Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cristina GAVRILOVICI
INSTITUII I SISTEME
N SNTATE
-2-
Liviu OPREA Doru BOTEZAT
Cristina GAVRILOVICI
INSTITUII I SISTEME
N SNTATE
-3-
Nicio parte din acest volum nu poate fi copiat fr acordul scris al autorilor
-4-
CUPRINS
Doru BOTEZAT este lector la Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
activnd n cadrul disciplinei tiinele Comportamentului. Liceniat n Economie
(1997) i Sociologie (2003), ambele la Universitatea "Al I. Cuza" din Iai, a primit titlul
de Doctor n Economie, domeniul Doctrine Economice n noiembrie 2008, la
Universitatea "Al I. Cuza". O parte a studiilor doctorale (ianuarie 2004 - iunie 2006)
au fost realizate ntr-un stagiu privat la Universitatea din Mannheim, Germania,
unde s-a specializat n domeniile Economie Spaial i Arhitecturi Strategice. Teza sa
de doctorat este distins n 2010 cu Premiul de merit al Comitetului Regiunilor.
7
dezvoltrii (impactul economic al strii de sntate a populaiei, impactul evoluiei
economice asupra mortalitii), evaluarea calitii serviciilor n sntate (adoptarea
Modelului de ngrijire al bolilor cronice n Romnia).
8
(Universitatea Babe-Bolyai). Domeniile sale de interes sunt: teologia analitic,
etica sntii, etica corpului, etica privirii. Publicaiile cele mai relevante: Langages
et frontire. Perspectives de lecture thologique, Cluj-Napoca, Presa Universitar
Clujean, 2014; L'image du corps. Essai d'une anthropologie en dialogue, Cluj-
Napoca, Presa Universitar Clujean, 2014; Une thique du regard, Cluj-Napoca,
Presa Universitar Clujean, 2015. Face parte din Centrul de Etic i Politici de
Sntate, Association des Thologiens pour l'Etude de la Morale, The European
Society for Catholic Theology, Centrul de Bioetic Cluj.
9
MORALITATEA INTERN A MEDICINEI
1. INTRODUCERE
2. TEORIA ESENIALIST
medicinei nu izvorte din tradiii, obiceiuri sau acceptarea diverselor valori de ctre
breasla medical, ci provine din nsi natura sa. Dei autorul recunoate c
medicina are i alte scopuri dect cel de a vindeca, el insist c acestea sunt externe
medicinei i, prin urmare, irelevante pentru moralitatea profesional. Prin urmare,
datoria de a promova binele maxim al pacientului este vzut ca un standard intern
al medicinei. n plus, autorul limiteaz acest standard la scopul de a vindeca al
medicinei i nu l leag de alte beneficii pe care pacienii ar putea sa le aib din alte
scopuri precum planificarea familial sau consilierea genetic, scopuri care nu sunt
privite ca acte terapeutice n sine.
Cei mai muli autori din bioetic au criticat aceast teorie, considernd c este
restrictiv i eueaz n a explica realitatea actual a profesiei i practicii medicale.
Exist o discrepan ntre realitatea practicii medicale, care are multiple scopuri n
afara celui de a vindeca. Prin urmare, este discutabil o teorie care restrnge totul la
un singur scop. Pacienii ar putea s considere consilierea genetic sau planificarea
familial ca fiind benefice pentru ei i c numai medicii ar putea sa ofere aceste
intervenii ntr-un mod eficient i sigur. Robert Veatch (2001) critic teoria
esenialist argumentnd c, inclusiv din perspectiv teoretic, este imposibil s
deduci scopurile i rolurile variate pe care le are medicina numai printr-un proces de
reflecie la vindecare i la datoria medicilor de a face bine, ntr-un mod independent
de realitatea extern n care medicina se dezvolt. Analiznd principiul datoriei
medicilor de a face bine, Veatch (2001) afirm c, orict am reflecta la scopurile
medicinei, nu vom putea deduce ce anume este cu adevrat benefic pentru un
pacient anume. Asemenea judecat va depinde de aspecte externe profesiei
medicale precum valorile etice, concepiile filosofice sau religioase ale unui pacient,
iar acestea nu pot fi vzute ca fiind interne practicii medicale. Pe de alta parte, Miller
i Brody (1998) argumenteaz c aceast teorie este static din perspectiva istoric,
nepermind profesiei medicale s evolueze n paralel cu dezvoltrile i nevoile
societii.
3. TEORIA EVOLUIONIST
Moraliti Multiple
- 14 -
Moralitatea intern a medicinei
Integritatea personal
Integritatea profesional
BIBLIOGRAFIE
- 17 -
OCUPAII N SNTATE
Doru BOTEZAT
1. INTRODUCERE
- 19 -
Doru Botezat
- 24 -
Ocupaii n sntate
populaia erau considerate flagel colectiv trimis de Dumnezeu. Sau concepte precum
nebunie sau alienare ngduiau, pn nu demult, judecarea simptomaticii dup
nivelul de cunotine i tehnica medicului mputernicit s trateze cazurile respective.
Aceasta arat i demonstreaz c experiena de boal i caracterul pacientului, rolul
bolii, sunt construite social i situate istoric. Pe aceeai logic, profesia n sntate
(profesia medical) se construiete cultural i istoric, mai ales ca referin la restul
societii. Cu alte cuvinte, n sens istoric evoluionar, tipurile de doctori s-au pliat pe
tipurile de boli.
Variabil n aceast evoluie este ceea ce putem considera instituia primar a
medicinei: relaia corp-individ (ca mecanism funcional). Percepia corpului a
determinat, n timp, toate dezvoltrile care au loc profesarea sntii (Jeoffrion,
2009): de la igiena pn la relaionarea complex medic pacient sau telemedicina de
astzi. Toate formele de intervenie medical au la baz un anume neles dat
corpului uman i strilor fiziologice sau mentale. Dac ntr-o epoc primitiv, corpul
era neles ca o ncarnare a sacralitii este evident c vindecarea lui inea de
aceleai resorturi. n evul mediu, corpul se transform ntr-un continuum ntre individ
i cosmos, genernd astfel o afinitate ntre corp i astre, transformare a materiei,
similitudini ntre funcionarea organelor i anotimpuri sau evoluii climatice. De
exemplu, una din explicaiile pentru lipsa igienei personale, baia era considerat
pericol asupra corpului, expunere (Vigarello, 1999). Modernismul aduce un proces de
individualizare a percepiei corpului. Igiena pe care o atribuim lui Michel Foucault i
lui Pasteur devine disciplin relativ nou care conduce la unitarizarea corpului cu
individul i dobndirea controlului asupra corpului (Jeoffrion, 2009). In fine, n
viziune post-modern, corpul este structur organic a mecanismului funcional: de
exemplu, n lipsa acestei viziuni, fr o nelegere a corpului ca un mecanism format
din organe unificate dar detaabile, medicina nu ar fi putut descoperi transplantul de
organe, organe artificiale sau chiar operaiile estetice.
ntr-o prezentare simplist dar exhaustiv, evoluia specialitilor medicale a
urmat exact punctele de inflexiune care s-au produs n percepia asupra strii de
boal i sntate, relativ la nelegerea corpului uman. Srind peste etapele
premoderne dominate de o cunoatere prin conexiuni care ineau mai mult de
ezoteric sau magie, prima form de diviziune pe specialiti a fost centrat pe
criteriul de localizare a bolii (organul afectat): de exemplu, cardiologie; neurologie;
aparatul respirator; otolaringologie (nas, gt, urechi) etc. O a doua etap s-a produs
pe fondul dezvoltrii medicinei i nelegerii corpului n sensul su funcional.
Cunoaterea a glisat dinspre studierea organului afectat spre studierea naturii bolii:
oncologie; reumatologie, sugernd c agentul patogen i patologia, mai degrab
dect persoana, se afl n centrul de interes medical. Ambele abordri corespund
nc unei viziuni carteziene a corpului uman i, din aceast perspectiv, ele sunt
limitate (Bradby, 2009). Bunoar, fie c se pleac de la organul afectat, fie de la
natura bolii, practica clinic n aceste situaii are nevoie de o simptomatic sau de
- 25 -
Doru Botezat
- 26 -
Ocupaii n sntate
- 29 -
Doru Botezat
- 30 -
Ocupaii n sntate
Dac ntr-un capitol anterior s-a tratat problematica relaiei medic-pacient care
presupune analiza interaciunii a cel puin dou tipuri de comportament individual,
aici, dintr-o alt perspectiv, vom analiza relaia medicinei cu societatea ca grup.
Aa cum s-a menionat, dincolo de un anumit grad firesc de contestabilitate,
profesia medical are o reputaie absolut pozitiv n rndul populaiei, ca s nu
spunem cu totul special. Interesant este c acest aspect rmne emblematic pentru
corpul medical chiar i n condiii adverse, cum, de exemplu n Romnia, se
manifest un curent ostil acuzator la adresa corpului medical, legat de corupie i
pli informale. Nu este specific doar Romniei acest paradox, ci ntregii lumi vestice,
fapt care demonstreaz c resorturile i motivaiile acestei stri de fapt trebuie
cutate n alte situaii dect aciunea social i comportamentul moral al medicilor.
Statusul excepional al medicinei se datoreaz att unor argumente furnizate de
nsi lumea medical, dar i unor date externe ale societii n ansamblu. Pe lng
responsabilitatea atribuit medicului, n percepia social, n gestionarea aspectelor
legate de via i moarte asupra altor persoane, exist i o cerere social motivat de
considerentul asupra superioritii metodelor medicale n raport cu alte arte de
vindecare (Bradby, 2009). De asemenea, perioada lung de instruire i formare
profesional, asimilat deinerii unui volum de cunotine inaccesibil i pe care ne-
medicii nu-l pot aprecia, este un ascendent n raport cu concurena. O alt cauz
alimentat deopotriv din ambele surse (corpul medical i cel social) este aa-numita
- 31 -
Doru Botezat
- 32 -
Ocupaii n sntate
- 34 -
Ocupaii n sntate
gerontolog, etc). Din punct de vedere social, medicina modern chiar este
"iniiatoarea" unor serii de boli.
O form particular a Iatrogeniei sociale este iatropatia, care definete o stare
patologic indus chiar de medic sau de mijloacele pe care acesta le pune n oper
pentru atingerea scopurilor sale, respectiv terapia diverselor boli (Cockerham, 2010).
n fine, cea mai grav form identificat a iatrogeniei este cea structural, care
este asimilat unei schimbri sociale (de mentalitate): n societile tradiionale,
omul a fost n msur s dea un sens (teologic, moral, social) suferinelor sale, bolii
lui, iar aceasta i-a permis s suporte mai bine boala i s-i reduc anxietatea.
Cunoaterea cu precizie din medicina modern priveaz pacientul de
interpretarea bolii sale, el devenind un subiect pur pasiv, neputincios s lupte
mpotriva bolii. Acest comportament, aparent contra productiv, al medicinei este
rezultatul internalizrii de ctre medici a ideologiei medicale (Cockerham, 2010).
5. CONCLUZII
- 35 -
Doru Botezat
influen asupra pacienilor. n rile cele mai dezvoltate, medicii sunt organizai n
mod colectiv pentru a lupta mpotriva concurenei din partea practicanilor
neprofesioniti i de a obine monopolul de stat n practica medical. Cu monopolul
legitim al managementului sistemului i definirea problemelor i a politicilor de
sntate, medicii pot influena astfel i percepia altor sectoare ale guvernrii.
BIBLIOGRAFIE
- 36 -
Ocupaii n sntate
Vigarello, G.Histoire des pratique de sant. Le sain et le malsain depuis le Moyen Age,
ditions du Seuil, 1999.
Wilson P., Kendall, S. Brooks, F. The Expert Patients Programme: a paradox of patient
empowerment and medical dominance, Health and Social Care in the
Community, Vol 15 (5), 2007, pp: 426438.http://www.who.int/classifications/
icd/en/.
Glossary of Osteopathic Terminology - www.aacom.org.
- 37 -
INSTITUII I ORGANIZAII N NGRIJIRILE
DE SNTATE
Clin SPLCAN
INTRODUCERE
aplicabil umanitii ntregi prin care se opereaz distincia dintre aciunile bune i
cele rele (Thvnot, 2007).
Aceast reevaluare etic este justificat de dificultatea utilizrii metodelor din
etica clasic de a rspunde provocrilor actuale din cadrul ngrijirilor de sntate.
Acestea neglijau aspectul cultural, istoric i contextual, proprii problemelor etice din
ngrijirile de sntate. Perspectivele liberale legate de individualism, de autonomie i
de drepturile persoanei sunt puse i ele sub semnul ntrebrii, cci nu in seama
suficient de complexitatea ngrijirilor de sntate privind relaiile interumane, de
raportul dintre individ i comunitate sau familie (de Langavant, 2001). Gndirea
complex ncearc s surprind cele trei dimensiuni menionate mai sus, n cadrul
refleciei i discernmntului etic, articulndu-le. Astfel, la nivelul discernmntului
etic n cazul ngrijirilor de sntate, va trebui s inem cont de:
- singularitatea pacientului care este articulat complexitii bolii (patologii
multiple, cu medicaie multipl, cu interaciuni medicamentoase) i incertitudinii
(fiecare fiin uman este unic n lume, are o originalitate aparte, adesea insesizabil).
- particularitatea social, cultural, comunitar sau familial influeneaz att
pacientul ct i raportul la boal/sntate. Pacientul romn, rom sau maghiar nu
poate s se neleag dect n cadrul unei societi, unei culturi, unei comuniti sau
n cadrul familial care l structureaz. Pe de o parte, societatea, cultura, comunitatea
sau familia sunt sensibiliti structurate exterioare subiectului, pe care acesta le
gsete deja de la natere, fr contribuia lui i care i ofer cheile de lectur n
ceea ce privete (n cazul nostru) sntatea/boala. Raportul sntate/boal rmne
tributar societii, culturii, comunitii sau familiei din care face parte subiectul (de
exemplu, experiena durerii se exprim diferit de la cultur la alta). Pe de alt parte,
societatea, cultura, comunitatea sau familia sunt sensibiliti structurante, care au un
impact asupra subiectului, cci n parte cultura, comunitatea sau familia m fac ceea
ce sunt. Este o recunoatere a faptului c acestea sunt n relaie cu singularitatea
individului pe care o influeneaz i cu care interacioneaz.
- universalitatea umanitii noastre care se vede chestionat n practicile
medicale axate cel mai adesea pe aspectul economic sau tehnic. Exist un universal
uman, structuri antropologice universale, adic structuri comune tuturor
persoanelor. Universalitatea posed acea putere de comuniune dintre oameni, care
trece dincolo de singularitate sau de particularitate, fr ca s le nege. Ea constituie
baza drepturilor universale precum libertatea cuvntului, integritatea corporal, etc.
Universalitatea umanitii, rupt de dimensiunile particular i singular, poate fi
bnuit de o universalitate abstract (Thvnot, 2007).
Metoda gndirii complexe trebuie s in seama de cele trei dimensiuni -
singular, particular i universal - articulndu-le echilibrat, fr de care
discernmntul etic se vede trunchiat.
Limitele i incertitudinile fac parte in gndirea complex. Acestea sunt legate nu
numai de diagnostic, ci i de elemente care depesc cadrul strict medical, cum ar fi:
- 39 -
Clin Splcan
B. FAMILIA
1 Este evident c n cazul ngrijirilor de sntate nu este pus sub semnul ntrebrii o specializare
sau alta, ci nevoia de a ine cont att de boal ct i de omul care o poart, adic de realitatea
complex a bolii i pacienilor. Problemele de sntate, fie ele somatice, psihologice, sociale,
culturale sau existeniale trebuie tratate mai degrab din perspectiva complexitii i nu prin
descompunerea realitii n uniti asupra crora se intervine. Aceast gndire din cadrul
instituiilor i organizaiilor n ngrijirile de sntate propune o metod ce ine cont de multiplele
interaciuni ntre elemente i de organizarea sistemelor complexe.
- 40 -
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate
stabil i nepericulos unde s locuiasc. Habitatul fiind un loc care confer bolnavului
securitate (prin lucrurile personale, membrii familiei, etc.), diminuarea angoasei n
faa bolii, i permite acestuia s se regseasc la nivel existenial i s evite impresia
pe care o provoac halatul alb (cum este cazul copiilor). Mai mult, familia este cea
care preia o parte din responsabilitatea ngrijirilor, odat ce bolnavul a prsit
spitalul (Fedor i Leyssene-Ouvrard, 2007).
