Sunteți pe pagina 1din 192

Liviu OPREA Doru BOTEZAT

Cristina GAVRILOVICI

INSTITUII I SISTEME
N SNTATE
-2-
Liviu OPREA Doru BOTEZAT
Cristina GAVRILOVICI

INSTITUII I SISTEME
N SNTATE

-3-
Nicio parte din acest volum nu poate fi copiat fr acordul scris al autorilor

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Instituii i sisteme n sntate / ed.: Liviu Oprea, Cristina Gavrilovici.
Bucureti : Pro Universitaria, 2015
Bibliogr.
ISBN 978-606-26-0422-6

I. Oprea, Liviu (ed.)


II. Botezat, Doru (ed.)
III. Gavrilovici, Cristina (ed.)

-4-
CUPRINS

MORALITATEA INTERN A MEDICINEI


Liviu OPREA, Tudor-tefan ROTARU ..................................................................... 10
OCUPAII N SNTATE
Doru BOTEZAT ....................................................................................................... 18
INSTITUII I ORGANIZAII N NGRIJIRILE DE SNTATE
Clin SPLCAN ..................................................................................................... 38
SNTATE PUBLIC. REPERE ISTORICE N DEFINIREA CONCEPTULUI
Doru BOTEZAT ....................................................................................................... 51
DETERMINANII SOCIALI AI SNTII. ACCES, VULNERABILITATE, INEGALITATE
Mihaela RDOI, Ion IONESCU, Daniela COJOCARU ............................................... 76
INEGALITILE SOCIALE N SNTATE
Liviu OPREA, Tudor-tefan ROTARU.................................................................... 102
ECONOMIE N SNTATE. CONCEPTE. FUNCIONAREA ECONOMIC A SISTEMULUI
DE SNTATE
Adrian Vasile HORODNIC, Cristian NCALRU, Doru BOTEZAT ....................... 109
CERCETAREA BIOMEDICAL I ETICA CERCETRII
Tudor-efan ROTARU, Cristina GAVRILOVICI ...................................................... 142
PRACTICA I ACTIVITATEA COMITETELOR DE ETIC N INSTITUIILE DIN SISTEMUL
DE NGRIJIRE MEDICAL
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI ....................................................................... 168
Daniela Tatiana AGHEOGHIESEI este profesor universitar doctor la Facultatea de
Economie i Administrarea Afacerilor, Univesitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai.
Deine un doctorat n Management (2006) i a urmat un program de pregtire
postdoctoral pe tema Studii postdoctorale n domeniul eticii politicilor de
sntate la Univesitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai. De-a lungul
timpului a publicat patru cri de unic autor, trei cri n calitate de coautor i peste
60 de articole i studii. A lucrat ca expert la formularea grilei de calificri pentru
programele de studii din nvmntul superior, domeniile de studiu Management
(licen) i Administrarea Afacerilor (master). Prof.dr. Daniela Tatiana Agheorghiesei
(Corodeanu) a participat la mai multe stagii de pregtire i schimburi de experien
profesional la prestigioase universiti din strintate: Universitat de les Illes
Balears, Universidad Carlos III de Madrid, Spania, Bournemouth University, Anglia,
Manchester Metropolitan University, Hull University. n anul 2011 a primit distincia
Profesor Bologna din partea Alianei Naionale a Organizaiilor Studeneti din
Romnia (ANOSR). Pred Management, Etic n afaceri, Etic n administraia
public, Merchandising, Managementul centrelor comerciale. Domeniile sale de
Interes sunt managementul, etica organizaional, retailing, antreprenoriat.

Doru BOTEZAT este lector la Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
activnd n cadrul disciplinei tiinele Comportamentului. Liceniat n Economie
(1997) i Sociologie (2003), ambele la Universitatea "Al I. Cuza" din Iai, a primit titlul
de Doctor n Economie, domeniul Doctrine Economice n noiembrie 2008, la
Universitatea "Al I. Cuza". O parte a studiilor doctorale (ianuarie 2004 - iunie 2006)
au fost realizate ntr-un stagiu privat la Universitatea din Mannheim, Germania,
unde s-a specializat n domeniile Economie Spaial i Arhitecturi Strategice. Teza sa
de doctorat este distins n 2010 cu Premiul de merit al Comitetului Regiunilor.

Daniela COJOCARU este profesor universitar doctor n cadrul Departamentului de


Sociologie i Asisten Social a Facultii de Filosofie si tiine Social-Politice din
cadrul Universitii Alexandru Ioan Cuza din Iai, unde pred sociologia familiei,
sociologia copilriei, metodologia cercetrii sociale i evaluarea programelor de
asisten social. A urmat, n perioada 2010-2013, programul postdoctoral de
cercetare n domeniul Eticii n politicile de sntate, organizat de Universitatea de
Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai. A participat la numeroase cercetri n
domeniul social i la evaluri ale unor programe din domeniul asistenei sociale
implementate att de furnizori publici, ct i privai. A publicat articole de
specialitate viznd strategii i modaliti de evaluare la nivelul familiei, organizaiei i
serviciilor sociale, metodele de cercetare n domeniul social, aspecte etice ale
ngrijirii bolilor cronice. Este cercettor asociat n cadrul Centrului de Etic i Politici
de Sntate nfiinat n cadrul UMF Iai.
Cristina Gavrilovici este confereniar universitar la Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr. T. Popa Iai, unde pred bioetica la nivel universitar, postuniversitar i
doctoral. Este medic primar pediatru i a obinut titlul de Doctor in Medicin la
aceeai universtate. A absolvit cursurile programului de Master in Bioetic la
Universitatea Case Western Reserve din Cleveland, Ohio, SUA . Este Preedintele
Comisiei de Etica Cercetrii a UMF Iai, expert al Comisiei Europeene n etica
cercetrii si presedintele Comisiei de etic a Colegiului Medicilor din Romania . A
contribuit la publicarea a 6 cri in domeniul bioeticii si la redactarea a 37 capitole de
carte in diverse monografii.

Adrian Vasile HORODNIC este asistent universitar dr. n cadrul Universitii de


Medicin i Farmacie Grigore T. Popa din Iai, Facultatea de Medicin. Este
absolvent de tiine economice i tiine juridice la Universitatea Alexandru Ioan
Cuza din Iai i doctor n domeniul Economiei i Afacerilor Internaionale din anul
2012. A participat la conferine naionale i internaionale i a publicat peste 10
articole tiinifice n reviste indexate ISI Thomson sau alte baze de date
internaionale. Domeniile actuale de interes includ aspecte legate de economia
sntii, modelul de ngrijire a bolilor cronice, disparitile din sntate.

Ion I. IONESCU este profesor doctor n Departamentul de Sociologie i Asisten


Social al Universitii Alexandru Ioan Cuza Iai, profesor invitat la Universit de
Bretagne Occidentale, Universit Catholique de Lille etc., prodecan al Facultii de
Filosofie i tiine Social-Politice. Este, de asemenea, membru fondator al mai multor
asociaii naionale i internaionale, coordonator al seriei Sociologie la Editura
Institutul European i expert evaluator. Printre revistele de specialitate n care a
publicat se numr: Revista de cercetare i intervenie social, Pense plurielle,
Journal BMC Psychiatry, Journal of Settlements and Spatial Planning, Journal of
Social Economy . A publicat volume de autor i prim autor cum ar fi Sociologia colii,
Polirom, 1997; Sociologii constructiviste, Polirom, 1998; Sociologia dezvoltrii
comunitare, Institutul European, 2004; Agir en situation de vulnerabilit PUF, Elveia,
2002; Travail social et immigration, Harmattan, Paris, 2008 ; Historie du travail social
en europe, Ed. Vuibert, Paris, 2008 ; Action publique, action sociale, Harmattan,
Paris, 2010 ; National dimensions of EU development and employment policies,
Sofia, 2011 etc.

Cristian NCALRU este cercettor n cadrul Centrului de Studii Europene,


Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai, i editor al revistei Eastern Journal of
European Studies. Obinnd doctoratul n economie, ca cercettor post-doctoral n
cadrul Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, acesta este preocupat de
integrarea conceptelor economice n domeniul sntii (economia sntii),
analiza dinamicii relaiei dintre starea de sntate a populaiei i procesele

7
dezvoltrii (impactul economic al strii de sntate a populaiei, impactul evoluiei
economice asupra mortalitii), evaluarea calitii serviciilor n sntate (adoptarea
Modelului de ngrijire al bolilor cronice n Romnia).

Liviu OPREA este confereniar la Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T.


Popa din Iai, aria sa disciplinar fiind bioetica i tiinele comportamentului in
sntate. El i-a obinut doctoratul n medicin (sntate public) la University of
Adelaide (Australia) i masterul n Bioetic la Case Western Reserve University (SUA).
Liviu are experien n cercetarea calitativ a relaiei medic-pacient i n cercetarea
aspectelor etice i de sntate public ale ngrijirii pacienilor cu boli cronice n
medicina primar. De asemenea, Liviu are experien n predarea interdisciplinar a
eticii clinice i a eticii in sntatea public.

Mihaela RDOI este cercettor postdoctoral n cadrul Universitii de Medicin i


Farmacie Grigore T. Popa din Iai i confereniar universitar doctor la Universitatea
Alexandru Ioan Cuza din Iai, Facultatea de Filosofie i tiine Social-Politice,
Departamentul de Sociologie i Asisten Social. A absolvit Facultatea de Filosofie i
Stiine Social Politice, specializarea Asisten Social, masterul de Management
Social i Dezvoltare Comunitar i deine titlul de doctor n domeniul Sociologie. Este
titulara cursurilor de Deontologia profesiei de asistent social, Elemente de
deontologie i legislaia muncii, Protecia i asistena social a omerilor, Deviana
urban i drogurile, Guvernarea i managementul instituiilor de asisten social,
Managementul serviciilor sociale comunitare. Face parte din comitetul de redacie a
Analelor Universitii Alexandru I. Cuza din Iai, Seciunea Sociologie i Asisten
Social.

Tudor-tefan ROTARU este doctor n psihologie i lector al Universitii de Medicin


i Farmacie Gr. T. Popa din Iai n disciplina tiinele Comportamentului. A predat
cursuri i seminarii de psihologie medical, bioetic i deontologie, relaii
interpersonale, psihodiagnostic clinic, psihologie social i psihologie judiciar. Cu un
doctorat n sugestie i influen social, Tudor-tefan Rotaru cerceteaz n prezent
subiecte din sfera relaiei medic-pacient. A publicat mai multe lucrri tiinifice,
printre care o cercetare privind sugestia i o metaanaliz n International Journal of
Clinical and Experimental Hypnosis, trei lucrri din sfera eticii i deontologiei n
Revista Romn de Bioetic i Revista de Cercetare i Intervenie Social precum i
dou capitole privind genurile n volume ale editurii Polirom. Tudor-tefan ROTARU
este psihoterapeut acreditat i trainer n diverse proiecte cu impact naional i
internaional.

Clin SPLCAN este confereniar universitar, liceniat n fizic, master n teologie i


doctor n filosofie. Pred etica teologic la Facultatea de Teologie Greco-Catolic

8
(Universitatea Babe-Bolyai). Domeniile sale de interes sunt: teologia analitic,
etica sntii, etica corpului, etica privirii. Publicaiile cele mai relevante: Langages
et frontire. Perspectives de lecture thologique, Cluj-Napoca, Presa Universitar
Clujean, 2014; L'image du corps. Essai d'une anthropologie en dialogue, Cluj-
Napoca, Presa Universitar Clujean, 2014; Une thique du regard, Cluj-Napoca,
Presa Universitar Clujean, 2015. Face parte din Centrul de Etic i Politici de
Sntate, Association des Thologiens pour l'Etude de la Morale, The European
Society for Catholic Theology, Centrul de Bioetic Cluj.

9
MORALITATEA INTERN A MEDICINEI

Liviu OPREA, Tudor-tefan ROTARU

1. INTRODUCERE

n ultimele decenii s-au implementat noi tehnologii i practici medicale precum


planificarea familial, consilierea genetic, chirurgia estetic sau raionalizarea
ngrijirilor medicale. Acestea au ridicat ntrebarea dac este suficient justificarea i
acceptarea social a unei practici sau, dac aceasta trebuie sa fie acceptabil i din
perspectiva profesiei medicale. Aceast ntrebare a generat o dezbatere n bioetic
conducnd la o serie de teorii asupra moralitii medicinei. Astfel, unii autori precum
Edmund Pellegrino (2001) i Leon Kass (1989) au dezvoltat o teorie esenialist a
moralitii medicinei ce susine c medicina ca profesie are, prin esena sa, scopuri,
mijloace i consecine ce justific o moralitate intern a sa. Ali autori precum
Franklin G. Miller i Howard Brody (1998, 2001) au dezvoltat teoria evoluionist a
moralitii medicinei, afirmnd c moralitatea acestei profesii evolueaz n paralel cu
noile dezvoltri ale cunoaterii i tehnologiei la nivel social. Nu n ultimul rnd,
Robert Veatch (2001) i Tristram Engelhardt (1996) argumenteaz, dintr-o
perspectiv uor diferit, c medicina nu are o singur moralitate la nivel global, ci
multiple moraliti n funcie de sistemele sociale i filozofice sau religioase unde se
dezvolt. O ultim abordare aparine lui Tom L. Beauchamp (2001) care
argumenteaz c medicina are o moralitate intern proprie care se dezvolt, ns,
printr-o dialectic cu moralitatea comun a societii unde se dezvolt ca profesie. n
aceast seciune, descriem pe scurt conceptele morale specifice fiecrei dintre
aceste teorii precum i criticile aduse acestora n literatura bioetic.

2. TEORIA ESENIALIST

Cel mai proeminent promotor al acestei teorii, Edmund Pellegrino (2001)


argumenteaz c medicina este definit prin practicile sale i nu prin teoriile despre
medicin. Astfel, moralitatea medical este construit prin interaciunea dintre cele
trei faete ale relaiei terapeutice: suferina bolnavului, actul profesional medical i
aciunea corect i bun fa de un pacient anume. Acest scop al vindecrii
determin datoriile i virtuile medicinei. Prin urmare, moralitatea intern a
Moralitatea intern a medicinei

medicinei nu izvorte din tradiii, obiceiuri sau acceptarea diverselor valori de ctre
breasla medical, ci provine din nsi natura sa. Dei autorul recunoate c
medicina are i alte scopuri dect cel de a vindeca, el insist c acestea sunt externe
medicinei i, prin urmare, irelevante pentru moralitatea profesional. Prin urmare,
datoria de a promova binele maxim al pacientului este vzut ca un standard intern
al medicinei. n plus, autorul limiteaz acest standard la scopul de a vindeca al
medicinei i nu l leag de alte beneficii pe care pacienii ar putea sa le aib din alte
scopuri precum planificarea familial sau consilierea genetic, scopuri care nu sunt
privite ca acte terapeutice n sine.
Cei mai muli autori din bioetic au criticat aceast teorie, considernd c este
restrictiv i eueaz n a explica realitatea actual a profesiei i practicii medicale.
Exist o discrepan ntre realitatea practicii medicale, care are multiple scopuri n
afara celui de a vindeca. Prin urmare, este discutabil o teorie care restrnge totul la
un singur scop. Pacienii ar putea s considere consilierea genetic sau planificarea
familial ca fiind benefice pentru ei i c numai medicii ar putea sa ofere aceste
intervenii ntr-un mod eficient i sigur. Robert Veatch (2001) critic teoria
esenialist argumentnd c, inclusiv din perspectiv teoretic, este imposibil s
deduci scopurile i rolurile variate pe care le are medicina numai printr-un proces de
reflecie la vindecare i la datoria medicilor de a face bine, ntr-un mod independent
de realitatea extern n care medicina se dezvolt. Analiznd principiul datoriei
medicilor de a face bine, Veatch (2001) afirm c, orict am reflecta la scopurile
medicinei, nu vom putea deduce ce anume este cu adevrat benefic pentru un
pacient anume. Asemenea judecat va depinde de aspecte externe profesiei
medicale precum valorile etice, concepiile filosofice sau religioase ale unui pacient,
iar acestea nu pot fi vzute ca fiind interne practicii medicale. Pe de alta parte, Miller
i Brody (1998) argumenteaz c aceast teorie este static din perspectiva istoric,
nepermind profesiei medicale s evolueze n paralel cu dezvoltrile i nevoile
societii.

3. TEORIA EVOLUIONIST

Miller i Brody (1995, 1998, 2001) susin ca exist o moralitate intern a


medicinei vzut ca un cadru coninnd scopuri, roluri, datorii i virtui clinice
specifice profesiei i practicii medicale. Pentru a descrie acest cadru moral, ei
utilizeaz scopurile medicinei aa cum acestea au fost convenite de un grup
internaional de experi in cadrul proiectului Scopurile Medicinei n 1998. Conform
acestui consens, scopurile medicinei sunt: (i) prevenirea bolilor i a vtmrilor
cauzate de boli; (ii) ameliorarea suferinei i durerii cauzate de boli ; (iii) ngrijirea i
vindecarea acelor maladii ce pot fi vindecate i ngrijirea pacienilor ce nu pot fi
vindecai; (iv) evitarea unei mori premature i facilitarea unei mori demne, fr
- 11 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru

suferine. Aceste scopuri informeaz practicienii i teoreticienii asupra mijloacelor


acceptabile pentru practica medical. Deoarece specificarea scopurilor nu este
suficient pentru a crea un coninut normativ pentru profesia medical, este nevoie
de un set de datorii specifice care s ghideze practica n vederea atingerii scopurilor
profesionale. n acest sens, Miller i Brody definesc datoriile medicilor ca fiind: (a)
competena tehnic i aptitudini umaniste necesare practicii medicale: (b) evitarea
unui ru disproporionat care nu este echilibrat de ansa unor beneficii
compensatorii: (c) abinerea de la reprezentarea eronat sau frauduloas a
medicinei ca practic tiinific i art clinic; (d) fidelitate pentru relaia terapeutic
i nevoile de ngrijiri ale pacienilor. (Miller & Brody, 1995, 1998, 2001)
Practica moral adecvat, fiind ghidat i constrns de un set de scopuri proprii
i datorii interne ale medicilor, i are rdcinile n lunga tradiie a medicinei, ca
practic de reflecie la etica medical. Etica medical se dezvolt, prin urmare,
istoric, ca un rezultat al conversaiei dintre profesia medical i societatea n care se
dezvolt, aflndu-se n continu schimbare. Formarea identitii de medic i a angajamentului
pentru integritatea profesional este dobndit n timpul educaiei medicale
printr-un proces de socializare. Aceti autori sunt de acord c este nevoie de o
moralitate extern medicinei care vine din faptul c medicina este practicat ntr-o
societate democratic. Ca urmare, valori profund respectate ntr-o societate
democratic precum respectul pentru persoane, fac din consimmntul informat
sau din dreptul de a refuza un tratament, valori ale practicii medicale. Acestea, ns,
nu sunt, nc, internalizate de moralitatea intern a medicinei, dar acest lucru s-ar
putea ntmpla n viitor.
Principala critic a teoriei evoluioniste fcut de autori precum Beauchamp
(2001), Veatch (2001), sau Arras (2001) este legat de teza slab a internalitii
moralitii medicinei. Cu toate c aceast critic este corect, deoarece Miller i
Brody nu vd rdcinile moralitii interne a medicinei n esena profesiei, meritul
acestei teorii rmne, deoarece ea descrie ntr-un mod coerent cum etica medical
i-a dezvoltat normele de-a lungul timpului, adaptndu-se la valorile externe,
sociale, printr-un proces de practic reflectiv i internalizare ulterioar a unor valori
preluate din societate.

4. MORALITATEA INTERN A MEDICINEI I PRINCIPIUL PERMISIUNII

Tristam H. Engelhardt (1996) afirm ca lumea moral este invadat de o


multitudine de moraliti seculare, caracteristice diferitelor grupuri si comuniti, iar
angajamentul moral al acestora poate fi obinut n mod diferit. Prin urmare, fiecare
comunitate sau grup are standarde morale externe instituiilor medicale care
determin scopurile profesiei medicale i modul cum aceasta va servi publicul. n
- 12 -
Moralitatea intern a medicinei

contrast cu Pellegrino (2001) i Kass (1989), i n acord cu Miller i Brody (2001),


Engelhardt argumenteaz ca standardele externe sunt ncorporate n moralitatea
intern a profesiei medicale n orice cultur. ns, spre deosebire de Miller i Brody
care subliniaz scopurile comune ale profesiei medicale n societile liberale,
Engelhardt pune n eviden profunda lips de consens despre natura medicinei i,
implicit, a eticii medicale care exist ntre diferite comuniti religioase. n consecin, nu exist o
moralitate universal care s fie mprtit de toate comunitile. Cum s-a artat,
inclusiv concepte precum sntatea i medicina sunt definite n mod specific de
diferite comuniti, neexistnd o mprtire complet a definiiilor. Inclusiv
standardele morale despre ce este obligatoriu i permisibil sunt profund influenate
de cultura diverselor comuniti i, n mai mic msura, de moralitatea specific ce
deriv din profesia medical. n consecin, exist multiple moraliti medicale. Prin
urmare, conform acestei teorii, exist multiple moraliti interne ale profesiei
medicale, care sunt n egal msura valide.

Moraliti Multiple

ntr-un mod uor diferit, dar ajungnd la o aceeai concluzie cu Engelhardt,


Robert Veatch (2001) afirm c diferenele culturale sunt importante moral. El arat
c nu exist niciun consens al experilor contemporani asupra adevrului i, c orice
ncercare de a gsi un consens, este doar o ncercare de imperialism cultural i de
impunere a puterii. Veatch neag orice moralitate comun a medicinei, deoarece
toate valorile morale importante pentru practica medical deriv din crezuri
filosofice sau religioase care definesc diversele comuniti unde se practic
medicina, i la care persoanele aparinnd acelor comuniti ader. Ca urmare,
exist multiple moraliti precum: Medicina Hindu, Medicina Romano Catolic,
Medicina Marxist, etc. dar nu o moralitate a medicinei.
Att Veatch ct i Engelhardt susin ideea c medicina nu are o moralitate
proprie. Exist, prin urmare, un coninut specific al moralitii medicale numai n
condiiile n care acesta este acceptat de o comunitate specific. Punctul forte al
acestei teorii rezid n faptul c aceasta arat cum diversele comuniti
particularizeaz i individualizeaz practica medical. Beauchamp (2001), ns,
argumenteaz c dac Pellegrino greete n direcia internalitii moralitii
medicale, Engelhardt greete n sens invers. Ei nu reuesc s observe similitudini
importante ale profesiei medicale n diverse culturi n termeni de scopuri i datorii.
n consecin, dup aceti autori, nu exist un principiu comun n afar de acela al
acordrii permisiunii la nivel intercultural. Cu toate c aceste teorii au meritul de a scoate n
eviden particularitile culturale ale medicinei, ele tind s omit faptul c drepturile
omului care sunt stipulate n numeroase tratate i convenii internaionale ar trebui
vzute ca o moralitate comun la nivel internaional. Acestea pot constitui cadrul de
- 13 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru

analiz moral la nivel intercultural, inclusiv una retrospectiv asupra medicinei


naziste sau sovietice. n concordan cu aceste teorii, nu exist nici o baz pentru
protecia drepturilor pacienilor, medicilor, sau a subiecilor de cercetare. Mai mult,
conform teoriei lui Engelhardt, abuzurile din perioada nazist sau sovietic din trecut
ar putea fi justificate ca fiind acceptabile pentru comunitile de la acea vreme.

Moralitatea comun universal ca autoritate extern

Tom L. Beauchamp (2001) afirm c orice persoan este socializat n nelegerea i


acceptarea principiilor etice universale. Ca urmare, a ine o promisiune, a nu omor
persoane sau a nu face ru celor nevinovai, respectarea drepturilor celorlali, etc.
sunt baza unei moraliti comune la nivel universal. Prin urmare moralitatea
universal trebuie s fie difereniata de moralitatea diferitelor comuniti care sunt
formate de concepii culturale, religioase sau instituionale, inclusiv asociaii
medicale profesionale sau tradiii istorice ale breslelor medicale. Toate moralitile
interne medicale sunt specifice diferitelor comuniti. Acestea depind, totui, pentru
justificarea normelor lor, de moralitatea universal comun, dei preceptele lor nu pot avea prin
ele nsele un status universal. Att principiile moralitii comune universale ct i moralitatea
intern a medicinei necesit interpretare pentru a deveni o etic practic funcional ntr-o
comunitate specific. Aceasta atrage dup sine ca principiile morale generale s aib
norme pentru fiecare context cultural, religios sau etnic. Elaborarea normelor este procesul
care leag moralitatea universal de moralitile interne. Principiile universale sunt punctul de plecare
care ntotdeauna trebuie s fie transformat ntr-o norm mai specific i relevant
pentru a crea politici i pentru a soluiona conflicte. Normarea este procesul de
concretizare i contextualizare a principiilor universale care face ca principiile
universale s fie un ghid pentru practica medical.
Beauchamp argumenteaz c diferite persoane vor elabora norme n mod
diferit, transformnd astfel principiile universale n moraliti interne, fiecare
justificat n sine. Oamenii nu trebuie s fie descurajai pentru faptul c, n diferite
culturi, aceleai probleme sunt soluionate n mod diferit, deoarece nu exist n etic
o singur soluie corect i un singur drum pentru soluionarea conflictelor morale.
Ceea ce conteaz ntr-adevr este, dac soluiile sunt coerente i consistente din
perspectiva principiilor universale, principiile din care au derivate normele.
Teoria dezvoltat de Beauchamp nu este n contradicie cu teoria evoluionist
elaborat de Miller i Brody. n timp ce Beauchamp pune accentul ntr-un mod
foarte pertinent asupra dependenei moralitilor interne de moralitatea universal
printr-un proces de normare, Miller i Brody au elaborat un concept foarte articulat
al evoluiei moralitii interne a medicinei prin ncorporarea unor standarde i valori
externe. Prin urmare, o ntrebare rezonabil care apare la implementarea unei
practici medicale sau a unei noi tehnologii este dac acestea sunt acceptabile din

- 14 -
Moralitatea intern a medicinei

perspectiva scopurilor medicinei i din perspectiva doctorilor. n aceast direcie,


este util s descriem conceptul de integritate profesional.

5. CONCEPTUL DE INTEGRITATE PERSONAL I PROFESIONAL

n aceast seciune vom analiza dac noiunile de integritate personal i


profesional sunt suficient de apropiate conceptual pentru a vedea dac medicina ca
profesie poate lua decizii autonome despre ncorporarea de noi scopuri i practici n
acelai mod n care o persoana autonom ar putea s fac n raport cu deciziile
proprii. Vom arta n continuare c ambele tipuri de integritate se bazeaz pe
conceptul de integritate care presupune ca deciziile autonome s fie luate n
concordan cu valorile i angajamentele de baz fie ale unei persoane, fie ale unei
profesii. Exist, ns, o diferen esenial ntre integritatea individual a oricrei persoane i
integritatea profesional. Medicii i profesia medical, pe ansamblu, joac un rol
social pe cnd persoanele nu. Ca urmare, dac acceptm ideea c societatea are un
rol n determinarea rolului medicilor i c moralitatea intern a medicinei este rezultatul
conversaiei dintre profesie i societate, atunci nivelul de auto-determinare a
profesiei medicale devine mai sczut, lsnd loc pentru controlul publicului.

Integritatea personal

Integritatea personal se refer la desvrire i intangibilitate moral. Ronald


Dworkin (1993) argumenteaz c o via autonom este structurat n jurul proiectelor pe care
persoana n cauz le consider prioritare i a intereselor vitale pe care oamenii le au.
n consecin, o via bun are o structur i o coeren care unete valorile personale i
conduce la o poveste despre felul de persoan care este fiecare om. Pentru multe persoane,
aceast coeren vine din angajamentele fa de scopurile i interesele personale care le
confer oamenilor propria identitate. Lucrurile crora persoana le acord valoare sunt
asociate cu caracterul acesteia, definind-o ca persoan. Prin urmare, angajarea n aciuni care
s fie considerate valoroase moral pentru persoana n cauz este un proces de auto-
identificare. n acest fel, oamenii devin autori ai propriei existene. n acelai timp, ei devin
autori ai percepiilor altora despre ei. Ca urmare, conceptul de integritate captureaz locul
structurrii i coerenei vieii morale a oamenilor. O via integr este marcat de
consistena povetii vieii cu angajamentele i convingerile persoanei n cauz de-a
lungul ntregii sale viei, dndu-i acesteia un sens de desvrire sau plenitudine.
Desvrirea const n integrarea angajamentelor i valorilor proprii i translarea
acestora n aciuni. n afar de scopuri, pentru muli oameni urmarea planurilor
proprii de via implic alegerea unor aciuni concordante cu valorile i principiile
lor. O via integr implic reflecia contient asupra valorilor proprii. Prin urmare,
integritatea n sine este, prin nsi natura sa, un interes personal important (Dworkin, 1993).
- 15 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru

Violarea integritii este vzut de Miller i Brody (1995) nu ca o obligaie legal,


ca pierdere a reputaiei sau ca ceva ru, de nedorit, nepotrivit care le-ar face pe
acele persoane care svresc un asemenea act s fie incapabile s triasc cu ele
nsele. Aceast situaie este corelativ cu negarea propriei identiti. Aceasta nu se
refer la o discontinuitate a personalitii, ci a identitii morale care este o potrivire
ntre caracter i conduit. Persoanele integre ocolesc anumite aciuni pentru ca
acestea nu se potrivesc cu felul de persoan care ei se consider a fi.

Integritatea profesional

Integritatea profesional, n acelai mod ca i integritatea personal, are legtur, de


asemenea, cu conceptul de identitate. Integritatea profesional reprezint ce
nseamn s fii medic, n termeni de norme i valori care sunt definitorii pentru
caracteristicile unui medic. Miller i Brody (1995) susin c integritatea profesional
este format printr-un proces de socializare care ncepe n timpul educaiei
medicale. Spre deosebire de identitatea personal, cea profesional este legat de
rolul social al profesiei medicale, i ca urmare este structurat n trunchi comun pentru toi medicii,
restrngnd exprimarea individual a medicilor ntr-un mod n care identitatea
personal nu o face. Pe de alt parte, la fel ca n cazul identitii personale,
identitatea profesional se manifest printr-un set de angajamente, valori de baz i
principii, conducnd la o poveste a vieii medicale care evolueaz n timp,
descoperind noi elemente ale desvririi sale. Totui, capacitatea profesiei medicale de a
rspunde nevoilor sociale, att n trecut ct i n prezent, este n mod esenial important
pentru construcia ncrederii publice n profesia medical. Acesta este motivul
pentru care integritatea profesional nu trebuie vzut ca un concept fix n timp.
Altfel, medicii ar asculta n mod rigid de o doctrin i ar abandona rolul lor social n
condiii de schimbare a practicii medicale. Aceasta ar submina ncrederea public n
profesia medical. Pe de alt parte, adoptarea de noi scopuri i practici n medicin
trebuie s fie rezultatul autodeterminrii profesionale. Aceasta implic un proces de
acceptare reflectiv a acestor noi scopuri i practici ca fiind consistente i coerente
cu valorile i scopurile deja acceptate ale profesiei medicale. La fel ca i n cazul
integritii personale, acest proces de acceptare reflectiv este util n prezervarea
imaginii integre a medicinei de-a lungul timpului. Cu toate acestea, dac acceptm
c relaia medic pacient este noiunea central n conceptul de rol social al profesiei
i c satisfacerea nevoilor pacientului este parte integrant a acestei relaii, atunci ar
fi de ateptat ca acest proces de acceptare reflectiv s fie n mod egal dependent
att de valorile interne ct i de cele externe ale practicii medicale. n consecin,
stabilitatea n timp a valorilor profesionale de baz la fel ca i capacitatea de a
rspunde valorilor sociale n continu schimbare trebuie s promoveze ncrederea
public n profesia medical. n seciunea urmtoare vom aborda relaia dintre
integritatea profesional i contiina medicilor, aceste dou concepte necesitnd
- 16 -
Moralitatea intern a medicinei

reconciliere, deoarece inclusiv medicii au o integritate personal aparte de cea


profesional.

Integritatea profesional i contiina

Medicii nu au datoria de a face acte medicale care s violeze propria lor


integritate sau contiin. Acest lucru este valabil inclusiv n cazurile n care acele
acte medicale nu sunt n contradicie cu normele profesionale, cum ar fi avorturile,
sterilizarea sau contracepia. Medicilor nu li se poate cere s i sacrifice integritatea
personal prin execuia unor acte mpotriva contiinei lor. Pe de alt parte,
deoarece relaia medic pacient este central pentru rolul social al medicilor, acel
medic are obligaia s transfere acei pacieni ctre ali medici care nu se opun acelei
practici. Aceast obligaie devine absolut, deoarece abandonul pacienilor ar putea
scade ncrederea public n profesia medical. Argumentul c inclusiv transferul
pacienilor este contrar contiinei proprii este inacceptabil deoarece ar fi echivalent
cu impunerea valorilor proprii altora. Prin urmare, odat acceptat rolul social de
medic, libertatea individual este limitat n mod substanial.

BIBLIOGRAFIE

Arras, J.D., A Method in Search of a Purpose: The Internal Morality of Medicine, J.


Med. Philos., 2001; 26 (6): 643-662;
Beauchamp, T.L., Internal and External Standards for Medical Morality, J. Med.
Philos., 2001; 26 (6): 601-619;
Dworkin, R., Life's Dominion. An argument about Abortion, Euthanasia, and
Individual Freedom, Vintage Books, A Division of Random House, Inc., New York,
1993,pp. 205-206;
Engelhardt, T., The Foundations of Bioethics, Oxford University Press, USA, 1996
Kass, L., Neither for love, nor money: Why doctors must not kill, Public Interest,
1989; 94 (winter): p. 25-46;
Miller, F.G., Brody, H., Professional Integrity and Physician Assisted Death, The
Hasting Center Report, 1995; 25 (3): 8-17;
Miller, G.F., Brody, H., The Internal Morality of Medicine: An Evolutionary
Perspective, J. Med. Philos., 2001; 26 (6): 581-599;
Miller, G.F., Brody, H. The Internal Morality of Medicine: Explication and Application
to Managed Care, J. Med. Philos., 1998; 23 (4): 384-410;
Pellegrino, E.D., The Internal Morality of Clinical Medicine: A paradigm for the ethics
of the helping and healing professions, J. Med. Philos., 2001; 26 (6); 559-579;
Veatch, R.M., The impossibility of a morality internal to medicine, J. Med. Philos.,
2001; 26 (6): 621-642.

- 17 -
OCUPAII N SNTATE

Doru BOTEZAT

1. INTRODUCERE

Robert Straus (1957) sugereaz o distincie foarte util n nelegerea sociologiei


medicale, pe dou arii: sociologie n medicin i/sau/vs. sociologie a medicinei.
Sociologul n medicin este practicianul care colaboreaz direct cu medicul sau ali
practicieni medicali n studierea factorilor sociali relevani n probleme particulare de
sntate. Munca lui intete n mod direct ngrijirea pacientului sau, oricum, aria
sntii. Din aceast perspectiv, sociologia n medicin este o cercetare aplicativ n
problematica medical (mai puin n problematica sociologic). Sociologii n medicin
ar trebui s fie, astfel, produsul colii de medicin (ngrijire, sntate public,
medicin general). Sociologia medicinei, pe de alt parte, se ocup cu factori cum ar
fi organizarea, rolurile, relaiile, normele, valorile i credinele legate de practica
medical (n sntate) ca o form de comportament uman (Cockerham i Ritchey,
1997). Accentul se pune de aceast dat pe procesele sociale care au loc n spaiul
profesional medical i modul n care acestea contribuie la nelegerea noastr asupra
sntii sau medicinei, n special, dar i la nelegerea vieii sociale, n general.
Sociologia medicinei mprtete aceleai obiective ca toate celelalte domenii ale
sociologiei i poate fi, prin urmare, caracterizat ca o tiin (cercetare) i analiz a
mediului medical dintr-o perspectiv sociologic. Cu alte cuvinte, se sugereaz o
nelegere a medicinei sau a domeniului sntii ca grup distinct al societii.
n acest sens, putem vorbi de instituii care confer acestui domeniu un patern
n societate, dar mai ales de un corp profesional cu anumite caracteristici distinctive,
att ca sistem de codificare i recunoatere intern, ct i ca raportare la ansamblul
societii. n acest capitol vom ncerca o explicitare a problematicii legate de profesiile
din sntate: definire i delimitare a conceptelor, clasificri i ierarhii n cadrul
profesional precum i reflexia sau percepia societii cu privire la profesiile din
sntate. Fr ndoial, referina principal va fi ctre doctori (medicin) ca element
principal al corpului profesional din domeniul sntii.
Ocupaii n sntate

2. PROFESIA MEDICAL. DELIMITRI, DEFINIII

De la nceput sunt necesare cteva clarificri de termeni. Cnd vorbim de


sntate, nu vorbim (numai) de medicin, ci de un ansamblu de servicii i aspecte ale
vieii sociale care sunt legate de sntatea uman. De asemenea, dac vorbim de
sntate, chiar referindu-ne la medicin, trebuie s acceptm c societatea, ca
ansamblu de indivizi sau ca diversitate cultural, (re)cunoate mai multe forme de
medicin, pe lng acea medicin recunoscut juridic de ctre stat i nzestrat cu
un drept de practic. Implicit, admitem c exist un spectru mai larg de ocupaii
care vizeaz sntatea ntre care:
-Medicii alopai / Medicina alopat se refer la practica medical uzual a
crei legitimitate este clamat prin utilizarea procedurilor medicale tradiionale
dezvoltate n special n Europa i America de Nord. Termenul "alopat", a fost
inventat de Samuel Hahnemann (1755-1843) (Cockerham i Ritchey, 1997) medic
german care a fondat homeopatia, pentru a distinge abordarea sa holistic de ceea
ce el considera ca fiind o abordare ngust, centrat pe modelul biomedical (de
alopatie), prea concentrat pe cauze unice, i prea concentrat pe ideea standard,
potrivit creia medicamentul ar trebui s fie de o calitate/natur contrar bolii. Cu
toate acestea, medicii alopai au fost cei care au mbriat medicina tiinific i au
evoluat ctre a deveni ceea ce se nelege astzi prin medic. (Cockerham i Ritchey,
1997).
-Medicii homeopai / Medicina homeopat - desemneaz o abordare de vindecare
bazat pe legea similitudinii - a trata boala prin prescrierea de medicamente care
stimuleaz o simptomatologie asemntoare cu cea a bolii n cauz. Explicaia
presupune c medicaia respectiv va produce o boal similar, dar mult mai
slab ca intensitate pe care organismul o poate depi cu uurin i, n acelai timp,
o poate depi n mod natural (Cockerham i Ritchey, 1997).
-Medicii osteopai/ Medicina osteopat - se practic dup o concepie anatomo-
fiziologic unitar (holistic) de funcionare a organismului, bazat pe unitatea i
dependena reciproc dintre structur i funcie, pe forele interioare de recuperare
ale organismului care, sprijinite din exterior de un efort minim curativ, duc ulterior la
o vindecare. Medicul osteopat pune diagnostic i trateaz utiliznd tehnici manuale
blnde i de mare rafinament, acioneaz manual asupra structurilor corpului pentru
a restabili mobilitatea. Fondatorul osteopatiei este medicul Andrew Taylor Still
(1828-1917) (Glossary of Osteopathic Terminology, 2015).
-Medicii de medicin alternativ- sunt acei practicieni medicali care furnizeaz
direct servicii de sntate, dar nu dein titlul de doctor n medicin i sunt/pot fi
solicitai de ctre pacieni din motive financiare, culturale sau religioase. Literatura
de specialitate i menioneaz pe aceti practicieni ca marginali sau neortodoci,
deoarece exist ntrebri cu privire la msura n care aceti practicieni ader la_ sau
respect principiile tiinifice (Cockerham i Ritchey, 1997). Printre alternative de

- 19 -
Doru Botezat

practici i practicieni gsim: medicina chiro-practic (chiromania), vindectorii prin


credin, vindectorii populari, etc. i tot aici includem domenii aparte din medicin:
acupunctura, practicile de tip yoga, bioenergia, naturismul, etc.
-Vindectorii populari/ Medicina popularse refer la vindectori, practicieni
de sntate a cror diagnostic, tratament, teorii i tehnici reflect convingerile
culturale comune cu privire la cauzele i cura bolii. Vindectorii populari sunt adesea
identificai cu referire la un grup etnic. (De exemplu, curanderas i curanderos sunt
vindectori populari mexicani, amanii din America latin, vracii, etc). Medicina
popular const n remedii, ritualuri, proceduri, idei i forme de tratament folosite
de nespecialiti pentru a avea grij de propriile boli. Medicina popular este un set
divers de idei i de tratamente, folosite n cas i transmise din generaie n
generaie, medicamente din plante sau medicamente fr reet i suplimente
nutritive, ale cror utilizri sunt influenate de practicile de marketing (Cockerham i
Ritchey, 1997).
Aadar ocupaiile din sntate desemneaz un concept general, referindu-se la
toi furnizorii de servicii, fie ei "ortodoci", profesioniti consacrai (medici, asisteni,
farmaciti, dentiti, etc.), lucrtori auxiliari din sistem (tehnicieni de laborator,
terapeui, asisteni, etc.) dar i practicanii marginali sau alternativi (vracii, amanii,
practicanii acupuncturii). Problema care se pune este tocmai cum delimitm aceste
categorii ntre ele, sau n ce baz, unora le recunoatem apartenena la sntate iar
altora nu. Singurul rspuns valid este c aceast selecie este una indus de
societate. Mai exact, acceptul i separarea ntre aceste domenii vin din diversele
interpretri pe care le confer societatea acestor practici. Sigur c judecarea lor se
face i dup criterii pertinente, n funcie de nivelul de expertiz, rata de succes,
validitatea argumentelor dezbtute pe pia, etc. Totui, titlul de profesie
comport o mputernicire formal din partea statului, iar n cazul sntii acest titlu
este rezervat doar celor care controleaz cognitiv domeniul sau au putere n termeni
de control legal (rspundere legal n domeniul medicinei) - medicii. Important de
precizat este c tot ei decid sau definesc ceea ce este ortodox.
Din aceste considerente, dei spectrul de cuprindere al sntii este mai larg,
iar medicina este doar o parte a acestui spectru, ne vom referi totui n continuare la
nia medical ca grup profesional consacrat, tradiional n societate ca fiind legitim
deintor al dreptului de exercitare a acestui domeniu. Altminteri, referina la acest
grup se va face chiar identificnd elementele care disting medicina clasic de alte
abordri. n ciuda transformrilor sociale succesive care au modificat statutul multor
tipuri de ocupaii, modelul profesional dominant reprezentativ pentru domeniul
sntii rmne corpul medical (doctorii/medicii i asistenii medicali). Mai degrab
n interiorul acestui corp se poate vorbi de operarea unor schimbri i mutaii dar, n
ansamblu, sntatea este asimilat n percepia social medicinei, iar profesia n
sntate profesiei medicale cu subdiviziunile aferente. Totui, trebuie precizat c
acest model dominant actual nu este unul foarte vechi, el datnd de la instaurarea
- 20 -
Ocupaii n sntate

paradigmei biomedicale n evaluarea i percepia social a statusurilor de sntate i


boal.

Profesia medical. Medicina. Delimitri i definiii

Prima dificultate a acestui demers este clarificarea statutului medicinei ca


ocupaie. Este ea meserie sau profesie? Este doar tiin sau este i vocaie i
misiune? Dac am porni de la perceptele lui Hipocrat, medicina ar fi i tiin, i
misiune. Dar n sistemele actuale medicina este o tiin normativ i din ce n ce
mai standardizat, prezent, omniprezent i, uneori, potent chiar n instanele de
judecat. Deci, prin standardizare procedural, medicina trece la un statut de
profesie i poate s tind chiar spre ideea de meserie. Dealtfel, anumite ramuri
foarte tehnicizate (de ex. stomatologia) pot fi considerate meserii, chiar dac
prestigiul social al doctorilor le confer statut separat. n aceeai msur ns,
literatura continu s atribuie medicilor, pe lng aceast competen care ine
de profesie, i un rol misionar. Cum se va vedea mai jos, este una din raiunile de
putere ale acestei profesii la nivel de percepie social. Talcott Parsons (1951), un
sociolog substanial implicat n studiul problematicii sntii, propune dou ideal-
tipuri de atribuit medicului: controlor social sau antreprenor moral. Acestea se
datoreaz exact statutului misionar al medicinei: doctorul este un subiect pro-activ
n interaciunea uman. El furnizeaz (antreprenor) prescripii, ajut, salveaz i are
un rol dominant n relaia cu pacientul (controlor) deoarece este investit cu
cunotinele medicale i expertiza de care are nevoie.
Poate ar prea mai uor de gsit un rspuns acestor dileme n ncercarea de a
delimita rolul-profesia prin listarea activitilor propriu-zise: Cu ce se ocup doctorii?
Doctorii, n accepiunea cea mai simpl, diagnosticheaz i trateaz boli, cu scopul
de a vindeca sau, cel puin, de a ameliora simptomele (Bradby, 2009). Diagnosticul i
tratamentul sunt aspecte cruciale ale muncii doctorului, mai ales prin prisma
pacientului situat n nevoia de ngrijire sau n viaa de zi cu zi pentru c existena
certificat a doctorilor n societate d un echilibru mental i un confort ntregii
societi. ns, puterea medicului sau a medicinei clasice, bazate pe dovezi tiinifice
(recunoscut i nzestrat cu autoritate din partea statului) trece dincolo de
aspectele de sntate n societate. Deciziile i judecile doctorului pot excede
lumea medical i pot fi folosite n arbitrajul unor probleme judiciare sau litigii de
alt natur din societate. De exemplu, doctorii sunt chemai s se exprime asupra
sntii sau non-sntii unor persoane n situaii n care sunt judecate consecine
sau aciuni ale acelor persoane (Mulcahy, 2003). Dincolo de respectabilitatea
conferit de societate asociat ideii de a se ngriji de probleme de via i de moarte,
rolul medicilor i al evidenelor tiinifice utilizate ca factor de deliberare i decizie
medical n arbitrajul juridic este un element consistent de putere al medicilor n
societate. Sintetic spus, trsturile definitorii ale muncii doctorului au fost
- 21 -
Doru Botezat

identificate ca fiind diagnosticarea i tratarea cu umanitate i compasiune n lumina


evidenelor tiinifice care acoper domeniul, la care se adaug puterea de a certifica
statutul de sntate sau patologic al persoanelor (controlor social) i respectiv de a
certifica moartea unei persoane (Bradby, 2009). Ar fi dou mari probleme care fac
inadecvat aceast definiie prin delimitare a activitilor specifice doctorului:
Prima decurge din faptul c nu este destul de specific nct s furnizeze o distincie
ntre doctori i ali profesioniti - de exemplu, fa de moae, care n unele ri au
dreptul legal de a certifica mori infantile. n al doilea rnd, definiia nu este suficient
de detaliat pentru a acoperi tot spectrul de activiti pe care le presteaz doctorii
peste domeniul medicinei clinice. Gradul ridicat de specializare medical nseamn
c munca unor medici poate s nu fie nici de diagnosticare, nici de tratament, nici de
certificare a vreunui statut sau stare, de exemplu, cercetarea biomedical. Apoi,
medicii nu sunt singurii profesioniti care diagnosticheaz i trateaz boli. Cum s-a
precizat anterior, exist (acceptai de societate) osteopai, homeopai, acupuncturiti,
specialiti n plante i chiropracticieni care dau diagnostice i trateaz boli fr o
(obligatorie) referire la modelul biomedical. De asemenea, exist practicieni instruii
n medicina chinez n multe din rile europene i vindectori spirituali care
apeleaz la diverse tradiii de credin religioas, supranaturale sau magice, etc.
Exist aadar un pluralism medical (Cockerham, 2010) prin care un numr de tradiii
de medicin sunt utilizate simultan i acest fenomen nu poate fi considerat
accidental n culturile vestice (Europa i America). Nu de puine ori aceste sisteme
sunt utilizate n tandem cu biomedicina. Dar chiar i n domeniul biomedical, exist
abordri diferite ale diagnosticului si tratamentului: asistentele medicale pot
diagnostica i trata anumite condiii, fr a recurge la ajutorul unui doctor i au
existat micri recente de ctigare a legitimitii pentru aa-numiii "practicieni
asisteni" (Bradby, 2009). Expertiza i experiena asistentelor medicale, nu de puine
ori, sunt factori influeni n diagnostic, tratament i alte decizii ale medicilor din
spitale, n special n cazurile n care medicii sunt nceptori. Recent, n unele ri,
exist i drepturi limitate pentru asisteni de a prescribe anumite medicamente,
confirmnd astfel o tendin de estompare a granielor profesionale ntre doctori i
asisteni (dealtfel, subiectul este supus demult unei presiuni sociale tot mai mari)
(Bradby, 2009).
Totui, pentru oricine care a petrecut ceva timp n instituii de asisten
medical este tiut c, dei unele sarcini ndeplinite de diveri practicieni pot fi i
sunt similare (de exemplu, ortodonii i chirurgii), diferena de statut profesional
rmne explicit. Statutul special al medicului, chiar i atunci cnd sarcinile pe care
el sau ea le efectueaz sunt foarte similare cu cele ale altor cadre medicale, este de
interes n nelegerea rolului pe care medicina l are n societate. Medicul se
difereniaz printr-o abordare neliniar a practicii clinice. Spre deosebire de
practicianul care aplic doar procedura sau protocolul prescris, medicul preia i
prelucreaz informaia, reutiliznd-o n interveniile ulterioare. Doctorul este cel
- 22 -
Ocupaii n sntate

responsabil de actualizarea cunotinelor, de adaptarea bazelor tiinifice care


genereaz protocoalele. Cu alte cuvinte, interesul su depete limita rezolvrii
cazului chiar dac definiia nu include aceast nuan abstract. Pe de alt parte,
apar diferene chiar ntre medici (care pot presta aceleai activiti) prin aceea c
interesul practicii poate fi diferit. De exemplu, un chirurg i un ginecolog pot vedea
diferit o decizie de intervenie privind o extirpare de esut n funcie de interesul
clinic: ginecologul poate opta pentru pstrarea unor pri/organe pentru
conservarea funciei reproductive, chirurgul poate opta pentru extirpare total n
vederea eliminrii sau diminurii riscului de recidiv. Dar, n aceste cazuri,
diferenele se manifest strict pe interpretarea diferit a dovezilor tiinifice i nu ca
viziune sau abordare a terapiei. n fine, pe msura medicalizrii societii reflectat
n preluarea n cadrul medicinei formale a unor subiecte cndva strine acestui
domeniu (nutriia, kinetoterapia, problematica adiciilor) practica medical
diversific i mai mult caracteristicile distinctive ale medicului, peste limitele
diagnosticului i a aciunilor curative, incluznd elemente de inducere a unor
comportamente preventive, avizarea i informarea pacienilor, pe scurt, asimilarea
unui rol de comunicator (Wilson et al., 2007).
Aceste diferene de nuan reconfirm problema semnalat la nceput n
definirea misiunii medicului n termeni generali: aceea a gradului de specializare n
medicin, care conduce de multe ori la excluderea sau, cel puin, ignorarea unor
abiliti profesionale din definiie. Medicii care cerceteaz n laborator sau cei care
se ocup de politicile de sntate nici nu se ntlnesc cu pacienii, dar nimeni din
societate nu-i consider a fi altceva dect doctori, mai ales c, prin munca lor, aceti
profesioniti chiar contribuie indirect la tratarea bolilor. La fel, examinrile patologice
efectuate pe cadavre viznd nelegerea proceselor de boal nu sunt activiti
acoperite de definiie. De asemenea, anestezia sau practicile paliative, care se refer
la aspecte specifice bunstrii pacientului (altminteri cruciale pentru succesul
interveniei medicale), nu sunt, n sine, terapeutice sau curative.
Concluzionnd, aceast definire a medicinei prin ncercarea de a descrie munca
pe care medicii o presteaz relev, de fapt, interesul medicinei de a se contura ea
nsi ca o profesie cu interese comune n special privitor la metodele de lucru i la
expertiz (Bradby, 2009). Puternicul etos profesional prin care doctorii ncearc s
identifice propriile interese cu cele ale altor medici, mai degrab dect cu cele ale
altor profesioniti cu care ar putea mprti modaliti de lucru similare (de ex.
munca unui psihiatru poate semna cu cea a unui psiholog clinic dar nu are nimic n
comun cu cea a unui chirurg), sugereaz c ncercarea de a defini medicina prin
coninutul muncii, chiar dac poate eua teoretic, cel puin confirm puterea
medicinei ca profesie bazat pe solidaritate profesional i lobby la nivel politic.
Instituia medicului se distinge altfel i printr-o cultur material sau una simbolic
(vestimentaie, echipamente, instrumente). De exemplu, purtarea stetoscopului este
un semn distinctiv pentru doctori ntr-o instituie cu personal divers (Thomas, 2002).
- 23 -
Doru Botezat

Firete, acest comportament nu este unul ostentativ, ci mai curnd, o practic


nvat i exersat ntre generaii (automatism subcontient). Dealtfel, toate aceste
elemente confirm c medicina are puterea de a se autodefini autonom n
societate, folosind atribuiunile conferite de aceast definiie: numai medicul acord
statut de sntate sau de boal (cu consecine juridice) numai medicii decid asupra
formrii viitorilor profesioniti (n termeni de crricul) i numai medicii (prin Colegiul
medicilor - cum este cazul Romniei) acord sau retrag dreptul de liber practic
altor medici, chiar dac diplomele sunt acordate prin autoritatea statului.
Din acest atribut al statutului autoindus sau autoproclamat decurge i o anumit
contestabilitate pentru medicin ca profesie privilegiat prin putere conferit formal
de ctre stat. Sunt teorii care susin c acest caracter distinctiv profesional al
medicinei deriv mai curnd din triumful strategiei de anihilare a rivalilor dect din
pretinsa abordare coerent tiinific asupra bolilor i a vindecrii (Bradby, 2009). Mai
exact, statutul medicinei ar fi rezultatul unui lobby bine orientat cu referire la faptul
c medicina beneficiaz totui de un monopol facilitat de stat. Aceast
problematizare a benignului vs. detrimentului provocat de medicin a devenit mai
presant odat cu erodarea general a credinei noastre necondiionate n tiin,
experi i profesioniti, precum i odat cu recunoaterea sau punerea n discuie a
eecului unor metode din medicin. n acelai timp, sunt voci care susin c n
aceast abordare de tip anchet, ncercrile de a cuta dificultile definirii sau
delimitrii caracteristicilor muncii medicilor n raport cu ce se difereniaz de
activitatea lor, sunt, n mare parte, irelevante: un medic este un tip recunoscut pe
care l putem identifica toi. Exact ca un poliist, fotbalist sau inginer, medicul se
bucur de o imagine public clar; exist ca i categorie. Oamenii au ateptri de la
medicina curativ pentru servicii de calitate n sntate. i, pentru cea mai mare
parte a populaiei, medicii se bucur de o imagine public bun: dovad c
recrutarea n colile medicale rmne puternic concurenial n toate societile
vestice, n ciuda creterii numrului de locuri disponibile n ultimul deceniu i n
ciuda problemelor legate de repartiia absolvenilor (raportarea la societate va fi
tratat mai jos).

3. DIVIZIUNI INTERNE, IERARHII I RELAII DE PUTERE


N INTERIORUL CORPULUI MEDICAL

3.1. Tipuri de doctori. Specialitile

ntr-o viziune istoricist (Cockerham i Ritchey, 1997) fiecare societate n


evoluia istoric, are anumite boli, dar i anumite tipuri de bolnavi. n fiecare epoc i
n orice loc, o persoana este bolnav n funcie de comunitatea n care triete i n
condiiile stabilite pentru statutul de boal. De exemplu, epidemiile care decimau

- 24 -
Ocupaii n sntate

populaia erau considerate flagel colectiv trimis de Dumnezeu. Sau concepte precum
nebunie sau alienare ngduiau, pn nu demult, judecarea simptomaticii dup
nivelul de cunotine i tehnica medicului mputernicit s trateze cazurile respective.
Aceasta arat i demonstreaz c experiena de boal i caracterul pacientului, rolul
bolii, sunt construite social i situate istoric. Pe aceeai logic, profesia n sntate
(profesia medical) se construiete cultural i istoric, mai ales ca referin la restul
societii. Cu alte cuvinte, n sens istoric evoluionar, tipurile de doctori s-au pliat pe
tipurile de boli.
Variabil n aceast evoluie este ceea ce putem considera instituia primar a
medicinei: relaia corp-individ (ca mecanism funcional). Percepia corpului a
determinat, n timp, toate dezvoltrile care au loc profesarea sntii (Jeoffrion,
2009): de la igiena pn la relaionarea complex medic pacient sau telemedicina de
astzi. Toate formele de intervenie medical au la baz un anume neles dat
corpului uman i strilor fiziologice sau mentale. Dac ntr-o epoc primitiv, corpul
era neles ca o ncarnare a sacralitii este evident c vindecarea lui inea de
aceleai resorturi. n evul mediu, corpul se transform ntr-un continuum ntre individ
i cosmos, genernd astfel o afinitate ntre corp i astre, transformare a materiei,
similitudini ntre funcionarea organelor i anotimpuri sau evoluii climatice. De
exemplu, una din explicaiile pentru lipsa igienei personale, baia era considerat
pericol asupra corpului, expunere (Vigarello, 1999). Modernismul aduce un proces de
individualizare a percepiei corpului. Igiena pe care o atribuim lui Michel Foucault i
lui Pasteur devine disciplin relativ nou care conduce la unitarizarea corpului cu
individul i dobndirea controlului asupra corpului (Jeoffrion, 2009). In fine, n
viziune post-modern, corpul este structur organic a mecanismului funcional: de
exemplu, n lipsa acestei viziuni, fr o nelegere a corpului ca un mecanism format
din organe unificate dar detaabile, medicina nu ar fi putut descoperi transplantul de
organe, organe artificiale sau chiar operaiile estetice.
ntr-o prezentare simplist dar exhaustiv, evoluia specialitilor medicale a
urmat exact punctele de inflexiune care s-au produs n percepia asupra strii de
boal i sntate, relativ la nelegerea corpului uman. Srind peste etapele
premoderne dominate de o cunoatere prin conexiuni care ineau mai mult de
ezoteric sau magie, prima form de diviziune pe specialiti a fost centrat pe
criteriul de localizare a bolii (organul afectat): de exemplu, cardiologie; neurologie;
aparatul respirator; otolaringologie (nas, gt, urechi) etc. O a doua etap s-a produs
pe fondul dezvoltrii medicinei i nelegerii corpului n sensul su funcional.
Cunoaterea a glisat dinspre studierea organului afectat spre studierea naturii bolii:
oncologie; reumatologie, sugernd c agentul patogen i patologia, mai degrab
dect persoana, se afl n centrul de interes medical. Ambele abordri corespund
nc unei viziuni carteziene a corpului uman i, din aceast perspectiv, ele sunt
limitate (Bradby, 2009). Bunoar, fie c se pleac de la organul afectat, fie de la
natura bolii, practica clinic n aceste situaii are nevoie de o simptomatic sau de
- 25 -
Doru Botezat

existena unei leziuni identificabile prin interaciunea medic-pacient care permite


diagnosticarea i intervenia. Or, exist boli fr simptome sau simptome fr
modificarea unor parametri fiziologici (care s semnaleze prezena unei boli) situaii
pe care modelul acesta de tip biomedical nu le acoper.
A fost nevoie i de evoluia concepiei despre sntate de la absena bolii la
starea de bine pentru a putea gsi noi resorturi n medicin n deservirea unor
probleme. Astfel, au aprut specialitile mai noi: gerontologie, pediatrie, neonatologie,
kinetoterapie, nutriie, ngrijirea paleativ, etc. care, pe lng abordarea unor
subiecte noi pentru medicin, au inclus i noi abordri asupra problematicilor
medicale (de exemplu, ngrijirea, starea de bine, funcionalitatea pe ansamblu,
abilitile mentale i motorii, etc.).
Urmtoarea etap transformativ ine tot de factorii sociali i de creterea
progresului tehnologic. Din moment ce sntatea se asimileaz bunstrii, crete
rolul preveniei i al interveniilor profilactice, fapt care genereaz specializri n
acest sens. O alt cauz care schimb necesitile sistemului este prezena, n
proporii sporite, a afeciunilor cronice care repondereaz nevoia de ngrijire,
implicit acord o importan majorat specialitilor axate pe ngrijire i
pluridisciplinaritate. n acest sens, starea de boal gliseaz de la formele acute spre o
aa-numit carier de ngrijire (Thomas, 2002) care necesit reconfigurarea
sistemului i interferena specialitilor. n fine, ca urmare a progresului tehnologic i
a noilor descoperiri tiinifice, coroborat i cu creterea preocuprilor pentru o via
sntoas aduse de rafinarea piramidei nevoilor, apar i schimbri paradigmatice n
rndul specialitilor medicale. Screeningul genetic, ca tehnic de investigare a
probabilitii de expunere la viitoare boli este n curs de a da natere unor
specialiti medicale la frontiera dintre clinic i cercetare.
n concluzie, specialitile medicale i schimb configuraia prin schimbri care
au loc n cunoaterea tiinific, dar mai ales prin schimbarea nevoilor sociale. O
surs major de specializare este sistemul internaional de clasificare a bolilor -
International Classification of Diseases (ICD) - care, de la fondarea lui ntre 1855-
1864, a evoluat de la un numr iniial de 139 de itemi, la un ordin de 12.400 de
coduri ct numr n prezent (Bradby, 2009). Aceast explozie de noi boli, n
realitate, nseamn n cea mai mare msur (excluznd noile descoperiri i mutaii
produse) o rafinare descriptiv a patologiilor existente i acapararea de noi domenii
n interesul medical. De exemplu, diversele stadii de dezvoltare a cancerelor sunt
clasificate ca patologii separate. Cert este c evoluia este spre specializare. La
aceast specializare se adaug i specialitile noi, de frontier, care calculeaz
factorii colaterali asociai problemelor medicale: bio-etica, tiinele
comportamentului i politicile de sntate care pot fi incluse n clasificare.

