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Fecha visita / /
Pblico
Pblico Municip
Tipo Centro Privado
S. Salud al
Servicio de Salud
relacionado
Encargado/a Tcnico/a
del Programa
Profesin encargado/a
Encargado/a
Administracin
del convenio
Profesin encargado/a
Programa al que Poblacin General Mujeres Infantoadolescente
pertenece
1
Mayores instrucciones se encuentran a continuacin de esta Pauta.
Meses de Tratamiento Convenidos en el ao segn programa:
Ambulatorio Ambulatorio
Plan de tratamiento Bsico Residencial
Intensivo
Total meses de
tratamiento
Ambulatorio Ambulatorio
Plan de tratamiento Bsico Residencial
Intensivo
Total meses de
tratamiento
Total meses de
tratamiento
El equipo del centro conoce las condiciones administrativas y tcnicas del convenio:
SI NO
SI NO
Si No Observacin
Acreditacin
Disponibilidad
Fecha Acreditacin
Si No Observacin
Registro Diario de Atencin
Disponibilidad de copia de
registro diario en ficha clnica
Registro Software ltima versin
Disponibilidad impresa de
registro SW
Fechas
Meses Informados Observacin
envo
Enero - Abril
Mayo - Agosto
Septiembre Diciembre
Si No Observacin
Cadas Conexin del Software
FONASA
Frecuencia Cadas del Software
Capacitacin realizada en
manejo del Software
Dificultades en manejo del SW
Fecha
Meses Validados Observacin
recepcin
Enero - Abril
Mayo - Agosto
Septiembre Diciembre
Compra de equipamiento
Construccin o reparacin de
infraestructura
Otros, especificar
$ Observaciones
Monto programado ao
Monto recepcionado a la
fecha
Saldo a la fecha
N y
Fecha
Mes Monto Fecha Observaciones
Ingreso
Factura
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembr
e
Octubre
Noviembr
e
Diciembre
Difusin del programa:qu tipo de actividades de difusin del programa ha realizado el centro en su
interior y en la comunidad?
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Actualizacin de informacin de cobertura, de acuerdo a los siguientes rangos:
Hombres
Personas que reciben atencin por
problemas de consumo de sustancias Rango Rango Rango Rango Rango
Total
1 2 3 4 5
Total ingresos a tratamiento en el
programa del centro, en el perodo a
supervisar.
Total ingresos bajo convenio
CONACE FONASA, en el perodo a
supervisar.
Actualmente en tratamiento en el
programa del centro (consultantes
activos).
En tratamiento actual con convenio
CONACE - FONASA.
Total egresos del programa
tratamiento del convenio CONASE-
FONASA, en el perodo a supervisar.
Total abandonos del programa
convenio CONACE FONASA, en el
perodo a supervisar.
Mujeres
Personas que reciben atencin por
problemas de consumo de sustancias Rango Rango Rango Rango Rango
Total
1 2 3 4 5
Total ingresos a tratamiento en el
programa del centro, en el perodo a
supervisar.
Total ingresos bajo convenio
CONACE FONASA, en el perodo a
supervisar.
Actualmente en tratamiento en el
programa del centro (consultantes
activos).
En tratamiento actual con convenio
CONACE - FONASA.
Total egresos del programa de
tratamiento convenio CONACE-
FONASA, en el perodo a supervisar.
Total abandonos del programa de
tratamiento convenio CONACE
FONASA, en el perodo a supervisar.
Programa Mujeres
N nios nias
Beneficiarios/as indirectos/as 0 - 6 6 12 1 a 2 3 a 4 4 a 5 N
meses meses aos aos aos Total
nios/as que han ingresado junto a
sus madres a tratamiento bajo
convenio CONACE FONASA, en el
perodo a supervisar.
nios nias que permanecen junto
a sus madres en tratamiento actual
con convenio CONACE - FONASA.
IV- Recursos Humanos: Si el centro desarrolla, ms de un programa especfico en convenio, esta
informacin debe responderse por separado para cada plan.
a) Cantidad y capacidad de atencin: asignacin horaria especfica para la atencin y los aspectos
administrativos, de equipo profesional y tcnico.
Horas semanales
Origen financiamiento destinadas al
contrato programa
Profesionale Tipo y Total
plazo
s o Tcnicos del Conveni Hora
actualmente contrato o Trabajo s
Del Otra Atenci
en funciones * CONAC Equipo y sem.
mismo fuente n
E- Administra
centro directa
FONAS cin
A
Mdico/a
Psiquiatra
Psicloga/o
Asistente
Social
Enfermera/o
Terapeuta
Ocupacional
Psicopedagogo/a
Educadora de
Prvulo
Auxiliar
Prvulos
Tcnico/a
Rehabilitacin
Operador/a
Teraputico/a
Auxiliar
Paramdico/a
Auxiliar
Administrativo/a
Otros/as
honorarios, cdigo del trabajo, compra de servicios, otro (especificar)
contrato indefinido, plazo fijo, horas extras, otro tipo (especificar)
El equipo considera que cuenta con las competencias tcnicas necesarias para resolver la complejidad
del problema de consumo de las personas que ingresan al programa de tratamiento, considerando la
especificidad de las intervenciones que requieren las diferentes poblaciones a atender?.
SI NO
Argumente:
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Nmero de personas
Categoras Equipo Demanda Otros
APS PAC PAB PAI PR PD SENAME Previene G. A. A.
Psicosocial espontnea (*)
Ingreso
desde
Referencia
asistida a
(*) Especifique:
___________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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Consultora por
Especialista salud Otra especialidad
Equipo de Psiquiatra
Consultorio APS mental nivel nivel Otros (*)
Comunitaria de Salud
secundario secundario(*)
Mental
Necesitadas
Realizadas
(*) Especifique:
___________________________________________________________
Comente: ___________________-
____________________________________________
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______________________________________________________________________
a- coordinacin intersectorial
Establec.
Corporaci
Equipos Educacion Red
n Programas especficos en
Psicosocia ales y SENAM Otros (*)
Asistencia PREVIENE vulneracin de derechos*
les Jardines E
Judicial
Infantiles
Necesitadas
Realizadas
(*)Especifique:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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SI NO
IX- Rescate
Existen acciones planificadas de rescate para las personas inasistentes o que han
abandonado el plan?.
SI NO
SI NO
Sistema de
SI NO Observaciones
Clasificacin
CIE 10
DSM IV
Otro, especificar
b) Diagnstico Compromiso Biopsicosocial: se emplean criterios de diagnstico
psicosocial del problema, y qu tipo de instrumentos se utilizan para realizarlo.
Sistema de
SI NO Observaciones
Clasificacin
Escala Biopsicosocial
Poblacin General
Escala
Biopsicosocial
Mujeres
Escala
Biopsicosocial
Infantojuvenil
Protocolo S. Salud
Propio Del Centro
Otro, especificar
Instrumento SI NO Observaciones
Orientaciones Tcnicas de
Tratamiento y Rehabilitacin,
MINSAL (1996)
Normas de Calidad de la Atencin,
MINSAL (1999)
Normas internas de funcionamiento
del Programa
Programa Teraputico Escrito
Contrato Teraputico
Procedimientos para el manejo de
problemas de salud especficos o
emergencias
SI NO H M
Existen personas en tratamiento por
uso de sustancias de consumo
inyectable ?
Patrn
Sustancia
de Datos
utilizada por va Tratamiento Seguimiento
consum sociodemogrficos
inyectable
o
Firma
Centro de Tratamiento
Firma Firma
CONACE Servicio de Salud