Acest lucru este o schimbare important n abordarea ngrijirilor de sntate,
cci dei familia a fost ntotdeauna implicat indirect, rolul acesteia nu a fost
apreciat ntotdeauna.Nu cu mult timp nainte, orele de vizit erau impuse strict. Azi,
din ce n ce mai mult, serviciile de sntate rmn deschise publicului (cu unele
excepii, n funcie de tipul de ngrijiri de sntate i de echipa de ngrijiri). Mai mult,
unii profesionitii din sntate acuzau familia de a fi cauza bolii pacientului (cum ar fi
mama, n cazul bolilor psihice). Familia, care era confruntat cu boala unuia dintre
membrii ei, se vedea culpabilizat datorit legturii de cauzalitate dintre boala
pacientului i membrii acesteia. Aceste schimbri i discuii nu fac dect s confirme
legtura i interaciunea dintre pacient, familie i echipa de ngrijiri.
Familia i pacientul trebuie inclui n echipa de ngrijiri (medicul de familie,
medicul specialist, asistentele medicale) pentru o munc de colaborare. Este o
schimbare care se face din ce n ce mai vizibil. Echipele de ngrijire in, din ce n ce
mai mult, seama nu numai de singularitatea i complexitatea ce caracterizeaz
pacientul cu boala lui, ci i de relaiile pe care acesta le ntreine cu familia.
Conceptul patient- and family-centered care, pare s-i fac loc din ce n ce mai mult
n abordarea ngrijirilor de sntate. Este o recunoatere a rolului pe care familia l
are n planificarea, evaluarea i prestaia ngrijirilor de sntate din cadrul
parteneriatului cu echipele de ngrijire. Desigur, familia poate s fie ea nsi obiectul
ngrijirilor de sntate, dar nu acesta este obiectul expunerii noastre, ci colaborarea
acesteia cu echipele de ngrijire.
C. INSTITUII PRIMARE
- 42 -
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate
D. BISERICA
Spitalul pare o reflexie a bolilor din societate - un fel de butoi n care toate
problemele societii sunt aruncate - exprimnd limitele i incertitudinile cu care se
confrunt. Aceste limite i incertitudini sunt generate, cel mai adesea, n alt parte
dect n spital, spitalul situndu-se: uneori la nivelul responsabilitii pacienilor,
alteori n triada economic social politic. S lum cteva exemple:
La nivel de responsabilitate personal. S ne gndim la felul n care persoanele
se raporteaz la mncare sau butur. Mai ales de srbtori, urgenele sunt pline de
oameni care au abuzat de acestea. Vorbim n primul rnd de o responsabilizare a
pacientului i familiei fa de propria lor sntate, precum i de calitatea vieii (un
concept universal care integreaz singularitatea persoanelor i particularitatea lor
cultural). n al doilea rnd, vorbim de rspunsul la aceste probleme. Este necesar o
reconsiderare a rolului instituiilor primare, deoarece acestea nu par s mai
constituie un filtru pentru urgene. Poate i din cauza faptului c acestea au statutul
unui funcionar care nu mai lucreaz dup ora 17 (n general n marile orae). Nu
- 44 -
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate
acestuia nspre rile occidentale (cu salarii mai mari, cu politici de sntate solide i
cu un statut social bine conturat).
Criteriul economic i cel politic nu pot fi singurele responsabile de vulnerabilizarea
spitalelor. Neputina de a aciona colectiv constituie un alt criteriu. Oare solidaritatea,
privit din perspectiva triadei pacient familie echipe de ngrijire, poate rspunde
(mcar n parte) la aceste probleme? ngrijirile de sntate centrate pe pacient
scurtcircuitau aceast triad. Sitund familia la frontiera dintre pacient i echipa de
ngrijiri, fiind un ntre-doi ce face legtura dintre ei, aceasta poate fi un interlocutor
privilegiat. Cci cine cunoate mai bine antecedentele pacientului dect familia? Cine
poate apra mai bine pacientul? Cine-l poate ncuraja, nelege sau susine moral
mai bine? Cine-l poate ajuta s accepte un tratament sau altul, s treac mai uor
peste un tratament? Familia poate avea un rol esenial n ngrijirile de sntate
permind astfel o demedicalizare a ngrijirilor de sntate.
F. DEMEDICALIZAREA, IATROGENIA
- 46 -
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate
G. IDEOLOGIA SNTII
sens vieii a omului) a fost propus acestei definiii, dar n cele din urm, ea nu a fost
reinut. Un alt aspect important al acestei definiii este legat de formularea n
termeni pozitivi ai sntii, fr a o reduce la absena bolii. n acest sens, definiia
demedicalizeaz sntatea. Limitele acestei definiii a sntii sunt legate de faptul
c odat cu aceast demedicalizare a sntii se insist pe aspectul ei pur subiectiv,
dat fiind c starea pe deplin favorabil este definit de subiect. ntrebrile care vin
s chestioneze aceast definiie sunt: putem atinge o stare pe deplin favorabil? ;
poate fi msurat o astfel de stare? Mai mult, aceast definiie a fost criticat ca
fiind static, ca neinnd cont de capacitatea de adaptare privind sntatea. ns
critica cea mai important a acestei definiii a fost legat de faptul c nu ia n
considerare rolul mediului. Conceptul de calitate a vieii i face astfel apariia.
Calitatea vieii este dat de percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n
contextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile
trebuine, standarde i aspiraii (OMS, 1998).
Sntatea a fost pus n relaie i cu organizaiile de sntate, insistndu-se
asupra conceptului de drept la sntate. Sntatea devine astfel o datorie a
societii prin care ultima este obligat s pun la dispoziia individului resursele
medicale i sociale. O astfel de definiie las deoparte libertatea i responsabilitatea
individului, opernd un fel de expropriere a sntii.
Conceptul de sntate este o construcie complex. Aceste definiii nu pot
circumscrie sntatea. Totui, ele au meritul de a atrage atenia asupra unor puncte
fundamentale cum ar fi raportul subiectului cu aspectele biologic i genetic, cu cel
socio-cultural, cu mediul natural i social i cu stilul de via i de comportament.
Sntatea privete capacitate subiectului de a crete, de a mbtrni, a interaciona,
capacitatea de a se vindeca, de a atepta moartea, etc.
De la Canguilhem ncoace, interpretrile i practicile sociale privind normalul i
patologicul au fost puse n raport cu credinele i ideologiile. Aceast stare pe deplin
favorabil, cum o definea OMS referindu-se la sntate, este obiectul ngrijirilor,
ateniilor, dar i al cheltuielilor importante. Ideologia care stpnete azi sntatea
are dou caracteristici principale: hedonismul i materialismul. Valorizarea imaginarului
(adic a modelelor cu care se identific sntatea) este n contradicie cu realitatea
acesteia. Imaginea sntii este o imagine idealizat. Sntatea nu este un obiect
de cult dect n raport cu normele definite de societate i de cultur. Exist o
normalizare social a trupurilor: o armat de ortopediti, de ortofoniti, ortodentiti,
chirurgi esteticieni vor reface organele puin rzvrtitesau deviante (Lacroix,
2002). S ne gndim la persoanele cu deficit de aparen (considerate grase sau
urte). Azi frumuseea nu mai este un dar de la Dumnezeu sau un dar al
naturii, ci se fabric. Toat panoplia medical, ncepnd de la regimurile propuse, la
medicamentaie i pn la chirurgie, este chemat s participe la aceast fabricaie.
Controlul excesiv al corpului poate duce la precauii alimentare ce pot genera
patologii alimentare precum anorexia sau bulimia (Splcan, 2015).
- 48 -
Instituii i organizaii n ngrijirele de sntate
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
1. Cador, Bernard. Des champs thiques ouverts par les soins palliatifs, n
Actes du 7-me Congrsde la SFAP, Strasbourg, 23 et 24 juin 2000.
2. Cleret de Langavant, Ghislaine. Biothique: mthode et complexit, PUQ, 2001.
3. Fedor, Marie Christine ; Leyssene-Ouvrard, Claire. Lintgration des familles
lhpital: quelles attentes et quelles rticences de la part des patients, proches,
et soignants ? Une tude en cours au CHU de Clermont-Ferrand in Recherrches
en soins infirmiers, 2007/2, nr.89, pp. 58-75.
4. Lacroix, Xavier. Le corps de chair. Paris, Cerf, 2002, p.
5. Morin, Edgard. La Methode, Paris, Seuil, 1977.
6. Pignarre, Philippe. Mdicaliser/dmdicaliser: dvelopper l'expertise des
patients in Cliniques mditerranennes, 2008/1, nr. 77, p. 125-136.
7. Splcan, Clin. Une thique du regard, Cluj-Napoca, PUC, 2015.
8. Thvnot, Xavier. Morale fondamentale, Paris, Don Bosco/DDB, 2007.
9. Verspieren, Patrick. Vie, sant et mort n Initiation la pratique de la
thologie. Ethique, (Ed.3), Paris, Cerf, 1993, p. 381-384.
- 50 -
SNTATE PUBLIC. REPERE ISTORICE
N DEFINIREA CONCEPTULUI
Doru BOTEZAT
INTRODUCERE
1. EVENIMENTE/ISTORIE
magie, ritualuri, utilizarea de plante, etc. ideea de sntate public s fie supus
acestor percepte. Bunoar, dac natura corpului uman prea a fi,iniial, materie
divin sau creaie, orice intervenie asupra lui (a corpului) era zdrnicit de
aceeai voin divin. Cu toate acestea, n orice epoc, indiferent de teoriile
explicative pentru anumite fenomene, oamenii au avut tendina de a trata preventiv
existena pericolelor. Or, sntatea public ine mai mult de evitarea/administrarea
unor pericole sau vulnerabiliti dect de o intervenie sanitar n sine.
Din aceast perspectiv, primele ocuri sau evenimente majore de sntate
public au fost epidemiile. Mai exact, ca s ne referim la un eveniment concret care
a generat msuri de sntate public putem invoca Marea Cium din secolul al XIV-
lea (1346-1348) care a decimat populaia Europei (Mack, 1991).
Confruntate cu repetate valuri epidemice, oraele porturi din secolul al XIV-lea
au nceput s aplice (dup modelul biblic de separare a leproilor) msuri de
meninere n ateptare a vapoarelor care proveneau din locuri cu cium n zone
ndeprtate ale portului, iniial pentru 30 de zile (treutina), apoi pentru 40 de zile
(quarantina). De exemplu, Ragusa n 1465 i Veneia n 1485, instituiau prin acte
oficiale obligativitatea carantinei, singurul mijloc pragmatic gsit pentru a reduce
posibilitatea de intrare de ciumei (Mack, 1991). Pe baza aceluiai mecanism, alte
epidemii majore au dus la instituirea de msuri de sntate public: Londra n 1665,
Marsilia n 1720, Moscova n 1771, i alte zone din Rusia, India, Orientul Mijlociu la
mijlocul sec al XIX-lea (Tulchinsky i Varavikova, 2009).
n mod paradoxal i ironic, perioada de dup marea cium a fost inovatoare i
dinamic. Lipsa forei de munc agricol a condus la apariia de inovaii n
agricultur: ngrdirea unor puni i punerea n comun a unor terenuri au redus
rspndirea bolilor n rndul animalelor, au dus la creterea productivitii culturilor
de cmp i creterea numrului de animale, n special oi, ceea ce a dus la dezvoltarea
industriilor de ln i textile, la cutarea de surse de energie, fapt care a dus la
apariia unor invenii pentru captare, stocare i generare de energie, apoi la
industrializare i la cutarea de noi piee, fapt care a generat i procesele de
internaionalizare. n acest mod se probeaz cum evoluia societii este strns
legat de propriul parcurs istoric i cum progresul este condiionat de cele mai multe
ori de restricii i evenimente negative.
Renaterea (15001750)
- 53 -
Doru Botezat
asupra politicii i reformrii statelor. Din acest moment istoric, problemele sociale i
de sntate ntr n sfera de decizie public.
- 54 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului
pentru sntatea public. Din acest punct, tiina (bacteriologia) poate explica relaia
cauzal dintre microorganisme i boli.
n toat aceast perioad, spitalele, iniial dezvoltate i susinute de ordine
religioase sau mnstiri, ca servicii de caritate, apoi nlocuite de ctre organizaii
municipale sau de caritate au fost, ele nsele, focare periculoase de cium i alte
epidemii, din cauza lipsei de cunotine despre practica de control a infeciei,
concentraia de pacieni cu boli extrem de contagioase, precum i transmiterea de
boli prin instrumentar medical i diverse categorii de personal. Aa nct, pe baza
noilor descoperiri, au fost necesare reforme n asistena medical spitaliceasc care
au evoluat finalmente spre o revoluie sanitar (Tulchinsky i Varavikova, 2009) care
s-a materializat n msuri i norme drastice de igien i msuri antiseptice pentru
procedurile invazive n locurile de ngrijire. n ciuda tuturor progreselor cumulate de
atunci, cum ar fi apariia unor tehnici sterile i a antibioticelor, infeciile dobndite n
spital au rmas pn astzi o problem grav de sntate public (exist organisme
multi-rezistente care produc infecii).
Din al treilea sfert al secolului al XIX-lea, revoluia sanitar este rspndit rapid
prin oraele Europei cu succese demonstrabile n reducerea bolilor n zonele
deservite. Concret, ea a constat n: construirea de canale de scurgere (canalizare) n
orae, aprovizionarea cu ap mbuntit, pavaj stradal, eliminarea deeurilor, etc.
n acelai timp, n spitale, pe lng presiunile pentru igien exercitate de ctre
noii profesioniti, s-au manifestat presiuni i pentru profesionalizarea meseriilor de
asisten medical i de administrare, fapt care a contribuit la standardizarea
procedurilor de igien i a celor antiseptice.
Secolul XX
tot n acest secol, cu impact relevant la nivel populaional precum HIV/SIDA, apoi de
reconfigurarea cauzelor mortalitii (de la bolile transmisibile ctre cele cronice i,
mai nou, de la cardio-vascular la cancer), de gestiunea bolilor cronice i de apariia
problemelor de mediu, poluarea i chimicalizarea. n fine, ca fapt istoric, este de
consemnat c n secolul XX (continuat n anii prezeni) a nceput i un proces de
asimilare a problemelor de gestiune i organizare a sistemelor de sntate n sfera
problematicii sntii publice (Tulchinsky i Varavikova, 2009). Cu alte cuvinte,
sntatea public a devenit un domeniu mai comprehensiv, prelund n cmpul de
studiu i aspectele de organizare a sistemului. Fondul acestei transformri
paradigmatice vine din reconsiderarea problemelor de acces i echitate ca probleme
populaionale, legate cu sntatea prin determinanii sociali i economici (Johnson
et al., 2008).
La nceputul secolului existau nc puine tratamente efective pentru bolile
grave, dar, prin mbuntirea standardelor n sntatea public, s-a redus totui
major mortalitatea. Odat cu explozia tehnologic de dup cel de-al doilea rzboi
mondial, benefciind i de dezvoltarea antibioticelor, anti-hipertensivelor i anti-
psihoticelor, se poate vorbi de un progres radical n creterea speranei de via i
reducerea mortalitii la care au contribuit, deopotriv, i sntatea public, dar i
medicina, focalizarea rmnnd totui pe msurile curative. Ctre sfritul secolului
XX emerge un nou interes n substana comun a celor dou, generat n special de
creterile de costuri, care fac sistemele de sntate nesustenabile prin tipul de finanare
clasic, dar i de relevarea rezultatelor pozitive induse de msurile de prevenie: nevoia de
eficientizare a sistemului. n acest sens, sntatea public preia i acest domeniu al
organizrii. n ciuda descoperirilor tiinifice i a progreselor medicinei, n lipsa
resurselor i a unor programe de finanare care s susin msurile de prevenie, nu
se putea ajunge la o mbuntire general a strii de sntate. Ca urmare,
sntatea public a avut nevoie i de dobndirea unor prghii administrative.
Astzi (secolul XXI) noile provocri vin din noile epidemii care apar i riscul lor
raportat la o mobilitate n cretere a populaiei. De asemenea, o variabil nou
pentru sntatea public vine de la ameninrile teroriste i din vulnerabilitatea
comunitilor n faa unor dezastre de proporii generate, fie de fenomene climatice
sau naturale extreme, fie provocate antropic. n fine, tot n prezent, sntatea public
deine resorturi pentru gestionarea i administrarea sistemelor de sntate, a
consecinelor i oportunitilor generate de noile descoperiri n domeniul medical.
Screeningul genetic i alte schimbri paradigmatice mut angrenajul politic,
administrativ i financiar de la domeniul sntii ctre un spectru mai larg de factori
i determinani, fapt care, dei pare s induc mutaii pozitive la indicatorii de
morbiditate i mortalitate, n fapt, disloc resurse, iniial destinate sntii ctre
alte domenii (Institute of Medicine, 2003).
- 56 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului
Expozeul istoric mai lung a fost, n fapt, un instrument metodologic util pentru
descrierea conceptului de sntate public i a evoluiei disciplinei, evoluie
generat de transformrile parcurse de umanitate. Cum se va vedea, sntatea
public, pe lng a fi un domeniu tiinific, este mai curnd un instrument politic
normativ, tocmai pentru c este att de dependent de accepiunea i sferele de
interes care-i sunt atribuite la un anumit moment istoric.
