Sunteți pe pagina 1din 36

Gabriel-Adrian Popescu, Edit Szekely, Irina Codi,

Daniela Tlpan, Roxana erban, Gabriela Ruja

GHID DE DIAGNOSTIC, TRATAMENT I


PREVENIRE A INFECIILOR DETERMINATE
DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE
(Ediia a 2-a)

Bucureti, 2016
GHID DE DIAGNOSTIC,
TRATAMENT I PREVENIRE
A INFECIILOR
DETERMINATE DE
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Ediia a -2-a

Autori: Gabriel-Adrian Popescu, Edith Szekely , Irina Codi,


Daniela Tlpan, Roxana erban, Gabriela Ruja

ISBN 978-973-0-022285-2
Aceast brour reprezint publicarea protocolului elaborat de Subcomisia de
Control al Rezistenei Microbiene, care a fost difuzat ctre spitale prin
intermediul Direciilor de Sntate Public n iunie 2016

1 din 34
Introducere

Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) se manifest de regul printr-un


sindrom diareic; exist cazuri n care evoluia este sever, cu dilatarea colonului i
afectarea ntregului organism de ctre substanele eliberate de la acest nivel
(megacolon toxic) situaie n care rata de decese poate fi de 50-60% n absena unui
tratament adecvat i administrat precoce (1, 2).
Pentru ca o persoan s dezvolte ICD sunt necesare dou condiii:
Ptrunderea bacteriei n intestinul respectivei persoane (colonizare); marea
majoritate a colonizrilor se produc n mediu spitalicesc, de la bolnavi cu aceast
infecie sau de la ali purttori ai germenului, inclusiv personal medical (infecie
preponderent nosocomial)
Multiplicarea semnificativ a Clostridium difficile, care produce astfel cantiti mari
de toxin ce genereaz manifestrile bolii. Cel mai adesea acest fenomen este
consecina distrugerii florei intestinale n proporie important, n urma administrrii
de antibiotice; de aceea utilizarea excesiv de antibiotice crete frecvena apariiei
acestor cazuri
ncepnd cu anul 2002, mai nti n America de Nord, apoi i n alte zone ale lumii s-
a constatat creterea contagiozitii, a incidenei i a severitii infeciilor produse de
Clostridium difficile, consecin a emergenei unei variante a acestei bacterii - ribotipul
027, care produce o cantitate de toxin de 15-20 de ori mai mare fa de variantele
clasice, sintetizeaz o toxin suplimentar i are i o capacitate sporit de a genera
spori (3, 4). Sunt de asemenea afectate grupe de vrst mai tinere (de exemplu
gravidele) i se constat apariia tot mai frecvent de cazuri comunitare (5-7).

Din anul 2011 s-a observat creterea incidenei ICD i n Romnia, corelat cu cea
mai ridicat pondere nregistrat n statele Uniunii Europene pentru cazurile
determinate de ribotipul 027, aproximativ 70% din totalul cazurilor (8). Din pcate
incidena bolii a crescut de la an la an (de exemplu n Institutul Matei Bal de 7 ori mai
multe cazuri n 2011 i de 22 de ori mai multe cazuri n 2012 fa de 2010), iar ca
extensie geografic, n prezent sunt practic afectate toate spitalele din ar (9). S-a
ajuns astfel la creteri ale costurilor ngrijirii pacienilor spitalizai i a letalitii acestora

2 din 34
n timpul internrii i n perioada imediat urmtoare (3-5% din totalul internrilor cu
acest diagnostic), fenomene accentuate de lipsa de pregtire a sistemului medical
romnesc pentru a face fa acestei situaii: insuficienta cunoatere a problemei,
capacitate de diagnostic insuficient, absena protocoalelor de diagnostic i de
tratament ale pacienilor, carene de organizare a activitii de control al infeciilor
nosocomiale. Se constat astfel c unele intervenii medicale extrem de laborioase i
de costisitoare (terapia citostatic, transplantul de organe, chirurgia major a colonului)
iniial eficiente, pot fi compromise de o ICD.

Definirea unor algoritmi de diagnostic i de tratament accesibili tehnic i financiar


spitalelor din Romnia i identificarea interveniilor cu eficien demonstrat n a reduce
riscul de apariie de noi cazuri, n spe cele care in de eliminarea abuzului de
antibiotice i de reducerea transmiterii interumane, ar putea contribui la controlul
extinderii acestor cazuri dac ar fi cunoscute i aplicatr de ctre personalul medical. n
acest sens subcomisia pentru limitarea rezistenei bacteriene a elaborat recomandri de
diagnostic, tratament i prevenire a infeciilor cu Clostridium difficile ale cror scopuri
vor fi atinse doar prin difuzarea i utilizarea lor de ctre ntreg personalul medical.

3 din 34
CUPRINS

1. Recomandri de diagnostic n infecia determinat de Clostridium difficile (ICD)

2. Definiii de caz i clasificarea ICD n funcie de originea infeciei

3. Recomandri terapeutice n infecia determinat de Clostridium difficile (ICD)

4. Recomandri pentru prevenirea transmiterii interumane a ICD

5. Infecii determinate de Clostridium difficile - principii de aciune pentru medicii de


familie

6. Bibliografie

4 din 34
1. DIAGNOSTICUL INFECIEI DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE (ICD)
a. orientarea clinic: este esenial pentru iniierea rapid a izolrii pacientului i
a terapiei adecvate
Simptomatologia sugestiv pentru ICD i pentru existena riscului de colonizare i a
factorilor favorizani apariiei ICD const n:
diaree nosocomial fr alte cauze sau diaree post-antibiotic cu origine comunitar
mai ales la un pacient vrstnic, n sezonul rece
mai ales dac pacientul a primit antibiotice, imunosupresoare sau antisecretorii
gastrice
dac nu aparine unui focar de boal diareic acut din comunitate (10)
b. diagnosticul de severitate: influeneaz planul terapeutic
Evoluia cazurilor de ICD depinde de:
i) severitatea episodului de colit; o severitate ridicat este evocat de
febr, frisoane
semne de oc
semne de ileus sau de peritonit
leucocitoz important
creterea nivelului creatininei serice cu minim 50% fa de nivelul bazal
creterea nivelului lactatului seric
infecie bacterian sistemic simultan: creterea nivelului de procalcitonin,
hemoculturi pozitive
megacolon, ngroarea peretelui colonic, ascit demonstrate imagistic
(radiografie, CT-abdominal)
colit pseudomembranoas (endoscopic) (11)
ii) starea pacientului anterior ICD:
vrsta peste 65 de ani
imunodepresii
pacient aflat la momentul debutului n ATI
afeciuni cronice importante