- 26 -
Ocupaii n sntate

3.2. Diviziunea formal instituional

Numim cu termenul generic de instituie medical o instituie creat pentru


practica medicina, un aezmnt sau o organizaie fondat i reunit pentru un scop
legat de sntate. Medicina contemporan, n baza unui parcurs istoric (path
depency) (Mahoney, 2000) asupra cruia nu e locul s revenim, are cteva diviziuni
instituionale (respectate mai mult sau mai puin). Aferent acestei diviziuni
instituionale (cu variaiuni) se poate ataa i o clasificare profesional. Astfel, avem
o practic medical:
-clinic realizat ntr-o instituie medical condus de un grup de specialiti
medicali o instituie medical care ofer ngrijire prelungit (n cazuri de boli
prelungite sau reabilitare dup boli cronice) sau presteaz servicii medicale cu
durat scurt (dispensar, policlinic, spital)
-n ambulatoriu - o instituie cvasi-informal (formalizat doar prin
reglementativitate/ protocoale) care presupune tratarea medical personalizat
bazat pe relaia cadru medical-pacient. Aici poate fi inclus relaia clasic de tip
medic-pacient prezent azi, n special, n medicina de familie (sau medicina
generalist - n funcie de organizarea sistemului medical). Ambulatoriul conduce la
rezolvarea problemelor medicale ntr-un context extins care presupune prezena
condiiilor sociale i un istoric al pacientului. Ambulatoriul se adreseaz pacientului,
spre deosebire de clinic, care intete, mai degrab, cazul sau un spectru cauzal.
Particulariti profesionale pot fi identificate i n diverse instituii formale
specializate precum:
-unitile de primire urgene (UPU), salvare, triaj. Mecanismul sau procedura prin
care pacienii care se prezint/sunt adui n UPU sunt evaluai i clasificai, la sosire
de ctre o persoan competent (medic ori cadru sanitar mediu), lund n
considerare starea lor clinic i acuzele cu care se prezint, corelate cu vrsta i
antecedentele acestora, stabilitatea funciilor vitale, potenialul de agravare a strii
lor, necesitatea instituirii unui tratament sau a efecturii unor investigaii, precum i
alte date considerate relevante, astfel nct s fie stabilite prioritatea cu care un
pacient este asistat i nivelul de asistena necesar acestuia.
-unitile de ngrijire prelungit - azilul/ ospiciul/ sanatoriul - Servicii cvasi-non-
medicale furnizate pacienilor bolnavi, cu un accent pe ngrijiri paliative i implicarea
familiei. Ospiciul, ca un aezmnt de servire a bolnavilor, nu se concentreaz pe
vindecare, ci pe ameliorarea simptomelor, ocupndu-se de aspectele psihosociale
ale procesului de moarte/ngrijire. Prietenii i rudele apropiate ale pacientului care
sunt implicate n sprijin i ngrijire sunt considerate ca fcnd parte din unitatea de
ngrijire. Ospiciile pot fi organizate i ca programe de servicii operate de ctre spitale,
organizaii de sntate, agenii de sntate, sau organizaii de voluntariat, cum ar fi
grupurile religioase.
- 27 -
Doru Botezat

-serviciile de ngrijire la domiciliu i serviciile de respite sunt serviciile


prestate de ctre familie, nu sunt fiscalizate (nu intr n costurile sistemului de
sntate) dei au o pondere relativ important n economie, n condiiile creterii
speranei de via, a mbtrnirii populaiei i a dezvoltrii tehnologice care duce la
prelungirea vieii. Serviciile de respite se refer la o ngrijire temporar a unor
persoane prin nlocuirea persoanelor din familie care i aloc un timp liber sau au
nevoie de rezolvarea altor probleme.
O situaie, sau mai bine spus, un complex de situaii profesionale se poate defini
separat prin noiunea de spital. Spitalul, dei se particularizeaz de la ar la ar prin
spectrele profesionale, organizare juridic, mecanisme de finanare, are i trsturi
comune sau, mai ales, un rol distinctiv n toate sistemele de sntate. Definiii
formale (Loriol, 2009) precum:
-O instituie medical unde oamenilor bolnavi sau rnii li se acord ngrijiri
medicale specializate (intervenii chirurgicale, tratamente, investigaii, profilaxie);
-O facilitate de ngrijire a sntii cu cel puin x (difer de la ar la ar) paturi,
care este liceniat ca atare (spital) de ctre stat sau alt autoritate;
-nu spun nimic despre complexitatea inter-relaiilor i aspectelor definitorii pe care
le genereaz spitalul n explicitarea sociologic a corpului profesional medical.
Primele spitale (n accepiune asemntoare cu cea de astzi) au fost nfiinate
de ctre romani i rspndite n ntreaga Europa de Vest n primele secole cretine.
Spitale medievale au fost, n primul rnd, centre pentru practicarea religiei printre
clasele de jos, bolnavi i rnii, dar i-au schimbat caracterul mai trziu, n
aezminte de ngrijire sau chiar case pentru cei sraci sau centre de asistare la
moarte pentru cei sraci. Spitalele au fost tot secularizate n urma Renaterii i
Reformei (Cockerham, 1995). Spitalul, aa cum este neles astzi, ca un centru de
tehnologie medical, a aprut la sfritul secolului al XIX-lea. Spitalele sunt descrise,
n primul rnd, de infrastructur (statistici - dimensiunea, numr de paturi, nr de
bazinete pediatrice, nr de doctori specialiti, etc.) dar, mai important pentru aceast
tem, de o structur organizaional, formal, foarte stratificat, cvasi-birocratic i
cvasi-autoritar i un sistem sau mai multe sisteme de relaii informale care
genereaz/ reproduc ierarhiile profesionale existente n sistemul de referin
(Labayle, 2002). Mai exact, spitalele reproduc, la nivel micro, situaia macro a
ntregului corp medical. Nu numai c ofer o imagine, dar n fapt, spitalul e cel care
creeaz realitatea n cea mai mare msur, fiind instituia dominant a sistemului. La
nivel formal, ntr-un spital exist o birocraie administrativ, centralizat i o
birocraie profesional, descentralizat, un personal administrativ i unul profesional
medical, etc. Spitalele, n consecin, au un sistem de autoritate dublu, unul
administrativ i cellalt medical. n contrast cu rigiditatea birocraiei clasice, exist o
birocraie profesional care presupune: (Labayle, 2002)
- o diviziune a muncii bazat pe expertiz, ceea ce face ca alocarea misiunilor i
activitilor s fie mai puin predispus la o proiectare raional a priori.
- 28 -
Ocupaii n sntate

- o autoritate descentralizat, deoarece deciziile importante nu sunt luate de


ctre autoritile de la distan i o autonomie a lucrtorilor, astfel nct
profesionistul este ncredinat s funcioneze fr supraveghere;
- reguli mai puin formale, deoarece activitatea profesional este extrem de
complex i variat;
- mai puin depersonalizare, deoarece stima profesional i relaiile interumane
sunt ingrediente care fac parte din funcia de terapie (activitile pentru care este
destinat) o etic serviciu care presupune bunstarea pacientului i eficiena/,
- mai puin stabilitate, pentru c profesionitii i dezvolt cariere accesorii i n
afara organizaiei.
Ce face totui ca spitalul s fie un sistem foarte complex este aceast interferare
i intercondiionare ntre cele dou birocraii care-i pstreaz i un grad de
autonomie. De exemplu, birocraia administrativ poate constrnge medicul prin
alocarea resurselor, dar medicul are, la rndul su, parafa (care nseamn
responsabilitatea asupra situaiei pacientului) ca arm de rspuns. De asemenea, n
acest context de putere se nasc i tot felul ierarhii informale ntre secii mai influente
sau mai puin influente, ntre personaje cu putere de deciden i personaje fr
putere, influene, dizidene, afiniti care se dezvolt n tot spectrul de relaii
interumane.

3.3. Ierarhii i raporturi de putere

Cnd vine vorba de medicin, tendina este de a o considera ca un grup


profesional omogen care mprtete un set de interese comune, valori i practici
precum i un sistem de instruire particularizat. Aceast viziune este una extern sau
una construit pentru mediul extern, dintr-o perspectiv funcionalist asupra
societii. n plan intern, imaginea corpului medical este difereniat: pe profesii, pe
prestigiu, pe influen n sistem, pe performan profesional i pe recunoatere
social (de exemplu, cei mai apreciai doctori sunt chirurgii).
ntr-adevr, n ciuda existenei unor organizaii profesionale sau sindicale i
organizaii corporatiste care doresc s vorbeasc pentru profesia medical ca un
ntreg, circumstanele i interesele din domeniul (sntii) medicinei sunt, cel mai
adesea, divergente. Sociologia funcionalist, care a avut o aplicare particular pe
studiul profesiilor (Parsons, 1951) atunci cnd vine vorba de medicin, tinde s
considere/ defineasc ocupaia ca partajare a unui set minim de practici, valori i
interese comune i aciune omogen; Aceast uniformitate este legat i de ctre un
anumit control care se exercit asupra profesiei prin sistemul de formare (orice corp
profesional are i un mecanism de autoreproducere). Din alt perspectiv,
interacionist, ca reacie la aceast viziune unitar a profesiilor, se subliniaz
importana diferenierii interne (Loriol, 2002). Astfel, a da totui o coeren
diversitii de profesii medicale, Anselm Strauss (1992) utilizeaz conceptul de

- 29 -
Doru Botezat

segment, care se refer la apariia diferitelor grupuri n interiorul corpului


profesional care trebuie deosebite de specialitile medicale. Pentru acest autor, un
segment poate fi distins de mai multe criterii: tipul de relaie cu clienii/pacienii,
metodologia i tehnicile utilizate, interese speciale, relaii de solidaritate i imaginea
public pe care fiecare segment caut s le confere profesiei, etc. Prin urmare, fiecare
segment in curs de dezvoltare are o identitate profesional - adic, un mod special de a
interpreta rolul i activitatea profesional - proprie. Pentru Hugues (1958) citat n
(Loriol, 2002) identitatea profesional este dezvoltat prin intermediul a patru
elemente: natura activitii, concepia proprie despre rolul atribuit social,
anticiparea evoluiei n carier i imaginea de sine. Aceste elemente determin
anumite relaii de putere, att la nivel instituional, ct i n cadrul profesiei. Prin
urmare, un medic de medicina muncii, un manager de spital sau un specialist care
activeaz n ora sau unul din mediul rural, nu au neaprat aceleai reprezentri
asupra a ceea ce ar trebui s fie politica de sntate sau cum trebuie s fie
organizate sistemele de sntate i de finanare. Chiar i n cadrul aceluiai grup, de
exemplu, n cel al medicilor generaliti sau de familie, cu un cabinet privat,
diferenele de opinie pot fi foarte mari. Unii sprijin crearea de centre de sntate,
n care se pot oferi consultaii gratuite, precum i misiuni de sntate public, n
timp ce alii se opun la ceva care le-ar putea reduce autonomia ca profesie liberal,
sau, informatizarea cabinetelor medicale, e vzut de asociaiile profesionale ca o
modalitate pentru a controla i monitoriza mai bine activitatea medicilor (Loriol,
2002). Dintotdeauna organizaiile de reprezentare au mascat aceste diferene prin
impunerea unor principii i revendicri comune ntregii profesii.
Dar mai multe evoluii au contribuit zdruncinarea acestei unanimiti de faad.
De exemplu, exist conflicte de notorietate ntre medicii de specialitate (n special
din spiatale) i medicii generaliti sau exist dispute n interiorul spitalelor pe
drepturile de alocare a timpului (full-time spital vs. practica privat n afara orelor de
program) apoi, acest aa-numit spitalo-centrism care stabilete c bolile organice
acute sunt mai importante n raport cu probleme medicale i sociale (Loriol, 2002).
Sau, faptul c n oraele mari mai ales, exist un decalaj n termeni de venituri i
prestigiu personal ntre medicii de familie i practicienii de specialitate a determinat
revendicri sistemice majore: condiii prefereniale pentru medicina de familie,
schimbarea modalitilor de plat, etc. Asociaiile profesionale medicale nu mai
ofer un front unit mpotriva unor proiecte guvernamentale, cum ar fi acordurile
individuale semnate cu casele de asigurri, etc. Toate acestea se bazeaz pe
argumente solide cvasi-ireconciliabile de o parte i de alta, fapt care cimenteaz i
radicalizeaz categoriile. n general, argumentele sunt de fond adic vizeaz
interesele majore ale categoriilor i, din aceast perspectiv, ele devin caracteristice
categoriei. Cu alte cuvinte, orice nou intrare n profesie presupune asimilarea i
asumarea acestor paternuri comportamentale n cadrul profesiei. Studenii i
rezidenii se vor narma nc de la alegerea tipului de carier cu aceste stereotipii.

- 30 -
Ocupaii n sntate

n fine, aa cum s-a menionat la descrierea spitalelor, exist i o serie de ierarhii


informale ntre diversele specialiti sau diversele poziii profesionale din sistem,
ierarhii care, adesea, sunt generatoare de conflict. O prim surs de segregare vine
din istoria medicinei care a creat dependene de parcursurile anterioare. Bunoar,
succesele repurtate n btlia cu unele boli sau abilitile deosebite de a opera cord
deschis, creier pentru eliminarea tumorilor sau, mai nou, transplanturile, confer
unor categorii (n special chirurgii i neurochirurgii) statute speciale i, implicit,
poziii privilegiate n sistem. De aceea, uneori n medicin, reflectat mai ales n
accesul difereniat la facilitile din spitale, se face referin la aa-numii super-
eroi (neuro-chirurgii, cardiologii, oncologii) i respectiv Cenurese (recuperarea,
geriatria, etc) (Bradby, 2009). De asemenea, exist ierarhii n funcie de adresabilitatea
pacienilor (difer ca recunoatere social, salvarea unor tineri de ameliorarea
situaiilor la btrni, chiar dac uneori sunt implicate operaiuni mult mai complexe
i mai dificile n aciunile destinate btrnilor). Ierarhiile de prestigiu i de putere
existente n structura profesiei medicale sunt greu de rsturnat, mai degrab
observm c se perpetueaz prin sistemul de formare din colile medicale i prin
ineria instituiilor profesionale.

4. RELAIA PROFESIEI MEDICALE CU SOCIETATEA

Dac ntr-un capitol anterior s-a tratat problematica relaiei medic-pacient care
presupune analiza interaciunii a cel puin dou tipuri de comportament individual,
aici, dintr-o alt perspectiv, vom analiza relaia medicinei cu societatea ca grup.
Aa cum s-a menionat, dincolo de un anumit grad firesc de contestabilitate,
profesia medical are o reputaie absolut pozitiv n rndul populaiei, ca s nu
spunem cu totul special. Interesant este c acest aspect rmne emblematic pentru
corpul medical chiar i n condiii adverse, cum, de exemplu n Romnia, se
manifest un curent ostil acuzator la adresa corpului medical, legat de corupie i
pli informale. Nu este specific doar Romniei acest paradox, ci ntregii lumi vestice,
fapt care demonstreaz c resorturile i motivaiile acestei stri de fapt trebuie
cutate n alte situaii dect aciunea social i comportamentul moral al medicilor.
Statusul excepional al medicinei se datoreaz att unor argumente furnizate de
nsi lumea medical, dar i unor date externe ale societii n ansamblu. Pe lng
responsabilitatea atribuit medicului, n percepia social, n gestionarea aspectelor
legate de via i moarte asupra altor persoane, exist i o cerere social motivat de
considerentul asupra superioritii metodelor medicale n raport cu alte arte de
vindecare (Bradby, 2009). De asemenea, perioada lung de instruire i formare
profesional, asimilat deinerii unui volum de cunotine inaccesibil i pe care ne-
medicii nu-l pot aprecia, este un ascendent n raport cu concurena. O alt cauz
alimentat deopotriv din ambele surse (corpul medical i cel social) este aa-numita
- 31 -
Doru Botezat

ideologie a sntii, paradigmatic n epoca modern. Aceasta cumuleaz ideile,


valorile i doctrinele de ngrijire a sntii, care legitimeaz sau justific normele de
sntate i comportamentele consacrate. Ideologiile sunt adesea modelate de
interesele de grup, n special de cei aflai la putere, dar, n general, se apeleaz i la
valorile de baz ale unei societi (Cockerham i Ritchey, 1997). n termeni mai
specifici, ideologia medical se refer la sistemul de valori care justific controlul
asupra modalitii livrrii de ngrijire medical. O ideologie de sntate este, n
termeni mai largi, modul n care o societate i construiete convingerile sale pe scar
larg cu privire la sntate, comportament de sntate i comportament de boal
(Comaroff, 1982). Termenul leag deci structura social cu valorile sociale. De
exemplu, valorile americane de confort material, libertatea individual, i nevoia de
realizarea duc la norme care definesc frumuseea ca un efort competitiv just i
legitim. Astfel de norme, de exemplu, includ acceptarea chirurgiei cosmetice ca un
efort de sntate valabil pentru creterea ncrederii de sine factor de reuit
profesional. Ideologia, ntre alte caracteristici, are menirea de a legitima aciunea
sau justifica meninerea structurilor sociale existente. Din punctul de vedere al
sociologiei critice, ideologia medical se reflect n propagand intit ctre profesia
medical pentru a justifica din punct de vedere economic poziia favorabil a
profesionitilor. Acceptarea pe scar larg a ideilor medicale i autoritatea conferit
medicilor este un rezultat al acestei ideologii sau un rezultat al medicalizrii
societii (Cockerham i Ritchey, 1997).
Ideologizarea coincide cu aa-numitul proces de medicalizare a societii
(Ballard et al, 2005). Aceast medicalizare este un proces istoric, cu statut colectiv i
autoritate care a variat n timp. n prima etap, premergtor medicalizrii, vorbim de
un proces de profesionalizare (Cockerham i Ritchey, 1997) cu referin la trecerea
practicii n minile unor persoane specializate. De exemplu, aa cum s-a menionat
mai sus, medicina tiinific modern de la care se revendic practica medical
contemporan a ctigat statura i legitimitatea destul de trziu, dup 1800 (de la
teoria germenilor, ca principali generatori de boli) i tot cam de atunci se pune
problema existenei sntii ca profesie cu o specializare. Din al doilea deceniu al
anilor 1900, aceti practicani "ortodoci" au dobndit i putere public i politic
suficient pentru a reforma nvmntul medical i pentru a dispune de acordarea
licenelor de practic. A urmat o perioad de dominare pn n prezent (bazat i pe
progresele tiinei care a furnizat n permanen dovezi-argument pentru medicin).
Sporirea gradului de cunoatere i tehnologizarea au stimulat, de asemenea,
dezvoltarea profesiilor conexe din domeniul sntii. n plan social, a crescut i
importana veniturilor ca poziionare n accesul la sntate, dar i posibilitatea de
informare profesional a pacientului.
Paralel cu aceste schimbri manifestate n statutul profesiei medicale, au avut
loc schimbri organizaionale i schimbri n relaiile dintre medici i pacieni, care au
evoluat ca rezultat al schimbrilor tehnologice. De exemplu, creterea cunotinelor

- 32 -
Ocupaii n sntate

medicale i tehnologice a necesitat creterea specializrii medicale, rezultnd n


livrarea de ngrijire fragmentat spaial i temporal. Din punctul de vedere al
medicilor, aceast nevoie de cooperare intra-profesional pe specialiti asortate, a
redus, la rndul ei, autonomia individual a medicului. Pe de alt parte, din punctul
de vedere al pacienilor, varietatea de specialiti n diverse locaii i n diferite
momente a diminuat posibilitatea ca ei s dezvolte relaii profunde, de ncredere, cu
un medic personal, o tendin care submineaz i dimensiunea etic a serviciilor
profesionale. n aceast perioad, societile medicale, asociaiile profesionale,
personalul medical din spitale, asociaii medicale de stat, au meninut un monopol
asupra fiecrui aspect al furnizrii de servicii de sntate. Acest control profesional
extraordinar a nceput s se diminueze n anii 1960 (judecat dup sistemul american)
(Cockerham i Ritchey, 1997).
Creterea rapid a cheltuielilor pentru sntate a cauzat cerine i exigene de
responsabilitate a costurilor, fapt care a produs i revizuirea puterii profesionale prin
diminuarea puterilor statutare i cedarea unei pri din suveranitate serviciilor
finanatoare care alimentau domeniul cu resurse. Controlul profesional i autonomia
s-au diminuat n continuare ntre anii 1970 i 1980, prin permanente msuri de
control a costurilor. Din anii 1990, n societile vestice se impune managementul
corporativ al facilitilor medicale i programele de asigurri de sntate, au devenit
ameninri grave pentru controlul profesional, chiar n msura n care afecteaz
foarte mult deciziile de tratament. Pe de alt parte, n tot acest timp, prin mass-
media s-a democratizat accesul la sursele alternative i s-a pierdut monopolul
informaional, ca factor de putere al sistemului medical n raporturile cu populaia.
Aceste situaii au inversat procesul, vorbind astfel de o de-profesionalizare.
(Cockerham, 2010). De prin anii 70, profesia medical a ntmpinat o varietate de
probleme de frontier sau de rol, sau privind profesiile din sntate care se
revendicau pe termen lung, cum ar fi asistena medical, moae, terapie fizic, i
farmacie, precum i rolurile din sntate recent dezvoltate, cum ar fi tehnicienii
medicali. Aceste schimbri interne n medicin au fost nsoite de schimbri mai
largi, societale, cum ar fi depersonalizarea relaiilor din societate i o sporire a
litigiilor. Mai mult dect att, n epoca postmodern actual, tiina este contestat
de sisteme de credine alternative, dintre care multe sunt creaii de marketing de
mas i de publicitate mass-media. n aceste condiii vorbim de o de-
profesionalizarea sntii. Astfel, medicii i ali profesioniti trebuie s concureze
pentru sntate cu companii care promoveaz opiuni comportamentale de
sntate, companii de suplimente alimentare i vitamine, dispozitive de sntate i
sisteme de vindecare spiritual sau trebuie s se lupte pentru combaterea unor
eventuale contestaii raportat la propriile servicii. n cele din urm, dei deine nc
jurisdicie asupra unui corp de cunotine i o statur profesional, profesia medical
depinde de forele economice de pia, procesele politice i convingerile publice,
precum i de procesele de organizare a muncii.
- 33 -
Doru Botezat

Procesul de medicalizare a societii care a succedat profesionalizrii medicinei


poate fi neles n dublu sens. Termenul este frecvent utilizat de ctre sociologi
pentru ideea de gestionare/preluare de ctre medici a unui nou domeniu de
intervenie. Dar sensul acestui termen poate varia n funcie de contextul n care
este utilizat, astfel nct acelai cuvnt poate acoperi uneori tendine aproape opuse
n unele aspecte. Acesta este cazul atunci cnd vorbim de "medicalizarea
problemelor sociale", pe de o parte, i "medicalizarea a unui anumit domeniu de
medicin", pe de alt parte (Cockerham, 2010). n primul caz avem de a face cu o
extensie a domeniului medicinei asupra mediului social, prin producerea de norme,
conduite, comportamente, moduri de via sau de lucru care au originea n
considerente din lumea medical (de exemplu, fumatul a devenit un subiect de
natur medical, consumurile de substane, sau chiar aspecte de devian i
criminalitate au devenit probleme medicale). Aceast micare a fost posibil prin
creterea n eficacitate a medicinei i, de asemenea, din cauza progresului cercetrii,
care au dus la gsirea de noi domenii de investigare, noi oportuniti. De exemplu,
alimentaia, dintr-o problem de asigurare a hranei, prin progresul social i
tehnologic care a dus la nmulirea surselor de hran i introducerea chimicalelor a
ajuns problem medical prin generarea problemelor (sociale) de obezitate i
tulburri alimentare. n al doilea caz, termenul are tocmai sensul invers, de revenire
a domeniului la cunotinele medicale cele mai legitime. Aceast micare este de a
aduce medicina la metodele centrate pe medicina dominant care face trimiteri
doar la funcionarea biochimic a organismului, la studiul aciunii medicamentelor
asupra funcionalitii biologice, precum i ntoarcerea la "obiectivism medical legat
de teoriile comportamentale (Cockerham, 2010).
Critica adus acestei colonizri medicale asupra vieii cotidiene se nscrie pe trei
axe diferite. La nceputul anilor 70, o serie ntreag de sociologi, feminiti i alte
cercuri de stnga au nceput s atace mainstreamul din tiina medical a vremii.
Un puternic impact n epoc l-a produs lucrarea lui Ivan Illich (1976)- Medical
Nemesis (citat n Cockerham, 2010) care a proclamat c establishment-ul medical a
devenit o major ameninare pentru sntate, prin efectele secundare ale medicinei
pe care le-a numit iatrogenie social.
De fapt, literatura vorbete despre trei forme de iatrogenie: Iatrogenia clinic
consecina nefast la nivel fiziologic i psihologic a unui sistem fondat pe un
supraconsum de ngrijire medical i medicamente, n care efectele secundare
indezirabile sunt mai importante dect efectele benefice (Cockerham, 2010).
Iatrogenia social- nseamn, n termeni sociologici, construcia profesional a strii
de boal i crearea rolurilor sociale de bolnavi, din ce n ce mai elaborate. Ocaziile
de a fi considerat bolnav date de reglementrile de pe piaa muncii sau din
nomenclatorul medical s-au multiplicat: de exemplu, diferitele etape ale vieii,
reprezint tot att de multe poteniale patologice (boli ale copilariei, graviditatea,
btrneea etc.) i implicit necesit specialiti arondai (pediatru, ginecolog,

- 34 -
Ocupaii n sntate

gerontolog, etc). Din punct de vedere social, medicina modern chiar este
"iniiatoarea" unor serii de boli.
O form particular a Iatrogeniei sociale este iatropatia, care definete o stare
patologic indus chiar de medic sau de mijloacele pe care acesta le pune n oper
pentru atingerea scopurilor sale, respectiv terapia diverselor boli (Cockerham, 2010).
n fine, cea mai grav form identificat a iatrogeniei este cea structural, care
este asimilat unei schimbri sociale (de mentalitate): n societile tradiionale,
omul a fost n msur s dea un sens (teologic, moral, social) suferinelor sale, bolii
lui, iar aceasta i-a permis s suporte mai bine boala i s-i reduc anxietatea.
Cunoaterea cu precizie din medicina modern priveaz pacientul de
interpretarea bolii sale, el devenind un subiect pur pasiv, neputincios s lupte
mpotriva bolii. Acest comportament, aparent contra productiv, al medicinei este
rezultatul internalizrii de ctre medici a ideologiei medicale (Cockerham, 2010).

5. CONCLUZII

n concluzie, dincolo de aceste critici asociate procesului de medicalizare i


dincolo de situaiile controversate (cazuri grave de eroare medical sau inaciunea n
situaii epidemice periculoase) putem afirma c pe parcursul ultimului secol (mai
puin n ultimele decenii) medicina i-a consolidat statutul de bran respectabil la
nivel societal. Corpul medical a beneficiat (i nc beneficiaz) de trei forme distincte
de monopol: monopol legitim al expertizei tehnice (cunotine greu accesibile
altora), un monopol cognitiv dat de un vocabular incomprehensiv (i chiar de un
scris) i, n fine, monopolul dat de o putere politic dobndit n timp (de exemplu,
ministrul sntii este de obicei medic, spre deosebire de alte sectoare care sunt
conduse de manageri deprofesionalizai. De exemplu, ministrul aprrii nu este
militar niciodat pentru c politica militar este n gestiunea civililor, dar domeniul
sntii este considerat intangibil pentru profani).Sursa acestei puteri sociale este,
n primul rnd legat, cum s-a spus, de importana simbolic a domeniului n care
medicii sunt responsabili: implicai n gestionarea vieii, a morii i a bolii. Medicii
ndeplinesc o funcie care, timp de secole, a fost echivalat cu magia (vindectorii
tradiionali i vrjitori). Cu toate acestea, ncepnd cu secolul al XIX-lea, medicina
reuete s impun abordarea tehnic i tiinific mpotriva practicilor magice sau
religioase. Dar aceast micare se bazeaz pe descoperirile medicale care au fost
aduse ca dovezi. Pe lng aceast capacitate "cognitiv"a medicinei, se adaug i
acea capacitate de protest politic, real sau perceput, capacitatea de a presa
guvernul. n primul rnd, oamenii din sector pot reprezenta corpuri electorale
semnificative (prin ponderea profesiunilor corelate cu sistemul), apoi medicii, cel
puin n parte, se bucur de un mare prestigiu n rndul publicului care se traduce n

- 35 -
Doru Botezat

influen asupra pacienilor. n rile cele mai dezvoltate, medicii sunt organizai n
mod colectiv pentru a lupta mpotriva concurenei din partea practicanilor
neprofesioniti i de a obine monopolul de stat n practica medical. Cu monopolul
legitim al managementului sistemului i definirea problemelor i a politicilor de
sntate, medicii pot influena astfel i percepia altor sectoare ale guvernrii.

BIBLIOGRAFIE

Ballard, K., Elston M. A.,. Medicalisation: A Multi - dimensional Concept. Social


Theory and Health. 2005. 3: 228 41.
Bradby, H., Medical Sociology. An Itroduction, Sage Publications, 2009.
Cockerham, W. C., The new Blackwell companion to medical sociology, Blackwell
Publishing Ltd (131-268), 2010.
Cockerham W. C., Ritchey, F. J., Dictionary of medical sociology, Greenwood Press,
1997.
Comaroff , J., Medicine: Symbol and Ideology, Pp. 49 68 n Wright, P. i Treacher A.
(eds.), The Problem of Medical Knowledge: Examining the Social Construction of
Medicine, Edinburgh University Press,1982.
Denis Labayle, Tempte sur l'hpital, Le Seuil, 2002.
Gabe J., Calnan, M., Bury M.,The Sociology of the Health Service, Taylor & Francis,
2003.
Jeoffrion Cr. , Sant et Reprsentations sociales: une tude multi-objets auprs
de Professionnels de Sant et Non-Professionnels de Sant, Presses
universitaires de Lige | Les cahiers internationaux de psychologie sociale, No
82, 2009, pp 73 -115.
Loriol, M. Sminaire de sociologie de la sant, Paris I / laboratoire Georges
Friedmann-CNRS, 2009.
Mahoney, J., Path Dependence in Historical Sociology", Theory and Society,29:4,
pp. 507548, 2000.
Parsons, T., The Social System, Glencoe: Free Press, 1951.
Mulcahy, L. Disputing Doctors: The Socio-Legal Dynamics of Complaints about
Doctors, Buckingham: Open University Press, 2003.
Sheaff , M., Sociology and Health Care An Introduction for nurses, midwives and
Allied Health Profesionals, Open University Press, McGraw-Hill Education, 2005.
Straus , R., The Nature and Status of Medical Sociology, American Sociological
Review, 1957, no22 ( 2 ) pp: 200-4.
Strauss, A., La Trame de la ngociation, L'Harmattan, Paris,1992.
Thomas, R. K., Society and Health Sociology for Health Professionals, Kluwer
Academic Publishers, 2002.

- 36 -
Ocupaii n sntate

Vigarello, G.Histoire des pratique de sant. Le sain et le malsain depuis le Moyen Age,
ditions du Seuil, 1999.
Wilson P., Kendall, S. Brooks, F. The Expert Patients Programme: a paradox of patient
empowerment and medical dominance, Health and Social Care in the
Community, Vol 15 (5), 2007, pp: 426438.http://www.who.int/classifications/
icd/en/.
Glossary of Osteopathic Terminology - www.aacom.org.

- 37 -
INSTITUII I ORGANIZAII N NGRIJIRILE
DE SNTATE

Clin SPLCAN

INTRODUCERE

Complexitatea a devenit o paradigm dominant a nelegerii lumii (Morin, 1977).


Gndirea complex se va constitui ca metod (a) de abordare etic a instituiilor i
organizaiilor n ngrijirile de sntate.
O astfel de abordare a destabilizat modalitile de intervenie tradiionale n
ngrijirile de sntate, care nu mai pot fi privite ca aportul distinct al instituiilor i
organizaiilor de ngrijire -familia (b), instituiile primare (c), biserica (d) sau spitalul
(e) -, ci ca rezultatul unui demers colectiv ncadrat de un sistem de ngrijiri.
Abordarea permite s sesizm interaciunile dintre elemente: tensiuni,
disfuncionaliti.
Metoda gndirii complexe aplicat instituiilor i organizaiilor n ngrijirile de
sntate include limitele i incertitudinea, care sunt consubstaniale acesteia.
Subcapitolele privind spitalul ca reflexie a societii (e), demedicalizarea, iatrogenia
(f) i ideologia sntii (g) seziseaz acest lucru.
Propunerea unei etici clinice (n concluzii) pornind de la metoda abordrii
complexe, vine ca un imperativ al aciunii colective care ncearc s rspund
concret suferinei pacienilor i care se constituie ca un loc etic de ntlnire, dialog i
aciune al actorilor din cadrul instituiilor i organizaiilor n ngrijirile de sntate.

A. METODA GNDIRII COMPLEXE

Este esenial s nelegem c problemele etice actuale incit la o gndire care s


rspund provocrii complexitii ngrijirilor medicale. Ce nseamn acest lucru?
Abordarea complex deschide calea unei reevaluri etice n cadrul ngrijirilor de
sntate, depind perspectivele oferite de etica clasic. Astfel se vd reinterogate
principiile: singularitii, ce caracterizeaz individul; particularitii, ce vizeaz dimensiunile
specifice unei societi, unei culturi, unei comuniti sau unei familii; universalitii,
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate

aplicabil umanitii ntregi prin care se opereaz distincia dintre aciunile bune i
cele rele (Thvnot, 2007).
Aceast reevaluare etic este justificat de dificultatea utilizrii metodelor din
etica clasic de a rspunde provocrilor actuale din cadrul ngrijirilor de sntate.
Acestea neglijau aspectul cultural, istoric i contextual, proprii problemelor etice din
ngrijirile de sntate. Perspectivele liberale legate de individualism, de autonomie i
de drepturile persoanei sunt puse i ele sub semnul ntrebrii, cci nu in seama
suficient de complexitatea ngrijirilor de sntate privind relaiile interumane, de
raportul dintre individ i comunitate sau familie (de Langavant, 2001). Gndirea
complex ncearc s surprind cele trei dimensiuni menionate mai sus, n cadrul
refleciei i discernmntului etic, articulndu-le. Astfel, la nivelul discernmntului
etic n cazul ngrijirilor de sntate, va trebui s inem cont de:
- singularitatea pacientului care este articulat complexitii bolii (patologii
multiple, cu medicaie multipl, cu interaciuni medicamentoase) i incertitudinii
(fiecare fiin uman este unic n lume, are o originalitate aparte, adesea insesizabil).
- particularitatea social, cultural, comunitar sau familial influeneaz att
pacientul ct i raportul la boal/sntate. Pacientul romn, rom sau maghiar nu
poate s se neleag dect n cadrul unei societi, unei culturi, unei comuniti sau
n cadrul familial care l structureaz. Pe de o parte, societatea, cultura, comunitatea
sau familia sunt sensibiliti structurate exterioare subiectului, pe care acesta le
gsete deja de la natere, fr contribuia lui i care i ofer cheile de lectur n
ceea ce privete (n cazul nostru) sntatea/boala. Raportul sntate/boal rmne
tributar societii, culturii, comunitii sau familiei din care face parte subiectul (de
exemplu, experiena durerii se exprim diferit de la cultur la alta). Pe de alt parte,
societatea, cultura, comunitatea sau familia sunt sensibiliti structurante, care au un
impact asupra subiectului, cci n parte cultura, comunitatea sau familia m fac ceea
ce sunt. Este o recunoatere a faptului c acestea sunt n relaie cu singularitatea
individului pe care o influeneaz i cu care interacioneaz.
- universalitatea umanitii noastre care se vede chestionat n practicile
medicale axate cel mai adesea pe aspectul economic sau tehnic. Exist un universal
uman, structuri antropologice universale, adic structuri comune tuturor
persoanelor. Universalitatea posed acea putere de comuniune dintre oameni, care
trece dincolo de singularitate sau de particularitate, fr ca s le nege. Ea constituie
baza drepturilor universale precum libertatea cuvntului, integritatea corporal, etc.
Universalitatea umanitii, rupt de dimensiunile particular i singular, poate fi
bnuit de o universalitate abstract (Thvnot, 2007).
Metoda gndirii complexe trebuie s in seama de cele trei dimensiuni -
singular, particular i universal - articulndu-le echilibrat, fr de care
discernmntul etic se vede trunchiat.
Limitele i incertitudinile fac parte in gndirea complex. Acestea sunt legate nu
numai de diagnostic, ci i de elemente care depesc cadrul strict medical, cum ar fi:
- 39 -
Clin Splcan

evoluia pacientului (rezilien, articularea dintre biologic psihic spiritual,


existen1, etc.); de economic (finanarea sistemului de sntate); de social
(vulnerabilitatea anumitor pturi sociale); de politic (politicile de sntate).
ngrijirile de sntate ca demers colectiv. Reevaluarea metodei din perspectiva
complexitii permite un discernmnt i o nelegere a problemelor etice din cadrul
ngrijirilor de sntate, precum i o gndire i o reevaluare a rolului instituiilor i
organizaiilor de sntate n ngrijirile de sntate. nelegerea comportamentului
sistemului pornind de la nelegerea elementelor lui, fr interaciuni ntre ele, fr
evenimente pune probleme. O astfel de perspectiv ar putea duce la o specializare a
elementelor sistemului i ar sfri prin a fi bnuit de reducionism. Gndirea
complex permite: o abordare global ce pune actorii ngrijirilor de sntate n
dialog pentru a stabili rolul, responsabilitatea lor i o aciune comun; o nelegere i
o ameliorarea a problemelor din cadrul ngrijirilor de sntate. Astfel, raportul i
interaciunea dintre pacient familie instituii primare Biseric spital, depete
cadrul clasic al abordrii lor. Acest lucru deschide calea unei reflecii despre rolul
fiecreia, ct i a relaiei dintre acestea n ngrijirile de sntate.

B. FAMILIA

n ultimii ani, ngrijirile de sntate centrate pe pacient fac loc ngrijirilor


centrate pe pacient familie. Dac familia a constituit ntotdeauna un sprijin fizic,
psihic, social i spiritual pentru pacient, ea nu fcea parte integrant din echipa de
ngrijiri. Conceptul de familie trebuie neles aici n sens larg. El nu vizeaz numai
legturile de snge, ci i legturile emoionale sau cele legale. Bolile mentale,
ngrijirile persoanelor n vrst sau a copiilor, a celor cu boli cronice constituie cteva
exemple ce reveleaz, att raportul de dependen dintre pacient i familie, ct i
rolul acesteia din urm n luarea deciziilor, n ameliorarea sistemului de sntate sau
n ngrijirile de sntate. Izolarea pacientului de familie ar nsemna o dependen
strict a acestuia de spital (de sistemul de sntate n general) i o fragilizare
datorat lipsei susinerii de care se bucur din partea familiei.
Odat cu evoluia sistemelor de sntate, se contureaz din ce n ce mai bine
importana familiei n relaia cu medicul de familie i cu spitalul. i, pe bun
dreptate, cci pacientul nu are nevoie numai de medicamentaie, ci i de un loc

1 Este evident c n cazul ngrijirilor de sntate nu este pus sub semnul ntrebrii o specializare

sau alta, ci nevoia de a ine cont att de boal ct i de omul care o poart, adic de realitatea
complex a bolii i pacienilor. Problemele de sntate, fie ele somatice, psihologice, sociale,
culturale sau existeniale trebuie tratate mai degrab din perspectiva complexitii i nu prin
descompunerea realitii n uniti asupra crora se intervine. Aceast gndire din cadrul
instituiilor i organizaiilor n ngrijirile de sntate propune o metod ce ine cont de multiplele
interaciuni ntre elemente i de organizarea sistemelor complexe.
- 40 -
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate

stabil i nepericulos unde s locuiasc. Habitatul fiind un loc care confer bolnavului
securitate (prin lucrurile personale, membrii familiei, etc.), diminuarea angoasei n
faa bolii, i permite acestuia s se regseasc la nivel existenial i s evite impresia
pe care o provoac halatul alb (cum este cazul copiilor). Mai mult, familia este cea
care preia o parte din responsabilitatea ngrijirilor, odat ce bolnavul a prsit
spitalul (Fedor i Leyssene-Ouvrard, 2007).
Acest lucru este o schimbare important n abordarea ngrijirilor de sntate,
cci dei familia a fost ntotdeauna implicat indirect, rolul acesteia nu a fost
apreciat ntotdeauna.Nu cu mult timp nainte, orele de vizit erau impuse strict. Azi,
din ce n ce mai mult, serviciile de sntate rmn deschise publicului (cu unele
excepii, n funcie de tipul de ngrijiri de sntate i de echipa de ngrijiri). Mai mult,
unii profesionitii din sntate acuzau familia de a fi cauza bolii pacientului (cum ar fi
mama, n cazul bolilor psihice). Familia, care era confruntat cu boala unuia dintre
membrii ei, se vedea culpabilizat datorit legturii de cauzalitate dintre boala
pacientului i membrii acesteia. Aceste schimbri i discuii nu fac dect s confirme
legtura i interaciunea dintre pacient, familie i echipa de ngrijiri.
Familia i pacientul trebuie inclui n echipa de ngrijiri (medicul de familie,
medicul specialist, asistentele medicale) pentru o munc de colaborare. Este o
schimbare care se face din ce n ce mai vizibil. Echipele de ngrijire in, din ce n ce
mai mult, seama nu numai de singularitatea i complexitatea ce caracterizeaz
pacientul cu boala lui, ci i de relaiile pe care acesta le ntreine cu familia.
Conceptul patient- and family-centered care, pare s-i fac loc din ce n ce mai mult
n abordarea ngrijirilor de sntate. Este o recunoatere a rolului pe care familia l
are n planificarea, evaluarea i prestaia ngrijirilor de sntate din cadrul
parteneriatului cu echipele de ngrijire. Desigur, familia poate s fie ea nsi obiectul
ngrijirilor de sntate, dar nu acesta este obiectul expunerii noastre, ci colaborarea
acesteia cu echipele de ngrijire.

C. INSTITUII PRIMARE

Medicul de familie este primul care trebuie s fac fa totodat complexitii


bolii, ct i singularitii pacientului. Este vorba de o complexitate biologic,
psihologic i social ce trebuie articulat singularitii unui subiect autonom. La
toate acestea, se mai adaug incertitudinea diagnosticrii pacientului n funcie de
descrierea furnizat de acesta, precum i incertitudinea stpnirii cunoaterii
medicale. Oare medicul de familie este sau nu este pregtit pentru o astfel de munc
a complexitii, ntr-un context de incertitudine n care trebuie s in cont uneori de
complexitatea familiilor recompuse sau divorate, de sursele de informare ale
pacienilor (media, internet), de valorile culturale vehiculate (interaciunea dintre
biologie, cultur i tehnic)? Orict ar fi de tentant ideea de a se interesa numai de
- 41 -
Clin Splcan

boal, medicul trebuie s in seama i de pacient i n cele din urm de realitatea


global i complex a acestuia. Rolul medicului de familie este de a planifica, de
coordona, de a supraveghea i de a asigura continuitatea ngrijirilor. Pe de o parte, el
trebuie s trateze patologii grele, iar pe de alt parte, s in seama de cererile pe
care pacientul i le adreseaz (la nivel organic, psihic, social) n dimensiunea lor inter-
relaional. Gndirea complex nu poate pretinde c poate s rezolve toate
problemele cu care se confrunt medicul de familie, dar constituie un ajutor
strategic i un instrument preios pentru el.
Poate medicul de familie s integreze familia n echipa de ngrijiri? Lipsa
cunotinelor medicale sau de experienei n domeniu, lipsa resurselor materiale sau
dificultatea de a evalua nevoile pacientului pot avea consecine n acordarea corect
de ngrijiri i, pn la urm, s pun sub semnul ndoielii integrarea familiei n echipa
de ngrijiri sau de sntate.
Tocmai din aceast cauz, integrarea familiei n echipa de ngrijiri trebuie s
clarifice:
- care este rolul fiecruia n cadrul ngrijirilor de sntate;
- care sunt situaiile dificile cu care se confrunt i cum pot fi suplinite de echipa
de ngrijiri
- cum au ieit din situaiile dificile;
- care sunt speranele pe care le ateapt;

Din perspectiva ngrijirilor de sntate centrate pe pacient-familie din cadrul


instituiilor primare, echipa de ngrijiri implic familia n prestarea ngrijirilor
medicale, mai ales cnd acestea se fac la domiciliu. Interesul ngrijirilor la domiciliu
este legat de faptul c nu este numai un loc al ngrijirilor de sntate (aa cum este
spitalul sau dispensarul), ci i un loc de via. De aceea, aspectul relaional este
foarte important. Relaiile de curtoazie (politee) cu pacientul i familia acestuia
permit nu numai nscrierea ntr-un cod social, dar i o relaionare preliminar care
poate s deschid calea tratamentului. Acesta din urm poate fie furnizat ntr-o
unitate specializat sau la domiciliu. Tratamentul deschide relaia unei informri
asupra actului medical prezent, asupra durerii sau a programului de tratament, ce
constituie o surs important de informare pentru pacient i familia sa, a
clarificrilor, a cunoaterii reciproce, etc. mprtirea (un schimb care nu vizeaz
adevrul dialogului despre boal, ci pur i simplu mprtirea unor experiene de
via) poate conduce la o relaie de empatie ntre echipa de ngrijire i
pacient/familie, dar i la o relaie de susinere psihologic. Dac boala o impune,
echipa de ngrijiri de sntate poate s aib o relaie de tip educativ pentru a explica
schimbrile eventuale de stil de via (regim, interdicii alimentare i de buturi,
etc.), auto-medicamentaie. Un alt tip de relaie o constituie relaia pacientului cu
familia sau anturajul, care este o relaie de sprijin social. n acest caz, echipa de

- 42 -
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate

ngrijiri este mediatoare ntre pacient i familie (anturaj), nlocuind-o n momentele


n care aceasta din urm este epuizat. n aceast munc un rol important pot l au
agenii sociali, benevolii, vecinii sau prietenii.

D. BISERICA

Apropierea dintre, pe de o parte, dintre instituia Bisericii i organizaiile


bisericeti (sau de orientare cretin), i pe de alt parte, instituiile i organizaiile
din cadrul ngrijirilor de sntate, merit o clarificare, dar i o atenie.
Clarificarea se refer la rolul Bisericii (ca instituie i organizaie) n cadrul
ngrijirilor medicale. Instituia Bisericii (la nivel de patriarhii, mitropolii, episcopii sau
parohii) a constituit ntotdeauna un sprijin pentru persoanele aflate n dificultate,
rspunznd misiunii ei de a fi prezent acolo unde persoanele sufer (inclusiv la nivel
de boal). nsufleit de Spiritul lui Cristos, ea nelege s rspund astfel iubirii pe
care Tatl o poart umanitii ntregi, ncurajnd cretinii (individual sau comunitar,
instituional sau organizaional) s se angajeze n aceast misiune. n general,
episcopiile desemneaz o persoan care (singur sau n echip) se ocup de
pastorala sntii. Organizaiile bisericeti (de exemplu, Caritas, Diakonia, Sfntul
Nectarie, etc.) sunt angajate n cele mai diverse aciuni de acompaniere i ngrijire
medical: persoane infectate cu HIV, cu tuberculoz sau paludism, ngrijiri paliative,
etc.
Atenia, menionat mai sus, vizeaz nevoile spirituale cu care se confrunt
persoanele bolnave, cu att mai mult n momentul n care acestea se confrunt cu
cea mai mare criz a vieii lor: moartea. Eficacitatea raionalitii medicale este
confruntat cu paradoxul morii care scap voinei de stpnire. n ciuda dezvoltrii
i pertinenei ngrijirilor paliative, a ritualizrii acestora n raportul cu moartea exist
o dificultate, uman de altfel, de a integra evenimentul tragic i singular al morii
subiectului (Cador, 2000). Grija pentru eficacitate n ngrijirile paliative poate
mpiedica atenia ce trebuie acordat singularitii subiectului n confruntarea sa cu
moartea.
Vom limita prezentarea noastr la cteva aspecte ce in de cadrul ngrijirilor
medicale din cadrul spitalului. Spitalul este locul unde se nasc copiii, locul unde
persoanele triesc clipe n care sunt marcate mai mult sau mai puin de boal, locul
unde adesea i petrec ultimele clipe. Este locul n care persoanele, familia, echipa de
ngrijiri se confrunt cu viaa, moartea i deciziile etice relative le acestea, pe scurt se
confrunt cu misterul vieii i al morii.
Misiunea preoilor (sau echipei) este (Verspieren, 1993):
- de a asculta persoanele bolnave, precum i pe cei care le sunt alturi: familiile,
cei apropiai, echipa de ngrijiri. n faa bolii, uneori incurabile, se nasc ntrebri din
cele mai grave: De ce boala i suferina? Care este sensul vieii, al vieii mele? De ce
- 43 -
Clin Splcan

Dumnezeu permite acest lucru? De ce sunt abandonat de Dumnezeu? Este


important ca persoanele bolnave s fie ajutate s depeasc acest sentiment de
abandon, care poate genera suferine i angoase, iar uneori disperare sau revolt.
Acest lucru este posibil prin prezena discret, uneori tcut, care poate ns
deschide o cale nspre un schimb despre sensul vieii i al morii.
- de a fi o prezen fratern i de a comunica cu cei bolnavi i cu cei care-l
nconjoar. Prezena fratern cu cei n suferin (i cu att mai mult cu cel care
pierde totul, adic viaa) este o atitudine uman i nu numai o atitudine specific
cretinilor. Dar spre deosebire de ceilali, cretinii vor putea s citeasc sensul i
profunzimea unei astfel de prezene ca fiind simbolul prezenei silenioase a Celui
care nu abandoneaz omul, chiar n ncercrile cele mai mari. Prezena uman
deschide calea experienei misterioase a prezenei lui Dumnezeu. Persoanele n
sfrit de via vor putea s se ncredineze prin credin misterului morii. Sensul
vieii este dat de ntlnirea i comunicarea cu ceilali, dar i cu Cellalt, cu
Dumnezeu. n aceast ntlnire, Dumnezeu deschide o cale dincolo de suferin sau
de o boal incurabil. Solidar cu oamenii pn n moarte, Dumnezeu deschide prin
Isus Cristos nspre viaa de dup moarte. Prezena i comunicarea cu cellalt
(Cellalt) poate deschide nspre comuniune, nspre o comunicare profund prin
sacramente.
- de administrare a sacramentelor. Prezena i comunicarea din cadrul relaiei cu
bolnavul pot deschide calea sacramentelor (precum Maslul, Pocina, Euharistia).
Acestea trebuie administrate de ctre preot cu tact i la momentul oportun, lsnd
libertatea persoanelor aflate n suferin.

E. SPITALUL CA REFLEXIE A SOCIETII

Spitalul pare o reflexie a bolilor din societate - un fel de butoi n care toate
problemele societii sunt aruncate - exprimnd limitele i incertitudinile cu care se
confrunt. Aceste limite i incertitudini sunt generate, cel mai adesea, n alt parte
dect n spital, spitalul situndu-se: uneori la nivelul responsabilitii pacienilor,
alteori n triada economic social politic. S lum cteva exemple:
La nivel de responsabilitate personal. S ne gndim la felul n care persoanele
se raporteaz la mncare sau butur. Mai ales de srbtori, urgenele sunt pline de
oameni care au abuzat de acestea. Vorbim n primul rnd de o responsabilizare a
pacientului i familiei fa de propria lor sntate, precum i de calitatea vieii (un
concept universal care integreaz singularitatea persoanelor i particularitatea lor
cultural). n al doilea rnd, vorbim de rspunsul la aceste probleme. Este necesar o
reconsiderare a rolului instituiilor primare, deoarece acestea nu par s mai
constituie un filtru pentru urgene. Poate i din cauza faptului c acestea au statutul
unui funcionar care nu mai lucreaz dup ora 17 (n general n marile orae). Nu

- 44 -
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate

este de mirare c unitile de primire a urgenelor sunt suprasolicitate i nu n puine


cazuri violena este adus din exterior (familie, comunitate, etc.) n aceste uniti.
Poate redescoperirea rolului social al medicilor de familie, inclusiv n asigurarea
grzilor de srbtori, ar putea descongestiona n parte spitalele i unitile de
primire urgen. Familiaritatea i statutul social de care se bucur medicul de familie
pe lng pacieni i comuniti, ar putea duce la o responsabilizare a acestora i ar
rezolva, n parte i chestiunea violenei, tot mai des ntlnit n urgene.
Este, cred, de datoria spitalelor universitare n primul rnd, de a pregti medici
generaliti care s nfrunte chestiunea complexitii i singularitii ngrijirilor de
sntate, i de a promova triada pacient familie echip de ngrijiri.
La nivel economic. Criza economic a generat o sporire a ratei omajului i a
impus restrngeri bugetare la nivel de sntate. Spitalul este confruntat, pe de o
parte, cu restricii bugetare, iar pe de alt parte, cu cererea de ngrijiri medicale de
calitate, din partea pacienilor. El se vede pus n situaia de a administra consecinele
politice i sociale datorate crizei economice i este constrns s se adapteze, n
permanen, problemelor economice. Desigur, dac sntatea nu are pre pentru
individ, ea are costuri sociale (resurse financiare i umane). Concentrarea pe
managementul pe care spitalul trebuie s-l fac n faa problemelor pe care le
genereaz fluctuaiile economice, induce o deplasare de la centrarea ngrijirilor de
sntate n relaia pacient familie- echipa de ngrijire, nspre o gestionare raional
a serviciilor. Dar criza economic aduce dup sine i o criz social i una politic.
La nivel social. Este cunoscut faptul c problemele economice genereaz
nesigurana, vulnerabilizarea, srcirea i excluderea unei pri a populaei de la
accesul la ngrijiri de sntate. Nu este o noutate s vorbim de insecuritate social
sau de inegaliti n accesul la ngrijiri de sntate pentru cei mai sraci. Criza social
se manifest i printr-o criz a valorilor i a fundamentelor vieii sociale. Problemele
economice genereaz o vulnerabilizare a reelelor de solidaritate i ntrirea unei
logici individualiste, interognd legturile sociale i solidaritatea dintre ceteni. Este
o munc pe care societatea trebuie s o fac asupra ei-nsi, pentru a vedea pe ce
se bazeaz acest a tri mpreun i ce statut ocup ngrijirile de sntate n
societate. Dar oare ceteanul are mijloacele pentru o astfel de reflecie? Politicul
are menirea s-i asigure condiiile de exersare a acestor experiene de solidaritate i
de reinventare a legturilor sociale.
La nivel politic. Politicile de sntate trebuie s concilieze, pe de o parte,
problemele economice, iar pe de alt parte, cererile sociale. De cele mai multe ori,
statul se dezangajeaz, lsnd s cad accentul pe individ i, n cele din urm, s lase
persoanele vulnerabile propriei lor sori. Una dintre refleciile importante este cea a
reinterogrii dezangajrii politice a statului. Alt reflecie este legat de coerena
politicilor de sntate i de statutul sntii la nivel social. Statutul personalului medical
(salariile mici, n raport cu responsabilitatea pe care o au) i reflectarea puternic a
problemelor sociale, economice i politice n spitale, au generat o migraie important a
- 45 -
Clin Splcan

acestuia nspre rile occidentale (cu salarii mai mari, cu politici de sntate solide i
cu un statut social bine conturat).
Criteriul economic i cel politic nu pot fi singurele responsabile de vulnerabilizarea
spitalelor. Neputina de a aciona colectiv constituie un alt criteriu. Oare solidaritatea,
privit din perspectiva triadei pacient familie echipe de ngrijire, poate rspunde
(mcar n parte) la aceste probleme? ngrijirile de sntate centrate pe pacient
scurtcircuitau aceast triad. Sitund familia la frontiera dintre pacient i echipa de
ngrijiri, fiind un ntre-doi ce face legtura dintre ei, aceasta poate fi un interlocutor
privilegiat. Cci cine cunoate mai bine antecedentele pacientului dect familia? Cine
poate apra mai bine pacientul? Cine-l poate ncuraja, nelege sau susine moral
mai bine? Cine-l poate ajuta s accepte un tratament sau altul, s treac mai uor
peste un tratament? Familia poate avea un rol esenial n ngrijirile de sntate
permind astfel o demedicalizare a ngrijirilor de sntate.

F. DEMEDICALIZAREA, IATROGENIA

Societatea noastr se afl sub semnul ambiguitii: pe de o parte, se vorbete


despre un control tot mai puternic al indivizilor prin medicamentaie, iar pe de alt
parte, avem de a face cu mrturii ale pacienilor despre realitatea problemelor
medicale i alinarea adus prin terapiile medicamentoase (publicitatea mass-media
este un astfel de exemplu). Avem o societate din ce n ce mai medicalizat.
Medicalizarea este definit ca un proces prin care comportamentele indivizilor sau
societii sunt definite n termeni medicali. ntr-adevr, n faa problemelor cotidiene
oamenii par s caute soluii medicale. Cteodat este justificat, cteodat nu. De
exemplu, n faa unor fenomene considerate altdat naturale - cum ar fi mbtrnirea,
timiditatea, hiperactivitatea - medicina are tendina de a propune remedii sub form
de medicamente (sau uneori prin intervenii chirurgicale). Putem s ne ntrebm
care este locul medicamentelor n societatea noastr? Nu cumva acordm
medicamentelor o putere prea mare? Medicamentele pot fi rspunsul la oricare
dintre problemele noastre? Dac pn acum medicii erau administratorii bunei
utilizri a medicamentelor i aveau monopolul prescripiilor medicale, ei pierd, ncet,
acest statut. Industria farmaceutic se adreseaz astzi direct pacienilor pentru a-i
promova medicamentele. Medicii se vd confruntai cu o adevrat presiune din
partea pacienilor, dar i a anumitor distribuitori de produse farmaceutice, care
dicteaz prescrierea anumitor medicamente. Medicalizarea este deci legat de
efectul substanelor chimice, de felul prin care sunt comercializate, de felul prin care
sunt prescrise i de legtura dintre medici, industria farmaceutic i stat (Pignarre,
2008). n acest context, demedicalizarea vizeaz, att substanele medicale ct i
comportamentele.

- 46 -
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate

Iatrogenia i demedicalizarea substanelor medicale. Din ce n ce mai mult


medicii trebuie s fac fa tratrii problemelor legate de efectele negative ale
medicamentelor. n medicin, interaciunea dintre numeroasele sisteme complexe
interpeleaz medicii n mod constant. Un exemplu este cel al patologilor multiple, al
polimedicamentaiei i al interaciunii medicamentoase. Iatrogenia medicamentoas
este definit ca efectul nedorit provocat de luarea de medicamente, fie la prescrierea
medicului, fie prin automedicaie. De exemplu, aceste efecte pot fi datorate lurii
unei doze de medicamente mai mari dect cele indicate, a efectelor secundare ale
medicamentelor, a interaciunilor dintre medicamente sau a alergiilor produse de
acestea. Manifestrile acestor efecte pot fi din cele mai diverse: oboseala,
hemoragia digestiv, etc. Orice persoan este expus iatrogeniei medicamentoase,
dar cele mai expuse sunt persoanele cu patologii multiple. Colaborarea dintre
pacient, familie i echipa de ngrijiri este esenial n depistarea problemelor de
iatrogenie, prevenia, educaia terapeutic, formarea i informarea privind iatrogenia.
Demedicalizarea comportamentelor. Orice medicalizare este n strns legtur
cu suferina fizic, psihic sau moral dar, mai ales, cu moartea. De asemenea,
medicalizarea impune comportamente ce induc dependena sau intolerana fa de
medicamente. La fel ca i n cazul iatrogeniei, o reglare a comportamentelor privind
uzajul medicamentelor (medicamentele adecvate, dozajul, efectele secundare,
suprimarea tratamentului, etc.) trebuie s in seama de triada pacient familie - echipa
de ngrijiri. ns, demedicalizarea substanelor medicale i a comportamentelor este n
strns legtur cu ideologia sntii.

G. IDEOLOGIA SNTII

Definirea sntii este complex. Ea este tributar evoluiei socio-culturale i


medicale. Reprezentrile socio-culturale n ceea ce privete sntatea/boala dau o
imagine n ceea ce privete ideologiile care susin aceste reprezentri. Astfel, de-a
lungul timpului, au fost puse n eviden mai multe dimensiuni ale acesteia.
Definiia sntii ca absen a bolii - neleas ca o disfunciune a corpului - este
o definiie pur organic. Absena dimensiunii psihice este una dintre carenele
acesteia. Este evident c psihicul i somaticul sunt amestecate. Multe dintre
problemele somatice sunt datorate problemelor psihice. Mai mult, aceast definiie
este una individualist i nu ine seama de relaia cu cellalt, de relaia cu mediul
material, cultural sau social.
Organizaia Mondial a Sntii a oferit o definiie a sntii mai complex: o
stare pe deplin favorabil att fizic, mintal ct i social, i nu doar absena bolilor sau
a infirmitilor (OMS, 1998). Definiia este interesant din perspectiva punerii n
valoare a diferitelor dimensiuni ale sntii, subliniind caracterul ei complex, ce nu
poate fi redus la aspectul somatic. Dimensiunea spiritual (ca i capacitatea de a da
- 47 -
Clin Splcan

sens vieii a omului) a fost propus acestei definiii, dar n cele din urm, ea nu a fost
reinut. Un alt aspect important al acestei definiii este legat de formularea n
termeni pozitivi ai sntii, fr a o reduce la absena bolii. n acest sens, definiia
demedicalizeaz sntatea. Limitele acestei definiii a sntii sunt legate de faptul
c odat cu aceast demedicalizare a sntii se insist pe aspectul ei pur subiectiv,
dat fiind c starea pe deplin favorabil este definit de subiect. ntrebrile care vin
s chestioneze aceast definiie sunt: putem atinge o stare pe deplin favorabil? ;
poate fi msurat o astfel de stare? Mai mult, aceast definiie a fost criticat ca
fiind static, ca neinnd cont de capacitatea de adaptare privind sntatea. ns
critica cea mai important a acestei definiii a fost legat de faptul c nu ia n
considerare rolul mediului. Conceptul de calitate a vieii i face astfel apariia.
Calitatea vieii este dat de percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n
contextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile
trebuine, standarde i aspiraii (OMS, 1998).
Sntatea a fost pus n relaie i cu organizaiile de sntate, insistndu-se
asupra conceptului de drept la sntate. Sntatea devine astfel o datorie a
societii prin care ultima este obligat s pun la dispoziia individului resursele
medicale i sociale. O astfel de definiie las deoparte libertatea i responsabilitatea
individului, opernd un fel de expropriere a sntii.
Conceptul de sntate este o construcie complex. Aceste definiii nu pot
circumscrie sntatea. Totui, ele au meritul de a atrage atenia asupra unor puncte
fundamentale cum ar fi raportul subiectului cu aspectele biologic i genetic, cu cel
socio-cultural, cu mediul natural i social i cu stilul de via i de comportament.
Sntatea privete capacitate subiectului de a crete, de a mbtrni, a interaciona,
capacitatea de a se vindeca, de a atepta moartea, etc.
De la Canguilhem ncoace, interpretrile i practicile sociale privind normalul i
patologicul au fost puse n raport cu credinele i ideologiile. Aceast stare pe deplin
favorabil, cum o definea OMS referindu-se la sntate, este obiectul ngrijirilor,
ateniilor, dar i al cheltuielilor importante. Ideologia care stpnete azi sntatea
are dou caracteristici principale: hedonismul i materialismul. Valorizarea imaginarului
(adic a modelelor cu care se identific sntatea) este n contradicie cu realitatea
acesteia. Imaginea sntii este o imagine idealizat. Sntatea nu este un obiect
de cult dect n raport cu normele definite de societate i de cultur. Exist o
normalizare social a trupurilor: o armat de ortopediti, de ortofoniti, ortodentiti,
chirurgi esteticieni vor reface organele puin rzvrtitesau deviante (Lacroix,
2002). S ne gndim la persoanele cu deficit de aparen (considerate grase sau
urte). Azi frumuseea nu mai este un dar de la Dumnezeu sau un dar al
naturii, ci se fabric. Toat panoplia medical, ncepnd de la regimurile propuse, la
medicamentaie i pn la chirurgie, este chemat s participe la aceast fabricaie.
Controlul excesiv al corpului poate duce la precauii alimentare ce pot genera
patologii alimentare precum anorexia sau bulimia (Splcan, 2015).

- 48 -
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate

Idealizat, sntatea este perceput ntr-o manier reducionist, de cele mai


multe ori ntr-o viziune mecanicist. Astzi, cnd vorbim de omul perfectibil, nu
vizm numai aspectul reparatoriu din sntate, ci i cel al transformrii (schimbarea
de sex este o realitate nou cu care ne confruntm) sau al perfectibilitii omului
care permite depirea limitelor sale naturale (de exemplu exoscheletele, legtura
dintre calculator i creier). Ideologiile privind sntatea au o putere normativ i
consecine la nivel de societate sau de persoane.
Dou perspective se deschid refleciei. Prima, naturalist sau biologic, care va
cuta sensul sntii n materialitatea acesteia, lsnd de o parte aspectul socio-
cultural al sntii. Riscul este de a reduce sntatea la un aspect biologic i
determinat. A doua, socio-cultural, n care sensul sntii este dat de cultur sau
societate, reeaua de semnificaii a sntii putnd fi cutat n contextele
socioculturale, istorice sau ideologice. Aceast poziie este specific poststructura-
lismului. n acest context o re-naturalizare a conceptului de sntate, care s in
seama de limitele naturii umane, mi se pare o soluie pertinent care se opune unei
ideologizri excesive a sntii.