Bunoar, de mai bine de jumtate de secol, bolile cronice au devenit cauza
primar a morbiditii i mortalitii n rile industrializate i un factor n cretere n
rile n curs de dezvoltare. De consemnat, aceast schimbare epidemiologic
survine ca urmare a progreselor sntii publice n combaterea bolilor transmisibile.
Concomitent, progresele tiinifice i cunotinele din domeniul epidemiologiei au
permis o mai bun manageriere i a acestor boli (cronice). Numai c aceste boli,
avnd o gestiune intermediat prin comportament, reclam i alte tipuri de msuri.
Intervenia sntii publice asupra comportamentelor individuale i/sau asupra
riscurilor individuale nu mai este suficient. Intervenia trebuie s fie mult mai
complex, viznd i standarde societale i comunitare, ateptri, trenduri, stiluri de
via adoptate colectiv, etc. n plus, linia de demarcaie ntre bolile transmisibile i
bolile cronice (pentru acuratee: communicable vs. non-communicable) a glisat pe
parcursul evoluiilor tiinifice, pe msur ce evidenele au artat situaii n care
condiiile cronice erau cauzate de ageni infecioi sau prevenia i combaterea
afeciunilor cronice era condiionat de tratarea infeciilor (cum e cazul n relaia
Helicobacter pylori cu ulcererele sau cum e cazul cancerelor de ficat relaionate cu
virusurile hepatitei). Bolile cronice au ocupat treptat scena prin ceea ce numim
tranziia epidemiologic (White, 1991) i ndat ce societatea i sistemele medicale
au dobndit controlul asupra bolilor infecioase. Evident, atari transformri s-au
repercutat substanial asupra sntii publice din punct de vedere economic i
managerial: au crescut costurile i ncrcrile pe sectoare care erau mai puin
semnificative i au sczut n altele; au aprut probleme noi precum mbtrnirea,
obezitatea, diabetul care au necesitat expansiunea ariei sntii publice. Dar cea
mai profund schimbare a acestei evoluii, care a nceput din anii 70, a fost trecerea
la focalizarea pe epidemiologia bolilor noninfecioase avnd drept consecin major
schimbarea paradigmei de intervenie a sntii publice de la lupta contra unor
boli, la ceea ce azi numim cu un termen general: prevenie (Tulchinsky i Varavikova,
2009). O alt schimbare social sau, mai bine spus, n percepia social a fost
nelegerea problemelor de sntate n contextul lor mai larg, n special n corelaie cu
consumurile umane. Umanitatea n general, dar n special rile industrializate, au
neles c prevenia este legat de controlul factorilor de comportament, cu
- 57 -
Doru Botezat
precdere cei viznd consumurile umane (nutriia, consumurile de droguri sau alte
substane periculoase, poluarea aerului i a apei, etc).
Dup Breslow (2006) exist trei etape n continuul tranziiei epidemiologice care
au marcat evoluia sntii publice. O aa numit prim er, a sntii publice, n
care interesul era focalizat pe controlul epidemiilor de boli transmisibile. O a doua
er, generat de translaia ctre bolile cronice i, n fine, era contemporan, axat pe
dezvoltarea i ridicarea nivelului de calitate a vieii. Invariabil, aceste etape sunt
corelate, evident, cu evoluia percepiei sociale n domeniul sntii.
Dac ar fi s evalum cauzele acestor transformri de structur, putem constata
c domeniul de aplicare al sntii publice s-a schimbat odat cu dezvoltarea
tiinelor medicale, sociale, odat cu ateptrile publicului i cu experiena practic.
Luate mpreun, acestea aucontribuit la schimbri conceptuale despre cauze i
efecte ale bolilor, despre percepia asupra sntii. De la un model bio-medical al
nelegerii sntii ca o funcionalitate a corpului uman (i implicit a bolii ca o
disfuncionalitate n relaia cu acelai corp) la modelul bio-psiho-social care vede n
sntate o stare de bine pe aceste trei paliere, model consfinit i de Organizaia
Mondial a Sntii (WHO, 2008) transformarea de viziune, dei neperceptibil la
nivel individual, este totui una major.
Este esenial s recunoatem i s nelegem schimbrile pentru a putea anticipa
evoluiile viitoare. De exemplu, de la asigurarea unei stri de funcionalitate pentru
individ, la interveniile privind mediul i calitatea vieii, sntatea i sntatea
public au parcurs etape de schimbri incrementale i, arareori, salturi
revoluionare. Dar conceptul continu s evolueze. Bunoar, ca arie profesional,
sntatea public are nevoie de specialiti cu abiliti profesionale i manageriale
sofisticate precum i corelate cu profunde valori umaniste i sim al responsabilitii
(Semplici, 2011). Aceasta pentru c sfera de interes a sntii publice prezint un
spectru mult mai larg de aciuni: de la prevenirea i controlul bolilor transmisibile,
igien i vaccinare, care rmn piloni fundamentali ai raiunii de a exista a sntii
publice (relevana lor s-a schimbat doar ca pondere) la probleme de nutriie,
educaie, locuire, sntatea mamei i a copilului, sntatea ocupaional (a muncii)
pn la reglementarea unor aspecte de comportament i protecia mediului.
Pe lng aceast presiune generat schimbrile de percepie din nsi sectorul
sntii publice, o a doua cauz, tot social-istoric este presiunea venit dinspre
societate, ca beneficiar a serviciului sntii publice. Alfabetizarea, libertatea
presei i creterea interesului public pentru problemele sociale i de sntate, au
contribuit la dezvoltarea sectorului. n secolele al XVIII-lea i al XIX-lea, reformele n
sanitaie, locuire, canalizare, etc. din oraele rilor industrializate au fost n mare
parte rezultatul unor aa-numite grupuri de advocacy puternic organizate, constituite
pentru a influena opinia public prin intermediul presei. O astfel de presiune a
stimulat, de exemplu, guvernele din perioada industrializrii s acioneze i n
reglementarea condiiilor de munc din mine i fabrici. Advocacy-ul este actul unor
indivizi sau grupuri publice care pledeaz pentru- sau sprijin, mbrieaz sau
- 58 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului
recomand un anumit curs al aciunii decidenilor (Loue et al. 2003). Rolul advocacy-ului
n micrile de reform, ncepnd cu secolul al XIX-lea, a fost esenial i, pe acest
cmp, putem afirma c a fost chiar baza dezvoltrii sntii publice organizate
moderne. Acest lucru a variat de la reforma spitalelor de boli mintale, msurile de
nutriie pentru marinari i legislaia muncii pentru a mbunti condiiile de munc
pentru femei i copii, la promovarea educaiei universale i mbuntirea condiiilor
de via ale populaiei active (Loue et al. 2003). Aceste reforme i alte probleme
generate din amestecul trezirii contiinei publice de ctre grupuri de advocacy i
mass-media, toate au generat decizii politice majore n parlamentele rilor
civilizate. Privite, inclusiv de guvernele conservatoare, ca o alternativ preferabil n
faa fricii de revoluie, aceste grupuri (de advocacy) de contientizare public au fost
fora motrice a schimbrilor sociale din secolele XIX XX. Avnd interese, de regul
focalizate i concentrate pe o singur problem, grupurile de advocacy i-au dovedit
eficiena n diverse ramuri ale sntii publice (de exemplu, promovarea alptatului
la sn, campanii anti-fumat sau reglementri anti-fumat, etc). De multe ori, aceste
organizaii sunt chiar capabile s finaneze servicii specifice care nu se regsesc n
pachetele oferite de asigurri, fiind astfel o for complementar a sistemului de
sntate.
n fine, o a treia cauz a schimbrilor i, totodat, o nou latur a reformei
sntii publice, a fost evoluia social politic, sau ideologic a sistemului, respectiv
evoluiile n viziunile despre guvernare. Dac perceptul de sntate pentru toi
(WHO, 2000) rmne un deziderat utopic, btlia a fost dus n continuare la un
nivel mai jos, respectiv la disputa: responsabilitate individual vs. responsabilitate
social pentru sntate la care s-a adugat problema de etic economic (Roberts i
Reich, 2002, Munthe, 2007, Semplici, 2011): succesul sntii publice crete costurile
i ncrcarea sectorial a sntii pe buget (consacrata problem a distribuirii
resurselor n societate).
ngrijirea sntii pornete i de la funadamentalele principii ale lui Hypocrat.
Acest fapt, combinat cu ngrijirea spitaliceasc care, la origini, era apanajul
instituiilor religioase i terminnd cu problemele etice actuale care deriv din
conexiunea sistemului de sntate cu viaa economic, mai precis cu limitarea
resurselor, care fac necesare decizii i alegeri ntre alternative cu diverse (i uneori
dificil de apreciat) valori, a generat un permanent swing ntre obiectivele
proclamate ale sntii publice.
Nu se poate vorbi nc de o eliberare deplin a judecilor de valoare prin
prisma dogmelor i perceptelor culturale care delimiteaz diverse categorii sociale.
Din aceast perspectiv, sntatea public nu poate fi o tiin teoretic i o
activitate pur tehnic, ci numai normativ, pentru c nu a atins nc un minimal
consens n piaa politic. Singura latur pur tehnic vine din metoda epidemiologic
i baza biologic a condiiilor care se traduc n problematica sntii publice. Exist
consens general cu privire la sanitaie, imunizare, prevenie dar i aici se confrunt,
- 59 -
Doru Botezat
- 61 -
Doru Botezat
viziunea lui Munthe, aceste obiective pot fi integrate ntr-o structur coerent i
valid, util i deci, dezirabil, practic i politic (Munthe, 2007).
n fine, manualele i tratatele internaionale ncearc s subsumeze o serie de
idei i de obiective unei definiii comprehensive care se dorete mai mult (fiind tot
normativ) o definire de rol i misiune. ntr-un astfel de demers Theodore Tulcinsky
i Elena Varavikova (2009), fcnd referin la o aa numit nou sntate public
formuleaz urmtorul manifest:
Misiunea sntii publice este de a maximiza sntatea uman i bunstarea
pentru indivizi i comuniti la toate nivelurile. Pentru a realiza acest lucru, sntatea
public utilizeaz:
-Totalul eforturilor societii de a maximiza calitatea vieii i sntatea,
creterea economic i echitatea pentru toate societile;
- Prevenirea i tratamentul bolilor i a handicapului;
- Factorii de mediu, biologici, profesionali, sociali i economici care pun n
pericol sntatea i viaa omului (acetia fiind: boli i infirmitate, traumatisme i
leziuni; mediul i ecologia local i global; nutriia, securitatea alimentar,
disponibilitatea, calitatea, sigurana i accesibilitatea produselor alimentare;
dezastrele, naturale i de rzboi, inclusiv cele produse de om, terorism, genocid,
accident etc.; grupuri de populaie cu risc deosebit i cu nevoi specifice de sntate).
- Sntatea i gestionarea sistemelor de sntate, precum i instituiile medicale,
spitale i alte faciliti de ngrijire;
- Cercetarea i promovarea aplicrii celor mai bune practici i standarde
internaionale;
- Instruirea profesional a forei de munc i sntatea public, prin educarea
tuturor categoriilor profesionale n principiile i practicile de sntate public;
- Mobilizarea celor mai bune evidene tiinifice disponibile la nivel internaional
precum studiile tiinifice i epidemiologice i a celor mai bune practici recunoscute
ca avnd potenial n a contribui la obiectivul general;
- Meninerea i promovarea drepturilor individuale i comunitare pentru
asigurarea echitii i a unor standarde etice.
- 62 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului
- 63 -
Doru Botezat
Fig. 1 Cadru de abordare a sntii publice (adaptare dup Nicole i Solar, 2011)
- 65 -
Doru Botezat
Clase riscuri
- 66 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului
- 68 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului
Cum s-a vzut, sntatea public are o arie foarte vast de cuprindere i
variabil n acelai timp. Exist, definite de literatur, i concepte complementare
sau concepte subsumate ideii generale de sntate public, dar exist i concepte cu
care, adesea, sntatea public este confundat i care necesit unele delimitri:
Politica de sntate
- 69 -
Doru Botezat
Promovarea sntii
- 70 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului
Ecologie medical
CONCLUZII
- 73 -
Doru Botezat
BIBLIOGRAFIE
Agren, G. Swedens new public health policy: National Public Health Objectives for
Sweden. Stockholm Swedish National Institute of Public Health. 2003.
Breslow L. Health measurement in the third era of health. American Journal of Public
Health. 96:1719. 2006.
Breslow L. (ed.) Encyclopedia of Public Health.Macmillan. 2002
Brunton, M. Jordan, C. Fouche, C., Managing public health care policy: who's being
forgotten? Health policy. Volume 88. Issue 2-3. 2008. pp.248-258.
Cutter S.L., Boruff B.J., Shirley W.L. Social vulnerability to environmental hazards.
Social Sciences Q 84(2). 2003. pp 242261.
Gouvernement du Qubec. La Direction des communications du ministre de la
Sant et des Services sociaux du Qubec. Le Cadre conceptuel de la sant et de
ses dterminants - rsultat dune rflexion commune. Quebec. 2010.
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2010/10-202-02.pdf
Hartz, S., John, J. Public health policy decisions on medical innovations: what role
can early economic evaluation play? Health policy. Volume 89. Issue 2.2009.
pp.184-192.
-Hufschmidt G. A comparative analysis of several vulnerability concepts. Natural
Hazards, Springer, 2011. Pp:621643.
Institute of Medicine, National Academy of Sciences.The future of public health
Whasington DC. National Academy Press. 1988.
Institute of Medicine. The Future of the Publics Health in the 21st Century.
Washington, DC: National Academy Press. 2003.
Johnson, S., Sylvia Jeffrey, B., Hackett, P., Hampton, M., Mcintosh, T., Martz, D.,
Muhajarine, N., Petrucka, P., Sari, N. Viewpoint Recommendations for action on
the social determinants of health: a Canadian perspective. The Lancet, Vol 372.
2008. pp 169093.
Loue, S., Lloyd, L.S., O'Shea, D.J. Community health advocacy. New York: Kluwer
Academic Publishers. 2003.
Mack, A. (ed.).The Time of the Plague: The History and Social Consequences of Lethal
Epidemic Disease. New York: New York University Press. 1991.
Mackenbach, J. P. Sanitation: pragmatism works. British Medical Journal. 334
(suppl_1), 2007.
Munthe, Ch. The Goals of Public Health in Public Policies, Law and Bioethics: A
Framework for Producing Public Health Policy Across the European Union, ed
Shickle(University of Leeds). 2007. pp 237241.
- 74 -
Sntate public. Repere istorice n definirea conceptului
- 75 -
DETERMINANII SOCIALI AI SNTII.
ACCES, VULNERABILITATE, INEGALITATE
1. INTRODUCERE
Sntatea este un concept greu de definit i care, de-a lungul timpului, a fost
neles sub diferite aspecte. Cercetrile n domeniu au explorat modalitatea prin care
indivizii definesc sntatea i se raporteaz la aceasta. Blaxter (1990, n Baum, 1998)
prezint o serie de caracteristici definitorii pentru starea de sntate: absena bolii,
comportamentul individual sntos (renunarea la fumat i la consumul de buturi
alcoolice, practicarea exerciiilor fizice), capacitatea fizic (starea de bine, din punct
de vedere fizic, ce i permite individului s se ngrijeasc), energia, vitalitatea, capacitatea
de a dezvolta i pstra relaii sociale i starea de bine din punct de vedere psiho-
social (sntatea mental). DHoutard et al. (1990, n Bowling, 1997) includ, pe lng
aceste caracteristici, condiiile de locuit, iar Baum (1998) include, n definirea
sntii i dimensiunea spiritual (boala, sntatea, vindecarea pot fi influenate de
instane supranaturale).
- 77 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru
Determinanii sntii pot fi definii ca orice factor sau condiie care are efect
asupra sntii, sau acei factori care n termeni cantitativi, msurabili, au un efect
asupra strii de sntate (Marcu, 2002), dar i acele cauze i factori care pot
influena riscul de mbolnvire (Last i McGinnis, 2003).