5 din 34
Aceti factori pot fi grupai sub form de scoruri de severitate; prin capacitatea de
predicie a riscului de deces i prin uurina evalurii sale se remarc scorul ATLAS.
(12)
Scorul ATLAS

Parametru 0 puncte 1 punct 2 puncte

Vrsta (Age) < 60 ani 60 - 79 ani > 80 ani

Temperatura < 37.5oC 37.6 > 38.6oC


38.5oC

numrLeucocite < 16 000 16 25 000 > 25 000


(cel/mm3)

Albumin (g/dL) > 3,5 2,6 3,5 < 2,5

antibiotic Sistemic NU --------- DA


simultan terapiei
ICD(> 1 zi)

c) diagnosticul etiologic: aduce argumente n favoarea abordrii cazului drept


ICD i permite evaluarea intensitii fenomenului epidemiologic
ICD se manifest numai n cazul producerii toxinelor, de aceea diagnosticul are drept
scop evidenierea prezenei acestora (direct din materii fecale sau din culturi de C.
difficile). Tulpinile netoxigene nu se consider cauze ale bolii diareice.
Indicaii de testare
toi pacienii la care diareea apare dup 48 de ore de la internare

6 din 34
diaree sau alte tablouri clinice sugestive la pacieni care au avut spitalizri
recente sau tratament la domiciliu cu antibiotice, antisecretorii gastrice,
imunosupresoare.
Sugarii i copiii mici pot fi colonizai cu C. difficile toxigen fr a dezvolta boala,
de aceea testarea nu se recomand sub vrsta de 2 ani.

Recoltare i transport
cantiti de 1-2 ml de scaun diareic sunt suficiente pentru diagnosticul
microbiologic (detecie de toxin i eventual cultivare)
DOAR la pacienii cu ileus se accept i probe recoltate pe tampon rectal.
Materiile fecale normale nu sunt acceptabile pentru prelucrare; acestea trebuie
respinse cu un comentariu adecvat.
prelucrarea probei se va efectua n primele 2 ore de la recoltare
dac detecia toxinelor nu se poate efectua n primele 2 ore dup recoltare,
proba se poate pstra timp de cel mult 2 zile la 4C (la temperatura camerei
toxina se degradeaz dup 2 ore); pstrarea probei pe o durat mai mare de
timp este posibil doar la -20.
Metode de diagnostic
Teste screening
Se efectueaz la pacienii cu manifestri clinice evocatorii de ICD (nu i la
persoane asimptomatice)
a) Cultivare
Izolarea C. difficile este o metod cu sensibilitate crescut (potenial screening, dar
durata de prelucrare o face puin operant n ngrijirea pacienilor).
Probele care se nsmneaz necesit o pregtire constnd n:
- tratament cu alcool (se omogenizeaz proba de scaun n raport de 1:1 cu alcool
etilic absolut i se incubeaz 30 de minute la temperatura camerei) SAU
- nclzire la 80C timp de 15 minute
Incubarea se face 48-72 ore n anaerobioz. Medii de cultur adecvate:
- CCFA - Clostridium difficile agar,
- CDSA - Clostridium difficile selective agar,

7 din 34
- geloz-snge Columbia cu supliment selectiv
- CMA cefoxitin-mannitol agar
- CLO agar, (incubare 48h)
- ChromID C. difficile, (incubare 24h), ofer un rezultat mai rapid, este mai
sensibil, dar mai puin specific.
Din coloniile suspecte se efectueaz frotiuri colorate Gram. Pentru identificare se
recomand un test de aglutinare C. difficile. Tulpinile izolate se pstreaz pentru analize
ulterioare in bulion tioglicolat sau prin congelare.
Not: izolarea unei tulpini de C. difficile nu este suficient pentru diagnosticul
cert al ICD. Pentru a certifica diagnosticul, cultivarea trebuie ntotdeauna
combinat cu o metod de detectare a toxinogenezei.
b) Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza)
Metoda are sensibilitate ridicat, insa specificitate redus; de aceea poate fi utilizat
drept test screening i necesit un test care s confirme prezena toxinelor (nu face
diferena intre tulpinile toxigene si netoxigene)
Teste confirmatorii n diagnosticul clinic
c) Detectarea toxinelor A si B prin metode imunoenzimatice
Se pot efectua direct din materii fecale sau din supernatantul culturilor n bulion.
Metodele tip ELISA, ELFA i imunocromatografice au performane similare, mai reduse
dect ale testelor de citotoxicitate, variind ntre 25-89%. Se recomand folosirea testelor
care urmresc concomitent prezena toxinelor A i B.
d) Detectarea genelor care codific toxinele C difficile prin metode moleculare
Este n prezent tehnica optim (gold standard) pentru stabilirea diagnosticului
etiologic. Se recomand folosirea truselor comerciale de real-time PCR pentru
detectarea genelor ce codific toxinele de C. difficile (A, B sau toxin binar).
Sensibilitatea i specificitatea metodelor moleculare este ridicat i ofer un diagnostic
rapid. Limite: necesit infrastructura adecvat.
e) Teste de citotoxicitate
Testele de citotoxicitate au sensibilitatea cea mai ridicat i sunt considerate gold
standard.

