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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO
COM CLASSIFICAO DE RISCO
EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS
URGNCIAS OBSTTRICAS
Belo Horizonte
2010
PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE
maro de 2010
PREFEITO
Marcio Lacerda
SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE
Marcelo Gouva Teixeira
SECRETRIA ADJUNTA MUNICIPAL DE SADE
Susana Maria Moreira Rates
GERNCIA DE ASSISTNCIA
Maria Luisa Fernandes Tostes
EQUIPE DE ELABORAO
Parceria
Associao Mineira de Ginecologia e Obstetrcia de Minas Gerais
Colaborao
Vera de Oliveira Nunes Figueiredo
(Poltica Nacional de Humanizao MS)
Fotos da capa:
http://www.sxc.hu (esquerda)
Arquivo da Comisso Perinatal (centro e direita)
AGRADECIMENTOS
Marcelo Gouva Teixeira
Secretrio Municipal de Sade
Sumrio
1.
ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO
1.1. INTRODUO...............................................................................................11
1.2. OBJETIVOS..................................................................................................12
1.3. BENEFCIOS.................................................................................................12
1.4. QUEM FAZ....................................................................................................12
1.5. A QUEM SE DESTINA..................................................................................13
1.6. RECOMENDAES PARA IMPLANTAO DO ACOLHIMENTO COM
CLASSIFICAO DE RISCO NAS MATERNIDADES.....................................13
1.7. COMO SE APLICA.........................................................................................14
1.8. INDICADORES..............................................................................................15
1.9. FLUXOGRAMA DO ACCR NA OBSTETRCIA.............................................16
1.10. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO
- QUADRO Sntese..................................................................................17
1.11. INSTRUMENTO PARA O ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO
DE RISCO...................................................................................................19
1.12. ANEXO 1.....................................................................................................24
1.13. ANEXO 2.....................................................................................................25
1.14. ANEXO 3.....................................................................................................26
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1. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO
1.1. INTRODUO
Acolhimento , antes de tudo, uma diretriz poltica e operacional do SUS.
postura tica, uma atitude em relao garantia de acesso aos servios de sade,
qualidade e integralidade da ateno. Traduz-se em recepo do usurio nos servios
de sade, desde a sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvin-
do sua queixa, permitindo que ele expresse suas preocupaes. Implica prestar um
atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o
paciente e a famlia, garantindo a articulao com os outros servios de sade para a
continuidade da assistncia quando necessrio. (MS/PNH, 2006).
O Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR) um dispositivo tcnico-as-
sistencial que permite, alm da garantia de acesso, concretizar o princpio da equida-
de, pois possibilita a identificao das prioridades para atendimento, ou seja, atender
segundo a necessidade de sade/ gravidade/ risco ou vulnerabilidade de cada usu-
rio. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento
fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais
visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de
atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade.
O ACCR permite refletir e mudar os modos de operar a assistncia, pois ques-
tiona a clnica no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e o acesso aos
servios. No entanto, no se pode enfocar apenas a avaliao de risco, pois perde-se
potncia de ao de sade. Tampouco pode ser considerado prerrogativa exclusiva
dos profissionais de sade: o usurio e sua rede social devem tambm ser considera-
dos neste processo.
A portaria 2.048 de 5 de novembro de 2002 do Ministrio da Sade coloca que
o ACCR ... deve ser realizado por profissional de sade de nvel superior, mediante
treinamento especfico e utilizao de protocolos pr-estabelecidos e tem por objetivo
avaliar o grau de urgncia das queixas dos pacientes colocando-os em ordem de prio-
ridade para o atendimento. A classificao de risco deve ser um processo dinmico
de identificao dos usurios que necessitam de tratamento imediato, de acordo com
o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento.
Neste entendimento, o ACCR configura-se como uma das intervenes poten-
cialmente decisivas na reorganizao e realizao da promoo da sade em rede.
Tem se mostrado um dispositivo potente como reorganizador dos processos de tra-
balho, resultando em maior satisfao de usurios e trabalhadores, aumento da efi-
ccia clnica e tambm como disparador de outras mudanas como a constituio
de equipes de referncia, a gesto compartilhada da clnica, a constituio de redes
entre os vrios servios de sade, a valorizao do trabalho em sade, a incluso dos
cuidadores nos Projetos Teraputicos Singulares, a participao de trabalhadores e
usurios na gesto.