Un numr important de studii i rapoarte examineaz, n contexte variate,
legturile dintre sntate i diveri factori, inclusiv stiluri de via, medii, organizarea i
ngrijirea sntii, politica de sntate. Raportul Lalonde (1974) din Canada, studiul
regiunii Alameda din California i seria de Rapoarte Mondiale ale Sntii
aparinnd Organizaiei Mondiale a Sntii sunt unele dintre ele. Aceste rapoarte
- 78 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate
Sursa: Solar i Irwin (2007), Comisia privind Determinanii Sociali a Sntii, 2008
HEALTH
- 81 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru
fumat, alcoolism etc.), nivelul de ocupare, omaj, stres profesional (Evans, Barer i
Marmor, 1994)
n 1998, OMS (http://www.who.int/whr/1998/en/whr98_en.pdf) a realizat un
raport prin care arat c stresul profesional i cel din viaa personal sunt factorii
determinani ai unei snti precare. Acest raport concluziona c stresul profesional
mrete riscul mbolnvirilor i c stresul nu depinde numai de caracteristicile
psihologice ale individului, ci i de mediul n care muncete. Desfurarea muncii
ntr-un mediu toxic sau predispus la accidente de munc, o munc solicitant din
punct de vedere fizic sau psihic constituie ali factori determinani ai strii de sntate.
Studiul "Whitehall Study" (Marmot et al., 1991) a urmrit, pe parcursul a 15 ani,
starea sntii a peste 10000 de englezi i a confirmat faptul c starea sntii se
afl n legtur cu poziia individului n cadrul societii. Persoanele din zona
decizional sunt mai puin afectate dect cele din managementul de mijloc, iar
acestea sufer mai puin dect simplii muncitori. Cu ct ptrundem mai jos n
ierarhie cu att crete numrul problemelor de sntate. Studiul a msurat efectele
caracteristice ale muncii: puterea de decizie (control), cerinele slujbei i sprijinul
social de la locul de munc i a descoperit c munca inegal duce la rezultate inegale
asupra sntii. Aceasta este independent de ceilali factori de risc. Stresul profesional
acioneaz i asupra sistemului imunitar. Angajaii care sufer de stres cronic sunt de
la trei pn la cinci ori mai predispui la infecii virale respiratorii dect ceilali, iar
persoanele care se confrunt doar cu un singur eveniment stresant pe parcursul unui
an sunt mai puin vulnerabili (Burrow, 2000). Cercetrile au relevat faptul c atunci
cnd angajaii se tem de pierderea slujbei, au mai multe accidente, se mbolnvesc
mai des (Burrow, 2000). Statistic, aproape 3-4% din accidentele industriale sunt
cauzate de incapacitatea de a face fa problemelor emoionale provocate de stres.
Se estimeaz c fiecare angajat care sufer de vreo boal cauzat de stres
absenteaz aproximativ 16 zile lucrtoare pe an (Hellriegel, 1992).
Exist o relaie de interdependen ntre ocuparea pe piaa muncii i starea de
sntate. O stare precar de sntate are impact n ceea ce privete posibilitile de
angajare, dar n acelai timp i neocuparea/ omajul contribuie la o stare de sntate
precar, existnd mai multe circuite: social, emoional, comportamental i material-
lipsa veniturilor avnd cel mai puternic efect (Anderson, 2004, p. 57). Conform
Federaiei Mondiale de Sntate Mental (2014), "faa ntunecat a economiei
globale" a determinat o criz n sntatea mental. Depresiile i bolile cardiovasculare
au devenit o problem de sntate major, amndou fiind generate de stresul
profesional.
Exist o relaie strns ntre capitalul educaional i cel biologic: indivizii cei mai
educai opteaz pentru servicii medicale de calitate sporit, selectnd alternativele
cele mai adecvate pentru meninerea sntii n parametrii optimi (Voicu, 2005, p.
76). Nivelul educaional influeneaz strategiile de via dezvoltate de oameni
- 85 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru
pentru a avea o via bun, implicit pentru meninerea unei stri bune de sntate
(Anderson, 2004; Precupeu, 2008), printr-un nivel mai ridicat de informare i
cunotine cu privire la sntate i alegerea unui stil de via corect.
Venitul reprezint un factor universal n determinarea inegalitilor n sntate,
att la nivel individual, ct i la nivel societal (Anderson et al., 2009). Exist o strns
legtur ntre capitalul educaional, starea de sntate i resursele economice,
sntatea reprezentnd o resurs important pentru dezvoltarea individual,
permind participarea pe piaa forei de munc i asigurarea veniturilor necesare
pentru satisfacerea necesitilor (Voicu, 2005). Prezena unei resurse umane bine
educate i cu o form fizic (sntate) mai bun determin o productivitate ridicat
a muncii, o mai bun organizare a activitii economice, o producie mai ridicat,
venituri superioare. Acestea, la rndul lor permit noi investiii n educaie i n
sntate, determinnd producerea unei resurse umane mai bine educate i mai
sntoase. Pe de alt parte, indivizii mai sntoi vor avea posibiliti mai mari de a
se educa, n timp ce indivizii mai educai vor fi mai capabili i mai dispui s previn
bolile i s i ngrijeasc sntatea (Voicu, 2005, p. 94).
Starea de sntate a oamenilor este determinat i de factori care acioneaz la
nivel de macrosocial (comunitate, regiune, societate), precum calitatea serviciilor de
ngrijire a sntii, calitatea mediului nconjurtor (Precupeu, 2008). Starea de
sntate a unei populaii dintr-o societate nu este determinat doar de bunstarea
economic, ci i de inegalitatea social a veniturilor i de coeziunea social. Un nivel
mai ridicat al inegalitii veniturilor determin o inegalitate mai ridicat n ceea ce
privete sntatea (Wilkinson, 1996).
Mediul de reziden are implicaii n starea de sntate prin lipsa apei potabile i
canalizrii, lipsa energiei electrice n unele localiti, condiii precare ale locuinelor,
stare proast a drumurilor, acces limitat la informaie (Dobo, 2003). Mediul este
adesea citat (Solar i Irwin, 2007, 2006) ca un factor important care influeneaz
starea de sntate a persoanelor fizice. Aceasta include caracteristici ale mediului
natural, mediul creat, i mediul social. Factori cum ar fi apa curat i aerul, locuinele
adecvate, precum i comunitile i drumurile sigure, toate contribuie la o sntate
bun, n special n cazul sugarilor i a copiilor. Unele studii (OMS, 2006) au artat c
lipsa spaiilor de recreere n apropiere, inclusiv mediul natural, conduc la niveluri mai
sczute de satisfacie personal i un nivel mai ridicat de obezitate. Conform
raportului OMS (2006) se estimeaz c: intre 14-19% din boli sunt cauzate de
expunerea la mediu, care poate fi redus. Mai mult de 24% dintre decese i 22% din
mbolnviri pentru copiii sub 14 ani sunt cauzate de factorii de mediu.
Reelele sociale i ale comunitilor n care este inclus i familia, joac un rol
considerabil n sntatea indivizilor. Adeseori, prin structurile locale, se asigur
servicii de informare privind sntatea i serviciile de sntate. Astfel, indivizii
primesc sprijinul necesar pentru a juca un rol activ n mbuntirea propriei
- 86 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate
artat c mediul srac, veniturile reduse ale prinilor/ nivelul de trai redus,
educaia, nivelul socio-economic, locurile de munc stresante ale prinilor, omajul
prinilor, lipsa de locuin i srcia sunt factori asociai cu rezultate adverse n
domeniul sntii i dezvoltrii copilului. Anumii factori, cum ar fi srcia i
educaia precar sunt transmii de la o generaie la alta, se pot intensifica , se pot
consolida reciproc iar n timp, pot influena predispoziia genetic la anumite boli, n
cazul n care copilul este expus la multiple procese de privare sau vulnerabilizare.
Veniturile gospodriilor i mediul srac s-au dovedit a fi factori determinani
importani ai astmului n copilrie. Stresul psihologic matern i dezavantajele socio-
economice din primii ani de via au un impact negativ asupra sntii mintale i
bunstrii copiilor. Aceste rezultate sugereaz importana asigurrii accesului la o
gam larg de servicii de calitate n primii ani de via, pentru a reduce inegalitile
pe parcursul dezvoltrii timpurii a copiilor, n special pentru cei care provin din medii
defavorizate (OMS, 2013).
Cu prilejul celei de-a 64 sesiuni a Comitetului Regional European al OMS (15-18
septembrie 2014), a fost aprobat Strategia European de Sntate a Copiilor i
Adolescenilor 2015-2020. Aceast analiza evideniaz urmtoarele tendine
epidemiologice:
- Disparitile n materie de sntate a copilului, ntre ri i n interiorul lor,
nc persist. Regiunea european include rile cu cele mai mici rate ale
mortalitii din lume, dar mortalitatea n rile cu cea mai mare rat la copiii
sub cinci ani este de 25 de ori mai mare dect n rile cu cea mai sczut rat.
- Principalele cauze de deces n rndul copiilor sub cinci ani din regiune sunt
cele neonatale (inclusiv prematuritate, infecii i asfixie la natere),
accidentele, pneumoniile i bolile diareice. Jumtate din decesele n timpul
primilor cinci ani apar n prima lun de via.
- n fiecare an, aproape 1 milion de copii (n Europa) nu primesc toate
vaccinurile programate. Peste 90.000 de cazuri de rujeol i 70.000 de rubeol
au fost raportate n ultimii trei ani.
- Doar 24 din cele 53 de state membre au introdus vaccinarea HPV n
programele lor de imunizare de rutin, n ciuda dovezilor c reduce n mod
semnificativ morbiditatea i mortalitatea atunci cnd este combinat eficient
cu screening-ul pentru cancerul de col uterin.
- Mai mult de 10% din adolescenii din regiune au probleme de sntate
mintal, afeciunile neuropsihiatrice fiind principala cauz de handicap la
persoanele tinere. Tulburrile depresive majore sunt cele mai frecvente boli la
copii i adolesceni, urmate de tulburrile de anxietate, tulburrile de
comportament i abuzul de substane psihotrope. Regiunea european
include rile cu cele mai mari rate de suicid n rndul adolescenilor din lume.
- 88 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate
- 89 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru
Fig.3. Mortalitatea n rndul copiilor sub cinci ani i procentul de gospodrii defavorizate
(lipsite de trei sau mai multe elemente eseniale)
- 90 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate
decedeaz mai repede dect populaia general. Srcia creeaz sntate precar
prin diferii determinani sociali precum: alimentaie deficitar, diet nesntoas i
condiii de trai inadecvate (absena unui cmin decent, ap curat i/sau salubrizare
adecvat). Studiul realizat de Ferrarini, Nelson i Sjberg (2014) privind analiza
programelor de acordare a ajutoarelor de omaj n Europa, a artat ca ratele de
nlocuire (beneficiile sociale) mai mari sunt corelate cu o sntate mai bun i c
aceast relaie este mai puternic n rndul celor cu un nivel mai sczut de educaie.
Aceste beneficii cu efecte pozitive nu se limiteaz la omeri deoarece existena lor
pare s mbunteasc chiar i calitatea vieii oamenilor care nu au nevoie de ele
(Ferrarini, Nelson i Sjberg, 2014). Avnd n vedere influena puternic a srciei
asupra sntii precare, beneficiile unui venit minim reprezint o alt component
important a politicilor naionale de protecie social. O analiz bazat pe studiile
Organizaiei pentru Cooperare i Dezvoltare Economic (OCDE) i alte date au artat
c rile care ofer un nivel mai ridicat al venitului minim prezint rate de
mortalitate mai mici (Nelson i Fritzell, 2014).
Ocuparea forei de munc i condiiile de munc au o importan central
pentru vieile multor oameni. Acestea afecteaz sntatea att direct (prin condiiile
de munc), ct i indirect (prin nivelul de venit). Ambele efecte urmeaz un gradient
social (Siegrist, Montano i Hoven, 2014; http://health-gradient.eu/) Persoanele cu
mai puine abiliti sau aflate ntr-o poziie socio-economic inferioar sunt mai
susceptibile de a fi expuse condiiilor adverse la locul de munc, indiferent dac sunt
de natur fizic sau psihic, dect cei care dein o nalt calificare sau care provin din
medii socio-economice superioare. Angajaii cu o calificare inferioar prezint valori
mai mari de expunere la pericole chimice, biologice, i sunt expui cu o frecven mai
mare la afeciuni ale musculaturii i ale oaselor. Locurile de munc care presupun
cerine solicitante i control redus, precum i cele caracterizate de un dezechilibru
ntre eforturile depuse i recompensele primite sunt cele care explic (ntr-o msur
semnificativ) relaia dintre o poziie profesional inferioar i un risc crescut de
boal (Hoven i Siegrist, 2013).
Redistribuirea veniturilor. Studiile cu privire la asocierea ntre munc i
inegalitatea n domeniul sntii arat c procentul din PIB, cheltuit de ctre o ar
pentru politicile care au ca scop integrarea grupurilor de populaie dezavantajate pe
piaa muncii i scderea nivelului mediu al muncii stresante, nu a cunoscut
mbuntiri (Wahrendorf i Siegrist, 2014).
Veniturile i condiiile materiale de via sunt importante pentru sntate i
variaz considerabil ntre grupurile sociale. Politicile statului de protecie social i
cele generale de bunstare pot reduce consecinele pierderilor de venit i sunt, prin
urmare, importante n ceea ce privete reducerea inegalitilor n domeniul sntii
(Lundberg et al., 2014; http://health-gradient.eu/).
- 92 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate
- 93 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru
- 94 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
1. Abraham, D. (coord.); Abraham, A.; Dalu, A.M.; Fierbinteanu, C.; Marcovici, O.;
Mitulescu, S.; Plaesu, A.; Sufaru, I., (2013). Situaia adolescenilor din Romnia,
Bucureti.
2. Agenia Naional Antidrog. (2010). Raport naional privind situaia drogurilor
2010. Romnia, noi evoluii, tendine i informaii detaliate cu privire la temele
de interes european (http://www.ana.gov.ro/studii/GPS%2010.pdf).
3. Alber, J., Khler, U. (2004). Health and care in an enlarged Europe, Luxembourg,
Office for Official Publications of the European Commission, 2004.http://
www.eurofound.europa.eu/pubdocs/2003/107/en/1/ef03107en.pdf.
4. Anderson, R. (2004). Health and health care, n Fahey, T., Matre, B., Whelan,
Ch., Anderson, R., Domanski, H., Ostrowska, A., Olagnero, M. and Saraceno, C.,
Quality of life in Europe. First European Quality of Life Survey 2003,
- 95 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru
- 96 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate
17. Commission on Social Determinants of Health WHO. (2008). Closing the gap in a
Generation. Health equity through action on the social determinants of health.
Final report. Geneva: 2008.
18. Dahlgren, Whitehead. (1991). Health Inequities, http://www.healthinequalities.org/
bot_Seite184.html.
19. Dobo, C. (2003). Accesul populaiei la serviciile publice de sntate. Calitatea
Vieii, 34: 314.
20. Evans, R.G., Barer M.L., Marmor T.R. (eds.). (1994). Why Are Some People
Healthy and Others Not? The Determinants of Health of Populations, New York:
Aldine de Gruyter.
21. Ewles, L. , Simnett, I. (1999). Promoting Health: A Practical Guide, Fourth
Edition. London: Bailliere Tindall.
22. Comisia European. Factori determinani pentru sntate: stilul de via
http://europa.eu/
legislation_summaries/public_health/health_determinants_lifestyle/index_ro.htm
23. Ferrarini T., Nelson K., Sjberg O. (2014). Decomposing the effect of social
policies on population health and inequalities: an empirical example of
unemployment benefits Scand J Public Health. 42(7):635-42.
24. Ferrarini, T. Nelson, K. Sjberg, O. (2014). Unemployment insurance and
deteriorating self-rated health in 23 European countries. Journal of Epidemiology
and Community Health.
25. Hellriegel, D., Slocum, J.W., Woodman, R.W. (1992). Organizational Behavior.
West Publishing Co.
26. Henderson, V. (1966).The Nature of Nursing: A Definition and Its Implications,
Practice, Research, and Education. Macmillan Company, New York, 1966.
27. Hoven H, Siegrist J. (2013). Work characteristics, socioeconomic position and
health: a systematic review of mediation and moderation effects in prospective
studies. Occup Environ Med, 70: 663-9.
28. Healty people 2020. http://www.healthypeople.gov/2020/about/foundation-
health-measures/Determinants-of-Health#social
29. Healty people 2020http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/
social-determinants-health.
30. INS. (2013). Activitatea unitilor sanitare. http://www.insse.ro/cms/files/
publicatii/ Activitatea%20unitatilor%20sanitare%202012.pdf
31. INSP, MS, CNEPSS. (2014). Raport naional de sntate a copiilor i tinerilor din
Romnia 2014. http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2014/11/
Raportul-National-a-Copiilor-si-Tinerilor-2014.pdf
32. Last, J.M., Mc Ginnis, M. (2003). The determinants of health. n Principles of
Public Health Practice (second edition), Scutchfield, F.D., Keck, C.W., (eds)., N.
Y. : Thomson Delmar Learning, pp. 45-59.
- 97 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru
- 98 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate
47. Nelson K., Fritzell J. (2014). Welfare states and public health: The role of
minimum income benefits for mortality. SocSci Med. 2014(112):63-71.