8 din 34
Limite: durata detectrii din proba de scaun este de aproximativ 2 zile, necesit
echipament de laborator adecvat pentru culturi celulare i personal instruit n acest
domeniu.
Algoritm de diagnostic etiologic (figura 1)
Se recomand un diagnostic n 1-3 etape, aplicabil doar n laboratoarele care au
posibilitatea efecturii att a testelor de detecie rapid ct i a cultivrii :
a. Efectuarea unui test de detecie a prezenei toxinelor/genelor care le codific
n caz de pozitivitate, diagnosticul de ICD este confirmat;
n cazul de negativitate se trece la a doua etap:
b. Cultivarea probei de scaun pentru izolarea de anaerobi:
negativitatea culturilor face improbabil diagnosticul de ICD;
n cazul izolrii de colonii identificate drept C. difficile se trece la treia etap:
c. Efectuarea unui test de detecie a toxinelor/genelor care le codific din cultura
bacterian
dac este pozitiv se confirm ICD
dac este negativ este foarte probabil colonizarea cu C. difficile iar boala
actual are o alt etiologie
Not: i n cazul diagnosticrii ICD din prima etap se poate efectua cultur din proba
de materii fecale, dar nu n scop diagnostic, ci pentru a avea disponibil bacteria n
scopul unor teste ulterioare.
Justificarea algoritmului:
testele imunoenzimatice/PCR au specificitate foarte bun i identific tulpinile
toxigene diagnostic confirmat
n special testele imunoenzimatice dar i PCR pot furniza rezultate fals-negative, de
aceea se trece la cultivare pentru a crete ansa identificrii unei tulpini toxigene de
C. difficile
Pentru pacienii cu teste negative sau la care s-au izolat tulpini netoxigene decizia de
tratament adecvat ICD este la latitudinea medicului curant.

9 din 34
n msura n care laboratoarele nu au posibilitatea cultivrii se recomand colectarea
probelor de scaun pozitive (pstrate la -20C pn la transport) i trimiterea acestora la
un laborator de referin.
Retestarea: NU ESTE RECOMANDAT!
controlul eficienei bacteriologice a terapiei ICD (sterilizarea colonului, eradicarea
microbiologic) nu se recomand (Clostridium difficile poate persista n colon
cteva luni dup remisia simptomatologiei)
repetarea testrii cu aceeai metod dintr-o nou prob de scaun pentru acelai
episod diareic nu este recomandat n cazul n care un prim rezultat a fost negativ
(nu crete semnificativ ansa unui diagnostic pozitiv).

Observaii
1. Cultivarea este o metod cu sensibilitate ridicat (test screening) i este important
pentru evaluri epidemiologice (circulaia anumitor ribotipuri, modificarea profilului
de rezisten la antibiotice), dar nu permite afirmarea diagnosticului etiologic n
absena evidenierii produciei de toxine (sau a capacitii de toxigenez).
2. Metodele imunoenzimatice pentru detectarea toxinei A si B din scaun sunt rapide
ns au sensibilitate mai redus.
3. n momentul de fa detecia genelor care codific pentru toxinele C difficile este
metoda optim de diagnostic utilizabil n laboratorul clinic.
4. Cultivarea C. difficile din proba de scaun urmat de detectarea producerii de toxin
(sau a prezenei genelor ce codific aceste toxine) este metoda de diagnostic cea
mai sigur, dar durata acestui protocol de testare i reduce foarte mult utilitatea
clinic.
Probleme particulare
cnd NU este indicat testarea pentru evidenierea CD
- la copii sub 2 ani cu sindrom diareic (rata de portaj depete 50%).
- la personalul medical asimptomatic care ngrijete pacieni cu ICD
- la contacii asimptomatici ai pacienilor cu ICD

10 din 34
cnd sunt necesare teste suplimentare n raport cu protocolul standard
(ribotipare, testarea sensibilitii la antibiotice)
- apariia unui nou focar epidemic
- modificarea caracteristicilor clinico-evolutive ale cazurilor de ICD dintr-un anumit
focar spitalicesc

11 din 34
Figura 1 Diagnosticul etiologic al ICD

12 din 34
2. DEFINIII DE CAZ I CLASIFICAREA ICD N FUNCIE DE ORIGINEA INFECIEI

Se consider ICD cert una dintre urmtoarele situaii (13):


Tablou clinic compatibil cu ICD i evidenierea C. difficile toxigen n materiile fecale
sau
Colit pseudomembranoas (endoscopic, intraoperator sau necroptic) sau
Aspect histopatologic sugestiv la examinarea piesei operatorii sau la necropsie

Ce nseamn tablou clinic compatibil cu ICD?


1. diaree : scaune de consisten diminuat (scala Bristol 5-7) i cu frecven crescut
2. ileus : Vrsturi i constipaie asociate unei imagini radiologice sugestive de
distensie enteral
3. megacolon toxic: evidenierea radiologic a distensiei colonice i semne de SIRS
sever

Se consider ICD probabil acele situaii n care exist:


Tablou clinic compatibil cu ICD i factori de risc epidemiologici mai ales dac exist
o cultur pozitiv pentru C.difficile

ICD se poate considera de origine (vezi figura 2):


nosocomial ICD la care debutul simptomelor are loc la mai mult de 48 de ore de
la internare, pe parcursul internrii i 28 de zile dup externare
comunitar ICD la care debutul simptomelor are loc la mai mult de 8 sptmni
de la externare
nedeterminabil ICD la care debutul simptomelor are loc ntr-un interval de 4-8
sptmni de la externare

13 din 34
Figura 2 ncadrarea epidemiologic i evolutiv a cazului de ICD

Diagnostic de ICD cert sau probabil

Pacientul a mai avut ICD n ultimele 12 sptmni?

DA RECIDIV NU CAZ NOU

Debutul simptomatologiei a fost la un pacient


internat, la mai mult de 2 zile de la internare?

NU comunicat CAZ NOU

DA ICD nosocomial cu debut spitalicesc NU

Pacientul a fost externat recent dintr-un alt spital?

