S34

URGENTE PSIHIATRICE- tratatul de Iasi –Chirita(verde)

Modelul general al urgentei in medicina:

 Amenintare vitala→in psihiatrie→o amenintare vitala pentru integritatea fizica a

bolnavului sau/si a celor din jur
 Presiunea timpului (“ora de aur”)
 Necesitatea imperioasa de initiere a terapiei
1. Sindrom de agitatie psiho-motorie
2. Srd cataton
3. Sdr discomportament violent
4. Sdr psihotice
5. Sdr affective
6. Sdr anxios
7. Sdr disociativ
8. Sdr amnestic
9. Delirium
10. Sdr demential
11. Sdr datorat substantelor psihoactive

-Reprezinta si arborele de decizie pentru diagnosticul de probabilitate

-particularitatea de a fi necesara excluderea suferintelor somatic a caror nivel de exprimare

este de ordin psihic.

Interventia terapeutica

- atmosfera sugerate de personalul camerei de garda

-psihoterapia scurta

-tranchilizare

-neuroleptizare rapida

In ultimii ani s-a dezvoltat interventia in criza→↓urgentele (?) –dramatice

- subiect suicidar/homicidar

-victima viol + cele (?)

Urgenta psihiatrica →situatia in care se afla o persoana a carei stare psihica e caracterizata de
semne si simptome indicatoare de agresivitate impune parcurgerea unui algoritm diagnostic si
terapeutic riguros.

1
  Urgente in psihiatrie-evolutia(inclusive debutul) unor tulburari psihice:
- Sx., tulburari schizo-afective,tulburari psihotice associate dependentei
de substante psihoactive
-tulburari affective
-demente
-tulburari nevrotice
- tulburari psihice associate cu tulburari fiziologice
- tulburari de personalitate+comportament adult.
 Acele momente de criza psihologica
-actiunea factorilor de stres la persoane cu sau fara tulburari psihice
anterioare
 Unele situatii particulare recurente prin dramatism
-viol
-suicid
-homicid
-autovatamare deliberata

Organizarea asistentei urgentelor psihiatrice:

- exista un cadru legislative

-accesibilitatea zonala

- adecvarea interventiei

- asigurarea continuitatii

-formarea continua a medicilor non-psihiatri

Serviciile de urgenta – unitate complexa care asigura interventia terapeutica imediata, pre-
diagnostic (tranchilizare verbal+/farmacologica, protectia pacietului + personal medical,
contentie, documentatia cazului, evolutia clinica si paraclinica

 Excluderea afectiunilor organice

 Diagnostic pozitiv
 Interventie terapeutica
 Monitorizarea bolnavului
 Diagnostic precoce al complicatiilor
 Conexiuni rapide cu alte structure posibile de transport

Aceste obiective presupun:

 Existenta mai multor incaperi cu circuite distinct care sa permita abordarea

primara a pacientului (evolutie, monitorizare, documentarea cazului)
 Sistem computerizat de evidenta a pacientilor
 Posibilitatea de a efectua investigatii paraclinice CT,EEG,ECG
 Posibilitatea de a efectua rapid consulturi de specialitate

2
  Posibilitatea de a demara interventia terapeutica specifica inclusive pev.(?)
 Posibilitate de monitorizare si tratament temporizat de min 72 h=3zile (?)

Centru de criza – vezi sub interventie in criza

Agitatia psihomotorie

 Intensitate
 Durata
 Caracter recurent
 Coloratura afectiva
 Claritatea constiintei

Exista diferente intre agitatia psihomotorie produsa de o boala organica (dezorientare

temporo-spatiala, auto si allopsihica,halucinatii) si agitatia psihomotorie determinata de
tulburarea acuta de stres –cu constiinta clara.

