunt determinate genetic si pot fi transmise ereditar; este probabil ca
aceasta tendinta sa reprezinte un raspuns adaptativ al rasei umane la un mediu ostil;
este posibil sa se fi dezvoltat capacitatea de a selecta si prelucra preponderant
stimuli cu potential amenintator (ontogenetic);aceasta tendinta este insa
nespecifica; specificitatea fobiei este invatata adica se dezvolta in timp datorita
experientei directe sau indirect, a unei alarme false sau a transmiterii de informatii
despre obiectul specific pe fondul de pregatire mostenite genetic

VI. INTERVENTIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA IN FOBII:

OBIECTIVE:
1. Tehnici de relaxare si de control al respiratiei pentru controlul
simptomelor de anxietate
 2. Modificarea comportamentelor de evitare si expunerea gradata
la situatii anxiogene
3. Restructurare cognitiva pentru modificarea gandurilor
disfunctionale cu privire la simptomele anxietatii, cognitii cu
privire la incontrolabilitatea simptomelor anxietatii si cu privire
la teama fobica, preocuparile despre starea de sanatate fizica si
mentala (percepute in situatiile de dificultate ca fiind precara)

EVALUAREA COGNITIV-COMPORTAMENTALA:
-Scop:
1. determinarea precisa a naturii fobiei:
-terapeutul face evaluarea sistematica a simptomelor fiziologice, comportamentale
si subiective
-metode: interviu, fise de automonitorizare sau prin experimente comportamentale

2.strategii de evitare folosite de client

-desprinderea de informatii detaliate furnizate de client cu privire la problema
permite construirea unui plan de expunere gradate
-uneori fobii similar pot da nastere la strategii de evitare diferite (ex. O persoana cu
fobie de paianjen poate curate cu foarte mare grija dulapurile/in timp ce o alta nu le
curate niciodata)

3.factori de mentinere:
-factori cognitivi convingeri privitoare la pericolul reprezentat de stimulul fobic,
indoieli cu privire la tratament sau la propria capacitate de a urma tratamentul
-prezenta sau absenta unor alte tulburari care cer sau nu atentie, tulburari associate
(AG , depresie)

4.modalitati de adaptare existente :

-evaluarea modalitatilor de coping folosite de client deoarece unele dintre ele pot fi
incluse in terapie (de ex. distragerea prin activitatile cotidiene pentru a nu se gandi
la problema) iar altele pot avea efecte negative asupra tratamentului (de ex.
tentative ocazionale si nereusite de a face fata situatiilor dificile, pot duce la
reserve fata de eficienta terapiei-situatie in care trebuie discutate posibile explicatii
ale esecului-exercitii insuficiente, neregulate)

DEFINIREA SCOPURILOR TERAPIEI:

-este necesara definirea de scopuri specifice fiecarui pacient, cu definirea unor
expectante realiste ale clientului si punerea de acord a scopurilor clientului si ale
terapeutului, ceea ce face ca angajamentul pacientului sa fie mai puternic

MODALITATI DE INTERVENTIE COGNITIV-

COMPORTAMENTALA

1.IDENTIFICAREA SI MODIFICAREA COGNITIILOR DISFUNCTIONALE:

-aspecte ale functionarii cognitive pot avea impact asupra terapiei:biasari ale
trecutului, prezentului si viitorului
BIASARI:
-distorsiuni sistematice in procesarea informatiilor
-biasarile fac persoanele mai sensibile la anumite categorii de informatii si mai
putin sensibile la altele
Ex. persoanele cu fobie de paianjeni sunt mai atente la orice stimul tactil sau
visual care ar putea semnala prezenta unui paianjen; informatiile cu character
ambiguu vor fi interpretate implicit in conformitate cu biasarea care face persoana
respective sa fie hipervigilenta
-biasarile pot sa ingreuneze sau sa blocheze procesarea anumiroe categorii de
informative;in cazul tulburarilor de anxietate , experientele positive din trecut sunt
mai greu de reamintit decat cele negative