DA, de mai puin de 4 sptmni DA, n intervalul 4-12 sptmni NU -ICD comunitar
ICD nosocomial cu debut comunitar ICD cu origine incert: nosocomial sau
14 din 34comunitar
3. RECOMANDARI TERAPEUTICE IN ICD
a) principii generale
eliminarea factorului (factorilor) favorizant(i) ori de cte ori este posibil :
ntreruperea administrrii de antibiotic, de antisecretor gastric
eliminarea factorilor agravani : nu se administreaz medicaie antiperistaltic
iniierea terapiei etiologice i a msurilor de limitare a transmiterii interumane
ct mai rapid dup formularea suspiciunii diagnostice
b) tratament etiologic
primul episod (figura 3)
i) metronidazol:
- 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durat orientativ 10 zile (nu se prelungete mai mult
de 14 zile datorit creterii riscului de neurotoxicitate); nu mai are eficien dac
inflamaia colonic s-a remis, de aceea nu se administreaz mai mult de 3-4 zile
dup remiterea simptomelor
- este rezervat formelor de ICD de severitate redus sau medie
ii) vancomicin:
- 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile
- este indicat n formele de ICD de severitate mare
Situaie special: n megacolon toxic sau ileus se recomand creterea dozelor i
administrare concomitent pe mai multe ci: vancomicin 500 mg la fiecare 6 ore, oral,
la care se adaug vancomicin 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clism terapeutic (n
100-500 ml lichid salin) i metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore
recidiv (figura 4)
- pentru prima recidiv:aceleai opiuni i doze ca la episodul iniial
- de la a doua recidiv : vancomicin oral, de preferat durat prelungit: 125
mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile, apoi
125 mg la fiecare 12 ore, 7 zile, apoi
125 mg zilnic, 7 zile,
apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile
c) intervenie chirurgical
criterii pentru intervenie:

15 din 34
- perforaii colon
- agravarea strii pacientului n pofida terapiei medicamentoase adecvate
- megacolon toxic sau ileus sever
- apariia ocului
- ICD n perioada de recuperare dup o intervenie colonic
tipuri de intervenii: este preferat colectomia (sub)total cu ileostomie terminal;
rareori intervenii mai puin agresive, n cazuri n care colectomia total nu este
acceptat
eficiena interveniilor: reducerea riscului de deces de 2-3 ori, de la 35%-80% la 12-
35%, dac intervenia are loc precoce, n special nainte de afectarea foarte sever
a colonului: lactat < 5 mmol/L i numrul de leucocite < 50000/mm3 (2, 14-15)
d) tratament suportiv
reechilibrare hidroelectrolitic
corectare hipoproteinemiei
prevenirea trombozelor profunde
corectare disfuncii de organ
e) monitorizare zilnic a evoluiei
- clinic: numrul i consistena scaunelor (indiferent de severitate)
- date biologice: pentru formele severe
f) prevenirea recurenelor
recolonizarea colonului cu flor saprofit prin transplant de flor enteral de la
donator sntos
eficiena probioticelor este mult mai redus n aceast indicaie

Observaii
Fidaxomicina este un antibiotic recent nregistrat n practica clinic pentru tratamentul
ICD; principalul beneficiu demonstrat este reducerea ratei recidivelor n cazul ICD n
raport cu tratamentul standard, dac ribotipul implicat NU ESTE 027. (16, 17) De aceea,
singura indicaie medical cert este tratamentul recidivelor ICD n cazul n care boala
NU ESTE produs de ribotipul 027, inclusiv in cel mai recent ghid detratament al ICD

16 din 34
(13). n prezent, nu se justific includerea fidaxomicinei ca recomandare general n
tratamentul ICD din Romnia:
conform studiilor epidemiologice, majoritatea cazurilor de ICD n Romnia sunt
determinate de ribotipul 027 (65-80% n diverse statistici) (8, 9)
excluderea implicrii ribotipului 027 n timp util pentru ngrijirea pacientului este
accesibil n foarte puine uniti sanitare din Romnia
fidaxomicina nu a fost testat pentru forme de ICD amenintoare de via, cum este
megacolonul toxic (13)
costul unei cure de tratament cu fidaxomicin este mult mai ridicat fa de cel al unei
cure de tratament cu vancomicin (mai mult de 10 ori) i fa de al unei cure de
tratament cu metronidazol (mai mult de 100 de ori) (18)

Erori n terapia antiinfecioas a ICD


a) criterii de calitate pentru prescrierea de antibiotice
monoterapia antibiotic este regula
Cnd se justific asocieri:
Metronidazol iv + vancomicin po/rectal dac exist megacolon, ileus
antibioticul ales este adaptat severitii: este considerat eroare major
tratamentul cu metronidazol n formele severe de ICD, dar i cel cu vancomicin n
forme uoare de ICD
administrarea concomitent a oricrui alt antibiotic pe cale sistemic este
nociv: crete durata evoluiei bolii i crete riscul de evoluie nefavorabil: recidive,
deces
Cnd se justific terapie sistemic:
- asociere de alte infecii (cel mai adesea cu germeni enterali)
- tratament de salvare cu tigeciclin (dar atenie la compromiterea activitii sale ca
antibiotic de rezerv pentru infecii determinate de Acinetobacter, Klebsiella MDR,
MRSA)
b) probioticele
nu se administreaz n timpul episodului acut de ICD din cauza riscului de
bacteriemie sau fungemie cu microorganismele administrate

17 din 34
eficiena este limitat n reducerea riscului de recidiv la pacienii n remisie dup
episodul acut
c) inhibitorii peristaltismului intestinal (19)
Administrarea acestora trebuie evitat deoarece:
poate atenua simptomatologia independent de evoluia procesului inflamator colonic
(fals evoluie favorabil)
crete riscul apariiei megacolonului toxic

18 din 34
Figura 3 Atitudinea n cazul episodului iniial i la prima recidiv

Diagnostic cert sau probabil de ICD


Efectuarea rapid a testelor etiologice

Izolarea pacientului
ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil (antibiotice, antisecretorii gastrice)

Forme de severitate redus/moderat Forme de severitate ridicat


METRONIDAZOL 500 mg la fiecare 8 ore, 10-14 zile VANCOMICIN 125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile

Monitorizare zilnic

Dac simptomatologia nu se atenueaz dup 7 zile Dac simptomatologia nu se atenueaz dup 7 zile
se trece la VANCOMICIN 125 mg la 6 ore sau dac apar manifestri amenintoare de via
t

Evaluare indicaie chirurgical*


Evaluare infecie sistemic sever simultan**
Modificare terapie etiologic:
- Cretere VANCOMICIN la 500 mg oral la 6 ore
adugare METRONIDAZOL iv 500 mg la 8 ore sau
TIGECICLINA 50 mg la 12 ore iv
19 din 34 VANCOMICIN 500 mg n clism terapeutic (60)
Figura 4 Atitudinea n cazul recidivelor repetate (cel puin a doua recidiv)

Diagnostic probabil de ICD


Teste etiologice doar dac au trecut minim 28 de zile de la precedentul episod de ICD

Izolarea pacientului
ndeprtarea factorilor favorizani cnd este posibil (antibiotice, antisecretorii gastrice)
Iniierea terapiei cu VANCOMICIN oral (125 mg la 6 ore)

Monitorizare zilnic Manifestri de ICD sever?

