Point de pratique
La prise en charge de la
constipation fonctionnelle chez lenfant
A Rowan-Legg; Socit canadienne de pdiatrie
Comit de la pdiatrie communautaire
Paediatr Child Health 2011;16(10):666-70
Affichage : le 1 dcembre 2011 Reconduit : le 1 fvrier 2016
Rsum
La constipation est un problme courant pendant
lenfance, et ses effets sont la fois somatiques et
psychologiques. Ltiologie de la constipation est
probablement multifactorielle en pdiatrie, et
rarement attribuable une pathologie organique.
Les enfants tirent profit dune prise en charge
rapide et approfondie de ce problme. Le
traitement vise produire des selles molles et
indolores et prvenir la raccumulation de
matires fcales. Lducation, les changements de
comportement, un traitement dentretien quotidien
aux laxatifs mollients et des modifications
alimentaires constituent tous des lments
importants de la thrapie. Il peut tre ncessaire de
procder la fragmentation des fcalomes en
dbut de traitement. Les examens exploratoires
sont rarement ncessaires. Le polythylne glycol
est un traitement long terme scuritaire, efficace
et bien tolr de la constipation. Il est important
dassurer le suivi rgulier des enfants qui font de la
constipation. Laiguillage vers un gastroentrologue
est prconis dans les cas rfractaires ou lorsquon
craint une pathologie organique.
Mots-cls : Constipation; Encopresis; Laxative;
Paediatric
La constipation est un problme courant pendant
lenfance [1][2]. Malgr sa prvalence, elle demeure
difficile pour les patients pdiatriques, leur famille et
les professionnels de la sant. Ltiologie de la
constipation pdiatrique est probablement
multifactorielle et trs rarement attribuable une
pathologie organique. Il est dmontr que la
constipation est sous-traite pendant lenfance [3]. La
COMIT DE LA PDIATRIE COMMUNAUTAIRE, SOCIT CANADIENNE DE PDIATRIE |
constipation non diagnostique ou traite de manire
insatisfaisante peut avoir des effets lourds de
consquences. Chez les enfants, elle peut provoquer
de graves maux de ventre, une suppression de
lapptit, une incontinence fcale accompagne dune
baisse de lestime de soi, un isolement social et une
perturbation familiale. Les enfants qui sont constips
tirent profit dune intervention thrapeutique rapide et
approfondie.
Dfinition
La dfinition de la constipation est variable, mais elle
comprend une vacuation peu frquente, difficile,
douloureuse ou incomplte de selles dures. Le terme
constipation fonctionnelle dcrit tous les enfants
chez qui la constipation na pas dtiologie organique.
La constipation fonctionnelle rsulte souvent de la
rtention des selles par un enfant qui souhaite viter
une dfcation douloureuse. Souvent, un enfant
constip subira des pisodes rcurrents dincontinence
fcale causs par un engorgement attribuable un
fcalome (on parle alors dencoprsie).
Cest en 1999 quon a tabli les critres pdiatriques
de Rome II des troubles fonctionnels gastro-
intestinaux, destins contribuer au diagnostic et la
classification pour des besoins de recherche [4]. Leur
mise jour, les critres de Rome III pour la
constipation fonctionnelle, a t publie en 2006 [5] :
Critres diagnostiques de Rome III pour la
constipation fonctionnelle (critres respects au
moins une fois par semaine pendant au moins
deux mois avant le diagnostic)
Doit inclure au moins deux des critres suivants chez
un enfant dun ge dveloppemental dau moins
1
quatre ans, et les critres sont insuffisants pour le
diagnostic du syndrome du clon irritable :
La prise en charge
1. Maximum de deux dfcations dans la toilette par Le traitement de la constipation vise favoriser la
semaine production de selles molles et indolores et prvenir
2. Au moins un pisode dincontinence fcale par la raccumulation de matires fcales. On obtient ces
semaine issues par une combinaison dducation, de
3. Antcdents de position de rtention ou de changements de comportement, de traitement
rtention fcale volontaire excessive dentretien quotidien aux laxatifs mollients et de
4. Antcdents de mouvements intestinaux modifications alimentaires. Il peut tre ncessaire de
douloureux ou de selles dures procder la fragmentation des fcalomes en dbut
5. Prsence dune masse fcale volumineuse de traitement.
6. Antcdents de selles de gros volume qui peuvent
bloquer la toilette Il nest pas ncessaire de procder des explorations
de laboratoire et radiographique, moins que les
Objectif antcdents et lexamen ne laissent supposer une
maladie organique [8][9].