A estratgia de implantao da sistemtica do ACCR possibilita abrir proces-
sos de reflexo e aprendizado institucional de modo a re-significar as prticas assis-
tenciais e construir novos sentidos e valores, avanando em aes humanizadas e
compartilhadas, pois a produo de sade , necessariamente, um trabalho coletivo
e cooperativo, entre sujeitos. Possibilita a ampliao da resolutividade ao incorporar
critrios de avaliao de riscos, que levam em conta toda a complexidade dos fen-
menos sade/doena, o grau de sofrimento dos usurios e seus familiares, a priori-
zao da ateno no tempo, diminuindo o nmero de mortes evitveis, seqelas e
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
1.2. OBJETIVOS
Humanizar o atendimento mediante escuta qualificada da mulher no ciclo
gravdico puerperal que busca os servios de urgncia/emergncia dos hos-
pitais.
Organizar o processo de trabalho e ambincia hospitalar.
Melhorar a informao para as usurias e seus familiares sobre sua situao
de sade e sua expectativa de atendimento e tempo de espera.
Classificar, mediante protocolo, as queixas das usurias que demandam os
servios de urgncia/emergncia dos hospitais, visando identificar as que
necessitam de atendimento mdico mediato ou imediato.
Fomentar a rede de ateno de sade, articulando a ateno bsica e mater-
nidades com vistas ateno integral.
1.3. BENEFCIOS
Para as pacientes
Atendimento agilizado para os casos de maior risco com diminuio do tempo de
espera para os casos agudos e os que demandam urgncia, principalmente.
Informao sobre o tempo de espera aos usurios e familiares.
Melhoria da qualidade do atendimento.
Para os profissionais
Racionalizao do processo de trabalho.
Melhoria da eficcia e efetividade do servio.
Otimizao e valorizao do trabalho e trabalhador da sade, includo na
construo das propostas.
Melhor integrao da equipe e envolvimento de todos os profissionais de
sade.
Aumento do grau de satisfao dos profissionais de sade, diminuio da an-
siedade.
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1.5. A QUEM SE DESTINA
Mulheres no ciclo gravdico puerperal que procuram as maternidades do siste-
ma de sade da rede SUS no municpio de Belo Horizonte, no momento definido pela
mesma como de necessidade aguda ou de urgncia.
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
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1.8. INDICADORES
Prope-se que sejam avaliados, entre outros, os seguintes indicadores:
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
Chegada da gestante
Sala do Acolhimento com
Classificao de Risco
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1.10. ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE
RISCO - QUADRO SNTESE
Convulso em atividade.
Hipotenso (PAS 80 mmHg).
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
Atender em at 30 minutos
Dor ( 4 / 10 e 8 / 10).
Reavaliar periodicamente
Prioridade II - Urgente
Sem repercusses hemodinmicas.
mdica priorizada
mese ou hiperemese.
Sinais de desidratao como: letargia, mucosas secas, turgor pastoso.
Paciente com ou sem confirmao de gravidez e purpera.
Febre (TAX 38,5 C e < 40 C).
Queixa ligada amamentao.
Hiperemia, dor e febre.
Sinais de abscesso.
Situaes especiais.
Referenciadas de outras unidades de atendimento, j avaliadas por outro
mdico e com diagnstico de urgncia.
Vtima de violncia.
Paciente no grvida com corrimento genital associado a dor e febre.
Reavaliar periodicamente
Queixas urinrias: algria, disria, febre.
Sintomas gripais (sem dispnia).
Avaliao de ferida operatria (com suspeita de infeco superficial).
Sinais de Bartholinite.
Gestante do pr-natal de alto risco.
Sem queixas que demandem atendimento de urgncia.
Queixas ligadas amamentao:
Ingurgitamento mamrio.
Qualquer dificuldade ligada amamentao.
Gestantes com queixa de perdas de lquido.