Diagnostic ≠

1. Excluderea ipotezei organice

 Conditii somatice – IMA, infectii, hipotiroidie, B. Cushing
 Conditii neurologice – tumori cerebrale, abces cerebral
 Conditii farmacologice: antibiotice, tuberculostatice, medicamente psihotrope-ef sec
 Intoxicatie cu substante non-psihoactive Co,Pb
2. Arborele toxic
 Intoxicatii acute
 Stari de sevraj
3. Arborele anxios
 Atac de panica
 Reactive acuta la stress
4. Arborele afectiv
 Manie→intreruperea de timostabilizatoare, consum de alcool
 Depresie
 Depresia agitata – raptus in context melancholic
 Agitatie aparuta la un depresiv aflat sub tratament- special serotoninergica.
5. Tulburarile de personalitate – in special tulburarea antisociala si impulsiva in
combinative cu alcoolul
6. Arborele somatoforme – tulburare de durere persistent
7. Patologia psihoorganica- demente
8. Patologia psihotica -! La S cataton din Sx datorita caracterului brusc de trecere de la o
forma de retardare motorize la hiperkinezie extrema.

3
Sindrom cataton

-etiologie plurifactoriala

-diagnosticul ≠

 incepe cu excluderea patologiei organice

 Conditii somatice

 Hipercalcemie

 Encefalopatie hepatice

 Porfirie acuta intermitenta

 Cetoacidoza diabetica

 Conditii neurologice

 Leziuni de ganglion bazali

 B. Parkinson

 Leziuni lob frontal, temporal

 Epilepsie –stari post ictale

 Condii farmacologice + toxice

 Neuroleptice

 Anticolinergice

 Corticosteroizi

 Continua

 Sx

 Tulburare schizofreniforma

 Tulb schizoafectiva

 Tulb affective

 Tulb disociativ-conversive

 Tulb factice

4
-cele mai frecvente cauze de catatonie →Sx

→tulb afective majore

Violenta (s. discomportamental violent)

Risc de violenta asociat cu:

 Factori demografici

 Sex masculin

 Varsta tanara

 Lipsa suport social, familial

 Carente educationale

 Resurse financicare↓

 Factori psihologici

 Toleranta↓ la frustrare

 ↓autostimei

 Intoleranta la critici

 Traume in copilarie, adolescenta

 Afectiuni psihice

 Sindrom organic central

 Sx

 Ep. expansive

 Tulburari de personalitate

 Intoxicatie alcool, droguri

Diagnostic ≠ -exluderea ipotezei organice

 Cauze organice

 Epilepsie lob temporal

5
  Infectii

 Encefalite

 tbc

 sifilis – violenta rezulta prin deteriorarea cognitiva, ↓control impulsiv

 TCC

 B. cerebrovasculare

 B. Alzheimer

 B. Huntington

 SLA

 B. Wilson

 B. sistemice

 Hipoxie

 Dezechilibre H-E

 B. hepatice

 Infectii sistemice – LES

 Hipotiroidism

 Intoxicatii metale grele, insecticide

Frecventa ↑ violenta

 Tulburari psihice asociate uzului/abuzului/dependentei de substante psihoactive, cauza

cea mai frecventa a acestui comportament

 Intoxicatie alcoolica

 Intoxicatie cu substante sedative + anxiolitice + sevraj

 Intoxicatie cu cocaina

 Amfetamine

 Fenciclidina

 Tulburari psihice

 Sx paranoida

6
  Tulburari ale dispozitiei – episod maniacal – comportament violent fara scop, fara
premeditare, uneori generat de ideile delirante

 Tulburare exploziva intermitenta – izbucniri episodice recurente de agresiune si

violenta disproportionata in raport cu factorii stresanti psihosociali care le-au
produs.

 Tulburari de personalitate – borderline, antisociala, paranoida, narcisica

Sindrom psihotic

Diagnostic ≠

 Excluderea ip organice

↓sugestiv. Pt. ea

 Nivele fluctuante ale constientei

 Hipoprosexie severa

 Dezorientare temporo-spatiala

 Prezenta halucinatiilor vizuale, tactile sau olfactive

Se are in vedere

 B. endocrine

 Hipo/hipertiroidism

 B. Cushing

 B. Addison

 B. neurologice – infectii, epilepsie lob temporal, b. Wilson, AVC, tumori

 B. Somatice

 Encefalopatia hepatica

 Pancreatita acuta

 Encefalopatia hipoxica

 Canditii farmacologice

7
  Tulburari determinate de substante psihoactive – sevraj

 Fenciclidina → poate produce idei delirante, halucinatii, comportament bizar,

atacuri de panica, modificari neurovegetative

 Halucinogenele

 Halucinatii vizuale

 Hiperestezie

 Euforie

 Cocaina/ amfetamine

 Idei de persecutie

 Tulburari de schema corporala

 Halucinatii haptice(?)