DA
NU Evaluare indicaie chirurgical*
Simptomatologia se remite n 7-14 zile Evaluare infecie sistemic sever simultan**
Continu vancomicina pn la 14 zile Modificare terapie etiologic:
- Cretere VANCOMICIN la 500 mg oral la 6 ore
Administrare de TIGECICLIN*** 50 mg pev la 12 ore
VANCOMICIN 500 mg n clism terapeutic

n caz de recurene multiple care determin malnutriie, scdere ponderal sever:


1) Reevaluare a factorilor favorizani care ar mai putea fi ndeprtai
2) Corectare hipoalbuminemie, tulburri electrolitice
3) vancomicin pentru 6-8 sptmni20 dincu
34doze zilnice progresiv scznde
NOTE
*Indicaiile chirurgicale n cazul infeciei determinate de C. difficile includ, fr a se limita la:
- perforaie colonic
- agravarea strii pacientului , sepsis necontrolat n pofida tratamentului medicamentos (inclusiv megacolon toxic i
ileus sever)
- leucocitoz marcat, hiperlactacidemie, necesitatea administrrii de vasopresoare
- boal cronic inflamatorie intestinal, intervenie chirurgical intestinal recent, administrare de imunoglobuline iv
**Argumente n acest sens pot fi: hemoculturi pozitive, nivel crescut al procalcitoninei serice, evidenierea de focare
septice
***Tigeciclina se poate utiliza ca i terapie de salvare n cazurile amenintoare de via, mai ales dac exist argumente
pentru o alt infecie bacterian sistemic simultan

21 din 34
4. RECOMANDRI PENTRU PREVENIREA TRANSMITERII INTERUMANE A ICD
a. Izolarea pacienilor cu ICD probabil/cert i personal dedicat
saloane special dedicate la nivel de spital, care au grupuri sanitare proprii i care
sunt marcate corespunztor, n care s fie ngrijii pacieni cu ICD provenind de pe
toate seciile,
de ctre personal auxiliar i mediu alocat DOAR ngrijirii bolnavilor cu ICD
Se vor utiliza pe ct posibil materiale sau echipamente de unic folosin i se vor
evita cele refolosibile imposibil de decontaminat corect (de ex: fr termometre
electronice)
b. Msuri de protecie pentru persoanele care intr n saloanele cu pacieni cu
ICD
mnui, halate de unic folosin, spun lichid i prosoape de hrtie alocate pentru
aceste saloane n cantitate corespunztoare,
disponibilitatea acestor materiale chiar n saloanele dedicate ICD
colectarea corect a materialelor folosite n salon (inclusiv a lenjeriei pacienilor)
dosarele medicale ale pacienilor nu se introduc n salon
splarea pe mini cu AP I SPUN LICHID (nu cu soluii alcoolice, de
curare rapid) a personalului medical, a pacienilor i a vizitatorilor acestora
se va efectua la fiecare ieire din salon i dup fiecare utilizare a toaletei
c. Curenia i dezinfecia
Se va efectua iniial curirea suprafeelor cu un detergent, n scopul ndeprtrii
substanelor lipidice care inactiveaz dezinfectantul
Continuare cu dezinfecie cu substane sporocide, cu un coninut de clor de minim
1000ppm, pstrat n condiii adecvate maxim 24 de ore dup prepararea soluiei (de
ex. hipoclorit de sodiu 10%) ; alternativa este reprezentat de glutaraldehid (atenie
la toxicitatea acesteia !)
dac este disponibil un compus doi ntr-unul (detergent cu substane
bioactive i soluii clorigene) acesta este preferat deoarece reduce riscul
inactivrii excesive a dezinfectantului, a reutilizrii materialului moale
exist posibilitatea de a recurge suplimentar la vaporizare cu peroxid de hidrogen
pentru a mbunti eficiena dezinfeciei terminale

22 din 34
echip de curenie dedicat pentru curenia acestor saloane, cu ustensile utilizate
doar n aceste saloane
se vor respecta cu strictee protocoalele de decontaminare, dezinfecie a
ustensilelor, precum i depozitarea lor n spaii special destinate
d. Educaia pacienilor/familiilor lor (20)
brouri pentru informarea pacienilor/ membrilor familiilor n privina regulilor de
respectat
asigurarea condiiilor pentru ca vizitatorii s respecte aceleai msuri de protecie ca
i personalul medical

Probleme particulare
i) Cnd nceteaz izolarea
n momentul de fa se consider c msurile de izolare pentru pacientul ICD pot s
nceteze la 48-72 de ore dup normalizarea tranzitului intestinal i remisia
simptomatologiei; nu exist ns suficiente date privind riscul de contaminare ulterior.
(21)

ii) Ce cazuri sunt luate n discuie pentru raportare?


cazurile de ICD cert conform definiiilor acceptate la nivel european
cazurile de suspiciune de ICD conform unei definiii ad-hoc: tablou clinic +
factori de risc pentru ICD, dac nu se pot practica teste de detecie a
toxinelor/genelor care le codific sau dac aceste teste sunt negative, dar nu
exist o explicaie alternativ ICD la acel pacient.