Risco Social: encaminhar ao Servio Social - exceto vtimas de violncia
Gestante de risco habitual com queixas no sanadas no Centro de Sade
Encaminhamentos do Centro de Sade, no enquadradas nas situaes
de urgncia.
Gestantes escoltadas.
Sade.
para a Ateno Bsica (UBS)
Prioridade IV- No urgente
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1.11. INSTRUMENTO PARA O ACOLHIMENTO
COM CLASSIFICAO DE RISCO
1 Grupo
Prioridade Mxima (Vermelha) - Emergncia
1. Mulheres com ou sem confirmao de gravidez:
Convulso em atividade.
Hipotenso (PAS 80 mmHg).
Taquicardia ( 120 bpm).
Bradicardia ( 45 bpm).
Pele Fria, palidez acentuada / Perfuso limtrofe, sudorese, pulso fino e sncope postural.
2. Gestante com:
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
2 Grupo
Prioridade I (Laranja) - Muito Urgente
1. Gravidez > 20 semanas.
Trabalho de parto (contraes a cada 2 minutos).
Ausncia de Movimentos Fetais.
2. Gestante ou purpera.
2.3. Febre.
TAX 40 C.
Toxemia.
Alterao mental.
3. No gestante com dor abdominal aguda, de forte intensidade (8-10/10) associada nusea
e/ou vmito e/ou sudorese e/ou sangramento genital com suspeita de gravidez.
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3 Grupo
Prioridade II (Amarelo) - Urgente
1. Hipertenso em gestante ou purpera.
PA 140 x 90 mmHg e < 160 x 100 mmHg.
2. Gestante com:
5. Situaes Especiais.
Referenciadas de outras unidades de atendimento, j avaliadas por outro mdico e com
diagnstico de urgncia.
Vtima de violncia.
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
4 Grupo
Prioridade III (Verde) - Pouco Urgente
1. Gestantes com febre.
TAX < 38,5 C.
2. mese ou hipermese.
Sem sinais de desidratao.
4. Queixas urinrias.
Algria.
Disria.
Febre.
5. Sintomas Gripais.
Sem dispnia.
7. Sinais de Bartholinite.
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5 Grupo
Prioridade IV (Azul) - No Urgente
1. Consultas de baixa complexidade.
Consulta pr-natal sem procura prvia a Unidade Bsica de Sade.
Questes sociais sem acometimento clnico.
Curativos.
Trocas ou requisio de receitas.
Dor plvica crnica ou recorrente.
Atraso menstrual sem dor abdominal e/ou sangramento genital (para diagnstico de
gravidez).
Irregularidades menstruais, hipermenorria/menorragia sem alterao de dados vitais,
ou seja, sangramento genital que no configure urgncia.
Problemas com contracepo oral/injetvel.
Retirada de DIU ainda que com fio no visvel.
Avaliao cirrgica.
Retirada de pontos.
Avaliaes de exames solicitados em carter eletivo.
Exame preventivo.
Solicitao de atestado mdico.
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
ESCALA
DE DOR
1.12. (referncia)
ANEXO 1
O paciente
ESCALAdeve ser informado
DE DOR (referncia)sobre a necessidade de classificar sua do
variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade de sensao.
O paciente deve ser informado sobre a necessidade de classificar sua dor em
notas que variam de 0 a 10, de acordo com a intensidade de sensao.
Nota zero
Notacorresponderia
zero corresponderia ausncia
ausncia
de dor, de dor,nota
enquanto enquanto nota
10 a maior inten- 10 a ma
imaginvel.
sidade imaginvel.
Dor leve = 1 a 3 / 10
Dor moderada = 4 a 7 / 10
Dor leve = 1 a 3 / 10
Dor intensa = 8 a 10 / 10
Dor moderada = 4 a 7 / 10
Dor intensa= 8 a 10 / 10
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1.13. ANEXO 2
ANEXO II
NOME: ______________________________________________________________
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
1.14. ANEXO 3
ANEXO III
OUTROS:__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
SITUAO/QUEIXA:_________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
USO DE MEDICAMENTOS:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DADOS VITAIS: PA= _____x____mmHg FC= ___bpm FR= ___ipm TAX= __C
DOR: ______/10
CLASSIFICAO:
( ) VERMELHO ( ) LARANJA ( ) AMARELO ( ) VERDE ( ) AZUL
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2. PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DAS
PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
2.1. SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ
2.1.1. HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
2.1.1.1. CONCEITO
a. Hipertenso: identificao de nveis pressricos 140 x 90 mmHg, em pelo
menos duas tomadas com intervalo de seis horas ou mais.