Le prsent point de pratique porte sur la prise en Lducation

charge de la constipation fonctionnelle chez les
Les parents et les enfants plus gs tireront profit
enfants plutt que sur sa diffrenciation par rapport
dune brve description du mcanisme de la
une pathologie organique. Le lecteur est orient vers
constipation fonctionnelle. Ce devrait tre la premire
dautres ressources pour obtenir un expos sur le
tape du traitement.
diagnostic [6][7].

Lorsque les selles pntrent dans un rectum normal, le muscle lisse involontaire du sphincter anal interne se dtend. Lenvie de dfquer se manifeste lorsque la selle
atteint le sphincter anal externe. Si lenfant dtend volontairement le sphincter externe de la bonne faon, le rectum est vidang. Cependant, si lenfant resserre le
sphincter externe et les muscles du grand fessier, la masse fcale est repousse dans la vote rectale et lenvie de dfquer disparat. Les parents reconnatront
probablement des exemples de ces comportements de rtention caractristiques : accroupissement, balancement, marche rigide sur la pointe des pieds, croisement
des jambes ou position assise les talons colls sur le prine. Cette attitude provoque un tirement du rectum et du clon infrieur et une rtention des selles. Plus la
selle demeure longtemps dans le rectum, plus la quantit deau vacue est importante et plus la selle est dure, au point de former des fcalomes. Un souillage
involontaire par engorgement se produit autour de cette masse.

La perte de contrle de la dfcation droute lenfant
et irrite les parents, qui peuvent croire que lenfant se
souille intentionnellement. Il est trs important de
dissiper ces prsomptions ngatives et de faire
comprendre aux parents que le souillage nest pas
attribuable un comportement volontaire ou
provocateur.
Lenfant est particulirement enclin la constipation
fonctionnelle lors de deux priodes de transition, soit
lapprentissage de la propret et le dbut de lcole [6].
Lapprentissage de la propret ne devrait pas tre une
bataille, et le clinicien peut y jouer un rle en aidant les
parents dterminer si lenfant y est prt [10].
Au moment o lenfant est aiguill vers un clinicien, la
constipation pose peut-tre dj problme depuis
longtemps. Il est donc trs important de susciter
lespoir et la positivit chez lenfant frustr et ses
parents. Le message positif est tay par lducation
et un plan de prise en charge clair qui vise favoriser
un sentiment de contrle. En outre, il est essentiel
dadmettre quune bonne prise en charge de la
constipation sous-tend un partenariat prolong, qui
exige de la patience et des objectifs ralistes pour
susciter des amliorations.
Les parents sinquitent souvent (sans
ncessairement le demander) du risque que les
mdicaments rendent lintestin paresseux ou
accro aux laxatifs . Il faut prvoir ces
mconnaissances et les carter par lducation sur les
laxatifs mollients, qui ne provoquent pas de
contractions ou de spasmes de lintestin, sont trs peu
absorbs (si mme ils le sont) par lintestin et sont
scuritaires en vue dune utilisation prolonge.