 Comportament violent

 Dupa excluderea ipotezei organice →arborele psihotic

 Tulburari afective

 Tulburare schizo-afectiva

 Sx

 Tulburare deliranta persistenta

Sindrom depresiv

-important de diagnosticat

 Eventualitate risc suicidar

 Imp. depresie primara/secundara – dep. abordarea terapeutica

 Stabilirea caracterului reactiv

 Risc comportament heteroagresiv

8
  Medicamente depresogene

 Medicatie cardio-vasulara – rezerpina, propranolol

 Antiinflamatorii – steroizi, indometacin

 Psihotrope – neuroleptice, bzd

 Antineoplazice

 Contraceptive

 Afectiuni somatice depresogene

 Infectii

 B. endocrine

 B.neurologice

 B.cardiace

 B.neoplazice

 Tulburari metabolice majore

 B.sistemice

 Uz de substante

 Nec dg ≠ S.depresiv concomitent unei tulburari psihotice

S.depresiv organic

Sindrom maniacal

 Produs de cauze organice

 Medicamente: glucocorticoizi, ACTH, L-DOPA

 Droguri psihoticul in doze mari

 Alcool

 B.metabolice

 B.neurologice

9
  Dd – 2 axe

 Bipolara – disting tulburare afectiva, Sx-afectiva, ciclotimie

 Non-bipolara : Sx, tulburare de personalitate

Sindrom anxios

 Exclude ip organica

 Neurologice – migrena, hemoragie, B.Wilson, scleroza multipla

 Conditii medicale generale – hipoglicemie, hipoxie, boli cardio-vasculare, boli

pulmonare, boli inflamatorii, boli endocrine, neoplazii

 Conditii toxice – intoxicatii acute, cronice, simptome de sevraj (fenciclidina)

 Dd tulburarea de anxitate

 Fobie

 Atac de panica

 TOC

 Anxietate genralizata

Sindrom disociativ-conversiv

 Excluderea afectiunilor somatice

 AIT

 Infectii cerebrale

 Tumori frontale

 Epilepsie

 Demente

 TCC

10
  Abuz substante psihoactive

 Tulburari metabolice

 Excluderea

 Tulb somatizare

 Simulare

 PTSD

Suicid si parasuicid

Suicid= act constient de autoanihilare – stare de rau a unui individ neajutorat pentru care actul
suicidar pare cea mai buna solutie.

 Caract celui care prezinta risc maxim

 Individ in cautarea expresa a unei solutii

 Stimulat de o durere psihologica intolerabila

 Stresat de frustrari ale unor nevoi psihologice

 Sub imperiul emotional al disperarii si neajutorarii

 Stare psihologica de ambivalenta

 Atitudine cognitiva – ingustare a perceperii solutiiilor posibile cu ignorarea

unora realmente accesibile

 Demisia in fata problemelor

 Nevoia de a lasa “scrisoare de adio” – persoana investeste moartea cu semnificatie iar

gestul este un ultim act de comunicare simbolic

 Psihiatrul poate interveni

 In faza presuicidara

 Dupa o tentativa

 O parte – parasuicid

 Nu intentioneaza sa moara, o fac din alte motive

11
  Comis de cei cu tulburari de personalitate narcisice, histrionice

 Frecvent probleme familiale/sociale pot antrena parasuicidul

 Intre suicid si parasuicid exista o intentionalitate comuna dar gradul de finalizare diferit

 Exista diferente

 Suicidul

 Bine planuit

 Disimulat

 Realizat prin mijloace mai periculoase

 ?(….)

 Mai frecvent asociat cu tulburari psihice

 Parasuicidul

 Comis impulsiv

 Predispozitie – desconspirare initiala , depresie in situatii reactive (?)

 Fara tulburari psihice

 Factori de risc

 Sex masc ˃ sex feminin

 Sex masc fol metode mai agresive

 Varsta : adolescent/adult tanar, 40-45 ani

 Nationalitate : risc ↑est-europeni, scandinavi, japonezi

 Rasa: albii ˃ negrii

 Religie : protestanti ˃ evreii, catolici

 Factori socio-profesionali

 Grad ↓de scolarizare risc↑

 Celibat, vaduvi, separati

 Clase sociale extreme

 Gr educational ↑

12
  ?