CONCLUZII

Dup paradigma complexitii toate realitile sunt marcate de antagonism, au,


n acelai timp, o nchidere i o deschidere nspre alte lucruri dect aceste realiti.
Astfel, modelul simplu al unei aciuni izolate este pus la zid. Discernmntul etic este
din ce n ce mai complex, mai relativ, fiind prins n mijlocul unor relaii sistemice. O
gndire complex permite o reevaluare a perspectivei etice privind instituiile i
organizaiile n ngrijirile de sntate.
Demersul etic care integreaz paradigma complexitii este unul pragmatic,
fondat pe experien i permite: identificarea componentelor angajate n ngrijirile
de sntate la nivel clinic (familie, instituiile primare, Biserica instituie i
organizaie, spitalul) i precizarea rolului acestora; includerea unor problematici n
instituiile i organizaiile de sntate precum: responsabilitatea acestora n ngrijirile de
sntate, informarea pacientului n raport cu adevrul, luarea deciziilor n cazul
tratamentelor paliative etc. Demersul etic poate fi caracterizat ca fiind i unul clinic.
Etica clinic, spre deosebire de etic sau bioetic, pornete de la o situaie concret,
de la o experien povestit care vine n ntmpinarea unei cereri singulare (fiind
articulat apoi dimensiunilor particular i universal).
Incertitudinea (fie la nivel de diagnostic i tratament, fie la nivel de context:
restrngeri bugetare, politici de sntate incoerente, vulnerabilizarea social, etc.)
este o component a gndirii complexe fiind parte integrant a instituiilor i
organizaiilor n ngrijirile de sntate. Incertitudinea genereaz disfuncionaliti la
- 49 -
Clin Splcan

nivel de ngrijiri de sntate i genereaz probleme etice. Ea trebuie integrat n


gndirea complex, nu numai pentru a repera aceste piedici sau pentru a se disculpa
de orice responsabilitate, ci pentru a propune schimbri (la nivel clinic, la nivel de
management, la nivel de politici de sntate).
Experiena suferinei interogheaz etic ideologiile vehiculate de societatea i
cultura noastr privind sntatea/boala, raportul la medicaie, etc.
Perspectiva unei etici clinice articulat gndirii complexe nu poate s ofere
rspunsuri gata fcute, dar ea angajeaz toi actorii din cadrul ngrijirilor de
sntate, punndu-i n dialog pentru a face fa chestiunii suferinei pacienilor.
Numai printr-un astfel de dialog pot fi scoase n eviden felul n care medicina
intervine n cazul ngrijirilor de sntate, limitele i incertitudinile acesteia, precum i
impactul acestei intervenii n existena persoanelor (individual, social, etc.).

BIBLIOGRAFIE

1. Cador, Bernard. Des champs thiques ouverts par les soins palliatifs, n
Actes du 7-me Congrsde la SFAP, Strasbourg, 23 et 24 juin 2000.
2. Cleret de Langavant, Ghislaine. Biothique: mthode et complexit, PUQ, 2001.
3. Fedor, Marie Christine ; Leyssene-Ouvrard, Claire. Lintgration des familles
lhpital: quelles attentes et quelles rticences de la part des patients, proches,
et soignants ? Une tude en cours au CHU de Clermont-Ferrand in Recherrches
en soins infirmiers, 2007/2, nr.89, pp. 58-75.
4. Lacroix, Xavier. Le corps de chair. Paris, Cerf, 2002, p.
5. Morin, Edgard. La Methode, Paris, Seuil, 1977.
6. Pignarre, Philippe. Mdicaliser/dmdicaliser: dvelopper l'expertise des
patients in Cliniques mditerranennes, 2008/1, nr. 77, p. 125-136.
7. Splcan, Clin. Une thique du regard, Cluj-Napoca, PUC, 2015.
8. Thvnot, Xavier. Morale fondamentale, Paris, Don Bosco/DDB, 2007.
9. Verspieren, Patrick. Vie, sant et mort n Initiation la pratique de la
thologie. Ethique, (Ed.3), Paris, Cerf, 1993, p. 381-384.

- 50 -
SNTATE PUBLIC. REPERE ISTORICE
N DEFINIREA CONCEPTULUI

Doru BOTEZAT

INTRODUCERE

Pentru a nelege riguros conceptul de sntate public, adesea confundat cu


ideea de sistem de sntate ca problem public, mai util dect o definiie (oricum
dificil de formulat n mod comprehensiv) ar fi un periplu istoric care s releve
evoluia activitilor umane legate de acest subiect. Istoria sntii publice este, de
fapt, istoria cutrii mijloacelor efective de asigurare a sntii i de prevenire a
rspndirii bolilor n rndul populaiei. Existena bolilor epidemice i endemice a
stimulat gsirea de soluii pentru controlul lor la nivelul populaiei i inovarea
mijloacelor de prevenire. Acest fapt s-a ntmplat mai mult pe baze pragmatice
dect morale sau medicale, cel mai adesea, aceste mijloace fiind descoperite
naintea demonstrrii tiinifice a cauzelor bolilor (Mackenbach, 2007). Mai exact,
lupta cu epidemiile intea mpiedicarea rspndirii lor i evitarea dezastrelor n
comunitate i nu n mod direct salvarea unei/unor viei. Comunitile erau
contiente de consecinele unei mori n mas ntr-o msur mai mare dect
contiena asupra rului produs individual de o anumit boal (nici nu se tia ce este
boala- mai degrab era contientizat ca un flagel).
Chiar primele demersuri pentru definirea bolilor s-au ntreprins tot pentru
prevenirea rspndirii lor n rndul populaiilor sau pentru msurarea incidenei lor
i cutarea de intervenii eficiente la nivel de populaie. n acest sens, reinem
concluzia c sntatea public, ca fapt social, ca serviciu comunitar, preced
medicina i progresul medicinei i nici nu este direct relaionat cu tiina medical n
sine (Tulchinsky i Varavikova, 2009).

1. EVENIMENTE/ISTORIE

Totui, inevitabil, conceptul a evoluat n desvrit legtur cu percepiile i


cunoaterea asupra corpului uman, a bolilor i a sntii. Dac acestea s-au schimbat n
timp, odat cu ele s-au schimbat i concepiile din sntatea public. Este firesc ca
ntr-o lume veche, dominat de religie i alte interpretri filosofice asupra vieii,
Doru Botezat

magie, ritualuri, utilizarea de plante, etc. ideea de sntate public s fie supus
acestor percepte. Bunoar, dac natura corpului uman prea a fi,iniial, materie
divin sau creaie, orice intervenie asupra lui (a corpului) era zdrnicit de
aceeai voin divin. Cu toate acestea, n orice epoc, indiferent de teoriile
explicative pentru anumite fenomene, oamenii au avut tendina de a trata preventiv
existena pericolelor. Or, sntatea public ine mai mult de evitarea/administrarea
unor pericole sau vulnerabiliti dect de o intervenie sanitar n sine.
Din aceast perspectiv, primele ocuri sau evenimente majore de sntate
public au fost epidemiile. Mai exact, ca s ne referim la un eveniment concret care
a generat msuri de sntate public putem invoca Marea Cium din secolul al XIV-
lea (1346-1348) care a decimat populaia Europei (Mack, 1991).
Confruntate cu repetate valuri epidemice, oraele porturi din secolul al XIV-lea
au nceput s aplice (dup modelul biblic de separare a leproilor) msuri de
meninere n ateptare a vapoarelor care proveneau din locuri cu cium n zone
ndeprtate ale portului, iniial pentru 30 de zile (treutina), apoi pentru 40 de zile
(quarantina). De exemplu, Ragusa n 1465 i Veneia n 1485, instituiau prin acte
oficiale obligativitatea carantinei, singurul mijloc pragmatic gsit pentru a reduce
posibilitatea de intrare de ciumei (Mack, 1991). Pe baza aceluiai mecanism, alte
epidemii majore au dus la instituirea de msuri de sntate public: Londra n 1665,
Marsilia n 1720, Moscova n 1771, i alte zone din Rusia, India, Orientul Mijlociu la
mijlocul sec al XIX-lea (Tulchinsky i Varavikova, 2009).
n mod paradoxal i ironic, perioada de dup marea cium a fost inovatoare i
dinamic. Lipsa forei de munc agricol a condus la apariia de inovaii n
agricultur: ngrdirea unor puni i punerea n comun a unor terenuri au redus
rspndirea bolilor n rndul animalelor, au dus la creterea productivitii culturilor
de cmp i creterea numrului de animale, n special oi, ceea ce a dus la dezvoltarea
industriilor de ln i textile, la cutarea de surse de energie, fapt care a dus la
apariia unor invenii pentru captare, stocare i generare de energie, apoi la
industrializare i la cutarea de noi piee, fapt care a generat i procesele de
internaionalizare. n acest mod se probeaz cum evoluia societii este strns
legat de propriul parcurs istoric i cum progresul este condiionat de cele mai multe
ori de restricii i evenimente negative.

Renaterea (15001750)

Dezvoltarea comerului i a cltoriilor a dus la creterea mobilitii populaiei i


indivizilor. Cltoriile i ntoarcerile au adus n Europa noi epidemii: sifilis, tifos,
malarie, febr galben. O form virulent de sifilis, (care se presupune a fi fost adus
de echipajele lui Columb din America) s-a rspndit rapid ntre 1495 i 1503 i a
indus noi msuri de control n diverse orae: examinarea i nregistrarea prostituatelor,
- 52 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

nchiderea bilor comunale, izolarea bolnavilor n aezminte specializate (spitale),


obligativitatea raportrii bolilor, expulzarea persoanelor bolnave din rndul
comunitilor, msuri aplicate n special prostituatelor sau strinilor (Breslow, 2002).
Tot n aceast perioad apare i fenomenul de poluare n orae care va produce aa-
numitele epidemii de mediu (Tulchinsky i Varavikova, 2009) n special n rndul clasei
muncitoare urbane. Dei epidemiile clasice au sczut ca intensitate, reinem c
prin aceste evenimente s-a contientizat problema de sntate public.

Iluminismul, tiina i revoluiile (17501830)

Perioad dinamic de progres i evoluie a gndirii sociale, economice i politice,


iluminismul s-a conturat ca un mare impuls pentru emancipare i avansarea rapid a
tiinei, agriculturii, tehnologiei i a puterii industriale. n acelai timp, n societate se
dezvolt conceptul i aplicaia drepturilor politice i economice ale individului.
Inovaiile din agricultur au creat o mai mare productivitate i au mbuntit
nutriia. Din 1750 apar spitale de voluntariat n centrele urbane importante din Marea
Britanie i America. Aceste mbuntiri au fost asociate cu rate mai ridicate ale
natalitii i cu scderea ratelor de deces, ceea ce a dus la o cretere rapid a
populaiei.
Perioada iluminist a fost dominat ideatic de ctre filosofi precum Locke,
Diderot, Voltaire, Rousseau, i alii. Aceti oameni au emulat o nou abordare a
tiinei: anume a utilizrii cunotinelor generate derivat din observaii i din
testarea sistematic a ideilor, care a nlocuit utilizarea cunotinelor instinctive sau
nnscute ca baz pentru progresul uman. Pe aceast cale, n planul tiinelor vorbim
de fundamentarea statisticii n sntate i a epidemiologiei. Primul act epidemiologic
consemnat este studierea incidenei scorbutului (Breslow, 2002) o problem major
a marinarilor care efectuau cltorii lungi. Concomitent, nregistrarea naterilor i a
deceselor se constituie n baza pentru studiile demografice (dei nu a aprut n
scopuri de sntate public). Epidemiologia mprumut de la demografie, sociologie,
i statistic metodele i se constituie ca disciplin (White, 1991). Baza de
raionament tiinific n aceste domenii a aprut n secolul al XVII-lea, cu
raionamentul inductiv enunat de Francis Bacon i aplicat prima dat de ctre
Robert Boyle n chimie (Breslow, 2002). Sfritul secolului al XVIII-lea a fost i o
perioad de cretere i dezvoltare a medicinei clinice, chirurgiei i a terapeuticii,
precum i a tiinelor ca fizica, chimia, fiziologia, anatomia.
n alt plan, ideea drepturilor omului a contribuit la apariia revoluiilor
(american i francez), i odat cu ele, la credina tot mai mare c societatea are
obligaia s serveasc mai degrab toate interesele umanitii i nu doar cele ale
claselor privilegiate. Aceast nou paradigm ideatic a avut un impact profund

- 53 -
Doru Botezat

asupra politicii i reformrii statelor. Din acest moment istoric, problemele sociale i
de sntate ntr n sfera de decizie public.

Reforma social i Reforma Sanitar (18301875). Revoluia Bacteriologic

O serie de evenimente (rzboaie civile, revoluii) precum i condiiile precare,


dar i complexe din oraele industrializate (aglomerare urban, nevoia de aprovizionare
cu ap, etc) au condus la noi eforturi de rezolvare a problemelor sociale, acest fapt
precednd i contribuind la o aa-numit reform sanitar, activat chiar naintea
descoperirii (probrii) teoriei cauzrii bolii prin germeni. n acest context, se
consemneaz n istorie i apariia ideii de reform social (Tulchinsky i Varavikova,
2009) al crei coninut includea i aspecte de protecie contra situaiilor de boal
aplicate asupra unor categorii sociale. n ce privete Reforma Sanitar, trebuie
menionat, ca punct de plecare, existena unei dezbateri profunde pe parcursul
ntregului secol XIX: teoria miasmelor vs. teoria germenilor (Tulchinsky i Varavikova,
2009). Teoria miasmelor presupunea c boala este rezultatul emanaiilor din mediu
(aer, ap, locaii). Ea dateaz din vremea romanilor i a grecilor. Miasmitii credeau c
aceste miasme sunt toxine care produc boli. Teoria germenilor - care ctiga teren,
dar nu dispunea nc de probe tiinifice, dateaz din secolul al XVI-lea (i, la acea
vreme, nu avea muli adepi). Abia n 1846, cu ocazia unei epidemii de pojar n
Insulele Faroe (teritoriu izolat) britanicul Peter Panum demonstreaz transmiterea
bolii de la individ la individ (Tulchinsky i Varavikova, 2009).
Totui, important este c, n ciuda disputei explicative, ambele teorii au
contribuit pozitiv la sntatea public pentru c ambele clamau nevoia de msuri de
igien a spaiului, a apei i a aerului. O reform sanitar ns, n adevratul neles al
cuvntului, nu ar fi fost posibil fr certificarea existenei microorganismelor ca
factori determinani ai epidemiilor. Din 1850 pn n 1870, Louis Pasteur a dezvoltat
n chip strlucit bazele bacteriologiei moderne ca piatr unghiular a sistemului de
sntate public. El aduce o prob tiinific incontestabil n sprijinul teoriei
germenilor odat cu faimoasa demonstraie din 1854 a fermentaiei microbiene
anaerobice. ntre 1856 i 1860 el arat cum se poate evita alterarea vinului prin
nclzirea acestuia la o anumit temperatur naintea mbutelierii. Acest experiment
a condus la perfecionarea cunoscutului proces de pasteurizare. Tot Pasteur este
i un important fondator al imunologiei prin dezvoltarea primelor vaccinuri, o alt
piatr unghiular n sntatea public. Mai trebuie menionat c, dup faimoasele
descoperiri ale lui Pasteur, n 1883, Koch, prin adaptarea postulatului privind legtura
de cauzalitate a bolii de la clinicianul-patolog Jacob Henle (1809-1885), stabilete
criteriile pentru atribuirea cauzalitii bolilor ctre un anume parazit sau agent
(Breslow, 2002). Aceste descoperiri au fost fundamentale pentru medicin dar i

- 54 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

pentru sntatea public. Din acest punct, tiina (bacteriologia) poate explica relaia
cauzal dintre microorganisme i boli.
n toat aceast perioad, spitalele, iniial dezvoltate i susinute de ordine
religioase sau mnstiri, ca servicii de caritate, apoi nlocuite de ctre organizaii
municipale sau de caritate au fost, ele nsele, focare periculoase de cium i alte
epidemii, din cauza lipsei de cunotine despre practica de control a infeciei,
concentraia de pacieni cu boli extrem de contagioase, precum i transmiterea de
boli prin instrumentar medical i diverse categorii de personal. Aa nct, pe baza
noilor descoperiri, au fost necesare reforme n asistena medical spitaliceasc care
au evoluat finalmente spre o revoluie sanitar (Tulchinsky i Varavikova, 2009) care
s-a materializat n msuri i norme drastice de igien i msuri antiseptice pentru
procedurile invazive n locurile de ngrijire. n ciuda tuturor progreselor cumulate de
atunci, cum ar fi apariia unor tehnici sterile i a antibioticelor, infeciile dobndite n
spital au rmas pn astzi o problem grav de sntate public (exist organisme
multi-rezistente care produc infecii).
Din al treilea sfert al secolului al XIX-lea, revoluia sanitar este rspndit rapid
prin oraele Europei cu succese demonstrabile n reducerea bolilor n zonele
deservite. Concret, ea a constat n: construirea de canale de scurgere (canalizare) n
orae, aprovizionarea cu ap mbuntit, pavaj stradal, eliminarea deeurilor, etc.
n acelai timp, n spitale, pe lng presiunile pentru igien exercitate de ctre
noii profesioniti, s-au manifestat presiuni i pentru profesionalizarea meseriilor de
asisten medical i de administrare, fapt care a contribuit la standardizarea
procedurilor de igien i a celor antiseptice.

Secolul XX

Reunete o multitudine de evenimente, rupturi i crize, cu efecte i repercusiuni n


sntatea public. Pe lng progrese majore, inovaii i descoperiri n microbiologie i
imunologie, progrese, inovaii i descoperiri n tratamentul bolilor infecioase, au loc i
transformri de ordin conceptual (Tulchinsky i Varavikova, 2009). De exemplu, sntatea
mamei i copilului, prin schimbarea de mentalitate, devine un subiect de sntate
public. De asemenea, sunt nglobate n aceast sfer i alte subiecte total nerelevante
pentru sntatea public n trecut: alcoolismul i adiciile, fumatul, drogurile dar i
problema nutriiei i respectiv problemele de control a greutii corporale.
Mai trebuie subliniat faptul c secolul XX a fost marcat de evenimentele
negative majore din perspectiva sntii publice: cele dou Rzboaie Mondiale
(nsoite de catastrofe umane, genocid, disproporii n piramida vrstelor,
dezechilibrarea raportului ntre genuri, mortalitate, crize economice, foamete,
malnutriie, micri de populaii-epidemii). Multe din consecinele celor dou
rzboaie mondiale au dus (mpreun cu alte evoluii politice) la internaionalizarea
problemelor de sntate. Cooperarea n domeniul sntii a fost o parte a
diplomaiei internaionale. Acest fapt a fost potenat i de apariia unor noi maladii,
- 55 -
Doru Botezat

tot n acest secol, cu impact relevant la nivel populaional precum HIV/SIDA, apoi de
reconfigurarea cauzelor mortalitii (de la bolile transmisibile ctre cele cronice i,
mai nou, de la cardio-vascular la cancer), de gestiunea bolilor cronice i de apariia
problemelor de mediu, poluarea i chimicalizarea. n fine, ca fapt istoric, este de
consemnat c n secolul XX (continuat n anii prezeni) a nceput i un proces de
asimilare a problemelor de gestiune i organizare a sistemelor de sntate n sfera
problematicii sntii publice (Tulchinsky i Varavikova, 2009). Cu alte cuvinte,
sntatea public a devenit un domeniu mai comprehensiv, prelund n cmpul de
studiu i aspectele de organizare a sistemului. Fondul acestei transformri
paradigmatice vine din reconsiderarea problemelor de acces i echitate ca probleme
populaionale, legate cu sntatea prin determinanii sociali i economici (Johnson
et al., 2008).
La nceputul secolului existau nc puine tratamente efective pentru bolile
grave, dar, prin mbuntirea standardelor n sntatea public, s-a redus totui
major mortalitatea. Odat cu explozia tehnologic de dup cel de-al doilea rzboi
mondial, benefciind i de dezvoltarea antibioticelor, anti-hipertensivelor i anti-
psihoticelor, se poate vorbi de un progres radical n creterea speranei de via i
reducerea mortalitii la care au contribuit, deopotriv, i sntatea public, dar i
medicina, focalizarea rmnnd totui pe msurile curative. Ctre sfritul secolului
XX emerge un nou interes n substana comun a celor dou, generat n special de
creterile de costuri, care fac sistemele de sntate nesustenabile prin tipul de finanare
clasic, dar i de relevarea rezultatelor pozitive induse de msurile de prevenie: nevoia de
eficientizare a sistemului. n acest sens, sntatea public preia i acest domeniu al
organizrii. n ciuda descoperirilor tiinifice i a progreselor medicinei, n lipsa
resurselor i a unor programe de finanare care s susin msurile de prevenie, nu
se putea ajunge la o mbuntire general a strii de sntate. Ca urmare,
sntatea public a avut nevoie i de dobndirea unor prghii administrative.
Astzi (secolul XXI) noile provocri vin din noile epidemii care apar i riscul lor
raportat la o mobilitate n cretere a populaiei. De asemenea, o variabil nou
pentru sntatea public vine de la ameninrile teroriste i din vulnerabilitatea
comunitilor n faa unor dezastre de proporii generate, fie de fenomene climatice
sau naturale extreme, fie provocate antropic. n fine, tot n prezent, sntatea public
deine resorturi pentru gestionarea i administrarea sistemelor de sntate, a
consecinelor i oportunitilor generate de noile descoperiri n domeniul medical.
Screeningul genetic i alte schimbri paradigmatice mut angrenajul politic,
administrativ i financiar de la domeniul sntii ctre un spectru mai larg de factori
i determinani, fapt care, dei pare s induc mutaii pozitive la indicatorii de
morbiditate i mortalitate, n fapt, disloc resurse, iniial destinate sntii ctre
alte domenii (Institute of Medicine, 2003).

- 56 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

2. EVOLUIA I EXPANSIUNEA CONCEPTULUI


DE SNTATE PUBLIC. CADRUL ACTUAL

Expozeul istoric mai lung a fost, n fapt, un instrument metodologic util pentru
descrierea conceptului de sntate public i a evoluiei disciplinei, evoluie
generat de transformrile parcurse de umanitate. Cum se va vedea, sntatea
public, pe lng a fi un domeniu tiinific, este mai curnd un instrument politic
normativ, tocmai pentru c este att de dependent de accepiunea i sferele de
interes care-i sunt atribuite la un anumit moment istoric.
Bunoar, de mai bine de jumtate de secol, bolile cronice au devenit cauza
primar a morbiditii i mortalitii n rile industrializate i un factor n cretere n
rile n curs de dezvoltare. De consemnat, aceast schimbare epidemiologic
survine ca urmare a progreselor sntii publice n combaterea bolilor transmisibile.
Concomitent, progresele tiinifice i cunotinele din domeniul epidemiologiei au
permis o mai bun manageriere i a acestor boli (cronice). Numai c aceste boli,
avnd o gestiune intermediat prin comportament, reclam i alte tipuri de msuri.
Intervenia sntii publice asupra comportamentelor individuale i/sau asupra
riscurilor individuale nu mai este suficient. Intervenia trebuie s fie mult mai
complex, viznd i standarde societale i comunitare, ateptri, trenduri, stiluri de
via adoptate colectiv, etc. n plus, linia de demarcaie ntre bolile transmisibile i
bolile cronice (pentru acuratee: communicable vs. non-communicable) a glisat pe
parcursul evoluiilor tiinifice, pe msur ce evidenele au artat situaii n care
condiiile cronice erau cauzate de ageni infecioi sau prevenia i combaterea
afeciunilor cronice era condiionat de tratarea infeciilor (cum e cazul n relaia
Helicobacter pylori cu ulcererele sau cum e cazul cancerelor de ficat relaionate cu
virusurile hepatitei). Bolile cronice au ocupat treptat scena prin ceea ce numim
tranziia epidemiologic (White, 1991) i ndat ce societatea i sistemele medicale
au dobndit controlul asupra bolilor infecioase. Evident, atari transformri s-au
repercutat substanial asupra sntii publice din punct de vedere economic i
managerial: au crescut costurile i ncrcrile pe sectoare care erau mai puin
semnificative i au sczut n altele; au aprut probleme noi precum mbtrnirea,
obezitatea, diabetul care au necesitat expansiunea ariei sntii publice. Dar cea
mai profund schimbare a acestei evoluii, care a nceput din anii 70, a fost trecerea
la focalizarea pe epidemiologia bolilor noninfecioase avnd drept consecin major
schimbarea paradigmei de intervenie a sntii publice de la lupta contra unor
boli, la ceea ce azi numim cu un termen general: prevenie (Tulchinsky i Varavikova,
2009). O alt schimbare social sau, mai bine spus, n percepia social a fost
nelegerea problemelor de sntate n contextul lor mai larg, n special n corelaie cu
consumurile umane. Umanitatea n general, dar n special rile industrializate, au
neles c prevenia este legat de controlul factorilor de comportament, cu

- 57 -
Doru Botezat

precdere cei viznd consumurile umane (nutriia, consumurile de droguri sau alte
substane periculoase, poluarea aerului i a apei, etc).
Dup Breslow (2006) exist trei etape n continuul tranziiei epidemiologice care
au marcat evoluia sntii publice. O aa numit prim er, a sntii publice, n
care interesul era focalizat pe controlul epidemiilor de boli transmisibile. O a doua
er, generat de translaia ctre bolile cronice i, n fine, era contemporan, axat pe
dezvoltarea i ridicarea nivelului de calitate a vieii. Invariabil, aceste etape sunt
corelate, evident, cu evoluia percepiei sociale n domeniul sntii.
Dac ar fi s evalum cauzele acestor transformri de structur, putem constata
c domeniul de aplicare al sntii publice s-a schimbat odat cu dezvoltarea
tiinelor medicale, sociale, odat cu ateptrile publicului i cu experiena practic.
Luate mpreun, acestea aucontribuit la schimbri conceptuale despre cauze i
efecte ale bolilor, despre percepia asupra sntii. De la un model bio-medical al
nelegerii sntii ca o funcionalitate a corpului uman (i implicit a bolii ca o
disfuncionalitate n relaia cu acelai corp) la modelul bio-psiho-social care vede n
sntate o stare de bine pe aceste trei paliere, model consfinit i de Organizaia
Mondial a Sntii (WHO, 2008) transformarea de viziune, dei neperceptibil la
nivel individual, este totui una major.
Este esenial s recunoatem i s nelegem schimbrile pentru a putea anticipa
evoluiile viitoare. De exemplu, de la asigurarea unei stri de funcionalitate pentru
individ, la interveniile privind mediul i calitatea vieii, sntatea i sntatea
public au parcurs etape de schimbri incrementale i, arareori, salturi
revoluionare. Dar conceptul continu s evolueze. Bunoar, ca arie profesional,
sntatea public are nevoie de specialiti cu abiliti profesionale i manageriale
sofisticate precum i corelate cu profunde valori umaniste i sim al responsabilitii
(Semplici, 2011). Aceasta pentru c sfera de interes a sntii publice prezint un
spectru mult mai larg de aciuni: de la prevenirea i controlul bolilor transmisibile,
igien i vaccinare, care rmn piloni fundamentali ai raiunii de a exista a sntii
publice (relevana lor s-a schimbat doar ca pondere) la probleme de nutriie,
educaie, locuire, sntatea mamei i a copilului, sntatea ocupaional (a muncii)
pn la reglementarea unor aspecte de comportament i protecia mediului.
Pe lng aceast presiune generat schimbrile de percepie din nsi sectorul
sntii publice, o a doua cauz, tot social-istoric este presiunea venit dinspre
societate, ca beneficiar a serviciului sntii publice. Alfabetizarea, libertatea
presei i creterea interesului public pentru problemele sociale i de sntate, au
contribuit la dezvoltarea sectorului. n secolele al XVIII-lea i al XIX-lea, reformele n
sanitaie, locuire, canalizare, etc. din oraele rilor industrializate au fost n mare
parte rezultatul unor aa-numite grupuri de advocacy puternic organizate, constituite
pentru a influena opinia public prin intermediul presei. O astfel de presiune a
stimulat, de exemplu, guvernele din perioada industrializrii s acioneze i n
reglementarea condiiilor de munc din mine i fabrici. Advocacy-ul este actul unor
indivizi sau grupuri publice care pledeaz pentru- sau sprijin, mbrieaz sau
- 58 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

recomand un anumit curs al aciunii decidenilor (Loue et al. 2003). Rolul advocacy-ului
n micrile de reform, ncepnd cu secolul al XIX-lea, a fost esenial i, pe acest
cmp, putem afirma c a fost chiar baza dezvoltrii sntii publice organizate
moderne. Acest lucru a variat de la reforma spitalelor de boli mintale, msurile de
nutriie pentru marinari i legislaia muncii pentru a mbunti condiiile de munc
pentru femei i copii, la promovarea educaiei universale i mbuntirea condiiilor
de via ale populaiei active (Loue et al. 2003). Aceste reforme i alte probleme
generate din amestecul trezirii contiinei publice de ctre grupuri de advocacy i
mass-media, toate au generat decizii politice majore n parlamentele rilor
civilizate. Privite, inclusiv de guvernele conservatoare, ca o alternativ preferabil n
faa fricii de revoluie, aceste grupuri (de advocacy) de contientizare public au fost
fora motrice a schimbrilor sociale din secolele XIX XX. Avnd interese, de regul
focalizate i concentrate pe o singur problem, grupurile de advocacy i-au dovedit
eficiena n diverse ramuri ale sntii publice (de exemplu, promovarea alptatului
la sn, campanii anti-fumat sau reglementri anti-fumat, etc). De multe ori, aceste
organizaii sunt chiar capabile s finaneze servicii specifice care nu se regsesc n
pachetele oferite de asigurri, fiind astfel o for complementar a sistemului de
sntate.
n fine, o a treia cauz a schimbrilor i, totodat, o nou latur a reformei
sntii publice, a fost evoluia social politic, sau ideologic a sistemului, respectiv
evoluiile n viziunile despre guvernare. Dac perceptul de sntate pentru toi
(WHO, 2000) rmne un deziderat utopic, btlia a fost dus n continuare la un
nivel mai jos, respectiv la disputa: responsabilitate individual vs. responsabilitate
social pentru sntate la care s-a adugat problema de etic economic (Roberts i
Reich, 2002, Munthe, 2007, Semplici, 2011): succesul sntii publice crete costurile
i ncrcarea sectorial a sntii pe buget (consacrata problem a distribuirii
resurselor n societate).
ngrijirea sntii pornete i de la funadamentalele principii ale lui Hypocrat.
Acest fapt, combinat cu ngrijirea spitaliceasc care, la origini, era apanajul
instituiilor religioase i terminnd cu problemele etice actuale care deriv din
conexiunea sistemului de sntate cu viaa economic, mai precis cu limitarea
resurselor, care fac necesare decizii i alegeri ntre alternative cu diverse (i uneori
dificil de apreciat) valori, a generat un permanent swing ntre obiectivele
proclamate ale sntii publice.
Nu se poate vorbi nc de o eliberare deplin a judecilor de valoare prin
prisma dogmelor i perceptelor culturale care delimiteaz diverse categorii sociale.
Din aceast perspectiv, sntatea public nu poate fi o tiin teoretic i o
activitate pur tehnic, ci numai normativ, pentru c nu a atins nc un minimal
consens n piaa politic. Singura latur pur tehnic vine din metoda epidemiologic
i baza biologic a condiiilor care se traduc n problematica sntii publice. Exist
consens general cu privire la sanitaie, imunizare, prevenie dar i aici se confrunt,

- 59 -
Doru Botezat

tacit, o filozofie individualist a responsabilitii personale cu o filozofie umanist a


egalitarismului social, fiecare cu nuane i dispute mai mari sau mai mici. Totui,
noile cunotine i tehnologii sunt cvasi-accesibile publicului larg n multe ri din
lumea industrializat, att prin mijloacele media, ct i prin sistemele de asigurri de
sntate. Acest fapt schimb rata de participativitate i de implicare a societii n
problemele sntii publice, ceea ce nseamn, invariabil, o cretere a gradului de
democraie i transparen i o apropiere de nevoile direct exprimate de societate.
Nu ntotdeauna. Ponderea informaiei n bunurile, serviciile i ideile politice care se
tranzacioneaz pe pia face din aprecierea valorii o mrime subiectiv, care poate
fi supus i manipulrilor.
Conceptul continu s evolueze. Practic nu exist definiii stabile sau unanim
recunoscute. Diferenele survin, fie din perspective culturale diferite, fie din nelesul
profesional (pur tehnic) al unor termeni, fie, cum s-a spus, din orientarea ideologic
a decidenilor sau a stake-holderilor (actorilor care acioneaz n sistem). n acest
sens, practic, fiecare ar i contureaz o sntate public n acord i n strns
legtur cu ntregul sistem de sntate.
Totui, nu lipsesc n literatur cteva accepiuni generale, unanim consacrate ca
innd de sfera sntii publice. De exemplu, definiia dat de Institute of Medicine
National Academy of Sciences (SUA) (1988) - definiie normativ (prin proclamarea
unei misiuni i a unui rol atribuit sntii publice): - Sntatea public nseamn
satisfacerea interesului societii prin asigurarea condiiilor n care oamenii s fie
sntoi- direcioneaz atenia ctre condiiile care influeneaz sntatea,
subestimnd latura medical sntii publice i legitimnd sau supralicitnd
interesul n factorii sociali politici i medicali care influeneaz sntatea i boala. De
asemenea, trebuie remarcat c aceast definiie prezum c societatea are un
interes n sntatea membrilor ei, ceea ce predefinete o scar de valori (politice).
Implicit, se poate asuma i aseriunea potrivit creia, sntatea indivizilor ofer
beneficii pentru toi, fapt ce se constituie ntr-o valoare central a sntii publice.
Conceptele statuate n aceast definiie a Institutului de Medicin al Academiei
Americane sunt ntructva reflectate i n definiia consacrat a lui Winslow
(Tulchinsky i Varavikova, 2009) dat cu 80 de ani n urm (aceasta fiind o ncercare
de definire comprehensiv):
Sntatea public este tiina i arta de a:
(1) preveni bolile;
(2) prelungi durata de via (sperana de via);
(3) promova sntatea i eficiena, prin efortul comunitii organizate pentru:
(a) salubrizarea mediului,
(b) controlul infeciilor transmisibile,
(c) educarea individului n meninerea igienei personale,
(d) organizarea de servicii medicale i de asisten medical pentru
diagnosticarea precoce i tratamentul preventiv al bolilor i
- 60 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

(e) dezvoltarea de mecanisme sociale ce asigur, pentru toat lumea, un


nivel de trai adecvat pentru meninerea sntii, astfel nct fiecare
cetean s se bucure de dreptul nnscut la sntate i longevitate.
Consideraia tiin i art ofer marja necesar corpului profesional de a
extinde sau restrnge, dup evoluiile din societate, sfera de interes a sntii
publice.
Definiia sntii publice (oricare ar fi ea) rmne un cadru teoretic valid, dar
nendeplinit, ct vreme medicina clinic i sntatea public nu au finanare i
exist bariere de gestionare ntre ele. De aici se deduce evidena nevoii de corelare
ntre sntatea public i sistemul de sntate, ca organizare instituional i
modalitate de finanare. n multe ri, ca urmare a separrii ntre finanarea i
furnizarea serviciilor medicale i de asisten, sntii publice i revine sarcina de a
rspunde nevoilor de sntate ale celor sraci sau a diverselor grupuri de populaie
cu resurse inadecvate i cu probleme de recunoatere (discriminate). n alte ri,
sntatea public a fost conceptual limitat i definit, n primul rnd, ca privind
controlul bolilor, al mediului i sigurana la locul de munc (Tulchinsky i Varavikova,
2009).
Dar tendina este spre o viziune integratoare ntre sntate public i sistemul
de sntate. Spre exemplu, asigurrile de sntate pentru ngrijiri medicale i
spitaliceti au fost mai deschise n ultimii ani la ncorporarea de ngrijiri preventive.
Din aceast perspectiv, a lrgirii spectrului de interes, sntatea public implic
n aciunea sa, att abordri directe, ct i indirecte. Msurile directe includ:
procedurile de imunizare a copiilor (vaccinrile), msurile de control moderne: la
natere (pe parcursul sarcinii), hipertensiunea arterial, etc. Metodele indirecte
utilizate n domeniul sntii publice au scopul de a proteja individul la nivel
comunitar cu mijloace cum ar fi ridicarea nivelului de siguran a mediului, asigurnd
o surs de ap potabil, canalizare, i de nutriie mbuntit.
Tot n contextul demersului integrativ, poate fi plasat i o aa-nimit definire
prin obiective, propus de Christian Munthe (2007) care vede trei obiective generice
ataate conceptului i cteva probleme conectate cu acestea. Prin urmare, sntatea
public se va contura printr-o serie de alegeri i prioritizri. Obiectivul tradiional
rmne promovarea sntii populaiei. Apoi, ca valoare adugat sau ca obiectiv
adiional, se aporteaz criteriul egalitii (sau al echitii). n final, de data aceasta ca
o critic la sntatea public tradiional, pentru lipsa ei de preocupare asupra
individului i asupra autonomiei lui, se introduce, ca obiectiv, exact ceea ce o latur a
eticii acuz c i-ar lipsi sntii publice: autonomia. Este evident prezena
potenialelor conflicte ntre aceste trei obiective. Mai nti, a promova egalitatea
poate afecta sntatea populaiei, ct vreme grupurile cele mai vulnerabile ar
absorbi resurse suplimentare n detrimentul unei performane a sistemului. Apoi,
autonomia i egalitatea pot intra n conflict ntr-o manier similar, ct vreme tim
c oportunitile sunt mai adesea accesate de indivizii mai autonomi. Totui, n

- 61 -
Doru Botezat

viziunea lui Munthe, aceste obiective pot fi integrate ntr-o structur coerent i
valid, util i deci, dezirabil, practic i politic (Munthe, 2007).
n fine, manualele i tratatele internaionale ncearc s subsumeze o serie de
idei i de obiective unei definiii comprehensive care se dorete mai mult (fiind tot
normativ) o definire de rol i misiune. ntr-un astfel de demers Theodore Tulcinsky
i Elena Varavikova (2009), fcnd referin la o aa numit nou sntate public
formuleaz urmtorul manifest:
Misiunea sntii publice este de a maximiza sntatea uman i bunstarea
pentru indivizi i comuniti la toate nivelurile. Pentru a realiza acest lucru, sntatea
public utilizeaz:
-Totalul eforturilor societii de a maximiza calitatea vieii i sntatea,
creterea economic i echitatea pentru toate societile;
- Prevenirea i tratamentul bolilor i a handicapului;
- Factorii de mediu, biologici, profesionali, sociali i economici care pun n
pericol sntatea i viaa omului (acetia fiind: boli i infirmitate, traumatisme i
leziuni; mediul i ecologia local i global; nutriia, securitatea alimentar,
disponibilitatea, calitatea, sigurana i accesibilitatea produselor alimentare;
dezastrele, naturale i de rzboi, inclusiv cele produse de om, terorism, genocid,
accident etc.; grupuri de populaie cu risc deosebit i cu nevoi specifice de sntate).
- Sntatea i gestionarea sistemelor de sntate, precum i instituiile medicale,
spitale i alte faciliti de ngrijire;
- Cercetarea i promovarea aplicrii celor mai bune practici i standarde
internaionale;
- Instruirea profesional a forei de munc i sntatea public, prin educarea
tuturor categoriilor profesionale n principiile i practicile de sntate public;
- Mobilizarea celor mai bune evidene tiinifice disponibile la nivel internaional
precum studiile tiinifice i epidemiologice i a celor mai bune practici recunoscute
ca avnd potenial n a contribui la obiectivul general;
- Meninerea i promovarea drepturilor individuale i comunitare pentru
asigurarea echitii i a unor standarde etice.

3. INSTRUMENTE I ABORDRI N SNTATEA PUBLIC

Aciunea propriu-zis n domeniul sntii publice (tehnic vorbind) se face prin


intermediul modificrii unor parametri, iar acetia se msoar prin indicatori. Chiar
dac este dovedit c starea de sntate este afectat de mai muli factori sociali i
economici, starea general de sntate a unei ri (la care intete sntatea
public) este, cel mai adesea, descris de indicatorii epidemiologici, cum ar fi
mortalitatea i ratele de morbiditate. Informaiile epidemiologice privind bolile

- 62 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

transmisibile i netransmisibile ajut mai mult la determinarea unui potenial de


intervenie sau la consemnarea modificrilor istoriei naturale a bolii.
Starea de sntate populaional (ca rezultat al sntii publice) este o
variabil cu o valoare care gliseaz n funcie de efectul sau eficiena unei intervenii,
lund n considerare variabile independente, cum ar fi mai multe schimbri generale
care au loc n acelai interval de timp. Rezultatele interveniilor n sntatea public
pot viza deci modificri ai indicatorilor de morbiditate, mortalitate, sau fiziologici i,
respectiv, evaluarea unor msuri funcionale. Interveniile se realizeaz prin
programe, politici sau msuri rezultate din evaluarea strii de sntate la diferite
momente
Distribuia pe vrste a populaiei afecteaz morbiditatea i, prin urmare,
numrul de spitalizri. rile cu un procent ridicat de vrst (cu populaia mbtrnit) ar
putea avea nevoie de mai multe faciliti de spital, precum i de servicii de ngrijire
alternativ, cum ar fi ngrijirea la domiciliu i servicii de ngrijire instituional pe
termen lung.
Numrul de medici raportat la populaie (/10.000 de locuitori), de asemenea,
variaz foarte mult. n plus, conteaz i numrul de medici primari (de familie) i
numrul de medici specialiti. Un raport ridicat poate indica o suprapopulare cu
specialiti i o lips de servicii de ngrijire primar, n timp ce un raport redus poate
indica o nevoie de formare de medici.
n fine, exist indicatorii epidemiologici clasici (ratele) pe care doar i enumerm:
Indicatori de mortalitate: rata mortalitii infantile; rata mortalitii maternale; rata
mortalitii brute; rata mortalitii specific pe vrste; rata mortalitii specific pe
cauze - de exemplu: infecios, non-infecios; ratele de fatalitate pe caz - ca o msur
a succesului de ngrijire medical; sperana de via pe categorii de vrst 0/1/65 i
alte vrste; rate de mortalitate specifice i total specific; Mai exist o serie de
indicatori de mortalitate mai compleci care pondereaz anii de via, ca baz de
calcul a indicatorilor de mortalitate, cu criteriul calitii vieii. De exemplu, years of
potential life lost (YPLL) o msur a impactului asupra mortalitii pe diferite grupe
de vrst, pentru a reflecta impactul relativ al bolilor sau afeciunilor asupra
populaiei; quality-adjusted life years (QALY) o ajustare a speranei de via, prin
includerea criteriului calitii vieii; disability-adjusted life years (DALY) o msur
bazat pe ajustarea speranei de via ce include efectul estimat al handicapului pe
termen lung. Indicatorii de morbiditate: Incidena bolii prevenite prin vaccinare;
Incidena bolilor cu surs n apa potabil; Incidena toxiinfeciilor alimentare;
Incidena / prevalena tuberculozei; Incidena / prevalena bolilor cu transmitere
sexual / SIDA; Incidena malariei sau alte boli tropicale; Prevalena bolilor ne-
infecioase - boli cardiovasculare, diabet, cancer, traume; Prevalena factorilor de
risc.
n afara acestor indicatori pe care i furnizeaz epidemiologia, sntatea public
mai opereaz cu civa indicatori precum: 1. Indicatorii behaviorali (de comportament):

- 63 -
Doru Botezat

a. Cunotine, atitudini, credine, practici n ceea ce privete abordarea factorilor de


risc - fumatul; consumul de alcool i consumul de droguri; practici sexuale nesigure;
comportament cu risc ridicat n manevrarea autovehiculelor, violen,
infracionalitate, folosirea de droguri, sinuciderea; etc. b. Gradul de conformare cu
practicile autoritilor (de exemplu, privind imunizarea, prevenirea, tratamentul
medical, apelul la consiliere, apelul la servicii de fitness, meninerea greutii
potrivite, etc.) 2. Indicatorii fiziologici a. Modele de cretere la sugari i copii - starea
de nutriie; indicele de masa corporal; obiceiuri alimentare, etc; b. Indicatori
hematologici i biochimici (glicemia; colesterolul; lipidele; vitaminele A, B, C, D);
anemia, cantitatea de iod, etc.) 3.Indicatorii funcionali: a. Statutul de munc sau
coal; b. Funcia psihomotorie; c. Capacitatea de munc; d. Performanele colare;
e. Performan fizic; f. Activitile cotidiene; g. Capacitatea cognitiv, etc.
Ca punct de plecare n analiz i ulterior, ca plan de aciune n sntatea public
se utilizeaz mai multe abordri, corespondent determinrilor care au loc asupra
sntii (fig. 1)

Fig. 1 Cadru de abordare a sntii publice (adaptare dup Nicole i Solar, 2011)

Abordarea din perspectiva bolilor

n esen, aceast abordare poate fi asimilat epidemiologiei. Epidemiologia


este tiina ce studiaz i investigheaz cauzele i distribuia maladiilor (Breslow,
2002). Studiile epidemiologice au ca scop identificarea i evaluarea factorilor de risc
pentru o anumit boal din partea unor substane sau produse chimice. Dintr-o
anumit perspectiv, epidemiologia este tiina medical care, prin cooperri
multidisciplinare, se ocup cu identificarea factorilor de agresiune pentru sntate,
cu stabilirea mijloacelor i metodelor de neutralizare a aciunii lor asupra grupurilor
- 64 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

populaionale cu risc crescut, cu depistarea i lichidarea proceselor epidemiologice, a


strilor de boal i cu elaborarea programelor de protecie global a sntii
umane. Pe de alt parte, epidemiologia studiaz i repartiia bolilor pe zone
geografice, pe anotimpuri, incidena bolilor la diverse grupuri sociale, etc. Pentru
producerea unor boli sunt necesari o serie de factori epidemiologici considerai
principali (microorganismul, macroorganismul, mediul exterior) i o serie de factori
secundari (climatici, sociali) (Putnam i Galea, 2009).

Abordarea din perspectiva factorilor de risc

i aceast abordare se poate constitui ntr-o latur a epidemiologiei, dar din


punctul de vedere al sntii publice, se distinge ca baz de pornire a aciunii
concrete. Factorii de risc au fost inta primordial, implicit obiectul de cunoatere al
sntii publice. Cum s-a spus mai sus, chiar nainte de cunoaterea naturii bolilor,
umanitatea a descoperit mai facil factorii de risc i cile de urmat n limitarea
riscurilor pentru sntate.
Sntatea unui individ este afectat de factori de risc intrinseci pentru acea
persoan, precum i de factori externi. Factorii intrinseci includ pe cei biologici
(motenii) i acele obiceiuri de via pe care indivizii le dobndesc (uneori tot prin
intermediul familiei sau comunitii proxime) cum ar fi fumatul, supra-alimentarea,
sau angajarea n alte comportamente cu risc ridicat. Factorii externi care afecteaz
sntatea individual includ mediul, starea socio-economic i psihologic a
persoanei, familiei i societatea n care triete. Educaia, cultura, religia sunt, de
asemenea, factori care contribuie la sntatea individual i comunitar. Exist
factori care se refer la sntatea individului, n care societatea sau comunitatea
poate juca un rol direct. Unul dintre acetia este chiar tipul de sistem sau modelul de
asisten ales de autoritate. Un altul ine de spectru de servicii care acoper
sigurana sau reducerea riscurilor de accidentare i de mbolnvire (de exemplu,
fluorizarea unei surse de ap din comunitate reglementrile privind protecia,
precum obligativitatea purtrii de casc sau a centurii de siguran, etc.). Aceti
factori pot afecta rspunsul individului prin comportamente preventive. O
epidemie se poate manifesta i n cazul unei boli cronice, deoarece factorii de risc
comuni pot provoca un exces de cazuri ntr-un grup de populaie vulnerabil, n
comparaie cu situaia de dinaintea apariiei factorului de risc, sau n comparaie cu
un grup neexpus la factorul de risc. Exemple de astfel de epidemii pot fi diabetul de
tip II, astmul, bolile cardiovasculare, traume, i alte tulburri neinfecioase care pot
lua forma rspndirii endemice n comuniti ntregi.
Abordarea din perspectiva riscurilor realizeaz o selecie pe grupuri de
populaie, avnd drept criteriu clasele de riscuri (Tulchinsky i Varavikova, 2009).
Aceasta ajut la stabilirea prioritilor interveniilor viznd reducerea morbiditii i

- 65 -
Doru Botezat

a mortalitii. Msurarea riscului pentru sntate este luat ca un corolar pentru


definirea unei nevoi de intervenie.
Abordarea riscurilor are avantajul de specificitate i este adesea utilizat pentru
a iniia noi programe adresate unor categorii speciale de nevoi (Tulchinsky i Varavikova,
2009). Aceast abordare poate conduce i la limitri sau rigiditi care pot fi dificil de
integrat ntr-o abordare mai general sau global, dar pn la o asigurare universal
a sntii pentru toi, abordrile selective pot fi justificate. Chiar i presupunnd c
s-ar ajunge la o acoperire universal de sntate, tot ar fi nevoie de abordri n
cazurile grupurilor de risc speciale.
Pentru acuratee, ar trebui prezentate toate riscurile. Dar, n fapt, riscurile
provin din determinanii sntii. Riscurile sunt partea negativ a acelor
determinani. Spre exemplificare, n tabelul de mai jos sunt prezentate cteva clase
de riscuri (Quebec, 2008):

Clase riscuri

Situaieeconomic- Educaie Contextul social i comunitar


statuseconomic ratele de Structura familial
Srcie absolvire/alfabetizare Coeziunea social
omaj Promovarea sntii Discriminare i echitate
Acces la ocupare prin educaie participativitate
Stabilitatea Mediul colar ca nivel ncarcerare/instituionalizare
locuinei/ spaiul vital de siguran sau
Inegalitatea de conductivitate spre
status educaie
Rata de nrolare
pentru studii superioare

Sntatea i nivelul de Vecintatea i mediul


ngrijire construit
Accesul la servicii Calitatea locuirii
(clinice sau preventive) Criminalitatea i
Accesul la serviciile violena
primare (inclusiv la Condiiile de mediu
programele de Accesul la alimente
promovare sntoase
Accesul la
tehnologie (medical)

- 66 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

Abordarea din perspectiva teritoriului

Teritoriul poate afecta sntatea (implicit i sntatea public) n diferite forme:


prin poziia geografic i clim, prin resursele disponibile sau lipsa unor resurse
eseniale, prin calitatea aerului i a apei, prin amenajarea teritoriului, infrastructuri,
disponibilitatea i accesul unor servicii etc. n practic, proximitatea i spaiul, n
general, creeaz ierarhii (implicit inegaliti) ntre ceteni care nu depind de nivelul
prestaiei sociale din comunitate. Prin urmare, societatea i asum, teoretic,
obligaia de a nu-i limita intervenia doar la reglementri care vizeaz echitatea la
nivel individual, ci i la nivelul comunitilor sau la nivelul ntregii populaii dintr-un
teritoriu. n acelai timp, tot societatea ar trebui s monitorizeze ariile n care
dezechilibrele socioeconomice generatoare de inegaliti sunt corelate cu
problemele de proximitate i s dubleze intervenia acolo unde aceste aspecte
influeneaz semnificativ accesul la serviciile de sntate.
Oricum, exist categorii, unele defavorizate n raport cu altele. De exemplu,
ierarhiile de acces spaiale pot fi ierarhii de acces n sens fizic, care presupun
diferenierea bazat pe factorii fizici (ai teritoriului) care determin accesul la
sntate sau la serviciile de ngrijire (de exemplu, distana fa de un spital, sau
infrastructura disponibil pentru a accesa un spital, etc.). Exist apoi, ierarhii
jurisdicionale i de apartenen care determin inegaliti generate de contextul
teritoriului de locuire. De exemplu, dei asigurat, un cetean nu poate accesa orice
spital din orice jurisdicie, ct vreme finanarea vine din acea jurisdicie. n fine,
exist i ierarhii ale serviciilor n funcie de complexitate i calitate, unde este vorba
c, dei accesul este teoretic egal, totui n mod real nu este posibil egalitatea la
acelai nivel de calitate. De exemplu, orice cetean poate accesa un serviciu medical
echivalent n proximitatea lui, dar nu la aceeai calitate (sau prestaia se face la
nivele diferite de complexitate).
Pe alte coordonate, aceste inegaliti de sistem pot fi clasificate ca fizice (cele de
proximitate, locuire i relief-condiiile geografice i climatice)-administrative sau de
apartenen (jurisdicionale) i sociale (cele de complexitate) care in de capacitatea
indivizilor (determinat social) de a accesa diversele bunuri sau faciliti oferite de
societate sau capacitatea de a crea bunstare.
Din aceste diferenieri deriv un concept adiional care ine de determinarea
teritorial: vulnerabilitatea (unui teritoriu sau comuniti). In general, vulnerabilitatea
reprezint gradul de fragilitate al unei persoane, grup sau comunitate fa de cteva
pericole pe un spaiu dat. n fapt, vulnerabilitatea este un set de condiii i procese
rezultnd din factori fizici, sociali, economici i de mediu care influeneaz
susceptibilitatea unei comuniti de a se confrunta cu anumite pericole. Din
multitudinea de definiii (Hufschmidt, 2011) am ales una potrivit viziunii sntii
publice: Vulnerabilitatea este reprezentat de caracteristici sau caliti inerente ale
sistemelor (spaiului) care creeaz potenialul de a duna sau abilitatea difereniat
- 67 -
Doru Botezat

de a se recupera n urma unui eveniment (Cutter et al., 2003). Vulnerabilitatea este


o funcie a expunerii (cine sau ce este n pericol) pe de o parte, dar i una a
sensibilitii sistemului (gradul n care oamenii i locurile pot fi afectate). Drept
urmare, exist o vulnerabilitate endogen a indivizilor de care pot dispune, pe care o
pot controla i una exogen, a spaiului care este dat i care se subsumeaz ntregii
comuniti sau grupurilor (n grade diferite-de exemplu, vulnerabilitatea legat de
distan este sistemic, exogen dar se difereniaz pe indivizi aparinnd aceluiai
grup). De asemenea, din definiie, vulnerabilitatea se nelege ca un construct
dinamic care se schimb n timp i n spaiu. Conteaz i vulnerabilitatea ca situare /
nesituare (eventual excluziune) ntr-o poziie de risc, n raport cu un standard. Dei
vizeaz inegalitatea, dac aplicm aceast definiie unor grupuri omogene i nu
indivizilor, atunci avem vulnerabilitate i nu inegalitate de acces pentru c indivizii se
pot manifesta inegal dar sunt vulnerabili din perspectiva apartenenei la un
grup/comunitate sau teritoriu.

Abordare din perspectiv populaional

Abordarea populaional intete mai multe dintre obiectivele sntii publice.


Aceasta presupune definirea populaiei, inclusiv tendinele de schimbare n
distribuia pe vrste i sex a populaiei, fertilitatea i natalitatea, rspndirea bolilor
i a dizabilitilor, mortalitatea, rata cstoriilor i migraia, precum i ali factori
socio-economici. Reducerea ponderii bolilor infecioase, ca fiind cauza major a
mortalitii, mpreun cu scderea ratelor de fertilitate duc la schimbri n
compoziia vrstelor sau produc o aa-numit tranziie demografic (Tulchinsky i
Varavikova, 2009). Schimbrile demografice sunt factori importani, cu efecte
importante asupra nevoilor de servicii de sntate. De exemplu, supravieuirea la
vrste tot mai avansate (mbtrnirea populaiei) ridic problema expansiunii
serviciilor de ngrijire pentru afeciunile cronice i, de asemenea, aceste schimbri
ridic i problema configuraiei costurilor n sistem (a se vedea capitolul Economie n
sntate).
Distribuia pe vrste i sex a populaiei afecteaz i este afectat de paternurile
de boal existente la nivelul populaiei luate n studiu. De exemplu, o schimbare
epidemiologic este o schimbare n tiparele predominante de morbiditate i
mortalitate. Tranziia de la boli infecioase ca principal cauz a mortalitii la
afeciunile cronice a afectat, deopotriv, i rile industrializate i pe cele mai puin
dezvoltate. Declinul mortalitii cauzate de boli cronice, cum ar fi bolile
cardiovasculare, reprezint o nou etap a tranziiei epidemiologice, crend o
mbtrnire a populaiei cu standarde mai ridicate de sntate i o nevoie de sprijin
comunitar pentru ngrijirea pe termen lung. Monitorizarea i reacia la aceste

- 68 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

schimbri sunt responsabiliti fundamentale n sntatea public, ca i


disponibilitatea i pregtirea de a reaciona la noi schimbri.
n plus, societile (populaiile) nu sunt total omogene ca i compoziie etnic
(implicit epidemiologic) sau ca structurare social. Existena acestor diferene se
traduce n stratificare (clasificare social). Aceste clase sau structuri prezint
diferene nu numai n standarde sociale, ci i n factorii determinani ai sntii (de
exemplu nutriie, calitatea alimentaiei, expunerea la comportamente periculoase,
factorii de locuire, etc).
Starea de sntate a populaiilor, ca i starea de sntate a persoanelor fizice,
depinde de factori sociali ntr-o msur apropiat de dependena de factorii genetici
i biologici. Aceti factori i inegalitile sociale n domeniul sntii au fost nelese
i documentate n domeniul sntii publice de-a lungul secolelor.
Dintr-o abordare combinat ntre abordarea populaional i cea a factorilor de
risc (i/sau abordarea teritorial) poate rezulta analiza pe aa-numitele grupuri
(populaii) vulnerabile din punct de vedere al accesului sau al determinanilor sociali
(a se vedea capitolul Determinanii sociali ai sntii)

4. CONCEPTE ADIACENTE I DELIMITRI

Cum s-a vzut, sntatea public are o arie foarte vast de cuprindere i
variabil n acelai timp. Exist, definite de literatur, i concepte complementare
sau concepte subsumate ideii generale de sntate public, dar exist i concepte cu
care, adesea, sntatea public este confundat i care necesit unele delimitri:

Politica de sntate

Politica de sntate este o funcie a guvernului naional viznd responsabilitatea


general pentru sntate, reflectnd interesul societii pentru acest sector, dar
punerea ei n aplicare este formulat i implementat la toate nivelurile de stat,
locale, sau instituionale. mprirea responsabilitilor nu este ntotdeauna clar,
dar important este dinamica, revizuirea permanent, att din punct de vedere
profesional, ct i politic, n cadrul constrngerilor constituionale, legale i
financiare (Brunton et al, 2009). Spre deosebire de sntatea public, politica poate
ataca i subiecte nesupuse criteriului public, sau chiar n contradicie cu ideea de
sntate public. (de exemplu, favorizarea unui furnizor naional n detrimentul
concurenei strine, sau un program discriminatoriu de asigurri medicale, etc.).
Politica de sntate reflect interesul grupului care guverneaz i statueaz direciile
de organizare a sistemului. De cele mai multe ori, politica de sntate este n
concordan cu programele de sntate public. Dar selectarea direciilor care

- 69 -
Doru Botezat

trebuie luate n organizarea serviciilor de sntate se bazeaz, de obicei, pe o


combinaie de factori i criterii (inclusiv din punctul de vedere politic, ideologic al
guvernului):
 Opinia (presiunea) public,
 Evaluarea raional a nevoilor, aa cum este indicat prin datele
epidemiologice,
 Analiza cost-beneficiu,
 Experienele de "bune practici de sntate publica" din sistemele consacrate i
 Recomandrile formulate de grupuri de experi.

Sntatea a evoluat de la un serviciu individual (medic-pacient) la sisteme


complexe, organizate prin acorduri de finanare, la care particip i alte sectoare,
cea mai mare parte a sistemelor desfurndu-se sub auspiciile guvernului. Acest
sistem dateaz (ca principiu general) din 1881, introdus prima oar de ctre
Bismarck (Germania). Ca orice prioritate guvernamental, poate fi influenat de
ideologie politic, uneori reflectnd atitudinile doctrinare ale partidului de la putere,
uneori n contradicie cu politica social general. Nivelul politic este extrem de
implicat n managementul sntii i n stabilirea i meninerea sistemelor naionale
de sntate, precum i n determinarea locului pe care-l ocup ngrijirea sntii ca
procent din totalul cheltuielilor bugetare guvernamentale, n alocarea fondurilor
ntre prioritile concurente: aprare, drumuri, educaie i multe altele, precum cele
din sectorul sntii n sine. Angajamentul politic pentru sntate trebuie s fie
nsoit de alocarea de resurse adecvate pentru domeniul de aplicare al sarcinii.
Astfel, politica de sntate este masiv influenat de societate i mai puin determinat
de furnizorii de asisten medical, sau de ctre o instituie n mod singular.
Politica poate s atace un grup int (o categorie) sau gradientul (ecartul ntre
categorii) (Hartz i John, 2009).

Promovarea sntii

Promovarea sntii este un obiectiv al sntii publice. Este vorba de


procesul prin care se faciliteaz comunitilor un control ameliorat asupra factorilor
care le influeneaz sntatea i, implicit, procesul care le mbuntete starea de
sntate. (adaptare dup Ottawa Charter of Health Promotion - WHO, 2005)
Promovarea sntii nseamn promovarea cunotinelor, atitudinilor i practicilor
i politicilor care conduc la sntate: condiii legislative, sociale i de mediu sau
msuri de ngrijire personal care reduc riscul individual i comunitar. Prin aciunea
direct asupra determinanilor sntii, promovarea este un act de ghidare,
implicnd activiti de educaie i contientizare. Dei ine de sfera public, rolul ei
este tocmai acela de a potena responsabilitatea individual i controlul individului

- 70 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

asupra factorilor determinani n sntatea proprie. Este o modalitate cu un raport


cost efectivitate mai bun pentru sistem, comparativ cu ngrijirea medical. De
exemplu, educaia pentru controlul rspndirii HIV s-a dovedit o modalitate mai
eficient de stopare a SIDA n rile industrializate dect controlul epidemic i
intervenia clinic post-infecie. Msuri precum screeningul furnizrii de snge,
promovarea unor practici igienice, educaie sexual n rndul tinerilor, monitorizarea
unor grupuri vulnerabile, toate au fost efective i au costat mai puin dect cost
tratamentul persoanelor infectate. Msurile de promovare a sntii pot fi
generate n aria de responsabilitate guvernamental (chiar legislativ sau
reglementativ: de exemplu, obligativitatea purtrii centurii de siguran,
programele de imunizare din coli, etc. sau pot fi rezultatul unor iniiative private din
zona ONG, programe de advocacy sau lobby, programe nutriionale care
promoveaz i interese de ordin comercial sau chiar din iniiativa unor firme care
produc factori de risc (cum ar fi aciunile pro-sntate ale firmelor productoare
de tutun, etc.).

Medicina social i sntatea comunitar

Medicina social privete i analizeaz boala ntr-un context social, excluznd


problemele de mediu i de reglementare n sntatea public. Sntatea comunitar
presupune o form local de intervenie n sntate, care se separ de sntatea
public printr-o abordare particular (n raport cu cea global atribuit sntii
publice). Cu alte cuvinte, exist probleme n domeniul sntii care nu pot fi tratate
la nivel individual, de familie, sau comunitar i care necesit strategii globale i
programe de intervenie. Acestea sunt apanajul sntii publice, n vreme ce
sntatea comunitar vizeaz o arie particular sau o problem punctual la nivel
local/comunitar. Micarea Medicinei Sociale s-a dezvoltat, n primul rnd, ca o
disciplin academic i a aprut din ideile medicilor europeni n timpul revoluiei
industriale. Ea analizeaz datele statistice i arat asocierea dintre diversele condiii
sociale (de exemplu, srcia) i diveri indicatori de sntate (de exemplu, sperana
de via) Mai exact, vorbim de tiina care estimeaz condiiile sociale ca factori
cheie n starea de sntate a populaiei i persoanelor fizice. Aceast micarea
devenit baza pentru departamentele specializate din facultile medicale i de
educaie pentru sntate public din ntreaga lume (Rosenberg i Ackerknecht,
2007).

Ecologie medical

n 1961, Kerr White (Tulchinsky i Varavikova, 2009) a definit ecologia medical


ca acel tip de cercetare populaional care ofer fundamentul pentru gestionarea
- 71 -
Doru Botezat

asistenei medicale de calitate. Conceptul se bazeaz pe alte cteva concepte care l-


au precedat: calitatea ngrijirii, tiina despre derularea trialurilor clinice, audit medical i
cercetare privind structura-proces-rezultat n organizarea serviciilor, ntr-un cuvnt,
reunete acele discipline care se adreseaz calitii ngrijirii i managementului Aceste
teme au marcat cercetarea medical. Din aceasta deriv ceea ce astzi numim
ghiduri clinice i manuale de bune practici i, respectiv, manualele de standarde.

