NOTA DE LA COMISIN DE DEONTOLOGA DEL COMB SOBRE LAS DERIVACIONES VIRTUALES A

LA ATENCIN ESPECIALIZADA DESDE LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA

La Comisin de Deontologa del COMB ha recibido recientemente dos escritos de sendos

compaeros, de dos diferentes equipos de atencin primaria, denunciando la obligatoriedad, u
obligatoriedad encubierta, que se les impone para gestionar las consultas desde la atencin
primaria a la atencin especializada siempre de forma virtual, con la consecuencia de que quien
decide si hay que, o no, visitar presencialmente al enfermo es el mdico de la atencin
especializada. En uno de los casos, se refiere exclusivamente a la especialidad de dermatologa
y en el otro a las especialidades de endocrinologa, urologa, traumatologa y cardiologa. Ambos
compaeros, ambos miembros de equipos del Instituto Cataln de la Salud (ICS), se quejan del
mal funcionamiento del sistema y expresan sus dudas sobre quin es el responsable del acto
asistencial en estos casos.

La Comisin de Deontologa ha debatido en profundidad ambos casos, as como los aspectos

deontolgicos del uso de las tecnologas de la informacin y comunicacin en la actividad clnica,
fruto del debate del cual se emiten las siguientes consideraciones:

1.- Las tecnologas de la informacin y comunicacin pueden ser, sin duda, un gran ayuda para
la relacin mdico-enfermo y tambin mdico-mdico. Su creciente utilizacin, aunque puede
introducir nuevos procesos relacionales, no debe cambiar, sin embargo, los principios de la
buena prctica clnica: La primera lealtad del mdico debe ser hacia la persona que atiende. La
salud de esta debe anteponerse a cualquier otra conveniencia (por ejemplo, administrativa).
(Norma 8 del Cdigo de Deontologa vigente).

Todos tienen derecho a una atencin mdica de buena calidad humana y tcnica. El mdico ha
de velar por la preservacin de este derecho. (Norma 9 del Cdigo de Deontologa vigente).

2.- Hay que distinguir entre una visita mdica, entendida como un acto mdico completo
(Anamnesis, observacin, exploracin, decisin de solicitar o no exploraciones
complementarias, elaboracin de un diagnstico, informacin, tratamiento y eventualmente
seguimiento), una consulta de mdico a mdico, en el que un mdico pide asesoramiento a un
compaero ms experto sobre determinados aspectos de la enfermedad de su paciente, y una
segunda opinin, en que un mdico es consultado por un enfermo, que ya tiene una propuesta
diagnstica o teraputica, dictada por otro mdico, y emite su opinin despus de haber visitado
al enfermo presencialmente, o de acuerdo con un dosier de documentacin que se le facilita.

3.- De la visita mdica, tal como la hemos definido, es responsable a todos los efectos el mdico,
y lo tiene que hacer siguiendo las normas de la buena prctica clnica. Salvo en los casos en que
pueda estar justificada la telemedicina (aislamiento a grandes distancias o en alta mar, en casos
de urgencia), la visita mdica siempre debe ser presencial. No cabe la visita mdica virtual, a no
ser que se trate del seguimiento de un enfermo ya conocido (Previamente visitado
presencialmente) y siempre bajo el criterio del clnico responsable de la asistencia.

4.- En el caso de la consulta o peticin de asesoramiento, el mdico que ha hecho la consulta

actuar con el enfermo segn su criterio y segn el asesoramiento que le haya proporcionado
el mdico consultado, pero seguir siendo el responsable de la asistencia. Esta consulta s admite
la va telemtica o no presencial que, incluso, puede ser lo aconsejable en funcin de las
circunstancias de cada caso.
Sin embargo, el mdico de atencin primaria, que acta desde la puerta de entrada del
ciudadano al sistema sanitario, es quien debe decidir, en funcin de las dudas que le plantee
el caso, si pide a otro mdico un asesoramiento concreto (consulta que eventualmente puede
ser por va telemtica) o una visita mdica, presencial por esencia. En este segundo caso, el
mdico consultado debe asumir la responsabilidad de la visita mdica que se le pide y debe
hacerlo tambin siguiendo las normas de la buena prctica clnica.

5.- Facilitar el uso de la consulta virtual para agilizar el proceso de asesoramiento entre mdicos
es, sin duda, una buena estrategia. Implantar la derivacin virtual obligatoria, para que sea
slo el mdico consultado quien decida si debe visitar el enfermo, es menospreciar la
capacidad del mdico de primaria, socavar su autoridad ante el enfermo, fomentar conflictos
relacionales y diluir de forma ambigua las responsabilidades.

6.- Es necesario que las personas, mdicos o no, con responsabilidad de gestin afronten la
correccin de los desequilibrios que se pueden detectar en el sistema, como por ejemplo el
supuesto exceso de derivaciones desde la atencin primaria a la atencin especializada,
buscando el consenso entre ambas partes y la confeccin participada de protocolos
consensuados, en beneficio de los enfermos y de los propios profesionales. Las medidas fciles,
drsticas e impuestas, no satisfacen a nadie y son fuente de nuevos problemas.