48. OCDE, The Organisation for Economic Co-operation and Development
http://www.oecd.org/els/health-systems/health-
data.htmhttp://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT
49. OEDT. (2014). RaportuL European privind situaia drogurilor n Europa. Evoluii
i tendine, OEDT.
50. OMS. (1946). Preamble to the Constitution of the World Health Organization as
adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946;
signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of
the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April
1948) http://www.who.int/about/definition/en/print.html.
51. OMS. (1998). The World Health Report. Life in the 21st century. A vision for all.
Report of the Director-General, WHO, Geneva, http://www.who.int/
whr/1998/en/whr98_en.pdf.
52. OMS. (2000). The World Health Report 2000 - Health systems: Improving
performance, WHO.
53. OMS. (2006). Preventing disease through healthy environments. Towards an
estimate of the environmental burden of disease. WHO 2006,
http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/preventingdisease.pdf
?ua=1.
54. OMS. (2013). Review of social determinants of health and the health divide in
the WHO European Region: final report. Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe.
55. OMS. (2014). Review of social determinants and the health divide in the WHO
European Region: Final report.
56. Pikhart H., Ruiz M., Morrison J., Goldblatt P., Marmot M. (2014). DRIVERS final
scientific report: Social inequalities in early childhood health and development,
evidence and policy implications. Report produced as part of the DRIVERS for
Health Equity project. Department of Epidemiology and Public Health,
University College London. London: 2014 http://health-gradient.eu/.
57. Pillas D., Marmot M., Naicker K., Goldblatt P., Morrison J., Pikhart H. (2014).
Social inequalities in early childhood health and development: a European-wide
systematic review. Pediatr Res, 76(5): 418-424.
58. Precupeu, I. (2008). Evaluri ale proteciei sociale i ngrijirii sntii, n
Mrginean, I., Precupeu, I. (coord.), Calitatea vieii i dezvoltarea durabil.
Politici de ntrire a coeziunii sociale, Bucureti, Editura Expert CIDE, 2008, pp
137146.
59. Public Health Agency of Canada, Glossary of Terms, http://www.phac-
aspc.gc.ca/php-psp/ccph-cesp/glos-eng.php#a
- 99 -
Mihaela Rdoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru
- 100 -
Determinanii sociali ai sntii. Acces, vulnerabilitate, inegalitate
- 101 -
INEGALITILE SOCIALE N SNTATE
- 103 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru
2002, Kuper et al., 2002, Pearce and Davey Smith, 2003, Singh-Manoux A Fau -
Marmot and Marmot, Wilkinson Rg Fau - Pickett and Pickett, 2007). Conform acestei
explicaii, nu numai lipsurile materiale influeneaz starea de sntate a populaiei,
dar i percepiile de relativ inegalitate ntre grupurile sociale afecteaz negativ
starea de sntate a populaiei (Wilkinson Rg Fau - Pickett and Pickett, 2007). De
exemplu, Kawaki a demonstrat existena unei asocieri directe ntre capitalul social
definit prin caracteristici sociale precum nivelul de ncredere interpersonal dintre
ceteni, normele de reciprocitate i densitatea asociaiilor civice care faciliteaz
cooperarea pentru beneficii comune i sntate (Kim and Kawachi, 2006, Kim et
al., 2007). Comunitile cu o coeziune social crescut i nivel nalt de capital social
au nivele mai sczute de mortalitate general. Prin contrast, factorii protectivi
asociai cu capitalul social i au originea n capacitatea acestuia de a promova
integrare social, suportul emoional, i de a aciona ca resurs de informare pentru
ceteni. Chiar i n cadrul specific al instituiilor medicale, inegalitile de calitate n
furnizarea serviciilor medicale au fost atribuite lipsei de ncredere dintre medici i
pacieni (Bonds et al., 2004, Fiscella et al., 2000). De exemplu, nivelul sczut de
cunotine medicale, care este caracteristic grupurilor sociale cu un SSE sczut, este
asociat cu lipsa de ncredere n furnizorii de servicii medicale i, astfel, cu o aderen
mai sczut la recomandrile terapeutice (Paasche-Orlow and Wolf, 2007).
O alt linie de cercetare epidemiologic a evideniat c lipsa de control asupra
deciziilor la locul de munc este un predictor semnificativ pentru bolile cronice, care
promoveaz comportamente nesntoase precum fumatul, alimentaia bogat n
grsimi i o via sedentar (Marmot, 2005, Marmot, 2001a, Ishizaki et al., 2001). n
plus, ali autori au artat c percepia unei poziii joase n ierarhia social i
discriminarea rasial, fr legtur direct cu venitul acelor persoane, produce
emoii negative precum ruine i nencredere, care se traduc printr-o sntate mai
proast a acelor persoane (Kickbusch, 2004, Gregorio et al., 1997, Wilkinson, 1994,
Wilkinson and Marmot, 1992). Mecanismul ipotetic pentru toate aceste asociaii
este c toate aceste tensiuni sociale descresc coeziunea social i capitalul social i n
schimb produc o sntate precar. Acest rezultat s-ar datora emoiilor negative care
creaz stress cronic i, mecanismelor neuroendocrine care afecteaz starea de
sntate ntr-un mod negativ (Marmot, 2005, Marmot, 2001a).
Aceste dou interpretri ale cilor prin care apar inegalitile sociale n sntate
au generat o dezbatere n literatura referitoare la politicile de sntate, confruntare
alimentat mai ales de implicaiile diferite pentru politicile de sntate ale acestor
dou teorii. Promotorii teoriei materialiste argumenteaz c orice explicaie a
gradientului social n sntate trebuie s nceap cu factori structurali i materiali. Ei
au argumentat c explicaia psihosocial sugereaz c inegalitile sociale n
sntate ar putea fi nelese fr a se face referire la viaa de zi cu zi a oamenilor.
Procesele sociale i politice care au generat aceste inegaliti au existat nainte ca
- 104 -
Inegalitile sociale n sntate
- 105 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru
BIBLIOGRAFIE
- 106 -
Inegalitile sociale n sntate
KIM, D., KAWACHI, I., YIP, W., SUBRAMANIAN, S. V., MITCHELL, A. D., LEE, D. T.,
WANG, J., ISLAM, M. K., MERLO, J., LINDSTROM, M. & GERDTHAM, U. G. 2007.
U.S. state-level social capital and health-related quality of life: multilevel
evidence of main, mediating, and modifying effects. Does social capital enhance
health and well-being? Evidence from rural China. multilevel analysis of key
forms of community- and individual-level social capital as predictors of self-
rated health in the United States Social capital and health: does egalitarianism
matter? A literature review. Ann Epidemiol, 17, 258-69.
KUPER, H., MARMOT, M. & HEMINGWAY, H. 2002. Systematic review of prospective
cohort studies of psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary
heart disease. Semin Vasc Med, 2, 267-314.
LYNCH, J. W., SMITH, G. D., KAPLAN, G. A. & HOUSE, J. S. 2000. Income inequality
and mortality: importance to health of individual income, psychosocial
environment, or material conditions. Bmj, 320, 1200-4.
MARMOT, M. 2001a. Income inequality, social environment, and inequalities in
health. J Policy Anal Manage, 20, 156-9.
MARMOT, M. 2001b. Inequalities in health. N Engl J Med, 345, 134-6.
MARMOT, M. 2001c. Inequalities in Health. N Engl J Med, 345, 134-136.
MARMOT, M. 2005. Social determinants of health inequalities. Lancet, 365, 1099-104.
MARMOT, M. & WILKINSON, R. G. 2001. Psychosocial and material pathways in the
relation between income and health: a response to Lynch et al. Bmj, 322, 1233-6.
NERENZ, D. R., HUNT, K. A. & ESCARCE, J. J. 2006. Health care organizations' use of
data on race/ethnicity to address disparities in health care. Health Serv Res, 41,
1444-50.
PAASCHE-ORLOW, M. K. & WOLF, M. S. 2007. The Causal Pathways Linking Health
Literacy to Health Outcomes. American Journal of Health Behavior, 31, S19-S26.
PEARCE, N. & DAVEY SMITH, G. 2003. Is social capital the key to inequalities in
health? Am J Public Health, 93, 122-9.
PINCUS, T., ESTHER, R., DEWALT, D. A. & CALLAHAN, L. F. 1998. Social Conditions and
Self-Management Are More Powerful Determinants of Health Than Access to
Care. Ann Intern Med, 129, 406-411.
RUGER, J. P. 2004. Health and social justice. Lancet, 364, 1075-80.
SCHILLINGER, D., BARTON, L. R., KARTER, A. J., WANG, F. & ADLER, N. 2006. Does
literacy mediate the relationship between education and health outcomes? A
study of a low-income population with diabetes. Public Health Rep, 121, 245-54.
SEN, A. 2002. Why health equity? Health Econ, 11, 659-66.
SEN, A. K. 1992. Inequality reexamined, New York Oxford [England], Russell Sage
Foundation ; Clarendon Press.
SEN, A. K. 1999. Development as freedom, New York, Knopf.
- 107 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru
SHAVERS, V. L. & SHAVERS, B. S. 2006. Racism and health inequity among Americans.
J Natl Med Assoc, 98, 386-96.
SINGH-MANOUX A FAU - MARMOT, M. & MARMOT, M. Role of socialization in
explaining social inequalities in health.
SYME, S. L. 1998a. Social and economic disparities in health: thoughts about
intervention. Milbank Q, 76, 493-505, 306-7.
SYME, S. L. 1998b. Social and Economic Disparities in Health: Thoughts about
Intervention
doi:10.1111/1468-0009.00100. The Milbank Quarterly, 76, 493-505.
WILKINSON, R. G. 1994. Inequalities and health. Lancet, 343, 538.
WILKINSON RG FAU - PICKETT, K. E. & PICKETT, K. E. 2007. The problems of relative
deprivation: Why some societies do better than others. Soc Sci Med, Nov, 1965 - 78.
WILKINSON, R. G. & MARMOT, M. 1992. Income distribution and life expectancy.
Inequalities and health Psychosocial and material pathways in the relation
between income and health: a response to Lynch et al. Bmj, 304, 165-8.
- 108 -
ECONOMIE N SNTATE. CONCEPTE. FUNCIONAREA
ECONOMIC A SISTEMULUI DE SNTATE
1. INTRODUCERE
- 110 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
Aceast accepiune este limitat i omite faptul c, dei ngrijirea medical este
considerat prea important pentru a fi lsat n grija mecanismelor pieei, n
realitate este supus influenei acestora n diverse subdomenii (produsele
farmaceutice, imagistic, analiza de laborator etc.); avnd n vedere faptul c
economia acord o atenie sporit modului n care opereaz pieele, analiza
economic a ngrijirii sntii poate contribui n mod semnificativ la creterea
eficienei alocrii resurselor n acest sector i la mbuntirea strii de sntate a
populaiei, n ansamblu.
- 111 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
- 112 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
medical se refer la existena unui risc sau a unei tulburri pentru care individul
consider c exist un remediu eficient, acceptabil i benefic, cererea presupune
satisfacerea efectiv a acestei nevoi, concretizat n solicitarea propriu-zis a unor
produse sau servicii de ngrijire medical.
Cererea de bunuri/servicii de ngrijire medical depinde, n general, de mai
muli factori (Mcpake i Normand, 2008, p.17; Wiseman i Jan, 2011, p.38-39):
C=f(P, V, Pc, Ps, G), unde P este preul bunurilor sau serviciilor medicale, V
reprezint mrimea venitului, Pc preul bunurilor sau serviciilor complementare, Ps
preul bunurilor substitute, iar G gusturile sau preferinele. De exemplu, dac un
pacient i dorete s cumpere o folie de aspirin, care, n mod normal, cost 4 lei,
decizia lui s-ar putea schimba dac preul ar urca deodat la 20 lei. Prin urmare, dac
salariul consumatorului rmne fix, n cazul n care aspirina se scumpete, acesta va
fi nevoit fie s cumpere mai puine tablete (presupunnd c aceasta nu este o
nevoie presant), fie va trebui s aloce o sum mai mare pentru achiziionarea
aspirinei, renunnd la alte presupuse cheltuieli programate iniial. Dac venitul
crete, pacientul va putea suporta cu uurin scumpirea aspirinei i nu va fi nevoit
s realizeze relocri suplimentare n cheltuirea venitului.
Cererea pentru anumite bunuri/servicii medicale depinde i de evoluia preului
bunurilor substitute i a bunurilor complementare. Bunurile substitute sunt cele care
pot nlocui bunul de interes. Prin urmare, dac pacientul este interesat de
cumprarea unei folii de aspirin, fiind surprins de o cretere a preului, acesta poate
urmri i care este preului unui medicament care poate nlocui aspirina, precum
paracetamolul. Cu ct preul paracetamolului este mai sczut, cu att va fi mai
tentat n a substitui aspirina cu paracetamolul.
Bunurile complementare sunt cele care se vnd, de obicei, mpreun, precum
antibioticele i probioticele. Scumpirea probioticelor poate determina scderea
consumului de antibiotice, chiar dac preul acestora rmne la acelai nivel.
Gusturile i preferinele sunt, de asemenea, importante. O reacie advers la
tratamentul bazat pe aspirin sau antibiotice poate determina consumatorii s
apeleze la variante alternative de tratament.
Graficul din figura numrul 1 prezint evoluia cererii de bunuri/servicii
medicale n funcie de preul acestora sau n funcie de ali determinani. De
exemplu, dac preul unei consultaii oftalmologice crete de la P0 la P1 , numrul de
consultaii oftalmologice realizate de un individ scade de la CO0 la CO1. Dei cererea
pentru consultaii rmne pe aceeai curb a cererii (C0), numrul de consultaii
realizate se micoreaz, ntruct, dac pacientul va avea la dispoziie acelai venit,
acesta va fi nevoit s aloce o parte mai mare pentru consultaiile oftalmologice. Prin
urmare, este posibil ca pacientul s decid s realizeze mai puine consultaii
oftalmologice dect ar fi realizat, de obicei, n aceeai perioad anterioar. Dac un
alt factor, diferit de pre, afecteaz cererea pentru consultaiile oftalmologice,
- 113 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
atunci tot mai muli productori vor fi atrai n aceast pia de posibilitatea
obinerii unei marje de profit mai ridicate, determinnd creterea ofertei. Dac, ns,
aceast cretere a preului are la baz doar mrirea costurilor de producie (prin
creterea nivelului salariilor sau creterea materialelor folosite n procesul de
producie), oferta va scdea, rmnnd pe pia doar productorii care reuesc s
menin acelai nivel al preurilor sau cei care nregistreaz creterea cea mai redus
a preurilor.
Progresul tehnologic influeneaz, de asemenea, oferta. Descoperirea unor
metode de producie mai eficiente, la un cost de producie mai sczut, poate
determina productorul s micoreze preul pentru a atrage noi cumprtori sau
poate decide s mreasc cantitatea oferit pe pia la acelai nivel al preului, n
cazul anticiprii unei creteri a cererii pentru bunurile/serviciile oferite.
- 115 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
- 116 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
- 117 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
CosturiA ConsecineA
Program A
Opiune
ConsecineB
Program B
CosturiB
- 118 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
- 119 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
- 120 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
- 121 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
- 122 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
individ. Astfel, putem identifica patru mari etape, comune tuturor metodelor de
evaluare economic (Wiseman i Jan, 2011, p.196): (a) definirea problemei de
decizie, (b) identificarea, cuantificarea i valorificarea resurselor necesare, (c)
identificarea, cuantificarea i evaluarea consecinelor i (d) prezentarea i
interpretarea rezultatelor pentru factorii de decizie.