Igiena social, eugenia i pervertirea conceptului de sntate public

Baza etic a sntii publice n Europa s-a dezvoltat n contextul succeselor


medicinei n secolele XIX i XX. Dar secolul XX, aa cum s-a artat, a fost, de
asemenea, marcat de extremisme i abuzuri majore asupra drepturilor omului
exercitate pe scar larg (execuii n mas, deportri, foamete, epidemii i exterminri
de populaie, ca politic oficial n regimurile fasciste i staliniste). Concepte precum
"igiena social i rasial" i micrile de eugenie au dus la camuflarea unor abuzuri
sub motivaii medicale sau de sntate public (operaii de sterilizarea unor indivizi,
crime asupra unor populaii "inferior rasiale" sau crime asupra unor categorii
vulnerabile, persoane cu handicap fizic sau mintal, genocidul (Holocaustul) i
epurarea etnic din vremea regimurilor fasciste i naziste i, nu n ultimul rnd,
experimente medicale fcute pe oameni). La baza acestor abuzuri au stat chiar
lucrri pretins tiinifice emise chiar de mediul academic medical, care postulau aa-
numita teorie a eugeniei pentru a justifica uciderea supravegheat medical sau
experimentele pe indivizi umani. Urmare acestor atrociti, svrite cu precdere
n timpul celui de-al doilea rzboi mondial (dar i ulterior), etica medical i
organizaiile internaionale au codificat anumite standarde i drepturi pentru a evita,
n viitor, repetarea acestor tragedii (de exemplu, Codul de la Nurenberg i Declaraia
Universal a drepturilor omului sunt bazate pe leciile nvate din aceste
evenimente). Ameninri de genocid i purificare etnic, precum i atentate teroriste
sunt nc prezente pe scena mondial i, nu de puine ori, justificarea lor se face
dup versiunile curente deformate ale teoriilor de igien rasial (Tulchinsky i
Varavikova, 2009).

CONCLUZII

n concluzie, evoluia conceptului / practicii de sntate public de la rdcinile


sale vechi dar i mai recente i, mai ales n ultimele dou secole, a fost un proces
continuu, cnd incremental, cnd cu salturi revoluionare (de exemplu, marile
descoperiri) urmat i continuat pn astzi de noi provocri. n paralel cu evoluia
conceptului, au evoluat i instituiile i politicile de sntate public (de la local, la
OMS) i sistemele de organizare a sntii. Indiferent de aria de cuprindere i
- 72 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

domeniile de interes, sntatea public rmne un cadru teoretic abstract. Ca fapt


ndeplinit, sntatea public depinde de un sistem instituional i financiar n care
sunt implicai: statul, guvernarea, medicina clinic i populaia, deopotriv.
Sntatea public, n ultim instan rspunde i la ntrebarea n ce tip de
societate ne dorim s trim? Exist o strns legtur ntre democraie, participare,
echitate i securitate social, pe de-o parte i calitatea sistemului de sntate
public, pe de alt parte (Agren, 2003). Sistemele de sntate care nu reuesc s se
adapteze la schimbri n conceptele fundamentale de sntate public ajung s
sufere din cauza inechitilor i a ncrcrii unor categorii de boli i afeciuni.
Sntatea public a tins i tinde ctre o tiin multidisciplinar care utilizeaz
cunotine i aplicaii din educaie, tiinele sociale, economie, management, relaii
publice, toate subordonate scopului de a promova bunstarea individual i
populaional. Este, de asemenea, sinergic, fiind mai complex dect suma
componentelor sale, potenat de arta i de politica privind finanarea i
coordonarea unor servicii pentru populaie. i este comprehensiv ca arie de
cuprindere sau ca scop, acoperind un spectru larg de obiective, de la activiti
individuale, la aciuni comunitare, de la mediu pn la ncrcarea produs de
diversele boli n sistem. Spectrul de programe merge, de la campanii de imunizare
pn la promovarea sntii, de la protecia copilului pn la etichetarea
alimentelor, trecnd i prin acoperirea problemelor de acces i asigurare pentru
diverse categorii de populaii. Nu n ultimul rnd, cuprinde i problemele legate de
protecie civil, situaii de urgen sau tot ce privete reziliena comunitii fa de
evenimentele extreme sau alte vulnerabiliti.
Toate schimbrile profunde care afecteaz populaia lumii sunt, implicit, vizate
i de sntatea public: migraia spre urban (congestia oraelor), reducerea
numrului de copii, prelungirea speranei de via i creterea populaiei n vrst,
care nseamn mai multe boli cornice si handicap ntr-un climat fizic, social i
economic n schimbare. Din aceste motive, sistemele de sntate n ansamblu, sunt
continuu contestate i supuse reformelor, n timp ce se confrunt cu o influen
puternic a companiilor farmaceutice i cu o medicalizare tot mai pronunat a
societii. Totodat, noile tehnologii de comunicaii i bio i nanotehnologiile
furnizeaz promisiuni pentru ameliorarea i eficientizarea sistemelor. Reforme s-au
fcut, de asemenea, necesare n asistena internaional pentru ri care nu fceau
fa cu infrastructura i cu facilitile n lupta cu unele maladii sau n cauzele majore
de prevenire a mortalitii infantile sau maternale.

- 73 -
Doru Botezat

BIBLIOGRAFIE

Agren, G. Swedens new public health policy: National Public Health Objectives for
Sweden. Stockholm Swedish National Institute of Public Health. 2003.
Breslow L. Health measurement in the third era of health. American Journal of Public
Health. 96:1719. 2006.
Breslow L. (ed.) Encyclopedia of Public Health.Macmillan. 2002
Brunton, M. Jordan, C. Fouche, C., Managing public health care policy: who's being
forgotten? Health policy. Volume 88. Issue 2-3. 2008. pp.248-258.
Cutter S.L., Boruff B.J., Shirley W.L. Social vulnerability to environmental hazards.
Social Sciences Q 84(2). 2003. pp 242261.
Gouvernement du Qubec. La Direction des communications du ministre de la
Sant et des Services sociaux du Qubec. Le Cadre conceptuel de la sant et de
ses dterminants - rsultat dune rflexion commune. Quebec. 2010.
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2010/10-202-02.pdf
Hartz, S., John, J. Public health policy decisions on medical innovations: what role
can early economic evaluation play? Health policy. Volume 89. Issue 2.2009.
pp.184-192.
-Hufschmidt G. A comparative analysis of several vulnerability concepts. Natural
Hazards, Springer, 2011. Pp:621643.
Institute of Medicine, National Academy of Sciences.The future of public health
Whasington DC. National Academy Press. 1988.
Institute of Medicine. The Future of the Publics Health in the 21st Century.
Washington, DC: National Academy Press. 2003.
Johnson, S., Sylvia Jeffrey, B., Hackett, P., Hampton, M., Mcintosh, T., Martz, D.,
Muhajarine, N., Petrucka, P., Sari, N. Viewpoint Recommendations for action on
the social determinants of health: a Canadian perspective. The Lancet, Vol 372.
2008. pp 169093.
Loue, S., Lloyd, L.S., O'Shea, D.J. Community health advocacy. New York: Kluwer
Academic Publishers. 2003.
Mack, A. (ed.).The Time of the Plague: The History and Social Consequences of Lethal
Epidemic Disease. New York: New York University Press. 1991.
Mackenbach, J. P. Sanitation: pragmatism works. British Medical Journal. 334
(suppl_1), 2007.
Munthe, Ch. The Goals of Public Health in Public Policies, Law and Bioethics: A
Framework for Producing Public Health Policy Across the European Union, ed
Shickle(University of Leeds). 2007. pp 237241.

- 74 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului

Putnam, S., Galea, S. Epidemiology and the macrosocial determinants of health.


Journal of public health policy. Volume 29. Issue 3. 2008. pp 275-289.
Roberts, M. J., Reich, M. R Ethical analysis in public health.The Lancet. Volume 359.
Issue 9311, 2002. pp. 1055-1059.
Rosenberg, C. E., Ackerknecht E. H.Social medicine, and the history of medicine.
Bulletin of the History of Medicine, 8, 2007. pp: 511532
Semplici, S. The importance of 'social responsibility' in the promotion of health.
Medicine, health care and philosophy. Vol 14. Issue 4. 2011. pp. 355-363
Tulchinsky Th., Varavikova, E.A. The New Public Health. Elsevier Academic Press.
2009.
Valentine, N. Solar, O. The Conceptual Framework for Social Determinants of Health:
which theory is the basis for a tool for Health Impact Assessment?Presentation:
The economics of social determinants of health. 2011.
White, K. L. Healing the Schism: Epidemiology, Medicine, and the Publics Health.
New York: Springer-Verlag, 1991.
World Health Organization. Ottawa Charter for Health Promotion. 2005
World Health Organization.World Health Report Health Systems: . Geneva. 2000.
World Health Organization - Commission on Social Determinants of Health. Rapport
final de la Commission. 2008.
http://www.who.int/entity/social_determinants/thecommission/finalreport/fr/inde
x.html

- 75 -
DETERMINANII SOCIALI AI SNTII.
ACCES, VULNERABILITATE, INEGALITATE

Mihaela RDOI, Ion IONESCU, Daniela COJOCARU

1. INTRODUCERE

Sntatea este un concept greu de definit i care, de-a lungul timpului, a fost
neles sub diferite aspecte. Cercetrile n domeniu au explorat modalitatea prin care
indivizii definesc sntatea i se raporteaz la aceasta. Blaxter (1990, n Baum, 1998)
prezint o serie de caracteristici definitorii pentru starea de sntate: absena bolii,
comportamentul individual sntos (renunarea la fumat i la consumul de buturi
alcoolice, practicarea exerciiilor fizice), capacitatea fizic (starea de bine, din punct
de vedere fizic, ce i permite individului s se ngrijeasc), energia, vitalitatea, capacitatea
de a dezvolta i pstra relaii sociale i starea de bine din punct de vedere psiho-
social (sntatea mental). DHoutard et al. (1990, n Bowling, 1997) includ, pe lng
aceste caracteristici, condiiile de locuit, iar Baum (1998) include, n definirea
sntii i dimensiunea spiritual (boala, sntatea, vindecarea pot fi influenate de
instane supranaturale).

2. SNTATEA: CONCEPT MULTIDEMENSIONAL


AL BUNSTRII INDIVIDUALE

Cea mai acceptat i folosit definiie este cea a Organizaiei Mondiale a


Sntii (OMS, 1946, 2000, 2006) prin care sntatea este privit sub aspect pozitiv
(stare de bine fizic, psihic si social), nu doar sub aspect negativ (absena bolii).
Conceptul sntii pozitive (Bowling, 1997) definete starea de bine din punct de
vedere fizic (individul muncete, se hrnete, i desfoar activitatea, n familie i n
comunitate, n condiii bune), psihic (persoana triete ntr-un climat potrivit i are o
bun capacitate de a face fa stresului zilnic) i social (individul are abilitatea de a
realiza i de a menine relaiile interumane n societate, are o stare material
confortabil, se integreaz normal n viaa familial i comunitar, n activitatea
profesional i social).
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

Plecnd de la conceptul holistic asupra sntii, Ewles i Simnett (1999) au


redefinit conceptul de sntate individual descriindu-i urmtoarele dimensiuni:
biologic (funcionalitatea optim a organismului), psihologic (sntatea mental
optim), emoional, social (integrare familial i social optim), spiritual i
ecologic (integrare optim a individului n mediul ambiant). n consecin starea de
sntate este expresia adaptrii persoanei la condiiile mediului, nct ntre structurile
psiho-fiziologice, resursele organismului i mediul n care acesta triete, s se
poat stabili un echilibru, permind oamenilor s i desfoare activitile, s i
ndeplineasc elurile, s aib o via complet i s fie membri activi ai societii
(Mrginean et al., 2006).
Caracteristicile acestei definiii au n vedere urmtoarele aspecte: este universal
acceptat ca o aspiraie, realizarea ei presupune responsabilizarea societii, subliniaz
caracterul pozitiv i multifaetat al sntii (Lucas i Lloyd, 2005). Sntatea este n
acelai timp o component i o msur a calitii vieii. Criteriile utilizate n definirea
sntii in cont de: bunstarea funcional, de capacitatea organismului de a se
adapta la condiiile variate de via i munc, i de condiia uman care l face pe
individ creativ.
Sntatea este un proces dinamic, aflat ntr-o continu remaniere n care nevoile
umane sunt ndeplinite n mod autonom i nu se limiteaz doar la absena bolii sau a
infirmitii (OMS, 1946, http://www.who.int/about/definition/en/print.html), ci la
pstrarea unui echilibru bio-psiho-social, cultural i spiritual (bazat pe autonomie i
independen) ce d posibilitatea individului de a rmne n echilibru cu mediul
intern i extern. Individul va putea s-i menin sau s-i mbunteasc starea de
sntate n msura n care dorete, deine posibilitile i cunotinele necesare
(Henderson, 1966).
Bircher (2005) definete sntatea ca pe o stare de bine, dinamic, caracterizat
de un statut fizic i mental care satisface cerinele de via ale individului n raport
cu vrsta, cultura i responsabilitatea personal. O stare bun de sntate este un
element esenial al bunstrii umane (Alber i Kohler, 2004), reprezentnd o valoare
n sine, o component important a capitalului uman, care are la baz drepturile
fundamentale ale indivizilor (Saracchi, 1997).

3. EVOLUIA CONCEPTULUI DE DETERMINANI AI SNTII

Dificultatea elaborrii unei metode standard de msurare a sntii este


determinat, n mare parte, i de multitudinea accepiunilor date sntii dar i a
factorilor care pot influena starea de sntatea a populaiei. Este tot mai
recunoscut faptul c sntatea este meninut i mbuntit nu numai prin
promovarea i aplicarea tiinei medicale dar i prin alegeri legate de stilul de via
individual i social i de contextul n care triete individul.

- 77 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Conform modelelor clasice de clasificare a determinailor strii de sntate, sunt


patru categorii de determinani ce reacioneaz sinergic asupra sntii populaiei,
iar abordarea lor la nivel strategic, politic, poate influena sntatea ntregii
populaii. Astfel, starea de sntate este determinat de urmtoarele grupe de
factori (fig. 1): factori biologici, stil de via al individului, reelele sociale i ale
comunitilor i condiiile generale socio-economice, culturale i de mediu
(Vldescu, Astrstoae i Scntee, 2010), de condiiile de munc i de trai (Dahlgren
i Whitehead, 1991). n categoria determinanilor privind condiiile de munc i de
trai sunt incluse agricultura i producia de alimente, educaia, mediul de munc,
omajul, alimentarea cu ap i canalizarea, serviciile de sntate i locuire.
Fig. 1. Modelul determinanilor sntii

Sursa: Health Determinants Model (Dahlgren i Whitehead, 1991). Policies and


strategies to promote social equity in health. Institute for Future Studies, Stockholm (Mimeo).

Determinanii sntii pot fi definii ca orice factor sau condiie care are efect
asupra sntii, sau acei factori care n termeni cantitativi, msurabili, au un efect
asupra strii de sntate (Marcu, 2002), dar i acele cauze i factori care pot
influena riscul de mbolnvire (Last i McGinnis, 2003).
Un numr important de studii i rapoarte examineaz, n contexte variate,
legturile dintre sntate i diveri factori, inclusiv stiluri de via, medii, organizarea i
ngrijirea sntii, politica de sntate. Raportul Lalonde (1974) din Canada, studiul
regiunii Alameda din California i seria de Rapoarte Mondiale ale Sntii
aparinnd Organizaiei Mondiale a Sntii sunt unele dintre ele. Aceste rapoarte
- 78 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

se concentreaz pe probleme de sntate la nivel mondial, inclusiv accesul la


serviciile de sntate i mbuntirea strii de sntate public, n special n rile n
curs de dezvoltare. Raportul a identificat trei domenii interdependente, ca factori
determinani ai sntii unui individ:
- stilul de via, ce se reflect n acel set de decizii personale care pot contribui
sau cauza boala sau moartea;
- mediul, ce reprezint toate aspectele legate de sntate, externe corpului
uman i asupra crora individul are un control redus sau nul;
- factorii biomedicali, ce cuprind toate aspectele legate de sntatea fizic i
mental i care sunt determinate genetic.

Studiul Regiunii Alameda, concentrndu-se mai mult pe probleme de stil de


via i relaia cu sntatea funcional, a sugerat c oamenii pot mbunti sntatea
lor prin exerciii, somn suficient, meninerea unei greuti corporale sntoase,
limitarea consumului de alcool i evitarea fumatului. Capacitatea de adaptare i
autogestionare au fost sugerate drept componente de baz ale sntii umane.
Carta Ottawa a OMS, de Promovare a Sntii, din 1986, promoveaz sntatea nu
doar ca pe o stare ci ca pe o resurs pentru viaa de zi cu zi. Carta a stabilit cinci
strategii fundamentale pentru succesul promovrii sntii: elaborarea politicilor de
sntate public, crearea unui mediu favorabil, intensificarea aciunii comunitare,
dezvoltarea deprinderilor individuale i reorientarea serviciilor de sntate.
Starea de sntate nu este determinat de ans sau neans, sau de o singur
variabil, ci apare ca rezultat al interaciunii ntre diferii factori (Naidoo i Wills,
1994, p.25), grupai de ctre autori n apte categorii:
- factori de natur genetic i care determin predispoziia individului spre
boal,
- factori biologici (boala este determinat de virusuri i/sau bacterii),
- factori de ordin individual (fumatul, consumul de buturi alcoolice, lipsa
activitii fizice),
- factori de ordin socio-cultural (tradiii, credine i practici religioase),
- factori ce in de condiiile de via i de munc (acces la servicii de sntate, la
locuin, la ap curent i canalizare, la mijloace de transport, la venituri i
hran adecvat, oportuniti de angajare),
- factori ce in de mediul nconjurtor (poluare, mediu caracterizat de violen)
i
- factori economici, sociali i politici (cadrul normativ, sistemul economic,
modul n care se distribuie resursele) care influeneaz modul n care
societatea este structurat i stratificat n termeni de clas social, gen, ras,
etnie, vrst.
Plecnd de la definiia OMS asupra sntii, Comisia pentru Determinanii
Sociali ai Sntii (2008) a identificat o serie de determinani (fig. 2).
- 79 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Fig. 2. Cadrul conceptual al Comisiei privind Determinanii Sociali ai sntii

Sursa: Solar i Irwin (2007), Comisia privind Determinanii Sociali a Sntii, 2008
HEALTH

n 2014, Organizaia Mondial a Sntii (OMS, 2014) definete ca principali


factori determinani ai sntii: mediul social i economic, mediul fizic, caracteristicile i
comportamentele individuale ale persoanei. Aceti factori includ:
- Venitul i statutul social
- Reele de sprijin social
- Educaia i alfabetizarea
- Locul de munc i condiiile de munc
- Mediul social
- Mediul fizic
- Practicile sntoase i abilitile personale de depire a problemelor
- Dezvoltarea sntoas n copilrie
- Biologia i genetica
- Serviciile de sntate public
- Genul
- Cultura.
Strategia Healthy People 2020 (www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/
topic/social-determinants-health) prezint cinci categorii de factori ce determin
- 80 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

starea de sntate: stabilitatea economic, educaia, contextul social i comunitar,


sntatea i sistemul de sntate i vecintatea i mediul nconjurtor. Aceast nou
definire a inclus determinani care vizeaz accesul la nvmntul superior i la
programe de educare i dezvoltare a copilului, coeziunea social i participarea
civic, percepia asupra discriminrii i echitii, instituionalizarea, accesul la servicii
de ngrijire medical, care se doresc a fi materializate n strategii i planuri de
aciune pentru o populaie sntoas.
Determinanii sociali ai sntii sunt reprezentai de condiiile n care oamenii
se nasc, cresc, triesc, muncesc, mbtrnesc, ct i de sistemele puse n aplicare
pentru a face fa bolii (Russell et al. 2012, p. 1641). Aceste mprejurri sunt
determinate de distribuia banilor, a puterii i a resurselor la nivel mondial, naional
i local. Autorii fac distincia ntre dou categorii principale de determinani sociali:
determinani structurali (structuri fundamentale ale statului-naiune ce creeaz o
stratificare social) precum bunstarea rii, inegalitatea veniturilor, statutul
educaiei, norme de gen sau etnie i determinani proximali sau intermediari
(condiiile de via, ncepnd de la calitatea mediului familial i relaiile cu egalii,
accesul la hran, locuin i activiti de timp liber, pn la accesul la educaie). De
asemenea, se mai evideniaz faptul c determinanii proximali sunt generai de
stratificarea social creat de determinanii structurali, dar i de factori culturali,
religioi i comunitari. n plus, autorii afirm c determinanii proximali stabilesc i
diferene individuale n ceea ce privete expunerea i vulnerabilitatea la factorii ce
compromit sntatea unei persoane. Numeroase studii au pus n eviden legtura
strns dintre factorii socio-economici (loc de reziden, venituri, statut social,
educaie, acces la servicii medicale etc.) i starea de sntate (MacDonald, 2000).
Totui, aceste cercetri nu au putut explica diversitatea comportamentelor
individuale legate de sntate i de ce, de exemplu, din rndul persoanelor cu acelai
nivel de educaie i cu un venit similar, unele fac abuz de alcool sau tutun, iar altele
nu. Putem concluziona c ntre determinanii socio-economici i comportamentul
individual exist un lan de relaii cauzale n care factori intra-personali i
interpersonali intervin ca mediatori sau moderatori (Naidoo i Wills, 1998).
La nivel individual, starea de sntate depinde de numeroi factori interrelaionai,
precum: motenirea genetic, poziia social, opiunile n ceea ce privete stilul de
via (Precupeu, 2008), comportamentele, atitudinile i valorile adoptate cu privire
la starea de sntate. Dei motenirea genetic are un rol important n predispoziia
pentru anumite probleme de sntate, factorii sociali sunt eseniali n pstrarea i
ngrijirea sntii.

- 81 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Determinani de ordin individual

Vrsta, sexul i caracteristicile ereditare sunt considerate determinani de baz


ai strii de sntate. Acetia sunt ns factori asupra crora indivizii au control redus.
Ali factori care in de poziia social, precum mediul rezidenial, etnia/rasa contribuie i
ei la determinarea strii de sntate a unei persoane. Deprecierea strii de sntate
poate fi relaionat cu naintarea n vrst, precum i diferene n ceea ce privete
sntatea ntre femei i brbai. Dei femeile au, n general, o speran de via mai
ridicat dect brbai, ele sunt mai predispuse la boli de scurt durat i boli cronice,
n timp ce brbaii sunt mai predispui la boli fatale precum bolile cardiovasculare
(OMS, 2013). Inegalitile de gen n ceea ce privete sntatea provin att de la
diferenele fiziologice, ct i de la cele care in de stilul de via. n ceea ce privete
inegalitile etnice sau rasiale n domeniul sntii, acestea in, pe de o parte, de
predispoziiile genetice, iar pe de alt parte de obiceiurile i comportamentele
adoptate. Totui, diferenele etnice sau rasiale legate de starea de sntate pot fi
determinate de inegalitile existente la nivelul structurii sociale. Genetica, sau
trsturile motenite de la prini, joac de asemenea un rol important n
determinarea strii de sntate a persoanelor, avnd capacitatea de a influena
modul n care acestea fac fa stresului mental, emoional sau fizic. Diferene de gen
semnificative se gsesc n diverse aspecte ale sntii adolescenilor. O stare de
sntate "satisfctoare" sau "deficitar", spre deosebire de o stare de sntate
"bun" sau "foarte bun", tinde s fie mai frecvent raportat de ctre fete (OMS,
2013). Fetele au raportat mai frecvent dureri de cap, de stomac i nervozitate
(elemente care contribuie la msurarea strii de sntate autoevaluate). Acestea pot
reflecta diferite rspunsuri la factorii de stres cu care se confrunt n perioada
adolescenei sau diferene culturale n raportarea problemelor de sntate (OMS,
2013).
Poziia social reprezint un factor complex care contribuie la starea de sntate
prin componentele sale: vrst, gen, statut socioeconomic (nivel educaional, ocupaie,
venit). Componentele poziiei sociale constituie factori importani n determinarea
strii de sntate, prin condiiile de via i de munc pentru care pot opta oamenii
sau prin oportunitatea alegerii unui stil de via sntos i a unor servicii medicale de
calitate.

Determinani comportamentali (mod de via)


Stilul de via adoptat de ctre o persoan are un impact important asupra strii
de sntate a acesteia, prin comportamentele de risc (consumul de alcool, tutun,
droguri, comportamentul sexual), caracteristicile alimentaiei, practicarea exerciiilor
fizice, modul de petrecere a timpului liber i limitarea stresului, comportamentele de
prevenire a diferitelor boli. De asemenea, importante sunt valorile i atitudinile
- 82 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

relaionate sntii, acestea influennd comportamentele legate de starea de


sntate (Precupeu, 2008). Nivelul de informare al unei persoane cu privire la
drepturile de ngrijire a sntii sau asupra diferitelor boli poate contribui la
prevenirea i meninerea unei stri bune de sntate.
Numeroase dovezi tiinifice au pus n eviden legtura strns dintre factorii
socio-economici (loc de reziden, venituri, statut social, educaie, acces la servicii
medicale etc.) i starea de sntate (Naidoo i Wills, 1994; MacDonald, 2000). Totui,
aceste cercetri nu au putut explica diversitatea comportamentelor individuale, i de
ce, de exemplu, din rndul persoanelor cu acelai nivel de educaie i cu un venit
similar, unele fac abuz de alcool, iar altele nu. Pentru formularea unui rspuns, o
ipotez a venit din partea psihologiei sociale i sugera c, ntre cauzele primare
(determinanii socio-economici) i efect (comportamentul) exist un lan de relaii
cauzale, n care factori intra-personali i interpersonali intervin ca mediatori sau
moderatori.
n Romnia, aa cum arat evidenele, factorii comportamentali cu impactul cel
mai puternic asupra strii de sntate sunt: fumatul, consumul de alcool, consumul
de droguri, dieta i inactivitatea fizic.
Consumul duntor de alcool este cea de-a doua cauz de deces legat de stilul
de via din Europa iar dependena de alcool este un factor de risc pentru peste 60
de boli cronice, printre care se numr bolile hepatice i pancreatita cronic
(Anderson, 2012). Costurile sociale atribuite direct i indirect consumului de alcool
sunt estimate la 155,8 miliarde de euro n Europa n anul 2010, din care majoritatea
(82,9 miliarde euro) sunt costuri din afara sistemului medical (Rehm et al., 2010; Blas
et al., 2010). Raportul Organizaiei Mondiale a Sntii (2014) arat c Belarusul
ocup primul loc la nivel mondial atunci cnd vine vorba de consumul de alcool pe
cap de locuitor (17,5 litri de alcool pur pe an). Datele arat c Romnia ocup al
cincilea loc n topul rilor cu cel mai mare consum de alcool pur pe cap de locuitor
(14,4 litri de alcool pur pe an). Acest raport are drept scop alertarea asupra
consumului excesiv de acool, acesta fiind responsabil numai n 2012 de decesul a 3,3
milioane de persoane. Alcoolul creaz dependen i este responsabil de dezvoltarea
a peste 200 de afeciuni, printre care se numr bolile de ficat precum ciroza - i
cancerul. Persoanele care obinuiesc s bea alcool sunt expuse riscului de a dezvolta
tuberculoz i pneumonie. Conform raportului, Europa este continentul cu cei mai
mari consumatori de buturi alcoolice. Sntatea precar n zonele defavorizate
pare s aib legtur cu consumul abuziv de alcool, iar mortalitatea, mai ridicat n
zonele defavorizate, este atribuit n mod direct alcoolului, ceea ce poate fi explicat
prin inegalitile individuale (OMS, 2014).
La nivelul UE, consumul de tutun este cel mai important risc pentru sntate,
care poate fi evitat. El reprezint cea mai important cauz de deces prematur,
provocnd anual moartea a aproape 700.000 de persoane la nivelul Uniunii
- 83 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Europene (http://ec.europa.eu/health/tobacco/policy/index_ro.htm). Potrivit


statisticilor, circa 50% dintre fumtori mor prematur (n medie, cu 14 ani mai
devreme). n plus, fumtorii i petrec mai muli ani din via suferind de probleme
de sntate. Consumul de tutun este asociat cu numeroase forme de cancer, boli
cardiovasculare i respiratorii, cauznd mai multe probleme dect alcoolul,
drogurile, hipertensiunea, excesul de greutate sau colesterolul mrit. n ciuda
progreselor semnificative nregistrate n ultimii ani, numrul fumtorilor din UE
rmne ridicat, 28% din totalul populaiei i 29% din numrul tinerilor cu vrsta ntre
15 i 24 de ani (http://ec.europa.eu/health/ tobacco/policy/index_ro.htm). Conform
Studiului n Populaia General, realizat de Agenia Naional Antidrog n anul 2010
(http://www.ana.gov.ro/studii/ GPS%2010.pdf), consumul produselor din tutun
nregistreaz cel de-al doilea nivel al prevalenei consumului de droguri n populaia
Romniei: mai mult de jumtate dintre cei intervievai (56,9%) au fumat cel puin o
dat de-a lungul vieii.
Raportul European privind situaia drogurilor n Europa, elaborat de
Observatorul European pentru Droguri i Toxicomanie (OEDT, 2014), arat c peste
80 de milioane de europeni au consumat un drog ilegal. Se estimeaz c aproape un
sfert din populaia adult din Uniunea European a consumat droguri ilegale ntr-un
anumit moment din viaa lor. n majoritatea cazurilor s-a consumat canabis (73,6
milioane), estimrile consumului de alte droguri pe durata vieii fiind mai sczute:
cocain (14,1 milioane), amfetamin (11,4 milioane) i ecstasy (10,6 milioane).
Nivelurile de consum de-a lungul vieii variaz considerabil ntre ri, de la
aproximativ o treime din aduli n Danemarca, Frana i Regatul Unit la mai puin de
unul din zece n Bulgaria, Grecia, Cipru, Ungaria, Portugalia, Romnia i Turcia.
Referitor la comportamentul sexual, studiul Situaia adolescenilor din Romnia
(Abraham, 2013) arat c 15% dintre adolescenii romni au declarat c i-au
nceput viaa sexual (23% dintre biei i 11% dintre fete, 20% n mediul urban, 14%
n mediul rural). Dintre acetia, un sfert au peste 14 ani i 1% sub 14 ani. Adolescenii
din Romnia i-au nceput viaa sexual la vrsta medie de 15,5 ani i la momentul
realizrii studiului, cei activi sexual au avut n medie 2,3 parteneri i 68% un partener
stabil. Aproximativ 47% dintre adolescenii care i-au nceput viaa sexual au
afirmat c au folosit de fiecare dat prezervativul (n ultima lun), majoritatea
pentru a preveni o sarcin (63%). Aceste rezultate indic o nevoie crescut pentru
educaie n sntate, cu focus pe prevenirea bolilor cu transmitere sexual.

Determinanii de mediu social i economic


Determinanii socio-economici ai sntii pot fi msurai prin indicatori
precum: PIB-ul, venitul net pe cap de locuitor, procentul din PIB alocat sntii,
nivelul de educaie (relaia dintre nivelul educaional i mortalitatea / morbiditatea,
inclusiv cea infantil, relaia dintre nivelul educaional i alimentaie, obezitate,
- 84 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

fumat, alcoolism etc.), nivelul de ocupare, omaj, stres profesional (Evans, Barer i
Marmor, 1994)
n 1998, OMS (http://www.who.int/whr/1998/en/whr98_en.pdf) a realizat un
raport prin care arat c stresul profesional i cel din viaa personal sunt factorii
determinani ai unei snti precare. Acest raport concluziona c stresul profesional
mrete riscul mbolnvirilor i c stresul nu depinde numai de caracteristicile
psihologice ale individului, ci i de mediul n care muncete. Desfurarea muncii
ntr-un mediu toxic sau predispus la accidente de munc, o munc solicitant din
punct de vedere fizic sau psihic constituie ali factori determinani ai strii de sntate.
Studiul "Whitehall Study" (Marmot et al., 1991) a urmrit, pe parcursul a 15 ani,
starea sntii a peste 10000 de englezi i a confirmat faptul c starea sntii se
afl n legtur cu poziia individului n cadrul societii. Persoanele din zona
decizional sunt mai puin afectate dect cele din managementul de mijloc, iar
acestea sufer mai puin dect simplii muncitori. Cu ct ptrundem mai jos n
ierarhie cu att crete numrul problemelor de sntate. Studiul a msurat efectele
caracteristice ale muncii: puterea de decizie (control), cerinele slujbei i sprijinul
social de la locul de munc i a descoperit c munca inegal duce la rezultate inegale
asupra sntii. Aceasta este independent de ceilali factori de risc. Stresul profesional
acioneaz i asupra sistemului imunitar. Angajaii care sufer de stres cronic sunt de
la trei pn la cinci ori mai predispui la infecii virale respiratorii dect ceilali, iar
persoanele care se confrunt doar cu un singur eveniment stresant pe parcursul unui
an sunt mai puin vulnerabili (Burrow, 2000). Cercetrile au relevat faptul c atunci
cnd angajaii se tem de pierderea slujbei, au mai multe accidente, se mbolnvesc
mai des (Burrow, 2000). Statistic, aproape 3-4% din accidentele industriale sunt
cauzate de incapacitatea de a face fa problemelor emoionale provocate de stres.
Se estimeaz c fiecare angajat care sufer de vreo boal cauzat de stres
absenteaz aproximativ 16 zile lucrtoare pe an (Hellriegel, 1992).
Exist o relaie de interdependen ntre ocuparea pe piaa muncii i starea de
sntate. O stare precar de sntate are impact n ceea ce privete posibilitile de
angajare, dar n acelai timp i neocuparea/ omajul contribuie la o stare de sntate
precar, existnd mai multe circuite: social, emoional, comportamental i material-
lipsa veniturilor avnd cel mai puternic efect (Anderson, 2004, p. 57). Conform
Federaiei Mondiale de Sntate Mental (2014), "faa ntunecat a economiei
globale" a determinat o criz n sntatea mental. Depresiile i bolile cardiovasculare
au devenit o problem de sntate major, amndou fiind generate de stresul
profesional.
Exist o relaie strns ntre capitalul educaional i cel biologic: indivizii cei mai
educai opteaz pentru servicii medicale de calitate sporit, selectnd alternativele
cele mai adecvate pentru meninerea sntii n parametrii optimi (Voicu, 2005, p.
76). Nivelul educaional influeneaz strategiile de via dezvoltate de oameni
- 85 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

pentru a avea o via bun, implicit pentru meninerea unei stri bune de sntate
(Anderson, 2004; Precupeu, 2008), printr-un nivel mai ridicat de informare i
cunotine cu privire la sntate i alegerea unui stil de via corect.
Venitul reprezint un factor universal n determinarea inegalitilor n sntate,
att la nivel individual, ct i la nivel societal (Anderson et al., 2009). Exist o strns
legtur ntre capitalul educaional, starea de sntate i resursele economice,
sntatea reprezentnd o resurs important pentru dezvoltarea individual,
permind participarea pe piaa forei de munc i asigurarea veniturilor necesare
pentru satisfacerea necesitilor (Voicu, 2005). Prezena unei resurse umane bine
educate i cu o form fizic (sntate) mai bun determin o productivitate ridicat
a muncii, o mai bun organizare a activitii economice, o producie mai ridicat,
venituri superioare. Acestea, la rndul lor permit noi investiii n educaie i n
sntate, determinnd producerea unei resurse umane mai bine educate i mai
sntoase. Pe de alt parte, indivizii mai sntoi vor avea posibiliti mai mari de a
se educa, n timp ce indivizii mai educai vor fi mai capabili i mai dispui s previn
bolile i s i ngrijeasc sntatea (Voicu, 2005, p. 94).
Starea de sntate a oamenilor este determinat i de factori care acioneaz la
nivel de macrosocial (comunitate, regiune, societate), precum calitatea serviciilor de
ngrijire a sntii, calitatea mediului nconjurtor (Precupeu, 2008). Starea de
sntate a unei populaii dintr-o societate nu este determinat doar de bunstarea
economic, ci i de inegalitatea social a veniturilor i de coeziunea social. Un nivel
mai ridicat al inegalitii veniturilor determin o inegalitate mai ridicat n ceea ce
privete sntatea (Wilkinson, 1996).
Mediul de reziden are implicaii n starea de sntate prin lipsa apei potabile i
canalizrii, lipsa energiei electrice n unele localiti, condiii precare ale locuinelor,
stare proast a drumurilor, acces limitat la informaie (Dobo, 2003). Mediul este
adesea citat (Solar i Irwin, 2007, 2006) ca un factor important care influeneaz
starea de sntate a persoanelor fizice. Aceasta include caracteristici ale mediului
natural, mediul creat, i mediul social. Factori cum ar fi apa curat i aerul, locuinele
adecvate, precum i comunitile i drumurile sigure, toate contribuie la o sntate
bun, n special n cazul sugarilor i a copiilor. Unele studii (OMS, 2006) au artat c
lipsa spaiilor de recreere n apropiere, inclusiv mediul natural, conduc la niveluri mai
sczute de satisfacie personal i un nivel mai ridicat de obezitate. Conform
raportului OMS (2006) se estimeaz c: intre 14-19% din boli sunt cauzate de
expunerea la mediu, care poate fi redus. Mai mult de 24% dintre decese i 22% din
mbolnviri pentru copiii sub 14 ani sunt cauzate de factorii de mediu.
Reelele sociale i ale comunitilor n care este inclus i familia, joac un rol
considerabil n sntatea indivizilor. Adeseori, prin structurile locale, se asigur
servicii de informare privind sntatea i serviciile de sntate. Astfel, indivizii
primesc sprijinul necesar pentru a juca un rol activ n mbuntirea propriei
- 86 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

snti. A atinge ntregul potenial de sntate nu depinde numai de furnizarea


serviciilor de sntate ci i de muli ali factori care trebuie s conlucreze n efortul
de a crete starea de sntate i de a atinge potenialul de sntate al unei naiuni
(Raportul Comisiei Prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul
sntii publice din Romnia, 2008).

4. INEGALITI SOCIALE N DOMENIUL SNTII

n ultimii douzeci de ani, OMS a susinut politici de promovare a echitii n


sntate. n Raportul Organizaiei Mondiale a Sntii pentru anul 2000 se
menioneaz: "Un cadru general comprehensiv pentru evaluarea performanei
sistemelor de sntate ar trebui sa aib patru funcii care contribuie la realizarea
acesteia: organizarea sistemului de sntate, generarea resurselor, finanarea
sistemului de sntate i conducerea sistemului de sntate". Altfel spus, sistemele
de sntate trebuie s organizeze serviciile de care este nevoie, s creeze resursele
necesare pentru furnizarea acestor servicii, s asigure finanarea acestor servicii i s
existe o bun guvernan, care s permit realizarea acestor deziderate. n anul 2005
s-a nfiinat Comisia privind Determinanii Sociali ai Sntii, al carei raport final
publicat n anul 2008 "Recuperarea decalajului dintre generaii" a constituit un punct
de plecare n studiului inegalitilor n domeniul sntii i a relaiei dintre politic
i sntate. Raportul menioneaz: "Sntatea precar a populaiei srace, limitarea
componentei sociale a domeniului sntii n diverse ri i inechitile marcante,
dintre acestea, sunt determinate de distribuia inegal a puterii, a veniturilor, a
bunurilor i serviciilor, la nivel global i naional. Aceste inechiti se manifest prin
accesul inegal la ngrijiri medicale, la educaie, la condiiile de munc i de petrecere
a timpului liber, la locuine i la ansele lor de a duce o viaa prosper". Aceast
distribuie inegal a experienelor care afecteaz sntatea nu este n niciun caz un
fenomen "natural" (OMS, 2008, Raportul Comisiei privind Determinanii Sociali ai
Sntii).

Inegaliti sociale manifestate n dezvoltarea i sntatea copilului

Copilria timpurie este un factor major al inegalitilor n domeniul sntii.


Acest lucru este cauzat de diferii factori adveri, care n acest stadiu timpuriu al
vieii tind s aib un efect negativ asupra diferitelor domenii de dezvoltare a
copilului, precum capacitile cognitive, de comunicare i de limbaj, abilitile sociale i
emoionale (Pikhart et al., 2014). Dezvoltarea inadecvat a acestor abiliti are un efect
profund asupra rezultatelor pe tot parcursul vieii. O analiz a inegalitilor sociale
manifestate n dezvoltarea i sntatea timpurie a copilului (Pillas et al., 2014) a
- 87 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

artat c mediul srac, veniturile reduse ale prinilor/ nivelul de trai redus,
educaia, nivelul socio-economic, locurile de munc stresante ale prinilor, omajul
prinilor, lipsa de locuin i srcia sunt factori asociai cu rezultate adverse n
domeniul sntii i dezvoltrii copilului. Anumii factori, cum ar fi srcia i
educaia precar sunt transmii de la o generaie la alta, se pot intensifica , se pot
consolida reciproc iar n timp, pot influena predispoziia genetic la anumite boli, n
cazul n care copilul este expus la multiple procese de privare sau vulnerabilizare.
Veniturile gospodriilor i mediul srac s-au dovedit a fi factori determinani
importani ai astmului n copilrie. Stresul psihologic matern i dezavantajele socio-
economice din primii ani de via au un impact negativ asupra sntii mintale i
bunstrii copiilor. Aceste rezultate sugereaz importana asigurrii accesului la o
gam larg de servicii de calitate n primii ani de via, pentru a reduce inegalitile
pe parcursul dezvoltrii timpurii a copiilor, n special pentru cei care provin din medii
defavorizate (OMS, 2013).
Cu prilejul celei de-a 64 sesiuni a Comitetului Regional European al OMS (15-18
septembrie 2014), a fost aprobat Strategia European de Sntate a Copiilor i
Adolescenilor 2015-2020. Aceast analiza evideniaz urmtoarele tendine
epidemiologice:
- Disparitile n materie de sntate a copilului, ntre ri i n interiorul lor,
nc persist. Regiunea european include rile cu cele mai mici rate ale
mortalitii din lume, dar mortalitatea n rile cu cea mai mare rat la copiii
sub cinci ani este de 25 de ori mai mare dect n rile cu cea mai sczut rat.
- Principalele cauze de deces n rndul copiilor sub cinci ani din regiune sunt
cele neonatale (inclusiv prematuritate, infecii i asfixie la natere),
accidentele, pneumoniile i bolile diareice. Jumtate din decesele n timpul
primilor cinci ani apar n prima lun de via.
- n fiecare an, aproape 1 milion de copii (n Europa) nu primesc toate
vaccinurile programate. Peste 90.000 de cazuri de rujeol i 70.000 de rubeol
au fost raportate n ultimii trei ani.
- Doar 24 din cele 53 de state membre au introdus vaccinarea HPV n
programele lor de imunizare de rutin, n ciuda dovezilor c reduce n mod
semnificativ morbiditatea i mortalitatea atunci cnd este combinat eficient
cu screening-ul pentru cancerul de col uterin.
- Mai mult de 10% din adolescenii din regiune au probleme de sntate
mintal, afeciunile neuropsihiatrice fiind principala cauz de handicap la
persoanele tinere. Tulburrile depresive majore sunt cele mai frecvente boli la
copii i adolesceni, urmate de tulburrile de anxietate, tulburrile de
comportament i abuzul de substane psihotrope. Regiunea european
include rile cu cele mai mari rate de suicid n rndul adolescenilor din lume.

- 88 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

- Maltratarea copilului este, de asemenea, o problem important n Europa.


Se estimeaz c, pn la vrsta de 18 ani, 18 milioane de copii este posibil s fi
fost abuzai sexual i 44 de milioane s fi suferit un abuz fizic. Anual, 850 de
copii sub 15 ani din regiune sunt victime ale omuciderii. Maltratarea are
consecine profunde asupra sntii fizice i psihice a copilului.
- Regiunea european are unele dintre cele mai ridicate rate de prevalen a
consumului de tutun n rndul adolescenilor. Prevalena fumatului
sptmnal crete semnificativ cu vrsta, n cele mai multe ri; creterea
prevalenei fumatului la vrste cuprinse ntre 11 i 15 ani depete 15% n
unele ri.
- Consumul de alcool la adolesceni este o practic uzual n regiunea
european. Tinerii pot percepe alcoolul ca pe un catalizator n satisfacerea
nevoilor sociale i personale, dar ignor c acesta este strns asociat cu multe
cauze de mbolnvire, inclusiv accidente, fumat, consum de droguri ilicite i
sex neprotejat. Aproximativ 25% dintre biei i 17% dintre fetele n vrst de
15 ani au raportat consumul de alcool cel puin o dat pe sptmn i
aproape o treime au declarat c au fost n stare de ebrietate, cel puin de
dou ori.
- Un procent considerabil de copii i adolesceni din multe ri europene nu
ating nivelul de activitate fizic recomandat. Studiile au artat c, n medie,
unul din trei copii cu vrste cuprinse ntre 6-9 ani sunt supraponderali sau
obezi. Peste 60% din copiii care sunt supraponderali nainte de pubertate vor
fi supraponderali la maturitate, ceea ce poate conduce la dezvoltarea de boli
cronice, cum ar fi bolile cardiovasculare i diabetul de tip 2.
- Bolile cauzate de factorii de mediu sunt estimate la circa 17% din totalul
bolilor n regiunea european. Expunerile la factorii de mediu, care sunt
asociate cu o rat mare de mbolnviri n rndul copiilor i adolescenilor,
includ poluarea aerului, aprovizionarea inadecvat cu ap, deficiene de
salubritate i igien, mijloace de transport poluante, produse chimice
periculoase, zgomot i efectele combinate ale schimbrilor climatice.

Srcia prezent n perioada copilriei are o influen puternic asupra sntii


i a altor rezultate, pe tot parcursul vieii. Srcia este determinat parial de piaa
forei de munc i parial de politicile sociale. Trind n srcie, cantitatea de bani
necesar pentru asigurarea nevoilor de baz se reduce i astfel scade capacitatea de
asigurare a unei viei sntoase. Srcia i, n special, datoriile sunt strns legate de
ratele crescute ale afeciunilor mentale materne i pot avea un impact negativ
asupra calitii de printe, un factor deosebit de important n dezvoltarea copilului.
(INSP, MS i CNEPSS, 2014).

- 89 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Disponibilitatea unui copil pentru coal ofer o msur a dezvoltrii copilului n


primii ani. n spaiul european exist variaii considerabile n participarea copiilor de
vrst precolar n cadrul procesului educaional, ntre rile central i est europene
i cele din comunitatea statelor independente variind de la mai puin de 20% pn la
peste 80% (OMS, 2013).
Experienele trite pe tot parcursul copilriei au o relaie deosebit de puternic
cu ansele viitoare din via i cu rezultatele strii de sntate: cu ct condiiile n
care un copil este crescut sunt mai srace, cu att este mai probabil ca rezultatele
obinute ulterior s fie mai rele. Ratele mai mici ale srciei ntr-o serie de state
membre ale UE sunt asociate cu o mortalitate mai mic la copiii sub cinci ani (OMS,
2013). Exist o corelaie puternic ntre ratele mortalitii sub cinci ani i nivelurile
de privare din gospodrii, la nivel de ar, n ntreaga regiune. Privarea este
msurat prin procentul gospodriilor lipsite de trei sau mai multe elemente
eseniale din lista urmtoare (OMS, 2013): capacitatea de a se confrunta cu
cheltuielile neprevzute, de a lua anual o sptmn de vacan departe de cas, de
a plti ipoteca sau chiria, de a plti facturile utilitilor sau ratele de nchiriere, de a
avea o mas cu carne, pui sau pete, o dat la dou zile; de a putea nclzi locuina n
mod adecvat i de a avea o main de splat, un televizor color i un telefon (Fig. 3).
Aceste elemente reprezint modele de consum considerate ca norme sociale pentru
gospodriile din Europa n primul deceniu al secolului XXI.

Fig.3. Mortalitatea n rndul copiilor sub cinci ani i procentul de gospodrii defavorizate
(lipsite de trei sau mai multe elemente eseniale)

Sursa: OMS, 2013

- 90 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

Sondajul privind veniturile i condiiile de via realizat, n 2009, de Social Policy


Research, Universitatea din York pentru UNICEF a artat o mare varietate a ratelor
srciei la copii, n cadrul Uniunii Europene: ntre 10 i 33% . n mod particular, copiii
din familiile cu un singur printe, n special mame, sunt mai susceptibili s triasc n
srcie dect copiii din familiile cu ambii prini (OMS, 2013).
n Romnia, din 2008 pn n 2012, srcia n rndul copiilor a fost constant mai
mare dect rata total naional a srciei (cu circa 10 puncte procentuale). Mai
mult, n timp ce rata total a srciei a sczut n aceti cinci ani, rata srciei n
rndul copiilor a crescut cu aproximativ 1 punct procentual (Tabel 1). Unul din doi
copii din zonele rurale triete n srcie. n 2012, peste 50% dintre copiii din zonele
rurale triau n srcie, prin comparaie cu doar 17% dintre copiii din localitile
urbane (MMFPSPV, 2014). Aceast mare discrepan, combinat cu o distribuie
aproximativ uniform a copiilor ntre zonele urbane i cele rurale, face ca peste 74 la
sut dintre toi copiii sraci s triasc n mediul rural.

Tabel 1. Rata srciei dup vrst, 2008-2012


2008 2009 2010 2011 2012
0-17 32,8 32,3 31,6 32,6 34,0
18-24 24,4 25,6 25,6 28,5 31,4
25-49 20,5 20,6 20,1 22,0 21,8
50-64 17,4 16,2 14,8 16,1 16,4
65+ 25,4 20,6 16,4 13,9 14,9
Sursa: MMFPSPV, 2014, p.9

Srcia prezent n perioada copilriei are o influen puternic asupra sntii


i a altor rezultate, pe tot parcursul vieii. Srcia n perioada copilriei este
determinat parial de piaa forei de munc i parial de politicile sociale. Zonele cu
un nivel ridicat al omajului i/sau salarii mici sunt susceptibile s nregistreze rate
crescute ale srciei la copii, cu excepia cazului n care nivelul de srcie este
atenuat de politicile de protecie social (INSP, CNEPSS i MS, 2014).

Inegaliti sociale manifestate n asigurarea sntii la persoanele de vrsta


adult

Srcia. Sntatea i srcia sunt puternic interconectate i interdependente.


Srcia are o contribuie semnificativ la sntatea precar, n timp ce sntatea
precar, la rndul su, poate avea o contribuie major la srcie, reducnd
capacitatea de munc a unei persoane i conducnd la costuri ridicate cu
tratamentul i ngrijirea. Persoanele srace i vulnerabile se mbolnvesc rapid i
- 91 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

decedeaz mai repede dect populaia general. Srcia creeaz sntate precar
prin diferii determinani sociali precum: alimentaie deficitar, diet nesntoas i
condiii de trai inadecvate (absena unui cmin decent, ap curat i/sau salubrizare
adecvat). Studiul realizat de Ferrarini, Nelson i Sjberg (2014) privind analiza
programelor de acordare a ajutoarelor de omaj n Europa, a artat ca ratele de
nlocuire (beneficiile sociale) mai mari sunt corelate cu o sntate mai bun i c
aceast relaie este mai puternic n rndul celor cu un nivel mai sczut de educaie.
Aceste beneficii cu efecte pozitive nu se limiteaz la omeri deoarece existena lor
pare s mbunteasc chiar i calitatea vieii oamenilor care nu au nevoie de ele
(Ferrarini, Nelson i Sjberg, 2014). Avnd n vedere influena puternic a srciei
asupra sntii precare, beneficiile unui venit minim reprezint o alt component
important a politicilor naionale de protecie social. O analiz bazat pe studiile
Organizaiei pentru Cooperare i Dezvoltare Economic (OCDE) i alte date au artat
c rile care ofer un nivel mai ridicat al venitului minim prezint rate de
mortalitate mai mici (Nelson i Fritzell, 2014).
Ocuparea forei de munc i condiiile de munc au o importan central
pentru vieile multor oameni. Acestea afecteaz sntatea att direct (prin condiiile
de munc), ct i indirect (prin nivelul de venit). Ambele efecte urmeaz un gradient
social (Siegrist, Montano i Hoven, 2014; http://health-gradient.eu/) Persoanele cu
mai puine abiliti sau aflate ntr-o poziie socio-economic inferioar sunt mai
susceptibile de a fi expuse condiiilor adverse la locul de munc, indiferent dac sunt
de natur fizic sau psihic, dect cei care dein o nalt calificare sau care provin din
medii socio-economice superioare. Angajaii cu o calificare inferioar prezint valori
mai mari de expunere la pericole chimice, biologice, i sunt expui cu o frecven mai
mare la afeciuni ale musculaturii i ale oaselor. Locurile de munc care presupun
cerine solicitante i control redus, precum i cele caracterizate de un dezechilibru
ntre eforturile depuse i recompensele primite sunt cele care explic (ntr-o msur
semnificativ) relaia dintre o poziie profesional inferioar i un risc crescut de
boal (Hoven i Siegrist, 2013).
Redistribuirea veniturilor. Studiile cu privire la asocierea ntre munc i
inegalitatea n domeniul sntii arat c procentul din PIB, cheltuit de ctre o ar
pentru politicile care au ca scop integrarea grupurilor de populaie dezavantajate pe
piaa muncii i scderea nivelului mediu al muncii stresante, nu a cunoscut
mbuntiri (Wahrendorf i Siegrist, 2014).
Veniturile i condiiile materiale de via sunt importante pentru sntate i
variaz considerabil ntre grupurile sociale. Politicile statului de protecie social i
cele generale de bunstare pot reduce consecinele pierderilor de venit i sunt, prin
urmare, importante n ceea ce privete reducerea inegalitilor n domeniul sntii
(Lundberg et al., 2014; http://health-gradient.eu/).

- 92 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

Inegaliti n oferta de servicii medicale

Dac analizm global performana sistemului sanitar romnesc n contextul


internaional i innd cont de conceptul de performan al OMS (2000), care se
axeaz n jurul a trei piloni fundamentali (1.ameliorarea sntii; 2.creterea capacitii
de rspuns fa de ateptrile populaiei; 3.asigurarea echitii n ceea ce privete
contribuia financiar), constatm c Romnia se situeaz pe locul 99 la nivel
mondial, dup ri ca Albania (55), Slovacia (62), Ungaria (66), Turcia (70), Estonia
(77).
n Romnia exist o mare diferen ntre judee/regiuni n privina reelei de
servicii de sntate (asigurarea cu personal medical, tehnologii medicale avansate,
servicii de diagnostic i tratament, medicin dentar, ngrijiri la domiciliu, recuperare
etc.). Sunt judee care asigur servicii i pentru judeele adiacente (servicii de dializa,
chirurgie cardiovasculara, transplant). Din analiza asigurrii cu personal medico-
sanitar pe medii de reziden se observ inegaliti semnificative pentru unele
categorii de personal. Distribuia personalului sanitar pe medii de reziden este
determinat de repartizarea teritorial a unitilor sanitare.
Conform Institutului Naional de Statistic (INS, 2012), unitile sanitare din
mediul urban dispun de 89,8% din totalul medicilor, 87,0% din totalul medicilor
dentiti, 85,2% dintre farmaciti, 89,5% din personalul sanitar mediu i 88,0% din
personalul sanitar auxiliar. Din totalul medicilor 25,6% sunt medici de familie, dintre
acetia 66,9% i desfoar activitatea n mediul urban i 33,1% n mediul rural. n
anul 2012, la 1000 locuitori au revenit 6,1 paturi de spital (inclusiv paturile de spital
din centrele de sntate). Numrul populaiei ce revine la un cadru medico-sanitar
(sector public i privat) se prezint astfel: 397 locuitori la un medic (1548 locuitori la
un medic de familie); 1543 locuitori la un medic dentist; 1381 locuitori la un
farmacist; 170 locuitori la un cadru sanitar mediu. n medie, n anul 2012, la 10000
locuitori au revenit: 6 medici dentiti, 7 farmaciti, 25 medici i 59 persoane cu
pregtire sanitar medie.
Principalul indicator negativ care caracterizeaz starea de sntate a copiilor,
dar si performana sistemului de sntate, este mortalitatea infantil. n ultimii ani,
Romnia a realizat progrese importante n reducerea semnificativ a mortalitii
infantile, n condiiile n care n 1990 valoarea acesteia a fost de 26,9% (INSP, CNEPSS
i MS, 2014). n anul 1999, rata mortalitii infantile ajunge sub pragul de 20% i
continu s scad constant pn la valoarea de 8,5% n anul 2013. Dei acesta este
un progres important, indicatorul este nc cel mai ridicat din Uniunea European.
Cauzele de deces cele mai rspndite la sugari sunt cauzele perinatale (din 2006
devin principala cauz de deces infantil 38,8% din totalul deceselor 0-1 an n 2013),

- 93 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

bolile aparatului respirator i anomaliile congenitale (cte 23,5% din totalul


deceselor 0-1 an n 2013). n anul 2013 n 29 judee valoarea mortalitii infantile a
atins sau a depit media pe ar (8,5%). Valoarea minim a mortalitii infantile s-a
nregistrat n judeul Maramure (5%) i Municipiul Bucureti (5,4%), iar cea maxim
n judeele Brila (14,6%) i Botoani (13,1%). i n acest an indicatorul are, n rural,
valori mai ridicate dect n urban: 10,4% n rural fa de 6,8% n urban. (INSP,
CNEPSS i MS, 2014).
Datele disponibile (Comisia European, 2010; http://ec.europa.eu/health/sso
2009_healthc_ report%20(1).pdf) arat c un copil care s-a nscut n Romnia n
anul 2007 are de 6 ori mari anse de a deceda naintea primei sale aniversri, n
comparaie cu un copil nscut n aceeai perioad n Suedia i de aproape 3 ori mai
mare dect unul nscut n Ungaria. n acelai timp, afeciuni care n multe state ale
UE sunt aproape eradicate continu s afecteze un numr mare de romni, mai ales
dintre acelea care pot fi prevenite i controlate. Spre exemplu: incidena hepatitei B
este dubl fa de media UE, Romnia are cea mai mare inciden a tuberculozei din
UE, iar femeile din Romnia au cea mai mare rat a decesului prin cancerul de col
uterin, riscul de deces prin aceast afeciune fiind de peste 10 ori mai mare n
Romnia dect n ri precum Frana sau Finlanda i de 3-4 ori mai mari dect n
Slovacia sau Cehia, dei aceast form de cancer este actualmente uor de prevenit
i de vindecat prin depistarea precoce. Referindu-ne la mortalitatea evitabil, datele
statistice plaseaz Romnia ntr-o situaie i mai dificil: aproape jumtate din
decesele la brbai i peste o treime din cele la femei puteau fi evitate (Comisia
European, 2010). Din punct de vedere al strii de sntate, populaia Romniei
prezint unii dintre cei mai defavorabili indicatori din ntreaga zon european, nu
doar de la nivelul UE. Astfel, dei prezint o uoar mbuntire, sperana medie de
via de 71,7 ani continu s fie printre cele mai sczute din regiune. Indicatorii de
mortalitate infantil i mortalitate matern plaseaz n continuare Romnia pe
ultimele locuri n Uniunea European. Principalele cauze de deces n Romnia sunt
reprezentate de bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive,
leziuni traumatice, otrviri i boli ale aparatului respirator. n ceea ce privete
decesele atribuibile afeciunilor maligne, chiar dac frecvena acestora este sub
media UE, se remarc decesele evitabile precum cele n cazul cancerului de col.
Analizele UE (Comisia European, 2010; http://ec.europa.eu/health/sso2009
_healthc_report% 20(1).pdf) referitoare la decesele evitabile datorate sistemului
sanitar arat c Romnia ocup primul loc n UE, att la mortalitatea la femei ct i la
brbai; mai mult, dac tendina n acest domeniu este de scdere semnificativ n
toate celelalte ri ale UE, n Romania aceasta este fie redus (la femei), fie
staionar (la brbai). Srcia este asociat cu o rat crescut a mortalitii infantile
i cu o morbiditate crescut, n special morbiditate spitalizat.

- 94 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

Romnia are o speran de via la natere care este considerabil redus fa de


media din UE i o rat de mortalitate standardizat n funcie de vrst pentru
brbai care este de aproape dou ori mai mare dect cea din rile membre UE cu
cele mai mici rate. Rata de mortalitate standardizat n funcie de vrst pentru
brbai este peste 1.200 decese la 100.000 de locuitori comparativ cu media UE de
866 decese la 100.000 de locuitori (OCDE, 2012). Principalele dou cauze de deces
sunt bolile cardiovasculare i cancerul, ambele n cretere. O provocare serioas este
accesul limitat al persoanelor srace la servicii medicale pentru boli cronice. Pachetul
minim naional medical conceput pentru a ndeplini necesitile persoanelor
neasigurate nu acoper aceste servicii.

CONCLUZII

Diferenele socio-economice determin, pe de o parte, starea de sntate, iar


pe de alt parte, accesul i calitatea serviciilor de ngrijire a sntii (Anderson et al.,
2009). Un nivel suficient al veniturilor are o influen puternic asupra accesului la
serviciile de sntate. Controlnd influena acestuia, nivelul educaional are un efect
important, iar genul pstreaz un efect semnificativ, dar slab. Vrsta nu determin
inegaliti semnificative asupra accesului la serviciile de ngrijirea a sntii (Rose i
Newton, 2010, p. 29).
Cercetrile cu privire la starea sntii populaiei situeaz Romnia printre
statele UE cu o stare slab de sntate, ceea ce impune ca sntatea s devin o
prioritate naional ce necesit intervenie prin politici sociale, pentru mbuntirea
sntii la nivel naional i reducerea inegalitilor din populaie.

BIBLIOGRAFIE

1. Abraham, D. (coord.); Abraham, A.; Dalu, A.M.; Fierbinteanu, C.; Marcovici, O.;
Mitulescu, S.; Plaesu, A.; Sufaru, I., (2013). Situaia adolescenilor din Romnia,
Bucureti.
2. Agenia Naional Antidrog. (2010). Raport naional privind situaia drogurilor
2010. Romnia, noi evoluii, tendine i informaii detaliate cu privire la temele
de interes european (http://www.ana.gov.ro/studii/GPS%2010.pdf).
3. Alber, J., Khler, U. (2004). Health and care in an enlarged Europe, Luxembourg,
Office for Official Publications of the European Commission, 2004.http://
www.eurofound.europa.eu/pubdocs/2003/107/en/1/ef03107en.pdf.
4. Anderson, R. (2004). Health and health care, n Fahey, T., Matre, B., Whelan,
Ch., Anderson, R., Domanski, H., Ostrowska, A., Olagnero, M. and Saraceno, C.,
Quality of life in Europe. First European Quality of Life Survey 2003,
- 95 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities,


2004, pp. 5562, http://www.eurofound. europa.eu/pubdocs/2004/105/en/1/
ef04105en.pdf.
5. Anderson, R., Mikuli, B., Vermeylen, G., Lyly-Yrjanainen, M., Zigante, V. (2009).
Second European Quality of Life Survey: Overview, Luxembourg, Office for
Official Publications of the European Commission, 2009. http://www.eurofound.
europa.eu/pubdocs/2009/02/en/1/EF0902EN.pdf.
6. Anderson, P., Mller, L., Galea, G. Eds.(2012). Alcohol in the European Union
Consumption, harm and policy approaches, http://www.euro.who.int/__data/
assets/pdf_file/0003/160680/e96457.pdf.
7. Baum, F. (1998). The New Public Health: An Australian Perspective. Melbourne:
Oxford University Press.
8. Bergqvist K., berg Yngwe M., Lundberg O. (2013). Understanding the role of
welfare state characteristics for health and inequalities - an analytical review.
BMC Public Health, 13:1234.
9. Bircher, J. (2005). Towards a dynamic definition of health and disease. Med.
Health Care Philos, 8:335-41.
10. Blas E., Kurup A.S. (2010). Equity, Social determinants and public health
programmes. Geneva: World Health Organization; http://whqlibdoc.who.int/
publications/2010/9789241563970_eng.pdf.
11. Bowling A. (1997). Research Methods in Health: Investigating Health and Health
Services. Buckingham: OUP.
12. Bradshaw J., Mayhew E., Alexander G. (2010). Minimum social protection for
families with children in the CEE/CIS countries in 2009: a report for UNICEF.
York, University of York, Social Policy Research Unit.
13. Burrow, S. (2000). Stop stres at work-a guide for workers, Australian Council Of
Trade Unions.
14. Comisia European. Factorii sociali determinani i inegalitile n domeniul
sntii.
http://ec.europa.eu/health/social_determinants/policy/commission_communic
ation/index_en.htm.
15. Comisia European, Directorate-General Employment, Social Affairs and Equal
Opportunities (2010). Health trends in the EU, February 2010 http://ec.europa.eu/
health/sso2009_healthc_report%20(1).pdf.
16. Comisia European, Directoratul General pentru Sntate. (2013) Health
inequalities in the EU Final report of a consortium. Consortium lead: Sir
Michael Marmot. http://ec.europa.eu/health/social_determinants/docs/ healthine
qualitiesineu_2013_en.pdf.