 Acces facil la mijloc

 Plan elaborat minutios + disimularea intentiei

 Diagnostic psihic

 Boli somatice cu prognostic grav – debut/terminale cu dureri↑

 Stari reactive dupa stresori majori + recenti

 Istoric familial

 Suicid

 Familii dezorganizate

 Tulburari afective

 Semn psihotice

Tratamentul urgentelor psihiatrice

a) Secventialitatea interventiei

1. Interventie terapeutica imediata prediagnostic, nespecifica

2. Interventie terapeutica post-diagnostic pe termen scurt si mediu

3. Interventie terapeutica asupra unor complicatii

b) Necesitatea de a nu stanjeni excluderea afectiunilor organice

c) Necesitatea de a permite ameliorarea starii psihice a bolnavuluisi derularea programului

de diagnostic

d) Realizarea continuitatii cu etapa terapeutica urmatoare

1. Interventia terapeutica imediata pre-diagnostic

 Masuri organizatorice – camere pentru circuitul diverselor categorii de persoane,

pentru evaluare, monitorizare, documentare

 Abordarea verbala

13
  Abordarea farmacologica

 Masuri de asigurare a protectiei bolnavului, apartinatorilor, personalului medical

se face de personal specializat, medicul nu se va implica in procedura de
imobilizare. contentie – verificat 30-30 min, nu mai mult de 4 ore –OMS

 Abordare farmacologica imediata

Perioada de latenta sa fie cat mai scurta

Durata totala a I administrati cat mai scurta

Neuroleptizare rapida

Tranchilizare BDZ

2. Interventia terapeutica specifica post-diagnostic

-in funcite de desfasurarea evaluarilor

Interventia in criza- vezi interventia in criza

Probleme psihoterapeutice

Probleme psihofarmacologice – medicatie – BDZ, barbiturice, non BDZ, non-

barbiturice, neuroleptic

Tratament intoxicatie alcoolica acuta

 Permeabilitatea cailor respiratorii

 Mentinerea echil H-E

 Combaterea edemului cerebral

 Verificare + preventia complicatiilor traumatice, cardio-vasculare, infectioase

 Eventual – accelerarea metabolismului alcoolului cu ajutorul unor solutii de fructoza ! la

risc de acidoza lactica

Tratament in intoxicatii cu droguri

 Intr-un serviciu special cu conditii ATI

 Asistenta respiratorie

 Stabilire acces cai venoase

 Administrare naloxona – intox cu opioizi efect benefic

- alte substante - fara efecte secundare

14
  Glucoza + tiamina (B1), pentru prevenirea encefalopatiei Wernike

 Examen somatic global + EKG

 Spalatura gastrica

 Administrare carbune activat ( oral/ sonda nazo-gastrica)

 Purgative – cresc rata eliminarii drogului

 Controlul convulsiilor

! la intoxicatii opioide (I.V.) edem pulmonar apare daca presiunea O 2 ↓ sub 50 mmHg.

Urgente farmacogene specifice psihiatrice

 Sindrom anticolinergic – administrarea neostigminei 3x/zi

 Sindrom serotoninergic – 2 optiuni – neliniste, insomnie, tremor se va adauga anxiolitic

- schimbarea tratamentului cu ↓ treptata a dozelor

de antidepresive serotonin.

 Distonia acuta – administrare anticolinergice + BDZ

 Sindrom neuroleptic malign

1. Intreruperea medicatiei antipsihotice

2. ↓temp - impachetari reci, antipiretice

3. Reechil H-E

4. Monitorizarea functiilor vitale

5. Preventie escare + tromboze

6. Protectie ATB

7. Aspirare + igiena cailor respiratorii superioare

↓rigiditatii musculare – antiparkinsoniene, ..

-amantadina (?)

- ? cu asistenta mecanica a cailor respiratorii

-? – relaxarea musculaturii striate

- asoc cu agonisti de receptori dopaminergici – bromocriptina – efect termoreglator

- contract m striati

15
Tratamentul violentei si agitatiei

 BDZ + neuroleptic

 BDZ

 Neuroleptic.

16