ECHITATE LIBERTATEA
OPIUNILOR
EFICIEN
- 124 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
- 125 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
- 126 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
- 127 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
puin informai, prin reglementri care vizeaz intrarea pe pia, stabilirea preurilor,
oferta de produse, precum i activitile pentru actorii de pe pia.
n al patrulea rnd, externalitile2 generate cu privire la starea de sntate a
populaiei sunt considerabile, acestea nefiind luate n considerare n funcionarea
pieelor. n domeniul sntii exist importante externaliti pozitive, n special n
procesul de consum (Mooney, 2003, p.21-22; Slater-Earl, 1999, p.157-159). Acestea
pot fi de natur fizic de exemplu, prevenirea anumitor boli transmisibile prin
vaccinare sau tratarea acestora genereaz efecte pozitive asupra celorlali indivizi,
prin reducerea riscului de contaminare. Exist i externaliti de natur psihologic -
acestea sunt externaliti generate de mulumirea indus de faptul c i ali indivizi
beneficiaz de servicii de ngrijire medical, atunci cnd au nevoie (opusul nelinitii
cauzate de contientizarea existenei unor persoanele aflate n suferin i private de
accesul la servicii medicale). Pe lng motivele altruiste care stau la baza strii de
mulumire, aceasta poate fi alimentat i de linitea nlturrii riscului ca nsui
individul s fie afectat, n urma rezolvrii problemei medicale (de exemplu, dispariia
riscului de contaminare n cazul bolilor transmisibile).
n al cincilea rnd, serviciile de ngrijire a sntii sunt, n cea mai mare parte a
statelor lumii, bunuri publice. Bunurile publice sunt acele bunuri care pot fi
consumate la comun (adic pentru care nu se creeaz o rivalitate; consumul unui
bun public de ctre un individ nu determin privarea altui individ de a consuma
acelai bun) i care sunt accesibile tuturor (excluderea unor consumatori nu este
posibil sau presupune costuri suplimentare) (Mcpake i Normand, 2008, p.68;
Mooney, 2009, p.40). Externalitile pozitive ridicate, corelate cu costurile extrem de
ridicate de producie a unor servicii preventive, reduce capacitatea de autoreglare a
pieei. De exemplu, este greu de crezut faptul c un individ ar fi dispus s finaneze
vaccinarea tuturor persoanelor din comunitatea sa, pentru a reduce riscul ca el
nsui s fie contaminat (i ceilali membri ai comunitii ar profita de beneficiile
acestui serviciu, ceea ce ar justifica mprirea costurilor; n acest caz, blocajul pieei
ar fi generat de refuzul unor persoane de a plti i realiza vaccinurile); un individ nu
va fi tentat s suporte de unul singur costurile insecticidului i aplicrii acestuia
pentru eradicarea narilor dintr-o anumit zon, n condiiile n care i restul
populaiei din aceast zon va beneficia de externalitile pozitive, i anume
nlturarea riscului de contaminare cu malarie.
De asemenea, la nivel individual, este important de menionat faptul c exist
mai multe diferene ntre medici i oamenii de afaceri tipici, ceea ce le difereniaz
comportamentul pe pia (Arrow, 1963, p.949-950): publicitatea i concurena
deschis sunt practic eliminate n rndul medicilor; sfaturile oferite de medic privind
2
Externalitile reprezint acele efecte adiionale generate n procesul de producie sau
consum ce nu pot fi comercializate pe pia i care nu sunt luate n considerare la stabilirea
preului (Knapp, 1984).
- 128 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
- 129 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
ansamblu, beneficii mult mai ridicate, considernd numrul de viei salvate, spre
deosebire de construirea acestuia n mediul rural, unde, datorit densitii mai
sczute, numrul de intervenii va fi mai redus. Totui, chiar dac ar fi mai eficient
construirea acestuia n mediul urban, lund n considerare faptul c i persoanele din
mediul rural pltesc o contribuie similar la sistemul de sntate, comparativ cu
persoanele din mediul urban, principiul echitii ndeamn spre asigurarea unui nivel
minim de accesibilitate la acest gen de servicii i populaiei din mediul rural.
- 130 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
este parial subvenionat prin plata din fondurile publice, restul finanrii fiind
suportat de pacient, din fonduri proprii sau de asigurri private (gradul de coplat
poate varia n funcie de veniturile pacientului); sistemele bazate pe categorii asigur
doar anumitor grupuri din populaie acoperirea n ntregime a serviciilor medicale
prin asigurarea public, altele bazndu-se pe asigurri private; sistemele sectoriale
permit finanarea public n ntregime doar n cazul anumitor sectoare de asisten
medical, n cazul celorlalte fiind nevoie de asigurri private.
instituiile legislative i
finanatoare (pltitori teri)
Populaia Furnizorii de
/ pacienii Fluxuri de servicii servicii medicale
- 131 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
Belgia, Frana, Germania, Olanda, altele nregistrnd "semnale slabe ale pieei i
reglementri stricte", precum Italia, Finlanda, Portugalia i Spania (Paris, Devaux i
Wei, 2010). De asemenea, potenialul de a antrena competiia este diferit de la un
subsector al sntii la altul. Exist subdomenii unde competiia poate fi puternic
(precum imagistica medical, testele de laborator, produsele farmaceutice), altele
unde competiia poate fi la un nivel mediu (ngrijirea primar, ngrijirea preventiv,
medicina de specialitate etc.) i altele unde este puin probabil ca aceasta s fie
antrenat (serviciile de urgen).
Aadar, misiunea statului este nu doar s asigure echitate n ceea ce privete
accesul la serviciile de sntate, ci i aceea de a folosi instrumentele pe care le
deine pentru a stimula competiia n anumite subsectoare ale sntii. Pentru ca
mecanismele competiiei s aib efecte pozitive asupra utilizrii resursele din
sistemele de sntate este nevoie, n primul rnd, ca pacienii s fie bine informai n
ceea ce privete preul i calitatea serviciilor medicale. Opiunea acestuia pentru un
anumit furnizor de servicii medicale reprezint un stimul al competiiei ntre
furnizorii de servicii medicale, dar i al celor de asigurri. Att statul, ct i actorii
individuali pot susine informarea i educarea sanitar a pacientului. n al doilea
rnd, statul trebuie s dezvolte mecanisme pentru ncurajarea apariiei unui numr
ct mai ridicat de furnizori de servicii medicale, respectiv facilitarea accesului i a
ieirii de pe piaa a acestora, pentru susinerea competiiei. Costurile fixe foarte
ridicate limiteaz numrul de noi productori care i permit realizarea unor investiii
att de mari, care s le permit intrarea pe pia (de cele mai multe ori, serviciile
medicale necesit echipamente costisitoare) (Mcpake i Normand, 2008, p.64). n
plus, intrarea pe pia este ngreunat, adesea, de concurena existent, ntruct
necesit atragerea unei pri din pia, suficient pentru meninerea afacerii, ceea
ce este destul de dificil acolo unde piaa este saturat. Concurenii mai puternici,
chiar dac, iniial, urmresc o marj de profit mai ridicat, atunci cnd sesizeaz
pericolul apariiei concurenei, pot micora temporar marja de profit prin scderea
preurilor, pentru a nu permite concurenei atragerea pacienilor, suficient timp ct
noile firme s fie nevoite s abandoneze piaa (Mcpake i Normand, 2008, p.64). Nu
n ultimul rnd, statul trebuie s urmreasc standardizarea bunurilor i serviciilor
oferite de furnizori. Definirea unor standarde comune poate submina capacitatea
furnizorilor de a dezvolta bunuri i servicii adaptate la nevoile pacienilor, ns ofer
o mai mare transparen, stimulnd competiia, prin asigurarea posibilitii
comparrii bunurilor i serviciilor oferite de diveri furnizori. Totodat, definirea
unor standarde de calitate este necesar pentru sigurana pacientului, pentru a avea
grij ca, orientarea spre creterea eficienei, respectiv scderea preului, s nu
pericliteze sigurana pacientului din alte puncte de vedere.
- 132 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
n acest context, nc din deceniul trecut (Marshall, 1999), cele mai multe dintre
sistemele de sntate din rile dezvoltate (Europa i America) se confrunt cu o aa-
numit problem a sustenabilitii i implicit cu o nevoie acut de reformare.
Problema de sustenabilitate se refer la incapacitatea sistemului de sntate de a
face fa cu resurse (pe termen lung) la nevoia de cheltuial. Exist o
sustenabilitate economic referitoare la situaia de cretere a cheltuielilor de
sntate ca procent din produsul intern brut (PIB). n acest sens, cheltuielile privind
sntatea sunt sustenabile economic pn la punctul n care costul social al
cheltuielilor depete valoarea produs de rezultatul cheltuielilor. Cu alte cuvinte,
n cazul n care cheltuielile de sntate amenin suficient de mult alte domenii de
activitate economic, putem vorbi de nesustenabilitate (Thomson et al., 2009). De
regul, ntr-o economie stagnant creterea cheltuielilor n sntate este puin
probabil. i mai exist o sustenabilitatea fiscal care se refer la incapacitatea
sitemului de a colecta resursa necesar cheltuirii. Un sistem de sntate poate fi
sustenabil economic i totui fiscal nesustenabil dac veniturile publice sunt
insuficiente pentru a acoperi cheltuielile publice. Problema de sustenabilitate este
practic inevitabil ntr-un sistem care-i bazeaz finanarea pe venitul naional
(taxarea veniturilor).
Practic, pentru a rspunde problemei sustenabilitii, sistemul nu poate opta
dect ntre: a ncasa mai mult pentru a acoperi cheltuiala, ceea ce nseamn a taxa
mai mult populaia, a cheltui mai puin ceea, ce nseamn a reduce obligaiile
sistemului medical sau a gsi noi soluii, fie de eficientizare, fie de a identifica noi
- 133 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
surse de valoare. Aceast a treia opiune reclam n mod acut i permanent nevoia
de reform a sistemului de sntate.
Cum gsirea de surse noi de valoare n sntate sau n orice alt domeniu este
destul de dificil, mai curnd s-a neles c problema se poate rezolva structural.
Spre deosebire de alte mecanisme economice reglabile prin intermediul pieei,
gestiunea sntii comport unele dificulti, n sensul c nu exist o corelaie
direct (micro) ntre finanare i alocarea resurselor n sistem, corelarea dintre
venituri i cheltuieli fiind mai degrab o problem de organizare. Bunoar
distribuia resurselor ntre sistemul primar i cel secundar mcar pentru a fi efectiv
dac nu chiar eficient, necesit un efort major de identificare a micrii reale a
pacienilor n sistem, fr a neglija exigenele de echilibrare a remunerrii cadrelor i
de echitate n acces.
Reformele desfurate n ultimele decenii n numeroase ri ale lumii dezvoltate
au inclus cvasi-invariabil mutarea ncrcturii (ca pondere a alocrilor materiale i
bugetare) de pe sistemul medical secundar pe cel primar. Justificarea a fost, ca mai
ntodeauna, una (de eficien) financiar, dublat de argumente statistice care
probeaz indiscutabil c medicina primar poate rezolva procente covritoare din
problematica sntii la costuri mai mici, iar medicina secundar este cel mai
adesea congestionat de afeciuni care se pot rezolva la nivele de servicii inferioare.
Dou remarci se impun din acest context (Botezat, Oprea i Iliescu, 2013): (a) chiar
dac justificarea este una corect, nu este vorba de un design iniial greit, ci de o
evoluie a sistemului social care a produs acest revers i (b) schimbarea (mutarea
ncrcrii) nu se poate face dect corelat i ajutat de o infrastructur i o logistic
adecvate noului sistem adoptat. Aceast adaptare are ntodeauna nevoie de un timp
de tranziie n care vor coexista ambele sisteme.
Exist aadar, la baza evalurilor de politic n sntate, constatarea c
schimbarea social are implicaii n sntate:
Demografia populaiei a glisat de la o majoritate preponderant tnr spre
una mbtrnit. Aceast populaie mbtrnit mpinge sistemul spre
concentrarea pe ngrijirile cronice.
Progresul medicinei accentueaz acest balans prin transformarea numeroaselor
afeciuni, din incurabile n afeciuni cronice, ridicnd sperana de via i
crescnd, n acelai timp, nevoia de ngrijire.
Progresul socio-economic i creterea accesului la informaie a dus la
creterea standardelor n sntate i implicit la creterea numrului de litigii
relaionate cu problemele de sntate din societate.
- 134 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
- 136 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
integrare prin ierarhii). n acest caz, se impune i o delimitare ntre integrarea de tip
reea (ceea ce este acceptat de literatur ca sistem integrat) i sistemul centralizat
care prezint o integrare de tip ierarhic. ntr-un sistem integrat (reea) fiecare
entitate este un subsistem n sine cu proprie identitate i management (de exemplu,
un sistem informatic ntr-un spital poate avea departamentele de diagnostic,
departamentele de servicii clinice i departamentele administrative care au propriile
sisteme locale i de preluare de date, de accesare de date i de tranzacionare de
informaie, iar conexiunea ntre subsisteme se face prin hub-uri manageriate
separat care cumuleaz bazele de date i dispecereaz informaia n funcie de
necesiti i funciuni; de exemplu, cei de la administrativ nu vor avea acces la date
clinice, cei de la clinice nu vor deine toate informaiile demografice despre pacient,
.a.m.d). Ideea de baz a integrrii este cea a punerii n comun prin coordonare a
resurselor pentru optimizarea rezultatelor. Dei pare o form de centralizare, n fapt
ea este aplicabil la nivele intermediare sau mici ale comunitilor (regiuni, orae) i
din aceast perspectiv baza ei este chiar descentralizarea sistemului. Un model
consacrat de integrare, recunoscut i chiar recomandat de Organizaia Mondial a
Sntii este aa-numitul Chronic Care Model (Bulgaru-Iliescu, Botezat i Oprea,
2012) care ncearc s creeze un conglomerat instituionl i o reunire de practici sub
o coordonare comun menit a optimiza prestaiile ctre pacieni, n condiiile
minimizrii costurilor.
n fine, pentru a explicita i cea de-a treia direcie de reformare, literatura de
specialitate semnaleaz, de exemplu, pe baza evidenelor din spaiile unde a fost
implementat, c tehnologia mobil ajut n managementul bolilor cronice, n
gestiunea i monitorizarea situaiilor de btrnee, imobilitate (sau mobilitate
limitat) sau n situaiile de sarcin, ca reminder pentru programele de medicaie,
ca extensie sau substituie a serviciilor n spaii greu accesibile fizic sau spaiile
nedeservite de uniti medicale i chiar la mbuntirea rezultatelor n termeni
medicali i la eficientizarea sistemului n general. Cu alte cuvinte, tehnologiile mobile
ajut la o integrare eficient i optimal a serviciilor legate n special de ngrijirea la
distan i, cu precdere, asociat afeciunilor cronice, problema dominant a
sistemului din prezent (West, 2012). Acest fapt se realizeaz prin rafinarea bazat pe
un plus de comunicaie i informaie a unor prestaii care altminteri nu pot fi oferite
ndestultor de sistemul de sntate clasic. Dei la o privire grosier, abordarea
acestor tehnologii poate prea foarte costisitoare pentru un sistem cu resurse
limitate, n realitate, utilizarea lor poate reduce foarte mult costurile sistemului la
alte capitole bugetare sau cel puin alte costuri asociate social ngrijirii sntii. n
acest sens, reformarea, ar consta ntr-un ajutor financiar unui sistem care nu-i
permite prin evoluie natural un salt att de covritor. Este cunoscut c
infrastructurile se dezvolt pe baza unor puncte de inflexiune (Schatz i Berlin,
- 137 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
7. CONCLUZII
- 138 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
BIBLIOGRAFIE
Arrow, K. J. (1963) Uncertainty and the welfare economics of medical care. American
Economic Review. 53 (5). p.941973.
Borghi, J. (2011) Achieving universal coverage. n: Guinness, L. i Wiseman, V.
(editori). Introduction to Health Economics. Ediia a doua. New York: Open
University Press. p.173-184.
Botezat, D., Oprea, L. i Iliescu, R. (2013) Integrating medical services: a solution for
an efficient and equitable health system. Revista Romn de Bioetic. 11 (4).
p.87-100.
Bulgaru-Iliescu, D., Botezat, D. i Oprea, L. (2012) Chronic care model and personal
responsibility for health. Revista Romn de Bioetic. 10 (4). p.77-83.
Comisia European (CE). Policy options regarding competition Preliminary opinion.
Direcia General Sntate si sigurana alimentar; 2015 [citat 14 Iun 2015].
Disponibil la:
http://ec.europa.eu/health/expert_panel/opinions/docs/007_competition_heal
thcare_providers_en.pdf
Culyer, A. J. (2005) The Dictionary of Health Economics. Cheltenham: Edward Elgar.
Dewar, D. M. (2010) Essentials of Health Economics. London: Jones and Bartlett
Publishers.
Dolan, P. i Olsen, J. A. (2002) Distributing health care: Economics and ethical issues.
Oxford: Oxford University Press.
Drummond, M. F., OBrien, B., Stoddart, G. L. i Torrance, G. W. (2005) Methods for
the economic evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University
Press.
Folland, S., Goodman, A. C. i Stano, M. (2013) The Economics of Health and Health
Care. Ediia a aptea. New Jersey: Prentice Hall.
- 139 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian ncalru, Doru Botezat
- 140 -
Economie n sntate. Concepte. Funcionarea economic a sistemului de sntate
- 141 -
CERCETAREA BIOMEDICAL I ETICA CERCETRII
1. INTRODUCERE
general. Cele mai multe din cercetrile abordate n literatura tiinific, sau n
diferitele programe educaionale sunt tributare pozitivismului. Aceast teorie
pornete de la premiza c exist un adevr n lucruri, independent de persoana care
observ acele lucruri. Mai mult, pozitivismul este fidel criteriului de falsificabilitate
(sau testabilitate) care afirm c o teorie rmne valid atunci cnd este n mod
repetat reafirmat prin testarea dat de experiena direct (Popper & Weiss, 1959).