2 | LA PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION FONCTIONNELLE CHEZ LENFANT

La fragmentation des fcalomes
On constate la prsence de fcalomes par une masse
dure et volumineuse dans labdomen ou une vote
rectale dilate remplie de matires fcales lexamen,
souvent corrobore par des antcdents
dincontinence par engorgement. (Il nest pas
ncessaire de prendre de radiographie abdominale
pour diagnostiquer un fcalome.) Il est important de
dpister la prsence des fcalomes, car les laxatifs
mollients peuvent aggraver lincontinence par
engorgement lorsque les fcalomes ne sont pas traits
[8].
On peut fragmenter les fcalomes au moyen de
mdicaments par voie rectale ou orale. Dans le cadre
dune tude non contrle double insu, Youssef et
coll. [11] ont dmontr que ladministration de
polythylne glycol (PEG) 3350 pendant trois jours,
une dose de 1 g/kg/jour 1,5 g/kg/jour (dose
maximale de 100 g/jour) russissait assurer la
vidange chez 95 % des enfants et tait bien tolre [11].
Une autre tude a rvl quun rgime de lavages
quotidiens pendant six jours tait aussi efficace que le
PEG 3350 (1,5 g/kg/jour) pour fragmenter les
fcalomes, mais quil tait peut-tre moins bien tolr
[12]. De fortes doses dhuile minrale sont galement
efficaces [13].
Les enfants qui prsentent de volumineux fcalomes
devront peut-tre tre hospitaliss ou se rendre une
unit de consultations externes pour subir un lavage
nasogastrique au moyen dune solution de PEG si le
volume ncessaire nest pas tolrable par voie orale.
On poursuit gnralement ce traitement jusqu ce que
leffluent rectal soit dgag.
La fragmentation digitale des fcalomes ne peut tre
recommande daprs linformation disponible, et elle
a peut-tre mme des effets nuisibles [6][14].
Le traitement dentretien
Une fois le fcalome vacu, il faut axer le traitement
sur la prvention des rcurrences au moyen de
laxatifs. Se reporter au tableau 1 pour obtenir une liste
des mdicaments utiliss en vue de traiter la
constipation. Il est dmontr que les mdicaments
sont plus efficaces que la simple modification du
comportement dans le traitement de la constipation
[15]. Une analyse systmatique du traitement de la
constipation infantile par laxatifs a rcemment t
publie, et elle souligne la relative raret des essais
bien conus sur les laxatifs chez les enfants, de mme
que la difficult qui en rsulte pour tablir un traitement
de premire ligne [16].
COMIT DE LA PDIATRIE COMMUNAUTAIRE, SOCIT CANADIENNE DE PDIATRIE | 3
TABLEAU 1
Les mdicaments pour traiter la constipation en pdiatrie
Laxatif Dose Effets secondaires

Lactulose De 1 mL/kg/jour 3 mL/kg/jour en doses divises Flatulences, crampes abdominales

Lait de magnsie (Hydroxyde De 1 mL/kg/jour 3 mL/kg/jour de 400 mg/5 mL offerts sous Empoisonnement au magnsium (nourrissons). En surdose,
de magnsium) forme liquide hypermagnsmie, hypophosphatmie et hypocalcmie secondaire

Polythylne glycol 3350 Fragmentation des fcalomes : de 1 g/kg/jour 1,5 g/kg/jour Limits. Maux de ventre occasionnels, gonflements, selles trs molles
pendant trois jours

Entretien : dose de dpart de 0,4 g/kg/jour 1 g/kg/jour

Solution de polythylne glycol Fragmentation des fcalomes : de 25 mL/kg/h ( 1 000 mL/h) Nauses, gonflements, crampes abdominales, vomissements et
et dlectrolytes (lavage) par sonde nasogastrique jusqu ce que leffluent rectal soit irritation anale
dgag

Entretien : de 5 mL/kg/jour 10 mL/kg/jour (enfants plus

gs)

Huile minrale Moins dun an : non recommand Pneumonie lipidique si elle est aspire

Fragmentation des fcalomes : de 15 mL/anne de vie 30 Interfrence thorique avec labsorption de substances liposolubles,
mL/anne de vie (jusqu 240 mL par jour) mais aucunes donnes probantes cet effet