b. Hipertenso arterial crnica (HAC): presena de hipertenso persistente,
de qualquer etiologia, fora da gestao ou antes da 20a semana de gestao,
na ausncia de doena trofoblstica gestacional. O diagnstico de HAC po-
der ser feito de forma retrospectiva quando a hipertenso persiste alm de
seis semanas aps o parto.
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
2.1.2.1. CONCEITO
Sndrome especfica da gestao, que ocorre em geral aps a 20a semana de
gravidez, caracterizada pela presena de hipertenso (mesmos critrios definidos no
item HAC) e proteinria (excreo urinria de protenas > 0,3 gramas em volume de
24 horas ou anlise em amostra nica mostrando pelo menos 1 +, na ausncia de
infeco urinria).
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HAC GRAVE
OU
PR-ECLMPSIA GRAVE
SINTOMAS - CEFALIA,
PAS a 160 mmHg PAD a 110 mmHg
ESCOTOMAS OU EPIGASTRALGIA
INTERNAO
INTERRUPO DA GESTAO
TRATAMENTO DA CRISE
Gestao entre 26 a 34 sema-
Hidralazina: 5 mg , EV, lenta
nas: considerar interrupo por
(10 minutos), repetida a cada
via alta. Avaliar corticoterapia
20 minutos, at PAD ser man-
Se manuteno de antenatal nas gestaes at 34
tida entre 90-100 mmHg. Mo-
descontrole da presso semanas.
nitorizar a PA e o BCF a cada 5
Gestao com menos de 26 se-
minutos.
manas: individualizar.
Nifedipina: 10 mg VO OU 20mg
Gestao > 34 semanas via
VO liberao rpida (no usar su-
obsttrica.
blingual). Repetir a dose a cada
30 minutos, at a PAD ser manti-
da entre 90-100 mmHg. Monito-
PROPEDUTICA Solicitar propedutica p/ HELLP
rizar a PA e o BCF a cada 5 minu-
Se HAC, dieta hipossdica (2-4 g de sndrome TGO, hemograma
tos. Dose mxima: 20 mg.
sal/dia) com plaquetas, LDH, creatinina.
Curva pressrica rigorosa. Avaliar profilaxia de eclmpsia
Exame cardiolgico (ECG, ECOCAR- na manuteno de sintomas
DIOGRAMA SE POSSVEL). e/ou nos casos de descontrole
Proteinria de 24 horas aps pro- pressrico sulfato de mag-
Se controle pressrico teinria de fita na admisso - repetir nsio.
pelo menos uma vez por semana at
a resoluo da gravidez.
TRATAMENTO DE MANUTENO Fundoscopia.
Metildopa: 250 mg, VO, 8/8 Clearance de creatinina - repetir
horas, aumentando at a dose semanal at resoluo da gravidez.
mxima de 2 g/dia. CTG diria. Nos casos de CTG no
Nifedipina (comprimido): 20- reativa, realizar imediatamente PBF.
40 mg, VO, at de 6/6 horas Ultrassonografia seriada quinzenal
(dose mxima 120 mg/dia). a partir de 24 semanas.
Associao metildopa + nife- Doppler materno (artrias uteri-
dipina: se a resposta for insufi- nas) e fetal (artria umbilical e cere-
ciente com a monoterapia. bral mdia) a partir de 26 semanas e
repetido com intervalos individuali-
zados, a critrio clnico.
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
2.1.3. ECLMPSIA
Internao com observao constante
Controle de convulses: Sulfato de Magnsio (idem forma grave) OU hidantal
como esquema alternativo, principalmente em casos de crises convulsivas
recorrentes.