1.1.BIASARI FATA DE EXPERIENTA ANTERIOARA

-informatiile negative pot fi prelucrate preferential , mai ales in cazul persoanelor
cu tulburari anxioase
- informatiile pozitive pot fi usor ignorate
-comportamentele normale sunt ignorate tocmai pentru ca sunt normale; cand o
persoana reuseste sa faca un anumit lucru fara sa mai fie afectata de fobie , nu se
mai gandeste la respective actiune atat de mult , ia lucrurile ca de la sine
intelese;acest pattern cognitive mentine perspectivefocalizata pe problema si
reduce sentimentul de reusita care adduce incredere si speranta; aceasta perspective
poate fi modificata de terapeut prin adresarea de intrebari explicite in legatura cu
reusitele pacinetului si apoi prin concentrarea asupra aspectelor positive; de
asemenea, pacientul poate fi rugat sa scrie pe o hartie experientele pozitive

1.2.BIASARI FATA DE SITUATIILE DIN PREZENT

-2 tipuri: hipervigilenta si interpretarea eronata
-HIPERVIGILENTA persoanele anxioase identifica mai usor potentialul
periculos al stimulilor; in cazul fobiei acest lucru se aplica mai des obiectului
fobiei; este contraproductiva si mentine simptomele; uneori poate fi redusa de
exercitiile de expunere, alteori prin tehnici de distragere a atentiei sau exercitii de
relaxare
-INTERPRETAREA ERONATA-tendinta de a interpreta evenimentele ca fiind
amenintatoare, mai ales daca este vorba de evenimente/situatii cu character
ambiguu; se aplica atat stimulilor interni, cat si celor externi; teraputul tebuie sa
identifice aceste interpretari si sa-l ajute pe pacient sa identifice explicatii
plauzibile; explicatiile alternative pot fi testate in timpul exercitiilor de expunere,
printr-un experiment comportamental sau observand cu atentie ce se intampla
inurmatoarea situatie in care apar simptomele; este foarte important ca fiecare
client sa gaseasca propriile explicatii alternative la interpretarile disfunctionale,
desi la inceput terapeutul va face destul de des sugestii

1.3.BIASARI FATA DE EVENIMENTELE VIITOARE:

-anxietatea are ca effect si bias area predictiilor pacientilor; acestea privesc
probabilitatea ca ceva rau sa se intample si gravitatea evenimentului respective;
aceasta biasare poate fi testata doar daca a fost identificata si formulata in termenii
pacientului;expunerea este o metoda eficienta de a testa aceste predictii trebuie
facuta comparatia intre predictia clientului si experienta din timpul expunerii si
prin aceasta se realizeaza o schimbare atat la nivel cognitive cat si la nivel
comportamental

2.EDUCAREA CLIENTULUI:
-incepe de la prima intalnire si se refera la procesul terapiei (de ex.reglarea
expectantelor pacientului, relatia cu terapeutul) si natura fobiei(mecanismele
implicate, fundamentarea metodelor terapeutice)
-scopul educarii este de a schimba cognitiile disfunctionale;de ex. educarea cu
privire la relatia dintre simptomele anxietatii si reactia la acestea, se pot schimba o
serie de convingeri disfunctionale-convingerea ca simptomele fiziologice
semnaleaza o iminenta si catastrofala cadere nervoasa poate fi resemnificata ca
fiinfd rezultatul anxietatii, care poate fi controlata; educarea clientului cu privire la
natura si rolul comportamentelor de evitare in mentinerea fobiei