- 96 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

17. Commission on Social Determinants of Health WHO. (2008). Closing the gap in a
Generation. Health equity through action on the social determinants of health.
Final report. Geneva: 2008.
18. Dahlgren, Whitehead. (1991). Health Inequities, http://www.healthinequalities.org/
bot_Seite184.html.
19. Dobo, C. (2003). Accesul populaiei la serviciile publice de sntate. Calitatea
Vieii, 34: 314.
20. Evans, R.G., Barer M.L., Marmor T.R. (eds.). (1994). Why Are Some People
Healthy and Others Not? The Determinants of Health of Populations, New York:
Aldine de Gruyter.
21. Ewles, L. , Simnett, I. (1999). Promoting Health: A Practical Guide, Fourth
Edition. London: Bailliere Tindall.
22. Comisia European. Factori determinani pentru sntate: stilul de via
http://europa.eu/
legislation_summaries/public_health/health_determinants_lifestyle/index_ro.htm
23. Ferrarini T., Nelson K., Sjberg O. (2014). Decomposing the effect of social
policies on population health and inequalities: an empirical example of
unemployment benefits Scand J Public Health. 42(7):635-42.
24. Ferrarini, T. Nelson, K. Sjberg, O. (2014). Unemployment insurance and
deteriorating self-rated health in 23 European countries. Journal of Epidemiology
and Community Health.
25. Hellriegel, D., Slocum, J.W., Woodman, R.W. (1992). Organizational Behavior.
West Publishing Co.
26. Henderson, V. (1966).The Nature of Nursing: A Definition and Its Implications,
Practice, Research, and Education. Macmillan Company, New York, 1966.
27. Hoven H, Siegrist J. (2013). Work characteristics, socioeconomic position and
health: a systematic review of mediation and moderation effects in prospective
studies. Occup Environ Med, 70: 663-9.
28. Healty people 2020. http://www.healthypeople.gov/2020/about/foundation-
health-measures/Determinants-of-Health#social
29. Healty people 2020http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/
social-determinants-health.
30. INS. (2013). Activitatea unitilor sanitare. http://www.insse.ro/cms/files/
publicatii/ Activitatea%20unitatilor%20sanitare%202012.pdf
31. INSP, MS, CNEPSS. (2014). Raport naional de sntate a copiilor i tinerilor din
Romnia 2014. http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2014/11/
Raportul-National-a-Copiilor-si-Tinerilor-2014.pdf
32. Last, J.M., Mc Ginnis, M. (2003). The determinants of health. n Principles of
Public Health Practice (second edition), Scutchfield, F.D., Keck, C.W., (eds)., N.
Y. : Thomson Delmar Learning, pp. 45-59.

- 97 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

33. LeLonde, M. (1970). A New Perspective on the Health of Canadians. Canadian


Department of National Health and Welfare, Ottawa.
34. Lucas, K., Lloyd, B. (2005). Health Promotion. Evidence and Experience, SAGE
Publications Ltd.
35. Lundberg O., berg Yngwe M., Bergqvist K., Sjberg O. (2014). DRIVERS final
scientific report: The role of income and social protection for inequalities in
health, evidence and policy implications. Report produced as part of the
DRIVERS for Health Equity project. Centre for Health Equity Studies.
Stockholm: 2014. http://health-gradient.eu/.
36. Macdonald, G. (2000). Redesigning the evidence base for health promotion.
Internet Journal of Public Health and Health Education 2, B 9-17.
37. Marcu, A. (2002). Metode utilizate n monitorizarea strii de sntate public.
Institutul de Sntate Public Bucureti, 2002.
38. Marmot, M., Allen J., Goldblatt P., Boyce T., McNeish D., Grady M., Geddes I.
(2010). Fair Society, Healthy Lives. The Marmot Review. Strategic Review of
Health Inequalities in England post-2010. London.
39. Marmot M.G., Smith G.D., Stansfeld S., Patel C., North F., Head J., White I.,
Brunner E., Feeney A. (1991). Health inequalities among British civil servants:
the Whitehall II study. Lancet, 337: 1387-1393.
40. Mrginean, I., Precupeu, I., Tsanov, V., Preoteasa, A.M., Voicu, B. (2008). First
European Quality of Life Survey: Quality of life in Bulgaria and Romania,
Luxembourg, Office for Official Publications European Communities, 2006.
http://www. eurofound.europa.eu/pubdocs/2006/67/en/1/ef0667en.pdf
41. Mittelmark, M.B. (1999). Health promotion at the community wide level:
lessons learned from diverse perspectives n Bracht, N. Health promotion at the
community level. Sage Publications Inc. UK
42. MMFPSPV. (2014). Strategia naional privind incluziunea social i reducerea
srciei (2014-2020) http://www.mmuncii.ro/j33/images/Documente/Proiecte_in_
dezbatere/2014/2014-12-29_HG_SIncluziune-Anexa1.pdf
43. Montano, D., Hoven, H., Siegrist, J. (2014). A meta-analysis of health effects of
randomized controlled worksite interventions: Does social stratification matter?
Scand J Work Environ Health, 40: 230-4.
44. Morrison J. et al. (2014). DRIVERS Final case studies report.Department of
Epidemiology and Public Health, University College London. London.
45. Morrison J., Pikhart H., Ruiz M., Goldblatt P. (2014). Systematic review of
parenting interventions in European countries aiming to reduce social
inequalities in childrens health and development. BMC Public Health, 14: 1040.
46. Naidoo, J., Wills, J. (1994). Health Promotion: Foundations for Practice. London:
Bailliere Hall.

- 98 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

47. Nelson K., Fritzell J. (2014). Welfare states and public health: The role of
minimum income benefits for mortality. SocSci Med. 2014(112):63-71.
48. OCDE, The Organisation for Economic Co-operation and Development
http://www.oecd.org/els/health-systems/health-
data.htmhttp://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT
49. OEDT. (2014). RaportuL European privind situaia drogurilor n Europa. Evoluii
i tendine, OEDT.
50. OMS. (1946). Preamble to the Constitution of the World Health Organization as
adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946;
signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of
the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April
1948) http://www.who.int/about/definition/en/print.html.
51. OMS. (1998). The World Health Report. Life in the 21st century. A vision for all.
Report of the Director-General, WHO, Geneva, http://www.who.int/
whr/1998/en/whr98_en.pdf.
52. OMS. (2000). The World Health Report 2000 - Health systems: Improving
performance, WHO.
53. OMS. (2006). Preventing disease through healthy environments. Towards an
estimate of the environmental burden of disease. WHO 2006,
http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/preventingdisease.pdf
?ua=1.
54. OMS. (2013). Review of social determinants of health and the health divide in
the WHO European Region: final report. Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe.
55. OMS. (2014). Review of social determinants and the health divide in the WHO
European Region: Final report.
56. Pikhart H., Ruiz M., Morrison J., Goldblatt P., Marmot M. (2014). DRIVERS final
scientific report: Social inequalities in early childhood health and development,
evidence and policy implications. Report produced as part of the DRIVERS for
Health Equity project. Department of Epidemiology and Public Health,
University College London. London: 2014 http://health-gradient.eu/.
57. Pillas D., Marmot M., Naicker K., Goldblatt P., Morrison J., Pikhart H. (2014).
Social inequalities in early childhood health and development: a European-wide
systematic review. Pediatr Res, 76(5): 418-424.
58. Precupeu, I. (2008). Evaluri ale proteciei sociale i ngrijirii sntii, n
Mrginean, I., Precupeu, I. (coord.), Calitatea vieii i dezvoltarea durabil.
Politici de ntrire a coeziunii sociale, Bucureti, Editura Expert CIDE, 2008, pp
137146.
59. Public Health Agency of Canada, Glossary of Terms, http://www.phac-
aspc.gc.ca/php-psp/ccph-cesp/glos-eng.php#a

- 99 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

60. Raportul Comisiei Prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din


domeniul sntii publice din Romnia. (2008). Un sistem sanitar centrat pe
nevoile ceteanului http://www.presidency.ro/static/ordine/ COMISIASANATATE/
UN_SISTEM_SANITAR_CENTRAT_PE_NEVOILE_CETATEANULUI.pdf
61. Rehm, J., Baliunas, D., Borges, G.L., Graham, (2010). The relation between
different dimensions of alcohol consumption and burden of disease - an
overview. Adiction. May 105 (5): 817-843 http://www.ncbi.nlm.nih.gov
/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=2033
1573.
62. Rose, R., Newton, K., (2010). Second European Quality of Life Survey: Evaluating
the quality of society and public services, Luxembourg, Office for Official
Publications of the European Commission,
http://www.eurofound.europa.eu/ pubdocs/2009/110/en/1/EF09110EN.pdf.
63. Viner, R.M., Ozer, E.M., Denny, S., Marmot, M., Resnick, M., Fatusi, A., Curri, C.
.(2012). Adolescence and the social determinants of health. The Lancet, Vol.
379, 28 aprilie 2012, p. 1641)
http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673612601494.p
df?id=3d35b1b5aa0ec416:58d1b5c9:13be60db275:-3781356778794886
64. Saracci, R. (1997). The World Health Organization needs to reconsider its
definition of Health. British Medical Journal, 314: 1409-10.
65. Siegrist ., Montano D., Hoven H. (2014). DRIVERS final scientific report: Working
conditions and health inequalities, evidence and policy implications. Report
produced as part of the DRIVERS for Health Equity project. Centre of Health
and Society, Faculty of Medicine, University of Dsseldorf. Dsseldorf: 2014.
http://health-gradient.eu/.
66. Solar, O., Irwin, A. (2007). A conceptual framework for action on the social
determinants of health. Discussion paper for the Commission on Social
Determinants of Health. Geneva, World Health Organization.
67. Solar, O., Irwin, A. (2006). Social determinants, political contexts and civil society
action: a historical perspective on the Commission on Social Determinants of
Health. Health Promot J Austr, 17(3): 180-5.
68. Vldescu, C., Astarastoae, V., Scntee, S.G. (2010). Un sistem sanitar centrat pe
nevoile ceteanului. Romania. Analiz de situaie (I)", Revista Romana de
Bioetica, 8(2).
69. Voicu, B. (2005). Penuria Pseudo-Modern a Postcomunismului Romnesc.
Volumul II: Resursele, Iai: Expert Projects.
70. Wahrendorf, M., Siegrist, J. (2014). Proximal and distal determinants of
stressful work: framework and analysis of retrospective European data. BMC
Public Health, 14: 849.

- 100 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

71. World Federation Mental Health. (2014). Depression in the workplace


http://wfmh.com/wp-content/uploads/2014/06/Depression-in-the
Workplace_PDF_v02.pdf.
72. Wilkinson, R.G. (1996). Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality,
London: Routledge.

- 101 -
INEGALITILE SOCIALE N SNTATE

Liviu OPREA, Tudor-tefan ROTARU

Dei exist dovezi semnificative c statusul socio-economic (SSE), evaluat prin


educaie, venit i ocupaie, influeneaz semnificativ starea de sntate a pacienilor, cile prin care
aceti determinani sociali acioneaz asupra sntii indivizilor precum i influena
lor relativ nu sunt cunoscute n ntregime. n aceast seciune, sumarizm cile,
descrise n literatur, prin care determinanii sociali influeneaz starea de sntate
a populaiei precum i dezbaterea dintre interpretarea materialist i cea bazat pe
conceptul de capital social a dovezilor epidemiologice privind gradientul social din
sntate, punnd accent pe implicaiile etice ale politicilor sanitare. Argumentul
dezvoltat n aceast seciune este bazat integral pe cercetri efectuate n alte
societi, deoarece n Romnia nu a fost cercetat sistematic gradientul social n
sntate.
Interesul pentru inegalitile sociale n sntate a cptat importan pentru
politicile sanitare, att la nivel naional ct i internaional, datorit dovezilor
epidemiologice care arat o asociere pozitiv ntre inegalitile socio-economice i
ratele de morbiditate i mortalitate (Adler et al., 2002, Pearce and Davey Smith,
2003) Exist dovezi semnificative c SSE evaluat prin educaie, venit i ocupaie
influeneaz starea de sntate a populaiei (Adler et al., 2002, Pearce and Davey
Smith, 2003, Marmot, 2005, Marmot, 2001b). Astfel, exist un crez comun n teoriile
politicilor de sntate conform cruia dezvoltarea economic a societii nu este n
mod automat asociat cu o stare de sntate mai bun a populaiei pe ansamblu, i
c exist nevoia unor politici sociale care s restructureze aceti determinani sociali
pentru a scdea diferenele dintre starea de sntate a diverselor grupuri sociale.
Pentru a nelege modul cum aceste politici sociale ar putea aciona asupra
gradientului social din sntate, vom descrie n continuare cile prin care
determinanii sociali pot influena direct sau indirect starea de sntate a populaiei.
La modul general aceste ci pot fi grupate n dou categorii: (1) calea material; i (2)
calea bazat pe capitalul social (Adler et al., 2002, Kim and Kawachi, 2006).
Explicaia materialist interpreteaz diferenele de stare de sntate a
diverselor grupuri sociale pornind de la cauzele structurale i materiale ale acestor
inegaliti (Pearce and Davey Smith, 2003). Au fost descrise cteva ci, directe i
indirecte, prin care resursele materiale influeneaz starea de sntate a populaiei.
Inegalitile sociale n sntate

n primul rnd, exist un efect direct al educaiei, venitului i ocupaiei asupra


sntii (Adler et al., 2002). De pild, educaia este cel mai de baz element al SSE,
care configureaz oportunitile ocupaionale viitoare ale indivizilor i echipeaz
indivizii cu aptitudini bazale de via. Oamenii cu o educaie mai bun sunt mai
pregtii s neleag, s integreze i s profite de informaiile la care au acces. n
acelai mod, venitul asigur oamenilor mijloacele de a cumpra ngrijiri medicale
precum i o nutriie mai bun, condiii locative mai bune precum i oportuniti
educaionale sporite. Dei este un indicator mai complex, statusul ocupaional are
un efect direct asupra strii de sntate al populaiei, iar persoanele cu aptitudini
ocupaionale mai sczute, care sunt compensate financiar mai puin sau sunt
omere, au de asemenea i o stare de sntate mai precar (Adler et al., 2002).
Au fost de asemenea descrise i ci indirecte prin care aceti factori materiali
influeneaz starea de sntate a populaiei (Adler et al., 2002). De pild, persoanele
cu SSE mai sczut sunt mai afectate de mediul fizic n care triesc sau primesc o
ngrijire medical de calitate mai proast. Au fost descrise asocieri directe ntre SSE i
expunerea la ageni fizici nocivi (Adler et al., 2002). Din cauz c persoanele cu SSE
sczut au resurse materiale mai sczute, ele locuiesc n zone mai srace,
supraaglomerate, poluate i fr zone de recreere; n schimb, datorit acestor
factori, sntatea acestor persoane este afectat disproporionat comparativ cu cea
a persoanelor din grupuri socio-economice mai avantajate. n plus, calitatea
ngrijirilor medicale este influenat semnificativ de SSE. De exemplu, n Statele
Unite, 40% din cei care nu absolv un liceu sunt neasigurai medicali comparativ cu
numai 10% din cei ce absolv o universitate (Adler et al., 2002, Crawford et al., 1994,
Derose et al., 2007, Fiscella et al., 2000, Pincus et al., 1998).
Chiar i printre cei ce au asigurare medical n Statele Unite sau n rile unde
exist o acoperire universal a ngrijirilor de sntate precum n Uniunea European,
Canada i Australia, serviciile de sntate sunt puternic influenate de SSE. De
exemplu, un SSE sczut este asociat cu mai puine ngrijiri preventive, mai puine
ngrijiri specializate n ambulatorii sau spitale (Crawford et al., 1994, Derose et al.,
2007, Fiscella et al., 2000). Cile prin care SSE influeneaz procesul i utilizarea
ngrijirilor medicale, descrise n literatur, includ capacitatea de a plti serviciile
medicale, transportul spre serviciile medicale, nivelul de cunotine medicale ale
pacienilor, aptitudinile pacienilor de a avea grij de sntatea lor precum i
compromisurile pe care mai ales cetenii cu SSE mai sczut trebuie s le fac ntre
interesele legate de propria sntate i alte interese precum cele legate de serviciu
sau grija pentru ali membri ai familiei (Baker et al., 1996, Bao et al., 2007, Crawford
et al., 1994, Derose et al., 2007, Fiscella et al., 2000, Nerenz et al., 2006, Schillinger
et al., 2006).
Explicaia bazat pe capitalul social descrie ci complexe, psihosociale, prin care
inegalitile socio-economice afecteaz starea de sntate a populaiei (Adler et al.,

- 103 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru

2002, Kuper et al., 2002, Pearce and Davey Smith, 2003, Singh-Manoux A Fau -
Marmot and Marmot, Wilkinson Rg Fau - Pickett and Pickett, 2007). Conform acestei
explicaii, nu numai lipsurile materiale influeneaz starea de sntate a populaiei,
dar i percepiile de relativ inegalitate ntre grupurile sociale afecteaz negativ
starea de sntate a populaiei (Wilkinson Rg Fau - Pickett and Pickett, 2007). De
exemplu, Kawaki a demonstrat existena unei asocieri directe ntre capitalul social
definit prin caracteristici sociale precum nivelul de ncredere interpersonal dintre
ceteni, normele de reciprocitate i densitatea asociaiilor civice care faciliteaz
cooperarea pentru beneficii comune i sntate (Kim and Kawachi, 2006, Kim et
al., 2007). Comunitile cu o coeziune social crescut i nivel nalt de capital social
au nivele mai sczute de mortalitate general. Prin contrast, factorii protectivi
asociai cu capitalul social i au originea n capacitatea acestuia de a promova
integrare social, suportul emoional, i de a aciona ca resurs de informare pentru
ceteni. Chiar i n cadrul specific al instituiilor medicale, inegalitile de calitate n
furnizarea serviciilor medicale au fost atribuite lipsei de ncredere dintre medici i
pacieni (Bonds et al., 2004, Fiscella et al., 2000). De exemplu, nivelul sczut de
cunotine medicale, care este caracteristic grupurilor sociale cu un SSE sczut, este
asociat cu lipsa de ncredere n furnizorii de servicii medicale i, astfel, cu o aderen
mai sczut la recomandrile terapeutice (Paasche-Orlow and Wolf, 2007).
O alt linie de cercetare epidemiologic a evideniat c lipsa de control asupra
deciziilor la locul de munc este un predictor semnificativ pentru bolile cronice, care
promoveaz comportamente nesntoase precum fumatul, alimentaia bogat n
grsimi i o via sedentar (Marmot, 2005, Marmot, 2001a, Ishizaki et al., 2001). n
plus, ali autori au artat c percepia unei poziii joase n ierarhia social i
discriminarea rasial, fr legtur direct cu venitul acelor persoane, produce
emoii negative precum ruine i nencredere, care se traduc printr-o sntate mai
proast a acelor persoane (Kickbusch, 2004, Gregorio et al., 1997, Wilkinson, 1994,
Wilkinson and Marmot, 1992). Mecanismul ipotetic pentru toate aceste asociaii
este c toate aceste tensiuni sociale descresc coeziunea social i capitalul social i n
schimb produc o sntate precar. Acest rezultat s-ar datora emoiilor negative care
creaz stress cronic i, mecanismelor neuroendocrine care afecteaz starea de
sntate ntr-un mod negativ (Marmot, 2005, Marmot, 2001a).
Aceste dou interpretri ale cilor prin care apar inegalitile sociale n sntate
au generat o dezbatere n literatura referitoare la politicile de sntate, confruntare
alimentat mai ales de implicaiile diferite pentru politicile de sntate ale acestor
dou teorii. Promotorii teoriei materialiste argumenteaz c orice explicaie a
gradientului social n sntate trebuie s nceap cu factori structurali i materiali. Ei
au argumentat c explicaia psihosocial sugereaz c inegalitile sociale n
sntate ar putea fi nelese fr a se face referire la viaa de zi cu zi a oamenilor.
Procesele sociale i politice care au generat aceste inegaliti au existat nainte ca

- 104 -
Inegalitile sociale n sntate

oamenii s experimenteze acele inegaliti i, astfel, aceste inegaliti sunt


subordonate factorilor materiali i structurali (Lynch et al., 2000, Pearce and Davey
Smith, 2003). n plus, un accent pe coeziunea social a politicilor publice ar fi
periculoas, deoarece o coeziune crescut este asociat cu o coerciie social
crescut, datorit asimetriei de putere dintre clasele sociale, asmietrie care ar putea
conduce la atitudini de tipul blamrii victimei i, astfel, la ngrdirea eficienei
politicilor de sntate public (Lynch et al., 2000, Pearce and Davey Smith, 2003). n
final, promotorii teoriei materialiste sfresc prin a dezvolta o teorie neo-
materialist care explic efectul factorilor psihosociali ca fiind rezultatul deprivrii
materiale i consecina forelor macro-structurale (Lynch et al., 2000, Pearce and
Davey Smith, 2003).
Pe de alt parte, promotorii teoriilor psihosociale ale inegalitilor sociale n
sntate nu resping efectul resurselor materiale asupra sntii populaiei; mai
curnd, ei accentueaz rolul factorilor simbolici cu efect asupra strii de sntate a
cetenilor precum nivelul de control asupra vieii (Syme, 1998b), insecuritatea,
rasismul sau izolare social, factori independeni de deprivarea material (Marmot
and Wilkinson, 2001, Shavers and Shavers, 2006, Marmot, 2001c). Ei au subliniat
nevoia de politici intersectoriale pentru a reduce gradientul social n sntate,
politici care s se focalizeze att pe nevoile materiale ct i pe cele simbolice sau
psihosociale (Marmot, 2005).
Din punctul de vedere al politicilor de sntate, semnificaia etic a inegalitilor
sociale din sntate este esenial. Motivul st n faptul c semnificaia etic a
acestor determinani sociali stabilete scopul politicilor de sntate. Din perspectiv
etic, este necesar o difereniere ntre inegalitile sociale n sntate i inechitile
sociale n sntate sau, cu alte cuvinte, inegaliti nedrepte n sntate (Sen, 2002,
Sen, 1992, Sen, 1999). Cei mai muli autori consider c inegalitile n sntate sunt
nedrepte n msur n care sunt prevenibile i sunt rezultatul unor aranjamente
sociale i nu rezultatul unor alegeri personale (Marmot, 2001c, Ruger, 2004, Sen, 2002).
Totui, aceast demarcaie nu este att de clar. Pe de o parte, comportamente
precum fumatul sau dieta, care ar putea fi considerate rezultatul unor alegeri
personale, sunt n mare msur determinate social (Syme, 1998a), fiind semnificativ
agregate la nivelul grupurilor cu un SSE mai sczut. Pe de alt parte, interferena cu
alegerile personale ale indivizilor ar putea fi etic i politic inacceptabil n societile
democratice. Cu toate acestea, semnificaia etic a inegalitilor n sntate rmne
esenial pentru politicile sanitare pentru c ea stabilete echilibrul dintre
responsabilitatea social i individual pentru sntate i astfel, scopul politicilor
sanitare.

- 105 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru

BIBLIOGRAFIE

ADLER, N. E., NEWMAN, K. & OSTROVE, J. M. 2002. Socioeconomic disparities in


health: pathways and policies. Socioeconomic status and health: what we know
and what we don't. Health Aff (Millwood), 21, 60-76.
BAKER, D. W., STEVENS, C. D. & BROOK, R. H. 1996. Determinants of emergency
department use: are race and ethnicity important? Ann Emerg Med, 28, 677-82.
BAO, Y., FOX, S. A. & ESCARCE, J. J. 2007. Socioeconomic and racial/ethnic
differences in the discussion of cancer screening: "between-" versus "within-"
physician differences. Health Serv Res, 42, 950-70.
BONDS, D. E., CAMACHO, F., BELL, R. A., DUREN-WINFIELD, V. T., ANDERSON, R. T. &
GOFF, D. C. 2004. The association of patient trust and self-care among patients
with diabetes mellitus. BMC Fam Pract, 5, 26.
CRAWFORD, S. L., MCGRAW, S. A., SMITH, K. W., MCKINLAY, J. B. & PIERSON, J. E.
1994. Do blacks and whites differ in their use of health care for symptoms of
coronary heart disease? Am J Public Health, 84, 957-64.
DEROSE, K. P., ESCARCE, J. J., LURIE, N., BUNTIN, M. B., GOLDMAN, D., BAO, Y., FOX,
S. A., NERENZ, D. R. & HUNT, K. A. 2007. Immigrants and health care: sources of
vulnerability. Use of physicians' services for Medicare beneficiaries.
Socioeconomic and racial/ethnic differences in the discussion of cancer
screening: "between-" versus "within-" physician differences Health care
organizations' use of data on race/ethnicity to address disparities in health care.
Health Aff (Millwood), 26, 1258-68.
FISCELLA, K., FRANKS, P., GOLD, M. R. & CLANCY, C. M. 2000. Inequality in Quality:
Addressing Socioeconomic, Racial, and Ethnic Disparities in Health Care. JAMA,
283, 2579-2584.
GREGORIO, D. I., WALSH, S. J. & PATURZO, D. 1997. The effects of occupation-based
social position on mortality in a large American cohort. Am J Public Health, 87,
1472-5.
ISHIZAKI, M., MARTIKAINEN, P., NAKAGAWA, H. & MARMOT, M. 2001. Socioeconomic
status, workplace characteristics and plasma fibrinogen level of Japanese male
employees. Scand J Work Environ Health, 27, 287-91.
KICKBUSCH, I. 2004. From charity to rights: proposal for five action areas of global
health.(Editorial). Journal of Epidemiology & Community Health, 58, 630(2).
KIM, D. & KAWACHI, I. 2006. A multilevel analysis of key forms of community- and
individual-level social capital as predictors of self-rated health in the United
States. J Urban Health, 83, 813-26.

- 106 -
Inegalitile sociale n sntate

KIM, D., KAWACHI, I., YIP, W., SUBRAMANIAN, S. V., MITCHELL, A. D., LEE, D. T.,
WANG, J., ISLAM, M. K., MERLO, J., LINDSTROM, M. & GERDTHAM, U. G. 2007.
U.S. state-level social capital and health-related quality of life: multilevel
evidence of main, mediating, and modifying effects. Does social capital enhance
health and well-being? Evidence from rural China. multilevel analysis of key
forms of community- and individual-level social capital as predictors of self-
rated health in the United States Social capital and health: does egalitarianism
matter? A literature review. Ann Epidemiol, 17, 258-69.
KUPER, H., MARMOT, M. & HEMINGWAY, H. 2002. Systematic review of prospective
cohort studies of psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary
heart disease. Semin Vasc Med, 2, 267-314.
LYNCH, J. W., SMITH, G. D., KAPLAN, G. A. & HOUSE, J. S. 2000. Income inequality
and mortality: importance to health of individual income, psychosocial
environment, or material conditions. Bmj, 320, 1200-4.
MARMOT, M. 2001a. Income inequality, social environment, and inequalities in
health. J Policy Anal Manage, 20, 156-9.
MARMOT, M. 2001b. Inequalities in health. N Engl J Med, 345, 134-6.
MARMOT, M. 2001c. Inequalities in Health. N Engl J Med, 345, 134-136.
MARMOT, M. 2005. Social determinants of health inequalities. Lancet, 365, 1099-104.
MARMOT, M. & WILKINSON, R. G. 2001. Psychosocial and material pathways in the
relation between income and health: a response to Lynch et al. Bmj, 322, 1233-6.
NERENZ, D. R., HUNT, K. A. & ESCARCE, J. J. 2006. Health care organizations' use of
data on race/ethnicity to address disparities in health care. Health Serv Res, 41,
1444-50.
PAASCHE-ORLOW, M. K. & WOLF, M. S. 2007. The Causal Pathways Linking Health
Literacy to Health Outcomes. American Journal of Health Behavior, 31, S19-S26.
PEARCE, N. & DAVEY SMITH, G. 2003. Is social capital the key to inequalities in
health? Am J Public Health, 93, 122-9.
PINCUS, T., ESTHER, R., DEWALT, D. A. & CALLAHAN, L. F. 1998. Social Conditions and
Self-Management Are More Powerful Determinants of Health Than Access to
Care. Ann Intern Med, 129, 406-411.
RUGER, J. P. 2004. Health and social justice. Lancet, 364, 1075-80.
SCHILLINGER, D., BARTON, L. R., KARTER, A. J., WANG, F. & ADLER, N. 2006. Does
literacy mediate the relationship between education and health outcomes? A
study of a low-income population with diabetes. Public Health Rep, 121, 245-54.
SEN, A. 2002. Why health equity? Health Econ, 11, 659-66.
SEN, A. K. 1992. Inequality reexamined, New York Oxford [England], Russell Sage
Foundation ; Clarendon Press.
SEN, A. K. 1999. Development as freedom, New York, Knopf.

- 107 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru

SHAVERS, V. L. & SHAVERS, B. S. 2006. Racism and health inequity among Americans.
J Natl Med Assoc, 98, 386-96.
SINGH-MANOUX A FAU - MARMOT, M. & MARMOT, M. Role of socialization in
explaining social inequalities in health.
SYME, S. L. 1998a. Social and economic disparities in health: thoughts about
intervention. Milbank Q, 76, 493-505, 306-7.
SYME, S. L. 1998b. Social and Economic Disparities in Health: Thoughts about
Intervention
doi:10.1111/1468-0009.00100. The Milbank Quarterly, 76, 493-505.
WILKINSON, R. G. 1994. Inequalities and health. Lancet, 343, 538.
WILKINSON RG FAU - PICKETT, K. E. & PICKETT, K. E. 2007. The problems of relative
deprivation: Why some societies do better than others. Soc Sci Med, Nov, 1965 - 78.
WILKINSON, R. G. & MARMOT, M. 1992. Income distribution and life expectancy.
Inequalities and health Psychosocial and material pathways in the relation
between income and health: a response to Lynch et al. Bmj, 304, 165-8.

- 108 -
ECONOMIE N SNTATE. CONCEPTE. FUNCIONAREA
ECONOMIC A SISTEMULUI DE SNTATE

Adrian Vasile HORODNIC, Cristian NCALRU, Doru BOTEZAT

1. INTRODUCERE

Analizate din perspectiva unei tiine comportamentale, mecanismele economice


angrenate ntr-un sistem al serviciilor de ngrijire a sntii se dovedesc a fi utile i
necesare pentru nelegerea procesului de prestare a unui serviciu medical n favoarea
unui pacient sau pentru nelegerea modului de funcionare a unui sistem medical, n
ansamblu. Cum funcionarea sistemului medical implic utilizarea unor resurse
considerabile, iar cererea de servicii de ngrijire a sntii continu s depeasc
oferta, analiza modului n care sunt obinute i alocate aceste resurse sau analiza
rezultatului utilizrii acestor resurse, devin subiecte relevante pentru evaluarea oricrui
sistem de sntate. Dac adugm, de exemplu, faptul c ntr-un raport al Comisiei
Europene privind politica de sntate public se estimau, pentru perioada 2012-2030,
costuri generate de bolile cronice de aproximativ 22,5 mii de miliarde de euro (la nivel
mondial), putem observa c, pe lng suferina intens a pacienilor, vorbim i de un
cost enorm att pentru economie ct i pentru societate. n aceste condiii, plecnd de la
fundamentele teoriei economice i lund n considerare particularitile pieei de servicii
medicale, economia sntii i propune s analizeze comportamentul pacienilor,
medicilor i spitalelor, precum i s dezvolte o serie de metode de evaluare necesare
pentru facilitarea procesului decizional de alocare a resurselor.
Prin urmare, pentru a oferi o imagine de ansamblu asupra conceptelor economice
aplicate n sntate, n acest capitol sunt detaliate, ntr-o prima seciune, o serie de
argumente n favoarea studiului i aplicrii tiinei economice n sntate i, de asmenea,
este prezentat modul de funcionare a pieei de servicii de ngrijire a sntii. Capitolul
continu cu justificarea utilitii evalurii economice i cu abordarea principalelor
metode de evaluare economic n sntate. De asemenea, este tratat problematica
finanrii, particularitile pieei i rolul statului n sistemele de sntate. n ultima
seciune sunt prezentate aspecte legate de reformarea sistemelor de sntate,
organizarea reelelor i integrarea serviciilor.
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

2. SNTATEA CA BUN ECONOMIC.


CARACTERISTICI I PARTICULARITI ALE CONCEPTELOR ECONOMICE N SNTATE

2.1. De ce ar trebui ca doctorii s neleag mecanismele economice?

De ce ar trebui ca doctorii s neleag mecanismele economice? este o


ntrebare la care rspunsul nu este nici pe departe unul evident. Suntem tentai s
credem c unui medic nu i-ar folosi acest gen de cunotine i includerea
perspectivei economice i-ar putea deturna atenia acordat pacientului; medicul ar
trebui s-i valorifice toate cunotinele sale medicale n ngrijirea pacientului i s-i
pese mai puin de modul n care ar gndi un economist. ntr-adevr, poate c
economia nu are ce cuta n slile de operaie, slile de consultaie sau laboratoare,
ns, dac ncercm s reflectm la imaginea de ansamblu al procesului de ngrijire a
sntii, n fiecare dintre locurile menionate se desfoar, de fapt, un proces de
producie n favoarea unui consumator, proces n care sunt utilizate numeroase
resurse (Musgrove, 2004, p.23-24). Modul n care sunt obinute aceste resurse,
modul n care sunt stabilite prioritile pentru alocarea acestora, ce se produce cu
acestea i cine finaneaz producerea acestora reprezint cteva dintre aspectele
relevante pentru analiza economic a ngrijirii sntii, respectiv pentru analiza
economic a strii de sntate a populaiei.
n ciuda importanei perspectivei economice asupra sntii, exist mai multe
motive pentru care un medic ar fi tentat s subestimeze importana acesteia n
activitatea pe care o desfoar (Musgrove, 2004, p.24-25). n primul rnd,
economia sntii (health economics) este o disciplin nou i, ca orice domeniu
aflat la nceput, se confrunt, n special, cu vulnerabilitatea indus de existena unor
aspecte puin cercetate, nc. Primul articol dedicat acestui subiect, care explica
particularitile care disting sntatea de alte sectoare, n special privind modul n
care este finanat, a fost publicat n anul 1963 (Arrow, 1963). Primul jurnal dedicat
acestui subiect a aprut dup aproape 20 de ani, n 1982 Journal of Health
Economics.
Confuzia care nvluie domeniul economiei i suprapunerea acestuia
contabilitii reprezint cel de-al doilea motiv. Dei economitii au, ntr-adevr,
nevoie de contabilizarea fluxurilor de bunuri, servicii i venituri, importana
contabilitii n economie este similar cu importana contabilitii n oricare alt
domeniu. Interpretarea realizat de economia sntii are la baz teoria economic
i nu se limiteaz doar la analiza mrimii acestor fluxuri, ci are n vedere
comportamentul actorilor implicai, adic a medicilor, pacienilor i al ageniilor care
finaneaz acest sector.
Cel de-al treilea motiv pentru care rolul economiei n sntate este discredit se
bazeaz pe invocarea faptului c sntatea nu este i nu ar trebui s fie o afacere.

- 110 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

Aceast accepiune este limitat i omite faptul c, dei ngrijirea medical este
considerat prea important pentru a fi lsat n grija mecanismelor pieei, n
realitate este supus influenei acestora n diverse subdomenii (produsele
farmaceutice, imagistic, analiza de laborator etc.); avnd n vedere faptul c
economia acord o atenie sporit modului n care opereaz pieele, analiza
economic a ngrijirii sntii poate contribui n mod semnificativ la creterea
eficienei alocrii resurselor n acest sector i la mbuntirea strii de sntate a
populaiei, n ansamblu.

2.2. Importana aplicrii economiei n sntate

Sntatea difer de alte bunuri economice. Aplicarea teoriei economice n


sectorul sntii reprezint o provocare major, n primul rnd, datorit dificultii
msurrii a ceea ce numim sntate. Organizaia Mondial a Sntii definete
sntatea ca pe o bunstare complet din punct de vedere fizic, mental i social, i
nu doar absena bolii sau a infirmitii (OMS, 1946, p.2). Mai mult, sntatea nu are
o valoare n sine, ci este apreciat prin faptul c starea de sntate i permite
individului realizarea activitilor pe care i le dorete. Prin urmare, sntatea este
apreciat n mod diferit de ctre indivizi (de exemplu, fracturarea unui membru
afecteaz n mod diferit un sportiv, comparativ cu un profesor). De asemenea, este
important s amintim faptul c indivizii au preferine diferite n ceea ce privete
posibilitatea de a tolera o anumit afeciune n schimbul unor beneficii
compensatorii (de exemplu, poate c unele persoane ar prefera s triasc mai
puin, dar fr afeciuni majore, n vreme ce altele ar prefera, bineneles, dac ar fi
posibil, s triasc mai mult, chiar cu o afeciune major).
Studiul economiei n sntate presupune aplicarea teoriei economice, a
modelelor i metodelor empirice pentru analiza procesului decizional la nivelul
indivizilor, furnizorilor de bunuri i servicii medicale, dar i la nivelul statelor, cu
privire la sntate i ngrijirea sntii (Dewar, 2010, p.10). Economia sntii este
o ramur a tiinei economice, prin urmare, este fundamentat de teoria economic,
prin folosirea unor concepte i instrumente economice clasice, precum cerere,
ofert pre, cost, concuren .a. asupra problemelor de sntate. Totodat,
economia n sntate a dezvoltat i alte componente teoretice specifice, menite s
faciliteze nelegerea comportamentului pacienilor, medicilor i spitalelor, precum i
anumite tehnici analitice proprii pentru facilitarea deciziilor de alocare a resurselor
pentru ngrijirea sntii populaiei.
Avnd n vedere preferinele diferite ale indivizilor, dar i greutatea msurrii
sntii, misiunea economiei n sntate este destul de dificil, viznd realizarea
unor reglaje n procesul de ngrijire a strii de sntate a populaiei n vederea
realizrii unor intervenii mai puin costisitoare si mai eficiente. Importana studierii

- 111 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

economiei n sntate este conferit, n primul rnd, de mrimea contribuiei


sectorului sntii la economia naional (sectorului sntii i este alocat o parte
important din producia naional n anul 2013, conform datelor furnizate de
Banca Mondial, la nivelul celor 28 de ri membre ale Uniunii Europene (EU28),
ntre 5 i 12 procente din Produsul Intern Brut au fost alocate sectorului sntii; n
SUA proporia alocat sntii este chiar mai ridicat, ajungnd la 17 procente). n
al doilea rnd, preocuparea pentru ngrijirea strii de sntate a populaiei este
justificat ntruct contribuie la creterea nivelului de bunstare la nivel individual,
dar i naional. Evitarea invaliditii i meninerea indivizilor implicai pe piaa muncii
exercit efecte pozitive, att asupra lor, ct i asupra celorlali, prin diverse prghii
(ncalru et al., 2015). n al treilea rnd, importana aplicrii economiei n sntate,
n vederea creterii eficienei alocrii resurselor, dar i asigurrii echitii n ceea pe
privete accesul la serviciile medicale, devine cu att mai ridicat cu ct
dezechilibrele aprute n acest domeniu sunt tot mai pronunate, cererea de servicii
de sntate continund s depeasc oferta, din diverse motive (Wonderling,
Gruen i Black, 2005, p.18): (a) tendina de mbtrnire a populaiei (conturat cu
precdere n societile dezvoltate) susine creterea cererii de servicii medicale, n
condiiile n care persoanele mai n vrst au nevoie, de obicei, de servicii de ngrijire
a sntii mai consistente, comparativ cu persoanele mai tinere; (b) progresul
tehnologic a fcut posibil tratamentul pentru a gam tot mai larg de afeciuni, ceea
ce a favorizat, de asemenea, creterea cererii pentru serviciile medicale; (c)
ateptrile populaiei cu privire la calitatea i accesibilitatea serviciilor medicale au
crescut, n special, datorit diversificrii mijloacelor de informare i al fenomenului
globalizrii, contribuind, de asemenea, la creterea cererii pentru servicii medicale.

2.3. Cererea, oferta i echilibrul pe piaa bunurilor i serviciilor medicale

Sntatea reprezint o condiie apreciat n mod diferit de ctre indivizi. Pentru


cea mai mare parte dintre acetia sntatea are o valoare inestimabil pentru care
ar fi dispui s fac aproape orice. Cererea pentru sntate se materializeaz, printre
altele, n cererea pentru bunuri sau servicii de ngrijire a sntii (ea poate fi
suplimentat prin eforturile proprii ale individului, precum adoptarea unui
comportament alimentar sntos sau de realizarea unui regim de exerciii fizice). Cu
alte cuvinte, cererea pentru servicii de ngrijire a sntii depinde de dorina
individului de a redeveni sntos (bineneles, atunci cnd exist un remediu).
Adesea, dorinele indivizilor pentru satisfacerea nevoii de ngrijire medical nu se
concretizeaz ntr-o cerere propriu-zis. Prin urmare, n analiza pieei produselor i
serviciilor de ngrijire medical este necesar diferenierea nevoii existente de
cererea efectiv. Din diverse motive (limitarea resurselor financiare, neinformarea
etc.), de cele mai multe ori acestea nu se suprapun. Dac nevoia de ngrijire

- 112 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

medical se refer la existena unui risc sau a unei tulburri pentru care individul
consider c exist un remediu eficient, acceptabil i benefic, cererea presupune
satisfacerea efectiv a acestei nevoi, concretizat n solicitarea propriu-zis a unor
produse sau servicii de ngrijire medical.
Cererea de bunuri/servicii de ngrijire medical depinde, n general, de mai
muli factori (Mcpake i Normand, 2008, p.17; Wiseman i Jan, 2011, p.38-39):
C=f(P, V, Pc, Ps, G), unde P este preul bunurilor sau serviciilor medicale, V
reprezint mrimea venitului, Pc preul bunurilor sau serviciilor complementare, Ps
preul bunurilor substitute, iar G gusturile sau preferinele. De exemplu, dac un
pacient i dorete s cumpere o folie de aspirin, care, n mod normal, cost 4 lei,
decizia lui s-ar putea schimba dac preul ar urca deodat la 20 lei. Prin urmare, dac
salariul consumatorului rmne fix, n cazul n care aspirina se scumpete, acesta va
fi nevoit fie s cumpere mai puine tablete (presupunnd c aceasta nu este o
nevoie presant), fie va trebui s aloce o sum mai mare pentru achiziionarea
aspirinei, renunnd la alte presupuse cheltuieli programate iniial. Dac venitul
crete, pacientul va putea suporta cu uurin scumpirea aspirinei i nu va fi nevoit
s realizeze relocri suplimentare n cheltuirea venitului.
Cererea pentru anumite bunuri/servicii medicale depinde i de evoluia preului
bunurilor substitute i a bunurilor complementare. Bunurile substitute sunt cele care
pot nlocui bunul de interes. Prin urmare, dac pacientul este interesat de
cumprarea unei folii de aspirin, fiind surprins de o cretere a preului, acesta poate
urmri i care este preului unui medicament care poate nlocui aspirina, precum
paracetamolul. Cu ct preul paracetamolului este mai sczut, cu att va fi mai
tentat n a substitui aspirina cu paracetamolul.
Bunurile complementare sunt cele care se vnd, de obicei, mpreun, precum
antibioticele i probioticele. Scumpirea probioticelor poate determina scderea
consumului de antibiotice, chiar dac preul acestora rmne la acelai nivel.
Gusturile i preferinele sunt, de asemenea, importante. O reacie advers la
tratamentul bazat pe aspirin sau antibiotice poate determina consumatorii s
apeleze la variante alternative de tratament.
Graficul din figura numrul 1 prezint evoluia cererii de bunuri/servicii
medicale n funcie de preul acestora sau n funcie de ali determinani. De
exemplu, dac preul unei consultaii oftalmologice crete de la P0 la P1 , numrul de
consultaii oftalmologice realizate de un individ scade de la CO0 la CO1. Dei cererea
pentru consultaii rmne pe aceeai curb a cererii (C0), numrul de consultaii
realizate se micoreaz, ntruct, dac pacientul va avea la dispoziie acelai venit,
acesta va fi nevoit s aloce o parte mai mare pentru consultaiile oftalmologice. Prin
urmare, este posibil ca pacientul s decid s realizeze mai puine consultaii
oftalmologice dect ar fi realizat, de obicei, n aceeai perioad anterioar. Dac un
alt factor, diferit de pre, afecteaz cererea pentru consultaiile oftalmologice,
- 113 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

precum micorarea venitului real al pacientului, atunci numrul de consultaii


oftalmologice solicitate va scdea, din nou, de la CO0 la CO1, ns scderea nu va mai
fi determinat de creterea preurilor, ci de plasarea pe o curb a cererii la un nivel
inferior (C1).

Figura nr. 1. Evoluia cererii pentru bunurile i serviciile medicale


Sursa: adaptare dup Wiseman i Jan (2011)

Oferta de bunuri/ servicii de ngrijire medical este un rspuns la cererea


existent. Flexibilitatea cu care reacioneaz oferta la schimbrile cererii este
condiionat de modul de finanare al sistemului de sntate. Cea mai mare
flexibilitate a ofertei exist n sistemele de sntate pur private. n cazul n care
sistemele de sntate sunt mixte (implicnd att sectorul privat, ct i pe cel public),
statul poate interveni asupra ofertei prin reglementarea sistemului de asigurare, prin
alocrile bugetare n sistem i prin alocrile n domeniul educaiei n sntate i a
pregtirii personalului medical. n continuare, pentru a nelege mecanismele pieei
vom continua s analizm comportamentul cererii i al ofertei n absena interveniei
statului, adic ntr-un sistem privat pur. n acest context, oferta de produse/ servicii
de ngrijire a sntii depinde de mai muli factori (Dewar, 2010, p.49):
O=f(P, Cp, T, I), unde P reprezint preul, Cp costul de producie al acestor
bunuri/servicii, T progresul tehnologic, iar I mrimea industriei.
Importana preului este fundamental att n evoluia cererii, ct i n evoluia
ofertei de bunuri/servicii de ngrijire medical. Exist o relaie direct ntre mrimea
preului (P) i oferta de bunuri i servicii produse/ oferite. Dac preul va crete,
- 114 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

atunci tot mai muli productori vor fi atrai n aceast pia de posibilitatea
obinerii unei marje de profit mai ridicate, determinnd creterea ofertei. Dac, ns,
aceast cretere a preului are la baz doar mrirea costurilor de producie (prin
creterea nivelului salariilor sau creterea materialelor folosite n procesul de
producie), oferta va scdea, rmnnd pe pia doar productorii care reuesc s
menin acelai nivel al preurilor sau cei care nregistreaz creterea cea mai redus
a preurilor.
Progresul tehnologic influeneaz, de asemenea, oferta. Descoperirea unor
metode de producie mai eficiente, la un cost de producie mai sczut, poate
determina productorul s micoreze preul pentru a atrage noi cumprtori sau
poate decide s mreasc cantitatea oferit pe pia la acelai nivel al preului, n
cazul anticiprii unei creteri a cererii pentru bunurile/serviciile oferite.

Figura nr. 2. Evoluia ofertei pentru bunurile i serviciile medicale


Sursa: adaptare dup Dewar (2010)

Dac cererea de bunuri i servicii medicale este invers proporional cu nivelul


preului, oferta este direct proporional cu acesta. De exemplu, creterea preurilor
pentru serviciile medicale de stomatologie ntr-o anumit zon (de la nivelul P0 la
nivelul P1), indus de apariia unui deficit al ofertei (generat de nchiderea unor
cabinete stomatologice) va determina creterea profiturilor colectate de
productori, n condiiile scderii cantitii oferite pe pia de la CS0 la CS1. Dar
creterea atractivitii acestui serviciu medical, ca urmare a profiturilor mai ridicate,
poate determina deschiderea unor noi cabinete stomatologice, respectiv creterea

- 115 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

ofertei de servicii medicale de stomatologie i poziionarea pe o nou curb a


ofertei, de la O0 la O1.
Evoluia cererii i a ofertei bunurilor i a serviciilor de asisten medical este
influenat, precum am descris anterior, de numeroi factori. Pe lng factorii
amintii anterior, evoluia cererii i ofertei pe piaa bunurilor/serviciilor de asisten
medical poate fi distorsionat de intervenia statului (de exemplu, statul poate fixa
un numr maxim de pacieni nregistrai la un medic de familie, limitnd, n acest fel,
oferta) sau de asimetria distribuiei informaiei (unii pacieni nu au aflat de noul
cabinet stomatologic deschis n apropiere, chiar dac acesta ofer servicii la acelai
nivel calitativ, dar la preuri mai sczute).
Aadar, n descrierea evoluiei cererii i a ofertei pe pia am considerat ipoteza
existenei unei piee libere i a distribuiei simetrice a informaiei, condiii imposibil
de atins n realitate, chiar i la nivelul unor zone restrnse din punct de vedere
spaial. Chiar i n aceste condiii, mecanismele de autoreglare induse de pia tind
ctre atingerea unui punct de echilibru, n care att productorii, ct i consumatorii
sunt mulumii i nu vor fi tentai s i schimbe comportamentul pe pia.

Figura nr. 3. Atingerea echilibrului pe piaa bunurilor i serviciilor medicale


Sursa: adaptare dup Wiseman i Guinness (2011)

S presupunem faptul c, la un moment dat, pe pia exist un excedent al


ofertei de servicii de radiologie (graficul din figura numrul 3). La preul de 100 lei,
oferta, exprimat n numrul de radiografii, ajunge la 2000 radiografii (O0). Exist un
deficit al cererii, aceasta situndu-se la 1400 radiografii (C0). Acest deficit poate fi

- 116 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

reglat prin scderea preului, pn la 80 (se ajunge n punctul de echilibru E, la


nivelul 1700 radiografii), prin creterea cererii de radiografii (de la C0 la C1, de
exemplu, prin atragerea unor noi pacieni, din alte zone) sau prin scderea ofertei
(de la O1 la O0, de exemplu, prin ieirea de pe piaa a unor cabinete care furnizeaz
servicii de imagistic). n aceste condiii, rmn furnizori de servicii medicale de
radiologie nesolicitai de clieni, care vor fi tentai s scad preurile sau, dac nu vor
reui s atrag clieni, crescnd cererea, vor fi nevoii s ias de pe pia.

3. CE ESTE I DE CE ESTE UTIL EVALUAREA ECONOMIC?

3.1. Aspecte introductive

S presupunem c membrii unui consiliu de decizie primesc spre evaluare dou


propuneri de programe naionale: introducerea unui nou program de screening
pentru cancerul mamar i introducerea unui nou vaccin n programul naional de
imunizare. n condiiile unor resurse limitate i fr posibilitatea creterii bugetului
global sau redirecionarea altor resurse, nu este disponibil varianta acceptrii
ambelor programe. Prin urmare, care program merit sprijinit?
Contieni de faptul c, dei nu poate nlocui logica, responsabilitatea sau riscul
asociat cu procesul de luare a deciziilor (Vldescu, 2004), evaluarea economic s-a
dovedit a fi un instrument tehnic care ne poate ajuta s gsim un rspuns la
ntrebarea precedent. Referindu-ne strict la comportamentul individual, aflai n
situaia de a alege dintre dou variante, se remarc tendina general a indivizilor de
a opta pentru acele bunuri/ servicii care genereaz cel mai nalt nivel de bunstare,
n condiiile resurselor disponibile. Cu alte cuvinte, indivizii caut s-i maximizeze
utilitatea (de exemplu, satisfacia generat de consumul unor servicii de ngrijire a
sntii). Dei raionale n sensul seleciei ctigurilor importante pentru persoana
n cauz, alegerile individuale sunt considerate uneori iraionale de furnizorii de
servicii medicale. S presupunem, de exemplu, c o persoan fumeaz, tiind c
fumatul este duntor. n acest context, explicaia const n faptul c, pentru
respectivul individ, plcerea pe care o ofer fumatul are o utilitate mai mare dect
renunarea la fumat (Short, 2014, p.234).
Plecnd de la aceeai premiz a raionalitii i urmrind selecia dintre dou
opiuni concurente n condiiile anticiprii unor beneficii nete care depesc
costurile implicate (Short, 2014, p.232), evaluarea economic are rolul de a oferi un
set de criterii obiective pentru a face alegeri ntre alternative, n condiiile resurselor
limitate (Dewar, 2010).

- 117 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

CosturiA ConsecineA
Program A
Opiune
ConsecineB
Program B
CosturiB

Figura nr. 4. Evaluarea economic


Sursa: Drummond et al. (2005)
Considerat de unii autori drept o estimare economic a valorii (Culyer, 2005),
evaluarea economic este caracterizat de dou elemente centrale (Drummond et
al., 2005): (a) pe de o parte este o analiz comparativ (compar dou sau mai multe
alternative) i (b) pe de alt parte compar alternativele din perspectiva costurilor i
a consecinelor implicate (figura nr. 4). Prin urmare, dac ar fi s evalum dou
programe independente, prin intermediul unei analize incrementale, vom compara
diferenele n materie de costuri cu diferenele n materie de consecine (Guinness i
Wiseman, 2011). n aceste condiii, vom putea rspunde unor ntrebri precum
(Dewar, 2010, p.119): Ar trebui ca toat lumea s beneficieze de un vaccin
antigripal n fiecare an, avnd n vedere c poate exista un deficit de vaccinuri?,
Fiecare instrument de diagnostic achiziionat este o investiie bun sau Tensiunea
arterial ar trebui verificat la fiecare adult care intr ntr-un cabinet medical, avnd
n vedere constrngerile de timp ale unei consultaii standard?.

3.2. Costuri i consecine/ rezultate n evaluarea economic

n literatura de specialitate pot fi identificate dou abordri principale de


estimare a costurilor (Kernick, 2002, p.90-91). n abordarea de sus n jos, consumul
total de resurse este divizat n funcie de fiecare activitate. De exemplu, tiind
volumul total al resurselor alocate sectorului primar de sntate i numrul de
consultaii dintr-un an calendaristic, poate fi calculat costul mediu al unei consultaii.
ns, ce se ntmpl n condiiile n care resursele sunt utilizat n comun pentru
prestarea unor servicii medicale? Aceast situaie este ntlnit des n cazul
spitalelor, iar abordarea precedent poate trece cu vederea multe intrri importante
de resurse. De asemenea, apar dificulti n stabilirea resurselor alocate fiecrei
activiti n parte. n aceste condiii, a doua abordare propune estimarea costurilor
de jos n sus, avantajele constnd n identificarea i valorizarea tuturor resurselor
relevante, asociate unei activiti medicale. Astfel, procesul presupune parcurgerea
unor etape (Kernick, 2002, p.90-91):
 Identificarea activitii medicale (de exemplu, consultaiile din sectorul
primar de sntate);

- 118 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

 Descrierea resurselor care urmeaz s fie luate n considerare (de exemplu,


timpul folosit de medic, cheltuielile administrative, educaia continu);
 Identificarea costurilor unitare pentru fiecare resurs luat n considerare;
 Estimarea cantitii utilizate din fiecare resurs necesar, obinndu-se costul
total pentru serviciul evaluat.

n procesul de cuantificare a resurselor implicate, obiectivul este acela de a


identifica costul de oportunitate: valoarea celei mai bune alternative pierdute
pentru furnizarea unui anumit serviciu. Sau altfel spus, valoarea oportunitilor la
care se renun (n materie de servicii de ngrijire a sntii) datorit unui proiect de
intervenie (Marcinko, 2006, p.206). Dac ar fi s lum ca exemplu creterea cu o
or a timpului mediu petrecut la o consultaie medical, n condiiile n care medicul
nu va presta ore suplimentare, costul de oportunitatea va fi reprezentat de valoarea
serviciilor nlocuite. Alternativ, dac lum n considerare posibilitatea alocrii unor
ore suplimentare, costul de oportunitate este reprezentat de timpul liber al
medicului.
Dac ne referim la evaluarea costurilor generate de extinderea unui serviciu
medical existent, economitii din sectorul medical propun evaluarea costurilor
marginale (Wonderling, Gruen i Blac, 2005, p.17-18) . Astfel, costul mediu pentru N
consultaii va fi reprezentat de costul total raportat la N, iar costul marginal va fi
reprezentat de costul pentru consultaia N+1. Cum cele mai multe activiti
presupun att costuri fixe ct i variabile, pe termen scurt, costurile marginale vor
diferi de la costurile medii.
Fr s intrm n detalii cu privire la tipurile de costuri utilizate n economia
sntii, precizm principalele categorii (Guinness, 2011, p.201-204):
 Costuri directe: costurile asociate direct cu o intervenie medical (de
exemplu: salariile personalului medical, costurile cu medicamentele etc.);
 Costurile indirecte: costurile asociate cu productivitatea sczut cauzat de
existena unei boli sau invaliditi:
 Costurile intangibile: reprezentate de disconfortul, durerea sau suferina
cauzate de existena unei boli sau de urmarea unei scheme de tratament.

Totui, reinem faptul c dei identificarea i msurarea costurilor sunt similare


n metodele de evaluare economic (Dewar, 2010), rmn sarcini dificile
(Wonderling, Gruen i Blac, 2005, p.207) i vor depinde de scopul fiecrui studiu n
parte.
Consecinele/ rezultatele pot fi de mai multe tipuri, conform datelor prezentate
n tabelul nr. 1.

- 119 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

Tabel nr. 1. Tipuri de consecine/ rezultate


Rezultate: schimbri
ale strii de sntate
(la nivel fizic, social
sau emoional)
Sntate: shimbri Utilitate: schimbri Beneficii:
n uniti naturale n calitatea vieii schimbri n
(de exemplu: pacienilor i a utilizarea
reducerea numrului familiilor acestora resurselor
de zile n stare de (de exemplu:
dizabilitate) indicatori de
evaluare ai calitii
vieii)
Directe Organizarea i funcionarea
serviciilor din sectorul
sanitar (pentru afeciunea
n cauz sau alte afeciuni).
Activiti aferente
pacienilor i familiilor
acestora (de exemplu,
economii de cheltuieli sau
mai mult timp liber).
Indirecte Reducerea numrului de
ore absente de la munc, n
cazul pacienilor sau a
familiilor acestora.
Sursa: Dewar (2010)

Conform tabelului numrul 1, consecinele/ rezultatele pot varia semnificativ la


nivelul metodologiilor de compunere. n funcie de metodologiile folosite, au fost
identificate patru tipuri principale de metode de evaluare economic, pe care le vom
trata separat, n seciunea urmtoare.

3.3. Metode de evaluare economic

n literatura de specialitate sunt difereniate patru tipuri de metode de evaluare


economic: analiza de minimizare a costurilor, analiza cost-eficacitate, analiza cost
utilitate i analiza cost beneficiu (Mcpake i Normand, 2008; Guinness i Wiseman,
2011; Mooney, 2003; Smith, Ginnelly i Sculpher, 2005; Dolan i Olsen, 2002).

- 120 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

3.3.1. Analiza de minimizare a costurilor


Considerat de unii autori o form primar de analiz de tip cost-eficacitate (n
care costul este factorul determinant n alegerea dintre dou alternative, conform
Culyer (2005), Guinness i Wiseman (2011), Phillips (2005)), analiza de minimizare a
costurilor const n evaluarea costurilor a cel puin dou tipuri de intervenie, n
cazul n care rezultatele se dovedesc sau se presupun a fi identice (Dewar, 2010,
p.120; Slater-Earl, 1999, p.27-28) sau nu difer n mod semnificativ (Slater-Earl,
1999, p.27-28). Practic, se evideniaz varianta cu cele mai mici costuri dar care
asigur atingerea rezultatului (Mcpake i Normand, 2008). De exemplu, dac exist
dou variante de medicaie pentru o anumit afeciune, iar studiile clinice au
demonstrat faptul c produc aceleai rezultate, se va opta pentru tratamentul cel
mai ieftin. Insistm asupra faptului c, nainte de evaluarea costurilor trebuie
verificat dac rezultatele sunt echivalente. ns, cum rezultatele sunt rareori
echivalente, acest tip de analiz nu se dovedete a fi cel mai folositor (Kernick, 2002,
p.31).

3.3.2. Analiza cost-eficacitate


Analiza cost-eficacitate este un tip de evaluare economic ce consider costurile
i efectele pentru cel puin dou posibile intervenii medicale, n situaia n care
efectele sunt diferite, dar msurate n aceeai unitate de msur: uniti naturale.
Printre unitile naturale utilizate n acest tip de analiz se numr (Slater-Earl,
1999, p.26-27): nivelul de colesterol, acuitatea vizual, masa corporal, numrul de
viei salvate, anii de via ctigai etc. Este utilizat pentru a compara, de exemplu,
medicamente sau programe de sntate, care au un rezultat comun. Dac dou
tratamente, A i B, sunt comparate, iar tratamentul A are un cost mai sczut i
rezultate mai bune, atunci tratamentul A va fi cel selectat. ns, n realitate, dac
avem n vedere un medicament nou, de regul costurile sunt mai ridicate, la fel i
beneficiile, fiind necesar o raportare a valorii beneficiului suplimentar la costurile
suplimentare (Kernick, 2002). Rezultatele sunt prezentate, de regul, sub forma unui
raport (de exemplu, costurile per an de via ctigat). De asemenea, poate fi
comparat un program de prevenie cu unul de ngrijire a bolilor cronice n ceea ce
privete numrul de zile afectate de o dizabilitate, raportat la o unitate monetar
investit n fiecare program. Totui, n situaia unui nivel echivalent de eficacitate, se
recomand analiza de minimizare a costurilor, iar n situaia n care exist mai mult
de o dimensiune a eficacitii, se recomanda analiza cost-beneficiu (Zweifel, Breyer
i Kifmann, 2009).