Cuidados Gerais - ABC
Suspender dieta oral
Conteno e proteo da paciente durante as convulses
Manter vias areas permeveis: cnula de Gedel, aspirar com freqncia a
orofaringe
Sondagem vesical em sistema fechado (avalizar diurese e balano hdrico)
Manter veia de bom calibre para perfuso de lquidos e medicamentos
Monitorizao cardaca e oximetria de pulso maternos
Oxignio mido a 6 litros/minuto
Antibitico profiltico (quando indicado)
Monitorizao fetal contnua (CTG)
Solicitar propedutica p/ HELLP sndrome (20% associao)
Interrupo da gravidez aps estabilizao materno-fetal
Avaliar transferncia da paciente para centro de terapia intensiva
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Ultra-sonografia seriada:
1 trimestre; determinao da IG pelo CCN.
2 trimestre (20-22 semanas): morfolgico.
28-30 semanas: crescimento e vitalidade.
34-35 semanas: crescimento e vitalidade.
Doppler de artrias uterinas com 26 semanas.
Doppler arterial fetal a partir de 32-34 semanas.
Aguardar trabalho de parto espontneo ou programar interrupo em caso de
descontrole pressrico ou associao com pr-eclmpsia.
B) Forma moderada
Repouso domiciliar frequente: no mnimo 2 horas, por pelo menos dois per-
odos durante o dia.
Controle pr-natal a cada trs semanas at 26 semanas, quinzenal entre 26
e 34 semanas e semanal aps 34 semanas.
Dieta como na forma leve.
Medida semanal da PA em nvel ambulatorial ou domiciliar.
Contagem dos movimentos fetais nos perodos de repouso.
Solicitar todos exames citados na forma leve.
Ultrassonografia seriada a partir de 30 semanas, com intervalo de 3-4 sema-
nas (crescimento e vitalidade).
CTG semanal a partir de 32 semanas.
Doppler arterial fetal, quinzenal, a partir de 32 semanas.
Induzir o parto ou programar interrupo via alta (nos casos indicados) na
gestao a termo.
Objetivo
Pacientes sem leso de rgo-alvo: manter PAD 100 mmHg.
Pacientes com leso de rgo-alvo ou hipertenso de alto risco: manter PAD
entre 80 e 90 mmHg.
PR-ECLMPSIA
A) Forma Leve
Acompanhamento ambulatorial de 2/2 semanas OU semanal de acordo com
idade gestacional.
Repouso domiciliar em decbito lateral.
Dieta normossdica e hiperprotica (> 80 g/dia).
Exames: proteinria de fita, dosagem de cido rico, fundo de olho, creatini-
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
B) Forma Moderada
Caso a paciente mantenha nveis de PAD > 100 mmHg e/ou PAS > 150 mmHg.
Manter a purpera internada e iniciar:
Nifedipina 10 a 20 mg de 12/12h (dose mxima de 80mg/dia) E/OU
Captopril 25 mg de 8/8h (dose mxima 150 mg/dia) E/OU
Propranolol 40 mg de 12/12h (dose mxima de 240 mg/dia) E/OU
Hidroclorotiazida 25 mg/dia.
Quando a PAD 100 mmHg e/ou PAS 150 mmHg - alta hospitalar com
controle em 3 e 7 dias, depois controle semanal. Estabilizando-se a PA, con-
trole de duas em duas semanas.
Avaliar a possibilidade de suspenso progressiva do hipotensor nos casos
de pr-eclmpsia.
Purperas com diabetes ou cardiomiopatia podero ser melhor controla-
das com inibidores de converso da angiotensina.
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2.2. PROTOCOLO DE SEPSE GRAVE NA GESTAO
E PUERPRIO
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
2.2.1. SEPSE
definida como a presena confirmada ou suspeita de infeco, associada a
pelo menos duas das variveis abaixo (> 2):
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
Pneumonia.
ITU.
Infeco abdominal.
Sangramento genital anormal, parada sbita da eliminao de lquios.
Inflamao de partes moles ou pele.
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Creatinina > 2 mg/dl ou dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h por > 2 horas.
Bilirrubina > 2 mg/dl.
Contagem de plaquetas < 100.000.
Lactato > 2 mmol/l.