23 din 34
5.INFECII DETERMINATE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE - PRINCIPII DE ACIUNE
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Apariia ICD este o consecin a multiplicrii bacteriei i a eliberrii de toxine n
intestinul persoanelor deja colonizate cu aceasta. Estimrile efectuate indic o proporie
a portajului intestinal de C. difficile de 3-11% din populaia general adult (22, 23);
aceast colonizare se produce de regul n mediu spitalicesc, dar n ultimul timp s-au
evideniat tot mai multe cazuri de infecii comunitare, la persoane care convieuiesc cu
excretori de spori de Clostridium (n mediu instituional: cmine de vrstnici sau n
mediu familial). Limitarea colonizrii este mai greu de realizat chiar i n instituii
medicalizate (spitale, cmine pentru persoane vrstnice); n schimb, se pot evita factorii
care favorizeaz multiplicarea excesiv a bacteriei. Factorul favorizant cel mai frecvent
este administrarea de antibiotice active mpotriva florei intestinale, dar inactive asupra
C. difficile (de aici i eticheta de diaree postantibiotic); ali factori favorizani sunt:
administrarea de imunosupresoare, administrarea de antisecretorii gastrice (mai bine
demonstrat pentru inhibitorii de pomp de protoni), chirurgia intestinului.
S-a constatat c prin continuarea administrrii de antibiotice de uz sistemic dup
debutul simptomatologiei ICD (altele dect cele folosite n tratamentul acesteia), se
prelungete evoluia bolii, crete riscul de deces i cel de recidiv. De aceea o orientare
diagnostic precoce este util, deoarece permite identificarea i eliminarea factorului
favorizant i iniierea tratamentului adecvat. Evoluia ICD poate s fie mult diferit, de la
o diaree banal ce se remite la ntreruperea aciunii factorului favorizant, la forme
extrem de severe (megacolon toxic, oc) n care letalitatea poate depi 70% n pofida
recursului la msuri de terapie intensiv (1,2). n plus, dintre pacienii care
supravieuiesc, aproximativ 25% au o recidiv a ICD n urmtoarele 10-12 sptmni
(adesea n prima lun dup remiterea simptomatologiei episodului iniial) (24, 25).
n cadrul activitii sale, medicul de familie poate veni n contact cu astfel de cazuri i
poate contribui la reducerea semnificativ a incidenei ICD i a recidivelor acesteia. n
sprijinul su vine aceast informare n care sunt descrise principalele situaii n care
este posibil s interfere cu endemia de ICD.

24 din 34
a. Cnd prescriu antibiotice? Ce antibiotice?
Studii efectuate n variate regiuni ale globului au indicat c dintre prescrierile de
antibiotice o proporie de cel puin 30-50% nu se justific (26). Reducerea numrului de
prescripii inutile de antibiotice este principala modalitate prin care se poate realiza
scderea incidenei ICD (att a primelor episoade ct i a recidivelor). De aceea,
naintea oricrei prescripii medicul de familie ar trebui s se ntrebe:
i) Exist o indicaie cert de prescriere a acestui antibiotic? Dac nu sunt sigur,
l prescriu pentru confortul fizic al pacientului sau pentru confortul meu
psihic?
Infeciile virale respiratorii i ORL sunt situaiile clinice n care se prescriu cel mai
frecvent antibiotice n mod nejustificat - rinita acut, angina acut veziculoas, laringita
acut, traheobronitele acute sunt aproape exclusiv de origine viral.
ii) Dac antibioticul este necesar, pot s prescriu unul cu presiune de selecie a
Clostridium difficile mai redus?
Dintre clasele de antibiotice existente, fluorochinolonele, cefalosporinele de generaie 2-
4, clindamicina i carbapenemele sunt cele cu riscul cel mai ridicat de a determina ICD;
la polul opus se afl ciclinele, cotrimoxazolul, nitrofurantoinul, fosfomicina.(27)
MESAJ: ncercai s rspundei ct mai corect la aceste ntrebri i s ntrerupei
imediat prescrierea oricrui antibiotic pentru care nu exist argumente s fie
administrat.
b. Cnd prescriu antibiotice n boala diareic?
O situaie mai delicat este cea a pacienilor care se prezint la medic pentru un
sindrom diareic. Prescrierea unui antibiotic este probabil necesar n mai puin de 50%
din totalul acestor situaii. Dou aspecte merit menionate n mod particular:
i) Tratamentul antibiotic nu se justific n cazul unui pacient afebril, cu scaune
lichidiene voluminoase, asociind vrsturi, mai ales dac se constat existena unui
focar epidemic probabil toxiinfecie alimentar
ii) n cazul unei diarei la persoane adulte (mai ales la vrstnici), n special caz izolat
nregistrat n sezonul rece, cu/fr febr, fr vrsturi, ar trebui avut n vedere i
ICD. Anamneza poate clarifica existena factorilor de risc, n primul rnd
administrarea recent de antibiotice.

25 din 34
c. Cnd m gndesc la ICD?
Cei mai afectai de ICD sunt vrstnicii cu afeciuni neoplazice n special digestive:
- ntr-un interval de maxim 12 sptmni dup administrare de antibiotice,
imunosupresoare, antisecretorii gastrice sau intervenii chirurgicale pe intestin
- la care apare o diaree cu scaune adesea cu mucoziti i uneori cu snge febr,
fr vrsturi
- n afara unui focar de toxiinfecie alimentar
- mai ales dac sunt/au fost de curnd spitalizai (i cu att mai mult cu ct
spitalizarea a avut loc ntr-o secie unde au existat astfel de cazuri)
d. Ce conduit este indicat la pacientul suspect de ICD?
Dou principii importante trebuie respectate la un pacient cu posibil ICD:
Nu iniia tratament antibiotic sistemic (mai ales evit fluorochinolonele!)
Trimite pacientul pentru evaluare diagnostic i ngrijire n mediu spitalicesc
Dei poate exista o tentaie de temporizare (ateapt i vezi dac tratamentul
simptomatic nu este cumva suficient), n faa unui pacient vrstnic la care suspicionezi o
ICD nu ezita i ndrum-l rapid pentru evaluare corespunztoare (ctre spitalul de unde
a fost recent externat sau, dac nu a fost internat, ctre un spital de boli infecioase).
e. Ce atitudine trebuie adoptat la pacientul cu ICD recent (mai puin de 3 luni)
care revine cu o simptomatologie evocatorie de infecii?
Pentru a nu crete nejustificat riscul unei recidive a ICD este necesar respectarea
urmtoarelor principii:
- dac nu este absolut necesar nu se administreaz antibiotic sistemic (n special
atenie la infeciile virale care NU necesit terapie antibiotic)
- dac este totui obligatorie prescrierea unui antibiotic, ar trebui preferat unul cu risc
redus de a favoriza apariia unui nou episod de ICD
f. Cnd prescriu antisecretorii gastrice?
Antisecretoriile gastrice sunt o alt clas de medicamente prescris excesiv. Dintre
acestea pentru inhibitorii de pomp de protoni - IPP (omeprazol, esomeprazol,
pantoprazol) a fost demonstrat n mod cert creterea riscului de apariie a ICD. Un
risc suplimentar l reprezint asocierea dintre IPP i antibiotice, aa cum se ntmpl,

26 din 34
de exemplu, n eradicarea infeciei determinate de Helicobacter pylori, o atitudine
terapeutic adoptat mult mai frecvent fa de indicaiile sale reale.