3.EXPUNEREA GRADATA:
-reprezinta nucleul tare al terapiei fobiilor specific
-se bazeaza pe faptul ca fobia este o conduita invatata (asocierea unui anumit
stimul cu un raspuns anxios) care pentru a se vindeca trebuie sa fie invatate
comportamente alternative adaptative (asocierea stimulului cu un raspuns
caracterizat de un grad mai scazut de anxietate); invatarea raspunsurilor alternative
se face treptat si systematic;
-expunerea este eficienta daca este gradate, regulate si sarcinile de expunere trebuie
clar definite

3.1.Ierarhiile de activitati
-se alcatuieste o lista de activitati pe care pacientul le evita, ordonata in functie de
dificultatea lor perceputa sau gradul de anxietate pe care-l provoaca
-lista este alcatuita de client impreuna cu terapeutul
-se face o lista a situatiilor , apoi se da o nota de la 0 la 10 (sau de la 0 la 100) in
functie de gradul de anxietate pe care-l provoaca (sau de gradul in care clientul are
vita o astfel de situatie); de obicei pe lista se regasesc activitati cu note mici si cu
note mari; lista poate fi completata prin adresarea de intrebari care sa identifice
activitati corespunzatoare notelor intermediare

3.2.Reguli ale expunerii gradate

-prima sarcina trebuie sa fie usoara pentru ca pacientul sa o abordeze, dar sufficient
de dificila incat sa genereze anxietate
-sarcinile care nu genereaza anxietate nu ajuta terapia, deoarece nu produc situatii
de invatare
-fiecare repetare trebuie prelungita pana in momentul in care anxietatea incepe sa
scada; exercitiile vor fi cu atat mai eficiente cu cat timpul dintre ele este mai scurt
si numarul de repetitii este mai mare
-fiecare sarcina trebuie repetata frecvent si regulat, pana in momentul in care
provoaca anxietate mica sau deloc; dupa ce sarcina provoaca anxietate redusa se
poate trece la urmatoarea sarcina de pe lista

Ex. o persoana cu fobie de paianjen

-sa observe un paianjen mort intr-un borcan
-sa atinga un paianjen mort
-sa observe un paianjen viu intr-un borcan

- o varianta acestei tehnici este TEHNICA MODELARII-pacientul este expus la

stimulul fobic gradat si indirect, observand comportmentul terapeutului de
abordare gradate fata de stimulul fobic;pacientul urmeaza si imita comportamentul
gradat al terapeutului fata de stimulul fobic

4.DESENSIBILIZAREA PROGRESIVA :
-se recomanda atunci cand fobia este extrem de intensa sau cand este dificil de
obtinut situatia de care persoana se teme sau este dificil de obtinut o gradatie
progresiva pentru a putea face exercitiile de expunere

Etapele desensibilizarii progresive:

1)se identifica stimulul anxiogen si se alcatuieste o lista ierarhizata ce contine
aproximativ 15-20 de situatii anxiogene de intensitate crescatoare (de la 0 la 100);
diferenta dintre gradatii consecutive ale listei trebuie sa fie de aproximativ 5 puncte

2)clientul este invatat o tehnica de relaxare (ex.relaxare progresiva Jacobson)

3)i se prezinta clientului pe fondul de relaxare prima situatie din lista , in cat mai
mare detaliu; daca nua pare reactive anxioasa la prima situatie de pe lista se trece la
urmatoarea situatie

4)prezentarile primei situatii se repeat pana cand situatia evocate nu produce o

reactive anxioasa

5)se trece apoi la urmatorul item de pe lista

5.EXPERIMENTUL COMPORTAMENTAL:
-consta in a face ceva ce pana atunci fusese evitat si a nota gradul de anxieate
resimtit (de la 0 la 100)