2.2.3.2. CONCLUSO
TRATAMENTO INICIAL
Deve ser alcanado o mais rpido possvel e finalizado nas PRIMEIRAS 6
HORAS.
Solicitar vaga em CTI e inicie as medidas iniciais.
Verificar se foi realizado lactato srico, hemoculturas (2 amostras) antes da
administrao de antibiticos.
Providenciar a instalao de um cateter central e presso intra-arterial (moni-
torizao invasiva).
Iniciar antibiticos de amplo espectro dentro das primeiras horas do diagnstico:
3 horas paciente no setor de emergncia ou 1 hora se a paciente estiver j
internada do hospital conforme protocolo do hospital e servio de controle de
infeces hospitalares.
Hipotenso ou lactato > que 4 mmol/l, iniciar infuso de lquidos com bolus de
20 ml/Kg de cristalides ou equivalente de colides. As reinfuses de lquidos
necessrias devem ser de 500-1.000 ml de volume a cada 30-60 minutos at
correo do processo (avalizar PVC e diurese).
Indicar uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina) para os pa-
cientes que persistem com hipotenso apesar da infuso volmica e ou que
j estejam com diagnstico prvio de choque sptico. A infuso de dobutami-
na ser necessria na suspeita de comprometimento cardaco importante.
Manter a presso venosa central (PVC) acima de 8 mmHg com infuses adi-
cionais de volume. O acesso venoso central e o intra-arterial so necessrios
quando o paciente persiste hipotenso a partir das infuses iniciais de volume
e quando da necessidade de uso de drogas vasoativas:
Manter a saturao venosa central (SvcO2) > 70%, ou SvO2 > 65%.
Este parmetro alcanado com as infuses volmicas repetidas, uso
de aminas vasoativas (avaliar o uso de dobutamina). No paciente com
sepse grave o nvel de hemoglobina tolervel de at 7 mg/dl. Caso
contrrio, est indicado hemotransfuso.
Aps estabilizao do quadro clnico, proceda com o controle cirrgico
do foco infeccioso caso houver o que deve ser alcanado no mxi-
mo em 12 a 24 horas.
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
2.2.3. ANEXOS
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2.3. HEMORRAGIA PUERPERAL
2.3.1. CONCEITO
Perdas sanguneas acima de 500 ml nas primeiras 24 horas aps o parto ou,
clinicamente, aquelas capazes de causar instabilidade hemodinmica. Podem levar
a srias complicaes maternas, com alta taxa de mortalidade.
Anteparto Intraparto
Pr-eclmpsia Prolongamento do 3 perodo do parto (acima de 30 minutos)
Nuliparidade Episiotomia mdio lateral
Multiparidade Parada de descida
Hemorragia ps-parto prvia Laceraes plvicas: cervical, vaginal e perineal
Parto instrumentado: frceps e vcuo extrator
Parto cesariana prvio
Conduo do trabalho de parto
2.3.3. PREVENO
Correo da anemia durante o pr-natal.
Evitar episiotomia rotineiramente.
Manejo ativo do 3 perodo do parto: uso de ocitocina (10 unidades IM) aps
extrao fetal, clampeamento precoce do cordo (em 30 segundos) e trao
controlada do cordo umbilical.
Observar atentamente o 4 perodo do parto, reexaminando os sinais vitais
das pacientes.
2.3.4. CAUSAS: 4 T
Tnus uterino (atonia uterina)
Trauma (laceraes cervicais, vaginais e perineais; hematomas plvicos; in-
verso uterina; ruptura uterina)
Tecido (reteno de tecidos placentrios; invaso placentria)
Trombina (coagulopatias)
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
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2.3.5.4. AVALIAO DAS RESPOSTAS DO ATENDIMENTO
PRIMRIO DO CHOQUE HIPOVOLMICO
39
PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
fig. 2 fig. 3
40
2.3.6.5. RETENO PLACENTRIA
10% dos casos.
Fatores de risco: histrias de parto cesreo, placenta prvia, reteno placen-
tria, dilatao e curetagem uterina; idade materna avanada; multiparidade.
Anomalias:
1) PLACENTA ACRETA: adere ao miomtrio.