Entretien : de 1 mL/kg/jour 3 mL/kg/jour

Senn De 2 6 ans : de 2,5 mL/jour 7,5 mL/jour Hpatite idiosyncrasique, mlanose colique, ostoarthropathie
hypertrophiante, nphropathie par analgsique
De 6 12 ans : de 5 mL/jour 15 mL/jour

Bisacodyl Voie orale : de 3 12 ans : de 5 mg 20 mg Crampes abdominales, nauses, diarrhe, proctite (rare)

Voie rectale : moins de 2 ans : 5 mg/jour

De 2 11 ans : de 5 mg/jour 10 mg/jour

Docusate sodique 5 mg/kg/jour diviss trois fois par jour ou en monodose Maux de ventre, crampes, diarrhes

Suppositoires de glycrine Aucun

Lavages de phosphate Moins de 2 ans : non recommand Risque de traumatisme mcanique de la paroi rectale

Plus de 2 ans : 6 mL/kg (jusqu 135 mL) Distension abdominale ou vomissements

Hyperphosphatmie, hypocalcmie

Les donnes probantes saccumulent pour soutenir
lefficacit et linnocuit du PEG 3350 dans le
traitement dentretien des enfants qui sont constips
[17]. Le PEG 3350 sans lectrolytes (Lax-A-Day
[Pendopharm, Canada] ou RestoraLAX [Merck
Canada Inc.]) est un laxatif osmotique inodore et sans
saveur. Il est offert sous forme de poudre et se dissout
bien dans du jus ou de leau. Seules des traces sont
absorbes par le tube digestif, et contrairement aux
autres solutions de lavage colique, il ne comporte pas
de risque de dsquilibre lectrolytique. Les effets du
PEG 3350 se dclarent dans la premire semaine du
traitement.

4 | LA PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION FONCTIONNELLE CHEZ LENFANT