Prin urmare, lucrurile au un neles, indiferent dac exist cineva care le observ i le
cunoate sau nu exist nimeni. Adevrul din ele ateapt s fie descoperit.
Contrar pozitivismului, construcionsimul social afirm c nu exist un adevr
absolut care ateapt s fie descoperit. Adevrurile i sensurile se nasc din
interaciunea ntre oameni i dintre oameni i obiectele lumii nconjurtoare. Prin
urmare, sensul nu este descoperit ci este construit prin aceast interaciune. Niciun
obiect nu poate fi descris n separare total de contiina care interacioneaz cu el.
Obiectele lumii i subiectul care le cunoate nu pot fi, cu adevrat, separate. Aceast
poziie filosofic duce la concluzia c exist, n fapt, mai multe adevruri care se
construiesc i se transmit ntr-un context social. Sensurile i adevrurile nu vor putea
fi niciodat descrise ca obiective (din cauz c ntotdeauna exist cel puin un subiect
care le atribuie sens, deci nu vor putea descrie fidel realitatea) dar nici ca pur
subiective (pentru c obiectele lumii exist, totui, independent i au nelesuri
poteniale). Motivul pentru care discutm despre aceste dou teorii despre tiin
rezid n faptul c ele servesc frecvent drept baz axiomatic pentru dou demersuri
de cercetare complet diferite: cercetarea cantitativ i cercetarea calitativ.
Cercetarea cantitativ, desfurat cu ajutorul culegerii si prelucrrii de date
prin experimente, anchete, observaii etc, este de cele mai multe ori o manifestare
pozitivist. Cercetarea cantitativ caut adevrul din lucruri, ncearc ntr-o manier
sistematic s scape de erori, de bias-uri, s ajung la adevrata natur a obiectelor i
fenomenelor. Ceea ce se ntmpl cu un singur subiect de cercetare este mai puin
important, importante sunt variabilele care se pot manifesta la fel la ct mai muli
oameni, astfel nct s se poat interveni asupra lor. Este tipul de gndire care a
dominat ultimele secole n tiin i societate i, din multe puncte de vedere, a fost
foarte productiv. De exemplu, dac aspirina are ntr-adevr un rol preventiv n
manifestarea unor boli cardiovasculare, este o descoperire datorat faptului c s-au
fcut cercetri pe grupuri mari de oameni, observndu-se ce s-a ntmplat, de-a
lungul timpului, cu cei mai muli dintre ei. Vorbim n cercetarea cantitativ, de
cercetri valide sau invalide din punct de vedere statistic i metodologic i deseori de
puterea lor statistic de a descoperi un efect.
Cercetarea calitativ este de cele mai multe ori, fidel unei alte epistemologii
dect pozitivismul. Deseori facem cercetare calitativ n cadrul construcionismului
social. Aici, conteaz mult ceea ce un subiect are de spus, pentru c observndu-l i
ascultndu-l, ne dm seama de cum se construiesc nelesurile lui n relaie cu lumea
i cu ceilali oameni. Nu ne intereseaz adevrul absolut ci adevrul cuiva. De pild,
- 143 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici
- 144 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii
- 145 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici
persoane, practic ascult povestea celor care au ceva de spus: pacieni, medici ori
ali membri ai publicului. De exemplu, dac doresc s studiez felul n care se
construiete ncrederea reciproc ntre medic i pacient, este puin probabil c voi
surprinde tot evantaiul de interaciuni ntre medic i pacient printr-un simplu ir de
ntrebri nchise. ntr-un chestionar, orict de standardizat ar fi el, oamenii sunt
forai s rspund la ntrebrile predefinite de ctre cercettor. n schimb, pe
parcursul unui interviu de cercetare calitativ, pacienii ar putea povesti lucruri
despre ncrederea lor n medici la care nu ne-am gndit iniial (ex: faptul c pacienii
ajung s se cunoasc mai bine pe ei nii din punct de vedere psihologic cu prilejul
interaciunii dintre ei i medicul de familie). Cu alte cuvinte, prin cercetare calitativ
ne ntoarcem la surs, acolo unde se nasc primele idei i chiar ipoteze despre felul n
care fenomenele se petrec. n plus, chestionarul, orict de bine ar fi el gndit, s-ar
putea s nu surprind procese complete de interaciune (ex: n cazul unui pacient
bine informat, un medic care i blameaz colegii trezete suspiciune, dar nu i n
cazul unui pacient cu nivel sczut de informare). Ar fi nevoie de multe studii
observaionale pentru ca un cercettor s ajung la o asemenea ipotez pe care,
ulterior, s-o sprijine sau s o resping. n schimb, povestea pacienilor s-ar putea s
ofere aceast interaciune ntr-o manier clar i unitar, fie i cu titlu de ipotez.
Spre deosebire de cercetarea cantitativ, frecvent n cercetarea calitativ
culegem date pe msur ce ne formm o idee despre ele. De pild, dac cercetez
cum se construiete ncrederea reciproc ntre medic i pacient, pot observa c un
anumit tip de interaciune se repet (ex: informarea pacientului despre intestinul
iritabil duce la linitirea anxietilor acestuia). Prin urmare, pot schimba ghidul de
interviu, astfel nct s ntreb ntr-o manier explicit dar neconstrngtoare despre
acest fenomen (ex: Ce gndeai c ar putea nsemna simptomele dvs. nainte s
ajungei la medic? Ce ai simit cnd ai aflat diagnosticul de intestin iritabil?).
Uneori, ideile descoperite de noi apar n suficient de multe poveti, astfel nct
putem constata c la un moment dat noile interviuri nu ne mai aduc multe informaii
pe care s nu le mai fi ntlnit. n cercetarea calitativ, acest moment este numit
punct de saturaie i este semnul c ne putem opri cu culegerea datelor i c ne
putem definitiva categoriile, ideile sau chiar ipotezele.
Bineneles, i n cercetarea calitativ trebuie s avem suficient ncredere n
felul n care datele au fost culese i interpretate. Dac n cercetarea cantitativ
vorbim de validitate n cercetarea calitativ vorbim despre ncrederea n date (datas
trustworthiness). Cele dou concepte nu sunt suprapuse. Validitatea presupune c
descoperirea noastr are un grad rezonabil de generalizabilitate la populaia de unde
ne-am extras datele. ncrederea n date din cercetarea calitativ spune, pur i
simplu, c am fost fideli fa de date (am interpretat ceea ce am vzut n date, nu am
inventat idei fr niciun suport n acestea) i c am cules date de la persoane variate
(ex: i pacieni tineri, i mai n vrst).
- 147 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici
Prin urmare, cele mai robuste planuri de cercetare presupun un demers calitativ
care se continu cu unul cantitativ. De pild, n ideea mai sus amintit privind
ncrederea medic-pacient pot genera, bazndu-m pe ceea ce mi-au povestit
pacienii i medicii, un chestionar care s cuprind multe dintre aceste aspecte.
N-am fi putut cuprinde o bogie aa de mare de experiene dac am fi importat
un chestionar prin traducere din limba englez, pentru simplu fapt c n alte spaii
culturale s-ar putea s existe alte tipuri de experiene. Prin baze de date de tip
cantitativ, analiz factorial i validare, pot observa ulterior dac sunt constructe
(variabile prezente la oameni) care rezist validrii pe grupuri mari de oameni din
ara noastr. De exemplu, pot observa dac atitudinea de a avea mai mare ncredere
n medic din cauz c face mai multe investigaii folosind aparate, apare la grupuri
mari de oameni sau a fost doar o ntmplare n povestea ctorva pacieni.
Exist mai multe metode de cercetare calitativ. Printre cele mai utilizate se
numr:
1. Interviul n profunzime (in-depth interview) este o metod capabil s culeag
o cantitate generoas din experiena trit a subiectului de cercetare. De
regul, interviurile sunt conduse dup un ghid, apoi transcrise. Pe baza
transcrierii, cercettorul ncearc s desprind idei folosind coduri. Codurile
reprezint pri din transcriere care, dei prezente la mai multe persoane, par
a vorbi despre o aceeai experien. Combinaia i co-ocurena codurilor
poate conduce la sistematizri i chiar ipoteze valoroase.
2. Observaia participativ presupune ca cercettorul s se afle n cadrul pe care
l studiaz i s-i noteze toate aceste observaii. De pild, un cercettor
poate sta n sala de ateptare a unei clinici, notndu-i observaiile sale cu
privire la ceea ce fac ori spun pacienii. Datele culese vor fi ulterior
sistematizate. Este metoda cea mai ntlnit a abordrii etnografice, mai
precis a studiului culturii unui grup ntreg de persoane (ex: populaia unui sat,
personalul unei organizaii etc.)
3. Focus-group-ul presupune un demers n care mai muli participani, avnd un
numitor comun (ex: participarea la o aceeai activitate) exploreaz un subiect
ntr-o discuie dirijat de moderator. Discuia se poate nregistra, ori
informaiile cele mai relevante pot fi notate de ctre o persoan special
desemnat care nu particip la discuie. De pild, dac dorim s aflm mai
multe despre experiena specialitilor care lucreaz cu pacieni care trec de la
stadiul curativ la cel paleativ n ngrijirea oncologic, vom organiza o discuie
cu oncologi, psihologi, radiologi, medici de familie, specialiti n medicin
paliativ, chirurgi i chiar ndrumtori spirituali.
4. Studiul produselor multimedia presupune adunarea de materiale care au luat
natere n cadrul aspectului analizat: pagini de jurnal, eseuri, fotografii etc.
De pild, n analiza experienei unor pacieni cu cancerul, putem studia
- 148 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii
Studiul Tuskegee
Cu sprijinul Serviciului de Sntate Public al Statelor Unite, fundaia
Rosenwald i-a propus tratarea cu Neosalvarsan (neoarsfenamin,
medicamentul de elecie pentru sifilis n acea perioad) a persoanelor
bolnave de sifilis din Tuskegee, Alabama (stat american n care aceast
boal a atins peste 20% din ntrega populaie). Ulterior, Serviciul de
Sntate Public al Statelor Unite a considerat drept o oportunitate
excelent studierea evoluiei naturale a sifilisului la pacienii afro-americani
de sex masculin. n anul 1932 acest serviciu a testat 4400 de aduli de
culoare aflai n stadiul precoce latent al sifilisului non-infecios, cu o
evoluie de 3, 6 i 9 ani, cu vrste cuprinse ntre 25 i 60 de ani. Studiul
consta n examinarea fizic a subiecilor, efectuarea de radiografii i puncii
rahidiene. La vremea cnd a fost iniiat, nu era cunoscut penicilina, terapia
de elecie a sifilisului. n plus, subiecii inclui n studiu au fost recrutai
dintre bolnavii care nu primiser niciun fel de tratament anterior pentru
- 150 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii
n acest experiment nu s-a luat nicio msur pentru a proteja copiii internai la
Willowbrook mpotriva hepatitei prin tratament cu gama globulin, a crei eficien
era binecunoscut la acea vreme. Prinii copiilor nu au fost informai asupra
riscurilor la care sunt supui acetia. Mai mult, consimmntul prinilor era obinut
sub presiune. n schimbul consimmntului, acestora li se promitea urgentarea
internrii copiilor n coala Willowbrook.
- 154 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii
n final, dar nu n ultimul rnd, cel mai important aspect de etic legat de
protocolul unui studiu de cercetare este evaluarea riscului i a beneficiilor i
descrierea explicit a acestei balane. Complexitatea noiunii de risc precum i
incertitudinea potenialelor beneficii produse din cercetare fac din evaluarea lor o
sarcin extrem de dificil pentru comitetele de etica cercetrii. Aspectele cheie ale
abordrii riscurilor si beneficiilor sunt:
1. evaluarea risc beneficiu NU se oprete la nivel individual, ci trebuie s ia n
consideraie i comunitatea (pacienii, comunitatea tiinific etc) precum i
sistemul de sntate.
2. riscurile derivate din participarea la cercetare NU sunt limitate la poteniala
vtmare fizic, ci au i ramificri psihologice, sociale, legale i economice.
Urmtoarele tipuri de riscuri trebuie considerate:
a. riscul afectrii integritii fizice, inclusiv cel asociat medicamentelor
sau tratamentelor n faza experimental sau a altor intervenii
utilizate n studiu (eg. recoltri venoase, radiografii, puncii lombare
etc)
- 155 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici
- 156 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii
- 157 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici
- 158 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii
- 159 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici
3
Att n cercetare ct i n clinic, prin convenie, denumirea de pacient se acord tututor celor care
se adresez unui serviciu de sntate (inclusiv, de exemplu, femeilor gravide, care sunt sntoase, dar
vin la spital pentru controale regulate, sau adulilor aparent sntoi care vin la medic pentru un
control de rutin.
- 160 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii
cele mai multe ori cercetri clinice implic prelucrarea datelor medicale rezultate din
analizele de laborator sau imagistice. Cnd acestea se fac n cadrul ngrijirilor de
rutin, necesare pentru diagnostic i tratament, descrierea lor detaliat (cu
menionarea riscurilor i beneficiilor aferente) aparine consimmntului informat
fie de la internare, fie (pentru anumite proceduri ce se deruleaz ntr-un al doilea
timp) pe parcursul internrii pacientului. Pentru utilizarea datelor obinute n scop
de cercetare se folosete un ALT consimmnt informat care are rolul de a informa
pacienii asupra modului de utilizare a datelor i a proteciei lor (dup modelul
explicat la seciunea Consimmnt informat). Foarte frecvent spitalele (sau alte
instituii/centre de ngrijire) folosesc un consimmnt informat foarte larg, foarte
deschis, n care pacientul este avertizat c poate fi inclus n studii de cercetare, n
procesul didactic etc. Apreciem c aceast procedur NU este acceptabil din punct
de vedere etic, i, chiar cu riscul creterii birocraiei i al ncetinirii sau perturbrii
cercetrii, pacientul inclus n studii trebuie s primeasc un consimmnt informat
PENTRU cercetare, construit n mod adecvat.
Mai departe, odat ce am stabilit c grupul int din cercetare este format din
pacieni, trebuie specificat urmtoarele:
- sunt pacieni minori sau aduli?
- pacienii aparin vreunui grup vulnerabil? Dup cum am menionat la
seciunea Grupuri vulnerabile n cercetare, vulnerabilitatea trebuie
interpretat n contextul cultural social al locaiei n care se desfoar
cercetarea. De exemplu, n anumite societi surdo-muii pot fi considerai
vulnerabili datorit afectrii capacitii lor de comunicare cu cei care nu au
aceast patologie, n timp ce n alte societi, cultura surzilor este perfect
asimilat social, ei nefiind considerai cu nimic mai prejos n ceea ce privete
aprarea propriilor lor interese sau capacitatea de a lua decizii n interesul lor
maxim.
- 161 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici
Pentru orice proiect care implic colectarea i sau procesarea datelor personale
sunt necesare precauii speciale. n termenii reglementrilor europene, datele
personale se refer la orice informaie legat de o persoan identificat sau
identificabil direct sau indirect fie printr-un numr de identificare, fie printr-un
factor specific identitii sale fizice, fiziologice, mentale, economice, culturale sau
sociale. Acestea sunt:
- informaii individuale: nume, CNP, adresa, telefon, semne fizice particulare,
loc de munc, ras, etnie etc);
- informaii medicale: istoricul medical, semne clinice patologice, caracteristici
genetice, diagnosticul, tratamentul, competena mental;
- statut social: nivelul de educaia, statutul familia, profesia, informaii financiare
- alte date personale: credinele religioase, orientarea sexual, afilierea politic.
- 162 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii
2013
Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in
collaboration with the World Health Organization (WHO): International
Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects
Directive 95/46/EC of the European Parliament and of the Council of
24 October 1995 on the Protection of individuals with regard to the
processing of personal data and on the free movement of such data
Opinion 8/2010 on applicable law, adopted on 16 December 2010 by the Data
Protection Working Party (set up under Article 29 of Directive 95/46/EC) on
the protection of Individuals with regard to the processing of personal data
Directive 2009/136/EC of the European Parliament and of the Council of 25
November 2009 amending Directive 2002/22/EC on universal service and
users rights relating to electronic communications networks and services,
Directive 98/44/EC of the European Parliament and of the Council of 6 July
1998 on The legal protection of biotechnological inventions and patenting of
human information
Council Directive 90/219/EEC on the Contained use of genetically modified
micro-organisms (of 23 April1990) amended by the Council Directive 98/81/EEC
Directive 2001/18/EC of the European Parliament and of the Council of 12
March 2001 on the deliberate release into the environment of genetically
modified organisms and repealing council directive 90/220/EEC
Dup cum putei observa, comunitatea tiinific este alctuit din persoane
care sunt motivate, la fel ca n alte medii profesionale, s ctige prestigiu,
recunoatere i finanare. Aceste motivaii pot tenta pe unii oameni de tiin s se
abat de la reguli. n principiu, multe dintre aceste abateri sunt dificil de depistat. Cu
toate acestea, din ce n ce mai multe jurnale retrag lucrrile publicate dup ce ies la
lumin diverse violri ale regulilor de conduit tiinific ale autorilor. Astfel, dei
nc la nceput, auto-reglarea comunitii tiinifice n direcia onestitii i
adevrului devine din ce n ce mai probabil.