27 din 34
6.BIBLIOGRAFIE

1. Sailhamer EA, Carson K, Chang Y et al. Fulminant Clostridium difficile colitis:


patterns of care and predictors of mortality. Arch Surg 2009; 144: 433439.
2. Lamontagne F, Labb AC, Haeck O et al. Impact of emergency colectomy on
survival of patients with fulminant Clostridium difficile colitis during an epidemic
caused by a hypervirulent strain. Ann Surg. 2007; 245: 267-72.
3. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak
of Clostridium difficile-associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J
Med. 2005; 353: 24429
4. Kuehne SA, Collery MM, Kelly ML, Cartman ST, Cockayne A, Minton NP.
Importance of toxin A, toxin B, and CDT in virulence of an epidemic Clostridium
difficile strain.J Infect Dis. 2014; 209: 83-6
5. Rouphael NG, O'Donnell JA, Bhatnagar J et al. Clostridium difficile-associated
diarrhea: an emerging threat to pregnant women.Am J Obstet Gynecol. 2008; 198:
635.
6. Limbago BM, Long CM, Thompson AD, et al. Clostridium difficile strains from
community-associated infections. J Clin Microbiol. 2009;47:30047.
7. Dumyati G, Stevens V, Hannett GE et al. Community-associated Clostridium difficile
infections, Monroe County, New York, USA. Emerg Infect Dis 2012; 18: 392400.
8. Benea S, Popescu GA, Badicut I, Florea D, Petrache D, Gavriliu L, et al. Clostridium
difficile infections hospitalized in Romanian Institute of Infectious Diseases during
the first
three months of 2012. Poster Presentation, 4th International C. difficile
Symposium,September 20th to 22 th, Bled, Slovenia.
9. Rafila A, Indra A, Popescu GA et al. Occurrence of Clostridium difficile infections
due to PCR ribotype 027 in Bucharest, Romania, 2011 to 2012. J Infect Dev Ctries
(in press)
10. Crobach MJT, Goorhuis A, Kelly CP et al. European Society of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases (ESCMID): data review and recommendations for
diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1053
66

28 din 34
11. Sailhamer EA, Carson K, Chang Y et al. Fulminant Clostridium difficile colitis:
patterns of care and predictors of mortality. Arch Surg 2009; 144: 4339.
12. Chopra T, Miller M, Severson R et al. ATLAS - A Bedside Scoring System
Predicting Mortality Due to Clostridium Difficile Infection (CDI) in Elderly Hospitalized
Patients. P452, 49th Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America,
2010
13. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. Update of the Treatment Guidance Document for
Clostridium difcile infection. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 2): 126
14. Koss K, Clark MA, Sanders DSA, Morton D, Keighley MRB, Goh J. The outcome of
surgery in fulminant Clostridium difficile colitis. Colorectal Dis 2006; 8: 149154.
15. Olivas AD, Umanskiy K, Zuckerbraun Bet al. Avoiding colectomy during surgical
management of fulminant Clostridium difficile colitis. Surg Infect (Larchmt). 2010; 11:
299-305.
16. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM et al. Fidaxomicin versus vancomycin
for Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011; 364: 42231.
17. Cornely OA, Crook DW, Esposito R et al. Fidaxomicin versus vancomycin for
infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind,
non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis 2012; 12: 2819.
18. Catalogul National al preturilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe
piata Ian 2014. Accesat la
www.ms.gov.ro/documente/CaNaMed%20Ianuarie202014_878_1745
19. Koo HL, Koo DC, Musher DM et al. Antimotility agents for the treatment of
Clostridium difficile diarrhea and colitis. Clin Infect Dis 2009; 48: 598 605.
20. Popescu GA, Serban R Ghidul pacientului cu ICD i al familiei sale. Accesat la 19
mai 2014, la adresa:
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&Itemid=50
21. Gerding DN, Muto CA, Owens RC Jr. Measures to control and
prevent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2008; 46: S43-9
22. McFarland L. V., Brandmarker S. A., Guandalini S. Pediatric Clostridium difficile: a
phantom menace or clinical reality? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 22031

29 din 34
23. Eyre DW, Griffiths D, Vaughan A et al. Asymptomatic Clostridium difficile
colonisation and onward transmission. PLoS One. 2013; 8: e78445.

24. Kuijper EJE, Coignard BB, Tll PP. Emergence of Clostridium difficile-associated
disease in North America and Europe. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (suppl 6): 218.
25. McFarland LV, Elmer GW, Surawicz CM. Breaking the cycle: treatment strategies for
163 cases of recurrent Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2002; 97:
176975.
26. Dowell SF, Marcy SM, Phillips WR et al. Principles of judicious use of antimicrobial
agents for pediatric upper respiratory tract infections. Pediatrics. 1998; 101: 1635.
27. Mullane KM, Miller MA, Weiss K et al. Efficacy of fidaxomicin versus vancomycin as
therapy for Clostridium difficile infection in individuals taking concomitant antibiotics
for other concurrent infections. Clin Infect Dis. 2011; 53: 440-447.

30 din 34
Anexa 1

Infecia determinat de Clostridium difficile (ICD) informare pentru public

Clostridium difficile este o bacterie care se ntlnete n n intestinul a 1-3% din


populaia adult; la cea mai mare parte a acestora nu se produc manifestri clinice
deoarece existena florei intestinale obinuite reuete s mpiedice multiplicarea
Clostridium difficile
Totui, n situaii n care aceast flor intestinal normal se reduce numeric (cel mai
adesea dup administrare de antibiotice) Clostridium difficile are condiii favorabile s
se multiplice i s elibereze toxine ce afecteaz colonul cauznd simptomatologia ICD
Clostridium difficile poate rezista timp de sptmni n mediul nconjurtor sub form
de spori (bacterii cu un nveli special, foarte rezistent); odat luai pe mini i apoi
ingerai sporii v vor coloniza intestinul

Care sunt manifestrile ICD?


diaree cu scaune lichidiene (uneori cu mucus i snge), extrem de mirositoare
se pot asocia febr, dureri abdominale, grea, inapeten (foarte rar vrsturi)
cele mai multe cazuri evolueaz favorabil; exist ns i situaii de afectare sever a
colonului, cnd se poate ajunge la ncetarea tranzitului intestinal (ileus) cu meteorism
abdominal important, oc, insuficien renal, degradarea funciilor altor organe
implicand un risc vital pentru pacient

Cnd ar trebui s v gndii c avei ICD?


