UNIVERSIDAD CENTRAL NEFROLOGIA

DEL ECUADOR
FACULTAD DE DR. MANUEL GUAUNA
MEDICINA

HISTORIA CLINICA

23/08/2016
SEPTIMO SEMESTRE HCAM2
1. ANAMNESIS
1.1 Datos de Filiacin

H. C. N 558234
Nombre Alonso Fausto Cuadrado Espinoza
Lugar y fecha de nacimiento Chimborazo, 12 de septiembre de 1958
Edad 57 aos
Gnero Masculino
Raza Mestizo
Religin Catlica
Estado civil Casado
Hijos 3 vivos
Instruccin Bachillerato completo
Ocupacin Administra Planta Purificadora de Agua (negocio propio)
Residencia habitual Quito
Lateralidad Diestra
Grupo sanguneo O Rh+
Direccin San Bartolo, calle Teodoro Gmez de la Torre y Manglar Alto
Telfono 0999480244
Fuente de informacin Paciente

ALERGIAS Ninguna
Dieta: Balanceada, come 3 veces al da en horario regular
Sueo: 6 horas diarias, sueo reparador.
HABITOS Actividad Fsica: 30 min a 1 hora diaria
Miccin: 5-6 veces al da
Deposicin: 2 veces al da
Alcohol, tabaco y drogas: No
Micofenolato 720 mg BID
MEDICAMENTOS Tacrolimus 7 mg QD
Prednisona 5 mg QD
Calcitriol 3 veces por semana.
Clnicos: No refiere
Quirrgicos: trasplante renal hace 12 aos
APP Hospitalizaciones: Hemodilisis durante 4 meses.
Traumatismos: niega.
Transfusiones: niega
APF Cinco de sus tos maternos padecen cncer de colon.
El paciente tiene 40 aos de casado, tiene 3 hijos vivos, 2 varones y una mujer.
Tiene una buena relacin con todos sus familiares y vecinos. Cuenta con vivienda
propia, hecha de ladrillo y madera, viven all 5 personas, tiene todos los
HISTORIA SOCIAL servicios bsicos. No tiene mascotas y tampoco existe algn contaminante en
sitios cercanos a su hogar. Su situacin econmica es buena con un ingreso
mensual de $3500.

1.2 Motivo de consulta: Dolor suprapbico

1.3 Enfermedad actual: Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 4 aos
de evolucin caracterizado por dolor suprapbico, intensidad 4/10, no irradiado, no se
modifica con el decbito, la ingesta de alimentos, miccin ni defecacin, se presenta en
 diferentes horas del da y existen perodos de tiempo en donde se ausenta el dolor. No se
presenta ningn sntoma acompaante. Acudi a distintas casas de salud por esta molestia
donde se le diagnostic IVU y fue tratado con antibiticos con lo cual ceda el cuadro
temporalmente pero el dolor volva a aparecer, motivo por el cual acude a esta casa de
salud.

2. EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES
Parmetro Paciente Rango normal
TA 130/81 120/80 mmHg
FC 60 lat/min 60-100 lat/min
FR 20 resp/min 16-20 resp/min
T (bucal) 37 C 36,8 C 0.4 C
PESO 67 Kg
TALLA 1,62 m
> 18.5 Bajo peso
IMC 25,5 Kg/m2 18.5 24.9 Normal
25.0 29.9 Sobrepeso
30.0 o ms Obeso