- 121 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

3.3.3. Analiza cost-utilitate


Considerat de unii autori un caz particular de analiz cost-efectivitate
(Wiseman i Jan, 2011, p.194), analiza cost-utilitate este un tip de evaluare
economic dezvoltat pentru a lua n considerare costurile i efectele pentru cel puin
dou posibile intervenii medicale, n situaia n care efectele sunt diferite dar
msurate n uniti de utilitate (sau de satisfacie) (Slater-Earl, 1999, p.28). Utilitatea
este reprezentat de valoarea atribuit unei stri specifice de sntate i poate fi
msurat prin preferinele indivizilor pentru fiecare stare de sntate (Dewar, 2010,
p.122). Poate fi folosit i atunci cnd exist mai multe beneficii ale unei intervenii
medicale. Fiind o analiz complex, beneficiile sunt msurate att din perspectiva
duratei vieii ct i din perspectiva calitii vieii, obinndu-se un indice complex
pentru evaluarea rezultatelor obinute n sistemul sanitar. Enumerm, cu titlu de
exemplu, uniti de msur utilizate frecvent pentru evaluarea consecinelor unei
intervenii medicale: anii de via ctigai, ajustai n funcie de calitatea vieii (QALY
Quality Adjusted Life Years), anii de via ctigai, ajustai n funcie de
dizabilitile existente (DALY - Disability Adjusted Life Years) etc.
De exemplu, s presupunem c n urma unei intervenii chirurgicale, viaa unui
pacient este prelungit cu 8 ani. Cum creterea duratei de via pentru un pacient
trebuie ajustat conform analizei, cel mai frecvent pe o scal de la 0 la 1 (unde 0
semnific moartea iar 1 starea perfect de sntate), vom considera c n urma
interveniei chirurgicale, calitatea vieii pacientului va fi de 80% din calitatea vieii
unui om sntos, de aceeai vrst (Vldescu, 2004, p.457-458). Astfel, vor fi
ctigai 6.4 QALY (8 ani * 80% calitate via = 6.4 QALY). n aceeai linie, putem
considera c intervenia chirurgical cost 100 lei, iar o msur alternativ (curs)
prin care se urmrete prevenirea afeciunii care a generat intervenia chirurgical
genereaz 5 QALY la un cost de 80 de lei pentru un curs. n aceste condiii, dac vom
calcula costul per QALY ctigat, vom observ c intervenia chirurgical cost 15.6
lei pentru un QALY ctigat, iar cursul de prevenie 16 lei pentru un QALY ctigat. n
practic, atribuirea numrului de QALY aferent fiecrei stri specifice de sntate se
realizeaz, cel mai adesea, prin intermediul anchetelor ce urmresc evaluarea
calitii vieii.
De asemenea, nu trebuie neglijat faptul c exist o serie de critici, cum ar fi de
exemplu, faptul c indicatorul QALY nu surprinde diferenele dintre o serie de
caracteristici ale serviciilor medicale (cum ar fi respectul, autonomia, furnizarea de
informaii etc.), dei exist dovezi care atest faptul c pacienii acord valoare
acestor atribute (Guinness i Wiseman, 2011; Howard et al., 2008). De asemenea, a
fost argumentat (Oprea, 2005) faptul c analiza cost-beneficiu, prin utilizarea
indicatorului QALY, reprezint o nclcare grav a autonomiei i promoveaz
discriminarea dup aspecte irelevante moral, cum ar fi vrsta i calitatea vieii.

- 122 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

3.3.4. Analiza cost-beneficiu


ntr-o analiz cost-beneficiu, toate costurile i consecinele unei intervenii
medicale sunt exprimate n termeni monetari. Volumul de date necesar pentru o
asemenea analiz este mare, iar metodologia folosit pentru estimarea
consecinelor n uniti monetare a fost adesea criticat (de exemplu, aprecierea n
uniti monetare a numrului de viei salvate) (Kernick, 2002).
Prin urmare, plecnd de la metodele de evaluare economic prezentate n
seciunea anterioar, tabelul numrul 2 sintetizeaz modul de msurare a costurilor
i consecinelor.

Tabel nr. 2. Metode de evaluare economic: costuri i consecine


Metoda de Msurarea Descrierea Msurarea
evaluare costurilor consecinelor consecinelor
economic
Analiza de Uniti monetare Identice pentru toate -
minimizare a alternativele.
costurilor
Analiza cost- Uniti monetare Un singur efect Uniti naturale:
efectivitate comun pentru toate scderea numrului
alternativele, realizat de zile afectate de
n grade diferite. dizabiliti,
reducerea glicemiei
etc.
Analiza cost- Uniti monetare Unul sau mai multe QALY
utilitate efecte, nu neaparat
comune
alternativelor
implicate, realizate
n grade diferite.
Analiza cost- Uniti monetare Unul sau mai multe Uniti monetare
beneficiu efecte, nu neaparat
comune
alternativelor
implicate, realizate
n grade diferite.
Sursa: adaptare dup Dewar (2010, p.121)

n concluzie, evaluarea economic n sntate presupune alegerea dintre dou


sau mai multe alternative, considerarea costurilor de oportunitate i maximizarea
beneficiului societii n condiiile resurselor disponibile. Obiectivul central este
eficiena economic (beneficii maxime n condiii de limitare a resurselor), iar
evaluarea se face din perspectiva societii n ansambliu i nu la nivel de grup sau
- 123 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

individ. Astfel, putem identifica patru mari etape, comune tuturor metodelor de
evaluare economic (Wiseman i Jan, 2011, p.196): (a) definirea problemei de
decizie, (b) identificarea, cuantificarea i valorificarea resurselor necesare, (c)
identificarea, cuantificarea i evaluarea consecinelor i (d) prezentarea i
interpretarea rezultatelor pentru factorii de decizie.

4. FINANAREA SISTEMELOR DE SNTATE I ALOCAREA RESURSELOR

Prin forma de organizare, fiecare sistem de sntate i propune atingerea unor


obiective (Vldescu, 2004): (a) echitate acces universal i echitabil la un numr ct
mai mare de servicii medicale, (b) libertatea de alegere att pentru consumatori
ct i petru furnizorii de servicii de sntate i (c) eficien utilizarea resurselor
disponibile n condiii de eficien.
Dac n cazul definirii celor trei obiective generale putem spune c exist un
consens relativ (Vldescu, 2004), nu putem spune acelai lucru despre ponderea sau
prioritatea fiecrui obiectiv n realizarea politicii de sntate sau a procesului de
finanare a sistemului sanitar. Astfel, atingerea obiectivelor prezentate, n proporie
maxim, dovendindu-se a fi imposibil, nu rmne viabil dect stabilirea unor
prioriti (figura nr. 5.). De exemplu, o mare libertate de alegere va duce la creterea
costurilor i scderea gradului de echitate (scderea gradului de accesibilitate), la fel
cum un grad ridicat de accesibilitate genereaz o limitare a libertii de alegere (n
condiiile resurselor limitate). n aceste condiii, alocarea resurselor joac un rol
central n atingerea obiectivelor de echitate i libertate a opiunilor.

ECHITATE LIBERTATEA
OPIUNILOR

EFICIEN

Figura nr. 5. Obiectivele sistemelor de sntate


Sursa: Vldescu (2004, p.172)

- 124 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

Finanarea sistemelor de sntate

Surse private Surse publice


de finanare de finanare

Plata Asigurri private Asigurri sociale Impozite


direct de sntate generale

Figura nr. 6. Finanarea sistemelor de sntate


Sursa: adaptare dup Borghi (2011, p.174)

Figura numrul 6 sintetizeaz principalele alternative de finanare a sistemelor


de sntate, evideniindu-se dou surse majore: sursele private de finanare i
sursele publice de finanare. n rndul surselor private de finanare se ncadreaz
plata direct (din buzunar) i asigurrile private de sntate, iar n rndul surselor
publice de finanare se ncadreaz asigurrile sociale de sntate i impozitele
generale.
Finanarea prin impozite generale (de la bugetul de stat) este specific
Sistemelor Naionale de Sntate i este ntlnit n ri precum Marea Britanie,
Spania sau Danemarca. Acest mecanism presupune colectarea impozitelor la bugetul
de stat, de unde sunt redistribuite sectorului sanitar (Folland, Goodman i Stano,
2013).
Finanarea prin intermediul asigurrile sociale de sntate este specific
Sistemelor de Asigurri Sociale i este ntlnit n ri precum Germania, Frana sau
Belgia. Acest sistem are la baz primele de asigurare obligatorii pentru toat
populaia, calculate ntr-un procent fix din venitul celor asigurai (de obicei salariai
i societi comerciale), fr a fi corelate cu riscul de mbolnavire a asigurailor.
Finanarea prin intermediul asigurrile private de sntate (Sistem Privat de
Sntate, ntlnit n Statele Unite ale Americii) este fundamentat pe primele de
asigurare voluntare, corelate cu riscul de mbolnvire a asigurailor. n aceste
condiii, primele de asigurare variaz n funcie de starea de sntate.
Finanarea prin intermediul plilor directe, presupune plata direct (din
buzunar) a serviciilor medicale n momentul n care acestea sunt utilizate. Astfel,
mecanismul de finanare opereaz direct ntre consumatorii de servicii medicale

- 125 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

(pacieni) i furnizorii de servicii medicale. De asemenea, acest mecanism se poate


desfura i prin intermediul co-plilor (plata unui procent din costul serviciilor
medicale neacoperit de asigurare).
Cu precizarea c nu exist o legtur direct ntre modul de finanare a
sistemelor de sntate i modul de redistribuire a resurselor, sistematizm
principalele mecanisme de plat a furnizorilor de servicii medicale (alocare a
resurselor) (Vldescu, 2004; Guinness i Wiseman, 2011):
 Salariul folosit pentru remunerarea personalului din sistemul medical, prin
alocarea unei sume de bani stabilit n prealabil pentru ndeplinirea sarcinilor
prevzute n contractul de munc. Dezavantajele pot fi reprezentate de
tendina de a nu desfura activiti suplimentare: servicii puine i/ sau
calitate redus. Avantaje: simplu de administrat.
 Plata per capita sum fix pentru fiecare individ nscris pe lista unui medic.
Sumele pot varia n funcie de o serie de criterii (vrst, zona geografic etc.).
Principalul avantaj este reprezentat de creterea gradului de competiie ntre
furnizori, iar principalul dezavantaj este dat de scderea numrului de servicii
furnizate per pacient.
 Plata per serviciu plata pentru fiecare activitate medical. Poate fi folosit
att pentru alocarea resurselor ct i pentru remunerarea personalului
medical. Dei minimizeaz costurile pentru producia unui serviciu, genereaz
de multe ori creterea numrului de servicii i excesul de tratament
(creterea numrului de servicii medicale per pacient).
 Plata bazat pe diagnostic furnizorul de servicii medicale primete o sum
fix, cnd trateaz un pacient cu un anumit diagnostic. Genereaz, de exemplu,
tendina de a crete numrul de cazuri, de a reduce numrul de servicii pentru
un caz sau de a manipula diagnosticul, pentru a crete valoarea sumelor
rambursate.
 Bugetul global furnizorii primesc un buget total pentru o anumit perioad
de timp.

n concluzie, trebuie precizat c nici un sistem sanitar nu se finaneaz exclusiv


printr-un singur mecanism i de asemenea, trebuie avut n vedere faptul c
mecanismele de alocare a resurselor pot influena comportamentul furnizorilor de
servicii de sntate.

- 126 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

5. MECANISMUL CONCURENEI EECUL PIEELOR I ROLUL STATULUI

5.1. Specificitatea pieei bunurilor i serviciilor de ngrijire a sntii i eecul


pieei

Sectorul sanitar prezint o anumit specificitate, n diverse aspecte, care l


difereniaz de pieele obinuite de bunuri i servicii, pe care le studiaz, n general,
economia (Gaynor i Vogt, 2000, p.1409-1418). n primul rnd, serviciile de ngrijire a
sntii sunt extrem de eterogene, cutnd s satisfac ct mai bine ateptrile
pacienilor (o parte a pacienilor prefer s-i descrie amnunit propriul caz, alii
prefer s ofere doar informaiile pe care le consider strict necesare; unii prefer
tratamente mai scumpe, alii tratamente mai ieftine, chiar cu asumarea unor riscuri
adiionale). n mod normal, pacienii vor prefera acele servicii care se potrivesc cel
mai bine preferinelor lor. Odat ales, furnizorul de servicii medicale dobndete cu
att mai mult putere cu ct serviciile sale nu sunt substituibile. ntruct furnizorul
va cunoate din ce n ce mai bine pacientul, acesta va avea posibilitatea s-i
fidelizeze clientul; chiar i n condiiile creterii preului, elasticitatea cererii se
reduce, acesta fiind mai puin dispus s caute alt furnizor. Totodat, trebuie
menionat faptul c diferenierea bunurilor i serviciilor, dei ofer posibilitatea unei
adaptri mai adecvate la preferinele consumatorilor, poate submina concurena,
ntruct indivizii vor ntmpina dificulti n compararea bunurilor i serviciilor oferite
de diveri furnizori, din punctul de vedere al preului sau calitii.
n al doilea rnd, asimetria informaional dintre medic i pacient reprezint o
alt caracteristic definitorie a domeniului sntii, cu un impact major asupra
stimulrii competiiei (Mooney, 2003, p.23; Zweifel, Breyer i Kifmann, 2009, p.161-
162). Aceasta are un impact major asupra modului de funcionare al pieei, ntruct
pacientul este incapabil s ia decizii de unul singur, dobndind o oarecare
dependen fa de medic; medicul este nevoit s i asume anumite decizii n
numele pacientului, deinnd un pachet de cunotine medicale mult mai vast. n
plus, n cazul unor afeciuni grave, pacientul este extrem de limitat n a face
comparaii cu experienele anterioare proprii sau cu cele ale altor indivizi; mai mult,
complexitatea organismului uman determin ca problemele de sntate s aib
particulariti diferite de la un individ la cellalt i s necesite tratamente diferite. De
aceea, de cele mai multe ori, pacientul nu este capabil s evalueze dac medicul a
fcut, ntr-adevr, ceea ce era mai bine pentru acesta.
n al treilea rnd, statul a intervenit prin reglementri variate asupra sectorului
sntii n scopul stimulrii concurenei, dar i pentru protejarea pacienilor mai

- 127 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

puin informai, prin reglementri care vizeaz intrarea pe pia, stabilirea preurilor,
oferta de produse, precum i activitile pentru actorii de pe pia.
n al patrulea rnd, externalitile2 generate cu privire la starea de sntate a
populaiei sunt considerabile, acestea nefiind luate n considerare n funcionarea
pieelor. n domeniul sntii exist importante externaliti pozitive, n special n
procesul de consum (Mooney, 2003, p.21-22; Slater-Earl, 1999, p.157-159). Acestea
pot fi de natur fizic de exemplu, prevenirea anumitor boli transmisibile prin
vaccinare sau tratarea acestora genereaz efecte pozitive asupra celorlali indivizi,
prin reducerea riscului de contaminare. Exist i externaliti de natur psihologic -
acestea sunt externaliti generate de mulumirea indus de faptul c i ali indivizi
beneficiaz de servicii de ngrijire medical, atunci cnd au nevoie (opusul nelinitii
cauzate de contientizarea existenei unor persoanele aflate n suferin i private de
accesul la servicii medicale). Pe lng motivele altruiste care stau la baza strii de
mulumire, aceasta poate fi alimentat i de linitea nlturrii riscului ca nsui
individul s fie afectat, n urma rezolvrii problemei medicale (de exemplu, dispariia
riscului de contaminare n cazul bolilor transmisibile).
n al cincilea rnd, serviciile de ngrijire a sntii sunt, n cea mai mare parte a
statelor lumii, bunuri publice. Bunurile publice sunt acele bunuri care pot fi
consumate la comun (adic pentru care nu se creeaz o rivalitate; consumul unui
bun public de ctre un individ nu determin privarea altui individ de a consuma
acelai bun) i care sunt accesibile tuturor (excluderea unor consumatori nu este
posibil sau presupune costuri suplimentare) (Mcpake i Normand, 2008, p.68;
Mooney, 2009, p.40). Externalitile pozitive ridicate, corelate cu costurile extrem de
ridicate de producie a unor servicii preventive, reduce capacitatea de autoreglare a
pieei. De exemplu, este greu de crezut faptul c un individ ar fi dispus s finaneze
vaccinarea tuturor persoanelor din comunitatea sa, pentru a reduce riscul ca el
nsui s fie contaminat (i ceilali membri ai comunitii ar profita de beneficiile
acestui serviciu, ceea ce ar justifica mprirea costurilor; n acest caz, blocajul pieei
ar fi generat de refuzul unor persoane de a plti i realiza vaccinurile); un individ nu
va fi tentat s suporte de unul singur costurile insecticidului i aplicrii acestuia
pentru eradicarea narilor dintr-o anumit zon, n condiiile n care i restul
populaiei din aceast zon va beneficia de externalitile pozitive, i anume
nlturarea riscului de contaminare cu malarie.
De asemenea, la nivel individual, este important de menionat faptul c exist
mai multe diferene ntre medici i oamenii de afaceri tipici, ceea ce le difereniaz
comportamentul pe pia (Arrow, 1963, p.949-950): publicitatea i concurena
deschis sunt practic eliminate n rndul medicilor; sfaturile oferite de medic privind
2
Externalitile reprezint acele efecte adiionale generate n procesul de producie sau
consum ce nu pot fi comercializate pe pia i care nu sunt luate n considerare la stabilirea
preului (Knapp, 1984).
- 128 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

continuarea tratamentului ar trebui s fie complet separate de interesul propriu; se


pretinde c tratamentul este dictat de necesitile obiective ale cazului i nu sunt
limitate de considerente financiare; medicul este considerat un expert n certificarea
existenei unei afeciuni. Este de ateptat ca, din punct de vedere social,
preocuparea medicului pentru transmiterea corect a informaiilor, atunci cnd este
cazul, s prevaleze deciziei de a mulumi clienii. Aadar, n exercitarea actului
medical s-a pus din ce n ce mai mult accentul pe normele de etic.

5.2. ntre eficien i echitate n ngrijirea sntii

Acceptnd ipoteza limitrii resurselor disponibile pentru ngrijirea strii de


sntate a populaiei, rolul aplicrii economiei n sntate este tocmai acela de a
monitoriza modul n care acestea sunt alocate, urmrind obinerea unor beneficii
ct mai mari prin utilizarea acestora. Eficientizarea alocrii presupune tocmai
maximizarea raportului dintre rezultatele obinute i resursele investite.
mbuntirea eficienei poate fi atins att prin mrirea beneficiilor obinute prin
folosirea aceleiai cantiti de resurselor disponibile, adic pstrnd acelai nivel al
costurilor, ct i prin scderea resurselor necesare pentru atingerea aceluiai nivel al
beneficiilor. Aadar, principiul eficienei urmrete creterea productivitii totale, a
beneficiilor globale, alocnd resursele spre procesele n care productivitatea este
mai ridicat, i nu ine cont de justiia distributiv, mai exact, de inegalitile
generate sau de echitatea n ceea ce privete accesul la bunurile i serviciile pentru
ngrijirea sntii. Prin urmare, alturi de principiul eficienei, sistemul de sntate
ar trebui s urmreasc principiul echitii. La nivel orizontal, echitatea este dat de
tratamentul egal pentru persoanele cu aceleai nevoi privind ngrijirea sntii.
Tratamentul egal presupune, pe de o parte, asigurarea accesului n mod egal la
serviciile de ngrijire a sntii iar, pe de alt parte, beneficierea n mod egal de
acestea a persoanelor cu aceleai nevoi. Echitatea la nivel vertical presupune
tratamentul inegal, dar echitabil, al indivizilor inegali din punctul de vedere al nevoii
de servicii medicale, adic acordarea unei asistene sporite celor cu nevoi sporite i a
unei asistene sczute celor cu nevoi sczute (McIntyre i Mooney, 2007, p.4).
Atingerea obiectivelor privind maximizarea eficienei utilizrii resurselor
disponibile, ct i a echitii distribuiei bunurilor i serviciilor pentru ngrijirea
sntii trebuie s reprezinte, fr ndoial, prioritatea oricror sisteme de
sntate. Exist, ns, o legtur invers ntre aceste dou obiective. Preocuparea
pentru creterea eficienei implic, deseori, acceptarea unor compromisuri n ceea
ce privete echitatea distribuiei acestora; de cealalt parte, orientarea spre o
alocare ct mai echitabil a resurselor implic anumite sacrificii n ceea ce privete
eficiena utilizrii acestora (Phillips, 2005, p.12). De exemplu, finanarea construciei
unui spital ntr-o zon urban, cu o densitate a populaiei ridicat, poate genera, n

- 129 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

ansamblu, beneficii mult mai ridicate, considernd numrul de viei salvate, spre
deosebire de construirea acestuia n mediul rural, unde, datorit densitii mai
sczute, numrul de intervenii va fi mai redus. Totui, chiar dac ar fi mai eficient
construirea acestuia n mediul urban, lund n considerare faptul c i persoanele din
mediul rural pltesc o contribuie similar la sistemul de sntate, comparativ cu
persoanele din mediul urban, principiul echitii ndeamn spre asigurarea unui nivel
minim de accesibilitate la acest gen de servicii i populaiei din mediul rural.

5.3. Competiia i rolul statului n sistemul de sntate

Un sistem de sntate urmrete trei mari obiective: accesul echitabil la servicii


de asisten medical de calitate; eficien n organizarea i furnizarea serviciilor; i
transparen i responsabilitate (Comisia European, 2015, p.13). Statul este
implicat destul de mult n organizarea i funcionarea sistemelor de sntate (exist
puine excepii n care sistemul de sntate a rmas unul pur privat). Principalul
motiv l reprezint preocuparea pentru asigurarea unui acces echitabil la serviciile de
ngrijire medical. Fr ndoial, piaa ofer cele mai potrivite mecanisme pentru
creterea eficienei, ns nu poate ine cont de echitate. n acest sens, se urmrete
construirea unui sistem mixt, n care s fie implicai att actori publici, ct i privai,
care s poat ndeplini obiectivele privind echitatea, dar i cele privind eficiena.
Supunerea sistemului de sntate mecanismelor concurenei poate stimula
creterea eficienei. Competiia este un instrument care stimuleaz furnizorii de
servicii de ngrijire a sntii s fie mai eficieni i s satisfac ct mai bine
preferinele consumatorilor.
Pentru nelegerea modului de funcionare al competiiei n sistemele de
sntate trebuie s cunoatem actorii (populaia - inclusiv pacienii; instituiile
legislative i finanatoare (pltitori teri); furnizorii de servicii medicale). Populaia
este cea care pltete o contribuie ctre pltitorii teri, sub forma unei asigurri,
pentru ca, atunci cnd este cazul, acetia s deconteze serviciile medicale oferite de
furnizori pentru pacieni (vezi figura nr. 7). Bineneles, n acest circuit al fluxurilor
apar, deseori, fluxuri secundare, care nu au fost reprezentate, precum fluxurile
informale (out-of-pocket) oferite de pacieni furnizorilor de servicii de ngrijire a
sntii.
Competiia, n scopul satisfacerii nevoilor pacienilor poate fi stimulat att la
nivelul pltitorilor teri, adic n ceea ce privete furnizarea asigurrilor medicale, dar
i la nivelul furnizorilor de servicii medicale, presupunnd implicarea actorilor privai.
Pot fi identificate mai multe modele de interaciune ntre sectorul public i cel privat
(Tuoh, Flood i Stabile, 2004, p.361): n sistemele publice i private paralele, pentru o
anumit gam de servicii medicale exist i o alternativ privat, concurent celei
publice; n sistemele bazate pe coplat finanarea pentru o gam larg de servicii

- 130 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

este parial subvenionat prin plata din fondurile publice, restul finanrii fiind
suportat de pacient, din fonduri proprii sau de asigurri private (gradul de coplat
poate varia n funcie de veniturile pacientului); sistemele bazate pe categorii asigur
doar anumitor grupuri din populaie acoperirea n ntregime a serviciilor medicale
prin asigurarea public, altele bazndu-se pe asigurri private; sistemele sectoriale
permit finanarea public n ntregime doar n cazul anumitor sectoare de asisten
medical, n cazul celorlalte fiind nevoie de asigurri private.

instituiile legislative i
finanatoare (pltitori teri)

Populaia Furnizorii de
/ pacienii Fluxuri de servicii servicii medicale

Figura nr. 7. Actorii implicai n sistemul de sntate


Sursa: Comisia European (2015, p.13)

Prin implicarea statului n sistemul de sntate, au fost dezvoltate mai multe


instrumente de intervenie (Musgrove, 2004, p.36-37): informaia (de exemplu,
informarea privind riscurile pe care le implic anumite comportamente duntoare
sntii sau promovarea normelor de igien n coli); reglementrile (stabilirea
nivelului contribuiei pentru asigurri sociale; definirea unor standarde n ceea ce
privete calificarea medicilor sau dotrile spitalelor); mandatrile care, spre
deosebire de reglementari, nu ofer posibilitatea nerealizrii acestora (de exemplu,
obligativitatea vaccinrii copiilor nscrii la coal sau obligativitatea contribuiei la
sistemul de asigurri sociale de sntate); finanarea (de exemplu, statul fixeaz
nivelul accizelor pentru taxarea suplimentar a produselor care determin creterea
riscului de mbolnvire, precum igrile sau alcoolul); furnizarea serviciilor folosind
facilitile aflate n proprietate public i personalul de serviciu public.
Utiliznd aceste instrumente, statul poate stimula competiia prin ncurajarea
apariiei unui numr ridicat de furnizori pe pia, standardizarea bunurilor i
serviciilor medicale, susinerea informrii pacienilor privind preurile i calitatea
bunurilor i serviciilor i facilitarea intrrilor/ieirilor pe pia a furnizorilor (Comisia
European, 2015). Exist diferene semnificative ntre sistemele de sntate din
Europa, unele deinnd numeroase "mecanisme de pia", precum Luxemburg,

- 131 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

Belgia, Frana, Germania, Olanda, altele nregistrnd "semnale slabe ale pieei i
reglementri stricte", precum Italia, Finlanda, Portugalia i Spania (Paris, Devaux i
Wei, 2010). De asemenea, potenialul de a antrena competiia este diferit de la un
subsector al sntii la altul. Exist subdomenii unde competiia poate fi puternic
(precum imagistica medical, testele de laborator, produsele farmaceutice), altele
unde competiia poate fi la un nivel mediu (ngrijirea primar, ngrijirea preventiv,
medicina de specialitate etc.) i altele unde este puin probabil ca aceasta s fie
antrenat (serviciile de urgen).
Aadar, misiunea statului este nu doar s asigure echitate n ceea ce privete
accesul la serviciile de sntate, ci i aceea de a folosi instrumentele pe care le
deine pentru a stimula competiia n anumite subsectoare ale sntii. Pentru ca
mecanismele competiiei s aib efecte pozitive asupra utilizrii resursele din
sistemele de sntate este nevoie, n primul rnd, ca pacienii s fie bine informai n
ceea ce privete preul i calitatea serviciilor medicale. Opiunea acestuia pentru un
anumit furnizor de servicii medicale reprezint un stimul al competiiei ntre
furnizorii de servicii medicale, dar i al celor de asigurri. Att statul, ct i actorii
individuali pot susine informarea i educarea sanitar a pacientului. n al doilea
rnd, statul trebuie s dezvolte mecanisme pentru ncurajarea apariiei unui numr
ct mai ridicat de furnizori de servicii medicale, respectiv facilitarea accesului i a
ieirii de pe piaa a acestora, pentru susinerea competiiei. Costurile fixe foarte
ridicate limiteaz numrul de noi productori care i permit realizarea unor investiii
att de mari, care s le permit intrarea pe pia (de cele mai multe ori, serviciile
medicale necesit echipamente costisitoare) (Mcpake i Normand, 2008, p.64). n
plus, intrarea pe pia este ngreunat, adesea, de concurena existent, ntruct
necesit atragerea unei pri din pia, suficient pentru meninerea afacerii, ceea
ce este destul de dificil acolo unde piaa este saturat. Concurenii mai puternici,
chiar dac, iniial, urmresc o marj de profit mai ridicat, atunci cnd sesizeaz
pericolul apariiei concurenei, pot micora temporar marja de profit prin scderea
preurilor, pentru a nu permite concurenei atragerea pacienilor, suficient timp ct
noile firme s fie nevoite s abandoneze piaa (Mcpake i Normand, 2008, p.64). Nu
n ultimul rnd, statul trebuie s urmreasc standardizarea bunurilor i serviciilor
oferite de furnizori. Definirea unor standarde comune poate submina capacitatea
furnizorilor de a dezvolta bunuri i servicii adaptate la nevoile pacienilor, ns ofer
o mai mare transparen, stimulnd competiia, prin asigurarea posibilitii
comparrii bunurilor i serviciilor oferite de diveri furnizori. Totodat, definirea
unor standarde de calitate este necesar pentru sigurana pacientului, pentru a avea
grij ca, orientarea spre creterea eficienei, respectiv scderea preului, s nu
pericliteze sigurana pacientului din alte puncte de vedere.

- 132 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

6. EVOLUIA I REFORMAREA SISTEMELOR DE SNTATE. TEHNOLOGII,


ORGANIZAREA REELELOR I INTEGRAREA SERVICIILOR

Din toat experiena practic acumulat pn n prezent, se tie c n majoritatea


rilor, n fiecare an cheltuielile n sntate cresc (Marshall, 1999). Mai corect spus,
exist cteva categorii de cost care exercit presiuni permanente asupra sistemului de
sntate. Pe o list non-exhaustiv pot fi menionate cteva surse evidente ale acestor
presiuni:
 Aa-numitele programe (naionale) de gestiune a diverselor boli sau categorii
defavorizate care revendic permanent mrirea bugetelor (programele HIV,
programele de dializ, operaiile complexe, bolile rare etc.);
 Noile epidemii i noile boli care din cauza necunoaterii reclam costuri de
abordare mai mari;
 Noile tehnologii i noile tratamente care apar sunt din ce n ce mai scumpe i
ntotdeauna o tehnologie nou, pn la o eventual implementare de mas
este mai costisitoare;
 Creterea ateptrilor i a standardelor (implicit i a litigiilor).

n acest context, nc din deceniul trecut (Marshall, 1999), cele mai multe dintre
sistemele de sntate din rile dezvoltate (Europa i America) se confrunt cu o aa-
numit problem a sustenabilitii i implicit cu o nevoie acut de reformare.
Problema de sustenabilitate se refer la incapacitatea sistemului de sntate de a
face fa cu resurse (pe termen lung) la nevoia de cheltuial. Exist o
sustenabilitate economic referitoare la situaia de cretere a cheltuielilor de
sntate ca procent din produsul intern brut (PIB). n acest sens, cheltuielile privind
sntatea sunt sustenabile economic pn la punctul n care costul social al
cheltuielilor depete valoarea produs de rezultatul cheltuielilor. Cu alte cuvinte,
n cazul n care cheltuielile de sntate amenin suficient de mult alte domenii de
activitate economic, putem vorbi de nesustenabilitate (Thomson et al., 2009). De
regul, ntr-o economie stagnant creterea cheltuielilor n sntate este puin
probabil. i mai exist o sustenabilitatea fiscal care se refer la incapacitatea
sitemului de a colecta resursa necesar cheltuirii. Un sistem de sntate poate fi
sustenabil economic i totui fiscal nesustenabil dac veniturile publice sunt
insuficiente pentru a acoperi cheltuielile publice. Problema de sustenabilitate este
practic inevitabil ntr-un sistem care-i bazeaz finanarea pe venitul naional
(taxarea veniturilor).
Practic, pentru a rspunde problemei sustenabilitii, sistemul nu poate opta
dect ntre: a ncasa mai mult pentru a acoperi cheltuiala, ceea ce nseamn a taxa
mai mult populaia, a cheltui mai puin ceea, ce nseamn a reduce obligaiile
sistemului medical sau a gsi noi soluii, fie de eficientizare, fie de a identifica noi
- 133 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

surse de valoare. Aceast a treia opiune reclam n mod acut i permanent nevoia
de reform a sistemului de sntate.
Cum gsirea de surse noi de valoare n sntate sau n orice alt domeniu este
destul de dificil, mai curnd s-a neles c problema se poate rezolva structural.
Spre deosebire de alte mecanisme economice reglabile prin intermediul pieei,
gestiunea sntii comport unele dificulti, n sensul c nu exist o corelaie
direct (micro) ntre finanare i alocarea resurselor n sistem, corelarea dintre
venituri i cheltuieli fiind mai degrab o problem de organizare. Bunoar
distribuia resurselor ntre sistemul primar i cel secundar mcar pentru a fi efectiv
dac nu chiar eficient, necesit un efort major de identificare a micrii reale a
pacienilor n sistem, fr a neglija exigenele de echilibrare a remunerrii cadrelor i
de echitate n acces.
Reformele desfurate n ultimele decenii n numeroase ri ale lumii dezvoltate
au inclus cvasi-invariabil mutarea ncrcturii (ca pondere a alocrilor materiale i
bugetare) de pe sistemul medical secundar pe cel primar. Justificarea a fost, ca mai
ntodeauna, una (de eficien) financiar, dublat de argumente statistice care
probeaz indiscutabil c medicina primar poate rezolva procente covritoare din
problematica sntii la costuri mai mici, iar medicina secundar este cel mai
adesea congestionat de afeciuni care se pot rezolva la nivele de servicii inferioare.
Dou remarci se impun din acest context (Botezat, Oprea i Iliescu, 2013): (a) chiar
dac justificarea este una corect, nu este vorba de un design iniial greit, ci de o
evoluie a sistemului social care a produs acest revers i (b) schimbarea (mutarea
ncrcrii) nu se poate face dect corelat i ajutat de o infrastructur i o logistic
adecvate noului sistem adoptat. Aceast adaptare are ntodeauna nevoie de un timp
de tranziie n care vor coexista ambele sisteme.
Exist aadar, la baza evalurilor de politic n sntate, constatarea c
schimbarea social are implicaii n sntate:
 Demografia populaiei a glisat de la o majoritate preponderant tnr spre
una mbtrnit. Aceast populaie mbtrnit mpinge sistemul spre
concentrarea pe ngrijirile cronice.
 Progresul medicinei accentueaz acest balans prin transformarea numeroaselor
afeciuni, din incurabile n afeciuni cronice, ridicnd sperana de via i
crescnd, n acelai timp, nevoia de ngrijire.
 Progresul socio-economic i creterea accesului la informaie a dus la
creterea standardelor n sntate i implicit la creterea numrului de litigii
relaionate cu problemele de sntate din societate.

Referitor la a doua problem, a infrastructurii, este tiut c sistemele de


sntate nu au inut pasul cu declinul n probleme de sntate acute i creterea
ponderii afeciunilor cronice. Pentru c sistemele actuale de sntate s-au dezvoltat

- 134 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

iniial ca rspuns la problemele acute i nevoile urgente ale pacienilor, structurile


lor au rmas conforme cu aceste necesiti. n ciuda unor ncercri majore de
reformare, spitalele au rmas n cotinuare centre de putere n sistemul medical i
absorb resurse mai mult dect este necesar pentru serviciile pe care le presteaz.
Sunt n continuare prea multe spitale care consum nc prea multe resurse n
detrimentul sistemului primar. Acest fapt are, pe de-o parte, o explicaie sociologic
n postulatul potrivit cruia instituiile se autoreproduc, iar categoriile favorizate de
aceast stare de lucruri sunt influente n procesul de decizie, dar exist i o
cauzalitate obiectiv care ine de un aa-numit path dependency (dependen de
propriul parcurs) (Mahoney, 2000). n orice form de organizare social, structurile
fizice care au fost construite pentru a rspunde unor necesiti la un anumit moment
impun un grad de inerie n evoluia viitoare. Pe de o parte, pentru c aceste
structuri fizice au nevie de un timp mai ndelungat de adaptare la noile nevoi, pe de
alt parte, existena lor condiioneaz i evoluia ideatic. Orice reform pornete de
la o situaie existent, de la un status-quo i ncearc s mbunteasc lucrurile din
perspectiva acelui status-quo prin inovaii incrementale. Transpus n planul
concret al sistemului de sntate aceast idee sugereaz c succesul implementrii
reformelor este ntrziat de o rigiditate a componentei fizice a sistemului (structuri i
infrastructuri).
Implicit, proiectarea reformelor, dac nu poate schimba aceast situaie, o
poate compensa prin intervenii care iau n calcul aceste inerii. Astfel, putem
conchide c, odat nelese toate condiionalitile din sistem, reformele tind s se
configureze pe trei direcii majore:
 Gsirea unor soluii de finanare a serviciilor medicale, care s elimine
problema nesustenabilitii.
 Setarea sau ncurajarea unor procese de integrare a serviciilor sau de punere
n reea a diverselor prestaii pentru a crete gradul de utilizare i a elimina
ineficienele din sistem.
 Intervenii de finanare a unor mijloace tehnologice noi i costisitoare care,
utilizate n mas, ar reduce costurile dei implementarea lor este costisitoare.

Motivaia acestor intervenii este compensarea ntrzierilor n evoluie a


infrastructurilor din cauza condiiilor fizice sau aezarea pe baze economice corecte
a finanrilor serviciilor medicale. Toate conceptele i chiar implementarea unor
planuri de reform include n proporii diferite toate cele trei tendine. De exemplu,
Michael Porter (Porter i Guth, 2012) a propus un model aflat chiar n implementare
n diverse ri ca Germania sau Danemarca: Value-Based System. Acesta pornete de
la criteriile economice pure: rezultatul obinut de un pacient/ unitatea de cost
cheltuit. Produsul rezultat al sistemului de sntate sau al pieei de sntate este
- 135 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

sntatea, nu ngrijirea tocmai pentru c integrarea pornete de la toi


determinanii sntii a cror gestiune poate rezulta ntr-un cost total mai redus
(deci se includ n sistem i sectoarele, politicile, campaniile de prevenie sau alte
aspecte cu rol n determinarea sntii). Porter susine n acest sens c o sntate
mai bun este mai puin scump dect o sntate mai proast (Porter i Guth, 2012).
Scopul sistemului este atingerea unei stri de sntate pentru cel mai mare numr
posibil de oameni, la cel mai mic cost posibil. Iar punctul de pornire, unitatea de
analiz, este condiia medical a pacientului (individului), nu serviciile livrate sau
tratamentele prestate de sistem. Deci nlocuiete conceptul de ngrijire cu acela de
ciclu de ngrijire care nglobeaz mai mult dect un serviciu medical. Atingerea
acestui deziderat se obine prin organizarea medicinei n jurul unor uniti integrate
de deservire dedicate diverselor problematici medicale sau diverselor populaii de
pacieni (clasificai tot dup condiia medical). Medicina primar este conectat cu
prevenirea (devenind astfel un sector secundar dup prevenire care ar fi primarul,
incluznd toate serviciile care condiioneaz starea de sntate). n acest sens,
Porter intuiete c alocrile mai mari n servicii premedicale (de prevenie sau de
ameliorare a diverilor factori ai sntii) vor produce economii generale mai mari
ale sectorului (prin apariia de intervenii n timp util, reducerea erorilor,
minimizarea complicaiilor etc.) (Porter i Guth, 2012).
Un astfel de sistem ar comporta un set complex de informaii comprehensive i
interoperabile care ar permite o livrare integrat a serviciilor i o mai bun msurare
a rezultatelor. Tehnologia, cum s-a afirmat mai sus, permite accesarea unor asfel de
servicii, dar costurile sunt nc mari pentru a putea fora intrarea n pia. n fine,
furnizarea de asisten potrivit acestei viziuni trebuie s se fac n jurul pacientului,
mai curnd dect n jurul specialitilor medicale. Ca sistem care ar integra toate
datele medicale, financiare i administrative el necesit drept prerechizite: sisteme
de msurare i evaluare a rezultatelor (la nivel de populaie), indicatori (precum
mulumirea pacienilor) i monitorizri de satisfacie pe durate lungi.
Cum se poate remarca, dei sistemul lui Porter intete schimbarea filosofiei de
finanare, cuvntul de ordine este tot integrarea. Dar integrarea este o form de
reformare n sine. Ea mai nseamn i configurare ntr-o reea de furnizori de ngrijire
a sntii i de organizaii care furnizeaz sau ofer un continuum coordonat de
servicii la o populaie definit i care este dispus s-i asume responsabiliti de
ordin clinic i fiscal pentru rezultatele care vizeaz starea de sntate a populaiei
deservite (Botezat, Oprea i Iliescu, 2013).
Din aceast definiie rezult c termenii integrare i reea sunt interschimbabili,
dar exist diferene de nuane. Integrarea este procesul care vizeaz dinamica n
plan relaional. Reeaua presupune i o dimensiune spaial i, ca descriere tehnic,
rezult ca o form particular de integrare care poate lua i alte forme (de exemplu,

- 136 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

integrare prin ierarhii). n acest caz, se impune i o delimitare ntre integrarea de tip
reea (ceea ce este acceptat de literatur ca sistem integrat) i sistemul centralizat
care prezint o integrare de tip ierarhic. ntr-un sistem integrat (reea) fiecare
entitate este un subsistem n sine cu proprie identitate i management (de exemplu,
un sistem informatic ntr-un spital poate avea departamentele de diagnostic,
departamentele de servicii clinice i departamentele administrative care au propriile
sisteme locale i de preluare de date, de accesare de date i de tranzacionare de
informaie, iar conexiunea ntre subsisteme se face prin hub-uri manageriate
separat care cumuleaz bazele de date i dispecereaz informaia n funcie de
necesiti i funciuni; de exemplu, cei de la administrativ nu vor avea acces la date
clinice, cei de la clinice nu vor deine toate informaiile demografice despre pacient,
.a.m.d). Ideea de baz a integrrii este cea a punerii n comun prin coordonare a
resurselor pentru optimizarea rezultatelor. Dei pare o form de centralizare, n fapt
ea este aplicabil la nivele intermediare sau mici ale comunitilor (regiuni, orae) i
din aceast perspectiv baza ei este chiar descentralizarea sistemului. Un model
consacrat de integrare, recunoscut i chiar recomandat de Organizaia Mondial a
Sntii este aa-numitul Chronic Care Model (Bulgaru-Iliescu, Botezat i Oprea,
2012) care ncearc s creeze un conglomerat instituionl i o reunire de practici sub
o coordonare comun menit a optimiza prestaiile ctre pacieni, n condiiile
minimizrii costurilor.
n fine, pentru a explicita i cea de-a treia direcie de reformare, literatura de
specialitate semnaleaz, de exemplu, pe baza evidenelor din spaiile unde a fost
implementat, c tehnologia mobil ajut n managementul bolilor cronice, n
gestiunea i monitorizarea situaiilor de btrnee, imobilitate (sau mobilitate
limitat) sau n situaiile de sarcin, ca reminder pentru programele de medicaie,
ca extensie sau substituie a serviciilor n spaii greu accesibile fizic sau spaiile
nedeservite de uniti medicale i chiar la mbuntirea rezultatelor n termeni
medicali i la eficientizarea sistemului n general. Cu alte cuvinte, tehnologiile mobile
ajut la o integrare eficient i optimal a serviciilor legate n special de ngrijirea la
distan i, cu precdere, asociat afeciunilor cronice, problema dominant a
sistemului din prezent (West, 2012). Acest fapt se realizeaz prin rafinarea bazat pe
un plus de comunicaie i informaie a unor prestaii care altminteri nu pot fi oferite
ndestultor de sistemul de sntate clasic. Dei la o privire grosier, abordarea
acestor tehnologii poate prea foarte costisitoare pentru un sistem cu resurse
limitate, n realitate, utilizarea lor poate reduce foarte mult costurile sistemului la
alte capitole bugetare sau cel puin alte costuri asociate social ngrijirii sntii. n
acest sens, reformarea, ar consta ntr-un ajutor financiar unui sistem care nu-i
permite prin evoluie natural un salt att de covritor. Este cunoscut c
infrastructurile se dezvolt pe baza unor puncte de inflexiune (Schatz i Berlin,

- 137 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

2011): cnd cererea pentru un serviciu oferit de acea infrastructur depete o


mas critic de utilizatori, investiia n infrastructur devine rentabil i utilizarea ei
devine eficient economic, cu condiia ca un agent economic sau un consoriu s-i
permit acea investiie. Intervenia statului pentru finanarea unor tehnologii, pe
baza unor studii de impact, ar putea favoriza srirea unor etape i ameliorarea
situaiilor de criz provocate de path dependency. Evident, o astfel de abordare a
reformei nu ar fi eficace dect n msura coroborrii ei cu favorizarea integrrii i un
sistem de finanare funcional.

7. CONCLUZII

Economia sntii studiaz modul n care interacioneaz cererea i oferta de


servicii de ngrijire a sntii; mai exact, aplicarea economiei n sntate urmrete
modul n care sunt stabilite prioritile pentru alocarea resurselor n sntate,
eficiena utilizrii acestor resurse, respectiv impactul utilizrii bunurilor i serviciilor
medicale asupra strii de sntate a populaiei. Importana aplicrii conceptelor
economice n sntate este conferit nu doar de limitarea resurselor disponibile, n
ciuda ponderii tot mai ridicate alocate sectorului sntii la nivelul economiilor
naionale, ci i de necesitatea ngrijirii strii de sntate a populaiei i de tendina
de cretere a cererii pentru serviciile de ngrijire medical. Meninerea unui exedent
al cererii de bunuri i servicii de ngrijire a sntii presupune o evaluarea
economic permanent ntre multe alternative, lund n considerare costurile de
oportunitate i urmrind maximizarea beneficiului societii, n ansamblu, n
condiiile resurselor disponibile.
n afara obiectivului care vizeaz eficientizarea organizrii i furnizrii serviciilor
medicale, sistemele de sntate trebuie s fie preocupate i de asigurarea unui acces
echitabil la bunurile i serviciile de asisten medical. n acest sens, statul a nceput
s dobndeasc un rol din ce n ce mai important n organizarea i funcionarea
sistemelor de sntate, rmnnd puine cazuri n care sistemul de sntate a rmas
unul pur privat. Dac piaa ofer cele mai potrivite mecanisme pentru creterea
eficienei, implicarea statului a urmrit ndeplinirea obiectivelor cu privire la
echitate. Prin urmare, n general, statele au optat pentru dezvoltarea unor sisteme
de sntate mixte, n care s fie implicai att actori publici, ct i privai, care s
poat ndeplini att obiectivele privind echitatea, ct i pe cele privind eficiena.
Misiunea statului este nu doar de a asigura echitate n ceea ce privete accesul la
serviciile de sntate, ci i aceea de a folosi instrumentele pe care le deine pentru a
stimula competiia n anumite subsectoare ale sntii, prin ncurajarea apariiei
unui numr ct mai ridicat de furnizori de servicii medicale, respectiv facilitarea

- 138 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

accesului i a ieirii de pe pia a acestora. De asemenea, statul poate stimula


competiia prin creterea nivelului de informare al pacienilor n ceea ce privete
preul i calitatea serviciilor medicale.
Nu n ultimul rnd, cererea crescnd pentru serviciile de ngrijire a sntii n
majoritatea statelor i cheltuielile n cretere alocate acestui sector reclam n mod
acut i permanent nevoia de reform a sistemului de sntate. n acest sens,
reformele vizate urmresc s elimine problema nesustenabilitii prin identificarea
unor noi soluii de finanare a serviciilor medicale i s elimine ineficienele din
sistem prin ncurajarea unor procese de integrare a serviciilor medicale sau
adoptarea unor mijloace tehnologice noi.

BIBLIOGRAFIE

Arrow, K. J. (1963) Uncertainty and the welfare economics of medical care. American
Economic Review. 53 (5). p.941973.
Borghi, J. (2011) Achieving universal coverage. n: Guinness, L. i Wiseman, V.
(editori). Introduction to Health Economics. Ediia a doua. New York: Open
University Press. p.173-184.
Botezat, D., Oprea, L. i Iliescu, R. (2013) Integrating medical services: a solution for
an efficient and equitable health system. Revista Romn de Bioetic. 11 (4).
p.87-100.
Bulgaru-Iliescu, D., Botezat, D. i Oprea, L. (2012) Chronic care model and personal
responsibility for health. Revista Romn de Bioetic. 10 (4). p.77-83.
Comisia European (CE). Policy options regarding competition Preliminary opinion.
Direcia General Sntate si sigurana alimentar; 2015 [citat 14 Iun 2015].
Disponibil la:
http://ec.europa.eu/health/expert_panel/opinions/docs/007_competition_heal
thcare_providers_en.pdf
Culyer, A. J. (2005) The Dictionary of Health Economics. Cheltenham: Edward Elgar.
Dewar, D. M. (2010) Essentials of Health Economics. London: Jones and Bartlett
Publishers.
Dolan, P. i Olsen, J. A. (2002) Distributing health care: Economics and ethical issues.
Oxford: Oxford University Press.
Drummond, M. F., OBrien, B., Stoddart, G. L. i Torrance, G. W. (2005) Methods for
the economic evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University
Press.
Folland, S., Goodman, A. C. i Stano, M. (2013) The Economics of Health and Health
Care. Ediia a aptea. New Jersey: Prentice Hall.

- 139 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat

Gaynor, M. i Vogt, W. (2000) Antitrust and competition in health care markets. n:


Culyer, A. J. i Newhouse, J. P. (editori). Handbook of Health Economics. Chapter
27, Amsterdam: Elsevier. p.1405-1487.
Guinness, L. (2011) Counting the costs. n: Guinness, L. i Wiseman, V. (editori).
Introduction to Health Economics. Ediia a doua. New York: Open University
Press. p.201-216.
Guinness, L. i Wiseman, V. (editori) (2011) Introduction to Health Economics. Ediia
a doua. New York: Open University Press.
Howard, K., Salkeld, G., McCaffery, K. i Irwig, L. (2008) HPV triage testing or repeat
PAP smear for the management of atypical squamous cells (ASCUS) on PAP
smear: is there evidence of process utility? Health Economics. 17. p.593605.
Incaltarau, C., Horodnic, A. V., Botezat, D. L., Astarastoaie, V. i Oprea, L. (2015) Is
health status associated with macroeconomic development? Analysing all-cause
and cardiovascular diseases mortality: some evidence from Romania. Revista
Romn de Bioetic. 13 (1). p.159-175.
Kernick, D. (editor) (2002) Getting Health Economics into Practice. Abingdon:
Radcliffe Medical Press Ltd.
Knapp, M. (1984) The Economics of Social Care. Basingstoke: Macmillan.
Mahoney, J. (2000) Path Dependence in Historical Sociology. Theory and Society. 29
(4). p.507548.
Marcinko, D. E. (editor) (2006) Dictionary of health insurance and managed care.
New York: Springer Publishing Company.
Marshall, T. (1999) Health care in the 21st century: what could be the shape of
things to come?. Health care analysis. 7. p.7990.
McIntyre, D. i Mooney, G. (2007) Why this book?. n: McIntyre, D. i Mooney, G.
(editori). The Economics of Health Equity. New York & Sao Paolo: Cambridge
University Press. p.1-9.
Mcpake, B. i Normand, C. (2008) Health economics. An international perspective.
Ediia a doua. London: Routledge.
Mooney, G. (2003) Economics, Medicine and Health Care. Ediia a treia. Essex:
Pearson Education Limited.
Mooney, G. (2009) Challenging Health Economics. Oxford: Oxford University Press.
Musgrove, F. (editor) (2004) Health economics in development. Washington DC:
World Bank.
Oprea, L. (2005) Cost utility analysis (cua) and moral justification. Revista Romn de
Bioetic. 3 (3). p.1-16.
Organizaia Mondial a Sntii - OMS. (1946) Constitution of the World Health
Organization.

- 140 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate

Paris, V., Devaux, M. i Wei, L. (2010) Health Systems Institutional Characteristics: A


Survey of 29 OECD Countries. OECD Health Working Papers. No. 50, OECD
Publishing.
Phillips, C. J. (2005) Health Economics: an introduction for health professionals.
Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd.
Porter, M., i Guth, C. (2012) Redefining German Health Care. Moving to a Value-
Based System. Berlin: Springer-Verlag.
Schatz, B. R., Berlin Jr., R. B. (2011) Healthcare Infrastructure: Health Systems for
Individuals and Populations. London: Springer-Verlag.
Short, N. M. (2014) Applied Healthcare Economics and Finance for the
Noneconomics Major. n: Milstead, J. A. (editor). Health Policy and Politics.
Ediia a cincea. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers.
Slater-Earl, A. (1999) Dicionary of Health Economics. Oxon: Radcliffe Medical Press
Ltd.
Smith, P. C., Ginnelly, L. i Sculpher, M. (editori) (2005) Health Policy and Economics:
Opportunities and Challenges. Berkshire: Open University Press.
Thomson, S., Foubister, T., Figueras, J., Kutzin, J., Permanand, G. i Bryndov, L.
(2009) Addressing financial sustainability in health systems. European
Observatory on Health Systems and Policies. World Health Organisation.
Tuohy, C. H., Flood, C. M. i Stabile, M. (2004) How Does Private Finance Affect
Public Health Care Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations.
Journal of Health Politics, Policy and Law. 29 (3). p.359-396.
Vldescu, C. V. (editor) (2004) Sntate Public i Management Sanitar. Bucureti:
Cartea Universitar.
West, D. M. (2012) How Mobile Devices are Transforming Healthcare. Issues in
Technology Innovation. 18. p.1-14.
Wiseman, V. i Guinness, L. (2011) A simple market model. n: Guinness, L. i
Wiseman, V. (editori). Introduction to Health Economics. Ediia a doua. New
York: Open University Press. p.101-116.
Wiseman, V. i Jan, S. (2011) A simple model of demand. n: Guinness, L. i Wiseman,
V. (editori). Introduction to Health Economics. Ediia a doua. New York: Open
University Press. p.37-54.
Wiseman, V. i Jan, S. (2011) What is economic evaluation and what questions can it
help to answer?. n: Guinness, L. i Wiseman, V. (editori). Introduction to Health
Economics. Ediia a doua. New York: Open University Press.
Wonderling, D., Gruen, R. i Black, N. (2005) Introduction to Health Economics.
Berkshire: Open University Pres.
Zweifel, P., Breyer, F. i Kifmann, M. (2009) Health Economics. Ediia a doua. Berlin:
Springer-Verlag.

- 141 -
CERCETAREA BIOMEDICAL I ETICA CERCETRII

Tudor-efan ROTARU, Cristina GAVRILOVICI

1. INTRODUCERE

n medicin i n alte discipline i tiine, adevrata cunoatere este posibil doar


prin conducerea de studii valide din punct de vedere metodologic. Mai precis, acest
demers presupune folosirea unor metode de cercetare prin care s putem descoperi
sau construi cunoaterea n legtur cu o ntrebare pe care o avem. Prin urmare,
suntem nevoii s deinem un pachet de cunotine n ceea ce privete metodologia
cercetrii, strategia care leag alegerea metodelor de rezultatul dorit (Crotty, 1998).
Muli dintre cei care practic n domeniul medical nu vd utilitatea acestor cunotine de
metodologie, de vreme ce nu au de gnd s se ocupe vreodat cu cercetarea, ci doar
s fie buni clinicieni. Totui, pentru a practica o medicin bazat pe dovezi, chiar
dac nu facem cercetare, suntem pui n situaia de a consulta literatur tiinific
ntr-o manier critic, astfel nct s putem distinge informaiile folositoare de
informaiile care ne-ar putea induce n eroare (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, &
Richardson, 1996).
Acest capitol va aborda rolul cercetrii biomedicale. Va pune n discuie
principalele moduri de a privi cercetarea, avantajele i dezavantajele cercetrii, ct i
implicaiile de natur etic atunci cnd facem cercetare. La nceputul capitolului vom
enumera principalele metode de cercetare, vom face distincia ntre metode
cantitative i metode calitative. Ulterior i vom descrie cazuri paradigm, adevrate
repere a eticii n cercetarea pe subieci umani. Cercetarea a gsit mereu justificare n
diverse principii precum cel utilitarist (bazat pe evaluarea costurilor i beneficiilor
aciunilor, a consecinelor, a producerii celei mai mari cantiti de bine pentru
majoritate). Noi vom descrie principalele aspecte ce trebuie luate n considerare
atunci cnd realizm i cnd conducem proiecte de cercetare pe subieci umani.

2. ROLUL CERCETRII BIOMEDICALE. TIPURI DE CERCETARE

2.1. Cadrul epistemologic

Este util s tim de la bun nceput c nu toate cercetrile se bazeaz pe aceeai


teorie despre tiin, adic nu toate pornesc de la aceleai axiome despre cunoatere n
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

general. Cele mai multe din cercetrile abordate n literatura tiinific, sau n
diferitele programe educaionale sunt tributare pozitivismului. Aceast teorie
pornete de la premiza c exist un adevr n lucruri, independent de persoana care
observ acele lucruri. Mai mult, pozitivismul este fidel criteriului de falsificabilitate
(sau testabilitate) care afirm c o teorie rmne valid atunci cnd este n mod
repetat reafirmat prin testarea dat de experiena direct (Popper & Weiss, 1959).
Prin urmare, lucrurile au un neles, indiferent dac exist cineva care le observ i le
cunoate sau nu exist nimeni. Adevrul din ele ateapt s fie descoperit.
Contrar pozitivismului, construcionsimul social afirm c nu exist un adevr
absolut care ateapt s fie descoperit. Adevrurile i sensurile se nasc din
interaciunea ntre oameni i dintre oameni i obiectele lumii nconjurtoare. Prin
urmare, sensul nu este descoperit ci este construit prin aceast interaciune. Niciun
obiect nu poate fi descris n separare total de contiina care interacioneaz cu el.
Obiectele lumii i subiectul care le cunoate nu pot fi, cu adevrat, separate. Aceast
poziie filosofic duce la concluzia c exist, n fapt, mai multe adevruri care se
construiesc i se transmit ntr-un context social. Sensurile i adevrurile nu vor putea
fi niciodat descrise ca obiective (din cauz c ntotdeauna exist cel puin un subiect
care le atribuie sens, deci nu vor putea descrie fidel realitatea) dar nici ca pur
subiective (pentru c obiectele lumii exist, totui, independent i au nelesuri
poteniale). Motivul pentru care discutm despre aceste dou teorii despre tiin
rezid n faptul c ele servesc frecvent drept baz axiomatic pentru dou demersuri
de cercetare complet diferite: cercetarea cantitativ i cercetarea calitativ.
Cercetarea cantitativ, desfurat cu ajutorul culegerii si prelucrrii de date
prin experimente, anchete, observaii etc, este de cele mai multe ori o manifestare
pozitivist. Cercetarea cantitativ caut adevrul din lucruri, ncearc ntr-o manier
sistematic s scape de erori, de bias-uri, s ajung la adevrata natur a obiectelor i
fenomenelor. Ceea ce se ntmpl cu un singur subiect de cercetare este mai puin
important, importante sunt variabilele care se pot manifesta la fel la ct mai muli
oameni, astfel nct s se poat interveni asupra lor. Este tipul de gndire care a
dominat ultimele secole n tiin i societate i, din multe puncte de vedere, a fost
foarte productiv. De exemplu, dac aspirina are ntr-adevr un rol preventiv n
manifestarea unor boli cardiovasculare, este o descoperire datorat faptului c s-au
fcut cercetri pe grupuri mari de oameni, observndu-se ce s-a ntmplat, de-a
lungul timpului, cu cei mai muli dintre ei. Vorbim n cercetarea cantitativ, de
cercetri valide sau invalide din punct de vedere statistic i metodologic i deseori de
puterea lor statistic de a descoperi un efect.
Cercetarea calitativ este de cele mai multe ori, fidel unei alte epistemologii
dect pozitivismul. Deseori facem cercetare calitativ n cadrul construcionismului
social. Aici, conteaz mult ceea ce un subiect are de spus, pentru c observndu-l i
ascultndu-l, ne dm seama de cum se construiesc nelesurile lui n relaie cu lumea
i cu ceilali oameni. Nu ne intereseaz adevrul absolut ci adevrul cuiva. De pild,
- 143 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

dac vrem s nelegem cu adevrat cum se construiete ncrederea ntre medic i


pacient, ar fi contraproductiv s punem noi, ca cercettori, n faa pacienilor, un
chestionar cu ntrebrile gndite de noi, despre experiena pe care au avut-o ei n ce
privete ncrederea. E ca i cum am reconfirma, pur i simplu, propriile noastre
preri, sau, n cel mai bun caz, n-am descoperi nimic n plus. n cercetarea calitativ
nu vorbim de validitate, dar vorbim despre ncredere n rezultate, i nici de putere
statistic ci de punct de saturaie, momentul cnd datele nou-culese nu ne mai aduc
un mare plus de noutate.
n practic, cele dou forme de cercetare sunt complementare. Cercetarea
calitativ are puterea de a genera teorii noi. Aceste teorii noi pot fi ulterior testate
ntr-o cheie pozitivist, pentru a observa dac rezist validrii. Uneori, generarea de
teorie pornind direct de la cercetare cantitativ risc s produc artefacte, cu alte
cuvinte nite rezultate false sau incomplete datorate faptului c noi am creat deja
piesele puzzle-ului pe care subiecii de cercetare sunt forai s le aeze aa cum
le-am gndit noi. n schimb, dac pornim aproape de la zero cu o cercetare
calitativ, culegem o bogie de date care sunt cu adevrat autentice. Mai mult,
cercetarea calitativ este capabil s genereze ipoteze despre procese i interaciuni
care ar fi dificil dac nu chiar imposibil de identificat direct prin cercetare cantitativ.

2.2. Tipuri de studii n cercetarea cantitativ

n ceea ce privete cercetarea cantitativ care nc reprezint curentul principal


de gndire n medicin, s-au generat mai multe clasificri ale tipurilor de studii.
Unele clasificri separ tipurile de studii n funcie de scop, altele n funcie de
momentul msurrii variabilei dependente, metode, design, subiecii de cercetare
sau de etapa convenional n care se afl implementarea unei soluii noi.
n funcie de design, principalele tipuri de studii din medicin sunt:
1. Trial-urile controlate randomizate (eng: RCT ori randomized controlled trial)
utilizeaz cel puin dou grupuri, n care subiecii au fost distribuii aleatoriu
i, primesc intervenii diferite (ex: medicament anti-hipertensiv vs. placebo),
apoi se compar n funcie de variabila dependent/rezultat (ex: valoarea
tensiunii arteriale sistolice);
2. Studiile de cohort - separ cel puin dou grupuri n funcie de o variabil
independent (ex: fumatul) apoi grupurile sunt urmrite pentru o perioad
de timp (ex: zece ani) iar la final se compar o msur dependent ntre cele
dou (de ex : cancerul de plmn). Este un studiu prospectiv adic pornete
din prezent i msoar variabila dependent n viitor. Unele studii de cohort
permit calcularea incidenei definit ca numrul de cazuri noi n populaie,
ntr-o perioad de timp.
3. Studiile de tip caz - martor separ cel puin dou grupuri n funcie de un
rezultat care deja s-a ntmplat, grupurile fiind echivalente n alte privine

- 144 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

(ex: subieci cu i fr cancer de plmn dar echivaleni ca sex, vrst, status


socio-economic, etc.). Apoi, se caut n trecut informaii legate de presupusa
cauz (ex: istoric de fumat). Este un studiu retrospectiv, deoarece pornete n
prezent, dar variabila dependent a studiului este luat n considerare n
trecut.
4. Studiile transversale (eng: cross-sectional) - au n primul rnd un scop
descriptiv. Ele realizeaz cuantificarea unui numr de cazuri dintr-o populaie
int (ex: cancer pulmonar vs fr cancer pulmonar) i/sau cuantificarea
prezenei ori absenei unor factori de risc ori factori protectivi (ex: fumtori
vs. nefumtori). n final, se poate stabili o relaie descriptiv ntre factorul de
risc i prezena ori absena bolii respective, exprimat ca o probabilitate (eng:
odds ratio ori OR) i nu ca o relaie cert de tip cauz-efect (este de n ori mai
probabil pentru un fumtor s dezvolte un cancer pulmonar dect pentru un
nefumtor). Culegerea de date se face aici i acum, deci reprezint o
fotografie a situaiei prezente n ceea ce privete cazurile i factorii ctuai.
Acest tip de studiu permite considerarea prevalenei unei boli, definit ca
numrul de cazuri din numrul total de oameni din populaie la un moment.
5. Seriile de cazuri - iau n considerare mai multe persoane care au n comun o
variabil de interes, cum ar fi o boal (ex: pacieni internai pentru astm
bronic) i se observ de exemplu evoluia acestora.
6. Studiul de caz este o metod cu putere mic de extrapolare, comparativ cu
alte studii. Unii autori l includ la metode calitative de cercetare. Un singur
caz, de regul foarte interesant din punct de vedere patologic i/sau
terapeutic, este prezentat n amnunt (ex: o complicaie aparte n ortodonie
abordat diferit fa de cazurile tipice). Evident, ca i alte forme de cercetare,
acest caz poate servi, mai trziu, ca baz pentru ipoteze testabile prin
cohorte ori trial-uri randomizate.
7. Metaanalizele - reprezint studii ale studiilor i sunt considerate demersuri
care ncununeaz cercetarea cantitativ deoarece sunt capabile s pun
mpreun rezultatul mai multor studii care au design similar. Metaanalizele
au virtutea de a aduce ntr-un singur loc rezultatele independente din mai
multe echipe de cercetare aflate n diverse pri ale globului, ceea ce, n
viziune pozitivist, apropie de adevr. n fapt, ele se redacteaz i se
construiesc doar prin documentare, analiz metodologic atent i prelucrare
statistic de nalt calitate, fr a fi nevoie de derularea unui experiment nou.

n ceea ce privete etapizarea implementrii unei soluii medicale noi, paii


parcuri sunt urmtorii (National Health Service, 2015):
1. Studiul preclinic - studiul pe animale sau studiile in vitro pe culturi de celule
sau esuturi. Se obin informaii despre eficacitatea unui produs, toxicitatea i

- 145 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

metabolismul diferitelor substane. Aceast etap determin dac cercetarea


merit continuat sau nu.
2. Studiile de faz zero, sau de microdozaj - folosesc maxim 10 15 subieci
umani crora li se administreaz doze subterapeutice. Se obin mai multe
informaii despre farmacocinetica i farmacodinamica substanei.
3. Studiile de faz unu o substan este administrat la mai multe persoane,
de regul voluntari sntoi, eventual prin creterea treptat a dozei n
situaia n care nu apar efecte adverse.
4. Studiile de faz doi, - un numr mai mare pacieni (aproximativ 100-200) care
sufer de afeciunea de interes sunt inclui n studiu. Se determin
eficacitatea i sigurana medicamentului (substanei) pe termen scurt.
5. Studiile de faz trei,- medicamentul sau tratamentul este dat unor grupe mari
de pacieni (de ordinul miilor) pentru a-i confirma eficacitatea, a monitoriza
efectele secundare, a-l compara cu tratamentele utilizate n mod obinuit sau
cu placebo i pentru a colecta informaii care s permit utilizarea n
siguran a medicamentului.
6. Studiile de faz patru - se culeg date dup ce medicamentul sau tratamentul
a fost scos pe pia. Se afl mai multe despre efectele generale ale
tratamentului, funcionarea sa pe categorii mari de persoane, dar i efectele
secundare consecutive administrrii pe termen lung.