Par rapport au placebo, le PEG 3350 tait plus
efficace pour accrotre la frquence de la dfcation
[18][19]. Il est dmontr quil est plus efficace (par une
augmentation de la frquence des mouvements
intestinaux et la diminution de lincontinence fcale)
que le lactulose [20]-[23], et tout aussi efficace que le lait
de magnsie, mais mieux tolr [24]. Selon une tude
rcente, les lavages rguliers ne donnent pas plus de
rsultats que le PEG 3350 seul chez les enfants
prsentant une constipation marque [25].
Les tudes pour tablir la dose du PEG 3350 faisaient
appel des doses de dpart de 0,4 g/kg/jour 0,8 g/
kg/jour, une ou deux fois par jour, et aprs les avoir
adaptes selon leur effet, on rendait compte dune
plage de doses oscillant entre 0,27 g/kg/jour et 1,4 g/
kg/jour [26], et entre 0,3 g/kg/jour et 1,8 g/kg/jour [27]. Il
est dmontr que des doses dentretien de 0,4 g/kg/
jour 1,0 g/kg/jour sont efficaces et bien tolres [26]-
[28]. On explique souvent labsence de rponse aux
laxatifs mollients par une mauvaise posologie. Les
mdecins ne devraient pas hsiter amorcer une
thrapie par PEG une dose plus leve de 1,0 g/kg
puis la rduire, au besoin.
Le profil dinnocuit du PEG 3350 est favorable. Les
effets secondaires cliniques sont mineurs et peuvent
inclure les gonflements, les flatulences, les maux de
ventre et des selles trs molles [17][18][26]-[28]. Aucun des
essais susmentionns na indiqu que le PEG 3350
avait d tre abandonn en raison deffets secondaires
des mdicaments.
Aucune donne nindique que le docusate est efficace
contre la constipation en pdiatrie. Par ailleurs, aucune
donne nindique de recommander lhuile minrale
sous forme de gel (Lansoyl [Aurium Pharma Inc.,
Canada]) plutt que lhuile minrale classique, sauf
pour une question de sapidit. Deux essais ont
dmontr que les sennosides sont infrieurs au
lactulose en matire de contrle des symptmes, de
taux de rechutes et deffets secondaires [29][30].
Quel que soit le laxatif mollient utilis, le parent
devrait tre inform de rajuster la dose selon la
rponse, cest--dire de laccrotre tous les deux jours
jusqu ce que lenfant ait une ou deux selles molles
par jour, ou de la rduire si les selles sont trop molles.
Il faut avertir les parents que des fuites ou un souillage
peuvent persister en dbut de traitement. Les
mdecins devraient galement aborder la question
dun plan durgence avec les parents, en cas
dindication de rcurrence de fcalomes (p. ex.,
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accrotre la dose de laxatif mollient ou utiliser un
suppositoire).
Les changements de comportement
Il est trs utile dadopter un rgime dlimination qui
prvoit du temps pour la dfcation. La plupart des
gens qui ont des habitudes dlimination normales ont
tendance aller la selle la mme heure chaque
jour [8]. Ce rflexe conditionn a tendance se
manifester dans lheure suivant le repas, gnralement
le matin. Un enfant constip devrait sasseoir
systmatiquement sur la toilette de une deux fois par
jour, pendant trois dix minutes (selon lge). Il faut
sassurer que lenfant dispose dun tabouret sur lequel
il pourra dposer les pieds afin daccrotre la pression
intra-abdominale de manire efficace (manuvre de
Valsalva). Il ne faut pas punir lenfant parce quil nest
pas all la selle pendant la priode dlimination,
mais on peut le fliciter et le rcompenser pour y tre
all et pour adopter le comportement de sasseoir sur
la toilette.
Il est utile que les enfants et la personne qui soccupe
deux tiennent un journal de la frquence des selles,
qui sera examin au rendez-vous suivant. Une copie
de lchelle de Bristol peut tre utile pour standardiser
la description des selles [31].
Lactivit physique rgulire peut tre recommande,
mme si son rle demeure nbuleux dans le
traitement de la constipation [32].
Les modifications alimentaires
Il est recommand dadopter un rgime quilibr qui
inclut des crales de grain entier, des fruits et des
lgumes dans le cadre du traitement de la constipation
chez les enfants [6].
Les glucides (notamment le sorbitol), contenus dans
les jus de pruneaux, de poires et de pommes, peuvent
accrotre la frquence des selles et leur contenu en
eau [6].
Un apport de fibres infrieur au minimum recommand
est considr comme un facteur de risque de
constipation chronique chez les enfants [33][34].
LAmerican Academy of Pediatrics recommande que
tous les enfants consomment 0,5 g/kg/jour de fibres
(jusqu un maximum de 35 g/jour) [35]. Peu de
donnes probantes appuient le recours aux
supplments de fibres (au-del de lapport quotidien
recommand) chez les enfants constips. Aucune
tude publie ne porte sur lutilisation de la dextrine de
5
bl (Benefiber [Novartis Consumer Health Inc., tats-