- 165 -
Tudor-tefan Rotaru, Cristina Gavrilovici
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
Berger, R. (1992). Nazi Science. In A. Caplan (Ed.), When Medicine Went Mad (pp.
109-133): Humana Press.
Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) International
Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects available at
http://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf
Crotty, M. (1998). The Foundations of Social Research: Meaning and Perspective in
the Research Process: Sage Publications Ltd.
European Science Foundation. (2011). The European Code of Conduct for Research
Integrity. Strasbourg: Ireg.
Given, L. M. (Ed.). (2008). The SAGE Encyclopedia of Qualitative Research Methods.
The SAGE Encyclopedia of Qualitative Research Methods. SAGE Publications, Inc.
Thousand Oaks, CA: SAGE Publications, Inc.
- 166 -
Cercetarea biomedical i etica cercetrii
Gligorov, N. (2015a). Authorship and Peer Review. Research Ethics Education in the
Balkans and Black Sea Region. Power-Point Presentation. Ichan School of
Medicine at Mount Sinai. New York & Belgrade.
Gligorov, N. (2015b). Scientific Misconduct. Research Ethics Education in the Balkans
and Black Sea Region. Power-Point Presentation. Ichan School of Medicine at
Mount Sinai. New York & Belgrade.
Katz, J. (1992). Abuse of Human Beings for the Sake of Science. In A. Caplan (Ed.),
When Medicine Went Mad (pp. 233-270): Humana Press.
Katz, J., & Pozos, R. (1992). The Dachau Hypothermia Study. In A. Caplan (Ed.), When
Medicine Went Mad (pp. 135-139): Humana Press.
Loue, S. (2002). Human Experimentation and Research: A Brief Historical Overview
Textbook of Research Ethics (pp. 1-43): Springer US.
National Health Service. (2015). Different stages of trials, Retrieved 16.06.2015,
from http://www.nhs.uk/Conditions/Clinical-trials/Pages/Phasesoftrials.aspx
Popper, K. R., & Weiss, G. (1959). The Logic of Scientific Discovery. Physics Today,
12(11), 53. doi: 10.1063/1.3060577
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M., Gray, J. A., Haynes, R. B., & Richardson, W. S.
(1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. Bmj., 312(7023),
71-72.
The EU framework programme for research and innovation, H2020 (2014) How to
complete your ethics Self-Assessment, available at
http://ec.europa.eu/research/participants/portal/doc/call/h2020/h2020-msca-
if-2015/1645175-h2020_-_guidance_ethics_self_assess_en.pdf
COUNCIL DECISION of 19 December 2006 concerning the Specific Programme
"Cooperation" implementing the Seventh Framework Programme of the
European Community for research, technological development and
demonstration activities (2007 to 2013). L 400/86 C.F.R. L 400/86 (2006).
Directive 95/46/EC of the European Parliament and of the Council of 24 October
1995 on the protection of individuals with regard to the processing of personal
data and on the free movement of such data L 281 C.F.R. (1995).
DIRECTIVE 2004/23/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 31
March 2004 on setting standards of quality and safety for the donation,
procurement, testing, processing, preservation, storage and distribution of
human tissues and cells, L 102/48 C.F.R. (2004).
WHO (2009) Research ethics committees Basic concept for capacity building.
Available at http://www.who.int/ethics/Ethics_basic_concepts_ENG.pdf
- 167 -
PRACTICA I ACTIVITATEA COMITETELOR DE ETIC
N INSTITUIILE DIN SISTEMUL DE NGRIJIRE MEDICAL
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI
1. INTRODUCERE
- 170 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical
Eileen Morrison (2007, pp. 200-202) descrie trei tipuri de comitete de etic care
se pot regsi n structura instituiilor medicale mari:
- comitetele de etic generale;
- comitetele specializate pe chestiuni pediatrice i de etic (cu rol n analiza
aspectelor etice n activitile medicale n cazul nou-nscuilor, a sugarilor, a
copiilor mici);
- comitete de etic n cercetare (numite i comisii instituionale de cercetare,
care analizeaz aspecte legate de nclcarea principiilor etice n cercetare i
aducerea de prejudicii fizice i psihologice participanilor la cercetare, ofer
consultan n respectarea i formatul standardelor de etic n cercetare, sau
explic deciziile comitetului).
Erich H. Loewy i Roberta Springer Loewy (2005, pp. 333-334) identific trei
tipuri de comitete de etic:
- comitetele de bioetic;
- comisiile instituionale de evaluare a cercetrii (Institutional Review Boards);
- comitetele de etic organizaionale.
- 173 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI
derularea cercetrii ar trebui acordat numai dac toate aceste condiii sunt
ndeplinite.
Rolul lor este deci de a proteja populaia de studiu de diversele efecte adverse
care s-ar putea manifesta prin derularea cercetrii, dar n acelai timp protejeaz
cercettorul de potenialele litigii ca urmare a daunei provocate subiecilor, sau a
nclcrii principiilor confidenialitii. De exemplu, ntr-o cercetare pe tema
impactului legislaiei care permite fumatul n cas i n main i asupra expunerii
copiilor n aceste cazuri, fumtorii s-ar putea afla ntr-o situaie de dubl obligaie:
pe de o parte ei au obligaia moral de a nu provoca daune copiilor sau nepoilor
lor, dar n acelai timp aceast obligaie intr n conflict cu auto-imaginea lor de a fi
ospitalieri i generoi n mprirea igrilor cu oaspeii lor, de a-i lsa s fumeze n
interiorul locuinei, deci de a fi indivizi care nu i judec pe ceilali, nehipocratici.
Cercettorii trebuie s demonstreze comisiei care are rolul s avizeze cercetarea
dac au luat n considerare impactul acestor elemente. Pe de alt parte, ntrebarea
este dac ei trebuie s divulge informaia dac ei sunt sau nu fumtori (Rogers,
2010, p. 108). De exemplu (Priest i Roberts 2010, pp. 122-123), n Marea Britanie,
Institutul de Etic a Cercetrii (Research Ethics Committee - REC) face parte din
Serviciul Naional al Eticii n Cercetare (National Research Ethics Service - NRES), la
rndul su component al Ageniei Naionale a Siguranei Pacientului (NHS National
Patient Safety Agency). Acest serviciu naional are misiunea de a asigura evaluarea
respectrii standardelor de etic la nivelul ntregului sistem din ar pentru
protejarea siguranei, demnitii i bunstrii participanilor la cercetare, prin
facilitarea i promovarea unei cercetri etice. De asemenea, acest organism asigur
c drepturile pacienilor sunt respectate, iar riscurile la care se pot supune
cercettorii sunt minimizate. Comitetele de etic a cercetrii (REC) sunt grupuri de
persoane care analizeaz dac cerinele Serviciului Naional al Eticii n Cercetare sunt
respectate. Membrii sunt experi n domeniu, dar i non-profesionali, care lucreaz
voluntar n cadrul acestor structuri. Reuniunile sunt organizate n diferite locaii
pentru a se asigura independena consilierii acordate participanilor la cercetare,
cercettorilor, finanatorilor cercetrii i angajailor n desfurarea studiului, n ceea
ce privete respectarea standardelor etice n cercetare.
Comitetele de etic organizaional sunt considerate un fenomen nou n etica n
ngrijirea sntii, care pune problema a ceea ce nseamn o organizaie etic.
Premisa de la care s-a plecat n nfiinarea lor este c un comportament etic
responsabil trebuie s implice mai mult dect simplul mod de a trata [aborda]
pacienii, pe cei apropiai lor, colegii profesionali i alte persoane importante, cu
senzitivitate i compasiune. Sunt necesare i beneficii i preocupri asumate din
partea organizaiei nsi fa de indivizii pe care trebuie s i deserveasc, i pentru
care exist. Comitetele de etic organizaional se dedic promovrii unui mediu
- 174 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical
Comisii
instituionale/Consilii de
etic n cercetare
Comitete de etic Comitete de bioetic
generale
Tipuri de comitete de
etic identificate n
practica instituiilor
medicale Comitetele specializate pe
Comitete de etic
organizaional chestiuni pediatrice i de
etic
Comitete de etic
clinic/comitete de etic n
ngrijirea pacientului
- 178 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical
Funcia de
educaie/instruire
Funcia
administrativ/de
management
- 179 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI
n Germania exist Consiliul Federal Medical care are un comitet central de etic
din care fac parte 16 membri cu specilizare n medicin, n filosofie, tiine naturale,
drept, politici. Comitetele de cercetare locale care analizeaz studii clinice pot solicita
consiliere acestui consiliu. Exist comitete de etic care aparin Camerelor de Stat
ale medicilor dar i n cadrul universitilor. n anul 2000 au fost iniiate de ctre
asistenii medicali comitete de etic locale care adreseaz probleme de etic actuale.
n Belgia comitetele de etic au devenit obligatorii n orice spital (excepie fac
spitalele mici, cu mai puin de ase medici) prin Decretul Regal din 1994. Dei sunt
critici c nu sunt suficient de riguroase, comitetele de etic din aceast ar reunesc
funciile de cercetare, adoptarea de politici i luarea de decizii n cazurile individuale.
Acestea dispun deci de un format mixt, mbinnd att aspecte de etic n cercetare
ct i de etic clinic. Sarcinile acestora vizeaz oferirea de sprijin i consiliere n
aspectele de etic privind serviciile de ngrijire medical, suport n probleme de etic
n deciziile luate n cazurile individuale, consiliere n chestiuni legate de protocoalele
de cercetare n cercetarea pe subieci umani.
n Olanda, de asemenea, nu exist comitete de etic pentru situaiile aprute la
faa locului, ns n fiecare instituie spitaliceasc i de ngrijire a sntii exist
comitete care ofer doar consiliere n politicile instituionale dar nu i pentru
cazurile individuale i clinice. Deciziile sunt luate de echipa de directori sau
personalul medical pe baza documentelor care pot fi solicitate membrilor
comitetului de etic. n Olanda exist i comitetele de analiz etic regionale n
problematica eutanasierii.
Danemarca nu a nfiinat aceste comitete, dar exist un cadru legal i etic
puternic pentru adresarea chestiunilor de etic n spitale, i se consider c exist
deja o reglementare a eticii convenabil, pacienii nu sunt activi i n consecin nu
exist o presiune public n acest sens (Agheorghiesei, 2012).
n Romnia, comitetele sunt reglementate prin Ordinul 1209/2006 pentru
aprobarea componenei i a atribuiilor consiliului etic ce funcioneaz n cadrul
spitalelor publice (publicat n M. Of. 854/2006). Conform art. 4, atribuiile
consiliului etic n Romnia sunt urmtoarele: a) analizeaz cazurile de nclcare a
normelor de conduit n relaia pacient-medic-asistent, a normelor de comportament,
a disciplinei n unitatea sanitar; b) verific dac, prin conduita lui, personalul
medico-sanitar i auxiliar ncalc drepturile pacienilor prevzute de legislaia n
vigoare; c) sesizeaz organele abilitate ale statului n situaiile n care constat
nclcri ale codului de deontologie medical, ale drepturilor pacienilor, precum i
ale normelor de conduit profesional aprobate potrivit legii; d) analizeaz sesizrile
ce privesc pli informale ale pacienilor ctre personalul medico-sanitar ori auxiliar sau
condiionarea exercitrii actului medical de obinerea unor foloase; propune, n
funcie de caz, msuri de intrare n legalitate; e) vegheaz pentru respectarea, n
cazurile terminale, a demnitii umane i propune msuri cu caracter profesional
pentru acordarea tuturor ngrijirilor medicale.
- 181 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI
Se poate constata c atribuiile consiliului etic din spitalele din Romnia sunt
orientate n principal spre analiza cazurilor n care au fost nclcate drepturile legale
ale pacienilor, funciile de formulare a politicilor de etic, consultare i educaie/
formare fiind mai puin vizibile.
- 183 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI
- 185 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
- 189 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI
4. Julie Collier, Mary Rorty, Christy Sandborg (2006). Rafting the Ethical Rapids,
HEC FORUM, 18 (4): 332-341.
5. Judy Toney Dalgo (1995). Developing a hospital ethics committee. Nursing
Management. 26.9: 104.
6. Susan Dawson Derr (2009). Hospital Ethics Committees: Historical Development,
Current Issues, and Recommendations. A disseration submitted to the
Casperson School of Graduate Studies, Drew University, Madison, New Jersey.
7. Rebecca A. Dobbs (2002). Evaluating Healthcare Ethics Committees (pp. 71-
86). n Frankie Perry (ed), The tracks we leave: ethics in healthcare management.
Health Administration Press, Chicago, USA.
8. Linda Farber Post, Jeffrey Blustein, Nancy Neveloff Dubler (2007). Handbook for
health care ethics committees. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.
9. O.C. Ferrell, John Fraedrich, Linda Ferrell (2012). Business Ethics Ethical Decision
Making & Cases. South-Western Publishing, SUA.
10. Alice Gaudine, Marianne Lamb, Sandra M LeFort, Linda Thorne (2011). Barriers
and facilitators to consulting hospital clinical ethics committees. Nursing Ethics,
18: 767.
11. Diane E. Hoffmann, Anita J. Tarzian (2008). The Role and Legal Status of Health
Care Ethics Committees in the United States. Legal Perspectives In Bioethics:
Annals Of Bioethics Series, Ana S. Iltis, Sandra H. Johnson, Barbara A. Hinze,
eds., Chapter 4, pp. 46-67. Routlege Taylor and Francis.
U of Maryland Legal Studies Research Paper No. 2008-12. Accesat
http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1105441.
12. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCOHA) (1998).
Ethical Issues and Patient Rights: Across the Continuum of Care. Joint
Commission.Oakbrook Terrace, Ill.
13. Bernard Lo (2009). Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia, Pa; London.
14. Erich H. Loewy, Roberta Springer Loewy (2005). Textbook of Healthcare Ethics.
2nd Edition. Springer Science + Business Media, Inc.
15. Patrick McCruden, Mark Kuczewski (2006). Is Organizational Ethics the Remedy
for Failure to Thrive? Toward an Understanding of Mission Leadership. HEC
Forum, 18 (4): 342-348.
16. Glenn Mcgee, Joshua P. Spanogle, Arthur L. Caplan, Dina Penny, David A. Asch
(2002). Successes and failures of hospital ethics committees: a national survey
of ethics committee chairs. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, Volume
11, Issue 1, pp. 87-93.
17. Eileen Morrison (2006). Ethics in health administration: a practical approach for
decision makers. Sudbury. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers.
- 190 -
Practica i activitatea comitetelor de etic n instituiile din sistemul de ngrijire medical
18. J. A. Muir Gray (2001). Evidence-based Healthcare. How to make Health Policy
and Management decisions. Edinburgh: Churchill Livingstone.
19. Valentin Murean (2009). De ce nu funcioneaz comitetele etice, Universitatea
din Bucureti, http://www.bcae.ro/docs/2009/bcae_2009_muresan.pdf.
20. Helena Priest, Paula Roberts (2010). Conducting ethical research in healthcare
(pp. 111- 129). n Paula Roberts, Helena Priest (eds), Healthcare Research. A
Textbook for Students and Practitioners.Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons,
Ltd., Publication.
21. Eric Racine (2007). HEC Member Perspectives on the Case Analysis Process: A
Qualitative Multi-Site Study. HEC Forum, 19 (3): 185206.
22. David Rogers (2010). Can we trust the evidence? Critically reviewing a research
paper (pp. 96-110). n Paula Roberts, Helena Priest (eds), Healthcare Research.
A Textbook for Students and Practitioners. Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons,
Ltd., Publication.
23. Kurt W. Schmidt, Andreas Frewer (2007). Current Problems of Clinical Ethics:
Confidentiality and End-of-Life Decisions Is Silence Always Golden?. HEC
Forum, 19 (4): 273276.
24. Anne Slowther (2007). Ethics Consultation and Ethics Committee (pp. 527-
534). n Richard E. Ashcroft, Angus Dawson, Heather Draper, John R. McMillan
(eds). Principles of Health Care Ethics.Second Edition. John Wiley & Sons Ltd.
25. Eduard M. Spencer, Ann E. Mills (1999). Ethics in Healthcare organizations. HEC
Forum, 11(4): 323-332. Kluwer Academic Publishers.
26. Verena Tschudin (2001). European Experiences of Ethics Committees. Nursing
Ethics 2001 8: 142.
- 191 -