7.- En los casos en que algunos diagnsticos sean posibles slo visualizando una imagen (algunas
lesiones de la piel), es necesario que el mdico que debe cursar la derivacin virtual haya
recibido la formacin adecuada y disponga de la tecnologa adecuada para capturar la imagen
con calidad. Tambin aqu se deber consensuar los protocolos para unificar criterios.
NOTA DE LA COMISSI DE DEONTOLOGIA DEL CoMB SOBRE LES
DITES DERIVACIONS VIRTUALS A LATENCI ESPECIALITZADA DES
DELS EQUIPS DATENCI PRIMRIA

La Comissi de Deontologia del CoMB ha rebut recentment dos escrits de sengles

companys de dos diferents equips datenci primria, denunciant lobligatorietat, o
obligatorietat encoberta, que sels imposa de gestionar les consultes des de
latenci primria a latenci especialitzada sempre de forma virtual, amb la
conseqncia de qu qui decideix si cal o no visitar presencialment el malalt s el
metge de latenci especialitzada. En un dels casos, es refereix exclusivament a
lespecialitat de dermatologia i en laltre a les especialitats dendocrinologia,
urologia, traumatologia i cardiologia. Ambds companys, tots dos membres
dequips de lInstitut Catal de la Salut (ICS), es queixen del mal funcionament del
sistema i expressen els seus dubtes sobre qui s el responsable de lacte
assistencial en aquests casos.

La Comissi de Deontologia ha debatut en profunditat els dos casos, aix com els
aspectes deontolgics de ls de les tecnologies de la informaci i comunicaci en
lactivitat clnica, fruit del debat del qual semeten les segents consideracions:

1.- Les tecnologies de la informaci i comunicaci poden ser, sens dubte, un gran
ajut per la relaci metge-malalt i tamb metge-metge. La seva creixent utilitzaci,
tot i que pot introduir nous processos relacionals, no ha de canviar, per, els
principis de la bona prctica clnica:

La primera lleialtat del metge ha de ser envers la persona que atn. La salut
daquesta ha danteposar-se a tota altra convenincia (per exemple administrativa).
(Norma 8 del Codi de Deontologia vigent).

Tothom t dret a una atenci mdica de bona qualitat humana i tcnica. El metge ha
de vetllar per la preservaci daquest dret. (Norma 9 del Codi de Deontologia
vigent).

2.- Cal distingir entre una visita mdica, entesa com un acte mdic complet
(anamnesi, observaci, exploraci, decisi de sollicitar o no exploracions
complementries, elaboraci dun diagnstic, informaci, tractament i
eventualment seguiment), una consulta de metge a metge, en qu un metge
demana assessorament a un company ms expert sobre determinats aspectes de la
malaltia del seu pacient, i una segona opini, en qu un metge s consultat per un
malalt, que ja t una proposta diagnstica o teraputica, o per un altre metge i
emet la seva opini desprs dhaver visitat el malalt presencialment, o dacord amb
un gruix de documentaci que se li facilita.
3.- De la visita mdica, tal com lhem definit, s responsable a tots els efectes el
metge, i lha de fer seguint les normes de la bona prctica clnica. Llevat dels casos
en qu pugui estar justificada la telemedicina (allament a grans distncies o a alta
mar, en casos durgncia), la visita mdica sempre ha de ser presencial. No hi cap la
visita mdica virtual, a no ser que es tracti del seguiment dun malalt ja conegut
(prviament visitat presencialment) i sempre sota el criteri del clnic responsable
de lassistncia.

4.- En el cas de la consulta o petici dassessorament, el metge que ha fet la

consulta actuar amb el malalt segons el seu criteri i segons lassessorament que li
hagi proporcionat el metge consultat, per seguir sent el responsable de
lassistncia. Aquesta consulta s que admet la via telemtica o no presencial que,
fins i tot, pot ser laconsellable en funci de les circumstncies de cada cas.
Tanmateix el metge datenci primria, que actua des de la porta dentrada del
ciutad al sistema sanitari, s qui ha de decidir, en funci dels dubtes que li
plantegi el cas, si demana a un altre metge un assessorament concret (consulta que
eventualment pot ser per via telemtica) o una visita mdica, presencial per
essncia. En aquest segon cas, el metge consultat ha dassumir la responsabilitat de
la visita mdica que se li demana i ha de fer-ho tamb seguint les normes de la
bona prctica clnica.

5.- Facilitar ls de la consulta virtual per agilitzar el procs dassessorament entre

metges s, sens dubte, una bona estratgia. Implantar la derivaci virtual
obligatria, perqu sigui noms el metge consultat qui decideixi si ha de visitar el
malalt, s menystenir la capacitat del metge de primria, soscavar la seva autoritat
davant del malalt, fomentar conflictes relacionals i diluir de forma ambigua les
responsabilitats.

6.- Cal que les persones, metges o no, amb responsabilitat de gesti afrontin la
correcci dels desequilibris que es poden detectar en el sistema, com per exemple
el suposat excs de derivacions des de latenci primria a latenci especialitzada,
cercant el consens entre ambdues parts i la confecci participada de protocols
consensuats, en benefici dels malalts i dels mateixos professionals. Les mesures
fcils, drstiques i imposades no satisfan ning i sn font de nous problemes.

7.- En els casos en qu alguns diagnstics siguin possibles noms visualitzant una
imatge (algunes lesions de la pell), cal que el metge que ha de cursar la derivaci
virtual hagi rebut la formaci adient i disposi de la tecnologia adequada per
capturar la imatge amb qualitat. Tamb aqu shaur de consensuar els protocols
per unificar criteris.

Maig, 2017