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
edad cronolgica; biotipo constitucional normolneo, con lenguaje coherente y fluido, fascies compuesta, ropa
limpia y fresca, sin emisin de olores desagradables. Utiliza lentes.
A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se notan lneas de acentuacin
facial. Se aprecian lesiones cutneas, tales como mculas hipopigmentadas en piel
PIEL Y FANERA del rostro. Cabello con canicies acorde con su edad y raza. A la palpacin, piel
normotrmica de textura gruesa y cabello de buena implantacin.
Cabeza: A la inspeccin se observa normoceflica, simtrica, sin lesiones en piel y
cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie. A la palpacin se confirma
la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos,
cabello de buena implantacin, puntos dolorosos de Valleix ausentes.
CABEZA Y CUELLO Cuello: A la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones.
No ingurgitacin yugular. A la palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones,
atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Adems por
medio de maniobras de palpacin de la tiroides, no se palpan anomalas, tipo OA.
A la auscultacin no soplos.
A la inspeccin no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la regin
palpebral ni ptosis. No se palpan zonas dolorosas. Conjuntiva: color rosado plido,
hmedo, lisa. Globo ocular: tensin y movimientos oculares conservados. Esclertica:
color blanco, hmeda, lisa. Crnea: forma convexa, transparente, lisa. Iris: color caf
claro. Pupila: redonda, negra, de 4 mm aproximadamente, cntrica, 1 en cada ojo,
hippus fisiolgico: +, reflejo a la luz, a la acomodacin, consensual, acomodacin y
OJOS convergencia: conservados.
Examen funcional del ojo:
Agudeza visual: disminuida, mucho ms en ojo derecho
Sentido cromtico: conservado
Fondo de ojo: No se realiza
Oreja: forma arrionada, implantacin conservada, sensibilidad no hay dolor.
Mastoides: no hay dolor.
OIDOS Conducto auditivo externo: permeable.
Ganglios periauriculares: no hay dolor.
 A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en
las regiones del dorso, raz, cuerpo y alas nasales. Presencia de vibrizas, mucosa no
NARIZ congestiva de color rosado, con pequeas cantidades de moco, sin signos de
epistaxis.
Senos paranasales: frontal no hay dolor, etmoidal no hay dolor, maxilar no hay dolor.
Labios: rosados, forma conservada, tamao: conservado. Carrillos: rosados, lisos,
BOCA hmedos Encas: rosadas, lisas, hmedas. Dientes: completos, en regular estado.
Lengua: tamao conservado, aspecto conservado, rosada, hmeda, mvil. Paladar:
cncavo Glndulas salivales: partidas, submaxilar, sublingual hmedas.
FARINGE Velo del paladar: vula cntrica, mvil, pilares rosados hmedos lisos. Amgdalas:
Tamao conservado, rosadas, ovoideas. Pared posterior: rosada, hmeda.
Expansibilidad conservada, no doloroso, no se palpan adenopatas en regin axilar.
TORAX Pulmones: Simtricos, expansibles, frmito conservado, murmullo vesicular
conservado, no ruidos sobreaadidos.
Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms audible en los focos de la punta y concordante
con el pulso, y R2 ms audible en los de la base, ambos rtmicos, de frecuencia e
APARATO intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, extrasstoles, ritmo
CARDIOVASCULAR de galope ni cuartos ruidos. No edemas. Sistema vascular perifrico: Pulsos de buena
amplitud, sin alteracin en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los
ruidos cardiacos. Drenaje venoso y arterial sin alteraciones.
ABDOMEN Suave, depresible, no doloroso a la palpacin, no visceromegalias, ruidos
hidroareos conservados. No circulacin colateral.
APARATO Puo percusin negativa.
GENITOURINARIO
A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas, ndulos, tofos ni alteraciones
anatmicas de las articulaciones. A la palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas
hipertrmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin.
Motilidad, fuerza y tono conservados. No se aprecia atrofia a nivel de miembros.
Coordinacin conservada. Marcha sin alteracin. No movimientos anormales.
Motilidad articular:
SISTEMA MUSCULO
Columna cervical: se logr realizar los movimientos de flexin, extensin,
ESQUELETICO
balanceo lateral y rotacin. Columna dorsal: se realiz movimiento de flexin,
extensin, lateralizacin y rotacin.
Columna lumbosacra: Flexin, distancia dedo-suelo: 28cm
Movimientos conservados en hombro, codo, mueca, mano, cadera, rodillas,
tobillos y pies.
Estado de conciencia: De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow,
se tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15/15.
Estado mental: Orientacin, memoria, juicio, raciocinio, clculo, abstraccin,
SISTEMA respuesta emocional, percepcin y agnosia sin alteracin.
NERVIOSO Marcha: conservada sin anomalas
Reflejos: conservados totalmente
Taxia y praxia: sin alteracin
Sensibilidad: Sensibilidad superficial conservada, sensibilidad profunda conservada
y discriminacin cortical conservada.
Evaluacin de pares craneales: sin alteracin

3. DIAGNOSTICO: Paciente con enfermedad renal crnica, trasplantado.

4. TRATAMIENTO

Micofenolato 720 mg BID

Tacrolimus 7 mg QD
Prednisona 5 mg QD
Calcitriol 3 veces por semana