2.3. Tipuri de studii n cercetarea calitativ

Dei multora dintre noi nu le este foarte limpede ce nseamn de fapt


cercetarea calitativ, acest demers se afl, de regul, la rdcina unora dintre cele
mai importante teorii i modele. Ca orice act tiinific, cercetarea calitativ caut
rspunsul la o ntrebare de cercetare, folosind un set predefinit de proceduri,
colecteaz date i produce descoperiri utile i noi. Mai mult, ea este capabil s
lucreze pe contextul cultural specific al unei populaii. Cercetarea calitativ este
preocupat n special de ntrebrile Ce? De ce? i Cum? n chestiuni sociale. Ea este
gndit s surprind felul n care indivizii vd i experimenteaz lumea (Given, 2008).
Aceast form de abordare nseamn s explorezi chestiuni, s nelegi fenomene, s
formulezi ipoteze i chiar rspunsuri bazndu-te pe date nestructurate. Prin urmare,
n cercetarea calitativ nu vom avea, cel mai probabil, baze de date n care variabile
foarte precis formulate sunt exprimate numeric astfel nct s putem construi
corelaii, teste de semnificaie statistic ori predicii.
Cercetarea calitativ lucreaz cu o bogie de date cum ar fi transcrierea de
interviuri, notie ale observatorului, fotografii, nregistrri video etc. Ea este capabil
s extrag informaii din experiena trit a persoanelor sau a grupurilor de
- 146 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

persoane, practic ascult povestea celor care au ceva de spus: pacieni, medici ori
ali membri ai publicului. De exemplu, dac doresc s studiez felul n care se
construiete ncrederea reciproc ntre medic i pacient, este puin probabil c voi
surprinde tot evantaiul de interaciuni ntre medic i pacient printr-un simplu ir de
ntrebri nchise. ntr-un chestionar, orict de standardizat ar fi el, oamenii sunt
forai s rspund la ntrebrile predefinite de ctre cercettor. n schimb, pe
parcursul unui interviu de cercetare calitativ, pacienii ar putea povesti lucruri
despre ncrederea lor n medici la care nu ne-am gndit iniial (ex: faptul c pacienii
ajung s se cunoasc mai bine pe ei nii din punct de vedere psihologic cu prilejul
interaciunii dintre ei i medicul de familie). Cu alte cuvinte, prin cercetare calitativ
ne ntoarcem la surs, acolo unde se nasc primele idei i chiar ipoteze despre felul n
care fenomenele se petrec. n plus, chestionarul, orict de bine ar fi el gndit, s-ar
putea s nu surprind procese complete de interaciune (ex: n cazul unui pacient
bine informat, un medic care i blameaz colegii trezete suspiciune, dar nu i n
cazul unui pacient cu nivel sczut de informare). Ar fi nevoie de multe studii
observaionale pentru ca un cercettor s ajung la o asemenea ipotez pe care,
ulterior, s-o sprijine sau s o resping. n schimb, povestea pacienilor s-ar putea s
ofere aceast interaciune ntr-o manier clar i unitar, fie i cu titlu de ipotez.
Spre deosebire de cercetarea cantitativ, frecvent n cercetarea calitativ
culegem date pe msur ce ne formm o idee despre ele. De pild, dac cercetez
cum se construiete ncrederea reciproc ntre medic i pacient, pot observa c un
anumit tip de interaciune se repet (ex: informarea pacientului despre intestinul
iritabil duce la linitirea anxietilor acestuia). Prin urmare, pot schimba ghidul de
interviu, astfel nct s ntreb ntr-o manier explicit dar neconstrngtoare despre
acest fenomen (ex: Ce gndeai c ar putea nsemna simptomele dvs. nainte s
ajungei la medic? Ce ai simit cnd ai aflat diagnosticul de intestin iritabil?).
Uneori, ideile descoperite de noi apar n suficient de multe poveti, astfel nct
putem constata c la un moment dat noile interviuri nu ne mai aduc multe informaii
pe care s nu le mai fi ntlnit. n cercetarea calitativ, acest moment este numit
punct de saturaie i este semnul c ne putem opri cu culegerea datelor i c ne
putem definitiva categoriile, ideile sau chiar ipotezele.
Bineneles, i n cercetarea calitativ trebuie s avem suficient ncredere n
felul n care datele au fost culese i interpretate. Dac n cercetarea cantitativ
vorbim de validitate n cercetarea calitativ vorbim despre ncrederea n date (datas
trustworthiness). Cele dou concepte nu sunt suprapuse. Validitatea presupune c
descoperirea noastr are un grad rezonabil de generalizabilitate la populaia de unde
ne-am extras datele. ncrederea n date din cercetarea calitativ spune, pur i
simplu, c am fost fideli fa de date (am interpretat ceea ce am vzut n date, nu am
inventat idei fr niciun suport n acestea) i c am cules date de la persoane variate
(ex: i pacieni tineri, i mai n vrst).

- 147 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

Prin urmare, cele mai robuste planuri de cercetare presupun un demers calitativ
care se continu cu unul cantitativ. De pild, n ideea mai sus amintit privind
ncrederea medic-pacient pot genera, bazndu-m pe ceea ce mi-au povestit
pacienii i medicii, un chestionar care s cuprind multe dintre aceste aspecte.
N-am fi putut cuprinde o bogie aa de mare de experiene dac am fi importat
un chestionar prin traducere din limba englez, pentru simplu fapt c n alte spaii
culturale s-ar putea s existe alte tipuri de experiene. Prin baze de date de tip
cantitativ, analiz factorial i validare, pot observa ulterior dac sunt constructe
(variabile prezente la oameni) care rezist validrii pe grupuri mari de oameni din
ara noastr. De exemplu, pot observa dac atitudinea de a avea mai mare ncredere
n medic din cauz c face mai multe investigaii folosind aparate, apare la grupuri
mari de oameni sau a fost doar o ntmplare n povestea ctorva pacieni.
Exist mai multe metode de cercetare calitativ. Printre cele mai utilizate se
numr:
1. Interviul n profunzime (in-depth interview) este o metod capabil s culeag
o cantitate generoas din experiena trit a subiectului de cercetare. De
regul, interviurile sunt conduse dup un ghid, apoi transcrise. Pe baza
transcrierii, cercettorul ncearc s desprind idei folosind coduri. Codurile
reprezint pri din transcriere care, dei prezente la mai multe persoane, par
a vorbi despre o aceeai experien. Combinaia i co-ocurena codurilor
poate conduce la sistematizri i chiar ipoteze valoroase.
2. Observaia participativ presupune ca cercettorul s se afle n cadrul pe care
l studiaz i s-i noteze toate aceste observaii. De pild, un cercettor
poate sta n sala de ateptare a unei clinici, notndu-i observaiile sale cu
privire la ceea ce fac ori spun pacienii. Datele culese vor fi ulterior
sistematizate. Este metoda cea mai ntlnit a abordrii etnografice, mai
precis a studiului culturii unui grup ntreg de persoane (ex: populaia unui sat,
personalul unei organizaii etc.)
3. Focus-group-ul presupune un demers n care mai muli participani, avnd un
numitor comun (ex: participarea la o aceeai activitate) exploreaz un subiect
ntr-o discuie dirijat de moderator. Discuia se poate nregistra, ori
informaiile cele mai relevante pot fi notate de ctre o persoan special
desemnat care nu particip la discuie. De pild, dac dorim s aflm mai
multe despre experiena specialitilor care lucreaz cu pacieni care trec de la
stadiul curativ la cel paleativ n ngrijirea oncologic, vom organiza o discuie
cu oncologi, psihologi, radiologi, medici de familie, specialiti n medicin
paliativ, chirurgi i chiar ndrumtori spirituali.
4. Studiul produselor multimedia presupune adunarea de materiale care au luat
natere n cadrul aspectului analizat: pagini de jurnal, eseuri, fotografii etc.
De pild, n analiza experienei unor pacieni cu cancerul, putem studia

- 148 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

aspecte precum jurnalele acestora, fotografiile fcute din momentul instalrii


bolii dar i produse ale mass-mediei care trateaz acest subiect.

Cercetarea calitativ este un domeniu vast, iar importana sa este din ce n ce


mai recunoscut. Nu ntmpltor, oamenii de tiin au nceput s combine metode
cantitative i calitative, pentru concluzii mai complete i mai robuste (Given, 2008).
Orice cercetare din domeniul medical care presupune studiul aspectelor cu component
social (ex: marketing-ul msurilor de sntate public, atitudinea fa de sistemul de
sntate, comportamentele de automonitorizare, ncrederea n medici i instituii,
etc.) necesit, prin natura lor, un nceput calitativ. Doar astfel se poate asigura o
bogie de date i o analiz profund a fenomenelor, nu doar o cuantificare
superficial i aparent complet a datelor.
Diverse metode de cercetare i epistemologii care le fundamenteaz sunt
folosite n complementaritate, pentru a ajunge la rezultate fidele, valide i utile. ns
condiiile n care aceste studii se deruleaz nu se pot sustrage respectului pentru
demnitatea uman, respectului pentru fiina vie, fie ea i din regnul animal. n
continuare, vom prezenta cteva dintre elementele cele mai importante de avut n
vedere n ceea privete etica cercetrii pe subieci umani cum procedm pentru a
respecta normele morale atunci cnd facem tiin.

3. REPERE ISTORICE PENTRU ETICA CERCETRII

Experimentele derulate de ctre naziti pe prizonierii din lagrele de


concentrare au ocat i au condus n final la apariia Codului de la Nrenberg. Au fost
derulate cel puin 26 de tipuri de experimente care au ridicat importante probleme
etice i tiinifice legate n special de respectul persoanei dar i de utilizarea
rezultatelor obinute (Berger, 1992; Katz & Pozos, 1992), ele fiind categorisite fie
drept o aberaie izolat n istoria experimentrilor medicale (p.235) (Katz, 1992),
fie exemplul extrem i omniprezent de abuz asupra fiinelor umane n contextul
cercetrilor medicale (Katz & Pozos, 1992).
Cel mai surprinztor este faptul c, n momentul desfurrii unora dintre cele
mai abominabile experimente pe om, existau de fapt ghiduri de derulare a
cercetrilor medicale i c acestea erau disponibile medicilor germani n perioada
derulrii experimentelor menionate. Deja era cunoscut faptul c experimentele
tiinifice nu puteau fi derulate fr un scop terapeutic; c toate experimentele
medicale trebuie s respecte standardele etice; c terapiile inovatoare ar trebui
administrate doar dac succesul acestora a fost demonstrat anterior pe animale;
consimmntul era o condiie obligatorie nainte de administrarea terapiilor
inovatoare, n afar de cazul n care procedura experimental sau tratamentul era
- 149 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

absolut necesar pentru salvarea vieii; i c experimentrile nu ar trebui s implice


persoane mai tinere de 18 ani dac ar fi suspiciuni de risc (Loue, 2002). Violarea
acestor precepte n lagrele de concentrare naziste subliniaz nevoia de formulare
de ghiduri n cercetare care s fie aplicabile n toate cercetrile i asupra crora s
existe un consens n ceea ce privete coninutul i importana.
Etica cercetrii pe subieci umani nu s-a nscut n contemporaneitate. n Statele
Unite au existat reglementri etice nc de la nceputul anilor 1900. n anul 1907,
Osler arta c fiinele umane pot fi folosite n cercetare numai dup ce sigurana
unui nou medicament sau proceduri medicale este demonstrat pe animale;
subiectul putea participa numai dup consimmnt prealabil i numai dac
cercetarea i aducea un beneficiu direct pentru el; participarea voluntarilor sntoi
n experimente era permis numai n condiiile cunoaterii detaliilor despre studiu i
obinerii acceptului acestora.
Chiar n condiiile existenei unor astfel de reglementri menite n principal s
protejeze subiecii participani, au existat studii i experimente desfurate n
circumstane ndoielnice. Istoria medicinei conine nregistrri despre aciuni ntreprinse
cu scop de determinare de noi tratamente, concepte medicale, proceduri, de cele
mai multe ori pornite sau motivate pe baza beneficiului acestora pentru pacient.
Sunt cunoscute cazuri n care inteniile iniiale au cptat o alt turnur la sfrit,
cnd rezultatele remarcabile obinute au necesitat tribut uman. n acest sens, studiul
Tuskegee a devenit un caz de notorietate internaional prin durat, resursele
umane utilizate i, n primul rnd, prin numeroasele probleme etice pe care le-a
ridicat. Acest studiu s-a desfurat n Tuskegee, statul Alabama din SUA, pe o
perioad de 40 de ani (ntre 1932 i 1972).

Studiul Tuskegee
Cu sprijinul Serviciului de Sntate Public al Statelor Unite, fundaia
Rosenwald i-a propus tratarea cu Neosalvarsan (neoarsfenamin,
medicamentul de elecie pentru sifilis n acea perioad) a persoanelor
bolnave de sifilis din Tuskegee, Alabama (stat american n care aceast
boal a atins peste 20% din ntrega populaie). Ulterior, Serviciul de
Sntate Public al Statelor Unite a considerat drept o oportunitate
excelent studierea evoluiei naturale a sifilisului la pacienii afro-americani
de sex masculin. n anul 1932 acest serviciu a testat 4400 de aduli de
culoare aflai n stadiul precoce latent al sifilisului non-infecios, cu o
evoluie de 3, 6 i 9 ani, cu vrste cuprinse ntre 25 i 60 de ani. Studiul
consta n examinarea fizic a subiecilor, efectuarea de radiografii i puncii
rahidiene. La vremea cnd a fost iniiat, nu era cunoscut penicilina, terapia
de elecie a sifilisului. n plus, subiecii inclui n studiu au fost recrutai
dintre bolnavii care nu primiser niciun fel de tratament anterior pentru
- 150 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

sifilis, urmnd ca ei s fie doar observai i nu tratai. Nici pe parcursul


studiului subiecii nu au primit niciun tratament. Punciile rahidiene
efectuate periodic au fost prezentate subiecilor ca metode eficiente de
tratament pentru snge ru (bad blood), acesta fiind numele bolii de care
au fost informai c sufer. Subiecii erau reticeni n a se supune acestei
manevre medicale, n mare parte pentru c trebuiau s-i prseasc
fermele n condiiile n care considerau c nu au o problem medical
stringent. Pentru a-i ncuraja s accepte efectuarea punciilor, medicii
le-au asigurat transportul, examinri medicale i nmormntri gratuite. n
anul 1943 a fost descoperit penicilina, recunoscut ca tratament de elecie al
sifilisului. Subiecii nrolai n studiu nu au primit niciodat acest tratament
dei se folosea pe scar larg n SUA. Mai mult, s-au luat toate msurile
pentru ca subiecii s nu aib acces la tratament cu penicilin. n anul 1966
Peter Buxtun, un tnr cercettor n boli venerice, angajat al Serviciului de
Sntate Public al Statelor Unite, a aflat de studiul care se desfura deja
de mai mult de 30 de ani n Tuskegee, Alabama i a criticat oficialitile care
conduceau aceast cercetare.
Studiul a fost reevaluat n 1969 de ctre o comisie a guvernului federal
al Statelor Unite care ns a decis c trebuie continuat, ba mai mult, a
acceptat s nu trateze cu penicilin pe niciunul dintre subieci. Peter Buxtun
a fcut din nou presiuni asupra Centrului de Control al Bolilor Infecioase
timp de 2 ani pentru terminarea, studiului, ns fr succes. n final, n iulie
1972, a apelat la ajutorul presei care a descris cu amnunte studiul din
Tuskegee, Alabama, unde brbai negri sraci i needucai erau folosii
drept cobai. Ca rspuns, directorul Centrului de Control al Bolilor
Infecioase a pretins c studiul nu a fost niciodat clandestin, indicnd n
acest sens 15 rapoarte medicale tiinifice i, n plus, a susinut c subiecii
au fost informai asupra faptului c puteau primi tratament medical pentru
boala lor oricnd doreau, artnd c pacienilor nu li s-au refuzat
medicamentele, ci mai curnd acestea nu le-au fost oferite. De asemenea,
el a subliniat faptul c studiul a nceput atunci cnd atitudinile fa de
experimentarea pe subieci umani erau mult diferite.
Participanii la studiu au deschis o aciune judectoreasc, dar, n final,
guvernul federal a stabilit o nelegere cu acetia prin plata unor
compensaii materiale.

Dintotdeauna medicina a fost guvernat de datoria de a face bine i de a nu face


ru. A existat dintotdeauna prezumia c medicii nu-i vor leza n mod deliberat
pacienii i nu vor permite ca acetia s fie lezai n vreun fel. Studiul Tuskegee
reprezint un model negativ n cercetarea pe subieci umani din multe puncte de
- 151 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

vedere. Subiecii nu au tiut c particip ntr-o cercetare medical, nu au tiut ce


este sifilisul, o parte dintre ei fiind informai c sufer de snge ru, fr a primi
explicaii cu privire la starea lor. Partizanii drepturilor pacienilor susin c, dei n
anii 1930 a spune adevrul pacienilor nu era o norm legal, aceasta nu face ca
dezinformarea i chiar minirea participanilor n studiul Tuskegee n anii 1930 s
poat fi acceptabil etic. Subiecii au fost vtmai att prin efectuarea de puncii
rahidiene n scop non-terapeutic ct i prin netratarea sifilisului. Studiul Tuskegee a
avut un impact important la distan. Unele opinii subliniaz caracterul rasist al
studiului Pentru muli dintre cetenii americani de culoare acest studiu a devenit un
simbol al tratrii lor inadecvate n cadrul sistemului medical, un adevrat genocid
rasial (Strous, 2012).

Experimentele naziste din Cel de-al Doilea Rzboi Mondial


Aceste experimente au inclus: ingestia de ap srat, expunerea la
temperaturi i presiuni extreme, transplanturi de oase i membre fr
indicaie medical, injecii cu bacterii n scopul testrii eficienei noilor
medicamente antibacteriene. Dr. Mengele a condus numeroase experimente
pe gemeni. ntr-unul dintre acestea, el a ncercat obinerea de gemeni
siamezi prin ligaturarea vaselor de snge i a organelor a doi gemeni care,
n final, au decedat ca urmare a infeciei. Unii prizonieri au fost infectai n
mod deliberat cu malarie pentru a testa eficiena medicamentelor
antimalarice. Alii au fost infectai cu tifos pentru a se testa eficiena unui
vaccin anti-tifoidic i pentru a avea o surs permanent de bacterie. Unui
mare numr de femei li s-au produs leziuni care mimau plgile produse de
armele de foc i infeciile de front, pentru a testa diverse tratamente. Copii
cu pr blond i ochi cprui au fost supui injectrii de metilen albastru n
ochi n tentativa de a obine schimbarea permanent a culorii ochilor;
rezultatul a fost orbirea i moartea multora dintre aceti copii. Aceast
enumerare poate continua lund n considerare faptul c n lagrele de
concentrare naziste au fost derulate n jur de 26 de tipuri de experimente pe
subieci umani.

Prizonierii supui acestor experimente nu au fost niciodat informai cu privire


la ceea ce urma s li se ntmple i nu au avut ocazia de a accepta sau refuza
participarea. Nu au existat nici un fel de tentative de a minimiza riscurile la care erau
supui subiecii. Se pune ntrebarea dac experimentele derulate n Germania
nazist reprezint o un eveniment izolat n istoria experimentrii medicale sau este
vrful iceberg-ului abuzurilor asupra fiinelor umane care se fac n toat lumea,
ntr-o form mult atenuat, n numele cercetrii medicale.
Cert este c abuzurile n cercetarea pe subieci umani nu au luat sfrit, dup
Cel de-al Doilea Rzboi Mondial, n ciuda faptului c au fost emise reglementri
- 152 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

naionale i internaionale stricte n acest domeniu. Multe din abuzurile n


cercetarea pe subieci umani s-au comis cu precdere asupra populaiilor
vulnerabile: persoane instituionalizate, persoane srace, militari, deinui, persoane
incompetente mental, membri ai unor grupuri minoritare etc. n acest sens, este
ilustrativ cazul nchisorii Holmesburg,

Studiul de la nchisoarea Holmesburg


nchisoarea Holmesburg era n anii 50, cea mai mare nchisoare din
Philadelphia. Experimentele pe deinuii de aici au nceput sub conducerea
dr. Albert Kligman, medic dermatolog. Acesta condusese i nainte unele
cercetri pe subieci umani n circumstane ndoielnice din punct de vedere
etic, dar care au fost trecute cu vederea. De exemplu, acest medic a folosit
n mod experimental razele X pentru a trata infeciile fungice ale unghiilor la
copii retardai mental i prizonieri, experiment care a fost chiar finanat de
Serviciul de Sntate Public al Statelor Unite. Unul dintre cele mai
cunoscute experimente care a implicat deinuii a fost testarea cutanat a
diferitelor loiuni i creme pentru o perioad de 30 de zile. Ariile pe care
erau aplicate produsele erau examinate periodic cu ajutorul unei lmpi
solare ceea ce a dus la producerea de vezicule i arsuri pe pielea subiecilor.
Acest lucru devenise de notorietate, iar cicatricile care rmneau pe piele
erau considerate chiar un semn distinctiv al celor care fuseser deinui la
Holmesburg. Mai trziu, n aceeai nchisoare au fost derulate experimente
care implicau infectarea pielii deinuilor cu virus herpes simplex, herpes
zoster, cu moniliaz cutanat i candida albicans. Prizonierii au fost expui
la medicamente fototoxice i raze ultraviolete. Diferite companii
farmaceutice au testat pe deinui numeroase medicamente printre care
tranchilizante, analgezice i antibiotice pentru a evalua toxicitatea.
Experimentele cele mai periculoase erau rezervate deinuilor de culoare.

Subiecii participani nu i puteau da consimmntul liber, n mod voluntar,


participarea lor constituind una dintre modalitile prin care puteau ctiga bani
pentru a-i achiziiona diferite produse de care aveau nevoie, sau i puteau plti
cauiunea. Participarea deinuilor n experimente devenise un mijloc de a-i controla,
n sensul c, acelor deinui care nu se supuneau regulilor nchisorii, nu li se permitea
s participe n experimente, pierzndu-i astfel singura surs de venit. Aceast
situaie a continuat ani de zile. Dezvluirea s-a produs cu ocazia cercetrilor care
s-au fcut ca urmare a comiterii unor abuzuri sexuale n sistemul penitenciar din
Philadelphia. Cu aceast ocazie a fost dezvluit faptul c unii dintre prizonieri au
folosit puterea economic pe care o dobndiser pentru a obine n mod abuziv
favoruri sexuale din partea altor deinui. n aceste circumstane, experimentele pe
deinuii din nchisoarea Holmesburg au ncetat.
- 153 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

Cercetarea pe populaii vulnerabile: cazul Willowbrook


coala de stat Willowbrook era o instituie destinat persoanelor cu boli
psihice. n anii 50, aceast instituie gzduia n condiii insalubre circa 6000
de rezideni, toi diagnosticai cu retard mintal sever. Incidena hepatitei
virale A era deosebit de ridicat, evaluat la circa 25% pe an la copii i 40%
pe an la aduli. n aceste condiii, pornind de la prezumia c oricum
subiecii vor contracta hepatita n cursul internrii n aceast coal, Saul
Krugman, un cercettor de la Universitatea New York, a nceput un studiu
care presupunea infectarea deliberat a copiilor internai cu virusul
hepatitei A cu scopul de a urmri evoluia natural a bolii.

n acest experiment nu s-a luat nicio msur pentru a proteja copiii internai la
Willowbrook mpotriva hepatitei prin tratament cu gama globulin, a crei eficien
era binecunoscut la acea vreme. Prinii copiilor nu au fost informai asupra
riscurilor la care sunt supui acetia. Mai mult, consimmntul prinilor era obinut
sub presiune. n schimbul consimmntului, acestora li se promitea urgentarea
internrii copiilor n coala Willowbrook.

4. ETICA CERCETRII PE SUBIECI UMANI

4.1. Aspecte etice legate de protocolul studiului

Primul aspect de etic ce trebuie menionat n design-ul studiilor pe subieci


umani se refer la descrierea recrutrii participanilor, criteriile de includere,
excludere i procedurile de consimmnt informat. Implicarea subiecilor umani n
cercetare se refer la colectarea produselor biologice (de la pacieni sau voluntari
sntoi), efectuarea unor intervenii medicale (cu scop diagnostic sau terapeutic),
observarea participanilor (cercetri etnografice), cercetri calitative (interviuri,
focus grupuri) etc. Descrierea includerii participanilor n cercetare trebuie s
specifice dac acetia aparin uneia din urmtoarele categorii: pacieni, persoane
incapabile s i dea consimmntul, grupuri vulnerabile, minori, voluntari sntoi
n studii medicale i voluntari sntoi n cercetrile din tiine sociale.
Investigatorul trebuie s analizeze dac prin protocolul su de cercetare exist
posibilitatea obinerii unor rezultate neateptate, accidentale. Acestea pot aprea cu
precdere atunci cnd se deruleaz studii ce implic analize genetice, studii
imagistice sau cercetri calitative. Astfel de informaii au bineneles relevan doar
dac rezultatele NU sunt anonimizate, deci dac exist posibilitatea identificrii
persoanei. Protocolul de cercetare trebuie s conin o strategie de abordare a
acestor evenimente neateptate, i care s fie transparent descris i n
consimmntul informat.

- 154 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

O atenie deosebit trebuie acordat participrii grupurilor vulnerabile n


cercetare. Protocolul unui astfel de studiu trebuie s includ: o descriere a sursei
vulnerabilitii lor, justificarea vulnerabilitii, metode de asigurare a lipsei de
coerciie n recrutarea n studii, eventuale msuri suplimentare de protejare a
acestor participani precum i a datelor lor personale. Dac pacienii aparin unui
grup vulnerabil (inclusiv minorii sntoi) investigatorul trebuie s includ n
protocolul de cercetare o justificare a necesitii utilizrii acestui grup de participani
n cercetare. Potrivit CIOMS (Council for International Organizations of Medical
Sciences) exist 5 mari justificri pentru aceasta:
1. cercetarea NU poate fi condus pe alte grupuri, mai puin vulnerabile;
2. scopul cercetrii este de a obine cunotinte menite s mbunteasc
diagnosticul, prevenia sau tratamentul bolilor asociate respectivului grup
vulnerabil;
3. riscul s nu depeasc cel echivalent ngrijirii medicale de rutin a acestor
pacieni;
4. subiecilor li se va asigura accesul rezonabil la orice procedur/produs de
diagnostic, prevenie sau tratament disponibile la finalul sau ca rezultat la
respectivei cercetri;
5. dac subiecii sunt incompeteni mental sau incapabili s i dea
consimmntul, acordul lor va fi completat cu permisiunea tutorelui legal
sau a altui reprezentant (dup caz);

n final, dar nu n ultimul rnd, cel mai important aspect de etic legat de
protocolul unui studiu de cercetare este evaluarea riscului i a beneficiilor i
descrierea explicit a acestei balane. Complexitatea noiunii de risc precum i
incertitudinea potenialelor beneficii produse din cercetare fac din evaluarea lor o
sarcin extrem de dificil pentru comitetele de etica cercetrii. Aspectele cheie ale
abordrii riscurilor si beneficiilor sunt:
1. evaluarea risc beneficiu NU se oprete la nivel individual, ci trebuie s ia n
consideraie i comunitatea (pacienii, comunitatea tiinific etc) precum i
sistemul de sntate.
2. riscurile derivate din participarea la cercetare NU sunt limitate la poteniala
vtmare fizic, ci au i ramificri psihologice, sociale, legale i economice.
Urmtoarele tipuri de riscuri trebuie considerate:
a. riscul afectrii integritii fizice, inclusiv cel asociat medicamentelor
sau tratamentelor n faza experimental sau a altor intervenii
utilizate n studiu (eg. recoltri venoase, radiografii, puncii lombare
etc)

- 155 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

b. riscul psihologic: de exemplu, aplicarea unui chestionar sau a unui


interviu poate implica un risc dac implic evenimente traumatice
sau stresante din viaa individului
c. riscul social, legal sau economic: de exemplu, dac informaia/datele
confideniale colectate pe parcursul unui studiu nu sunt protejate
sau sunt incorect diseminate, participanii risc s fie stigmatizai
sau discriminai. Riscul de stigmatizare social poate apare i asociat
cu anumite grupuri etnice sau minoritare n care pacieni dintr-o
anumit zon/ras/etnie predispui pentru o anumit boal sunt
inclui n cercetare iar datele lor sunt neprotejate. Tot un risc pentru
comunitate poate aprea ca urmare a impactului asupra sistemului
respectiv de sntate: resursele umane i financiare dedicate
cercetrii pot devia atenia de la alte nevoi presante din sistemul de
sntate.
3. evaluarea beneficiilor trebuie s fac distincia ntre beneficiile directe
pentru indivizii participani, beneficiile ateptate pentru comunitatea n care
se desfoar studiul i beneficiile poteniale pentru tiin n general.
Urmtoarele tipuri de beneficii trebuie considerate:
a. intervenii care au potenialul de a produce un beneficiu diagnostic,
terapeutic sau preventiv direct pentru indivizii participani. Ghidul
CIOMS (Guideline-ul 8) stipuleaz c astfel de intervenii nu ar trebui
testate n cercetarea pe subieci umani dect dac exist date
rezonabile care s aprecieze c intervenia testat este cel puin la
fel de avantajoas pentru pacient ca i orice alt alternativ
disponibil.
b. intervenii care NU au potenialul de a produce un beneficiu direct
pentru subiect dar care produc informaii tiinifice de care va putea
beneficia societatea n viitor. Riscul asociat unor astfel de intervenii
trebuie s fie rezonabil fa de importana cunotinelor ce vor fi
dobndite (Ghidul CIOMS, Guideline-ul 8).
c. Nu sunt considerate beneficii diversele forme de plat pe care
participanii le primesc pentru timpul petrecut n studiu.
4. Identificarea i evaluarea riscurilor i beneficiilor nu este o responsabilitate
tiinific pur i individual. Ea implic adoptarea perspectivelor
reprezentaniilor societii civile, juritilor, autoritilor de sntate etc.

4.2. Consimmntul informat n cercetare

Consimmntul informat (CI) n cercetare este considerat fundamentul eticii


cercetrii, pivotul n jurul cruia se adun toate aspectele de etic asociate unui

- 156 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

studiu de cercetare, si elementul cheie din conveniile internaionale, ghidurile, si


legile care reglementeaz desfurarea cercetrii. Stipulat n mod formal pentru
prima dat n Codul Nrnberg (1949) scopul su este de a garanta participarea
voluntar ntr-o cercetare. Dei CI este adesea asociat cu studiile biomedicale, el
reprezint fundamentul oricrei cercetri, inclusiv cele din tiine sociale sau
umaniste. CI este un proces dinamic i interactiv n urma creia o persoan decide, n
absena oricrei influene sau coerciii, s participe n cercetare. Pentru ca s fie
valid, CI trebuie s ntruneasc patru condiii:
- s precead orice intervenie
- s fie bazat pe o informare adecvat pe care subiectul s fie capabil s o
neleag
- s fie clar prezentat
- s fie acordat n mod voluntar, fr nicio influen sau coerciie exterioar

CI const n trei componente de baz: informare corect, caracter voluntar i


competen mental. Astfel, nainte de a consimi participarea n cercetare, subiecii
ar trebui s fie n mod clar informai asupra a patru elemente majore: scopului
cercetrii, posibilele riscuri i evenimente adverse, protejarea confidenialitii
datelor personale i posibilitatea de a refuza participarea sau de a se retrage n orice
moment fr nicio repercusiune.
Toate cellalte relatri coninute n consimmnt (durat, compensaie etc) se
vor grupa n jurul acestui set esenial de informaii. Participanii la cercetare trebuie
s aib competena mental de a nelege informaia prezentat i s fie pe deplin
contieni de consecinele acestui CI. Mai mult, CI este necesar n orice cercetare
care implic subieci umani, produse biologice sau colectare de date personale.
Formularul de CI conine dou pri: fia sau foaia de informare a participantului
i fia/foaia de autorizare propriu zis. Se recomand ca acestea se fie dou
documente separate, chiar dac, n multe cazuri, pentru simplitate, cercettorii i
redacteaz un singur document care le conine pe amndou. Cele dou documente
ar trebui s fie datate (data, ora, locaie) pentru a confirma nu doar momentul
efecturii CI, ci i faptul c autorizarea a fost dat DUP momentul informrii, i deci
persoana a avut timp s parcurg informaiile prezentate, s reflecteze, eventual s
se informeze, pregtindu-se spre a cere noi clarificri n timpul doi (nainte de
autorizare).
Trebuie s menionm faptul c tradiionalul CI, n forma sa complet nu este
suficient pentru a demonstra respectul i protecia participanilor, nici o alegere
competent a acestora n ce privete participarea la studiu. Procedura de realizare a
CI n sine trebuie abordat n detaliu n protocolul de cercetare. Aceasta trebuie s
pun n valoare exercitarea autonomiei persoanei, cu o atenie sporit asupra
populaiilor vulnerabile. Anumite categorii vor necesita o atenie special: copiii,

- 157 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

persoanele vrstnice, deinuii, persoanele cu deficiene mentale, persoane


aparinnd anumitor culturi, etnii etc.
n anumite grupuri populaionale n care noiunea de individualitate lipsete,
acordul scris al persoanei implicate nu se poate obine (ex: comuniti etnice n care
femeilor nu li se permite s acioneze autonom). n aceast situaie trebuie adaptat
metodologia de recrutare i de consimire la particularitile culturale (ex: implicarea
unei persoane din comunitate n designul si derularea studiului).
Elemente definitorii ale unui consimmnt informat sunt:
1. a ti c particip ntr-o activitate de cercetare cu scopul de a produce
cunotine tiinifice;
2. a ti clar modul n care implicarea n cercetare este diferit de ngrijirea
medical de rutin (mai ales n contextul unei relaii medic pacient n
care medicul este i investigator);
3. a cunoate care este durata studiului i durata participrii lui n studiu;
4. a cunoate procedurile la care va fi supus;
5. a ti care sunt riscurile i inconvenientele asociate participrii la studiu;
6. a ti care sunt potenialele beneficii pentru subiect i/sau comunitatea
tiinific;
7. a ti care sunt msurile luate pentru a preveni/trata eventualele efecte
adverse ce vor aprea pe parcursul studiului;
8. a ti c participarea la cercetare este voluntar;
9. a ti c participantul poate pune ntrebri i primi rspunsuri nainte de a lua
o decizie;
10. a cunoate gradul de risc asociat participrii la studiu;
11. a ti cine va beneficia de pe urma acestei cercetri;
12. care sunt strategiile implementate pentru descoperiri accidentale;
13. dac i ce fel de asigurare este prevzut pentru participani pe perioada
studiului;
14. a ti dac i cum vor fi compensai pentru timpul acordat participrii la
studiu,
15. a ti cum vor fi utilizate (i eventual (re)utilizate n alte studii) produsele
biologice;
16. a ti cum vor fi utilizate (i eventual (re)utilizate n alte studii) datele
personale; ce se va ntmpla cu datele personale la finalul cercetrii (dac
ele sunt necesare pentru cercetri viitoare, acest aspect trebuie inclus in
consimmnt);
17. a ti c oricnd se pot retrage din studiu, inclusiv produsele lor biologice i
datele aferente;
18. a ti despre orice interes comercial derivate din respectivul studiu;
19. a asigura c oricrui minor implicat, pentru care prinii i-au dat
consimmntul i se va cere s reconsimt, odat ce a mplinit vrsta de 18
ani.

- 158 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

4.3. Grupuri vulnerabile n cercetare

Este, fr ndoial, important ca ntr-o cercetare s fie incluse toate segmentele


populaiei, chiar i grupurile vulnerabile, pentru ca fiecare s beneficieze, direct sau
indirect, de rezultatele tiinifice. A nu proteja grupurile vulnerabile este o nclcare
a respectului persoanei i un risc de exploatare a individului. Pe de alt parte, a le
proteja excesiv prin excluderea lor din protocoalele de cercetare determin o
ngreunare a desfurrii cercetrii, ceea ce evident mpiedic o mai bun nelegere
a patologiei sau tratamentului diverselor afeciuni la aceste grupuri. De aceea
investigatorul pe de o parte, dar i comitetul de etic a cercetrii pe de alt parte, au
sarcina dificil de a recunoate cnd o persoan competent poate fi/deveni
vulnerabil i ca urmare, are nevoie de protecie special.
Persoanele vulnerabile sunt cele aflate n incapacitatea absolut sau relativ de
a-i proteja propriile interese. Aceasta pentru c nu au suficient putere, inteligen,
educaie, resurse, abiliti sau alte atribute pentru a-i proteja interesele. n prezent
sunt recunoscute dou mari grupuri de persoane considerate vulnerabile n
cercetarea biomedical: n primul rnd persoanele care nu au capacitatea de a
conferi un consimmnt informat, i care depind de altcineva pentru a fi protejai,
cum ar fi copii, adulii comatoi i cei suferinzi de boli psihice, iar n al doilea rnd
este vorba de persoanele care pot fi constrnse sau manipulate s devin subieci de
cercetare, ca urmare a unei vulnerabiliti date de fric, ignoran, suferin extrem
sau presiune exagerat din exterior. Prima grup este caracterizat de lipsa
discernmntului, fie din punct de vedere legal, fie prin afectarea raiunii n condiii
de boal (psihic, come etc). n a doua grup ns, nu este vorba de o lips de
discernmnt propriu zis, ci de o posibil alterare a capacitii de raiune, mai exact
de apreciere a riscurilor i beneficiilor n condiiile unei situaii particulare: suferin
sau srcie extrem, dezechilibru de putere etc. Vulnerabilitatea n aceste dou
grupuri a fost definit drept intrinsec i respectiv situaional, sau absolut
versus relativ. Totui, exist probleme i n aceast clasificare. n primul rnd,
muli copii sau aduli legal incompeteni au capacitatea de a duce la bun sfrit unele
sarcini, iar altele nu. Astfel ei nu sunt nici absolut, nici intrinsec incompeteni.
Dac au capacitatea de a-i da acceptul sau permisiunea (atenie, nu este vorba de
consimmnt informat valid din punct de vedere legal), aceasta ar trebui s fie luat
n consideraie n scrutinul etic al cercetrii. De asemenea, este incorect (neltor)
s denumim aceste persoane incapabile (mintal) la modul absolut, cnd pentru
majoritatea membrilor acestui grup, capacitatea mental este fluctuant, ca i n
cazul copiilor.
Persoanele instituionalizate, prizonierii, membrii armatei, sunt adesea percepui ca
fiind subieci supui coerciiei. n plus, cei fr asigurare medical sau simplii indivizi
disperai din punct de vedere social sau financiar ar putea accepta necondiionat
orice nrolare ntr-un studiu care le-ar aduce chiar i o minim surs de venit.

- 159 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

4.4. Aspecte de etic n cercetrile pe produse biologice

Sub titulatura de cercetri pe produse biologice se ncadreaz toate protocoalele de


cercetare pentru care respectivele produse au fost deja colectate, i sunt pstrate n
biobnci sau colecii particulare. De asemeni, tot n aceast categorie se nscriu
cercetrile care utilizeaz produse biologice recoltate n cadrul ngrijirilor medicale
de rutin, precum i derivate de produse biologice umane, cum ar fi linii celulare, sau
concentrate proteice. Aceast situaie impune precizarea sursei respectivului produs:
dac sunt achiziionate comercial sau dac aparin unui alt laborator, instituie sau
banc de organe i esuturi.
Fiecare variant trebuie detaliat, descriind pe lng sursa iniial a produsului
biologic uman, modalitatea de recoltare si autorizaiile necesare (acord de transfer
de material biologic, consimmnt informat - dac e cazul - aprobare de la comisia
de etic, autorizare din partea spitalului). Pentru produsele recoltate de rutin
trebuie precizat att n protocol ct i n CI dac analizele destinate cercetrii se vor
efectua din aceeai cantitate de snge prelevat n scop medical sau necesit o
cantitate suplimentar (de snge de exemplu).
Pentru produsele provenite din biobnci este nevoie s se descrie sau s se fac
referire la modalitatea de funcionare a biobncii i reglementrile legale sub care
s-a instituit, confirmnd dac datele sunt total anonimizate, dac s-a obinut
consimmnt pentru prelevarea respectivelor produse, i dac acesta acoper
folosirea secundar a datelor. Acest lucru este cu att mai necesar cu ct unele
biobnci folosesc un CI larg, n care se cere permisiunea utilizrii produselor cu/fr
datele personale asociate, pentru orice tip de cercetare ulterioar. Alte biobnci
utilizeaz un CI mai restrictiv, menionnd c orice folosire ulterioar a probelor se
va face dup re-consimire. De asemeni fiecare biobanc i stabilete proceduri
individuale de utilizare a datelor i dup decesul pacienilor respectivi. Prin urmare,
toate aceste informaii privitoare la surs i gestiunea produselor biologice trebuie
comunicate comisiei de Etica Cercetrii, alturi de formularul de CI utilizat.

4.5. Aspecte de etic n cercetrile pe pacieni

Prima ntrebare pe care o comisie de etica cercetrii o va pune la un studiu pe


pacieni3 este: care sunt procedurile clinice/paraclinice care sunt destinate actului
medical i care sunt cele efectuate strict cu rol de cercetare?. Cu alte cuvinte, se
dorete o departajare strict i clar a ngrijirii medicale de cercetarea medical. De

3
Att n cercetare ct i n clinic, prin convenie, denumirea de pacient se acord tututor celor care
se adresez unui serviciu de sntate (inclusiv, de exemplu, femeilor gravide, care sunt sntoase, dar
vin la spital pentru controale regulate, sau adulilor aparent sntoi care vin la medic pentru un
control de rutin.
- 160 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

cele mai multe ori cercetri clinice implic prelucrarea datelor medicale rezultate din
analizele de laborator sau imagistice. Cnd acestea se fac n cadrul ngrijirilor de
rutin, necesare pentru diagnostic i tratament, descrierea lor detaliat (cu
menionarea riscurilor i beneficiilor aferente) aparine consimmntului informat
fie de la internare, fie (pentru anumite proceduri ce se deruleaz ntr-un al doilea
timp) pe parcursul internrii pacientului. Pentru utilizarea datelor obinute n scop
de cercetare se folosete un ALT consimmnt informat care are rolul de a informa
pacienii asupra modului de utilizare a datelor i a proteciei lor (dup modelul
explicat la seciunea Consimmnt informat). Foarte frecvent spitalele (sau alte
instituii/centre de ngrijire) folosesc un consimmnt informat foarte larg, foarte
deschis, n care pacientul este avertizat c poate fi inclus n studii de cercetare, n
procesul didactic etc. Apreciem c aceast procedur NU este acceptabil din punct
de vedere etic, i, chiar cu riscul creterii birocraiei i al ncetinirii sau perturbrii
cercetrii, pacientul inclus n studii trebuie s primeasc un consimmnt informat
PENTRU cercetare, construit n mod adecvat.
Mai departe, odat ce am stabilit c grupul int din cercetare este format din
pacieni, trebuie specificat urmtoarele:
- sunt pacieni minori sau aduli?
- pacienii aparin vreunui grup vulnerabil? Dup cum am menionat la
seciunea Grupuri vulnerabile n cercetare, vulnerabilitatea trebuie
interpretat n contextul cultural social al locaiei n care se desfoar
cercetarea. De exemplu, n anumite societi surdo-muii pot fi considerai
vulnerabili datorit afectrii capacitii lor de comunicare cu cei care nu au
aceast patologie, n timp ce n alte societi, cultura surzilor este perfect
asimilat social, ei nefiind considerai cu nimic mai prejos n ceea ce privete
aprarea propriilor lor interese sau capacitatea de a lua decizii n interesul lor
maxim.

Pentru a uura munca investigatorului n ncercarea sa de determinare a


eventualei vulnerabiliti a subiecilor de cercetare, vom ateniona c n mod clasic
urmtoarele grupuri de pacieni sunt considerate sau pot deveni vulnerabile:
- femeile gravide cu o patologie asociat sau supra-adugat sarcinii (atenie
nu sunt vulnerabile din cauza graviditii propriu-zise ci din cauza combinaiei
dintre strile fiziologice- patologice care are potenialul de a afecta decizia
care s apere interesele majore ale mamei n detrimentul fetusului sau
invers).
- pacieni n stri terminale de cancer sunt vulnerabili nu datorit diagnosticului
de cancer, ci datorit suferinei fizice i psihice asociate finalului vieii
- pacieni minori si voluntarii sntoi minori

- 161 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

4.6. Protecia datelor personale n cercetare

Pentru orice proiect care implic colectarea i sau procesarea datelor personale
sunt necesare precauii speciale. n termenii reglementrilor europene, datele
personale se refer la orice informaie legat de o persoan identificat sau
identificabil direct sau indirect fie printr-un numr de identificare, fie printr-un
factor specific identitii sale fizice, fiziologice, mentale, economice, culturale sau
sociale. Acestea sunt:
- informaii individuale: nume, CNP, adresa, telefon, semne fizice particulare,
loc de munc, ras, etnie etc);
- informaii medicale: istoricul medical, semne clinice patologice, caracteristici
genetice, diagnosticul, tratamentul, competena mental;
- statut social: nivelul de educaia, statutul familia, profesia, informaii financiare
- alte date personale: credinele religioase, orientarea sexual, afilierea politic.

Procesarea datelor personale se refer la orice operaie sau set de operaii


realizat asupra datelor personale (n mod automat sau manual), cum ar fi: colectarea,
nregistrarea, stocarea, adaptarea sau modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea,
transmiterea, diseminarea, blocarea, tergerea sau distrugerea lor. Foarte frecvent
investigatorii consider c datele personale se refer la nume, CNP sau nr CI, date
demografice, adres, adres electronica, IP etc. De fapt cei care culeg date clinice
ntr-o cercetare (medical sau din tiine sociale), proceseaz tot date personale.
Retenia datelor se refer la nregistrarea lor pe termen lung (de ex: datele unor
cohorte istorice, sau datele asociate bncilor de organe i esuturi etc). Astfel
investigatorul trebuie s descrie n detaliu, pe lng metodele de colectare, stocare
i metodele de retenie, protejare, transfer, distrugere i/sau re-utilizare a datelor.
Respectul caracterului privat al datelor personale se refer la dreptul unui
individ de a avea datele personale (colectate direct sau indirect) securizate i ne-
diseminate fr consimmntul su. Protecia datelor personale se refer la
totalitatea msurilor de securizare cu scopul de a garanta c datele vor fi manipulate
ntr-o manier n care nu va exista riscul de fi utilizate (intenionat sau nu) ntr-o
manier nedorit sau ru-intenionat. Protecia datelor personale este mecanismul
tehnic de asigurare a caracterului privat al datelor.
Printre modalitile de utilizare incorect a datelor personale se numr:
1. mission creep (reutilizarea datelor cu un scop altul dect cel dorit iniial) se
refer la securizarea datelor ntr-un context n care se suspecteaz folosirea
lor inadecvat: datele dintr-un experiment, o tehnologie sau datele
informaionale sunt folosite n afara planului iniial al cercetrii, i astfel s-ar
putea nclca valorile morale i drepturile civile. Mission creep se refer la
extinderea unui proiect sau misiuni peste scopurile originale, de obicei dup

- 162 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

succesul iniial. Este de regul un efect indezirabil, produs tocmai ca efect al


unui succes care nate ambiii ulterioare tot mai mari, i care se opresc doar
dup ce un eveniment catastrofic apare. Termenul a fost iniial aplicat doar
operaiunilor militare, dar apoi a fost extins i n multe alte domenii.
2. folosirea dual (dual use) se refer la utilizarea unor tehnologii relevante
att pentru aplicaii civile ct i militare (roboti, ageni chimici/biologici etc).
Folosirea inadecvat sau ru-intenionat a rezultatelor cercetrii se refer la
cercetri care implic sau genereaz materiale, metode sau cunotine ce ar putea fi
folosite inadecvat (ex: ageni toxici, materiale radioactive, ghiduri pentru producerea
unor materiale toxice toate acestea cu capacitatea de a fi folosite, chiar i n mod
neintenionat mpotriva binelui omului).
Protecia datelor personale este cu precdere urmrit n anumite studii, cu
totul particulare, care ridic probleme de securitate prin faptul c pot pune n pericol
sigurana individului sau nclca drepturile fundamentale ale omului. Astfel de studii
sunt cercetrile care implic prelucrarea/utilizarea datelor paapoartelor biometrice,
cercetri care implic sisteme de recunoatere facial/irian ntr-un mediu ne-
restricionat (public), cercetri care implic sisteme de supraveghere video n gri,
aeroporturi, spaii comerciale, bnci, parcri, control de trafic etc, cercetri care
implic tehnologii smart, cercetri care implic etichetare electronica (mobile
electronic tags), cercetri care implic recunoaterea automat a plcuelor de
nregistrare i cercetri care implic expunerea voluntarilor la cmpuri electro-
magnetice.

4.7. Reglementri legale asupra cercetrii i eticii cercetrii

La oricare din etapele de cercetare, cu aspectele de etic asociate, cercettorul


trebuie s confirme n mod explicit compliaa cu reglementrile naionale i/sau
europene n vigoare. Acestea trebuie listate pentru fiecare problem de etic
ntlnit (de ex: cercetarea pe subieci umani este reglementat de legea/directiva
..., protejarea mediului nconjurtor i a siguranei personalului contra produselor
toxice etc este reglementata de...). Este, prin urmare, util ca n construirea echipei de
cercetare este bine s fie inclus un expert n protecia datelor i un expert n etica
cercetrii.

Directive generale aplicabile n etica cercetrii pe subieci umani


The Charter of Fundamental Rights of the European Union (2000/C 364/01);
The Oviedo Convention on Human Rights and Biomedicine and Additional
Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine, concerning
Biomedical Research
The Helsinki declaration (by World Medical Association), last revision from
- 163 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

2013
Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in
collaboration with the World Health Organization (WHO): International
Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects
Directive 95/46/EC of the European Parliament and of the Council of
24 October 1995 on the Protection of individuals with regard to the
processing of personal data and on the free movement of such data
Opinion 8/2010 on applicable law, adopted on 16 December 2010 by the Data
Protection Working Party (set up under Article 29 of Directive 95/46/EC) on
the protection of Individuals with regard to the processing of personal data
Directive 2009/136/EC of the European Parliament and of the Council of 25
November 2009 amending Directive 2002/22/EC on universal service and
users rights relating to electronic communications networks and services,
Directive 98/44/EC of the European Parliament and of the Council of 6 July
1998 on The legal protection of biotechnological inventions and patenting of
human information
Council Directive 90/219/EEC on the Contained use of genetically modified
micro-organisms (of 23 April1990) amended by the Council Directive 98/81/EEC
Directive 2001/18/EC of the European Parliament and of the Council of 12
March 2001 on the deliberate release into the environment of genetically
modified organisms and repealing council directive 90/220/EEC

4.8. Buna conduit n cercetare

Etica cercetrii nu reprezint un domeniu limitat doar la protejarea demnitii i


integritii persoanelor care particip la cercetare. Ea include, cum era de ateptat, i
aspecte care in de comportamentul oamenilor de tiin atunci cnd prelucreaz,
raporteaz i public rezultatele muncii lor. n continuare vom prezenta pe scurt
principalele dou grupe de probleme care in de buna conduit n cercetare.
1. Abateri grave de la buna conduit n tiin cum ar fi (Gligorov, 2015b):
a. fabricarea unor date din nimic, atunci cnd un cercettor inventeaz
date inexistente i apoi raporteaz concluziile rezultate din acestea ca
fiind adevrate;
b. falsificarea presupune manipularea materialelor de cercetare, ale
echipamentelor ori omisiunea de date care s conduc rezultatele n
direcia dorit de cercettor;
c. plagierea reprezint nsuirea unor idei, rezultate sau cuvinte care
aparin altcuiva, fr a acorda creditul persoanei care le-a generat;
d. nelarea prin torturarea datelor (prelucrri repetate i nejustificate pn
cnd un rezultat semnificativ este depistat, n ciuda faptului c ipoteza n
- 164 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

acea direcie nu a fost formulat dinainte) i prin raportarea selectiv a


acelor rezultate care sprijin poziia cercettorului.
2. Autoratul lucrrilor tiinifice reprezint un alt mijloc prin care se pot
produce abateri de la ceea ce este moral s faci atunci cnd o lucrare este semnat
ca fiind rezultatul muncii unui colectiv de persoane. Un posibil principiu de a evita
abaterile n ceea ce privete autoratul tiinific este ca primul autor s fi participat la
concepia, design-ul, analiza i interpretarea datelor (Gligorov, 2015a). Pentru a
merita statutul de co-autor, unii specialiti recomand ca o persoan s fi participat
efectiv la cel puin dou din urmtoarele (Gligorov, 2015a):
a. concepia, design-ul, analiza i interpretarea datelor;
b. draft-ul unor poriuni ale lucrrii sau revizii ale ntregului manuscris;
c. autoratul i scrierea ideii care a obinut finanarea din spatele studiului.

Prin urmare, o serie de abateri privind autoratul au fost identificate (Gligorov,


2015a):
d. Autoratul-cadou presupune ca un autor s fie trecut pe o lucrare ca o
favoare personal sau profesional pe care autorul real o face primitorului
acestui favor;
e. Autorat de onoare include nregistrarea cuiva ca autor ca simplu semn de
recunotin, fr ca persoana s fi contruibuit cu ceva la acea lucrare;
f. Autoratul de prestigiu se folosete de numele important al cuiva pentru a
ajuta publicarea articolului, chiar dac persoana important nu a
contribuit la manuscris;
g. Autoratul-fantom apare cu precdere n relaia cu companiile farmaceutice
care conduc trial-uri de validare a unui nou medicament; un cercettor
renumit este invitat s fac parte din lucrarea de publicare a rezultatelor
unui astfel de studiu chiar dac nu a participat cu nimic la experiment.

Dup cum putei observa, comunitatea tiinific este alctuit din persoane
care sunt motivate, la fel ca n alte medii profesionale, s ctige prestigiu,
recunoatere i finanare. Aceste motivaii pot tenta pe unii oameni de tiin s se
abat de la reguli. n principiu, multe dintre aceste abateri sunt dificil de depistat. Cu
toate acestea, din ce n ce mai multe jurnale retrag lucrrile publicate dup ce ies la
lumin diverse violri ale regulilor de conduit tiinific ale autorilor. Astfel, dei
nc la nceput, auto-reglarea comunitii tiinifice n direcia onestitii i
adevrului devine din ce n ce mai probabil.

- 165 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

CONCLUZII

Pentru a dovedi c aspectele de etic descrise pe parcursul acestui capitol au


fost realizate, cercettorul trebuie s aib n dosarul proiectului (i la orice audit)
avizul comisiei de etica cercetrii, autorizare de colectare i protecie a datelor
personale de la autoritatea competent i o copie dup formularul de
consimmnt/acord informat. Autoritatea competent poate fi un organism
separat sau nsi Comisia de Etica Cercetrii. n acest al doilea caz, trebuie
menionat explicit faptul c respectiva Comisie de Etica Cercetrii are printre
atribuii i verificarea modalitii de protecie a datelor. Avizul etic trebuie, de
asemeni, s menioneze acest lucru.
n principal, fie n seciunea de etic, fie pe parcursul elaborrii planului de
cercetare, investigatorul trebuie s descrie clar trei elemente: 1. cum se vor respecta
procedurile etice de implementare a cercetrii pe subieci umani; 2. cum se vor
aplica msurile de protecie a datelor personale i ce msuri operaionale de
securizare a datelor, n acord cu reglementrile legale, vor fi implementate pentru a
preveni utilizarea inadecvat a datelor i orice suspiciune de mission creep, 3. dac
au fost fcute demersurile de obinere a aprobrilor necesare derulrii studiului (aviz
comisie de etic, autorizare de utilizare a datelor personale de la autoritatea
competent n aceast situaie etc).

BIBLIOGRAFIE

Berger, R. (1992). Nazi Science. In A. Caplan (Ed.), When Medicine Went Mad (pp.
109-133): Humana Press.
Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) International
Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects available at
http://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf
Crotty, M. (1998). The Foundations of Social Research: Meaning and Perspective in
the Research Process: Sage Publications Ltd.
European Science Foundation. (2011). The European Code of Conduct for Research
Integrity. Strasbourg: Ireg.
Given, L. M. (Ed.). (2008). The SAGE Encyclopedia of Qualitative Research Methods.
The SAGE Encyclopedia of Qualitative Research Methods. SAGE Publications, Inc.
Thousand Oaks, CA: SAGE Publications, Inc.

- 166 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii

Gligorov, N. (2015a). Authorship and Peer Review. Research Ethics Education in the
Balkans and Black Sea Region. Power-Point Presentation. Ichan School of
Medicine at Mount Sinai. New York & Belgrade.
Gligorov, N. (2015b). Scientific Misconduct. Research Ethics Education in the Balkans
and Black Sea Region. Power-Point Presentation. Ichan School of Medicine at
Mount Sinai. New York & Belgrade.
Katz, J. (1992). Abuse of Human Beings for the Sake of Science. In A. Caplan (Ed.),
When Medicine Went Mad (pp. 233-270): Humana Press.
Katz, J., & Pozos, R. (1992). The Dachau Hypothermia Study. In A. Caplan (Ed.), When
Medicine Went Mad (pp. 135-139): Humana Press.
Loue, S. (2002). Human Experimentation and Research: A Brief Historical Overview
Textbook of Research Ethics (pp. 1-43): Springer US.
National Health Service. (2015). Different stages of trials, Retrieved 16.06.2015,
from http://www.nhs.uk/Conditions/Clinical-trials/Pages/Phasesoftrials.aspx
Popper, K. R., & Weiss, G. (1959). The Logic of Scientific Discovery. Physics Today,
12(11), 53. doi: 10.1063/1.3060577
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M., Gray, J. A., Haynes, R. B., & Richardson, W. S.
(1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. Bmj., 312(7023),
71-72.
The EU framework programme for research and innovation, H2020 (2014) How to
complete your ethics Self-Assessment, available at
http://ec.europa.eu/research/participants/portal/doc/call/h2020/h2020-msca-
if-2015/1645175-h2020_-_guidance_ethics_self_assess_en.pdf
COUNCIL DECISION of 19 December 2006 concerning the Specific Programme
"Cooperation" implementing the Seventh Framework Programme of the
European Community for research, technological development and
demonstration activities (2007 to 2013). L 400/86 C.F.R. L 400/86 (2006).
Directive 95/46/EC of the European Parliament and of the Council of 24 October
1995 on the protection of individuals with regard to the processing of personal
data and on the free movement of such data L 281 C.F.R. (1995).
DIRECTIVE 2004/23/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 31
March 2004 on setting standards of quality and safety for the donation,
procurement, testing, processing, preservation, storage and distribution of
human tissues and cells, L 102/48 C.F.R. (2004).
WHO (2009) Research ethics committees Basic concept for capacity building.
Available at http://www.who.int/ethics/Ethics_basic_concepts_ENG.pdf

- 167 -
PRACTICA I ACTIVITATEA COMITETELOR DE ETIC
N INSTITUIILE DIN SISTEMUL DE NGRIJIRE MEDICAL

Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

1. INTRODUCERE

Instituiile cu rol n ngrijirea sntii se confrunt n prezent cu o ampl


varietate de schimbri, provocri dar i dileme etice (Dobbs, 2002, pp. 71-72).
Pacienii din ziua de azi sunt mult mai contieni de drepturile i responsabilitile lor
individuale, de posibilitile de alegere a tratamentului. Familiile lor exercit un rol
din ce n ce mai activ n luarea deciziilor terapeutice, att datorit unor politici
publice dar i fiindc populaia mbtrnete tot mai mult. Se remarc progresul
rapid al tehnologiei biomedicale cu implicaii n utilizarea unor tratamente performante
sau a unor noi abordri, care nglobeaz nc dileme n ceea ce privete posibilitatea
accesului echitabil n condiiile unor costuri ridicate, controlul utilizrii sale, sau
impactul asupra relaiei pacient-distribuitor. Asiguratorii dein o putere de influen
ridicat n furnizarea serviciilor de ngrijire medical i n luarea deciziilor n privina
acestor aspecte. La toate acestea, se adaug schimbri n funcionarea mecanismelor de
furnizarea a serviciilor medicale, a finanrii lor, dar i n valorile i ateptrile
publice, ale societii largi, tot mai exigente. Preocupri etice majore vizeaz alocarea
resurselor (de exemplu, orientarea ctre raionalizarea serviciilor de ngrijire medical),
dezvoltarea tehnologic i tiinific (cum este cazul geneticii umane), dualitatea
moral (eutanasierea sau suicidul asistat, care nu sunt acceptate peste tot n lume
din punct de vedere moral i legal ca practic medical), conflictele de interese
manifestate frecvent n gestiunea financiar, presiunile pentru calitate i asumarea
responsabilitii. Politicile publice trebuie s in cont de toate acestea, de viitorul
serviciilor medicale, i n acelai timp de valoarea nalt acordat de ctre societate
respectrii principiilor accesului universal la serviciile de ngrijire medical i a
asigurrii libertii individului. Nu n ultimul rnd, un aport important l aduce
reglementarea organizrii instituiilor medicale.
n acest context, capitolul de fa i propune abordarea pe larg a structurii i
funciilor comitetelor de etic din spitale, a rolului i utilizrii acestora n scopul
prevenirii i rezolvrii dilemelor i conflictelor etice care apar pe parcursul activitii
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

i ntre diferitele categorii de stakeholderi, pe fondul mbuntirii managementului


calitii serviciilor ctre pacieni i ndeplinirii cu succes a standardelor de acreditare
impuse de ctre organismele recunoscute cu acest rol n domeniu.