Unis]) ou sur les supplments de fibres de psyllium
(Metamucil [Procter & Gamble, tats-Unis]) pour traiter
la constipation chez les enfants. Il faut prvoir boire
assez de liquides lorsquon consomme un agent
gonflant comme les fibres.
Mme si une consommation excessive de lait peut
exacerber la constipation, les donnes probantes sont
insuffisantes pour indiquer que llimination du lait
dans le rgime amliore la constipation rfractaire [19].
Chez les enfants qui ne rpondent pas une prise en
charge mdicale et comportementale pertinente, on
peut envisager de retirer le lait de vache de
lalimentation pendant une priode limite [6].
Lintolrance au lait de vache, notamment chez les
enfants prsentant une atopie, sassocie une
constipation chronique [36].
Deux tudes ont port sur lutilisation des probiotiques
pour traiter la constipation chez les enfants [37][38].
Dans la premire, le Lactobacillus rhamnosus GG ne
constituait pas un ajout efficace au lactulose pour
traiter la constipation [37]. La taille de lchantillon de la
deuxime tude ntait pas suffisante pour permettre
de tirer une conclusion significative [38].
La constipation chez les nourrissons
Pendant la premire enfance, la constipation est
surtout fonctionnelle, mais il faut faire preuve dune
grande vigilance dans ce groupe dge pour reprer
les signes vocateurs dune maladie organique. On
sait que la frquence des selles des nourrissons
allaits peut tre plus variable que celles de ceux qui
ne le sont pas [6]. (Certains nouveau-ns allaits
normaux peuvent faire une selle chaque boire ou en
faire une seulement tous les sept dix jours.) Lhuile
minrale est contre-indique chez les nourrissons
parce que leur dglutition nest pas coordonne et
quils courent un risque daspiration et de pneumonite
subsquente. Il peut tre bon de consommer
davantage de liquide et de rduire les excs de lait de
vache pour soulager la constipation des nourrissons
plus gs [6]. Les recommandations dajouter de la
cassonade ou de leau aux prparations lactes pour
soulager la constipation des nourrissons sont isoles
et ne reposent pas sur des donnes probantes, sans
compter quelles posent un risque de carie dentaire.
On peut utiliser du lactulose et des suppositoires de
glycrine [6]. Il existe deux analyses rtrospectives de
dossiers portant sur linnocuit du PEG 3350 chez les
nourrissons [39][40]. Toutes deux dmontrent qu une
6 | LA PRISE EN CHARGE DE LA CONSTIPATION FONCTIONNELLE CHEZ LENFANT
dose de 0,8 g/kg/jour, le PEG tait bien tolr, efficace
et scuritaire pour la prise en charge de la constipation
des nourrissons de moins de 18 mois.
Le suivi
Il est essentiel dassurer un suivi rgulier, accompagn
dun soutien et dencouragement constants lenfant
et la personne qui soccupe de lui lors des visites
prvues au cabinet ou des conversations
tlphoniques. Dans de nombreux cas, il faut prendre
des laxatifs mollients pendant des mois, voire des
annes, pour promouvoir des selles molles tous les
jours [41]. Les enfants qui prsentent une constipation
devraient tre soigns pendant au moins six mois et
devraient avoir des mouvements intestinaux rguliers
sans difficult avant quon envisage de sevrer le
traitement dentretien. Le taux de rechute peut tre
trs lev, et les problmes lis la vidange
intestinale peuvent persister lge adulte [8].
Laiguillage vers un gastroentrologue
Il faut demander une consultation auprs dun
gastroentrologue lorsque des mesures
thrapeutiques pertinentes chouent ou quon craint la
prsence dune maladie organique [6]. Des
explorations plus approfondies peuvent alors
simposer.
Sommaire des recommandations
Il faut procder une anamnse et un examen
physique approfondis pour carter les causes
organiques de la constipation.
Les examens exploratoires (examens de
laboratoire et radiographie) sont rarement
ncessaires.
Lducation est essentielle la premire visite et
doit tre rgulirement revue aux visites
subsquentes.
Il est possible de fragmenter les fcalomes au
moyen de mdicaments par voie orale ou rectale.
Un rgime quilibr et vari comportant la quantit
de fibres requise est recommand.
 Il faut recourir une prise en charge
comportementale conjointement avec la
mdicothrapie.
Le PEG 3350 est un traitement long terme
scuritaire, efficace et bien tolr de la
constipation.
Il est trs important dassurer un suivi rgulier.
Il faut aiguiller le patient qui a une constipation
rfractaire vers un gastroentrologue ou si lon
craint une maladie organique.
Remerciements
Le comit de nutrition et de gastroentrologie de la
Socit canadienne de pdiatrie a rvis le prsent
point de pratique.
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Auteure principale : Anne Rowan-Legg MD

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