2) PLACENTA INCRETA: invade o miomtrio.
3) PLACENTA PERCRETA: penetra o miomtrio, at a serosa.
Conduta:
a) Sob analgesia adequada, procede-se extrao manual da placenta.
b) Identifica-se o plano de clivagem entre a palcenta e a parede do tero e
com os dedos retira-se a placenta, o mais intacta possvel. Examina-se a pla-
centa e a cavidade uterina, faz-se a limpeza da cavidade uterina e inicia-se
ocitocina aps a remoo total.
c) Se no houver plano de clivagem, a remoo dever ser cirrgica: cureta-
gem, considerarando o acretismo placentrio.
d) Se no se controlar o sangramento com a curetagem, realizar histerectomia.
e) Nas placentas percretas a conduta conservadora bem sucedida. Consis-
te em deixar a placenta em seu lugar ou usar metrotrexate oral semanalmen-
te, at que o nvel de beta-HCG negativo.
2.3.6.6. COAGULOPATIAS
Causas:
1) Prpura trombocitopnica idioptica.
2) Prpura trombocitopnica trombtica.
3) Doena de Von Willebrand; Hemofilia.
4) Uso de aspirina.
5) Pr-eclmpsia grave.
6) Descolamento prematuro de placenta.
7) Morte fetal intra-teroEmbolia amnitica.
8) Sepse.
Conduta:
a) Solicitar coagulograma e fibrinognio.
b) Correo de distrbios de coagulao.
Fatores de risco:
a) Pacientes instveis.
b) Hemorragia persistente apesar do tratamento cirrgico.
c) Pacientes com indicao cirrgica e ou de procedimentos invasivos.
Metas iniciais:
1) Manter fibrinognio acima de 100 mg/dL.
Cada unidade de plasma fresco congelado (250 ml) aumenta o fibrinognio
em 10 mg/dL.
2) Manter plaquetas acima de 50.000/ml.
Cada unidade de plaqueta aumenta a contagem em 5.000 /ml.
3) Manter hematcrito prximo de 30%.
Cada bolsa de concentrado de hemcias (300 ml) eleva a porcentagem em 3 pontos.
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PROTOCOLO DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO EM OBSTETRCIA E PRINCIPAIS URGNCIAS OBSTTRICAS
2.4. ABORTAMENTO
Abortamento a interrupo da gravidez antes da viabilidade fetal que de acor-
do com os critrios da Organizao Mundial de Sade significa a interrupo de uma
gestao abaixo de 22 semanas e/ou com peso fetal inferior a 500 gramas.
2.4.1. INCIDNCIA
Aproximadamente 22% de todas as gestaes detectadas pela dosagem de
gonadotrofina corinica humana (hCG) evoluem para abortamento.
A taxa de perda clinicamente detectvel cerca de 10% a 12% das gestaes.
A maioria destas ocorre antes de oito semanas. Apenas 3% das gestaes so perdi-
das aps nove semanas e 1% aps 16 semanas. Cerca de 4% das mulheres podem
ser acometidas por duas ou mais perdas.
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TABELA 1 - Diagnstico diferencial entre as formas clnicas de abortamentos.
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(gentamicina ou amicacina) associado a um anaerobicida (geralmente metronidazol
ou clindamicina). O esquema deve ser prescrito independente da gravidade do quadro
clnico.
No tipo II com propagao para o miomtrio e peritnio a curetagem no mais
soluciona o problema, sendo necessria a abordagem cirrgica. Exames laborato-
riais so necessrios para estimar o grau de acometimento sistmico da infeco:
leucograma,lactato funo renal e heptica, coagulograma, radiografia de trax/ab-
dome e ultra-sonografia. Em casos com acometimento plvico extenso realiza-se a
drenagem dos abscessos atravs do fundo de saco posterior ou via abdominal, de-
pendendo da sua localizao ultra-sonogrfica e/ou per-operatria. O uso de antimi-
crobianos est tambm indicado.
No tipo III alm da abordagem cirrgica necessrio a monitorizao e contro-
le da paciente em unidade de tratamento intensivo (ver protocolo de sepse)
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Exame especular
mostra sada de restos Sim Curetagem uterina
trofoblsticos?