2. COMITETELE DE ETIC VEHICULUL PRIMAR N MANAGAMENTUL ETICII


N INSTITUIILE DE FURNIZARE A SERVICIILOR DE NGRIJIRE A SNTII

2.1. Ce este comitetul de etic

Managementului eticii organizaionale n instituiile de ngrijire a sntii a


devenit o soluie la gestionarea influenei acestor factori multipli. De-a lungul
timpului, a luat forme mai mult sau mai puin extinse, de la angajarea doar a unor
consultani pe etic sau bioetic, adoptarea de politici i proceduri, nfiinarea unor
comitete de etic i pn la derularea unor programe de etic complexe. Totui, cele
mai multe dintre instituiile spitaliceti au optat pentru nfiinarea comitetelor de
etic pentru rezolvarea chestiunilor de etic clinic care apar pe parcursul activitii.
Comitetul de etic ia n prezent numeroase forme, n funcie de ar, regiune,
instituie i ndeplinete o mare varietate de funcii, obinnd n ultimul timp, n
anumite state, autoritatea legal de a lua anumite tipuri de decizii. Rolul su
principal este s deserveasc drept un mecanism pentru o soluionare alternativ a
disputelor, n special n cazurile care implic ngrijirea la finalul vieii.
Integrarea comitetelor de etic pe scar larg n structura organizaional a
instituiilor medicale a fost gradual. Majoritatea autorilor consider c
instituionalizarea acestora ca un vehicul primar se datoreaz n mare parte
recomandrilor JCOHA din SUA (The Joint Comission on Accreditation of Helthcare
Organisations) din anul 1992 privind atenia care trebuie acordat standardelor de
etic n managementul spitalelor, i crerii de mecanisme stabile care s contribuie
la rezolvarea chestiunilor i disputelor etice, condiie n obinerea acreditrii. La
jumtatea anilor 1980 n aproape jumtate dintre spitalele din SUA era
instituionalizat un comitet de etic, iar n anul 1998, procentul acestora ajunsese la
90% (Mcgee et al., 2002). Astfel, comitetele de etic instituionale (HEC healthcare
ethics committee) au devenit protectorii autonomiei individului atunci cnd este
pacient ntr-o organizaie pentru ngrijirea sntii, fiind denumite i comitete de
etic n ngrijirea pacientului (Spencer i Mills, 1999, p. 329) sau comitete de etic
clinic (Slowther, 2007). Misiunea lor s-a concentrat n acea perioad pe patru
aspecte eseniale: educaia/ instruirea clinicienilor i a altor profesionali n aspecte
de etic legate de respectarea drepturilor pacientului (spunerea adevrului,
pstrarea confidenialitii, capacitatea de luare a deciziilor, consimmntul
informat sau refuzul, luarea deciziilor la finalul vieii, chestiunile considerate
- 169 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

nefolositoare, accesul individual i aspecte de alocare [a resurselor]); derularea de


procese de consultare pe problematica specific ngrijirii centrate pe pacient; oferirea
de consiliere n analiza de politici, precum i desfurarea de activiti de cercetare i
evaluare referitoare la drepturile pacienilor. n prezent, comitetele sunt considerate
ca fiind contiina intern a instituiei sau puntea ntre instituie i comunitatea
pe care aceasta o deservete (Spencer i Mills, 1999, pp. 325; 329).
Comitetele de etic demonstreaz efortul instituional timpuriu de a aduce
perspectiva etic formal n mediul clinic (Farber Post, Blustein i Neveloff Dubler,
2007, p. 13), pe fondul dezvoltrii i dezbaterilor bioeticii ca disciplin ntre anii
1960-1980, care a demonstrat c aspectele de etic complexe pot fi rezolvate prin
aportul comun al specialitilor att din sfera medical ct i din cea non-medical, i
c analiza etic are aplicare att n cercetare ct i n aspectele clinice.
Conform lui Hoffmann i Tarzian (2008, p. 46), comitetele de etic n ngrijirea
sntii au fost nfiinate ca rspuns la progresul tehnologiei medicale n susinerea
vieii i ca reper juridic n cazurile privind alocarea i utilizarea acestei tehnologii.
Dei uneori sunt considerate ca fiind temute, nfiinarea lor este o modalitate
pentru organizaie ... s instituionalizeze valorile etice asupra crora s-a obinut un
consens, politicile i procedurile, iar problemele i preocuprile de etic s fie
examinate i discutate dintr-o perspectiv larg, nainte ca soluiile s devin
instituionalizate (Cellucci i Wiggins, 2010, p. 32).
Aceste comitete au mai fost numite i cetele lui Dumnezeu, prin puterea
decizional pe care o au, dar i prin impactul deciziilor lor (Morrison, 2007, p. 200).

2.2. Scurt istoric

O trecere n revist a apariiei i dezvoltrii comitetelor de etic se regsete la


mai muli autori (de exemplu, Hoffmann i Tarzian, 2008; Mcgee et al., 2002;
Morrison, 2007).
Aceste structuri au luat avnt la jumtatea secolului al douzecilea dar au
existat i sub forma grupurilor de decizie mai restrnse care adresau probleme de
etic specifice. De exemplu, n anii 1920-1930 existau comitetele privind problematica
sterilizrii, din care fceau parte medici psihiatri i psihologi care decideau care
dintre indivizii cu boli mintale puteau fi sterilizai involuntar. Din 1945 pn n 1973
(cnd s-a legalizat avortul n SUA) au funcionat comitetele responsabile de selecia
persoanelor care pot face avort ca indicaie pentru pstrarea sntii sau a vieii
mamei. ncepnd cu anii 1960 sunt nfiinate comitetele instituionale de cercetare,
ca rspuns la dezvluirile privind abuzurile n experimentele medicale, comitete care
au un rol n verificarea tuturor cercetrilor finanate de la guvern care au fost pe
subieci umani.

- 170 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

Istoria acestora este legat i de valorificarea avantajelor noilor tehnologii n


tratarea anumitor boli, cum este de exemplu introducerea dializei la rinichi n anul
1962 (comisia numit n Spitalul Suedez din Seattle, cf. Hoffmann i Tarzian, 2008) i
necesitatea unui for care s decid care pacieni vor avea acces la tratamentul
respectiv n condiiile n care numrul acestora era mult mai mare dect
echipamentele disponibile. n perioada dintre 1960 i 1970 a luat avnt tehnologia
pentru resuscitare pulmonar, cea pentru ventilarea mecanic pe termen lung i
alimentarea i hidratarea artificial, ceea ce a suscitat n perioada dintre 1970 i
1980 apariia a numeroase cazuri legale care au dezbtut ntreruperea ventilaiei
mecanice i a hrnirii artificiale, decizii care au reclamat necesitatea apelrii la o
autoritate etic, ca alternativ la curile juridice, pentru obinerea unui verdict
corect. n anii 1970 cazul Karen Ann Quinlan a ridicat alte controverse etice legate de
utilizarea tehnologiilor avansate pentru prelungirea vieii, comitetele de etic fiind
nsrcinate s formuleze politicile referitoare la sprijinul acordat pentru ntreruperea
vieii i alte aspecte legate de finalul vieii. Cazul Quinlan a orientat n 1976 decizia
Curii Supreme de Justiie din New Jersey s recomande spitalelor nfiinarea unor
comitete de etic (de fapt comitete de prognoz), compuse din medici, lucrtori
sociali, avocai i teologi care s analizeze circumstanele individuale ale dilemei etice
care s ofere mai mult n direcia asistenei i securitii pacientului i a celor care
sunt responsabili de ngrijirea lor medical; s i exprime opinia cu privire la
beneficiile continurii tratamentului n cazul pacienilor cu boli grave i irecuperabili.
n anul 1982, n urma cazului Baby Doe, au aprut comitetele de evaluare a
ngrijirii sugarilor n scopul analizei acceptului prinilor s ntrerup tratamentul
meninerii n via a copiilor cu sindrom Down. Destinate evalurii planurilor de
ngrijire a copiilor nou-nscui cu diferite sindroame severe, aceste comitete au fost
susinute de autoritile guvernamentale i de ctre academiile profesionale
recunoscute n domeniu.
n 1987 n statul Maryland s-a adoptat Actul Comitetului Consultativ al ngrijirii
Pacientului (Patient Care Advisory Committee) prin care se recomanda spitalelor
s nfiineze un comitet consultativ n ngrijirea pacientului, ceea ce n 1990 a devenit
obligatoriu prin lege pentru toate unitile de ngrijire medical (Hoffmann i
Tarzian, 2008, p. 47).
La aceste forme se adaug comitetele de medicin moral ale Bisericii Catolice
care au fost constituite s analizeze dimensiunile etice n problematica reproducerii,
a analgeziei sau a interveniei la finalul vieii.
n Canada comitetele de etic au fost recomandate n 1986 prin Ghidul de
acreditarea a unitilor de ngrijire a sntii (Guide to Accreditation of Health
Care Facilities), n care se sugera s se nfiineze comitete de etic clinic n spitale,
multidisciplinare, n scopul rezolvrii chestiunilor biomedicale. Conform statisticilor,
la finalul anilor 2010 aproape 82% dintre spitalele canadiene aveau deja comitete de
- 171 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

etic. Principala funcie a comitetului de etic este realizarea de consultri n


problematica eticii sau revizuirea aspectelor rezultate, pentru situaiile n care aceste
consultri au fost realizate de un etician i nu de ctre un comitet (Gaudine et al.,
2011, p. 767).

2.3. Tipuri de comitete de etic

Eileen Morrison (2007, pp. 200-202) descrie trei tipuri de comitete de etic care
se pot regsi n structura instituiilor medicale mari:
- comitetele de etic generale;
- comitetele specializate pe chestiuni pediatrice i de etic (cu rol n analiza
aspectelor etice n activitile medicale n cazul nou-nscuilor, a sugarilor, a
copiilor mici);
- comitete de etic n cercetare (numite i comisii instituionale de cercetare,
care analizeaz aspecte legate de nclcarea principiilor etice n cercetare i
aducerea de prejudicii fizice i psihologice participanilor la cercetare, ofer
consultan n respectarea i formatul standardelor de etic n cercetare, sau
explic deciziile comitetului).

Comitetele de etic generale, aa cum sugereaz i titulatura lor, au


responsabiliti generale de etic i pot avea denumiri diferite n funcie de cultura
spitalului respectiv, una dintre acestea fiind cea de comitet de etic instituional.
Poziia acestora n organigram este n strns legtur cu importana care li se
asociaz n cadrul instituiei, de ct de mult credit li se acord de ctre personalul
medical i de ctre cel managerial. Funciile pe care le ndeplinesc sunt legate de
educaie/formare profesional, consiliere privind politicile organizaionale i
analiza/revizuirea cazurilor pacienilor. Formarea vizeaz chestiuni identificate sau
poteniale, relaionate cu personalul, pacienii, familiile acestora, comunitatea n
general, precum i influenarea n mod pozitiv a valorrii eticii n organizaie:
contientizarea etic, crearea dialogului etic, consolidarea viziunii, misiunii i
scopului organizaiei. De asemenea, poate implica i formarea continu a membrilor
existeni i a celor noi intrai n cadrul comitetului n aspecte [legate de etic] care
pot s se manifeste i n chestiuni privind modele de luare a deciziilor. Comitetele de
acest gen se pot ocupa, la cererea echipei manageriale, a efului personalului
medical, a consiliului de administraie, i de dezvoltarea de politici i revizuirea
aspectelor relaionate cu etica clinic, n sensul respectrii corectitudinii fa de
toate prile implicate. n aceast funcie ndeplinesc rolul de consultant i pot
aborda subiecte recurente cum ar fi directive n avans, tratamente pentru meninere
n via, tratamentul la finalul vieii, consimmntul informat, transplantul de
organe. Alte politici pot fi cele privind alocarea resurselor, meninerea misiunii i
- 172 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

viziunii organizaionale, dar se pot face recomandri i n ceea ce privete


sensibilizarea comunitii, desfurarea de activiti caritabile, strngerea de
fonduri. Prin intermediul celei de-a treia funcie, comitetele de etic generale pot
revizui i acorda consiliere n cazurile individuale ale pacienilor, atunci cnd acestea
implic aspecte dificile de etic. Sunt situaii n care oricare parte (personalul, un
pacient, familia acestuia, membri ai comunitii etc.) poate solicita o revizuire
informal de la un specialist membru al comitetului (on call) sau poate face apel la
procedura formal, n care trebuie s se reuneasc toi membrii comitetului pentru a
face recomandri.

Erich H. Loewy i Roberta Springer Loewy (2005, pp. 333-334) identific trei
tipuri de comitete de etic:
- comitetele de bioetic;
- comisiile instituionale de evaluare a cercetrii (Institutional Review Boards);
- comitetele de etic organizaionale.

Comitetele de bioetic au fost nfiinate cu scopul de a ajuta personalul clinician


din sistemul de ngrijire a sntii, pacienii, ali reprezentani importani i
comunitatea s ia decizii mai bine informate n ceea ce privete opiunile n ngrijirea
sntii (Loewy i Springer Loewy, 2005, p. 333). Membrii acestora nu trebuie s
aib formare de etician sau de filosof, dar datorit faptului c misiunea lor este de a
veni n ntmpinarea rezolvrii dilemelor i cazurilor de etic ale unei palete largi de
pri interesate (furnizorii de servicii medicale individuali i instituionali, pacienii,
familiile pacienilor, comunitatea n general), cu nevoi, interese i valori diferite care
trebuie reprezentate ct mai bine i n mod echitabil, atunci aceti membri trebuie
s beneficieze de pregtire specific pentru a nelege limbajul i metodologiile
specifice acestor discipline. Mai mult, innd cont de specificul i natura cazurilor
prezentate n faa comitetului, se recomand ca membrii s fie formai s aib
capacitatea s gestioneze emoional cazurile dificile, s comunice bine i s
stpneasc tehnici de mediere (Racine, 2007, p. 196).
Prin comparaie, comisiile instituionale de evaluare a eticii n cercetare vizeaz
o arie de activitate mai ngust, cea a experimentelor i cercetrii. Componena lor
este mai omogen, constituit n special din cercettori din diferite specializri.
Toate instituiile care deruleaz cercetri pe subieci umani ar trebui s apeleze la
aceste comitete pentru solicitarea aprobrii. Aceste comitete urmresc respectarea
standardelor etice n cercetare, modul n care s-a formulat i s-a aplicat
consimmntul informat, dar i dac experimentul sau cercetarea sunt importante
din punct de vedere tiinific, dac exist o ans rezonabil s se obin informaia
vizat i dac cercettorii implicai sunt calificai corespunztor. Avizul pentru

- 173 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

derularea cercetrii ar trebui acordat numai dac toate aceste condiii sunt
ndeplinite.
Rolul lor este deci de a proteja populaia de studiu de diversele efecte adverse
care s-ar putea manifesta prin derularea cercetrii, dar n acelai timp protejeaz
cercettorul de potenialele litigii ca urmare a daunei provocate subiecilor, sau a
nclcrii principiilor confidenialitii. De exemplu, ntr-o cercetare pe tema
impactului legislaiei care permite fumatul n cas i n main i asupra expunerii
copiilor n aceste cazuri, fumtorii s-ar putea afla ntr-o situaie de dubl obligaie:
pe de o parte ei au obligaia moral de a nu provoca daune copiilor sau nepoilor
lor, dar n acelai timp aceast obligaie intr n conflict cu auto-imaginea lor de a fi
ospitalieri i generoi n mprirea igrilor cu oaspeii lor, de a-i lsa s fumeze n
interiorul locuinei, deci de a fi indivizi care nu i judec pe ceilali, nehipocratici.
Cercettorii trebuie s demonstreze comisiei care are rolul s avizeze cercetarea
dac au luat n considerare impactul acestor elemente. Pe de alt parte, ntrebarea
este dac ei trebuie s divulge informaia dac ei sunt sau nu fumtori (Rogers,
2010, p. 108). De exemplu (Priest i Roberts 2010, pp. 122-123), n Marea Britanie,
Institutul de Etic a Cercetrii (Research Ethics Committee - REC) face parte din
Serviciul Naional al Eticii n Cercetare (National Research Ethics Service - NRES), la
rndul su component al Ageniei Naionale a Siguranei Pacientului (NHS National
Patient Safety Agency). Acest serviciu naional are misiunea de a asigura evaluarea
respectrii standardelor de etic la nivelul ntregului sistem din ar pentru
protejarea siguranei, demnitii i bunstrii participanilor la cercetare, prin
facilitarea i promovarea unei cercetri etice. De asemenea, acest organism asigur
c drepturile pacienilor sunt respectate, iar riscurile la care se pot supune
cercettorii sunt minimizate. Comitetele de etic a cercetrii (REC) sunt grupuri de
persoane care analizeaz dac cerinele Serviciului Naional al Eticii n Cercetare sunt
respectate. Membrii sunt experi n domeniu, dar i non-profesionali, care lucreaz
voluntar n cadrul acestor structuri. Reuniunile sunt organizate n diferite locaii
pentru a se asigura independena consilierii acordate participanilor la cercetare,
cercettorilor, finanatorilor cercetrii i angajailor n desfurarea studiului, n ceea
ce privete respectarea standardelor etice n cercetare.
Comitetele de etic organizaional sunt considerate un fenomen nou n etica n
ngrijirea sntii, care pune problema a ceea ce nseamn o organizaie etic.
Premisa de la care s-a plecat n nfiinarea lor este c un comportament etic
responsabil trebuie s implice mai mult dect simplul mod de a trata [aborda]
pacienii, pe cei apropiai lor, colegii profesionali i alte persoane importante, cu
senzitivitate i compasiune. Sunt necesare i beneficii i preocupri asumate din
partea organizaiei nsi fa de indivizii pe care trebuie s i deserveasc, i pentru
care exist. Comitetele de etic organizaional se dedic promovrii unui mediu
- 174 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

organizaional etic, just i echitabil, propice unei ngrijiri centrate pe pacient i nu


protejrii intereselor nguste ale organizaiei.
Comitetul de etic a organizaiei deservete o funcie vital, prin monitorizarea
consistenei misiunii i a obiectivelor cu politicile i procedurile care le ghideaz, i
deciziile administrative care le realizeaz. Existena acestui tip de comitet, eficacitatea
sa, oblig recunoaterea faptului c aspectele de etic care apar n sectorul de
ngrijire a sntii nu pot fi difereniate total i rezolvate separat de alte aspecte
instituionale. n consecin, membrii comitetului trebuie s fie att clinicieni ct i
din rndul personalului administrativ, iar cazurile analizate trebuie s fie bazate pe
decizii i prioriti att de natur clinic, ct i organizaional (Farber Post, Blustein,
i Neveloff Dubler, 2007, p. 135).

O tipologie a comitetelor de etic este prezentat n Figura nr. 1.

Comisii
instituionale/Consilii de
etic n cercetare
Comitete de etic Comitete de bioetic
generale
Tipuri de comitete de
etic identificate n
practica instituiilor
medicale Comitetele specializate pe
Comitete de etic
organizaional chestiuni pediatrice i de
etic
Comitete de etic
clinic/comitete de etic n
ngrijirea pacientului

Figura nr. 1. Tipuri de comitete de etic identificate n practica instituiilor medicale


Sursa: elaborare proprie dup literatura de specialitate

2.4. Funciile comitetelor de etic

n general, funcia comitetului de etic este tridirecional: educativ, consultativ i


de suport. De-a lungul timpului funciile au fost diversificate ca rspuns la creterea
complexitii cazurilor prezentate i a nevoilor stakeholderilor.
Cele mai frecvente funcii ale comitetelor de etic menionate n literatura de
specialitate sunt: educaia (instruirea/formarea); consultarea i medierea; formularea,
revizuirea i evaluarea politicilor; revizuirea (consultarea) de caz. n acelai timp
exist opinia c aceste funcii nu funcioneaz izolat, ci se ntreptrund, deoarece
considerarea cazurilor individuale tinde s scoat la iveal probleme care ar putea
- 175 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

necesita dezvoltarea de noi politici i/sau s necesite nvare individual, de echip


sau organizaional (Muir Gray, 2001, p. 238).
De asemenea, se recomand ca n analiza chestiunilor ce in de domeniul eticii,
comitetele de etic s i bazeze deciziile pe evidene, iar n acest caz, diferitele
experiene practice i cercetrile desfurate confirm c medicii pot deveni
furnizori de informaii profesionale necesare, precum i co-decideni (Muir Gray,
2001, p. 238).
Mcgee et al. (2002, p. 89) au realizat n anul 1998 un studiu n rndul preedinilor
comitetelor de etic din spitalele din SUA (un eantion final de 300 de respondeni),
n scopul de a identifica care sunt cele trei funcii sau roluri pe care le ndeplinete
cel mai performant i cel mai puin performant comitet de etic i care sunt cele mai
presante chestiuni cu care se confrunt comitetul (aspecte clinice i aspecte
procedurale).
Principalele concluzii arat c funcia de educaie/instruire (educaie general,
educaia membrilor comitetului de etic, educaia pacienilor, comunitii, medicilor
i personalului) a fost cea mai frecvent menionat funcie ndeplinit cu succes de
ctre comitetele de etic (34% dintre respondeni), dintre care cel mai mult
componenta de educaie general (iar cel mai puin cea de educaie a medicilor). n
ordinea importanei, funciile la care comitetul a fost cel mai performant n aplicare
au fost funcia de consultare/mediere (33%), activitile legate de lucrul la politici
(22%), aspectele administrative (2,6%), revizuirea de caz ulterioar (3,4%), altele
(5%). Conform opiniei respondenilor, funcia clinic desfurat cel mai bine a fost
consultarea/medierea, iar funcia procedural n activitatea comitetului a fost cea
legat de aspecte administrative. Celelalte aspecte cercetate au fost chestiuni
referitoare la finalul vieii (directiva n avans, starea vegetativ persistent,
futilitatea, aspecte generale), aspectele administrative, de reglementare i legale;
aspecte clinice care nu vizeaz finalul vieii (managementul durerii, drepturile
pacienilor, aspecte de sntate mintal/psihiatrice, alte aspecte privind
tratamentul); chestiunile financiare (managementul ngrijirii, raionalizarea, costul
reteniei); aspecte de etic general/etic organizaional; alte chestiuni (testarea
genetic, religie i cultur, avortul, tratamentele privind fertilitatea, transplantul de
organe etc.).
Alte cercetri empirice (Slowther, 2007, p. 529; Racine, 2007, pp. 191-192) scot
n eviden c funcia de consultare de caz a fost cel mai puin exercitat de ctre
comitetele de etic. Motivele sunt multiple: lipsa de ncredere n expertiza moral a
comitetului (att din partea profesionalilor n sntate din organizaie, dar chiar i
din partea membrilor comitetului nii); teama clinicianului c i se va uzurpa rolul
de decident medical; lipsa de sprijin din partea instituiei; ignorarea existenei
comitetului de ctre cei care ar putea apela la expertiza sa; cunotine formale
insuficiente despre rolul bioeticii n ngrijirea sntii; lipsa de resurse pentru a se
aloca timp suficient i oferi un rspuns urgent la cererile de consultare. Conform
- 176 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

studiului ntreprins de Racine (2007) n rndul membrilor a 61 de comitete de etic


din Quebec, Canada, apelarea la comitet este de cele mai multe ori din partea
medicilor care caut un rspuns urgent la probleme urgente (conflicte). Cu toate
acestea, puinele cereri de consultare nregistrate indic i disconfortul medicilor
fa de acest proces, aa-numita stare de malaise, acetia ncercnd, aa cum
susin unii autori, s evite conflictele prin protejarea identitii lor profesionale i a
autoritii pe care o au n luarea deciziilor (Racine, 2007, p. 197).

O sintez a funciilor comitetelor de etic identificate i descrise n literatura de


specialitate este prezentat n continuare (Hoffman i Tarzian, 2008, pp. 50-51;
Slowther, 2007, pp. 528-529; Loewy i Springer Loewy, 2005, pp. 333-334; Dobbs,
2002, pp. 71-86).

Funcia educativ instruirea membrilor comitetului, a personalului, a pacienilor, a


familiilor i cei care au grij de ei, i a comunitii n general, n ceea ce privete
problemele de etic relevante i instrumentele care pot fi utilizate pentru
recunoaterea, abordarea critic i rezolvarea acestora.
Direciile de instruire pentru membrii comitetului vizeaz: teoriile i principiile
de etic i aplicarea acestora n formularea i aplicarea politicilor de etic i
analiza/revizuirea/consultarea etic, funciile i obligaiile comitetului, procesele de
grup, abilitile de comunicare.
Instruirea personalului din interiorul organizaiei poate lua n considerare
aspecte precum: mbuntirea capacitii de nelegere a aspectelor de bioetic i
medico-legale n aplicarea tratamentelor medicale i n activitile de ngrijire a
pacientului. De asemenea, sunt subiecte care abordeaz chestiuni curente de
bioetic i informaii legate de politicile i procedurile instituionale.
Educaia etic a comunitii se focalizeaz pe stakeholderii externi (prile care
au interes n funcionarea organizaiei i de care depinde existena aceasteia), cei din
afara organizaiei. Se pot organiza workshopuri locale pe teme specifice cu grupuri
de subieci int, focus grupuri proiectate pentru distribuirea de informaii i pentru
obinerea de input necesar dezvoltrii i revizuirii politicilor, ncheierea de
colaborri/parteneriate cu instituii de nvmnt superior pentru dezvoltarea de
programe de studiu, colaborri cu autoritile pentru noi iniiative legislative de
suport i activiti de aprare a cauzei n faa organismelor legislative. Toate aceste
elemente depind de misiunea, obiectivele, mrimea i resursele comitetului de etic,
de capacitatea acestuia de a identifica oportun nevoile i interesele audienei int,
i de planificarea n concordan a activitilor educaionale.

Funcia de dezvoltare de politici. Aceast funcie se axeaz pe asisten n


dezvoltarea, implementarea, analiza, revizuirea i evaluarea conformitii politicilor
instituionale de etic (i a procedurilor adiacente) relevante n ngrijirea sntii,
- 177 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

preocuparea ca acestea s fie mai umane i mai senzitive la vulnerabilitile tuturor


celor care pot fi afectai n mod serios. Politicile de etic definesc limitele etice i
stabilesc standardele care trebuie respectate n desfurarea activitilor specifice.
Amploarea aplicrii acestei funcii difer de la instituie la instituie, n funcie de
cultura organizaional, componena, istoricul i experiena comitetului, poziionarea n
cadrul organizaiei i comunitii. Comitetele pot propune orientri mai flexibile, mai
puin prescriptive, prin sugerarea de opiuni i alternative n situaii care comport
chestiuni de etic particulare. Unele comitete beneficiaz de implicare direct n
activitile care privesc politicile de etic/procesele de ghidare, altele pot avea doar
un rol consultativ. Majoritatea particip la elaborarea politicilor/procedurilor de
aplicare pe teme bine fundamentate, la care exist un consens general, n timp ce
altele dezvolt politici i proceduri delimitate la aspectele clinice, cum ar fi serviciile
de ngrijire medical i alocarea resurselor.

Funcia de consultan i suport (consultarea i revizuirea de caz) pentru personalul


cu rol n ngrijirea sntii, pacieni i persoanele importante pentru acetia (familie,
ngrijitori) n procesul de luare a deciziilor privind alegerea opiunilor de tratament,
adoptarea unor decizii informate, rezolvarea conflictelor. Prin aceast funcie se face
efortul ca toate prile implicate s dezvolte senzitivitate i nelegere fa de
identificarea sistematic, analiza critic a cazurilor individuale care implic aspecte
etice deosebite i s gseasc strategii de rezolvare a acestora bazate pe argumentaie
etic, i nu pe propriile ateptri sau interese.
Revizuirea etic este retrospectiv, implic analiza acelor situaii n care au fost
semnalate chestiuni, dileme sau preocupri etice. Aceste analize au efect pe termen
lung prin faptul c pot identifica soluii care s fie aplicate n viitor unor situaii cu
parametri similari, i pot avea astfel un caracter preventiv. Totui, pot fi ntreprinse
proactiv anumite analize, pe cazuri ipotetice, ceea ce poate fi de ajutor pentru
membrii comitetelor i angajaii organizaiei n rezolvarea dilemelor, nainte ca acestea
s apar. Consultarea etic se refer n general la analiza concomitent a unei chestiuni
de etic, circumstan n care prile implicate colaboreaz pentru rezolvarea dilemei. Se
poate realiza cu participarea ntregului comitet, doar prin intermediul unei echipe
formate din membrii comitetului sau prin aportul unui singur membru/consultant. n
exercitarea acestei funcii, pentru ghidare n revizuire/ consultare, se poate opta
pentru modelul medical (utilizarea expertizei medicilor, a asistenilor medicali, a unui
preot n adresarea chestiunilor de natur clinic), modelul legal (utilizeaz ascultarea
i input-ul prilor implicate i accentul pe procesul echitabil) sau modelul educaional
(abordarea multidisciplinar, cu analiza multi-perspectiv a dimenisiunilor etice).
O sintez a mai multor cercetri (Slowther, 2007, p. 532) reliefeaz c frecvena
cererilor pentru consultarea formal de caz este sczut, n medie 4 cereri pe an, iar
printre cele mai frecvente aspecte analizate sunt cele privind finalul vieii,
autonomia i competena; cele mai multe consultri pe etic sunt solicitate de ctre

- 178 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

clinicienii care au o anumit pregtire n etic; satisfacia celor care au apelat la


consultare este mai ridicat n rndul clinicienilor, dar sczut n rndul pacienilor i
al familiilor lor; gradul de cunoatere a existenei i rolului comitetelor de etic n
instituie este sczut n rndul profesionalilor care activeaz n instituia de ngrijire a
sntii.
Funcia administrativ/de management a comitetului (adugat de Dobbs,
2002, p. 75) prin care se rezolv aspecte legate de infrastructur, relaiile n cadrul
organizaiei, planificarea strategic, componena comitetului, alocarea resurselor,
criteriile pentru obinerea calitii de membru, evaluarea performanei.
Conform specialitilor, cel mai mult timp alocat n activitatea comitetelor de
etic ar trebui s fie dedicat responsabilitilor educative. Dac acestea vor fi
realizate la nivelul i standardele adecvate, atunci numrul consultrilor de caz va
scdea semnificativ n primii trei ani.

Funcia de
educaie/instruire

Funcia de Funciile Funcia de


dezvoltare a comitetelor de consultare i
politicilor etic revizuire de caz
instituionale de (consultan i
etic suport)

Funcia
administrativ/de
management

Figura nr. 2. Funcii ale comitetelor de etic n instituiile de ngrijire a sntii


Sursa: elaborare proprie dup literatura de specialitate

- 179 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

2.5. Comitetele de etic n lume. Experiena rilor europene

Modelul american de funcionare a comitetelor de etic din SUA difer de cel


European (cu excepia Suediei) n principal prin faptul c primul se axeaz pe decizii
postfactum, se delibereaz dac s-a nclcat sau nu principiul etic i se d sentina
(Anghel et al., 2009, citai de Agheorghiesei, 2012). Prin comparaie, modelul european
al comitetelor de etic joac un rol restrns n prevenirea riscurilor etice i a
comportamentelor de nclcare a principiilor etice.
n Europa, Frana a fost prima ar care a nfiinat n 1983 un comitet naional
de etic pentru tiinele vieii i ale sntii, o instituie permanent i
pluridisciplinar care a fost preluat ca model i de alte ri. Dar abia n 2002 s-a
stabilit prin lege existena acestor comitete de etic la nivel local. Tot prin lege au
fost nfiinate n 1990 n Lituania. n 1997 au fost legiferate n Croaia (Agheorghiesei,
2012).
Verena Tschudin (2012, pp. 143, 145-147) face o trecere n revist asupra
funcionrii comitetelor de etic n diferite ri din Europa. Analiza realizat scoate n
eviden c, spre deosebire de comitetele de etic din SUA, i cu excepia Belgiei,
comitetele europene sunt n majoritate comitete de etic n cercetare, care
urmresc respectarea standardelor de etic n practica cercetrii pe subiecii umani,
asigurarea c acestora li se respect drepturile, nu li se aduce prejudiciu, i s se
asigure opinia public de aceste aspecte. Comitetele de acest tip nu funcioneaz ca
i comitete de etic clinic i nu sunt mandatate pentru asigurarea acreditrii. n
anul 1984 Colegiul Regal al Medicilor din Marea Britanie a formulat liniile directoare,
iar n 1990 a stabilit scopul acestor comitete i le-a denumit Comitete locale de
cercetare. n 1995, cnd a avut loc i prima conferin pe tem, au fost stabilite i
procedurile de lucru dup care aceste comitete s i bazeze activitatea. n 2005
existau doar 78 de comitete de etic clinic.
n Suedia nu exist comitete de etic pentru rezolvarea direct a problemelor
aprute la faa locului. Grupurile de etic au un rol educaional, exist pentru
creterea gradului de contientizare a problemelor de etic i pentru a oferi
consiliere asupra modului n care s fie analizate i abordate la modul general. n
Danemarca exist consiliul naional de etic Consiliul de Etic Danez (se ocup n
special cu formularea de politici; prezint n fiecare an un raport despre activitile
sale i cu analiza n profunzime a unui subiect cum ar fi genetica sau [respectarea]
drepturilor omului), dar exist i comitete de cercetare locale foarte active. n
Frana, Comitetul naional consultativ de etic pentru tiina vieii i sntate ofer
consiliere, face recomandri, public rapoarte n chestiuni de biologie, medicin i
sntate. n Elveia, un grup independent de persoane (n special medici) analizeaz
etica alocrii resurselor limitate, suplinind astfel lipsa unor comitete oficiale care s
se ocupe de aceast problematic.
- 180 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

n Germania exist Consiliul Federal Medical care are un comitet central de etic
din care fac parte 16 membri cu specilizare n medicin, n filosofie, tiine naturale,
drept, politici. Comitetele de cercetare locale care analizeaz studii clinice pot solicita
consiliere acestui consiliu. Exist comitete de etic care aparin Camerelor de Stat
ale medicilor dar i n cadrul universitilor. n anul 2000 au fost iniiate de ctre
asistenii medicali comitete de etic locale care adreseaz probleme de etic actuale.
n Belgia comitetele de etic au devenit obligatorii n orice spital (excepie fac
spitalele mici, cu mai puin de ase medici) prin Decretul Regal din 1994. Dei sunt
critici c nu sunt suficient de riguroase, comitetele de etic din aceast ar reunesc
funciile de cercetare, adoptarea de politici i luarea de decizii n cazurile individuale.
Acestea dispun deci de un format mixt, mbinnd att aspecte de etic n cercetare
ct i de etic clinic. Sarcinile acestora vizeaz oferirea de sprijin i consiliere n
aspectele de etic privind serviciile de ngrijire medical, suport n probleme de etic
n deciziile luate n cazurile individuale, consiliere n chestiuni legate de protocoalele
de cercetare n cercetarea pe subieci umani.
n Olanda, de asemenea, nu exist comitete de etic pentru situaiile aprute la
faa locului, ns n fiecare instituie spitaliceasc i de ngrijire a sntii exist
comitete care ofer doar consiliere n politicile instituionale dar nu i pentru
cazurile individuale i clinice. Deciziile sunt luate de echipa de directori sau
personalul medical pe baza documentelor care pot fi solicitate membrilor
comitetului de etic. n Olanda exist i comitetele de analiz etic regionale n
problematica eutanasierii.
Danemarca nu a nfiinat aceste comitete, dar exist un cadru legal i etic
puternic pentru adresarea chestiunilor de etic n spitale, i se consider c exist
deja o reglementare a eticii convenabil, pacienii nu sunt activi i n consecin nu
exist o presiune public n acest sens (Agheorghiesei, 2012).
n Romnia, comitetele sunt reglementate prin Ordinul 1209/2006 pentru
aprobarea componenei i a atribuiilor consiliului etic ce funcioneaz n cadrul
spitalelor publice (publicat n M. Of. 854/2006). Conform art. 4, atribuiile
consiliului etic n Romnia sunt urmtoarele: a) analizeaz cazurile de nclcare a
normelor de conduit n relaia pacient-medic-asistent, a normelor de comportament,
a disciplinei n unitatea sanitar; b) verific dac, prin conduita lui, personalul
medico-sanitar i auxiliar ncalc drepturile pacienilor prevzute de legislaia n
vigoare; c) sesizeaz organele abilitate ale statului n situaiile n care constat
nclcri ale codului de deontologie medical, ale drepturilor pacienilor, precum i
ale normelor de conduit profesional aprobate potrivit legii; d) analizeaz sesizrile
ce privesc pli informale ale pacienilor ctre personalul medico-sanitar ori auxiliar sau
condiionarea exercitrii actului medical de obinerea unor foloase; propune, n
funcie de caz, msuri de intrare n legalitate; e) vegheaz pentru respectarea, n
cazurile terminale, a demnitii umane i propune msuri cu caracter profesional
pentru acordarea tuturor ngrijirilor medicale.

- 181 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

Se poate constata c atribuiile consiliului etic din spitalele din Romnia sunt
orientate n principal spre analiza cazurilor n care au fost nclcate drepturile legale
ale pacienilor, funciile de formulare a politicilor de etic, consultare i educaie/
formare fiind mai puin vizibile.

2.6. Structura comitetelor de etic

n literatura de specialitate nu exist unanimitate n ceea ce privete numrul


optim de membri pe care l are comitetul de etic (Agheorghiesei, 2012). De
exemplu, Dawson Derr (2009) menioneaz c numrul este ntre 15-20 de membri,
Collier et al. (2006) ntre 10-30 membri, iar Hoffman i Tarzian (2008, p. 48) specific
de la 3 la 30, cu un numr tipic de 12 pn la 16 membri. Conform legislaiei
romneti (Legea 95/2006, art. 185) un comitet de etic trebuie s aib 5 membri
(dintre care patru cu drept de vot). n mod firesc, acest numr variaz n funcie de
mrimea instituiei, resursele disponibile, complexitatea chestiunilor de etic
ridicate de-a lungul timpului, gradul geografic de acoperire a spitalului (urban sau
rural), cultura organizaional. Un numr mare de membri are totui dezavantaje,
fiindc este greu s i reuneti pe toi n cazuri care necesit analiz urgent, i se
dilueaz astfel responsabilitatea.
Mrimea grupului influeneaz negativ diversitatea punctelor de vedere iar
ideile contrare majoritii pot fi nnbuite. Poate aprea gndirea de grup
datorat presiunilor pentru consens rapid, nedispunerii de informaii sigure dar i
conflictelor de valori i de interese (Lo, 2009, citat de Agheorghiesei, 2012). Deoarece
etica personal difer, pot aprea conflicte, i chiar i n cazul atingerii unui consens,
s existe tendina impunerii credinei personale n detrimentul standardelor
organizaiei pentru chestiuni de etic. n consecin, conteaz modul n care membrii
comitetului i neleg rolul i funcia (Ferrell et al., 2012, citai de Agheorghiesei,
2012) dar i disponibilitatea membrilor de a nva etica clinic, mai ales c
pregtirea n acest domeniu lipsete (Lo, 2009).
Componena comitetelor de etic trebuie s fie suficient de divers ca s
reprezinte ntreaga instituie (Farber Post, Blustein i Neveloff Dubler, 2007, pp. 2-3;
Slowther, 2007, p. 527). Membrii comitetelor provin din rndul unor diferite categorii
profesionale: specialiti i angajai n sistemul de ngrijire a sntii (medici,
asisteni medicali, manageri de spital, lucrtori sociali), dar i eticieni, avocai, preoi,
un membru din rndul personalului care se ocup de mbuntirea calitii, un
membru din Consiliul de Administraie, pn la reprezentani ai domeniilor aliate. De
asemenea, n unele cazuri sunt inclui i reprezentani ai comunitii, care s
reprezinte vocea pacientului dar i o resurs de relaionare n interiorul i exteriorul
organizaiei. Toi membrii mpreun trebuie s asigure rspuns la conflictele i
dilemele etice ale unei vaste categorii de beneficiari care ader la diferite valori i
coduri de etic, de aceea este nevoie de capacitate de nelegere i expertiz etic
- 182 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

valorificat prin prisma mai multor categorii de profesionali. Nu n ultimul rnd, se


impune i diversitatea etnic i cultural deoarece multe dintre consultrile solicitate
au la baz expectane religioase i culturale diferite. Diversitatea n reprezentare
trebuie s fie obinut i din punctul de vedere al cunotinelor i abilitilor.
Expertiza colectiv, la nivelul ntregului comitet, trebuie s depeasc expertiza la
nivelul fiecrui membru.

2.7. Tipuri de cazuri abordate de comitetele de etic. Dispute comune

n general, cazurile abordate de comitetele de etic din unitile spitaliceti au


fost legate nc de la nceput de chestiuni i dileme etice privind tratamentul la
finalul vieii sau decizia ntreruperii tratamentului pentru meninerea n via,
autonomia individual a pacientului, conflicte care depesc serviciile de ngrijire a
pacientului, dar uneori i cazuri de pacieni la care s-a constatat lipsa capacitii de
decizie. La acestea se pot aduga i alte subiecte evaluate de comitetele de etic:
adecvana tratamentului, respectarea confidenialitii, luarea deciziilor de ctre
nlocuitori, alocarea resurselor, costurile de retenie, alte aspecte legate de
managementul ngrijirii. Multe dintre cazuri reprezint clarificri sau solicitri de
facilitare a unor probleme de comunicare ntre pri, altele sunt de rezolvare a unor
dispute ntre pacieni, familiile acestora i furnizorii de servicii medicale (Hoffman i
Tarzian, 2008, p. 51). Disputele pot implica membrii familiei pacientului incapacitat i
medicul care asigur tratarea pacientului, sau chiar ntre membrii familiei pacientului
respectiv, ntre medici, ntre medici i asistenii medicali (Hoffman i Tarzian, 2008,
p. 51). Lista disputelor obinuite include diferene ntre ceea ce se consider c a
dorit pacientul sau a neles din diferitele afirmaii; interpretarea diferit a
termenilor; percepii diferite asupra beneficiilor i limitelor unui tratament propus i
calitatea vieii; lipsa claritii cu privire la cine are autoritatea lurii deciziilor;
dezacorduri n situaii cnd tratamentul este considerat nefolositor de ctre unele
pri. Cu toate acestea, comitetele de etic se regsesc i n alte uniti de ngrijire a
sntii, cele nespitaliceti, iar cazurile abordate pot fi diverse, de la cele
relaionate cu meninerea solvabilitii unitii fr afectarea pacienilor care nu
dispun de resurse financiare, comportamentul managerial, practica ngrijirii medicale
n cazul pacienilor neglijai sau abandonai, intolerana rasial a pacienilor,
membrilor de familie sau a angajailor, pn la relaiile sexuale ntre rezideni (n
cazul n centrelor de ngrijire pe termen lung) (Hoffman i Tarzian, 2008, pp. 52-54).

2.8. Eficiena i evaluarea comitetelor de etic

n ciuda unei literaturi de specialitate generoase care scoate n eviden aportul


benefic al comitetelor de etic, se ridic problema eficienei acestora sau a rolului
lor limitat n special la aspectele de clinic medical i mai puin orientat n

- 183 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

susinerea eticii organizaionale. Sindromul fail to thrive le acuz de lips de


relevan clinic, de faptul c personalul nu tie de existena lor sau cum pot fi
accesate, c ntlnirile sunt inconsistente sau chiar de faptul c membrii din
componena lor sunt acolo mai degrab pentru interes i nu datorit pregtirii lor
etice (McCruden i Kuczewski, 2006).
n urma unei cercetri calitative, desfurat prin intervievarea a 34 de asisteni
medicali, 10 manageri de servicii de ngrijire i 31 de medici din spitalele canadiene,
Gaudine et al. (2011, pp. 769-777) au constatat c principalele bariere pentru care
personalul medical nu consult comitetele de etic sunt: lipsa de cunotine despre
activitatea comitetului (criteriile de consultare, procedura, programul de funcionare,
beneficiul obinut i scopul comitetului, elemente despre situaia pacientului, expertiza
comitetului); lipsa de experien n consultarea comitetului sau lipsa de expertiz n
managementul problemelor de etic (adresarea aspectelor ctre comitet, lipsa de
experien n ntlnirile cu familia pacientului, lipsa de recunoatere a unei chestiuni
care ine de etic); reacia celorlali (frica de repercursiuni, cultura prejudiciului adus
personalului/muncii, frica de scrutinul i judecata celorlali, nerespectarea lanului
de autoritate, lan de autoritate neresponsiv); credina de tipul este responsabilitatea
mea (fiecare trebuie s i gestioneze singur situaiile clinice, comitetul este ultimul
resort de rezolvare); lipsa de expertiz a comitetului (eticianul nu are expertiz
medical); frica de faptul c alii pot s interfereze cu pacientul/familia; situaii de
genul nu este rolul meu (alte persoane au acest rol sau ncercarea de a interveni i
primirea atenionrii c nu este rolul lor); procesul problematic al consultrii
comitetului (datorit procesului n sine, incapacitii de a consolida deciziile,
consilierea nu este de folos, un proces de durat, fr termen); lipsa sprijinului
informal sau formal (din partea colegilor pentru a prezenta o chestiune de etic
ctre alte structuri din ierarhie, lipsa persoanei de suport pentru a discuta situaia,
lipsa cunoaterii unei persoane n comitet, lipsa timpului n programul de lucru).
Asistenii medicali i medicii care au participat la cercetare au menionat
urmtoarele categorii de facilitatori care contribuie sau ar contribui la consultarea
comitetului de etic: sprijin n cadrul seciei i spitalului (managerul, echipa de
ngrijire a sntii, avocatul pacientului, organizarea de runde i prezena eticianului
n unitate), informaii disponibile n organizaie despre comitet (intranet, e-mail,
telefon de contact, contactarea direct a comitetului i a membrilor si); educaie
etic (runde de etic, prnzurile eticii, sesiuni de nvare pe etic, materiale
bibliografice despre etic); consultri rapide, interesul manifestat al organizaiei
pentru chestiunile de etic; cunoaterea unui membru al comitetului; certitudinea
(medicilor) c apelarea la consultarea comitetului nu i-ar marginaliza, c decizia lor
ar rmne central; mbuntirea expertizei comitetului; acceptarea c fiecare
poate avea nevoie de ajutor ca s rezolve situaiile clinice cu care se confrunt.
Studiul realizat de Anghel et al. (2009) demonstreaz c n Romnia aceste
comitete au un rol de jandarm, sancionator, neglijndu-se rolul consultativ i cel
- 184 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

de informare i contientizare a unor probleme de natur etic. Se constat o lips


de transparen fa de funcionarea acestora, fiind considerate un sistem nchis,
nefiind accesibile informaii despre activitatea lor. Concluzia autorilor este c
existena comitetelor de etic din Romnia este datorat exclusiv cerinelor legii
(Legea 95/2006, art. 185, care impune prezena unui consiliu de etic n cadrul
spitalelor), activitatea lor devenind vizibil doar atunci cnd se dezbat cazuri grave.
Nu sunt structural i decizional independente, i nu influeneaz cultura etic a
organizaiei, fiind lipsite de instrumente etice. Membrii sunt numii de comitetul
director, nu sunt alei pe criterii de competene specifice pe etic medical sau
managementul eticii.
Datorit minimizrii funciei (i structurii componenei) lor prin legislaia din
ara noastr, acestea s-ar putea s se ncadreze n categoria comitetelor care nu au
nici o concepie clar cu privire la ceea ce au de fcut, la felul cum se definete o
problem moral i la metodele pe care le-ar putea utiliza n decizia etic (Murean,
2009).
Cercetarea ntreprins de Agheorghiesei (2012) evideniaz c aceste comitete
(consilii) sunt puin vizibile. Analiza informaiilor postate pe site-urile a 144 de spitale
clasificate n Romnia relev c doar apte din spitalele analizate, din clasificarea
primelor trei categorii, au consiliu etic prezentat pe site. Lipsa de vizibilitate poate fi
un factor care s dezavantajeze prile care ar putea fi interesate n semnalarea
ctre comitet a unor practici neetice sau pentru obinerea de consultan n
domeniu. Din acest punct de vedere, eficiena consiliilor este auto-minimizat.
Comitetele de etic au o misiune de ndeplinit n cadrul instituiei, un rol
asumat, i consum resurse. n consecin, eficiena activitii lor trebuie s fie
evaluat, acesta constituind unul dintre factorii de succes ai unei funcionri optime
(Dalgo, 1995).
Rebecca A. Dobbs (2002, pp. 75-82) enumer principalele avantaje ale evalurii
comitetelor de etic:
- Identificarea ariilor de activitate care necesit mbuntire;
- Prioritizarea activitilor de mbuntire;
- Oferirea de asisten n procesul de planificare strategic;
- Planific necesarul de resurse;
- Ofer o baz de informaii pentru activitile de evaluare i benchmarking
viitoare;
- Documenteaz activitile pentru evalurile de management interne i cele
ale acreditrilor externe.

Exist mai multe strategii de evaluare a activitii comitetelor de etic:


- Evaluarea programului (evaluarea unui anumit program sau a elementelor
sale). Aceast evaluare poate fi formativ (orientat spre proces) sau

- 185 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

sumativ (orientat spre rezultate), n funcie de tipul de informaie obinut


i modul n care este utilizat.
- Evaluarea intern (realizat de membrii grupului sau de persoane din
interiorul organizaiei). Aceasta organizeaz instituia ca pe un ansamblu de
componente i funcii interrelaionate. Prin evaluarea intern, bazat pe
reglementrile interne i control, se abordeaz preventiv potenialele
probleme. Informaiile obinute sunt utilizate ulterior n mai multe activiti
importante: pregtirea procesului de evaluare i acreditare; ndeplinirea
cerinelor pentru raportarea intern i extern; identificarea i documentarea
nevoilor pacienilor/clienilor; descrierea programelor i serviciilor; identificarea
punctelor tari i slabe ale programului; stabilirea prioritilor programului;
planificarea bugetului; obinerea finanrii; relaionarea cu grupurile externe.
- Auto-evaluarea. Este un proces prin care o organizaie din sistemul de
ngrijire a sntii sau o entitate a acesteia se evalueaz singur pentru
monitorizarea sistematic a performanei, conform unor standarde stabilite.
Poate fi o autoevaluare de tip conformitate (rutinier, periodic, n vederea
unei evaluri externe ateptate), conformitate plus eficacitate (pentru
identificarea mbuntirilor) i performan (observare direct i evaluarea
procesului sau activitii). Standardele pentru evaluarea performanei sunt de
trei tipuri: de rezultat (rezultatele care se doresc a fi obinute n termeni de
performan), de proces (specific modul n care sunt utilizate capacitile
organizaionale), de structur (definesc regulile care guverneaz activitatea
organizaiei i prestarea serviciilor). Un proces de auto-evaluare implic mai
multe etape: stabilirea standardelor recunoscute, n conformitate cu care se
va face evaluarea; ierarhizarea standardelor; implementarea schimbrilor
necesare pentru a se obine conformarea la standarde; confirmarea
ndeplinirii standardelor de ctre unitate cu ajutorul evaluatorilor externi.

Procesul de evaluare a activitii comitetului de etic confer acestuia legitimitate,


vizibilitate, posibilitatea de a primi sprijin i resurse din partea managementului
instituiei, ca rspuns al gradului su de implicare i eficien.
Evaluarea trebuie s se bazeze pe un plan bine fundamentat. Fluxul de etape
cuprinde: discutarea activitii de evaluare propuse n cadrul comitetului; solicitarea
sprijinului din partea managementului instituiei (pentru accesul la resurse i
activitile care vor fi evaluate); proiectarea procesului de evaluare (clarificarea
scopului, a tipului i magnitudinii evalurii, a funciilor sau proceselor evaluate, ntrebri
cheie la care se dorete rezolvare, stabilirea de termene limit); desfurarea
propriu-zis a evalurii (stabilirea membrilor care vor participa la evaluare, organizarea
unor sesiuni separate pentru fiecare funcie sau proces care vor fi evaluate); analiza
informaiei obinute, raportarea la standardele de performan adoptate; raportarea
- 186 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

ctre comitet a constatrilor rezultate n urma evalurii; aplicarea de msuri ca


rspuns la constatri (dezvoltarea unui plan de aciune, stabilirea de termene,
monitorizarea progresului); planificarea urmtorului proces de evaluare a
comitetului (lund n considerare metodele, instrumentele, experiena evalurii deja
realizate).

Bune practici n crearea unui comitet de etic. Experiena comitetului de etic


de la Memorial Hospital din Mississippi

nfiinarea unui comitet de bioetic la Memorial Hospital din Mississippi a avut


drept obiectiv crearea n cadrul spitalului a unui climat propice contientizrii
problemelor de bioetic i lurii deciziilor (Dalgo, 1995, p. 104). Procesul de
fundamentare a durat trei ani. n primul an membrii comitetului au studiat teme de
etic i au organizat sesiuni de instruire n cadrul instituiei. Directorul
departamentului de Educaie i Cercetare a organizat discuiile iar nainte de fiecare
ntlnire lunar a distribuit materiale pe temele ce urmau s fie discutate. Subiectele
instruirii s-au focalizat pe teoriile i principiile bioeticii, directiva n avans, refuzarea
tratamentului, consimmntul informat, accesul la ngrijirea medical,
eutanasierea, chestiuni de pediatrie i geriatrie. n al doilea an s-a continuat cu
programul educaional i a fost iniiat funcia de revizuire a politicilor. Cea de-a
treia funcie analiza de caz/consultarea a nceput s fie desfurat n ultima parte
al celui de-al doilea an i i-a ctigat rolul formal n cel de-al treilea an.
Membrii comitetului au fost propui pentru un mandat de trei ani (participare
pe baz de voluntariat), dar au primit statutul de membru permanent pentru acest
interval dup primul an. Un criteriu important n alegerea lor a fost disponibilitatea
de a nva chestiuni de etic. Grupul iniial de studiu a fost format doar din 10-12
membri (ulterior a fost lrgit) astfel nct s se faciliteze discuiile, s se evite
conflictele privind stabilirea termenelor reuniunilor i s existe posibilitatea
participrii reale a acestora la ntlniri. Grupul a fost constituit din personal de la
farmacie, servicii sociale, ngrijirea respiratorie, fizic i logopedie, de la serviciile
pastorale, directori i un administrator de la unitatea de terapie intensiv, din
asisteni medicali de la unitile de oncologie, ATI, ngrijire copii, ngrijire post-
anestezie i de la o unitate medical. Dei au fost numii i opt medici, nici unul
dintre ei nu a reuit s ajung la sesiunile grupului de studiu.
Dup primul an de studiu a fost constituit oficial comitetul, fiind denumit Focus
Grupul de Bioetic, care avea n componen i patru medici (dintre care au activat
doar doi dintre ei). Pe lng funciile clasice ale comitetului (funcia continu de
instruire pentru angajaii spitalului, personalul medical i comunitate, respectiv
funcia de asisten n formularea politicilor n chestiuni de bioetic), s-a ncercat i
oferirea unui forum pentru analizarea prospectiv i retrospectiv a dilemelor de
- 187 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

etic. Funcia de consultare/revizuire de caz a ntmpinat dificulti n aplicare i a


strnit controverse, fie din teama c vor aprea probleme dac nu se respect
recomandarea fcut de comitet, dar i c se va pierde autoritatea deciziei de ctre
medici. n consecin, n ultimul an s-au stabilit procedurile de aplicare i s-a obinut
acceptul s fie desfurate n urmtorii patru ani, n acord cu personalul medical i
participarea serviciului juridic. Formularea i revizuirea politicilor i procedurilor care
implic chestiuni de etic se realizeaz de ctre subgrupuri ale comitetului care se
ocup de aceast problematic, apoi acestea sunt transmise tuturor comitetelor
corespunztoare din instituie, personalului medical i serviciului juridic pentru
recomandri sau aprobare, acolo unde este cazul.

CONCLUZII

Forma, funciile i activitatea comitetelor de etic difer de la ar la ar, dar


singura realitate este c acestea se numr, deocamdat, i n ciuda numeroaselor
critici i controverse, printre puinele structuri formale adoptate i recunoscute pe
larg la nivel organizaional i responsabilizate legislativ care au misiunea de a da
rspuns la multiple dileme etice care se manifest n activitatea instituiilor cu rol n
ngrijirea sntii. Experiena ndelungat de funcionare n unele ri poate fi
valorificat n alte zone ale lumii, dar importarea funciilor i rolurilor lor specifice
nu este posibil fr adaptare atent deoarece mediul socio-economic, politicile
publice n sntate, mentalitatea i educaia pacientului, aplicarea avantajelor
tehnologiei i a noilor descoperiri tiinifice n domeniu sunt la nivel diferit n fiecare
dintre acestea. Spencer i Mills (1999, p. 330) semnalau nc de la finalul anilor 1990
c aceste comitete pot prelua sarcina dezvoltrii eticii organizaionale, fr s le fie
modificate n mod semnificativ misiunea, componena i politicile, deoarece este
nevoie de o abordare mai ampl dect luarea n considerare a drepturilor pacienilor.
Conform opiniei autorilor menionai, chiar i n cazul n care comitetele de etic
opereaz separat, acestea ar trebui s participe la dezvoltarea programului de etic
organizaional, att timp ct misiunea lor nu poate fi ndeplinit adecvat dac nu se
ine cont de semnalarea factorilor economici care afecteaz disponibilitatea i
costurilor anumitor intervenii, conflictele de obligaii i interese ntre diferitele
categorii de profesionali din organizaiile din ngrijirea sntii. n ali termeni,
comitetele de etic trebuie s ias din carapacea n care i desfoar activitatea
i s i asume o misiune integratoare. n acelai timp, membrii comitetelor trebuie
s i demonstreze expertiza moral, s i construiasc credibilitatea printr-un grad
nalt de implicare i vizibilitate, prin oferirea de soluii pertinente i echidistante i
prin cooperare cu ceilali profesionali. Un aspect care nu trebuie neglijat este
relaionat cu pstrarea confidenialitii i a protejrii datelor utilizatorilor care
- 188 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

beneficiaz de consultan din partea comitetului. Kurt W. Schmidt i Andreas


Frewer (2007, p. 273) semnaleaz c n comitetele de etic din ngrijirea sntii
este adesea neclar dac toi membrii pot s vorbeasc deschis n toate situaiile i
dac acele contracte pe care le-au semnat acoper suficient aria confidenialitii
medicale. Aceasta este n sine o dilem etic deoarece la activitatea comitetului de
etic i aduc aportul i membri care nu fac parte din personalul clinic, invitai, formatori
etc. Att personalul medical, ct i pacienii au dreptul la confidenialitatea care
decurge prin procesul de consultare. Pe de alt parte, apare conflictul ntre obligaia
de a comunica i cea de a pstra confidenialitatea i a proteja datele celor implicai,
de aceea confirmarea ncrederii tuturor celor implicai c drepturile lor vor fi
respectate este esenial.
Comunitatea stakeholderilor interni i externi (pacieni, familiile lor, categoriile
de profesionali din sntate i din domeniile conexe, autoriti, opinia public n
general) are nevoie de educaie, s neleag ce nseamn consultarea etic,
beneficiile activitii comitetelor de etic i modalitatea de accesare. ncrederea sa
trebuie ctigat. Greutatea acestui efort nu poate fi lsat doar n responsabilitatea
comitetelor, deoarece acestea reprezint doar o roti ntr-un mare angrenaj.
Condiia esenial o reprezint promovarea n mod real i asumat al
managementului eticii n organizaie, susinut cu resurse financiare i prin implicarea
tuturor angajailor, precum i preocuparea constant pentru construirea unei culturi
etice puternice, orientarea ctre etic n toate aspectele activitii i aciunile
interne i externe ale instituie.

BIBLIOGRAFIE

1. Daniela Tatiana Agheorghiesei (Corodeanu) (2012). The Role of Good Practices


in The Management of Ethical Programs in Hospital Establishments. A Further
Step from Ethics Committees. Annals of the Constantin Brncui University of
Trgu Jiu, Economy Series, Issue 3/2012. Academica Brncui Publisher, ISSN
1844 7007. disponibil la adresa http://www.utgjiu.ro/revista/ec/pdf/2012-
03/4_AGHEORGHIESEI%20(CORODEANU)%20DANIELA-TATIANA%2025-33.pdf.
2. Iulia Anghel, Cristian Ducu, Gabriela Ionacu, Violeta Toma (2009). O cercetare
empiric asupra comisiilor de etic din institutiile medicale romnesti. Concluzii
preliminare, Bucharest Conference in Applied Ethics 09, 30 Octombrie 2009,
Universitatea din Bucuresti, Facultatea de Filosofie, http://unibuc.academia.edu/
CristianDucu/Papers/115929/O_cercetare_empirica_asupra_comisiilor_de_etic
a_din_instit utiile_medicale_romanesti._Concluzii_preliminare, 2009.
3. Leigh W. Cellucci, Carla Wiggins (2010). Essential techniques for healthcare
managers. Health Administration Press, Chicago.

- 189 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

4. Julie Collier, Mary Rorty, Christy Sandborg (2006). Rafting the Ethical Rapids,
HEC FORUM, 18 (4): 332-341.
5. Judy Toney Dalgo (1995). Developing a hospital ethics committee. Nursing
Management. 26.9: 104.
6. Susan Dawson Derr (2009). Hospital Ethics Committees: Historical Development,
Current Issues, and Recommendations. A disseration submitted to the
Casperson School of Graduate Studies, Drew University, Madison, New Jersey.
7. Rebecca A. Dobbs (2002). Evaluating Healthcare Ethics Committees (pp. 71-
86). n Frankie Perry (ed), The tracks we leave: ethics in healthcare management.
Health Administration Press, Chicago, USA.
8. Linda Farber Post, Jeffrey Blustein, Nancy Neveloff Dubler (2007). Handbook for
health care ethics committees. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.
9. O.C. Ferrell, John Fraedrich, Linda Ferrell (2012). Business Ethics Ethical Decision
Making & Cases. South-Western Publishing, SUA.
10. Alice Gaudine, Marianne Lamb, Sandra M LeFort, Linda Thorne (2011). Barriers
and facilitators to consulting hospital clinical ethics committees. Nursing Ethics,
18: 767.
11. Diane E. Hoffmann, Anita J. Tarzian (2008). The Role and Legal Status of Health
Care Ethics Committees in the United States. Legal Perspectives In Bioethics:
Annals Of Bioethics Series, Ana S. Iltis, Sandra H. Johnson, Barbara A. Hinze,
eds., Chapter 4, pp. 46-67. Routlege Taylor and Francis.
U of Maryland Legal Studies Research Paper No. 2008-12. Accesat
http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1105441.
12. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCOHA) (1998).
Ethical Issues and Patient Rights: Across the Continuum of Care. Joint
Commission.Oakbrook Terrace, Ill.
13. Bernard Lo (2009). Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia, Pa; London.
14. Erich H. Loewy, Roberta Springer Loewy (2005). Textbook of Healthcare Ethics.
2nd Edition. Springer Science + Business Media, Inc.
15. Patrick McCruden, Mark Kuczewski (2006). Is Organizational Ethics the Remedy
for Failure to Thrive? Toward an Understanding of Mission Leadership. HEC
Forum, 18 (4): 342-348.
16. Glenn Mcgee, Joshua P. Spanogle, Arthur L. Caplan, Dina Penny, David A. Asch
(2002). Successes and failures of hospital ethics committees: a national survey
of ethics committee chairs. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, Volume
11, Issue 1, pp. 87-93.
17. Eileen Morrison (2006). Ethics in health administration: a practical approach for
decision makers. Sudbury. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers.

- 190 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical

18. J. A. Muir Gray (2001). Evidence-based Healthcare. How to make Health Policy
and Management decisions. Edinburgh: Churchill Livingstone.
19. Valentin Murean (2009). De ce nu funcioneaz comitetele etice, Universitatea
din Bucureti, http://www.bcae.ro/docs/2009/bcae_2009_muresan.pdf.
20. Helena Priest, Paula Roberts (2010). Conducting ethical research in healthcare
(pp. 111- 129). n Paula Roberts, Helena Priest (eds), Healthcare Research. A
Textbook for Students and Practitioners.Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons,
Ltd., Publication.
21. Eric Racine (2007). HEC Member Perspectives on the Case Analysis Process: A
Qualitative Multi-Site Study. HEC Forum, 19 (3): 185206.
22. David Rogers (2010). Can we trust the evidence? Critically reviewing a research
paper (pp. 96-110). n Paula Roberts, Helena Priest (eds), Healthcare Research.
A Textbook for Students and Practitioners. Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons,
Ltd., Publication.
23. Kurt W. Schmidt, Andreas Frewer (2007). Current Problems of Clinical Ethics:
Confidentiality and End-of-Life Decisions Is Silence Always Golden?. HEC
Forum, 19 (4): 273276.
24. Anne Slowther (2007). Ethics Consultation and Ethics Committee (pp. 527-
534). n Richard E. Ashcroft, Angus Dawson, Heather Draper, John R. McMillan
(eds). Principles of Health Care Ethics.Second Edition. John Wiley & Sons Ltd.
25. Eduard M. Spencer, Ann E. Mills (1999). Ethics in Healthcare organizations. HEC
Forum, 11(4): 323-332. Kluwer Academic Publishers.
26. Verena Tschudin (2001). European Experiences of Ethics Committees. Nursing
Ethics 2001 8: 142.

- 191 -

S-ar putea să vă placă și