-are avantajul ca poate fi evaluate separate anxietatea anticipatorie, anxietatea in

timpul exercitiului si durata totala a simptomelor

-pot fi folosite:
Pentru masurarea gradului de anxietate provocat de o situatie specifica, mai
ales atunci cand evitarea aste atat de mare incat pacientul poate doar estoma
cat de mare ar fi gradul de anxietate
Pentru a obtine informatii pe care clientul poate nu le-a comunicat sau ii sunt
necunoscute (de ex. tendinta de a respira prea des si adanc )
Pentru testarea anumitor credinte disfunctionale (Imi va fi atat de teama
incat voi innebuni, voi face infarct-prin e.c. pacientul observa ca anxietatea
ajunge la un maximum dupa care anxietatea incepe sa scada )
Pentru stabilirea punctului de pornire in expunerea gradate
Pentru cresterea increderii in metoda expunerii: deoarece experimental
comportamental este o situatie de expunere , nivelul de anxietate poate sa
 atinga maximum si apoi sa scada, dovedind astfel clientului validitatea
metodei

6. TEHNICI DE RELAXARE SI CONTROL AL RESPIRATIEI:

-o problema care apare frecvent in cazul expunerii gradate sau desensibilizarii

progressive este sensibilizarea (cresterea sensibilitatii fata de stimulul fobic )

-apare cand expunerea nu este destul de indelungata sau nu este controlata in mod
optim

-expunerea trebuie controlata astfel incat clientul sa fie pregatit in legatura cu

lucrurile pe care le va trai in cadrul exercitiului initial, disconfortul creste, atinge
un maxim, dupa care incepe sa scada)

Activare fiziologica:
-presupune contractia muschilor bratelor, picioarelor si trunchiului

-aceste incordari ale muschilor poate preveni scaderea brusca a ritmului cardiac si
tensiunii arteriale care apare in fobia de sange sau ranire dupa o crestere initiala a
RC si TA
-clientul invata prin modelare sa-si contracte categoriile mari de muschi pentru 10-
15 secunde pentru a se intoarce la o stare normala nu la una de relaxare (ca in
exercitiile de relaxare)

-se trece la expunerea gradata a clientului la stimuli care ar determina reactii din ce
in ce mai puternice pentru a putea sa identifice primele semne ale scaderii tensiunii
si ritmului cardiac si pentru a putea sa aplice activarea fiziologica rapid

Tehnici de relaxare:

-pentru ca expunerea gradata sau desensibilizarea progresiva sa aiba efectul dorit,

aparitia stimulului anxiogen trebuie asociata cu scaderea nivelului de anxietate

-metode pentru controlul anxietatii-tehnici de relaxare si control al respiratiei

- tehnici de relaxare pot fi repetate de client acasa, folosind o inregistrare, insa ele
trebuie initiate initial in cadrul unei sedinte de terapie; ele trebuie aplicate rapid;
pacientul trebuie educat cu privire la primele semne ale anxietatii pentru a putea
aplica t.r. imediat ce ele apar
-exercitiile de relaxare trebuie sa aiba ca scop o relaxare cat mai rapida si in
situatiile cele mai diverse-in picioare, in pat intins, in timpe ce duce o plasa de
cumparaturi, si in general isi continua activitatea obisnuita

Hiperventilatia si controlul respiratiei

-este explicate relatia intre simptomele fiziologice ale anxietatii si tendinta de a

respira adanc si prea rapid in situatiile anxiogene;

-perceptia unei amenintari provoaca teama, care se traduce la nivel fiziologic prin
activarea sistemului nervos vegetative

-apare o crestere a ritmului respirartiei, si tendinta de a inspira si expira mai adanc

-hiperventilatia ca raspuns la senzatia de teama duce la o exacerbare a senzatiilor

proprioceptive; apare interpretarea catastrofala a acestor senzatii de boala, infarct
etc.; se creeaza un cerc vicios:teama determina pacientul sa hiperventileze,
hiperventilatia intensifica simptomele fiziologice, care intensifica sentimentul
pericolului, care creste sentimentul de teama;

-explicarea acestui mecanism , atribuirea corecta a intensificarii senzatiilor

fiziologice, hiperventilatiei, precum si invatarea unor modalitati de control pot
ajuta pacientul