No
Aborto Retido
Tipagem sangunea,
Aborto completo Ameaa de Aborto
conduta
Expectante por at Tipagem sangunea,
4 semanas Interrupo
Tipagem sangunea Tipagem sangunea,
da me, com repouso, orientaes
imunoglobulina e nova avaliao em 12 semanas > 12 semanas
anti Rh se necessrio 1 semana ou se piora
do quadro
Induo com
AMIU ou misoprostol seguida de
curetagem AMIU ou curetagem
Alta
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2.5. GRAVIDEZ ECTPICA
2.5.1. CONCEITO
Gestao em que o ovo se implanta e desenvolvese fora da cavidade uterina.
2.5.2. INCIDNCIA
Variando entre 9,6 e 26,4 para cada 1.000 nascidos vivos. A coexistncia
da gravidez intra-uterina com a ectpica (gestao heterotpica) ocorre em 1 para
3.889 gestaes.
2.5.3. LOCALIZAO
Localizaes mais frequentes:
Tubria: 98,3%
- Ampular: 79,6%
- stimica: 12,3%
- Fimbrial: 6,2%
- Intersticial: 1,9%
Abdominal: 1,4%
Ovariana: 0,15%
Cervical: 0,15%
2.5.4. DIAGNSTICO
Queixas
Dor plvica.
Sangramento vaginal.
Atraso menstrual.
Sinais
Massa anexial palpvel.
Dor palpao dos anexos.
tero de tamanho abaixo do esperado para idade gestacional.
Sinais de instabilidade hemodinmica (hipotenso, taquicardia, hipotermia e su-
dorese) na presena de ruptura.
Diagnstico diferencial
Anexite.
Cisto de ovrio.
Rotura de folculo ovariano e de corpo lteo hemorrgico.
Apendicite.
Outros quadros abdominais.
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Ultrasonografia
Sinais ultrassonogrficos
Ausncia de gravidez intra-uterina.
Massa anexial heterognea.
Presena de lquido no fundo de saco.
Culdocentese
Laparoscopia
Recurso propedutico mais confivel no diagnstico de prenhez tubria ntegra;
nos casos duvidosos deve sempre ser realizada. Inconvenientes desse mtodo prope-
dutico: agressivo, exigindo local, equipamento e pessoal adequados para realiz-lo, o
que na prtica nem sempre possvel.
2.5.6. TRATAMENTO
Teraputica Cirrgica
Tipo de Cirurgia
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A ordenha tubria, no deve ser realizada, pois existe o risco de no se retirar
todo o produto conceptual, resultando em gravidez ectpica persistente.
Tratamento Clnico
Pode ser tentado em casos bem selecionados, com diagnstico precoce. O me-
trotrexato a droga de escolha.
O metotrexato um antagonista do cido flico que inibe a sntese de purinas e
pirimidinas, interferindo na sntese de DNA e na multiplicao celular. O quadro abaixo
indica quando tentar o tratamento clnico e suas chances de sucesso.
NDICE DE ELITO-CAMANO
Pontuao
Parmetros
0 1 2
-HCG (mUI/ml) > 5.000 1.500 5.000 < 1.500
Aspecto da imagem Embrio vivo Anel tubrio Hematosalpinge
Dimetro da massa (cm) > 3,0 2,6 3,0 < 2,5
Doppler colorido Risco elevado Risco mdio Risco baixo
Conduta Expectante
Taxas de sucesso:
beta-HCG < 175 UI/ml 96%.
beta-HCG entre 175 UI/ml e 1500 UI/ml 66%.
beta-HCG > 1500 UI/ml 21%.
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-HCG Quantitativo
Repetir -HCG
quantitativo em 24 horas
Tratamento Tratamento
clnico ou cirrgico cirrgico
-HCG decrescente -HCG ascendente
ou estvel
Tratamento
Conduta expectante clnico
-HCG seriado
(a cada 48 horas)
Nota < 5
ndice de
Repetir USTV Elito-Camano
semanalmente ou
quando -HCG > 1.500 Nota > 5
Gravidez
intra-uterina
Pr-Natal
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LEITURA RECOMENDADA
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