Este probabil s avei ICD cnd manifestrile descrise sunt asociate uneia dintre
urmtoarele situatii:
urmai sau ai urmat de curnd un tratament antibiotic (n ultimele 2-3 luni)
ai fost spitalizat sau instituionalizat (spre exemplu centru de recuperare, cmin pentru
persoane vrstnice)
avei peste 65 de ani
ai fost operat recent la nivelul intestinului
avei un tratament cu medicamente imunosupresoare (de ex: citostatice)

31 din 34
avei boli severe
ceilali membri ai familiei nu au sindrom diareic
Pentru a reduce riscul de a avea ICD luai antibiotic doar atunci cnd este
justificat i prescris de un medic; nu insistai s vi se prescrie sau s obinei
antibiotice fr prescripie din farmacii. Pentru orice prescripie de antibiotic
primit ntrebai medicul dac este absolut necesar.
Cum se confirm ICD?
unele laboratoare au posibilitatea de a evidenia n scaunul diareic toxinele Clostridium
difficile (sau alte teste echivalente).

Exist riscul de a contamina alte persoane n timpul ICD?


Da. Clostridium difficile rezist mult timp pe minile pacientului att timp ct nu sunt
bine splate cu ap i spun. De asemeni, bacteria poate rezista pe obiectele din
jurul pacientului, pe echipamente medicale att timp ct nu sunt dezinfectate cu
substane care conin clor sau care elibereaz oxigen. Soluiile alcoolice pentru
igienizarea rapid a minilor NU distrug Clostridium difficile.
Pentru a preveni apariia altor cazuri de ICD, pacientul, membrii de familie, vizitatorii
si i personalul medical care l ngrijete trebuie s i spele minile la iesirea din
camera pacientului.

Cum pot reduce riscul de contagiune pentru membrii familiei mele dac am ICD i
sunt ngrijit la domiciliu?
splai-v minile cu spun i cu ap cald dup fiecare utilizare a toaletei i nainte
de mese; folosii spun lichid (cel solid se poate popula cu germeni)
igien personal strict nu folosii n comun prosoapele; dac este posibil, folosii o
alt toalet fa de cea utilizat de ceilali membri ai familiei (dac nu, dezinfectai
toaleta dup fiecare folosire cu substane ce conin clor)
splai hainele cu ap fierbinte (programul cu cea mai nalt temperatur), separat de
cele ale restului familiei
spunei membrilor familiei s i spele minile cu ap i spun i s le usuce bine dup
ce v-au ajutat/asistat

32 din 34
n cazul n care ai folosit scutece de protecie, acestea ar trebui colectate separat de
restul deeurilor menajere i inactivate n mod particular

Ce se ntmpl dac ICD se declaneaz n timp ce sunt internat?


Este foarte important s informai personalul medical de ndat ce ai constatat apariia
scaunelor diareice!
vei fi mutat ntr-o camer singur sau cu ali pacieni cu ICD, cu grup sanitar i
chiuvet proprii
splarea riguroas a minilor dup utilizarea toaletei i nainte de mese.
solicitai ajutorul personalului medical ori de cte ori avei nevoie
personalul medical care v ngrijete va purta mnui, halate de protecie i i va
spla minile dup ce va efectua manoperele de ngrijire necesare
Dac ai constatat c nu se procedeaz n acest mod, solicitai personalului
medical s se conformeze.

Pot fi vizitat ct timp am ICD?


DA, cu condiia ca vizitatorii s nu aib unul dintre factorii care cresc riscul de a face
ICD (de ex ct timp acestia urmeaza tratament cu antibiotice); n caz de dubiu,
ntrebai personalul medical.
Vizitatorii vor trebui s aplice aceleai msuri de protecie ca i personalul medical:
echipament de protecie, nu se aeaz pe patul pacientului, nu utilizeaz toaletele
pacienilor, OBLIGATORIU splarea minilor cu ap i spun la plecare.

Cnd nu mai sunt contagios?


Se consider c dup 48-72 de ore de la normalizarea tranzitului intestinal riscul se
reduce foarte mult i se pot ntrerupe izolarea i msurile de precauie descrise
Riscul reapare ns n cazul recidivei ICD.

Cum se trateaz ICD?


n cazurile n care ICD a fost declanat de administrarea de antibiotic, aceasta se va
ntrerupe ori de cte ori este posibil

33 din 34
se administreaz pe cale oral un antibiotic activ asupra Clostridium difficile
(metronidazol sau vancomicin)
hidratare corect pentru a compensa pierderile cauzate de diaree i de febr
n foarte rare cazuri cu evoluie sever (aprox 1-2% din totalul ICD) este necesar o
intervenie chirurgical pentru a se ndeprta poriunea de intestin afectat; aceast
intervenie poate dubla ansele de supravieuire pentru pacienii cu forme severe de
ICD

Din cauza ICD investigaiile/interveniile la care sunt programat vor fi amnate?


n general NU, cu condiia ca personalul medical s ia msurile necesare pentru a
evita rspndirea Clostridium difficile
DA, dac avei o form sever de ICD.

Cnd pot fi externat?


De regul vei rmne n spital pn cnd diareea se remite, iar starea general se
mbunteste. Uneori medicul v va prescrie continuarea tratamentului la domiciliu.

Odat vindecat, simptomele pot s reapar?


Da, la aproximativ 25-30% dintre pacieni manifestrile reapar ntr-un interval de 1-12
sptmni. Dac aceast situaie survine, solicitai rapid consult medical n cadrul
cruia amintii c ai avut de curnd ICD.

Nu luai medicamente constipante (de ex: loperamid)!


De asemeni, dac avei o alt infecie care necesit tratament antibiotic spunei
medicului c ai avut de curnd ICD pentru a alege acele antibiotice care nu cresc
semnificativ riscul de a recidiva.

Nu luai antibiotice din proprie iniiativ!

34 din 34